Monitoração do Gasto Energético com uso da Calorimetria Indireta

Nut. Lisiane Segabinazzi slisiane@ghc.com.br

1.

Importância Necessidades Nutricionais no PC

A Terapia Nutricional tem como objetivo:

-Preservar a massa muscular

-Reduzir as perdas de nitrogênio

-Evitar hipo e hiperalimentação

Hiperalimentação:

- Hipercapnia

- Dificuldade de desmane da VM

- Hiperglicemia

- Complicações Metabólicas

Hipoalimentação:

- Desnutrição com perda da massa magra

- Predisposição à infecção

A necessidade nutricional adequada é peça fundamental para o sucesso da TN e deve ser ajustada de acordo com o curso da doença, situação clínica e tolerância gastrointestinal.

Consequências da Nutrição Inadequada

Barbosa, Silva, Alves, Maria, Franco-Filho, in submission, 2012

Tempo em VM

Tempo de internação

Morbi/mortalidade

Custo hospitalar

Complicações Clínicas

Cálculo das Necessidades Energéticas

Fórmulas Preditivas: - Harris-Benedict - Fórmulas Práticas (ASPEN, ESPEN) - Ireton-Jonnes 1992 (obeso) - Penn-State 2010 (obeso)

Calorimetria Indireta (Padrão ouro): É um método não invasivo, sendo seguro e eficáz para determinar as necessidades nutricionais e a taxa de utilização dos substratos a partir do consumo de O2 e da produção de CO2 (QR), obtido por análise do ar inspirado e expirado pelos pulmões. Pode ser medido através de Máscara de Neoprene e/ou conectado direto no tubo ventilatório.

Calorímetro

EXPRESS SERIES modelo CCM – Medical Graphics

Calorímetro

Pneumotac(Câmara de Mistura)

Máscara de Neoprene

Ventilador

Calorímetro

Gasto Energético de Repouso (GER) 60 – 80% do GET, 10% > GEB:

Energia gasta para manter as funções vitais + ação dinâmica específica dos alimentos + movimento.

Exige repouso de 30min, ñ estar em jejum, após 3-4horas da última refeição.

Estados Clínicos que alteram significativamente o GER: Pacientes graves em Terapia Intensiva – hipermetabolismo Trauma SIRS / Sepse Insuficiência Respiratória Aguda – VM Pós-operatório de grandes cirurgias Desnutrição Obesidade

Calorimetria Necessidade Energética

Taxa de oxidação dos substratos energéticos: - CHO perfaz 35% GER - Lip perfaz 60% GER - PTN (2-5% GER) tem baixa contribuição energética, porém liberam N2

(Nitrogênio), que é excretado na urina. Melhor forma de obter a oxidação protéica é através da medida da uréia urinária.

OBS: No paciente critico a contribuição energética da proteína é maior.

Calorimetria Taxa de Oxidação dos substratos

Reflete o calor liberado durante o processo oxidativo através dos valores de consumo de oxigênio (VO2) e produção de gáscarbônico(VCO2) nos tecidos orgânicos.

Quociente Respiratório (QR) = VCO2/VO2

Calorimetria Taxa de Oxidação dos substratos

Existem Diferenças químicas na composição dos nutrientes alimentares, requerendo quantidades de O2 distintas para oxidá-los, produzindo diferentes quantidades de CO2. Indica o tipo de substrato que está sendo preferencialmente utilizado: QR CHO Produção de CO2 = Consumo de O2 1,0 Lip Produção de CO2 < Consumo de O2 0,7 PTN Produção de CO2 < Consumo de O2 0,8

Calorimetria Taxa de Oxidação dos substratos

Interpretação QR alimentação saudável — entre 0,8 e 0,9 QR < 0,7 — gordura metabolizada (inanição) QR > 1 — superalimentação (HC em gordura) QR abaixo de 0,65 e acima de 1,25 - sugestão de erro Taxa negativa de lipídios — lipogênese Taxa negativa de CH — neoglicogênese

Calorimetria na Prática Clínica - Protocolo

Tipo de pacientes:

- Obesos

- Medidas antrométricas com pouca acurácia, ex: amputações, edemas

- Uso prolongado de cuidado intensivo

- Pacientes que não respondem à TN presumidamente adequada

Preparo prévio do paciente (± duas horas antes do teste)

Orientar a equipe ( enfermagem, fisioterapia, médicos), no dia anterior, para:

- Manter o paciente em ambiente calmo

- Não movimentar o paciente, como: banho, fisioterapia, troca de posição, etc

- Não modificar o regime ventilatório

- Não fazer procedimentos como: Alteração da taxa de infusão de soluções glicosadas endovenosas, repique de sedação ou qualquer outro que venha interferir no GER.

- É medida durante a administração da dieta.

Calorimetria na Prática Clínica

Limitações clínicas do uso da calorimetria:

- Hemodiálise (HDVVC)- Devido à perda de CO2

- Uso de lactulose? - Formação de CO2

- Fuga de gás no ciurcuito respiratório

- Gás inspirado (FIO2) > 60%

- Risco de hipoxia, bradicardia ou outro efeito adverso pela retirada da VM para instalar o calorímetro

- Hiperventilação, hipoventilação

- Dôr intensa

Calorimetria na Prática Clínica

IMC 18 26 27 27 27 30 39 48 90

Kcal/Kg/peso 38 38 27 24 36 25 21 16 10

QR 0,89 0,82 0,96 1,14 0,83 0,73 0,92 0,96 1,00

IMC X Kcal/Kg/peso (CI)

Nov/2012

Indicadores de Assistência Nutricional

Calorimetria na Prática Clínica

Desvantagens:

- Custo

- Equipe treinada

- Tempo / Nº profissionais

- Limitações de determinadas condições clínicas

- Falta de conhecimento das equipes assistenciais de como utilizar e manipular os dados

Vantagens:

- Padrão ouro para estimativa de Gasto energético

- Melhor acurácia do gasto energético

- Individualizar e/ou modular a TN

- Proporciona estudo do gasto energético na população alvo nas diversas situações clínicas do PC

- Otimização da Nutrição

Proposta de Estudo Relacionar consumo energético da população alvo pela CI nas diversas situações clínicas do PC:

Necessidade energética do PC através da CI

X Modo ventilatório

Grau de sedação

Distúrbio Metabólico

Uso de DVA

Estado Nutricional (obeso, desnutrido)

Fases de resposta metabólica (hipo e hiperfluxo)

Hiperglicemia

Sexo

Calorimetria na Prática Clínica

Calorimetria na Prática Clínica The tight calorie control study (TICACOS): a prospective,

randomized, controlled pilotstudy of nutritional support in

critically illpatients

Infusão da dieta (NPT/SNE) X

Necessidade Energética pela CI

Infusão da dieta (NPT/SNE) X

Necessidade Energética pela CI X

Necessidade Energética por Kg/peso

Perseguir um alvo terapêutico pode ser mais importante do que alcançá-lo. Obrigado! slisiane@ghc.com.br