Módulo Pé: Fraturas do Ante-pé

Departamento de Ortopedia e Traumatologia Serviço de Residência Médica

Hospital XV – Clínica de Fraturas e Ortopedia XV

Referências Bibliográficas 1.  Rockwood – Fraturas em Adultos 2.  Sizínio – Ortopedia e Traumatologia – Princípios e

Prática

Fraturas do Ante-pé

•  Fraturas dos Metatarsos •  Fraturas dos Artelhos

Fraturas dos Metatarsianos

•  Trauma direto •  Queda de objeto pesado (+comum) •  Podem afetar qualquer parte do MTT:

– Diáfise (espiral) – Base (avulsão arrancamento) – Cabeça (estresse)

Fraturas da Diáfise dos MTT

•  Comum em dançarinos de balé – trauma indireto (força de inversão)

•  1° MTT é o menos lesado (+ resistente)

Fraturas da Diáfise dos MTT

Sinais e Sintomas – Dor em dorso e parte anterior do pé – Exacerbação da dor com a sustentação do peso – Edema – Equimose – Crepitação

•  Observar circulação e sensibilidade nos dedos

Fraturas da Diáfise dos MTT

Achados Radiológicos – AP – Oblíqua – Perfil

Ø Pé ou ante-pé

Fraturas da Diáfise dos MTT Tratamento e Prognóstico

– Fraturas sem desvio ou com desvio mínimo: •  Bota gessada com apoio por 2 a 4 semanas •  Deambulação precoce

– Fraturas desviadas •  2°, 3° e 4° MTT com desvio lateral ou medial podem ser

tratados como fraturas sem desvio – profundos na musculatura do pé e sustentados pelos 1° e 5° MTT

•  Qualquer fratura com desvio dorsal ou plantar = redução –  Estável = gesso –  Instável = fixação com fios

Fraturas da Diáfise dos MTT Tratamento e Prognóstico

– Quando a redução fechada falha, aceita-se o desvio até a consolidação planejando-se uma posterior intervenção para osteotomia corretiva

– Redução: •  Fixação percutânea •  Fixação interna (mobilização precoce) •  Tração esquelética: esmagamento, com danos graves de

partes moles que proíbem a redução aberta e fixação interna

Fraturas da Diáfise dos MTT Tratamento e Prognóstico

– Evitar imobilização prolongada – Pinos devem ser retirados com 3 a 4 semanas – Estimulada a deambulação precoce com gesso – Movimento ativo dos dedos

Fraturas da Cabeça dos MTT •  Trauma direto •  Produzem um fragmento distal intra-articular e

sem inserções capsulares •  Suspeitar sempre de Doença de Freiberg •  Tratamento:

– Redução + fixação com fios de Kirschner + imobilização

•  Necrose avascular é rara

•  Fratura não diagnosticada inicialmente

•  Após 1 ano: paciente assintomático e boa remodelação

Fratura da Base do 5°MTT

•  Trauma indireto (pé invertido com o calcanhar levantado)

•  Devido às firmes inserções ligamentares da base do 5°MTT no cubóide e 4°MTT

•  Pode ocorrer por 2 padrões distintos: –  Avulsão da tuberosidade (processo estilóide)

•  Intra ou extra-articulares

–  Fratura transversa da diáfise proximal (1,5cm da tuberosidade) Fratura de Jones

Fratura da Base do 5°MTT Classificação de Torg para Fratura transversa da

diáfise proximal •  Nos auxilia no manejo das lesões

–  Aguda: sem história de fratura prévia, linha de fratura sem alargamento, sem esclerose intramedular e hipertrofia cortical mínima

–  Retardo de Consolidação: história de lesão prévia, área de reabsorção óssea, pequena esclerose intramedular

–  Pseudoartrose: sintomas recidivantes, área lacunar de fratura ampla com formação de osso novo periostal e obliteração completa do canal medular dos 2 lados pelo osso esclerótico

Fratura da Base do 5°MTT

Fratura por Avulsão •  Trauma indireto •  Contração do fibular curto para previnir a

inversão acentuada do ante-pé •  Intra ou extra-articulares •  Não confundir com sesamóides (Peroneum e

Vasalianum) – são lisos e arredondados com osso subcondral esclerótico

Sesamóide Avulsão do fragmento

Fratura da Base do 5°MTT

Fratura por Avulsão •  Tratamento:

–  2 a 3 semanas de bota gessada com apoio – Após, alguns dias de enfaixamento –  4 a 6 semanas consolida e se torna assintomática – Pseudoartrose assintomática não requer tratamento – Pseudoartrose sintomática requer excisão do

fragmento

Fratura da Base do 5°MTT

Fratura da Diáfise Proximal •  Homens adultos jovens atléticos •  Esportes de corrida e saltos

Fratura da Base do 5°MTT

Fratura da Diáfise Proximal •  Tratamento:

–  Fraturas agudas: •  Bota gessada sem apoio por 6 a 8 semanas

–  Retardo de consolidação: •  Bota gessada sem apoio por até 6 meses

–  Pseudoartrose: •  Não respondem ao tratamento fechado •  Curetagem cirúrgica das pontas +enxerto córtico-esponjoso •  Parafusos de compressão

Fraturas dos Dedos do Pé

•  Fraturas do Hálux •  Fraturas dos demais dedos

Fraturas do Hálux

•  Trauma direto por queda de objetos em pé desprotegido ou lesões por “topadas”

•  Dor •  Edema •  Hematoma subungueal •  Deformidade (rara)

Fraturas do Hálux

•  Tratamento –  Imobilização (enfaixamento ou esparadrapagem) usando o

segundo dedo como tala –  Analgesia –  Sapato de sola rígida –  por 2 a 3 semanas

•  Fratura intra-articular desviadas requer redução. Quando a redução for instável deve ser feita a fixação com fios de Kirschner ou parafusos ou tração

- Fratura-luxação intra-articular, irredutível e com sesamóide interposto

-  Redução aberta e fixação com fios de Kirschber

Fraturas dos Outros Artelhos

•  Comuns •  Golpes diretos ou colisão do dedo

desprotegido contra um objeto rígido •  Dor •  Graus moderados de angulação podem ser

aceitos nas radiografias, desde que clinicamente aceitável

Fraturas dos Outros Artelhos

•  Tratamento – Enfaixamento ou esparadrapagem usando o

dedo ao lado como tala – Analgesia – Sapato de sola rígida – Por 2 a 3 semanas

Fratura-Luxação de Lisfranc

•  Lesão na articulação tarsometatarsal (Lisfranc) •  0,2% de todas as fraturas •  Freqüentemente não diagnosticadas no

atendimento inicial •  Mecanismo de trauma:

–  Direto ou Indireto (+ comum): •  Acidentes automobilísticos •  Quedas •  Entorses do pé de alta energia

Fratura-Luxação de Lisfranc

Anatomia da Articulação de Lisfranc •  5 MTT, 3 cuneiformes e 1 cubóide •  Estabilidade da região é baseada na arquitetura

óssea e no suporte ligamentar: –  Cuneiformes e bases MTT trapezoidais –  Ligamentos interósseos plantares –  Ligamento de Lisfranc (base do 2° MTT com a cunha

medial) –  Inserções dos tendões fibular curto e tibial posterior

Fratura-Luxação de Lisfranc

•  Diagnóstico: •  Alto grau de atenção do examinador •  Radiografias:

–  AP, Perfil e Oblíqua interna 30° com apoio •  Radiografias lado contralateral são muito úteis •  TC comparativa:

–  Aumento do espaço entre 1° e 2° MTT •  RMN:

–  Lesões isoladas dos ligamentos entre os cuneiformes

Fratura-Luxação de Lisfranc

Fratura-Luxação de Lisfranc

Classificação de Quenu e Küss: •  Homolateral

– Os 5 MTT luxam para o mesmo lado •  Isolada

–  1 ou 2 MTT luxam

•  Divergente – Luxação dos MTT nos planos coronal e sagital

Classificação de Quenu e Küss

Fratura-Luxação de Lisfranc

•  Tratamento •  É baseado na redução anatômica estável