Miocardiopatia hipertrófica · Conceito “Ventrículo esquerdo hipertrofiado, não dilatado, na ausência de outras condições cardíacas ou sistêmicas de produzir hipertrofia

Miocardiopatia hipertróficaQuadros morfológicos e fisiopatológicos.

Correlação com a clínica

Residente: Flávia Roberta Hernandes Carrenho

Orientador: Dr. Edmundo Arteaga Fernandez

Histórico 1868-69: Hallopeau, Liouville e Vulpian: primeiras

descrições de casos

1907: Schmincke propôs ciclo vicioso obstrução-hipertrofia

1929: Whittle descreve homem 20 anos morte súbita + hipertrofia miocárdica “idiopática”

1949: Evans “ Cardiomegalia familiar”: 2 famílias e 5 casos esporádicos

1957: Morrow e Braunwald “Estenose aórtica funcional”

1959: Brock: evidência hemodinâmica de obstruçãoao fluxo de saída do VE

Braunwald, E. Hypertrophic Cardiomyopathy: The Early Years J. of

Cardiovasc. Trans. Res. (2009) 2:341– 348

Conceito

“Ventrículo esquerdo hipertrofiado, não

dilatado, na ausência de outras condições

cardíacas ou sistêmicas de produzir

hipertrofia ventricular esquerda”

Barry J. Maron et al. Prevalence of Hypertrophic Cardiomyopathy in a

General Population of Young Adults Circulation. 1995;92:785-789

Conceito

1. Hipertrofia importante do VE,

principalmente no segmento basal do

septo interventricular

2. Ocorrência familiar com padrão

autossômico dominante

3. Morte súbita cardíaca, supostamente

devido a fibrilação ventricular

4. Evidência hemodinâmica de obstrução

intraventricular lábil



Obstrução intraventricular dinâmica



Obstrução intraventricular dinâmica



Obstrução intraventricular dinâmica Figure 1. Tracings Obtained during Cardiac

Catheterization in a Patient with

Hypertrophic Cardiomyopathy and

Obstruction, Showing the Dynamic Nature

of the Obstruction and Its Dependence on

Loading Conditions and Contractility of the

Left Ventricle. The tracings are from the left

ventricle (LV), aorta (Ao), and left atrium

(LA). The tracings in Panel A show that

there is no resting gradient in this patient.

However, the effect of premature

ventricular contractions (PVC) is visible,

with a severe increase in gradient during the

beat after the PVC. This marked increase in

obstruction is due to the increase in

contractility and decrease in afterload

during the post-PVC beat. Panel B shows

that during the strain phase of a Valsalva

maneuver (arrow), there is an increase in

the outflow tract gradient between the left

ventricle and aorta as the preload is

decreased. This gradient decreases after the

release of the Valsalva maneuver

(arrowhead).

Nishimura, Rick A. et al. Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy

The New England Journal of Medicine 2004. 350(13) pp 1320-1327

Epidemiologia

Prevalência da MCH na população geral adulta

jovem: cerca de 0.2% (1:500)

0.26% em homens vs. 0.09% em mulheres

0.24% em negros e 0.10% em brancos

Barry J. Maron et al. Prevalence of Hypertrophic Cardiomyopathy in a


Genética e alterações moleculares

Contração normal: cálcio se liga α-

tropomyosin, retira Troponina I

(inibitória): internação actina-miosina

MCH:Hipersensibilidade ao cálcio

intracelular?

Estudos experimentais: diltiazem na

prevenção (genótipo +, fenótipo - )

McKenna, WJ et al. Genetics of inherited cardiomyopathy European

Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr260

Poggesi , C et al. Mechanic al and Energetic Consequences of HCM-Causing

Mutations J. of Cardiovasc. Trans. Res. (2009) 2:441– 451


Mais de 400 mutações já identificadas

Myosin heavy chain 7 (MYH7) e myosin-

binding protein C3 (MYPBC3)

representam juntas até 80% das mutações

encontradas

McKenna, WJ et al. Genetics of inherited cardiomyopathy European



Wheeler, M et al. A New Era in Clinical Genetic Testing for

Hypertrophic Cardiomyopathy J. of Cardiovasc. Trans. Res. (2009)

2:381– 391


Mutações em MYH7 (Arg403Gln,

Arg453Cys, and Arg719Trp): piores

desfechos. Pacientes com marcadores

clínicos.

Exceção: mutações na troponin T cardíaca:

mais morte súbita sem grandes alterações

hemodinâmicas

Mutação Arg663 His da cadeia pesada da

βmiosina: maior risco de FAMcKenna, WJ et al. Genetics of inherited cardiomyopathy European


Maron, BJ; McKenna, WJ et al . ACC/ESC Consensus Document on Hypertrophic

cardiomyopathy. European Heart Journal (2003) 24, 1965-1991


McKenna, WJ et al. Natural history of hypertrophic cardiomyopathy

Uptodate Desktop 16,3 September 18, 2007

Screening genético

Screening tradicional: eco + ECG a cada 1-5 anos

Screening genético em cascata

Aplicabilidade prática?

Wheeler, M et al. A New Era in Clinical Genetic Testing for

Hypertrophic Cardiomyopathy J. of Cardiovasc. Trans. Res. (2009)

2:381– 391

Sintomas

Dispneia aos esforços, pré-síncope,

síncope com função sistólica preservada

Fisiopatologia: disfunção diastólica,

isquemia miocárdica, obstrução da via de

saída do VE, insuficiência mitral, fibrilação

atrial



Diagnóstico

ECG com

sobrecarga de VE

Pastore, Carlos Alberto et al. Curso Básico de Eletrocardiograma

Sociedade Brasileira de Cardiologia - 1996 – 2005

Diagnóstico

Figure 2. Two-Dimensional

Echocardiogram from a Patient with Severe

Symptomatic Hypertrophic Obstructive

Cardiomyopathy. Panel A shows a still frame

obtained during diastole. There is a marked

increase in the thickness of the ventricular

septum (VS). Panel B shows a still frame

obtained during systole. Systolic anterior

motion of the mitral-valve apparatus causes

obstruction of the left ventricular (LV)

outflow tract (arrow). Ao denotes aorta, LA

left atrium, and PW posterior wall.

Nishimura, Rick A. et al. Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy


Diagnóstico

Christian Prinz et al The Diagnosis and Treatment of Hypertrophic

Cardiomyopathy. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(13): 209–15

DiagnósticoA. Características sugestivas de MCH ao ecocardiograma 2D:

Medidas quantitativas

(1) espessura da parede do ventrículo E ≥12 mm,

(2) dimensão diastólica final da cavidade do VE <45 mm,

(3) fração de encurtamento do VE >25%,

(4) movimento sistólico anterior da valva mitral.

Avaliação qualitativa por inspeção visual do filme 2D:

(1) hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo

(2) hipertrofia basal do septo IV

B: Critérios ecocardiográficos:

(1) Espessura máxima de parede inexplicavelmente >15 mm em qualquer

segmento miocárdico, ou

(2) Relação espessura septo/parede posterior >1,3 em pacientes normotensos, or

(3) Relação espessura septo/parede posterior >1.5 em hipertensos

A: Barry J. Maron et al. Prevalence of Hypertrophic Cardiomyopathy in a


B: L.K.Williams et al. Echocardiography in hypertrophic cardiomyopathy diagnosis,

prognosis, and role in management Eur J Echocardiogr (2009) 10 (8):iii9-iii14.

Diagnóstico

L.K.Williams et al. Echocardiography in hypertrophic cardiomyopathy diagnosis,

prognosis, and role in management Eur J Echocardiogr (2009) 10 (8):iii9-iii14.

Diagnóstico

McKenna, WJ et al. Natural history of hypertrophic cardiomyopathy

Uptodate Desktop 16,3 September 18, 2007

Manejo dos pacientes com MCH

Michael A. Fifer and Gus J. Vlahakes .Management of Symptoms in

Hypertrophic Cardiomyopathy Circulation 2008;117;429-439

Manejo dos pacientes com MCH



Tratamento farmacológico:

betabloqueadores

Reduz FC, prolonga diástole e relaxamento,

reduz contratilidade e consumo de oxigênio

Alivia sintomas e aumenta tolerância ao esforço

Redução do gradiente ao esforço, mas não em

repouso

Propranolol até 480mg/d (2mg/kg crianças)

Não associar com verapamil! Pode associar

com disopiramida




verapamil

Melhora sintomática: até 480mg/d

Reduz FC, prolonga diástole e relaxamento,

reduz contratilidade e consumo de oxigênio

Vasodilatação: aumenta obstrução na VSVE,

edema pulmonar, choque cardiogênico

Usar: contra-indicação a beta bloq

Não usar: obstrução VSVE ao repouso e

sintomas limitantes, bebês (morte súbita)




Disopiramida

Antiarrítmico grupo I-A, inotrópico negativo. Reduz obstrução, volume regurgitado mitral

Sintomas limitantes, obstrução ao repouso: 300-600mg/dia

Acelera condução AV: associar com betabloqueadores.; Monitorizar intervalo QT

Não usar: MCH não obstrutiva (reduz DC)

Usar: MCH com obstrução sem reposta a betabloq ou a verapamil.



Tratamento complementar

Pacientes com grandes gradientes

(≥50mmHg) com sintomas CF III-IV

apesar de medicações máximas

1. Cirurgia (miectomia)

2. Estimulação cardíaca artificial

3. Alcoolização do septo




1. Miectomia cirúrgica


Cardio vasc. Trans. Res. (2009) 2:341– 348

Figure 3. Schematic Diagram

of a Patient Undergoing

Surgical Septal Myectomy.

Before the operation, there is

severe hypertrophy of the basal

septum, with systolic anterior

motion of the mitral valve

(Panel A). This results in severe

outflow tract obstruction as

well as mitral regurgitation.

During surgery (Panel B), the

portion of the basal septum

that projects into the outflow

tract is removed by a scalpel,

resulting in abolition of the

outflow tract obstruction

(Panel C). In addition, there is

no longer systolic anterior

motion of the mitral valve, and

the mitral regurgitation is

abolished.Nishimura, Rick A. et al. Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy




Estudos randomizados, uni ou multicêntricos:

- reduções modestas no gradiente

- sem alterações objetivas (ergoespirometria)

- poucas alterações subjetivas (qualidade de vida)





Martino Martinelli Filho et al. Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardíacos

Eletrônicos Implantáveis (DCEI) Arq Bras Cardiol 2007; 89(6) : e210-e237



Cateterização de ramo septal, oclusão

com balão de angioplastia confirmada por

contraste.

Guiado por ecocardiografia com

contraste

Objetivo: infartar 20% do septo

Eventos adversos mais raros quanto

menos álcool utilizado



ECV Osterne et al . Alcoolização Septal Transluminal Percutânea no Tratamento

da Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva Refratária. Experiência Inicial no

Distrito Federal Arq Bras Cardiol, volume 80 (nº 4), 359-68, 2003










Estratégias de tratamento – Ablação

alcoólica vs. miotomia-miectomia

Nasser M. Lakkis et al Hypertrophic obstructive cardiomyopathy:

Alcohol septal ablation vs. myectomy: a meta-analysis European Heart

Journal (2009) 30, 1080 – 1087

Estratégias de tratamento – Ablaçãoalcoólica vs. miotomia-miectomia

Nasser M. Lakkis et al Hypertrophic obstructive cardiomyopathy:

Alcohol septal ablation vs. myectomy: a meta-analysis European Heart

Journal (2009) 30, 1080 – 1087

Estratégias de tratamento – Ablaçãoalcoólica vs. miotomia-miectomia



Curso clínico / História Natural

Peter Libby et al: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular

Medicine, 8th ed. 2007 Saunders

Curso clínico / História Natural

Mortalidade (12% de 744 pacientes

seguidos por 8 anos): 51% morte súbita,

36% por insuficiência cardíaca progressiva

e 13% por AVC relacionado a fibrilação

atrial

Morte súbita: 71% sem sintomas prévios,

apenas 16% relacionado a atividade física

vigorosa

Barry J Maron. et al. Epidemiology of Hypertrophic Cardiomyopathy–Related

Death : Revisited in a Large Non–Referral-Based Patient Population Circulation

2000, 102:858-864

Mortalidade da MCH por faixa

etária



2000, 102:858-864

Morte súbita na Miocardiopatia

Hipertrófica MS: complicação mais visível e

devastadora

Terapia farmacológica não oferece

proteção confiável contra MS na MCH

Barry J Maron. Risk Stratification and Role of Implantable Defibrillators for

Prevention of Sudden Death in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy . Circ

J 2010; 74: 2271 – 2282

Morte súbita na

Miocardiopatia

Hipertrófica

Barry J Maron. Risk Stratification and Role of Implantable Defibrillators for

Prevention of Sudden Death in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy .

Circ J 2010; 74: 2271 – 2282

Características dos pacientes com

morte súbita



2000, 102:858-864

Barry J Maron. et al. Sudden Deaths in Young Competitive Athletes : Analysis of

1866 Deaths in the United States, 1980 − 2006 Circulation 2009, 119:1085-1092

Morte súbita em atletas

Estratégias de

tratamento –

morte súbita

Barry J Maron. Risk Stratification and Role of Implantable

Defibrillators for Prevention of Sudden Death in Patients

With Hypertrophic Cardiomyopathy . Circ J 2010; 74:

2271 – 2282

Prevenção da morte súbita –

Implante de CDI

Martino Martinelli Filho et al. Diretrizes Brasileiras de Dispositivos

Cardíacos Eletrônicos Implantáveis (DCEI) Arq Bras Cardiol 2007;

89(6) : e210-e237

Resposta anormal da PA durante exercício

Prevenção da morte súbita –

Implante de CDI

Martino Martinelli Filho et al. Diretrizes Brasileiras de Dispositivos

Cardíacos Eletrônicos Implantáveis (DCEI) Arq Bras Cardiol 2007;

89(6) : e210-e237

(A) LAMP2 coração de

garoto de 14 anos com

parada cardíaca súbita e

espessura septal 65mm

(coração com 1.425g)

(B) Clusters de

miócitos com

sarcoplasma vacuolado

(vermelho) em uma

área de cicatriz (azul –

Tricrômio de Masson).

(C) Miócitos

desorganizados, arranjo

típico de MCH.

(D) Eletrograma

intracardíaco: o CDI

aplicou 5 choques de

desfibrilação que não

conseguiram

interromper a FV

(280bpm)

Barry J Maron. Risk Stratification and Role of Implantable

Defibrillators for Prevention of Sudden Death in Patients With

Hypertrophic Cardiomyopathy . Circ J 2010; 74: 2271 – 2282

Perspectivas futuras

1. Diagnóstico baseado em genética

2. Tratamento profilático

3. Reversão da hipertrofia/fibrose: stress

oxidativo?

Ali J. Marian. Experimental Therapies in Hypertrophic

Cardiomyopathy J. of Cardio vasc. Trans. Res. (2009) 2:483– 492

Perspectivas futuras

1. Diagnóstico baseado em genética

2. Tratamento profilático

3. Reversão da hipertrofia/fibrose: stress

oxidativo?

Ali J. Marian. Experimental Therapies in Hypertrophic

Cardiomyopathy J. of Cardio vasc. Trans. Res. (2009) 2:483– 492

BL= baseline

FU=follow up

NTG= non trangenic group

NAC= n-acetil cisteína

Conclusão

Ex-governador da Califórnia usando seus

músculos para impressionar as “menininhas”

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Miocardiopatia hipertrófica · Conceito “Ventrículo esquerdo hipertrofiado, não dilatado, na ausência de outras condições cardíacas ou sistêmicas de produzir hipertrofia