PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS

Instituto de Educação Continuada

O ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO NO

CONTEXTO DA SAÚDE:

sua história e atuais condições no âmbito da Psicologia.

Michelle Santos Sena de Oliveira

Belo Horizonte

2011

Michelle Santos Sena de Oliveira

O ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO NO

CONTEXTO DA SAÚDE:

sua história e atuais condições no âmbito da Psicologia.

Monografia apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Clínica do Acompanhamento Terapêutico da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Clínica do Acompanhamento Terapêutico. Orientador: Arthur Parreiras Gomes

Belo Horizonte

2011

FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais

Oliveira, Michele Santos Sena de O48a O acompanhamento terapêutico no contexto da saúde: sua história e atuais

condições no âmbito da psicologia / Michele Santos Sena de Oliveira. Belo Horizonte, 2011.

76f. : Il. Orientador: Arthur Parreiras Gomes

Monografia (Especialização) – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em Clínica do Acompanhamento Terapêutico

1. Acompanhamento terapêutico. 2. Política de saúde mental. 3. Psicologia. 4.

Saúde. I. Gomes, Arthur Parreiras. II. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em Clínica do Acompanhamento Terapêutico. III. Título.

CDU: 615.851

Michelle Santos Sena de Oliveira

O ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO NO CONTEXTO DA SAÚDE: sua história e atuais condições no âmbito da Psicologia.

Monografia apresentada ao Curso de Pós-

Graduação em Clínica do Acompanhamento

Terapêutico da Pontifícia Universidade Católica

de Minas Gerais,

__________________________________________________

Arthur Parreiras Gomes (Orientador) – PUC Minas

__________________________________________________

William César Castilho Pereira – PUC Minas

Belo Horizonte, 13 de agosto de 2011.

À minha querida avó Maria,

que mesmo longe se faz presente.

AGRADECIMENTOS

Em primeiro lugar, agradeço todo apoio e dedicação oferecidos pelo querido Prof. Dr. Arthur

Parreiras Gomes que não mediu esforços na orientação deste estudo.

Ao Prof. Dr. Bruno de Almeida Vasconcelos pelo incentivo à prática do Acompanhamento

Terapêutico e à produção de trabalhos sobre o tema.

À Profª. Drª. Luciana Chauí Berlinck pela disponibilidade em contribuir neste estudo com o

envio de sua tese de doutorado ainda não publicada.

Aos meus pais e irmãos, pelo amor e incentivo em minhas decisões.

Aos meus familiares pela torcida e apoio em minha trajetória.

Às grandes amigas, Ana Carolina, Rafaela e Fernanda, pelo carinho.

Às amigas e colegas de profissão, Nathália, Paula, Bianca, Carolina e Sabrina, pela

disponibilidade e amizade.

Aos amigos de sempre, Maria Thereza, Bruna, Natália, Carolina, Luana, Bruno e Thiago, pelo

companheirismo.

Aos meus colegas do curso de pós graduação, pela troca de experiências e convívio neste

percurso.

Aos profissionais da Ong Laço, em especial Inês e Lígia, pela compreensão e auxílio durante

o desenvolvimento deste trabalho.

E a todos que de alguma forma contribuíram para que o estudo fosse realizado, o meu

MUITO OBRIGADA!

RESUMO

O Acompanhamento Terapêutico (AT) tem seu início na Argentina e, por influência deste

país, inicia-se no Brasil. O AT surge no contexto da reforma psiquiátrica, ampliando-se no

contexto do Sistema Único de Saúde brasileiro (SUS), sendo considerado uma prática clínica

comprometida com o social e a cidadania. Com o aparecimento das Comunidades

Terapêuticas, o AT se inicia no âmbito privado e, posteriormente, se insere nos dispositivos

públicos de assistência à saúde. Esta prática era inicialmente direcionada à egressos de

hospitais psiquiátricos e, atualmente, teve seu campo de atuação ampliado à diversos tipos de

sofrimento psíquico. Desde seu início, o AT esteve ligado às práticas da Psiquiatria, da

Psicologia e da Psicanálise, e muitos dos profissionais que atuam como acompanhantes

terapêuticos no Brasil são psicólogos. O objetivo desta pesquisa foi investigar a partir da

história do AT, em sua relação com a reforma psiquiátrica e o SUS, como esta prática se

insere na Psicologia. Para isto, utilizou-se de pesquisa documental e bibliográfica, sendo que a

pesquisa dos currículos pedagógicos dos cursos de Psicologia foi restrita à Belo Horizonte. A

partir deste estudo, conclui-se que o AT é uma prática dos psicólogos, mesmo não sendo

diretamente mencionada nos documentos regulamentam esta profissão. E no que concerne ao

ensino da Psicologia, percebe-se que o AT se insere, principalmente, por meio de estágios.

Palavras chave: Acompanhamento Terapêutico - Reforma Psiquiátrica - Saúde - Psicologia

ABSTRACT

Therapeutic Accompaniment (TA) has its beginning in Argentina, and by the influence of this

country, begins in Brazil. The TA arises in the context of the psychiatric reform, expanding in

the context of the brazilian National Health Service (SUS), and it is considered a clinical

practice committed with the social and the citizenship. With the emergence of Therapeutic

Communities, the TA starts in the private scope and, later, is inserted

in devices for public health care. This practice was initially intended for graduates

from psychiatric hospitals, and, currently, has expanded its field to the various types

of psychological distress. Since its beginning, the TA was attached to the practice of

psychiatry, psychology and psychoanalysis, and many of the professionals who act

as therapeutic companions are psychologists in Brazil. The objective of this research was to

investigate from the history of TA, in its relation with the psychiatric reform and the SUS,

how this practice is inserted in psychology. For this research, is used documentary research

and review of the literature, and the research of the educational curriculum of the psychology

courses was restricted to Belo Horizonte. From this study, the conclusion is that

the TA is a practice of psychologists, although not directly mentioned in the documents that

regulate this profession. And concerning to the teaching of psychology, it is noticed that

the TA is inserted, mainly, through internships.

Key words: Therapeutic Accompaniment - Psychiatric Reform – Health - Psychology

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1: Pirâmide de Organização de Serviços para uma Combinação Óptima de Serviços

para a Saúde Mental. .............................................................................................................. 31

LISTA DE ABREVIATURAS

ABEP – Associação Brasileira de Ensino de Psicologia

ACS – Agentes Comunitários de Saúde

ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar

AT- Acompanhamento Terapêutico

at – acompanhante terapêutico

ats – acompanhantes terapêuticos

CAPS – Centro de Atenção Psicossocial

FUMEC – Fundação Mineira de Educação e Cultura

OMS – Organização Mundial de Saúde

ONU – Organização das Nações Unidas

OPAS – Organização Pan Americana de Saúde

PUC-MG – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais

PSF – Programa de Saúde da Família

SUS – Sistema Único de Saúde

TR – Terapeuta de Referência

UFJF – Universidade Federal de Juiz de Fora

UFMG – Universidade Federal de Minas Gerais

UFSJ – Universidade Federal de São João Del Rey

UFU – Universidade Federal de Uberlândia.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 10

2 A HISTÓRIA DO ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO NO CONTE XTO

DA REFORMA PSIQUIÁTRICA ...................................................................................... 12

2.1 O Acompanhamento Terapêutico no contexto mundial de Reforma Psiquiátrica ... 12

2.2 O Acompanhamento Terapêutico no contexto brasileiro da Reforma Psiquiátrica . 18

3 O ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO E AS POLÍTICAS PÚBLI CAS DE

PROMOÇÃO DE SAÚDE ................................................................................................... 28

3.1 O Acompanhamento Terapêutico e a política de promoção de saúde da OMS ........ 28

3.2 O Acompanhamento Terapêutico e a política de promoção de saúde do SUS .......... 32

3.3 A inserção do Acompanhamento Terapêutico na promoção de saúde por meio dos

concursos públicos e da rede privada de assistência à saúde ............................................ 43

4 O ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO NO ÂMBITO DA PSICOLO GIA ....... 48

4.1 Uma articulação entre o Acompanhamento Terapêutico e a Psicologia ................... 48

4.2 Uma articulação entre o Acompanhamento Terapêutico e os órgãos reguladores da

profissão de Psicólogo no Brasil .......................................................................................... 52

4.3 O Acompanhamento Terapêutico no contexto dos cursos de Psicologia por uma

perspectiva do ensino das Universidades de Belo Horizonte ............................................ 58

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................... 66

REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 68

1 INTRODUÇÃO

Esta pesquisa tem como ponto de partida o Acompanhamento Terapêutico (AT), um

dispositivo de promoção da saúde direcionado à sujeitos em sofrimento psíquico, que teve o

início de sua prática relacionado aos questionamentos gerados pelo movimento da reforma

psiquiátrica em termos mundiais e ampliando-se em outras direções tais como as políticas

públicas sustentadoras do Sistema Único de Saúde brasileiro (SUS). O início da prática do AT

é datado de 1960 e localizado na Argentina, sendo que o seu início no Brasil se deu na década

de 1970 em decorrência das trocas científicas e culturais com a Argentina, e também da

imigração de profissionais argentinos para o Brasil.

O contexto geral do surgimento do AT se dá a partir da desospitalização e da

desinstitucionalização em conseqüência da reforma psiquiátrica, quando surgem as

Comunidades Terapêuticas como serviços substitutivos aos hospitais psiquiátricos e, na

mesma época, ocorre o surgimento dos psicofármacos. Dentro do ambiente do hospital

psiquiátrico os pacientes não tinham oportunidade de estabelecer trocas sociais, neste sentido,

a desinstitucionalização é proposta no intuito de possibilitar o exercício da contratualidade, a

obtenção da cidadania e a restituição da subjetividade dos pacientes.

A reforma psiquiátrica se deu em vários países como Itália, França, Inglaterra e a

Argentina, influenciando o movimento brasileiro a partir do qual se introduziram mudanças

na assistência à saúde pela criação do Sistema Único de Saúde (SUS) e o desenvolvimento de

diretrizes e leis.

No início da prática, os profissionais que trabalhavam com o AT eram chamados de

“amigos qualificados” na Argentina e de “auxiliares/atendentes psiquiátricos” no Brasil, e, em

conseqüência da teorização e continuação desta prática, passaram a ser chamados de

“acompanhantes terapêuticos”.

O AT é uma prática que em seu princípio tinha como público alvo pacientes egressos

de hospitais psiquiátricos e, hoje em dia, é oferecida à sujeitos em sofrimento psíquico como

em casos de esquizofrenia, depressão, tentativa de suicídio, idosos, entre outros. Juntamente à

esta ampliação do campo de atuação do AT, observa-se o aumento das teorizações sobre o

tema e o aparecimento de diversos cursos.

Na Argentina, a partir do desenvolvimento da prática e teorização, o AT nos dias de

hoje é considerado como uma categoria profissional que tem seu próprio código de ética. No

11

Brasil, desde o início de sua prática até os dias de hoje, vários profissionais como médicos,

enfermeiros, psicólogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, bem como, estudantes

destes cursos, atuam como acompanhantes terapêuticos (ats).

No Brasil, a assistência à saúde mental do SUS tem como referência a inauguração do

primeiro Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) em 1986. O CAPS foi criado como um

serviço substitutivo ao hospital psiquiátrico e, nas suas diversas modalidades, propõe um

tratamento baseado na inserção social dos usuários promovido por uma equipe

multidisciplinar que inclui médicos, enfermeiros, psicólogos, terapeutas ocupacionais,

assistentes sociais, pedagogos, educadores físicos, técnicos de enfermagem, educadores,

técnicos administrativos, artesãos e equipe de limpeza e de cozinha. Neste sentido, procura-se

investigar as relações possíveis entre o AT e os princípios do SUS; e a prática do AT no

CAPS.

Mesmo sendo a prática do AT não mencionada diretamente nos documentos que

regularizam as práticas da Psicologia, observa-se que muitos dos profissionais que atuam e

teorizam sobre o AT no Brasil, no âmbito dos dispositivos do SUS e da rede particular de

assistência à saúde, são psicólogos. A partir disto, busca-se articular a prática do AT com a

Psicologia no intuito de perceber as relações possíveis no que concerne à regulação da

profissão de psicólogo e o ensino da mesma.

Para isto, primeiramente, aborda-se a história do AT em sua articulação ao movimento

da reforma psiquiátrica mundial, caracterizando-o na Argentina, onde é considerado seu

berço, bem como, seu desenvolvimento até os dias atuais indo além da reforma psiquiátrica.

No Brasil, esta mesma articulação é feita em relação ao movimento da reforma psiquiátrica e

suas conseqüências no âmbito das mudanças nas políticas públicas de promoção da saúde.

Em um segundo momento, articula-se o AT com as políticas de promoção da saúde

mental da Organização Mundial da Saúde (OMS), como sendo o norteador mundial do

desenvolvimento destas políticas. Posteriormente, é articulado o AT com as políticas de

promoção da saúde brasileiras, bem como, com o desenvolvimento do SUS e com seus

dispositivos de atenção à saúde.

Em um terceiro momento, procura-se observar como o AT está inserido dentro da

Psicologia, no que concerne aos seus referenciais teóricos, aos órgãos reguladores da

profissão, às diretrizes de ensino e às Universidades de Belo Horizonte.

A metodologia conta com pesquisa documental e bibliográfica; bem como, pesquisa

em sites, por email, por telefone e por consulta presencial aos Conselhos de Psicologia e à

documentos de Universidades de Belo Horizonte.

12

2. A HISTÓRIA DO ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO NO CONT EXTO DA

REFORMA PSIQUIÁTRICA

Neste primeiro capítulo aborda-se a história do AT articulada ao movimento da

reforma psiquiátrica na Argentina, onde se deu o início desta prática, bem como, as

influências mundiais neste processo. Posteriormente, articula-se o movimento da reforma

psiquiátrica brasileira e o surgimento do AT no Brasil. Estas articulações se dão a partir de

uma pesquisa documental e bibliográfica sobre o tema, com o intuito de fomentar o

surgimento do AT como uma ferramenta da reforma psiquiátrica. Cumpre-se lembrar que são

inegáveis as contribuições da reforma psiquiátrica para a história do AT. Contudo, esta prática

clínica estende-se para além da reforma psiquiátrica, ampliando-se para outras leituras,

domínios e aplicações.

2.1 O Acompanhamento Terapêutico no contexto mundial de Reforma Psiquiátrica

A primeira experiência de um AT, segundo Antonucci citado por Ayub (1996), parece

ter acontecido em 1937. Neste ano, uma psicanalista suíça treinou uma enfermeira para cuidar

de uma paciente esquizofrênica. Contudo, esta prática ainda não era denominada como

Acompanhamento Terapêutico (AT).

De acordo com Barreto (2000), a denominação “Acompanhamento Terapêutico”

surgiu na Argentina, mais especificamente em Buenos Aires, e é derivada de novas práticas

que surgiram dos movimentos de reforma psiquiátrica da Itália, França e Inglaterra.

A prática do AT, desde o início de sua história, está relacionada com a reforma

psiquiátrica, movimento que aconteceu em diversos países, e, então, criaram novas

modalidades e estratégias para o tratamento psiquiátrico. De acordo com Berger, Morettin e

Braga Neto, a década de 1950

é o momento em que, na Inglaterra, Alemanha e EUA, surgiram as comunidades terapêuticas. Na França, do questionamento aos asilos surgiram a psiquiatria setorizada e a análise institucional. Esses movimentos visavam buscar novas formas de relação com a loucura, criando locais de acolhimento concebidos como refúgio onde a verdade e o poder de contestação contidos no discurso louco poderiam ser

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reconhecidos. Na Itália, Baságlia fará a crítica da lógica da exclusão apontando com radicalidade que o enlouquecimento é um produto social, a abertura dos hospitais psiquiátricos aponta para a desconstrução de valores da cultura. (BERGER; MORETTIN; BRAGA NETO, 1991, p.22).

Alguns anos antes já havia surgido a noção de Comunidades Terapêuticas, que

segundo Basaglia

surgiu em 1946, quando T. F. Main, em um numero especial do Boletim of the Menninger Clinic, dedicado a uma resenha dos progressos da psiquiatria britânica pós-bélica, falando do trabalho dos psiquiatras ingleses do ‘grupo de Northfield’ (Bion e Rickman, mais tarde Foulkes), descreveu o hospital de Northfield sob o título: ‘Uma Comunidade Terapêutica’. (BASAGLIA, 1994, p.12).

Este momento também coincidiu com o início do uso dos psicofármacos, o que

possibilitava uma tentativa de tratamento fora do ambiente dos hospitais psiquiátricos.

Juntamente a isto, este processo de questionamento das práticas psiquiátricas foi o contexto

que possibilitou o surgimento de novas práticas terapêuticas e, dentre elas, o AT. De acordo

com Silva e Silva,

o surgimento do hospital-dia, dos psicofármacos, da comunidade terapêutica, assim como as questões suscitadas pela reforma psiquiátrica, possibilitaram a invenção de uma prática que, com o passar do tempo, passou a ser denominada acompanhamento terapêutico. (SILVA; SILVA, 2006, p.212).

Com este movimento de desinstitucionalização ocorre a mudança sobre o modo de

pensar a espacialidade no contexto das práticas em saúde mental. Nos hospitais psiquiátricos,

o espaço era marcado por sua falta de oportunidade de exercício da contratualidade. Entende-

se contratualidade como “a grande troca afetiva e material do ser humano; a habilidade do

indivíduo em efetuar suas trocas” (SARACENO, 1996, p.16). O AT é uma prática que visa

ajudar o indivíduo na recuperação do seu potencial de contratualidade e está dentro da lógica

da desinstitucionalização, que,

é um processo que se funda na necessidade de reverter o modelo da atenção dispensado ao doente mental e que apresentava como primeiro passo a necessidade de começar a desmontar a relação problema/solução, até então utilizada para tratar a loucura. (ROTELLI apud CABRAL, 2005, p.10).

Pode-se então pensar a desinstitucionalização como o resultado do questionamento do

tratamento oferecido aos portadores de transtornos mentais, incluindo nesta perspectiva, o

exercício da contratualidade como um tratamento possível para (re)obtenção da cidadania.

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O que interessa, em particular, valorizar, com respeito à desinstitucionalização, é sua função de restituição da subjetividade do indivíduo na sua relação com a instituição, mais precisamente, é a possibilidade de recuperação da contratualidade, isto é, de posse de recursos para trocas sociais e, por conseguinte, para a cidadania social. (SARACENO, 2001, p.133).

Dialogando com o contexto da reforma psiquiátrica, da desinstitucionalização e da

cidadania, o AT é definido por Pelliccioli, Guareschi e Bernardes (2011) como um

movimento da ordem do social, pois surge no campo cultural ligado a um projeto político de

transformação da realidade social, estendendo-se para outras direções e políticas que não as

da reforma psiquiátrica.

A Argentina teve um importante papel como pioneira na história do AT, influenciando

assim o Brasil e, hoje em dia, continua sendo uma importante referência no que diz respeito à

publicações, teorizações, desenvolvimento e regulamentação desta prática. Observa-se que os

primeiros escritos sobre o AT foram de autoria de Mauer e Resnizky, autoras argentinas, em

1985. (CHAUÍ-BERLINK, 2011).

O surgimento do AT, ora tendo seu profissional denominado por “amigo qualificado”,

se deu na década de 1960, na Argentina, e em um dado momento que, segundo Pulice,

Manson e Federico, foi

de intensa convulsão política e social tanto na Argentina como em diversos países do mundo ocidental, foram o terreno propício para o início de toda uma série de experiências que, a partir do forte impulso da Psiquiatria Dinâmica, da Anti-psiquiatria e, fundamentalmente, da Psicanálise, começaram a dar consistência à idéia de que era possível avançar no tratamento de muitos pacientes afetados, de diversos modos, por sofrimentos psíquicos severos, para além do mero "controle social" em que se converteram, indesejavelmente, os objetivos "terapêuticos" da internação médica. (PULICE; MANSON; FEDERICO, 2005).

Mauer e Resnizky (1987) consideravam como insustentável a concepção de cura e de

enfermidade que a psiquiatria clássica defendia. A partir deste momento de ruptura com

antigas concepções, a prática do AT, ainda tendo seu profissional denominado como “amigo

qualificado”, surge para dar conta dos casos em que as abordagens clássicas da época

fracassavam. De acordo com as mesmas autoras, o trabalho do AT, sempre teve a

característica de um trabalho assistencial, apesar de surgir no âmbito privado e, em 1987,

iniciava-se a incorporação de acompanhantes terapêuticos (ats) pelo governo estatal argentino

nos serviços de saúde.

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Nesta configuração, como já foi apontado, os profissionais que trabalham com o AT

tiveram sua primeira denominação de “amigos qualificados” e, posteriormente, com as

implicações decorrentes da experiência prática, aconteceu a mudança desta para

“acompanhantes terapêuticos”, que é explicada por Mauer e Resnizky da seguinte forma:

A mudança de denominação não foi um fato trivial. Implicou uma mudança quanto à delimitação e ao alcance do papel. Fundamentalmente, a nova atribuição surgiu a partir da experiência clínica das pessoas que começaram a trabalhar nesta função. Quando se empregava a expressão “amigo qualificado”, acentuava-se, como é evidente, o componente amistoso do vinculo; no entanto, ao substituir-se aquela pela atual denominação, acentuou-se o que de terapêutico tinha este tipo de função assistencial. Esta nova nomenclatura tem, por sua vez, a vantagem de delimitar melhor a tarefa e fortalecer o sentido interacional do vínculo. (MAUER; RESNIZKY, 1987, p.39).

Junto com a mudança de denominação de “amigo qualificado” para “acompanhante

terapêutico”, a prática foi se consolidando, mas não encontrava fácil acesso dentro dos planos

de saúde na Argentina. Pulice, Manson e Federico (2005) dizem que esta dificuldade de

acesso gerou certas consequências que dificultam o trabalho dos acompanhantes terapêuticos

até os dias de hoje. Segundo estes autores,

a verdade é que a maioria dos planos de saúde- como no caso da IOMA ou Osecac, para citar alguns exemplos- só aceitam cobrir o custo do acompanhamento quando este é instituído no contexto de um dispositivo institucional que lhe dê um enquadre. O problema é que isso força uma desnecessária triangulação entre os planos de saúde, as instituições e os acompanhantes que não apenas obstaculiza burocraticamente a introdução desse recurso, mas também, produz o duplo efeito de encarecer seu custo, ao mesmo tempo que empobrece os honorários dos acompanhantes. (PULICE; MANSON; FEDERICO, 2005).

No ano 2000, foi criada uma nova lei de Saúde Mental na Cidade de Buenos Aires que

garante a todos os cidadãos o direito à saúde mental, mas não específica o AT entre as

práticas alternativas de atenção, a não ser de forma impessoal, como consideram Pulice,

Manson e Federico (2005) e que justificam esta ocorrência como pode-se ver no seguinte

trecho:

acreditamos que, como dissemos reiteradamente, em boa medida esse problema se originava no fato de que, ao não haver, até pouco tempo atrás, um reconhecimento acadêmico formal, não havia a possibilidade de que o acompanhamento fosse incluído em nenhuma nomenclatura. O que tem como conseqüência direta que só se obtivesse a cobertura desse tipo de prestação de serviço por complicadas manobras de triangulação com as clínicas e demais dispositivos do sistema semi-público ou privado, que não fazem mais que encarecer o serviço e dificultar sua tramitação. (PULICE; MANSON; FEDERICO; 2005).

16

Para que estes problemas não mais acontecessem, iniciou-se um processo de

regulamentação da profissão de acompanhante terapêutico (at). Segundo Pulice, Manson e

Federico,

há alguns anos foi homologado o Título Terciário de Acompanhamento Terapêutico pela Secretaria de Educação da cidade de Buenos Aires; também foi inaugurada- entre outras- a formação de técnico nessa especialidade na Universidade Católica de Cuyo, na Universidade Autônoma de Entre Ríos (UADER) e, desde 2002, foi incluída no currículo de graduação do Curso de Psicologia (Faculdade de Psicologia, UBA) a prática profissional e de investigação denominada Fundamentos Clínicos do A.T. (PULICE; MANSON; FEDERICO; 2005).

De acordo com estes mesmos autores, este desenvolvimento só pôde se dar a partir de

uma elaboração teórica crescente que pudesse abarcar toda a especificidade desta prática.

Com isto, os autores foram convidados a trabalhar no projeto de inclusão do AT na legislação

de Saúde Mental da cidade de Buenos Aires.

A Asociación Acompañantes Terapéuticos de La Republica Argentina (AATRA),

responsável por coordenar e promover atividades científicas relacionadas ao

Acompanhamento Terapêutico, criou em agosto de 2010 um código de ética, que conta com

princípios gerais, normas éticas e regras de conduta, com a finalidade de respaldar a prática

dos ats.

De acordo com o código de ética da Asociación Acompañantes Terapéuticos de La

Republica Argentina (2010), o acompanhante terapêutico tem como deveres fundamentais: ter

sua prática pautada em princípios de responsabilidade e competência; não participar de

qualquer ação de tortura ou que não esteja pautada nos princípios de direitos humanos; não ter

relações terapêuticas com pessoas que tenham vínculos de autoridade, familiaridade ou

intimidade; ter o consentimento dos responsáveis ao tratar menores de idade; não emprestar

seu nome ou colaborar com pessoas inaptas a praticar a profissão.

Dentre os deveres relacionados à prática do AT, no artigo 9° do código de ética

referido acima, observa-se:

o acompanhante terapêutico no atendimento de pacientes, a pedido de um profissional ou um membro da família, neste último caso, será necessário consultar o profissional que trata o paciente para orientar a tarefa de acompanhar e supervisionar o trabalho como um diretor de tratamento ou coordenador de equipe de saúde. Abster-se de intervir nos casos que não há terapeuta coordenador, ou pelo profissional que trata no entendimento de que a prática de apoio terapêutico é um trabalho auxiliar e complementar sobre dispositivos de apoio. (ASOCIACIÓN

17

ACOMPAÑANTES TERAPÊUTICOS DE LA REPÚBLICA ARGENTINA, 2010, tradução nossa).1

Ainda dentro dos deveres relacionados à prática, observa-se que o at no início de seu

trabalho, deve comunicar os objetivos, métodos, procedimentos, honorários e cronogramas,

como também, ao interromper o seu trabalho, se este não estiver concluído, tem o dever de

realizar o encaminhamento adequado. (ASOCIACIÓN ACOMPAÑANTES

TERAPÉUTICOS DE LA REPÚBLICA ARGENTINA, 2010).

É reconhecida a importância da continuidade dos estudos sobre o AT e da supervisão

daqueles que trabalham com esta prática no 14° artigo deste mesmo código de ética. Neste

artigo, observa-se que

é da responsabilidade inerente à prática do acompanhante terapêutico: a) A atualização regular e constante dos seus conhecimentos, como uma garantia de responsabilidade e competência para contribuir para o prestígio da prática. b) Supervisão do trabalho realizada periodicamente. c) A atualização e periódica dos seus conhecimentos, como uma garantia do serviço prestado. (ASOCIACIÓN ACOMPAÑANTES TERAPÉUTICOS DE LA REPÚBLICA ARGENTINA, 2010, tradução nossa).2

Do artigo 17° ao 23° deste mesmo código, encontra-se referência à respeito do sigilo

das informações dos acompanhados, mesmo quando o processo de AT já tenha chegado ao

fim. Do artigo 24° ao 34°, são assegurados os deveres de respeito mútuo e cooperação entre

os profissionais que realizam a prática do AT, como também, o respeito à tabela de honorários

proposta pela AATRA. (ASOCIACIÓN ACOMPAÑANTES TERAPÉUTICOS DE LA

REPÚBLICA ARGENTINA, 2010).

De acordo com Chauí-Berlinck (2011), no que se refere à eventos, congressos,

encontros e simpósios sobre o AT em países da América do Sul, pode-se observar: o

“Primeiro Congresso Nacional” na Argentina, ocorrido em 1994; o “Segundo Congresso

Argentino de AT” em Córdoba, ocorrido em 2001; o “Terceiro Congresso Argentino e

1 El acompañante terapéutico asistirá a pacientes, previa solicitud de un profesional o de un familiar; en este último caso estará obligado a consultar a quien trate al paciente, para orientar la tarea de acompañamiento y a supervisar la tarea con un director de tratamiento o coordinador de equipo de salud. Se abstendrá de intervenir en aquellos casos en los que no hubiere terapeuta, coordinador o profesional a cargo del tratamiento, en el entendimiento que el ejercicio profesional del acompañamiento terapéutico constituye una labor auxiliar y complementaria en los dispositivos asistenciales. 2 Es responsabilidad inherente al ejercicio profesional del acompañante terapéutico: a) La actualización periódica y permanente de sus conocimientos como garantía de responsabilidad e idoneidad que contribuya al prestigio de la práctica. b) La supervisión del trabajo realizado con periodicidad. c) La actualización permanente y periódica de sus conocimientos como garantía del servicio que se brinda.

18

Primeiro Congresso Ibero Americano de AT” em Buenos Aires, ocorrido em 2003; o

“Primeiro Congresso Internacional, Segundo Congresso Ibero-americano e Primeiro

Congresso Brasileiro de Acompanhamento Terapêutico” em São Paulo, promovido por uma

rede de acompanhantes terapêuticos argentinos e brasileiros, ocorrido em 2006; o “Segundo

Congresso Internacional, Terceiro Congresso Ibero-americano e Quinto Congresso Argentino

de Acompanhamento Terapêutico” em Bahia Blanca, ocorrido em 2007; , o “Quarto

Congresso Internacional, Quinto Congresso Iberoamericano e Sexto Congresso Argentino de

Acompanhamento Terapêutico” em San Luis, na Argentina, ocorrido em 2009; o “Quinto

Congresso Internacional, Sexto Iberoamericano e Primeiro Congresso Mexicano de

Acompanhamento Terapêutico” em Querétaro, no México, ocorrido em 2010; o “Sétimo

Congresso Argentino” em Mar Del Plata, na Argentina, ocorrido em 2010.

No cenário mundial da reforma psiquiátrica e do surgimento do AT, inclui-se também

a realidade brasileira.

2.2 O Acompanhamento Terapêutico no contexto brasileiro da Reforma Psiquiátrica

O AT surge no Brasil influenciado pelo movimento da reforma psiquiátrica mundial,

tendo o mesmo sentido de desinstitucionalização e promoção da cidadania, juntamente com

influência do início desta prática na Argentina. De acordo com Benevides,

Assim, as histórias contadas através dos textos sobre AT, indicam que ele chegou ao Brasil graças ao intercâmbio científico-cultural entre nosso país e a Argentina, mas, principalmente, a partir da imigração de inúmeros profissionais da saúde e psicanalistas em função da situação política de ditadura na Argentina. (BENEVIDES, 2002, p. 44).

Na década de 1950, as instituições psiquiátricas asilares se instalavam no Brasil e, a

partir da década de 1960, começa o movimento da reforma psiquiátrica brasileira influenciado

por este movimento mundial. Sendo um processo político e social, a reforma psiquiátrica é

composta por

atores, instituições e forças de diferentes origens, e que incide em territórios diversos, nos governos federal, estadual e municipal, nas universidades, no mercado dos serviços de saúde, nos conselhos profissionais, nas associações de pessoas com transtornos mentais e de seus familiares, nos movimentos sociais, e nos territórios do imaginário social e da opinião pública. Compreendida como um conjunto de

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transformações de práticas, saberes, valores culturais e sociais, é no cotidiano da vida das instituições, dos serviços e das relações interpessoais que o processo da Reforma Psiquiátrica avança, marcado por impasses, tensões, conflitos e desafios. (BRASIL, 2005, p.6).

Lobosque define o movimento da reforma psiquiátrica brasileira como

um movimento que busca repensar e construir de uma outra maneira a presença da loucura entre nós. Trata-se de encontrar uma nova habitação para a loucura - o que não significa, naturalmente, reformar ou remodelar que os chamados loucos deveriam forçosamente habitar, e, sim, diferentemente, tornar cada vez mais fluidas, mais transitáveis, mais flexíveis, as fronteiras entre as instituições destinadas a eles e a sociedade onde se desenrola a vida e o destino de todos nós, loucos ou não. Isso implica, por conseguinte, em questionar a rigidez dos limites colocados entre a loucura e a razão – numa operação de pensamento e pratica em que se desafia e se confronta um poder. (LOBOSQUE, 2003, p.13).

A partir destes questionamentos, a reforma psiquiátrica brasileira se baseia no

princípio de reabilitação psicossocial dos pacientes que até então eram mantidos “fora” do

convívio social, internados em manicômios. De acordo com Saraceno, a reabilitação

psicossocial

é um processo que implica a abertura de espaços de negociação para o paciente, para sua família, para comunidade circundante e para os serviços que se ocupam do paciente: a dinâmica da negociação é contínua e não pode ser codificada de uma vez por todas, já que os atores (e os poderes) em jogo são muitos e multiplicantes. (SARACENO, 2001, p.112).

De acordo com o documento “Atenção em Saúde Mental” (MINAS GERAIS, 2006), a

reforma psiquiátrica brasileira começou em meio à denúncias e críticas às condições do

tratamento da saúde mental na época. Segundo este documento,

o Movimento de Trabalhadores em Saúde Mental começou a tomar corpo: trabalhadores da área se organizaram, apontando os graves problemas do sistema de assistência psiquiátrica do país, e propondo formas de trabalho que pudessem romper com esse modelo. (MINAS GERAIS, 2006, p30).

A influência e importância dos processos de reforma psiquiátrica de outros países na

reforma psiquiátrica brasileira também podem ser observadas neste documento, como se vê a

seguir:

foi essencial, naquele momento, a interlocução com os movimentos de outros países – particularmente, com a importante experiência italiana da psiquiatria democrática [...] Um marco decisivo daquela época foi o III Congresso Mineiro de Psiquiatria, ocorrido em Belo Horizonte, em 1979: com a presença de convidados internacionais

20

do quilate de Franco Basaglia e Robert Castel, e a participação de usuários, familiares, jornalistas, sindicalistas, a discussão ampliou-se além do âmbito dos profissionais de Saúde Mental, atingindo a opinião pública de todo o país. (MINAS GERAIS, 2006, p.30).

O período de 1978 a 1991 é considerado um momento de crítica ao modelo

hospitalocêntrico, sendo que em 1978 identifica-se o início do Movimento dos Trabalhadores

de Saúde Mental (MTSM). Trabalhadores da saúde mental, sindicalistas, associações de

familiares e pacientes psiquiátricos formavam o MTSM, este que, denunciava e criticava o

modelo hospitalocêntrico. (BRASIL, 2005).

Sobre o processo de reforma psiquiátrica e o processo de desinstitucionalização, pode-

se observar que

na medida em que o manicômio vai-se desmontando três aspectos passam a tomar corpo neste processo: 1. a construção de uma nova política de saúde mental; 2. a centralização do trabalho terapêutico no objetivo de enriquecer a existência global, complexa e concreta dos usuários para que sejam sujeitos ativos em sua relação com os locais nos quais buscam tratamento e 3. a construção de estruturas externas substitutivas à internação no manicômio. (ROTELLI apud CABRAL, 2005, p. 10-11).

Pode-se perceber estas consequências deste processo no Brasil, de acordo com o

documento “Atenção em Saúde Mental” (MINAS GERAIS, 2006), no que se refere à

Reforma Sanitária e criação do SUS, como é explicitado a seguir:

não podemos deixar de sublinhar a importância da Reforma Sanitária Brasileira, com as conquistas da Constituição de 1988 (por exemplo, a definição ampliada da Saúde, afirmada como direito e dever do Estado), a criação e a consolidação de um Sistema Único de Saúde, a valorização de conceitos como descentralização, municipalização, território, vínculo, responsabilização de cuidados, controle social, etc. (MINAS GERAIS, 2006, p. 31).

Concomitantemente aos questionamentos promovidos pela reforma psiquiátrica,

comunidades terapêuticas são criadas e aparece uma nova categoria profissional, chamada de

“atendente/auxiliar psiquiátrico”. De acordo com Berger, Morettin e Braga Neto,

no Brasil (final da década de 1960) essas idéias tomam corpo com a formação das primeiras comunidades terapêuticas no Rio de Janeiro, São Paulo e Porto Alegre. Uma das mais conhecidas no Rio é a clínica Vila Pinheiros onde assim como as experiências européias, médicos e não médicos, psis e não psis se debruçam na tentativa de aproximação cotidiana com a loucura. Nessas comunidades o recurso de acompanhamento terapêutico começa ser utilizado. (BERGER; MORETTIN; BRAGA NETO, 1991, p.22, grifo nosso).

21

No sul do Brasil, a Clínica Pinel é considerada a pioneira na prática do AT, como

pode ser visto no seguinte trecho:

podemos dizer que a configuração dessa prática na Clínica Pinel (ou “Associação Encarnación Blaya – Clínica Pinel”) em Porto Alegre inaugura o campo do acompanhamento terapêutico no sul do Brasil. Essa instituição foi criada em 1960 por Marcelo Blaya, após o mesmo ter finalizado sua formação nos EUA. Desde o início do seu funcionamento institucional, eram oferecidos serviços considerados “inovadores” (...) Como parte desses “novos serviços”, incluía-se a prática de um agente específico, que, nesse momento, tinha o nome de “atendente psiquiátrico”. A inclusão desses “atendentes” na equipe foi proposta por Blaya, que, durante a sua formação, teria ficado interessado no trabalho desenvolvido por esses agentes que andavam com os “loucos” pelas ruas americanas. (SILVA; SILVA, 2006, p.217, grifo nosso).

Os “atendentes psiquiátricos” na Clínica Pinel eram estagiários, estudantes dos cursos

de Medicina e Psicologia, e “alguns sujeitos sem formação de nível superior que ficavam

sabendo, através de um anúncio de jornal, que existia mais uma atividade remunerada na área

da saúde: a de ‘atendente psiquiátrico’.” (SILVA; SILVA, 2006, p.217).

Pode-se perceber que, enquanto na Argentina a primeira denominação do at foi “amigo

qualificado”, no Brasil foram as denominações de “atendente psiquiátrico” e “auxiliar

psiquiátrico” antes de se chegar à denominação de at.

Segundo Ibrahim (1991), o movimento das comunidades terapêuticas começa a

declinar no fim da década de 1970 e, assim, os “auxiliares psiquiátricos” continuam tendo seu

trabalho requisitado nas próprias residências dos pacientes.

Essa forma de trabalho fora das instituições representou uma enriquecedora perspectiva em relação aos tratamentos desenvolvidos ate então. É precisamente aí, no momento da passagem para além dos limites geográficos da instituição, que o trabalho adquiriu nova dimensão. (...) O auxiliar passou a entrar em contato direto com o cotidiano do paciente, vivendo suas dificuldades, conhecendo seus valores, penetrando em seu universo familiar, enfim, aprofundando a relação acompanhante-acompanhado. (IBRAHIM, 1991, p.45, grifo nosso).

Segundo Barreto (2000), à medida que o trabalho do at era requisitado, não só os

estudantes, como profissionais da área da saúde, psicólogos, terapeutas ocupacionais, também

começaram a desenvolver esta prática e, conseqüentemente, foi havendo sua especialização.

De acordo com Benevides,

o Acompanhamento Terapêutico surge na rede privada de serviços, vinculado aos espaços das comunidades terapêuticas, num contexto de reformulação do cuidado, em que o tratamento passou a ganhar o espaço social da cidade, acontecendo, inclusive, fora dos equipamentos de cuidado (CABRAL, 2005). No Rio Grande do Sul, em São Paulo, no Rio de Janeiro e em Minas Gerais, muitos grupos de AT

22

formaram se a partir do trabalho nessas organizações e hoje eles são numerosos, principalmente nas cidades no Rio de Janeiro e de São Paulo. (BENEVIDES, 2002, p. 46, grifo nosso).

Segundo Chauí-Berlinck (2011), em 1979 foi fundado o hospital-dia A Casa e, em

1981, este passa a ter uma equipe de “amigos qualificados”. Neste mesmo momento,

o Dr. Oswaldo Amaral, um psiquiatra brasileiro, que durante o período em que fez pós-graduação em Buenos Aires, trabalhou durante 5 anos (1973-1978) com a equipe de Eduardo Kalina. O Dr. Oswaldo voltou ao Brasil em1978, vindo instalar-se em São Paulo e nessa cidade começa a trabalhar com Acompanhamento Terapêutico. Num primeiro momento, sem vincular-se a nenhuma instituição, inicia um grupo de estudo e trabalho em AT . Depois, durante algum tempo coordenou a Clinica Travessia, na qual realizou experiências em AT semelhantes as que ocorreram no hospital-dia A Casa. (CHAUÍ-BERLINCK, 2011, p.35, grifo nosso).

Em 1984 aconteceu o “Encontro de Acompanhantes Psicoterapêuticos do Rio de

Janeiro”, onde, de acordo com Chauí-Berlinck (2011), aconteceu a oficialização da

denominação de “acompanhantes terapêuticos” no Brasil, e neste momento

os acompanhantes psicoterapêuticos já haviam saído de dentro das instituições e acumulado bastante experiência a respeito da sua práxis. Os acompanhantes psicoterapêuticos constituíam-se, neste momento, em pequenos grupos autônomos que trabalhavam junto a diferentes psiquiatras e ou psicanalistas, acompanhando os pacientes em suas residências. E, se dentro da instituição esta práxis não havia sido definida como uma função específica, fora dela algumas questões vieram somar-se para dificultar essa definição. O acompanhante terapêutico passava, agora, não só a viver o dia-a-dia de um paciente em crise, mas começava a viver o dia-a-dia de uma família em crise. (MEYER, 1991, p.222, grifo nosso).

De acordo com Reis Neto citado por Chauí-Berlinck (2011), a mudança na

denominação no Rio de Janeiro teve o sentido de uma reivindicação do reconhecimento do

AT como uma prática clínica e de mudanças nas funções desta prática, quanto que, em São

Paulo e em Buenos Aires, essa mudança na denominação, aconteceu para melhor adequar o

nome à prática que já era proposta.

Em 1987 aconteceu o “II Encontro do Movimento dos Trabalhadores de Saúde

Mental”, onde o movimento da Luta Antimanicomial nasceu, com o lema “Por uma sociedade

sem manicômios” e este evento é considerado um grande marco na história da reforma

psiquiátrica brasileira. Em 1989 surge o projeto de lei 3657/89 que “ao propor a extinção

progressiva dos hospitais psiquiátricos e sua substituição por outras modalidades e práticas

assistenciais, desencadeia um amplo debate nacional.” (AMARANTE, 1994, p. 81).

Durante os anos 1980 e 1990, a demanda feita aos auxiliares psiquiátricos “perde a

característica de ser eminentemente uma ‘substituição da internação’, ganhando a

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característica de atender pacientes ‘fora da crise’” (REIS NETO apud CHAUÍ-BERLINCK,

2011, p.37), o que, de acordo com a autora, trouxe consequências no que se refere ao objetivo

e a prática do AT. A reforma psiquiátrica, como contexto de surgimento do AT, faz dele um

de seus instrumentos e uma de suas possibilidades para a desinstitucionalização e promoção

da cidadania.

As definições do AT , na década de 1980 e 1990, quando era intenso o processo de

desospitalização, recaíam sobre os aspectos dos atendimentos fora das instituições

psiquiátricas, da circulação pela cidade e da articulação no ambiente social. Hoje em dia, por

não ser permitido pela lei, não existem internações psiquiátricas longas e, então, também

observa-se uma mudança nas definições do AT, sendo que, a idéia de uma clínica do

cotidiano aparece. (ALVARENGA; PARAVIDINI, 2008).

Uma vez evocada a cidadania e a dimensão social desta prática clínica, o AT desloca-

se da reforma psiquiátrica dialogando com outras políticas, com outras formas de intervenção,

com os direitos humanos, assim como, com outros campos de conhecimento. No

desenvolvimento deste movimento, surge o conceito de rede, articulado com o de reabilitação

psicossocial, que tem relação com os conceitos de contratualidade, de cidadania e de

cenários da vida (a casa, o trabalho e a rede social). (SARACENO, 1996).

O cenário a que me refiro, não termina sempre em casa, onde colocamos o pijama e tomamos café, o cenário é algo mais complexo de se definir, pois é um espaço de troca, espaço de tratamento, que pode, por exemplo, ser o supermercado, onde há mercadorias a serem compradas e consumidas, espaço social onde temos as relações, e estas podem também apresentar um nível contratual alto ou baixo. Há pessoas onde a vivência na rede social é mais limitada às suas necessidades materiais, outras que por serem pobres têm menos acesso à vida material e portanto aumentam seus espaços de troca social, etc. (SARACENO, 1996, p.15).

A prática do AT abrange esta noção, pois transita nos diferentes cenários de vida e,

assim, promove a desinstitucionalização do acompanhado e da própria clínica ao colocar a

comunidade como seu setting. O exercício do AT

se dá entre lugares, entre o serviço e a rua, entre o quarto e a sala, fora de lugar, a céu aberto – presentifica uma exigência que a reforma psiquiátrica vem colocar aos seus profissionais, seja qual for o dispositivo em causa: o fato de que uma clínica a serviço dos processos de desinstitucionalização coloca em jogo a desinstitucionalização da clínica mesma. (PALOMBINI, 2006, p.117).

Em consonância com os princípios do movimento da reforma psiquiátrica, o direito à

cidadania também é uma questão apresentada no documento “Atenção em Saúde Mental”

como pode-se observar neste trecho: “É impossível, afinal, tratar um sujeito como tal, se não

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o consideramos como um cidadão; igualmente, o reconhecimento de sua cidadania não pode

ser feito quando desconhecemos as questões subjetivas que lhe são próprias.” (MINAS

GERAIS,2006, p.50).

A noção de território também fundamenta a construção de um novo cenário de atuação

das práticas de saúde mental, sendo território definido como

uma força viva de relações concretas e imaginarias que as pessoas estabelecem entre si, com os objetos, com a cultura, com as relações que se dinamizam e se transformam. O trabalho no território não é a mesma coisa que estabelecer um plano psiquiátrico, ou de saúde mental, para a comunidade, mas trabalhar com as forças concretas para a construção de objetivos comuns, que não são os objetivos definidos pela psiquiatria. [...] O trabalho no território não é um trabalho de construção ou promoção de “saúde mental”, mas de reprodução de vida, de subjetividades. (AMARANTE; GIOVANELLA, 1998, p. 143-144).

Esta visão sobre o território, sendo os espaços cotidianos onde a possibilidade de

exercer a cidadania e a contratualidade estão dadas, corrobora com os princípios da prática do

AT, a qual opera esse deslocamento da instituição para o território promovendo a cidadania.

Nesse contexto de promoção da cidadania, a prática do AT

trata-se de uma clínica que atua junto à experiência cotidiana do paciente, sustentada nas redes de relações psicossociais. É um recurso utilizado para o cuidado de pessoas cujas possibilidades de circulação social encontram-se comprometidas, e a subjetividade ameaçada pela impossibilidade de estabelecer vínculos afetivos e sustentar uma vida produtiva no ambiente familiar, social e profissional. (BRANDALISE; ROSA, 2009).

O documento “Atenção em Saúde Mental” (MINAS GERAIS, 2006) marca que a

reforma psiquiátrica está em andamento até os dias de hoje e que a participação social neste

processo é uma das coisas que chama atenção de outros países para o nosso desenvolvimento

em saúde mental. De acordo com este documento,

na Reforma Psiquiátrica Brasileira, enfim, destaca-se uma preciosa singularidade, reconhecida por autores de outros países, como o psiquiatra espanhol Manoel Desviat e o italiano Ernesto Venturini: o envolvimento da sociedade civil, sobretudo através da organização de técnicos, familiares e usuários no movimento da luta antimanicomial. Ressaltando o compromisso da sociedade civil numa abordagem solidária da loucura, Desviat declara: “A participação social, esta grande ausente dos processos de transformação de Saúde Mental em todo o mundo, adquire carta de cidadania aqui no Brasil”. (MINAS GERAIS, 2006, p.31).

Os princípios da reforma psiquiátrica que se ampliaram até os dias de hoje são: o

respeito à singularidade, a crítica ao tecnicismo, oposição ao reducionismo da técnica,

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oposição ao empobrecimento da cultura, a superação do modelo do hospital psiquiátrico, a

implantação de uma rede de serviços substitutivos com uma lógica diferente da antiga usada

nos hospitais psiquiátricos, a presença na cultura, a interlocução com movimentos sociais, a

intersetorialidade e a luta pela transformação social. (MINAS GERAIS, 2006).

Pode-se pensar que estes princípios têm relação com a prática do AT, pois, como já foi

dito anteriormente, é uma prática que surgiu a partir da superação do modelo

hospitalocêntrico, atuando fora das instituições e tendo a cidade como seu setting.

No que se refere ao princípio de respeito à singularidade, pode-se constatar uma

consonância com a prática do AT já que

a singularidade do fazer dessa clínica consiste em não silenciar o sofrimento, mas acompanhar a travessia daquele que sofre. No trabalho com cada sujeito confrontado com os desafios da vida cotidiana, da cidade, do trabalho e da vida familiar, o AT constitui-se no dispositivo por excelência na produção de amarraduras para novos laços sociais. (SILVA, 2004, p.143, grifo nosso).

A partir da noção de estabelecimento de laços sociais através da prática AT, a presença

da cultura também é notada. Tendo sua prática princípios que acordam com os norteadores

das práticas de saúde,

o AT , como modalidade de atenção em saúde, constitui uma grande ferramenta da reforma psiquiátrica , através da qual se investe na constituição e um enlace entre sujeito e social. Os pontos discursivos oferecidos pelo sujeito em sua interação com o social são trabalhados pelo acompanhante, que não faz mais do que ler o que faz sentido para aquele sujeito singular, identificando, a partir dessa leitura, dispositivos que possam ser destacados deste social, articulando-os em rede capaz de oferecer o suporte necessário ao acompanhado para a sustentação desses enlaces. Não esqueçamos, porém, que esta articulação é sempre dinâmica, um entorno móbil no qual o sujeito, com o apoio do acompanhante, busca se situar, construindo um lugar possível para si, sentindo-se parte desta rede e participe do fluxo da vida. (CABRAL; BELLOC, 2004, p.116, grifo nosso).

Como dito anteriormente, o SUS é resultado dos questionamentos sobre as antigas

práticas em saúde. O Programa de Saúde Mental do SUS tem suas ligações com as unidades

básicas de saúde e também com o dispositivo Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) de

cuidado semi-intensivo ou intensivo para portadores de sofrimento mental. Dentro da lógica

da reforma psiquiátrica, estes dispositivos têm a capacidade de funcionar de forma

complementar e substitutiva aos hospitais psiquiátricos, pois atendem em situações de crise e

também funcionam como espaços terapêuticos, e contam com uma equipe multidisciplinar

(MINAS GERAIS, 2006). Sendo que a esses serviços substitutivos,

26

cabe romper com esta antipática posição da razão diante da loucura; serão novos se, e apenas se, buscarem para o sofrimento psíquico grave um lugar de cidadania. [...] Serviços substitutivos são aqueles que se constituem enquanto rede: conjunto articulado de dispositivos e equipamentos, ações e iniciativas que possibilita a extinção do hospital psiquiátrico. Inscrevem-se, decididamente, nas estratégias de uma política publica comprometida com esta transformação, dentro dos princípios do sistema único de saúde. (LOBOSQUE, 2003, p.156, grifo nosso).

No AT, como prática que se dá fora dos ambientes da instituição, segundo Sereno,

Aguiar e Mendonça,

circulamos com o paciente por seus lugares rotineiros, fazendo coisas do dia-a-dia, mesmo que pareçam meio esquisitas ao olhar de alguns. Nosso objetivo é engajar o paciente na construção de uma cena que seja dele e que fale da historia dele. Lugares comuns, coisas do dia-a-dia. (SERENO; AGUIAR; MENDONÇA, 1991, p.75).

Essas atividades relacionadas ao AT podem ser encontradas dentro das atividades

realizadas no CAPS, como é visto no seguinte trecho:

o tratamento oferecido pelo CAPS não se faz o tempo todo dentro dele: uma saída para ir à padaria, um passeio no parque, uma ida à reunião da sua associação, são de grande importância para os usuários. O mesmo vale para os técnicos: tentar buscar em sua casa o paciente grave que não quis vir; acompanhar um grupo de usuários numa excursão ou num passeio; participar de reuniões com colegas de outros serviços, e assim por diante. Essa troca constante entre o serviço e a cidade, esse entrelace entre seus espaços, é certamente uma marca dos CAPS. (MINAS GERAIS, 2006, p.63-64, grifo nosso).

Nos serviços substitutivos, como o CAPS, o AT é uma forma da instituição intervir a

favor do tratamento fora de seu ambiente institucional e o “acompanhante sai para a rua como

porta-voz desse desejo institucional e volta para esta instituição, pela supervisão, trazendo

determinadas vivencias do paciente a serem tratadas e uma relação a ser supervisionada, para

daí sair novamente.” (SERENO, AGUIAR, MENDONÇA, 1991, p.64).

Dentro das parcerias do SUS com instituições de ensino, pode-se destacar o Programa

de AT na Rede Pública, um projeto de extensão da Universidade Federal do Rio Grande do

Sul com o CAPS CAIS Mental Centro que faz parte da rede da cidade de Porto Alegre. Esse

projeto se iniciou em 1998, composto pelas atividades de estágio curricular, ensino e

pesquisa, pela ferramenta do AT. Em dez anos de funcionamento, cerca de cem estudantes do

curso de Psicologia tiveram oportunidade de entrar em contato com o serviço substitutivo e a

prática do AT. (UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL, 2011).

De acordo com Silva e Silva (2006), um marco na história do AT no Brasil foi o curso

de capacitação de trabalhadores de saúde mental promovido pela Escola de Saúde Pública do

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Rio Grande do Sul. Este curso aconteceu em três edições entre 1999 e 2002, com duração de

oito meses cada e sendo ministrados à trabalhadores de nível médio da rede pública.

Em 2006 foi criada a Associação de Acompanhamento Terapêutico (AAT) por

profissionais de psicologia, medicina e terapia ocupacional, que já trabalhavam com esta

prática há vários anos. A AAT tem como interesse promover a saúde pela prática do AT,

produzir conhecimento, desenvolver trabalhos e tem como principal objetivo é criar condições

a vivência possível do desejo do acompanhado. Esta associação criou o site Biblioteca do AT,

realizou o I Congresso Internacional de Acompanhamento Terapêutico em 2006 e o I

Simpósio Internacional de AT em 2008. Neste mesmo ano de 2006, pode-se citar como

relevante a publicação de uma edição especial da Revista Psychê com a temática sobre o AT.

No que se refere à eventos, congressos, encontros e simpósios sobre o AT no Brasil,

Chauí-Berlinck (2011) relata: os “Encontros Paulistas de Acompanhamento Terapêutico”

promovidos pelo hospital-dia A Casa, ocorridos em 1991, 1997 e 2001; o “Primeiro Encontro

Mineiro de Acompanhantes Terapêuticos”, ocorrido em 2003; um ciclo de debates sobre o

Acompanhamento Terapêutico promovido durante a Semana de Psicologia organizada pelo

Conselho Regional de Psicologia, ocorrido em 2005; o “Colóquio em Dois Movimentos: de

Porto Alegre a Niterói – Acompanhamento Terapêutico e Políticas Públicas de Saúde”

promovido pelas Universidade Federal Fluminense e Universidade Federal do Rio Grande do

Sul, ocorrido em 2005 e 2006; o “Primeiro Congresso Internacional, Segundo Congresso

Ibero-americano e Primeiro Congresso Brasileiro de Acompanhamento Terapêutico” ,

ocorrido em 2006; o “Primeiro Simpósio sobre Acompanhamento Terapêutico”, ocorrido em

2008; o “Terceiro Congresso Internacional, Quarto Congresso Iberoamericano e Segundo

Congresso Brasileiro de Acompanhamento Terapêutico”, ocorrido em 2008; o “Segundo

Simpósio Internacional sobre Acompanhamento Terapêutico”, ocorrido em 2009.

Considerando o percurso da história do AT no Brasil sendo intimamente ligado às

questões suscitadas pela reforma psiquiátrica, assim como a criação o Sistema Único de

Saúde (SUS), continua-se a articulação da prática do AT com as políticas de promoção da

saúde do SUS e da Organização Mundial da Saúde (OMS).

28

3. O ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO E AS POLÍTICAS PÚBL ICAS DE

PROMOÇÃO DE SAÚDE

Neste segundo capítulo aborda-se a prática do AT e suas relações com as políticas

públicas de promoção da saúde, sendo que o Sistema Único de Saúde brasileiro (SUS) segue

as recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Em um primeiro momento, as reflexões sobre a prática do AT seguem-se em

articuladas às recentes políticas de promoção da saúde mental da OMS. E em um segundo

momento, aborda-se o AT e suas relações com as políticas públicas de promoção da saúde do

SUS, assim como a história e os princípios deste sistema.

Em um terceiro momento, procura-se investigar como o AT se insere no âmbito dos

concursos públicos na área da saúde e na rede privada de assistência à saúde. Para todo o

capítulo utilizou-se pesquisa documental e bibliográfica, e para a última parte, no que se

refere ao AT na rede privada de assistência à saúde, realizou-se também uma pesquisa por

meio de emails e telefonemas.

3.1 O Acompanhamento Terapêutico e a política de promoção de saúde da OMS

A Organização Mundial de Saúde (OMS) foi fundada em 1948, com objetivo de

garantir a saúde para todos, sendo uma agência da Organização das Nações Unidas (ONU). O

conceito de saúde da OMS não é a ausência de doença, e, sim, o completo estado de bem estar

físico, mental e social. (WHO apud FLECK, 2000). A OMS tem como seu Escritório

Regional para as Américas a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), dedicada à

melhoria das condições de saúde dos países das Américas. De acordo com o site da OPAS,

esta organização tem como papel a melhoria de políticas e serviços públicos através de um

trabalho de cooperação internacional na transferência de conhecimentos e tecnologias

advindos das experiências de seus Países-Membros.

No âmbito das recomendações mais recentes da OMS para a saúde mental, o Relatório

Mundial da Saúde, “Saúde Mental: nova concepção, nova esperança” (2002), enfatiza a

importância do tratamento na comunidade, a reinserção dos pacientes em seu meio. Segundo

este documento,

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os principais objectivos (sic) [da reabilitação psicossocial] são a emancipação do utente, a redução da discriminação e do estigma, a melhoria da competência social individual e a criação de um sistema de apoio social de longa duração. A reabilitação psicossocial é um dos componentes do tratamento abrangente em saúde mental com base na comunidade. (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2002, p.113).

A reabilitação psicossocial é definida por Saraceno como:

A reabilitação não é um processo para adaptar ao jogo dos fortes, os fracos. Mas, pelo contrario, a reabilitação é um processo para que se mudem as regras e os fortes possam conviver, coexistir, no mesmo cenário que os fracos. O que é uma coisa completamente distinta do que se vem pensando, ou seja, não estamos lutando para tornar forte o paciente que tem a desabilidade, mas sim permitir a quem não é forte de estar na cena onde eles estão. (SARACENO, 1996. p.150).

Sendo assim, estabelecida esta concepção da reinserção e reabilitação psicossocial,

pode-se observar que existe uma conformidade com a prática do AT e seus princípios. Dentro

do espaço urbano, os pacientes terão mais oportunidades de fazer contratos, aumentar sua rede

social, criar suportes, sendo o at um mediador deste processo a fim de que seja conseguido o

exercício da cidadania do acompanhado e a abertura de novas possibilidades.

A singularidade do fazer dessa clínica consiste em não silenciar o sofrimento, mas acompanhar a travessia daquele que sofre. No trabalho com cada sujeito confrontado com os desafios da vida cotidiana, da cidade, do trabalho e da vida familiar, o AT constitui-se no dispositivo por excelência na produção de amarraduras para novos laços sociais. (SILVA, 2004, p.143).

Ainda de acordo com a proposta de tratamento na comunidade, o relatório “Integração

da saúde mental nos cuidados de saúde primários: Uma perspectiva global”

(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE MÉDICOS

DE FAMÍLIA, 2008) tem como uma das mensagens chave “a integração de serviços de saúde

mental nos cuidados primários é a maneira mais viável de cobrir o défice (sic) de tratamento e

assegurar que as pessoas recebem os cuidados de saúde mental de que precisam”

(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE MÉDICOS

DE FAMÍLIA, 2008, p.1) e a importância da articulação desta com a rede de cuidados em

diferentes níveis.

A integração de serviços de saúde mental nos cuidados primários é essencial, mas deve ser acompanhada por serviços complementares, em particular por componentes de cuidados secundários aos quais os profissionais de cuidados primários podem recorrer para referenciação, apoio, e supervisão. Este apoio pode vir de centros comunitários de saúde mental, hospitais de nível secundário, ou de profissionais

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qualificados a trabalhar especificamente dentro do sistema de cuidados primários. Os especialistas podem variar desde enfermeiros psiquiátricos a psiquiatras. (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE MÉDICOS DE FAMÍLIA, 2008, p.6-7).

Este relatório também coloca suas diretrizes em consonância com os princípios da

reforma psiquiátrica e ressalta que os direitos humanos são preservados no tratamento da

saúde mental pelos cuidados primários em saúde. Sobre o tratamento na comunidade, ressalta

que com este modo de atenção à saúde mental, o estigma e a discriminação são reduzidos,

pois todos são atendidos pelos mesmos profissionais. (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE

SAÚDE; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE MÉDICOS DE FAMÍLIA, 2008).

De acordo com o relatório referido acima, os profissionais que trabalham na rede de

cuidados primários em saúde devem ser devidamente capacitados para que possam realizar

intervenções no âmbito da saúde mental. Esta formação

deve fornecer informação básica sobre epidemiologia, identificação e tratamento das perturbações mentais principais. As ligações entre a saúde e a doença física e mental devem também ser abordadas. Os estudantes devem aprender como discutir informação com os pacientes e as suas famílias de uma maneira positiva e centrada no paciente, como negociar planos de tratamento, e como motivar e preparar pacientes para se auto-gerirem e continuarem os seus planos de tratamento em casa. As competências de comunicação são indispensáveis para todos os profissionais de cuidados primários, dado que os resultados das intervenções em saúde dependem de uma boa relação entre paciente e profissional de saúde. Por isso, os estudantes devem ser ensinados a ouvir de forma activa, mostrar empatia, usar técnicas de perguntas abertas e fechadas e gerir a sua comunicação não-verbal. (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE MÉDICOS DE FAMÍLIA, 2008, p.57, grifo nosso).

No que se refere a auto-gestão dos pacientes e continuação do tratamento, pode-se

perceber corroboração com alguns dos objetivos da prática do AT, como a promoção da

autonomia. Estes cuidados auto-geridos pelos próprios pacientes estão no primeiro nível da

“Pirâmide de Organização de Serviços para uma Combinação Óptima de Serviços para Saúde

Mental” que será apresentada a seguir pela Figura 1. (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE

SAÚDE; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE MÉDICOS DE FAMÍLIA, 2008). Nesta mesma

figura referida, os cuidados com base na comunidade são ressaltados por sua localização no

segundo nível da mesma.

Sobre o tratamento na comunidade neste relatório acima referido, observa-se:

tratar as perturbações mentais tão cedo quanto possível, holísticamente, e perto da casa e da comunidade da pessoa, leva aos melhores resultados de saúde. Além disso, os cuidados primários oferecem oportunidades incomparáveis para a prevenção das perturbações mentais e a promoção da saúde mental, para a educação

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da família e da comunidade e para a colaboração com outros sectores (sic). (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE MÉDICOS DE FAMÍLIA, 2008, p.10, grifo nosso).

Figura 1: Pirâmide de Organização de Serviços para uma Combinação Óptima de Serviços para Saúde Mental. Fonte: ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE MÉDICOS DE FAMÍLIA, 2008, p.18.

Este relatório considera como cuidados informais comunitários os serviços que não

fazem parte dos sistemas de saúde formais, que podem ser realizados por meio de pessoas da

comunidade ou organizações não governamentais e considera-os importantes na prevenção de

recaídas. Sendo o AT

uma modalidade clínica que se utiliza do espaço público da cultura como dispositivo para o ato terapêutico. O trabalhador de saúde que se utiliza dele na sua prática circula com o usuário pelo tecido social, facilitando a emergência de um encontro. (CABRAL; BELLOC, 2004, p.115, grifo nosso).

32

A partir disto, pode-se pensar a prática do AT como uma possibilidade de otimizar a

produção e a restauração dos laços sociais de portadores de sofrimento mental, para que

possam usufruir da contribuição social no que se refere à promoção da saúde.

O relatório “Integração da saúde mental nos cuidados de saúde primários: uma

perspectiva global” (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE; ORGANIZAÇÃO

MUNDIAL DE MÉDICOS DE FAMÍLIA, 2008), coloca que os serviços de saúde mental

comunitários devem incluir os serviços de reabilitação, apoio domiciliar e serviços

residenciais terapêuticos, o que pode-se relacionar com a atual rede de cuidados em saúde

mental brasileira que dispõe desses dispositivos, onde a prática do AT também acontece.

Este relatório apresenta o panorama geral do programa de saúde brasileiro, bem como

o de outros países, o resumo da história do SUS e, descreve minuciosamente, a experiência

brasileira da cidade de Sobral no estado do Ceará, onde profissionais da rede básica realizam,

com todos pacientes, avaliações da saúde física e mental, e ressalta que esta experiência

rendeu três prêmios nacionais pela abordagem integrada da saúde mental aos cuidados

básicos. (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE

MÉDICOS DE FAMÍLIA, 2008). Assim como articulou-se a política de promoção de saúde

mental da OMS com o AT, segue-se uma articulação entre a prática do AT e as políticas de

promoção de saúde do SUS.

3.2 O Acompanhamento Terapêutico e a política de promoção de saúde do SUS

Como decorrente do movimento da reforma psiquiátrica e sanitária, na década de

1980, surge a idéia de responsabilidade do Estado para com os direitos do cidadão, seu bem

estar social e sua qualidade de vida, juntamente com a proposta de um serviço público de

assistência à saúde que fosse universal, descentralizado e democrático. Com isto, em 1988, o

Sistema Único de Saúde brasileiro é instituído constitucionalmente, sendo definido “pelo

conjunto de todas as ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições públicas

federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas

pelo Poder Público.” (BRASIL, 2000b).

O artigo 198° da Constituição brasileira datada de 1988, diz sobre a organização do

Sistema Único de Saúde numa rede de serviços que deve seguir as seguintes diretrizes

organizacionais:

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I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III - participação da comunidade. (BRASIL, 1988)

O AT condiz com essas diretrizes do SUS, pois é uma prática conseqüente do

movimento de reforma psiquiátrica, assim como a instituição do SUS. No que diz respeito à

participação da comunidade, por acontecer no ambiente fora da instituição, o AT inclui a

comunidade em sua prática, sendo que o estabelecimento de laços sociais é um de seus

objetivos. Observa-se que a prática do AT

revela-se como uma modalidade clínica que tem como característica marcante seu acontecer no cotidiano. As intervenções pressupõem um contato direto com a realidade do sujeito acompanhado, utilizando-se dos hábitos, da rotina diária, atravessando os espaços sociais, resgatando vínculos, realizando trocas afetivas, enfim; reativando um diálogo com o mundo, com a vida, possibilitando que o desejo do acompanhado venha a se expressar e do desejo expresso, um sujeito venha existir. (BORGES, 2007, p.23).

Sendo assim, o at “põe a funcionar, trabalha como tentáculos da instituição, é

responsável por estabelecer conexões entre as agendas de eventos culturais, sociais e artísticos

de uma cidade.” (VELOZO, SERPA JUNIOR, 2006, p.331).

Em 1990, foram criadas novas leis para regulamentação do SUS, sendo elas as Leis

8.080 e 8.142, que juntas formam a “Lei Orgânica da Saúde”. Estas leis regulamentam os

objetivos, diretrizes, princípios, organização, gestão, direção, competência e atribuições do

SUS, como também a participação da comunidade na sua gestão (BRASIL, 1990a; BRASIL,

1990b).

Pela Lei 10.424 de 2002, é incluído um capítulo na Lei 8.080 (BRASIL, 1990a) que

diz sobre atendimento e internação domiciliar no âmbito do SUS, sendo que estes devem ter

indicação médica e concordância do paciente e sua família. Este capítulo diz sobre o cuidado

integral aos pacientes em seu domicilio por uma equipe multidisciplinar (médicos,

enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos e assistentes sociais) que trabalhe nos níveis

preventivo, terapêutico e reabilitador. Essa idéia de equipe multidisciplinar

saberes pode indicar haver uma compreensão biopsicossocial dos transtornos mentais, e neste sentido, as estratégias se ampliam para a construção de novos sujeitos sociais, a partir da resignificação da loucura. Pode assim ocorrer um

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“processo complexo” de articulação de saberes que alicerçam novas práticas em novos serviços na busca da Desinstitucionalização. (BORGES, 2007, p.32).

Em consonância com este principio de inter e multidisciplinariedade, o AT é uma

prática que pode ser realizada por diversos profissionais da área da saúde e da área social, na

maioria das vezes dentro de uma equipe multidisciplinar, sendo eles: assistentes sociais,

enfermeiros, psicólogos, terapeutas ocupacionais, médicos, etc. Este caráter multi e

interdisciplinar fica evidente na pesquisa realizada por Borges, constatando “no que tange as

profissões que realizam o Acompanhamento Terapêutico, é que sua natureza interdisciplinar

foi confirmada e novamente apontou para o fato de que as intervenções em saúde mental não

estão restritas a um único saber.” (BORGES, 2006, p.47).

No que diz respeito aos atendimentos domiciliares, o AT pode acontecer no domicilio

dos usuários, já que “utiliza a rua, o quarto, o parque, o cinema, o trabalho; cenários da vida

do paciente a serem apropriados, que venham promover inserção social e a expressão de

subjetividade.” (BRANDALISE; ROSA, 2009).

De acordo com o documento “Sistema Único de Saúde (SUS): princípios e

conquistas” (BRASIL, 2000b), o SUS tem como alguns de seus princípios a descentralização,

regionalização e hierarquização da rede e ações de saúde, assim, sua responsabilidade fica

dividia entre os Municípios, os Estados e a União. Outro princípio que norteia o SUS é o

principio de universalidade,

segundo esse princípio a saúde é um direito de todos e é um dever do Poder Público a provisão de serviços e de ações que lhe garanta. A universalização, todavia, não quer dizer somente a garantia imediata de acesso às ações e aos serviços de saúde. A universalização, diferentemente, coloca o desafio de oferta desses serviços e ações de saúde a todos que deles necessitem, todavia, enfatizando a ações preventivas e reduzindo o tratamento de agravos. (BRASIL, 2000b, p.30).

O princípio da integralidade é outro que norteia o SUS, sendo que ele diz respeito à

preocupação com necessidades específicas de grupos de pessoas, dentre eles o dos portadores

e distúrbios mentais, e, para isto, coloca-se a necessidade de capacitação profissional e

humanização dos serviços. (BRASIL, 2000b).

A favor da humanização dos serviços de saúde, existe a Política Nacional de

Humanização da Atenção e Gestão do SUS que

aposta na indissociabilidade entre os modos de produzir saúde e os modos de gerir os processos de trabalho, entre atenção e gestão, entre clínica e política,entre produção de saúde e produção de subjetividade. Tem por objetivo provocar inovações nas práticas gerenciais e nas práticas de produção de saúde, propondo

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para os diferentes coletivos/equipes implicados nestas práticas o desafio de superar limites e experimentar novas formas de organização dos serviços e novos modos de produção e circulação de poder. (BRASIL, 2009, p.1).

A humanização é entendida como a valorização dos sujeitos que participam do

processo de produção de saúde e seus principais valores são a autonomia e o protagonismo

desses; os vínculos solidários estabelecidos entre eles; e a participação coletiva. (BRASIL,

2009). A eqüidade é mais um dos princípios do SUS que “reafirma que essa necessidade deve

dar-se também por meio das ações e dos serviços de saúde” (BRASIL, 2000b, p.32), para isto

coloca-se o desafio de buscar um equilíbrio e reduzir as diferenças regionais e sociais. O AT

pode ser relacionado às diretrizes do SUS, sendo que

a proposta experimental de inserção de acompanhantes terapêuticos na rede pública de saúde reconhece e afirma o princípio ético da integralidade da assistência em saúde mental. Pensamos que esta prática pode vir a se constituir através de um conjunto de ações combinadas e articuladas entre si que possuam em seu eixo o movimento e a circulação no território. (VELOZO; SERPA JÚNIOR, 2006 p.334, grifo nosso).

Segundo o documento “Sistema Único de Saúde (SUS): princípios e conquistas”

(BRASIL, 2000b), outro princípio do SUS é a participação e controle social, sendo a favor

dele, é obrigatória a formação de conselhos de saúde. Estes conselhos já estão presentes em

98% dos municípios e tem impulsionado a participação da sociedade.

No âmbito da saúde mental, destaca-se a Lei n° 10.216 de 06 de abril de 2001, que

parece ter consonância com a prática do AT. Nos Art. 4° e 5° desta lei, existem referências à

importância da reinserção psicossocial dos pacientes institucionalizados em seu meio, no qual

toca a prática do AT pelo fato de terem a mesma finalidade. Conforme o artigo 5°:

o paciente há longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situação de grave dependência institucional, decorrente de seu quadro clínico ou de ausência de suporte social, será objeto de política específica de alta planejada e reabilitação psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitária competente e supervisão de instância a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento, quando necessário. (BRASIL, 2001, grifo nosso)

Relaciona-se, novamente, a prática do AT com a reabilitação psicossocial e as

políticas de saúde. De acordo com Velozo e Serpa Júnior,

os acompanhantes terapêuticos da reforma psiquiátrica de hoje são agentes de saúde que se dispõem a participar da vida, das escolhas e das vivências de pessoas que necessitam serem acompanhadas na travessia de algum momento específico de suas vidas. Estes agentes podem garantir que projetos e ações públicas obedeçam à

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direção, aos ritmos e tempos da clínica na vida cotidiana, lançando mão do imprevisível e do poder de escuta. (VELOZO; SERPA JÚNIOR, 2006, p.335).

Dentro do contexto das políticas públicas, no que se refere ao programa de saúde

mental dentro do SUS, de acordo com o documento “Saúde Mental no SUS: Os Centros de

Atenção Psicossocial” (BRASIL, 2004), em 1986 inaugurou-se o primeiro Centro de Atenção

Psicossocial (CAPS) em conseqüência do movimento da reforma psiquiátrica e aos poucos,

este modo de atenção em saúde mental foi “se consolidando como dispositivos eficazes na

diminuição de internações e na mudança do modelo assistencial” (BRASIL, 2004, p.12).

Estes dispositivos são integrados com a rede básica de saúde, que é composta por centros de

saúde, Programa Saúde da Família (PSF) e de Agentes Comunitários de Saúde (ACS), pois

esta tem um papel importante no acompanhamento e apoio do tratamento dos usuários.

De acordo com o referido documento,

Os CAPS – assim como os NAPS (Núcleos de Atenção Psicossocial), os CERSAMs (Centros de Referência em Saúde Mental) e outros tipos de serviços substitutivos que têm surgido no país, são atualmente regulamentados pela Portaria nº 336/GM, de 19 de fevereiro de 2002 e integram a rede do Sistema Único de Saúde, o SUS. (BRASIL, 2004, p.12).

Estes dispositivos de atenção em saúde mental são serviços de referência no

tratamento de pessoas portadoras de transtornos mentais, criados para substituir os hospitais

psiquiátricos, sendo dispositivos de “cuidado intensivo, comunitário, personalizado e

promotor de vida” (BRASIL, 2004, p.13). Atendem pessoas de acordo com sua área de

abrangência, assim corroborando com a idéia de território que é referencial do SUS, realiza o

acompanhamento clínico e promove a reinserção social dos usuários. De acordo com o

documento Saúde Mental no SUS: Os Centros de Atenção Psicossocial (BRASIL, 2004), é do

âmbito do CAPS

•prestar atendimento em regime de atenção diária; •gerenciar os projetos terapêuticos oferecendo cuidado clínico eficiente e personalizado; •promover a inserção social dos usuários através de ações intersetoriais que envolvam educação, trabalho, esporte, cultura e lazer, montando estratégias conjuntas de enfrentamento dos problemas. Os CAPS também têm a responsabilidade de organizar a rede de serviços de saúde mental de seu território; •dar suporte e supervisionar a atenção à saúde mental na rede básica, PSF (Programa de Saúde da Família), PACS (Programa de Agentes Comunitários de Saúde); •regular a porta de entrada da rede de assistência em saúde mental de sua área; •coordenar junto com o gestor local as atividades de supervisão de unidades hospitalares psiquiátricas que atuem no seu território; •manter atualizada a listagem dos pacientes de sua região que utilizam medicamentos para a saúde mental. (BRASIL, 2004, p.13).

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Existem cinco modalidades desse serviço de atenção psicossocial, CAPS I, CAPS II,

CAPS III, CAPSad e CAPSi que estão distribuídos no país da seguinte forma:

de acordo com o último levantamento divulgado pelo Ministério da Saúde em 31 de outubro de 2008, existe hoje no país o total de 1291 unidades de CAPS - sendo 47% CAPS I (603 unidades), 29% CAPS II (372 unidades), 3% CAPS III (39 unidades), 7% CAPSi (94 unidades) e 14% CAPSad (183 unidades). (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2009, p.62).

O CAPS I é um serviço para municípios com população entre 20.000 a 70.000

habitantes, que funciona de 8 às 18 horas, nos cinco dias úteis da semana e conta com uma

equipe mínima de nove profissionais. O CAPS II é um serviço para municípios com

população entre 70.000 e 200.000 habitantes, que funciona de 8 às 18 horas, nos cinco dias

úteis da semana, e que pode funcionar até as 21 horas; e com equipe mínima de 12

profissionais. O CAPS III é um serviço para municípios com população maior que 200.000

habitantes, funciona 24horas durante todos os dias da semana, incluindo feriados; e com

equipe mínima de 16 profissionais.O CAPSi é um serviço voltado para o atendimento a

crianças e adolescentes, sendo referência para uma população de 200.000 habitantes, funciona

de 8 as 18 horas, nos cinco dias úteis da semana, e que pode funcionar até as 21 horas; e

conta com equipe mínima de 11 profissionais. O CAPSad é um serviço voltado para o

atendimento para usuários com transtornos decorrentes do uso de álcool e drogas para

municípios com população maior que 70.000 habitantes, funciona de 8 as 18 horas, nos cinco

dias úteis da semana, e que pode funcionar até as 21 horas; e conta com uma equipe mínima

de 13 profissionais. (BRASIL, 2004).

Os profissionais do CAPS formam uma equipe multidisciplinar que conta com

profissionais de nível superior, como médicos, enfermeiros, psicólogos, terapeutas

ocupacionais, assistentes sociais, pedagogos, professores de educação física; e de nível médio,

como técnicos ou auxiliares de enfermagem, educadores, técnicos administrativos, artesãos; e

ainda equipe de limpeza e de cozinha. (BRASIL, 2004).

O AT como prática realizada dentro dos serviços de saúde mental, dá grande

importância à rede relacional, sendo que

ele ocorre na junção da equipe de AT do at, da família e da instituição. Acompanhar é trabalhar em rede, na qual o papel do at é gradualmente traçado, pois as demandas, advindas de diversos vetores, são compreendidas por toda uma equipe de acompanhamento. Essa interação ocorre de tal forma que todos os eventos ocorridos

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com o paciente e presenciados pelos membros individualmente devem ser compartilhados, proporcionando uma atuação mais ampla dentro de uma rede multidisciplinar . (VARELLA; LACERDA; MADEIRA, 2006, p.131, grifo nosso).

Neste aspecto, pode se reconhecer uma consonância com a prática do AT pelos

profissionais de saúde que estão inseridos na equipe multiprofissional que atua no CAPS.

Outro aspecto importante deste dispositivo de promoção da saúde, o CAPS, que dá

importância às atuações fora do ambiente físico da instituição, penetrando no território de

vida dos pacientes, é colocado como

as práticas realizadas nos CAPS se caracterizam por ocorrerem em ambiente aberto, acolhedor e inserido na cidade, no bairro. Os projetos desses serviços, muitas vezes, ultrapassam a própria estrutura física, em busca da rede de suporte social, potencializadora de suas ações, preocupando-se com o sujeito e sua singularidade, sua história, sua cultura e sua vida quotidiana. (BRASIL, 2004, p.14, grifo nosso).

Para cada usuário do serviço é criado um projeto terapêutico individual e, em geral, o

primeiro profissional a atender o usuário no serviço se torna seu Terapeuta de Referência

(TR). De forma individualizada é definida o tipo de atendimento ao usuário que pode ser

intensivo, semi-intensivo ou não-intensivo. (BRASIL, 2004). Estes tipos de atendimento são

explicitados como:

• Atendimento Intensivo: trata-se de atendimento diário, oferecido quando a pessoa se encontra com grave sofrimento psíquico, em situação de crise ou dificuldades intensas no convívio social e familiar, precisando de atenção contínua. Esse atendimento pode ser domiciliar, se necessário; • Atendimento Semi-Intensivo: nessa modalidade de atendimento, o usuário pode ser atendido até 12 dias no mês. Essa modalidade é oferecida quando o sofrimento e a desestruturação psíquica da pessoa diminuíram, melhorando as possibilidades de relacionamento, mas a pessoa ainda necessita de atenção direta da equipe para se estruturar e recuperar sua autonomia. Esse atendimento pode ser domiciliar, se necessário; • Atendimento Não-Intensivo: oferecido quando a pessoa não precisa de suporte contínuo da equipe para viver em seu território e realizar suas atividades na família e/ou no trabalho, podendo ser atendido até três dias no mês. Esse atendimento também pode ser domiciliar. (BRASIL, 2004, p.16, grifo nosso).

Pode-se perceber nos três níveis de atendimento que o mesmo pode ser domiciliar e

todos são pensados em relação à dificuldade de convívio social e familiar. Nesta perspectiva,

o AT por ser uma prática de reabilitação psicossocial pode ser pensada nos atendimentos

intensivo e semi-intensivo.

De acordo com o documento “Saúde Mental no SUS: Os Centros de Atenção

Psicossocial” (BRASIL, 2004), o CAPS oferece diversas atividades terapêuticas que

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caracterizam a proposta de clínica ampliada, o qual tem reconstruído as práticas de atenção

psicossocial. A proposta da Clínica Ampliada é definida como uma “ferramenta de articulação

e inclusão dos diferentes enfoques e disciplinas” (BRASIL, 2009, p.10), sendo esses enfoques

o modelo bio-médico, o modelo social e o modelo psicológico.

A Clínica Ampliada reconhece que, em um dado momento e situação singular, pode existir uma predominância, uma escolha, ou a emergência de um enfoque ou de um tema, sem que isso signifique a negação de outros enfoques e possibilidades de ação. (BRASIL, 2009, p.10).

Esta proposta está de acordo com a atuação de equipes multiprofissionais, tem uma

compreensão ampliada do processo saúde-doença e trabalha no sentido de uma construção

compartilhada de diagnósticos e medidas terapêuticas. A comunicação transversal entre as

equipes multiprofissionais é um aspecto importante da Clínica Ampliada e este vai possibilitar

uma clínica compartilhada que também privilegia o suporte para os membros das equipes. A

escuta, vínculos e afetos são abordados de maneira privilegiada na proposta de Clínica

Ampliada. (BRASIL, 2009).

Estes pontos destacados sobre a proposta de Clínica Ampliada refletem no modo de

entender a doença, como observa-se a seguir:

propomos que não predomine nem a postura radicalmente “neutra”, que valoriza sobremaneira a não-intervenção, nem aquela, típica na prática biomédica, que pressupõe que o sujeito acometido por uma doença seja passivo diante das propostas. Outra função terapêutica da história clínica acontece quando o usuário é estimulado a qualificar e situar cada sintoma em relação aos seus sentimentos e outros eventos da vida (modalização). (BRASIL, 2009, p. 49).

Neste contexto de Clínica Ampliada, pode-se pensar que o AT, sendo uma prática de

vários profissionais da área de saúde que atuam em equipe, é uma prática que mantém a

possibilidade de uma interdisciplinaridade. Com relação ao conceito de clínica ampliada,

destaca-se um dos elementos constitutivos do dispositivo do AT que é

a utilização de uma teoria da clínica como caixa de ferramentas para o trabalho. Não a teoria, mas uma teoria, somada a outras, do campo da história, ciências sociais, artes, geografia... Uma teoria da clínica pautada necessariamente pelos seguintes princípios norteadores de uma concepção de subjetividade: primeiro, a idéia de que a subjetividade constitui-se na relação a uma alteridade; segundo, a idéia de que se trata de uma subjetividade não transparente a si mesma, que não se deixa apreender integralmente por um saber; uma subjetividade que guarda uma dimensão de resistência, inconsciente, que não se deixa capturar pelo poder do estado, os poderes da ciência, das tecnologias de saúde. (PALOMBINI, 2006, p.119).

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O AT como uma ferramenta condizente com o conceito de Clínica Ampliada é uma

prática que se dá no contexto da cidade, como pode-se observar a seguir:

estamos falando do acompanhamento terapêutico como uma ferramenta, ao alcance de qualquer um disposto a caminhar nessa direção. Sendo uma clínica que se faz a céu aberto, aberta aos múltiplos territórios que se intercruzam na cidade, a experiência suscitada pelo acompanhamento terapêutico desvela a possibilidade de operar a clínica nesse registro em que a guerra, a conflitualidade, o imprevisto têm lugar. (PALOMBINI, 2006, p.124, grifo nosso).

A partir desta noção da cidade como setting da prática do AT, pode-se reconhecer a

existência desta prática nas atividades comunitárias do CAPS, de acordo com o seguinte

trecho do documento “Saúde Mental no SUS: Os Centros de Atenção Psicossocial”:

atividades desenvolvidas em conjunto com associações de bairro e outras instituições existentes na comunidade, que têm como objetivo as trocas sociais, a integração do serviço e do usuário com a família, a comunidade e a sociedade em geral. Essas atividades podem ser: festas comunitárias, caminhadas com grupos da comunidade, participação em eventos e grupos dos centros comunitários. (BRASIL, 2004, p.17).

Em outro trecho que corrobora com os princípios da prática do AT no referido

documento, observa-se:

as atividades podem ser desenvolvidas fora do serviço, como parte de uma estratégia terapêutica de reabilitação psicossocial, que poderá iniciar-se ou ser articulada pelo CAPS, mas que se realizará na comunidade, no trabalho e na vida social. (BRASIL, 2004, p.18, grifo nosso).

Dentre as atividades comuns do CAPS que também tem consonância com a prática do

AT estão o “atendimento individualizado a famílias: atendimentos a uma família ou a membro

de uma família que precise de orientação e acompanhamento em situações rotineiras, ou em

momentos críticos” (BRASIL, 2004, p.21). No que se refere ao atendimento à família no

âmbito do AT, pode-se perceber que

o at torna-se então uma referência e um suporte não apenas para aquele a quem acompanha, mas também para a família que, em geral, apresenta-se cansada e/ou desesperançada quando lança mão da estratégia do acompanhamento. Dessa forma, na medida em que compartilha com a família os projetos e responsabilidades quanto ao tratamento, o at intervém na dinâmica de funcionamento da mesma. (BENEVIDES, 2007, p.128, grifo nosso).

Dentro das atividades propostas pelo CAPS, também estão as

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atividades de suporte social: projetos de inserção no trabalho, articulação com os serviços residenciais terapêuticos, atividades de lazer, encaminhamentos para a entrada na rede de ensino, para obtenção de documentos e apoio para o exercício de direitos civis através da formação de associações de usuários e/ou familiares. Oficinas culturais: atividades constantes que procuram despertar no usuário um maior interesse pelos espaços de cultura (monumentos, prédios históricos, saraus musicais, festas anuais etc.) de seu bairro ou cidade, promovendo maior integração de usuários e familiares com seu lugar de moradia. (BRASIL, 2004, p.22, grifo nosso).

Ao ser praticado, o AT traz ao serviço de saúde outra experiência, a experiência de

encontro com o usuário em seu cotidiano fora da instituição. Desta forma, o acompanhante

terapêutico pode ser considerado um mensageiro e, assim, contribuir para uma melhor

abordagem dos projetos terapêuticos dos usuários. (PALOMBINI, 2006).

Ainda no contexto da reabilitação psicossocial e promoção da cidadania, o CAPS

considera imprescindível a participação ativa dos usuários como é relatado a seguir:

o protagonismo dos usuários é fundamental para que se alcancem os objetivos dos CAPS, como dispositivos de promoção da saúde e da reabilitação psicossocial. Os usuários devem ser chamados a participar das discussões sobre as atividades terapêuticas do serviço. A equipe técnica pode favorecer a apropriação, pelos usuários, do seu próprio projeto terapêutico através do Terapeuta de Referência, que é uma pessoa fundamental para esse processo e precisa pensar sobre o vínculo que o usuário está estabelecendo com o serviço e com os profissionais e estimulá-lo a participar de forma ativa de seu tratamento e da construção de laços sociais. (BRASIL, 2004, p.28, grifo nosso).

Ainda nesta lógica de promoção da cidadania, o CAPS também tem em seu projeto de

atuação a articulação com a comunidade como uma grande contribuição na criação de uma

rede de saúde mental. Considera que a parceria entre CAPS e comunidade é produtiva de

relações de troca que beneficiam a comunidade e os usuários, reforçando os laços sociais e

afetivos e permitindo maior inclusão social dos usuários. (BRASIL, 2004).

No âmbito do tratamento dos usuários de álcool e drogas, o SUS trabalha com a lógica

da Redução de Danos que é

voltada para minimizar as conseqüências de uso de álcool e drogas. O planejamento de programas assistenciais contempla propostas mais flexíveis, que não têm Regulação sobre Saúde Mental no Brasil e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar como meta exclusiva a abstinência total dos usuários, mas sim a sua reinserção social e educação quanto aos danos e riscos associados ao uso de álcool e outras drogas. (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2009, p.45-46, grifo nosso).

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De acordo com esta política, pode-se observar dentre as atividades que constituem a

assistência ao usuário do CAPSad atividades comunitárias com enfoque na integração do

dependente químico na comunidade e sua inserção familiar e social. (BRASIL, 2004). Estas

mesmas atividades também estão dentro da política de assistência aos usuários das outras

modalidades do CAPS.

A partir disto, pode-se pensar o AT como uma prática que contribui para a reinserção

social de usuários das diversas modalidades de CAPS. Sobre o público ao qual o AT pode ser

indicado, Barreto diz

temos observado nos últimos anos que este tipo de trabalho vem se ampliando cada vez mais, possibilitando intervenções no campo da deficiência mental, drogadição, alcoolismo, depressão pós-parto, casos de acidentados que necessitam de um apoio domiciliar especializado, recuperações cirúrgicas, terceira idade e também em casos onde há uma recusa e ou contra-indicação de um trabalho terapêutico no consultório. (BARRETO, 2000, p.18).

Sobre as ações que acontecem no território, Lancetti (2010) diz que “são ricas em

possibilidades e, quando operadas em redes quentes mostram maior potencialidade terapêutica

e de produção de direitos”, assim, pode-se relacionar com a prática do AT que se dá no

território de vida dos acompanhados.

Com isto, pode-se pensar o PSF, que acontece fora dos centros de saúde, como um

importante dispositivo na rede de atenção em saúde mental. Lancetti o reconhece já como um

programa de saúde mental e relata algumas de suas atividades: “fazem acolhimento, que é

uma maneira de escutar o sofrimento de quem precisa quando precisa, dispõem de diversos

dispositivos coletivos como grupos de caminhada, grupos de reciclagem de lixo, de ações

culturais diversas.” (LANCETTI, 2010). Estas atividades também podem ser reconhecidas

como AT já que este pode acontecer em grupo. (PELLICIOLLI apud BENEVIDES, 2007). O

objetivo de um programa de atenção à saúde mental,

é capacitar, autorizar, contribuir para que toda a organização de saúde possa fazer saúde mental. As vezes uma ida ao medição pode ter um sentido de intervenção de saúde mental, de rearranjo familiar. Outras a indicação de caminhadas periódicas pode ser uma medida fundamental no tratamento de alguém que está deprimido. (LANCETTI, 2010).

Novamente, percebe-se a consonância com a prática do AT, onde esta valorização do

espaço social também está presente, como pode-se observar no trecho a seguir:

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a casa, assim como a rua, vêm sendo destacadas como áreas de reflexão privilegiadas em saúde coletiva. Quando emoldurados pela intervenção, estes espaços criam possibilidades substitutivas à internação ou à “prisão” domiciliar para os usuários de saúde mental. A importância deste deslocamento do espaço terapêutico consiste em permitir ao cliente sentir-se novamente integrando um mundo social, através da convivência com a equipe de AT, com familiares e seus pares, exercendo seu direito à cidadania ou ainda expressando a loucura de modo protegido sem restrição de espaço (LINS; OLIVEIRA; COUTINHO, 2009, p.208)

Pode-se perceber que a prática do AT está dentro das atividades de promoção da saúde

do SUS, observa-se que vários artigos já foram publicados sobre experiências de AT em

CAPS. (RIBEIRO, 2009; BRANDALISE, ROSA, 2009). A partir disto busca-se pensar como

esta prática do AT se insere no SUS por meio dos concursos públicos, assim como na rede

privada de assistência à saúde.

3.3 A inserção do Acompanhamento Terapêutico na promoção de saúde por meio dos

concursos públicos e da rede privada de assistência à saúde

No que se refere aos concursos públicos de nível médio para o cargo de AT, foram

encontrados editais de Bagé/RS (BAGÉ, 2005), Santos/SP (SANTOS, 2005) e Turuçu/RS

(TURUÇU, 2010). Sendo que em Turuçu é exigido ter habilitação em Magistério, Pedagogia

ou Educação Infantil. No âmbito dos concursos públicos de nível superior, em Serra Grande

do Norte/RN (SERRA GRANDE DO NORTE, 2010), o concurso para o cargo de Psicólogo

contava com o AT dentro do conteúdo específico para este cargo incluído no conceito de

clínica ampliada juntamente com outras práticas. Observa-se:

Clínica Ampliada: Atendimento Grupal, Psicoterapias, Acompanhamento Terapêutico, Reabilitação Profissional, Educação em Saúde, organização da Atenção e da Assistência em Saúde Mental, Atenção Integral à Família, Criança e Adolescente em situação de vulnerabilidade psicossocial. (SERRA GRANDE DO NORTE, 2010, grifo nosso).

Em Capivari/SP (CAPIVARI, 2010), o concurso de nível superior para o Cargo de

Supervisor de Oficina Terapêutica do CAPS colocava o AT dentre as atividades a serem

excercidas. Como pode ser visto a seguir:

coordenar oficinas Terapêuticas, elaborar projetos para oficinas terapêuticas, com noções de reforma psiquiátrica e políticas públicas em saúde mental, dependência

44

química e políticas de álcool , tabagismo e outras drogas , realizar acompanhamento terapêutico em grupo e individual, participar da elaboração do projeto terapêutico individual, realizar atividades externas com pacientes do CAPS, acompanhar familiares de pacientes e realizar visitas domiciliares. (CAPIVARI, 2010, grifo nosso).

Pela Lei 8.080 (BRASIL, 1990a), pode-se também observar a possibilidade de

articulação do SUS com as iniciativas privadas de assistência à saúde como uma participação

complementar. De acordo com Pereira Filho (1999), desde a década de 1960 existem

empresas de medicina de grupo, que, primeiramente, surgiram para atender trabalhadores do

ABC paulista. Em 1990, os serviços privados de assistência à saúde são citados na Lei 8.080

(BRASIL, 1990a) nos artigos 20°, 21°, 22° e 23°, como observa-se a seguir:

Art. 20. Os serviços privados de assistência à saúde caracterizam-se pela atuação, por iniciativa própria, de profissionais liberais, legalmente habilitados, e de pessoas jurídicas de direito privado na promoção, proteção e recuperação da saúde. Art. 21. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. Art. 22. Na prestação de serviços privados de assistência à saúde, serão observados os princípios éticos e as normas expedidas pelo órgão de direção do Sistema Único de Saúde (SUS) quanto às condições para seu funcionamento. Art. 23. É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou de capitais estrangeiros na assistência à saúde, salvo através de doações de organismos internacionais vinculados à Organização das Nações Unidas, de entidades de cooperação técnica e de financiamento e empréstimos. § 1° Em qualquer caso é obrigatória a autorização do órgão de direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS), submetendo-se a seu controle as atividades que forem desenvolvidas e os instrumentos que forem firmados. § 2° Excetuam-se do disposto neste artigo os serviços de saúde mantidos, sem finalidade lucrativa, por empresas, para atendimento de seus empregados e dependentes, sem qualquer ônus para a seguridade social. (BRASIL, 1990a, grifo nosso).

Com relação à articulação do SUS com os serviços privados de assistência à saúde,

nos artigos 24°, 25° e 26° do referido documento, pode-se observar que os serviços privados

poderão ser utilizados pelo SUS quando este não conseguir garantir a cobertura assistencial de

uma determinada área. Esta articulação deverá ser formalizada por contrato ou convênio,

sendo que, os valores pagos a esses serviços deverão ser estabelecidos pelo SUS e aprovados

pelo Conselho Nacional de Saúde. As unidades filantrópicas e sem fins lucrativos também são

citadas, sendo colocadas como tendo participação preferencial no SUS. (BRASIL, 1990a). A

atuação da iniciativa privada na assistência à saúde,

pode dar-se em parceria com instituições que passam a integrar o SUS (saúde complementar) ou de forma exclusivamente privada, organizadas em planos de saúde (saúde suplementar) ou prestadas de forma particular. Seja em um caso ou em outro, a participação da iniciativa privada na saúde sempre estará sujeita à regulação determinada pelo Estado. (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2009, p.24).

45

A assistência de saúde suplementar teve sua primeira regulamentação em 1998 pela

Lei 9.656 (BRASIL, 1998) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi criada para

normatizar, regular, fiscalizar e controlar os serviços e ações deste âmbito. (BRASIL, 2000).

De acordo com Pereira Filho (1999),

as estimativas atuais são de que o setor da saúde suplementar, seja por planos de saúde ou de seguro, cobrem mais de 41 milhões de brasileiros, o que corresponde a 25,6% da população do país. A precariedade dos serviços públicos de saúde tem levado ao rápido crescimento dos sistemas de saúde privados: entre 1987 e 1995 o número de pessoas que se filiaram à medicina suplementar aumentou 38%. (PEREIRA FILHO, 1999).

O documento “Diretrizes Assistenciais para Saúde Mental na Saúde Suplementar”

produzido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (AGÊNCIA NACIONAL DE

SAÚDE SUPLEMENTAR, 2008) foi criado como uma estratégia de reorganizar a assistência

da saúde complementar no âmbito da saúde mental.

A mudança do Modelo de Atenção à Saúde Mental envolve a adoção de práticas integradas e articuladas que devem estar pautadas em alguns paradigmas importantes, tais como o respeito aos direitos e à cidadania do portador de transtorno mental; a priorização da assistência extra-hospitalar e a redução das internações hospitalares por meio da constituição de uma rede substitutiva de serviços ambulatoriais, de atenção diária ou outros similares; a multidisciplinaridade, a abordagem psicossocial; as políticas de prevenção ao uso e dependência de substâncias psicoativas, a constituição de redes de assistência articuladas e o estímulo à reinserção social do portador de transtorno mental. (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, 2008, p.4, grifo nosso).

Neste referido documento, o AT é citado como uma atividade articulada nas ações de

cuidado na saúde mental de crianças e adolescentes e como uma ação sugerida dentro das

práticas assistenciais voltadas para a prevenção da cronificação dos transtornos mentais graves e persistentes. Estes programas têm como objetivo principal reorientar o modelo assistencial no sentido de evitar internações repetidas e o abandono do tratamento, proporcionar a melhoria da qualidade de vida e das relações familiares destes usuários, bem como estimular a reinserção social. (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, 2008, p.45, grifo nosso).

Este documento também relata como resultado de pesquisa, a constatação que 92% das

operadoras de assistência privada à saúde não tem “programas específicos para egressos de

internações psiquiátricas o que aponta para a descontinuidade do cuidado após saída do

46

paciente da internação”. (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, 2008, p.

70).

A partir disto, procura-se saber como a prática do AT se insere nesses planos de saúde

privados. Através informações obtidas por contato telefônico, observou-se que o plano de

saúde Cassi credencia acompanhantes terapêuticos, que tenham formação nesta prática, sendo

que entre seus credenciados, todos são psicólogos com exceção de um terapeuta ocupacional.

Sobre os outros planos de saúde, não conseguiu-se informações sobre a prática do AT.

Segundo Benevides (2007), o AT como trabalho desenvolvido por grupos de

acompanhantes terapêuticos na rede privada e em parceria com serviços públicos de saúde

está presente em algumas cidades brasileiras como Belo Horizonte, Betim, São Paulo, Porto

Alegre, Rio de Janeiro, São Lourenço, Viamão, Caxias do Sul, Novo Hamburgo, Campinas,

Ribeirão Preto, Niterói, Friburgo, Brasília, Barbacena, Uberlândia, Belém, Recife,

Florianópolis, Palhoça e Blumenau; e no que diz respeito aos serviços públicos de saúde, “na

maioria das vezes, a inserção do AT se dá através de parcerias de alguns serviços das redes

municipais ou estaduais com universidades ou com organizações não governamentais.”

(BENEVIDES, 2007, p.47).

Em Belo Horizonte, especificamente, as primeiras experiências da prática do AT

aconteceram na década de 1970, no mesmo momento da implantação de comunidades

terapêuticas na cidade, e na década de 1990 foi que esta prática se consolidou com o trabalho

da Clínica Urgentemente. (GRECO apud SANTOS; MOTTA; DUTRA, 2005).

No que se refere às experiências de AT na rede de serviços privados de assistência à

saúde, pode-se citar a experiência da Clínica Urgentemente, em Belo Horizonte, onde

Generoso, Maia e Fonseca (2002), ao apresentarem o trabalho desenvolvido com o recurso do AT , referem-se a este como uma modalidade de intervenção inserida em uma rede terapêutica com o objetivo de ampliar a atenção para além das fronteiras da crise e do acompanhamento medicamentoso subseqüente. Dentro da proposta desta instituição, o at deve ser um profissional da área de saúde, psicólogo ou terapeuta ocupacional, com nível superior completo e experiência clínica prévia. (ALVARENGA; PARAVIDINI, 2008, p.175, grifo nosso).

Nesta mesma instituição, o AT pode ser coberto pelo convênio Cassi ou ter seu

pagamento particular, e é indicado pelo psiquiatra ou terapeuta do caso ao desenvolver um

“projeto terapêutico” que tem como objetivos:

superar as limitações impostas pelo adoecimento psicótico,construir mecanismos de convivência integrada e produtiva do acompanhado dentro da sociedade, reinserir o indivíduo no processo produtivo, resgatar o seu papel social e em alguns casos a subsistência, estimular a autonomia na realização de atividades relacionadas a

47

higiene, cuidados com objetos pessoais e uso do dinheiro, promover a reapropriação dos espaços de valor para o acompanhado, estimulando a circulação por estes lugares. (ALVARENGA; PARAVIDINI, 2008, p.175).

Ainda em Belo Horizonte, a Casa Freud, desde 1996, utilizou o dispositivo do AT,

sendo que os ats eram psicólogos, terapeutas ocupacionais e enfermeiros. Este serviço era

indicado a alguns pacientes que precisavam de mediação no espaço social fora da instituição,

sendo um serviço particular, que podia ser contratado pela família do paciente a qual foi

indicado e articulado ao trabalho da equipe da instituição ou outro profissional que estivesse

conduzindo o caso. (NOGUEIRA, 2009). Esta instituição ofereceu o serviço de AT até

dezembro de 2007, quando ocorreu o seu fechamento.

Através de informações obtidas por contato telefônico, observa-se que o Programa

Freud Cidadão – Atenção Psicossocial surgiu em março do ano de 2009 e desde seu início

oferece o serviço de Acompanhamento Terapêutico, sendo que os ats são psicólogos e

terapeutas ocupacionais e este serviço é de pagamento particular.

Após esta articulação do AT com as políticas de saúde, percebe-se que a prática do

psicólogo está inserida nas políticas de promoção de saúde, tanto na rede de serviços privados

de assistência à saúde como nos dispositivos públicos do SUS. Sendo o psicólogo um

profissional que integra as equipes de saúde e pratica o AT dentro do SUS e das instituições

de assistência privada à saúde, segue-se uma articulação entre a prática do AT e a Psicologia,

no que diz respeito aos seus referenciais teóricos, à sua regulação da profissão e ao seu ensino

nas Universidades de Belo Horizonte.

48

4. O ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO NO ÂMBITO DA PSICOL OGIA

Este capítulo trata-se de uma articulação da prática do AT no âmbito da Psicologia.

Em um primeiro momento a prática do AT irá se articular à Psicologia no que diz respeito às

áreas da Psicologia e seus referenciais teóricos. Em um segundo momento, a prática do AT

será articulada com os órgãos reguladores da profissão de psicólogo, no intuito de observar se

existe consonância entre esta prática, os princípios da profissão e as possibilidades de atuação

do Psicólogo. Em um terceiro momento, procura-se observar como o AT está inserido no

ensino da Psicologia nas Universidades de Belo Horizonte, nas diretrizes curriculares deste

curso de graduação e também é apontada a presença do AT nos cursos de pós graduação.

Para todo o capítulo utilizou-se da pesquisa documental e bibliográfica; pesquisa em

sites e por email aos Conselhos Regionais de Psicologia e às Universidades de Belo

Horizonte; e pesquisa em site, por telefone e por meio de consulta presencial aos documentos

das Universidades de Belo Horizonte. Por falta de dados, alguns Conselhos Regionais de

Psicologia e algumas Universidades de Belo Horizonte não são citadas neste estudo.

4.1 Uma articulação entre o Acompanhamento Terapêutico e a Psicologia

A história da Psicologia no Brasil começa em 1962 quando, pela Lei 4119/62, a

profissão de psicólogo foi criada. Neste momento, já existiam cursos de graduação e

especialização em Psicologia e havia sido criada a Associação dos Psicólogos com sede no

Rio de Janeiro em 1952. Em 1963, o Conselho Federal de Educação criou o primeiro

currículo oficial para os cursos de graduação em Psicologia. Em seu primeiro momento, a

prática da Psicologia acontecia, principalmente, em instituições e era voltada ao tratamento da

doença mental e ao ajustamento educacional. (CARPIGIANI, 2004).

De acordo com Carpigiani, as áreas da Psicologia são: Psicologia Geral; Psicologia do

Desenvolvimento; Psicologia Social; Psicologia Educacional e o Estudo da Inteligência; e

Psicologia Clínica e Preventiva. A Psicologia Clínica,

pode, portanto, estruturar sua prática na teoria Behaviorista, Congnitivista, da Gestalt, Psicanalítica, etc., seja na análise das angústias do sujeito, num trabalho

49

clínico institucional preventivo, seja na orientação familiar ou do adolescente, normal ou patológio. (CARPIGIANI, 2004, p, 97).

No que se refere à área da Psicologia Clínica,

as concepções e tendências em desenvolvimento no campo da clinica apontam na direção de uma revisão necessária das concepções teóricas em psicologia a partir de dois vetores: o primeiro demanda a inclusão do social como fator fundamental para investigar a constituição da subjetividade; o segundo aponta o campo multidisciplinar e transdisciplinar como base indispensável para produção do conhecimento. Em outras palavras, decreta-se o fim do solipsismo, para se pensar tanto a sujetividade quanto o conhecimento. (FERREIRA NETO, 2004, p.83, grifo nosso).

De acordo com Benevides, “na medida em que AT apresenta-se não só como um

modo de fazer a clínica, mas como uma função da clínica, a mesma comparece nas práticas de

muitos profissionais da saúde.” (BENEVIDES, 2002, p.22). Chauí-Berlink (2011) ao analisar

a literatura sobre o AT em livros, teses de doutorado e dissertações de mestrado, constata

diferentes referenciais teóricos como as bases que referenciam esta prática, como observa-se

no trecho a seguir:

encontra-se nas obras de Freud, Foucault, Lacan, Deleuze, Guattari e Winnicott . Em outras palavras, predominam, de um lado, o referencial psicanalítico nas suas varias acepções e, de outro lado, o referencial filosófico, que, no caso dos autores franceses, está voltado seja para as formas de produção da subjetividade ou de subjetivação seja para a critica da concepção racionalista-idealista da subjetividade como sujeito soberano. Alem disso, esse referencial teórico francês leva ao aparecimento da idéia da pratica do AT como um dispositivo institucional. Sem duvida, na literatura do Acompanhamento Terapêutico, este conjunto de autores de referencia e enriquecido, em cada autor, com a ida a outros pensadores e teóricos. E assim que comparecem também na literatura do AT algumas obras de Reich, Manoni, Aulagnier, as dos lideres da Reforma Psiquiátrica - Basaglia, Cooper e Laing. (CHAUÍ-BERLINK, 2011, p. 42-43, grifo nosso).

De acordo com a mesma autora, após a análise das obras que tratam do AT, constata-

se também a influência direta do movimento da reforma psiquiátrica, como observa-se no

trecho a seguir:

além da referência à psicose, portanto, à psicanálise, a cenografia do Acompanhamento como terapêutica a céu aberto ou como cena pública é, sem dúvida, devedora de sua articulação com outra cena, qual seja, a da demolição dos muros das instituições psiquiátricas, vinda do movimento da Reforma. E dessa maneira, vemos apontada como a principal função do AT (e dela decorre o fato de ser terapêutico) a promoção de saídas para o paciente cuja doença o impossibilita sair. (CHAUÍ-BERLINK, 2011, p.51, grifo nosso).

50

A ligação entre a prática do AT e a Psicologia pode ser observada desde o ínicio de

sua prática, como observam Alvarenga e Paravidini:

levando em conta a idéia de o AT ter sido um dispositivo construído no entrecruzamento das superfícies psis (psicanálise, psiquiatria, psicologia), sendo herdeiro do “espaço psicológico” que foi se delineando a partir do século XIX, talvez seja pertinente pensar os lugares ocupados pelo AT a partir dos valores que, segundo Figueiredo (2002) se inscrevem nas diferentes formas de subjetivação contemporânea por meio das quais se dá o contato com o mundo. (ALVARENGA; PARAVIDINI, 2008, p. 185, grifo nosso).

De acordo com Reis Neto citado por Chauí-Berlinck (2011), desde o início da prática

do AT os profissionais, na sua maioria, eram das áreas da Psicologia, da Psiquiatria ou da

Psicanálise. Esses profissionais utilizavam-se da teoria psicanalítica e desejavam que o AT

tivesse um reconhecimento de uma prática clínica. Esta mesma autora, em sua tese de

doutorado, ao entrevistar vários profissionais que trabalham como ats e revisar a bibliografia

sobre o tema, verificou que conceitos das áreas citadas anteriormente como: inconsciente,

processos inconscientes e transferência; estão presentes no discurso sobre a prática do AT. A

prática do AT aproximada do campo da Terapia Ocupacional também foi verificada nesta

pesquisa.

Sobre os profissionais que praticam o AT, Chauí-Berlink (2011) verificou que

atualmente são profissionais já formados em diversos cursos e a partir da ampliação da gama

de pessoas que podem praticar o AT, uma exigência de especialização na prática transparece

na quantidade de cursos de qualificação sobre esta prática. De acordo com Alvarenga e

Paravidini,

se, por um lado, à medida que vai se tornando uma clínica, se aproximando de um fazer psicoterápico, o AT vai encarnando e herdando os diferentes valores ou éticas que atravessam o fazeres psis, e também suas vicissitudes, por outro, o AT informa e reivindica a necessidade de construir um fazer clínico comprometido com a complexidade e o dinamismo ao qual estes fazeres estão submetidos. (ALVARENGA; PARAVIDINI, 2008, p.186, grifo nosso).

A prática do AT, ao ir se instituindo como uma clínica vai fundamentando suas

funções nas teorias psicoterápicas e é observada uma proximidade ao fazer psicoterápico ou

psicanalítico. (ALVARENGA; PARAVIDINI, 2008). A partir de uma revisão da literatura

sobre o AT, Alvarenga e Paravidini observam algumas funções desta prática, como observa-

se no trecho a seguir:

51

desde as funções elencadas pelas argentinas Mauer e Resnizky (1987), até chegar a obras como a de Barretto, perfilam-se diferentes ênfases na atuação do at. Em determinadas atribuições, o AT está mais a serviço de uma adaptabilidade do indivíduo, na qual o at se coloca como referência ou modelo de ação; noutras, busca a singularidade, a especificidade, espontaneidade que advém do paciente ou da relação junto a este. Pensando nesse sentido, a clínica do AT estaria atualizando diferentes valores como: reconduzir o sujeito à razão, restituir sua capacidade de escolha, sua consciência de liberdade e responsabilidade, proporcionar a espontaneidade e a singularidade, e também promover o ajustamento, a adequação e funcionalidade do indivíduo. (ALVARENGA; PARAVIDINI, 2008, p.186, grifo nosso).

Sobre as indicações para o AT, pode-se perceber que

quando a prática do AT estendeu-se do domínio original da esquizofrenia para seu novo espectro – transtornos do humor, risco de suicídio, demências e terceira idade, dependência química, psico-oncologia, psiquiatria da infância, etc. – modificou irrevogavelmente fronteiras, indo ao encontro de práticas de humanização da assistência comprometida com o cuidar . (LINS et al, 2009, p.62).

Hoje em dia o AT não é indicado somente nos casos de egressos de hospitais

psiquiátricos e tem sua principal demanda a partir do sofrimento psíquico do acompanhado, o

que tem relação estreita aos casos que são encaminhados para atendimento por profissionais

psicólogos. De acordo com Silva,

a singularidade do fazer dessa clínica consiste em não silenciar o sofrimento, mas acompanhar a travessia daquele que sofre. No trabalho com cada sujeito confrontado com os desafios da vida cotidiana, da cidade, do trabalho e da vida familiar, o AT constitui-se no dispositivo por excelência na produção de amarraduras para novos laços sociais. (SILVA, 2004, p.143, grifo nosso).

Neste sentido, podemos entender o AT como uma clínica a partir do conceito de

clínica em movimento, a qual acontece no encontro do terapeuta com seu paciente em intenso

sofrimento psíquico; que, quando necessário usa saberes e conhecimentos ligados à

Psicologia, à Psiquiatria e à Psicanálise, mas tendo sua perspectiva de projeto político e

social; e que se articula com as transformações culturais, na vida e no convívio entre os

homens. (LOBOSQUE, 2003). Nesta perspectiva de uma clínica em articulação com o social,

a função do AT como produtor de laços sociais a partir da criação de redes sociais, pode ser

observada no trecho a seguir:

do que aparece no discurso das ats entrevistadas e da literatura, podemos concluir que a criação de redes sociais se torna uma necessidade para que sustentem não só o paciente fora da internação, mas também aquele paciente que não precisa de internação, porém sofre como o outro, pela falta de apoio e projeto de vida e para quem as redes sociais devem sanar esta lacuna. Dessa maneira, vemos a função das redes como complementar da função do at e vice-versa. As redes sociais

52

compartilham informações, conhecimentos, interesses e esforços em busca de objetivos comuns. Interessam-nos aqui as chamadas redes comunitárias, aquelas redes sociais em bairros ou cidades, e as redes de atenção psicossocial. Entretanto, essas redes, de maneira geral, não são coisa dada, elas precisam ser construídas e entendemos que seja papel do at ajudar nessa construção. É pela criação dos projetos de vida elaborados com os pacientes, projetos estes que, por sua vez, surgem da escuta atenta dos desejos, que o at irá contribuir para a formação das redes. Cada sujeito terá que formar sua própria rede, mas seu entorno social nem sempre está preparado e disposto a acolhê-lo, é aí que, a nosso ver, entra o at. (CHAUÍ-BERLINCK, 2011, p.160, grifo nosso).

Conclui-se então que o AT está ligado à prática dos psicólogos no que se refere à

atuação destes e produção científica. Esta ligação também é observada no que se refere na

construção dos referenciais teóricos que sustentam a prática do AT e nas demandas de

atendimento para o AT. A partir disto, busca-se observar como esta prática está inserida no

contexto legal da profissão de psicólogo no Brasil.

4.2 Uma articulação entre o Acompanhamento Terapêutico e os órgãos reguladores da

profissão de Psicólogo no Brasil

Como é observada a realização do AT pelos profissionais psicólogos no Brasil, a

articulação desta prática com os órgãos reguladores da profissão se faz necessária para que se

tenha uma visão de como estes órgãos se referem a esta prática. Os órgãos que regulam a

profissão de psicólogo no Brasil são o Conselho Federal de Psicologia e os Conselhos

Regionais de Psicologia, criados pela Lei 5.766 de 1971. De acordo com o primeiro artigo da

referida lei:

Ficam criados o Conselho Federal e os Conselhos Regionais de Psicologia, dotados de personalidade jurídica de direito público, autonomia administrativa e financeira, constituindo, em seu conjunto, uma autarquia, destinados a orientar, disciplinar e fiscalizar o exercício da profissão de Psicólogo e zelar pela fiel observância dos princípios de ética e disciplina da classe. (BRASIL, 1971).

Existem no site do CFP dezesseis menções a cursos e eventos de AT, sendo doze

cursos e quatro eventos. Os cursos citados são: “Curso de Formação em Acompanhamento

Terapêutico: Acompanhamento Terapêutico e Instituição” promovido pelo Instituto A Casa,

de agosto a novembro de 2004; “Curso de Introdução ao Acompanhamento Terapêutico”

promovido por Alex Tavares, de agosto a setembro de 2004; “Introdução ao

53

Acompanhamento Terapêutico” promovido pelo Centro de Atenção à Saúde Mental Ananke,

de outubro a dezembro de 2004; “A Clínica do Acompanhamento Terapêutico” promovido

pelo Centro de Atenção à Saúde Mental Ananke, de março a junho de 2005; “A ‘Praxis’ do

Acompanhamento Terapêutico” promovido pelo Centro de Atenção à Saúde Mental Ananke,

de agosto a dezembro de 2005; “Curso: Acompanhamento Terapêutico com crianças e

adolescentes” promovido pelo Instituto A Casa, de março a junho de 2007; “A prática do

Acompanhamento Terapêutico” promovido pelo Instituto A Casa, de março a junho de 2007;

“Curso de Acompanhamento Terapêutico” promovido pelo departamento de cursos do

PROESQ e o Centro de Estudos Paulista de Psiquiatria, de agosto de 2007 a junho de 2008;

“Acompanhamento Terapêutico nas Clínicas da Dependência” promovido pela UNIAD-

Unidade de Pesquisa em álcool e drogas, de março a junho de 2008; “Workshop sobre

Acompanhamento Terapêutico: Ação Interpretativa e suas modalidades: Ação Concreta, Ação

Verbal, Ação Passiva e Interdição” promovido pelo Instituto A Casa, em agosto de 2008;

“Curso de Formação em Acompanhamento Terapêutico - Curso teórico e prático” promovido

pela equipe HabitAT, de março a dezembro de 2010; “Curso de Formação em

Acompanhamento Terapêutico” promovido pela equipe ContATo, de março a dezembro de

2011. Dentre os cursos citados nenhum é de pós graduação.

Os eventos citados no site do CFP são: “I Congresso Internacional/II Congresso Ibero-

Americano/I Congresso Brasileiro de Acompanhamento Terapêutico” promovido pela Unip,

de 7 a 9 de setembro de 2008; “I Simpósio Internacional sobre Acompanhamento

Terapêutico” promovido pela Unip, nos dias 29 e 30 de agosto de 2008; “Congresso

Internacional/ Iberamericano/ Brasileiro de Acompanhamento Terapêutico” promovido pela

UFRGS, de 10 de setembro a 10 de novembro de 2008; “I Encontro HabitAT de

Acompanhamento Terapêutico: Introdução à Clínica do Acompanhamento Terapêutico”

promovido pela Equipe HabitAT, em 23 de outubro de 2010.

No que se refere aos Conselhos Regionais de Psicologia, de acordo com o artigo 9° da

Lei 5.766 de 1971, são algumas de suas atribuições:

a) organizar seu regimento submetendo-o à aprovação do Conselho Federal; b) orientar, disciplinar e fiscalizar o exercício da profissão em sua área de competência; c) zelar pela observância do Código de Ética Profissional impondo sansões pela sua violação; d) funcionar como tribunal regional de ética profissional; e) sugerir ao Conselho Federal as medidas necessárias à orientação e fiscalização do exercício profissional. (BRASIL, 1971).

54

Existem, atualmente, dezessete Conselhos Regionais de Psicologia, sendo que alguns

são reguladores da profissão de psicólogo em mais de um estado simultaneamente. No site

CRP 1° região, o qual contempla o Distrito Federal, Acre, Amazonas, Rondônia e Roraima,

foi encontrada menção ao AT pela divulgação de um Instituto que disponibiliza este serviço.

No site do CRP 5° região (Rio de Janeiro) foram encontradas menções ao

Acompanhamento Terapêutico, sendo um evento promovido pelo conselho, no qual trabalhos

sobre o AT foram apresentados em duas edições, e publicações em seu próprio jornal, sendo

três entrevistas e duas matérias.

No site do CRP 6° região (São Paulo) foram encontradas menções ao AT, sendo um

trabalho de práticas inovadoras premiado em uma mostra promovida pelo conselho, uma

matéria publicada em seu Caderno Temático, uma matéria publicada em seu jornal e 4 livros

divulgados na sessão Estante de seu jornal.

No site do CRP 7° região (Rio Grande do Sul) foi encontrada menção sobre o AT em

um livro editado pelo próprio conselho intitulado “Psicologia e Políticas Públicas”, no qual

existem dois artigos sobre esta prática.

No site do CRP 12° região (Santa Catarina), foram encontradas duas menções ao

Acompanhamento Terapêutico sendo um evento e um curso.

Nos sites dos CRPs 2° região (Pernambuco), 4° região (Minas Gerais), 8° região

(Paraná), 9° região (Goiás e Tocantins), 11° região (Maranhão, Ceará e Piauí), 16° região

(Espírito Santo) e 17° região (Rio Grande do Norte), não foram encontradas menções sobre

cursos ou eventos sobre AT. Os CRPs que não foram citados não disponibilizaram em seu site

uma ferramenta de busca e não responderam aos emails enviados.

Os documentos que regulamentam as práticas do psicólogo são: o Código de Ética e as

Atribuições Profissionais do Psicólogo no Brasil, produzidos pelo Conselho Federal de

Psicologia. A prática do AT é realizada pelos profissionais de psicologia apesar de não serem

encontradas menções especificas à ela no documento apresentado pelo CFP ao Ministério do

Trabalho (1992) intitulado “Atribuições Profissionais do Psicólogo no Brasil”. Porém, a partir

do referido documento podem ser realizadas aproximações entre a prática da Psicologia e a

prática do AT.

O AT tem como uma de suas principais finalidades a reinserção psicossocial, o que

dentro das Atribuições do Psicólogo também pode ser reconhecido na seguinte citação:

“promove a saúde mental na prevenção e no tratamento dos distúrbios psíquicos, atuando para

favorecer um amplo desenvolvimento psicossocial” (CONSELHO FEDERAL DE

PSICOLOGIA, 1992, p.1). O AT é uma prática que acontece no espaço urbano, deslocando-

55

se entre os espaços de vida e tratamento das pessoas, e dentre as atribuições do psicólogo

podemos aproximar esta prática com a seguinte passagem:

O psicólogo desempenha suas funções e tarefas profissionais individualmente e em equipes multiprofissionais, em instituições privadas ou públicas, em organizações sociais formais ou informais, atuando em: hospitais, ambulatórios, centros e postos de saúde, consultórios, creches, escolas, associações comunitárias, empresas, sindicatos, fundações, varas da criança e do adolescente, varas de família, sistema penitenciário, associações profissionais e/ou esportivas, clínicas especializadas, psicotécnicos, núcleos rurais e nas demais áreas onde as questões concernentes à profissão se façam presentes e sua atuação seja pertinente. (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 1992, p.1).

No documento “Atribuições Profissionais do Psicólogo no Brasil” é colocado que o

profissional pode realizar o seu trabalho com pacientes de diversas idades e condições

psicológicas, o mesmo acontece com o AT. (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA,

1992). O AT pode ser realizado com pacientes portadores de sofrimento mental, idosos,

adolescentes, crianças com dificuldades escolares, entre outros, sendo que como para o

atendimento psicológico é também necessária uma avaliação da demanda para o atendimento

através do AT.

Como o trabalho do at acontece nos espaços de vida e de tratamento das pessoas, uma

aproximação pode ser feita com o seguinte trecho incluído nas atribuições do Psicólogo

Clínico:

atua como facilitador no processo de integração e adaptação do indivíduo à instituição. Orientação e acompanhamento a clientela, familiares, técnicos e demais agentes que participam, diretamente ou indiretamente dos atendimentos. (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 1992, p.3).

O at tem um importante papel na sua prática no que concerne à orientação de

familiares e mesmo das pessoas da sociedade na qual o paciente vive. Dentro dos serviços de

Residências Terapêuticas também podemos destacar a atuação dos ats como agentes

facilitadores da adaptação dos pacientes institucionalizados e em sua reintegração social.

No documento “Atribuições Profissionais do Psicólogo no Brasil”, em relação à

prática do Psicólogo Educacional encontra-se o seguinte trecho:

desenvolve, com os participantes do trabalho escolar (pais, alunos, diretores, professores, técnicos, pessoal administrativo), atividades visando a prevenir, identificar e resolver problemas psicossociais que possam bloquear, na escola, o desenvolvimento de potencialidades, a auto-realização e o exercício da cidadania consciente. (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 1992, p.6, grifo nosso).

56

Assim estabelecido, pode-se relacionar com a prática do AT com crianças com

dificuldades escolares, sendo que esta também visa desenvolver atividades para adaptação

psicossocial e promoção da cidadania. De acordo com Chauí-Berlinck,

o Acompanhamento Terapêutico é uma alternativa à internação; é mais um recurso no tratamento psíquico. E, como dissemos, embora seu foco principal esteja ainda nas questões referentes à psicose, hoje esta prática se relaciona também ao que se conhece por vulnerabilidade social, ou seja, aos fatores que geram maior suscetibilidade ao adoecimento. Podemos dizer que o trabalho do acompanhante terapêutico é uma intervenção voltada para a socialização, um fazer que procura atender as necessidades e desejos da pessoa a partir de situações reais da vida do indivíduo, permitindo que novos horizontes sejam vislumbrados e que haja o exercício de seus direitos. (CHAUÍ-BERLINCK, 2010, grifo nosso).

No âmbito do psicólogo social, encontra-se estabelecido pelo CFP que

o psicólogo social é aquele que entende o sujeito desde uma perspectiva histórica considerando a permanente integração entre indivíduo e o social. Neste sentido operar como psicólogo social significa desenvolver um trabalho desde esta perspectiva de homem e da sociedade, possibilitando atuar em qualquer área da Psicologia. (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 1992, p.9, grifo nosso).

No sentido da integração entre o indivíduo e o social, pode-se perceber que o AT

é prioritariamente indicado para pacientes com grave desorganização psíquica ou com dificuldades de integração social. Dentro desta lógica, o trabalho do AT seria indicado para pacientes psicóticos, neuróticos graves, drogaditos, alcoólatras e portadores de síndrome de Down. Neste sentido a principal função do AT poderia ser definida como a de facilitador da inserção social. (SANTOS; MOTTA; DUTRA, 2005, p.503, grifo nosso).

Com isto, percebe-se uma total concordância do psicólogo social com o at, sendo que

a prática do AT acontece no contexto social e urbano, nos espaços e deslocamentos dos

indivíduos; no sentido de promover a inserção social criando uma rede de suporte.

No âmbito da saúde mental, a Lei 10.216 de 2001 explicita a presença do psicólogo

dentro da equipe multiprofissional de assistência à pessoa portadora de transtornos mentais

em tratamento em regime de internação, como se vê a seguir:

Art. 4o A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. § 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio. § 2o O tratamento em regime de internação será estruturado de forma a oferecer assistência integral à pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo serviços médicos, de assistência social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, e outros. (BRASIL, 2001, grifo nosso).

57

Com isto, o CFP considera o psicólogo um profissional necessário na organização da

assistência à saúde mental. (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2009). Algumas

Portarias da Secretaria Nacional de Assistência à Saúde que comunicam a obrigatoriedade das

prestações de serviços psicológicos nas modalidades de atendimento psiquiátrico hospitalar,

como pode-se ver a seguir:

percebe-se que as determinações da Portaria SNAS nº 224/92 confirmam a participação de serviços psicológicos em todas as modalidades de atendimento psiquiátrico hospitalar. Como visto supra, a Portaria GM/MS nº 251/02 atualizou as regras sobre atendimento hospitalar, mantendo a obrigatoriedade de prestação de serviços psicológicos, o que atende ao princípio da integralidade de assistência. Note-se, por oportuno, que, à luz da Portaria SNAS nº 224/92, a prestação de serviços em hospital-dia integra a assistência hospitalar, ao lado da urgência hospitalar, da internação em hospital geral e da internação em hospital psiquiátrico. […] No que se refere aos recursos humanos, o serviço de urgência psiquiátrica deve ter a seguinte equipe técnica mínima; período diurno (serviço até 10 leitos para internações breves): – 1 médico psiquiatra ou 1 médico clínico e 1 psicólogo. (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2009, p. 89-92, grifo nosso).

O serviço de saúde mental do SUS tem como modalidades do CAPS: CAPS I, CAPS

II, CAPS III, CAPSi e CAPSad; e é previsto dentro da assistência prestada ao usuário destes

serviços o atendimento psicoterápico e atividades de suporte social, como observa-se a seguir:

a – atendimento individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação, entre outros); b – atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras). (BRASIL, 2004, grifo nosso).

No que se refere à atuação do psicólogo no âmbito do atendimento ao portador de

sofrimento psíquico, “seja a desenvolvida nos atendimentos individuais, seja aquela

desenvolvida nas instituições, articula-se às possibilidades oferecidas pelo contexto social e

pelas experiências constitutivas da singularidade humana.” (SOUZA, 2008, p.443). Sobre a

escolha da fundamentação teórica do psicólogo que atua na área de saúde mental “o texto

legislativo não adota uma perspectiva teórica específica; assim, a fundamentação teórica dos

psicólogos em instituições de saúde mental é uma escolha individual.” (SANT’ANNA;

BRITO, 2006 p.378). No que se refere à prática do psicólogo na rede de saúde suplementar do

SUS, ou seja, nos planos de saúde particulares, observa-se que

a regulação do setor de saúde suplementar no Brasil ainda não atingiu um grau de aperfeiçoamento que nos permita afirmar que os beneficiários de planos de saúde estão com seu direito à saúde garantido. Um dos grandes desafios atuais, que este

58

documento procura auxiliar na busca de soluções, é o de inserir no âmbito da saúde suplementar a obrigatoriedade do oferecimento de serviços psicológicos voltados à atenção de aspectos essenciais da saúde humana, como a saúde mental, o enfrentamento de situações limites (como os cânceres) ou ainda os aconselhamentos psicológicos que possibilitem ao indivíduo uma correta compreensão de sua saúde e dos fatores de risco a que está submetido. (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2009, p.9).

A fiscalização das práticas de profissionais psicólogos dentro do setor de saúde

suplementar no Brasil compete ao Conselho de Psicologia, como se vê a seguir:

No Brasil, os serviços de normatização e fiscalização de profissões regulamentadas são realizados pelos Conselhos de Classe mediante autorização legislativa. Dessa forma, as profissões regulamentadas no Brasil (médicos, advogados, enfermeiros, farmacêuticos, economistas, engenheiros, arquitetos, etc.) possuem um sistema de autoregulação organizado pelos próprios profissionais que as exercem. Esse exercício de autoregulação é reconhecido no Brasil, sendo uma realidade jurídica a existência de normas específicas que regulam as profissões relacionadas com o exercício de ações e serviços de saúde, como as profissões de médico, enfermeiro e farmacêutico e psicólogo. (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2009, p.38).

A partir destas observações, considera-se a importante presença do psicólogo nos

serviços de assistência à saúde e percebe-se consonância entre as atribuições desta profissão e

as práticas do AT. Com isto, busca-se observar como a prática do AT se insere no ensino da

Psicologia.

4.3 O Acompanhamento Terapêutico no contexto dos cursos de Psicologia por uma

perspectiva do ensino das Universidades de Belo Horizonte

No desenvolvimento das diretrizes curriculares para os cursos de Psicologia, pode-se

destacar que desde o final da década de 1970, constituiu-se um questionamento sobre o

modelo da formação do psicólogo e, ao mesmo tempo, emergiu uma preocupação com as

perspectivas ética e política dos saberes e práticas ligadas à Psicologia, à Psiquiatria e à

Psicanálise. Até os anos 1980, o modelo de formação do psicólogo era baseado nas áreas de

atuação clínica, escolar e industrial, sendo que, a área clínica era ressaltada em detrimento das

outras. (FERREIRA NETO, 2004).

A ampliação da atuação do psicólogo em direção as demandas da área social voltou-se

para as classes populares a partir dos movimentos sociais que aconteceram a partir da segunda

59

metade da década de 1970 e na década de 1980, quando a atenção do Estado se volta para a

área social, estando incluídas a saúde e a educação. Estes movimentos repercutiram na

formação e atuação dos psicólogos e até hoje se observam mudanças pautadas na demanda de

inclusão social e para o trabalho multi e transdisciplinar. (FERREIRA NETO, 2004).

No que concernem às mudanças de atuação e formação do psicólogo, percebe-se nos

últimos anos uma intensificação da preocupação dos psicólogos sobre a melhoria do

atendimento oferecido a população, excluída dos consultórios particulares e planos de saúde

privados, que é observada na construção de teorias e estratégias de intervenção. Supõe-se que

isto ocorra em relação com a crescente atuação dos psicólogos fora do enquadre tradicional de

atendimento, como a atuação na comunidade. (SOUZA, 2008).

Assim, constantemente estávamos repensando as intervenções e as teorias oferecidas pela psicologia e pela psicanálise para realizar o trabalho com enquadre não tradicional. Dentre as questões envolvidas nesse debate, podemos verificar que a maioria dos trabalhos realizados no campo da saúde pública, em instituições ou em comunidades, adota o pressuposto de que o atendimento terapêutico se deve fazer acompanhar do reconhecimento da condição de cidadão daquele que apresenta sofrimento mental. Nessa perspectiva, a cidadania é entendida como associada à prática terapêutica ,ou, no mínimo, como coadjuvante das estratégias que produzem essa prática. (SOUZA, 2008, p.438).

Esta atuação do psicólogo na comunidade a partir da perspectiva da promoção da

cidadania pode ser relacionada diretamente com a prática do AT e esta prática pode ser

verificada dentro de suas intervenções possíveis em saúde mental, como observa-se no trecho

a seguir:

no cenário brasileiro contemporâneo, a maioria dos trabalhos direcionados àquele que vivencia sofrimento mental e desenvolvidos na perspectiva do enquadre não tradicional se assenta na perspectiva da conquista da cidadania e da inclusão social. Assim, encontramos essa premissa partilhada por profissionais envolvidos em atividades que abrangem um leque extenso de conceitos e estratégias de intervenção: reabilitação psicossocial; acompanhamento terapêutico; oficinas de escrita; psicanálise na saúde pública; práticas de desinstitucionalização (Guerra, 2004; Barreto, 1998; Oliveira, 2003; Lobosque, 2003; Pitta, 2001; Ibrahim, 1991; Saraceno, 1999). (SOUZA, 2008 p. 439, grifo nosso).

Na perspectiva das novas estratégias de intervenção em Psicologia, o “Relatório Final

do I Fórum de Psicologia e Saúde Pública: contribuições técnicas e políticas para avançar o

SUS” foi realizado em 2006 pelo CFP e propõe no artigo 58° que o Sistema Conselhos de

Psicologia

60

aprofunde, em parceria com a ABEP, ANPEPP e outras entidades o estudo e a pesquisa de outras tecnologias de intervenção clínica, como o acompanhamento terapêutico, a atenção domiciliar, as abordagens comunitárias, a intervenção grupal, o aconselhamento, a intervenção institucional e outras formas que ampliem as ferramentas clínicas do trabalho do psicólogo. (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2006, p.17, grifo nosso).

E também propõe no artigo 161° que o Sistema Conselhos articule junto à Associação

Brasileira de Ensino de Psicologia (ABEP) para “discutir com as IES sobre a introdução do

tema e/ou estágio em acompanhamento terapêutico na formação em Psicologia”

(CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2006, p.31, grifo nosso). De acordo com

resposta recebida por email pela ABEP, esta associação não exige a obrigatoriedade do ensino

do AT, teórico ou prático, nos cursos de Psicologia.

No que se refere à prática do AT, no documento “Diretrizes Curriculares Nacionais

para os cursos de Psicologia” não se encontra menção específica à ela, mas pode-se destacar

diversos trechos que tem relação com a mesma. No quinto parágrafo do artigo 3°, pode-se

perceber que a metal central da formação do Psicólogo tem como compromisso a formação do

profissional para atuação em diversos contextos, “considerando as necessidades sociais e os

direitos humanos, tendo em vista a promoção da qualidade de vida dos indivíduos, grupos,

organizações e comunidades” (BRASIL, 2011). Nesta perspectiva, relaciona-se com a

prática do AT sendo que é voltada para a promoção da qualidade de vida e tem atuação direta

na comunidade. No que se refere às competências e habilidades gerais da formação em

Psicologia, pode-se observar dentro do artigo 4° das diretrizes citadas acimas:

I - Atenção à saúde: os profissionais devem estar aptos a desenvolver ações de prevenção, promoção, proteção e reabilitação da saúde psicológica e psicossocial, tanto em nível individual quanto coletivo, bem como a realizar seus serviços dentro dos mais altos padrões de qualidade e dos princípios da ética/bioética; [...] IV - Liderança: no trabalho em equipe multiprofissional, os profissionais deverão estar aptos a assumirem posições de liderança, sempre tendo em vista o bem-estar da comunidade. (BRASIL, 2011, grifo nosso).

No âmbito do AT, pode-se perceber que como os pacientes para os quais se demanda

esta intervenção são pessoas com dificuldades em sua vida cotidiana, a dimensão da

reabilitação da saúde psicológica e psicossocial está demarcada, sendo que a promoção da

qualidade de vida e o aumento da autonomia são as direções do AT. (BRANDALISE; ROSA,

2009)

61

No âmbito das competências, de acordo com o artigo 8° das “Diretrizes Curriculares

Nacionais para os cursos de Psicologia”, o ensino da Psicologia deve proporcionar ao

estudante o domínio básico e a capacidade de utilizar os conhecimento psicológicos para

análise do seu campo de atuação e os seus desafios contemporâneos, bem como, para análise

do seu contexto de atuação e a relação entre seus agentes sociais. (BRASIL, 2011). O ensino

da Psicologia deve ser capaz de proporcionar ao estudante a competência para identificar e

analisar as necessidades psicológicas e, assim, elaborar projetos e planejar intervenções de

forma coerente aos referenciais teóricos e à população alvo. Ainda neste referido artigo

observa-se que o ensino deve propiciar as seguintes competências:

VIII - coordenar e manejar processos grupais, considerando as diferenças individuais e socioculturais dos seus membros; IX - atuar inter e multiprofissionalmente, sempre que a compreensão dos processos e fenômenos envolvidos assim o recomendar; X - relacionar-se com o outro de modo a propiciar o desenvolvimento de vínculos interpessoais requeridos na sua atuação profissional; XI - atuar, profissionalmente, em diferentes níveis de ação, de caráter preventivo ou terapêutico, considerando as características das situações e dos problemas específicos com os quais se depara. (BRASIL, 2011, grifo nosso).

Neste sentido, pode-se relacionar à prática do AT, pois pode ser desenvolvida em

grupos ou individualmente, atuando de forma preventiva e terapêutica e, normalmente,

inserida em uma equipe multiprofissional, o que também relaciona-se com o conceito de

Clínica Ampliada discutido anteriormente. A modalidade de atendimento em grupo “acabou

se transformando em uma modalidade de operação no campo da rede pública de saúde que

abrange os limites da clínica e das opções de trabalho em uma equipe de saúde mental.”

(PELLICIOLLI apud BENEVIDES, 2002, p.60).

De acordo com as “Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de Psicologia”

(BRASIL, 2011), o ponto de partida das ênfases curriculares se dá a partir dos domínios de

atuação do psicólogo mais consolidados e deve-se considerar também as inovações de

competências que instituam novos arranjos de práticas psicológicas. Corroborando com a

direção da prática do AT, como sendo a promoção da saúde, destaca-se a ênfase curricular:

Psicologia e processos de prevenção e promoção da saúde, que consiste na concentração em competências que garantam ações de caráter preventivo, em nível individual e coletivo, voltadas à capacitação de indivíduos, grupos, instituições e comunidades para protegerem e promoverem a saúde e a qualidade de vida, em diferentes contextos em que tais ações possam ser demandadas. (BRASIL, 2011, grifo nosso).

62

No que se refere à dimensão da prevenção e promoção da saúde na prática do AT,

pode-se perceber que esta se dá a partir das intervenções no ambiente social favorecendo a

criação de redes de apoio, como se vê a seguir:

o at busca a criação de vínculos entre o paciente e seu entorno. Ou seja, para nós a construção de redes é a construção de vínculos, construção de relações que, como vimos, é o que dá ao sujeito identidade, sentimento de pertença, sentido para a vida. As redes sociais oferecem a possibilidade de vínculo tão necessária a todo ser humano. É na construção de redes de convivência social no ambiente do paciente que o AT irá atuar. (CHAUÍ-BERLINCK, 2011, p.160, grifo nosso).

A partir desta atuação que proporciona a criação de redes, o AT tem nesta perspectiva,

sua forma de prevenção e promoção da saúde, sendo que, como já observado anteriormente, o

tratamento com base na comunidade é efetivo. (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE;

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE MÉDICOS DE FAMÍLIA, 2008). Outra ênfase curricular

destacada é:

Psicologia e processos clínicos, que envolve a concentração em competências para atuar, de forma ética e coerente com referenciais teóricos, valendo-se de processos psicodiagnósticos, de aconselhamento, psicoterapia e outras estratégias clínicas, frente a questões e demandas de ordem psicológica apresentadas por indivíduos ou grupos em distintos contextos. (BRASIL, 2011, grifo nosso).

Neste sentido pode-se relacionar a investigação e a produção de novas estratégias

clínicas com uma mudança que está em desenvolvimento na avaliação da formação dos

psicólogos no Brasil, que surge a partir das novas condições de trabalho deste profissional.

Atualmente, o psicólogo está mais próximo da população de camadas mais desfavorecidas e,

assim, encontra realidades diferentes. (FERREIRA NETO, 2004).

Neste sentido, pode-se relacionar a prática do AT, considerada como uma nova

estratégia de intervenção, sendo que esta pode ser pautada em diversos referenciais teóricos

como a psicanálise, sendo esta uma das possíveis referências teóricas da Psicologia. (CHAUÍ-

BERLINCK, 2011). No que se refere às abordagens teóricas adotadas pelos ats,

Na pesquisa de Carvalho (2004) com os acompanhantes terapêuticos inscritos no 3° Encontro Paulista de Acompanhantes Terapêuticos e 1° Encontro Nacional de Acompanhantes Terapêuticos, constatou-se que 69% vinculavam seu trabalho à psicanálise, 4,8% ao psicodrama e 3,6% à ‘abordagem junguiana’. Desses profissionais, 52,4% dividiam-se em graduados e pós-graduados. (NOGUEIRA, 2009, p.218).

63

De acordo com Nogueira (2009), em Minas Gerais, observa-se que a maior parte dos

ats são estudantes de Psicologia que tem vínculo com o trabalho da rede pública de saúde

mental e a supervisão das instituições para com esta prática têm, na sua maioria, orientação

psicanalítica.

Nos currículos pedagógicos do curso de Psicologia em Belo Horizonte, o AT foi

encontrado incluído no conteúdo programático da disciplina de “Psicologia Cognitiva”,

“Teorias e Técnicas Psicoterápicas E – Terapia Comportamental” e no estágio interno

“Psicologia e Saúde” da Universidade FUMEC. De acordo com Santos, Motta e Dutra (2005)

pela Universidade Fumec também realizou-se a pesquisa “Acompanhamento Terapêutico

como dispositivo clínico na reinserção social do psicótico” sendo um projeto interdisciplinar

de psicanálise e psicopatologia, financiado pelo Programa de Pesquisa e Iniciação Científica

(PROPIC) com início em março de 2003 e término em fevereiro de 2004.

No curso de Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC

Minas), no Campus Coração Eucarístico, o AT foi encontrado no “Estágio supervisionado

VI”, e nos “Estágio Supervisionado VI, VII, VIII e XIV” na PUC Minas Campus São Gabriel.

Dentre estes estágios destaca-se o estágio em AT no Projeto Cabana do Pai Tomás, projeto

que, de acordo com Pereira (1990), se iniciou na década de 1990. Na cidade de Betim, região

metropolitana de Belo Horizonte, o AT foi implantado através de uma parceria entre o Centro

de Referência de Saúde Mental (CERSAM), o Programa de Moradia Protegida de Betim e a

PUC Minas Campus Betim. (NOGUEIRA, 2009). Na PUC Minas, Campus Betim, encontrou-

se dois estágios supervisionados desenvolvidos juntamente com os Projetos de Extensão

“Saúde Mental” e “Clínica Psicomotora e sua contribuição ao atendimento de PNE’s na

Colônia Santa Izabel”.

O Centro Universitário Newton Paiva, segundo Benevides (2002), firmou um

convenio com a prefeitura de Belo Horizonte, e os ats que integravam a equipe do Programa

de Volta para Casa eram estagiários bolsistas do curso de Psicologia com vinculação ao

Projeto de Extensão em Acompanhamento Terapêutico. Ainda no curso de Psicologia do

Centro Universitário Newton Paiva em parceria com

o Tribunal de Justiça de Minas Gerais é o PAI-PJ (Programa de Atenção Interdisciplinar ao Paciente Judiciário). Em uma prática interdisciplinar, os alunos de Psicologia atuam na assistência à saúde mental tanto dos pacientes judiciários quanto na assistência aos familiares destes. O programa promove o tratamento em saúde mental, na rede pública de saúde de Belo Horizonte, por meio de medidas de segurança estabelecidas pelo juiz no que diz respeito ao então paciente infrator. O AT é feito tanto por estudantes de Psicologia da Universidade Newton Paiva como também por profissionais graduados da própria instituição, e entra na construção de

64

um projeto clínico juntamente com outros dispositivos oferecidos pela rede pública. (NOGUEIRA, 2009, p.218).

A Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais está com sua primeira turma do

curso de Psicologia em formação e apesar de ainda não ministrarem nenhuma disciplina que

contemple o Acompanhamento Terapêutico, por terem seu curso voltado para área da saúde, é

provável que isto venha acontecer. O Centro Universitário UNA também está com sua

primeira turma do curso de Psicologia em formação e até o momento não dispõe de

disciplinas e estágios que contemplem a prática do Acompanhamento Terapêutico, o que pode

vir a ocorrer posteriormente já que uma das ênfases do curso de Psicologia nesta instituição é

a saúde. No que concerne a Universidade Federal de Minas Gerais, não foi encontrada

menção ao Acompanhamento Terapêutico dentro das ementas disciplinares do curso de

Psicologia.

Dentre as publicações da UFMG, encontramos na Gerais: Revista Interinstitucional de

Psicologia, realizada em convênio com a UFJF, a UFU e a UFSJ, um artigo sobre o AT. Nas

publicações da Universidade FUMEC, foram encontrados com o AT em seu título: um artigo

publicado na Revista do Curso de Direito da Faculdade de Ciências Humanas da Universidade

Fumec, um artigo publicado na Revista Plural, um projeto de pesquisa e um trabalho

apresentado no Seminário sobre as práticas de estágio promovido pelo Serviço de Psicologia

desta instituição de ensino. Dentre as produções científicas da PUC Minas, foram encontrados

quatro artigos, nove trabalhos de eventos, um capítulo de livro e dois projetos que têm o AT

em seus títulos. Na Psicologia em Revista, periódico da PUC Minas, foram encontrados

quatro artigos com o tema AT em seus títulos.

No que diz respeito aos projetos de extensão, dentre as Universidades de Belo

Horizonte, além dos citados anteriormente, pode-se citar o Projeto PUC Mais Idade que, em

um de seus projetos, conta com o Acompanhamento Terapêutico domiciliar a idosos e a

UFMG em parceria com a Universidade Pitágoras e o CRP-MG pela realização Curso de

Extensão “Uma Introdução ao Acompanhamento Terapêutico”.

No âmbito dos cursos de pós graduação lato sensu pode-se citar a PUC pela realização

do curso “Clínica do Acompanhamento Terapêutico”. E no que se refere aos cursos de pós

graduação stricto sensu, pode-se citar uma dissertação de mestrado sobre o AT produzida no

Mestrado em Psicologia da UFMG.

De acordo com Chauí-Berlinck (2010), apesar dos avanços ocorridos após a reforma

psiquiátrica e o movimento antimanicomial, parece que os cursos de psicologia no Brasil não

assimilaram esta perspectiva em seus projetos pedagógicos; e a partir de sua experiência

65

clínica e docente, esta autora defende a necessidade de mudanças para que surja um novo

discurso menos preconceituoso em relação ao sofrimento psíquico e à doença mental. Em sua

pesquisa Chauí-Berlinck observa

os múltiplos sentidos dos termos empregados pela psicologia e pelos psicólogos e acompanhantes terapêuticos, conforme os vários discursos que os dizem, e indagamos se é possível superar os sentidos institucionalizados para instituir outra formação do psicólogo. Uma formação que gere novo discurso e nova prática, visto que um discurso é um ato ou uma ação. Dessa forma, acreditamos valer a pena explorar essa ambigüidade numa atitude que se volta contra o instituído e propõe algo instituínte, no interior da instituição, neste caso, da Psicologia e dos cursos de Psicologia. (CHAUÍ-BERLINCK, 2010).

Neste sentido, Chauí-Berlinck (2010) diz que a formação deve proporcionar uma visão

do paciente como um sujeito autônomo, pensando conjuntamente nas questões da saúde

pública, da psicologia social, da clínica e da saúde do trabalhador, auxiliando nas conquistas

do movimento antimanicomial, e, assim, proporcionando as diretrizes curriculares um novo

sentido amplo e inovador. A partir disto, propõe uma perspectiva inovadora para a formação

do psicólogo que se articule com o AT, para que o psicólogo

seja um profissional capacitado a enfrentar com êxito as dificuldades e exigências impostas por sua prática, caracterizada por relações intersubjetivas, afetivas, éticas e sociais, isto é, mediada por instituições e produzida institucionalmente. Isto significa que temos que pensar a própria idéia de instituição. (CHAUÍ-BERLINCK, 2010).

Assim, pode-se concluir que o processo de instituição da prática do AT dentro dos

cursos de Psicologia está em desenvolvimento, sendo introduzido, principalmente, no âmbito

dos estágios e em poucas disciplinas teóricas como se observou por esta pesquisa.

66

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir da pesquisa realizada evidencia-se que o AT é uma ferramenta da reforma

psiquiátrica e parte dos mesmos princípios, propondo um tratamento desinstitucionalizante

baseado na reabilitação psicossocial e na promoção da autonomia. Nesta perspectiva, o AT é

definido como uma prática promotora de saúde, que pode ser utilizada também no âmbito da

prevenção.

A importância do tratamento com base na comunidade e a promoção da autonomia,

norteadores da prática do AT, é evidenciada nas diretrizes recentes de promoção de saúde

mental da OMS. Em relação ao SUS, verifica-se que a prática do AT acontece, direta e

indiretamente, nos dispositivos do CAPS e pode ser relacionada à prática do PSF, baseada no

tratamento na comunidade.

Sendo assim, percebe-se que a prática do AT tem grande oportunidade de crescimento

e de utilização dentro dos programas públicos de assistência à saúde. O processo de

incorporação desta prática nestes programas por meio de concursos públicos se iniciou em

2005, apesar de não ser verificado numa escala de grande proporção em termos nacionais.

No que se refere à rede de assistência privada à saúde, onde a prática do AT foi

verificada, percebe-se também grande oportunidade de crescimento desta, pois nos planos de

saúde ainda não se encontra expressão significativa de seu oferecimento.

Desde o início de sua prática, o AT esteve ligado aos saberes da Psicologia, mas os

profissionais que a exerciam e exercem, até os dias de hoje, são de diversas profissões da área

da saúde. A partir desta pesquisa, observa-se que muitos destes profissionais que atuam e

teorizam sobre o AT são psicólogos, e que a prática do AT tem relações estreitas com a da

Psicologia, mesmo não sendo diretamente mencionada nos documentos que regularizam a

profissão. Ainda no que se refere à relação entre o AT e a prática da Psicologia, esta é

verificada em muitas produções científicas sobre o AT que utilizam os referenciais teóricos da

Psicologia para conceitualizar o tema e fundamentar as intervenções possíveis.

Assim como a demanda ao atendimento psicológico, a demanda ao AT é direcionada

atualmente para diferentes tipos de sofrimento psíquico, o que por conseqüência cria um

campo de atuação em potencial para os psicólogos.

Ao analisar as diretrizes curriculares, percebe-se vários pontos de encontro com os

princípios norteadores do AT. De acordo com os projetos pedagógicos dos cursos de

Psicologia pesquisados, constata-se que esta prática está se inserindo, principalmente, por

67

meio de estágios. Esta inserção do AT nos currículos dos cursos de Psicologia também é

evidenciada pela proposta do Conselho Federal de Psicologia e, com isto, percebe-se que o

início da apropriação da prática do AT pelos psicólogos e suas grandes oportunidades de

utilização estão gerando conseqüências no âmbito do ensino da Psicologia.

O aumento da visibilidade do AT como prática da Psicologia também é observado ao

se verificar o crescente número de produções científicas e criação de cursos sobre o tema,

bem como, a divulgação dos mesmos pelos órgãos reguladores da profissão.

A partir desta análise, observa-se que a Psicologia tem um potencial campo de

conhecimento, prática e produção, na qual se insere o AT, e pode-se concluir que este campo

ao ser desenvolvido terá grande utilidade, levando em consideração as atuais diretrizes e

demandas aos programas de assistência à saúde.

Considerando as produções teóricas, os órgãos regulamentadores da profissão

psicólogo, os projetos pedagógicos e grades curriculares dos cursos de Psicologia em Belo

Horizonte, constata-se a presença do AT de forma explícita, como também na descrição das

atribuições e possibilidades de trabalho para o psicólogo. Da mesma forma, evidencia-se,

nesta pesquisa, as lacunas e espaços que podem ampliar o estudo e a prática do AT no campo

da Psicologia como ciência e profissão. Assim, os psicólogos apropriando-se desta

modalidade de trabalho clínico e social e dando-lhe visibilidade na sua prática profissional,

contribuem para outras produções acerca do AT, como também intensificam a prática e o

reconhecimento do AT no âmbito da Psicologia.

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