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MODERNIZAÇÃO DA GESTÃO A PARTIR DO GERENCIAMENTO POR
ORGANIZAÇÃO SOCIAL DE SAÚDE: UMA ANÁLISE CRITICA DO MODELO
IMPLANTANDO NO HOSPITAL CENTRAL MUNICIPAL DE OSASCO/SP
Jessica Pavan Beatriz Kipnis
Bruno Mancini
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Painel 38/003 Novos Modelos e Parcerias
MODERNIZAÇÃO DA GESTÃO A PARTIR DO GERENCIAMENTO POR ORGANIZAÇÃO SOCIAL DE SAÚDE: UMA ANÁLISE CRITICA DO MODELO IMPLANTANDO NO HOSPITAL CENTRAL MUNICIPAL
DE OSASCO/SP
Isidro-Filho
Jessica Pavan Beatriz Kipnis
Bruno Mancini
RESUMO
A administração pública brasileira convive com três modelos diferentes de gestão:
patrimonialista, burocrática e gerencial. O movimento mais atual é a tentativa de trazer
o Estado para a gestão por resultados, em um contexto de Estado-rede, com vários
atores participando na provisão de serviços públicos.
Nesse contexto, a Prefeitura Municipal de Osasco (PMO) aposta, desde 2013, no
planejamento estratégico com a adoção de uma gestão por resultados contratualizada
para gerar serviços mais eficientes, eficazes e efetivos para os cidadãos do município.
O planejamento estratégico do município se desdobrou em projetos estratégicos com
foco no resultado e dentre eles, a modernização da gestão do hospital central é uma
das prioridades da atual gestão (2013-2016). Desde 2015, o Hospital Municipal
Central de Osasco passou da administração direta para o modelo de gestão
compartilhado com Organização Social de Saúde (OSS).
A transição para esse modelo mostra as vantagens e os desafios de se adotar a
publicização de serviços públicos. No município de Osasco a realização do edital de
chamamento público para seleção de OSS, teve como escolhida a Fundação do ABC,
para firmar o contrato de gestão, responsável pela gestão do hospital desde abril de
2015.
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Os resultados atingidos apontam as diferenças entre o modelo de gestão anterior por
meio da Administração Direta e a gestão pela Organização, principalmente em relação
à economia de recursos, ampliação dos atendimentos, aumento do número de leitos,
adoção do acolhimento com classificação de risco na chegada dos pacientes,
aumento do número de cirurgias.
Na avaliação e monitoramento dos resultados, fica claro a melhoria dos serviços
prestados na gestão compartilhada entre município e organização na eficiência,
efetividade e eficácia. Além disso, após 12 meses de execução do contrato é possível
identificar algumas das potencialidades do Estado para o monitoramento, controle e
avaliação efetiva dos resultados da gestão por Organização Social, a Prefeitura de
Osasco vem adotando algumas estratégias e ações para ampliar a efetividade do
modelo.
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1. INTRODUÇÃO
A trajetória recente da Administração Pública brasileira está marcada por
mudanças e permanências de três formas de atuação: patrimonialista, burocrática e
gerencial (ABRUCIO, 2007). O patrimonialismo, ainda presente em maior ou menor
grau nas diferentes esferas da administração pública, se configura pela prevalência
do interesse particular sobre o interesse público. O Estado brasileiro começou a
buscar a burocracia como forma de combater os desvios do patrimonialismo, através
do cumprimento de normas e procedimentos preestabelecidos. A adoção do modelo
gerencial pela administração pública, por sua vez, está ligada à tentativa de lidar com
os problemas trazidos pela burocracia, sobretudo no que diz respeito a conseguir
melhorar a eficiência, eficácia e efetividade dos serviços públicos para os cidadãos.
Neste trecho, focaremos na mudança do modelo burocrático para o gerencial, para
entendermos o contexto do surgimento das organizações sociais enquanto modelo de
gestão. Vale ressaltar que essas mudanças na administração pública não foram
completas, havendo convivência entre as três formas de gestão.
A burocracia foi desenvolvida para resolver problemas ligados à irracionalidade
das organizações, visando aumentar a sua eficiência pela adequação dos meios aos
fins. No entanto, o tipo ideal de burocracia weberiana foi criticado em partes por não
levar em consideração alguns aspectos da realidade. Dentre as diferentes
inadequações imprevistas pelo modelo, destacam-se algumas ilustrações bastante
relevantes para as organizações, sobretudo públicas.
Disfuncionalidades do sistema aparecem quando os meios, inicialmente
projetados para melhor se atingir os fins, se tornam mais importantes do que os
objetivos iniciais. Segundo Merton (MERTON apud BRESSER-PEREIRA; MATTOS,
2004), o próprio princípio de impessoalidade pregado pela burocracia como caminho
para a eficiência seria um mal potencial. Isso porque a impessoalidade extrema levaria
a uma deformação ou desprendimento dos objetivos iniciais, tendendo a uma
supervalorização dos pequenos procedimentos. No que diz respeito especificamente
às organizações públicas, essa tendência se agrava porque não existe um mercado
para exigir padrões de competitividade, sendo mais provável a permanência de
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conformismos e crescente poder das regras menores. Daí a maior necessidade de
controle para evitar que a burocracia se transforme em um “espiral para dentro”, ou
seja, que seja cada vez menos responsiva à população.
Outra visão das distorções do modelo burocrático é quanto ao hiato entre
formulação e implementação de políticas públicas (LIPSKY, 1980; WILDAVSKY,
PRESSMAN, 1984). No caminho da formulação até a implementação podem ocorrer
desde pequenas mudanças até transformações totais dos objetivos inicialmente
pensados pelos centros de concepção de uma política. Esta nunca chega da mesma
forma em todos os diferentes locais onde é implementada, estando sujeita às
particularidades dos implementadores, o que pode ser visto positiva ou
negativamente. Por um lado, as diferenças permitidas pelo hiato podem levar ao maior
descontrole entre meios e fins pré-estabelecidos e abrir uma brecha para o auto
interesse dos implementadores. Ou seja, estes teriam maior autonomia para distorcer
a eficiência da burocracia e fazer com que a mesma atenda a fins distintos dos
planejados, voltando-se para o bem particular deles mesmos. Porém, a
discricionariedade do burocrata de rua (LIPSKY, 1980) poderia ser um caminho para
o contrário, já que o maior conhecimento sobre as especificidades do local de
implementação, ambiente e atores, permitiria uma adequação maior da política
pública contribuindo para potencializar sua eficácia.
No momento atual, o Estado está se transformando de burocrático para uma
nova atuação em rede (DOWBOR, 2007). Esse movimento foi uma resposta perante
a necessidades da sociedade (mais complexas, fluídas, mais globais e mais locais)
que pressionaram mudanças para criar soluções possíveis para abarcar esse novo
contexto. É importante ressaltar que nesse novo contexto o Estado transfere a
prestação de serviços públicos, mas isso nunca o isenta da sua responsabilidade para
com esses serviços. Dessa maneira, o Estado se torna mais horizontal, formando
parcerias mediadas por contratos com a sociedade civil, em que os terceirizados não
são hierarquicamente subordinados à Administração Pública. Além disso, o
funcionamento da rede pressupõe metas de desempenho mensuráveis, definição
clara das responsabilidades de cada parceiro e simetria informacional.
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A configuração desse Estado-rede se iniciou no Brasil a partir da necessidade
de redefinição do papel do Estado fruto das restrições fiscais e das disfuncionalidades
da burocracia apontadas anteriormente (BRESSER-PEREIRA, 1996). Além desse
cenário, o terceiro setor passava por um crescimento no Brasil nos anos 90. Esse
contexto levou a um movimento de Reforma do Estado, liderado pelo Ministério de
Administração e Reforma do Estado (MARE), que buscava mudar a função do Estado
para o planejamento e controle, diminuindo a execução direta dos serviços públicos.
Esse deslocamento para um novo modelo de funcionamento do Estado
levou à adoção de instrumentos reformadores (FRANZESE; MARINO, 2007). Como
ensinam Franzese e Marino (2007), estes seriam os instrumentos adotados na
reforma ligados à criação de novos tipos de organizações, como as Organizações
Sociais (OSs) e Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP).
Essas organizações teriam de maior autonomia, em que se responsabiliza atores fora
da Administração Pública (direta e indireta) pela prestação de serviços públicos.
As Organizações Sociais foram criadas a partir do movimento de publicização
de serviços não-exclusivos do Estado. Pela reforma concebida pelo MARE nos dois
governos do Fernando Henrique Cardoso (1995-2002), os serviços não exclusivos são
aqueles que podem ser prestados por agentes não-estatais, e que passariam por um
processo de mudança da forma de propriedade desses serviços de estatal para
pública não-estatal – publicização (FRANZESE; MARINO, 2007). Isso significa que
esses serviços (hospitais, museus, universidades etc) seriam exercidos por entidades
não pertencentes à Administração Pública, porém com finalidade pública.
Essas entidades, no momento de sua criação, tiveram a finalidade de
estabelecer parcerias com o Estado. A forma de administração das organizações
sociais foi concebida como gerencial, isto é, com flexibilidade nos procedimentos, mas
com controle dos resultados. O controle dos resultados das Organizações Sociais se
daria tanto pela sociedade (através de conselhos, por exemplo), quanto pela
Administração Direta via contratos de gestão (BRESSER-PEREIRA, 1996).
Contextualizando, o município de Osasco está localizado na sub-região
noroeste da Região Metropolitana de São Paulo (RMSP), composto pelos seguintes
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municípios: Osasco, Carapicuíba, Jandira, Barueri, Vargem Grande Paulista, Itapevi,
Cotia, Santana de Parnaíba e Pirapora do Bom Jesus, uma região de alta densidade
demográfica e aumento constante da população.
Osasco ocupa área total de 64,95 km², que corresponde a 0,82% RMSP e
0,03% da área total do Estado de São Paulo, com uma população de 666.740, cerca
de 195.080 famílias (IBGE, 2010). Segundo a Fundação SEADE, a população de
Osasco corresponde a 3,33% da população total da RMSP, alcançando densidade
demográfica superior a outros municípios da Região atingindo 10.322 habitantes por
km², uma alta densidade populacional. Os estudos da SEADE mostram que 82% dos
empregos formais de Osasco se dão no comércio e serviços, enquanto que na região
metropolitana de São Paulo este índice é de 79% e no Estado de São Paulo chega a
72%. Desta forma, o setor de comércio e serviços é a principal fonte de emprego do
município. A renda média dos empregos formais no ano de 2012 foi de R$
2.212,73,valor este que chega a ser 15% menor do que a média da RMSP.
A Prefeitura Municipal de Osasco, dentro da realidade do município
apresentado, criou, em 2013, a Secretaria de Planejamento e Gestão (SEPLAG),
responsável pelos esforços de implementar projetos estratégicos que visem a
melhoria de vida da população osasquense. Nesse rol de iniciativas, emerge o Estado-
rede enquanto possibilidade de, através de contratualizações da Administração Direta,
poder aumentar a eficiência, eficácia e efetividade dos serviços públicos para os
cidadãos. Dentre as inovações em gestão, a SEPLAG trouxe para o município o
modelo de contratualização da gestão, com a assinatura de Acordos de Resultados
entre as agências executoras (secretarias municipais) e com Organização Social de
Saúde (OSS), no caso da publicização dos serviços do Hospital Central Municipal
Antônio Giglio (HMC). A contratualização é um dos pressupostos da
institucionalização da gestão por resultados, sendo que sua adoção reforça o
compromisso dos atores na permanente busca de elevação da performance
governamental, na aludida busca pela eficiência, eficácia e efetividade nas políticas
públicas, produzidas diretamente pelo Estado, ou por meio de parcerias com as
organizações sociais.
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2. OBJETIVO
O objetivo deste artigo é refletir sobre a experiência da SEPLAG da PMO com
a publicização (FRANZESE; MARINO, 2007) do Hospital Central Municipal Antônio
Giglio, evidenciando os pontos de melhoria e os desafios de implementação do
Contrato de Gestão.
Como objetivos secundários, queremos responder:
a) Como aconteceu o processo de publicização do hospital?
b) Quais foram os ganhos do processo?
c) Quais foram/são os desafios da implementação?
Busca-se responder a esses pontos através da metodologia que será detalhada
a seguir.
3. METODOLOGIA
A metodologia adotada para a realização da pesquisa foi a pesquisa
documental, incluindo os relatórios de gestão, atas da Comissão de Avaliação e
Monitoramento, as Leis Municipais referentes ao Contrato e pesquisas primárias
realizadas pela Prefeitura Municipal de Osasco via SEPLAG. Além disso, foram
realizadas entrevistas com gestores públicos que participaram do processo de
contratualização.
4. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS
A partir de 1998, o Governo Federal sancionou a Lei Federal nº 9637 permitindo
que entidades sem fins lucrativos sejam qualificadas como organizações sociais e
possam celebrar contratos de gestão com o poder público para o fomento de
atividades nas áreas de sejam dirigidas ao ensino, à pesquisa científica, ao
desenvolvimento tecnológico, à proteção e preservação do meio ambiente, à cultura
e à saúde.
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No ano de 2009 o Município de Osasco aprovou a Lei Municipal nº 4343,
regulamentado pelo Decreto Municipal nº 10.271, de 10/09/2009 que dispõe sobre a
qualificação de entidades como organizações sociais de saúde permitindo que a partir
deste ano fossem celebrados contratos de gestão entre o poder público municipal e
organização sociais de saúde visando a parceria na oferta dos serviços de saúde.
A contratação por meio de Contrato de Gestão permite ao município a
celebração de contratos com entidades especialistas na prestação de serviços de
saúde em áreas em que o município tenha dificuldade de atendimento. Durante três
ciclos de mandato eletivo do mesmo grupo político à frente da cidade (Emídio de
Souza – PT: 2005-2008 e 2009-2012; e Jorge Lapas – PT/PDT: 2013-2016), a melhora
dos serviços de saúde foi identificada como um dos principais desafios de gestão, com
especial enfoque do poder público para a construção e melhoria de unidades básicas
de saúde; construção de unidades de pronto-atendimento; adoção da estratégia de
saúde da família, entre outras ações que reforçam o alinhamento com as demandas
da população, corroboradas pelas pesquisas primárias apresentadas abaixo.
A última dessas iniciativas, foi a contratualização de resultados com uma
Organização Social de Saúde para o Hospital Central, principal equipamento público
de saúde do município, sendo um Hospital Geral com atendimento da população de
todo o município, sem maternidade, atualmente atendendo à demanda espontânea
nos prontos-socorros adultos e pediátrico, além da demanda referenciada de baixa e
média complexidade do município. Possui 159 leitos de internação em clínica médica,
clínica cirúrgica, ortopedia e pediatria, Unidades de Terapia Intensiva adulto e infantil
e 01 (um) Centro Cirúrgico com 05 (cinco) Salas de Cirurgia.
Para apoiar a elaboração, implementação e avaliação das políticas públicas, a
SEPLAG realizou pesquisas primárias a fim de entender quais eram as maiores
demandas da população. Essas pesquisas foram executadas em 17 ondas a partir de
julho de 2015, com um total de 41.113 entrevistados. As entrevistas realizadas foram
individuais e presenciais com cidadãos residentes no município e aplicadas em pontos
de fluxo de Osasco em dias úteis da semana em horário comercial. Pela característica
da pesquisa, realizada em pontos de fluxo, não havia como garantir a aleatoriedade
da amostra. Dessa maneira, a SEPLAG optou por estabelecer pesos para cada
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entrevistado, de acordo com o seu perfil. O peso de cada entrevistado foi determinado
como uma divisão entre o perfil da amostra da pesquisa e o perfil da cidade conforme
dados do IBGE e do SEAD e então aplicado em todas as perguntas de opinião, sendo
as variáveis sexo, idade, cor/raça, renda familiar, distrito e situação ocupacional
levadas em consideração.
Na primeira onda dessas pesquisas, realizada no período de 22 de julho a 04
de agosto de 2015, 47% dos 1.522 entrevistados apontaram saúde como o principal
problema da cidade, em respostas espontâneas. O gráfico abaixo mostra a evolução
dessa percepção:
Gráfico 1. Principal Problema da Cidade
Fonte: Elaboração Própria.
Percebe-se que há uma tendência ao longo do tempo de redução da
porcentagem da população que afirma que a saúde é o pior problema da população.
Esses dados não são conclusivos, uma vez que saúde é um tema abrangente e pode
ser influenciado pelas várias frentes de atuação da gestão nas diversas áreas, hábitos
de vida da população, entre outros. Porém, é um dado que nos ajuda a complementar
a posterior avaliação da gestão do HMC, também realizada pela SEPLAG, que
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coincide com o período de “melhora” da percepção da saúde pela população, com o
primeiro ano de gestão contratualizada do HMC.
Somam-se às informações das pesquisas realizadas, os dados obtidos por
meio da Central 156 do município e as demandas provenientes do Orçamento
Participativo (OP) de Osasco. Quanto às reclamações na Central 156, três serviços
de saúde aparecem repetidamente no rol dos 10 serviços mais solicitados, no período
de 15 de Junho de 2015 a 21 de dezembro de 2015, sendo eles sobre falta de
medicamentos, consulta e exame especializado e Unidades Básicas de Saúde.
Quanto às consultas e exames especializados, a maior parte das reclamações foram
a demora para chamamento para realizar procedimento e a demora na entrega dos
resultados. Já o orçamento participativo de 2015 apresentou 57,89% das demandas
mais votadas relacionadas a saúde. Os temas que surgiram dentro dessa
porcentagem foram:
Gráfico 2. Demandas mais votadas no OP em Saúde
Fonte: Elaboração Própria.
Pode-se perceber que a questão das consultas especializadas surge
novamente nesse instrumento, além de qualificação dos profissionais e gestores para
agilizar os atendimentos e reforma, ampliação e construção de unidades de saúde,
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que são temas apenas indiretamente ligadas ao Hospital Municipal Central de Osasco,
já que os atendimentos ambulatoriais do município são realizados majoritariamente
nas policlínicas situadas na zona norte e sul do município, e complementadas –
sobretudo após o início da contratualização – pelo HMC.
Somou-se a esses canais o fato de que o município contava com dois hospitais
apenas, uma maternidade e um único hospital geral, o HMCO. Agravando a situação,
o Hospital Central não avançava em cirurgias eletivas e exame, como percebemos
com os dados represados do 156 e do Orçamento Participativo, que demonstram um
hiato entre a quantidade e qualidade esperada de consultas e exames especializados
e os serviços oferecidos pela municipalidade. O HMC operava, antes da
contratualização, com uma estrutura menos eficiente, mais cara, e com precariedade
dos contratos de trabalho (a maioria celetistas por tempo determinado), contratos
emergenciais ou indenizatórios que atrapalhavam ou interrompiam a prestação dos
serviços contratados.
Além disso, não havia informatização dos prontuários e informações do
hospital, assim como sua estrutura estava em condições longes do ideal para a
prestação de serviços de qualidade para os cidadãos, como mostravam precária
condição de higiene do hospital, lixos sem distinção entre resíduo hospitalar e resíduo
comum, equipamentos de detecção de incêndios que não funcionavam, licenças de
desratização de dedetização vencidas, problemas de encanamento nos banheiros,
extintores há muito fora da validade, apenas um elevador em funcionamento, entre
outros pontos precários de funcionamento. Todas essas questões, somadas a uma
gestão com rotinas e fluxos de trabalho complexos e não efetivos, evidenciaram a
dificuldade da administração direta em prestar uma gestão de qualidade, quanto ao
atendimento e a oferta de serviços relativos ao Hospital Municipal Central de Osasco.
Dentre as alternativas, a PMO buscou a que fosse mais vantajosa para a população
do ponto de vista qualitativo e econômico, optando assim pela gestão compartilhada
com Organização Social de Saúde - OSS por meio de Contrato de Gestão.
Com o início do processo de implantação do modelo de gestão por OSS, houve
muitos conflitos do campo ideológico pois muitos dos atores envolvidos entendem o
Contrato de Gestão como a terceirização dos serviços de saúde e não do ponto de
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vista de gestão compartilhada entre a Organização e o Poder Executivo municipal, em
que a gestão é do município, porém via contrato de gestão. Uma das grandes
dificuldades de todo o processo foi o entendimento de que não se tratava da
terceirização dos serviços de saúde, mas da adoção de um modelo de gestão
compartilhada com uma OSS.
Em 2014, com a escolha do modelo de gestão por Organização Social de
Saúde para atuar no gerenciamento do HMCO foi elaborado e publicado o Edital de
Chamamento Público nº 02/2014, realizado o processo seletivo de Organização Social
de Saúde para a gerenciamento e execução de ações e serviços de saúde do Hospital
Municipal Central de Osasco - Antônio Giglio firmado contrato de gestão,
estabelecidos por metas de atendimento, aumento do número de leitos e
modernização da gestão. O HMCO é classificado de baixa e média complexidade, de
atendimento geral, com atendimentos de pronto socorro adulto e infantil, leitos de
internação clínica médica, clinica cirúrgica, ortopédica e pediátrica, que atende
demanda espontânea e referenciada.
Com a dificuldade de encontrar parâmetros desejáveis de atendimentos e
serviços que devem ser realizados em Hospitais deste porte, o caminho para chegar
as metas e valores estabelecidos no certame foi o de pesquisa em Hospitais do
mesmo porte em cidades com características populacionais parecidas, além de haver
a necessidade de voltar a vocação do Hospital para baixa e média complexidade e
deixar de executar serviços de alta complexidade, como cirurgias de órtese e prótese.
Mesmo com as dificuldades de encontrar parâmetros percebeu-se, com as pesquisas
realizadas, que o contrato de gestão traria economicidade para a municipalidade e
melhora na qualidade do serviço prestado pela flexibilização dos contratos
A partir da seleção da OSS vencedora do certame se iniciou então o processo
de transição da gestão em um curto período, cerca de 10 dias entre plano de
realocação dos servidores efetivos a rede municipal de saúde e processo seletivo dos
profissionais por parte da Organização, em virtude do interesse da municipalidade em
interromper tão logo os contratos de trabalho temporários, contratos com prestadores
de serviço precários, que pressionavam as contas públicas e dificultavam a melhor
gestão dos recursos públicos.
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Com o contrato de gestão, tornou-se possível o estabelecimento e
monitoramento de metas do HMC, vinculadas ao pagamento das partes fixa (90%) e
variável (10%) do contrato. A parte fixa está relacionada ao atingimento das metas
quantitativas, que incluem o número de atendimentos de urgência e emergência, o
número de saídas na internação, a quantidade de exames realizados, a quantidade e
distribuição das consultas por especialidades e o número de atendimentos
ambulatoriais. Ficou estabelecido contratualmente que metas acima do volume
contratado ou entre 90% e 100% do volume contratado recebem 100% do pagamento
desse serviço, entre 70% e 89,99% recebem 90% do valor contratado e menos que
70% do volume contratado, recebem 70% do pagamento.
Já a parte variável corresponde a fatores qualitativos, como a implantação e
atuação de comissões obrigatórias, a entrega e análise de relatórios de informação
hospitalar e relatórios e documentos mensais de satisfação do usuário. Essas metas
foram dimensionadas com diferentes pesos distribuídos nos quatro trimestres de cada
ano de atuação da OSS. Para a renovação contratual, será possível redimensionar as
metas de ambas as partes, de acordo com novas demandas da Prefeitura Municipal
de Osasco.
Atualmente, o HMC, com o gerenciamento por OSS, possui 214 leitos
operacionais, sendo 29 de emergência, trauma e retaguarda, 7 de Hospital DIA e 1 de
observação, além de 159 leitos de internação, divididos em clínica médica, 42, clínica
pediátrica, 18, ortopedia, 30, clínica cirúrgica, 35, clínica psiquiátrica, 6, UTI Pediátrica,
8, e UTI Adulto, 20. Além disso, o hospital conta com um Centro Cirúrgico com cinco
salas de cirurgia.
Em relação aos serviços prestados, segundo os relatórios de monitoramento
do contrato de gestão, realizou de maio de 2015 a janeiro de 2016, em média, 21.271
atendimentos de urgência e emergência mensalmente, entre Prontos-socorros Adulto
e Infantil, Cirurgia Geral, Ortopedia e Traumatologia. Os serviços de apoio diagnóstico
(SADT) também aumentaram em quantidade e variedade, sendo realizados em média
54.291 exames mensais, distribuídos em ultrassonografia com e sem doppler,
radiografia com e sem contraste, laboratoriais, tomografia com e sem contraste,
ecocardiograma, endoscopia digestiva alta e colonoscopia. A internação teve uma
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média de 678 saídas por mês. Os atendimentos ambulatoriais giram em torno de 788
por mês e são realizadas uma média de 350 cirurgias mensalmente.
Comparando esses dados com a produção anterior ao contrato de gestão,
temos que o Hospital Municipal Central realizou, de janeiro de 2012 a abril de 2015,
uma média de 21.574 atendimentos mensais de urgência e emergência. A média de
exames realizados no hospital era de 13.188. As saídas de internação foram em média
705 por mês. As consultas ambulatoriais eram contabilizadas pelo hospital juntamente
com os atendimentos de urgência e emergência e o número realizado era irrelevante
frente ao total, além de serem realizadas apenas interconsultas pré e pós-operatórias.
Por fim, o número médio de cirurgias realizadas pelo hospital no período de janeiro de
2012 a abril de 2015 foi de 266,75 cirurgias mensais.
Como mostram os números, o maior ganho quantitativo da publicização da
gestão foi o aumento de cirurgias em 31% e exames em 312%. Também houve
avanço na diversificação desses exames e cirurgias, pela possibilidade da fundação
de contratar esses serviços com maior flexibilidade que a Administração Direta. Além
disso, a nova gestão permitiu a instituição do Hospital dia para pequenas cirurgias e
alguns leitos de Saúde Mental que o hospital não possuía. As consultas ambulatoriais
atualmente oferecidas pelo HMC foram expandidas não só em número, como são
disponibilizadas hoje consultas externas em especialidades que não eram prestadas.
A redefinição de fluxos e rotinas de trabalho, juntamente com os processos de
capacitação dos funcionários, da antiga gestão e novos contratados pela fundação,
contribuíram para um melhor atendimento na ponta. Qualitativamente, o resultado da
nova gestão foi avaliado por uma pesquisa da SEPLAG realizada no período de 3 de
setembro a 3 de outubro de 2015, com amostra de 661 pessoas que haviam sido
atendidas antes no hospital e se lembravam da data, que era há mais de 6 meses da
realização da pesquisa, demonstrando que o último atendimento do cidadão fora
antes da troca de gestão. Os resultados foram positivos: 48% dos entrevistados
afirmaram que o atendimento médico foi melhor, 42% consideraram o atendimento de
recepção melhor, 41% acharam melhor o atendimento de enfermagem, 39%
afirmaram melhor limpeza das instalações, 37% consideraram que melhor a
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conservação e manutenção do prédio e 38% vivenciaram uma melhoria no tempo de
espera para realização de consulta ou exame.
A experiência da PMO com a contratualização trouxe avanços significativos
para a operação do HMC e consequentemente para a população osasquense. Apesar
dos resultados que a municipalidade vem usufruindo o processo foi e ainda é repleto
de desafios. Dentre eles, se destaca no início do processo de publicização uma forte
resistência da própria Secretaria de Saúde. Essa resistência ocorre, em parte, em
relação a admitir a incapacidade da Administração Direta de provisionar serviços de
qualidade e economicidade no HMC. Porém, essa resistência foi também de cunho
ideológico, por uma concepção da publicização como reforma neoliberal do Estado e
privatização da saúde, resistência essa comum em processos de troca de gestão
(SEGES, 2009).
Além da resistência ideológica da Secretaria de Saúde, que acabou
levando à implementação da troca de gestão pela SEPLAG a pedido do prefeito,
houve também um desafio em termos de cultura organizacional. Isto é, a PMO não
possuía experiência em publicização, o que levou e ainda leva ao grande desafio da
gestão compartilhada. Isso se concretizou na dificuldade de estabelecer meios de
gestão compartilhada e não somente de pontos de controle, com a definição conjunta
das necessidades de melhoria de gestão do hospital, tanto em termos dos serviços
oferecidos, quanto de sua qualidade e dinâmica de prestação. A PMO estava
habituada à prestação direta de serviços, dentro da sua estrutura organizacional e
hierárquica. A troca de gestão levou a uma nova lógica, de rede, novidade para a
municipalidade, que envolvia uma relação não hierárquica da fundação em relação às
secretarias da administração direta. Esse novo ethos de relacionamento ainda está
sendo um aprendizado para a PMO.
Contratualmente, ficou estabelecida uma Comissão de Avaliação e
Monitoramento do HMC, na qual há participação da SEPLAG e da Secretaria de
Saúde. Porém, e isso nos leva ao outro desafio, a operacionalização desse
acompanhamento ainda precisa ser melhorada. A comissão acabou se sobrepondo
institucionalmente como arena de acompanhamento, porém não possui condições
técnica para a resolução dos problemas que surgem. Assim, a comissão acaba sendo
17
um espaço de verificação daquela produção quantitativa do HMC ligada à
remuneração diretamente. No entanto, a comissão ainda não é um espaço que
consegue monitorar/avaliar qualitativamente o hospital, pela falta de conhecimento
técnico da saúde. Um exemplo disso são as informações de infecção hospitalar e
morbidade hospitalar, apresentadas mensalmente pelo hospital à comissão. Apesar
de disponíveis as informações, existe uma dificuldade de se parametrizar esses
indicadores, tanto pela falta de informações publicizadas de outros hospitais, quanto
pela ausência de parâmetros nacionais ou internacionais em relação a indicadores de
qualidade em saúde. Isso obstaculiza o estabelecimento de metas qualitativas que
poderiam impactar na remuneração do hospital. A SEPLAG está constituindo, para
contornar esse desafio, uma base de dados do próprio hospital, a fim de analisar uma
tendência na evolução dos indicadores qualitativos e possibilitar a instituição de metas
qualitativas a serem perseguidas pelo HMC.
Outro desafio nesse quesito operacional, consiste na ausência de uma
legislação municipal sobre a regulação dos contratos de gestão, sendo a relação com
a fundação então regulada pela legislação vigente, de convênios. Essa ausência
acaba engessando bastante a relação com a OSS, uma vez que ela precisa dedicar
tempo e esforços para disponibilizar vários documentos necessários na lei de
convênios, mas que para um contrato de gestão, na intenção de desburocratizar e
flexibilizar a gestão, seriam desnecessários. Atualmente, a Secretaria de Finanças da
prefeitura está se dedicando à elaboração de um novo decreto para regular os
contratos de gestão, diferenciando-os dos convênios.
5. CONSIDERAÇÕESFINAIS
Tendo em vista os resultados após um ano de troca de gestão e também os
desafios encontrados no caminho, hoje a SEPLAG acredita que a aposta no modelo
gerencial foi acertada. Contudo, entende-se que o modelo possui potencialidades que
ainda podem e devem ser exploradas. Atualmente, a SEPLAG está trabalhando em
conjunto com a Secretaria de Saúde e a Secretaria de Finanças para afinar o modelo
adotado, sendo a renovação do contrato com a fundação uma janela de oportunidades
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para essas melhorias. Nesse processo de revisão, as secretarias vêm realizando
conjuntamente um diagnóstico das maiores filas de espera para exames e cirurgias
no município, a fim de incluir os mesmos no próximo contrato, dentro do equilíbrio
econômico da PMO. Além disso, a PMO está instituindo uma câmara técnica entre
Secretaria de Saúde e Gerência do HMC, com o objetivo de suprir o hiato encontrado
na Comissão de Avaliação e Monitoramento e permitir a resolução conjunta de
problemas importantes não só do HMC, mas da saúde da municipalidade como um
todo (olhar que será trazido pela equipe da Secretaria de Saúde), como também a
troca de experiências das equipes técnicas e maior aproximação e inserção do HMC
da rede de saúde pública de Osasco.
Acreditando nesse modelo, a PMO pretende ampliá-lo para a instalação de uma
Unidade de Pronto Atendimento gerida por contrato de gestão. Assim, prevê-se que
haverá uma melhoria no fluxo de pacientes do hospital, desafogando-o dos casos sem
iminência de morte, para melhor atender esses casos mais graves, e também diminuir
o contato de pacientes mais graves com pacientes com casos de pronto atendimento.
Também se pretende que com o deslocamento da maioria dos casos de pronto
atendimento do Hospital Central para a Unidade de Pronto Atendimento Centro, o
hospital tenha condições de ampliar as instalações do Hospital Dia, instituindo um
centro cirúrgico específico para o mesmo.
Apesar do avanço nesse quesito, a PMO entende que paralelamente aos
investimentos no hospital e em todo o complexo de urgência e emergência (UPA e
Hospital Dia, nesse caso), é necessário melhorar a atenção básica do município, além
de melhorar a regulação e atendimento das unidades de pronto atendimento e
emergência. Isso está claro para os gestores tanto pela demanda da população,
quanto para desafogar o hospital de casos que poderiam ser resolvidos na atenção
básica, com maior eficiência, eficácia e efetividade. Nesse sentido, vários projetos
estratégicos do Acordo de Resultados de Saúde caminham para a melhoria e
ampliação das Unidades Básicas de Saúde.
A experiência da SEPLAG com a publicização da gestão do Hospital Central
Municipal de Osasco está sendo importante para a melhoria da provisão de saúde no
município, mas também para o aprendizado e inovações na gestão pública municipal
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com a ampliação de soluções possíveis para problemas públicos e a atuação junto a
uma rede de atores. A partir dos trâmites que a SEPLAG incorreu e tendo em vista as
possíveis aplicações práticas para outros entes federativos que queiram adotar
modelo de gestão parecido, recomenda-se que a transição entre gestão da
administração direta e de organização social seja mais longa. Além disso, um dos
maiores avanços do modelo de gestão adotado pela PMO foi atrelar metas à
remuneração diretamente, com previsão contratual. Isso permitiu a economicidade e
eficiência do contrato adotado, pois além de serem efetivados descontos por não
atingimento das metas, se constitui um fator importante para que a organização social
busque entregar melhorar resultados.
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REFERÊNCIAS
ABRUCIO, Fernando. Trajetória Recente da Gestão Pública Brasileira: um Balanço
Crítico e a Renovação da Agenda de Reformas. Revista da Administração Pública.
Pgs. 67-86, Rio de Janeiro, 2007
BRESSER-PEREIRA, Luiz. Da Administração Pública Democrática à Gerencial.
Revista do Serviço Público. Brasília, 1996.
BRESSER-PEREIRA, Luiz; MOTTA, Fernando. Introdução à Organização
Burocrática. Thompson, São Paulo, 2004.
DOWBOR, Ladislau. O Mosaico Partido (e a economia além das equações). São
Paulo, 2007.
FRANZESE, Cibele; MARINO, Rodolfo. Contratualização de Resultados: uma
tipologia [ou classificação] com base em casos brasileiros. FundaçãoGetulio Vargas.
EAESP. São Paulo, 2006.
LIPSKY. Street Level Bureaucracy: Dillemas of the Individual in Public
Services.Russel Sage Foundation. New York, 1980.
SEGES. Agenda Nacional de Gestão Pública. Brasília, 2009. Disponível em:
<http://www.planejamento.gov.br/secretarias/upload/Arquivos/seges/091207_seges_
agenda_gestao-1.pdf> , acessado em 30.03.2016.
WILDAVSKY, Aaron; PRESSMAN, Jeffery. Implementation: How Great
Expectations in Washington Are Dashed in Oakland. University of California Press.
3ª Edição. Los Angeles, 1984.
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AUTORIA
Jessica Pavan
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