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neurotxica e miotxica. Os acidentes elapdicos geralmente no causam manifestaes locais significativas, porm as sistmicas so graves: vmitos, sialorreia, ptose palpebral, dilatao das pupilas (midrase), sonolncia, perda de equilbrio, fraqueza muscular, paralisia flcida que pode evoluir comprometendo a musculatura respiratria, causando insuficincia respiratria aguda e parada respiratria. Todos os casos devem ser considerados potencialmente graves.

Segundo as ltimas diretrizes de Primeiros Socorros da American Heart Association e Cruz Vermelha Americana, em 2005 passou-se a recomendar a aplicao de uma bandagem elstica enrolada com firmeza ao redor de toda a extremidade (brao ou perna) mordida por serpente do gnero Micrurus. Esse procedimento j demonstrou que pode reduzir a incorporao de veneno proveniente de um acidente ofdico relacionado famlia Elapidae (coral). O tratamento especfico consiste na administrao do soro antielapdico, via endovenosa.

Gnero Lachesis (Surucuru)

As serpentes desse gnero vivem em regies de matas fechadas, como floresta Amaznica e mata Atlntica, tornando os acidentes raros. So consideradas as maiores serpentes peonhentas das Amricas, podendo atingir 3,5m.

Figura 10. Lachesis muta rhombeata.Fonte: .

Os sinais e sintomas do envenenamento so semelhantes ao acidente botrpico, porm acrescidos de tontura, escurecimento visual, hipotenso arterial, bradicardia, clicas abdominais e diarreia (sndrome vagal). Os acidentes por mordida de surucuru so considerados moderados e graves devido ao grande porte do animal e quantidade de peonha injetada.

Se a serpente puder ser identificada, o tratamento a administrao do soro especfico (antilaqutico), via endovenosa. Caso contrrio, poder ser administrado soro antibotrpico-laqutico.

J. P. S., 25 anos, trabalhador rural na regio do tringulo mineiro, foi encaminhado ao centro de sade referindo ter sido picado na perna por uma cobra enquanto cortava cana. O acidente ocorreu h 12 horas. Ele relata intensa dor local, cefaleia e dois episdios de vmito. O membro encontra-se significativamente edemaciado, com presena de equimoses, hematomas e bolhas.

Baseando-se na descrio do caso e os links disponibilizados para pesquisa, identifique o gnero da serpente que causou o acidente e elabore um plano de atendimento vtima, com orientaes do que deve e no deve ser feito.

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Quadro 1 Resumo geral do quadro clnico de acidentes causados por serpentes dos gneros Bothrops, Crotalus, Lachesis e Micrurus. (Adaptado de www.cevap.org.br)

GNERO DA SERPENTE

AES DO VENENOSINAIS E SINTOMAS (AT 6 HORAS APS O ACIDENTE)

SINAIS E SINTOMAS (12 HORAS APS O ACIDENTE)

Bothrops (Jararaca)

Proteoltica Coagulante

Hemorrgica Alteraes locais

evidentes

Dor, edema, calor e rubor imediatos no local da picada. Aumento do tempo de coagulao (TC). Hemorragias e choque nos casos graves

Bolhas, equimoses, necrose, oligria e anria (insuficincia renal aguda)

Lachesis (Surucuru)

Proteoltica Coagulante

Hemorrgica Neurotxica

Poucos casos estudados; manifestaes clnicas semelhantes aos acidentes por Bothrops, acrescidas de sinais de excitao vagal (bradicardia, hipotenso arterial e diarreia)

Micrurus (Coral)

NeurotxicaAlteraes

locais discretas ou

ausentes

Ptose palpebral (oftalmoplegia), fcies miastnica (neurotxica) diplopia, sialorreia, dificuldade de deglutio e insuficincia respiratria aguda de instalao precoce

Crotalus (Cascavel)

Coagulante

Miotxica

Neurotxica

Aumento do tempo de coagulao (TC)

Mialgia generalizada

Alteraes visuais: diplopia, anisocoria, ptose palpebral (fcies neurotxico de Rosenfeld)

Evolui com mioglobinria (urina cor de gua de carne), anria e insuficincia renal aguda

Acidente aracndico

Normalmente, a picada ser tratada como qualquer ferimento. O auxlio mdico s necessrio se o prurido ou dor durarem mais de 2 dias, houver sinais de infeco no local, desenvolvimento de reao alrgica ou se o aracndeo pertencer a um dos trs gneros de aranhas peonhentas e de importncia mdica que existem no Brasil: Phoneutria spp (aranha armadeira, vrias espcies), Loxosceles (aranha marrom, vrias espcies) e Latrodectus (viva-negra, 3 espcies ocorrendo no Brasil, sendo a Latrodectus curacaviensis a mais comum).

Gnero Phoneutria (Aranha armadeira)

Figura 11. Phoneutria nigriventer.Fonte: Instituto Butantan

A armadeira responsvel pelo maior nmero de acidentes no Brasil, por ser uma aranha muito comum e extremamente agressiva. No faz teia, encontrada em bananeiras, folhagens, entre madeiras, pedras empilhadas e no interior das residncias. Tem colorao marrom-escura ou acizentada, com manchas claras formando pares no dorso do abdome e atinge at 12 cm de dimetro.

Nos acidentes com armadeiras (foneutrismo) predominam as manifestaes locais. A dor imediata e geralmente intensa, podendo irradiar para a raiz do membro acometido. Ocorre edema, vermelhido, sensao de anestesia e sudorese (transpirao) no local da picada, onde podem ser encontradas duas marcas em forma de pontos. Nos casos graves, geralmente restritos s crianas, registram-se sudorese, nuseas, vmitos, diarreia, priapismo (ereo involuntria e dolorosa do pnis), hipertonia muscular, hipotenso arterial, choque e edema agudo de pulmo.

O tratamento sintomtico e nos casos mais graves est indicada a soroterapia especfica.

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Gnero Loxosceles (Aranha marrom)

Figura 12. Loxosceles gaucho.Fonte: Instituto Butantan

A aranha marrom pequena (4cm), possui hbitos noturnos e tem comportamento pouco agressivo. encontrada em pilhas de tijolos, telhas e no interior das residncias, atrs de mveis, cortinas e eventualmente em roupas. A picada geralmente ocorre quando a aranha comprimida contra o corpo da vtima, quando ela se veste ou se deita. No produz dor imediata e o local da picada quase sempre imperceptvel. No entanto, posteriormente, evolui com uma ferida de difcil cicatrizao, necessitando, muitas vezes, de correo cirrgica (enxerto). O acidente loxosclico representa a forma mais grave de aranesmo no Brasil, ocorrendo particularmente no Paran e Santa Catarina.

A evoluo mais frequente a forma cutnea (87 a 98% dos casos): a manifestao local se acentua nas primeiras 24 72 horas, podendo ocorrer edema, calor e rubor, com ou sem dor em queimao, inchao duro e aparecimento de bolha com contedo seroso; aparece um ponto de necrose central (escuro); surgem outros sinais e sintomas como febre, mal-estar geral e ulcerao local.

Na forma cutneo-visceral (mais grave), alm do quadro descrito acima, entre 12 e 24 horas aps a picada podem surgir manifestaes clnicas de hemlise intravascular (anemia, ictercia e hemoglobinria), cefalia, nuseas, vmitos, urina escura (cor de coca-cola), volume urinrio diminudo significativamente e insuficincia renal aguda (principal causa de bito no loxoscelismo).

O acidente loxosclico classificado em leve, moderado e grave. O tratamento consiste em antissepsia, curativo local, uso de compressas frias, corticides e antibiticos, alm de administrao de soroterapia especfica (soro antiloxosclico) conforme a necessidade do caso.

Gnero Latrodectus (Viva-negra)

Figura 13. Latrodectus geometricus.Fonte: Instituto Butantan

Figura 14. Latrodectus curacaviensis.Fonte: Instituto Vital Brasil

Possui um corpo negro (ou marrom) e brilhante, pernas finas e uma marca vermelha ou alaranjada em seu abdome, normalmente na forma de uma ampulheta ou de dois tringulos. encontrada em reas secas, isoladas e com pouca luz;

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elas constroem teias irregulares e extremamente fortes. No Brasil, duas espcies so responsveis por acidentes, que ocorrem do Sul at o litoral do Rio de Janeiro.

O veneno da viva-negra de elevada toxicidade, o mecanismo da sua peonha neurotxico. Alm dos sinais e sintomas gerais das picadas, podemos encontrar outros sinais e sintomas importantes: pequenas marcas vermelhas de presas, espasmos musculares graves (especialmente nos ombros, nas costas, no peito e no abdome, que se iniciam dentro de 1 a 4 horas aps a picada), febre e calafrios, dor de cabea e tontura, nuseas e vmitos, irritabilidade, insnia, aumento da presso arterial, parada cardiorrespiratria etc.

O tratamento consiste na administrao da soroterapia especfica, uso de analgsicos sistmicos, sedativo, monitorizao dos sinais vitais e suporte cardiorrespiratrio, se necessrio. Os demais procedimentos so utilizados de acordo com a sintomatologia.

Observao As aranhas tarntula e caranguejeira no representam risco de sade pblica, e por isso, no sero abordadas neste Caderno. Tais aranhas causam mais danos psicolgicos por seu aspecto assustador e por serem de grande porte.

O veneno no tem importncia mdica nos acidentes com seres humanos, embora algumas pessoas possam desenvolver reao dermatolgica e alrgica devido ao contato com os pelos.

Figura 15. Caranguejeira.Fonte: Instituto Butantan

Acidente escorpinico

Os acidentes com escorpies so menos frequentes do que com aranhas, pois eles so pouco agressivos (picam para se defender) e tm hbitos noturnos. A viso pouco desenvolvida, orientam-se pela vibrao do ar e do solo e localizam suas presas pelo tato. So facilmente encontrados em pilhas de madeira, sob cascas de rvores, pedras, troncos, tijolos, cupinzeiros, entulhos, dentro das residncias, no interior de sapatos e botas.

No Brasil existem acima de 50 espcies de escorpies, mas somente o gnero Tityus tem interesse mdico. Das espcies que merecem maior ateno destacam-se o Tityus serrulatus (escorpio amarelo) e Tityus bahiensis (escorpio marrom).

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Figuras 16 e 17. Tityis serrulatus, Titus bahiensis.Fonte: Instituto Butantan

O escorpio amarelo responsvel pela maioria dos casos graves em nosso meio, especialmente nos acidentes envolvendo crianas. O veneno est localizado em uma pequena bolsa situada antes do ferro, ao final da cauda. O ferro (aguilho) perfura e inocula o veneno na vtima.

O veneno potente e neurotxico. O quadro clnico do escorpianismo manifesta-se por dor local de intensidade varivel (pode chegar a ser insuportvel), em queimao ou agulhada, irradiando para o membro afetado. Parestesia (sensao de formigamento ou dormncia) tambm referida no local da picada. Nos acidentes moderados e graves, principalmente em crianas, podem surgir manifestaes sistmicas, tais como: sudorese profusa, tontura, viso turva ,tremores, espasmos musculares, confuso mental, hiper ou hipotermia, sialorreia, nuseas, vmitos, dor abdominal, diarreia, priapismo (ereo dolorosa e involuntria do pnis) e convulses. Podem ocorrer ainda arritmias cardacas, hipertenso ou hipotenso arterial, insuficincia cardaca congestiva, taquipneia, dispneia, edema agudo de pulmo, choque, coma, parada respiratria e cardaca.

Os acidentes podem ser classificados como leves, moderados e graves. O tratamento inclui medidas gerais de suporte e administrao da soroterapia especfica (soro antiescorpinico) ou soro antiaracndico.

Observao As condutas gerais de primeiros socorros para picadas de aranhas e escorpies so as mesmas seguidas no acidente ofdico. Quando a vtima for criana, pessoa idosa ou com a sade debilitada, sempre encaminhar para o hospital.

Manual de diagnstico e tratamento de acidentes por animais peonhentos. 2. ed. Braslia: Fundao Nacional de Sade, 2001. .

Preveno de acidentes com animais peonhentos. .

Animais peonhentos no Brasil. .

Emergncia especial: o choque anafiltico

Essa uma emergncia mdica prioritria, ocorrncia grave, causada por uma reao alrgica intensa, de hipersensibilidade (geralmente a picadas de insetos abelhas, vespas alimentos ou medicamentos). A reao anafiltica ocorre em questo de segundos ou minutos aps o contato com a substncia a que a vtima alrgica.

Entre aqueles que morrem de choque anafiltico, 60 a 80% morre por no conseguir respirar (em virtude do edema de vias areas) e 25% morre da prpria condio circulatria do choque.

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Alguns sinais e sintomas caractersticos incluem: pele avermelhada, com prurido generalizado ou queimao, placas semelhantes urticria em relevo; edema na face, lngua e glote; respirao ruidosa e difcil (devido ao edema das cordas vocais); sensao dolorosa de aperto no peito; tosse e espirro; nuseas, vmitos, clicas abdominais e diarreia; hipotenso arterial, pulso filiforme, tontura, palidez e cianose; inquietao, desmaio, convulses e coma; parada cardiorrespiratria e morte.

O socorrista deve providenciar o transporte rpido da vtima ao hospital, desobstruir as vias areas, afrouxar as roupas da vtima, iniciar a respirao de salvamento (se for o caso) ou aplicar as manobras de RCP.

Se a reao alrgica tiver ocorrido em virtude de picada de abelha, proceda tambm retirada do ferro, cuidadosamente. No utilize pinas ou os prprios dedos para puxar o ferro, pois assim a glndula (bolsa coletora) de veneno ser espremida, injetando uma quantidade maior de veneno na vtima. Retire o ferro utilizando um canivete, papel, carto de crdito, ou a prpria unha (se estiver comprida), empurrando o ferro para cima... Utilize qualquer objeto que possa ser colocado rente pele, para levantar o ferro. Lave o local com gua e sabo e aplique uma bolsa de gelo para aliviar a dor e reduzir o edema.

Imagens adaptadas de: .

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Captulo 8 Queimaduras e Choque Eltrico

As queimaduras representam um tipo de trauma comumente encontrado, envolvendo principalmente as crianas e o ambiente domiciliar. As leses so produzidas por ao de agentes fsicos trmicos (calor ou frio), tais como fogo, vapores, eletricidade, gelo; por irradiao (ex.: raios solares); ou agentes qumicos, como cidos ou solues bsicas fortes (ex.: soda custica).

A profundidade da queimadura depende do elemento que a causou e do tempo que a vtima ficou exposta. Qualquer queimadura, mesmo a mais simples queimadura solar, poder complicar e at levar a vtima a um estado de choque, portanto merece tratamento cuidadoso.

Leia mais sobre o assunto acessando:

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Queimaduras Orientaes e cuidados (Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatolgica)

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Queimaduras (Manual de Atendimento Pr-hospitalar SIATE/PR)

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Uma das formas de classificar as queimaduras verificando o grau de destruio celular produzido (profundidade). So elas:

QUEIMADURA DE 1 GRAU a leso ocorre apenas na camada mais externa da pele, ou seja, a epiderme. o tipo mais comum de queimadura e pode ser causada por uma simples exposio prolongada ao sol. Os sinais e sintomas incluem edema e vermelhido da pele, hipersensibilidade e ardor, que se iniciam quase que imediatamente no caso de agentes fsicos serem sua causa, podendo se intensificar at 12 a 48 horas, pela ao de agentes inflamatrios.

Queimadura de primeiro grau.Imagem adaptada de: .

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Como proceder?

Afaste a vtima de perto da fonte causadora da queimadura, resfrie o local com gua fria ou pano mido e proteja o local atingido. Oferea lquidos vtima.

QUEIMADURA DE 2 GRAU atinge a epiderme e a derme, sendo mais dolorida e facilmente identificada, porque provoca a formao de flictenas (bolhas).

Queimadura de segundo grau.Imagem adaptada de: .

Os sinais e sintomas mais importantes so a dor (hipersensibilidade), presena de flictenas, edema e umidade. Na ocorrncia de muitas bolhas ou leses extensas, poder haver a perda importante de lquido e plasma nessas reas, podendo haver tambm a formao de cicatrizes. O tratamento dermatolgico dever ser considerado.

Como proceder?

Utilizar gua fria em abundncia, para resfriar apenas o local afetado.

No furar as bolhas porque elas protegem o local contra infeco e aceleram o processo de cicatrizao.

No tentar retirar coisa alguma que esteja grudada pele (por exemplo, roupas).

No aplicar pomadas, lquidos, cremes, pastas dentais ou qualquer outra substncia sobre a queimadura. Proteger o local atingido e encaminhar a vtima ao atendimento mdico o mais breve possvel.

Resfriar a queimadura

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Cobrir a queimadura com uma bandagem de preferncia estril

QUEIMADURA DE 3 GRAU Ocorre a destruio de todas as camadas da pele, atingindo tambm gordura, msculos, tendes e at rgos internos, podendo trazer risco iminente de morte. Esse tipo de queimadura exige extrema ateno e cuidados por parte do provedor de sade.

Queimadura de terceiro grau.Imagem adaptada de: .

Os sinais e sintomas incluem a destruio da epiderme, derme e tecido subcutneo, podendo apresentar colorao branca, avermelhada, escura ou carbonizada (necrose). indolor, porque a queimadura destri os receptores e terminaes nervosas nas estruturas afetadas, sendo dolorosa a rea circundante que sofre queimadura de segundo ou primeiro grau.

Como proceder?

Siga as mesmas regras para as queimaduras de 2 grau. Se a vtima estiver com as roupas em chamas, abafe o fogo com um cobertor ou algo similar; deite a vtima, colocando a cabea e o trax mais baixos que o corpo. Cubra o local atingido com pano limpo, de preferncia compressa ou gaze estril, embebida em vaselina estril. Monitore os sinais vitais e transporte a vtima para o hospital o mais rpido possvel.

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Primeiro atendimento em queimaduras: a abordagem do dermatologista

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QUEIMADURAS ELTRICAS Leses induzidas pela passagem de corrente eltrica pelo corpo de uma pessoa que, dependendo da intensidade da corrente, da resistncia, da voltagem e do tempo de exposio, podem ser mais, ou menos graves. Algumas literaturas classificam a queimadura produzida por corrente eltrica como sendo de quarto grau.

Os sinais e sintomas dependem do tipo da leso e das circunstncias, podendo surgir ferimentos incisivos isqumicos, carbonizados, deprimidos ou amarelo-esbranquiados. O ferimento de entrada da corrente geralmente pequeno e mascara uma leso tecidual profunda. O ferimento de sada pode ser do tamanho do de entrada ou maior.

Como proceder?

Evite o contato direto com a vtima se ela ainda estiver sofrendo o choque eltrico; procure desligar a fonte de energia e se no for possvel, afaste-a da fonte da corrente, utilizando um mau condutor de energia, como madeira, pedaos de tecidos fortes, luvas. Mantenha a vtima deitada.

Fonte: .

Eventualmente a vtima sofre parada cardiorrespiratria, portanto esteja preparado para iniciar as manobras de suporte bsico de vida. Se no for o caso, monitore os sinais vitais e proceda aos cuidados para queimaduras e preveno do estado de choque. Encaminhe a vtima para o hospital o mais rpido possvel.

QUEIMADURAS QUMICAS So leses teciduais resultantes de contato qumico, geralmente relacionado ao ambiente de trabalho ou domstico. Essas queimaduras podem se tornar significativamente graves at que o produto seja inativado

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ou sua ao interrompida. As queimaduras qumicas podem ser cidas ou alcalinas (bsicas) e os sinais e sintomas variam de acordo com a substncia agressora.

Ambas as queimaduras causam dor, mas, de um modo geral, as queimaduras cidas causam necrose de coagulao, produzindo escaras e lceras. As queimaduras alcalinas so mais graves porque penetram profundamente na pele e permanecem ativas por longo perodo. Exemplo de produto qumico bsico: hidrxido de sdio NaOH (soda custica).

Como proceder?

Remova toda a roupa ou objetos contaminados de perto da vtima. Lembre-se da sua segurana pessoal, ao tocar na vtima. Dependendo da substncia qumica, poder ser feita a lavagem da regio afetada com gua abundante e contnua. Em casos de contato com produtos qumicos em p, limpe a pele antes de molh-la, para evitar a ativao da substncia. De acordo com as orientaes da Sociedade Brasileira de Queimaduras, no caso de queimaduras produzidas por lquidos recomendvel lavar a rea com gua corrente e abundante por pelo menos 30 minutos.

Monitore os sinais vitais, procure identificar a substncia causadora e encaminhe a vtima imediatamente para um servio de pronto atendimento.

Jamais tente neutralizar a substncia, porque a neutralizao de uma substncia uma reao que produz calor, podendo causar danos adicionais vtima.

Outra forma de classificar as queimaduras em relao superfcie corporal queimada (SCQ). Existem vrias classificaes para o clculo da rea Total de Superfcie Corporal Queimada (ATSQ), sendo a Regra dos Nove, proposta por Wallace, a mais empregada.

Regra dos Nove para adultos.Fonte: .

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Regra dos Nove para crianas.Fonte: .

Para aprofundamento do assunto, acesse:

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Lembre-se que o melhor tratamento para as queimaduras a PREVENO!

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Captulo 9 Afogamento

De acordo com o Dr. David Szpilman, mdico especialista e uma referncia na rea de afogamento, aps a realizao do Congresso Mundial de Afogamento, em 2002, na Holanda, a definio do termo afogamento foi modificada, devido grande confuso da palavra na lngua inglesa (drowning: vtimas que faleciam em at 24 horas). Define-se por afogamento a aspirao de lquido no corporal por submerso ou imerso. Uma sufocao (asfixia) aps imerso em meio lquido.

Aula sobre Afogamento para Profissionais de Sade Dr. David Szpilman

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O afogamento a terceira causa mais comum de morte acidental; 40% ocorrem com crianas abaixo de quatro anos de idade. Entre elas, os locais mais comuns de afogamento so as piscinas e banheiras.

Diversas causas levam ao acidente de submerso: indivduo que no sabe nadar e se v em situao que envolva meio lquido, que cansa ou tem cimbras, indivduo cardiopata que tem infarto; o que usa lcool antes de entrar na gua; o epilptico que tem crise convulsiva na gua e o que mergulha em guas rasas, entre outras.

Nos acidentes por submerso, independentemente da causa, o fator principal que leva o indivduo morte a hipxia.

Inicialmente, a vtima em contato com a gua prende voluntariamente a respirao e faz movimentos com todo o corpo, tentando desesperadamente nadar ou agarrar-se a alguma coisa. Nessa fase, pode haver aspirao de pequena quantidade de gua que, em contato com a laringe, por reflexo parassimptico, promove constrio (fechamento) das vias areas superiores. Em 10 a 15% dos casos, esse laringoespasmo to severo que impede a entrada de gua e ar no trato respiratrio, at que a vtima seja resgatada ou perca a conscincia e morra, afogamento seco. As vtimas que no aspiram lquidos geralmente respondem melhor ao tratamento, quando resgatadas a tempo.

Aps essa fase inicial, se no ocorrer o salvamento, a vtima atingir seu limite e far movimentos respiratrios involuntrios, aspirando grande quantidade de gua. (Afogamento molhado: associado aspirao de lquido, tem pior prognstico e representa 85% dos afogamentos fatais). Essa entrada de grande quantidade de gua nos pulmes piora a constrio das vias areas. Ocorre diminuio da capacidade de expanso pulmonar, alm de impedir a troca gasosa normal. Os movimentos diafragmticos involuntrios aumentam a aspirao de lquidos e os movimentos de deglutio, causando distenso do estmago e vmitos na sequncia. Ocorre inundao total dos pulmes com perda de conscincia, parada respiratria (apneia) e consequente morte.

As pessoas idosas, as que se debatem na gua, que sofreram leses, que ficaram submersas por um longo perodo e que esto em guas quentes, sujas ou salgadas esto entre as vtimas que apresentam os piores prognsticos.

Observao H uma diferena significativa entre afogamentos em gua quente e em gua gelada. Quando a pessoa mergulha em gua gelada (abaixo de 20C), a respirao inibida, a frequncia cardaca diminui e os vasos sanguneos, na maior parte do corpo, se contraem. Entretanto, o fluxo sanguneo para o corao e para o crebro mantido.

Desse modo, o oxignio enviado e usado apenas onde imediatamente necessrio para a manuteno da vida. Quanto mais gelada a gua, mais oxignio desviado para o corao e o crebro. Em guas com temperatura igual ou inferior a 20C, as necessidades metablicas do corpo so apenas a metade do normal. Alguns pesquisadores

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sugerem que a sobrevivncia em gua gelada se deve hipotermia, que diminui o metabolismo e reduz a necessidade corporal de oxignio.

Existem casos de vtimas que foram ressuscitadas aps ficarem submergidas em guas geladas com parada cardaca em perodos iguais ou superiores a 30 minutos.

Como regra, qualquer vtima sem respirao, sem pulso e que estava submersa em guas geladas deve ser reanimada.

Alguns especialistas aconselham realizar a ressuscitao em toda vtima de afogamento, independentemente da temperatura da gua mesmo naquelas que ficaram por um longo perodo na gua.

Classificao do Afogado

Resgate: paciente tem tosse e falta de ar.

GrauI:pacientelcido,apresentandotosseseca.Inicialmenteopacienteesttaquicrdicoetaquipneico,masmelhora rapidamente medida que se acalma. No h aspirao pulmonar significativa. O tratamento na cena do acidente consiste em repouso, aquecimento da vtima e oferecimento de oxignio.

GrauII:lucidezouagitao.Elevaomoderadadasfrequnciasrespiratriaecardaca.Vtimacomtaquipneia,sem grande dificuldade respiratria. H presena de tosse e vmitos. Existe pequena quantidade de espuma na boca e no nariz. bito em 0,6% dos casos.

GrauIII:vtimaagitadaepoucocolaborativadevidofaltadeoxignio.Frequnciacardacaeventilatriaelevadas e grave dificuldade respiratria, muitas vezes com cianose. Ocorre tosse com espuma esbranquiada ou rsea em quantidade. A mortalidade acontece em cerca de 5,2% dos casos.

GrauIV:semelhanteaoGrauIII,pormopulsoradialestfracoouausente(sinaisdechoque).bitoem19,4%dos casos.

GrauV:presenadeparadarespiratria.bitoem44%doscasos.

GrauVI:presenadeparadacardiorrespiratria.bitoem93%doscasos.

Algoritmo de Afogamento Avanado (rea de sade)

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Observao o protocolo de RCP encontra-se desatualizado, mas as informaes sobre a classificao dos afogados esto corretas.

Salvamento

Lembre-se que a segurana de quem faz o salvamento o principal cuidado inicial.

Sempre se deve suspeitar de leso na coluna cervical em vtimas inconscientes por afogamento em guas rasas, portanto deve-se proceder imobilizao adequada para a sua retirada, sempre que possvel.

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O salvamento dever ser realizado, de preferncia, sem a entrada do prestador de socorro na gua. Ele deve jogar algum objeto para a vtima (consciente) se apoiar: corda, boia, colete salva-vidas, prancha de surfe, bola de futebol, pneu, remo, galho, toalha, ou outro objeto resistente, que no ir se romper. Uma vez que a vtima tenha agarrado o objeto, deve ser puxado para a margem.

Se a vtima estiver inconsciente ou longe demais para ser alcanada com uma corda, o prestador de socorro dever ir at ela.

Ateno! o prestador de socorro apenas entra na gua se souber nadar muito bem, ou tenha recebido treinamento em tcnicas de resgate aqutico; se estiver vestindo equipamento pessoal de flutuao; se estiver acompanhado por outros socorristas. O socorrista deve estar preparado para o salvamento de vtimas em pnico. Lembre-se da segurana em primeiro lugar. Se o socorrista no estiver apto, deve marcar o lugar do afogado e procurar socorro. Somente em ltimo caso, deve-se tentar ir at a vtima!

Remover a vtima da gua o mais rpido possvel. O socorrista deve ficar sempre atento sua segurana pessoal durante o resgate e solicitar auxlio.

Sempre suspeitar de leso medular se a vtima estiver envolvida em um acidente de mergulho. Deve-se tambm suspeitar desse tipo de leso em qualquer nadador inconsciente, especialmente em guas rasas.

No caso de possvel leso medular, o objetivo sustentar as costas da vtima e estabilizar a cabea e o pescoo enquanto outros cuidados so administrados. Sempre deixar a cabea e o pescoo no mesmo nvel das costas.

Se no houver suspeita de leso medular, colocar a vtima em posio lateral de segurana, de modo que gua, vmito e secrees possam ser drenadas das vias areas superiores.

Executar a avaliao primria e dar incio ao A, B e C. Na ausncia de respirao, desobstruir as vias areas imediatamente e comear a respirao de salvamento.

Observao 1. gua nas vias areas pode causar resistncia respirao. Aps a verificao da ausncia de corpos estranhos nas vias areas, aplicar a respirao de salvamento com mais fora at ver o trax da vtima subir e descer.

2. No tentar retirar a gua dos pulmes ou do estmago! A utilizao da manobra de Heimlich para esvaziar o estmago distendido s aumenta o risco de aspirao pulmonar. A manobra s deve ser utilizada se houver suspeita de obstruo de vias areas superiores por corpos estranhos.

Se no houver pulso, comear imediatamente as compresses torcicas (RCP). Prosseguir com a reanimao at a chegada da equipe de emergncia, ou a recuperao da vtima.

Caso a vtima esteja inconsciente, mas com respirao espontnea presente, coloc-la em posio lateral de segurana, a fim de evitar broncoaspirao, especialmente se apresentar vmitos.

Aqueer a vtima, secando-a e cobrindo-a com cobertores ou toalhas. Todas as vtimas de afogamento, mesmo aquelas que s necessitaram de mnimo auxlio, devem ser submetidas avaliao mdica, mesmo quando se acredita que o perigo j passou. s vezes a leso pulmonar ocorre horas aps o episdio de submerso, e a vtima poder morrer em at 3 ou 4 dias aps o acidente (aproximadamente 15% das mortes por afogamento ocorrem por complicaes secundrias). Se necessrio, realizar manobras bsicas de reanimao, desfibrilao e procedimentos de suporte avanado.

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Captulo 10 Consideraes sobre o Trauma

As leses sempre foram uma ameaa ao bem-estar pblico, mas, at a metade do sculo XX, as doenas infecciosas obscureciam a terrvel contribuio de traumas para a morbidade e mortalidade humanas. O sucesso da Sade Pblica em outras reas transformou o trauma em uma grave preocupao da Sade Pblica, que tem sido chamada de a epidemia negligenciada.

Christoffel e Gallagher, 1999, apud NAEMT, 2007

O trauma uma doena da sociedade moderna que resulta em perdas de vidas humanas, incapacidade fsica e considerveis problemas de ordem social e econmica. A palavra trauma vem do grego, trama e significa ferida.

Tendo como princpio que a maioria dos acidentes poderia ser evitada, faz sentido a expresso melhor prevenir do que remediar. Dentro desse ponto de vista, o trauma deve ser encarado como doena, ao invs de mero evento acidental. A educao em sade e preveno ocupam um papel importantssimo na reduo de sequelas, mortalidade da populao e inestimveis gastos do sistema de sade com internao hospitalar e reabilitao consequentes epidemia globalizada do trauma (ou causas externas).

Em 1966, a Academia Nacional de Cincias dos Estados Unidos (National Academy of Sciences) publicou um trabalho que se tornou referncia no desenvolvimento dos sistemas modernos de atendimento ao traumatizado, reconhecendo que a longo prazo, a soluo para o problema do trauma a preveno.

Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society.

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No Brasil, estatsticas oficiais e dados do Ministrio da Sade revelam que o perfil de mortalidade por trauma veio sofrendo modificaes nos ltimos anos. As mortes por acidentes de trnsito, que anteriormente predominavam, foram superadas pelos homicdios. O aumento da violncia urbana e o uso de armamento pesado de alta energia (disparando projteis de maior energia cintica e, portanto, maior poder de leso tecidual) esto alterando significativamente as caractersticas dos ferimentos e atendimento s vtimas. Assim, os hospitais dos centros urbanos das grandes capitais esto, em certo sentido, desenvolvendo e praticando tcnicas de medicina utilizadas nas guerras.

A violncia interpessoal, os acidentes de trnsito, as quedas e os acidentes de trabalho constituem as causas mais comuns de mortalidade por causas externas (trauma) entre a ampla faixa etria de 1 a 44 anos de idade, sendo os homens adultos jovens os mais vulnerveis a sofrerem traumatismos, especialmente em relao s agresses. O trauma ocupa hoje a terceira causa geral de morte na populao brasileira, superado apenas pelas doenas cardiovasculares e neoplasias.

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Perfil da mortalidade do brasileiro. Ministrio da Sade (2008)

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Projeto Trauma 2005-2025

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Um problema social

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Conforme estudamos na primeira unidade, aps avaliar a cena e tomar as devidas medidas de segurana, prosseguimos a avaliao inicial da vtima em ordem de prioridade:

a) via area (manuteno da permeabilidade das vias areas com controle da coluna cervical);

b) ventilao (verificao da respirao e administrao de oxignio para a vtima traumatizada);

c) circulao (verificao do estado circulatrio, pulso, presena e controle de hemorragias);

d) Incapacidade (avaliao do estado neurolgico e determinao do nvel de conscincia);

e) exposio (remoo das roupas e avaliao completa do paciente, com controle do ambiente e preveno da hipotermia).

A instabilidade hemodinmica na vtima de trauma geralmente ocasionada por uma perda sangunea significativa e, portanto, o socorrista dever identificar e tratar prontamente a hemorragia externa. Para o doente que apresenta hemorragia interna, nada poder ser feito no atendimento pr-hospitalar, no sentido de estancar o sangramento. A vtima necessitar ser encaminhada rapidamente ao hospital de referncia equipado com recursos humanos e materiais, pois o controle da hemorragia potencialmente cirrgico.

Hemorragia

A hemorragia externa pode ser classificada em trs tipos.

1. Hemorragia capilar: causada por escoriaes que lesam minsculos vasos capilares situados abaixo da superfcie da pele. O sangramento mnimo e geralmente ter cessado antes mesmo da chegada da equipe de atendimento pr-hospitalar.

2. Hemorragia venosa: o sangramento de colorao vermelho-escuro (por ser pobre em oxignio e rico em gs carbnico) e normalmente controlado mediante uma compresso moderada no local do ferimento. Em geral no ameaa a vida, a no ser que a leso seja grave ou o sangramento no seja controlado.

3. Hemorragia arterial: o sangramento causado pelo rompimento de uma artria o mais importante e tambm o mais difcil de ser controlado. Caracteriza-se por um sangue de colorao vermelho-vivo e que ocorre em jatos compassados com o ritmo cardaco (o sangue jorra da ferida a cada batimento do corao).

No caso de suspeita de hemorragia interna, os sinais e sintomas so evidenciados pela sndrome do choque hemorrgico. O paciente encontra-se muitas vezes ansioso (sinal de hipxia cerebral) e com outras alteraes de conscincia, apresenta taquicardia, taquipneia, hipotenso arterial, palidez cutnea (devido intensa vasoconstrio perifrica), enchimento

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capilar lento ou ausente, hipotermia, sede etc. A vtima deve ser tratada como em estado de choque, ter monitorados os sinais vitais e ser levado, para o hospital imediatamente, pois se trata de uma emergncia grave.

No controle da hemorragia externa, como primeira opo, o socorrista dever aplicar presso manual direta sobre o ferimento (compresso local), de preferncia utilizando uma gaze, compressa estril ou pano limpo.

Ateno! Se a compressa estiver muito encharcada, colocar outra por cima da primeira e continuar mantendo a presso. (O objetivo de no remover as primeiras compressas evitar a remoo dos cogulos formados e, com isso, aumentar novamente o sangramento).

De acordo com a ltima edio do PHTLS Atendimento Pr-hospitalar ao Traumatizado (2007), o torniquete voltou a ser recomendado e, mais ainda, como segunda opo para o controle de uma hemorragia externa que no pde ser contida com a presso local. Isso justificado pelo fato de que aproximadamente 99% das hemorragias externas so contidas apenas com a compresso local. No passado era recomendada a elevao do membro e a compresso sobre um ponto de presso (presso indireta na artria prxima ao ferimento), como etapas intermedirias no controle das hemorragias. Essas manobras no tiveram eficcia comprovada por meio de estudos, pesquisas e dados convincentes, por isso no so mais recomendadas nas situaes em que a compresso direta no conseguiu controlar o sangramento.

Os torniquetes salvam vidas e devem ser aplicados imediatamente na extremidade proximal do ferimento hemorrgico e apertados o suficiente para bloquear o fluxo arterial. No devem ser utilizados torniquetes estreitos e em faixa, devido a maior probabilidade de causar danos aos vasos sanguneos e nervos. O manguito do esfigmomanmetro tambm pode ser adotado como alternativa ao torniquete.

Como improvisar um torniquete? Escolha um pedao de pano com cerca de 10cm de largura, coloque-o logo acima do ferimento e d um primeiro n, sem apertar. Um basto de madeira ou metal deve ser colocado sobre este primeiro n, sendo feito um segundo n por cima. Agora basta torcer o basto at que a hemorragia cesse e fix-lo no lugar. Antigamente, a orientao era para que o torniquete fosse afrouxado a cada 10 min, mas em geral, um torniquete colocado no APH deve permanecer at que o paciente chegue ao hospital. A exceo em situaes de transporte demorado (mais de 2 horas).

Atualmente existem, nos EUA e em outros pases, tecnologia e diversos dispositivos desenvolvidos especialmente para conter hemorragias externas graves, tais como torniquetes, bandagens especiais e outros produtos utilizados em medicina ttica e de combate, inclusive j disponveis para uso com a populao civil, aplicados pelos profissionais dos sistemas de emergncias mdicas.

Fonte: .

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Conhea mais, visitando os links abaixo, com fotos e vdeos sobre o assunto:

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O torniquete geralmente o mtodo de conteno escolhido para tratar o sangramento profuso que ocorre com a amputao (avulso) de um membro. Essa uma leso grave onde ocorre a separao de um membro ou de uma estrutura do corpo. Pode ser causada por objeto cortante, esmagamento ou fora de trao. As amputaes frequentemente esto relacionadas a acidentes industriais e automobilsticos, tendo maior prevalncia em homens jovens.

O tratamento inicial dever ser rpido e eficiente, pela gravidade da leso e possibilidade de reimplante do segmento amputado. O membro amputado deve ser preservado sempre que possvel, porm a maior prioridade a preservao da vida.

A amputao classificada em trs tipos:

amputao completa (total): o segmento totalmente separado do corpo.

amputao parcial: o segmento desprendeu-se cerca de 50% do corpo.

desenluvamento: quando a pele e o tecido adiposo so arrancados sem leso do tecido subjacente.

Nas amputaes parciais ou nas do tipo desenluvamento, a exposio das artrias laceradas leva a sangramento importante.

Como proceder nos casos de feridas amputativas?

1. Controlar imediatamente a hemorragia prioridade.

2. Tratar o estado de choque e prevenir a hipotermia.

3. Cuidar do segmento amputado:

limpar com soluo de Ringer Lactato;

envolver o membro com gaze estril umedecida ou compressa limpa;

proteger o membro amputado com saco plstico;

colocar o saco plstico em recipiente de isopor com gelo (de preferncia gelo modo); Obs: Jamais colocar a extremidade em contato direto com o gelo.

4. Transportar a parte amputada junto com o paciente para o hospital mais apropriado e prximo.

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Estado de Choque

O choque uma condio potencialmente letal que se caracteriza por reduo significativa da perfuso tecidual, resultando em inadequada oferta de oxignio aos tecidos.

Os tipos mais comuns de choque so:

HIPOVOLMICO

CARDIOGNICO

SPTICO

NEUROGNICO

Existe ainda o choque anafiltico que j foi comentado no captulo de acidentes com animais peonhentos. Iremos abordar agora somente o choque hipovolmico e de causa hemorrgica, uma vez que estamos falando do paciente vtima de leso traumtica.

A hipovolemia pode ser decorrente de desidratao (perda de plasma, lquidos e eletrlitos) ou de hemorragia (perda de plasma e hemcias), sendo a perda rpida de sangue (choque hemorrgico) a sua principal causa no paciente traumatizado.

No primeiro estgio do choque, o organismo ainda consegue manter o equilbrio por meio dos mecanismos compensatrios, a perfuso sangunea dos rgos mantida e os sinais e sintomas so mnimos. A queda na presso arterial marca a mudana do choque compensado para descompensado. Com a intensa vasoconstrio e a hipotenso arterial, ocorre tambm uma diminuio da intensidade dos pulsos perifricos, que se tornam fracos e de difcil palpao.

O paciente, que est chocado por hipovolemia, apresenta os seguintes sinais e sintomas: agitao, ansiedade (sinais de hipxia cerebral), posteriormente cansao, sonolncia, confuso mental, taquicardia e pulso filiforme, respirao curta, rpida e superficial, hipotenso arterial, nusea, sede, sudorese, pele fria, plida e mida, cimbras, mucosas esbranquiadas, enchimento capilar lento (perfuso perifrica maior que 2 segundos) ou ausente, hipotermia, tremores, perda gradual da conscincia, coma e morte.

Como proceder?

Tranquilizar a vtima, controlar hemorragias externas, prevenir a hipotermia com o uso de cobertor trmico, elevar as pernas da vtima cerca de 30 cm do cho, monitorar os sinais vitais, no oferecer lquidos e providenciar a remoo para o hospital mais preparado para receber o doente.

Observao O tratamento inicial, realizado pelo suporte avanado, o estabelecimento de 2 acessos perifricos calibrosos (jelco 14 ou 16) e incio de infuso de cristalides aquecidos, sendo o soro Ringer Lactato a soluo de primeira escolha.

Eviscerao

a protruso de vsceras para fora da cavidade abdominal, como consequncia de inciso abdominal entreaberta ou ps-trauma. um trauma relativamente comum, ocasionado por armas brancas e acidentes automobilsticos.

O socorrista realizar um curativo do tipo oclusivo, da seguinte maneira: irrigar uma compressa estril com soro fisiolgico e coloc-la por cima, cobrindo as vsceras expostas. Em seguida, aplicar uma bandagem ou plstico protetor, fixando-o no lugar com esparadrapo. importante essa preveno de contaminao, com a proteo adequada dos rgos eviscerados. Evite a manipulao das vsceras ou reintroduzi-las para dentro da cavidade abdominal, pois esse procedimento ser feito durante o ato cirrgico.

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Objeto Empalado

Se o traumatizado tiver algum objeto transfixado em seu corpo (geralmente madeira ou metal), deve-se realizar curativo compressivo aplicando presso em um dos lados do objeto, e no sobre o objeto. O objetivo controlar o sangramento e estabilizar o objeto no local. Jamais remova o objeto, com risco de aumentar significativamente a hemorragia, lesionar estruturas internas (como os nervos) e agravar ainda mais o estado da vtima. O corpo estranho empalado ser retirado posteriormente, em centro cirrgico.

Fratura

Embora sejam comuns no paciente traumatizado, as leses de extremidades raramente apresentam risco de morte imediato. Quando leva acentuada perda sangunea, o trauma de extremidades pode pr em risco a vida do paciente. Todo politraumatizado deve ser imobilizado em prancha longa e o mais prximo possvel da posio anatmica.

No responsabilidade do socorrista identificar o tipo de leso em si (classificar as fraturas), mas saber agir rapidamente, identificar e tratar as leses que apresentem risco de morte (por exemplo, existncia de fraturas plvicas e do fmur) e, se tiver tempo, estabilizar as leses das extremidades. Lembre-se que o objetivo do exame primrio o reconhecimento e tratamento imediato das leses que impliquem risco vida.

A quebra do tecido sseo pode ser suspeitada se houver os seguintes sinais e sintomas: dor (a menos que haja leso de nervo), edema, deformidade (alteraes na angulao com elevao ou afundamento), crepitao, hematoma, hemorragia visvel e comunicao do osso com o meio externo, interrupo da funo motora, alteraes de sensibilidade, temperatura e pulso no membro afetado.

Na fratura fechada, a pele encontra-se ntegra, pois no foi rompida pelo osso fraturado. J na fratura exposta (aberta), como o prprio nome diz, a integridade da pele foi rompida pela extremidade ssea que perfurou a pele. O socorrista deve considerar qualquer ferimento prximo de uma possvel fratura como sendo uma fratura exposta e trat-la como tal.

Como proceder?

1. Realizar exame primrio.

2. Realizar hemostasia (controle das hemorragias).

3. Tratar o choque.

4. No exame secundrio, examinar os pulsos, colorao da pele, funo motora e sensibilidade do membro com suspeita de fratura.

5. Imobilizar adequadamente todo o membro, usando talas ou outros materiais rgidos (a imobilizao ajuda a conter a hemorragia e proporciona alvio da dor).

6. Aps a imobilizao, aplicar bolsa de gelo ou compressa fria no local pode ajudar a reduzir a dor e o edema.

7. Movimentar o membro lesado o mnimo possvel.

8. Na maioria das vezes, a fratura imobilizada na posio em que encontrada. Se o membro estiver sem pulso, ou o paciente no puder ser transportado por causa da posio incomum do membro, o socorrista pode tentar realinh-lo delicadamente, trazendo o membro posio anatmica. Se houver resistncia ou dor intensa, a tentativa dever ser abandonada. importante ressaltar que o fato de imobilizar o membro na posio normal melhora a dor e a circulao.

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9. O socorrista no deve tentar recolocar os ossos no lugar, especialmente quando se trata de fraturas expostas.

10. Cobrir com curativo estril as feridas abertas ou extremidades sseas expostas.

11. Remover joias e relgios (esses objetos podem prejudicar a circulao, quando o edema aumentar).

12. Verificar pulso, sensibilidade e cor do membro, antes e aps realizar a imobilizao.

Traumatismo Craniano

O traumatismo crnio-enceflico (TCE) ou leso cerebral traumtica (LCT) contribui significativamente para a morte de vtimas de trauma. As colises automobilsticas continuam sendo a principal causa desse tipo de leso em pessoas com idade inferior a 65 anos. J no idoso, as quedas so responsveis pela principal causa de TCE.

O TCE a leso do crnio e/ou encfalo com intensidade, extenso e gravidade que podem variar e ser consequncia de vrios agentes, como colises automobilsticas, atropelamentos, quedas de grande altura, agresses fsicas.

Os indivduos podem sofrer muitos tipos de traumatismos crnio-enceflicos como, por exemplo, fraturas, concusses, contuses, laceraes cerebrais e hematomas intracranianos.

As fraturas cranianas podem lesar artrias e veias, provocando sangramento nos espaos em torno do tecido cerebral. O lquido cefalorraquidiano (lquor), que circula entre o crebro e as meninges, pode sair pelo nariz (liquorreia) ou pelo ouvido (otorreia). Ocasionalmente, por meio dessas fraturas, ocorre invaso de bactrias no crnio, causando infeco e leso cerebral graves

Imagens adaptadas de: .

Sinais de reconhecimento do TCE: ferimento na cabea, exposio ssea ou de massa enceflica, alteraes do nvel de conscincia (agitao, confuso mental, desorientao, sonolncia e coma), cefaleia, perda de lquor e/ou sangue pelo nariz e ouvido (rinorreia e otorreia, rinorragia e otorragia), dor, nusea e vmito em jato (devido hipertenso intracraniana), edema e hematoma periorbital (sinal de guaxinim), hematoma retroauricular (sinal de Battle), hipo ou hipertermia, padres respiratrios irregulares, alteraes pupilares (anisocoria), posturas anormais (decorticao ou descerebrao), possvel incontinncia urinria ou fecal, distrbios visuais, alteraes da fala e da marcha, hemiparesia, convulso etc.

Todo paciente com suspeita de traumatismo craniano dever ser considerado como possvel portador de trauma raquimedular e vice-versa.

Dica: Todo politraumatizado um portador de leso na coluna cervical, at que se prove o contrrio!

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Ou seja, imobilizao completa imprescindvel (prancha longa rgida, uso do colar cervical e imobilizador lateral de cabea). A vtima dever ser manipulada por equipe especializada, com as devidas tcnicas e protocolos de atendimento ao traumatizado. O socorrista dever monitorar os sinais vitais e nvel de conscincia e, caso exista extravasamento de fluidos pelo nariz e/ou boca (sangue ou lquor), no deve tentar cont-los.

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Para (no) Finalizar

Como vimos, atendimento pr-hospitalar toda assistncia prestada, direta ou indiretamente, fora do ambiente hospitalar, visando manuteno da vida e/ou minimizao das sequelas. Esse suporte bsico garante, por meio de medidas simples adotadas pelo profissional de sade, as funes vitais dos pacientes, evitando o agravamento de suas condies.

E mais, medidas de urgncia incluem a prestao de socorro adequado e com qualidade nos casos de problemas cardiovasculares, neurolgicos e obsttricos, assim como em situaes especiais como intoxicaes, queimaduras, afogamento, entre outros.

Desnecessrio afirmar o quanto importante que o profissional que vai desempenhar essa tarefa esteja apto a faz-lo para garantir xito ao seu trabalho.

Portanto, caro cursista, as informaes tcnicas apresentadas e as aes recomendadas no se esgotam aqui. H muitas fontes disponveis para complementao de seus estudos. Pesquise e aprofunde seus conhecimentos. Seu papel imprescindvel para salvar vidas.

Para finalizar, reafirmo as palavras de Fernando Barreiro:

A principal causa de morte fora dos hospitais a falta de atendimento. A segunda o socorro inadequado. As pessoas morrem porque ningum faz nada e continuam morrendo porque algum no capacitado resolveu fazer algo.

Desejo-lhe sucesso!

E aproveito para parabeniz-lo pela carreira que escolheu...

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Referncias

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