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MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE: O PAPEL DA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À

SAÚDE COMO ELEMENTO-CHAVE NA VIABILIDADE DO SISTEMA

EUGENIO VILAÇA MENDES

5º ACREDITA MINAS BELO HORIZONTE, 7 DE NOVEMBRO DE 2014

A TRANSIÇÃO DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE

•  ELAS SE DÃO NO CONTEXTO DOS SISTEMAS DE SAÚDE POR MEIO DE QUATRO MOVIMENTOS DE TRANSIÇÃO CONCOMITANTES: A TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA A TRANSIÇÃO NUTRICIONAL A TRANSIÇÃO TECNOLÓGICA A TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

•  ELAS SINALIZAM PROPECTIVAMENTE PARA UMA SITUAÇÃO DE SAÚDE COM PARTICIPAÇÃO RELATIVA CRESCENTE DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS, ESPECIALMENTE DAS DOENÇAS CRÔNICAS, NA SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

•  ELAS DETERMINAM UMA TRANSIÇÃO DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE: DOS SISTEMAS FRAGMENTADOS PARA AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

A TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA NO BRASIL

Fontes: IBGE. Projeção da população do Brasil por sexo e idade para o período 1980-2050. Revisão 2004. Rio de Janeiro, IBGE, 2004 Malta DC. Panorama atual das doenças crônicas no Brasil. Brasília, SVS/Ministério da Saúde, 2011

BRASIL: Distribuição da população por grupos etários (%), 1950-2050

4 1. 6 4 0 . 3

2 9 . 6

2 0 . 114 . 7

5 5 . 5 5 5 . 8

6 4 . 9

7 0 . 4

6 2 . 8

3 3 . 9 5 . 59 . 6

2 2 . 5

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1950 1975 2000 2020 2050

0-‐14 15-‐64 65+

A TRANSIÇÃO NUTRICIONAL NO BRASIL 1974-2009

POPULAÇÃO ADULTA POPULAÇÃO DE 5 A 9 ANOS

Fonte: Malta DC. Panorama atual das doenças crônicas no Brasil. Brasília, SVS/Ministério da Saúde, 2011

A TRANSIÇÃO TECNOLÓGICA: O PARADOXO DA TECNOLOGIA MÉDICA

OS AVANÇOS NA CIÊNCIA E TECNOLOGIA TÊM MELHORADO A HABILIDADE DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE EM DIAGNOSTICAR E TRATAR AS CONDIÇÕES DE SAÚDE, MAS O ALTO VOLUME DAS TECNOLOGIAS DESENVOLVIDAS SUPERA A CAPACIDADE DOS SISTEMAS EM APLICÁ-LAS DE FORMA RACIONAL

Fonte: Smith M et al. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America. Washington, Institute of Medicine, The National Academies Press, 2013

O LADO POSITIVO DA INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIA MÉDICA:

O TRATAMENTO DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E DO CÂNCER

Fontes: Nabel EG, Braunwald E. A tale of coronary artery disease and myocardial infarction. New England Journal of Medicine. 366: 54-63, 2012 DeVita Jr VT, Rosenberg AS. Two hundred years of cancer research. New England Journal of Medicine, 366:2207-2214, 2012

O LADO NEGATIVO DA INCORPORAÇÃO E DO USO DA TECNOLOGIA MÉDICA

“OS ESTADOS UNIDOS GASTAM COM INTERVENÇÕES MÉDICAS DESNECESSÁRIAS 30% A 50% DO GASTO TOTAL EM SAÚDE, O QUE SIGNIFICA ENTRE 500 A 700 BILHÕES DE DÓLARES ANUAIS E ESSES PROCEDIMENTOS INJUSTIFICADOS SÃO RESPONSÁVEIS POR 30 MIL MORTES A CADA ANO” (Brownlee, 2008).

Fontes: Brownlee S. Overtreated: why too much medicine is making us sicker and poorer. New York, Bloomsbury USA, 2007 Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Boston, Beacon Press, 2011

GRUPO IGRUPO IIGRUPO III

A CARGA DE DOENÇAS EM ANOS DE VIDA PERDIDOS AJUSTADOS POR INCAPACIDADE

(DALYs)- BRASIL, 1998

Fonte: Schramm M et al. Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva. 9: 897-908, 2004

GRUPO 1: 23,6% Doenças infecciosas e causas maternas e perinatais

GRUPO 2: 66,2% Doenças crônicas

GRUPO 3: 10,2% Causas externas

A SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA NO BRASIL: A TRIPLA CARGA DE DOENÇAS

•  UMA AGENDA NÃO CONCLUÍDA DE INFECÇÕES, DESNUTRIÇÃO E PROBLEMAS DE SAÚDE REPRODUTIVA

•  O CRESCIMENTO DAS CAUSAS EXTERNAS •  A FORTE PREDOMINÂNCIA RELATIVA DAS DOENÇAS

CRÔNICAS E DE SEUS FATORES DE RISCOS, COMO TABAGISMO, INATIVIDADE FÍSICA, USO EXCESSIVO DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS E ALIMENTAÇÃO INADEQUADA

Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

A TRANSIÇÃO DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE

•  OS SISTEMAS FRAGMENTADOS DE ATENÇÃO À SAÚDE •  OS SISTEMAS INTEGRADOS DE ATENÇÃO À SAÚDE:

AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE


AS CARACTERÍSTICAS DOS SISTEMAS FRAGMENTADOS DE ATENÇÃO À SAÚDE

•  ORGANIZADO POR COMPONENTES ISOLADOS •  ORGANIZADO POR NÍVEIS HIERÁRQUICOS •  ORIENTADO PARA A ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS E

AOS EVENTOS AGUDOS DECORRENTES DE AGUDIZAÇÕES DE CONDIÇÕES CRÔNICAS

•  VOLTADO PARA INDIVÍDUOS •  O SUJEITO É PACIENTE •  O SISTEMA É REATIVO •  ÊNFASE EM AÇÕES CURATIVAS E REABILITADORAS •  ÊNFASE NO CUIDADO PROFISSIONAL DO MÉDICO •  GESTÃO DA OFERTA •  PAGAMENTO POR PROCEDIMENTOS


0102030405060708090100

1 2 3 4

Série1

•  CASOS TOTAIS

•  CASOS DIAGNOSTICADOS •  CASOS CONTROLADOS

•  CASOS COM PROGRAMAS DE PREVENÇÃO

100%

50%

25% 12,5%

A REGRA DA METADE NA ATENÇÃO ÀS DOENÇAS CRÔNICAS

FONTE: Hart JT. Rules of halves: implications of increasing diagnosis and reducing dropout for future workloads and prescribing costs in primary care. British Medical Journal. 42: 116-119, 1992.

O CONTROLE DO DIABETES NO BRASIL •  APENAS 10% DOS PORTADORES

DE DIABETES TIPO 1 APRESENTARAM NÍVEIS GLICÊMICOS CONTROLADOS

•  APENAS 27% DOS PORTADORES DE DIABETES TIPO 2 APRESENTARAM NÍVEIS GLICÊMICOS CONTROLADOS

•  45% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM SINAIS DE RETINOPATIAS

•  44% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM NEUROPATIAS

•  16% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM ALTERAÇÕES RENAIS

•  GASTO PER CAPITA/ANO EM SAUDE: US 721,00

NOS ESTADOS UNIDOS •  17,9 MILHÕES DE PORTADORES DE

DIABETES, 5,7% MILHÕES SEM DIAGNÓSTICO (32%)

•  APENAS 37% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM NÍVEIS GLICÊMICOS CONTROLADOS

•  35% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM SINAIS DE RETINOPATIAS

•  58% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM DOENÇAS CARDIOVASCULARES

•  30% A 70% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM NEUROPATIAS

•  15% DOS PORTADORES DE DIABETES SUBMETERAM-SE A AMPUTAÇÕES

•  GASTO PER CAPITA/ANO EM SAUDE: US 7.164,00

Fontes: Dominguez BC. Controle ainda é baixo no Brasil. RADIS, 59: 11, 2007. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease. National Diabetes Statistics 2007. Disponível em: www.diabetes.niddk.gov World Health Organization. World Health Statistics 2011. Geneva, WHO, 2011

O PROBLEMA

FONTE: MENDES (2009)

A INCOERÊNCIA ENTRE UMA SITUAÇÃO DE SAÚDE QUE COMBINA TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA E TRANSIÇÃO NUTRICIONAL ACELERADAS E TRIPLA CARGA DE DOENÇA, COM FORTE PREDOMINÂNCIA DE CONDIÇÕES CRÔNICAS, E UM SISTEMA FRAGMENTADO DE SAÚDE QUE OPERA DE FORMA EPISÓDICA E REATIVA E QUE É VOLTADO PRINCIPALMENTE PARA A ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS E ÀS AGUDIZAÇÕES DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS


A EXPLICAÇÃO DA CRISE CONTEMPORÂNEA DOS SISTEMAS DE

ATENÇÃO À SAÚDE

UMA SITUAÇÃO DE SAÚDE DO SÉCULO XXI, COM PREDOMINÂNCIA RELATIVA DE CONDIÇÕES CRÔNICAS, SENDO RESPONDIDA SOCIALMENTE POR UM MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE DESENVOLVIDO NA PRIMEIRA METADE DO SÉCULO XX QUANDO PREDOMINAVAM AS CONDIÇÕES AGUDAS

POR QUÊ?

O DESCOMPASSO ENTRE OS FATORES CONTINGENCIAIS QUE EVOLUEM RAPIDAMENTE (TRANSIÇÕES DEMOGRÁFICA, NUTRICIONAL, TECNOLÓGICA E EPIDEMIOLÓGICA ) E OS FATORES INTERNOS (CULTURA ORGANIZACIONAL, RECURSOS, SISTEMAS DE INCENTIVOS, ESTILOS DE LIDERANÇA, MODELOS DE ATENÇÃO E ARRANJOS ORGANIZATIVOS)


BRECHA

0%

10%20%

30%40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009Infecciosas e parasitárias Neoplasias Causas externasAparelho circulatório Outras doenças

A SOLUÇÃO DO PROBLEMA

A SITUAÇÃO DE TRIPLA CARGA DE DOENÇA COM PREDOMÍNIO RELATIVO FORTE DE CONDIÇÕES CRÔNICAS EXIGE UM SISTEMA INTEGRADO DE SAÚDE QUE OPERA DE FORMA CONTÍNUA E PROATIVA E VOLTADO EQUILIBRADAMENTE PARA A ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS E CRÔNICAS: AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE


AS DIFERENÇAS ENTRE OS SISTEMAS FRAGMENTADOS E AS REDES DE ATENÇÃO À

SAÚDE

FONTES: FERNANDEZ (2003); MENDES (2009)

SISTEMA FRAGMENTADO REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE §  ORGANIZADO POR COMPONENTES ISOLADOS §  ORGANIZADO POR UM CONTÍNUO DE

ATENÇÃO

§  ORGANIZADO POR NÍVEIS HIERÁRQUICOS §  ORGANIZADO POR UMA REDE POLIÁRQUICA

§  ORIENTADO PARA A ATENÇÃO A CONDIÇÕES AGUDAS

§  ORIENTADO PARA A ATENÇÃO A CONDIÇÕES CRÔNICAS E AGUDAS

§  VOLTADO PARA INDIVÍDUOS §  VOLTADO PARA UMA POPULAÇÃO

§  O SUJEITO É O PACIENTE §  O SUJEITO É AGENTE DE SAÚDE

§  REATIVO §  PROATIVO

§  ÊNFASE NAS AÇÕES CURATIVAS §  ATENÇÃO INTEGRAL

§  CUIDADO PROFISSIONAL §  CUIDADO INTERDISCIPLINAR

§  GESTÃO DA OFERTA §  GESTÃO DE BASE POPULACIONAL

§  FINANCIAMENTO POR PROCEDIMENTOS §  FINANCIAMENTO POR CAPITAÇÃO OU POR UM CICLO COMPLETO DE ATENDIMENTO A UMA CONDIÇÃO DE SAÚDE


O CONCEITO DE REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE SÃO ORGANIZAÇÕES POLIÁRQUICAS DE CONJUNTOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE, VINCULADOS ENTRE SI POR UMA MISSÃO ÚNICA, POR OBJETIVOS COMUNS E POR UMA AÇÃO COOPERATIVA E INTERDEPENDENTE, QUE PERMITEM OFERTAR UMA ATENÇÃO CONTÍNUA E INTEGRAL A DETERMINADA POPULAÇÃO, COORDENADA PELA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE - PRESTADA NO TEMPO CERTO, NO LUGAR CERTO, COM O CUSTO CERTO, COM A QUALIDADE CERTA E DE FORMA HUMANIZADA -E COM RESPONSABILIDADES SANITÁRIA E ECONÔMICA POR ESTA POPULAÇÃO


AS EVIDÊNCIAS SOBRE AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

•  MELHORAM OS RESULTADOS SANITÁRIOS NAS CONDIÇÕES CRÔNICAS

•  DIMINUEM AS REFERÊNCIAS A ESPECIALISTAS E A HOSPITAIS

•  AUMENTAM A EFICIÊNCIA DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE

•  PRODUZEM SERVIÇOS MAIS CUSTO/EFETIVOS •  AUMENTAM A SATISFAÇÃO DAS PESSOAS USUÁRIAS

Fonte: Mendes EV. Revisão bibliográfica sobre as redes de atenção à saúde. Belo Horizonte, SESMG, 2008

OS ELEMENTOS DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

§  A POPULAÇÃO §  A ESTRUTURA OPERACIONAL §  OS MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE


A ESTRUTURA OPERACIONAL DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

OS MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE

•  OS MODELOS DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS •  OS MODELOS DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS


DUAS CARACTERISTICAS BÁSICAS NA ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS

•  A ESTABILIZAÇÃO •  O AUTOCUIDADO APOIADO


HbA1c (%) CUSTO MÉDIO (EM US $)

AUMENTO %

6 8.576 -

7 8.954 5%

8 9.555 11%

9 10.424 21%

10 11.629 36%

A ESTABILIZAÇÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS

Fontes: Skyler JS. Diabetes control and complications trial. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 25: 243-254,1996 Gilmer TP et al. The cost to health plans of poor glycemic control. Diabetes Care. 20: 1847-1853, 1997.

As mudanças no autocuidado apoiado objetivam preparar e empoderar as pessoas usuárias para que autogerenciem sua saúde e a atenção à saúde

prestada. Isso se faz por meio de:

Ênfase no papel central das pessoas usuárias no gerenciamento de sua própria saúde;

Uso de estratégias de apoio para o autocuidado que incluam a avaliação

do estado de saúde, a fixação de metas a serem alcançadas, a elaboração dos planos de cuidado, as ações de resolução de problemas e o

monitoramento;

Organização dos recursos das organizações de saúde e da comunidade para prover apoio ao autocuidado dos usuários.

O AUTOCUIDADO APOIADO

Fonte: Improving chronic illness care. The chronic care modelo. Disponível em: http://www.improvingchroniccare.org, acesso em dezembro de 2010

OS MODELOS DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS

•  O MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA •  O MODELO DA PIRÂMIDE DE RISCO •  UM MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS PARA

O SUS


O MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA (CHRONIC CARE MODEL)

Fonte: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998 (Direito de uso de imagem concedido pelo American College of Physicians/Tradução de responsabilidade do autor)

AS MUDANÇAS PROPOSTAS PELO MODELO DA ATENÇÃO CRÔNICA

•  ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE A organização da atenção às condições crônicas é parte do plano estratégico

da organização; Os líderes da organização dão suporte à implantação do modelo; Os processos de melhoria da atenção às condições crônicas estão integrados

nos programas de qualidade da organização. •  DESENHO DA ATENÇÃO À SAÚDE Há uma clara divisão de papéis na equipe multidisciplinar em função dos

estratos de risco das condições crônicas; Há oferta da atenção programada e não programada; Há oferta regular da atenção programada, individual e em grupo; Utilizam-se regularmente novas tecnologias de encontros clínicos não

individuais •  SUPORTE ÀS DECISÕES •  Utilizam-se regularmente as diretrizes clínicas; •  A APS está integrada com os especialistas que dão suporte às suas ações; •  Há um sistema regular de educação permanente dos profissionais de saúde; •  Há uma oferta regular de educação em saúde para as pessoas usuárias.

Fonte: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998

AS MUDANÇAS PROPOSTAS PELO MODELO DA ATENÇÃO CRÔNICA

•  AUTOCUIDADO APOIADO •  Utilizam-se rotineiramente os instrumentos de autocuidado apoiado; •  Há um plano de autocuidado apoiado elaborado, em conjunto, pela equipe de saúde e pela

pessoa usuária, com metas pactuadas; •  O plano de autocuidado apoiado é monitorado regularmente; •  A equipe multidisciplinar está capacitada para apoiar a pessoa usuária no seu

autocuidado. •  SISTEMA DE INFORMAÇÃO CLÍNICA •  Há um prontuário clínico eletrônico capaz de gerar o registro das pessoas usuárias por

condições de saúde e por estratos de risco; •  O prontuário clínico eletrônico é capaz de prover lembretes e alertas para as pessoas

usuárias e para os profissionais de saúde e contém informações necessárias para elaborar e acompanhar o plano de cuidado;

•  O prontuário clínico eletrônico é capaz de dar feedbacks para a equipe de saúde e para as pessoas usuárias.

•  RECURSOS DA COMUNIDADE •  Há uma ligação estreita entre os serviços de saúde e as organizações da comunidade que

possam prover serviços complementares; •  Há um Conselho Local de Saúde que faz o controle social efetivo das unidades de saúde,

incluindo a elaboração e o monitoramento da programação.

Fonte: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998

O MODELO DA PIRÂMIDE DE RISCO

Fontes: Department of Health. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care model to support local innovation and integration. Leeds, Long Term Conditions Team Primary Care/Department of Health, 2005 Porter M, Kellogg M. Kaiser Permanente : an integrated health care experience. Revista de Innovacion Sanitaria y Atencion Integrada. 1:1, 2008

Fonte: Dahlgren G, Whitehead M. Policies and strategies to promote social equity in health. Stocolm, Institute for Future Studies, 1991.

O MODELO DA DETERMINAÇÃO SOCIAL DA SAÚDE DE DAHLGREN E WHITEHEAD

O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS (MACC)


Gestão de C aso

Gestão da Condição de Saúde

Autocu idado Apoiado Nível 1 70-80% de pessoas com cond ições simples

Nível 2 20-30% de pessoas com condições complexas

Nível 3 1- 5% de pessoas com condições altamente complexas

O DECÁLOGO DE CHRIS HAM PARA OS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DE ALTA PERFORMANCE EM CONDIÇÕES CRÔNICAS

•  COBERTURA UNIVERSAL •  AUSÊNCIA DE PAGAMENTO DIRETO NO PONTO DE ATENÇÃO •  FOCO NA PROMOÇÃO DA SAÚDE E NA PREVENÇÃO DAS DOENÇAS •  APOIO ÀS PESSOAS USUÁRIAS, CUIDADORES E FAMÍLIAS PARA O

AUTOCUIDADO •  PRIORIDADE PARA A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE •  GESTÃO DE BASE POPULACIONAL •  COORDENAÇÃO E CONTINUIDADE DA ATENÇÃO •  SUPORTE DE TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO •  COORDENAÇÃO EFETIVA DO CUIDADO •  ESTAS CARACTERÍSTICAS DEVEM SER INTEGRADAS NUM TODO

COERENTE, OU SEJA, EM REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

Fonte: Ham C. The ten characteristics of the high-performing chronic care system. Health Economics, Policy and Law, 5: 71-90, 2010

DISPONÍVEL PARA DOWNLOAD GRATUIDO EM: www.conass.org.br

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