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FACULDADE DE TECNOLOGIA – CENACAP
CURSO SUPERIOR DE TECNOLOGIA E RADIOLOGIA
Autora: Maria das Graças Tavares Freire
HISTEROSSALPINGOGRAFIA
Orientadora: Profa. Mestra Maria Menina Leite Lopes
Brasília
2007
FACULDADE DE TECNOLOGIA – CENACAP
CURSO SUPERIOR DE TECNOLOGIA E RADIOLOGIA
Autora: Maria das Graças Tavares Freire
HISTEROSSALPINGOGRAFIA
Trabalho de conclusão de curso
apresentado ao Curso de Tecnologia em
Radiologia da Faculdade CENACAP como
exigência final para sua conclusão.
Orientadora: Profª. Mestra Maria Menina Leite Lopes
Brasília
2007
ii
ESTE TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO FOI CLASSIFICADO DE:
_____________________________
HISTEROSSALPINGOGRAFIA
MARIA DAS GRAÇAS TAVARES FREIRE
BANCA EXAMINADORA
Professora Doutora Regina Célia Rebouças Dalston
Presidente
Professor Especialista Aristensir Gil Portela
Convidado
Professor Especialista Jeová Rodrigues Silva
Convidado
Professora Mestra Maria Menina Leite Lopes
Orientadora
Brasília
iii
DEDICATÓRIA
A todos que sempre estiveram ao meu lado nesta
caminhada e muito têm incentivado na construção dos
meus sonhos e ideais.
iv
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por sua Infinita misericórdia por
permitir que eu possa trabalhar em prol do próximo. Agradeço as
orientações da professora Mestra Maria Menina Leite Lopes no
acompanhamento deste trabalho, pelo apoio incentivo e
compreensão, sem os quais não teria realizado.
Aos professores e funcionários da CENACAP que de diversas
formas contribuíram positivamente durante este percurso.
Agradeço aos meus amigos que não são tantos porque sem eles
eu nada seria.
“As mais lindas palavras de amor são ditas no silêncio de um olhar”¨.
v
Leonardo da Vinci
DEFICIÊNCIAS
“Deficiente” é aquele que não consegue modificar sua vida, aceitando
as imposições de outras pessoas ou da sociedade e que vive sem ter
consciência de que é dono do seu destino.
“Louco” é quem não procura ser feliz com o que tem.
“Cego” é aquele que não vê seu próximo morrer de frio, de fome, de
miséria, e só têm olhos para seus míseros problemas e pequenas
dores.
“Surdo” é aquele que não tem tempo de ouvir um desabafo de um
amigo, ou um apelo de um irmão.
“Mudo” é aquele que não consegue falar o que sente e se esconde por
trás da mascara da hipocrisia.
“Paralítico” é quem não consegue andar na direção daqueles que
precisam de sua ajuda.
“Diabético” é quem não consegue ser doce.
"Anão" é o que não sabe deixar o amor crescer. E, finalmente, a pior
das deficiências é ser miserável, pois:
"Miseráveis" são todos os que não conseguem falar com Deus.
Mário Quintana
vi
FREIRE, Maria das Graças Tavares. HISTEROSSALPINGOGRAFIA Brasília,
2007. 67p. Trabalho de Conclusão de Curso. Curso Superior de Tecnologia em
Radiologia. Faculdade CENACAP.
RESUMO
As alterações da morfologia e função das tubas estão entre o fator
patogênico mais prevalente no estudo da causas da infertilidade feminina. Vários são
os métodos para o diagnóstico dessas alterações tubárias. Apesar de todo arsenal
propedêutico especializado para evidenciar as alterações tubárias causadoras de
infertilidade, disponível na atualidade, a história clínica ainda é de fundamental
importância para nortear a realização desses exames. Tradicionalmente a
investigação da permeabilidade tubária tem sido realizada, utilizando-se dois métodos:
A histerossalpingografia (hsg) e a cromo tubagem via laparoscopia. A hsg, embora
seja um método antigo, continua sendo largamente utilizado para o estudo das tubas
uterinas. Os dois principais inconvenientes são: A irradiação e o contraste iodado, que
implicam em alguns riscos, já a cromo tubagem via laparoscopia é um método que
permite a visualização direta da passagem de contraste (azul de metileno) para a
cavidade abdominal após sua injeção através do colo uterino. A paciente com
infertilidade primária é em torno de 80%, a infertilidade secundária é de 20%. As
pacientes com infertilidade primária apresentaram maior índice de má formação
uterina, enquanto as pacientes com infertilidade secundária apresentaram obstrução
tubária como alterações mais freqüentes. Várias vezes ao injetar o contraste
conseguimos desobstruir as tubas uterinas. O trabalho permite afirmar que este exame
é muito útil na pesquisa de infertilidade, diagnostica importantes alterações, sendo
como citado, um exame barato e de raras complicações.
Palavras-Chave: Histerossalpingografia, Tubas uterinas, Infertilidade, Permeabilidade
tubária
vii
FREIRE, Maria da Graça Tavares. Histerossalpingografia Brasília, 2007. 67p.
Course conclusion work.Technology course in Radiology College CENACAP.
ABSTRACT
The alterations of the morphology and function of the tubes are between
the factors pathogenic prebraver in the study of the causes of the feminine infertility,
much are the methods for the diagnosis of these alterations tubes. In spite of any
arsenal introduce when he specialized to show the alterations up tubes which caused
infertility available in the present, the history he has a practice still is of basic importance
to orientate the realization of these examination traditionally the investigation of the
permeability tubes has been carried out, when two methods are used: The
Histerossalpingografia (hsg) and to chrome tubagem was seeing laparoscopies. The
hsg, though it is an ancient method, keeps on being widely used for the study of the
uterine tubes. Two principal drawbacks are: The radiation and the iodized contrast,
which risks implicate in someone, already to chrome tubagem road laparoscopies is a
method that allows the straight visualization of the passage of contrast (blue of
methylene) for the abdominal cavity after his injection through the uterine lap. Patients
with primary infertility it is around 80 %, the infertility would support 20 %. Patients with
primary infertility presented bigger rate of badly uterine formations, while patients with
secondary infertility presented obstruction tube like more frequent, different alterations
times it took place already that while injecting the contrast we managed to unblock the
tubes uterine. It allows the work to affirm that this examination is much usefulness in the
inquiry of infertility, diagnoses important alterations, being quoted how, the cheap
examination and of rare complications.
Keys - Word: Histerossalpingografia, uterine tubas, infertility, Permeability Tubária.
viii
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO................................................................................................................14
CAPITULO II - REVISÃO DE LITERATURA..................................................................15
2.1. HISTÓRIA DAS CIÊNCIAS MÉDICAS................................................................15
2.2. ABIOGÊNESE..................................................................................................................15
2.3. BIOGÊNESE....................................................................................................................16
2.4. EVOLUÇÃO DA RADIOLOGIA NO CONTEXTO DAS CIÊNCIAS MÉDICAS......18
2.5. AÇÃO EFETIVA DAS CIÊNCIAS MÉDICAS EM FAVOR DA POPULAÇÃO.......19
2.6. INFERTILIDADE..............................................................................................................20
2.7. DIFERENÇA ENTRE INFERTILIDADE E ESTERILIDADE.....................................21
2.7.1. Causas da infertilidade feminina..............................................................................21
2.7.2. Fator tubário...................................................................................................................22
2.7.3. Fator cervical..................................................................................................................22
2.7.4. Fator uterino...................................................................................................................23
2.7.5. Fator ovariano................................................................................................................23
2.7.6. Fator psicológico...........................................................................................................23
2.7.7. Infertilidade sem causa aparente.............................................................................24
CAPITULO III - METODOLOGIA....................................................................................25
3.1. AVALIAÇÕES DIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARES...........................................25
3.2. INVESTIGAÇÕES DE FATOR OVULATÓRIO...........................................................26
3.3. INVESTIGAÇÃO FATOR CERVICAL..........................................................................26
ix
3.4. INVESTIGAÇÃO DE FATORES PERITONIAIS...................................................26
3.5. INVESTIGAÇÃO DOS FATORES TUBARIANOS...............................................27
3.6. INVESTIGAÇÃO DOS FATORES UTERINOS..........................................................27
3.7. FATOR MASCULINO.....................................................................................................27
3.8. SISTEMA REPRODUTOR FEMININO.................................................................28
3.9. AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA.......................................................................................34
3.10. EXAMES COMPLEMENTARES:.................................................................................34
3.10.1. Ultra-sonografia............................................................................................................35
3.10.2. Histerossonografia.....................................................................................................35
3.10.3. Histeroscopia...............................................................................................................36
3.10.4. Estudo com radionuclideos (Tc99m )....................................................................36
3.10.5. Histerossalpingografia..............................................................................................37
3.11. MEIOS DE CONTRASTES..........................................................................................37
3.11.1. Tanto os agentes iônicos quanto os agentes não iônicos tem iodo...........37
3.11.2. Monômerosiônicos.............................................................................................40
3.11.3. Dimerosionicos............................................................................................................41
3. 11.4. Monômero não-iônico...............................................................................................41
3.11.5. Dímeros não-iônico...................................................................................................41
3.12. CONTRASTE IODADO......................................................................................46
3.12.1. Outras condições em que tem influencia na qualidade da imagem............47
3.13. PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS ADICIONAIS..............................................48
3.13.1. Anatomia.......................................................................................................................48
3.13.2. Definição e objetivo....................................................................................................48
x
3.13.3. Indicações clinicas....................................................................................................49
3.13.4. Contra-indicações.......................................................................................................50
3.13.5. Preparo do paciente...................................................................................................50
3.13.6. Equipamento principal...............................................................................................51
3.13.7. Equipamentos e acessórios.....................................................................................52
3.13.8 Escolha do meio de contraste.................................................................................53
3.14. ROTINA DE POSICIONAMENTO OU ROTINAS RADIOGRÁFICAS................55
3.14.1. Fluoroscopia spot ou fluoroscopia digital...........................................................56
3.15. RADIOGRAFIA CONVENCIONAL............................................................................57
3.15.1. Critérios radiográficos..............................................................................................58
3.15.2. Preparo da paciente para o exame........................................................................58
3.16. PROCEDIMENTOS EM HISTEROSSALPINGOGRAFIA.....................................59
3.17. INDICAÇÕES................................................................................................................59
3.18. CONTRA - INDICAÇÕES...........................................................................................60
3.19. TÉCNICA.......................................................................................................................60
3.20. ACHADOS RADIOLÓGICOS.....................................................................................61
CAPITULO IV - APRESENTAÇÕES DE RESULTADOS E DISCUSSÕES..................62
CAPITULO V - CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................................65
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................................................67
xi
ÍNDICE DE FIGURAS
FIGURA 1 - Vagina........................................................................................................28
FIGURA 2 - Grandes e pequenos lábios............................................................ .........30
FIGURA 3 - Trompas............................................................................................ .........30
FIGURA 4 - Corte transversal de ovário............................................................ .........32
FIGURA 5 - Corte transversal de ovário............................................................. ........32
FIGURA 6 - Aparelho reprodutor........................................................................ .........34
FIGURA 7 - Estrutura básica do meio de contraste..........................................
.........39
FIGURA 8 - Foto da Bandeja para Histero........................................................ .........51
FIGURA 9 - Foto do frasco de contraste Telebrix Histero.............................. .........53
FIGURA 10 - Foto da imagem piloto................................................................. ..........55
FIGURA 11 - Imagem Contrastada..................................................................... .........56
FIGURA 12 - Imagem Contrastada Foto.................................................................... 57
xii
ÍNDICE DE TABELAS
TABELA 1 - Meios de contraste convencionais extracelulares .............................40
TABELA 2 - Osmolalidade dos diversos meios de contraste...................................43
TABELA 3 - Contrastes iodados.................................................................................44
xiii
INTRODUÇÃO
O decréscimo da fertilidade com o passar do tempo é um fator
biológico. A diminuição das chances de engravidar ocorre em conseqüência das
mudanças normais que acompanham o envelhecimento. As mulheres nascem com
um número limitado de óvulos e, como não há formação de óvulos novos durante a
vida, esse estoque cai progressivamente com o tempo. Nos seus primeiros anos de
maturidade reprodutiva, uma mulher tem até 400 mil óvulos, à medida que as
mulheres envelhecem, a qualidade de seus óvulos piora e eles passam a ter menor
capacidade de fecundação. A causa direta da infertilidade feminina encontra-se em
quatro categorias:
1) Desordens Hormonais
2) Desordens Anatômicas
3) Desordem Cromossômica
4) Outras causas /inexplicáveis (idiotias).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), cerca de
15% dos casais em idade de procriação procuram ajuda médica por infertilidade,
usualmente, após dois anos sem conseguir conceber. Um fato pouco conhecido é
que os humanos estão entre as criaturas menos férteis sobre a face da terra, há
apenas um tempo bem curto dentro do ciclo menstrual durante o qual a concepção é
possível, o que faz com que as chances sejam de apenas 20% a cada mês. Estima-
se que 10% dos casais normalmente férteis não conseguem conceber no seu
primeiro ano de tentativa, e 5% após dois anos. Entre 2 a 10% dos casais em todo o
mundo, são incapazes de conceber, e mais 10 a 25% apresentam infertilidade
secundária, em outras palavras, eles são incapazes de conceber uma segunda
gravidez ou outra subseqüente. A OMS acredita que há cerca de 60-80 milhões de
casais inférteis no mundo.
14
CAPITULO II - REVISÃO DE LITERATURA
2.1. HISTÓRIA DAS CIÊNCIAS MÉDICAS.
É importante que a humanidade jamais esqueça o trabalho incansável
de nossos antepassados que fixaram as bases para o desenvolvimento do
conhecimento científico atual. Muitos deles sacrificaram a própria vida ao longo
desse caminho.
2.2. ABIOGÊNESE
Há mais de 2000 anos a.C. Aristóteles acreditava que a vida se
originava espontaneamente da matéria bruta. Ele admitia existir um princípio ativo
dentro de certas porções da matéria, o qual poderia produzir um ser vivo se
houvesse condições favoráveis. Essa crença perdurou por muitos anos após a morte
de Aristóteles.
No início do século Xlll, acreditava-se que os gansos pudessem se
originar de certas árvores que cresciam à beira mar. Viajantes do oriente relatavam
que certas árvores possuíam frutos semelhantes ao melão, dentro dos quais havia
carneiros perfeitamente formados. Três séculos após, o célebre médico Paracelso
descreveu uma série de observações a respeito de geração espontânea de
pequenos animais, como: sapos, enguias, ratos e tartarugas, que teriam sua origem
a partir de água, do ar, de palha e madeira podre etc.
No século XVll, Jean Baptista Van Helmut, um médico belga que, mais
tarde, realizou experiências excelentes em fisiologia vegetal, chegou ao cúmulo de
escrever uma receita para produzir camundongos em 21 dias, a partir de uma
15
camisa suja colocada em contato com germes de trigo. Nesta receita o “princípio
ativo” era considerado o suor humano. – daí a necessidade da camisa ser suja. Esta
crença permaneceu até por volta de 1860.
2.3. BIOGÊNESE
A crença de que um “Ser Vivo” só poderia ser gerado por outro “Ser
Vivo”, a “biogênese”, foi duramente criticada em seu primórdio, visto o empirismo
adverso estar profundamente arraigado na concepção da humanidade no período
pré-ciência. (ANTON LEEUWEENHOEC,...) aperfeiçoou o microscópio e examinou
uma grande variedade de substâncias, descobrindo nelas minúsculos organismos
(bactérias) cuja existência era, até então, ignorada. Seria um bom argumento para a
biogênese, mas ninguém acreditou em uma reprodução sexuada na criação de
seres tão minúsculos, associando o fato à geração espontânea.
Luis Pasteur, biólogo francês, por volta de 1860, por meio de sua
célebre e incontestável experiência conseguiu provar a existência dos micro-
organismos e sua capacidade de reprodução, derrubando definitivamente a Teoria
da Geração Espontânea, ou, a abiogênese.
Após a Revolução Francesa, 1789, o mundo passou por uma
transformação sócio-econômica radical. (Lenta em alguns paises, imediata em
outros) com o significativo avanço no campo da inteligência e do pensamento. Mas a
medicina empírica, ou seja, sem fundamentos científicos, baseada em especulações
de ordem filosófica e metafísica, perdurou até o início do século passado. “Haja vista
que em 1836 era divulgado “os três remédios capitais da medicina,” quem soubesse
utilizá-los corretamente seria um “Mestre” (CRISTOPHES WILHELM HUFELAND,
16
1986). Os procedimentos terapêuticos eram: A sangria, o ópio e os vomitórios.
Salienta-se, no entanto, a resistência de vários pensadores ao pensamento
empírico, como (JOHANNES MUELLER, 1801-1858), fundador da filosofia científica,
que havia dito: “A medicina só poderá fazer verdadeiro progresso quando a física, a
química e todas as ciências naturais forem aplicadas em toda a sua inteireza...”. Em
1858, ano da morte de Mueller, Rudolf Wirchow chamou atenção para a célula
como elemento morfológico básico - na vida, na doença e na morte - tendo
publicado um trabalho sobre Patologia Celular de importantíssima contribuição à
medicina, que, lutando por vencer o empirismo e as idéias filosóficas dominantes,
tentava fundamentar a imprescindível base científica”.
De acordo com a história das ciências médicas, a partir de 1850, a
humanidade obteve notáveis avanços em todas as áreas do conhecimento. Porém a
indústria Farmacêutica só iria experimentar avanços significativos por volta de
1899/1900, logo após os avanços da anatomia patológica, fisiologia, bacteriologia,
cirurgia, anestesia, sorologia, higiene etc.
Em 1860, LOUIS PASTEUR e ROBERT KOCH, trouxeram grande
contribuição à compreensão das doenças infecciosas e inflamatórias. Nessa época
Koch fazia a sua predição: “No futuro não será difícil identificar o que é a
tuberculose. A batalha contra essa terrível praga da humanidade não será contra
algo não identificável, mas contra um agente conhecido...” (1860.). Em 1882, Robert
Koch identifica o agente etiológico da tuberculose, o Mycrobacterium Tuberculosis,
que em sua homenagem foi chamado de Bacilo de Koch.
A Revolução Industrial foi o passo seguinte na evolução da ciência e
da tecnologia.
17
2.4. EVOLUÇÃO DA RADIOLOGIA NO CONTEXTO DAS CIÊNCIAS MÉDICAS
A história da Radiologia teve início em 1895 com a descoberta
experimental dos Raios-X pelo físico Alemão Wilhelm Conrad Röentgen. Na ocasião,
as aplicações médicas desta descoberta revolucionaram a medicina, pois tornaram
possível a visão de estruturas no interior do paciente. Com o passar dos anos este
método evoluiu e assumiu uma abrangência universal na pesquisa diagnóstica.
A primeira radiografia foi realizada no dia 22 de dezembro de 1895.
Nesse dia, Röentgen expôs a mão esquerda de sua esposa Anna Bertha Röentgen,
em um filme fotográfico, fazendo incidir a radiação X oriunda do tubo, por
aproximadamente 15 minutos. Ao ser revelado o filme, lá estavam, para confirmação
de suas observações, a figura da mão de sua esposa e seus ossos destacando-se
nas partes moles menos densas.
A Radiologia brasileira e latino-americana iniciou-se em 1897, logo
após a descoberta dos Raios-X, com o médico mineiro José Carlos Ferreira Pires,
que trouxe para Formiga - MG, o primeiro equipamento de Raios-X da América do
Sul. O Dr. Manoel de Abreu, brasileiro, inventou um aparelho para atendimento
seriado de várias pessoas no estudo do tórax, conhecidas como abreugrafias, que,
durante muitos anos, foi utilizada mundialmente como “screening” de doenças
ocupacionais e da tuberculose, estabeleceu também um grande marco na
Radiologia Nacional. Desde então, a Radiologia vem obtendo grandes avanços
devido ao advento da informatização dos equipamentos médicos, incrementando
assim, novos métodos diagnósticos tais como a Ultra-Sonografia, Mamografia de
alta-resolução, Densitometria Óssea, Tomografia Computadorizada, Ressonância
Magnética e Radiologia Digital, fazendo manifestar-se uma “nova” especialidade - a
Imagenologia.
18
O especialista em Imagenologia – o médico radiologista deve orientar
e/ou sugerir ao médico clínico, o método mais adequado a ser utilizado para a
pesquisa de determinado processo patológico. Por isso, muitos o consideram um
patologista “in vivo”. As funções do radiologista consistem em realizar exames de
forma cuidadosa e eficiente (interação paciente-médico-máquina) e auxiliar no
diagnóstico, dessa forma promove-se o bem-estar dos pacientes. A Radiologia
Digital veio contribuir ainda mais na promoção desse bem-estar, pois possibilita
interconsultas em nível nacional e internacional, por meio da transmissão de
imagens diagnósticas para qualquer ponto no mundo.
2.5. AÇÃO EFETIVA DAS CIÊNCIAS MÉDICAS EM FAVOR DA POPULAÇÃO
É inerente ao ser humano, seja como partícipe de uma coletividade ou
como simples indivíduo, a busca pela melhor qualidade de vida que sua situação
(social ou cultural) lhe permita, embora, esse desejo intrínseco, nem sempre esteja
pautado para desenvolvimento de uma vida mais saudável.
As ciências médicas procuram conceder ao indivíduo, além do
aumento na expectativa de vida, que ela seja acompanhada de uma melhor
qualidade, tanto física como psíquica ou social. Fatores conseguidos em virtude da
modernização do Estado e da adoção de políticas sociais e de saúde em todo o
mundo.
Além desse instinto de preservação que nos é inerente, igual
importância é dada ao instinto de perpetuação da espécie que também acompanha
a humanidade por meio dos tempos. Dessa forma, cada vez mais, a humanidade
busca o assessoramento das ciências médicas.
19
2.6. INFERTILIDADE
É a incapacidade de um casal engravidar, sendo caracterizada pela
não ocorrência de gestação espontânea após um período de pelo menos um ano,
quando o casal apresenta atividade sexual regular, sem uso de método
contraceptivo.
Vários princípios naturais, sociais e religiosos determinam que a
felicidade completa de um casal tenha que, necessariamente, passar por uma
concepção, caso esse objetivo não seja alcançado tem-se um projeto de vida
incompleto.
Para que uma gestação ocorra é necessário uma série de fatores que
se dão, quase que simultaneamente para o sucesso da fecundação, o homem deve
ter espermatozóide em quantidade e mobilidade suficientes para fecundar. A mulher
por sua vez, deve oferecer um meio receptivo para os espermatozóides, além de
ovular, encontrarem nas tubas a fecundação e o deslocamento do embrião até o
útero, onde este deve implantar-se.
Um ponto importante a ser considerado é que não se pode protelar
muito o tratamento realizando baterias de exames, especialmente em grupos de
mulheres em que a idade representa um fator limitante do resultado ou da exigência
de um fator de infertilidade bem determinado já indica o que deve ser instituído.
Torna-se necessário aperfeiçoar a avaliação do paciente (cliente) infértil realizando
exames que realmente contribuam para o diagnóstico e o tratamento de cada caso
em particular sem generalização em exames.
20
2.7. DIFERENÇA ENTRE INFERTILIDADE E ESTERILIDADE
A esterilidade representa uma condição em que os recursos
terapêuticos atuais não proporcionam cura. Na prática, podemos considerar a
infertilidade e a esterilidade como palavras sinônimas, embora alguns autores não
concordem. A infertilidade é definida como a dificuldade em se alcançar a gravidez,
alguns a consideram como a incapacidade de levar a gravidez até ao termo, ou seja,
a uma idade viável para o nascimento e sobrevida do recém-nascido. Para a
maioria, este quadro seria chamado abortamento de repetição a esterilidade, na
maioria das vezes, significa a incapacidade definitiva de engravidar, entretanto com
as técnicas disponíveis, incluindo aquelas que envolvem uma 3º pessoa (doação de
óvulos e espermatozóides e útero de substituição fertilização in vitro), não se pode
afirmar que um determinado casal não tenha a possibilidade de tratamento. Além da
infertilidade e esterilidade existem outras indicações específicas para investigação
da cavidade uterina: qualquer tipo de sangramento uterino anormal1, dor pélvica,
antecedente de doenças inflamatórias pélvicas e alterações no muco cervical.
2.7.1. Causas da infertilidade feminina
As causas mais comuns da infertilidade são:
a) Defeitos na ovulação;
b) Anomalia nas tubas;
c) Defeitos uterinos;
d) Endometriose;
1 Desvio para menos ou para mais do volume de perda sanguínea do intervalo entre os ciclos.
21
e) Meio adequado aos espermatozóides (anticorpos);
f) Infecções por clamídia e mico plasmas
2.7.2. Fator tubário
O tubo uterino tem importância no processo reprodutivo, basta
perceber que as tubas captam o óvulo, recebem o espermatozóide, permite à
fertilização e o desenvolvimento do embrião por cinco dias até seu transporte a
cavidade uterina.
As tubas são facilmente acometidas por injeção cervicais ou
sangüíneas que podem levar um comprometimento de suas funções.
2.7.3. Fator cervical
O colo uterino é a porta de entrada para os espermatozóides e deve,
portanto, ter um ambiente favorável que permita o fácil deslocamento dos gametas
masculino para dentro do útero. Porém, nem sempre o processo se desenrola dessa
forma e muitas vezes esse ambiente é hostil aos espermatozóides devido a
anticorpos em infecções. O modo de se avaliar o fator cervical é pelo teste após o
coito controverso e em desuso, onde algumas horas após ter relação o casal vai ao
consultório para coleta de matéria cervical e análise em microscópio, para visualizar
quantidade e mobilidade do espermatozóide na amostra.
22
2.7.4. Fator uterino
É menos freqüente no que se refere à infertilidade, estando mais
relacionado com aborto de repetição em casos de defeitos Müllerrianos. Existem
seqüelas endometriais ou formas de sinerquias.
2.7.5. Fator ovariano
Os ovários além de produzirem o óvulo a ser fecundado, são
fundamentais na produção de hormônio que irão preparar o organismo para a
gestação. As mulheres que não possuem ovários só poderão engravidar via doação
de óvulo por outra mulher.
2.7.6. Fator psicológico
Muitas vezes negligenciados, diversos trabalhos mostraram a
importante interferência do fator psicológico no processo reprodutivo, que gera na
ordem de 5% dos casos de infertilidade. As pacientes que se encaixam nessa
categoria, geralmente, apresentam um perfil de personalidade infantil ou fobias,
caracterizando mulheres que não se sentam capazes de uma gravidez, ou temem
não conseguir cuidar de uma criança. Deve perceber ainda que a dificuldade em
engravidar seja um tópico de difícil aceitação para o casal que leva a inevitáveis
problemas psicológicos, como diminuição da auto-estima, raiva, agressividade,
estresse e diminuição da auto feminilidade ou masculinidade. Componentes estes
que, embora transitórios, podem influir negativamente sobre a psicologia reprodutiva
23
do casal fazendo-se então, necessário, que o médico construa um vínculo forte de
confiança e respeito com o casal.
2.7.7. Infertilidade sem causa aparente
Ocorre em cerca de 10% dos casos nos quais os exames solicitados
ao casal são normais, ou seja, não há causa aparente quando o resultado dos
exames laboratoriais e o exame clínico das pacientes não indicam nenhuma causa
para a infertilidade. Atualmente, com o advento da tecnologia, a maioria desses
casos é resolvida com a técnica de fertilização “in-vitro” (inseminação artificial).
24
CAPITULO III - METODOLOGIA
Este trabalho baseia-se em pesquisa bibliográfica, científica e acessos
a site de busca da web. A pesquisa científica tem por base comparar os dados que
comprovam as evidências alvo. (Cervo, 2002). “A pesquisa científica é o
conhecimento racional, sistemático, exato, verificável e objetivo”. Demonstra-se
neste trabalho como se realiza o processo de exame de histerossalpingografia e
seus efeitos adversos. Esse exame é solicitado quando uma paciente procura
assistência médica por suspeita de infertilidade, realiza-se em clínicas radiológicas
especializadas, pelo médico radiologista, auxiliado por uma técnica de enfermagem
e o técnico em radiologia. Neste procedimento pode ocorrer a desobstrução das
trompas obstruídas, mas, como se trata de apenas um procedimento para
constatação de uma patologia, esta ocorrência é puramente casual. A paciente
também se submete aos outros métodos diagnósticos para elucidar a sua patologia
e que de igual maneira podem desobstruir as tubas. Caso isso não aconteça, a
paciente pode chegar a uma fertilização “in vitro”, contudo, esse é um dos últimos
procedimentos a serem indicados.
3.1. AVALIAÇÕES DIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARES
O diagnóstico da infertilidade, seja masculina ou feminina, necessita
invariavelmente da assessoria de exames complementares. Este serão direcionado
de acordo com a necessidade investigatória demonstrada na história clínica e no
exame físico, levando-se em conta os custos, o tipo e epidemiologia da infertilidade.
25
3.2 INVESTIGAÇÕES DE FATOR OVULATÓRIO
Cerca de 40% das mulheres inférteis apresentam alguma disfunção
ovulatória. A ausência do ciclo menstrual ou a inexistência de sinais clínicos que
supõem ovulação como fluidez do muco cervical, e das do meio do ciclo são
indicativos de anovulação. Porém, devemos considerar que a simples presença do
ciclo menstrual não significa que esteja na fase ovulatória, da mesma forma que a
ocorrência de uma séries de eventos indicativos de ovulação citados anteriormente a
maioria das mulheres não percebe o período ideal, de forma que às vezes, a curva
de temperatura da mulher demonstra que os níveis séricos de progesterona estejam
abaixo de 3.0 mg/ml.
3.3. INVESTIGAÇÃO FATOR CERVICAL
Nesta investigação pode-se identificar quadro de cervicite econômico,
que seja possível de tratamento. O teste pós-coito tem sua indicação discutida por
não apresentar boa relação custo beneficio, além do fato de que o fator cervical ser
tratado como esterilidade sem causa aparente. (pesquisa web, 2007).
3.4. INVESTIGAÇÃO DE FATORES PERITONIAIS
A endometriose e aderências tubo-ovariano podem causar ou
contribuir para infertilidade. A história clínica e o exame físico são de grande valia.
26
3.5. INVESTIGAÇÃO DOS FATORES TUBARIANOS
A oclusão tubária é uma importante causa da infertilidade feminina. Já
houve diversos casos em que a oclusão das tubas foi comprovada por meio de
vários exames complementares.
3.6. INVESTIGAÇÃO DOS FATORES UTERINOS
Apesar de não ser causa comum de infertilidade a presença de fatores
uterinos como posição do útero, má formação müllenianas, e a presença de pólipos,
miomas ou sinerquias2.
3.7. FATOR MASCULINO
O homem é responsável por quase metade dos casos de infertilidades.
As principais causas são: Pré-Testicular; Testicular e Pós Testicular.
As causas Pré-Testiculares podem estar envolvidas em diversos
fatores hormonais como hipogonadropismo3, hiperestrogenismo4, hiperprolactinemia5
e excesso de glicocorticóide6.
2 Ação simultânea de diversos órgãos ou músculos, na realização de uma função.3 Redução na secreção dos hormônios sexuais4 Produção excessiva de estrogênio 5 Aumento do nível de prolactina6 Hormônio esteroide que se ligam ao receptor cortisol
27
Nas causas testiculares estão envolvidos distúrbios genéticos,
síndrome de klinefelter7, varicocele8, orquite9, criptorquia10, oligopernia11,
obesidade12, anemia falciforme13 e drogas14.
Já nas pós-testiculares envolvem distúrbios no transporte e função dos
espermatozóides, (Oligoastenozoospermia)15 No caso, a investigação passará por
um espermograma16, onde é colhido via masturbação, que nos dará noção de
quantidade e mobilidade dos espermatozóides nos permitindo trocar um prognóstico
e indicar o melhor método para este caso.
3.8. SISTEMA REPRODUTOR FEMININO
O sistema reprodutor feminino é constituído por dois ovários, duas
tubas uterinas (trompas de falópio), um útero, uma vagina, uma vulva. Ele está
localizado no interior da cavidade pélvica. A pelve constitui um marco ósseo forte
que realiza má função protetora.
FIGURA 1 - Vagina
7 Doença que acomete o sexo masculino pela adição de um cromossomo X (47, XXY) causando estatura elevada, hipogonadismo (testículo pouco desenvolvido) e tecido mamário8 Dilatação venosa do cordão espermático 9 Inflamação do testículo10 Não há migração dos testículos (um ou ambos) para a bolsa escrotal (processo congênito)11 Redução da quantidade de espermatozóide 12 Excesso de tecido adiposo (gordura)13 Deformidade das hemaciais (em forma de foice)14 Produtos químicos desenvolvidos para interagirem fisiologicamente com organismo15 Baixa produção quantitativa e qualitativa dos espermatozóides 16 Exame realizado para contagem de esperma por volume
28
Fonte: (Atlas de Anatomia, 2005)
A vagina é um canal de 8 a 10 cm de comprimento, de paredes
elásticas, que liga o colo do útero aos genitais externos. Contém de cada lado de
sua abertura, porém internamente duas glândulas denominadas de glândula de
Bartholin que secretam um muco fluidificante.
A entrada da vagina é protegida por uma membrana circular - o
hímen - que fecha parcialmente o orifício vulvo-vaginal e é quase sempre
perfurado no centro, podendo ter formas diversas. Geralmente, essa membrana se
rompe nas primeiras relações sexuais.
A vagina é o local onde o pênis deposita os espermatozóides na
relação sexual. Além de possibilitar a penetração do pênis, possibilita a expulsão
da menstruação e, na hora do parto, a saída do bebê.
A genitália externa ou vulva é delimitada e protegida por duas pregas
cutâneo-mucosas intensamente irrigadas e inervadas que são os grandes lábios.
Na mulher, reprodutivamente madura, os grandes lábios são recobertos por pêlos
pubianos. Mais internamente, outra prega cutâneo-mucosa envolve a abertura da
vagina - os pequenos lábios - que protegem a abertura da uretra e da vagina. Na
vulva também está o clitóris, formado por tecido esponjoso erétil, homólogo ao
pênis do homem.
29
FIGURA 2 - Grandes e pequenos lábios
Fonte: Atlas de Anatomia humana/2005
Ovários: são as gônadas femininas. Produzem estrógeno e
progesterona, hormônios sexuais os que serão vistos mais adiante.
FIGURA 3 - Trompas
30
Fonte: Atlas de Anatomia 2005
No final do desenvolvimento embrionário de uma menina, ela já tem
todas as células que irão transformar-se em gametas nos seus dois ovários. Estas
células - os ovócitos primários - encontram-se dentro de estruturas denominadas
folículos de Graaf ou folículos ovarianos. A partir da adolescência, sob ação
hormonal, os folículos ovarianos começam a crescer e a se desenvolver. Os
folículos em desenvolvimento secretam o hormônio estrógeno. Mensalmente,
apenas um folículo geralmente completa o desenvolvimento e a maturação,
rompendo-se e liberando o ovócito secundário (gameta feminino): fenômeno
conhecido como ovulação. Após seu rompimento, a massa celular resultante
transforma-se em corpo lúteo ou amarelo, que passa a secretar os hormônios
progesterona e estrógeno. Com o tempo, o corpo lúteo regride e converte-se em
corpo albicans ou corpo branco, uma pequena cicatriz fibrosa que irá permanecer
no ovário.
O gameta feminino liberado na superfície de um dos ovários é
recolhido por finas terminações das tubas uterinas - as fímbrias.
Tubas uterinas, ovidutos ou trompas de Falópio: são dois ductos
que unem o ovário ao útero. Seu epitélio de revestimento é formado por células
ciliadas. Os batimentos dos cílios microscópicos e os movimentos peristálticos das
tubas uterinas impelem o gameta feminino até o útero.
31
FIGURA 4 - Corte transversal de ovário.
Fonte: Atlas de Anatomia 2005
FIGURA 5 - Corte transversal de ovário
32
Fonte: Atlas de Anatomia 2005
Tubas uterinas:
As tubas uterinas (de Falópio) se comunicam com a cavidade uterina
de um aspecto súpero - Iateral entre o corpo e o fundo. Essa região do útero é
chamada de corno. As tubas uterinas têm aproximadamente 10 a 12 cm de
comprimento e 1 a 4 mm de diâmetro.
Elas são subdivididas em quatro segmentos. A porção proximal da
tuba é o segmento intersticial, que se comunica com a cavidade uterina. O istmo é a
porção contraída da tuba, onde ela se alarga para o interior do segmento central
denominado ampola, que se arqueia por sobre os ovários, bilaterais. A extremidade
mais distal, o infundíbulo, contém extensões semelhantes a dedos chamadas de
fímbrias, uma das quais é fixada a cada ovário. O óvulo passa através dessas
fímbrias ovarianas para o interior da tuba uterina, onde é fertilizado. Ele passa então
para o útero, para implantação e desenvolvimento.
A porção infundibular distal das tubas uterinas contendo as fímbrias se
abre para dentro da cavidade peritoneal.
Útero: órgão oco situado na cavidade pélvica anteriormente à bexiga
e posteriormente ao reto, de parede muscular espessa (miométrio) e com formato
de pêra invertida. É revestido internamente por um tecido vascularizado rico em
glândulas - o endométrio.
33
FIGURA 6 - Aparelho reprodutor
Fonte Atlas de Anatomia 2005
3.9. AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
A história passada da paciente principalmente em relação a indicativos
de hiperestrogenismo relativo anovulação crônica usa de contraceptivos hormonais
e complicações obstétricas prévias podem ser de grande auxilio na avaliação
diagnóstica.
34
3.10. EXAMES COMPLEMENTARES:
a)Ultra-sonografia;
b)Histerossonografia (HSS);
c)Histeroscopia;
d)Estudos com Radionuclideos (Tc 99m);
e)Histerossalpingografia;
3.10.1. Ultra-sonografia
A ultra-sonografia tem o papel estabelecido na avaliação da
infertilidade, em particular na monitorização da ovulação, porém para avaliação
direta do fator corporal, seu papel está menos definido. Tem havido avanços no que
diz respeito à difusão da ultra-sonografia transvaginal, e sua melhor definição das
alterações uterina, ou mesmo associada à histerossonografia, é muito especifico
para o diagnóstico, contudo apresenta baixa sensibilidade.
3.10.2. Histerossonografia
Utilizando-se a histerossonografia como meio de distensão em
particular da solução salina, é outro avanço, também, utiliza-se solução de 32% de
dextran 70. Esta metodologia tem flagrado alterações que foram confirmadas por
Histeroscopia.
A histerossalpingossonografia com “Collor Doppler” avalia a cavidade
uterina, o lúmen e a permeabilidade tubária sem, todavia localizar obstruções com
precisão em permitir estudo adequado da morfologia tubária normal.
35
Além de detectar lesões no útero (mioma, cistos), no endométrio
(espessamentos, pólipos) nas trompas (dilatações, tumores, cistos) e nos ovários
(cistos e tumores).
3.10.3. Histeroscopia
É um método de investigação e tratamento da cavidade uterino trata-se
de uma endoscopia do útero que utiliza um sistema óptico ligado a cabo de fibra
óptica que leva iluminação para o interior da cavidade endometrial, que por sua vez
é distendida por ser uma cavidade virtual, que seja por gás (na histeroscopia
diagnóstica) ou por líquido (na histeroscopia cirúrgica). A imagem obtida é filmada
por uma micro câmera que transpõe pelo monitor.
A histeroscopia diagnóstica é realizada ambulatorialmente podendo ser
com sedação ou não. Com o advento de ópticas de pequenos calibres, não há
necessidade na maioria das vezes de sedação.
3.10.4. Estudo com radionuclideos (Tc99m )
O estudo das tubas com radionuclideos como o Tecnécio – 99m (Tc
99M) é recomendado para a confirmação diagnóstica de Dip17. E para monitorizar a
resposta ao tratamento com antibióticos. (Sharma et. al, 2001). A cintilografia
leucocitária com Tc-99m e Hexametilpropileno-amino oxina (IMPAO) pode ser usado
no diagnóstico precoce dos abscessos tubo ovarianos com sensibilidade de 100%
especificidade de 95% e acurácia total de 95%. É um método seguro, fisiológico e
acurado.
17 Doenças inflamatórias pélvica
36
Este exame poderia evitar procedimentos cirúrgicos e mesmo as
laparoscopias. (RACHINSKY et. al, 2000).
3.10.5. Histerossalpingografia
É um procedimento semelhante ao da histerossonografia, mas o
líquido utilizado é um contraste à base de iodo e as imagens são feitas por raios x. É
possível examinar o colo, a cavidade uterina, trompas, (tubas) detectando eventuais
alterações que impeçam a gravidez.
Seu objetivo é avaliar a anatomia uterina e a permeabilidade tubária
por meio de contraste iodado e imagens radiográficas. É o único exame de imagens
que demonstra patologias tubárias.
Serão citados, para melhor elucidação do exame que vai ser descrito abaixo, os
Meios de Contraste.
3.11. MEIOS DE CONTRASTES
Os meios de contraste iodados são substâncias rádio densas (que
apresentam capacidade) e são capazes de melhorar a definição das imagens
obtidas em exames radiológicos.
O agente de contraste “ideal” não deve produzir qualquer tipo de
reação adversa, mas – infelizmente – essa substância ainda não existe.
Por esse motivo, é fundamental que os médicos estejam atentos
quanto à indicação desses agentes, saibam optar entre os meios disponíveis no
37
sentido de reduzir os riscos de reações adversas e, se essas ocorrerem, estejam
aptos a minimizar seus efeitos colaterais.
Os objetivos deste texto são:
1. Conhecer as características dos meios de contraste mais utilizados;
2. Avaliar as diferenças entre os agentes iônicos e não-iônicos e reconhecer as
reações adversas por eles causadas;
3. Identificar quais são os pacientes com maior risco para desenvolverem
reações adversas e avaliar as indicações dessas substâncias para cada um
deles;
4. Discutir medidas profiláticas, particularmente a pré-medicação;
5. Apresentar proposta para tratamento das reações adversas.
A estrutura básica dos meios de contraste iodados é formada por um
anel benzênico, ao qual foram agregados átomos de iodo e grupamentos
complementares, onde estão ácidos e substitutos orgânicos, que influenciam
diretamente na toxicidade e excreção.
Na molécula, o grupo ácido (H +) é substituído por um cátion (Na+ ou
meglumina), dando origem aos meios de contraste ditos “iônicos”, ou por aminas
portadores. Figura 7 as de grupos hidroxila (R = radical orgânico), denominando-se,
nesse caso, “não-iônicos”.
Podem apresentar apenas um anel benzênico, formado “monômero”,
ou têm dois anéis benzênicos, denominando-se “dímeros”.
38
Fonte: Jacobs – In: Manual of University of lowa Hospitals and Clinics
FIGURA 7 - Estrutura básica do meio de contraste
Assistência a Vida em Radiologia
3.11.1. Tanto os agentes iônicos quanto os agentes não iônicos tem iodo
Todos os meios de contraste iodatos utilizados regularmente são muito
hidrofílicos, têm baixa lipossolubilidade, peso molecular inferior a 2mil e pouca
afinidade de ligação com proteínas e receptores de membranas. Distribuem-se no
espaço extracelular, sem ação farmacológica significativa.
39
R1R2 R1
R2
COO- H + COO- H +
MONÔMERO DÍMERO
3 átomos de IODO 6 átomos de IODO
R3
A partir dessas características, os meios de contraste podem ser
agrupados em quatro classes (tabela1).
TABELA 1 - Meios de contraste convencionais extracelulares
Átomos de
iodo por
molécula
Partículas em
SoluçãoRelação
Peso
Molecular
Conteúdo de
iodo para
300osm/kgH2
0
Osmolalidade
para 300mgl/ml
(miliosm/kgH20)
Iônico
monomérico
3 2 1,5 600-800 =70 1500-1700
Não-iônico
monomérico
3 1 3 600-800 =150 600-700
Iônico
dimérico
6 2 3 1269 =150 560
Não-iônico
dimérico
6 1 6 1550-1626 =300 =300
Osmolalidade Viscosidade densidade osmolalidade
Fonte: adaptado de Korolkovas Assistência a Vida em Radiologia.
3.11.2. Monômeros iônicos
* em solução, dissociam-se em duas partículas: um ânion radiopaco e um cátion
(sódio ou meglumina) não radiopaco;
* em solução, há, portanto, três átomos de iodo para duas “partículas” (relação =1,5),
fazendo com que apresentem a maior osmolalidade entre todos os meios de
contraste;
40
* são isotônicos (capacidade de apresentar a mesma osmolalidade dos fluidos
corpóreos) a aproximadamente 70mg de iodo/ml.
3.11.3 . Dimerosionicos
E, em solução, dissociam-se em duas partículas: um ânion radiopaco
(ioxaglato) e um cátion (sólido ou meglumina) não radiopaco;
Em solução, liberam seis átomos de iodo para duas “partículas” (relação =3);
Dímeros monoácidos iônicos têm aproximadamente a mesma osmolalidade
dos monômeros não-iônicos;
São isotônicos a aproximadamente 150mg de iodo/ml.
3. 11.4. Monômero não-iônico
Não se dissociam em solução;
Fornecem três átomos de iodo para uma “partícula” (relação = 3);
São isotônicos a aproximadamente 150mg de iodo/ml.
3.11.5. Dímeros não-iônico
Não se dissociam em solução;
Fornecem seis átomos de iodo para apenas uma “partícula” (relação = 6),
apresentando a menor osmolalidade dentre os meios de contraste;
São isotônicos a aproximadamente 300mg/ml;
41
Apresentam, no entanto, o maior peso molecular, o que é responsável pela
sua grande viscosidade.
Uma solução pode ter natureza iônica ou não-iônica conforme sua
estrutura química, mas todas apresentam algumas propriedades que estão
relacionadas à concentração do soluto.
Essas propriedades, também presentes nos meios de contraste, estão
relacionadas a eficácia e segurança, e incluem:
a) Densidade (g/ml):
Número de átomos de iodo por mililitro de solução.
b) Viscosidade:
Na prática, significa qual será a “força” necessária para injetar a
substância através de um cateter;
Aumenta geometricamente com a concentração da solução e com o
peso molecular;
Não-iônicos deméritos têm maior viscosidade que não-iônicos
monoméricos;
A viscosidade é menor quanto maior for a temperatura (por isso é que
se deve aquecer gradativamente os meios de contraste não-iônicos até
atingir níveis de temperatura corporal antes de sua administração).
c) Osmolalidade
42
É uma função definida pelo número de partículas de uma solução
(independente de sua carga elétrica ou massa) por unidade de volume
mosm/kg de água;
Representa o poder osmótico que a solução exerce sobre as moléculas da
água;
É geralmente influenciado pela concentração, peso molecular, efeitos de
associação/dissociação e hidratação da substância química utilizada,
conforme mostrado na tabela2
TABELA 2 - Osmolalidade dos diversos meios de contraste
Iotrolan << ioxaglato < iopromide < iopamidol < ioversol < iopentol << diatrizoato
Iotrolan << ioxaglato < iopromide < iopamidol < ioversol < iopentol << diatrizoato
Fonte: adaptado de Korolkovas Assistência a Vida em Radiologia.
Contrastes iônicos têm maior osmolalidade que os não-iônicos (tabela 2),
porque dissociam cátions e ânions na solução;
Quanto maior a osmolalidade, maior a vaso dilatação causada pelo agente
(VD reduz a PA agudamente > ativa baroceptores, aumenta a contratilidade
cardíaca determina menor fluxo coronariano > menor oferta de oxigênio para
o coração).
Outro fator importante a ser considerado na osmolalidade é a
preparação do meio de contraste. A comparação entre duas formulações comerciais
do iopamidol, ambos, portanto, não-iônicos monoméricos e apresentando
43
concentrações idênticas, mostrou que diferem estatisticamente em sua
osmolalidade, muito embora essa diferença naturalmente diminua após sua diluição
no plasma. Esse achado foi atribuído a diferentes constituintes nas duas
preparações.
Quanto maior a densidade e a viscosidade, mais dificuldade terá a
solução para se misturar ao plasma e aos fluidos corporais.
Diversos meios de contraste iodatos iônicos e não-iônicos são
comercializados no Brasil, como exemplificado na tabela 3.
TABELA 3 - Contrastes iodados
Iônico monoméricos de alta
osmolalidade
(princípio ativo)
Vias de introdução Marcas Registradas
Acetrizoato de meglumina Via tópica:
histerossalpingografia e
uretrografia
Vasurix Polividrona® - Guebert
Amidotrizoato de meglumina Via tópica: cistouretrografia
retrógrada, pielografia
Retrógrada,
histerossalpingografia;
Via oral / retal .
Via intravascular
Hypaque – M 60%® - Sanofi-
Synthelabo, Reliev 60%® -
Justesa Imagem
Amidotrizoato sódico Via tópica: pielografia
retrógrada,
histerossalpingografia;
Via oral / retal;
Hypaque – 50%® - Sanofi-
Synthelabo
44
Via intravascular;
Via intra-sonovial;
Via intradiscal
Ioxitalamato de meglumina Via intravascular Telebrix 30 Meglumina® -
Guerbet
Iodamida Via tópica: amniografia e
histeossalpingografia;
Via intraductal: colangiografia
intra-operatória;
Via intravascular
Uromiron® - Schering do Brasil
Urominon-Infusão® - Schering
do Brasil
Iônicos diméricos de alta
osmolalidade
Amidotrizoato de meglumina
e sódio
Via tópica: histerossalpingografia;
Via oral / retal;
Via intravascular;
Via intradiscal
Hypaque M-75%® e M-76%® - Sanofi-Synthelabo
Pielograf 70%® e 76%® - Justesa Imagem
Trazograf 60%® - Justesa Imagem
Urografina 292® e 370® - Schering do Brasil
Amidotrizoato de cálcio,
meglumina e sódio
Via tópica: cistografia e
urografia retrógrada;
Via intravascular
Plenigraf 30%® - Justesa
Imagem
Ioxitalamato de meglumina e
etanolamina
Arteriografia Vasobrix 32® - Guerbet
Ioxitalamato de meglumina e
sódio
Via tópica:
histerossalpingografia;
Via intravascular
Telebrix Coronar® - Guerbet
Telebrix 38® - Guerbet
45
Iônico dimérico de baixa
osmolalidade
Ioxaglato de meglumina e
sódio
Via Intravascular, via intra-
sinovial
Hexabrix 320® - Guerbet
Não-iônicos monoméricos de
baixa osmolalidade
Iohexol Via intratecal: mielografia;
Via intravascular;
Via intraductal;
Via intra-sinovial;
Via oral;
Via tópica: cistouretrografia
retrógada e
histerossalpingografia
Omnipaque 180®, 240®, 300®
e 350® - Sanofi-Synthelabo
Iopamidol Via intratecal: mielo e
cisternografia;
Via intravascular;
Via intradcutal;
Via intra-sinoval
Iopamiron 200®, 300®, e 370®
Schering do Brasil
Ioversol Via intravascular;
Arteriografia
Optiray 160®, 240®, 300®,
320® e 350® Mallinckrodt
Medical
Iobitridol Via intravascular;
Arteriografia
Henetix 300®, 350®
Fonte: adaptado de Korolkovas Assistência a Vida em Radiologia.
3.12. CONTRASTE IODADO
46
Existe um grande esforço para a criação de novas moléculas por meio
da modificação combinada de suas propriedades. Segundo (KRAUSER, apud
OLIVEIRA, 2000):
“A experiência tem demonstrado que osmolalidade, viscosidade, hidrofilicidade e solubilidade não podem ser otimizadas simultaneamente em uma só classe de composto, como os iônicos monoméricos ou os não-iônicos diméricos. Apenas dois parâmetros podem ser mudados ao mesmo tempo, sem uma influência negativa nos outros dois. Como a osmolalidade tem sido identificada como a característica mais significativa em um meio de contraste a ser otimizado, como, por exemplo, o ajuste da osmolalidade ao sangue, apenas outro parâmetro –viscosidade- pode ser ajustado de modo favorável. Se a hidrofilicidade for maximizada, isso automaticamente significa que a viscosidade e a osmolalidade serão também maiores. O melhor exemplo disso é o ioversol. Esse contraste exibe a menor lipofilicidade e a maior hidrofilicidade dentre os monoméricos, mas –como esperado- apresenta simultaneamente à maior osmolalidade, muito embora o seu coeficiente osmótico não exceda o de outros monômeros.” (p.22.).
3.12.1. Outras condições em que tem influencia na qualidade da imagem
1. Via de administração determina, em partes, a quantidade de substância que
chegará ao órgão estudado;
2. Dose de contraste,
3. Velocidade de injeção.
4. Calibre do cateter: em função da viscosidade da solução utilizada;
5. Temperatura da substância: principalmente no uso de contrastes não-iônicos
(interfere na sua viscosidade).
6. Retardo e tempo de scan: maximizar o estudo da fase arterial, venosa, outras.
47
3.13. PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS ADICIONAIS
A histerossalpingografia (HSG) mostra primariamente o útero e as
tubas uterinas (de Falópio) do sistema reprodutivo feminino. Os órgãos pélvicos
femininos e as suas relações com a cavidade peritoneal abdominal. A anatomia mais
detalhada do útero e das tubas uterinas, que é demonstrada pela
histerossalpingografia e deve ser compreendida por técnicos, é descrita na
discussão que se segue.
3.13.1. Anatomia
As considerações anatômicas para a histerossalpingografia incluem os
órgãos principais do sistema reprodutivo feminino, incluindo a vagina, o útero, as
tubas uterinas e os ovários. Ênfase é colocada no útero e nas tubas uterinas.
Considerações anatômicas adicionais incluem as subdivisões, as camadas e as
estruturas de suporte dos órgãos femininos. Os órgãos reprodutivos femininos estão
localizados dentro da pelve verdadeira. A diferenciação entre a pelve verdadeira e a
falsa é definida por um plano através do anel pélvico ou da entrada da pelve.
3.13.2. Definição e objetivo
A histerossalpingografia (HSG) é a demonstração radiográfica do trato
reprodutivo feminino com um contraste. O procedimento radiográfico mostra melhor
48
a cavidade uterina e a permeabilidade (grau de abertura) das tubas uterinas. A
cavidade uterina é delineada pela injeção de um contraste através da cérvice. A
forma e o contorno da cavidade uterina são avaliados para detectar qualquer
processo patológico uterino. O agente de contraste preenche a cavidade uterina e a
permeabilidade das tubas uterinas pode ser demonstrada à medida que o contraste
flui através das tubas para a cavidade peritoneal.
3.13.3. Indicações clinicas
Avaliação de infertilidade: Uma das indicações mais comuns para a
HSG é a avaliação da infertilidade feminina. O procedimento é realizado para
diagnosticar quaisquer defeitos funcionais ou estruturais. Um bloqueio de uma ou de
ambas as tubas uterinas pode inibir a ocorrência de fertilização.
Em alguns casos, a HSG pode ser uma ferramenta terapêutica. A
injeção de contraste pode distender uma tuba uterina estreitada, tortuosa ou ocluída.
Demonstração de patologia intra-uterina: Embora a ultra-sonografia seja geralmente
a modalidade de escolha, a HSG também pode ser realizada quando os sintomas da
paciente indicam a presença de processos patológicos intra-uterinos. Sangramento
uterino anormal, dor pélvica e plenitude pélvica são sintomas típicos exibidos pelas
pacientes. As lesões demonstradas podem incluir pólipos endometriais, fibróides
uterinose sinéquias uterinas. A HSG também é utilizada para diagnosticar massas
pélvicas, fístulas, abortamentos espontâneos habituais e defeitos congênitos.
Uma terceira indicação é a avaliação da tuba uterina após ligação
tubária, ou cirurgia reconstrutiva.
49
3.13.4. Contra-indicações
A histerossalpingografia é contra-indicada na gravidez. Para evitar a
possibilidade de que a paciente possa estar grávida, o exame é realizado
tipicamente de 7 a 10 dias após o início da menstruação, conta o 1º dia como o dia
em que veio a menstruação. Outras contra-indicações incluem doença inflamatória
pélvica (DIP) aguda e sangramento uterino ativo.
3.13.5. Preparo do paciente
O protocolo do departamento deve determinar as exigências para o
preparo da paciente. Esses procedimentos incluem preparos intestinais apropriados
para assegurar visualização adequada do trato reprodutivo sem obstrução por gás
intestinal e/ou fezes. O preparo pode incluir um laxativo suave, supositórios e/ou um
enema (enteroclise), antes do procedimento. Além disso, a paciente é orientada a
tomar, um analgésico suave antes do exame, para aliviar um pouco do desconforto
associado às cólicas. Para evitar o deslocamento do útero e das tubas uterinas, a
paciente deve ser orientada a esvaziar a bexiga imediatamente antes do exame. O
procedimento e possíveis complicações devem ser explicados para a paciente e
deve ser obtido consentimento. Em algumas circunstâncias, o médico pode realizar
também um exame pélvico manual antes do procedimento radiográfico.
50
3.13.6. Equipamento principal
O equipamento principal para uma histerossalpingografia é uma sala
fluoroscópica radiográfica. Os mais modernos podem incluir equipamentos para
fluoroscopia digital. Idealmente, a mesa deve ter a capacidade de inclinar a paciente
para uma posição de Trendelenburg, se necessário. Se disponíveis estribos
ginecológicos devem ser fixados à mesa para auxiliar a paciente na posição de
litotomia.
FIGURA 8 - Foto da Bandeja para Histero
51
Fonte: Autora do Trabalho
3.13.7. Equipamentos e acessórios
Legenda:
01-Cuba redonda
02. Pinça para assepsia (pean);
03. Especulo (três tamanhos P, M, G);
04. Histerômetro (para medir a profundidade do útero);
05. Pinça pozzy (para pinçar o colo uterino);
06. Cânula injetora com suporte;
07. Ogivas;
08. Seringa de 20 ml;
09. Campo fenestrado;
10. Luva cirúrgica;
Uma bandeja de histerossalpingografia estéril e descartável é utilizada
como rotina (Fig. 8). Os conteúdos gerais da bandeja incluem um especulo vaginal,
bacia e bolas de algodão, cuba para medicamentos, gaze estéril, campos estéreis,
pinça para compressa, seringas de 10 ml, agulhas de calibres 16 e 18, tubo de
extensão e geléia lubrificante. Além da bandeja de HSG, luvas estéreis, uma solução
anti-séptica, uma cânula ou cateter de balão e meios de contraste também são
necessários. Um instrumento adicional que pode ser solicitado pelo medico é um
tenáculo.
52
Figura 9 - foto do frasco de contraste Telebrix Histero
Fonte: Autora do Trabalho
3.13.8 Escolha do meio de contraste
Duas categorias de meios de contraste radiopaco (positivo) iodado são
utilizadas na HSG. É utilizado um contraste não-iônico em base oleosa ou
hidrossolúvel, de acordo com a preferência do médico. O mais comumente preferido
atualmente é o contraste hidrossolúvel. Ele é facilmente absorvido pela paciente,
não deixa resíduo no trato reprodutivo e fornece visualização adequada. No entanto,
ele causa dor quando injetado na cavidade uterina e pode persistir por várias horas
após o procedimento. Por outro lado, o meio em base oleosa pode ser bem tolerado
53
pela paciente e é extremamente opaco, permitindo visualização máxima das
estruturas uterinas. Entretanto, tem uma taxa de absorção muito lenta, e pode
permanecer nas cavidades corporais por um extenso período de tempo.
O volume de contraste introduzido no trato reprodutivo recomendado
pelo fabricante é variável, dependendo da categoria do contraste escolhido. Na
média, aproximadamente 5 ml são necessários para preencher a cavidade uterina e
5 ml adicionais para mostrar a permeabilidade das tubas uterinas.
3.13.9. Colocação da cânula/cateter processo de injeção
Para iniciar o procedimento, a paciente se deita em decúbito dorsal na
mesa, na posição de litotomia. Se não estiverem disponíveis estribos ginecológicos,
a paciente dobra os joelhos e coloca os pés no final da mesa. A paciente é coberta
com campos estéreis, e com técnica estéreis um especulo vaginal é inserido na
vagina. As paredes vaginais e o colo uterino são lavados com uma solução anti-
séptica. Uma cânula ou um cateter de balão é então inserido no canal cervical. A
dilatação com um cateter de balão ajuda a ocluir18 o colo uterino, evitando o
extravasamento de contraste da cavidade uterina durante a fase de injeção. Um
tenáculo19 pode ser necessário para auxiliar na inserção e fixação da cânula ou
cateter.
18 Fechar, cerrar.19 Instrumento em forma de agulha curva.
54
FIGURA 10 - Foto da imagem piloto
Fonte: Autora do Trabalho
Assim que for colocada a cânula ou o cateter no colo uterino, o médico
pode remover o especulo e colocar a paciente em uma discreta posição de
Trendelenburg. Essa posição facilita o fluxo de contraste para a cavidade uterina.
Uma seringa cheia de contraste é fixada à cânula ou ao cateter de balão. Usando a
fluoroscopia, o médico injeta lentamente o contraste na cavidade uterina. Se as
tubas uterinas estiverem pérvias (abertas), o contraste irá fluir das extremidades
distais das tubas para o interior da cavidade peritoneal.
3.14. ROTINA DE POSICIONAMENTO OU ROTINAS RADIOGRÁFICAS
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O posicionamento de rotina para a histerossalpingografia varia de
acordo com o método de exame. Fluoroscopia, radiografia convencional ou uma
combinação de ambas podem ser utilizadas.
FIGURA 11 - Imagem Contrastada
Fonte: Autora do Trabalho
3.14.1. Fluoroscopia spot ou fluoroscopia digital
A obtenção de imagens do trato reprodutivo é mais comumente
adquirida com o uso de fluoroscopia com spots filmes, ou, mais recentemente, por
fluoroscopia digital. Tipicamente, uma imagem simples colimada é obtida com
fluoroscopia. Durante a injeção do contraste, uma série de imagens colimadas
pode ser obtida enquanto a cavidade uterina e as tubas uterinas estão sendo
preenchidas (Fig. 10). Após a injeção do contraste, uma imagem adicional pode
56
ser obtida para documentar o extravasamento do contraste para o peritônio (Fig.
11). A paciente mais comumente permanece na posição de decúbito dorsal
durante a obtenção de imagens, mas imagens adicionais podem ser obtidas com a
paciente em uma posição OPE ou OPD para visualizar adequadamente a
anatomia pertinente.
FIGURA 12 - Imagem Contrastada Foto
Fonte: Autora do Trabalho
3.15. RADIOGRAFIA CONVENCIONAL
Uma imagem piloto em AP pode ser obtida em um filme de 24 x 30 cm
(10 x 12 polegadas). O raio central e o filme são centrados em um ponto 5 cm (2
polegadas) superior à sínfise pubiana. Se a fluoroscopia não estiver disponível, a
injeção fracionária do contraste é implementada com uma radiografia realizada após
cada fração, para documentar o enchimento da cavidade uterina, as tubas uterinas e
57
o contraste no interior do peritônio. Imagens adicionais conforme determinado pelo
radiologista podem incluir posições OPE ou OPD.
3.15.1. Critérios radiográficos
O anel pélvico conforme visto em uma incidência AP deve estar
centrado dentro do campo de colimação.
A cânula ou o cateter de balão devem ser demonstrados dentro da cérvice.
A cavidade uterina e as tubas opacificadas são demonstradas centradas no filme.
O contraste é visto dentro do peritônio se uma ou ambas as tubas estiverem pérvias.
Densidade apropriada e contraste de pequena escala demonstram a anatomia e o
meio de contraste.
A marca de ID da paciente deve ser clara, e o marcador de D ou E
deve ser visualizado sem anatomia sobreposta.
3.15.2. Preparo da paciente para o exame
O exame deverá ser realizado do oitavo ao décimo dia do ciclo
menstrual, a contar a partir do 1º dia.
No dia do exame a paciente deve:
1) Tomar 1 comprimido de TAGAMET 400mg e 1 comprimido de CLARITIN
10mg e colocar 1 supositório de glicerina 3 horas antes do exame.
2) Tomar 01 comprimido de BUSCOPAM ou 50 gotas 02 horas antes do
exame.
58
3) Trazer 1 absorvente higiênico.
Exame Marcado Dia: ____/_____/______ Horário: ____:____
OBS.; Chegar 15 minutos antes do horário marcado para admissão de ficha na
recepção.
3.16. PROCEDIMENTOS EM HISTEROSSALPINGOGRAFIA
O exame consiste da opacificação do útero e das tubas uterinas
(trompas de Falópio), por meio de um material de contraste opaco injetado no útero.
Para tanto, aplica-se uma pressão suficiente para encher o útero e as tubas
(trompas de Falópio) com vazamento do meio de contraste para dentro da cavidade
abdominal. Há uma grande diferença de opinião quanto ao melhor meio de contraste
disponível. A maioria dos investigadores prefere os meios hidrossolúveis ao óleo
iodetado. Nós empregamos a Sinografina que combina o diatrizoato de
metiglucamina (40 por cento) e a iodipamida metiglucamina (20 por cento).
Esse meio é hidrossolúvel e contém aproximadamente 38 por cento de
iodo firmemente combinado. Ele é absorvido dentro de uma hora, a menos que haja
obstrução e dilatação das tubas uterinas (trompas de Falópio), ocasião em que a
absorção completa pode exigir até 24 horas. O Salpix é outro meio hidrossolúvel
satisfatório atualmente em uso, contém acetrizoato de sódio e polivinilpirrolidona.
3.17. INDICAÇÕES
59
Esse exame foi amplamente usado durante numerosos anos no estudo
do problema da esterilidade na mulher. O material opaco delineia o útero e as tubas.
Indicando a presença ou ausência de permeabilidade tubária. As outras indicações,
além dos estudos de infertilidade, não são tão amplamente aceitas, mas em
algumas áreas, ele está sendo usado para apurar causas de hemorragia uterina
anormal; delinear anomalias e como auxiliar na identificação de massas pélvicas e
tumores intra-uterinos.
3.18. CONTRA - INDICAÇÕES
A infecção ativa do aparelho genital, o sangramento uterino recente ou
ativo, a suspeita de gravidez, a tuberculose genital e graves doenças sistêmicas que
comprometem o sistema cardiorrespiratório são contra-indicações a esses métodos.
Os riscos são mínimos quando se empregam os meios hidrossolúveis.
60
3.19. TÉCNICA
O exame é, em geral, realizado juntamente pelo ginecologista e
radiologista. Emprega-se um tipo especial de cânula que oclui o orifício externo do
canal cervical e impede o escapamento de material para a vagina. Existem diversos
tipos desses instrumentos. A cânula é inserida e mantida firmemente no local.
Injetam-se depois 6 a 12cm3 do material de contraste, sob controle radioscópico,
utilizando-se intensificador de imagem. O útero e as tubas podem ser visualizados
durante a injeção. As radiografias são feitas, conforme indicação, durante e depois
da injeção. Quando há qualquer dúvida a respeito do “derrame” de material de
contraste para dentro da cavidade abdominal, através de uma ou de ambas as tubas
(trompas de Falópio), podem-se fazer radiografias retardadas, que é chamada de
prova de Cotte.
3.20. ACHADOS RADIOLÓGICOS
Quando as trompas estão permeáveis, observa-se material opaco na
porção pélvica da cavidade peritoneal. O volume e a forma da cavidade uterina são
facilmente delimitados e as anomalias presentes também são facilmente
visualizadas. Quando as tubas uterinas (trompas de Falópio) estão ocluída, elas
podem ser parcialmente visualizadas. Pode ou não haver uma dilatação indicando
hidrossalpinge. Quando uma ou ambas as tubas estão permeáveis, o material na
cavidade peritoneal pélvica é facilmente reconhecido pelo fato de que delineia o
peritônio pélvico e freqüentemente as alças intestinais dentro da pélvis.
61
CAPITULO IV - APRESENTAÇÕES DE RESULTADOS E DISCUSSÕES
O exame de histerossalpingografia é feito em mulheres portadoras de
infertilidade, que depois de vários exames laboratoriais e complementares, partem
para esse procedimento que é bastante doloroso e que, por ser menos oneroso, a
maioria das mulheres se submete para tentar descobrir o motivo de sua infertilidade.
Rara mas não impossível são as vezes que conseguem desobstruir as tubas na
execução do exame.
Sabe-se que o tabagismo, abuso de álcool, drogas, aumento de peso,
estresse e a prática sexual sem o uso de preservativos também e apontado pelo
médico Dr. Joji Ueno como um dos fatores que podem levar a infertilidade devido as
62
doenças sexualmente transmissíveis. Dietas e práticas de exercícios exagerados
também provocam a redução na produção de espermatozóides e ausência de
ovulação na mulher. O uso de anabolizante e também prejudicial ao funcionamentos
dos testículos, resultando em uma produção de espermatozóide com baixa
capacidade de fecundação.
Nos anos 70 a taxa de fertilidade no Brasil era três vezes maior que a
atual afirma o médico Joji Ueno. Segundo o IBGE, o censo de 1970 constatou uma
média de 5,8 filhos para cada mulher, esse número diminuiu para 2,2 filhos por cada
mulher, atualmente. Segundo os dados do IBGE, até 2050 a taxa de fertilidade no
Brasil cairá para 1,8 segundo o JOJI UENO Doutor em Medicina pela Faculdade de
Medicina da USP.
A Europa assiste à diminuição de sua população. A situação é
particularmente grave em países como Itália, Espanha, Alemanha e Suíça; todos
com crescimento populacional próximo a zero. Diante das perpesctivas de diminuir,
esses países passaram a implantar programas de estímulos á natalidade que
incluem desde abatimento no imposto de renda a licença remunerada de ate um ano
aos futuros pais. A Itália que junto com a Espanha têm a menor taxa de natalidade
da Europa (1,2 filho por casal) o problema ganhou proporção tão dramática que a
Igreja resolveu interferir: “Italianos façam filhos” foi o slogan da campanha lançada
há dois anos. Projeções indicam que tanto a Itália quanto a Suíça estão prestes a ter
crescimento populacional negativo, ou seja, encolherão de fato. Por essa razão, a
Alemanha e a Itália já afrouxaram as exigências para a entrada de imigrantes
dispostos a trabalhar, a única maneira de manter a economia funcionando nos níveis
atuais.
63
Na década de 70, a expectativa de vida no Brasil subiu dos 69 para
81anos. A tendência de envelhecimento da população brasileira começou no mesmo
período, quando o censo registrava uma fertilidade média de 5,8. Posteriormente, a
taxa de fecundidade no Brasil caiu para 2,2 filhos por mãe, e, em 2002, abaixo da
média mundial de 2,8, explica um especialista em reprodução humana.
Além do envelhecimento, a baixa de fecundidade também pode levar a
diminuição da população brasileira, como ocorre no Japão. Nesse processo
irreversível de envelhecimento e menor taxa de fertilidade da população estão os
fatores sociais que comprometem a fertilidade dos brasileiros. O desenvolvimento
econômico e a evolução política, social e cultural – destacando-se as novas luzes
que a medicina, a psicologia e a antropologia (acompanhadas pela pedagogia e
informação) lançaram sobre as sociedades a partir dos séculos XIX e XX – refletiram
na atual conduta sexual do homem. É verdade que a herança cultural e social da
virilidade, ainda é dominante, mas ocorreram mudanças importantes, não apenas
por serem qualitativas, e sim por terem eclodido em um período bastante curto. As
mudanças não alcançaram todos os homens e mulheres, em todas as regiões do
planeta, mas onde chegaram, eles se preocuparam em partilhar o prazer com a
parceira, mantendo um diálogo aberto sobre sexo, ao associar o desempenho
sexual não tanto a manifestação da virilidade, mas ao desejo de propiciar uma
experiência sexual bastante agradável.
Em lugar da relação de dominância do homem sobra a mulher têm-se
hoje uma relação de cumplicidade, baseada no afeto, na compreensão e satisfação
sexual mútua, o que proporcionará aos parceiros maior equilíbrio e harmonia em
seus papéis sexuais.
64
CAPITULO V - CONSIDERAÇÕES FINAIS
O processo de urbanização foi um dos fatores que contribuíram para
refrear o aumento populacional no Brasil. Ao trocarem o campo pela cidade, as
pessoas passaram a ter acesso a serviços públicos como a saúde e a educação. A
universalização da previdência também influenciou na redução do nascimento,
sobretudo, porque fez arrefecer a crença, até hoje persistente em áreas rurais, de
que a única fonte de renda na velhice viria do trabalho dos filhos. O benefício fez
diminuir o temor dos brasileiros de chegar à velhice sem nenhum tostão.
Vários estudos na década de 70 chegaram à curiosa conclusão de que
as telenovelas foram outro fator a ajudar no encolhimento dos lares. Como a maioria
65
delas exibia famílias de dois filhos, o padrão acabou influenciando os casais, diz
Elza Berquó, do núcleo de estudos da população da Unicamp, que participou da
pesquisa.
Como sabemos é um equívoco creditar ao simples aumento da
fecundidade o crescimento da pobreza e da desigualdade se fosse assim, ao
contrário também deveria ser verdadeiro, uma vez que o Brasil atingiu uma média
geral quase idêntica aos Estados Unidos (2,0 filhos por mulher) levaria por si só a
um futuro próximo, que sua economia se tornasse tão reluzente quanto a de um país
desenvolvido.
De acordo com a pesquisa bibliográfica e web, feitas durante a
elaboração deste trabalho para conclusão de curso, pôde-se constatar que o estudo
da Histerossalpingografia, é de essencial valor para comprovação de possíveis
processos patológicos ou outras limitações físicas interligadas à eficácia dos
métodos conceptivos normais, ou seja, a fertilização natural. Há de se ver que este
procedimento não seja descartado na pesquisa diagnóstica da infertilidade, visto ser
um exame de baixo custo, possibilitando que qualquer pessoa possa ser submetida
a esse tipo de pesquisa para buscar seu objetivo, a gravidez.
Várias vezes já ocorreu que uma cliente, ao realizar o exame,
consegue ter suas tubas uterinas desobstruídas (trompa de falópio), com isso
engravidando, é um processo difícil de ocorrer, mas de vez em quando esse
fenômeno acontece .
Com esse trabalho espera-se que ele seja útil na continuação da
pesquisa e realização de um bom trabalho de campo. Há de convir que a medicina
vai a passos largos em busca de desenvolvimento em vários campos da pesquisa
66
que ajudem a chegarmos a determinados objetivos favorecendo nossas
expectativas, sejam elas a fertilização artificial ou a natural.
Como sugestão para continuidade desta pesquisa, propõe-se o
desenvolvimento de projetos que busquem formas de incentivo á capacitação
continua e atualizações constante procurando a melhoria dos procedimentos a
serem realizada, melhoria no atendimento as clientes, com informação concisa com
relação ao exame, e ao preparo necessário a realização do exame. Sabendo-se que
o procedimento acima é muito dolorido, mas as mulheres na maioria das vezes
enfrentam este tipo de procedimento por achar que é sua a incapacidade de
engravidar , quando na verdade os homens é que são verdadeiros os vilãos, mas
por medo, não informa sua verdadeira situação.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Anatômica, 5 ª Edição, Procedimentos Diagnóstico Adicionais, 2005.
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Teórico e Pratico Ltda., São Paulo, Colégio Brasileiro de Radiologia, 2000.
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67
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da pobreza. Acessado em 30/10/2007 as 15: horas
www.unicamp.br/unicamp/canalaberto de 2001
68