INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NA AFASIA DE BROCA

Manaus - AM2009

CENTRO UNIVERSITÁRIO NILTON LINSCURSO DE FONOAUDIOLOGIA

GLÓRIA DE OLIVEIRA SILVA

INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NA AFASIA DE BROCA

Monografia apresentada como exig~encia parcial para obtenção de título de Bacharel em Fonoaudiologia ao Centro Universitário Nilton Lins sob orientação das professoras Maria da Consolação Queiroz da Silva (eixo metodológico) e Professora Elisabeth Wiliams (eixo temático).

Manaus - AM2009

Manaus - AM2009

Silva, Glória de Oliveira.

Intervenção Fonoaudiológica na Afasia de Broca. Centro Universitário Nilton Lins. Manaus, 2009.XX f.: Il.

Monografia (Graduação); Orientadoras: Professora Mariada Consolação Queiroz da Silva (eixo metodológico) eProfessora Elisabeth Wiliams (eixo temático) – Cursode Fonoaudiologia, Centro Universitário Nilton Lins.

1. Afasia de broca. 2. Intervenção Fonoaudiológica. 3. AVC. 4. Alteração da linguagem. I. Título. II. UNINILTON

LINS – Centro de Ensino Superior Nilton Lins.

CDU 615.8:616.831-005.1

Monografia defendida e aprovada em........./........../.........pela banca examinadora constituída pelos professores:

__________________________________

Nome do professor Orientador

__________________________________

Nome do professor Examinador

__________________________________

Nome do professor Examinador

DEDICATÓRIA

Aos meus pais Meire de Oliveira e Joaquim Pereira de Santana, e em memória de João Silva. Pelo incentivo, amor e dedicação dispensados ao longo de minha vida pelo seu amor e carinho, cuja existência atribuo a uma dádiva de Deus, um presente para a minha vida.

À meu amado marido James Martins Pereira e às minhas filhas: Gabriella, Isabelle e Barbara pelos gestos de compreensão e apoio em todos os momentos.

AGRADECIMENTOS

Ao longo da realização deste trabalho tive a

oportunidade de receber apoio e ajudas das mais

diferentes formas, todas elas imprescindíveis para que o

projeto chegasse a bom termo. Ao nomeá-los neste

espaço, gostaria de expressar e demonstrar meu

reconhecimento e gratidão a todos que de certa forma

trilharam comigo esta trajetória.

Ao nosso grande Deus, por ter concebido esta

grande oportunidade em minha vida.

À .......................................na pessoa do

Reitor/Diretor.

Sr. ..............................................................................,M.Sc,

agradeço o imprescindível apoio institucional. Agradeço ao

meu orientador Professor .......................M.Sc por

compartilhar esse momento tão importante.

Não poderia deixar de agradecer a todos os

funcionários do Centro Universitário Nilton Lins, em

especial ao funcionário......................................, que

sempre me ajudou e resolver quaisquer problemas, as

acadêmicas ao longo do meu curso. Também devo o meu

reconhecimento a todos os professores do Curso de

Fonoaudiologia por transmitirem seus ensinamentos

comigo e com minha turma.

Agradeço, em especial, à

professora ................................. pelo apoio e incentivo

dado durante a realização do curso. Aos meus amigos (as)

e colegas .......................................................

e ............................................... e aos demais com quem

tenho o prazer de trabalhar diariamente.

Aos meus colegas da turma de Fonoaudiologia.

Por fim, agradeço a minha amiga/meu

amigo................... ......................que sempre soube apoiar

em todos os momentos.

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS (em desenvolvimento)

LISTA DE QUADROS(em desenvolvimento)

Quadro 1Quadro 2Quadro 3Quadro 4

Quadro 5Quadro 6Quadro 7Quadro 8 Quadro 9Quadro 10Quadro 11Quadro 12Quadro 13Quadro 14Quadro 15 Quadro 16Quadro 17Quadro 18Quadro 19

LISTA DE FIGURAS(em desenvolvimento)

Figura 1Figura 2Figura 3Figura 4Figura 5Figura 6Figura 7Figura 8Figura 9Figura 10Figura 11Figura 12 Figura 13Figura 14

Figura 15Figura 16Figura 17Figura 18 Figura 19Figura 20

LISTA DE ANEXOS(em desenvolvimento)

ANEXO I ANEXO II

ANEXO IIIANEXO IVANEXO VANEXO VI

SUMÁRIO

CAPÍTULO I - INTRODUÇÃO.............................................................................. XX1.1 Tema.............................................................................................................. XX1.2 Delimitação do Tema..................................................................................... XX1.3 Formulação do Problema............................................................................... XX1.4 Hipótese......................................................................................................... XX1.5 Objetivos......................................................................................................... XX

1.5.1 Objetivo Geral......................................................................................... XX1.5.2 Objetivos Específicos.............................................................................. XX

1.6 Justificativa...................................................................................................... XX1.7 Revisão da Literatura...................................................................................... XX

CAPÍTULO II – REVISÃO DA LITERATURA....................................................... XX2.1 Afasia de Broca.............................................................................................. XX

2.1.1 Conceito de Afasia de Broca.................................................................. XX2.1.2 Definição................................................................................................ XX2.1.3 Afasias de Broca .................................................................................. XX2.1.4 Tipos de Afasia...................................................................................... XX2.1.5 Características da Afasia de Broca .................................................... XX2.1.6 Etiologia................................................................................................. XX2.1.7 Descrição Clínica................................................................................... XX2.1.8 Classificação......................................................................................... XX

2.2 A Linguagem ................................................................................................. XX2.2.1 Formas de Linguagem........................................................................... XX

2.2.1.1 Linguagem Verbal....................................................................... XX2.2.1.2 Linguagem Não-Verbal............................................................... XX

2.2.2 Compreensão e Produção da Linguagem Verbal.................................. XX2.2.3 A Relação entre linguagem oral e linguagem escrita – oralidade e

Letramento............................................................................................... XX2.3 Linguagem oral e linguagem escrita nas Afasias........................................... XX

2.3.1 O que o trabalho com linguagem escrita dos Afásicos diz sobre a Semiologia....................................................................................................... XX2.3.2 Diagrama de Wernick............................................................................. XX2.3.3 Tratamento............................................................................................. XX

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................... XX

RESUMO

Esta pesquisa propõe-se a tratar a Intervenção Fonoaudiológica na Afasia de Broca. A afasia diz respeito à alteração da linguagem expressiva e/ou receptiva do indivíduo devido a uma função de uma lesão cerebral. O portador de afasia evidenciará dificuldades para formular, compreender ou expressar significado. A principal causa da afasia está relacionada ao Acidente Vascular Cerebral (AVC) ou “derrame” que resulta em lesão no cérebro. Logo, esta patologia é certamente a maior seqüela ou limitação, do ponto de vista pessoal, social ou econômico, gerada por um dano cerebral. O problema que deu origem à esta pesquisa busca abordar sobre como se dá a intervenção fonoaudiológica na Afasia de Broca. Como possíveis resultados, sinaliza-se que a intervenção fonoaudiológica na Afasia de Broca dá-se por meio de tratamento específico que vi de regra requer um longo período e deverá ser o mais constante possível. A terapia baseia-se em exercícios que estimulem a linguagem oral e escrita. O sucesso do tratamento requer planejamento prévio de sessões considerando a idade do paciente, o nível de instrução e suas preferências pessoais, e ainda o grau de perda observado. O objetivo geral é verificar a intervenção fonoaudiológica na Afasia de Broca; Quanto aos objetivos específicos, busca: conceituar a Afasia de Broca como produto das implicações de doenças crônico-degenerativas; conhecer sua etiologia, diagnóstico, tratamento e demais implicações e pesquisar as formas de tratamento cuja eficácia possa agregar conhecimento científico sobre o tema em questão.

Palavras-chaves: Afasia de Broca; Intervenção fonoaudiológica; AVC; Alteração da linguagem.

ABSTRACT

This research aims to address the speech-language intervention in the Broca Aphasia. The aphasia concerns the amendment of expressive language and / or open the individual due to a function of a brain injury. The holder of aphasia show difficulties to formulate, understand and express meaning. The main cause of aphasia is related to cerebrovascular accident (CVA) or "leakage" that results in damage to the brain. Therefore, this condition is certainly the greatest sequel or limitation from a personal, social or economic, generated by a brain damage. The problem that led to this research finding about whether to address the involvement of speech in Broca Aphasia. As possible results, indicates that the intervention in the speech of Broca Aphasia is made by means of specific treatment that saw the rule requires a long period and should be as constant as possible. The therapy is based on exercises that stimulate oral and written language. Successful treatment requires planning sessions prior to considering the patient's age, level of education and their personal preferences, and the degree of loss observed. The general objective is to verify the involvement of speech in Broca Aphasia; As for specific objectives, Search: the concept of Broca Aphasia as a product of the implications of chronic degenerative diseases; know its etiology, diagnosis, treatment and other implications and find ways to treatment whose effectiveness may add knowledge on the subject in question.

Keywords: de Broca Aphasia; Intervention speech, stroke, Amendment of language.

INTRODUÇÃO

TEMA E PROBLEMA

A presente pesquisa propõe-se a abordar a Intervenção Fonoaudiológica na Afasia de Broca.

A afasia consiste na alteração da linguagem expressiva e/ou receptiva do indivíduo devido à uma

função de uma lesão cerebral. O afásico então apresentará dificuldades para formular, entender ou

expressar significado. A principal causa da afasia diz respeito ao acidente vascular cerebral (AVC) ou

“derrame” que resulta em lesão no cérebro. Dessa forma, esta patologia é com certeza a maior

seqüela ou limitação, do ponto de vista pessoal, social ou econômico, gerada por um dano cerebral.

(LETHORNEAU, 1991 apud CASANOVA, 1997). A pesquisa propõe-se a responder à seguinte

questão: Como se dá a intervenção fonoaudiológica na Afasia de Broca?

OBJETIVOS

OBJETIVO GERAL

O objetivo geral é verificar a Intervenção Fonoaudiológica na Afasia de Broca;

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a) Conc

eituar a Afasia de Broca como produto das implicações de doenças crônico-degenerativas;

b) Conh

ecer sua etiologia, diagnóstico, tratamento e demais implicações;

c) Pesq

uisar as formas de tratamento cuja eficácia possa agregar conhecimento científico sobre o tema em

questão.

METODOLOGIA

A pesquisa bibliográfica parte de um material já elaborado, livros e artigos publicados. Boa

parte dos estudos é desenvolvida pautada em outras publicações sobre o assunto, seja como fonte

de consulta ou como ponto de partida para uma contestação (LAROSA; AYRES, 2003). A pesquisa

descritiva é aquela que descreve um fato ou fenômeno é interesse de quem já teve uma primeira

aproximação, isto é, já fez uma pesquisa exploratória. Por isso, a pesquisa descritiva é um

levantamento das características conhecidas, componentes do fato/fenômeno/processo. É

normalmente feita na forma de levantamentos ou observações sistemáticas do

fato/fenômeno/processo escolhido (SANTOS, 2002).

HIPÓTESE

A ocorrência dos sintomas fonaudiológicos relacionados à comunicação, linguagem, fala, e

deglutição e de outros agravantes cognitivos e motores estão na dependência direta de variáveis tais

como: a natureza, a extensão e o local da lesão no sistema nervoso. A intervenção fonoaudiológica

na Afasia de Broca dá-se por meio de tratamento específico. O tratamento para afasia demanda

tempo e deverá ser o mais constante possível. A terapia basear-se-á em exercícios que estimulem a

linguagem oral e escrita. Para isso devem-se planejar antecipadamente as sessões levando em conta

a idade do paciente, o nível de instrução e suas preferências pessoais, e ainda o grau de perda

observado.

Esta pesquisa visa não só fazer uma abordagem fonoaudiológica evidenciando etiologias,

classificação e tratamento, mas também, incluir uma abordagem psicológica por entendermos que os

aspectos emocionais em um paciente afásico é um fator relevante, haja vista que o mesmo pode

estar apresentando baixa estima.

JUSTIFICATIVA

Afasia consiste na perda ou redução do funcionamento da linguagem depois de uma lesão no

cérebro. Já que a linguagem tende a lateralizar-se ao hemisfério esquerdo do cérebro, a maioria dos

pacientes com afasia experimentou um dano nesse hemisfério segundo Brown (1974) apud

Jakubovicz. Uma lesão cerebral poderá levar a uma desordem em um ou mais dos componentes da

linguagem que são (NEGRÃO; BARILE, 2003): (1) um vocabulário de símbolos; (2) uma gramática

com regras lingüísticas; (3) um sistema de memória para processar os dados; (4) habilidades para

usar as regras na codificação e na decodificação .(JACKUBOVICZ, 1996).

Compreende-se que este trabalho será interessante do ponto de vista acadêmico,

especialmente aos egressos dos Cursos de Farmácia e áreas afins, quanto do ponto de vista da

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sociedade em geral que especialmente irá beneficiar em termos de informação. Este estudo não

almeja esgotar o tema em questão, mas colaborar com uma pequena parcela que poderá ser

empregada em trabalhos maiores, cujo conteúdo tenha propósito de um maior alcance, tendo em

vista o seu caráter científico. Tem o propósito de esclarecer alguns pontos sobre a intervenção

fonoaudiológica no desenvolvimento de linguagem em crianças.

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2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Conceito de Afasia de Broca

A comunicação consiste numa atividade social, rica e complexa, que abrange

competências lingüísticas, cognitivas e pragmáticas. Particularmente no que trata

das competências lingüísticas obtêm-se, então, a “linguagem”, que diz respeito à um

sistema de sinais simbólicos usados por uma pessoa para estabelecer comunicação

com outras.

A linguagem efetiva envolve múltiplos processos: o desenvolvimento dos

pensamentos a serem expressados; a seleção, formulação e ordenação das

palavras; a aplicação das regras gramaticais; e o início dos movimentos musculares

para gerar discurso verbal (HOEMAN, 1996).

Na afasia, diversos destes processos estão comprometidos. Por este motivo, a pesquisa da afasia pode proporcionar dados para um melhor entendimento do funcionamento cerebral da produção de linguagem. A capacidade de linguagem consiste num processo que mobiliza diversas estruturas do hemisfério cerebral esquerdo (HE). Entretanto, algumas capacidades lingüísticas podem ser afetadas por lesões do hemisfério cerebral direito (HD) – prosódia, compreensão de humor e provérbios, etc. –, o que sinaliza que o seu controle é realizado por áreas localizadas nesta região. Uma lesão cerebral situada em estruturas que se julgam estarem envolvidas no processamento da linguagem pode, então, produzir afasia (CASTRO-CALDAS, 2008).

Para Casanova (1997), a afasia diz respeito à alteração da linguagem expressiva e/ou

receptiva do indivíduo devido a uma lesão cerebral. O afásico então se deparará com problemas no

momento de formular, compreender ou expressar significado (NEGRÃO; BARILE, 2003).

A principal causa da afasia é o acidente vascular cerebral (AVC) ou “derrame” que resulta em lesão no cérebro. Dessa forma, esta patologia é provavelmente a maior seqüela ou limitação, do ponto de vista pessoal, social ou econômico, causada por um dano cerebral. (LETHORNEAU (1991) apud CASANOVA (1997). Assim, esta pesquisa visa não só fazer uma abordagem fonoaudiológica evidenciando etiologias, classificação e tratamento, mas também, incluir uma abordagem psicológica por entendermos que os aspectos emocionais em um paciente afásico é um fator relevante, (NEGRÃO; BARILE, 2003).

2.1.1 Definição

Afasia consiste na perda ou redução do funcionamento da linguagem após um dano no

cérebro. Considerando que a linguagem tende a concentra-se no hemisfério esquerdo do cérebro, a

maior parcela dos pacientes com afasia já apresentou um dano nesse hemisfério segundo Brown

(1974) apud Jakubovicz. Uma lesão cerebral poderá levar a uma falta de ordem em um ou mais dos

elementos da linguagem que são (NEGRÃO; BARILE, 2003).

(1) um vocabulário de símbolos;

(2) uma gramática com regras lingüísticas;

(3) um sistema de memória para processar os dados;

(4) habilidades para usar as regras na codificação e na decodificação. (JACKUBOVICZ,

1996).

A afasia consiste na perda da capacidade para usar a linguagem em função de uma lesão na

área do cérebro que a controla. Os portadores de afasia estão parcial ou completamente

incapacitadas para entender ou expressar as palavras. Em muitas delas, o lobo temporal esquerdo e

a região adjacente do lobo frontal são os que controlam a função da linguagem. Qualquer parte desta

área minimizada que venha a sofrer uma lesão (por um icto, um tumor, um traumatismo craniano ou

uma infecção) gera uma interferência, pelo menos, em algum aspecto da função da linguagem.

Os problemas relacionados à linguagem assumem muitas formas. A multiplicidade dos

defeitos possíveis reflete a complexidade da função da linguagem. Uma pessoa pode perder apenas

a capacidade para entender as palavras escritas (alexia), enquanto noutras se percebe uma

incapacidade para dar nomes aos objetos ou reconhecer os seus nomes (anomia). Algumas pessoas

com anomia não se lembram em absoluto da palavra correta, outras podem tê-la na ponta da língua,

mas não conseguem expressá-la. A disartria consiste numa perturbação da articulação da linguagem.

Mesmo que a disartria pareça um problema de linguagem, na realidade é gerada por uma lesão na

parte do cérebro que controla os músculos usados para emitir sons e coordenar os movimentos do

aparelho vocal.

Genericamente, as pessoas com afasia de Broca (afasia de expressão) entendem o que se

lhes diz e sabem como devem responder, mas têm dificuldades em expressar as palavras. As suas

palavras articulam-se lentamente e com enorme esforço e são freqüentemente interrompidas por

algumas sem sentido.

Uma lesão que afete ao mesmo tempo o lobo temporal esquerdo e o frontal pode

primordialmente gerar o emudecimento quase que total. Ao longo da recuperação desta afasia

completa (global), a pessoa apresenta limitações em falar (disfasia), em escrever (agrafia ou

disgrafia) e em entender as palavras.

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Os terapeutas da linguagem podem auxiliar, freqüentemente, as pessoas que desenvolvem

uma afasia como conseqüência de um icto, de um traumatismo craniano ou de outra origem de

perturbação da linguagem. Genericamente, o tratamento é iniciado quando o estado de saúde da

pessoa o possibilite.

Depois de um aneurisma, um AVC – acidente vascular cerebral (intitulado como derrame

cerebral), um trauma crânio encefálico – TCE (que poderá ser com ou sem perfuração da calota

craniana), tumores degenerativos e outras doenças metabólicas, tóxicas ou infecciosas, pode ocorrer

a perda total ou parcial da comunicação oral, fala e linguagem, intitulada Afasia.

A Afasia é uma alteração no conteúdo, na forma, na percepção e expressão da linguagem e processos cognitivos. O indivíduo apresenta dificuldades na compreensão e na emissão da fala e da linguagem, adquirida em conseqüência de uma lesão nas áreas cerebrais responsáveis pela fala ou pela compreensão das palavras faladas. Pode ou não estar associada a outras alterações, como Disfagia (dificuldade de deglutir), dificuldade de movimentos de partes do corpo, etc. Independente do grau ou tipo de afasia existente o tratamento e a reeducação das funções da fala e da linguagem são sempre válidos e devem ser iniciados o mais rápido possível, melhorando assim o prognóstico. A família tem papel fundamental na estimulação e recuperação da comunicação do afásico (BASSO, 2003, p.13).

2.3 Mapa do Hemisfério Esquerdo do Cérebro

Afasia consiste na perturbação de linguagem que decorre de uma lesão cerebral nas

estruturas que se supõe serem responsáveis pelo processamento da linguagem (por ex., acidente

vascular cerebral, traumatismo crânio-encefálico, tumor, infecção). Os conceitos sobre a afasia têm

evoluído ao longo do tempo desde o século XIX. Mesmo sendo rapidamente contestado, Franz

Joseph Gall (1796), fundador da frenologia, inseriu a noção revolucionária de que no córtex cerebral

estariam órgãos capazes de executar funções, que pelo seu desenvolvimento moldavam a calote

craniana e por meio da análise da cabeça de cada indivíduo seria possível prever as suas

competências e aspectos da sua personalidade (Castro Caldas, 2000). Estas idéias serviram como

embasamento para dar início à discussão a respeito de diferentes partes do cérebro seriam

responsáveis por capacidades mentais distintas (BASSO, 2003).

Os primeiros passos no estudo da afasia foram dados por Paul Broca (1861) e Carl Wernicke (1874), com pioneiros estudos post mortem em indivíduos que tinham sofrido lesões cerebrais, tentando estabelecer uma relação entre a área cerebral afectada e as perturbações de linguagem. Broca descobriu que ocorriam alterações na linguagem após lesão no hemisfério esquerdo e

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que a perda da fala articulada se devia a uma lesão cortical na porção posterior do giro frontal inferior esquerdo (área de Broca), originando uma afasia motora ou não-fluente. Wernicke revelou que haveria uma forma diferente de afasia, que seria fluente e com perturbações da compreensão associadas, após lesão cortical na parte posterior e superior do lobo temporal esquerdo (BASSO, 2003; OBLER, GJERLOW, 2002; E WILLIAMS, WHITE, MACE, 2004).

Tais descobertas consistiram no fundamento da abordagem localizacionista à afasia, que

induziu à divisão em síndromes (conjunto de sintomas que podem co-ocorrer) ainda muito usada e

popular, mesmo havendo perspectivas diferentes e algumas até completamente contrárias. Com base

na avaliação de 4 pontos cardinais – fluência, entendimento, nomeação e repetição – faz-se a divisão

em afasia de Broca, afasia de Wernicke, afasia de Condução, afasia Transcortical Motora, afasia

Transcortical Sensorial, afasia Transcortical Mista, afasia de Nomeação e afasia Global (BASSO,

2003, CASTRO CALDAS, 2000 E OBLER E GJERLOW, 2002).

Figura 1: Mapa do Hemisfério Esquerdo do CérebroFonte: Castro Caldas, 2000, p. 167).

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Na concepção de Basso (2003) e Castro Caldas (2000), tal classificação é útil para fins

médicos e para pesquisas de casos com atributos idênticos, conforme se agrupa e faz um resumo

dos sintomas do doente e porque prospectam algumas regularidades nas perturbações da linguagem.

Tais autores consideram ainda que não é útil para a pesquisa nem para a reabilitação, porque o mais

relevante é ter uma “(…) perspectiva multidimensional, atendendo às idiossincrasias que podem

permitir (…) adaptar o programa de reabilitação, que deve ser sempre feito por medida.” (CASTRO

CALDAS, 2000, p. 167).

Basso (2003) afirma que em meados dos anos 1950, surge a Neuropsicologia Cognitiva, cujo

objetivo principal era pesquisar mais sobre o funcionamento da mente e formular descrições sobre os

processos que ocorrem durante a execução de uma atividade mental, tal como falar, memória,

reconhecimento, etc. O sistema de processamento humano foi comparado ao de um computador,

com sub-sistemas e diagramas.

O objetivo básico da Neuropsicologia Cognitiva é oferecer uma teoria a respeito do

processamento cognitivo normal e explicar o desempenho de doentes com lesão cerebral, em termos

de comprometimento de um ou mais componentes. Os neuropsicólogos estabeleceram a existência

de deficits seletivos, sugerindo que o cérebro está organizado em áreas distintas com alguma

independência funcional, apesar de interligados (BASSO, 2003).

17

Figura 2: Mapa do Hemisfério Esquerdo do CérebroFonte: Castro Caldas, 2000, p. 167).

Dessa forma, a Neuropsicologia Cognitiva promove uma abordagem funcional ao estudo da

mente, em outras palavras, a caracterização de padrões de desempenho perturbado em função dos

sub-componentes lesados. Está mais preocupada com a natureza dos mecanismos cognitivos e

menos com a sua localização, tendo por base alguns pressupostos (BASSO, 2003):

a) Modularidade – Cada função cognitiva complexa diz respeito à uma série de sub-

componentes funcionalmente independentes, ou seja, módulos. Estes sistemas são ilustrados por

diagramas, com caixas que representam os módulos e setas para as vias de acesso e fluxo de

informação.

b) Universalidade – Não existem variações individuais significativas quanto à estrutura

funcional dos sistemas cognitivos, senão não seria possível fazer inferências de doente para doente.

c) Subtracção – Não são criadas estruturas cognitivas novas como conseqüência de uma

lesão; apenas algumas operações do sistema estão perturbadas. As transformações patológicas

podem ser inferidas a partir da análise da estrutura normal.

A localização da lesão é um bom ponto de partida para a decisão subseqüente quanto aos

objetivos da intervenção. No entanto, para se iniciar o processo terapêutico é necessário fazer um

claro diagnóstico funcional dos componentes afetados, que permita restringir as escolhas terapêuticas

mais adequadas a cada caso.

18

2.4 Tipos de Afasia

Há alguns anos, supunha-se que as afasias eram produto exclusivamente de

lesões corticais. Pesquisas recentes indicam que lesões subcorticais podem suscitar

alterações de linguagem, conhecida como afasias subcorticais, ou atípicas

(CASTRO-CALDAS, 2008). Pressupõe-se dessa forma, a existência de dois grandes

grupos de afasia: afasias típicas e afasias atípicas.

As afasias típicas são um produto de uma lesão cortical e a etiologia é

vascular. Podem ser classificadas em oito tipos diferentes: Afasia de Broca; Afasia

de Wernicke; Afasia de condução; Afasia global; Afasia transcortical motora; Afasia

transcortical sensorial; Afasia transcortical mista; e Afasia anômica.

Esta classificação é realizada conforme quatro parâmetros de análise: a

capacidade de nomeação, a fluência do discurso, a capacidade de entendimento

auditiva de material verbal e a capacidade de repetição.

Estes quadros reincidem com alguma regularidade na população de doentes que

atravessaram acidentes vasculares cerebrais (AVC), impactando na perda da função cerebral nas

áreas irrigadas pelas diferentes artérias.

2.5 Características da Afasia de Broca

A Afasia de Broca consiste no quadro clínico de afasia cuja descrição é mais

antiga. Nestes casos, os indivíduos evidenciam uma afasia não fluente,

caracterizada fundamentalmente por uma redução do déficit verbal, incorrendo na

utilização exclusiva de palavras isoladas, na maior parte das vezes substantivos, e

em alguns casos, a produção de uma única palavra ou sílaba, usada em diferentes

contextos e com diferentes entoações (HABIB, 2000), a que se chama estereótipo

verbal.

Comumente, esta redução incide fundamentalmente na flexão dos verbos, na utilização de

palavras gramaticais (pronomes, preposições, etc.), por isso há autores que sugerem agramatismo

19

(HABIB, 2000). Entretanto, será mais correto falar-se em “incapacidade de introduzir no discurso

algumas das suas regras” (CASTRO-CALDAS, 2008), considerando que a grande maioria destes

indivíduos entende as relações sintáticas geradas pelos outros.

A dificuldade em atribuir o nome correto a cada objeto encontra-se comprometida e pode

incorrer em desde uma incapacidade completa a uma redução rápida na capacidade de evocação.

Estes doentes evidenciam dificuldade em encontrar a posição articulatória certa durante a produção

verbal, gerando com isso erros e distorções (LEAL, 2003).

É a afasia de expressão mais comumente encontrada. Trata-se de um tipo não fluente, sendo

que a expressão oral pode está comprometida em diversos graus. O entendimento está preservada

ou levemente comprometida, podendo o paciente evidenciar dificuldade na compreensão der frases

complexas, textos e elementos gramaticais. A escrita também pode evoluir na fase aguda com a

minimização de agramatismo e paragrafia. A compreensão da escrita pode estar mais modificada que

a compreensão oral (NEGRÃO; BARILE, 2003).

2.6 Etiologia

As principais causas da afasia são segundo Jackubovicz (2004):

a) Infarto Cerebral: gerado pelo não suprimento de sangue numa determinada área do

cérebro);

b) Trombose: gerada especialmente por arterosclerose e hipertensão, costuma ser remota em

crianças;

c) Aneurisma: trata-se de um desenvolvimento defeituoso ou inflamação nos vasos.

d) Tumores: existem dois tipos: infiltrantes ou aquosos;

e) Doenças Infecciosas: tais como abcessos cerebrais e inflamações das meninges;

f) Traumatismo Craniano: são responsáveis pela maior parte das afasias infantis.

2.7 Descrição Clínica

20

O inicio da evidência do quadro clínico do afásico é brusco e ocorre, em geral, após um

período de coma decorrente do trauma ou lesão cerebral. Primordialmente, as crianças afásicas

evidenciam-se quase mudas sendo necessário motivá-las e encorajá-las, a conversar pelo menos

pequenas palavras. Nesta fase, a criança não busca fazer-se entender de forma escrita ou falada. A

fala tem constantemente distúrbios articulatórios e anomalias fonéticas (NEGRÃO; BARILE, 2003).

A compreensão verbal está conservada e a grande dificuldade é de entender e aprender o

todo. A leitura, comumente, está transtornada (NEGRÃO; BARILE, 2003). Os distúrbios de escrita são

contínuos e freqüentes, no entanto, em alguns casos a escrita espontânea está mantida, entretanto,

existe disortografia significativa (LOPES FILHO, 1997).

A duração do tratamento está atrelada ao prognóstico inicial realizado após uma avaliação.

Alguns afásicos recuperam-se em tempo relativamente curto enquanto outros podem recuperar-se

totalmente. Além do tratamento médico, a combinação das terapias fisioterápica, fonoaudiológica,

ocupacional e psicológica são o melhor para o afásico. De forma que cada profissional dará sua

contribuição para o bom prognóstico deste paciente (VAN RIPER, 1994 apud NEGRÃO; BARILE,

2003).

2.8 Classificação

Para os afasiologistas, clínicos de afasia, estas doenças são divididas conforme a linguagem

(escutando a palavra ou lendo) e a expressão (falando e escrevendo) (NEGRÃO; BARILE, 2003).

Os principais tipos de afasia são:

a) Afasia de Broca ou Motora: consiste na afasia de expressão mais constantemente

encontrada. Caracteriza-se por ser do tipo não fluente, considerando que a expressão oral pode está

afetada em diversos níveis. O entendimento está preservado ou levemente comprometido, podendo o

paciente revelar dificuldade em entender frases complexas, textos e elementos gramaticais. A escrita

também pode atravessas na fase aguda com redução de agramatismo e paragrafia (NEGRÃO;

BARILE, 2003).

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Figura 3: Pierre Paulo de BrocaFonte: Disponível em: http://www.itfnoroloji.org/semi2/Broca.jpg> Acesso em: 12 maios de 2009.

O entendimento da escrita pode estar mais modificado que a compreensão oral.

Figura 4: Carl Wernicke Fonte: Disponível em: www.medarus.org/.../MedecinsTextes/wernicke.htm. Acesso em:

b) Afasia de Wernicke ou Sensorial: consiste

na afasia do entendimento mais graves

estabelecido por um conjunto de atributos bastante

específicos. O entendimento oral apresenta-se

gravemente comprometido. A expressão é

sinalizada por discurso fluente e abundante, fala

logorréica (rápida) e jargonafásica (jargão) e pelo

grande número de neologismos. O sujeito expressa a fala sem considerar o interlocutor. O

entendimento gráfico pode esta tão comprometida quanto à compreensão oral ou um pouco melhor.

Há possibilidade de minimização da expressão gráfica, sendo que o ditado está sempre pior que a

cópia.

22

c) Afasia global: diz respeito ao tipo de afasia mais grave, assinalada pelo comprometimento

rigoroso da emissão oral e gráfica. O paciente evidencia mutismo na emissão oral ou ela está limitada

a estereótipos e automatismos. É apresentada a supressão da emissão gráfica (JACKUBOVICZ,

1996 apud NEGRÃO; BARILE, 2003).

2.9 A Linguagem

2.9.1 Linguagem Verbal

A linguagem verbal consiste num código que usa expressões faladas ou escritas. Para

entender o pensamento verbal, Vygotski, psicólogo russo, afirma que essa unidade consiste no

significado das palavras, que é o seu aspecto fundamental. Para ele, embora a natureza do

significado não seja clara ainda, sua convicção é a de que, na tradução da palavra, o pensamento e a

fala se agregam em pensamento verbal. No significado, também estão as respostas às questões no

que trata do pensamento e fala.

O significado das palavras apenas é considerado um fenômeno de pensamento conforme é

concebido pela fala e só é um fenômeno lingüístico segundo que se encontra atrelado ao

pensamento e por este é iluminado. Trata-se de um fenômeno do pensamento verbal ou da fala

significante – uma união do pensamento e da linguagem.

As nossas investigações experimentais confirmam integralmente esta tese fundamental. Não só provaram que o estudo concreto da gênese do pensamento verbal se tornou possível pelo estudo do significado das palavras como unidade analítica, como levaram também a outra tese que consideramos ser mais importante resultado do nosso estudo e que decorre imediatamente da primeira: a tese segundo a qual o significado das palavras evolui. Este ponto de vista deve substituir o postulado da imutabilidade dos significados das palavras. (VYGOTSKI, 1993: 71)

A linguagem humana, a constituída de palavras faladas ou escritas, é a linguagem verbal.

Cada língua evidencia seu código, isto é, suas regras e normas, sua forma de arrumação das

palavras na frase; finalmente, sua estruturação que nos possibilita aprendê-la, para mais facilmente

determinamos comunicação com nossos semelhantes (RIBEIRO, 2003, p. 13).

No que trata da linguagem verbal, ainda que normalmente não consideremos a complexidade

do vínculo entre as palavras e as coisas, nosso contato com os símbolos permanecer em se

evidenciar quando falamos ou escrevemos (CORRÊA, 2002, p. 15)

23

2.9.2 Linguagem Não-Verbal

A linguagem não-verbal consiste naquela cujo código não é a palavra, ou seja, a que usa

outros códigos (o desenho, a dança, os sons, os gestos, a expressão fisionômica, as cores). As

pessoas não interagem somente por palavras. Os movimentos faciais e corporais, os gestos, os

olhares, a entoação são ainda importantes: são os elementos não verbais da comunicação. Os

significados de alguns gestos e comportamentos oscilam muito de uma cultura para outra e em

diferentes períodos históricos.

O conhecimento humano é comunicado por meio da linguagem, que pode ser não verbal

(sem o uso de palavras) (...) é localizada em muitas expressões: na pintura, pelas cores, figuras e por

outros componentes usados pelo artista; na dança, pelo movimento e ritmo; na escultura, pelas

proporções, formas, volume; na caricatura, na charge, nos cartuns (RIBEIRO, 2003, p. 12).

O não-verbal, de forma crescente, divide o espaço do verbal não só na mídia, mas ainda em

todos os setores da comunicação realizada para grandes públicos e dessa forma, aumenta a

familiaridade desse artifício nas escolas, já que atinge um grande número de pessoas. A mídia

moderna evidenciou que o que se pode dizer por meio de imagens não deve ser dito por meio de

palavras. Além do mais, as palavras que se atém a descrever uma imagem, nunca conseguem

esgotá-la completamente.

A importância da imagem também foi percebida por Lacan. Diz o autor;

(...) A partir da idade de seis meses (...) um bebê (...) diante do espelho, ainda sem ter o controlo da marcha ou sequer da postura ereta, mas totalmente estreitado por um suporte humano ou artificial, supera (...) os entraves desse apoio, para sustentar sua postura numa posição mais ou menos inclinada e resgatar, para fixá-lo, um aspecto instantâneo da imagem. (Lacan, 1996,: 97) A criança ora citada releva a importância da imagem ao despertar para a inteligência a sensibilidade e subjetividade.

2.9.3 Compreensão e Produção da Linguagem Verbal

O entendimento e produção da linguagem são atividades de comunicação complexas que

abrangem recursos lingüísticos cognitivos comuns, mas com funcionalidades diversas. A

especificidade de cada atividade comunicativa inicia em aspectos neurobiológicos identificados.

Se o centro cerebral da linguagem está sua maior parte situada no hemisfério esquerdo, os

seus usos, em termos de compreensão ou de produção possuem também eles próprios localizações

específicas. Dessa forma, a região cerebral ativada no momento da compreensão localiza-se na parte

posterior do hemisfério esquerdo, área de Wernicke, enquanto que atividades de produção ativam a

área de Broca, na parte anterior do mesmo hemisfério.

Por meio da observação do comportamento verbal de sujeitos afásicos, em outras palavras,

com problemas de uso da linguagem, é possível relacionar déficits lingüísticos a lesões

24

antecipadamente reconhecidas. Na afasia de Wernicke está relacionada às capacidades de

compreensão as mais molestadas, havendo uma produção que apenas superficialmente é aceitável

considerando, de fato, o discurso gerado, apesar de fluente, é por diversas vezes escasso ou vazio

de conteúdo; nesta situação, são principalmente as capacidades de ouvir e de ler que são

intensamente lesadas. Na afasia de Broca, há inquietação da produção, aparentes numa articulação

encorajada e num discurso telegráfico e agramatical; a fala e a escrita são as capacidades mais

lesadas. Na atualidade, existem técnicas sofisticadas de pesquisa que prospectam imagens cerebrais

em atividade ao longo do processamento da informação verbal e que possibilitam monitorar regiões

cerebrais responsáveis por certas atividades lingüísticas específicas (tais como a leitura e audição de

frases ambíguas ou agramaticais, ou a identificação de expressões e de pseudo-palavras).

As intenções comunicativas que presidem aos atos de entender ou de gerar desencadeiam

operações de processamento da linguagem que lidam com o mesmo tipo de material verbal e com as

mesmas unidades: os sons, a palavra ou partes dela, grupos de palavras, enunciados ou frases.

Entretanto, no entendimento, existem processos de descodificação da informação verbal, enquanto

que na produção há o processo inverso de codificação. Também numa e noutra modalidade, os

processos.

Estes quadros repetem-se com certa freqüência na população de doentes que sofreram

acidentes vasculares cerebrais (AVC), refletindo a perda da função cerebral nas áreas irrigadas pelas

diferentes artérias. A dificuldade em conferir o nome correto a cada objeto encontra-se alterada e

pode ir desde uma incapacidade total a uma redução rápida na capacidade de evocação. Estes

doentes apresentam obstáculos em localizar a posição articulatória correta durante a produção

verbal, gerando erros e distorções (Leal, 2003 apud COLAÇO, 2008) .

Exemplo 1(paciente com afasia de Broca):

TF (apontando para a imagem de uma cadeira): Isto é uma…

Doente: Panela.

TF: É uma cadeira.

Doente: Uma cadela.

Genericamente, o entendimento de material verbal simples e discurso coloquial encontra-se

bem preservada. COLAÇO, 2008). A afasia afeta o indivíduo com dificuldades ao nível da linguagem

mas também a interrelação que este constitui com os seus parceiros de comunicação. Ao longo do

processo de reabilitação, todos os profissionais que se relacionam com o paciente afásico são,

destarte, responsáveis por lhe adequar uma comunicação eficaz. A dúvida trata da diversidade de

defeitos de linguagem que estes pacientes apresentam. Majoritariamente é comum realçar-se os

25

problemas de “entendimento” ou de “expressão”. Entretanto, existem múltiplos tipos de afasia,

dependendo da localização da lesão cerebral.

A comunicação trata de uma atividade social, rica e complexa, que abrange competências lingüísticas, cognitivas e

pragmáticas. Relativamente às competências lingüísticas temos, então, a “linguagem”, que diz respeito a um sistema de sinais simbólicos

usados por uma pessoa para interagir com outras. Uma linguagem eficaz abrange múltiplos processos: o desenvolvimento dos

pensamentos a serem comunicados; a seleção, formulação e ordenação das palavras; a aplicação das regras gramaticais; e o início dos

movimentos musculares para gerar discurso verbal (Hoeman, 1996). Na afasia, inúmeros destes processos estão afetados. Por este

motivo, a pesquisa da afasia pode fornecer dados para um melhor entendimento do funcionamento cerebral da produção de linguagem.

A capacidade de linguagem consiste num processo que abrange múltiplas estruturas do hemisfério cerebral esquerdo (HE).

Entretanto, algumas capacidades lingüísticas podem ser lesadas por lesões do hemisfério cerebral direito (HD) – prosódia, entendimento

do humor e provérbios, etc. –, o que dizem respeito ao seu controle é realizado por áreas aí situadas. Uma lesão cerebral situada em

estruturas que se julgam estarem envolvidas no processamento da linguagem pode, então, gerar afasia (CASTRO-CALDAS, 2000).

2.10 O cérebro e a Linguagem

Estruturas essenciais de mediação classifica atividade dos centros cerebrais. Alguns destes

centros são especializados no desenvolvimento dos conceitos, outros, na de palavras e frases. Os

neuropsicólogos que pesquisam a linguagem tentam entender como utilizamos e combinamos

palavras (ou signos, no caso de uma linguagem gestual) para desenvolver as frases e transmitir os

conceitos elaborados pelo cérebro. Averiguar ainda como entende-se palavras expressas por outros e

de que forma o cérebro as transforma em conceitos.

A linguagem emergiu se manteve ao longo da evolução porque consiste um meio de

comunicação eficaz, especialmente para conceitos abstratos. Ela nos é essencial a estruturar o

mundo em conceitos e a minimizar a complexidade das estruturas abstratas com o objetivo de

apreendê-las: é a propriedade de "compreensão cognitiva".

O termo "chave de fenda", por exemplo, evoca várias representações dessa ferramenta: as descrições visuais de sua aparência e utilização, as condições específicas de seu emprego, a sensação que provoca seu manuseio ou o movimento da mão quando a utiliza. Da mesma forma, a palavra "democracia" é associada a diversas representações conceituais. A "economia cognitiva" que a linguagem autoriza ao reagrupar numerosas noções sob um mesmo símbolo permite-nos elaborar conceitos complexos e alcançar níveis de abstração elevados.

2.14 A Relação entre linguagem oral e linguagem Escrita – oralidade e letramento

26

Nas concepções mais clássicas, a semiologia das afasias tem evidenciado as modificações

na linguagem escrita como se estas se relacionassem a uma mera transposição da fala. Jakubovicz e

Cupello (1996: 30), por exemplo, ao desenvolverem uma pesquisa a respeito de múltiplos testes

tradicionais para investigação e classificação das afasias, relatam que a aprendizagem da escrita

baseia-se na associação da palavra escrita ao seu homólogo oral, e não na associação desta aos

atributos do objeto a que se refere.

Ou seja, elas acabam mostrando que os testes que procuram avaliar a linguagem escrita nas afasias propõem basicamente a realização de tarefas descontextualizadas e que avaliam predominantemente a função metalingüística da linguagem, reduzindo-a a apenas esse nível (MACEDO, 2006). Para realização dos testes, o investigador que os aplica solicita ao afásico que soletre, escreva palavras que lhe são ditadas, faça cópias, nomeie e descreva figuras, faça leituras em voz alta e explique conteúdo de textos e frases.

Não obstante, considerando que por diversas situações os testes sinalizarem que o nível de

escolaridade do sujeito avaliado deva ser considerado, isso de maneira nenhuma induz a alterações

na natureza de tarefa reivindicada ou na escolha dos textos e tipos de escrita que são usados. O

pesquisa de Santana (1999) evidenciou de forma significativa que uma parcela majoritária dos testes

aplicados apresentam a mesma preocupação extrema com procedimentos metalingüísticos que em

nada se relacionam à uma concepção de linguagem enquanto uma atividade lingüístico-discursiva em

que a leitura e a escrita são situações discursivos (MACEDO, 2006).

2.15 Linguagem oral e Linguagem escrita nas Afasias

Como já declarava Santana (1999), a escrita nas afasias tem sido pouco investigada e mal

tratada. Como base nessa premissa forma investigados mais minuciosamente as situações que

circundam as atividades de escrita com sujeitos afásicos e foram escolhidos com base na refacção

textual escrita, tendo-a como um acesso às representações do sujeito em relação ao contexto

estimado e ao efetivamente constituído. A refacção pode apresentar aspectos sobre os processos

discursivos e neurolingüísticos de sujeitos afásicos, como a presença constitutiva do letramento e da

interação nas atividades e ilingüísticas (MACEDO, 2006).

Para estudar a refacção, utilizei-me de postulados teóricos que levam em conta uma perspectiva enunciativo-discursiva da relação entre linguagem, cérebro, cognição e práticas sociais. Considerei como autores representativos destes postulados: Morato, Coudry, Novaes-Pinto; Vygotsky, Luria, Tomasello; Bakhtin, Smolka, Geraldi, Rojo; Mondada, Maingueneau, Koch, Marcuschi (MACEDO, 2006).

27

2.15.1 O que o trabalho com linguagem escrita dos Afásicos diz sobre a semiologia

O ser ou estar afásico torna ímpar a linguagem do sujeito (em todas as suas expressões: oral,

escrita, gestual). E segundo Abaurre, Fiad e Mayrink-Sabinson, (1997: 23): a contemplação da forma

escrita da língua induz o sujeito a refletir sobre a própria linguagem, chegando, por determinadas

vezes, a manipulá-la de forma consciente, de uma maneira diferente pela qual manipula a própria fala

(MACEDO, 2006).

A escrita é, assim, um espaço a mais, importantíssimo, de manifestação da singularidade dos sujeitos. Entender o processo de construção de um texto escrito realizado pelo sujeito afásico nos dá condições de compreender melhor a maneira como ele lida com a linguagem e questionar as tradicionais classificações e descrições de quadros afásicos (MACEDO, 2006).

Destarte, se tradicionalmente um sujeito é tido como agramático, num processo de análise

enunciativo-discursivo é possível reconhecer que há uma perda parcial na possibilidade de utilização

de alguns componentes gramaticais, mas que isso, de forma nenhuma pode identificar o sujeito como

alguém que não teria condições de se comunicar, por uma incompetência, uma condição deformante

de uso da sua própria língua (MACEDO, 2006).

2.16 Diagrama de Wernick

Wernicke desenvolveu um diagrama simplificado (Figura 1) para evidenciar o fenômeno da

consciência e onde poderiam ser geradas as falhas de conexão que dariam origem às afasias

(CAMPOS FILHO, 2002-2003). A expressão “afasia” é originário do grego aphasia e significa

“enfraquecimento ou perda da faculdade de transmissão ou entendimento das idéias em qualquer de

suas formas, sem lesão dos órgãos vocais, por perturbação nervosa central. Afonia (cf. afazia, do

verbo afazer, e afrasia)”, segundo o verbete no Dicionário Aurélio (CAMPOS FILHO, 2002-2003).

28

Figura 5: Diagrama de WernickFonte: Disponível em: www.medarus.org/.../MedecinsTextes/wernicke.htm. Acesso em:

Destarte, Wernicke pesquisou a causa de doenças mentais causarem danos nos centros da

fala e dos movimentos. Ele considerou três partes basilares no esquema, que evidenciam de que

forma um estímulo pode atingir o cérebro, ser desenvolvido pela consciência e após devolvido ao

mundo externo. Ao longo do percurso, os estímulos podem atravessar algum tipo de interrupção ou

desvio, gerando danos no entendimento e/ou execução da linguagem e dos atos.

Wernicke considerava a consciência uma função cerebral, localizada por toda a área do cérebro. A consciência seria formada, então, pelos vários centros associativos de imagens e memórias motoras, espalhados por todo o cérebro, mas mais concentrados em alguns pontos específicos, como as áreas T1, T2, T3 e T4 de Brodmann. Em sua pesquisa, o professor de Breslau considera que a maior parte das doenças mentais ocorre por causa do rompimento ou falha na comunicação entre esses centros Porém, adverte que nem sempre é possível identificar a causa do problema por seus sintomas (CAMPOS FILHO, 2002-2003).

Como exemplo, Wernicke revela que nem sempre as alucinações visuais podem ser geradas

por deficiências no sistema ocular do cérebro, no entanto, podem proceder de um centro de memória

que se irradia para o centro de projeção ocular. Assim sendo, a causa da alucinação precisa ser

avaliada mais profundamente antes de se desenvolver um diagnóstico.

A concepção de afasia leva a crer, dessa forma que esse problema é causado, em maior ou

menor grau, por lesões na condução das idéias até o estímulo final. Para começar a compreensão da

29

obra de Wernicke deve-se entender a divisão feita em seu diagrama cerebral: a Alopsique, ou

consciência do mundo externo; a Somatopsique, ou consciência do corpo; e a Autopsique, ou

consciência da personalidade (CAMPOS FILHO, 2002-2003).

Essas noções são fundamentais para o entendimento de sua obra, uma vez que mostram o início de uma integração entre duas maneiras distintas da abordagem da mente humana: a psicológica e a neurológica, ou localizacionista. Dessa forma, Wernicke tentava conciliar a complexidade do cérebro humano, seu funcionamento, com as ações e resultados da elaboração mental ao qual ele é instigado. Na Somatopsique, Wernicke reúne as sensações produzidas pelo próprio corpo. Ou seja, todo movimento ou sensação produzido pelo corpo do indivíduo gera um impulso que é armazenado na memória. Isso inclui toda contração muscular necessária para realizar um movimento ou pronunciar uma palavra. Por causa dessa memória motora, como também Wernicke denominava esse tipo de memória, alguns pacientes com afasia conseguiam escrever ditados ou repetir palavras, ainda que o entendimento do idioma não fosse completo. (CAMPOS FILHO, 2002-2003).

O paciente recordava-se de como escrever ou falar e, por isso, executava os atos, não

obstante as dificuldades infligidas por interrupções na condução normal das idéias. No diagrama de

Wernicke essa região é apontada pela parte Zm do esquema, que agrega as imagens de memória e

de memória motora (CAMPOS FILHO, 2002-2003).

Qualquer anormalidade, patológica ou estrutural, que venha a surgir nesse segmento gerará

no indivíduo obstáculos na concretização dos atos. As sensações do corpo, como concebia Wernicke,

objetivam recordar ao indivíduo a existência de seu corpo. Tais estímulos também atingem o cérebro

carregado com conteúdo emocional.

Por isso, nos casos de afasia em que o paciente consegue executar os atos, mas sem seu completo entendimento, Wernicke pressupunha que as sensações do corpo estariam armazenadas nas imagens de memória e memória motora. Quanto mais esses estímulos chegassem ao indivíduo antes do acometimento da doença, mais facilmente ele poderia executar os movimentos, uma vez que sua bagagem de memória estaria carregada de estímulos já existentes (CAMPOS FILHO, 2002-2003).

2.17 Intervenção Fonoaudiológica

O tratamento para afasia demanda um longo período e deverá ser o mais constante possível.

A terapia fundamenta-se em atividades que promovam a estimulação da linguagem oral e escrita.

Para isso devem-se delinear previamente as sessões levando em consideração a idade do paciente,

o nível de instrução e suas preferências pessoais, além do nível de perda observado. O prazo de

duração do tratamento está atrelado ao prognóstico inicial executado depois de uma avaliação.

Alguns afásicos recuperam-se em tempo relativamente curto enquanto outros podem recuperar-se

totalmente (NEGRÃO; BARILE, 2003).

30

Além do tratamento médico, a combinação das terapias fisioterápica, fonoaudiológica, ocupacional e psicológica são o melhor para o afásico. Da mesma maneira que cada profissional fornecerá sua colaboração para o adequado prognóstico deste paciente (VAN RIPER, 1994 apud NEGRÃO; BARILE, 2003). De acordo com a tradição, as pesquisas a respeito das afasias buscam reconhecer os obstáculos com a linguagem escrita decorrentes de lesões cerebrais da mesma forma que se identificam as modificações com a linguagem oral. Entretanto, mesmo sendo comprovadas pesquisas evidenciaram que nas afasias a linguagem escrita está sempre modificada, os trabalhos desenvolvidos apresentam que tais alterações, por diversas vezes, não se assemelham às da oralidade, como a primordialmente se pensava.

Nesse contexto, trabalhos realizados com a refacção textual escrita pode induzir a uma

melhor compreensão dos processos de escrita nas afasias, além de observar formas de melhor

descrever e compreender a semiologia das alterações nos mesmos. Isso assim como os limites da

afasia sugerem se impor sobre a forma como o trabalho sobre a língua/linguagem é desenvolvido

pelo sujeito afásico (MACEDO, 2006).

A fonoaudioterapia consiste na peça-chave da abordagem terapêutica dos pacientes com

afasia. O momento e a natureza desta intervenção são bastante variáveis, assim como a intensidade

da recuperação. O apoio (suporte) psicológico é relevante. Devem ser aplicadas técnicas especiais

em pacientes com problemas articulares, agramatismo, ausência de sintaxe e/ou de entonação. A

farmacoterapia na afasia é tida como experimental. O uso de drogas dopaminérgicas e colinérgicas

está em fase de pesquisa.

A expectativa de vida não é afetada pela afasia por si só. O prognóstico para recuperação da

linguagem depende da natureza da lesão, de sua extensão, da idade e da saúde geral do paciente. O

potencial de recuperação é relativamente bom para pacientes com afasia tipo Broca ou Wernicke,

mas é virtualmente nulo para pacientes com tumores cerebrais intratáveis ou doenças

neurodegenerativas.

A afasia consiste num sintoma ou seqüela, não uma doença, e pode vir acompanhada por

múltiplas lesões cerebrais. Em pacientes vitimas de AVC, o déficit geralmente é súbito e óbvio. No

entanto, em pacientes com demência, a modificação pode ser insidiosa e de diagnóstico tardio. É

importante ressaltar que a esclerose múltipla e a doença de Parkinson não costumam associar-se a

alterações da linguagem.

A afasia gera enormes danos físicos e psicológicos para quem a adquire. O indivíduo afásico

demonstra enormes dificuldades em sua vida social e pessoal. Caracterizam-se como dificuldade no

que trata da comunicação, locomoção e realização de atividades como mastigar e deglutir levam,

muitas vezes, ao desânimo e a pouca força de vontade de enfrentar essas limitações. O afásico, em

sua grande parte, não evidencia condições de desempenhar todas as atividades sozinho, nem

mesmo de optar pela melhor forma de tratamento da sua patologia pela dificuldade de falar, de

compreensão e pela fragilidade gerada pela doença.

31

Quando é possível desenvolver um bom trabalho no sistema estomatognático do paciente

com lesão cerebral, é possível proporcionar maiores subsídios para sua vida social e diária assim

viabilizando sua independência e auto-estima. É papel dos fonoaudiólogos, a motivação em conjunto

com a família e equipe multidisciplinar, proporcionar ao indivíduo afásico condições para uma vida

melhor, com menos limitações e dependência de terceiros. Os afásicos são pessoas muito

necessitadas de auxílio e atenção.

A Neuropsicologia tem como aspecto relevante do seu desenvolvimento a

relação entre lesões e múltiplos fatores da cognição e do comportamento. A

possibilidade de produzir lesões virtuais temporárias por meio de uma técnica de

modulação cortical não-invasiva e indolor abre novas perspectivas para o

desenvolvimento dessa área. A estimulação magnética transcraniana vem sendo

utilizada em diversos estudos experimentais nos quais se pode observar correlações

entre funções cognitivas e áreas corticais específicas.

Estudos como esses servem como base de sustentação no aprofundamento do conhecimento sobre as correlações entre cognição e córtex, assim como fornecem informações importantes para o desenvolvimento de estudos clínicos. A estimulação magnética transcraniana, juntamente com os métodos de neuroimagem, trouxe novas perspectivas e possibilidades no campo da Neuropsicologia. Portanto, essas novas ferramentas estão possibilitando a descoberta de novos achados na área da cognição humana (BOGGIO et al, 2006).

O sistema de Boston, que tem como referência Lúria, classifica as afasias em

fluentes e não fluentes. A afasia de Brocá é a afasia do tipo não fluente, e é gerada

pôr lesão na área de Brocá. A descrição desta síndrome envolve problemas

articulatórios que repercutem em atividade verbal específica. Para Jakubovics e

Cupello (1996), a afasia de Brocá diz respeito a uma lesão na área de Brocá, ou

seja, na terceira circunvolução frontal esquerda.

Neste tipo de afasia, os problemas articulatórios se traduzem pôr uma

desordem na força, no tônus e na coordenação do jogo de músculos do aparelho

fonoarticulatório. Assim, Jakubovics e Cupello (1996) revelam que, geralmente,

encontraremos problemas articulatórios em pacientes com lesão anterior. A fala

destes pacientes apresenta várias características, entre elas:

a) um ritmo de articulação muito lento

32

b) dificuldade para começar a falar (às vezes, a fala pode explodir) no início da elocução e

depois permanecer lenta e irregular. Os pacientes que apresentam problemas apráxicos ou

articulatórios tem dificuldades como:

c) instabilidade na posição articulatória, (a língua do paciente parece não saber a posição

correta do fonema)

b) dificuldade no controle da energia muscular (às vezes há muita força e às vezes pouca

força).

A partir daí, a conseqüência direta observada ao nível fonético/fonológico será:

a) a substituição entre fonemas surdos e sonoros; (p/b, t/d, f/v);

b) antecipação de um som que ocorrerá mais tarde na palavra;

c) substituição de fonemas dentais e fricativos; (t/d, f/v, s/z);

d) transposição da ordem do som da palavra;

e) adição dos sons que não pertencem à produção original;

f) tendência em abandonar os movimentos previamente começados;

g) dificuldade em passar de um momento articulatório para outro

h) dificuldade com os movimentos suaves

Dessa forma, estes obstáculos emergem em indivíduos que evidenciam algum tipo de lesão

na área de Brocá. As estruturas que são responsáveis pelo mecanismo de produção de fala são

complexas quanto à sua natureza. Isto porque, além de contribuir dessa função, ainda que colaboram

de outras como, respiração, mastigação, deglutição, sucção e funções estomatognáticas (DOUGLAS,

1998). O afásico de Brocá, em geral, evidencia, evidencia obstáculos na mastigação e sucção de

alimentos em função da falta de coordenação motora dos músculos orofaciais.

Quanto à mastigação, a dificuldade está ainda na vedação e movimento dos lábios, incoordenação da língua e bochechas na passagem de alimentos de um lado para outro da boca. Na sucção, o obstáculo está em vedar os lábios para a preensão do objeto. O prognóstico das afasias depende do tipo de lesão, idade e motivação do paciente e da família. A apraxia inicial que está sempre presente nas afasias de Brocá, (sobretudo em estágio inicial) habitualmente desaparece ou se atenua consideravelmente na evolução do indivíduo. (Jakubovics e Cupello (1996). Para que se obtenham bons resultados em tratamentos de afasia de Brocá recomenda-se exercícios orofaciais para tônus, força muscular e imitação direta dos gestos articulatórios do terapeuta. O tratamento é lento e necessita de muita estimulação e motivação do terapeuta e da família (Douglas, 1998).

33

Dessa forma, percebe-se que os problemas de fala na afasia são causas de seqüelas de

lesões no Sistema Nervoso Central. Observa-se ainda que funções orgânicas como respiração,

mastigação e deglutição ainda são comandadas por esse sistema. Desta forma, o indivíduo e a sua

voz fazem parte do complexo e eterno desejo e necessidade de comunicação entre os homens.

Quando algum ruído interrompe esta comunicação e a mensagem não pode ser transmitida

claramente por problemas na fala, o fonoaudiólogo estará presente para derrubar obstáculos e tornar

a comunicação clara.

2.18 Exame do Paciente

Evidentemente, o paciente afásico não é capaz de proporcionar um relato minucioso da sua

moléstia, e as informações obtidas, via de regra, procede de parentes e pessoas de seu convívio

diário.

Não raramente, a afasia é confundida com um "estado confusional". Sua detecção costuma ser mais fácil em pacientes com AVC ou TCE devido ao inicio abrupto dos sintomas. O mesmo não ocorre em pacientes com doenças degenerativas. Existem diversas síndromes afásicas específicas. As afasias perisilvianas clássicas incluem afasia de Broca, de Wernicke, de condução e global. As afasias não-perisilvianas incluem afasia transcortical sensorial, motora e mista. As síndromes afásicas possuem um fenótipo bastante amplo e podem acompanhar diferentes tipos de disfunção cerebral. Dos tipos supracitados, os mais comuns são as afasias corticais, incluindo afasia de Broca e Wernicke, e a afasia de condução (BASSO, 2003, p.13).

O exame físico deve incide em uma avaliação minuciosa devido à linguagem como um todo.

Uma avaliação neuropsicológica especializada pode estar apropriada em alguns casos.

a) Qualidade da fala espontânea: fluência, iniciativa, erros semânticos ou fonéticos, pausas

para localizar as palavras mais apropriadas, agilidade na articulação das palavras, vocabulário

quantitativo, etc.

b) Repetição: inserir palavras, frases simples e frases complexas. Se o paciente não for

capaz de repetir verbalmente, é recomendado pesquisar sua capacidade de copiar a sentença. A

modificação na repetição é patognomônica das afasias perisilvianas (Afasia de Broca, de Wernicke,

de Condução e Afasia Global).

c) Compreensão: analisar tanto verbalmente quanto por escrito.

d) Denominação: fazer um paralelo adequado aos objetos com seus nomes. A anomia pode

refletir múltiplas alterações, incluindo Doença de Alzheimer. Pacientes com ‘afasia óptica’ não

conseguem dar nomes aos objetos apresentados visualmente (estes casos freqüentemente

significam agnosia visual exposta por meio do teste da linguagem)

34

e) Escrita e Leitura: a leitura silenciosa pode ser mais efetiva, e o paciente pode então ser

analisado por meio de testes de compreensão. Isto é especialmente comum pacientes com afasia de

condução e em alguns casos de afasia de Wernicke.

Tabela 2: Tipos da Afasia TIPO CARACTERÍSTICAS

Afasia de Broca

a) Fala sem entonação, dificuldade para produzir fala espontânea (hipofonia / mudez inicial), nomear objetos e repetir sentenças.b) Disartria e dislexia são comunsc) Sinais periféricos: apraxia bucofacial e hemiparesia direita (envolvendo principalmente face e membros superiores)d) A lesão costuma estar localizada no córtex frontal dorsolateral, no córtex parietal anterior, no opérculo frontal (área de Broca) e na substância estriada lateral e periventricular.

Fonte:

2.19 Dominância Cerebral

Lesões idênticos às deste paciente nas regiões anteriores e médias dos dois lóbulos

temporais deterioram o sistema conceituai do cérebro. As lesões do hemisfério esquerdo, próximo à

cissura de Sylvius, alterar mais a formação de palavras e frases. Tal área é a mais pesquisada pelos

especialistas em linguagem, desde que Paul Broca e Carl Wernicke descobriram, há mais de 150

anos, que as estruturas da linguagem aí se localizam. Broca e Wernicke evidenciam ainda que ainda

o fenômeno da dominância cerebral: na maior parte dos seres humanos - 99% dos destros e 30% dos

canhotos - os centros da linguagem estão no hemisfério esquerdo.

O estudo de pacientes afásicos (que perderam parcial ou totalmente o uso da palavra) confirma a importância de estruturas do hemisfério esquerdo na linguagem. Edward Klima, da Universidade de San Diego, e Ursula Bellugi, do Instituto de Estudos Biológicos, em San Diego, mostraram que lesões nas estruturas cerebrais de formação das palavras são acompanhadas por afasias da linguagem gestual. Assim, alguns surdos que apresentam uma lesão cerebral do hemisfério esquerdo perdem a faculdade de compreender ou de produzir os signos da linguagem gestual. Como o córtex visual deles está intacto, a deficiência não provém de uma má percepção visual dos signos, mas da incapacidade de interpretá-los.

Visto de outro ângulo, os surdos que evidenciam lesões no hemisfério direito, longe das áreas

da linguagem, tornam-se por vezes incapazes de ver os objetos localizados na metade esquerda de

seu campo visual ou de observar as relações espaciais entre os objetos, ainda que cultivar a

capacidade de entender usar a linguagem gestual. Assim sendo, o hemisfério esquerdo contém os

centros de processamento da linguagem, quaisquer que sejam as vias de transmissão dos signos

lingüísticos.

35

Alguns neurologistas mapearam os sistemas neuronais da linguagem ao localizarem as lesões de pacientes afásicos,-outros analisaram estes sistemas estimulando o córtex cerebral de pacientes epiléticos que passavam por uma cirurgia, registrando depois suas respostas eletrofisiológicas.

As lesões da região perisilviana posterior alterar a composição dos fonemas em palavras e a

seleção das palavras. Pacientes com lesões como esta são incapazes de pronunciar corretamente

certas palavras (dizem "felefante" em vez de "elefante", por exemplo) e substituem por vezes palavras

que lhes faltam por outras de sentido mais geral ("pessoa" em vez de "mulher") ou por uma cujo

sentido está relacionado à definição do conceito que querem exprimir ("chefe" em vez de

"presidente"). Victoria Fromkin, da Universidade de Los Angeles, esclarecia várias mecanismos

lingüísticas responsáveis por tais erros.

As lesões da região perisilviana posterior não perturbam o ritmo, a rapidez de elocução ou a

sintaxe das frases desses pacientes, ainda que às vezes eles se enganem na utilização de pronomes

e conjunções. Tais lesões modificam ainda o processamento dos sons ouvidos: eles têm dificuldade

para entender as palavras e frases faladas. Este problema não se deve, como se pensava, à

degradação de um centro de armazenamento do sentido das palavras, que estaria presente no setor

perisilviano posterior,- é decorrente, sim, de uma interrupção na análise acústica das palavras

ouvidas, desde as primeiras etapas de seu processamento.

Os sistemas neuronais da região perisilviana posterior registram as informações auditivas e cinestésicas relativas aos fonemas e às palavras. A descoberta de projeções neuronais recíprocas entre as diferentes zonas que memorizam estas informações revela a importância das interações entre elas. A região perisilviana posterior está conectada ao córtex motor e pré-motor, diretamente e por uma via subcortical que inclui os gânglios da base e da parte anterior do tálamo esquerdo. A dupla conexão desempenha um papel crucial na produção dos fonemas, que pode ser governada pelos circuitos cortical e subcortical ou pelos dois ao mesmo tempo. A via subcortical assegura a aquisição dos automatismos lingüísticos, enquanto a cortical governa a linguagem consciente adquirida pela aprendizagem associativa (BASSO, 2003).

36

Figura 6: Regiões acionadas pelo cérebro humanoFonte: DAMÁSIO, A. DAMÁSIO, A. O Cérebro e a Linguagem. Revista: Viver Mente & Cérebro Scientific American Ano XIII Nº143 - Dezembro 2004. Disponível em:< www.psiquiatriageral.com.br/cerebro/cerebro_e...>.Acesso em: 07 junho 2009.

2.10 O Cérebro e a Linguagem

Imagens do Cérebro Humano evidenciada por tomografia de emissão de pósitrons indicam

que a circulação sanguínea no cérebro é elevada em algumas regiões, que diversificam de acordo

com o tipo de tarefa desempenhada (aqui ligadas ao exame das palavras e à sua berbalização).

Pensá-las (embaixo, à direita) ativa a área de Broca, que produz a linguagem (BASSO, 2003).

37

Figura 7: Fonte: DAMÁSIO, A. DAMÁSIO, A. O Cérebro e a Linguagem. Revista: Viver Mente & Cérebro Scientific American Ano XIII Nº143 - Dezembro 2004. Disponível em:< www.psiquiatriageral.com.br/cerebro/cerebro_e...>.Acesso em: 07 junho 2009.

Os Centros Cerebrais que processam a cor são ordenados como estruturas de entendimento

de uso da linguagem. O estudo de pacientes com lesões cerebrais evidencia que um centro neuronal

particular rege os conceitos das cores (em azul); um segundo centro comanda as palavras que

nomeiam as cores (em vermelho) e um terceiro garante a mediação entre os conceitos e as palavras

(flechas) (BASSO, 2003).

38

Figura 8: Fonte: DAMÁSIO, A. DAMÁSIO, A. O Cérebro e a Linguagem. Revista: Viver Mente & Cérebro Scientific American Ano XIII Nº143 - Dezembro 2004. Disponível em:< www.psiquiatriageral.com.br/cerebro/cerebro_e...>.Acesso em: 07 junho 2009.

Os Centros Cerebrais da Linguagem, no hemisfério esquerdo, possibilitar estruturas que

processam as palavras e as frases, assim como estruturas que garantem a mediação entre os

componentes do léxico e a gramática. As estruturas neuronais que evidenciam os conceitos são

divididas entre os hemisfério direito e esquerdo, em numerosas regiões sensoriais e motoras. A zona

das palavras pensadas corresponde às áreas de Broca e de Wernicke (BASSO, 2003).

2.11 REABILITAÇÃO DO AFÁSICO

2.11.1 LINGUAGEM COMO SISTEMA COGNITIVO OU NÃO

39

Linguagem como sistema cognitivo ou não

1) Yamada

- Laura – uma jovem de 16 anos com QI 41-44 analfabeta

- não tem noção de cálculos, habilidade artística no nível infantil,

- não tem noção de tempo.

- não tinha dificuldade de vocabulários e de criar frases complexas

He was saying that I lost my battery powered watch that I loved; I just loved that watch;

Last year at school when I first went there, three tickets were gave out by a police last year.

- habilidade lingüística normal - Sintaxe, morfologia, fonologia.

- mostrou deficiências nas habilidades não-lingüísticas.

2) Christopher

- Gênio de 29 anos

- IQ: 60-70

- fluente nas 15 línguas diferentes que aprendeu através dos livros ou das conversas.

- morava no asilo para os deficientes.

_ a faculdade da linguagem e independente dos sistemas cognitivos

As lesões no cérebro mostram que a gramática é modular.

Angular gyrus (conductive aphasia): O paciente tem dificuldade de

repetir as frases que acabaram de ouvir. => Afasia é um distúrbio da

linguagem que ocorre com freqüência nas doenças vasculares cerebrais,

principalmente no acidente vascular do tipo o isquêmico (AVCI).

A noção de metalinguagem foi incorporada aos estudos afasiológicos por Jakobson que

definiu o déficit afásico de operar com unidades lingüísticas como a “perda da capacidade de realizar

operações metalingüísticas” (1954). Considerando os potenciais ganhos explicativos advindos da

definição de afasia como um problema de metalinguagem e a necessidade de compreensão das

bases pelas quais foi admitida pela Neurolingüística, examinamos, em nossa pesquisa, determinadas

implicações derivadas do peso epistemológico da noção de metalinguagem na compreensão da

40

afasia presente na reflexão teórica de Jakobson, perscrutando o ganho explicativo de seu enfoque

inaugural, mais propriamente lingüístico, no campo afasiológico.

No enfrentamento desse objetivo foram considerados os textos nos quais o autor explora

mais explicitamente a afasia como um problema teórico para a Lingüística. Como pudemos observar,

a tomada da afasia como problema de metalinguagem implica outra via explicativa para o fenômeno,

deslocamento teórico que permite que a afasia seja considerada uma questão lingüística. Apesar da

estrutura binária de seu método analítico, a inspiração funcionalista da reflexão de Jakobson permite

entrever um desconforto em relação a dicotomias clássicas, possibilitando também o aprofundamento

de uma perspectiva não internalista de metalinguagem (e de cognição).

Como podemos verificar, a linguagem codifica-se no cérebro e a afasia se caracteriza por

esta interação entre linguagem e cérebro. Com uma lesão cerebral pode ocorrer o comprometimento

da linguagem, que é o que caracteriza a afasia.

2.11.2 A AFASIA

A afasia é um campo interdisciplinar, pois várias disciplinas contribuem para o avanço dos

estudos nessa área. Dentre elas, há a Neurolingüística, um campo cujo objeto de estudo é o cérebro-

cogniçãolinguagem. Em se tratando de campos interessados na afasiologia, podemos apontar de

forma especial à área médica e fonoaudiológica, porque num primeiro instante a afasia é decorrente

de uma lesão cerebral, seguida por alteração da linguagem. Esta área é atribuída à área

fonoaudiológica, pois a área médica não consegue tratar esta alteração devido ao seu objeto de

estudo ser o corpo-biológico-organismo. Aquele, então, é de interesse médico, responsável em

propor um diagnóstico e um tratamento adequado à recuperação cerebral

O que é relevante tratar aqui é a preocupação fonoaudiológica sobre as questões referentes à

linguagem. A preocupação do fonoaudiólogo é com a fala do paciente, o que leva esse profissional a

estabelecer relações com a lingüística, que é a ciência que estuda a linguagem verbal humana. Isso

fica evidente nas palavras de Lier de-Vitto (1995: 166), que afirma: “o fonoaudiólogo deve avaliar o

que acontece com o falar de seu paciente. Quer dizer, é compulsório não desviar o olhar da

linguagem. Por essa razão, a fonoaudiologia não pode evitar um encontro com a lingüística.

Segundo Caplan (1987), a Neurolingüística é o estudo das relações entre cérebro e

linguagem, com enfoque no campo das patologias cerebrais, cuja investigação relaciona

determinadas estruturas do cérebro com distúrbios ou aspectos específicos da linguagem. Já para

Menn & Obler (1990), a Neurolingüística tem por objetivo teorizar sobre o “como” a linguagem é

processada no cérebro.

2.11.3 A NEUOLINGUÍSTICA

41

A Neurolingüística como um ramo (Luria, 1981, 1976) ou um subconjunto (Hécaen, 1972) da

Neuropsicologia, o que significa defini-la como o campo de estudo das perturbações verbais

decorrentes de lesões cerebrais. potencialidades teóricas e metodológicas.

A Neurolingüística grosso modo caracteriza um campo de investigação que se interessa de

uma maneira geral pela cognição humana (o que inclui seus aspectos sócio-culturais,

neuropsicológicos, afetivos, biológicos, etc.), e de maneira mais específica pela linguagem e por

processos afeitos a ela.

As afasias estão entre os distúrbios de Linguagem mais freqüente, que podem levar a uma

dificuldade em produzir um discurso dentro dos padrões da língua, na cultura vigente. Uma vez que a

linguagem do afásico pode apresentar falta de fluência traduzida por muitas hesitações e pausas,

bem como agramatismo, anomia, etc. Esta situação de modificação na linguagem pode produzir uma

condição de exclusão social, ao tornar difícil a manutenção dos laços sociais e até mesmo a criação

de novos. Esta pesquisa tem base teórica na Lingüística estruturalista articulada com a Psicanálise e

a Análise de Discurso da Escola francesa, inaugurada por Michel Pêcheux. O estudo investiga

indícios da subjetividade (re) constituída pós-afasia, priorizando a enunciação, no que concerne à

posição de quem está falando e interagindo durante a relação. Especificamente a análise se propõe à

escuta de um discurso heterogêneo, que irrompe em seu processo de produção, e oferece uma

possibilidade de perceber incidências subjetivas. Nesse percurso, será necessário o conhecimento

teórico sobre o sujeito e o inconsciente estruturado como linguagem, inicialmente apontado em Freud

e amplamente revisto por Lacan.

A metodologia desse trabalho utiliza a linha de pesquisa qualitativa, consiste de um estudo de

caso, partindo da escuta e concomitante gravação do discurso de uma jovem afásica, com o auxílio

de entrevistas informais e não estruturadas, realizadas durante as sessões de atendimento

terapêutico ocupacional, posteriormente transcritas para o computador e analisadas. Desse modo, o

trabalho de análise se dedica à escuta do discurso que mostra a estrutura em seus deslocamentos,

por onde escapa ao controle do sujeito, resultante do gesto de descrição e de interpretação que a

instituem.

Também existe o interesse em investigar, no discurso da cliente os efeitos de sentidos

ocasionados pela afasia; observando possíveis alterações que influenciam mudanças no campo

afetivo e em seu trabalho como também na própria auto-imagem desse sujeito, e suas repercussões

na vida pessoal e profissional. Tal análise permitiu identificar indícios da incidências subjetivas,

resultantes da afasia sobre o sujeito, como por exemplo, as modificações que ocorreram em relação

aos laços afetivos e socioprofissionais

2.12 ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS

2.12.1 ANAMNESE

42

O primeiro procedimento de diagnóstico na clínica Fonoaudiológica é, via de regra, anamnese

ou entrevista. Na clínica de linguagem com afásicos, a anamnese é uma coleta de informações sobre

aspectos orgânicos, sociais e emocionais. Desse modo, o primeiro contato não precisa ser feito com

o próprio afásico, já que um familiar ou cuidador pode informar sobre a condição patológica. Neste

trabalho, problematizo que o primeiro contato com o paciente não pode ser reduzido à coleta de

informações. A partir do relato de um caso de afasia, apresento uma outra direção para condução das

entrevistas. Discutirei, também, alguns efeitos que essa direção produziu no tratamento.

O diagnóstico na clínica fonoaudiológica é, via de regra, realizado através de dois

procedimentos: entrevista ou anamnese e a avaliação propriamente dita. Tradicionalmente, o primeiro

procedimento consiste em uma coleta de informações sobre o paciente e sobre a patologia.

O segundo é uma eleição de sinais observáveis para circunscrever um quadro nosográfico

(ARANTES, 2001). Na clínica de linguagem com afásicos, as informações que devem ser coletadas,

no primeiro contato, vão desde aspectos orgânicos (tempo de hospitalização, local da lesão cerebral,

entubação traqueal) até aspectos emocionais e sociais (se o paciente fala alguma palavra

compreende ordem simples, está com alteração emocional).

Acredita-se que, devido à dificuldade na fala do paciente, um informante deve comparecer

para fornecer dados mais fidedignos sobre o outro e sua patologia. Note-se que o primeiro contato

não precisa ser feito com o próprio afásico, já que um familiar ou cuidador pode informar melhor sobre

a condição patológica. De acordo com as reflexões teórico-clínicas sobre atendimento de afásicos,

encaminhadas no Projeto Integrado Aquisição, Patologias e Clínica de Linguagem, a instância

diagnóstica inicia-se com a convocação do próprio paciente já na primeira entrevista (FONSECA,

2001; MARCOLINO, 2004).

2.16 ATUAÇÃO DO FONOAUDIOLOGISTA

2.16.1 DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da afasia pressupõe avaliar a capacidade de compreensão e de expressão do

paciente. É sempre importante começar pela avaliação sensorial, uma vez que a deficiência auditiva

pode interferir no processo de comunicação. Nos casos de hemiplegia provocada por acidentes

vasculares cerebrais, é preciso ter certeza de que apenas um lado está comprometido, antes de pedir

que a pessoa movimente o outro braço para mostrar que entende o que lhe é pedido.

2.16.2 TRATAMENTO

O tratamento da afasia é feito pela estimulação da linguagem e é planejado especificamente

para cada caso. Conhecendo as condições exatas em que se encontra o paciente, o terapeuta irá

construir pontes entre as habilidades que permaneceram e as que foram perdidas, valendo-se da

43

plasticidade do sistema nervoso central. A plasticidade neuronal permite estabelecer novas ligações

entre os neurônios. No tratamento da afasia, a estimulação controlada, auditiva e visual, tem por

objetivo ajudar a pessoa a construir cadeias para ultrapassar os déficits provocados pela lesão, de

modo a tornar as palavras novamente disponíveis.

2.16.3 RECOMENDAÇÕES

É sempre possível melhorar a afasia, embora o nível dos resultados possa depender de

alguns fatores como extensão da lesão, motivação e idade do doente e de suas condições gerais de

saúde. O portador de afasia deve ser estimulado para fazer um tratamento que o ajude a reabilitar as

capacidades comprometidas, sejam elas de fala, escrita ou compreensão.

2.17 ATUAÇAO FONOAUDIOLÓGICA AOS FAMILIARES

Tem sido muito discutida por profissionais da área da saúde, a importância da família na

reabilitação do paciente afásico. Sabe-se que a perda da capacidade de se comunicar pelo emprego

adequado da linguagem constitui-se um grave problema, que não só atinge o paciente, como a todos

que com ele convivem ou que dele dependem.

O indivíduo, ao ficar afásico, percebe que não mais tem controle sobre sua forma de

exteriorização verbal, parecendo ser uma pessoa diferente daquela que era antes. O afásico vive o

peso da solidão mais profunda, sentindo-se incompreendido. Para a família, muitas vezes sua

presença torna-se um incômodo e ele se sente aprisionado dentro de si e embora o deseje não

consegue ter uma relação com o mundo exterior. Tudo isso porque não consegue mais compreender

o que os outros dizem ou dizer o que pensa.

Tendo em vista essa realidade, é importante buscar respostas para as seguintes questões: a)

qual a importância da família na reabilitação do paciente afásico? b) Até que ponto a família tem

consciência de sua importância no processo de reabilitação do paciente? c) que ajuda a família pode

lançar mão para estimular e incentivar o afásico?

Uma vez que o papel da família é considerado, por diversos autores, como estruturante na

reconstrução não somente da linguagem do afásico, mas também das relações sociais e afetivas, fica

nítida a importância de novos estudos para o enriquecimento da fonoaudiologia, áreas afins, além de

também orientar os familiares do paciente afásico.

Quando se fala em afasia logo se pensa na família do paciente. Isso porque é comum a

mesma não saber lidar com o sujeito no dia-a-dia, tratá-lo como criança, falar alto ou devagar com ele

44

e, pior ainda, falar no lugar dele, tentando adivinhar sua vontade. Não é raro, também que a família

reaja contra as poucas expressões que o afásico consegue produzir.

O ambiente familiar é o lugar mais apropriado para que o afásico se reconstrua como sujeito,

independentemente das restrições de seu novo estado pessoal. Diante disso, é de extrema relevância

conhecer a família e o modo como esta concebe e lida com o afásico.

Quando uma família está vivendo com um doente, ela toda pode ficar doente. A saúde de

todos os membros é importante para que haja uma ajuda eficaz.. O presente estudo foi inspirado pelo

interesse em dois assuntos pouco explorados por mim: afasia e família. Assuntos esses que se

fundiram, para dessa forma contribuir para a fonoaudiologia, áreas afins, bem como para os pacientes

e os familiares.

Acredita-se que a família pode ajudar, incentivar o afásico não só na reabilitação de sua

linguagem, mas também na recuperação de sua auto-estima, proporcionando momentos de

independência e autonomia no que se refere a situações hábeis.

Além disso, eu acredito que o apoio familiar é essencial em todos os momentos da

recuperação do paciente, devendo portanto ocorrer por parte dos profissionais envolvidos uma série

de explicações e orientações pertinentes a cada caso, evitando que o afásico seja relegado a seu

silêncio ou que seja superprotegido, impedindo dessa forma que ele conquiste um certo grau de

autonomia.

Acredita-se que as famílias que estão sendo bem atendidas e orientadas possuem

consciência de sua importância no processo de reabilitação do paciente afásico.

A afasia é definida por alterações dos processos lingüísticos de significação de origem

discursiva e articulatória decorrentes de lesão focal adquirida no sistema nervoso central, em áreas

responsáveis pela linguagem, podendo ou não se associarem a alterações de outros processos

cognitivos. Um indivíduo é considerado afásico quando, do ponto de vista lingüístico, o funcionamento

de sua linguagem, após lesão cerebral, não leva em conta determinados recursos de produção ou

interpretação (COUDRY, 1988).

As causas da afasia são danos cerebrais e/ou acidentes encefálicos (derrames) e que

cientificamente recebem a sigla de AVC (acidente vascular cerebral) e/ou AVE (acidente vascular

encefálico). Dentre eles encontram-se as embolias, os infartes, os aneurismas, as tromboses, os

ferimentos por quedas ou armas de fogo quando atingem a massa encefálica, e, às vezes, tumores

cerebrais (JAKUBOVICZ e MEINBERG, 1992).

Segundo estas autoras, as afasias ocorrem em maior freqüência em época de guerra e, é

estimado que até bem pouco tempo sua ocorrência era muito maior no sexo masculino. Essa

freqüência tenderá a igualar-se em decorrência da modificação dos hábitos da vida feminina, quer

45

dizer, pela maior exposição aos acidentes automobilísticos, ferimentos de guerra, fumo, álcool e pela

própria tensão do trabalho dentro e fora de casa.

A afasia não é uma doença nova e nem mesmo rara. É conhecida e estudada desde o final

do século XIX por clínicos interessados, como o francês Paul Broca (1865) ou o alemão Carl

Wernicke (1874), que até legaram os seus nomes para formas clínicas particulares de afasia

(PONZIO, LAFOND, DEGIOVANI et al., 1995).

É importante ressaltar que na maioria das vezes o afásico é mal compreendido pelos que o

cercam. Alguns pacientes, como os que possuem afasia de Wernicke são considerados como

doentes psiquiátricos ou como tendo problemas intelectuais.

Em seus estudos sobre a afasia JAKUBOVICZ e MEINBERG (1992;45) apontam os aspectos

da inteligência e pensamento como sendo processos mais lentos em alguns indivíduos afásicos, mas

não ausentes. Isso é constatado no processo de reabilitação, no qual ocorrem melhoras, pois o

afásico reaprende a operar, utilizando uma capacidade que já possuía. Nessa perspectiva, as autoras

colocam que:

“... trata-se de um indivíduo que já possui linguagem, em todas as suas formas, e, em

conseqüência de uma lesão cerebral, ficou impedido de exteriorizar seus pensamentos e sua

inteligência em forma lingüística. O lesionado cerebral é mais lento, demorado, tanto nos processos

de input como nos de output. Todos os seus processos intelectuais se fazem com maior dificuldade,

falando-se de maneira genérica, porém sabemos que há o pensamento e há a inteligência...”

A afasia afeta o indivíduo, tanto no que diz respeito a sua capacidade de compreender ou de

se expressar como também no que se refere ao seu estado psíquico. A afasia é, provavelmente, a

seqüela ou limitação mais importante, mais incapacitante, seja no plano pessoal, social ou

econômico, provocada por uma lesão cerebral. Ela atinge a pessoa em vários níveis, tanto no plano

intelectual quanto afetivo (COUDRY, 1988).

Neste contexto, não é raro encontrar sujeitos afásicos que apresentam mudanças radicais em

sua personalidade, parecendo não se tratar da mesma pessoa. Outros fatores como o prognóstico, a

qualidade dos cuidados tanto da família quanto da equipe clínica, e o nível de qualidade de vida que

o afásico pode esperar de seu futuro imediato (volta ou não para casa, possível retomada de suas

atividades preferidas) também desempenham um importante papel na determinação das condições

emocionais do indivíduo afásico (PONZIO, LAFOND, DEGIOVANI et al., 1995).

De acordo com estes autores, uma série de comportamentos ou reações psicológicas fazem

parte do quadro clínico encontrado nos pacientes afásicos (em média de seis à doze meses após a

lesão) e consideram que essas atitudes devem ser compreendidas, pois derivam de momentos de

adaptação diante da perda e do fracasso em que estão passando. Tais comportamentos são:

a) Ansiedade

46

O nível de ansiedade freqüentemente é elevado nos afásicos (medo de recaída, medo de

morrer ou de não entender o que está acontecendo). Eles enfrentam também o medo de um futuro

incerto, o medo de não serem mais como antes e o risco de perder pessoas amadas. Precisam

enfrentar a situação mais difícil de suas vidas e têm de fazê-lo com meios limitados. Quanto mais

aumenta o grau de consciência, mais a ansiedade se amplia e algumas vezes de maneira

incontrolável.

b) Negação

O afásico muitas vezes faz de conta que nada está acontecendo, ou seja, recusa tomar

consciência de seus limites, tanto físicos quanto psicológicos. Freqüentemente a negação pode

funcionar como uma proteção contra a depressão.

c) Regressão

Em alguns casos o afásico, ao procurar formas de adaptação, regride a comportamentos

menos evoluídos, menos elaborados. Dessa forma, não é surpresa a família considerar a pessoa

afásica como se ela tivesse voltado à infância.

d) Egocentrismo e Infantilismo

Algumas vezes, a pessoa afásica pode se comportar como se fosse o centro de tudo,

exigindo atitudes imediatas. A dificuldade de perceber uma situação em sua totalidade pode aumentar

esse tipo de comportamento.

e) Danos a Auto-Estima

O afásico por se sentir profundamente atingido e ferido pode chegar a perder o senso de

identidade. Ele vê desaparecer boa parte daquilo que podia dar-lhe importância ou prestígio. Pode

encontrar-se na impossibilidade de cumprir seus papéis familiares e sociais, como fazia antes.

Durante algum tempo, seus meios de valorização ficam inibidos e alguns talvez nunca mais voltem.

f) Solidão e Isolamento

A dificuldade para se comunicar com os outros e a diminuição da auto-estima podem levar o

afásico a se isolar socialmente. Além disso, o medo de ser rejeitado pelos que lhe são próximos

também facilita o isolamento.

47

Dessa forma, a solidão pode aumentar o sentimento de tristeza e depressão, ao mesmo

tempo em que diminui a chances de ocorrência de situações que possam melhorar a linguagem ou a

elaboração de novos meios de comunicação.

g) Labilidade das Emoções

As pessoas afásicas possuem com bastante freqüência uma tendência a chorar de modo

inapropriado, devido à limitação dos processos de inibição e de controle das emoções ligados à lesão

cerebral. Pode ocorrer também a tendência a passar rapidamente de um estado emocional para

outro, sem que a realidade exterior justifique.

h) Agressividade

Os afásicos são facilmente irritáveis devido às numerosas fontes de frustração e o controle

prejudicado de suas emoções. Para alguns, a agressividade torna-se uma maneira de controlar o

ambiente ou de se afirmar. Inevitavelmente, são os que lhes são próximos que se tornarão suas

vítimas, não porque mereçam, mas sobretudo porque estão presentes no momento da crise de

agressividade.

i) Vergonha e Culpa

O fato de se ver diminuído enquanto pessoa pode provocar vergonha no afásico. Ele

freqüentemente tem vergonha do que lhe ocorreu, chega a se sentir como alguém que não vale nada.

Pode também achar que está sobrecarregando as pessoas que lhe são próximas (cônjuge, família e

colegas) devido a suas limitações físicas e ou psicológicas. Se a causa dos déficits não for bem

compreendida, a família e o círculo próximo também podem ter vergonha do afásico ou se sentirem

incomodados ao acompanhá-lo fora de casa.

j) Dependência e Passividade

Considerando-se tudo de negativo que acontece com o afásico, não é de estranhar que ele

seja tentado a se resignar e a se abandonar aos cuidados dos outros. Muitas vezes as limitações são

tantas que a pessoa afásica não pode deixar de depender do meio por algum tempo, implicando um

golpe na auto-estima e dessa maneira provocando agressividade ou desencorajamento.

l) Desinibição

Devido à falta de controle de suas necessidades de afeição e pulsões sexuais ou à auto-

crítica inadequada, a pessoa afásica pode se comportar de modo incorreto e transgredir as normas

sociais por sua falta de compostura e cerimônia. As reações ou manifestações citadas podem

evidentemente ser menores ou maiores, dependendo da gravidade e duração das seqüelas, da

48

reação do meio e da qualidade do apoio que ele pode oferecer, da rapidez e qualidade dos cuidados

oferecidos pela equipe de reabilitação.

Sendo a linguagem um instrumento de comunicação privilegiado, sua perda gera no afásico

uma fonte de isolamento perante sua família e a sociedade. Incapazes de se exteriorizarem, de se

comunicarem pela linguagem, seus pensamentos tornam-se acessíveis apenas a si mesmos.

Neste processo, a família possui uma função fundamental, pois ela é o local de relações

privilegiadas, ou seja, é o lugar da estruturação da vida psíquica (REIS, 1984). Entretanto, a afasia

pode provocar tanto um estritamento, quanto um distanciamento dos laços familiares. Isso não

depende somente das relações anteriores, ou seja, do tipo de vínculo, mas também das reações dos

membros em resposta a esse evento perturbador. Tais reações podem ser: indiferença, rejeição,

superproteção e entusiasmo frente a resultados espetaculares, quer dizer, melhoras.

Minuchin (1990), refere-se à família como sendo um sistema aberto em transformação, que

se adapta às diferentes exigências das fases de desenvolvimento que enfrenta. Desta maneira, a

família precisa se reestruturar e encorajar o crescimento de todos os seus membros. Quanto mais

flexibilidade e adaptabilidade dos membros, mais significativa se tornará a família, como a fundante

do desenvolvimento psicossocial.

Segundo este mesmo autor, a família é uma unidade social que enfrenta uma série de tarefas

de desenvolvimento. Estas diferem junto com parâmetros de diferenças culturais, mas possuem

raízes universais.

O envolvimento familiar é algo que antecede até mesmo o nascimento. Sendo assim, a

família contribui para a formação da personalidade do indivíduo, pois exerce uma série de influências

extremamente significativas que acabam por gerar seu perfil psicológico (FRANCO, 1992).

Para Ackerman (1986), o grau de adaptação do indivíduo à sua família é determinado pela

sua personalidade bem como por processos interpessoais na família, que podem colaborar ou não

com as suas buscas.

Em seus estudos sobre a família Poster (1979) afirma que ela é a formadora de nossa

primeira identidade social. O autor coloca que a família: “... é o lugar onde se forma a estrutura

psíquica e onde a experiência se caracteriza, em primeiro lugar, por padrões emocionais. A função de

socialização está claramente implícita nesta definição, mas a família não está sendo conceptualizada

primordialmente como uma instituição investida na função de socialização. Ela é, em vez disso, a

localização social onde a estrutura psíquica é proeminente de um modo decisivo.”

A família, considerada como uma entidade, enfrenta um desequilíbrio quando um de seus

membros torna-se afásico. Antes do ajustamento, no qual cada membro terá o seu lugar, ele vive

mudanças e passa por uma série de atitudes e reações variadas.

49

A família tem uma estrutura, que pode ser observada somente em movimento. São preferidos

certos padrões, que são suficientes em resposta às exigências costumeiras. Mas a força de um

sistema depende de sua capacidade de mobilizar padrões transacionais alternativos, quando

condições internas ou externas da família exigem a sua reestruturação. Uma família se adapta ao

estresse de uma maneira que mantenha a continuidade familiar, embora tornando possível a

reestruturação. Se uma família responde ao estresse com rigidez, ocorrem padrões disfuncionais

( MINUCHIN, 1990).

Ponzio, Lafondi, Degiovani et al. (1995) relatam em seus trabalhos que o afásico dificilmente

retoma as relações sociais que tinha antes da doença, desde sua relação com o cônjuge como seu

relacionamento com os filhos. Seu papel perante o grupo familiar parece estar modificado, ameaçado.

A família por sua vez também encontrará dificuldades em situar o seu papel frente ao indivíduo

doente. Alguns membros entram em pânico diante da amplitude da tarefa para com o afásico, outros

encontram dentro de si possibilidades até então desconhecidas e consideram seus novos papéis

satisfatórios ou até mesmo gratificantes.

Diante dessa perspectiva, fica nítido a necessidade de haver um trabalho de orientação por

parte da equipe multidisciplinar para com a família do paciente afásico. Um trabalho que busque a

conscientização e que informe o que é a doença, como será o tratamento, que benefícios poderão

ocorrer, etc.

A família deve ser orientada no sentido de compreender e aceitar as dificuldades e limitações

do afásico interagindo com ele tal como ele é; não tratá-lo como criança; não tentar substituí-lo em

suas atividades; não falar no lugar dele e acompanhar sua evolução (COUDRY, 1988).

Jakubovicz e Meinberg (1992), por sua vez, descrevem uma série de incentivos que a família

pode prestar para o afásico, afim de favorecer e acelerar sua recuperação, dentre eles estão: falar

com o paciente de maneira clara, pausada, procurando olhá-lo; não interrompê-lo no momento em

que estiver falando; encorajá-lo sempre para participar de atividades familiares; compreender o

aparente egoísmo do afásico; se esforçar para entender o que o paciente quer dizer ou fazer e não

isolá-lo no seu convívio, mas tampouco colocá-lo em situações estressantes.

Como vimos, o comportamento da família influencia o do afásico, e até mesmo sua

recuperação. Williams e Freer (1986), afirmam que os pacientes sem apoio familiar tendem à

deterioração física e emocional e não tiram muito proveito da reeducação. Atualmente, é reconhecido

por muitos centros especializados que a família ocupa um lugar importante no processo de

reeducação do afásico e assim é incluída no programa de recuperação tanto no que se refere à fala

quanto no que diz respeito ao aspecto emocional.

Conhecer e identificar a dinâmica familiar e suas conseqüências, bem como compreender o

que significa e como se estrutura o sintoma linguagem nessa relação, parece colaborar muito para a

sua compreensão contextualizada, o que facilita o trabalho com o indivíduo. Tal conduta favorece

50

ainda uma possível intervenção que ajude na modificação dessa dinâmica, quando necessário,

permitindo à família facilitar o processo terapêutico (FRANCO, 1992).

Nem sempre, porém, é possível intervir em determinadas dinâmicas familiares. O grau de

flexibilidade e abertura para mudanças vai depender de cada família.

Existem famílias que não só aceitam como estimulam, tanto a coesão familiar, como a

individualidade de seus membros, reagindo bem diante de certas desorganizações que possibilitam o

crescimento, o encontro com novos papéis e com novas formas de equilíbrio mais amadurecidos.

Neste tipo de organização familiar, segundo Andolfi (1984;20), “cada um sabe que pode compartilhar

seu espaço pessoal com os outros sem sentir-se forçado a existir apenas como função deles”.

Por outro lado, há famílias mais rígidas, que reagem a qualquer tipo de mudança, buscando

manter seus equilíbrios sempre constantes, dificultando, desta forma, a individualidade, o crescimento

e a maturidade de seus membros e impossibilitando a existência de limites interpessoais claros.

Neste tipo de relacionamento, Andolfi (1984;20) analisa que o “espaço pessoal é confundido com o

espaço interativo”. Portanto, neste caso, “a única possibilidade para coexistência pode então tornar-

se a intrusão no espaço pessoal dos outros, acompanhada pela perda de seu próprio espaço

pessoal”.

A medida em que o clínico conhece mais a fundo o paciente e sua família, e observa que,

embora a terapia seja centrada no indivíduo (o que se oporia a uma terapia centrada na família) MAIA

(1986), descreve que suas modificações geram também mudanças perceptíveis na família. Isto indica

que, mesmo um atendimento individual repercute sobre a família: as transformações do afásico

afetam suas representações sobre si mesmo e sobre sua família, assim como alteram as

representações dos familiares sobre o afásico e sobre si mesmos.

Desta forma, movimenta-se a dinâmica das relações familiares como um todo. De acordo

com Andolfi (1984), a família é um sistema relacional, que se configura como um sistema aberto. Ou

seja, a família estrutura uma rede de relações interna, numa progressão por mútuas influências.

No interior desta unidade familiar, vamos encontrar subsistemas, ou seja, uma forma de

organização fundadas nas relações de papéis familiares. Assim, numa família nuclear intacta,

encontramos os subsistemas dos pais, dos esposos, dos filhos e dos irmãos, cada um desses

subgrupos possui tarefas específicas dentro da família (CALIL, 1987).

Através da forma que estes subsistemas (que devem ter uma delimitação própria) se

relacionam entre si e com o sistema global é que a família terá sua organização e estrutura

específica. É a partir deste todo estruturado que vai se relacionar com o mundo externo,

influenciando-o e sendo por ele influenciado.

Neste sentido, podemos entender a família como um todo coeso que formula implícita ou

explicitamente uma série de regras de funcionamento, num jogo de atribuições e assunção de papéis,

51

que vai buscar equilíbrio e estabilidade. Este processo é difícil e turbulento por circunstâncias

inerentes à convivência social. Em primeiro lugar porque a família deve corresponder minimamente

às solicitações do meio social em que está inserida, meio este que está em constante transformação.

Em segundo, porque é dentro deste sistema interacional que os indivíduos se desenvolvem em

direção à uma progressiva personalização, a se tornarem uma singularidade, até o ponto de se

tornarem independentes e formarem sua própria família. E em terceiro, porque a própria unidade

familiar está em constante transformação, por mais rígidas que sejam suas relações. Isto posto,

podemos entender a família e o indivíduo como dois sistemas em evolução (ANDOLFI, 1984).

Assim sendo, a família, para cumprir sua função de permitir a maturação biológica e o

desenvolvimento psicossocial, ao mesmo tempo em que deve manter-se unida, deve ser capaz de

tolerar situações de crise e conflito, tendo uma espécie de norte: a estabilidade possível que lhe

permita a própria sobrevivência como grupo social. Mas nem sempre a sobrevivência da família se dá

através de padrões interacionais funcionais. Por vezes, a família pode equilibrar-se em torno de

padrões disfuncionais, pois não suporta a ameaça de desintegração (GOMES, 1994).

De acordo com Calil (1987), as famílias preparadas para desempenhar seu papel,

apresentam flexibilidade para lidar com as situações de mudança e conflito. Além disso, no interior

destas famílias, existe uma predominância de mensagens recíprocas (os parceiros são capazes de

aceitar as diferenças individuais, levando ao respeito mútuo e à confiança no respeito do outro, o que

equivale a uma confirmação realista e recíproca de semipermeabilidade nas fronteiras que delimitam

a família e seus subsistemas, ou seja, há uma possibilidade de diferenciação de seus subsistemas ao

mesmo tempo em que há possibilidade de trocas entre os membros e entre os subsistemas. De outro

lado, há famílias que, como já foi mencionado, se organizam.

52

CONCLUSÃO

No tratamento das afasias, os aspectos psicológicos, sociais e individuais estão ganhando

cada vez maior importância, Joanette e Lafond (1991); apud Casanova (1997). Assim, não se pode

mais avaliar esse paciente apenas em função de sua incapacidade lingüística, mas também,

avaliando os fatores emocionais que estarão presentes em função desta perda comunicativa fluente.

A primeira tarefa do terapêuta é acompanhar o afásico, mostrando que ele não está só e em

seguida, progressivamente, mostrar-lhe como recuperar o acesso ao discurso. De acordo com a

pesquisa realizada, conclui-se, principalmente, que:

a) o tratamento da fala de afásicos é tão importante quanto o tratamento médico e

psicológico, uma vez que o bom desempenho com a linguagem é fundamental ao ser humano. No

entanto, muitas vezes a questão do acesso ao tratamento fonoaudiológico envolve questões sociais

como renda familiar, o interesse em relação ao “problema” por parte de familiares e inclusive, como

no caso das pessoas entrevistadas, a demora em se contratar um profissional por parte dos órgãos

públicos.

b) Constatou-se a importância de lingüistas atuarem na área, principalmente na classificação

das afasias, que é baseada em sintomas verbais.

c) Em relação às falas dos sujeitos afásicos entrevistados, constatamos a presença de

enunciados fragmentados, com alteração da contigüidade, falhas na construção das orações e de

difícil interpretação. Além disso, há a 'perda do fio da meada', ou seja, o esquecimento da palavra que

o entrevistado queria dizer; dificuldade em iniciar um diálogo ou compreender um monólogo;

dificuldade em nomear objetos, entre outras características. Constatamos ainda que as falas dos

sujeitos analisados são estigmatizadas socialmente. No entanto, mesmo assim os sujeitos afásicos

entrevistados não deixam de se comunicar e de emitir a linguagem verbal oralmente.

O interesse pelo tema da presente monografia surgiu da vontade de me aprofundar a respeito

de afasia e família, bem como desta difícil relação. O pouco contato com indivíduos afásicos e suas

famílias também contribuíram para aumentar a minha motivação.

Contudo, o objetivo não foi abordar a afasia enquanto entidade patológica, mas sim o afásico

enquanto indivíduo que é posto diante de um problema que, não só diminui ou acaba com suas

possibilidades de comunicação, como, freqüentemente, é acompanhado por problemas familiares e

ou sociais.

A pesquisa mostra as conseqüências da afasia sobre a família e sobre a pessoa por ela

atingida, o afásico, que nesta obra é considerado como sujeito de sua própria história.

No âmbito profissional, nas poucas vezes que tive contato com pessoas afásicas pude

constatar através de seus relatos ou de relatos de familiares o quanto a afasia é ruptura. Ao meu ver,

é ruptura pessoal, quando a afasia torna difícil a expressão do pensamento, colocando o indivíduo em

um universo fechado.

É ruptura familiar, pois pode transformar o afásico em um ser estranho no dia a dia de sua

própria casa. É ruptura conjugal, quando anos ou dezenas de anos de vida em comum são

destruídos, diante da impossibilidade de compartilhar sentimentos e idéias.

Dentre todas as doenças que uma pessoa pode sofrer durante a vida, a afasia é,

provavelmente a que mais diretamente repercute sobre a família. Como ela interrompe a

comunicação bruscamente, sem aviso prévio, e freqüentemente de modo permanente, todo sistema

de interações familiares é perturbado. A súbita perda da capacidade de se comunicar afeta todos os

aspectos da vida dos afásicos e de suas famílias. O afásico é alguém que intimida seus familiares.

Ele se sente envergonhado de sua condição atual quando comparada às suas capacidades

anteriores; ele provoca pena e sugere indulgência, da mesma forma como pode ser considerado uma

criança ou uma pessoa com deficiência mental. O afásico percebe esse sentimentos e sofre por ser

vítima dessa fatalidade. Ele procura uma razão que explique o porquê desse golpe trágico. Estes

fatos vem ressaltar o que COUDRY (1988) disse antes: a afasia é provavelmente a seqüela ou

limitação mais importante, mais incapacitante, seja no plano pessoal, social ou econômico. Ela atinge

a pessoa em vários níveis, tanto no plano intelectual quanto afetivo.

Outros autores vem confirmar estas perspectivas, revelando que uma série de

comportamentos ou reações psicológicas fazem parte do quadro clínico encontrado nos pacientes

afásicos.

Sendo a linguagem a forma de comunicação mais eficiente, eu acredito que a sua perda gera

no indivíduo uma limitação, não apenas na sua capacidade de compreender ou de se expressar, mas

63

também em seu estado psíquico. Não é difícil imaginar o estigma que pode representar, para uma

pessoa, o fato de não poder mais se comunicar efetivamente. Ela fica repentinamente fora do circuito.

Diante disso, eu quero salientar que não é só o indivíduo afásico que sofre com o seu atual estado,

mas também todos os que o cercam. Familiares muitas vezes apresentam reações diversificadas, tais

como: rejeição, superproteção, negação para com o indivíduo doente.

Antes de iniciar este estudo, achava que era obrigação da família entender o indivíduo

afásico, principalmente quando as conseqüências cognitivas, psicológicas e sociais da afasia eram

bastante significativas.

Diante disso, o trabalho em um primeiro momento de sua construção foi voltado para uma

relação considerada ideal entre família e pessoa afásica. Nesta etapa, foi enfocada a questão do que

a família deve e não deve fazer com o indivíduo afásico. Enfatizou-se desta forma um modelo de

interação considerado perfeito, no qual, a família age sempre de forma muito satisfatória, visando

totalmente a evolução do membro doente.

Entretanto, a medida em que a monografia foi se realizando, pude notar através das

bibliografias pesquisadas que o que foi descrito anteriormente não acontece com freqüência.

A doença, e a afasia, criam uma grave crise no seio da família e provocam alterações nos

laços fundamentais. Desse momento em diante, a doença ocupa o lugar permanente de um terceiro,

às vezes aliado, às vezes inimigo.

Com o decorrer da pesquisa, constatei que uma convivência harmoniosa na família, apesar

da afasia, deve-se à qualidade da relação que existia entre os membros antes da doença.

O movimento realizado pela família que convive com um afásico, dependerá do grau de

flexibilidade e abertura para mudanças. Esta dicotomia foi demonstrada por CALIL (1987), que

descreve as características tanto das famílias funcionais como também das disfuncionais. Neste

contexto, ele coloca que existem famílias mais preparadas para desempenhar seu papel,

apresentando flexibilidade para lidar com as situações de conflito e mudança. E outras famílias que

possuem padrões de interação mais rígidos, mesmo quando uma mudança favorece o

desenvolvimento geral.

Acredito que a minha posição no início do estudo (achar que a família era obrigada a

entender o afásico) ocorreu devido a idéia que fazia do indivíduo afásico e de sua família. Tinha como

concepção o afásico como aquela pessoa que não possuía um passado, uma vida marcada por

atitudes / relações boas e más. Quanto a família, considerava que tinha que aceitar esse membro

doente de qualquer forma. Diante disso, analiso que valorizava mais o afásico do que o seu próprio

grupo familiar.

64

Ao chegar no final desta monografia, concluo que tanto o afásico como sua família merecem

ser considerados. O indivíduo afásico deve ser considerado, conforme já dito anteriormente, como um

sujeito de sua própria história. A família por sua vez, necessita ser bem orientada e compreendida,

pois ao meu ver, sofre tanto quanto a pessoa que sofreu a lesão cerebral.

Verificou-se durante a pesquisa, o quanto a família é abalada pela afasia. Quando ocorre uma

crise importante na vida de um homem, de uma mulher, ou de um adolescente, os laços familiares

fundamentais podem ser questionados em todas as suas dimensões.

No sentido biológico, a família pode ser comparada a uma célula, com suas relações internas

e externas. No interior, o núcleo, constituído pelo casal e pelos filhos. Nas proximidades do núcleo,

quer envolvendo-o ou constituindo uma outra unidade à distância, os parentes.

Constatou-se também que algumas vezes o indivíduo afásico prefere relacionar-se com

parentes mais distantes. Esse relacionamento é considerado satisfatório pois o afásico nestas

situações sente-se bem a vontade, deixando vir à tona sua identidade real, o que ajuda a aceitar a

regressão e a impotência. Além disso, os parentes mais distantes tem menos necessidades de se

defenderem e aceitam reações que seriam intoleráveis para os parentes muito próximos.

A análise das atitudes familiares, permitiu observar como a família pode incentivar

adequadamente o paciente. Desta forma, quero ressaltar o que Jakubovicz e Meinberg (1992)

sugeriram: falar com o paciente de maneira clara, procurando olhá-lo; não interrompê-lo no momento

em que estiver falando; encorajá-lo sempre para participar de atividades familiares; compreender o

aparente egoísmo do afásico; se esforçar para entender o que o paciente quer dizer ou fazer e não

isolá-lo no seu convívio, mas tampouco colocá-lo em situações estressantes.

Entretanto, como já citado anteriormente, nem sempre estas atitudes são possíveis,

ocorrendo muitas vezes reações adversas, como indiferença e rejeição, surgidas algumas vezes por

um sentimento de ódio que estava reprimido, pois como descreve GOMES (1994), não existem

relações isoladas da família às adversidades. A família não inventa um padrão relacional totalmente

alheio aos seus padrões usuais para responder aos problemas que enfrenta.

Esta monografia evidenciou a difícil, porém importantíssima relação entre o indivíduo afásico

e sua família. Observou-se o quanto a afasia afeta o sujeito e o seu grupo familiar.

A análise dessas relações permitiu notar a influência que a família desempenha na

reabilitação do afásico, não só no que diz respeito à fala, mas também no que se refere ao aspecto

emocional.

Eu acredito que apoiar e estimular o afásico tornam-se mais fácil para a família quando ela

está informada e compreende a natureza do problema que deve enfrentar. Atitudes contrárias são

encontradas também em famílias que subestimam os distúrbios da comunicação ou que atribuem as

reações e comportamentos do afásico a problemas de memória ou a outros déficits cognitivos.

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Diante do exposto, ficou nítido que a família possui um papel importantíssimo na reeducação

do sujeito afásico, mas nem sempre é capaz de exercê-lo. Porém não cabe julgar os padrões

interacionais realizados pela família. Ao meu ver, a nós fonoaudiólogos cabe orientar e entender a

dinâmica familiar, visando dessa forma uma melhora na qualidade de vida familiar em geral e sendo

assim, uma melhora conseqüente do indivíduo afásico.

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AFASIA DE BROCA - QUESTIONÁRIO I E II PARTES

1. QUAL O TEMA E PROBLEMA DA PESQUISA? A pesquisa propõe-se a abordar a Intervenção Fonoaudiológica na Afasia de Broca. A afasia consiste na alteração da linguagem expressiva e/ou receptiva do indivíduo devido à uma função de uma lesão cerebral.

2. QUAL O OBJETIVO GERALO objetivo geral é verificar a Intervenção Fonoaudiológica na Afasia de Broca;

3. QUAIS OS OBJETIVOS ESPECÍFICOS?a) Conceituar a Afasia de Broca como produto das implicações de doenças crônico-degenerativas; b) Conhecer sua etiologia, diagnóstico, tratamento e demais implicações; c) Pesquisar as formas de tratamento cuja eficácia possa agregar conhecimento científico sobre o tema em questão.

4. QUAL A METODOLOGIA UTILIZADA?A pesquisa bibliográfica e pesquisa descritiva.

5. QUAIS OS POSSÍVEIS RESULTADOS (HIPÓTESE)?A ocorrência dos sintomas fonaudiológicos relacionados à comunicação, linguagem, fala, e deglutição e de outros agravantes cognitivos e motores estão na dependência direta de variáveis tais como: a natureza, a extensão e o local da lesão no sistema nervoso. A intervenção fonoaudiológica na Afasia de Broca dá-se por meio de tratamento específico. O tratamento para afasia demanda tempo e deverá ser o mais constante possível. A terapia basear-se-á em exercícios que estimulem a linguagem oral e escrita. Para isso devem-se planejar antecipadamente as sessões levando em conta a idade do paciente, o nível de instrução e suas preferências pessoais, e ainda o grau de perda observado.

Esta pesquisa visa não só fazer uma abordagem fonoaudiológica evidenciando etiologias, classificação e tratamento, mas também, incluir uma abordagem psicológica por entendermos que os aspectos emocionais em um paciente afásico é um fator relevante, haja vista que o mesmo pode estar apresentando baixa estima.

6. QUAL A JUSTIFICATIVA?Compreende-se que este trabalho será interessante do ponto de vista acadêmico, especialmente aos egressos dos Cursos de Farmácia e áreas afins, quanto do ponto de vista da sociedade em geral que especialmente irá beneficiar em termos de informação. Este estudo não almeja esgotar o tema em questão, mas colaborar com uma pequena parcela que poderá ser empregada em trabalhos maiores, cujo conteúdo tenha propósito de um maior alcance, tendo em vista o seu caráter científico. Tem o propósito de esclarecer alguns pontos sobre a intervenção fonoaudiológica no desenvolvimento de linguagem em crianças.

7. O QUE É COMUNICAÇÃO?A comunicação consiste numa atividade social, rica e complexa, que abrange competências lingüísticas, cognitivas e pragmáticas. Particularmente no que trata das competências lingüísticas obtêm-se, então, a “linguagem”, que diz respeito à um sistema de sinais simbólicos usados por uma pessoa para estabelecer comunicação com outras.

8. QUAIS SÃO OS PROCESSOS ENVOLVIDPOS NA LINGUAGEM EFETIVA?

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A linguagem efetiva envolve múltiplos processos: o desenvolvimento dos pensamentos a serem expressados; a seleção, formulação e ordenação das palavras; a aplicação das regras gramaticais; e o início dos movimentos musculares para gerar discurso verbal (HOEMAN, 1996).

9. O QUE OCORRE COM TAIS PROCESSOS NA AFASIA?Na afasia, diversos destes processos estão comprometidos. Por este motivo, a pesquisa da afasia pode proporcionar dados para um melhor entendimento do funcionamento cerebral da produção de linguagem. A capacidade de linguagem consiste num processo que mobiliza diversas estruturas do hemisfério cerebral esquerdo (HE). Entretanto, algumas capacidades lingüísticas podem ser afetadas por lesões do hemisfério cerebral direito (HD) – prosódia, compreensão de humor e provérbios, etc. –, o que sinaliza que o seu controle é realizado por áreas localizadas nesta região. Uma lesão cerebral situada em estruturas que se julgam estarem envolvidas no processamento da linguagem pode, então, produzir afasia (CASTRO-CALDAS, 2000).

Para Casanova (1997), a afasia diz respeito à alteração da linguagem expressiva e/ou receptiva do indivíduo devido a uma lesão cerebral. O afásico então se deparará com problemas no momento de formular, compreender ou expressar significado (NEGRÃO; BARILE, 2003).

10. QUAL A PRINCIPAL CAUSA DA AFASIA?A principal causa da afasia é o acidente vascular cerebral (AVC) ou “derrame” que resulta em lesão no cérebro. Dessa forma, esta patologia é provavelmente a maior seqüela ou limitação, do ponto de vista pessoal, social ou econômico, causada por um dano cerebral. (LETHORNEAU (1991) apud CASANOVA (1997). Assim, esta pesquisa visa não só fazer uma abordagem fonoaudiológica evidenciando etiologias, classificação e tratamento, mas também, incluir uma abordagem psicológica por entendermos que os aspectos emocionais em um paciente afásico é um fator relevante, haja vista que o mesmo pode estar apresentando baixa estima (NEGRÃO; BARILE, 2003).

11. O QUE É AFASIA?Afasia consiste na perda ou redução do funcionamento da linguagem após um dano no cérebro. Considerando que a linguagem tende a concentra-se no hemisfério esquerdo do cérebro, a maior parcela dos pacientes com afasia já apresentou um dano nesse hemisfério segundo Brown (1974) apud Jakubovicz.

12. A QUE LEVA UMA LESÃO CEREBRAL?Uma lesão cerebral poderá levar a uma falta de ordem em um ou mais dos elementos da linguagem que são (NEGRÃO; BARILE, 2003).(1) um vocabulário de símbolos;(2) uma gramática com regras lingüísticas;(3) um sistema de memória para processar os dados;(4) habilidades para usar as regras na codificação e na decodificação. (JACKUBOVICZ, 1996).

13. QUAIS OS TIPOS DE AFASIA?Afasias típicas e afasias atípicas.

14. QUE SÃO AFASIAS TÍTPICAS?As afasias típicas são um produto de uma lesão cortical e a etiologia é vascular. Podem ser classificadas em oito tipos diferentes: Afasia de Broca; Afasia de

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Wernicke; Afasia de condução; Afasia global; Afasia transcortical motora; Afasia transcortical sensorial; Afasia transcortical mista; e Afasia anômica.

15. COMO É FEITA ESSA CLASSIFICAÇÃO?Esta classificação é realizada conforme quatro parâmetros de análise: a capacidade de nomeação, a fluência do discurso, a capacidade de entendimento auditiva de material verbal e a capacidade de repetição.

Estes quadros reincidem com alguma regularidade na população de doentes que atravessaram acidentes vasculares cerebrais (AVC), impactando na perda da função cerebral nas áreas irrigadas pelas diferentes artérias.

16. QUAIS AS CARACTERÍSTICAS DA AFASIA DE BROCA ? A Afasia de Broca consiste no quadro clínico de afasia cuja descrição é mais antiga. Nestes casos, os indivíduos evidenciam uma afasia não fluente, caracterizada fundamentalmente por uma redução do déficit verbal, incorrendo na utilização exclusiva de palavras isoladas, na maior parte das vezes substantivos, e em alguns casos, a produção de uma única palavra ou sílaba, usada em diferentes contextos e com diferentes entoações (HABIB, 2000), a que se chama estereótipo verbal.

Comumente, esta redução incide fundamentalmente na flexão dos verbos, na utilização de palavras gramaticais (pronomes, preposições, etc.), por isso há autores que sugerem agramatismo (HABIB, 2000). Entretanto, será mais correto falar-se em “incapacidade de introduzir no discurso algumas das suas regras” (CASTRO-CALDAS, 2000), considerando que a grande maioria destes indivíduos entende as relações sintáticas geradas pelos outros.

A dificuldade em atribuir o nome correto a cada objeto encontra-se comprometida e pode incorrer em desde uma incapacidade completa a uma redução rápida na capacidade de evocação. Estes doentes evidenciam dificuldade em encontrar a posição articulatória certa durante a produção verbal, gerando com isso erros e distorções (LEAL, 2003).

É a afasia de expressão mais comumente encontrada. Trata-se de um tipo não fluente, sendo que a expressão oral pode está comprometida em diversos graus. O entendimento está preservada ou levemente comprometida, podendo o paciente evidenciar dificuldade na compreensão der frases complexas, textos e elementos gramaticais. A escrita também pode evoluir na fase aguda com a minimização de agramatismo e paragrafia. A compreensão da escrita pode estar mais modificada que a compreensão oral (NEGRÃO; BARILE, 2003).

17. QUAIS AS PRINCIPAIS CAUSA DA AFASIA? As principais causas da afasia são segundo Jackubovicz (2004):a) Infarto Cerebral: gerado pelo não suprimento de sangue numa determinada área do cérebro);b) Trombose: gerada especialmente por arterosclerose e hipertensão, costuma ser remota em crianças;c) Aneurisma: trata-se de um desenvolvimento defeituoso ou inflamação nos vasos.d) Tumores: existem dois tipos: infiltrantes ou aquosos;e) Doenças Infecciosas: tais como abcessos cerebrais e inflamações das meninges;

f) Traumatismo Craniano: são responsáveis pela maior parte das afasias infantis.

18. QUAL O QUADRO CLÍNICO DO AFÁSICO? O inicio da evidência do quadro clínico do afásico é brusco e ocorre, em geral, após um período de coma decorrente do trauma ou lesão cerebral. Primordialmente, as crianças afásicas evidenciam-se quase mudas sendo necessário motivá-las e encorajá-las, a conversar pelo menos pequenas palavras. Nesta fase, a criança não busca fazer-se entender de forma escrita ou falada. A fala tem constantemente distúrbios articulatórios e anomalias fonéticas (NEGRÃO; BARILE, 2003).

A compreensão verbal está conservada e a grande dificuldade é de entender e aprender o todo. A leitura, comumente, está transtornada (NEGRÃO; BARILE, 2003). Os distúrbios de escrita são

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contínuos e freqüentes, no entanto, em alguns casos a escrita espontânea está mantida, entretanto, existe disortografia significativa (LOPES FILHO, 1997).

A duração do tratamento está atrelada ao prognóstico inicial realizado após uma avaliação. Alguns afásicos recuperam-se em tempo relativamente curto enquanto outros podem recuperar-se totalmente. Além do tratamento médico, a combinação das terapias fisioterápica, fonoaudiológica, ocupacional e psicológica são o melhor para o afásico. De forma que cada profissional dará sua contribuição para o bom prognóstico deste paciente (VAN RIPER, 1994 apud NEGRÃO; BARILE, 2003).

19. QUAIS OS PRINCIPAIS TIPOS DE AFASIA?a) Afasia de Broca ou Motora: consiste na afasia de expressão mais constantemente encontrada. Caracteriza-se por ser do tipo não fluente, considerando que a expressão oral pode está afetada em diversos níveis. O entendimento está preservado ou levemente comprometido, podendo o paciente revelar dificuldade em entender frases complexas, textos e elementos gramaticais. A escrita também pode atravessas na fase aguda com redução de agramatismo e paragrafia (NEGRÃO; BARILE, 2003).

O entendimento da escrita pode estar mais modificado que a compreensão oral.b) Afasia de Wernicke ou Sensorial: consiste na afasia do entendimento mais graves estabelecido por um conjunto de atributos bastante específicos. O entendimento oral apresenta-se gravemente comprometido. A expressão é sinalizada por discurso fluente e abundante, fala logorréica (rápida) e jargonafásica (jargão) e pelo grande número de neologismos. O sujeito expressa a fala sem considerar o interlocutor. O entendimento gráfico pode esta tão comprometida quanto à compreensão oral ou um pouco melhor. Há possibilidade de minimização da expressão gráfica, sendo que o ditado está sempre pior que a cópia.

c) Afasia global: diz respeito ao tipo de afasia mais grave, assinalada pelo comprometimento rigoroso da emissão oral e gráfica. Via de regra, o paciente evidencia mutismo na emissão oral ou ela está limitada a estereótipos e automatismos. É apresentada a supressão da emissão gráfica (JACKUBOVICZ, 1996 apud NEGRÃO; BARILE, 2003).

20. O QUE É LINGUAGEM VERBAL?A linguagem verbal consiste num código que usa expressões faladas ou escritas. Para entender o pensamento verbal, Vygotski, psicólogo russo, afirma que essa unidade consiste no significado das palavras, que é o seu aspecto fundamental. Para ele, embora a natureza do significado não ser clara ainda, sua convicção é a de que, na tradução da palavra, o pensamento e a fala se agregam em pensamento verbal. No significado, também estão as respostas às questões no que trata do pensamento e fala.

21. COMO É FEITA A COMPREENSÃO E PRODUÇÃO DA LINGUAGEM VERBAL?O entendimento e produção da linguagem são atividades de comunicação complexas que abrangem recursos lingüísticos cognitivos comuns, mas com funcionalidades diversas. A especificidade de cada atividade comunicativa inicia em aspectos neurobiológicos identificados.

Se o centro cerebral da linguagem está sua maior parte situada no hemisfério esquerdo, os seus usos, em termos de compreensão ou de produção possuem também eles próprios localizações específicas. Dessa forma, a região cerebral ativada no momento da compreensão localiza-se na parte posterior do hemisfério esquerdo, área de Wernicke, enquanto que atividades de produção ativam a área de Broca, na parte anterior do mesmo hemisfério.

Por meio da observação do comportamento verbal de sujeitos afásicos, em outras palavras, com problemas de uso da linguagem, é possível relacionar déficits lingüísticos a lesões antecipadamente reconhecidas.

Na afasia de Wernicke está relacionada às capacidades de compreensão as mais molestadas, havendo uma produção que apenas superficialmente é aceitável considerando, de fato, o discurso gerado, apesar de fluente, é por diversas vezes escasso ou vazio de conteúdo; nesta situação, são principalmente as capacidades de ouvir e de ler que são intensamente lesadas.

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22. O QUE OCORRE COM ESSA COMPREENSÃO E PRODUÇÃO DA LINGUAGEM VERBAL?Na afasia de Broca, há inquietação da produção, aparentes numa articulação encorajada e num discurso telegráfico e agramatical; a fala e a escrita são as capacidades mais lesadas. Na atualidade, existem técnicas sofisticadas de pesquisa que prospectam imagens cerebrais em atividade ao longo do processamento da informação verbal e que possibilitam monitorar regiões cerebrais responsáveis por certas atividades lingüísticas específicas (tais como a leitura e audição de frases ambíguas ou agramaticais, ou a identificação de expressões e de pseudo-palavras).

As intenções comunicativas que presidem aos atos de entender ou de gerar desencadeiam operações de processamento da linguagem que lidam com o mesmo tipo de material verbal e com as mesmas unidades: os sons, a palavra ou partes dela, grupos de palavras, enunciados ou frases. Entretanto, no entendimento, existem processos de descodificação da informação verbal, enquanto que na produção há o processo inverso de codificação. Também numa e noutra modalidade, os processos.

A dificuldade em conferir o nome correto a cada objeto encontra-se alterada e pode ir desde uma incapacidade total a uma redução rápida na capacidade de evocação. Estes doentes apresentam obstáculos em localizar a posição articulatória correta durante a produção verbal, gerando erros e distorções (Leal, 2003 apud COLAÇO, 2008) .

Exemplo 1(paciente com afasia de Broca):TF (apontando para a imagem de uma cadeira): Isto é uma…Doente: Panela.TF: É uma cadeira.Doente: Uma cadela. Genericamente, o entendimento de material verbal simples e discurso coloquial encontra-se bem preservada. COLAÇO, 2008) .

A afasia afeta o indivíduo com dificuldades ao nível da linguagem mas também a interrelação que este constitui com os seus parceiros de comunicação. Ao longo do processo de reabilitação, todos os profissionais que se relacionam com o paciente afásico são, destarte, responsáveis por lhe adequar uma comunicação eficaz.

23. COMO SE DÁ A LINGUAGEM?

Uma linguagem eficaz abrange múltiplos processos: o desenvolvimento dos pensamentos a serem comunicados; a seleção, formulação e ordenação das palavras; a aplicação das regras gramaticais; e o início dos movimentos musculares para gerar discurso verbal (Hoeman, 1996). Na afasia, inúmeros destes processos estão afetados. Por este motivo, a pesquisa da afasia pode fornecer dados para um melhor entendimento do funcionamento cerebral da produção de linguagem.

A capacidade de linguagem consiste num processo que abrange múltiplas estruturas do hemisfério cerebral esquerdo (HE). Entretanto, algumas capacidades lingüísticas podem ser lesadas por lesões do hemisfério cerebral direito (HD) – prosódia, entendimento do humor e provérbios, etc. –, o que dizem respeito ao seu controle é realizado por áreas aí situadas. Uma lesão cerebral situada em estruturas que se julgam estarem envolvidas no processamento da linguagem pode, então, gerar afasia (CASTRO-CALDAS, 2000).

24. QUAL A RELAÇÃO ENTRE LINGUAGEM ORAL E LINGUAGEM ESCRITA – ORALIDADE E LETRAMENTONas concepções mais clássicas, a semiologia das afasias tem evidenciado as modificações na linguagem escrita como se estas se relacionassem a uma mera transposição da fala.

Jakubovicz e Cupello (1996: 30), por exemplo, ao desenvolverem uma pesquisa a respeito de múltiplos testes tradicionais para investigação e classificação das afasias, relatam que a aprendizagem da escrita baseia-se na associação da palavra escrita ao seu homólogo oral, e não na associação desta aos atributos do objeto a que se refere.

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Ou seja, elas acabam mostrando que os testes que procuram avaliar a linguagem escrita nas afasias propõem basicamente a realização de tarefas descontextualizadas e que avaliam predominantemente a função metalingüística da linguagem, reduzindo-a a apenas esse nível (MACEDO, 2006). Para realização dos testes, o investigador que os aplica solicita ao afásico que soletre, escreva palavras que lhe são ditadas, faça cópias, nomeie e descreva figuras, faça leituras em voz alta e explique conteúdo de textos e frases.

Não obstante, considerando que por diversas situações os testes sinalizarem que o nível de escolaridade do sujeito avaliado deva ser considerado, isso de maneira nenhuma induz a alterações no natureza de tarefa reivindicada ou na escolha dos textos e tipos de escrita que são usados. O pesquisa de Santana (1999) evidenciou de forma significativa que uma parcela majoritária dos testes aplicados apresentam a mesma preocupação extrema com procedimentos metalingüísticos que em nada se relacionam à uma concepção de linguagem enquanto uma atividade lingüístico-discursiva em que a leitura e a escrita são situações discursivos (MACEDO, 2006).

25. COMO SE DÁ A LINGUAGEM ORAL E LINGUAGEM ESCRITA NAS AFASIASComo já declarava Santana (1999), a escrita nas afasias tem sido pouco investigada e mal tratada. Como base nessa premissa forma investigados mais minuciosamente as situações que circundam as atividades de escrita com sujeitos afásicos e foram escolhidos com base na refacção textual escrita, tendo-a como um acesso às representações do sujeito em relação ao contexto estimado e ao efetivamente constituído. A refacção pode apresentar aspectos sobre os processos discursivos e neurolingüísticos de sujeitos afásicos, como a presença constitutiva do letramento e da interação nas atividades epilingüísticas (MACEDO, 2006).

Para estudar a refacção, utilizei-me de postulados teóricos que levam em conta uma perspectiva enunciativo-discursiva da relação entre linguagem, cérebro, cognição e práticas sociais. Considerei como autores representativos destes postulados: Morato, Coudry, Novaes-Pinto; Vygotsky, Luria, Tomasello; Bakhtin, Smolka, Geraldi, Rojo; Mondada, Maingueneau, Koch, Marcuschi (MACEDO, 2006).

26. O QUE O TRABALHO COM LINGUAGEM ESCRITA DOS AFÁSICOS DIZ SOBRE A SEMIOLOGIA?O ser ou estar afásico torna ímpar a linguagem do sujeito (em todas as suas expressões: oral, escrita, gestual). E segundo Abaurre, Fiad e Mayrink-Sabinson, (1997: 23): a contemplação da forma escrita da língua induz o sujeito passe a refletir sobre a própria linguagem, chegando, por determinadas vezes, a manipulá-la de forma consciente, de uma maneira diferente pela qual manipula a própria fala (MACEDO, 2006).

A escrita é, assim, um espaço a mais, importantíssimo, de manifestação da singularidade dos sujeitos. Entender o processo de construção de um texto escrito realizado pelo sujeito afásico nos dá condições de compreender melhor a maneira como ele lida com a linguagem e questionar as tradicionais classificações e descrições de quadros afásicos (MACEDO, 2006).

Destarte, se tradicionalmente um sujeito é tido como agramático, num processo de análise enunciativo-discursivo é possível reconhecer que há uma perda parcial na possibilidade de utilização de alguns componentes gramaticais, mas que isso, de forma nenhuma pode identificar o sujeito como alguém que não teria condições de se comunicar, por uma incompetência, uma condição deformante de uso da sua própria língua (MACEDO, 2006).

27. QUAL A ORIGEM DA EXPRESSÃO “AFASIA”?

A expressão “afasia” é originário do grego aphasia e significa “enfraquecimento ou perda da faculdade de transmissão ou entendimento das idéias em qualquer de suas formas, sem lesão dos órgãos vocais, por perturbação nervosa central. Afonia (cf. afazia, do verbo afazer, e afrasia)”, segundo o verbete no Dicionário Aurélio (CAMPOS FILHO, 2002-2003).

28. COMO É O TRATAMENTO DA AFASIA?

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O tratamento para afasia demanda um longo período e deverá ser o mais constante possível. A terapia fundamenta-se em atividades que promovam a estimulação da linguagem oral e escrita. Para isso devem-se delinear previamente as sessões levando em consideração a idade do paciente, o nível de instrução e suas preferências pessoais, além do nível de perda observado. O prazo de duração do tratamento está atrelado ao prognóstico inicial executado depois de uma avaliação. Alguns afásicos recuperam-se em tempo relativamente curto enquanto outros podem recuperar-se totalmente (NEGRÃO; BARILE, 2003).

Além do tratamento médico, a combinação afasia com terapias fisioterápica, fonoaudiológica, ocupacional e psicológica são o melhor para o afásico. Da mesma maneira que cada profissional fornecerá sua colaboração para o adequado prognóstico deste paciente. (VAN RIPER, 1994 apud NEGRÃO; BARILE, 2003).

De acordo com a tradição, as pesquisas a respeito das afasias buscam reconhecer os obstáculos com a linguagem escrita decorrentes de lesões cerebrais da mesma forma que se identificam as modificações com a linguagem oral. Entretanto, mesmo sendo comprovadas pesquisas evidenciaram que nas afasias a linguagem escrita está sempre modificada, os trabalhos desenvolvidos apresentam que tais alterações, por diversas vezes, não se assemelham às da oralidade, como a primordialmente se pensava.

Nesse contexto, trabalhos realizados com a refacção textual escrita pode induzir a uma melhor compreensão dos processos de escrita nas afasias, além de observar formas de melhor descrever e compreender a semiologia das alterações nos mesmos. Isso assim como os limites da afasia sugerem se impor sobre a forma como o trabalho sobre a língua/linguagem é desenvolvido pelo sujeito afásico (MACEDO, 2006).

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ARANTES, L. Diagnóstico e clínica de Linguagem [tese de doutorado]. São Paulo (SP): Lingüística Aplicada e Estudos da Linguagem/ PUC-SP; 2001.

FONSECA SC. O afásico na clínica de linguagem [tese de doutorado]. São Paulo (SP): Lingüística Aplicada e Estudos da Linguagem/ PUC-SP; 2002.

FONSECA SC. Afasia: a fala em sofrimento [dissertação de mestrado]. São Paulo (SP): Lingüística Aplicada e Estudos da Linguagem/ PUC-SP; 1995.

LIER-DE VITTO, M. F. Distúrbios da comunicação. Novas contribuições da lingüística para a fonoaudiologia. São Paulo: Cortez, 1995 2. Morato, E. M. Sobre as afasias e os afásicos. Campinas: Unicamp, 2002

MARCOLINO J. A clínica de linguagem com afásicos: indagações sobre um atendimento [dissertação de mestrado]. São Paulo (SP): Lingüística Aplicada e Estudos da Linguagem/ PUC-SP; 2004.