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MINISTÉRIO DA DEFESA EXÉRCITO BRASILEIRO
HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE MANAUS
EDITAL DE CREDENCIAMENTO N° 001/2020 - CEC
(NUP: 64581.023388/2020-68)
ANEXO "C" - Minuta de Termo de Credenciamento para Profissionais de Saúde Autônomos
(PSA)
CREDENCIANTE: União Federal / Ministério da Defesa / Exército Brasileiro / Hospital Militar de Área de Manaus CREDENCIADO: Profissionais de Saúde Autônomos — PSA. OBJETO: Prestação de serviços de assistência Médico-Hospitalar, serviços Odontológicos, assistência em Psicologia, assistência em Fisioterapia, assistência em Fonoaudiologia, assistência em Nutrição. NATUREZA: Ostensiva. VIGÊNCIA: / / VALOR ESTIMADO: REGIME DE EXECUÇÃO: indireta, empreitada por preço unitário. PROCESSO N°: TERMO DE CREDENCIAMENTO N° /20 , originado do Processo de Inexigibilidade N° /20 - H Mil A Manaus, do Edital de Credenciamento n° 1/2020 — H Mil A Manaus.
A União, entidade de direito público interno, por intermédio do Hospital Militar e Área de Manaus,
órgão do Ministério da Defesa - Exército Brasileiro, com sede na Avenida Professor Ernani Simão,
n° 1421, Cachoeirinha, Manaus-AM, CEP 69.065-390, inscrita no CNPJ sob o n°09.601.850/0001-
10, para recurso do Tesouro Nacional, e do CNPJ n° 09.601.850/0002-09, para recurso do Fundo do
Exército, representada neste ato pelo seu Ordenador de Despesas, Militar na Função, portador da
cédula de identidade n° , expedida pelo Serviço de Identificação do Exército
Brasileiro, inscrito no CPF sob o n° , residente e domiciliado nesta cidade,
doravante denominado CREDENCIANTL outro lado c Prestador dd saúde Autônomo ;Anexo "C" ao Edital de Credenciame ° I/2020 krgina Itl 22
, inscrito no CPF sob o n° , estabelecido à IFF
Rua , Bairro , portador da cédula de identidade n°
expedida pela Secretaria de Segurança Pública do Estado de , residente e
domiciliado nesta cidade, doravante denominado CREDENCIADO, têm entre si justo e
CREDENCIADO, nos termos da seguinte legislação infraconstitucional constante do Edital de
Credenciamento, que integram o presente Termo de Contrato, que será regido pelas seguintes
cláusulas e condições estipuladas:
1. CLÁUSULA PRIMEIRA - Do objeto
1.1. A finalidade deste Çredenciamento é garantir aos militares da ativa, da reserva ou
reformados, ex-combatentes, pensionistas e seus dependentes e Servidores Civis do Exército
Brasileiro (ativos e inativos) e seus dependentes, nas condições especificadas neste instrumento e no
Edital, por intermédio de profissional de saúde autônomo, prestação de serviço de saúde nas
especialidades devidamente reconhecidas por parte dos respectivos órgãos federais das profissões e
regulamentadas por lei, podendo durante o período de vigência ser incluído qualquer procedimento
mediante simples apostila.
1.2. Sendo as seguintes especialidades:
1.2.1. Alergologia, anatomia patológica e citopatologia, anestesiologia, angiologia (cirurgia
vascular e linfática), braquiterapia (radioterapia para próstata), cardiologia, cardiologia fetal,
cirurgia geral, cirurgia do aparelho digestivo (órgãos anexos e parede abdominal), cirurgia cardíaca,
hemodinâmica, cirurgia de mama, cirurgia de cabeça e pescoço, cirurgias ortopédicas, cirurgia
pediátrica, cirurgia plástica e reparadora, cirurgia torácica, clínica médica, dermatologia clinico-
cirúrgica, endocrinologia, endoscopia digestiva (CPRE), fisioterapia, fisiatria, fonoaudiologia,
gastroenterologia, geriatria e gerontologia, ginecologia e obstetrícia, hematologia, radiologista geral
(raios-x simples e contrastado, ultrassonografia, ecocardiografia, tomografia e ressonância
magnética), infectologia, medicina fisica e reabilitação, medicina do sono, medicina nuclear,
nefrologia, neurocirurgia, neurologia, neurofisiologia, nutrição, odontologia, periodontia,
odontopediatria e odontogeriatria, oftalmologia, oncologia, ortopedia e traumatologia, terapia
ocupacional, terapia semi-intensiva neonatal, otorrinolaringologia, pediatria, pneumologia,
proctologia, psicologia, psicopedagogia, psiquiatria, quimioterapia, radiodiagnóstico, radioterapia,
reumatologia e urologia (litotripsia e urodinâmica), e uroginecologia, dentre outras especialidades
que se fizerm necessárias, devidamente reconhecidas pelo respectivo órgão federal da profissão e
regulamentada por lei;
1.2.2. Cirurgia Buco-Maxilo-Facial, Endodontia, Dentísticj Periçdontia, Prót se, Estomatologia,
Anexo "C" ao Edital de Crede tio 1/2020 e Página 2 d 22
H Mil A Manaus - Avenida Professor Emani Si ri.° T421, Cachoeinnha, Man s-AM, CEP 69.065-39 one (92) 2126-2070
Anexo "C" ao Edital de Creden o n 001/2020
H Mil A Manaus- Avenida Professor Eman 1151421, Cachoeirinha, Manaus-AM, C
Implantodontia, Odontopediatria, Ortodontia, Disfunção Temporomandibular, Radiologia
Ortopedia Funcional dos Maxilares, devidamente reconhecidas pelo Conselho Federal d
Odontologia e regulamentadas por lei;
1.2.3. Avaliação fisioterapêutica (exame muscular), Fisioterapia Respiratória, Fisioterapia
Cardíaca, Fisioterapia Neurológica (adulto e infantil), Fisioterapia Ortopédica / Traumatológica,
Fisioterapia Uroginecológica, Drenagem Linfática, Fisioterapia (atendimento domiciliar), RPG
(Reeducação Postural Global), Hidroterapia, Acupuntura, Fonoaudiologia (atendimento no
consultório), Fonoaudiologia (sessões), Fonoaudiologia (atendimento domiciliar), Nutrição
(atendimento no consultório), Nutrição (atendimento domiciliar), Terapia Ocupacional (consulta),
Terapia Ocupacional (sessões), Psicologia (consulta inicial), Psicologia (sessões), Psicologia
(atendimento domiciliar), Psicopedagogia (consulta), Psicopedagogia (sessão), Psicoterapia
(sessão). As profissões e respectivas especialidades, devidamente reconhecidas pelo respectivo
órgão federal da profissão e regulamentadas por lei (Medicina, na especialidade de acupuntura,
Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Nutrição, Psicologia), compõem, também, o objeto:
Fisioterapia, nas especialidades, pneumo-funcional, neuro-funcional; traumato-ortopédica
funcional, cardiovascular e uroginecológica, devidamente reconhecidas pelo respectivo órgão
federal da profissão e regulamentada por lei;
CLÁUSULA SEGUNDA - Da vinculação ao Edital
2.1. Este instrumento está vinculado ao Edital de Credenciamento n° 001/2020do Hospital
Militar de Área de Manaus, do qual é parte integrante, bem como seus anexos.
CLÁUSULA TERCEIRA— Do fundamento legal
3.1. A presente contratação fundamenta-se no art. 25, caput, da Lei n° 8.666/1993,
inexigibilidade de licitação.
CLÁUSULA QUARTA - Do regime de execução
4.1. A apresentação do paciente nas instalações do CREDENCIADO correrá por conta do
beneficiário.
4.2. Para atendimentos ambulatoriais e/ou procedimentos eletivos, a apresentação do paciente
nas instalações do CREDENCIADO correrá por conta do beneficiário.
4.3. Nos casos de atendimento nas áreas de fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional e
psicologia, o encaminhamento deverá ser efetuado, pri. itariamente, por militar, depois de
verificado o parecer do médico especi lista e quando esg tad s todos os rec sos existentes na
tPjtíg inat 22
e: (92) 2126-2070
OMS.
4.4. Os pacientes, beneficiários do SAMMED/FUSEX' e seus dependentes, deverão
ser encaminhados por Unidade de Atendimento (UAt), portando a Guia de Encaminhamento com
valor mínimo de 90% do custo real do procedimento contratado e serão identificados da seguinte
forma:
4.4.1. Os beneficiários do SAMMED/FUSEx e seus dependentes deverão apresentar o cartão de
beneficiário juntamente com a carteira de identidade; e
4.4.2. Quando o beneficiário não possuir o respectivo cartão deverá apresentar, no ato do
atendimento, a Declaração Provisória de Beneficiário do SAMMED/FUSEx (com validade não
superior a 180 dias), fornecida pela Unidade de Vinculação (UV), acompanhada da carteira de
identidade militar ou, caso não possua, outro documento de identificação próprio (carteira de
identidade, certidão de nascimento ou outro documento que o identifique).
4.4.3. Os beneficiários da PASS, Servidores Civis do Exército Brasileiro e seus dependentes,
deverão ser encaminhados pelo Hospital Militar de Área de Manaus, portando a Guia de
Encaminhamento com valor mínimo de 90% do custo real do procedimento contratado e deverão
apresentar o cartão de beneficiário juntamente com a carteira de identidade:
4.4.4. Quando o beneficiário não possuir o respectivo cartão deverá apresentar, no ato do
atendimento, a Declaração Provisória de Beneficiário da PASS, (com validade de não superior a
180 dias), fornecida pela UV, acompanhada da carteira de identidade ou outro documento de
identificação próprio (carteira de identidade, certidão de nascimento ou outro documento que o
identifique).
4.5. Nos casos de emergência ou de comprovada urgência, o atendimento será imediato, sem
necessidade de apresentação de Guia de Encaminhamento, mediante a identificação do beneficiário
socorrido, na forma expressa no subitem 4.4deste contrato. Esse fato deverá ser comunicado por
parte do CONTRATADO e do usuário ou seu responsável legal, em no máximo 2 (dois) dias úteis,
a contar da data da ocorrência, para confecção da Guia de Encaminhamento com valor mínimo de
90% do custo real do procedimento contratado,mediante o fornecimento dos elementos necessários
para comprovação da emergência ou da urgência, a fim de controle e providências administrativas.
4.5.1. O FuSEx/SAMMED/PASS não se responsabilizará ou ressarcirá as despesas, caso não seja
comprovada a urgência e / ou a emergência, ou não tenham sido cumpridas as providências acima
previstas;
4.6. Nos casos de emergência ou de comprovada urgência, exames de raio-x, eletrocardiograma e
outros exames realizados durante consultas eletivas ou utiliza ão de matériais e medicamentos nas
consultas de retorno, o atendimento será imediato, sem neçlssidde de aprese tação de Guia de
Anexo "C" ao Edital de Credenciam 1/2020 )2t ia 4t 22
H Mil A Manaus - Avenida Professor Ernani Sim 142.1, Caehoeirinha, Mana AM, CEP 69.065-390 e: (92) 2126-2070
Encaminhamento com valor mínimo de 90% do custo real do procedimento contratado, mediante
identificação do beneficiário socorrido, na forma expres.sa rio s- iibitem 4.4 deste contrato.
4.6.1. Esse fato deverá ser comunicado por parte do CREDENCIADO e do usuário ou seu
responsável legal, em no máximo 02 (dois) dias úteis, a contar da data da ocorrência, para
confecção da Guia de Encaminhamento com valor mínimo de 90% do custo real do procedimento
contratado,mediante o fornecimento dos elementos necessários para comprovação da emergência ou
da urgência, a fim de controle e providências administrativas;
4.6.2. O FUSEx/SAMMED/PASS não se responsabilizará ou ressarcirá as despesas, caso não seja
comprovada a urgência e /ou a emergência, ou não tenham sido cumpridas as providências acima
previstas; e
4.7. O atendimento no caso de emergência ou comprovada urgência será coberto por guia de
encaminhamento única que abarque o atendimento dispensado ao beneficiário.
4.8. Os serviços, objeto do presente Credenciamento, serão prestados pessoalmente por parte do
profissional ora CREDENCIADO.
4.9. A execução e o controle do presente instrumento serão avaliados pelo CREDENCIANTE,
mediante supervisão direta ou indireta dos procedimentos realizados, através do comparecimento
periódico e regular de pelo menos um dos membros da equipe de Auditores do CREDENCIANTE
às dependências do CREDENCIADO, a fim de examinar a documentação nosológica dos pacientes;
assim como a qualidade das instalações e do serviço prestado.
4.10. O CREDENCIADO se obriga a fornecer, quando solicitado pelo CREDENCIANTE,
documentos médico-legais, justificativas para exames e quaisquer outros documentos pertinentes
segundo as normas de regulamentação vigentes.
4.11. A solicitação de exame ou procedimento coberto pelo FUSEx/SAMMED/PASS, decorrente
de atendimento realizado será, obrigatoriamente, precedida de análise por militar ou serviço de
auditoria das UAt, que decidirá pela sua autorização ou negação.
4.12. É vedada a prescrição de exames em bloco ou daqueles que partam da iniciativa do próprio
usuário, conforme estabelece o art. 10 da Portaria n° DGP-48/2008.
4.13. Os beneficiários do FUSEx/SAMMED/PASS têm direito a cobertura ou financiamento de
&teses e próteses não odontológicas, nos termos das Portaria n° DGP-48/2008 (IR 30-38) e Portaria
n° DGP-117/2008 (IR 30-57), indenizáveis de acordo com o Anexo "A" das respectivas portarias,
após a indispensável indicação de médico especialista, devidamente justificada por meio de
relatório e exames especializados, e aprovada por militar:
4.13.1. A cobertura acima indicada inclui órteses e próteses nacionais, registradas na Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVI ligads diretamentç ao ato cirúrgico
Anexo "C" ao Edital de Credenciam ° 001/2020 Página 5 de (22
H Mil A Manaus • Avenida Professor Emani Simo, 1h421, Cachoeirinha, Man -AM, CEP 69.065-390 ne: (92) 2126-2070
eletivo, submetido ao parecer da Comissão de Ética; e
4.13.2. Ao beneficiário do FUSEx/SAMMED será permitidà a utilização de órteses e
próteses não odontológicas por importação, quando não houver similares nacionais que atendam às
especificações do tratamento e estará condicionada à autorização prévia do DGP, ouvida a Diretoria
de Saúde (D Sau), conforme art. 28 da Portaria n° DGP-48/2008 (IR 30-38).
4.14. Os tratamentos não cobertos pelo sistema FUSEx/SAMMED/PASS, conforme Anexo "M"
do Edital de Credenciamento n° 1/2020 — H Mil A Manaus, não se incluem na presente contratação.
4.15. Caso solicitado, o CREDENCIADO obriga-se a advertir o paciente ou seu responsável de
que suportará os pagamentos decorrentes de exame, procedimento, material e afins.
4.16. Nos casos de internação, o CREDENCIADO deverá solicitar autorização prévia da Seção de
Auditoria conforme o modelo do Apêndice I deste Credenciamento.
1110 4.17. O CREDENCIADO deverá considerar o prazo de 30 (trinta) dias para os casos de retorno de
consultasambulatoriais.
4.18. °Hospital Militar de Área de Manaus possuirá o poder de vistoriar, de forma irrestrita, toda
a documentação nosológica do beneficiário, bem como a documentação contábil e fiscal pertinente
a este credenciamento e outras documentações que se fizerem necessárias.
4.19. A execução deste Termo de Credenciamento será acompanhada e fiscalizada,
obrigatoriamente, pelo Chefe da Seção de Auditoria como Fiscal Titular e pelo Chefe da Seção
FUSEx com Fiscal Substituto.
5. CLÁUSULA QUINTA - Dos preços e das condições de pagamento
5.1. Os serviços e o fornecimento agregado serão remunerados, conforme o item 8 "DOS
PREÇOS E CONDIÇÕES DE PAGAMENTO" constante do edital de credenciamento.
5.2. O CREDENCIANTE somente indenizará as contas apresentadas quando o usuário tiver sido
encaminhando por parte do Hospital Militar de Área de Manaus, acompanhado da Guia de
Encaminhamentocom valor mínimo de 90% do custo real do procedimento contratado, com a
assinatura do beneficiário ou de seu responsável que comprove a prestação do serviço:
5.2.1. No caso de comprovada urgência e (ou) emergência o beneficiário poderá ser atendido
independentemente de encaminhamento.
5.3. Procedimentos não especificados na(s) Guia(s) de Encaminhamento e os não cobertos não
serão ressarcidos por parte do CREDENCIANTE.
5.4. É vedado ao CREDENCIADO cobrar diretamente do beneficiário do
FUSEx/SAMMED/PASS qualquer importância a titulo de taxas, honorários ou serviços prestados,
inclusive depósitos prévios, além dos constantes as tabela acima pactuadas.
Anexo "C" ao Edital de Creden jito 11Z12020 tina 6522
H Mil A Manaus - Avenida Professor Emái. 5Ao, n° 1421, Cachoeirinha, Ma s-AM, CEP 69.065-39 e: (92) 2126-2070
•
5.5. O pagamento poderá ser precedido de consulta quanto à regularidade fiscal do
CREDENCIADO.
5.6. Os pagamentos serão efetuados mediante Ordem Bancária, em favor do CREDENCIADO,
na conta corrente, agência e banco informados, após a apresentação de Nota Fiscal dos serviços e
lisura das faturas devidamente discriminadas. Deverá constar no corpo das respectivas faturas o
período de competência do faturamento.
5.7. A Nota Fiscal correspondente à prestação do serviço prestado deverá ser emitida em nome
do Hospital Militar de Área de Manaus, portador do CNPJ sob o n° 09.601.850/0001-10, para
recurso do Tesouro Nacional, e do CNPJ n° 09.601.850/0002-09 para recurso do Fundo do Exército,
da qual deverá constar o número da Nota de Empenho correspondente e os dados bancários do
CREDENCIADO, para crédito em conta corrente do valor devido, assim como a discriminação
detalhada dos serviços cobrados.
5.8. Os valores vigentes na data de atendimento serão os considerados para a quitação das
faturas.
5.9. O CREDENCIADO se obriga a apresentar à CREDENCIANTE, entre o 1° (primeiro) e o
150 (décimo quinto) dia de cada mês, na Seção de Lisura de Contas Médicas do Hospital Militar de
Área de Manaus, a fatura, em 02 (duas) vias de igual teor, em nome do Hospital Militar de Área de
Manaus, Unidade Gestora do Fundo de Saúde do Exército, anexando todos os comprovantes de
despesas, as Guias de Encaminhamento do SAMMED/FUSEx/PASS com as assinaturas dos
beneficiários ou de seus responsáveis, relativos aos atendimentos prestados no mês considerado,
discriminando número de ordem, data, número da Guia de Encaminhamento, nome do usuário,
número do documento de identidade, número de matrícula do Servidor Civil ou de seu dependente,
se for o caso, número de matrícula no cadastro de beneficiários do SAMMED/FUSEx (número de
cartão SAMMED/FUSEx, composto pelo Código de Pessoal — PREC/CP — mais sequência
familiar), se militar contribuinte do SAMMED/FUSEx, código da tabela CBHPM 2012. Quando o
procedimento do atendimento não constar da Tabela CBHPM 2012, será utilizado o código da
Tabela CBHPM do ano corrente e o valor a ser pago pelos portes será conforme descrito no item
8.1.1 do EDITAL DE CREDENCIAMENTO, os quantitativos de UCO, valor em R$ (reais),
relatório de conferência (espelho) e nos casos necessários, ficha do Apêndice II deste
Credenciamento:
5.9.1. O CREDENCIANTE não será responsabilizado pelo atraso nos pagamentos que sejam
decorrentes da apresentação das faturas ou outros documentos fora dos prazos estipulados e com
vícios formais que ensejem devolução;
5.9.2. O CREDENCIADO deverá a esentar, separ4damente, as faturas jde despesas dos
Anexo "C" ao Edital de Credenc(am n° 001/2020 Página 7912
H Mil A Manaus - Avenida Professor Emani Si n° Q1, Cachoedinha, Manaus-AM, CEP 69.065-3 one: (92) 2126-2070
beneficiários do SAMMED/FUSEx, de Servidores Civis, de usuários de Fator de Custos e do Fl rto
pacientes que evoluíram a óbito; .1\ 5.9.3. O CREDENCIADO deverá apresentar as faturas em lotes separados, organizados por
despesas com consultas eletivas, consultas de emergência/urgência e exames;
5.9.4. O CREDENCIANTE restituirá a documentação acima citada, se a mesma apresentar
rasuras, incorreções ou outros vícios de forma em até 15 (quinze) dias do respectivo protocolo; e
5.9.5. Aceita a documentação, dentro do prazo acima fixado, a mesma será recebida por meio de
termo circunstanciado assinado pelas partes.
5.10. O CREDENCIANTE realizará a aferição das faturas, por meio do Setor de Lisura do
Hospital Militar de Área de Manaus, portador do CNPJ sob o n° 09.601.850/0001-10, para recurso
do Tesouro Nacional, e do CNPJ n° 09.601.850/0002-09 para recurso do Fundo do Exército, e o
pagamento das despesas constantes das notas fiscais, na medida em que estas forem apresentadas,
sendo vedada a acumulação das mesmas para providências posteriores sem motivos justificados.
5.11. Toda situação anormal, que impossibilite ou prejudique o pagamento das despesas, será
imediatamente informada ao CREDENCIADO.
5.12. O CREDENCIANTE glosará, total ou parcialmente, mediante motivação, a remuneração
pelos serviços prestados especificados nas faturas que não estiverem de acordo com este
Credenciamento ou o Edital:
5.12.1. O Setor de Lisura do Hospital Militar de Área de Manaus possuirá o prazo de 30 (trinta)
dias, contado a partir do término do prazo do subitem 5.9.4; e
5.12.2. O CREDENCIADO poderá interpor representação, nos termos do art. 109, II, da Lei n°
8.666/1993, contra a decisão da glosa, constantes das faturas restituídas pelo CREDENCIANTE,
conforme Lista Referencial de Glosa do Hospital Militar de Área de Manaus, Anexo "N" do Edital,
dentro do prazo de 07 (sete) dias úteis;
5.12.2.1. Caso o Setor de Lisura reconsidere sua decisão, o
procedimento de pagamento prosseguirá seu curso; e
5.12.2.2. Caso o Setor de Lisura não reconsidere sua decisão, a
representação deverá ser encaminhada à Seção de Auditoria de Contas Médicas, dentro do prazo de
07 (sete) dias úteis, como recurso a ser apreciado pela Comissão designada pelo Comandante do
Hospital Militar de Área de Manaus para tal fim, devendo ser observado o procedimento posto nos
arts 56 a 65 da Lei n°9.784/1999.
5.13. O CREDENCIANTE efetuará o pagamento das faturas apresentadas nas condições
prescritas, no prazo máximo de 90 (noventa) dias após a gef ão da respectiva lisura pela Seção de
Auditoria de Contas Médicas do Hospital Militar de Área de i anàus.
Anexo "C" ao Edital de Credencia n° 001/2020
H Mil A Manaus - Avenida Professor Emani , n-5-1421, Cachoeirinha, Man M CEP 69.065-390
tna 8 52
e (92)2126-2070
5.14. Sobre o valor devido ao CREDENCIADO, a Administração efetuará a retenção do Imposto
sobre a Renda da Pessoa Jurídica (IRPJ), da Contribuição' Sodál sobre o Lucro Líquido (CSLL), da
Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social (Cofins) e da Contribuição para o
PIS/Pasep, conforme disposto na Instrução Normativa da Secretaria da Receita Federal n° 1.234, de
11 de janeiro de 2012.
5.15. Quanto ao Imposto sobre Serviços de Qualquer Natureza (ISSQN), será observado o
disposto na Lei Complementar n° 116, de 2003, e legislação municipal aplicável.
5.16. O CREDENCIADO regularmente optante pelo Simples Nacional, nos termos da Lei
Complementar n° 123, de 2006, não sofrerá a retenção tributária quanto aos impostos e
contribuições abrangidos por aquele regime. No entanto, o pagamento ficará condicionado à
apresentação de comprovação por meio de documento oficial de que faz jus ao tratamento tributário
favorecido previsto na referida Lei Complementar.
5.17. A Administração deduzirá do montante a ser pago os valores correspondentes às multas e/ou
indenizações devidas por parte do CREDENCIADO.
5.18. O desconto de qualquer valor no pagamento devido ao CREDENCIADO será acatado pela
Seção de Auditoria e Lisura de Contas Médicas. Logo será pago o valor a menor cobrado pelo
CREDENCIADO, referente à prestação dos serviços objeto deste Edital, prescrevendo desta forma
o direito do CREDENCIADO solicitar o pagamento da diferença a posteriori. Portanto, não serão
aceitas faturas complementares.
5.19. É vedado ao CREDENCIADO transferir a terceiros os direitos ou créditos decorrentes do
credenciamento.
6. CLÁUSULA SEXTA — Do Encaminhamento
6.1. A Guia de Encaminhamento (GE) é o documento que autoriza o atendimento aos
beneficiários do Sistema SAMMED/FUSEx/PASS. As GE são emitidas pelo SAMMED/FUSEx/H
Mil A Manaus mediante solicitação médica, previamente ao atendimento. A CREDENCIADA
limita-se ao atendimento dos usuários portadores da GE,com valor mínimo de 90% do custo real do
procedimento contratado, exceto no caso dos itens 4.5 e 4.6;
6.2. As GE têm validade de 30 dias corridos da data de emissão para o atendimento ao paciente;
6.3. O CREDENCIADO fica autorizado a realizar somente os procedimentos e despesas
descritos nas GE, exceto nos casos de urgência ou emergência devidamente comprovado;
6.4. Em casos de urgência• ou emergência, o CREDENCIADO está autorizado a atender o
paciente sem GE, devendo ser comunicada à CREDENCIAN E, no prazo de 2 (dois) dias úteis. A
Anexo "C" ao Edital de Crede,!to n° 001/2020 Página 9 d%
H Mil A Manaus -Avenida Professor Emani Si n° 1421, Caehoeirinha, Ma AM, CEP .065-39Ione: (92)2126-2070
emissão das respectivas GE fica condicionada à comprovação de urgência ou emergência pel
médico;
6.5. Obriga-se o CREDENCIADO a comunicar à Seção de Auditoria de Contas Médicas do - --
HMAM (para que o médico concorrente proceda a avaliação e tome as medidas julgadas cabíveis)
qualquer internação de emergência e/ou urgência, inclusive em Unidade de Tratamento Intensivo,
assim como intercorrências durante ato cirúrgico,através do Endereço Eletrônico:
[email protected] e do telefone (92) 2126-2087;
6.6. É responsabilidade do CREDENCIADO providenciar todas as autorizações, Guias de
Encaminhamentos (GE) e suas complementações para o valormínimo de 90% do custo real do
procedimento contratado, junto à CREDENCIANTE, antes do fechamento da Fatura.
6.7. Nos procedimentos eletivos, as solicitações de autorização devem ser encaminhadas com
antecedência à Pré-Auditoria, sendo obrigatório o médico requisitante informar:
6.8. Tipo da patologia com o respectivo CID;
6.9. Laudo dos exames de diagnóstico da patologia;
6.10. Protocolo de tratamento;
6.11. Local do procedimento, duração e a periodicidade do tratamento;
6.12. Descrição dos medicamentos/materiais de alto custo (valor superior a R$ 250,00) que
serão utilizados no procedimento, se for o caso;
6.13. Descrição dos materiais e dos medicamentos quimioterápicos incluindo a dosagem, o
ciclo, o intervalo do ciclo e a previsão total de ciclos a serem administrados;
6.14. Honorários médicos e os respectivos códigos;
6.15. Os procedimentos que não constam do rol da ANS, assim como os materiais,
A. medicamentos e correlatos de uso experimental, sem registro no Ministério da Saúde, sem licença
da ANVISA, não tem cobertura pelo SAMMED/FUSEx/PASS;
6.16. Não podem ser cobrados dos beneficiários do SAMMED/FUSEx/PASS, extra conta
hospitalar, quaisquer valores de procedimentos, taxas, medicamentos e/ou materiais;
6.17. No caso de solicitação de autorização de intercorrências e/ou prorrogações, a
CREDENCIADA deve providenciar as GE junto ao SAMMED/FUSEx/PASSanexando ao pedido
relatório digitalizado e detalhado do médico assistente assim como parecer, favorável ao pleito, da
Seção de Auditoria de Contas Médicas do HMAM;
6.18. O prestador, como portador das GE, assume inteira responsabilidade pelas mesmas e, ao
recebê-las, deve: conferir os dados de identificação do paciente, grupo de usuário
(SAMMED/FUSEx, PASS ou Fator de Custo), validade da GE (30 dias da data de emissão),
identificação do prestador de serviço, assinatura do ciente, número de diárias, padrão de
Anexo "C" ao Edital de Credenciatnento ÇtJ. Página 10t1 22 1,
1-1 Mil A Manaus - Avenida Professor Emani Simão, n° 1421, Cache1níia, Manaus-AM, CEP 69.065-39 one: (92) 2126-2070
•
e
acomodação, OPME e respectivas taxas, e a correspondência entre os procedimentos autorizados e Ff no
a solicitação médica, bem como valormínimo d 90% do custo real do procedimento contratado. O
5 5
)1/2 prestador não deve receber qualquer GE em que os itens citados estejam incorretos ou divergentes;
6.19. Para a identificação dos beneficiários do SAMMED/FUSEx/PASS:
6.19.1. MILITARES (ativos e inativos) — documento de identidade e cartão do SAMMED/FUSEx,
na ausência deste aceita-se declaração com prazo de validade não superior a 180 (cento e oitenta)
dias da data de emissão, expedido por Organização Militar de vinculação do mesmo;
6.19.2. PENSIONISTAS e DEPENDENTES — documento de identidade e cartão do
SAMMED/FUSEx, na ausência deste aceita-se declaração com prazo de validade não superior a
180 (cento e oitenta)dias da data de emissão, expedido por Organização Militar de vinculação do
responsável;
6.19.3. DEPENDENTES (SAMMED/FUSEx) menores de oito (8) anos e maiores de sessenta (60)
anos ou INTERDITOS documento de identidade (certidão de nascimento para os menores de 08
anos) e cartão do SAMMED/FUSEx, na ausência deste aceita-se declaração com prazo de validade
não superior a 180 (cento e oitenta) dias da data de emissão, expedido por Organização Militar de
vinculação do responsável. Caso o paciente seja menor de idade, será necessário também,
documento de identidade do responsável;
6.19.4. SERVIDORES CIVIS — (ativos e inativos) documento de identidade e cartão do PASS, na
ausência deste aceita-se declaração com prazo de validade não superior a 180 (cento e oitenta) dias
da data de emissão, expedido por Organização Militar de vinculação do responsável;
6.19.5. DEPENDENTES (PASS) menores de oito (8) anos e maiores de sessenta (60) anos ou
INTERDITOS documento de identidade (certidão de nascimento para os menores de 08 anos) e
cartão do PASS, na ausência deste aceita-se declaração com prazo de validade não superior a 180
(cento e oitenta) dias da data de emissão, expedido por Organização Militar de vinculação do
responsável. Caso o paciente seja menor de idade, será necessário também, documento de
identidade do responsável;
6.20. A CREDENCIANTE se reserva ao direito de suspender os encaminhamentos quando a
CREDENCIADA apresentar irregularidades nas certidões quanto à regularidade fiscal, regularidade
trabalhista, qualificação técnica e habilitação jurídica.
6.21. O CREDENCIADO poderá realizar os procedimentos nas dependências do Hospital
Militar de Área de Manaus. Neste caso serão pagos apenas os honorários relativos à respectiva
especialidade, uma vez que as demais despesas ocorrerão por conta do próprioHospital Militar de
Área de Manaus.
fr; c Página 11 de 22 Anexo "C" ao Edital de Credenciamento n°001/2 0
H Mil A Manaus - Avenida Professor Emani Simão, n°1421, Cach irinhà, Mana , CEP 69.065-390 ne: (92) 2126-2070
7. CLÁUSULA SÉTIMA — Da Apresentação e Lisura das Faturas A no . ,
7.1. O prazo para o faturamento e apféséntação da fatúra" ha Seção de Auditoria e Lisura d
Contas Medica do Hospital Militar de Área de Manaus será de 60 (sessenta) dias corridos a partir da
data de atendimento do beneficiário. As GUia's de Encaminhamento não apresentadas têm 90
(noventa) dias corridos da data de emissão são automaticamente excluídas do sistema. Ou seja, a
partir da data de emissão da Guia de Encaminhamento, o paciente dispõe de 30 dias corridos para
ser atendido pela Credenciada e, a Credenciada dispõe de mais 60 (sessenta) dias corridos para
apresentar a fatura ao Hospital Militar de Área de Manaus, no total 90 (noventa) dias corridos a
partir da data de emissão da Guia de Encaminhamento. A apresentação da fatura em data posterior a
este prazo implica em glosa administrativa, não cabendo recurso;
7.2. OPSA não deverá receber GE com VALOR inferior a 90% do custo real do procedimento
contratado, caso receba deverá entrar em contato com a Seção FuSEx em até 48 horas para
complemento da Guia;
7.3. PARÁGRAFO ÚNICO: NÃO SERÃO RECEBIDAS FATURAS COM GUIAS COM
VALOR INFERIOR A 90% DO PROCEDIMENTO CONTRATADO. Ex: Fatura no valor de R$
100.000,00 com GE inferior a R$ 90.000,00;
7.4. A documentação comprobatória da realização ou prestação do atendimento ao paciente e
obrigatória e de inteira responsabilidade da CREDENCIADA, sendo considerada parte integrante
da fatura. A sua ausência implica em glosa administrativa, não cabendo recurso;
7.4.1. Serão considerados para efeito de comprovação de prestação de serviços:
7.4.1.1. Prontuário médico (para auditoria in loco);
7.4.1.2. Relatório ou declaração de atendimento assinado pelo médico, onde conste a
identificação do paciente, data do atendimento e descrição dos serviços prestados;
7.5. A Seção de Auditoria de Contas Médicas do Hospital Militar de Área de Manaus não
aceitará modificação dos documentos inclusos na fatura após a sua apresentação;
7.6. Os internamentos hospitalares com duração superior a 15 (quinze) dias, deverão ter suas
faturas fechadas de forma parcial a cada 15 (quinze) dias e deverão ser enviadas a Seção de
Auditoria de Contas Medicas do Hospital Militar de Área de Manaus. Não serão aceitas faturas
complementares;
7.7. O desconto de qualquer valor no pagamento devido ao CREDENCIADO será acatado pela
Seção de Auditoria de Contas Médicas. Logo será pago o valor a menor cobrado pelo
CREDENCIADO, referente a prestação dos serviços objeto deste Edital, prescrevendo desta forma
o direito do CREDENCIADO solicitar o pagamento da diferença a posteriori. Portanto não serão
aceitas faturas complementares.
Anexo "C" ao Edital de Credencia n°001/2020 H Mil A Manaus - Avenida Professor Emani S Cachoeirinlia, Manaus-AM, CEP 69.065-39 one: (92)2126-2070
Página 1"Vt1 22 tr 1-
7.8. A Seção de Auditoria de Contas Medicas do Hospital Militar de Área de Manaus recebe
faturas, nos dias com expediente, de segunda axta-feira áé 811 às 12h;
7.9. A CREDENCIADA se obriga a apresentar as FATURAS nas FORMAS FÍSICA, que se
destina formalização da despesa e auditoria da mesma, e DIGITAL, que se destina a acelerar o
processo de inserção de dados no sistema de pagamento do Exército e não exime a CONTRATADA
da apresentação da FATURA FÍSICA, nas seguintes condições:
7.10. As FATURAS DIGITAIS deverão observar os seguintes critérios:
7.10.1. Deverão ser apresentadas no modelo disponibilizado pela Seção de Auditoria de Contas
Médicas, e enviadas por email a qualquer momento, sendo sugerido o envio imediato pós-
confecção.
7.10.2. Podem ser entregues durante todo o mês, independentemente da verificação in loco pelos
AUDITORES;
7.10.3. Até o dia 15 de cada mês, deverá ser enviada uma FATURA FÍSICA (IMPRESSA) para cada
FATURA DIGITAL enviada;
7.10.4. O nome do arquivo da FATURA DIGITAL será composto pelo prefixo FATURA, seguido do
nome doPSA conveniado, seguido do número da fatura em algarismos arábicos. Os três itens do
nome do arquivo serão separados pelo caráter underline (_) e, as faturas não podem ter números
repetidos. Ex: FATURA_NOME_126;
7.11. As FATURAS FÍSICAS deverão observar os seguintes critérios:
7.11.1. Deverão ser entregues de acordo com as datas estabelecidas pela de Seção de Auditoria de
Contas Médicas do Hospital Militar de Área de Manaus, não ultrapassando em hipótese nenhuma
30 (trinta) dias entre as entregas;
7.11.2. Deverão vir acompanhadas de toda a documentação solicitada pela de Seção de Auditoria de
Contas Médicas do Hospital Militar de Área de Manaus;
7.11.3. Deverão ter todas as páginas numeradas e rubricadas pelo responsável do faturamento;
7.11.4. As FATURAS FÍSICAS deverão ser organizadas com as Guias em ordem crescente,
independente da ordem alfabética dos nomes dos pacientes, ou de outras classificações;
7.11.5. As FATURAS FÍSICAS deverão estar encadernadas com grampos, trilhos e capa plástica
transparente na frente e preta ao final, para que não haja perda de documentos no caminho;
7.11.6. As FATURAS FÍSICAS deverão estar acompanhadas de todas as suas Guias (laVia), da
requisição médica, Declarações Provisórias de Beneficiários, cópias, laudos no caso de exames de
imagem e biópsias e, todo e qualquer documento que seja apresentado pelo paciente juntamente
com a GE;
7.11.7. Deverão ser confeccionadas FATURAS distintas e e pecificas para cada grupo de usuário
Anexo "C" ao Edital de Credenciame ° 001/2020
Fl Mil A Manaus - Avenida Professor Emani Simão 1451/Clichoetrinha, M s-AM, CEP 69.065
Página 13 de 22
Fone: (92)2126-2070
conforme as categorias: Exército Brasileiro-FUSEx, Exército Brasileiro-Isentos, PASS-EB, PASS-
Isentos, Ex-Combatentes ou Aguardando Prec-CP;
7.11.8. Deverão ser confeccionadas FATURAS distintas e específicas para cada GE (Guia de
Encaminhamento) com valor superior a R$ 5.000,00, por dependerem de autorização do Escalão
Superior;
7.11.9. Deverão ser confeccionadas FATURAS distintas e específicas para as contas de pacientes
que foram a óbito;
7.11.10. Só serão aceitas as faturas onde constem o número de cada GE, com os respectivos
pacientes relacionados na mesma.
7.12. PARÁGRAFO ÚNICO — O descumprimento de quaisquer itens anteriores, constituirá glosa
administrativa, sem recurso;
7.13. As faturas apresentadas na Seção de Auditoria de Contas Médicas do Hospital Militar de
Área de Manaus deverão conter os seguintes documentos:
7.14. Resumo de fatura em duas vias (a primeira via para compor o processo e a segunda retorna
ao prestador com o recebido da Seção de Auditoria de Contas Medicas do Hospital Militar de Área
de Manaus);
7.15. Respectiva documentação do paciente (GE original, solicitação médica, comprovante de
realização do atendimento, assinado pelo profissional e detalhamento de despesa);
7.16. Relatório de auditoria (para pacientes internados), no caso de análise das faturas in loco, por
auditor da Seção de Auditoria de Contas Médicas do Hospital Militar de Área de Manaus;
7.17. A Seção de Auditoria de Contas Médicas do Hospital Militar de Área de Manaus efetua a
análise técnica da fatura, glosando as cobranças fora de conformidade e enviando a Credenciada um
Relatório de Glosa. Observar o que se segue:
7.18. O prazo estabelecido no credenciamento para interpor recurso de glosa começa a contar a
partir da data do envio do Relatório de Glosa, que ocorrerá via e-mail da CREDENCIADA.
7.19. Após transcorrido o prazo estabelecido no Credenciamento e, não havendo manifestação por
parte da Credenciada, ficará subentendido que a Credenciada acatou a Glosa. Assim, o auditor
militar deixará a Conta/Fatura seguir os tramites normais com a finalidade de processar o
pagamento da mesma.
7.20. De posse do Relatório de Glosa e, não havendo concordância com a glosa, o auditor ou
faturista da Credenciada, dentro do prazo estabelecido no Credenciamento, deve manifestar-se por
escrito junto à Seção de Auditoria de Contas Médicas do Hospital Militar de Área de Manaus,
justificando item a item as discordâncias, com base no Credenciamento e nas Tabelas acordadas
(não serão aceitos recursos genéricos. Ex mplo: "solicitamql revisão da Fatura n° 1").
Anexo "C" ao Edital de Credenct o 001/2020 ... nina 149122
H Mil A Manaus -Avenida Professor Emani Si n u7-1421, Caelmeirinha, us-AM, CEP 69.065-390, e: (92) 2126-2070
Wnli29g
7.21. Sugerimos, após envio do pedido de recurso de glosa por escrito, entrar em contato
telefônico com o auditor militar para quesfiOnar com esie õs pontos divergentes. Não havendo
acordo entre as partes via telefone, o auditor ou faturista da Credenciada poderá agendar uma data
com o auditor militar para vistas a fatura discordante.
7.22. Permanecendo a discordância, o Pedido de Recurso de Glosa escrito será apreciado pelo
Diretor do Hospital Militar de Área de Manaus.
7.23. O credenciado deverá remeter, juntamente com a fatura, a nota fiscal nominal referente às
órteses, próteses, materiais especiais e medicamentos, quando estes não estiverem previstos nas
tabelas referenciadas neste Edital e seus Anexos.
7.24. O credenciado deverá apresentar, sempre que solicitado pelo auditor, embalagem de
qualquer órtese, prótese, materiais especiais (OPME) e medicamentos utilizados ou etiqueta dos
materiais reprocessados.
CLÁUSULA OITAVA — Do reajuste
8.1. Conforme condições previstas no Edital de credenciamento n° 001/2020-HMAM.
CLÁUSULA NONA — Da vigência
9.1. O Instrumento Contratual terá vigência máxima de 60 (sessenta) meses.
CLÁUSULA DÉCIMA— Da dotação orçamentária
10.1. Os recursos previstos para os pagamentos dos atendimentos do presente credenciamento
constam do Orçamento Geral da União, Recursos da Gestão 00001, Fonte de Recursos 0250270037
— 0250270013 - 0100000000, Programa de Trabalho Resumido 063091 — 063092 — 063163 —
063164 — e Natureza de Despesa 339036 e Plano Interno D8SAFCTPRSA — D8SAECBPRSA —
D8SACIVPRSA — D8 SAFUSPRSA.
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA— Da responsabilidade civil
11.1. A fiscalização ou o acompanhamento da execução deste instrumento contratual não exclui
nem reduz a responsabilidade do CREDENCIADO.
11.2. A responsabilidade a que se refere a presente Cláusula estende-se à reparação de dano
eventual de instalações, equipamentos e/ou aparelhagens, essenciais à prestação dos serviços que
compõem o objeto deste Credenciamento.
11.3. O CREDENCIADO será responsável, civil e penalmente, pelos danos causados aos
pacientes, por terceiros vinculados, decorjentes de omiss o, voluntária ou não, negligência,
Anexo "C" ao Edital de Credenciamen /2020 Página 1,32,22
H Mil A Manaus - Avenida Professor Emani Simão, n C-khoeirinlia, Manaus-A CEP 69.065-390, ne: (92) 2126-2070
imperícia ou imprudência.
11.4. A qualquer tempo o CREDENCIANTÉ, poderá. realizar inspeção nas instalações dos
CREDENCIADOS para verificação das condições de atendimento, higiene, equipamentos e
capacidade técnico-operativa, devendo assim ser emitindo parecer técnico pelo(s) profissional(is)
designado (s) para tal fim.
Fl n° 55
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA — Das sanções
12.1. As sanções• aplicáveis restam previstas no item 14 — "DAS SANÇÕES" - do edital de
credenciamento.
CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA — Da rescisão
13.1. O presente contrato poderá ser rescindido nas hipóteses do item 15 — "DA RESCISÃO" - do
edital de credenciamento.
CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA— Das obrigações do CREDENCIANTE
14.1. As obrigações constam do item 12 — "OBRIGAÇÕES DO CREDENCIANTE" — do edital
de credenciamento.
CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA— Das obrigações do CREDENCIADO
15.1. As obrigações constam do item 13 — "OBRIGAÇÕES DOS CREDENCIADOS" — do edital
de credenciamento.
CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA— Da negação de remuneração a militares e servidores
civis
16.1. Os militares das Forças Armadas da ativa, da reserva convocado, contratados como PTTC
(Prestados de Tarefa por Tempo Certo), bem como Servidores Civis do H Mil A Manaus NÃO
poderão receber remuneração, honorários, complementação destes ou pagamento por serviços
profissionais prestados ao beneficiário atendido sob a regência do presente Termo de
Credenc iam ento.
CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA— Da subcontratação
17.1. É permitido a entidade contratada subcontratar parte dos serviços objeto deste Contrato, em
relação às empresas ora relacionadas:
17.1.1. Objeto - Serviços de apoio ao diagnóstico: pesso,p jurídica subcontratada: Feitura de
tratamento ao apoio ao diagnóstico;
Anexo "C" ao Edital de Credene' to n° 01/2020 \ltrrPágina 16 e 22
H Mil A Manaus-Avenida Professor Emani n° 1421, Cachoeirinha is-AM, CEP 69.06 go. Fone: (92) 2126-2070
H Mil A Manaus - Avenida Professor Emani n° .1.421, Cachoeirinha, Manaus-AM, 69.065-390, ne: (92) 2126-2070
li . Página 17 de 22 Anexo "C" ao Edital de Credenci n° 0111/2020
imf 17.1.2. O subcontratado deverá preencher os requisitos de habilitação, pertinentes a sua empresa
postos neste Termo de Credenciamento, no Edital de Cr-áentiatriento n° 1/2020-H Mil A Manaus
seus Anexos;
17.1.3. A subcontratação não liberará o CREDENCIADO de suas responsabilidades contratuais e
legais, quanto ao objeto subcontratado;
CLÁUSULA DÉCIMA OITAVA — Do valor do credenciamento
18.1. O valor global estimado para fazer face às despesas relativas ao objeto deste
Credenciamento, abrangendo sua vigência mais as prorrogações máximas, se for o caso, terá como
base o levantamento estimativo dos encaminhamentos que foram realizados nos últimos 12 (doze)
meses peloHospital Militar de Área de Manaus, para profissionais de saúde autônomos da
respectiva especialidade:
18.1.1. O valor estimado deste Credenciamento deverá ser tratado apenas como dado estatístico,
fruto da evolução da despesa no período citado, bem como forma de determinar a base de cálculo
para aplicação de penalidades previstas neste Credenciamento;
18.1.2. O valor estimado deste Credenciamento não poderá servir de base rígida para a apresentação
da Nota Fiscal/Fatura Mensal, já que o total de gastos do mês dependerá dos atendimentos e
serviços prestados no respectivo período; e
18.1.3. O CREDENCIADO aquiesce, desde já, a redução do valor do Credenciamento a monta
realmente executada, ainda que acarrete redução, para além do limite permitido no §1° do art. 65 da
Lei n° 8666/1993, observado que inexistirá expectativa de direto quanto o valor estimado.
CLÁUSULA DÉCIMA NONA— Do foro
19.1. O foro para dirimir questões relativas ao presente Credenciamento será o do município de
Manaus-AM, com exclusão de qualquer outro, por mais privilegiado que seja.
19.2. E, por estarem justos e contratados, preparam o presente Termo de Credenciamento, em 02
(duas) vias de igual teor, para um só efeito, o qual, depois de lido e achado conforme, vai assinado
pelas partes signatárias contratantes e por duas testemunhas, para que produza seus efeitos legais,
comprometendo-se as partes, a cumprir e fazer cumprir o que ora é pactuado, em todas suas
cláusulas e condições.
Manaus-AM, de de
NOME COMPLETO — POSTO Ordenador de Despesas
NOME Contratado
NOME NOME Testemunha Testemunha
Anexo "C" ao Edital de Credenciam
H Mil A Manaus - Avenida Professor Emani Sim
-415) urde 22
°r4±1, Cachoeirinha, Manaus-AM, C 9.065-390, Fone: (92) 2126-2070
n°001/2020
4..
Data da internação: / /
Anexo "C" ao Edital de Credencia to n" P 01/2020
H Mil A Manaus - Avenida Professor Emani nr14-21, Cachoeirinha, Manaus-AM, CEP 694,490, Fone: (92) 2126-2070
APÊNDICE I à Minuta de Termo de Credenciamento para Profissionais de Saúde Autônomos
(PSA)
MINISTÉRIO DA DEFESA EXÉRCITO BRASILEIRO
HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE MANAUS
FI 45..U.
PEDIDO DE INTERNAÇÃO
Solicito ao Fundo de Saúde do Exército (FUSEx) autorização para tratamento do(a) paciente:
Nr do PREC CP ou matricula do SIAPE , no (a) ( ) Hospital ou ( ) Clínica:
Nome da Instituição
Com Diagnóstico de:
CID:
Cujos principais sinais e sintomas são:
Justificativa para internação:
Caráter da Internação: ( ) Eletiva ( ) Urgência ( ) Emergência
Tipo de tratamento: ( ) Clinico ( ) Cirúrgico
Descrição dos Procedimentos (tratamento) Quantidade Código CBHPM
i
Anexo "C" ao Edital de Credenciamento 001/2020 . Página 20
H Mil A Manaus - Avenida Professor Emani Simão 1, Cachoeirinha, Manaus-AM, CEP 69. 90,,Fone: (92) 2126-2070
Data da cirurgia: / / (se o tratamento for cirúrgico)
Previsão do tempo de hospitalização:
Materiais especiais?
( ) Não
( ) Sim, descrição:
Manaus-AM, de de
(assinatura e carimbo do médico)
Manaus-AM, (:) A de -2U,111110de 2020.
URSULA DA SILV P EIRO - Ma) FÁBIO AUGUSTO HANSEN Yi NER- Cap Presi ente 2020 Membro da CEC/2020
THIAGO MrESUSRt CHA— 1° Ten REGINALDO SILVA DIYSANTOS - 10 Ten
WELUNGTONV. L S-075É;
TFNENTE WELLINGTOV VaggROINZIEVLOS DOS
SANTOS 1° Ten PEDRO GOMES DE SOUZA JUNIOR— 1° Ten
Anexo "C" ao Edital de Credenciamento n° 001/2
APENDICEII à Minuta de Termo de Credeneiamento para Profissionais de Saúde Autônomos (PSA)
MINISTÉRIO DA DEFESA EXÉRCITO BRASILEIRO
HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE MANAUS
FICHA INDIVIDUAL DE CONTROLE DE PROCEDIMENTOS/PRESENÇA
Nome: Convênio:
Atividade: Clinica:
Sessões: Horário: Guia:
Nr de Ordem
Data Procedimento Assinatura do Paciente Assinatura do Profissional
Membro da C C/2020 Membro da CEC/2 20
9 oit o H Mil A Manaus - Avenida Professor Emani Simão, n° 1421, Cachoeirin Manaus-AM, CEP 6 , Fone: (92) 2126-2070
Priginafil de 22
UEDSON BO Memb
DA CRUZ — 2° Sgt CEC/2020
Membro da CEC/2020 Membro da CEC/2020
ie LUCAS MORA BARRETO — Sd EP Membro da CEC/2020
lairan 04-
LYLLIANE ALMEIDA DE OLIVEIRA -3° Sgt Membro da CEC/2020
APROVAÇÃO:
Manaus-AM, 0.A de -7 U 140 de 2020.
SERGIO LUIZ DE P A ri B RO — Cel Rsp pela Direção do AM
Anexo "C" ao Edital de Credenciamen 01/2020 1\‘‘)A Página 22 de 22
H Mil A Manaus - Avenida Professor Emani Simão, n 2 Cachoeirinha, Manaus-AM, CEP 69,06 -390, Fone: (92) 2126-2070
e
