Modulos de Psiquiatria

8/15/2019 Modulos de Psiquiatria

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ORIENTACIONES AL ESTUDIANTE PARA LA HISTORIA

CLÍNICA PSIQUIÁTRICA**

Humberto ROTONDO

La historia clínica psiquiátrica no difiere de la historia clínica en general, salvo, tal ve,en acentuar determinados aspectos de la anamnesis, como la enfermedad actual o losantecedentes personales ! familiares, en el sentido de una ma!or comprensi"nbiográfica# la presencia de factores precipitantes ! desencadenantes, la importancia delas etapas evolutivas de la vida ! las relaciones interpersonales, el estilo de vida, losaccidentes patol"gicos sufridos o la conciencia ! actitud ante las manifestacionespsicopatol"gicas padecidas$ %on este criterio se e&ponen al estudiante que se inicia enestas responsabilidades los puntos más importantes$

ANAMNESIS

1. INFORMANTES

'demás de anotar los datos de filiaci"n de cada uno de ellos, consignar la sinceridadaparente, la confiana que merecen, los posibles pre(uicios ! aversiones, duraci"n eintimidad en el trato con el su(eto ! actitud del informante acerca de losacontecimientos que condu(eran a la consulta o a la hospitaliaci"n del paciente$

2. Episodios Preios

)reve resumen de los episodios de enfermedad mental o de fen"menospsicopatol"gicos, relatados en orden cronol"gico ! anotando los datos siguientes*

edad, síntomas, duraci"n, internamientos, diagn"sticos +%"mo fueron tratados +-orcuánto tiempo +%on qu. resultado +La recuperaci"n fue completa o incompleta'notar, asimismo, el estado de salud ! nivel de funcionamiento personal entreepisodios$

!. E"#er$ed%d A&'(%)

Transcribir brevemente los problemas o molestias principales de acuerdo a losinformantes ! al mismo paciente, subra!ando las diferencias significativas entre unos !otro$

/$0 Describir con lengua(e sencillo, evitando (uicios ! calificaciones, cuándo seadvirtieron las primeras evidencias de cambios de carácter$ 1n orden cronol"gicorelatar la evoluci"n de estos cambios o síntomas, prestando especial atenci"n a los desu adaptaci"n a las diversas situaciones de la vida 2traba(o, estudio, relaciones con lafamilia ! los demás3, hasta el momento de la consulta$

/$4 -ara la descripci"n de los síntomas responder a las preguntas siguientes* +%"moson +%uál ha sido su curso +%"mo se iniciaron +1n qu. circunstancias +D"nde selocalian +%uál es su severidad +5u. los agrava o qu. los me(ora +6on continuos o


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epis"dicos +1&isten variaciones dentro de las 47 horas +1stán me(orando oempeorando

/$/ Las circunstancias precipitantes fisiol"gicas, como el e(ercicio, la alimentaci"n, elciclo menstrual, la gestaci"n ! las relaciones con el crecimiento, el desarrollo o lainvoluci"n# o e&teriores, como los estresores físicos en relaci"n a los cambios

meteorol"gicos, condiciones físicas del traba(o ! de la vida, traumatismos, to&inas,venenos, polen, microorganismos, parásitos, desnutrici"n o por estresoresinterpersonales, como adaptaci"n a nuevas situaciones, p.rdida de relaciones, apo!o,autoestima o interdependencia ! amenaas diversas 2salud, integridad física,sobrevivencia, frustraci"n de necesidades básicas ! otras3$ 1n general, no indagare&clusivamente acerca de las grandes calamidades de la vida sino tener en cuenta quelas situaciones de estr.s moderado ! prolongado, sin esperana asociada, puedenafectar tanto como serias privaciones, amenaas o frustraciones$

/$7 6iguiendo el relato de los síntomas comunicados ! de la averiguaci"n de estresoresprecipitantes, se debe continuar preguntando por otros síntomas que el paciente no ha

mencionado$ 8no de los signos más precoces de enfermedad es la p.rdida de lospoderes o capacidades ordinariamente mantenidas en reserva$ Tal p.rdida sedemuestra me(or no cuando el "rgano sospechoso se encuentra en reposo, sinocuando debe responder a demandas e&tras para su funcionamiento$ 'sí, laaveriguaci"n debe incluir los cambios en la tolerancia al e(ercicio físico o a lafrustraci"n, a una necesidad aumentada de sue9o o a una tolerancia disminuida alalcohol, por e(emplo$ La revisi"n de funciones ! "rganos deberá considerar cualquierade ellos, pero haciendo hincapi. en el sistema nervioso central 26N%3 ! en lasfunciones vitales$ Respecto al primero, indagar sobre cefaleas, síncopes, v.rtigos,ataques, dificultad en pensar o hablar, compromisos de la sensibilidad, insomnio ohipersomnia, p.rdida de conocimiento, automatismos psicomotores, angustia,depresi"n, irritabilidad u otros estados emocionales pronunciados, amnesia o

hipomnesia, entorpecimiento o anublamiento de la conciencia, alteraciones delcomportamiento de la ni9e o adolescencia, aspectos desusados del desarrollopsicose&ual$ -ara las segundas, se precisará los aspectos en cuanto al apetito, sue9o,deseo se&ual, movimientos intestinales, menstruaci"n ! fuera muscular$

. His'ori% Perso"%)

Da cuenta al entrevistador sobre factores tempranos que han influido en el paciente !que, por eso, suelen ser causas, tambi.n tempranas, de su condici"n presente$ 6inembargo, la habilidad de la persona para reaccionar frente a estresores actuales,deriva del moldeamiento de su organismo por la interacci"n, a lo largo de muchosa9os, de su dotaci"n gen.tica ! de sus e&periencias previas$ La historia personal, deberecordarse asimismo, no es s"lo un registro de causas e&teriores que obran sobre elpaciente, sino, tambi.n, de sus respuestas a esos estímulos$

+. Si'(%&i," A&'(%) de) P%&ie"'e

1l entrevistador posiblemente no puede comprender el estado psicol"gico del paciente!, a menudo, su estado físico, sin un conocimiento de la situaci"n o circunstanciaspresentes de su vida$ 1ste conocimiento sirve para la comprensi"n del origen de la


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enfermedad ! para tomar medidas con miras a su rehabilitaci"n ! tratamiento$ Lost"picos a considerar son*

:$0 Residencia física

:$4 %omunidad donde se halla ubicada la residencia$

:$/ -ertenencia a grupos$

:$7 ;iembros del grupo dom.stico 2personas con las que vive diariamente3$

:$: Hábitos sociales$

:$< Ocupaci"n, como posible fuente de tensi"n, conflicto, riesgos diversos,satisfacciones$

:$= %ondici"n econ"mica ! seguridad$

:$> 'ctitudes hacia la situaci"n actual de la vida$

-. Perso"%)id%d

La enfermedad afecta la personalidad, así como .sta afecta la enfermedad$ %uando laenfermedad afecta ligeramente la personalidad el mismo paciente puede,generalmente, proveer informaci"n confiable sobre su personalidad, pero cuandoconlleva grandes cambios, el paciente, com?nmente, es un mal testigo de .stos ! elentrevistador ha de recurrir a los parientes para obtener informaci"n al respecto$ 6edebe averiguar sobre*


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Deben evitarse generalidades sobre la personalidad del paciente ! más bien precisarlas características a trav.s de e(emplos, referencias a un estilo de comportamientointerpersonal o al modo de responder a las diversas circunstancias de la vida$

. His'ori% F%$i)i%r

Debe dar datos sobre los aspectos siguientes*

=$0 La historia pertinente de cada miembro familiar significativo$

=$4 La situaci"n social, cultural ! econ"mica de la familia$

=$/ La estructura familiar, inclu!endo las relaciones gen.ticas$

=$7 Los valores ! hábitos sociales del grupo familiar$

=$: Las relaciones interpersonales de sus miembros ! con el paciente$

De cada miembro anotar los rubros siguientes* nombre ! edad# en caso de muerte,edad en el momento del deceso, naturalea ! duraci"n de la enfermedad final 2edaddel paciente cuando tal miembro falleci"3# religi"n# grupo .tnico# ocupaci"n 2cambio deocupaci"n, raones para ello3# educaci"n 2raones para no terminarla3# estado maritale hi(os# características físicas, inclu!endo la constituci"n, salud ! enfermedadesprincipales$ %aracterísticas psicol"gicas a trav.s de una breve descripci"n de loshábitos más importantes, valores ! actitudes$

ORIENTACIONES AL ESTUDIANTE PARA

EL E/AMEN MENTAL*

Humberto ROTONDO

T0CNICA DEL E/AMEN MENTAL

La t.cnica del e&amen mental carece de los procedimientos estereotipados del e&amenfísico$ @mporta más la habilidad del e&aminador para adaptarse al paciente ! a lasituaci"n creada por la sintomatología o enfermedad de .ste$ 1&isten, sin embargo,algunos principios de orientaci"n de índole mu! general*

a$ L% e"'reis'% dee ser pri%d%$ La presencia de otras personas 2miembros de lafamilia, amigos u otros pacientes3 la hace insatisfactoria$

b$ E) %&er&%$ie"'o %) p%&ie"'e dee ser %$i%)e, pero con naturalidad$ -referiblees comenar por las molestias principales de la enfermedad actual, tanto si consulta ainiciativa propia o cuando es enviado por un colega o es la familia quien lo solicita$ 1ntodos los casos el entrevistador hará constar su inter.s de a!udarlo a resolver susmolestias o a evaluar su situaci"n emocional 2nerviosa3 sin ideas preconcebidas$ 6e


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sirve me(or a los intereses del paciente con la franquea$ )a(o ninguna circunstanciadebe enga9ársele$

1n la entrevista se observa su comportamiento a medida que manifiesta sus molestias! discute la historia de la enfermedad o problema actual$ %asi siempre dará cuentaespontáneamente de algunos de sus síntomas o maneras en que ha sido perturbado$

Debe animársele a elaborar la descripci"n de lo sucedido ! de c"mo lo ha afectado$1ntonces son necesarias ciertas preguntas directas formuladas sobre otraspreocupaciones 2funciones psicol"gicas parciales3 que pudieran haberle perturbado$Binalmente, algunas preguntas adicionales respecto de la memoria ! funcionesintelectuales completan el e&amen mental$ Recu.rdese que el mismo paciente es uninformador de su propia historia personal ! familiar$

c$ So" ese"&i%)es '%&'o 3 e"'i)e4%$ Las preguntas sobre la molestia principal osobre las preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela ! en unlengua(e que .ste sea capa de entender de tal manera que no le perturbe$ Laaparici"n de angustia ! hostilidad durante el e&amen podría estar, muchas veces,

confirmando una mala t.cnica$ 6i por alg?n motivo el paciente se altera debecambiarse el tema de la conversaci"n previa reaseguraci"n$ Nunca debe concluirse laentrevista de(ando perturbado al e&aminado$

La gentilea es esencial# las dificultades emocionales de los pacientes son de fácilacceso una ve que .ste tiene confiana en el e&aminador ! se da cuenta de su inter.s! respeto genuinos$

Deben aceptarse sin crítica o sorpresa las declaraciones del paciente$ 6íntomas conrespecto a los cuales el su(eto puede estar a la defensiva, pueden aflorar si la t.cnicadel e&amen se basa en el respeto$ %omo regla general debe evitarse lasinterpretaciones ! usarlas s"lo cuando sea estrictamente necesario, por e(emplo,

cuando la angustia es intensa, ! para los fines de una debida reaseguraci"n$

d$ Dentro de un tiempo prudencial el e&amen mental debe desarrollarse abarcandotodos los aspectos particulares enfatiando algunos de ellos en relaci"n al trastornofundamental$ 1l e&amen mental no difiere para un paciente psic"tico o neur"tico$ Losdiferentes tipos de trastorno no cambian el ob(etivo del e&amen !a que siempre ha!que determinar la naturalea de las respuestas psicol"gicas ! psicopatol"gicas más omenos individualiadas de la persona$ Ning?n paciente debe ser e&aminado de modoirrespetuoso$ Ni el severamente enfermo ni aquel con una enfermedad menor estraumatiado por un e&amen adecuado ! hábilmente conducido$ %uando un pacientese halla agudamente perturbado, estuporoso o por alguna ra"n no colaborador, el

e&amen inicial debe ser pospuesto, pero es importante obtener un registro preciso delcomportamiento ! de las declaraciones del paciente durante tal período, aunque ciertosaspectos manifiestos o nítidos pueden estar ausentes o ser inaccesibles$ 8n nuevoe&amen detallado debe ser hecho luego si ocurre cambio significativo en elcomportamiento$

e$ 1l relato escrito final debe ser, en lo posible, tan conciso cuanto completo$ 1sesencial mencionar las preguntas importantes efectuadas ! registrar literalmente lascontestaciones más significativas del paciente$ Las conclusiones deben apo!arse,


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cuando sea posible, mediante citas de las declaraciones formuladas del paciente quelas sustenten, de tal modo que el lector pueda comprobar, sin dificultad, las bases de laformulaci"n, simples, descriptivas, no ambiguas, evitándose las e&presiones t.cnicas,así como aquellas que manifiesten (uicios morales$ 6e anotarán tanto los hallagospositivos cuanto los negativos$

ESQUEMA DEL E/AMEN MENTAL

1. Por'e5 &o$por'%$ie"'o 3 %&'i'(d

6e describirá la edad que aparente el paciente en contraste con la declarada# el orden,desorden o e&centricidad en el vestir$ 1n caso de la mu(er, los arreglos o cosm.ticosque utilia$ 'notar si ha! evidencia de que el su(eto está perturbado o enfermosomáticamente* palide, cianosis, disnea, enflaquecimiento$ 'simismo, describir lae&presi"n facial* alerta, m"vil, preocupada, de dolor, ine&presiva, triste, sombría,tensa, irritable, col.rica, de temor, despreciativa, alegre, afectada, deensimismamiento, vacía$

Calorar el habla* tono moderado de vo con enunciaci"n clara ! acento ordinario oindebidamente fuerte o d.bil, apagada, cuchicheante, disártrica, ronca, tartamudeante,mon"tona o fle&ible$ Otro tanto se hará con la postura ! la marcha* erguida,encorvada, oscilante, tiesa o torpe$ 'simismo, se anotará si se presentan gestosdesusados, tics, temblores, tendencia a pellicarse, frotarse o coger su ropa$ No de(arpasar una co(era, una rigide muscular, una resistencia tipo rueda dentada o lafle&ibilidad c.rea$ -or ?ltimo, describir la actividad general durante el e&amen,anotando si .sta está dentro de los límites normales o si el paciente se encuentraagitado, inquieto, hipoactivo, retardado, inm"vil o se mueve espontáneamente o s"locomo respuesta a estímulos e&ternos$ 1n general, precisar si la actividad es organiada! con ob(etivos, o desorganiada, impulsiva o estereotipada$ 'simismo, si los

movimientos son graciosos o torpes ! si ha! tendencia a mantener actitudes motoras oa repetir los movimientos, actitudes o palabras del e&aminador, por e(emplo$

2. A&'i'(d 6%&i% e) $7di&o 3 6%&i% e) e8%$e"

No debe preguntársele directamente al su(eto pero se registrará cualquier comentarioa ese respecto$ 'notar, entonces, la forma en que saluda ! c"mo relata su malestar*de manera impersonal o como si fuera un negocio, amigable, desconfiado orespetuoso, turbado, miedoso, no s"lo al hablar de sus síntomas sino al hablar engeneral con el entrevistador# es decir, si se muestra indiferente ante .ste o lo ignora otrata de suplantarlo o se comporta tímida, afectada o (uguetonamente$

!. Te$%s pri"&ip%)es$ Mo)es'i%s 3 $%"er% de $%"i#es'%r)%s

La molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares, preocupaciones !trastornos principales que más lo perturban, aun cuando no sea lo que más amenaasu salud$ Las e&plicaciones que el paciente proporciona al respecto de ella pueden sercorrectas, pero pueden ser totalmente erradas como ocurre con los hipocondríacos olos psic"ticos$ La molestia debe anotarse tan literalmente como se pueda, pero que sea


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compatible con una raonable brevedad$ 1l registro debe indicar si el paciente tieneuna o varias molestias ! ha de indicar el orden de importancia o .nfasis que les otorga$1s, asimismo, mu! importante anotar la e&presi"n emocional que acompa9a al relato!a que muchas veces las emociones e&presadas en esas circunstancias son másreveladoras que el contenido de las palabras$ Respuestas del tipo de resentimiento,angustia, culpa ! c"lera son sugestivas de problemas significativos$

1n algunos casos el paciente puede negar la e&istencia de cualquier malestar odificultad personal o francamente puede manifestar o dar a entender que la culpa es dealguna otra persona$ La descripci"n de la calidad de la molestia debe ponerse enevidencia dentro de lo posible, con citas te&tuales e&presadas por el paciente$ Lostemas principales de la molestia ! de las preocupaciones pueden, generalmente, serpuestos de manifiesto haciendo preguntas similares a las siguientes* +-or qu. havenido acá +1stá 8d$ enfermo +1n dificultades de alguna manera +%"mo se hamanifestado su enfermedad, su nerviosidad o su dificultad +De qu. se ha que(ado oqu. molestias ha tenido 6i el paciente manifiesta que no tenía deseos de consultar alm.dico o que ha sido traído, sin quererlo .l, para un e&amen, ha! que elaborar otro

tipo de preguntas que pueden ser como las siguientes* +-or qu. lo tra(eron aquí susparientes o amigos +-ensaron que 8d$ estaba enfermo o nervioso +-or qu. pensaroneso

1s me(or que el paciente describa la enfermedad a su manera, con la menorinterrupci"n posible$ -uede hacerse preguntas apropiadas para destacar con ma!orclaridad los asuntos importantes$ -ara tal efecto, el e&aminador selecciona laspreguntas adecuadas guiándose por el sentido de lo obtenido en las declaracionesespontáneas del paciente, de su comportamiento, de los aspectos formales dellengua(e ! de su estado afectivo$ 1stas preguntas pueden tener las siguientescaracterísticas* +Tiene el paciente alguna molestia o trastorno físico +-reocupacionesespeciales +6ituaciones especiales que lo han perturbado 2situaci"n general en el

hogar, en el traba(o, en la escuela# muertes recientes, fracasos, desenga9os,dificultades econ"micas, enfermedades# peque9as dificultades ! mortificaciones, peroconstantes3$

1n caso de que el paciente no colabore ! por lo tanto el contenido no sea fácilmenteaccesible porque no desea el e&amen, la e&ploraci"n ni el tratamiento, o por sersuspica, desconfiado o antagonista a tales procedimientos, es necesario emplearpreguntas directas* +Nos han dicho que 8d$ ha estado enfermo 2o nervioso,preocupado o actuando de manera no acostumbrada3 +1s eso así 5ueremos a!udarlo! escuchar su punto de vista del asunto$ +Le ha ocurrido a 8d$ ?ltimamente algoe&tra9o +Tiene 8d$ motivos para que(arse de algo o de alguien +Han sido todoscorrectos con 8d +5u. piensan los demás de su estado 6i e&iste resistencia, debeemplearse mucho tacto, antes de e(ercer presiones, ! proceder a una averiguaci"nindirecta ! no interrogativa* deduco o me parece, que algo le ha sucedido, que algoha ocurrido# me agradaría que me contara lo sucedido para formarme una me(or idea,para aclarar cualquier malentendido$

. Reisi," de )%s #("&io"es p%r&i%)es


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.1 A'e"&i,"$ 'penas iniciada la observaci"n directa se precisará la atenci"n que elsu(eto presta a los procedimientos del e&amen o durante la entrevista$ 'nte todo seanotará la orientaci"n o direcci"n dominante ! de qu. manera se mantiene despierta$6i es necesario aplicar pruebas simples como la sustracci"n seriada, no s"lo anotar lasrespuestas logradas sino el monto del esfuero al responder, el grado de fatigabilidad !la presencia de distraibilidad como un factor de interferencia$

.2 Es'%do de )% &o"&ie"&i%$ Las condiciones en que está disminuida o alterada laconciencia se describen como estrechamiento, entorpecimiento ! anublamiento ! susvariedades 2Cer %apítulo :3$ Tener en cuenta, sin embargo, que las alteraciones de laconciencia se presentan o e&acerban en la noche mu! frecuentemente ! su carácter esfluctuante$ 'simismo, no s"lo compromete la orientaci"n, la atenci"n, la memoria o laactividad perceptiva con una interpretaci"n err"nea de la realidad sino que produceuna perturbaci"n global del comportamiento$

.! Orie"'%&i,"$ 1s necesario estudiarla en cada una de sus esferas* tiempo, lugar,con respecto a las otras personas ! consigo mismo$ 1n muchos, especialmente en la

práctica de consultorio, tratándose de pacientes venidos voluntariamente, esaconse(able el empleo de preguntas formales concernientes a la orientaci"n !, enning?n caso, debe pre(ugarse que e&iste una orientaci"n correcta$

. Le"(%9e$ Tener en cuenta que la comunicaci"n entre el paciente ! elentrevistador se realia no solamente a trav.s del lengua(e oral, sino, tambi.n, delmímico e, inclusive, del escrito$ Ha! que estar atento a reparar en la velocidad de laemisi"n del discurso ! sus fluctuaciones en relaci"n a los estados o cambios de ánimoen el sentido de su aceleraci"n o retardo, a la tonalidad aguda o grave, a la intensidade&agerada o disminuida, a la productividad aumentada o restringida, a la fluide o alas detenciones, al orden o desorden de las asociaciones, a las repeticionesinnecesarias ! a la comprensibilidad o no del discurso$ Otro tanto ha! que anotar a la

mímica# si está e&agerada, disminuida o ausente ! si concuerda con las palabras o elestado de ánimo dominante$ De otro lado, generalmente, ha! concordancia entre ellengua(e oral ! el escrito$

.+ A#e&'iid%d$ La evaluaci"n del estado emocional debe tomar en cuenta criteriosob(etivos ! sub(etivos, anotándose las emociones ! estados de ánimo dominantes$ Hande distinguirse las reacciones emocionales que son respuestas a una situaci"nsignificativa de los estados de ánimo de naturalea end"gena ! las actitudesemocionales que orientan la conducta dando significaci"n a las situaciones, pudiendoreferirse a otras personas, a la propia persona !, en general, a todo tipo de situaci"n$

6e considera, ob(etivamente, la e&presi"n facial, el comportamiento general, lapostura, la marcha, los gestos$ Debe prestarse atenci"n a la ocurrencia de lágrimas,sonro(os, sudor, dilataci"n pupilar, taquicardia, temblores, respiraci"n irregular, tensi"nmuscular, aumento de presi"n arterial, modificaciones somáticas presentes en estadosde tensi"n, angustia, miedo ! depresi"n$ 1s importante, para la convenienteidentificaci"n, el aspecto sub(etivo, es decir, la descripci"n que hace el paciente de supropio estado afectivo, sea espontáneamente o como respuesta a nuestrasindagaciones$ De otra parte, es indispensable anotar los cambios o modificaciones quese producen a prop"sito de tal o cual declaraci"n$ 6igno de haberse tocado o


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personales o familiares del problema o de la enfermedad, una necesidad de evitarseturbaci"n o angustia, de guardar las apariencias$ 1stas discrepancias pueden serconsideradas como una falta de conciencia de enfermedad mental en los casos deuna personalidad rígida con incapacidad para cambiar fácilmente una opini"n, unaactitud de suspicacia, de odio o c"lera, un estado dominante de tristea o euforia, unale(amiento psic"tico de la realidad, una aversi"n hacia el m.dico, una inteligencia

defectuosa, un enturbamiento de la conciencia ! deterioro intelectual$

8na manera de cuantificarla es tomando en cuenta c"mo el trastorno ha interferido enel traba(o o estudios o con las actividades sociales del paciente$ La incapacidad puedegraduarse como ausente 2E3, leve 203 moderada 243 ! severa 2/3$ -uede ocurrir* 0F5ue no ha!a podido traba(ar, estudiar o realiar las tareas dom.sticas por estar encama, sentado o dando vueltas, por e(emplo, por más de dos semanas$ 4F Las mismasmanifestaciones por menos de dos semanas$ /F 5ue el traba(o, el estudio o las laboresdom.sticas sean interferidas por los síntomas, pero sin encontrarse el pacienteincapacitado totalmente# por e(emplo, llega tarde al traba(o, lo realia mal, evita salirde compras, entre otros$ 7F Las relaciones interpersonales pueden haberse alterado

severamente 2pleitos, tensiones familiares, irritabilidad3 durante el ?ltimo mes$

LECTURAS RECOMENDADAS

0$ G@N6)1RG, G$l$, -s!chiatric Histor! and ;ental 6tatus 1&amination %apítulo 04$4$1n* aplan, H$, ! 6adocI, )$J$, %omprehensive Te&tbooI of -s!chiatr!K@C$ %uarta1dici"n, )altimore illiams M ilIins, 0A>:$

4$ ROTONDO, H$, ;.todos de 1&ploraci"n ! Diagn"stico -siquiátrico$ Lima, ;imeo$KDpto$ -siquiatría 8$N$;$6$;$, 0A=/$

ANE/O

ESQUEMA DE E/AMEN MENTAL ?Ad()'os@*

@$ -ORT1, %O;-ORT';@1NTO '%T@T8D$

'$ 'pariencia general ! actividad psicomotora$

)$ ;olestias ! maneras de manifestarlas$

%$ 'ctitud hacia el m.dico ! hacia el e&amen$

@@$ %ON%@1N%@'$


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'$ %onciencia ! atenci"n$

0$ Orientaci"n en el tiempo, lugar ! persona$

@@@$ %8R6O D1L L1NG8'J1$

'$ Celocidad ! productividad del lengua(e$

)$ Relaci"n entre el curso ! los temas u ob(etivos, distraibilidad$

%$ 'normalidades de la estructura intrínseca del curso del lengua(e$

0$ 'sociaciones superficiales$

4$ Desorden de la asociaci"n l"gica$

/$ )loqueo$

7$ -erseveraci"n$

:$ 'fasia$


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=$ Tendencia hipocondríaca$

>$ Tendencia obsesiva ! compulsiva$

A$ Tendencia f"bica$

0E$ Tendencia hist.rica$

00$ Tendencia neurast.nica$

04$ Tendencia del tipo de la despersonaliaci"n, del sentimiento de irrealidad, de lo !avisto ! de lo nunca visto$

0/$ 1&periencias pseudoperceptivas$

C@$ ;1;OR@', %'-'%@D'D @NT1L1%T8'L$

'$ ;emoria$

0$ Remota$

4$ Reciente$

/$ Retenci"n ! memoria inmediata$

)$ %álculo$

%$ @nformaci"n general$

D$ Operaciones intelectuales$

C@@$ %O;-R1N6@PN D1 L' 1NB1R;1D'D O -RO)L1;', GR'DO D1 @N%'-'%@D'D

SEMIOLOÍA PSIQUIÁTRICA

;anuel Q';)R'NO

La semiología, o semi"tica, es la parte de la medicina que trata del estudio de lossíntomas ! signos de las enfermedades# !, la proped.utica es la ense9anapreparatoria a un determinado conocimiento$ 'sí, pues, en este capítulo !, teniendo encuenta estos dos principios, no s"lo se describirá el síntoma o signo sino que seindicará su forma de e&ploraci"n ! su valor ! frecuencia en la clínica psiquiátrica$ Deotro lado, aunque la vida mental es una unidad, s"lo con fines didácticos se la estudiadividida en las llamadas funciones parciales$


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CONCIENCIA

1. De#i"i&i,"

1s el conocimiento simultáneo, en la unidad del tiempo, de sí mismo 2su(eto3 ! del

mundo circundante 2ob(eto3 !, por lo tanto, es el refle(o de la realidad$

2. A)'er%&io"es

Las alteraciones de la conciencia comprenden*

2.1 Es're&6%$ie"'o %"or$%)$ %onsiste en la reducci"n del campo de la concienciapor selecci"n sistemática de los contenidos actuales ! pasados 2toma unos ! de(a delado otros3$ -ueden agregarse (uicios falsos sobre la realidad ! pseudopercepciones detipo alucinaciones negativas$ Típicamente se presenta en pacientes en disociaci"nhist.rica ! en su(etos normales ba(o gran estimulaci"n emocional$

2.2 E"'orpe&i$ie"'o$ La característica fundamental es la mengua o p.rdida de lalucide ! de la vigilancia$ De acuerdo a la duraci"n puede variar desde las llamadasausencias, intermitencias brevísimas 2segundos3 de la conciencia sin recuerdoposterior, presentes en la epilepsia de tipo peque9o mal o los desma!os, con su cargaemocional ! neurovegetativa, hasta la que aparece en los traumatismosencefalocraneanos graves que pueden durar horas, días, meses !, raramente, a9os$ 1lembotamiento, la somnolencia ! el coma corresponden a la intensidad del compromisode conciencia que va de la respuesta a los estímulos leves, medianos e intensos hastaausencia total de .sta en el coma$

2.! A"()%$ie"'o$ %onsiste en que, además del entorpecimiento en grado variable,

se agrega productividad anormal de otras funciones parciales 2pseudopercepciones,ideas delusivas, trastornos del afecto ! de la cognici"n, entre otras3$ Las siguientes sonsus variedades*

%. Es'%do o"iroide$ 1stado que con un leve compromiso de la conciencia se sufrepasivamente, con predominancia del mundo de la fantasía e ilusiones, ! del cual seguarda recuerdo$ 6e presenta al comieno de la esquiofrenia, en las into&icacionesmedicamentosas, en la epilepsia psicomotora ! por el uso de psicodisl.pticos$

. E$ri%(e4$ Tiene un mínimo de entorpecimiento, pero con una intensa actividadpsíquica sobrecargada con e&altaci"n del ánimo, locuacidad ! facilidad asociativa eimaginativa$ Ha! p.rdida de la autocrítica con e&agerada valoraci"n de las capacidadesfísicas ! mentales$ La intensidad ! calidad de la embriague está en relaci"n a lacalidad ! tipo de substancia t"&ica utiliada 2alcohol, marihuana, -)%, cocaína,mescalina, L6D, opio, morfina ! sus derivados, analg.sicos3$

&. Es'%do &rep(s&()%r 2automatismo psicomotor3$ 1s el estrechamiento del campo dela conciencia de manera s?bita ! con una variaci"n de minutos a horas, días ! hastameses, de tal manera que en el su(eto se advierte el predominio de un sistemalimitado de m"viles e ideas con descone&i"n ma!or o menor del resto de la actividad


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ordinaria ! que, por lo tanto, puede aparentar una conducta normal$ 1n oportunidadesse agrega a este entorpecimiento abundante productividad patol"gica del tipo dedelirium$ 6e presenta, especialmente, en los trastornos disociativos ! en la epilepsiapsicomotora 2etiología psicol"gica u orgánica, respectivamente3$ Tiene además,importancia en ;edicina Legal por que ba(o este estado un su(eto puede realiar actoscomplicados como emprender via(es, actos de violencia u otros e&tra9os de los cuales,

pasado el estado, no recordará o lo hará s"lo en forma borrosa o fragmentaria 2Cer%apítulo /73$

d. De)irio 2delirium3$ 'ntes que síntoma es un síndrome que consiste en un intensoanublamiento !, por lo tanto, se acompa9a de variada productividad psicopatol"gicacomo ser la desorientaci"n, el pensamiento incoherente, ilusiones ! alucinaciones,intranquilidad motora ! labilidad emocional con e&acerbaci"n sintomatol"gica nocturna$6ignificativa es la participaci"n activa del su(eto en el mundo delirante que lo puedellevar a cometer actos insensatos$ La duraci"n varía de horas a días con intermitencias$De(a amnesia total o parcial$ Generalmente se acompa9a de fiebre$ 1l más conocido detodos es el delirium tremens, producido, especialmente, por el alcohol, en que aparte

del temblor característico están las pseudopercepciones oom"rficas ! cenest.sicas, elhumor patibulario ! las representaciones visuales terroríficas o angustiosas$ 1l delirio,en general, se presenta en enfermedades febriles o infecciosas, estados t"&icos,trastornos metab"licos 2uremia, coma hepático3, insuficiencia cardíaca, traumatismocraneoencefálico, tumores cerebrales ! otros 2Cer %apítulo 0: de T$O$%$3$

e. A)(&i"osis %(d%$ 'parte del leve compromiso de la conciencia tiene comocaracterística la presencia de alucinaciones auditivas como manifestaciones llamativas$1l contenido de .stas va de lo simple a lo comple(o* de ruidos o palabras aisladas avoces insultantes, amenaadoras o acusadoras que son interpretadas delusivamente !dando como consecuencia un franco tema persecutorio acompa9ado de angustia eintranquilidad, además de desorientaci"n$ 6e presenta en el alcoholismo ! en otras

adicciones cr"nicas como la cocaínica ! barbit?rica$ Tambi.n en algunas infeccionescerebrales$

#. Co"#(si," $e"'%) 2amencia3$ 1s el anublamiento de la conciencia en el cual elpensamiento se muestra incoherente con (uicios falsos ! fragmentarios, presencia dealucinaciones e ilusiones con estado de ánimo variable e inestable$ La vigilancia sufreoscilaciones ! la perple(idad es mu! característica$ La confusi"n mental acompa9a a losmismos procesos que producen delirium ! alucinosis aguda$

For$%s de e8p)or%&i,"$ 1l mismo paciente puede describir la alteraci"nmanifestando dificultad en el pensar o en el recordar, en sentirse aturdido oconfundido ! preguntar, por e(emplo* +5u. me pasa +D"nde me encuentro, enforma perple(a$

6e comprueba, tambi.n, por el fracaso de la comprensi"n ante las circunstanciasrutinarias ! la situaci"n inmediata, no entender el porqu. del e&amen o no saber qu.hacer con un lápi ! un papel$ 'simismo, la interpretaci"n ilusoria de los estímuloscomo los ruidos ! las sombras# la desorientaci"n en el tiempo, el lugar ! las personasson otros indicativos importantes$ La tendencia al sue9o cuando no se le estimula ! lavariabilidad en el grado de la vigilancia que va de la fuga intermitencia a la


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descone&i"n absoluta del ambiente son, tambi.n, confirmatorias de trastornos deconciencia$

ATENCIBN

1. De#i"i&i,"

@ntimamente ligada a la conciencia 2vigilancia3, es la funci"n psicol"gica que permiteseleccionar un estímulo o grupo de ellos del con(unto de una e&periencia, ! queimplica, generalmente, un esfuero del su(eto para conseguirlo$

2. A)'er%&io"es

Las alteraciones de la atenci"n comprenden*

2.1 Dis'r%ii)id%d e i"es'%i)id%d de )% %'e"&i,"$ 1s cuando la capacidad deconcentraci"n no se mantiene lo suficiente !, por lo tanto, no e&iste la tenacidad

necesaria para sostener un adecuado e&amen del estímulo$ 6e presenta como signocaracterístico en el síndrome deficitario de la atenci"n de los llamados ni9oshiperquin.ticos# asimismo, como componente importante del síndrome maníaco enadultos$

2.2 Hiperprose8i%$ Opuesta a la anterior, es la concentraci"n tena ! constante de laatenci"n sobre un estímulo o grupo de ellos con e&clusi"n casi total de los otros quesuceden alrededor de la persona$ 6e presenta en la depresi"n, en los obsesivos ! enlos hipocondríacos$

2.! I"di#ere"&i% %"or$%)$ 1s la falta de inter.s 2prestar atenci"n3 a losacontecimientos del medio ambiente que normalmente interesarían a cualquierpersona$ 6e presenta cuando ha! fatiga o elevaci"n del umbral de la atenci"n queacompa9a a los síndromes orgánico cerebrales# tambi.n, como signo mu!característico de la esquiofrenia$

2. Perp)e9id%d %"or$%)$ Deriva de los contenidos e&tra9os ! sobreagregados queimpiden la determinaci"n del problema actual ! que pueden producir e&tra9ea oansiedad ante esta incapacidad$ 6e presenta, especialmente, en la depresi"nmelanc"lica ! en la esquiofrenia en sus comienos$

2.+ Fr(s'r%&i," de) o9e'io$ 1s la falla en la culminaci"n de la direcci"n de laatenci"n hacia el estímulo escogido 2intencionalidad correcta3 por la aparici"n de

e&periencias a(enas que la desvían o interrumpen de la meta precisa$ 1s un síntomaimportante de la esquiofrenia que e&plicaría la disgregaci"n en esta psicosis, ! que hadado cuerpo a la denominada teoría del d.ficit psicol"gico para la esquiofreniasustentada por %hapman ! ;cGhie$

!. For$%s de e8p)or%&i,"


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Durante la entrevista, se observa la manera en la que el paciente presta atenci"n a losprocedimientos del e&amen ! la forma espontánea o meditada 2concentrada3 comoresponde a las preguntas$ -recisar la magnitud del estímulo que se requiere paradespertar su atenci"n, el tiempo que la mantiene ! la facilidad o dificultad con que sedesprende de ella$ -ruebas sencillas pueden a!udar a cuantificar las alteraciones$ 'sí,la cancelaci"n de ceros 2prueba de Caldián3 es mu! ?til, pero puede ser reemplaada

con la de tachar una letra cualquiera en un escrito determinado$ 'simismo, lasubstracci"n seriada 2restar, de = en =, de 0EE3$ Tambi.n la e&posici"n brevísima2segundos3 de una lámina que contenga die ob(etos$ 6e anota aquellos que capta,aprende o identifica en ese tiempo$

ORIENTACIBN

1. De#i"i&i,"

1s el conocimiento del medio ambiente ! de sí mismo en un momento determinado, !que permite al su(eto dirigir las actividades de acuerdo a sus intereses ! necesidades$

2. A)'er%&io"es$ Las alteraciones comprenden*

2.1 Desorie"'%&i," %('ops(i&%$ 1s aquella que se refiere a la persona 2no saberqui.n se es3 ! que puede estar relacionada con un trastorno de conciencia, de lamemoria o con una interpretaci"n delusiva$

2.2 Desorie"'%&i," %)ops(i&%$ %uando se refiere al tiempo 2fecha3 o lugar2ubicaci"n3$ 6e presenta en similares condiciones que la anterior$

2.! Desorie"'%&i," e" e) &)&()o de) 'ie$po$ 6e presenta la lentificaci"n oaceleraci"n del tiempo transcurrido, como sucede en los síndromes depresivos omaníacos respectivamente$ Otro tanto acontece con la doble cronología que se observaen la esquiofrenia como una contabilidad peculiar del tiempo a(ena a la ordinaria, perosin desconocer a .sta$


Generalmente, para la orientaci"n autopsíquica basta, previo al conocimiento delnombre, apellido, edad, profesi"n, preguntar por estas condiciones$ 1l desconocimientode la identidad implica un severo desorden orgánico cerebral$ 1n la e&ploraci"n deltiempo, preguntar por el día de la semana, el momento del día, el mes ! el a9o$ 6i nosabe, pedirle que estime apro&imadamente o adivine$ La desorientaci"n puede ser

parcial# p$ e($, saber el a9o pero no el mes# el mes, pero no el día de la semana$ 1ncuanto al lugar, preguntar por la calle, barrio o distrito de la instituci"n o consultoriodonde se le atiende$ La orientaci"n con respecto a los lugares habituales no se pierdesino en las desorientaciones graves$ 8na forma de e&plorar es pedirle que e&plique elrecorrido de su casa al lugar del e&amen$ Tener en cuenta que la desorientaci"n puedeacompa9arse de una serie de condiciones que ha! que considerar para precisarlas$ 'sí,la desorientaci"n puede estar en relaci"n a un trastorno de conciencia, un estado deánimo e&altado, de pánico o terror, un d.ficit de memoria, una interpretaci"n delusiva,una indiferencia o apatía ! a una absurda desorientaci"n en un simulador$


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LENUAE

1. De#i"i&i,"

1s la e&presi"n de ideas o pensamientos a trav.s de la palabra o de sonidos articuladoso inarticulados 2lengua(e oral3, de signos gráficos convencionales 2escritura3, omediante ademanes ! gestos 2mímica3 que permiten la relaci"n ! el entendimientoentre las personas$

2. A)'er%&io"es

2.1 Las alteraciones del )e"(%9e or%) comprenden*

%@ Dis%r'ri%$ Dificultad para la articulaci"n de las palabras que contienendeterminadas letras# está en relaci"n a lesiones o afecci"n t"&ica de los centrosnerviosos o de los nervios perif.ricos como sucede en la embriague alcoh"lica, en lainto&icaci"n por drogas ! en la parálisis general progresiva$

@ A"%r'ri%$ 1s el grado ma!or de la anterior$ 1l paciente tan s"lo puede emitir ungor(eo$ 6e presenta en los accidentes cerebroKvasculares, sífilis del 6N% ! tumorescerebrales$

&@ Dis)%)i%$ 1s un defecto de pronunciaci"n de las palabras por dificultad en la emisi"ndel sonido correcto de determinada letra* rotacismo para la erre, labdacismo para laele ! sigmacismo para la ese, entre las más frecuentes$ 6e presenta porinsuficiente inervaci"n en el aparato fonador, malformaciones de la lengua o del velodel paladar, tartamude o disfemia que es la falta de coordinaci"n en la pronunciaci"nde determinada sílaba de la palabra, generalmente la inicial al comieno de la frase$

-uede deberse a lesiones de los sistemas pontocerebelosos, bulbares o trastornoscong.nitos del desarrollo o a malos aprendia(es tempranamente adquiridos$

d@ A#%si%$ 1s la imposibilidad de e&presarse por medio del lengua(e, oral o escrito, !de entender las palabras que se le dirigen 2se estudia in e&tenso en el curso deNeurología3$

e@ Gerorre%$ 2logorrea o taquilalia3$ 1s la e&ageraci"n del lengua(e hablado poraumento de su productividad 2hablar incesante3 !, frecuentemente, coincidente conuna aceleraci"n del tempo psíquico# se presenta en las e&citaciones psicomotrices ! enlas crisis maníacas, tambi.n en la embriague alcoh"lica$

#@ M('is$o$ 1s la ausencia del lengua(e hablado que se presenta en la inhibici"ngrave de la depresi"n melanc"lica, en la catatonia esquiofr.nica ! en la simulaci"n# enlos delirantes, por temor o por otras raones igualmente delusivas$

@ M(si'%&i,"$ 6e trata de movimientos de los labios sin e&presi"n de sonidos o enlos que e&iste una murmuraci"n constante, en vo mu! ba(a, como si se hablaraconsigo mismo$ 6e presenta en esquiofr.nicos 2autistas3$


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6@ So)i)o(io$ 1l paciente habla en vo alta acompa9ándose de ademanes ! gestos,como dirigi.ndose a un auditorio imaginario 2generalmente coincide con contenidosalucinatorios3$

i@ Neo)ois$o$ 1s el uso de palabras inventadas o condensadas, comprensibles s"lopara el paciente$ 6e presenta en esquiofr.nicos ! es la e&presi"n de conceptos

delusionales# tambi.n en deficientes mentales$

9@ E"s%)%d% de p%)%r%s$ 6e caracteria por la emisi"n de palabras sin cone&i"nalguna !, por lo tanto, el discurso se torna incomprensible$ -uede presentarse endeficientes mentales graves$ 6e denomina esquiofasia en los esquiofr.nicos$

@ E&o)%)i%$ Repetici"n no intencionada por parte del paciente de la palabra o frasedirigida por el interlocutor, generalmente, con la misma entonaci"n$ 6e observa en loscatat"nicos, en pacientes estuporosos ! en algunos orgánico cerebrales$ 1ntre susvariedades tenemos* la metalalia, que es la repetici"n tambi.n no intencionada perono de lo pronunciado por el interlocutor, sino de lo oído de alguna persona del

alrededor, mu! característico de los ni9os autistas# ! la palilalia, que es la repetici"nm?ltiple de la misma palabra o frase$

)@ Loo&)o"%$ 1s la repetici"n m?ltiple ! compulsiva de la ?ltima sílaba de laspalabras$ La palilalia ! la logoclonía indican organicidad$

$@ Copro)%)i%$ 1s el empleo incontrolable de palabras obscenas, como se observa enla enfermedad de Gilles de la Tourette ! en algunos trastornos de personalidad$

"@ Geri)o&(e"&i%$ 1s el uso innecesario de rebuscadas palabras ! formasgramaticales que tornan el discurso artificioso, formalista ! hasta grotesco$ 6epresenta en pacientes con ideas de grandea, en hipomaníacos, en dementes

incipientes ! en personalidades histri"nicas$

o@ O)io#%si%$ %onsiste en la pobrea de la cantidad de palabras ! formasgramaticales utiliadas# mu! característico de los deficientes mentales ! dementes,especialmente en aquellos casos incipientes$ Debe distinguirse de la que depende delgrado de desarrollo cultural adquirido$

p@ Gerier%&i,"$ 1s la repetici"n frecuente ! anormal de un vocablo o frase cortaque se intercala en el discurso$ -resente en los esquiofr.nicos ! deficientes mentales$

2.2 Las alteraciones del )e"(%9e es&ri'o comprenden*

%@ Disr%#i%$ 1s la dificultad de elegir las letras que han de formar las palabrasdebido, generalmente, a alteraciones en los mecanismos motores$

@ Ar%#i%$ @ncapacidad de escribir por ausencia total de las imágenes gráficas$

&@ M%&ror%#i% 3 $i&ror%#i%$ 6on formas de disgrafia# la primera consiste enescribir con traos mu! grandes, desiguales ! con tendencia a dirigirse hacia arriba, tal


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como se presenta en la fase maníaca de la enfermedad maníacoKdepresiva# en lasegunda, los traos son mu! peque9os ! con tendencia a dirigirse hacia aba(o, como seobserva en la melancolía$

;odificaciones serias en los traos de la escritura habitual se producen en los casos deparálisis de origen central ! perif.rico, ! en el temblor que produce el alcoholismo, la

demencia senil o arterioscler"tica ! la parálisis general progresiva, entre otras$'ctualmente se observan disgrafias como consecuencia de las impregnacionesmedicamentosas, particularmente de neurol.pticos$

Los contenidos del lengua(e escrito guardan relaci"n con el estado mental del pacientede tal manera que pueden estar presentes las mismas alteraciones del lengua(e oral$1n los pacientes esquiofr.nicos de larga data 2cr"nicos3, en sus escritos, sonfrecuentes los subra!ados, adornos, signos cabalísticos, dibu(os ! otros, con lo cual elsu(eto destaca la importancia de su ideaci"n$ Tambi.n puede encontrarsemicroescritura ! escritura en espe(o 2escritura en forma inversa que para leerla debeponerse frente a un espe(o3$

2.!. Las alteraciones en el )e"(%9e $$i&o comprenden*

%@ Hiper$i$i%$ 1s la e&ageraci"n de los rasgos fison"micos en relaci"n o no al estadoafectivo dominante$ La acentuaci"n de las arrugas de la frente que forman la omega enla depresi"n, las verticales del entrece(o que dan el signo de Ceraguth ! ambos, máslas comisuras labiales caídas ! la cabea inclinada, reciben el nombre de signo de6chule en la melancolía$ La perple(idad tiene tambi.n una e&presi"n característica$ 1nla agitaci"n maníaca el rostro es de alegría, satisfacci"n ! euforia con risa estruendosao escandalosa$ 1n estado de .&tasis, c"lera, amor ! miedo ha! tambi.n marcadahipermimia$

@ Hipo$i$i%$ 1s la marcada disminuci"n de la mímica$ La e&presi"n facial delparalítico general con la desaparici"n de las arrugas ! surcos nasogeniano ! nasolabiales mu! característica$ 1n la catatonía esquiofr.nica tambi.n se la encuentra$

&@ A$i$i%$ 1s la inmovilidad de la e&presi"n facial que no traduce vida afectiva$ ;u!característica es la facies parIinsoniana o fi(a 2fig.3$ Tambi.n se encuentra en elestupor melanc"lico o en el catat"nico ! en los síndromes confusionales$

d@ E&o$i$i%$ 1s la ecolalia en relaci"n a la mímica$

e@ P%r%$i$i%$ 1s la gesticulaci"n que no corresponde ni a las palabras e&presadas ni

al estado afectivo dominante$ 1s un signo mu! característico de la esquiofrenia$ -uedetambi.n estar presente en pacientes con deficiencia mental$ 1s un arma de lossimuladores$


'parte de la atenta observaci"n que se presta a la emisi"n del discurso en suentonaci"n5 fluide ! contenido, a veces se requiere de estimulaciones especiales como


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pedirle que lea en vo alta párrafos de un escrito o escriba un dictado en un momentodeterminado$ 'simismo, puede pedírsele que relate su ?ltimo via(e, si lo ha hecho, odiscierna sobre su tierra natal, las actividades de su profesi"n u ocupaci"n ! así por elestilo$ -recisar si el discurso es espontáneo o si requiere de constante estimulaci"n$Recordar que e&iste normalmente una relaci"n estrecha entre el afecto ! el lengua(e$

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