MONOGRAFIA DII KATIA FARIAS

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DOENA INFLAMATRIA INTESTINAL

KTIA FARIAS E SILVA

CURSO DE APERFEIOAMENTO EM GASTROENTEROLOGIA DEPARTAMENTO DE CLNICA MDICA FACULDADE DE MEDICINA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

COORDENADOR: Prof. Dr. Antnio Jos de Vasconcellos Carneiro

Rio de Janeiro 2010

ii DOENA INFLAMATRIA INTESTINAL KTIA FARIAS E SILVA

Monografia submetida ao Corpo Docente do curso de Aperfeioamento em Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessrios para concluso do curso.

________________________________________________ Prof Dr Antnio Jos de Vasconcellos Carneiro COORDENADOR

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Rio de Janeiro 2010

iii

Silva, Ktia Farias e DOENA INFLAMATRIA INTESTINAL Monografia ( Gastroenterologia) 1. Doena Inflamatria Intestinal 2. Doena de Crohn 3. Colite Ulcerativa 4.Adultos 5.Crianas 6. Adolescentes 7. Reviso 8. Artigos Originais 9.Ilete 10. Colite I Universidade Federal do Rio de Janeiro II Ttulo

iv

"Enquanto houver vontade de lutar, haver esperana de vencer" Santo Agostinho

vAGRADECIMENTOS

Este trabalho no seria possvel sem o incentivo, conselhos e apoio dos meus pais, Jos Ribamar e Celina, que sempre estiveram ao meu lado em todos os momentos da minha vida e muito contriburam para a minha carreira profissional com seu exemplo de fora, confiana e coragem, nunca desanimando diante dos desafios da vida. Ao Lucas e Pedro Jos, meus queridos filhos, minha alegria e inspirao, participando intensamente do projeto e redao final e incentivadores para que eu

me habilite a realizar os procedimentos endoscpicos. Ao prof. Antnio Jos de Vasconcellos Carneiro, coordenador deste curso, exemplo de dedicao pesquisa e atividades docente-assistenciais, incentivador de todos os que passam pelo CAGE-Curso de Aperfeioamento em

Gastroenterologia, pela confiana e crtica construtiva, por me ajudar a encontrar meu caminho dentro da Gastroenterologia Peditrica e possibilitar um avano na minha formao profissional e a realizao de um sonho : tornar-me endoscopista. Aos colegas do CAGE que partilharam este convivvio neste tempo do curso. Lilian e ao Diego, secretrios do CAGE pela solicitude, ateno, bom-humor e companheirismo em todas as situaes . Aos amigos que tanto torceram por este trabalho, Nelson e Lcia,Eugnia,PE. Godwin e Pe. Pedro Antnio Bach NDS.

vi RESUMO As doenas inflamatrias intestinais idiopticas, compostas principalmente pela doena de Crohn (DC), Retocolite Ulcerativa(RCUI) e Colite Indeterminada(CI) (quando no possvel fazer a distino entre elas), so distrbios crnicos recorrentes e de etiologia desconhecida.1,2,14,15,22 Atravs dos avanos tecnolgicos em endoscopia e outros sofisticados mtodos de imagem que permitem a anlise da vascularidade e mesentrio adjacente podemos hoje avaliar de forma mais precisa, a extenso e distribuio da doena, (bem como as complicaes decorrentes de sangramentos, estenoses, displasia e cncer) para decidir a melhor conduta teraputica possvel.14,15,28 O estudo gentico e a no resposta as drogas habituais fez crescer a pesquisa nesse campo possibilitando novas formas de tratamento.7,13,14,15 Persistem como desafio a avaliao do intestino delgado, avaliao e correlao da atividade com os achados endoscpicos, histopatolgicos e laboratoriais. 2,14,28 A incidncia de DC, particularmente em crianas e adolescentes aumentou muito na ltima dcada, com as crianas tendo freqentemente uma doena de extenso e severidades maiores. Tambm observa-se que os casos so de maior gravidade na Europa e Canad.2,3,4,5 Apresentamos na presente monografia uma reviso sobre DII de causa inespecfica, pelo desafio que representa para manejo e diagnstico ainda nos dias atuais, seus custos em sade pblica, carter crnico, por necessitar de tratamento no s clnico, mas cirrgico, com cirurgias por vezes radicais e repercusses na qualidade de vida dos pacientes; de suma importncia o conhecimento de aes teraputicas para o controle da doena, formas de diagnstico precoce que impactem em prognstico.

viii ABSTRACT

Idiopathic inflammatory bowel diseases, mainly composed by Crohn's disease (CD), ulcerative colitis (UC) and Indeterminate Colitis (IC) (where it is not possible to distinguish between them) are recurrent and chronic disorders of unknown etiology. 1,2,14,15,22 Through technological advances in endoscopy and other sophisticated imaging methods that allow analysis of vascularity and adjacent mesentery, we can now assess more accurately the extent and distribution of the disease (as well as complications of bleeding, stricture, dysplasia and cancer) to decide the best treatment possible. 14,15,28 The genetic study and not the usual response to drugs has increased the research in this field enabling new forms of treatment. 7,13,14,15 Remaining challenges the evaluation of the small intestine, evaluation and correlation of activity with the endoscopic, histopathological and laboratory data.2, 14,28 The incidence of CHD, particularly in children and adolescents has increased over the past decade, often with children having a disease extent and severity greater. Also observed that cases are more severe in Europe and Canad.2,3,4,5 We present a review of this monograph on IBD cause nonspecific, the challenge for management and diagnosis even today, their costs in public health, chronic condition, because it requires not only medical treatment, but surgery, sometimes with radical surgery and impact on quality of life of patients, is of paramount importance to study the therapeutic actions to control the disease, methods of early diagnosis which impact on prognosis.

ix LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

UFRJ DC RCUI CI CD UC IC MHC

Universidade Federal do Rio de Janeiro Doena de Crohn Retocolite Ulcerativa Inespecfica Colite Inespecfica Crohn Disease Ulcerative Colitis Inespecific Colitis Molecule Histocompatibility Complex

TNF ALPHA Tumoral Necrosis Factor alpha TNF alfa PCR USG 5-ASA IFN IL Fator de Necrose Tumoral alfa Protena C Reativa Ultrassonografia 5- acido aminossaliclico Interferon Interleucina

x pg. SUMRIO 1.INTRODUO 2.ETIOLOGIA 3.EPIDEMIOLOGIA 4.FISIOPATOLOGIA 5.MANIFESTAES CLNICAS 5.1 COLITE ULCERATIVA 5.2 DOENA DE CROHN 6.DIAGNSTICO 6.1 EXAMES LABORATORIAIS 6.2 MARCADORES SOROLGICOS 6.3 EXAMES DE IMAGEM 6.4 EXAME ENDOSCPICO 6.5 EXAME PATOLGICO 7.TRATAMENTO CLNICO 7.1 ESTRATGIA DE TRATAMENTO 7.2 DROGAS USADAS NO MANEJO DA DII 8.TRATAMENTO CIRRGICO 8.1 COMPLICAO DO TRATAMENTO CIRRGICO 9. ATUALIDADE NA PESQUISA GENTICA NA DOENA INFLAMATRIA INTESTINAL 10. CONCLUSO 11.BIBLIOGRAFIA 20 21 22 1 1 3 4 5 6 6 8 8 9 10 10 11 12 13 14 19 20

1 1. INTRODUOO termo Doena Inflamatria Intestinal (DII) num conceito abrangente pode ter causas especficas (infecciosas, parasitrias, por irradiao, isquemia) ou inespecficas. Este ltimo grupo inespecfico passou a responder no meio acadmico e nos consultrios pela sinonmia do termo DII a nvel internacional e descreve um grupo heterogneo de patologias inflamatrias intestinais que envolvem alteraes genticas, imunolgicas, histopatolgicas e clnicas que so classificadas no momento como Retocolite Ulcerativa (RCUI), Doena de Crohn (DC) e Colite Indeterminada(CI), que respondem por 80 a 90% dos casos, sendo o diagnstico baseado em uma combinao de parmetros clnicos e resultados de procedimentos diagnsticos que no so definitivos e onde muitas vezes pelas variaes de extenso da leso, severidade da doena, superposio de variveis, manifestaes extraintestinais, e at mesmo pela evoluo clnica inesperada por falta de resposta ao tratamento, ocorre uma mudana de diagnstico e/ou prognstico. Os 10 a 20% restantes so representados pelas colites linfoctica e colagnica, bolsite ou pouchitis, doena de Behet e enterocolite eosinoflica.1,2

2.ETIOLOGIAA etiologia deste grupo de doenas desconhecida, mas os fatores desencadeadores so multifatoriais. Fatores imunolgicos tm sido amplamente examinados e supe-se que a DII seja resultado de hiperatividade intestinal do sistema imunitrio digestivo por ao de factores ambientais com tendncia gentica, mas no est ainda definido o mecanismo bsico envolvido. Elementos imunolgicos humorais e celulares esto comprovadamente participando da reao inflamatria na mucosa, tais como, aumento de imuncitos formadores de IgG1 e IgG3, mastcitos, , linfcitos T e outros, mas ainda no ficou estabelecida a importncia de cada um 4,7,9..

Fig 1: complexo histocompatibilidade

principal de ou MHC

2 Imagens comparando as molculas de MHC I (1hsa) e MHC II (1dlh Recentemente, uma equipe de mdicos do Canad e E.U.A. descreveu que mutaes no gene IL23R, do cromossomo 1p31 (que codifica uma subunidade do receptor para a interleucina 23) estariam associadas a risco aumentado ou reduzido de desenvolver uma doena inflamatria intestinal. O achado suporta a hiptese de que a DII teria uma base gentica para a sua etiologia e indica novas linhas de pesquisa em busca de tratamentos mais eficazes.( retirado do Manual Merck)

Fig 2: Etiologia multifatorial da Doena Inflamatria Intestinal Inespecfica

Dieta

Stress

Drogas Infeces

Predisposio gnetica Alergenos

Imunidade AlteradaDoena Inflamatria Intestinal

A pesquisa de possveis agentes infecciosos incluiu bactrias entricas, viroses, clamdias e at micobactrias como possveis desencadeadores da inflamao da mucosa descontrolada e inapropriada nas paredes do intestino, que se torna depois independente do agente inicial.4,5,14,15

3 O fato da doena cursar com formao de granulomas ( particularmente na DC), uma forma de defesa especifica do sistema imunitrio contra algumas bactrias intracelulares ou fungos. Uma teoria que tem sido suportada em alguns estudos ultimamente