MinistÈrio da Sa˙de Fundação Nacional de Saúde INFORME ...bvsms.saude.gov.br/bvs/periodicos/informe_epi_sus_v09_n1.pdfIE SUS MinistÈrio da Sa˙de Fundação Nacional de Saúde

SUSIEIE

MinistÈrio da Sa˙deFundação Nacional de Saúde Centro Nacional de EpidemiologiaBrasil

FUNASA

Laboratórios Sentinelas - Uma Proposta para o Monitoramento das Infecções pelos Vírus das Hepatites A e BSentinel Laboratories - A Proposal for Monitoring Viral A and B Hepatitis Infections

Diagnóstico da Situação de Saúde da População Idosa Brasileira: um Estudoda Mortalidade e das Internações Hospitalares PúblicasDiagnosis of the Health Condition of the Eldery Population in Brazil: a Studyof Mortality and Admissions in Public Hospitals

Mortes Maternas no Brasil: Análise do Preenchimento de Variável daDeclaração de ÓbitoMaternal Deaths in Brazil: An Analyses of Related Variable in Death Certificates

Proposta de Integração de Dados do Sistema de Informações Hospitalaresdo Sistema Único de Saúde (SIH-SUS) para PesquisaA Proposal to Integrate Data from the Hospitals Information System of theUnified Health System (SIH-SUS) for Research Use

Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória

ISSN 0104-1673Volume 9 - Nº 1Jan/Mar 2000

INFORMEEPIDEMIOLÓGICO DO SUSINFORMEEPIDEMIOLÓGICO DO SUS

25.000 exemplares

Editoração EletrônicaEdite Damásio da SilvaMarcos Antonio Silva de Almeida

Revisão de Texto

Waldir Rodrigues Pereira

Projeto Gráfico e Editorial

André Falcão Tatiana Portela

Tiragem

CVE/SES - SPFIOCRUZ - RJFCM/UNICAMP - SPISC/UFBA - BAFM/USP - SPENSP/FIOCRUZ - RJDSC/UNB - DFATPS/MS - DF

Comitê Editorial

José Cássio de Moraes Maria Cecília de Souza MinayoMariliza Berti de Azevedo BarrosMaurício Lima BarretoMoisés GoldbaumPaulo Chagastelles Sabroza Pedro Luiz TauilAntonio Ruffino Netto

Editor Geral

Jarbas Barbosa da Silva Júnior

Consultores

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Editores Executivos

Maria Regina F. Oliveira Maria Margarita Urdaneta GutierrezJulio Alberto Wong-Un Valter Chaves Costa Ana Maria Johnson de Assis

CENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFFIOCRUZ - DFFSP/USP - SPUFBA - BAUFRJ - RJ

CENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DF

CENEPI/FUNASA-DF

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Os artigos publicados são de responsabilidade dos autores. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

1999. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde

Informe Epidemiológico do SUSIESUS

O Informe Epidemiológico do SUS é distribuído

gratuitamente. Para recebê-lo, escreva para o CE-

NEPI/FUNASA no endereço:

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Informe Epidemiológico do SUS/Centro Nacional de Epidemiologia, coord. - Brasília : Ministério da Saúde : Fundação Nacional de Saúde, 1992 -

ISSN 0104-1673

1. Epidemiologia

FICHA CATALOGRÁFICA

SUMÁRIO................................................................................

volume 9, nº 1 janeiro/março de 2000

IESUSInforme Epidemiológico do SUS

Editorial

Laboratórios Sentinelas - Uma Proposta para o Monitoramento das Infecções pelos Vírus das Hepatites A e B - Sentinel Laboratories - A Proposal for Monitoring Viral A and B Hepatitis InfectionsRosangela Gaze, Diana Maul de Carvalho, Ronir Raggio Luiz, Valéria Regina Ramalho

Servino, Oscar Jorge Berro e Yolanda Bravim.

Diagnóstico da Situação de Saúde da População Idosa Brasileira: um Estudo da Mortalidade e das Internações Hospitalares Públicas - Diag-nosis of the Health Condition of the Eldery Population in Brazil: a Study of Mortality and Admission in Public Hospitals Maria Fernanda F. Lima e Costa, Henrique L. Guerra, Sandhi M. Barreto e Renato

Maia Guimarães.

Mortes Maternas no Brasil: Análise do Preenchimento de Variável da Declaração de Óbito - Maternal Deaths in Brazil: An Analyses of Related Variable in Death CertificatesRuy Laurenti, Maria Helena Prado de Mello Jorge e Sabina Léa Davidson Gotlieb.

Proposta de Integração de Dados do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS) para Pesquisa - A Proposal to Integrate Data from the Hospitals Information System of the Unified Health System (SIH-SUS) for Research UseMônica R. Campos, Mônica Martins, José de C. Noronha e Claudia Travassos.


Normas para Publicação

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IESUSIESUSIESUSIESUSIESUS

Ed itor ia lEd i tor ia lEd i tor ia lEd i tor ia lEd i tor ia l

Lista Nacional de Doenças de Notificação CompulsóriaLista Nacional de Doenças de Notificação CompulsóriaLista Nacional de Doenças de Notificação CompulsóriaLista Nacional de Doenças de Notificação CompulsóriaLista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória

A vigilância epidemiológica no Brasiltem apoiado suas ações, historicamente, pormeio do registro sistemático de morbidade,instituído desde 1969, das chamadasDoenças de Notificação Compulsória.Registro este que impõe obrigatoriedade epressupõe universalidade de notificação,visando o rápido controle de eventos querequerem pronta intervenção.

Para a construção do Sistema deDoenças de Notificação Compulsória(SDNC), parte-se da elaboração de uma Listade Doenças de Notificação Compulsória(LDNC), cujas doenças são selecionadasatravés de determinados critérios como:magnitude, potencial de disseminação,transcedência, vulnerabilidade, dispo-nibi l idade de medidas de controle,compromisso internacional com programasde erradicação, etc.

As alterações no perfil epidemiológico,a implementação de outras técnicas para omonitoramento de doenças, o conhecimentode novas doenças ou a re-emergência deoutras, impõem a necessidade de constantesrevisões periódicas na LDNC no sentido demantê-la atualizada e oportuna.

A LDNC sofreu ao longo do tempovárias alterações, modificando a lista de1969, inicial, que era relacionada aoscompromissos internacionais. Inclusõesforam feitas em 1976, após a instituiçãodo Sistema Nacional de Vigi lânciaEpidemiológica (SNVE), 1979, 1986 e1996. O Centro Nacional de Epidemiologia(CENEPI), mais recentemente, desde marçode 1998, vem desencadeando processos derevisão da LDNC por meio de discussõesenvolvendo profissionais de saúde,comunidade acadêmica-científica e áreasespecíficas do Ministério da Saúde. Osdebates havidos não somente resultaram emrevisões da lista, como enfat izaram anecessidade do uso mais sistemático,

pela vigilância epidemiológica, de outrossistemas de informação existentes nopaís e sugeriram alternativas ao SDNC,como a utilização de formas ativas devigilância: unidades sentinelas, inquéritosepidemiológicos e outros (InformeEpidemiológico do SUS 1998; VII (1) : 7-28).Desde março de 1998, a LDNC sofreu duasalterações. A primeira revisão incluiu eexcluiu doenças com base nos critériosestabelecidos nas reuniões técnicas e nosvários debates ocorridos e a última incluiuHantavirose, Hepatite por vírus C eLeptospirose, resultando na portaria 1461de 22 de dezembro de 1999, publicada noDiário Oficial da União em 23 de dezembrode 1999 e que o Informe Epidemiológico doSUS agora publica neste número.

Ressaltamos que aos estados emunicípios cabe a prerrogativa de, respeitadaa lista mínima nacional, selecionar doençase agravos que complementem a LDNC,de modo a garantir a noti f icação deproblemas de saúde individualizados pelascaracterísticas e importância locais. Caberessaltar, entretanto, que o instrumento denotificação obrigatória de cada caso,individualmente, não se presta paramonitoramento de todas as doenças eoutros agravos à saúde. Recursos comoanálises de dados secundários, inquéritosepidemiológicos, unidades sentinelas,entre outros, são mais apropriados paradeterminadas situações epidemiológicas.

O processo de revisão da LDNC é umprocesso contínuo e dinâmico, que deve seroportuno o suficiente de modo a responderàs novas demandas e ajustar-se aos novosperfis epidemiológicos do país, tanto quantoé dinâmico e contínuo o aperfeiçoamento doSNVE, incorporando novas técnicas e novosinstrumentos que garantam a informaçãorápida para a ação daquelas doençaspresentes ou não no sistema compulsório.

Jarbas Barbosa da Silva JuniorEditor

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Laboratórios Sentinelas - Uma Proposta para oLaboratórios Sentinelas - Uma Proposta para oLaboratórios Sentinelas - Uma Proposta para oLaboratórios Sentinelas - Uma Proposta para oLaboratórios Sentinelas - Uma Proposta para oMonitoramento das Infecções pelos Vírus dasMonitoramento das Infecções pelos Vírus dasMonitoramento das Infecções pelos Vírus dasMonitoramento das Infecções pelos Vírus dasMonitoramento das Infecções pelos Vírus das

Hepatites A e BHepatites A e BHepatites A e BHepatites A e BHepatites A e B

Endereço para correspondência: Rua Teodoro da Silva, 751 - Apto 504 - Bloco 02 - Vila Isabel, Rio deJaneiro/RJ - CEP: 20.560-000

E-mail: [email protected]

Informe Epidemiológico do SUS 2000; 9(1) : 5-21.

Rosangela GazeUniversidade Federal do Rio de Janeiro

Diana Maul de Carvalho

ResumoConsiderando que as hepatites virais (HV) são representativas da categoria de infecçõesfreqüentemente assintomáticas, propõe-se a utilização de um sistema de laboratóriossentinelas (SLS) como método de monitoramento das infecções pelos vírus das hepatitesA (VHA) e B (VHB), através da pesquisa de marcadores virais em material sorológicoexcedente coletado por outros motivos. Por intermédio de revisão bibliográfica e deavaliação da aplicabilidade da estratégia de laboratórios sentinelas no acompanhamentoda tendência destas infecções, desenvolvem-se as bases técnicas para um SLS, discutem-se suas potencialidades e limitações, sua importância na complementação dasinformações da Vigilância Epidemiológica (VE) das hepatites virais e os instrumentospara criteriosa avaliação do sistema, possibilitando correções e redirecionamentos.Suas principais vantagens sobre o sistema de VE passivo são a simplicidade, melhorqualidade das informações e maior abrangência, gerando aceitabilidade e efetividade.De menor custo que os inquéritos de soroprevalência, um SLS apresenta sensibilidadeadequada para o monitoramento do VHA e VHB e possibilita o gerenciamento deprogramas de prevenção.Palavras-ChaveHepatites Virais; Vigilância Epidemiológica; Laboratório Sentinela; Amostras Excedentesde Soro.

SummaryViral hepatitis (VH) is representative of a category of infections with a significant fractionof asymptomatic cases. In this paper, the use of a system of sentinel laboratories (SSL) inthe monitoring of infections for hepatitis A (HAV) and hepatitis B viruses (HBV) isconsidered, arguing the importance of complementing the information of EpidemiologicalSurveillance (ES) and the development of the technical bases of this system, its potential,limitations and evaluation criteria. Through bibliographical review and evaluation ofthe applicability of the laboratory sentinel technique to follow the trend of these infections,we consider the use of exceeding serologic material, collected for other reasons, for theresearch of viral markers with the aim of supplementing the information of the ES forprevention programs. The main advantages of this system over the passive system of ES,are a better quality of information, increased simplicity, and enhanced effectiveness andacceptability. It is less costly than serumprevalence surveys,and provides good sensitivityfor the monitoring of HAV and HBV.Key WordsViral Hepatitis; Epidemiologic Surveillance; Sentinel Laboratory; Exceeding SerumSamples.

Universidade Federal do Rio de Janeiro

Ronir Raggio Luiz

Valéria Regina Ramalho ServinoInstituto de Medicina Nuclear de Macaé

Oscar Jorge BerroSecretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro/Laboratório Central Noel Nutels

Yolanda BravimSecretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro/Laboratório Central Noel Nutels

Universidade Federal do Rio de Janeiro

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Laboratórios Sentinelas para o Monitoramento das Hepatites A e B

Informe Epidemiológicodo SUS

IntroduçãoOs indicadores de saúde de uso

corrente, baseados em dados demortal idade, mostram-se menossensíveis para evidenciar situações ondea morbidade se mantém elevada, mas osóbitos são evitados por ações sobre osefeitos das doenças. Por exemplo, nocaso das diarréias, a mortalidade foireduzida graças aos esforços dosprogramas de reidratação oral, mas omesmo impacto não foi obtido sobre aincidência, v isto que mudançasestruturais, como as relat ivas aosaneamento, foram insuficientes.1Umnovo desafio se apresenta à medida queos avanços científico-tecnológicos e oaumento da cobertura dos serviços desaúde vêm permitindo alcançar a reduçãonos coeficientes de mortalidade. Apesardas di f iculdades e l imitações, aimportante carga da morbidade, emespecial nos países em desenvolvimento,deve suscitar estratégias que permitamacompanhar e avaliar sua dinâmica aolongo do tempo.2

Atualmente, o monitoramento dascondições de saúde torna necessária abusca de indicadores capazes de darrespostas à pergunta acerca do queadoecem as pessoas tão bem quanto sobrede que elas morrem. E, em alguns casos,outra questão se coloca: Qual aimportância e magnitude de doenças queapresentam significativa proporção decasos sem exteriorização clínica, ou nasquais esta só ocorre na fase crônica?

Considerando que as hepatitesvirais (HV) são representativas dessacategoria, discute-se a proposta de umsistema de laboratórios sentinelas (SLS)para as infecções pelos ví rus dashepat i tes A (VHA) e B (VHB),demonstrando sua importância nacomplementação das informações daVigilância Epidemiológica (VE) e suaaplicabilidade no monitoramento destasinfecções. Desenvolvem-se as basestécnicas deste s is tema, suaspotencia l idades e l imi tações,apresentando-se cr i tér ios paraavaliação.

MetodologiaAtravés de revisão bibliográfica,

identificaram-se alternativas efetivas,simples e de baixo custo paracomplementar e aperfeiçoar a VE das HV.Um estudo de soroprevalência do VHA edo VHB, em que a estratégia delaboratório sentinela foi empregada, foiavaliado tendo em vista sua aplicabilidadeno acompanhamento da tendência destasinfecções. E, por último, desenvolveram-se critérios para avaliação do sistema.

A escassez de estudos desoroprevalência do VHA e VHB queuti l izassem amostras de soros delaboratórios de análises clínicas orientoua inclusão de outras infecções, como ado HIV, nesta revisão.

Foram uti l izados textos quediscutissem conceitos, princípios,organização, aplicabilidade, críticas/refutações e limitações de um sistema devigilância sentinela (SVS) e os referentesà avaliação de redes sentinelas existentesno Brasi l e em outros países. Aspublicações foram avaliadas na íntegra eprocedeu-se à seleção sistemática deobras de interesse, a partir das suasreferências bibliográficas.

A aplicação de um SLS nomonitoramento da tendência dasinfecções por VHA e VHB e suapotencialidade na detecção de gradientesde variação de parâmetros obtidos éi lustrada através da discussão deresultados de pesquisa de soroprevalênciadessas infecções em amostras excedentesde soro de laboratório de análisesclínicas, em Macaé/RJ, e de outrosestudos de soroprevalência.3

Os critérios de avaliação do Centersfor Disease Control and Prevention foramutilizados para desenvolver um roteiro deavaliação do sistema proposto.4

Informações da VE acerca dasHepatites Virais A e B

Aspectos relevantes das hepatitesvirais para a Vigilância Epidemiológica

Embora sua denominação sugiratratar-se de doenças que acometem

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IESUSIESUSIESUSIESUSIESUSRosangela Gaze e cols.

volume 9, nº 1jane iro/março 2000

apenas o fígado, as hepatites virais sãoviroses sistêmicas que envolvem diversosórgãos e sistemas.5

Clinicamente, as HV podem seapresentar de forma assintomática ousintomática e estar em qualquer das suasfases evolutivas: aguda, crônica, cirroseou neoplasia. A hepatite A não evolui acronicidade, enquanto a B pode serencontrada em diversos destes momentosevolutivos. Durante a fase aguda, ahepatite A pode cursar de modofulminante, com êxito letal, em 0,05% doscasos e a B em 0,2%.6

As HV se caracterizam porapresentar um elevado percentual deinfecções inaparentes, podendo atingir90% nos casos de hepatite A e 95% nosde B, na dependência da idade em queocorram, sendo mais freqüentementeassintomáticas nas crianças menores decinco anos.7,8

Quanto à hepatite A, sua altaendemicidade em países emdesenvolvimento com exposição precocea seu agente (atingindo crianças menoresde dez anos), de forma freqüentementeassintomática e não diagnosticada, fazcom que permaneça desconhecida peloSistema de Vigilância Epidemiológica(SVE). Contudo, estas criançasdesempenham um importante papel natransmissão a suscetíveis, oriundos,muitas vezes, de outras regiões ou paísese podem influenciar negativamente aindústria de turismo das áreasendêmicas.9 Desta forma, viajantes paraáreas pouco desenvolvidas, comsaneamento básico inadequado, sãoconsiderados alvos de vacinação contraa hepatite A.10

Por outro lado, a hepatite A, aoocorrer em adultos, tende a apresentarmaior gravidade e gerar demanda porinternação.11 Este aspecto, aliado aoaumento da proporção de adultossuscetíveis em conseqüência da transiçãodemográfico-epidemiológica enfrentadaatualmente por estas regiões, leva aoincremento da carga desta doença emidades produtivas, acrescentando mais

gasto com a saúde e influenciando ocusto indireto do tempo de afastamentodo trabalho.10

De modo similar, a HVB é umahipótese diagnóstica pouco suspeitada,apesar das infecções subclínicaspoderem evoluir a cronicidade,principalmente em idades precoces.8, 12

Acrescente-se a este, outro fator de pesono planejamento de atividades de VE: aletalidade relativamente baixa dos casosagudos, menos preocupante que a deoutros agravos.8 Entretanto, aOrganização Mundial da Saúde estima que2 bilhões de pessoas tenham evidênciade infecção passada ou atual pelo VHB e350 milhões sejam portadoras crônicas,além de 1 milhão de indivíduos morrerema cada ano em conseqüência de cirrose ecâncer de fígado13. Entretanto, o métodode codificação das causas de mortalidadepode levar a entendimentos diversossobre a letalidade desta doença. Murray& Lopez referem: Por exemplo, mortespor câncer de fígado mesmo em umindivíduo sabidamente portador dehepatite B são ainda codificadas comocâncer de fígado. Em contraste, na CID-10, mortes por linfoma entre pessoas comHIV são codificadas como HIV e nãocomo linfoma.14

Aliados a estes fatos, estão ainda oalto custo e a baixa eficácia da terapêuticaatual de pacientes crônicos. Comopuderam avaliar Moraes & Castillo, entre1989 e 1992, o Brasil despendeu 16,5milhões de dólares com internações decasos de hepatite aguda, cirrose eneoplasia hepáticas, 7.500,00 a 8.500,00com cada tratamento de seis meses comInterferon® e 80 a 120 mil dólares comcada transplante hepático.15

A excepcional estabilidade e altatransmissibilidade do VHA contribuempara a difusão de epidemias deproporções alarmantes10 e o VHB ofereceum risco de infecção por acidente comagulha de paciente positivo de 7 a 30%.16

Investir hoje na interrupção da cadeia detransmissão da hepatite B é contribuirpara evitar o aumento projetado da carga

As HepatitesViraiscaracterizam -sepor apresentar umelevadopercentual deinfecçõesinaparentes,podendo atingir90% nos casosde hepatite A e95% nos de B, nadependência daidade em queocorram, sendomaisfreqüentementeassintomáticasnas criançasmenores de cincoanos . 7 , 8


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da doença para o ano 2020, quando acirrose e câncer de fígado poderãoascender, respectivamente, das 13a e 21a

para as 12a e 13a posições na ordenaçãode causas de morte.17

Notificação das hepatites virais

Embora, em 1961, o Brasi l jápossuísse uma relação oficial de 45doenças de notificação compulsória,revista e ampl iada em diversasoportunidades, somente em 1996 as HVforam incluídas.18,19 Entretanto, emdezembro de 1998,20 foram excluídasdesta relação, sob a alegação de poucocontribuírem para a VE, considerando osdistintos significados dos tipos de HVquanto à epidemiologia e às ações decontrole. Somente a hepatite B foimantida devido à gravidade da doença eà existência de medidas de controleeficazes em uso no país.20 Um ano depois,a hepatite C retornou à lista nacional denotificação compulsória.21 Embora istopossa acarretar a desmobilização de umsistema ainda parcialmente implantado,não se pode desconsiderar a validade dosargumentos apresentados.

No Brasil, os dados de notificaçãodas HV, de 1996, mostram coeficientesde incidência de 1,0 caso por 100.000habitantes de hepatite A, 0,81 de B, 9,6de não espec i f i cadas e 11,62 noconjunto.22,23 Nos EUA, país com sub-registro também relevante, as taxas por100.000 habitantes, em 1993, para ashepatites A, B, não especificadas etotal, foram, respectivamente, de 9,39,5,18, 0,24 e 16,68 casos.11,24 Emboraa comparação entre estes coeficientesnão possa ser diretamente efetuada, éútil observar a significativa diferençade ordem de grandeza: o coeficiente deincidência por 100.000 habitantes dasHV (11,62) no Brasi l é 1,4 vezesinfer ior ao americano (16,68). Nadistribuição proporcional dos tipos deHV, no Bras i l , 82 ,1% dos casoscor respond iam às hepat i tes nãoespec i f icadas, enquanto nos EUAtotalizavam 1,5% do total notificado.Ou se ja , em nosso meio , a

subnotificação é mais elevada e o SVEapresenta, entre outros, um importanteproblema a ser contornado: o alto custodo diagnóstico etiológico.

Aplicabil idade de um SLS nomonitoramento das infecções peloVHA e VHB

Mesmo reconhecendo a gravidade emagnitude destas endemias, estudá-las éum desafio, dada a elevada freqüência deinfecções inaparentes que demandamestudos sorológicos de alto custo. Aidentificação do marcador sorológico paraas hepatites A e B, custa entre 2,00 e24,00 dólares por exame.25,26

Embora o número de notificaçõespossa dobrar com a vigilância ativa decasos, nem mesmo esta poderia obter atotalidade dos casos de HV27. Levy et al.verificaram um aumento de três vezes nonúmero de casos diagnosticados com umsistema baseado em notificações deportadores assintomáticos de HBsAg deum grande banco de sangue.28

A obtenção de informações centradaem casos suspeitos e confirmadospressupõe a procura por atenção médica,o que não costuma ocorrer com osassintomáticos, acrescentando mais umalimitação ao SVE baseado em casosnotificados. Ou seja, a detecção do agravofreqüentemente ocorre em screenings ouem casos crônicos, quando a infecção jáseguiu seu curso natural com seqüelas.Portanto, as informações obtidas peloSVE vigente tornam-se de baixasensibilidade para a identificação emonitoramento destas infecções.

Tradicionalmente, nessa situação, osinquéritos populacionais desoroprevalência têm boa aceitação, apesarde seu alto custo operacional. Entretanto,estes estudos refletem situaçõesparticulares de grupamentos populacionaisem relação ao tempo, dificultando acomparação com outros estudos e a análiseda tendência secular dos eventosenfocados.29 Por outro lado, as barreirasoperacionais a serem vencidas tornam-sepor vezes tão difíceis que levam a perdasconsideráveis da amostra e possíveis


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vieses. Diante dessas dificuldades,acompanhar a tendência histórica deinfecções assintomáticas através deinquéritos torna-se um árduoempreendimento, não sendo efetuado coma regularidade necessária para que hajaconfiabilidade nas séries temporais obtidas.

Reconhecendo a necessidade de umSVE que possa adequar-se ao controlede infecções de caráterpredominantemente subclínico e, no casoda hepatite B, de evolução crônica, surgea alternativa de utilizar a vigilânciasentinela destes eventos. Cabe, portanto,discutir uma metodologia de vigilânciasentinela através de laboratório deanálises clínicas, de menor custooperacional que os inquéritos, que poderácomplementar as informações da VE,proporcionando subsídios à compreensãoda dinâmica da distribuição das hepatitesA e B, promovendo a sensibilizaçãopolítica, a mobilização de financiamentose subsidiando o gerenciamento deprogramas de prevenção para otimizar aaplicação de recursos.

Considerando o investimento que oMS vem aplicando no controle dashepatites A e B, através da Coordenaçãode Laboratórios, do Centro Nacional deEpidemiologia, do Instituto EvandroChagas (Belém/PA) e do Centro deReferência Nacional para Hepatites Viraisda FIOCRUZ, com a implementação dodiagnóstico etiológico, a proposta delaboratórios sentinelas resgata o papel dosLaboratórios de Saúde Pública no apoioaos serviços de saúde, à VE e àpesquisa.30,31

A vigilância através de postossentinelas, preconizada para regiões ondeo SVE é deficiente ou ausente, ou paracomplementar o sistema existente, aplica-se, de modo singular, às infecções emestudo.32,33,34 Alvo de crít icas pelalimitação de não lidar com a totalidadedos serviços de saúde, prejudicando arepresentatividade dos dados, torna-se útilpor possibilitar a obtenção de informaçõesde modo regular e oportuno.

Na busca de alternativas efetivas, de

maior simplicidade e de baixo custooperacional, que pudessemcomplementar e aperfeiçoar os dados daVE das HV, foram identificadas, narevisão bibl iográfica, proposiçõessemelhantes à apresentada, em outrospaíses ou para outras doenças. Ferreirae cols.7 realizaram um estudo desoroprevalência do VHA com amostraproveniente de laboratório de análisesclínicas, sem que esta fosse a ênfase dosautores. Apesar das limitações relativasà composição etária e por sexo destasamostras, estudos similares comresultados de triagens sorológicas dedoadores de sangue são efetuados háalgum tempo e estas soroprevalênciasvêm tendo grande uti l idade nacomparação dos níveis de endemicidadedas HV.35,36,37,38,39

Em relação a outras doenças,verifica-se que, nos EUA, desde 1989,existe um sistema nacional de vigilânciasentinela do HIV que realiza estimativasde prevalência a partir de amostras desangue coletadas na rotina laboratorialcom outros propósitos, após seremremovidas as identif icações dopaciente.40 À semelhança deste, o Brasilvem desenvolvendo um SVS do HIV,desde 1992, em que os excedentes desoros coletados em clínicas de DST,maternidades e serviços de emergênciapúblicos são aproveitados para a pesquisada soroprevalência do HIV nesses grupospopulacionais.41 Estes sistemas têm comoobjetivo prover dados para ações desaúde pública e são alternativas deinteresse no estudo da prevalência doHIV.42,43

Weinstein e cols., avaliando o usode sentinelas no monitoramento dearboviroses no sul da Austrália, a partirda pesquisa da soroprevalência emsangue doado, concluíram ser possívelobter informações sobre as taxas deinfecções subclínicas e, através dosdados de soroprevalência por idade,classificar áreas geográficas segundo orisco. Referem ainda que, como a infra-estrutura para a coleta do material já

Rosangela Gaze e cols.

A vigilânciaatravés de postossentinelas,preconizada pararegiões onde oSVE é deficienteou ausente, ouparacomplementar osistema existente,aplica-se, demodo singular, àsinfecções eme s t u d o . 3 2 , 3 3 , 3 4



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existe, o custo adicional para o sistemade vigilância é virtualmente inexistente.44

Conceitua-se vigilância sentinelacomo aquela que através da seleção deum ou mais serviços de saúde - onde seconcentram esforços na obtenção deinformações epidemiológicas - permite omonitoramento de agravos.45 O atributode sentinela pode ser aplicado a diversasunidades de observação, como postos,serviços, eventos, populações e médicos.Serviços de saúde sentinelas podemabranger uma grande variedade comohospitais, ambulatórios, maternidades elaboratórios, dentre outros. O traçocomum a todos eles é a alusão implícita aum microcampo de informação desensibilidade suficiente para monitorarum certo universo de fenômenos.46

A falta de representatividade estáentre uma de suas principais críticas, pelofato de não se trabalhar com o universoamostral e em virtude de a seleção doslocais sentinelas não ser efetuada combase em critérios aleatórios. St Louis ecols.47 contra-argumentando, lembramque os principais objetivos da vigilânciapor hospitais sentinelas do HIV nãorequerem inferência para a populaçãogeral ou para entidades geográficas.Acrescentam que, para análises detendência em que os critérios deelegibilidade e os métodos de seleçãopermanecem inalterados ao longo dotempo, a tendência amostral observadadeve reflet ir a da infecção nascomunidades de onde procedem osparticipantes dos estudos.

Os agravos à saúde aqui estudadosapresentam particularidades que ostornam de difícil acompanhamento pelossistemas tradicionais de VE, traduzindo-se pela persistente subnotificação ereduzida especificação etiológica queresultam em subestimação de suamagnitude e retardo das ações decontrole. Supostamente mais abrangente,a VE de casos notificados tende a não serrepresentativa, necessitando,freqüentemente, de estudos especiais desoroprevalência para suprir estaslimitações.48 Como alternativa, as

amostras de sangue doado têm sidoaproveitadas e constituem fontes deinformações adicionais, onde os serviçosde hemoterapia podem funcionar tambémcomo postos sentinelas.38,39

Por outro lado, experiências bemsucedidas de vigilância sentinela emoutros países podem servir de reforço àimplantação desta estratégia em nossomeio. Na França, uma rede de médicossentinelas é responsável pela notificaçãode influenza, HV, uretrite aguda, sarampoe caxumba e pela divulgação de boletinsepidemiológicos eletrônicos.49 O CDCpossui o Programa de Vigilância das HV,com 12 estados notificadores, objetivandomonitorar os casos agudos e identificaros fatores de risco mais freqüentes.11,50

Na Comunidade Econômica Européiaexiste uma rede de postos sentinelas deinfluenza para aumentar a sensibilidadedo sistema de notificação, fortalecer acomunicação entre os países e agilizar adisseminação de informações.51

Bases técnicas de um SLS paraas infecções por VHA e VHB

Excedentes de soros como fonte deinformação para a VE

Estudos de prevalência queutilizaram soros excedentes, a partir desangue doado, são encontrados naliteratura, como o de Yoshida e cols. emque um estudo soroepidemiológico dashepatites A e B, citomegalovírus e herpessimples t ipo 2 foi efetuado emprimodoadores de sangue no RJ.52 Algunsdestes estudos, como os de Ferreira ecols. e de Miranda e cols. utilizaramamostras de sangue de laboratórios,ambulatórios ou unidades básicas desaúde.7,53 Hadler e cols., todavia,comentam a possibilidade de ...organizarestudos mais metódicos sobre aepidemiologia do VHB em bancos desangue.37

A opção de trabalhar comexcedentes de soro coletados na rotinalaboratorial preserva um princípio éticode relevância. Inquéritos populacionais desoroprevalência do VHA e VHB, aonecessitarem colher sangue de pessoas



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saudáveis expondo-as aos riscos, mesmoque insignificantes, deste procedimento,sem lhes trazer nenhum benefício direto,podem ser questionáveis.

Considerando-se a crise econômicados países em desenvolvimento, verifica-se que, como a infra-estrutura necessáriaà implantação e manutenção de um SLSjá existe, seu custo tende a ser inferiorao do sistema vigente. Adicionalmente,uma parcela desta estrutura estálocalizada em serviços privados de saúde,não onerando o SUS e permitindo,inclusive, o controle da qualidade destesserviços.

Não se pode desprezar o efeitobenéfico que poderá advir da atuação desetores da saúde que, tradicionalmente,não costumam atuar cooperativamente.Um SVE que possa ampliar suas fontesde informação para além das unidadesnotificadoras do SUS, abrangendo o setorprivado, os serviços de hemoterapia e oslaboratórios de análises clínicas, poderácrescer em representatividade eefetividade. Ao estarem organizados emrede, estes sistemas podem sercomplementares e fornecer valiosasinformações de caráter comparável.

Uso da prevalência naidentificação de áreas e populações derisco

O sucesso do controle da varíola -infecção de transmissãopredominantemente direta, aguda,sintomática e grave - imprimiu estemodelo de VE para as demais doenças.Centrado na investigação caso a caso,com ações de controlepredominantemente sobre o indivíduo,com indicação de isolamento e quarentenade casos e contatos, contava com seucaráter de peste para mobilizar esforçosdos profissionais e comunidade no seucombate.

Entretanto, um sistema de vigilânciapara as HV, modelado pelo da varíola, nãosupre as condições necessárias aoconhecimento dos grupos mais atingidos,dos fatores de risco predominantes e àoportunidade das ações de controle.

Infecções de transmissão tanto diretaquanto indireta, com uma proporção decasos inaparentes maior do que a desintomáticos, de evolução por vezesinsuspeita à cronicidade (B e C),freqüentemente benignas e de baixatranscendência, não se amoldam asistemas que iniciam a ação a partir decasos notificados. Como a maioria doscasos é desconhecida do próprioindivíduo infectado, não chega a serconhecida pelo sistema de notificação,permanecendo submersa.

A opção pelo monitoramento demarcadores de prevalência destasinfecções, embora não permita oconhecimento dos casos incidentesdiretamente, possibilitará mapear osgrupos mais vulneráveis e as áreas derisco. Estas informações poderão serúteis na indicação de prioridades naprevenção da ocorrência de novos casos,quer assintomáticos ou não. Quanto àincidência, é possível também estimá-laa part ir do conhecimento daprevalência.54

Aspectos relativos à implantação emanutenção do sistema

Respeitando as diretrizes do SUS,o primeiro passo necessário àimplantação é a ampla discussão com osConselhos Municipais de Saúde (CMS)e a comunidade. Estes CMS, participandodas fases de delineamento da estrutura,contribuirão para amoldá-la às diversasrealidades locais e para mobilizar acomunidade no sentido de colaborar nasua implantação e avaliação. Para queestes CMS possam conhecer osobjetivos, produtos, vantagens,abrangência e limitações de um sistemadesta natureza, a elaboração dediscussões de ordem técnica éimportante.

Como o interesse concentra-se emmonitorar as infecções prevalentesatravés de amostras excedentes de sorode laboratórios de análises clínicas, aprincipal limitação, visto que os casosagudos não serão detectados, é aimpossibilidade de realizar ações de


A opção pelomonitoramento demarcadores deprevalência destasinfecções, emboranão permita oconhecimento doscasos incidentesdiretamente,possibilitarámapear os gruposmais vulneráveis eas áreas de risco.


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bloqueio no caso de surtos. Entretanto,para períodos epidêmicos, os casosagudos e sintomáticos são reconhecidospelo SVE existente, não necessitando desuplementação.

O acompanhamento de uma doençana comunidade pode ser enriquecido peloconhecimento da dinâmica de circulaçãode seus agentes, como já existe para osarampo, rubéola, difteria, poliomielite eoutras, através da tipagem molecular,para complementar a informaçãocoletada pela vigilância.55

Além das infecções pelos VHA eVHB, na dependência dos aspectosespecíficos de cada uma, outras hepatitese doenças poderão ser estudadasconcomitantemente. A possibilidade demanter uma soroteca permite pesquisasfuturas de outros agentes de doenças. SirRichard Doll, ao ser questionado sobreo que faria se fosse iniciar um estudocaso-controle atualmente, respondeu que,além de ser necessário conhecer o paíssede do estudo e os recursos disponíveis,coletaria e congelaria amostras desangue de todos os indivíduos para quefosse possível posteriormente identificardiversos outros agentes.56

Este monitoramento terá comoproduto de maior relevância aidentificação de áreas e populações maisvulneráveis ao risco de adquirir estasinfecções, indicando prioridades de açõesvoltadas à sua prevenção e controle. Umproduto adicional – o desencadeamentode ações direcionadas aos soronegativos(suscetíveis) - só seria possível no casode o estudo identif icar os sujeitosselecionados. Para tal, requer-se amplodebate com a sociedade sobre apreservação do direito individual derecusa na participação e da opção de serinformado (ou não) sobre os resultadosdos testes efetuados. Operacionalmente,a garantia destes direitos poderia serobtida pela inclusão, nos formulários derotina dos laboratórios, de item objetivo,onde cada paciente pudesse expressar suavontade quanto a participar e a serinformado.

No caso do HIV, o CDC FamilySurveys acompanha a tendência destainfecção nos EUA mantendo coletaanônima não vinculada.33,57 As infecçõespor VHA e VHB, dispondo de vacinasseguras e eficazes, impõem reflexões demaior complexidade. Embora odesencadeamento da Aids possa serretardado pelo uso de anti-retrovirais nosportadores do HIV, no caso das hepatitesA e B, a imunização pode evitar suaocorrência nos suscetíveis.

A abrangência deste sistema,voltando-se também para as pessoas quedemandam serviços privados de saúde,permite obter dados mais representativosdo universo e ainda estimar o diferencialde risco entre os subgrupos, de acordocom a procedência.

Buscando otimizar aoperacionalização, sem desprezar aimportância de reduzir a presença devieses de seleção, é mais sensata aescolha de laboratórios sentinelas queapresentem a maior demanda nalocalidade, sejam de fácil acesso, eofereçam um amplo leque de exames.34

No sentido de garantir ao máximoa validade interna deste monitoramento,obtendo-se estimativas desoroprevalências mais representativas, aamostra deverá ser obtida de formaestratificada por sexo, idade e localidadede residência, de acordo com a pirâmidedemográfica e com o comportamentoepidemiológico da infecção nacomunidade estudada.34

A periodicidade da obtenção deamostras estará na dependência diretados resultados obtidos a cada etapa e dapossível presença de ciclos regularesnas curvas de incidência das hepatitesA e B. Por outro lado, como estratégiade implantação do sistema, a proposiçãode intervalos deverá ser ponderada sobcritérios técnicos e também político-culturais, facilitando a criação de rotina.

Potencialidades e limitações dosistema: o caso de Macaé

Os resultados de uma pesquisa desoroprevalência do VHA e VHB em


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amostras excedentes de soro delaboratório de análises clínicas situado noMunicípio de Macaé foram avaliados paraverificar-se a consistência dos valoresencontrados, diante da realidade local ede dados da literatura, da possibilidadede se monitorar a tendência destasinfecções e da potencialidade de detecçãode gradientes de variação dos valoresobtidos.3,58,59 Embora esta pesquisa desoroprevalência apresentasse a limitaçãode uma amostra não estratificada poridade e sexo, a curva de tendência dasoroprevalência do anti-HAV total nosmenores de 20 anos mostra a elevação

com a idade (Figura 1) observada eminquéritos domiciliares.60 Diferentespatamares de soroprevalência observadosdevem-se a uma combinação de fatoresl igados aos diversos objetivos emetodologias de cada estudo.

Por exemplo, o método de coleta desangue em papel de filtro, utilizado emalguns estudos, leva a uma subestimaçãodo parâmetro. Gil e cols., em estudo devalidação desta estratégia para estudosepidemiológicos, encontraram umasensibilidade de 91,3 e uma especificidadede 99,3%, utilizando o ELISA.61 Zouleke cols., através do radioimunoensaio,


verif icaram que 20,7% dos sorospositivos não teriam sido detectados noeluato do papel de filtro. Observando que,quanto mais baixos os títulos, maior podeser a subestimação da soroprevalência,concluem que, em regiões endêmicas parao VHA, a soroprevalência nas idades maisvelhas através do método de coleta desangue em papel de filtro pode ser muitoinferior à real.62

Na pesquisa referida, com todos osprocedimentos de coleta efetuados emambiente laboratorial e utilizando-seamostras de soro por punção venosa,pôde-se dispor da validade de um método

(ELISA) de uso difundido em inquéritosde soroprevalência e considerado comopadrão para avaliar a sensibilidade eespecificidade de outros63. Por outro lado,uma amostra com intervalos de confiançade menor precisão pode ter levado àsuperestimação das soroprevalências.

Neste mesmo estudo, a amostra foidividida em dois subgrupos utilizando otipo de assistência médica prestada comotraçador do nível socioeconômico dossujeitos. Isto é, as pessoas cujassolicitações de exames provinham deunidades do SUS foram consideradascomo de grupos menos favorecidos e as

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CAXIAS 5,3 7,2 12,9 27,9 32,6 39,7 43,8 46,2 58,1 50,0 51,1 50,9 69,0 59,6 65,9 53,3 84,6 79,4 78,6

MACAÉ 0,0 75,0 62,5 66,7 70,8 33,3 63,6 100,0 55,6 66,7 100,0 71,4 100,0 75,0 57,1 83,3 88,9 70,6 88,9

1 a 2 a 3 a 4 a 5 a 6 a 7 a 8 a 9 a 10 a 11 a 12 a 13 a 14 a 15 a 16 a 17 a 18 a 19 a

Figura 1 - Comparação das tendências lineares das soroprevalências do Anti-HAV total segundo as idadesaté 20 anos, nos municipios de Duque de Caxias e de Macaé, 1997 e 1998.

Fontes: Gaze R3; Almeida LM e cols.60


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originárias de serviços de saúde privados(NSUS) como pertencentes à fraçãorestante. Enquanto a soroprevalênciaamostral do anti-HAV total foi de 88,8%,nos subgrupos SUS e NSUS foram,respectivamente, de 94,1% e 83,5%(c2=31,15 e p<0,0001), para o anti-HBctotal, a soroprevalência amostral foi de15,3%, a do SUS de 19,5% e a do NSUSde 11,0% (c2=15,41 e p<0,0001).3 Emambos, foi possível af irmar que adiferença observada não ocorreu aoacaso. Sendo assim, adaptando-se aamostra às regiões que se pretendaestudar, é possível acompanhar aprevalência destas infecções em áreasgeográficas diversas. Mais importanteainda é que, com a padronização dosprocedimentos, os dados obtidos poderãoser comparados no tempo.

Observou-se ainda que para o VHA,65,6% (55,2-74,8) dos menores de dezanos, 79,7% (71,5-86,1) dosadolescentes e 88,5% (84,8-91,4) dosadultos jovens já haviam sido infectados.Abuzwaida e cols.64 detectaram que 47 e82% entre os menores de dez anos e 85e 90% entre os adultos jovens,respectivamente em Niterói e NovaIguaçu, já haviam sido infectados poreste vírus.

Para o VHB, a soroprevalência foide 5,1% (1,2-12,1) nos menores de dezanos, elevando-se para 9,4% (5,2-16,1)entre os adolescentes e 10,6 (7,8-14,2)nos adultos jovens, passando a 17,3%(13,4-21,9) nos mais idosos e chegandoa 33,8% (26,5-41,8) nos acima de 60anos. Vasconcelos e cols. encontraramvalores de 14% em doadores de sangueem Florianópolis/SC e Passos e cols.7,5% entre os menores de dez anos e10,4% na faixa de dez a 25 anos, em umacomunidade rural paulista.65,66

Critérios para avaliação dosistema

Como qualquer SVE, este SLSrequer avaliação criteriosa de suasvantagens/limitações e atualizaçõescontinuadas, possibilitando a correção eredirecionamento de métodos e objetivos.

A Figura 2 apresenta, de formaesquemática, uma avaliação daspotencialidades e l imitações destesistema.

Os critérios de avaliação do CDCpodem ser aplicados na sua avaliaçãocom a vantagem de estareminternacionalmente reconhecidos epermitirem a comparação com avaliaçõesefetuadas em outros sistemas.4 Esteprocesso deverá considerar a realidadelocal, os objetivos e métodos, e adisponibilidade de recursos. Na Figura3 encontra-se um roteiro com algunsinstrumentos que poderão ser utilizadosnesta atividade.67

ConclusõesAs especificidades das HV podem ser

apreciadas sob a ótica dos critérios deavaliação do Centers for Disease Controland Prevention.4 Um SVE passivo, aindaque de baixo custo como o existente, torna-se de pouca utilidade no monitoramentode infecções freqüentementeassintomáticas e, cumulativamente, afetamsua sensibilidade, representatividade eoportunidade, não se podendo estimar amagnitude destes eventos nem se tomarmedidas de intervenção em tempo hábil.De complexidade considerável e voltadopara doenças de letalidade aparentementereduzida torna-se de difícilaceitabilidade.68

Controlar a propagação dasinfecções pelo VHA e VHB eleva ascondições de saúde e a qualidade devida da população, além de reduzir,substancialmente, o custo comassistência médica de casos evitáveis.Transformar o SVE existente em ummonitoramento efetivo das HV exigecr iat iv idade e apropriação deconhecimentos e metodologias aplicadoscom sucesso em outros sistemas devigi lância, como os sent inelas.Programas de prevenção,fundamentados em informaçõesatual izadas, poderão ser melhorajustados para cada região,contribuindo para a redução oportuna e



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eficaz da ocorrência de casos e daconseqüente demanda hospitalar.

Este artigo teve como objetivoprincipal discutir a aplicabilidade de um SLSno sentido de obter respostas, com eficáciae eficiência, à questão: Como monitorardoenças de gravidade reconhecida, mas queapresentam significativa proporção de casos

sem exteriorização clínica ou nas quais estasó ocorre na fase crônica?

Atualmente, o monitoramento dasHV exige a realização de estudos desoroprevalência, para uma adequadaavaliação da magnitude destas infecçõespredominantemente inaparentes. Osinquéritos domiciliares habitualmente

CRITÉRIOS POTENCIALIDADES LIMITAÇÕES

Qualidade diagnóstica.

Qualidade dos dados.

Subnotificação.

Custo

Esforço de coordenação.

Equipe.

Definição de caso.

Oportunidade.

Abrangência eRepresentatividade.

Comparabilidade dasinformações obtidas.

Efetividade.

Aceitabilidade.

Permite dispor do diagnóstico etiológicodas infecções por VHA e VHB.

Melhor qualidade das informações.

Suplementa dados de notificação.

Inferior ao dos inquéritos.

Menor e recompensado pela ampliaçãoda abrangência das informações.

Necessidade eventual de alterações noquantitativo atual.Treinamento necessário é de pequenacomplexidade.

Mais simples por lidar com casosprevalentes.

Subsidia o planejamento de intervençõespara a prevenção da ocorrência decasos e epidemias.

Amplia a abrangência das informações(demanda de unidades públicas eprivadas).

Mesma metodologia.

Permite identificar a tendência dasinfecções por VHA e VHB, estimar amagnitude da morbidade, identificar árease grupos mais vulneráveis, subsidiarmedidas de intervenção e avaliar seusimpactos.

Tendência a aumentar gradativamente emconseqüência da simplicidade eefetividade do sistema.

Custo elevado dos kitssorológicos.

Necessidade de contar com acolaboração de serviços comlógicas e propósitos de coleta dedados diversos da VE.

Inexistente

Mais elevado que o do SVE atual.

Precisa obter a colaboração deserviços que não estão habitual-mente afetos às atividades de VE.

• Ampliação, caso o quantitativoatual seja insuficiente;

• Resistências pontuais quanto ànecessidade de treinamento.

Não permite instituir medidas decontrole imediatas.

Não identifica surtos, nãopermitindo acionar medidas deemergência.

Por trabalhar com demanda,precisa ser continuamentereavaliado.

Inexistente.

Depende do interesse dasinstâncias político-governamentais quanto aoinvestimento de recursos emanutenção de equipe bemtreinada e remunerada.

Precisará vencer possíveisobstáculos da equipe da VE peloacréscimo de mais uma atividade, ediversa das tradicionais.

Figura 2 - Potencialidades e limitações do SLS



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utilizados para este fim, embora desensibilidade inquestionável, terminam pornão ser, pelo seu alto custo operacionalefetuados com a regularidade necessária.

Embora a metodologia apresentadanão elimine o gasto com a pesquisa demarcadores sorológicos, permite suaredução. Por outro lado, o caráterendêmico-epidêmico da hepatite A, asepidemias que freqüentemente provoca,sua alta carga e o custo do tempo deafastamento do trabalho10 tornamplenamente justificáveis estes gastos.

Corroborando estas justificativas, citam-se o alto custo e a baixa eficácia daterapêutica de pacientes crônicos (VHB)e o elevado percentual de portadores.13

Reconhecendo que, como afirmamTeixeira e cols.,18 a exigência denotificação universal das HV poucocontribui para sua VE tendo em vista osdiversos mecanismos de transmissão decada t ipo, um SLS centrado nodiagnóstico sorológico das infecçõespelos vírus das hepatites contorna esteproblema. Permite a coleta sistemática

Procurar respostas às perguntas:• Identifica a tendência dos eventos?

• Provê estimativas de magnitude da morbidade?

• Identifica áreas e grupos mais vulneráveis?

• Permite avaliações de impacto de medidas de intervenção?

• Subsidia medidas de intervenção?

Comparar com o custo de inquéritos com a mesma periodicidade.Comparar com o custo do SVE vigente incluindo o dos marcadores viraisde demanda espontânea.

Comparar as soroprevalências estimadas com as de inquéritos, a períodosregulares e com os dados de notificação.



Verificar a existência de planos de metas, de médio prazo.

Verificar:• No, tipos e meios utilizados na coleta de dados e amostras.

• No de organizações envolvidas.

• Equipe e treinamentos necessários.

• Métodos de análise das informações.

• Meios de divulgação do produto final ao usuário.

• Tempo despendido em cada etapa.

Verificar a freqüência de reformulações apropriadas.

Verificar:• Aderência da equipe envolvida.

• Quantidade e qualidade da coleta de dados e amostras.

• Freqüência e rapidez com que ocorre a participação dos serviçosenvolvidos.

CRITÉRIOS EATRIBUTOS INSTRUMENTOS

Utilidade

Custo

Sensibilidade

Especificidade

Representatividade

Oportunidade

Simplicidade

Flexibilidade

Aceitabilidade

Figura 3 - Instrumentos para avaliação



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de dados e o acompanhamento contínuode longo prazo, com regularidade efreqüência adequadas.

À semelhança do estudo de Macaé,que permitiu a detecção de gradientes nospercentuais de soroprevalência eevidenciou a maior precocidade dainfecção nos grupos socioeconômicosmenos favorecidos, esta metodologiamostra sensibi l idade adequada aomonitoramento das hepatites A e B, como objetivo de acompanhar a tendênciadestas infecções em distintas localidadese de traçar prioridades de ações deprevenção e controle3.

O monitoramento da tendência dashepatites A e B possibilitará identificaráreas e grupos de risco, subsidiarestratégias de vacinação de suscetíveis,migrantes e viajantes e avaliar impactosde intervenções relativas ao saneamentobásico, à qualidade do sangue e dascampanhas de prevenção de doençassexualmente transmissíveis e do uso dedrogas.

Interromper a cadeia de transmissãodestas infecções poderá contribuir paraevitar o aumento da carga destas doenças:da hepatite A, impedindo sua ocorrênciaem idade adulta com expressão clínicade maior gravidade; da hepatite B,evitando a evolução silenciosa para casosde cirrose e neoplasia hepáticas.

Estrategicamente, a um só temporeduzindo custos e preservando princípioséticos, esse SLS pode complementar asinformações da VE, compreender adinâmica da distribuição das infecções porVHA e VHB, promover a sensibilizaçãopolítica e a mobilização de financiamentose subsidiar o gerenciamento de programasde prevenção.

AgradecimentosAo Prof. Francisco Esteves pela

contribuição na elaboração deste estudo,à Dra. Maura Selvaggi Soares pela revisãodo presente artigo e ao Projeto deAvaliação dos Impactos sobre a Saúde ea Qualidade de Vida do Programa deDespoluição da Baía da Guanabara/NESC/UFRJ.

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Diagnóstico da Situação de Saúde da PopulaçãoDiagnóstico da Situação de Saúde da PopulaçãoDiagnóstico da Situação de Saúde da PopulaçãoDiagnóstico da Situação de Saúde da PopulaçãoDiagnóstico da Situação de Saúde da PopulaçãoIdosa Brasileira: um Estudo da Mortalidade e dasIdosa Brasileira: um Estudo da Mortalidade e dasIdosa Brasileira: um Estudo da Mortalidade e dasIdosa Brasileira: um Estudo da Mortalidade e dasIdosa Brasileira: um Estudo da Mortalidade e das

Internações Hospitalares PúblicasInternações Hospitalares PúblicasInternações Hospitalares PúblicasInternações Hospitalares PúblicasInternações Hospitalares Públicas

Endereço para correspondência: Laboratório de Epidemiologia e Antropologia, Centro de Pesquisas RenéRachou, Fundação Oswaldo Cruz. Av. Augusto de Lima, 1715 - Belo Horizonte/MG - CEP: 30.190-002



Maria Fernanda F. Lima e CostaFundação Oswaldo Cruz/Universidade Federal de Minas Gerais

Henrique L. GuerraFundação Oswaldo Cruz

ResumoO objetivo deste trabalho é realizar o diagnóstico de saúde da população idosa brasileira(60+ anos), utilizando os grandes bancos de dados nacionais sobre mortalidade (1980,1991, 1996) e internações hospitalares (1995, 1996, 1997). As taxas de mortalidade, asmortalidades proporcionais e as internações hospitalares do tipo 1 foram analisadaspor grandes regiões e para o conjunto do país, segundo o sexo e a faixa etária. As taxasde mortalidade apontam para a sobre-mortalidade masculina e para uma redução maisacentuada da mortalidade dos idosos mais velhos (70+ anos). As doenças do aparelhocirculatório, neoplasias e as doenças do aparelho respiratório foram as principais causasde óbito entre 1980 e 1996. As doenças dos aparelhos circulatório e respiratóriocorresponderam a cerca da metade das internações hospitalares (1995-1997). Oatendimento da população com 60+ anos de idade já responde por 23% dos gastospúblicos com internações hospitalares do tipo 1, variando pouco entre as regiões dopaís. Nossos resultados mostram que políticas públicas para promover a saúde do idosoe garantir um atendimento adequado de suas demandas não são perspectivas para ofuturo, mas sim uma necessidade já presente no país.Palavras-ChaveEnvelhecimento; Diagnóstico de Saúde; Mortalidade; Internações Hospitalares.

SummaryThe objective of the present work is to make a diagnosis of the health of the agingpopulation in Brazil using the national database on mortality (1980, 1991, 1996) andhospitalizations (1995, 1996, 1997). Mortality rates, proportional mortality andhospitalizations are presented according to regions, and the country as a whole, by sexand age group. Analysis of the mortality rates indicate an excess mortality of the malepopulation and a greater reduction of mortality for those aged 70+ years. Diseases ofthe circulatory system, neoplasms and diseases of the respiratory system were the maincauses of death in the study period. Around 50% of the hospitalizations between 1995and 1997 were caused by diseases of the circulatory and respiratory systems.Hospitalizations of the aged population account for 23% of the public expenditure forhealth care in the country with little variation among regions. Our results show thatpublic policies to promote the health of the aged and to provide health care to the agedare not issues for the future but a present need for the country.

Key WordsAging; Health Diagnosis; Mortality; Hospitalization.

Sandhi M. BarretoFundação Oswaldo Cruz/Universidade Federal de Minas Gerais

Renato Maia GuimarãesUniversidade de Brasília

Diagnosis of the Health Condition of the Elderly PopulationDiagnosis of the Health Condition of the Elderly PopulationDiagnosis of the Health Condition of the Elderly PopulationDiagnosis of the Health Condition of the Elderly PopulationDiagnosis of the Health Condition of the Elderly Populationin Brazil: a Study of Mortality and Admissions in Publicin Brazil: a Study of Mortality and Admissions in Publicin Brazil: a Study of Mortality and Admissions in Publicin Brazil: a Study of Mortality and Admissions in Publicin Brazil: a Study of Mortality and Admissions in Public

HospitalsHospitalsHospitalsHospitalsHospitals


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População Idosa Brasileira: Mortalidade e Internações Hospitalares Públicas


IntroduçãoO envelhecimento populacional foi

um fenômeno inicialmente observado empaíses desenvolvidos, mas, maisrecentemente, é nos países emdesenvolvimento que a população idosatem aumentado de forma mais rapida.Projeções recém-publicadas pelaOrganização Mundial de Saúde estimamque, entre 1990 e 2025, a população idosaaumentará cerca de sete a oito vezes empaíses como a Colômbia, Malásia, Quênia,Tailândia e Gana. As mesmas projeçõesindicam que entre os dez países commaior população idosa em 2025, cincoserão países em desenvolvimento,incluindo o Brasil com um númeroestimado de 27 milhões de pessoas com60+ anos de idade.1 A proporção depessoas com 60+ anos de idade no Brasilaumentou de 6,1%, em 1980 (7.204.517habitantes), para 7,9%, em 1996(12.398.678 habitantes), correspondendoem números absolutos a um aumento de5,2 milhões de habitantes idosos.2,3

O índice de idosos no Brasil (razãoentre a população com 65+ anos e apopulação com <15 anos de idade) passoude 6,2%, em 1960, para 13,9%, em 1991,e estimativas apontam que este índicealcançará 106,8% em 2050.4 Nesteperíodo, a composição da razão dedependência demográfica (razão entre apopulação com 65+ e <15 anos e aquelacom 15-64 anos de idade) passa dopredomínio da parcela jovem dapopulação, observada atualmente, paraa dependência idosa no final do período.Essa transição tem um forte impactosobre as demandas sociais, incorporandoprogressivamente às demandas poreducação e emprego (dos jovens) aquelasassociadas a saúde e previdência social.4

As informações sobre as condiçõesde saúde da população idosa e suasdemandas por serviços médicos e sociaissão fundamentais para o planejamento daatenção e promoção da saúde. Ascondições de saúde da população idosasão praticamente desconhecidas no Brasil.Estudos epidemiológicos com base

populacional, ou seja, aqueles queestudam idosos residentes nacomunidade, fornecem este tipo deinformação, mas estes estudos são aindararos no país.5,6,7,8,9,10

Estudos epidemiológicos com basepopulacional, tanto os estudos seccionaisquanto os estudos prospectivos, sãocaros e exigem tempo e equipesespecial izadas para o seudesenvolvimento. Embora esses estudossejam essenciais para o conhecimentoprofundo das condições de saúde dapopulação idosa e/ou dos seusdeterminantes, a sua condução rotineiraou mesmo o seu desenvolvimento emgrandes áreas geográficas é muito difícil.O Brasil possui importantes bancos dedados secundários, tais como o Sistemade Informações sobre Mortalidade (SIM)e o Sistema de Informações sobreAutorização de Internações Hospitalares(SIH), que são produzidos pelo Ministérioda Saúde (MS) e podem ser utilizados,desde que conhecidas as suas limitações,para realizar diagnósticos da situação desaúde da população idosa.

O presente trabalho refere-se aodiagnóstico da situação de saúde dapopulação idosa brasileira, estabelecidoa partir de dados obtidos nos sistemasde informações acima mencionados. Comeste estudo pretende-se responder àsseguintes perguntas: 1) onde(macrorregiões), quem (faixa etária esexo) e de que (causa básica) morremos idosos brasileiros; 2) quem (faixaetária e sexo) e por que (causa dainternação) são internados; 3) quantocustam as internações hospitalares destapopulação nas diferentes regiõesbrasileiras e qual o seu impacto nosistema público de saúde.

MetodologiaAs fontes de informações para o

desenvolvimento deste trabalho foram oSistema de Informações sobreMortalidade (SIM-MS), o Sistema deInformações sobre Autorização deInternações Hospitalares (SIH-MS) e osCensos Demográficos Brasileiros. 2,3,11 Os

O índice deidosos no Brasil

(razão entre apopulação com65+ anos e a

população com<15 anos de

idade) passou de6,2%, em 1960,para 13,9%, em

1991, eestimativas

apontam que esteíndice alcançará

106,8% em2 0 5 0 . 4

2525252525

IESUSIESUSIESUSIESUSIESUSMaria Fernanda F. Lima e Costa e cols.


dados de mortalidade foram extraídos doCD ROM do SIM-MS para o períodocompreendido entre 1979 e 1996.12 Asinformações sobre internaçõeshospitalares foram obtidas através deCDs ROM relativos ao SIH-MS para osanos de 1995 a 1997.13

Para o estudo da mortalidade, foramconsiderados os óbitos pelo local deresidência. As seguintes informaçõesforam utilizadas: ano (1980, 1991 e1996), sexo, faixa etária (60-69, 70-79 e80+), região de residência (Norte,Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul),causa básica do óbito segundo oscapítulos da Classificação Internacionalde Doenças (CID). Para os anos de 1980e 1991, a CID utilizada obedeceu à 9

a

revisão (CID-9) e, em 1996, à décimarevisão (CID-10).14,15

Para comparar a mortalidade aolongo do tempo e entre regiões, foramutilizados os seguintes indicadores: taxade mortalidade geral por idade e sexo(número de óbitos por faixa etária e sexodividido pelo número de habitantes namesma faixa etária, sexo, local e anoconsiderados, multiplicado por 10n), taxade mortalidade por grupo de causa(número de óbitos por causa, faixa etáriae sexo dividido pelo número de habitantesna mesma faixa etária, sexo, local e anoconsiderados, multiplicado por 10n) emortalidade proporcional (proporção deóbitos por uma determinada causa emrelação ao total de óbitos na faixa etária,sexo, local e ano considerados,multiplicado por cem, segundo a regiãode residência).

As taxas de mortalidade foramcalculadas para os anos nos quais foramrealizadas contagens da populaçãobrasileira.2,3,11 Os dados de mortalidade foramanalisados por regiões e para todo o país. Amortalidade para o Brasil foi calculadaexcluindo-se ou não as regiões Norte eNordeste. Isso foi necessário porque asubenumeração de óbitos é diferencial nopaís: 40,2 e 45,1% no Norte e Nordeste e12,7, -3,27 e -3,75% no Centro-Oeste,Sudeste e Sul, respectivamente.16

As autorizações de internaçõeshospitalares (AIH) são classificadas emtipo 1 e tipo 5. A primeira é emitida noinício da internação pelo Sistema Únicode Saúde (SUS). Quando a internação seprolonga além do limite estabelecido paracada especialidade ou procedimento, éemitida a AIH de t ipo 5. Estacorresponde às internações de longaduração de pacientes crônicos ou forade possibi l idade terapêutica. Nosregistros dos bancos de dados do SIH-MS referentes às AIH de tipo 5 nãoexistem informações sobre idade e sexodo paciente, na maioria das vezes. Oimpacto global da perda destasinformações é pequeno, uma vez que asAIH do tipo 5 representam menos de 5%do total para o país (em 1997, porexemplo, correspondiam a 4,7%).13

No presente trabalho, foramconsideradas somente as AIH do tipo 1.As seguintes informações foramutilizadas: ano do início da internação(1995, 1996 e 1997), sexo, faixa etária(60-69, 70-79 e 80+), região deresidência (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul), custo dainternação em dólares americanos ediagnóstico principal que justificou ainternação. Para os anos de 1995, 1996e 1997, os diagnósticos principais foramclassificados segundo os capítulos daCID-9. Para o ano de 1996, foramtambém selecionados os 20 diagnósticosprincipais que justif icaram asinternações, considerando-se acodificação de três dígitos da CID-9.14

As taxas de internações não foramcalculadas, uma vez que a cobertura doSUS não é completa, impossibilitando aidentificação da população sob risco(denominador) para este cálculo. Destaforma, foram consideradas asinternações proporcionais, ou seja,aquelas para as quais o denominador é ototal das internações no local e anoconsiderados. É possível que uma mesmapessoa seja internada mais de uma vezno mesmo ano. Desta forma, o númerode internações deve exceder o número


2626262626


de pessoas internadas no local e anoconsiderados.

ResultadosAs taxas de mortalidade entre idosos

nos anos de 1980, 1991 e 1996, estãoapresentadas na Figura 1 e na Tabela 1.Destacam-se as informações: 1) a sobre-mortalidade masculina foi observada emtodas as regiões do país, em todas asfaixas etárias e em todos os anosconsiderados, com duas únicas exceções(na Região Sul em 1980 e na Região Norteem 1991 as taxas de mortalidade foramsemelhantes entre homens e mulherescom 80+ anos de idade); 2) as taxas demortalidade foram menores nas RegiõesNorte e Nordeste do país (emconseqüência, as taxas de mortalidadepara o Brasil aumentaram quando asRegiões Norte e Nordeste foram excluídas

do seu cálculo); 3) as taxas de mortalidadeem ambos os sexos aumentaram com aidade em todas as regiões e períodosestudados (em 1996 a taxa de mortalidadeaumentou cerca de duas a três vezes acada década de vida - entre homens, de25,70/

00 aos 60-69 anos para 53,40/

00 aos

70-79 e 118,70/00

aos 80+ anos de idade eentre mulheres de 15,80/

00 para 37,80/

00 e

106,60/00

, respectivamente); 4) as taxasde mortalidade entre homens e mulheresdiminuíram em 1991 e 1996 quandocomparadas às observadas em 1980 (estatendência foi mais acentuada nas faixasetárias de 70-79 e 80+ anos).

Na Figura 2 e na Tabela 2, estãoapresentadas as mortal idadesproporcionais por sintomas, sinais eafecções mal definidas para os anos de1980 e 1991 (CID-9) e aquelas para

Figura 1 - Taxa de mortalidade (por 1.000) entre idosos, segundo o ano, a faixa etária e o sexo.Brasil, 1980, 1991 e 1996.

Fonte: SIM-MS, 1980, 1991 e 1996.

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6 0 -6 9 7 0 -7 9 8 0 +

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1980

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F a ixa e tá ria

M ulh eres

‰


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Tabela 1 - Taxa de mortalidade (por 1.000) entre idosos (60+ anos), segundo a região, o ano,a faixa etária e o sexo. Brasil, 1980, 1991 e 1996.

NorteNordesteCentro-OesteSudesteSulBrasil (1)Brasil (2)



20,615,121,632,732,431,826,7

18,117,323,129,428,828,825,1

16,917,223,530,130,529,625,7

11,811,415,720,219,419,717,1

11,011,316,017,016,215,715,0

12,212,316,017,617,417,815,8

1,71,31,41,61,71,61,6

1,61,51,41,71,81,81,7

1,41,41,51,71,81,71,6

52,140,152,273,976,672,961,3

40,639,950,062,663,962,053,9

38,737,050,762,566,262,553,4

38,033,645,353,654,753,346,6

30,129,438,442,642,642,438,1

28,128,938,642,143,242,137,8

1,41,21,21,41,41,41,3

1,31,41,31,51,51,51,4

1,41,31,31,51,51,51,4

121,198,5

120,9158,3167,4164,3137,1

97,8102,3117,6138,9139,8137,5123,1

82,189,3

115,9141,1146,6140,3118,7

111,692,1

100,8134,6178,9141,1124,9

93,589,8

100,7115,8113,7114,6105,9

78,083,6

104,4119,8123,4119,7106,6

1,11,11,21,21,01,21,1

1,01,11,21,21,21,21,2

1,41,31,31,51,51,21,1

Região

Faixa Etária60 - 69 70 - 79 80+

Masculino%o

Masculino%o

Masculino%o

Feminino%o

Feminino%o

Feminino%o

M:F M:F M:F

1991

1980

1996

M:F= razão da mortalidade entre os sexos masculino e feminino. (1): excluídas as Regiões Norte e Nordeste. (2): todas as Regiões.Fontes: IBGE, 1980, 1991, 1996; SIM-MS, 1980, 1991, 1996.

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60-69 70-79 80 +

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M ulh eres

Figura 2 - Mortalidade proporcional (%) por sintomas, sinais e afecções mal definidas (1980 e 1991) e porsintomas, sinais e achados anormais ao exame clínico laboratorial (1996) entre idosos,

segundo o ano, a faixa etária e o sexo. Brasil, 1980, 1991 e 1996.

Fonte: SIM-MS, 1980, 1991 e 1996.


2828282828

sintomas, sinais e achados anormais aoexame clínico e laboratorial para o anode 1996 (CID-10). Os seguintes aspectoschamam a atenção: 1) as proporções deóbitos por essas condições foramrazoavelmente semelhante entre homense mulheres; 2) essas proporções forammais altas nas Regiões Norte e Nordestequando comparadas às demais regiões dopaís; 3) para o conjunto do Brasil, oindicador apresentou tendência declinantedurante o período considerado (1980,1991 e 1996), exceto na faixa etária de80+ anos (neste grupo etário, a reduçãofoi observada em 1996 mas não em1991); 4) para o conjunto do país eem todos os anos considerados, amortalidade proporcional por causas maldefinidas em ambos os sexos foi maiorna faixa etária de 80+ e menor naquelacom 60-69 anos.

As doenças do aparelho circulatórioforam a primeira causa de morte entreos idosos brasileiros (44,7, 40,0 e 38,1%dos óbitos entre pessoas com 60+ anosde idade em 1980, 1991 e 1996,respectivamente). As neoplasiasconstituíram o segundo grupo de causasde morte desta população (11,5, 12,9 e13,3% dos óbitos em 1989, 1991 e 1996,respectivamente), seguidas por doençasdo aparelho respiratório, doençasendócrinas, nutricionais e metabólicas,doenças do aparelho digestivo, causasexternas e doenças infecciosas eparasitárias. A ordem de importânciadestas doenças não se alterou quando aanálise global para o Brasil foi feitaexcluindo-se as Regiões Norte eNordeste (Tabela 3).

Na Figura 3, estão apresentadas astaxas de mortalidade por doenças do


Tabela 2 - Mortalidade proporcional (%) por sintomas, sinais e afecções mal definidas - CID 9* (1980 e 1991) epor sintomas, sinais e achados anormais ao exame clínico e laboratorial - CID 10* (1996) entre idosos

(60 + anos), segundo a região, o ano, a faixa etária e o sexo. Brasil, 1980, 1991 e 1996.




27,442,617,810,514,511,817,8

30,337,514,59,2

10,19,8

15,6

26,629,312,99,98,89,8

13,7

25,942,416,19,6

14,311,117,5

29,837,712,58,79,99,2

15,6

24,930,910,69,28,29,0

14,1

39,654,322,912,117,614,023,5

39,649,614,610,012,310,821,1

32,238,813,39,49,89,8

17,0

35,854,421,111,317,513,323,3

34,749,115,39,6

11,710,420,0

29,839,512,09,19,69,4

16,6

44,762,425,313,221,815,927,9

45,359,818,211,915,813,228,3

42,352,217,411,213,612,224,3

38,259,427,612,622,115,226,4

43,157,918,912,316,013,426,4

41,251,217,111,413,411,822,8

Região

Faixa Etária

60 - 69 70 - 79 80+

Masculino Masculino MasculinoFeminino Feminino Feminino

* CID: Classificação Intenacional de Doenças (9a e 10a revisões).(1) excluídas as regiões Norte e Nordeste.(2) todas as regiões.Fontes: IBGE, 1980, 1991 e 1996; SIM-MS, 1980, 1991 e 1996.

1996

1991

1980


2929292929



Figura 3 - Taxa de mortalidade (por 100.000) por doenças do aparelho circulatório entre idosos,segundo o ano, a faixa etária e o sexo. Brasil, 1980, 1991 e 1996.

Fonte: SIM-MS, 1980, 1991 e 1996.

0

1 000

2 000

3 000

4 000

5 000

6 000

7 000

6 0 -6 9 7 0 -7 9 8 0 +

1980

1991

1996

0/0000

Fa ixa e tá ria

H om e ns

0

1 000

2 000

3 000

4 000

5 000

6 000

7 000

6 0 -6 9 7 0 -7 9 8 0 +

1980

1991

1996

Fa ixa e tá ria

M ulh eres

0/0000

Tabela 3 - Mortalidade proporcional (%) segundo o capítulo da CID* entre idosos (60+ anos), segundo o ano.Brasil, 1980, 1991 e 1996.

Grupos de Causas

Brasil(Todas as regiões)

Brasil(Excluídos norte e nordeste)

Doenças do aparelho circulatórioNeoplasiasDoenças do aparelho respiratórioDoenças endócrinas, nutricionais e metabólicasDoenças do aparelho digestivoCausas externasDoenças infecciosas e parasitáriasOutrasSintomas, sinais e afecções mal definidas (CID-9) epor sintomas, sinais e achados anormais ao exameclínico e laboratorial (CID-10)

Total

1980%

1991%

1996%

1980%

1991%

1996%

44,711,57,13,23,32,72,62,5

22,4

100,0

40,012,99,64,43,82,82,72,7

21,1

100,0

38,113,312,45,23,92,72,83,4

18,2

100,0

50,113,28,23,53,62,92,52,6

13,4

100,0

44,815,111,44,74,13,02,73,1

11,1

100,0

41,515,014,25,34,32,82,83,7

10,4

100,0*: Capítulos da Classificação Internacional de Doenças (1980 e 1991: 9a revisão; 1996: 10a revisão).Fonte: SIM-DATASUS/MS, 1980, 1991 e 1996.

aparelho circulatório entre idosos. Astaxas de mortalidade por doenças doaparelho circulatório aumentaram com aidade em ambos os sexos e em todos osanos considerados. Essas taxasapresentaram tendência declinante entre

1980 e 1996 em homens e mulheres,tendo sido esta tendência mais marcantenas faixas etárias mais velhas (70-79 e80+ anos). O risco de morte por doençasdo aparelho circulatório foi maior entrehomens na faixa etária de 60-69 anos do


3030303030

que entre mulheres (1.106 vs. 744, em1980, 970 vs. 600, em 1991, e 942 vs.550 0/

0000, em 1996), assim como na faixa

etária de 70-79 anos (2.648 vs. 2.185, em1980, 2.101 vs. 1.617, em 1991, e 2.004vs. 1.5300/

0000, em 1996). Nos mais velhos

(80+ anos), entretanto, as taxas demortalidade por doenças do aparelhocirculatório foram razoavelmentesemelhantes entre homens e mulheres(6.049 vs. 6.233, em 1980, 4.548 vs.4.518, em 1991, e 4.779 vs. 4.2880/

0000,

em 1996). Quando as Regiões Norte eNordeste foram excluídas da análise, osvalores das taxas de mortalidade pordoenças do aparelho circulatórioaumentaram, mas as tendências ao longodo tempo e os diferenciais entre os sexosforam os mesmos acima mencionados.

Na Figura 4, estão apresentadas astaxas de mortalidade por neoplasias entre

idosos. As taxas de mortalidade porneoplasias entre homens de todas asidades aumentaram em 1996, quandocomparadas a 1980 e 1991. Entre asmulheres as taxas permaneceramrazoavelmente estáveis durante o períodoestudado. O risco de morte porneoplasias aumentou com a idade e foimaior entre homens do que entremulheres nas faixas etárias de 60-69 anos(411 vs. 274, em 1980, 437 vs. 276, em1991, e 454 vs. 2890/

0000, em 1996), 70-

79 anos (729 vs. 551, em 1980, 710 vs.477, em 1991, e 806 vs. 4880/

0000, em

1996) e 80+ anos de idade (1071 vs. 744,em 1980, 750 vs. 713, em 1991, e 1375vs. 7780/

0000, em 1996). A exclusão das

Regiões Norte e Nordeste não modificouessas tendências, embora tenhaaumentado a magnitude das taxas demortalidade por neoplasias.

Figura 4 - Taxa de mortalidade (por 100.000) por neoplasias entre idosos segundo o ano, a faixa etária e osexo. Brasil, 1980, 1991 e 1996.

Fonte: SIM-MS, 1980, 1991 e 1996.

0

200

400

600

800

1 00 0

1 20 0

1 40 0

60 -69 70 -79 80 +

1980

1991

1996

0/0000

Fa ixa e tá ria

H om e ns

0

200

400

600

800

1 00 0

1 20 0

1 40 0

1 60 0

60 -69 70 -79 80 +

1980

1991

1996

Fa ixa e tá ria

M ulh eres

0/0000



3131313131


As taxas de mortalidade por doençasdo aparelho respiratório estãoapresentadas na Figura 5. As taxas demortalidade por doenças do aparelhorespiratório aumentaram com a idade emhomens e em mulheres nos três períodosconsiderados. Essas taxas apresentaramtendências ascendentes entre 1980 e1996, em ambos os sexos. O risco demorte por doenças do aparelhorespiratório foi maior entre homens doque entre mulheres nas faixas etárias de60-69 (178 vs.95, em 1980, 205 vs. 103,em 1991, e 265 vs. 1460/

0000, em 1996),

70-79 (469 vs. 291, em 1980, 567 vs.321, em 1991, e 711 vs. 4110/

0000, em

1996) e 80+ anos de idade (1265 vs. 974,em 1980, 1541 vs. 1128, em 1991, e 2136vs. 14930/

0000, em 1996). Como verificado

para as doenças do aparelho circulatórioe neoplasias, a exclusão das Regiões

Norte e Nordeste não modificou essastendências, embora tenha aumentado amagnitude das taxas de mortalidade pordoenças do aparelho respiratório.

Na Tabela 4, estão l istadas asprincipais causas básicas de morte entrehomens idosos no ano de 1996, agrupadassegundo o capítulo da CID-10, e as duascausas mais freqüentes em cada capítulo.Entre as doenças do aparelho circulatório,predominaram as doençascerebrovasculares seguidas pelasdoenças isquêmicas do coração. Asneoplasias malignas mais freqüentesforam as da traquéia, brônquios epulmões, seguidas pelas da próstata.Entre as doenças do aparelho respiratório,as doenças pulmonares obstrutivascrônicas ocuparam o primeiro lugar e aspneumonias o segundo. Cirrose hepáticae úlcera péptica foram as mais freqüentes

Maria Fernanda F. Lima e Costa e cols.


Figura 5 - Taxa de mortalidade (por 100.000) por doenças do aparelho respiratório entre idosos,segundo o ano, a faixa etária e o sexo. Brasil, 1980, 1991 e 1996.

Fonte: SIM-MS, 1980, 1991 e 1996.

0

500

1 00 0

1 50 0

2 00 0

2 50 0

60 -69 70 -79 80 +

1980

1991

1996

0/0000

Fa ixa e tá ria

H om e ns

0

500

1 00 0

1 50 0

2 00 0

2 50 0

60 -69 70 -79 80 +

1980

1991

1996

Fa ixa e tá ria

M ulh eres

0/0000


3232323232

entre as doenças do aparelho digestivo.Diabetes mellitus e desnutrição foram ascausas mais freqüentes de morte por doençasendócrinas, nutricionais e metabólicas.Atropelamentos e exposição a outros fatorese aos não especificados foram as principaiscausas de morte por causas externas. Entreas doenças infecciosas e parasitárias, as maiscomuns foram as septicemias e a doença deChagas. Vale ressaltar que a exclusão dasRegiões Norte e Nordeste aumentou as taxasde mortalidade no Brasil por todas asdoenças, mas não alterou a ordem deimportância delas, exceto para doençascérebro-vasculares.

Na Tabela 5, estão l istadas asprincipais causas básicas de morte entremulheres no ano de 1996, segundo ocapítulo da CID-10 e as causas mais

freqüentes em cada capítulo. As causasde morte mais freqüentes entre asmulheres foram as mesmas observadaspara os homens, exceto em relação àsneoplasias, doenças do aparelho digestivoe causas externas. Entre as primeiras,predominaram as neoplasias malignas demama, seguidas pelas de estômago. Entreas doenças do aparelho digestivo, aprimeira causa continuou sendo a cirrosehepática, mas a segunda passou a sertranstornos vasculares do intestino. Entreas causas externas, a exposição a outrosfatores e aos não especificados ocupouo primeiro lugar e as quedas o segundo.Como observado para os homens, aexclusão das Regiões Norte e Nordesteaumentou as taxas de mortalidade noBrasil por todas as doenças, mas nãoalterou a ordem de importância.


Tabela 4 - Principais causas de mortalidade entre homens idosos (60+), segundo o capítulo da CID-10* e asduas causas mais freqüentes em cada capítulo (CID 3 dígitos). Brasil, 1996.

Capítulo IX - Doenças cardiovascularesI60 a I69 - Doenças cerebrovascularesI20 a I25 - Doenças isquêmicas do coração

Capítulo II - NeoplasiasC33 a C34 - Maligna da traquéia, brônquios e pulmõesC61 - Maligna da próstata

Capítulo X - Doenças do aparelho respiratórioJ40 a J44 - Doenças pulmonares obstrutivas crônicasJ12 a J18 - Pneumonia

Capítulo XI - Doenças do aparelho digestivoK70 a K74 - Cirrose hepáticaK25 a K27 - Úlcera péptica

Capítulo IV - Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicasE10 a E14 - Diabetes mellitusE40 a E46 - Desnutrição

Capítulo XX - Causas externasV01 a V09 - AtropelamentoX58 a X59 - Exposição a outros fatores e aos não especificados

Capítulo I - Algumas doenças infecciosas e parasitáriasA40 a A41 - SepticemiaB57 - Doença de Chagas

90.44729.30628.479

35.7876.3465.655

32.05815.481

9.211

10.4882.9021.243

9.7387.1001.434

8.6701.6051.207

7.1702.1931.539

1.599,1518,1503,5

632,7112,2100,0

854,6273,4162,8

279,651,322,0

172,2125,525,4

153,328,421,3

126,838,827,2

73.30623.07624.056

30.3745.5234.562

27.59513.968

8.129

8.3352.2921.017

7.3865.3351.112

6.5531.212

846

5.2741.6391.289

1.954,2615,2641,3

809,7147,2121,6

735,6372,4216,7

222,261,127,1

196,9142,229,6

174,432,322,6

114,843,734,4

Causas

Brasil(Todas as Regiões)

Brasil (ExcluídosNorte e Nordeste)

Número deÓbitos

Número deÓbitos

Taxa por100.000

Taxa por100.000

* CID: Classificação Intenacional de Doenças (10a revisão).Fonte: SIM-MS, 1996.


3333333333


Em 1995, 1996 e 1997 ocorreram,respectivamente, 10,7, 10,2 e 12,0milhões de internações hospitalares do tipo1 pelo Sistema Único de Saúde (SUS) noBrasil. Destas, 1,7 (16,3%), 1,5 (15,8%)e 2,2 milhões (18,3%) ocorreram empessoas com 60+ anos de idade.

Na Tabela 6, estão apresentados oscustos para o SUS das internaçõeshospitalares do tipo 1 no Brasil. Em1995, 1996 e 1997, foram gastos,respectivamente, 3.145, 2.884 e 2.773milhões de dólares com internaçõeshospitalares do tipo 1 no país. Destesvalores, 22,3%, em 1995, 22,9%, em1996, e 23,1%, em 1997, foram gastoscom idosos (60+ anos de idade). Osdados correspondentes para as diversasregiões do país foram os seguintes:

Região Norte = 11,7, 12,3 e 12,8%;Região Nordeste = 17,2, 17,8 e 18,4%;Região Centro-Oeste = 20,1, 20,1 e20,4%; Região Sudeste = 25,1, 25,6 e25,6%; Região Sul = 26,6, 27,0 e 27,2%em 1995, 1996 e 1997, respectivamente.

A comparação entre os custos cominternações hospitalares em relação aotamanho da população idosa brasileira, em1996, está apresentada na Figura 6. Parao conjunto da população idosa (60+ anos),que representava 7,9% da população dopaís, foram consumidos 22,9% do totalgasto com internações hospitalares emtodo o Brasil, correspondendo à razãoentre proporção de gastos e proporção dosidosos na população total igual a 2,9 (22,9/ 7,9). Esta razão aumentou com a idade:2,3 (10,8 / 4,6) na faixa etária de 60-69,



Tabela 5 - Principais causas de mortalidade entre mulheres idosas (60+), segundo o capítulo da CID-10* e asduas causas mais freqüentes em cada capítulo (CID 3 dígitos). Brasil, 1996.

Capítulo IX - Doenças cardiovascularesI60 a I69 - Doenças cerebrovascularesI20 a I25 - Doenças isquêmicas do coração

Capítulo II - NeoplasiasC50 - Maligna da mamaC16 - Maligna do estômago

Capítulo X - Doenças do aparelho respiratórioJ40 a J44 - Doenças pulmonares obstrutivas crônicasJ12 a J18 - Pneumonia

Capítulo XI - Doenças do aparelho digestivoK70 a K74 - Cirrose hepáticaK55 - Transtornos vasculares do intestino

Capítulo IV - Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicasE10 a E14 - Diabetes mellitusE40 a E46 - Desnutrição

Capítulo XX - Causas externasX58 a X59 - Exposição a outros fatores e aos não especificadosW01 a W19 - Queda

Capítulo I - Algumas doenças infecciosas e parasitáriasA40 a A41 - SepticemiaB57 - Doença de Chagas

90.97529.41024.650

27.7603.3792.510

27.0299.3369.601

8.3161.138

878

14.91611.905

1.384

4.297833709

6.2342.4211.234

1.343,3436,2365,6

411,750,137,2

400,9138,5142,4

123,315,413,0

221,2176,620,5

63,712,410,5

92,535,918,3

74.06923.04220.931

23.0192.9252.068

22.7658.3098.489

6.771864801

11.4519.0611.103

3.425660583

4.6761.8931.080

1.612,6501,6455,7

501,163,745,0

495,0180,9184,8

147,418,817,4

249,3197,324,0

74,614,412,7

101,841,223,5

Causas

Brasil(Todas as Regiões)

Brasil (ExcluídosNorte e Nordeste)

Número deÓbitos

Número deÓbitos

Taxa por100.000

Taxa por100.000

* CID: Classificação Intenacional de Doenças (10a revisão).Fonte: SIM-MS, 1996.


3434343434

3,4 (8,1 / 2,4) na de 70-79 anos e 4,3 (3,9/ 0,9) na faixa de 80+ anos de idade(Figura 6).

Quando analisadas por capítulos daCID, as doenças do aparelho circulatórioforam as causas mais freqüentes deinternações hospitalares entre idosos em1995 (32,5%), 1996 (31,6%) e 1997(31,5%). As doenças do aparelho respiratórioforam a segunda causa de internações (19,6,21,0 e 20,1% em 1995, 1996 e 1997),seguidas pelas doenças do aparelho digestivo(8,9, 9,0 e 9,0% respectivamente), pelasdoenças infecciosas e parasitárias (6,3, 6,0e 5,8%, respectivamente), e pelas doençasdo aparelho genito-urinário (6,2, 6,1 e 5,9%,respectivamente). Maiores detalhes podemser vistos na Tabela 7.

Na Tabela 8, estão listadas as vinteprincipais causas de internaçõeshospitalares entre homens e mulheresidosos no ano de 1996 (CID-9: 3 dígitos).As principais causas de internaçõeshospitalares entre os homens foram:

insuficiência cardíaca (13,3%), obstruçãocrônica das vias respiratórias nãoclassificadas em outra parte (5,7%),oclusão das artérias cerebrais (5,1%),infecções intestinais mal definidas (2,9%)e broncopneumonias por microrganismosnão especificados (2,7%). Ao se somaremas broncopneumonias e as pneumoniaslistadas nesta tabela (CID 485, 486 e 482),verifica-se que este conjunto foiresponsável pela segunda causa deinternações hospitalares entre idosos,contribuindo com 6,8% das internações(n = 68.813). Entre as mulheres, asprincipais causas de internações foraminsuficiência cardíaca (13,9%), oclusãodas artérias cerebrais (4,8%), obstruçãocrônica das vias respiratórias (4,6%),hipertensão essencial (4,0%) e infecçõesintestinais mal definidas (3,9%). Comoverificado para os homens, somando-se asbroncopneumonias e as pneumoniaslistadas nesta tabela (CID 485, 486 e 482),estas se tornam a segunda causa deinternações hospitalares entre idosas,


Tabela 6 - Custo proporcional (%) das internações hospitalares* de idosos pelo Sistema Único de Saúde,segundo a região, o ano e a faixa etária. Brasil, 1995, 1996 e 1997.

NorteNordesteCentro-OesteSudesteSulBrasil



5,87,69,812,112,9

10,6 (333,7)

6,17,89,912,213,1

10,8 (311,9)

6,37,910,012,013,2

10,8(294,8)

4,06,47,08,89,6

7,9 (249,1)

4,26,67,78,99,7

8,1 (234,2)

4,46,87,19,19,8

8,3 (225,6)

1,93,33,34,34,1

3,8 (119,3)

2,03,43,34,54,2

3,9 (113,2)

2,13,63,34,54,2

4,0 (109,0)

11,717,220,125,126,6

22,3 (702,1)

12,317,820,125,627,0

22,9 (659,4)

12,818,420,425,627,2

23,1 (629,4)

127,4770,6188,0

1.282,7545,9

3.145,1

134,7709,6189,5

1.204,0540,5

2.884,4

128,1653,9179,6

1.131,5509,8

2.722,6

100,0100,0100,0100,0100,0100,0

100,0100,0100,0100,0100,0100,0

100,0100,0100,0100,0100,0100,0

RegiõesFaixa Etária Todas as Idades

% (US$ x 1 milhão)60 - 69 70 - 79 80 + Total 60+ (US$ x 1 milhão) %

1995

1996

1997

* Internações hospitalares remuneradas através de AIH do tipo 1Fonte: SIH-MS, 1995, 1996 e 1997.


3535353535



Tabela 7 - Proporções (%) de internações hospitalares de idosos, segundo os capítulos da CID-9.Brasil, 1995, 1996, 1997.

constituindo 7,3% do total das internações(n=75.807).

DiscussãoO presente trabalho constitui um

primeiro esforço para realizar de forma

sistemática o diagnóstico de saúde dapopulação idosa brasileira, utilizando-seinformações existentes nos grandesbancos de dados nacionais sobremortalidade e internações hospitalares. Asvantagens de estudos como este são o

Grupos de Causas

Doenças do aparelho circulatórioDoenças do aparelho respiratórioDoenças do aparelho digestivoDoenças infecciosas e parasitáriasDoenças do aparelho geniturinárioNeoplasiasDoenças endócrinas, nutricionais e metabólicas e transtornos imunitáriosDoenças do sistema nervoso e órgãos dos sentidosLesões e envenenamentosTranstornos mentaisDoenças do sistema osteomuscular e tecido conjuntivoOutras

Total

1995 1996 1997

32,519,68,96,36,25,04,74,44,31,91,94,3

100,0

31,621,09,06,06,14,74,64,44,21,91,94,6

100,0

31,520,19,05,85,94,74,74,34,42,01,95,7

100,0

*: Capítulos da Classificação Internacional de Doenças (9a revisão).Fonte: SIH-DATASUS/MS, 1995, 1996 e 1997.

0

5

10

15

20

25

30

60 -69 70 -79 80 + T o tal (60 + )

G a stos Ta manho da população Faixa etária

%

(2,3)(3,9)

(4,7)

(3,4)

( ): Razão gastos / tamanho da população

Fonte: SIH-SIM, 1996.

Figura 6 - Proporção de gastos (%) do Sistema Único de Saúde com internação hospitalares dos idosos etamanho proporcional desta população, ambos relativos ao total do País. Brasil, 1996.

(4,3)

(3,4)

(2,9)


3636363636

seu baixo custo, a possibilidade de inferênciapara o país e comparações ao longo dotempo. Por outro lado, estudos deste tiposão limitados às informações disponíveis eà qualidade destas informações. Entre aslimitações podemos destacar: 1)subenumeração de óbitos diferencial entreas regiões do país, 2) ausência de umdenominador adequado para o cálculo dastaxas de internações hospitalares públicas,uma vez que a cobertura do SUS não écompleta e 3) grande proporção de óbitospor causas mal definidas, sobretudo nasRegiões Norte e Nordeste do Brasil. Apesardessas limitações, os resultados do presentetrabalho mostram consistência interna ecoerência com os conhecimentos existentessobre a população idosa, reforçando anecessidade de maior utilização dasinformações existentes no Brasil sobre estapopulação.

Durante todo o período consideradoverificaram-se maior taxa de mortalidadeentre homens do que entre mulheres eaumento progressivo das taxas demortalidade com o crescimento da idade.Esses resultados foram obtidos de formaconsistente em todas as regiões brasileirase são semelhantes aos observados emoutros países.17

As Nações Unidas e a OrganizaçãoMundial de Saúde têm chamado a atençãopara o crescimento acelerado do grupodos idosos mais velhos (80+ anos deidade) no mundo, que aumentou de 27milhões para 66 milhões, entre 1970 e1998, e estima-se que deverá atingir 370milhões em 2050.18 Este crescimento édevido: 1) a redução da mortalidade nasfaixas etárias anteriores, 2) o aumentoda esperança de vida dos octagenários,com uma proporção cada vez maior


Tabela 8 - Vinte principais (CID-9 3 dígitos)* de internações hospitalares entre homens e mulheres idosos(60+ anos). Brasil, 1996.

428. Insuficiência cardíaca496. Obstrução crônica de vias respiratórias não classificadas em outras partes434. Oclusão das artérias cerebrais009. Infecções intestinais mal definidas485. Broncopneumonia por microrganismos não especificados401. Hipertensão essencial486. Pneumonia por microrganismo não especificado550. Hérnia inguinal492. Enfisema600. Hiperplasia da próstata493. Asma250. Diabetes mellitus578. Hemorragia gastrointestinal491. Bronquite crônica366. Catarata413. Angina pectoris482. Outras pneumonias bacterianas590. Infecções renais465. Infecções agudas das vias respiratórias superiores com localizações múltiplas

ou não especificadas575. Outros transtornos da vesícula biliar618. Prolapso genital820. Fratura do colo do fêmur

Causas

Homens MulheresPercentagem em

relação ao númerototal de internações

(n=1.015.748)

Percentagem emrelação ao númerototal de internações

(n=1.039.299)

* Capítulos da Classificação Internacional de Doenças (9a revisão). A ordenação foi feita pelas principais causas de internações entre oshomens.Fonte: SIH-MS, 1996.

13,35,75,12,92,72,62,62,52,32,11,91,71,61,61,61,51,51,21,2

---

13,94,64,83,93,04,02,7

-1,6

-2,43,51,31,42,01,61,61,21,1

2,11,21,1


3737373737


chegando aos 90 anos e 3) o crescimentotambém dos centenários. As taxas demortalidade brasileiras apontam para aredução da mortalidade dos idosos maisvelhos: entre 1980 e 1996, as taxas demortalidade diminuíram 3,7% entrehomens com 60-69 anos de idade, 12,9%entre aqueles com 70-79 anos e 13,4%entre aqueles com 80+ anos de idade;entre as mulheres, as reduçõescorrespondentes foram ainda maisacentuadas (7,6, 18,9 e 14,7%,respectivamente).

A proporção de óbitos por causasmal definidas é um reflexo da falta deassistência médica e da dificuldade parase estabelecer uma causa básica de óbitonos idosos. No Brasil, dos 130.000 óbitosentre idosos classificados como porsintomas, sinais e achados anormaisclínicos e laboratoriais no ano de 1996,65% ocorreram sem assistência médica,2% devido a senilidade e nos casosrestantes foram encontradas alteraçõesclínicas e laboratoriais mas não seestabeleceu um diagnóstico definitivo.12

No presente trabalho, a mortalidadeproporcional por causas mal definidasaumentou com a idade, tendo sido maisbaixa na faixa de 60-69 anos e mais altana de 80+ anos de idade em todos os anosconsiderados. Além disso, entre 1980,1991 e 1996, verificou-se uma reduçãoprogressiva da mortalidade proporcionalpor causas mal definidas nas faixas etáriasde 60-69 e 70-79 anos, mas não na de80+; nesta última, a redução só foiverificada em 1996.

A existência de maior dificuldadepara determinar a causa do óbito empacientes mais velhos tem sidoconfirmada em diversos trabalhos. Numestudo realizado na Suécia, comparandocausas registradas no atestado de óbitocom resultados de autópsias, verificou-se que os dois fatores mais importantesassociados ao erro diagnóstico eram aidade avançada (acima de 70 anos) e aincerteza do diagnóstico prévio;19 43%das causas básicas de óbito estavamerradas nos indivíduos com mais de 70

anos, sem considerar os casosclassificados como óbitos por causasmal definidas. Em outro trabalho,comparando causas registradas noatestado de óbito com resultados de2.000 autópsias nos Estados Unidos,observou-se um aumento gradual com aidade nas discrepâncias entre as causasde óbito registradas no atestado e aquelasobtidas por autópsia.20 A explicação paraesta dificuldade parece estar na influênciada idade na expressão clínica dos sinaise sintomas diagnósticos e na presençafreqüente de múltiplas doenças no idoso.

Durante todo o período estudado,as doenças do aparelho circulatórioocuparam o primeiro lugar entre ascausas de mortal idade dos idososbrasileiros, aumentando de formaacentuada com a idade. Estes resultadossão consistentes com o observadorecentemente para a populaçãoamericana.21 As principais causas de óbitopor doenças do aparelho circulatório entrehomens e mulheres idosos no ano de1996 foram doenças cerebrovascularese doenças isquêmicas do coração. Amortalidade por essas causas pode serdevida, pelo menos em parte, à presençade fatores de risco modificáveis como ofumo, inatividade física, obesidade,dislipidemia e controle inadequado dahipertensão e do diabete.21,22 Programasde promoção da saúde e visando àidentificação e tratamento adequado deindivíduos hipertensos e diabéticospodem contribuir para a redução dessascausas de mortalidade e melhoria daqualidade de vida entre os idosos.23,24

As neoplasias malignas constituíramo segundo grupo de causas de morte deidosos brasileiros, da mesma forma queo observado nos Estados Unidos.21 Parao conjunto do Brasil, entre 1980 e 1996,as taxas de mortalidade por neoplasiasaumentaram mais entre homens(principalmente entre os mais velhos) doque entre mulheres. É interessanteobservar que entre as quatro principaiscausas de morte por neoplasias malignasentre idosos, as primeiras (traquéia,




3838383838

brônquios e pulmões) podem serprevenidas através de mudanças de hábitosao longo da vida (exposição ao tabaco).As duas seguintes (próstata e mama)podem ser reduzidas através deidentificação e tratamento precoce dedoentes. Se medidas de prevenção não sãoimplementadas, a tendência é que ocorraaumento destes t ipos de câncer napopulação idosa.24,25,26

O terceiro grande grupo de causa demorte entre os idosos foram as doençasdo aparelho respiratório. Entre estas, asdoenças pulmonares obstrutivas crônicase as pneumonias foram as mais freqüentesem ambos os sexos. Vale salientar que asdoenças do aparelho respiratórioacometeram mais os homens eapresentaram uma tendênciaprogressivamente crescente no país entre1980 e 1996. Medidas preventivas e depromoção à saúde, como a vacinaçãocontra pneumonia (recentementeintroduzida no país) e a redução dotabagismo, podem contribuir para reduzira morbi-mortalidade por essas causas.

É importante salientar que as causasexternas foram a causa básica de óbitode 12.967 idosos brasileiros (67% dosquais eram homens) e a desnutrição foi acausa básica de óbito de 2.818 idosos nomesmo ano. Maiores investigações sobreestes óbitos são necessárias para aidentificação das suas causas e possíveisformas de prevenção.

As doenças infecciosas eparasitárias foram, respectivamente, asétima e sexta maiores causas de morteentre homens e mulheres idosas no paísem 1996. Entre estas, septicemia foi acausa mais freqüente, seguida pela doençade Chagas. Existem fortes indícios deque a transmissão da doença de Chagasfoi drasticamente reduzida no Brasil emesmo interrompida em diversas áreasendêmicas.27 Desta forma, a mortalidadede idosos por doença de Chagas é devidaa um efeito de coorte, conseqüência daexposição no passado à infecção peloTrypanosoma cruzi. A presença da doençade Chagas como uma das importantes

causas de morte entre idosos brasileirosindica que as conseqüências da infecçãoainda estão presentes para uma parceladesta população.

Uma importante limitação para ainterpretação das tendências das causas demortalidade no Brasil, entre 1980, 1991 e1996, refere-se à introdução da CID-10neste último ano (em 1980 e 1991 eraadotada a CID-9). Ainda não sabemos oimpacto da adoção da CID-10 sobre osgrandes grupos de causa de mortalidade,uma vez que, pelo nosso conhecimento,ainda não existem estudos sistemáticossobre o tema. Recentemente, no RioGrande do Sul, Grassi & Laurenti28

verificaram que a introdução da CID-10,em comparação à CID-9, aumentou onúmero de doenças classificadas nocapítulo de Doenças Infecciosas eParasitárias. No presente trabalho, entre1980 e 1996, verificaram-se a diminuiçãodas taxas de mortalidade por doenças doaparelho circulatório em homens emulheres, o aumento das taxas demortalidade por neoplasias entre oshomens e o aumento das taxas demortalidade por doenças do aparelhorespiratório em ambos os sexos. Asmesmas tendências já haviam sidoobservadas entre 1980 e 1991, sugerindoque esta evolução não é devida a artefatoestatístico pela introdução da CID-10. Umoutro aspecto que merece ser consideradona interpretação desses resultados é aredução dos óbitos classificados como porsintomas, sinais e afecções mal definidas(CID-9) e por sintomas, sinais e achadosanormais ao exame clínico e laboratorial(CID-10) durante o período considerado.As conseqüências desta redução sobre ascausas de mortalidade no Brasil tambémainda não são conhecidas.

As principais causas de internaçõeshospitalares entre idosos foram asdoenças do aparelho circulatório e asdoenças do aparelho respiratório,correspondendo de forma consistente acerca da metade das internaçõeshospitalares nos três anos considerados(1995, 1996 e 1997). A análise destes


As principaiscausas de

internaçõeshospitalaresentre idosos

foram as doençasdo aparelho

circulatório e asdoenças do

aparelhorespiratório,

correspondendode forma

consistente acerca da metadedas internaçõeshospitalares nos

três anosconsiderados

(1995, 1996 e1 9 9 7 ) .


3939393939


dados com maior nível de desagregaçãomostra que a insuficiência cardíaca(13,3% das internações entre homens e13,9% entre mulheres) e asbroncopneumonias e/ou pneumonias(6,8% entre homens e 7,3% entremulheres) constituíram a primeira e asegunda principais causas de internaçõeshospitalares entre idosos no país, em 1996.

Trabalhos recentes têm demonstradoque o coeficiente de hospitalização(número de hospitalizações dividido pelonúmero de habitantes), o índice dehospitalização (número de dias dehospitalização consumido por habitante eano) e o índice de custo de hospitalizaçõesdo SUS (custo de hospitalizaçãoconsumido por habitante) são mais altospara a faixa de 60+ anos do que paraqualquer outra faixa etária da populaçãobrasileira. Observou-se também que oíndice de hospitalização e o índice de custohospitalar aumentavam progressivamenteapós os 60 anos de idade e que aocorrência de reinternações entre os idososé cinco vezes maior do que na faixa etáriade 15-59 anos.29,30

Os resultados do presente trabalhosão consistentes com essas observações.Verificou-se que os gastos proporcionaisdo SUS com as internações hospitalaresde idosos (gastos em dólares americanosna faixa etária dividido pelo total de gastosno local e ano) foram superiores a 17%em todas as regiões brasileiras, exceto naRegião Norte. Nas Regiões Sudeste e Sulos gastos com idosos foram superiores a25% durante o período estudado. A razãoentre o custo proporcional das internaçõeshospitalares em relação ao tamanho dapopulação aumentou progressivamentecom a idade: 2,3, 3,4 e 4,3 nas faixasetárias de 60-69, 70-79 e 80+ anos deidade, respectivamente.

O envelhecimento tem sidoassociado a uma prevalência aumentadade doenças crônicas, incapacidade emorte. Pesquisas recentes indicam quedoenças e l imitações não sãoconseqüencias inevitáveis doenvelhecimento e que o uso de serviços

preventivos, eliminação de fatores derisco e adoção de hábitos de vidasaudáveis são importantes determinantesdo envelhecimento saudável.23,24,25,26,31 Osresultados do presente trabalho mostramque parte expressiva das causas demorbi-mortal idade entre idososbrasileiros poderia ser reduzida atravésde programas de prevenção, promoçãoda saúde ou tratamento adequado.

Além disso, a análise dasinformações existentes nos grandesbancos de dados nacionais sobreinternações hospitalares mostram que oenvelhecimento da população brasileiranão pode ser encarado somente em termosdo número absoluto ou relativo dapopulação idosa ou das repercussõesdesse aumento para a previdência social.As demandas desta população porassistência médica já são tão expressivasque o atendimento à população idosa járesponde por 23% dos gastos públicoscom internações hospitalares do tipo 1 nopaís.

São necessárias investigações maisprofundas sobre as condições de saúdeda população idosa, suas demandas poratenção e promoção à saúde e o montantenecessário para atender a essasdemandas. Políticas para promover asaúde do idoso e garantir um atendimentoadequado de suas demandas não sãoperspectivas para o futuro, mas sim umanecessidade já presente no país.

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Mortes Maternas no Brasil: Análise doMortes Maternas no Brasil: Análise doMortes Maternas no Brasil: Análise doMortes Maternas no Brasil: Análise doMortes Maternas no Brasil: Análise doPreenchimento de VPreenchimento de VPreenchimento de VPreenchimento de VPreenchimento de Variável da Declaração de Óbitoariável da Declaração de Óbitoariável da Declaração de Óbitoariável da Declaração de Óbitoariável da Declaração de Óbito

Endereço para correspondência: Av. Dr. Arnaldo, 715 - São Paulo/SP. CEP: 01.246-904Telefone: (11) 282-3886E-mail: [email protected]


Ruy LaurentiFaculdade de Saúde Pública / Universidade de São Paulo

Maria Helena Prado de Mello Jorge

ResumoA importância dos dados relativos à mortalidade materna é inegável. É conhecido o fatode que as causas de morte decorrentes da gravidez, parto e puerpério são, talvez, umasdas mais mal informadas nas declarações de óbito (DO). Visando à melhoria da qualidadedessa informação, o Ministério da Saúde (MS) introduziu, nesse documento, item a serpreenchido pelo médico relativo à presença de gravidez no momento da morte ou nos 12meses anteriores à mesma. O objetivo deste trabalho é avaliar esse item nas DO referentesao Brasil, em 1996 e 1997. Os resultados mostram o mau preenchimento, com resposta“ignorado” para gravidez no momento da morte em 89,3% e 87,4% dos casos e em 91,4%e 90,4% para gravidez 12 meses antes, respectivamente em 1996 e 1997. Analisando ascausas básicas de morte das mulheres que estavam ou estiveram grávidas, 19,4% e 38,1%de óbitos foram por causas maternas, em 1996, valores considerados baixos. Das mortesmaternas (Capítulo XV da CID-10), em 30,7% e 45,3% havia informação de que “estavam”ou “estiveram” grávidas, em 1996 e 1997. Considerando a elevada freqüência de“ignorado” e a falta de clareza do item, sugere-se que o MS reveja a sua formulação ereforce, junto aos médicos, a importância do adequado preenchimento da DO.Palavras-ChaveDeclaração de Óbito; Avaliação do Sistema de Informação; Mortalidade Materna

SummaryMaternal mortality data is a matter of concern in Public Health. It is well known thatcauses of death related to pregnancy, childbirth and puerperium are perhaps the worstreported for death certificate (DC) records. Looking to improve the quality of these data,the Ministry of Health (MH) introduced an item in DC records, to be filled out byphysicians, indicating whether or not the deceased was pregnant at the moment of deathor during the period 12 months prior to death. The objective of this paper is to evaluatethese items in Brazilian DC records for 1996 and 1997. In these years, respectively, and“unknown” response was present in 89.3% and 87.4% of the DC for the question ofwhether or not the deceased was pregnant at the time of death, and 91.4% and 90.4% forthe question of whether or not the deceased had been pregnant at any time during the 12months prior to death. These values represent a real need for improvement in gatheringdata. Among those DC’s with a positive response as to the presence of pregnancy, only19.4% and 38.1% of the deaths were attributed to maternal causes in 1996 valuesconsidered to be low. Information related to pregnancy was obtained in 30.7% and45.3% of the records attributed to maternal causes (Capter XV of ICD-10) in 1996 and1997, respectively. Considering the high frequency of “unknown” as a response and theitems’ obscureness, it is proposed to the MH to revise the question and to reinforce theimportance of adequate reporting in filling out DC’s by physicians.Key WordsDeath Certificate; Evaluation of the Death Information System; Maternal Mortality.

Maternal Deaths in Brazil: An Analyses of Related VMaternal Deaths in Brazil: An Analyses of Related VMaternal Deaths in Brazil: An Analyses of Related VMaternal Deaths in Brazil: An Analyses of Related VMaternal Deaths in Brazil: An Analyses of Related Variableariableariableariableariablein Death Certificatesin Death Certificatesin Death Certificatesin Death Certificatesin Death Certificates

Faculdade de Saúde Pública / Universidade de São Paulo

Sabina Léa Davidson GotliebFaculdade de Saúde Pública / Universidade de São Paulo


4444444444

Mortes Maternas no Brasil: Análise da Declaração de Óbito


IntroduçãoÉ bastante conhecido o fato de que a

mortalidade materna, desde a década de 40,começou a apresentar um declínio contínuonos países “mais ricos”, e que em algunsdesses países ou em suas regiões tornou-se até um evento raro.1 Entretanto, é aindaum problema importante e aparentementede difícil resolução nos paísessubdesenvolvidos ou “mais pobres”.

Em 1987, foi realizada aInternational Conference on SafeMotherhood, em Nairóbi, Quênia, tida pormuitos, corretamente, como um marcopara a conscientização da gravidade dasituação nos países subdesenvolvidos ouem desenvolvimento. De fato, naquelaocasião, estimou-se que a intensidade demorte materna nessas áreas situava-seentre uma morte para 15 e uma mortepara 70 mulheres em idade reprodutiva,enquanto nos países desenvolvidos essesvalores estavam entre uma para 3.000 euma para 10.000.2 Uma das metaspropostas na reunião, e divulgadaamplamente, foi a redução da mortalidadematerna de tal forma a atingir, no ano2000, valores correspondentes a 50%daqueles observados em 1985.

A partir do final da década de 80foram propostos programas nacionais emesmo internacionais para a reduçãodessa mortalidade; entre esses últimos ede interesse para nosso país cita-se o“Plano de Ação Regional para a Reduçãoda Mortalidade Materna” da OrganizaçãoPanamericana da Saúde (OPAS) e quefoi aprovado pelos países americanosna XXIII Conferência SanitáriaPanamericana, em 1990.3

Dada a existência desses programase a quantidade variável de recursos parao seu desenvolvimento, todos os paísese agências internacionais do tipo OPAS,Organização Mundial da Saúde (OMS),Fundo das Nações Unidas para a Infância(UNICEF), Fundo de População dasNações Unidas (UNFPA) e outraspassaram a ter necessidade de conheceros verdadeiros valores das taxas demortalidade materna. Sabia-se que a

subdeclaração das mortes maternas nosatestados de óbito era bastante alta, nospaíses subdesenvolvidos,4,5,6,7 não sendo,também, desprezível, em paísesdesenvolvidos como Estados Unidos,França, Inglaterra e outros.8,9,10,11 Comodecorrência, foram elaboradas propostasde métodos alternativos para o cálculoda taxa de mortalidade materna, algumasdas quais envolvendo custos maiselevados e outras que retratavam amortalidade materna apenas para opassado, isto é, relativas a uma ou maisdécadas anteriores.12

Como uma tentativa de melhorconhecer ou de, ao menos, se aproximarmais do número real de mortes maternas,a seguinte proposta foi feita pela OMS:“Com vistas a melhorar a qualidade dosdados de mortalidade materna e fornecermétodos alternativos de coleta das mortesdurante a gravidez ou relacionadas comela, assim como a encorajar o registrodas mortes por causas obstétr icasocorrendo no período além dos 42 diasapós o término da gravidez, aQuadragésima Terceira AssembléiaMundial de Saúde adotou, em 1990, arecomendação de que os paísesconsiderassem a inclusão, nos atestadosde óbito, de questões que dissessemrespeito à gravidez atual e à gravidezdurante o ano que precedeu a morte”.13

Praticamente, todos os paísesadotaram essa sugestão e incluíram, nosseus formulários de óbito, um itemespecífico para mortes de mulheres emidade fértil, indagando, nesses casos, sea mulher estava grávida no momento damorte ou se esteve grávida no períodode 12 meses anteriores ao evento fatal.No Brasil, o Ministério da Saúde, gestordo Sistema de Informação deMortalidade, passou desde 1995, aconsiderar essa variável na Declaraçãode Óbito (DO).

Este trabalho tem como objetivos:

1. conhecer o grau de preenchimentodo item referente à presença degravidez nas DO de mulheres emidade fértil no Brasil e,

Amortalidade

materna,desde adécada de 40,

começou aapresentar um

declínio contínuonos países �mais

ricos�.Entretanto, é

ainda umproblema

importante eaparentemente de

difícil resoluçãonos países

subdesenvolvidosou �maispobres�.

4545454545

IESUSIESUSIESUSIESUSIESUSRuy Laurenti e cols.


2. conhecer o preenchimento do itemcitado na respectiva DO, partindodas mortes cuja causa básica foiuma causa materna (capítulo XV daCID-10).13

MetodologiaO material de estudo foi constituído

pelo banco de dados de mortalidade doSistema de Informação de Mortalidade -SIM/MS - relativos a 1996 e 1997,coletados pelo Centro Nacional deEpidemiologia (CENEPI) do Ministério daSaúde. Este sistema, implantado em 1976,parte de um documento básico - DO -padronizado para todo o país,uniformizando, dessa maneira, o registrodas informações exigidas por lei enecessárias à elaboração de estatísticas.Por meio de um fluxo adequado, asinformações chegam ao nível central, queas divulga por meio eletrônico (CD ROM)e através de publicações (Anuários demortalidade). Esse sistema, apesar deapresentar ainda algumas falhas, tanto decobertura para certas áreas do país comode qualidade, devidas principalmente aproblemas relativos à causa da morte,representa importante subsídio para aárea da saúde.

A variável pesquisada foi a referenteàs perguntas, para óbitos de mulheres de10 a 49 anos (aqui consideradas comoem idade fértil), “Estava grávida nomomento da morte?” ou “Esteve grávidanos últimos doze meses anteriores àmorte?”. Para ambas, as possíveisrespostas eram: sim, não e ignorado. Épreciso esclarecer que estão codificadoscomo “ignorados” tanto os casos em queo médico assinalou esse fato,evidenciando pelo menos atenção ao item,como aqueles em que o médico deixouem branco, isso é, não teve sequer apreocupação em preenchê-lo. Até opresente momento, o Sistema deInformação de Mortalidade não permitedistinguir essas situações; entretanto, jáé preocupação dos gestores do Sistematal providência.

Outras variáveis de análise foram:ano calendário e causa básica da morte,

esta apresentada segundo a CID-10,13 emvigor no Brasil desde 1996, para estudosde mortalidade.

Resultados e comentáriosOs resultados e comentários estão

apresentados em duas partes, elaboradaspara atender, respectivamente, aosobjetivos 1 e 2.

Parte 1

O Sistema de Informação deMortalidade (SIM/MS) captou, em 1996e 1997, respectivamente, 908.882 e903.271 óbitos para todo o país.Relativamente ao sexo, houve, em 1996,530.068 óbitos masculinos e 376.502femininos; dos óbitos ocorridos em 1997,528.388 eram homens e 373.632,mulheres (pequena parcela, em ambos osmomentos, corresponde a DO cominformação ignorada sobre sexo). Dosóbitos femininos, 64.795 (17,2%) e63.379 (17,0%) pertenciam ao grupo deidade fértil, respectivamente, em 1996 e1997.

Quanto ao preenchimento do itempesquisado, verificou-se que, nessesanos, houve elevadas proporções deignorado (ausência de informação), istoé, não foi possível saber se a mulherestava grávida no momento da morte em89,3% e 87,4% dos casos, bem como setinha estado grávida nos 12 mesesanteriores em 91,4% e 90,4%,respectivamente em 1996 e 1997 (Tabela1). Esses resultados mostram claramentea má qualidade do preenchimento da DO,pelos médicos, quanto à resposta relativaà presença de gravidez. Esse fato poderiaser decorrente de negligência ou descasopor parte do médico ou estar indicandoque o item está mal descrito ou malinstruído, tanto na DO quanto no Manualde Preenchimento de Declaração deÓbito, levando a dúvidas no momento emque o médico declara o óbito.

Em 1996, entre os 916 casos emque foi declarado “sim” para “Estavagrávida no momento da morte”, emapenas 178, correspondendo a 19,4%, acausa básica foi considerada materna.Em 1997, esses valores corresponderam


4646464646


a 1.346 grávidas no momento da morte,com a ocorrência de 29,7% de causasmaternas (Tabela 2). Seria de esperar quetal freqüência fosse mais elevada. Váriosautores têm evidenciado a existência deuma subenumeração das mortes porcausas maternas,4,9,11,14 mostrando ser eladevida à omissão proposital da causa

básica ou pelo fato de ter o médicodeclarado apenas uma complicação oucausa terminal, por sua alocação em outrocapítulo (principalmente I, IX e XVIII daCID-10) que não o de Gravidez, Parto ePuerpério, quando de sua codificaçãosegundo as regras da CID-10.

No ano de 1997, em 855 casos

Tabela 1 - Número e proporção de óbitos de mulheres em idade fértil segundo preenchimento dasalternativas dos itens “estava grávida no momento da morte” e “esteve grávida nos 12 meses

anteriores à morte”. Brasil, 1996 e 1997.

Presença degravidez Alternativas

1996(1)

1997(2)

No

% No

%

ESTAVA

ESTEVE

SimNãoIgnorado

TOTAL

SimNãoIgnorado

TOTAL

9166.000

57.879

64.795

7174.831

59.247

64.795

1,49,3

89,3

100,0

1.3466.663

55.370

63.379

2,110,587,4

100,0

1,17,5

91,4

100,0

8555.203

57.379

63.379

1,48,2

90,4

100,0Fontes: 1) Ministério da Saúde - Sistema de Informação sobre Mortalidade - CDROM

2) Dados brutos fornecidos pelo MS/CENEPI, ainda não publicados.

Tabela 2 - Número e proporção de óbitos de mulheres em idade fértil com informação “estavagrávida no momento da morte”, segundo causa básica de morte*. Brasil, 1996 e 1997.

Causas 1996(1)

1997(2)

No

No

%%

1. Doenças infecciosas e parasitárias2. Neoplasias (tumores)3. Doença do sangue, orgãos hematopoéticos e transtornos imunitários4. Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas5. Transtornos mentais e comportamentais6. Doenças do sistema nervoso8. Doenças do ouvido e apófise mastóide9. Doenças do aparelho circulatório10. Doenças do aparelho respiratório11. Doenças do aparelho digestivo13. Doenças do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo14. Doenças do aparelho geniturinário15. Doenças da gravidez, parto e puerpério17. Malformações congênitas18. Mal definidas20. Causas externas

TOTAL

98105

6152

19-

13547385

17178

455

192

916

10,711,50,71,60,22,1

-14,75,14,10,61,9

19,40,46,0

21,0

100,0

12214510223

312

15176311019

4006

95223

1.346

9,110,80,71,60,22,30,1

11,25,72,30,71,4

29,70,47,1

16,6

100,0* Capítulos da CID-10.Fontes: 1) Ministério da Saúde - Sistema de Informação sobre Mortalidade - CDROM



4747474747



(1,4% do total de 63.379 óbitos de mulheresem idade fértil) o médico assinalou “sim”para “esteve grávida nos doze meses queantecederam a morte”. É interessanteassinalar que em 47,4%, ou quase metadedos casos, tratava-se de uma mortematerna, como se vê na Tabela 3.Diferentemente do caso anterior, o valor émais alto mas, ainda assim, deve estarsubestimado. É maior porque mesmo nasintercorrências que aparecem durante agravidez, geralmente o efeito letal vaiocorrer mais tardiamente, no parto ou nopuerpério. Por outro lado, é menor, em faceda má declaração da causa básica, pelomédico, já discutida.

Para melhor avaliar a qualidade dopreenchimento da DO, é interessanteverif icar a distribuição das mortesmaternas em que houve a informação dea mulher estar grávida ou ter estadográvida nos 12 meses anteriores à morte,segundo o tipo. Esta informação quantoà causa básica permite sua classificaçãocomo sendo causa direta ou indireta,lembrando que “ignorada” corresponde àsituação em que foi possível caracterizar

Ruy Laurenti e cols.

tratar-se de morte materna, sem quehouvesse evidências para identificar a causaespecífica (Tabela 4).

Parte 2

Outra maneira de proceder à análisedessa situação diz respeito a, partindo doscasos catalogados sob a rubrica “mortematerna” (capítulo XV da CID-10),analisar o preenchimento das variáveisreferidas.

Em 1996, houve 1.465 óbitosdecorrentes de causas maternas (2,3% dasmortes de mulheres em idade fértil). Em1997, do total de 63.379 óbitos de mulheresem idade férti l, 1.776 (2,8%)

corresponderam a causas maternas, istoé, ou o médico declarou na parte médicada DO (partes I e II) tratar-se de uma causamaterna específica (obstétrica direta ouindireta) ou de morte materna semespecificar a causa. Há de ser lembradoque estão aí incluídas ainda aquelas mortesem que, apesar de o médico não teratestado originalmente uma causa materna,após investigação por Comitês de MorteMaterna, foram englobadas nesse Capítulo.

Tabela 3 - Número e proporção de óbitos de mulheres em idade fértil com informação “estevegrávida nos doze meses precedentes ao óbito”, segundo causa básica de morte*. Brasil, 1996 e 1997.

Causas 1996(1)

1997(2)

No

No

%%

1. Doenças infecciosas e parasitárias2. Neoplasias (tumores)3. Doença do sangue, orgãos hematopoéticos e transtornos imunitários4. Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas6. Doenças do sistema nervoso9. Doenças do aparelho circulatório10. Doenças do aparelho respiratório11. Doenças do aparelho digestivo12. Doenças da pele e tecido subcutâneo13. Doenças do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo14. Doenças do aparelho geniturinário15. Doenças da gravidez, parto e puerpério17. Malformações congênitas18. Mal definidas20. Causas externas

TOTAL

624095

1186261917

16273

48672

717

8,65,61,30,71,5

12,03,62,70,11,02,2

38,10,6

12,010,0

100,0

675176

14993215

-5

11405

36575

855

7,86,00,80,71,6

11,63,71,8

-0,61,3

47,40,37,68,8

100,0* Capítulos da CID-10.Fontes: 1) Ministério da Saúde - Sistema de Informação sobre Mortalidade - CDROM



4848484848


Dado o fato de a morte maternaimplicar óbito por causa decorrente degravidez, parto ou puerpério, seria de seesperar que as DO de todas essasmulheres apresentassem resposta “SIM”às perguntas “Estava grávida” ou “Estevegrávida”. Dessa forma, trêspossibilidades poderiam ocorrer:

a) 100% dessas mulheres falecidas“estavam grávidas”,

b) 100% dessas mulheres falecidas“estiveram grávidas” e

c) 100% dessas mulheres falecidasrepresentavam uma combinação dassituações a e b.

Surpreendentemente, em 1996,apenas 12,1% das DO apresentaram ainformação de que a mulher “estavagrávida” e 18,6% que “esteve grávida”totalizando, portanto, apenas 30,7% doscasos. Para 1997, os valores foram,respectivamente, 22,5%, 22,8% e 45,3%,revelando sensível melhora nopreenchimento, apesar de não alcançarnem a metade do esperado.

Ainda que os resultados comentadosevidenciem claramente a negligência demédicos ao preencher a DO, é mais graveou mesmo estarrecedor o que mostra aTabela 5. De fato, foram declaradas 1.465e 1.776 mortes maternas respectivamentepara 1996 e 1997, e os médicos

informaram que “não” estavam grávidase “não” estiveram grávidas em,respectivamente, 260 (14,6%) e 125(7,0%) casos, em 1997, e em 1996,12,6% e 2,4%. Se isso não bastasse,verificou-se, também, respectivamente,que 1.116 (62,9%) e 1.246 (70,2%)casos foram alocados na categoria“Ignorado” em 1997 e em 1996, 1.103(75,3%) e 1.157 (79%).

Cabe ainda mencionar que apergunta, da maneira como estáformulada na Declaração de Óbito, éambígua, podendo levar às seguintesindagações: a) se a morte ocorrer duranteo parto, qual a resposta a ser assinalada:“estava grávida” ou “esteve grávida”; b)se a morte ocorrer depois do parto, masem conseqüência dele, até que momentoa resposta deverá ser “estava grávida”?A partir de que momento se consideraque a resposta deva ser “esteve grávida”.

A proposta da OMS de colocar esseitem nas DO, e que o Brasil adotou, foiprincipalmente uma tentativa de captarmaior número de mortes maternas, ouseja, obter um número mais próximo doreal, visto que os dados oficiais estão,como já mencionado, sub-enumerados.Dessa forma, a totalidade das mortesmaternas numa determinada área seriarepresentada pelo conjunto de:

1º) casos em que essa causa já vem

Tabela 4 - Número e proporção de óbitos por causas maternas de mulheres em idade fértil cominformação “estava grávida no momento da morte” e “esteve grávida nos doze meses anteriores

à morte”, segundo tipo. Brasil, 1996 e 1997.

Presença degravidez Tipo

1996(1) 1997

(2)

No

% No

%

ESTAVA

ESTEVE

Causas Obstétricas Diretas (Abortos)Causas Obstétricas IndiretasIgnorado

TOTAL

Causas Obstétricas Diretas (Abortos)Causas Obstétricas IndiretasIgnorado

TOTAL

131 (19)443

178

228 (28)414

273

73,6 (10,7)24,71,7

100,0

243 (40)141

16

400

60,8 (10,0)35,24,0

100,0

83,5 (10,3)15,01,5

100,0

284 (19)9625

405

70,1 (4,7)23,76,2

100,0( ) Referem-se aos óbitos por aborto.Fontes: 1) Ministério da Saúde - Sistema de Informação sobre Mortalidade - CDROM



4949494949

IESUSIESUSIESUSIESUSIESUSRuy Laurenti e cols.


assinalada na DO como causa básica e;

2º) casos que, apesar da causainformada estar fora do capítulo XV e porconterem a resposta SIM às perguntas“estava” ou “esteve” grávida, permitiriamque os Comitês de Morte Maternainvestigassem essas mortes, podendoconcluir por uma causa resultante degravidez, parto ou puerpério.

Pode-se concluir que, no Brasil,ainda que adotando a proposta da OMS,não houve um ganho apreciável, pois éprovável que ocorram muito mais casosde mortes maternas que não foramdeclarados. Talvez isso se deva, em

grande parte, ao fato de que, ao seintroduzir esse item específico, não tenhasido feito estudo piloto para testar suaclareza e, muito mais importante, nãotenha sido dada ênfase à divulgaçãodesses aspectos aos médicos em geral eaos obstetras em particular.

Apesar de novo modelo da DO,posto em circulação recentemente, jáapresentar modificações nesse item,recomenda-se que o Ministério da Saúde,responsável pela elaboração e distribuiçãodas DO, bem como pelo Sistema deInformação de Mortalidade, continue suasações no sentido de reavaliar a melhor

Tabela 5 - Óbitos por causas maternas segundo o tipo e preenchimento dos itens “estava grávidano momento da morte” e “esteve grávida nos doze meses anteriores à morte”.

Brasil, 1996 e 1997.

Presença degravidez

Tipo de causa materna1996

(1)

TOTAL

No

%

Estava grávidaSimNão

Ignorado

TOTAL

131 (19)161 (20)

908 (107)

1.200 (146)

Esteve grávidaSimNão

Ignorado

TOTAL

Obstétricasdiretas

Obstétricasindiretas

4422

175

241

Ignorado

31

20

24

228 (28)28 (6)

944 (112)

1.200 (146)

417

193

241

4-

20

24

178184

1.103

1.465

12,112,675,3

100,0

27335

1.157

1.465

18,62,4

79,0

100,0

( ) Referem-se aos óbitos por aborto.Fontes: 1) Ministério da Saúde - Sistema de Informação sobre Mortalidade - CDROM (Dados brutos).


1997(2)

Estava grávidaSimNão

Ignorado

TOTAL

243 (40)183 (13)

828 (108)

1.254 (161)

Esteve grávidaSimNão

Ignorado

TOTAL

14160

247

448

161741

74

284 (19)62 (10)

908 (132)

1.254 (161)

9657

295

448

256

43

74

400260

1.116

1.776

22,514,662,9

100,0

405125

1.246

1.776

22,87,0

70,2

100,0


5050505050


forma de ser feita a pergunta. Enfatiza-se também não deixar de envidar esforçosno sentido de obter um melhordesempenho dos médicos quanto aopreenchimento das DO. Por outro lado,o Conselho Federal de Medicina, osConselhos Regionais, a AssociaçãoMédica Brasileira, as AssociaçõesMédicas Estaduais, poderiam assumir atarefa de sensibilizá-los e motivá-los cadavez mais.

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14. Puffer RR, Griffith GW. Patterns ofurban mortality. Scientific Publication151. Washington DC: Pan AmericanHealth Organization, 1967.


5151515151


Proposta de Integração de Dados do Sistema deProposta de Integração de Dados do Sistema deProposta de Integração de Dados do Sistema deProposta de Integração de Dados do Sistema deProposta de Integração de Dados do Sistema deInformações Hospitalares do Sistema Único deInformações Hospitalares do Sistema Único deInformações Hospitalares do Sistema Único deInformações Hospitalares do Sistema Único deInformações Hospitalares do Sistema Único de

Saúde (SIH-SUS) para PesquisaSaúde (SIH-SUS) para PesquisaSaúde (SIH-SUS) para PesquisaSaúde (SIH-SUS) para PesquisaSaúde (SIH-SUS) para Pesquisa

Endereço para correspondência: Avenida Brasil, 4365 - Manguinhos, Rio de Janeiro/RJ, CEP: 21045-900



Mônica R. CamposUniversidade Estadual do Rio de Janeiro

Mônica MartinsFundação Oswaldo Cruz

José de C. NoronhaUniversidade Estadual do Rio de Janeiro

Claudia TravassosFundação Oswaldo Cruz

ResumoNesta nota técnica apresenta-se um método para a criação de banco de dados geradodos arquivos do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde(SIH-SUS), colocados à disposição em CD-ROM pelo Ministério da Saúde. O bancode dados resultante deste processo contém dados que estão dispersos em vários arquivoscom estrutura e objetivos diversos. Neste exemplo específico utilizaram-se os seguintesarquivos mensais: Movimento de AIH (MA); Movimento de Prestadores (MT) eProcedimentos Autorizados (PA).

Palavras-ChaveInformações Hospitalares; Integração de Bancos de Dados; Sistema de InformaçõesHospitalares (SIH-SUS).

SummaryPresented in this technical report is a method to develop a database originating fromfiles of the Ministry of Health Hospital Admission Information System (SIH-SUS -Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde), which are availableto the public on CD-ROM. This database contains data from different files, eachwith a different structure and objective. In this example, three files were utilized on amonthly basis: Hospital Admission Authorizations( AIH -MA); information of healthservices covenant to SUS (MT) and Authorized Proceedures (PA).

Key WordsInpatient Information System; Data Linkage; SIH-SUS.

NOTA TÉCNICA

A Proposal to Integrate Data from the HospitalsA Proposal to Integrate Data from the HospitalsA Proposal to Integrate Data from the HospitalsA Proposal to Integrate Data from the HospitalsA Proposal to Integrate Data from the HospitalsInformation System of the Unified Health System (SIH-Information System of the Unified Health System (SIH-Information System of the Unified Health System (SIH-Information System of the Unified Health System (SIH-Information System of the Unified Health System (SIH-

SUS) for Research UseSUS) for Research UseSUS) for Research UseSUS) for Research UseSUS) for Research Use


5252525252

Uso do SIH-SUS para Pesquisa


ApresentaçãoInformações geradas a partir de

bancos de dados desenhados para finsadministrativos - como o Sistema deInformações Hospitalares do SistemaÚnico de Saúde (SIH-SUS) - têm sidoempregadas para avaliar e acompanhar aqualidade de sistemas e serviços desaúde, apesar de apresentaremlimitações.1,2 Destacam-se comoprincipais vantagens dos bancos de dadosadministrativos o grande volume de casosregistrados e o reduzido tempo entre aocorrência do evento e seu registro nosistema. Considera-se, assim, que autilização de tais bancos pode representarum importante avanço nas ações deavaliação e melhoria da qualidade dosserviços de saúde.

Esta nota técnica tem como objetivodivulgar o método de integração de dadosutilizado para a criação de um banco dedados extraído do SIH-SUS, que pode seraplicado em estudos que incorporamvariáveis dos pacientes, do processo decuidado e dos profissionais que prestaramserviços. Estes dados estão disponíveisneste sistema em diferentes arquivos comestruturas diversas. Desta forma, sempreq u e s e f i z e r n e c e s s á r i o u t i l i z á -l o s conjuntamente, procedimentosespecíficos de integração de dados serãorequeridos. Tendo em vista o grandevolume de dados disponíveis no SIH-SUSe a complexidade do processso deintegração de dados, buscou-sedesenvolver uma estratégia voltada paraaumentar a sua eficiência e diminuir aschances de erro na criação do novobanco.

Apresenta-se um exemplo deintegração de dados utilizado em umapesquisa (Morbidade e desempenho noshospitais do Sistema Único de Saúde:estudo de tendências temporais.Coordenadora - Claudia Travassos;Financiamento - PAPES/FIOCRUZ;Projeto n°113) que analisa a adequaçãodo cuidado prestado aos pacientessubmetidos à cirurgia coronariana. Paraavaliar em suas múltiplas facetas estas

internações, faz-se necessária a utilizaçãode informações sobre os pacientes, aequipe médica, os hospitais e osprocedimentos realizados durante ainternação, com vistas a construção domodelo explicativo do risco de morrerdada a cirurgia.

O SIH-SUS produz um volumeexpressivo de informações, tendo comofonte primária de dados o instrumentode Autorização de Internação Hospitalar(AIH), que é o documento utilizado parao reembolso dos serviços prestados sobregime de internação nos hospitais comvínculo com o SUS. Fornece informaçõespara o gerenciamento do Sistema,contendo informações detalhadas sobreo paciente, os prestadores e o cuidadoprestado. Os dados do SIH-SUS sãocolocados à disposição em CD-ROM,pelo DATASUS, com periodicidademensal para cada um dos municípios dopaís, desde 1993. Para melhorcompreensão do instrumento AIH pode-se dividi- lo em seis blocos: a)identificação do hospital; b) identificaçãodo paciente; c) identif icação doresponsável pelo paciente; d)caracterização da internação; e)procedimentos especiais; e f) serviçosprofissionais. Estes dados estãodistribuídos por diversos arquivos comobjetivos e estruturas diferenciados.

Dada a estrutura dos diversosarquivos disponíveis nos CD-ROMmensais, a criação do banco de dadospara a pesquisa implicou a integração detrês arquivos abaixo destacados:

• Arquivos Movimento de AIH (tipoMA ), cujos registros correspondema cada AIH enviada pelos hospitais,agregadas por município e por mês.

• Arquivos Movimento de Prestadores(t ipo MT ), cujos registroscorrespondem a cada ato médicorealizado em cada internação, porprestador direto de serviço,agregados pelo país e por mês. Osregistros contêm a variável Númeroda AIH que identif ica cadainternação. Vale destacar a

Esta nota técnicatem como objetivodivulgar o método

de integração dedados utilizado

para a criação deum banco de

dados extraído doSIH-SUS, que

pode ser aplicadoem estudos que

incorporamvariáveis dospacientes, do

processo decuidado e dos

profissionais queprestaramserviços.

5353535353

IESUSIESUSIESUSIESUSIESUSMônica R. Campos e cols.


existência no CD-ROM mensal doarquivo tipo “TA” - ocorrência deatos médicos na AIH - que possuiestrutura similar ao arquivo “MT”.Segundo comunicação pessoal daequipe do DATASUS, o arquivo “TA”inclui as internações dos hospitaisfederais com verba própria(natureza=31) que são pagos pelosistema que se utiliza da AIH parareembolso. Essas internações queocorrem apenas no Estado do Riode Janeiro não estão contabilizadasnos arquivos “MT”.

• Arquivos Procedimentos Autorizadosna AIH (tipo PA), cujos registroscorrespondem a cada ProcedimentoEspecial realizado em cadainternação, agregados por municípioe por mês.

Processo de elaboração da base dedados

Na criação da base de dados dapesquisa utilizaram-se os arquivos dosCD-ROM mensais de 1996,selecionando-se apenas os registros deinteresse para a pesquisa, ou seja, aquelescujo Procedimento Realizado tinha ocódigo “32011016” - cirurgia coronarianacom extra-corpórea. (ProcedimentoRealizado: variável do formulário AIHutilizada como unidade de pagamento pelomecanismo de reembolso aos hospitaisadotado pelo SUS. Estão classificados ecodificados na Tabela de Procedimentosdo SUS, disponível nos CD-ROM). Dadoo caráter agudo de tal procedimento, aproblemática de dupla contagem deregistros por inclusão indevida deregistros com AIH do tipo 5 (Crônico eFora de Possibilidade Terapêutica) não severifica.

Nos três t ipos de arquivosapresentados, tanto as nomenclaturas dasvariáveis quanto os formatos dosarquivos são similares, seguindo apadronização dos arquivos no CD-ROM,diferindo apenas quanto à localização nele.Ou seja, todos têm o mesmo nome paracada variável, formato tipo DBF e estãocompactados em DBC. (DBC - Extensão

de arquivos em formato compactadodisseminados pelo DATASUS). Valelembrar que a estrutura dos diretórios edos arquivos no CD-ROM demovimentação mensal é por Unidade daFederação e secundariamente por tipo dearquivo (MA, MT e PA), com cadaarquivo desagregado por município.

Para elaboração de uma base dedados nacional e anual, faz-se necessáriaa integração dos arquivos municipais emcada base de dados mensal e,posteriormente, a integração destas emuma única base anual. Este procedimentotem que ser realizado para cada tipo dearquivo (MA, MT e PA). Para arealização desses processos de integraçãouti l izou-se o programa executávelAPPENDA, disponível no CD-ROM, queexecuta tanto a descompactação doformato DBC para formato DBF, quantoa integração dos arquivos de municípiose, posteriormente, dos mensais.

A fim de otimizar o processo dedescompactação e integração dosarquivos para compor-se um arquivoúnico com dados de Brasil para o ano de1996 percorreram-se os seguintespassos:

1. Criação de bancos de dadosmensais para o país para cada tipo dearquivo:

• criação de um diretório para cada tipode arquivo – MA, MT e PA – econsecutivamente a criação de umsubdiretório para cada mês, uma vezque os arquivos em cada CD-ROMmensal possuem o mesmo nome;

• transferência de cada arquivo doCD-ROM mensal (por exemplo dodiretório d:\RJ\MA\MA*.DBC ) parao disco rígido (neste caso,c:\MA\JANEIRO\ MA*.DBC);

• execução do programa APPENDA,no disco rígido, convertendo-se,por exemplo, arquivos do tipo MAde DBC para DBF e agregando-seos municípios com dados referentesao mesmo mês.

É importante ressaltar que, uma vez


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criadas as bases mensais em DBC paracada tipo de arquivo – MA, MT e PA –,onde os dados de cada município seencontram dispostos nesses subdiretóriosmensais, utiliza-se, como mencionadoacima, o programa APPENDA paraagregar os municípios. Porém, aoexpandir-se de DBC para DBF, érecomendável, para otimização de tempoe de espaço em disco rígido, expandir-sesomente a base de dados de interesse, ouseja, recomenda-se a uti l ização doprocesso de filtragem para a seleçãoapenas dos registros necessários aoestudo. Os filtros utilizados nesta pesquisasão descritos logo a seguir por tipo dearquivo.

• Arquivos t ipo MA : a variávelPROC_REA que é o procedimentorealizado, foi utilizada como filtropara seleção das unidades deobservação. Logo, somente osregistros cujo PROC_REA =“32011016” – procedimento decirurgia coronariana com extra-corpórea – foram incluídos na basede dados.

• Arquivos do tipo MT: a variávelATO_PROF que, neste caso, assumeo código do Procedimento Realizado,foi utilizada como filtro para seleçãode unidades de observação, ou seja,utilizaram-se somente registros cujoATO_PROF = “32011016” –procedimento de cirurgiacoronariana com extra-corpórea.

• Arquivos do tipo PA: neste tipo dearquivo não existe uma variável a serutilizada como filtro para as unidadesde observação de interesse doestudo. Por isso, foi necessárioagregar-se os registros sem filtro, oque não foi dificultado devido aoreduzido número de variáveis nestetipo de arquivo. A filtragem dasunidades de observação ocorreu aposteriori, como será descrito emdetalhes mais à frente.

É importante destacar, no entanto,que os processos de descompactação eintegração de arquivos são realizados para

cada mês e para cada tipo de arquivo, oque corresponde, neste exemplo, a 36vezes a execução dos processos acima.Assim, para reduzir as chances de errona estrutura dos arquivos gerados emcada subdiretório e diminuir o tempo detrabalho, não se recomenda a seleção dasvariáveis de interesse nessa etapa doprocesso. Dessa forma, evita-se agregararquivos com estruturas de colunas (oconjunto de variáveis) diferentes devidoa erros na seleção de variáveis em cadaum dos momentos de criação de cada umdos arquivos mensais. É mais indicadoque a seleção das variáveis de interesseseja feita apenas uma única vez, isto é,na etapa de integração dos arquivosmensais.

2. Criação de banco de dados anualpara o país para cada tipo de arquivo:

• A partir dos arquivos mensais,gerados na etapa anterior, para cadatipo de arquivos – MA, MT e PA –procede-se à integração deles emarquivos anuais, criando-se, porexemplo, o arquivo MA_96.DBF coma utilização do programa APPENDA.

• Simultaneamente, procede-se àseleção das variáveis de interesse nomomento da integração dos arquivosmensais.

Processo de vetorização do banco dedados tipo �MT�

Nesta etapa do processo os arquivostipo “MA”, “MT” e “PA” já se encontramcom seus dados mensais e municipaisagregados para o país, formando trêsbases de dados anuais. Para a criação deuma base de dados única, constituída apartir da integração destes três novosarquivos, é necessária a padronização dosregistros, já que estes diferem entre si,como citado anteriormente. Taldivergência ocorre porque uma única AIHpode se repetir em várias linhas de ummesmo arquivo: tanto nos casos em quetenham sido autorizados mais de umProcedimento Especial (no máximocinco) numa mesma internação (arquivos“PA”), ou, ainda, sejam referidos, paraefeito de pagamento, vários integrantes

5555555555



Mônica R. Campos e cols.

da equipe responsável pela internação (nomáximo sete – arquivos “MT”). Assim,tal padronização, no caso específico destapesquisa, buscou uniformizar os registros(linhas do arquivo) de forma a querepresentem uma única AIH, isto é, umaúnica internação.

Ao padronizar os registros dosarquivos “MT” e “PA”, pela variávelnúmero da AIH, faz-se necessária aexecução de um procedimento específicodenominado vetorização. Isto é, a criaçãode novos registros correspondendo,agora, a uma internação (uma única AIH)que contém em suas colunas (variáveis)as informações que anteriormente seencontravam distribuídas em váriosregistros nos bancos de dados originais.Dito de outra forma, a vetorizaçãocorresponde à transformação de registros(l inhas) de um banco de dados emvariáveis (colunas) de outro banco. Porexemplo, no caso do arquivo “MT”, avetorização implicou transformar osregistros definidos pela variávelTIPO_ATO com categorias de 1 a 7 emum novo conjunto de sete variáveis nobanco de dados no qual cada registrocorresponde a um único número da AIH(internação). Cabe observar que a variávelTIPO_ATO, tem vinte e uma categorias,mas, neste exemplo, trabalhou-se apenascom as sete categorias iniciais referentesà composição da equipe cirúrgica. Asoutras categorias não continhaminformação nos CD_ROM mensais parao ano de 1996 nas internações noprocedimento Cirurgia Coronariana comExtra-Corpórea.

Após a agregação realizada no passo2 do item “elaboração da base de dados”,descrito anteriormente, gerou-se umbanco de dados tipo “MT” no qual foramcomputados 68.003 registros nas 11variáveis. Tais registros representam ototal de participantes das diversas equipesresponsáveis pelas 13.680 internaçõesocorridas no Brasil , em 1996, noprocedimento cirurgia coronariana comextra-corpórea. Vale notar que talquantitativo expressa o fato de que cadaequipe nestas cirurgias é geralmente,

constituída, em média, por cincointegrantes: um primeiro cirurgião, trêsauxiliares cirúrgicos e um anestesista.

Etapas do processo de vetorizaçãodo arquivo tipo “MT”:

• Definição da variável de referênciapara “vetorização” que no casoespecíf ico desta pesquisa, é avariável “TIPO_ATO”.

• Partição do arquivo original“MT_96.dbf” (contendo registrosnão-vetorizados por AIH) em setearquivos, cada um contendo apenasregistros correspondentes a umaúnica categoria da variável dereferência. Para a realização destaetapa utilizou-se o programa SPSS 8.0,gerando os arquivos “MT01.sav”,“MT02.sav”, “MT03.sav”, “MT04.sav”,“MT05.sav”, “MT06.sav” e “MT07.sav”.

(SELECT CASES / IF“TIPO_ATO”=”x” )

• Execução do processo de integraçãodos arquivos gerados na etapaanterior, tendo a variável “Númerode AIH” como chave de ligaçãoentre os arquivos. Tal etapa deve serexecutada arquivo por arquivo,consecutivamente. Nesta etapa,procede-se à transformação dosregistros (linhas) dos bancos dedados (“MT0?.sav”) em variáveis(colunas) de outro banco(“MT_FIM.sav”). Ver ao final oprograma SPSS - Partição e Mergepara Vetorização por Número daAIH.

(MERGE/ADD VARIABLES)

• Atribuição de novo nome àsvariáveis contidas em cada um dosarquivos parciais. Por exemplo, parao arquivo MT01.sav, renomeia-se avariável “TIPO_ATO” para“TIP_ATO1”. Este procedimento érealizado concomitantemente aoprocedimento anterior de integraçãodos arquivos.

Com a realização do processo devetorização, foi possível, então, apurar-se que, do total de integrantes nas


5656565656



diversas equipes (68003), 65% é deprofissionais do próprio hospital,enquanto que os 35% restantes sãoprofissionais contratados, em que esteúltimo percentual atinge seu máximo parao primeiro cirurgião, cerca de 43% decontratados. Observa-se, ainda, adistribuição e composição dos integrantesda equipe cirúrgica por tipo de contratono conjunto das internações de interesse(Tabela 1).

Processo de vetorização do banco dedados tipo �PA�

O banco de dados do tipo “PA”gerado nas etapas anteriores, possui asseguintes variáveis: Número da AIH(“N_AIH”), SEQUENCIAL e oProcedimento Especial (“PRCD_AUT”)e contém 1.732.148 registros quecorrespondem ao total de procedimentosespeciais pagos no Brasil no ano de 1996,em todas as internações. Como jámencionado, não existe no arquivo “PA”uma variável que possa ser utilizadacomo filtro dos registros de interesse,exigindo a realização de um processodestinado a selecionar apenas as AIHobjeto.

Etapas do processo de vetorizaçãodo arquivo tipo “PA”:

• Seleção das internações de interessea partir da criação de um arquivodenominado “N_AIH.sav”,contendo uma variável de controle

(“count”) e a variável Número da AIH.Sua origem foi o banco de dados tipo“MA” com agregados em nívelnacional para 1996, contendo todasas AIH’s cujo procedimento fosse“32011016” (arquivo ma_96.dbf).

• definição da variável de referência,do arquivo “PA”, para realização doprocesso de vetorização que no casoespecífico deste arquivo é a variável“SEQUENCIAL”, que indica a

posição relativa do ProcedimentoEspecial nos cinco camposdisponíveis para esta variável noformulário da AIH.

• fracionamento do arquivo original“PA_96.dbf” (contendo registrosnão-vetorizados por AIH e ainda nãoselecionados pelas internações deinteresse) em cinco arquivos, cadaum contendo apenas registroscorrespondentes a uma únicacategoria da variável de referência.Para a realização desta etapautilizou-se o programa SPSS 8.0,gerando os arquivos “PA01.sav”,“PA02.sav”, “PA03.sav”,“PA04.sav”, “PA05.sav”. Assim,cria-se um arquivo para cada“ordem” de procedimento especialindicado pela variável“SEQUENCIAL”.

(SELECT CASES / IF“SEQUENCIAL”=”x” )

1o Cirurgião1o Auxiliar Cirúrgico2o Auxilar Cirúrgico3o Auxiliar CirúrgicoDemais Auxiliares CirúrgicosAnestesistaConsulta ClínicaTotal de profissionais nas equipes cirúrgicas

7.8038.0818.3338.0202.8199.145

7244.273

57,460,265,168,399,967,6

100,065,1

5.8025.3514.4723.717

24.386

023.730

42,639,834,931,70,1

32,40,0

34,9

13.60513.43212.80511.7372.821

13.53172

68.003

Composição daEquipe Cirúrgica

Tipo de Contrato ProfissionalProfissional do

HospitalProfissionalContratado

Total

Tabela 1 - Composição da equipe cirúrgica por tipo de contrato em internações de cirurgia coronariana com extra-corpórea. Brasil, 1996. (Arquivo “MT_FIM.sav”)

Fonte: SIH-SUS.

5757575757


• execução do processo de integraçãodos arquivos gerados nas etapasanteriores, isto é, integração doarquivo “N_AIH.sav” com cada umdos novos arquivos “PA0?.sav”,tendo a variável “Número da AIH”como chave de ligação entre osarquivos.


o Na criação dos arquivos“PA0?.sav”, imediatamente apóso processo de integração,procede-se à seleção dasinternações de interesse em cadaarquivo, a partir da filtragem dosregistros de interesse com basena variável “Count”, oriunda doarquivo “N_AIH.sav”.

(“SELECT CASES” / IF“count”=”1" )

o Integração dos arquivos“PA0?.sav”, contendo apenas asinternações de interesse. Tal etapadeve ser executada arquivo porarquivo consecutivamente, ondeprocede-se à transformação dosregistros (linhas) dos bancos dedados (“PA0?.sav”) em variáveis(colunas) de outro banco(“PA_FIM.sav”).


• Atribuição de novo nome às variáveiscontidas em cada um dos arquivosparciais. Por exemplo, para oarquivo PA01.sav, renomeiam-se asvariáveis “SEQUENCIAL” para“SEQ1” e “PRCD_AUT” para“PRC_AUT1”. Este procedimento érealizado concomitantemente aoprocedimento anterior de integraçãodos arquivos.

O banco de dados resultante doprocesso acima, de integração de dadosdos arquivos tipo MA, MT e PA, permite,por exemplo, a realização de análisessobre variações nas taxas de mortalidadehospitalar segundo características dopaciente, da equipe cirúrgica e doprocesso de cuidado. Com relação aoprocesso de cuidado, a análise pode

incorporar o uso de procedimentosdiagnósticos e terapêuticos específicos(procedimento especiais) como porarteriografia, albumina e nutriçãoparenteral. Por exemplo, apurou-se que,em 52% das 13.680 internações noprocedimento cirurgia coronarianaocorreu pelo menos um primeiroProcedimento Especial (Tabela 2).

Considerou-se este processoeficiente na criação de uma base de dadosoriginária de arquivos diversos, comregistros variados e com grande volumede casos.

Exemplo:

Programas SPSS

Criação dos bancos de dadosMT01 a MT07

GET

FILE=’C:\PAPES\MT\MT_96.sav’.

EXECUTE .

FILTER OFF.

USE ALL.

SELECT IF(tipo_ato = “01”).

EXECUTE.

SAVE OUTFILE = ’C:\PAPES\MT\MT01.sav’

/COMPRESSED.

Comentário1: O programa foirepetido para cada categoria da variável“tipo_ato” = 01 até 07, gerando-se destaforma os arquivos mt01.sav até oMT07.sav

Número deprocedimentos

Freqüência deinternações Percentual

012345

Total

2.1847.1303.085

98423364

13.680

16,052,122,57,21,70,5

100,0

Tabela 2 - Distribuição de freqüência da ocorrência deprocedimentos especiais em internações de cirurgia coronariana

com extra-corpórea. Brasil, 1996. (Arquivo “PA_FIM.sav”)

Fonte: SIH-SUS.

Mônica R. Campos e cols.



5858585858



Programa para integração dearquivos

GET

FILE=’C:\PAPES\MT\MT07.sav’.

EXECUTE .

SORT CASES BY

N_AIH (A) .

/RENAME tipo_ato = tip_ato7cgc_cpf=cgc_cpf7 id_cgc_c=id_cgc_7

qtd_ato=qtd_ato7 sp_ponto=sp_pont7tipo=tipo7 val_ato=val_ato7

MATCH FILES /TABLE=*

/FILE=’C:\PAPES\MT\MT06.sav’

/RENAME (d_r = d0 ) tipo_ato=tip_ato6cgc_cpf=cgc_cpf6 id_cgc_c=id_cgc_6qtd_ato=qtd_ato6 sp_ponto=sp_pont6tipo=tipo6 val_ato=val_ato6

/BY N_AIH

/DROP= d0.

EXECUTE.

SORT CASES BY

N_AIH (A). SAVE OUTFILE =’C:\PAPES\MT\MT_FIM.sav’

/COMPRESSED.

Comentário 2: O programa acimatambém foi repetido para cada um dosarquivos (MT07.sav à MT01.sav),agregando-se a cada passo um novoconjunto de sete variáveis associadas acada categor ia da var iável“TIPO_ATO”, ou seja, a cadaintegrante da equipe responsável pelamesma cirurgia. Tal processo temcomo resul tado um arquivo único(“MT_FIM.SAV”) que contéminternações por linha e conjuntos devariáveis (7) de cada integrante daequipe cirúrgica por coluna.

Referências bibliográficas1. Iezzoni LI. Assessing quality using

administrat ive data. Annals ofInternal Medicine 1997; 8(parte 2) :666-674.

2. Wray NP, Ashton CM, KuykendallDH, Ho l l i ngswor th JC. Us ingadministrative databases to evaluatethe qua l i t y o f med ica l care : aconcep tua l framework . Soc ia lScience and Medicine 1995; 12 :1707-1715.


5959595959


Lista Nacional de Doenças de NotificaçãoLista Nacional de Doenças de NotificaçãoLista Nacional de Doenças de NotificaçãoLista Nacional de Doenças de NotificaçãoLista Nacional de Doenças de NotificaçãoCompulsória*Compulsória*Compulsória*Compulsória*Compulsória*

Portaria no 1.461/GM/MS. Em 22 de dezembro de 1999

O Ministro de Estado da Saúde, no uso das suas atribuições que lhe confere oart. 44 do Decreto no 79.321, de 12 de agosto de 1976, e tendo em vista o disposto noitem I do art. 8o desse mesmo diploma, resolve:

Art. 1o Para os efeitos da aplicação da Lei no 6.259, de 30 de outubro de 1975, ede sua regulamentação, constituem objeto de notificação compulsória, em todo oterritório nacional, as doenças a seguir relacionadas:

· Cólera· Coqueluche· Dengue· Difteria· Doença de Chagas (casos agudos)· Doença Meningocócica e Outras Meningites· Febre Amarela· Febre Tifóide· Hanseníase· Hantavirose· Hepatite B· Hepatite C· Leishmaniose Visceral· Leptospirose· Malária (em área não endêmica)· Meningite por Haemophilus influenzae· Poliomielite· Paralisia Flácida Aguda· Peste· Raiva Humana· Rubéola· Síndrome da Rubéola Congênita· Sarampo· Sífilis Congênita· Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids)· Tétano· Tuberculose

Art. 2o Todo e qualquer surto ou epidemia, assim como a ocorrência de agravoinusitado, independentemente de constar na lista de doenças de notificação compulsória,deve ser notificado, imediatamente, às Secretarias Municipal e Estadual de Saúde e àFundação Nacional de Saúde/FUNASA.

Art. 3o A definição de caso para cada doença mencionada nesta Portaria deveobedecer à padronização definida pela FUNASA.

Art. 4o O fluxo, a periodicidade e os instrumentos utilizados para a realização danotificação são definidos nas normas do Sistema de Informações de Agravos deNotificação (SINAN/CENEPI/FUNASA).

* Publicada no D.O.U. de 23/12/99.




6060606060

Art. 5o Os gestores estaduais e os municipais do Sistema Único de Saúde poderãoincluir outras doenças e agravos no elenco de doenças de notificação compulsória,em seu âmbito de competência, de acordo com o quadro epidemiológico em cadauma dessas esferas de governo.

§ 1o As inclusões de outras doenças e agravos deverão ser comunicadas pelosgestores estaduais e municipais do Sistema Único de Saúde à Fundação Nacional deSaúde.

§ 2o É vedada aos gestores municipais e aos estaduais do Sistema Único deSaúde a exclusão de doenças e agravos componentes do elenco nacional de doençasde notificação compulsória.

Art. 6o Esta Portaria entrará em vigor a partir da data de sua publicação.

JOSÉ SERRAMinistro da Saúde


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Normas para PublicaçãoNormas para PublicaçãoNormas para PublicaçãoNormas para PublicaçãoNormas para Publicação

O Informe Epidemiológico do SUSé uma publicação trimestral de carátertécnico-científ ico destinadaprioritariamente aos profissionais desaúde. Editado pelo Centro Nacional deEpidemiologia da Fundação Nacional deSaúde (CENEPI/FNS), tem como missãoa difusão do conhecimentoepidemiológico visando o aprimoramentodos serviços de saúde do SUS. Tambémé um veículo de divulgação de portarias,regimentos, resoluções do Ministério daSaúde, bem como de Normas Técnicasrelativas aos Programas de Controle.

Serão aceitos trabalhos sob asseguintes modalidades: (1) Artigosoriginais nas seguintes linhas temáticas:avaliação de situação de saúde; estudosetiológicos; avaliação epidemiológica deserviços, programas e tecnologias eavaliação da vigilância epidemiológica(máximo 20 páginas); (2) Artigos derevisão: revisão crítica sobre temarelevante para a saúde pública ou deatualização em um tema controversoou emergente (máximo 40 páginas); (3)Relatórios de reuniões ou oficinas detrabalho : relatórios de reuniõesrealizadas para a discussão de temasrelevantes para a saúde pública comconclusões e recomendações (máximo25 páginas); (4) Comentários: artigosde opinião, curtos, sobre temasespecíficos; (4) Notas e (5) Artigosreproduzidos.

Os trabalhos encaminhados parapublicação deverão ser preparados deacordo com os “Requisitos Uniformespara Manuscritos Submetidos aPeriódicos Biomédicos” [InformeEpidemiológico do SUS 1999; 8(2).] eapresentados por meio de uma cartadirigida ao Corpo Editorial do InformeEpidemiológico do SUS. Para artigosoriginais, art igos de revisão ecomentários, os autores deverãoresponsabilizar-se pela veracidade eineditismo do trabalho apresentado. Nacarta de encaminhamento deverá constar

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c) Resumo: colocado no início do texto,redigido em português e com um máximode 200 palavras. Após o resumo, listartrês a quatro palavras-chaves.

d) Resumo em inglês (Summary): devecorresponder à tradução do resumo



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Normas para Publicação

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Os artigos originais devem conter aseguinte seqüência, além dos tópicos jádescritos:

a) Introdução : apresentação doproblema, justificativa e objetivo doestudo.

b) Metodologia: descrição precisa dametodologia util izada e, quandoindicado, dos procedimentosanalíticos.

c) Resultados: exposição dos resultadosalcançados, podendo constar tabelase figuras auto-explicativas (máximo6). As tabelas e figuras devem sernumeradas em algarismos arábicos eter tí tulo conciso. Devem serapresentadas em folhas separadas,agrupadas em seqüência no final dotexto evitando abreviaturas. Em casode usar abreviaturas, incorporarlegendas explicativas.

d) Discussão: opcionalmente, este itempoderá ser agregado ao anterior.

e) Agradecimentos: os agradecimentosdevem se l imitar ao mínimoindispensável e localizar-se após otexto do artigo.

f) Referências bibl iográficas: asreferências citadas deverão serlistadas ao final do trabalho, redigidasem espaço duplo, numeradas emalgarismos arábicos e ordenadas deacordo com a seqüência de citaçãono texto, no qual o número deveaparecer após a citação, sobrescritoe sem parênteses. Os títulos dosperiódicos, livros e editoras deverãoser colocados por extenso e deverãoconstar os nomes de todos os autores.

g) Considerações éticas: quandopertinente, citar os nomes dasComissões Éticas que aprovaram oprojeto original.

As referências deverão obedecer oestilo e pontuação do “InternationalCommittee of Medical Journal Editors”,1997 (Vancouver), traduzido no InformeEpidemiológico do SUS 1999; 8(2),como descrito abaixo:

- Artigos de periódicos:Monteiro GTR, Koifman RJ, Koifman S.Confiabilidade e validade dos atestados deóbito por neoplasias. II. Validação docâncer de estômago como causa básicados atestados de óbito no Município doRio de Janeiro. Cadernos de Saúde Pública1997; 13 : 53-65.

- Instituição como autora:Fundação Nacional de Saúde. Ministérioda Saúde. Manual de normas devacinação. Brasília (DF); 1994.

- Livros:Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH,Clinical Epidemiology. 2nd ed. Baltimore:Williams & Wilkins; 1988.

- Capítulos de livros:Opromolla DV. Hanseníase. In: Meira DA,Clínica de doenças tropicais e infecciosas.1ª ed. Rio de Janeiro: Interlivros; 1991.p. 227-250.

- Resumos de congressos:Carvalho H, Thuler LCS. Perfi l demortalidade por AIDS no estado do Riode Janeiro. In: Resumos do XXXIICongresso da Sociedade Brasileira deMedicina Tropical 1996; Goiânia; 1996.p.48.

- Teses:Waldman EA. Vigilância Epidemiológicacomo prática de saúde pública [Tese deDoutorado]. São Paulo: Universidade deSão Paulo; 1991.

Os trabalhos serão aceitos parapublicação, uma vez reformulados,segundo os questionamentos e/ousugestões feitos pelos relatores e oComitê Editorial.

Informações adicionais, incluindomaterial para publicação, devem serencaminhados para:

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O informe Epidemiológico do SUS é uma publicação de caráter técnico-científico voltada à divulgação de análises das informações sobre o quadro sanitário brasileiro. É um instrumento destinado aos órgãos de administração e aos quadros de profissionais da área da saúde ou de outras áreas nas quais as questões de saúde são relevantes.

SUSIEIEO INFORME EPIDEMIOLÓGICO DO SUS é uma publicação trimestral de

caráter técnico-científico destinada prioritariamente aos profissionais de saúde. Editado pelo Centro Nacional de Epidemiologia da Fundação

Nacional de Saúde, tem como missão a difusão do conhecimento epidemiológico visando o aprimoramento dos serviços de saúde do SUS.

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