CASO CLÍNICO

Miquéias Vasconcelos

S7

História Clínica de Admissão colhida no dia 2/8/14 no

HUWC. Divulgação de dados e informações

autorizada pelo paciente.

Identificação • GRM, masculino, 23 anos, pardo, em união estável,

natural e procedente de Jaguaruana-CE, possui o

ensino fundamental incompleto e religião católica.

• QP: “Dor de barriga, diarreia e sangue nas fezes”

HDA • Paciente, previamente hígido, relata que há 1 ano

e 10 meses iniciou um quadro de fezes diarreicas, do consistência pastosa à líquida, diária, com frequência de 5 a 4 x por dia, associada a dor abdominal em epigastrio, em cólica, sem irradiação e que cessavam com a evacuação, nega febre, melena, hematêmeses e muco nas fezes. Refere também náuseas, vômitos e hiporexia, com perda ponderal de 20 kg/3meses. Procurou AM, sendo medicado com prednisona 60mg/dia e omeprazol 40 mg/dia.

HDA • Paciente refere melhora dos sintomas com a

prescrição, mas que desde então vem alternando

períodos de recorrência e remissão dos sintomas

com prazo de 2 a 3 meses.

HDA • Há 40 dias, paciente relata nova manifestação dos

sintomas diarreicos, mas agora em grande volume,

e com frequência de 6 a 8 vezes/dia, associado a

náuseas e vômitos biliosos. Refere também dor

abdominal de mesma característica,agora em

epigastrio e mesogastrio com irradiação para o

HCD que não cessavam com a evacuação,

apenas com vômitos ou medicação analgésica.

Mantinha uso da medicação prévia. Nega febre.

HDA • Há 15 dias, paciente relata início de presença de

sangue nas fezes em ‘borra de café”(melena) e

episódio de vômitos biliosos com raios de sangue

(hematêmese), associado á náusea, adinamia,

perda de peso e vômitos pós-prandiais. Relata

persistêcia do quadro desde então.

• Foi admitido ao serviço do HUWC para

investigação diagnóstica

HPP • Refere 3 hemotransfusões no último ano.

• Nega HAS, DM, TB, Asma, alergia à medicamentos

e alimentos, neoplasias, internações prévias por

outras causas, traumas.

• Refere Catapora como VPI e calendário vacinal

incompleto

HF • Mãe faleceu por “úlceras no estômago”

• Pai, vivo, com HAS e DM

• Avô faleceu por Ca de esôfago.

• Irmãos vivos e hígidos.

• Nega quadro semelhantes na família

HPS • Ex-etlista leve, bebia de 15 em 15 dias, por 5 anos.

• Nega tabagismo e uso de drogas ilícitas.

• Mora em casa de alvenaria CBHS, com a parceira,

bebe água filtrada. Serviço de coleta de lixo a

cada três dias. Não cria animais. Alimentação a

base de farináceos e carnes vermelhas.

IOA • Geral: Fraqueza e adinamia

• Cabeça e pescoço: Parestesia em face.

“formigamento”.

• Neurológico: Sem alterações.

• Cardiovascular: Sem alterações

• Respiratório: Sem alterações

• GU: Dificuldade para urinar em ortostase, que

melhora com a posição sentada. Nega hematúria.

Exame Físico • Pulso: 96 bpm

• PA: 110x80 mmHg

• EGR, facies atípicas, aaa, desidratado(++/4+), hipocorado(++/4+), eupneico, orientado e cooperativo.

• ACP: MVU, sem RA. RCR, 2T, BNF, sem sopros.

• ABD: Plano, flácido, doloroso à palpação profunda em Epi e mesogastrio e HCD. Não palpo VMG. RHA+

• Ext: PPP, sem edema e cianose

Laboratório 17/07/2014 22/07/2014 05/08/2014

Hb(VR=12,0-15,5) 16,8 7,4 10,6

Ht(VR=35-45) 51,3 21,8 33

Leucócitos 26400 15800 9480

Neutrófilos 84% 86% 66%

Plaquetas 361000 218000 432000

TGO (VR até 38) 36 39

TGP ( VR até 41) 131 53

Albumina(VR=3,5,-4,8) 4,6 4,4(20/07/14)

FA(VR=65-300) 187 107

GGT(VR=11-50) 67 84

Laboratório 17/7 22/7 5/8

Lipase (VR até 60) 109 32(20/07/14)

Amilase 217 85(20/07/14)

Ur 35 25 18

Cr 1 0,6 0,7

Laboratório • Vitamina B12 (21/07/14): >1000

• Sorologia HBsAg, Anti-HBs, Anti HBc não resgentes

Anti-HCV não reagente

Anti-HIV não reagente

Prescrição • ATBterapia com Albendazol, 400mg; Secnidazol, 2g;

Metronidazol, 500mg; Ciprofloxacino, 400mg e

Meropenem 1g.

• Demais medicamentos: Hidrocortisona, 100mg;

Omeprazol, 40mg e em desmame de prednisona

40 mg

• Sintomáticos: Bromoprida, Dipirona e Tramal

Hipóteses Diagnósticas???

Qual o exame? Qual a alteração?

EDA • 22/7: Esofagite erosiva Grau C de LA. Gastrite Antral

Erosiva leve. Úlceras duodenais ativas- Forrset IIB.

• 7/8: Esofagite erosiva Grau C de LA. Gastropatia

por nodosidade. Cicatrizes de úlceras duodenais

H2 de sakita.

• Urease: Reagente. Iniciado Esquema Tríplice para

H. Pylori

Exames de Imagens • Aguardando laudos de TC abdominal com

contraste

Lista de Problemas SISTEMA DIGESTÓRIO

• Diarréia sanguinolenta

• Náuseas e Vômitos

• Hematêmese

• Melena

• Dor abdominal epigástrica e mesogástrica

• Irradiacão da dor para o HCD

• Perda Ponderal e hiporexia

• Adinamia

APARELHO GENITOURINARIO

• Disúria à miccção em ortostase

Hipóteses Diagnósticas • Doença de Crohn/Retocolite Ulceratia?

• Parasitose Intestinal?

• Linfoma? TB? (Perda ponderal importante)

• Colite infecciosa?

• Doença Celíaca?

• DUP?

• SII?

• Gastroenterite viral. Lesão nervosa por HZ

Evolução • Paciente evolui com permanência do quadro de

dor abdominal, náuseas e vômitos, fezes escurecidas e de odor forte (melena?) e vômitos de coloração escurecida. Adinamia e astenia.

• Há 10 dias,melhora importante dos sintomas

• Solicitado nível de Gastrina sérica!!!

GASTRINA SÉRICA=4.190 (VR<115)

Síndrome de Zollinger Ellison

Sindrome de ZE A Síndrome de Zollinger-Ellison

(ZES) ou hipergastrinemia é um distúrbio endócrino

caracterizado por níveis aumentados

dohormônio gastrina, fazendo com que

o estômago produza ácido clorídrico em excesso.

Uma das consequências da acidez aumentada é a

formação de úlceras pépticas em 95% dos

pacientes. Geralmente é causada por um tumor

(gastrinoma) no duodeno ou pâncreas produtor de

gastrina

Os sintomas são similares ao de úlcera péptica e podem incluir :

• Dor na parte superior do abdômen (epigástrio);

• Hematêmese (vômitos com sangue);

• Hiporexia (perda de apetite);

• Diarreia com ou sem Melena (fezes com sangue escuro);

• Refluxo gastroesofágico;

• Perda de peso com desidratação;

ZE Diagnóstico O diagnóstico é feito por diversos exames laboratoriais e

de imagem. Os possíveis exames laboratoriais incluem1

• Teste de estimulação da secretina, que mede os níveis de gastrina em resposta à secretina;

• Níveis sanguíneos de gastrina em jejum;

• Acidez antral;

• Teste com infusão de cálcio;

• Ultrassonografia endoscópica;

• Tomografia computadorizada;

• Cirurgia exploratória.

ZE Diagnóstico

ZE Tratamento • Inibidores da bomba de prótons e antagonistas do

receptor H2 da histamina são usados para diminuir a secreção ácida.

• A cura só é possível se os tumores forem removidos cirurgicamente, caso não haja evidência de ter espalhado pelo corpo, ou tratados com quimioterapia, caso haja suspeita de ter espalhado (metástase). Caso sejam difíceis demais de encontrar pode-se usar radiofrequência para ablactar (queimar) o tumor.

• Pode-se utilizar octreotida para alívio dos sintomas como diarreia

OBRIGADO!!!

REFERENCIA • http://www.scielo.br/pdf/rcbc/v27n6/13.pdf

• MedCurso 2013-Volume I: Gastroenterologia