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CEAO – CENTRO DE ESTUDOS E APERFEIÇOAMENTOS
ODONTOLÓGICOS
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA
RACHEL FERNANDES DANTAS
SELEÇÃO E USO DE COMPONENTES PROTÉTICOS PARA PRÓTESES
CIMENTADAS E APARAFUSADAS SOBRE IMPLANTES DE HEXÁGONO
EXTERNO
NATAL
2013
2
RACHEL FERNANDES DANTAS
SELEÇÃO E USO DE COMPONENTES PROTÉTICOS PARA PRÓTESES
CIMENTADAS E APARAFUSADAS SOBRE IMPLANTES DE HEXÁGONO
EXTERNO
Monografia apresentada ao Centro de Estudos e
Aperfeiçoamentos Odontológicos – CEAO – Natal-RN como
requisito parcial para obtenção do título de Especialista em
Prótese Dentária
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Miyashita
NATAL
2013
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RACHEL FERNANDES DANTAS
SELEÇÃO E USO DE COMPONENTES PROTÉTICOS PARA PRÓTESES
CIMENTADAS E APARAFUSADAS SOBRE IMPLANTES DE HEXÁGONO
EXTERNO
Monografia apresentada ao Centro de Estudos e
Aperfeiçoamentos Odontológicos – CEAO – Natal-RN
como requisito parcial para obtenção do título de
Especialista em Prótese Dentária
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Miyashita
Aprovada em ___/___/______.
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________________
Prof. Dr. Eduardo Miyashita
- Presidente da Banca e Orientador -
________________________________________________
Prof. Dr. Rodrigo Othávio de Assunção e Souza
- 1º. Examinador -
________________________________________________
Profa. Helga Adachi Medeiros Barbosa
- 2º. Examinador -
4
DEDICATÓRIA
Dedico à minha família e meu namorado por estarem
sempre ao meu lado.
Aos colegas de turma e aos professores pela amizade.
5
AGRADECIMENTO
Agradeço aos professores pela paciência e em especial à
Alexandra, pelo apoio e carinho.
Aos colegas de turma, que tanto me ajudaram, especialmente,
Fernando Júnior, Fabrício Lopes, Camila de Castro, Laís
Regina, Swellen Matoso, Gabriela Monteiro e Eduardo Araújo.
6
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 01 – Representação de implante, abutment e coroa.................... ...
Figura 02 – Diagrama da Classificação das Próteses Sobre Implantes... ...
Tabela 01 – Especificações Pilar Convencional/Standard..........................................
Figura 03 – Pilar Convencional/Standard...................................................................
Tabela 02 – Especificações Pilar Cônico....................................................................
Figura 04 – Pilar Cônico.............................................................................................
Tabela 03 – Especificações Pilar Cônico Angulado...................................................
Figura 05 – Pilar Cônico Angulado............................................................................
Tabela 04 – Especificações Mini Pilar Cônico...........................................................
Figura 06 – Mini Pilar Cônico....................................................................................
Figura 07 – Mini Pilar Cônico Angulado...................................................................
Figura 08 – Componente formado por duas peças ...................................
Tabela 05 – Indicação de Pilares para Próteses Aparafusadas....................................
Tabela 06 – Especificações Pilar Ceraone..................................................................
Figura 09 – Pilar Ceraone...........................................................................................
Figura 10 – Pilar UCLA..............................................................................................
Figura 11 – Pilares Metálicos Personalizáveis por Desgaste......................................
Figura 12 – Pilares Cerâmicos Personalizáveis por Desgaste....................................
Figura 13 – Pilares Personalizáveis Computadorizados.............................................
Tabela 07 – Indicação de Pilares para Próteses Cimentadas.......................................
Figura 14 – Vantagens e desvantagens dos abutments cimentados em
relação aos parafusados.......................................................................
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7
RESUMO
Os implantes dentários surgiram, inicialmente, como solução para devolver
função e conforto aos pacientes inválidos orais. Com o sucesso das
reabilitações totais surgiu a necessidade de utilização de implantes em
reabilitações de casos unitários, o que exige um maior envolvimento
estético e assim, um refinamento estrutural dos intermediários protétic os.
Para tanto, o objetivo deste trabalho é, através de uma revisão da literatura,
destacar os principais tipos de intermediários do sistema de implantes de
hexágono externo, disponíveis no mercado, tornando conhecidas suas
principais indicações, limitações de uso, características e desvantagens .
Conclui-se que os sistemas de abutments para próteses parafusadas são os
mais utilizados, principalmente, pela grande vantagem de permitir, ao final
do processo, a reversibilidade sobre as próteses cimentadas, apresentando
ainda uma série de características que favorecem a manutenção em longo
prazo. Já no caso de sistemas de abutments para próteses cimentadas, estas
se apresentam vantajosas em relação a um melhor assentamento passivo e
uma melhor estabilidade, além de uma estética superior em relação às
parafusadas. Ambos os sistemas apresentam suas vantagens e limitações,
mas é certo que a opção final ficará a cargo do profissional, devendo ser
dele a escolha pela que melhor se adapte, em concordância com a seleção
individual do paciente.
Palavras-chave: Prótese Dentária. Implantes Dentários. Prótese Dentária
Fixada por Implante.
8
ABSTRACT
Dental implants appeared initially as a solution to return function and comfort to
patients orally invalid. With the success of rehabilitation totals came the need for the
use of implants for rehabilitation of single cases, which requires a higher aesthetic
involvement and thus a structural refinement of intermediate prosthetic. Therefore, the
aim of this work is, through a literature review, highlighting the main types of
intermediate system external hex implants available in the market, making known its
main indications, limitations of use, features and disadvantages. We conclude that
systems for prosthetic abutments screwed are the most used mainly by the great
advantage of allowing, at the end of the process, the reversibility of the cemented
prostheses, also presenting a series of characteristics that favor long-term maintenance.
In the case of abutments systems for cemented prostheses, these are presented
advantageous compared to passive fit better and better stability, and a superior
aesthetics in relation to the bolt. Both systems have their advantages and limitations, but
it is certain that the final choice will be the responsibility of the professional, it should
be the choice for best adapted, in accordance with the selection of the individual patient.
Keywords: Dental Prosthesis. Dental Implants. Dental Prosthesis, Implant -
Supported
9
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO...........................................................................................................
11
PROPOSIÇÃO.............................................................................................................
16
REVISÃO DE LITERATURA..............................................................................
17
1 SISTEMAS DE IMPLANTES.......................................................................... 17
1.1 Considerações iniciais........................................................................................... 17
1.2 Próteses fixas sobre implante e suas vantagens..................................................... 20
1.3 Principais falhas e complicações em próteses sobre implantes............................. 22
1.3.1 Fratura................................................................................................................. 25
1.3.2 Afrouxamento do parafuso do pilar intermediário............................................. 26
1.3.3 Afrouxamento do parafuso da prótese................................................................ 28
1.3.4 Fratura da barra em próteses do tipo "protocolo" ................................. 29
1.3.5 Fratura dos dentes e do acrílico................................................................ 29
1.4 Fatores relacionados à biomecânica dos implantes .................................
30
2 TIPOS DE INTERMEDIÁRIOS....................................................................... 37
2.1 Importância do sistema de intermediários/abutments ............................. 37
2.2 Intermediários para próteses parafusadas .................................................. 41
2.2.1 Pilar Convencional/Standard ..................................................................... 41
2.2.2 Pilar Cônico.................................................................................................. 43
2.2.3 Pilar Cônico Angulado................................................................................ 44
2.2.4 Mini Pilar Cônico.................... ................................................................ 46
2.2.5 Mini Pilar Cônico Angulado...................................................................... 47
2.2.6 Características Relevantes dos Abutments para Próteses
Parafusadas................................................................................................................
48
2.3 Intermediários para próteses cimentadas .................................................... 52
2.3.1 Pilares pré-fabricados.................................................................................. 52
10
2.3.1.1 Pilar Ceraone.............................................................................................. 52
2.3.1.2 Pilares Personalizáveis ............................................................................. 53
2.3.1.3 Pilar UCLA................................................................................................. 54
2.3.2 Pilares Metálicos Personalizáveis por Desgaste ................................... 56
2.3.3 Pilares Cerâmicos Personalizáveis por Desgaste .................................. 58
2.3.4 Pilares Personalizáveis Computadorizados ............................................ 59
2.3.5 Características Relevantes dos Abutments para Próteses
Cimentadas................................................................................................................
60
2.4 Considerações importantes acerca da manutenção ...................................
62
DISCUSSÃO.............................................................................................................
66
CONCLUSÃO...........................................................................................................
71
REFERÊNCIAS........................................................................................................ 73
11
INTRODUÇÃO
A perda de estruturas dentárias continua sendo um problema que
afeta a saúde de todo o sistema estomatognático em uma grande parte da
população, onde causas de origem multifatoriais podem levar à ocorrência
deste problema. Historicamente, a substituição destas estruturas perdidas
tem sido um grande desafio para os profissionais da área odontológica. É
por isso que a cada dia se observa o desenvolvimento de novos materiais; e
novas técnicas vêm-se acentuando dentro do universo odontológico.
(TAVAREZ 2003)
Com decorrer dos anos, as técnicas de implantodontia passaram por
uma série de modificações e evoluções, tendo como intuito não somente o
aprimoramento das técnicas, mas também a garantia de uma melhor
condição funcional e estética para o paciente, e uma maior facilidade para o
desenvolvimento do trabalho do profissional. (NÓBREGA, 2010)
Tavares Jr (2008) cita que a osseointegração tem auxiliado nas reabilitações
protéticas, principalmente nos chamados “inválidos orais”. Esse termo é usado para
pacientes que já não conseguem fazer uso de próteses convencionais, principalmente
próteses inferiores, que pelo alto grau de reabsorção atingida, não permitem mais reter
um aparelho protético. Para esse paciente não restava solução até o advento da
osseointegração, pelo prof. P.I. Bränemark, médico ortopedista sueco. Mais ainda, que o
processo desenvolvido inicialmente foi sendo aperfeiçoado, fazendo com que os
implantes passassem a ser utilizados não só em mandíbulas totalmente edêntulas, como
preconizado inicialmente, mas também em reposições parciais e unitárias.
De uma forma geral, a implantodontia tem o objetivo de oferecer
alternativas de tratamento que garantam um prognóstico bom, satisfazendo
as necessidades e os desejos dos pacientes e garantindo o serviço eficiente
do profissional (GALLINA; VIEGAS, 2007). Neste contexto, sabe -se que
atualmente estão disponíveis uma grande variedade de possibilidades de
tratamento e novos sistemas de implantes, a maioria apresentando altos
índices de eficiência em seus resultados, fator que tem contribuído
12
significativamente na constante ampliação do campo da reabilitação
protética. (URRUTIA et al, 2009)
Para Olof et al (2000), as próteses implantossuportadas parecem
sujeitas a taxas mais baixas de complicação mecânica e fracassos, em geral,
em relação às convencionais.
Acompanhando esta constante evolução da implantodontia, surgiram
também novos sistemas de implantes, com um maior número de opções
restauradoras, que por sua vez passaram a exigir por parte dos profissi onais
o conhecimento mais apurado destas novas opções, bem como o perfeito
manuseamento e a aplicação dos novos sistemas, por vezes com
características muito peculiares e que exigiam o uso de componentes do
mesmo fabricante. (TELLES; COELHO, 2006)
Tratando-se o implante como um tipo de contraforte ou raiz
metálica, a estrutura de uma prótese sobre implante pode ser dividida em
três partes principais: parte 1 – fixação (que comumente se chama
implante); parte 2 – elemento transgengival (abutment); e parte 3 –
elemento protético (coroa ou restauração sobre o implante propriamente
dito). (ARITA, 2009)
Figura 01 – Representação de implante, abutment e coroa.
Fonte: Tavares Jr, 2008
Os intermediários protéticos, pilares protéticos ou abutments – por
definição, são conceituados como os elementos que funcionam como elo
entre o implante e a prótese – acompanharam esta evolução, tendo surgido
13
nas últimas décadas uma série de novos sistemas, de diferentes tipos, cada
qual com suas indicações, vantagens e desvantagens, ampliando a gama de
alternativas para os profissionais, mas também contribuindo para a
necessidade de uma maior adaptação e de um melhor conhecimento das
técnicas e tipos disponíveis no mercado, de acordo com cada caso
específico e com as exigências do paciente. (NÓBREGA, 2010)
Arita (2009) cita que os implantes são classificados conforme sua
interface implante-abutment (desenho de plataforma) e pelo número de
estágios empregados quando da sua instalação cirúrgica. Assim, quanto ao
desenho de sua plataforma, os implantes poderão ser classificados como
conexões externas, conexões internas e conexões tipo cone morse. Já
quanto ao seu número de estágios cirúrgicos, os implantes poderão ser
classificados como implante de dois estágios cirúrgi cos e implante de
estágio cirúrgico único.
Para Condé et al (2006), independente da escolha do sistema de
ancoragem e da seleção do pilar da prótese implantossuportada, o
conhecimento de alguns critérios a serem observados na sua confecção é
indispensável para o desenvolvimento do potencial reabilitador de cada
sistema.
O tema seleção de componentes protéticos é, sem dúvida, um pré -
requisito para o sucesso da reabilitação do paciente como um todo, e está
intimamente ligado à modalidade protética a ser usada nas restaurações
sobre implantes orais. Por sua vez, a escolha da modalidade protética está
diretamente associada à condição clínica de cada paciente.
Consequentemente, para uma seleção adequada, é necessário conhecer não
somente as diferentes opções de componentes disponíveis no mercado,
como também estar familiarizado com o quadro clínico do paciente. Além
disso, é também fundamental conhecer as opções protéticas disponíveis e
suas respectivas indicações e contraindicações. (RODRIGUES et al, 2011)
Conforme Yokoyama et al (2003), nos dias atuais, observa -se uma
tendência de se usar cada vez mais um menor número de implantes,
tornando assim a seleção do intermediário algo fundamental para que
14
ocorra o máximo de retenção, sem a sobrecarga do implante propria mente
dito.
Além disso, estão disponíveis no mercado próteses
implantossuportadas que podem ser cimentadas de forma “definitiva” na
posição ou fixadas ao abutment por meio de parafusos oclusais ou
transversais, sendo chamadas de “condicionalmente removívei s”-
reversíveis. Independentemente dos tipos de próteses ou intermediários
usados, para alcançar o êxito clínico dos implantes osseointegrados, deve -
se entender a maneira como o estresse mecânico é transferido do implante
ao tecido ósseo circundante, sem gerar forças de grande magnitude, o que
poderia colocar em risco a longevidade do próprio implante e da
restauração protética (ACHILLI et al, 2007).
Do mesmo modo, segundo Misch (2006), a partir do momento em
que uma prótese mal adaptada é forçada nos intermediários, ocorrem
deformações, induzindo a permanentes lesões na interface osso -fixação, e
quanto maior a desadaptação, maior a probabilidade de perder o implante.
O tratamento através dos implantes define uma estrutura baseada no tecido
biológico (osso) e componentes mecânicos (implantes e supraestruturas), e
o sucesso do mesmo envolve considerável cuidado na fixação do implante e
no desenho da prótese, otimizando os resultados . Além disso, as falhas nos
implantes podem ocorrer logo após a sua colocação, ou mais tarde, quando
o implante é reaberto, sendo na maioria das vezes estas falhas atribuídas a
uma técnica cirúrgica inadequada, calor, pouca qualidade óssea, infecção
periimplantar, design pobre das próteses e condições traumáticas de
ativação.
Implantes, diferentemente de dentes naturais, não apresentam
ligamento periodontal e assim, qualquer tensão gerada é transmitida
diretamente para o tecido ósseo. Há relação íntima entr e uma adequada
distribuição de forças, os componentes dos implantes e o ajuste na
interface, o qual é proporcionado pela estrutura da prótese. Qualquer
desajuste da prótese acarretará maior dissipação de força para os
componentes protéticos, implante e osso subjacente. (RIBEIRO et al, 2008)
15
A seleção inadequada de componentes protéticos pode afetar o
tratamento de várias formas e trazer consequências desastrosas para o
dentista. Dois aspectos importantes devem ser lembrados. O primeiro se
refere ao prejuízo financeiro, caso for necessário comprar novos
componentes para substituir aqueles que não estavam adequados, isto sem
mencionar as despesas com a repetição do trabalho no laboratório. O outro
aspecto a ser considerado se refere ao relacionamento pessoal, que muitas
vezes acaba afetado pela insegurança do paciente em relação à competência
do dentista. Além das situações abordadas anteriormente, sabemos também
das possíveis consequências relacionadas à longevidade do trabalho, uma
vez que componentes inadequados podem afetar a biomecânica e,
consequentemente, o sucesso do trabalho a médio e longo prazo.
(RODRIGUES et al, 2011)
Todos estes fatores ressaltados destacam a importância dos sistemas
de intermediários protéticos e sua correlação com a qualidade do r esultado
final obtido no tratamento restaurador. (NÓBREGA, 2010)
16
PROPOSIÇÃO
Devido à grande variedade de componentes existentes atualmente,
daremos ênfase àqueles utilizados com mais frequência na rotina do
consultório, os do sistema do tipo hexágono externo.
Este trabalho tem como objetivo, através da revisão da literatura,
destacar os principais tipos de intermediários disponíveis no mercado,
tornando conhecidas suas principais indicações, limitações de uso,
características e desvantagens.
17
REVISÃO DE LITERATURA
1 SISTEMAS DE IMPLANTES
1.1 Considerações iniciais
A partir do avanço dos implantes osseointegráveis , as reabilitações
por meio de próteses fixas proporcionaram resultados mais previsíveis, já
que com a instalação de 4 a 6 implantes e também a confecção de uma
prótese total fixa implanto-suportada - conhecida também como tipo
protocolo - foi criada uma opção de tratamento. No entanto, com o passar
dos anos, os implantes passaram a ser utilizados em pacientes parcialmente
edêntulos ou mesmo com a ausência de um único dente, sendo as regiões
anteriores com grande apelo estético. Tal necessidade gerou a impu lsão do
desenvolvimento de novos implantes e componentes protéticos que
pudessem minimizar potenciais problemas estéticos. (SOARES et al, 2007)
Assim, novos componentes acabaram por propiciar ao protesista uma nova
opção de correção da altura e dos desvios angulares relativos aos implantes.
(SOARES et al, 2007)
Os implantes podem ser conceituados como estruturas que se
integram ao osso, gerando neoformação óssea. Esse processo é capaz de
proporcionar todo um padrão estético, uma vez que o aspecto e a função
tornam-se “semelhantes” aos dentes naturais. (SIDDIQUI et al, 2008)
Todavia, a situação biomecânica para um implante osseointegrado é
fundamentalmente diferente de um dente natural, circundado por um
periodonto normal. A deflexão inicial de um implante co locado é, então,
linear e elástica, enquanto um dente natural tem uma fase inicial de
acomodação periodontal seguida de uma aparência mais rígida durante seu
engrenamento no osso alveolar. (OLOF, 2000)
18
Em função do pequeno grau de movimentação dos implantes no
tecido ósseo (5μm), certos paradigmas foram questionados a respeito desta
nova modalidade restauradora, como a resposta biomecânica da restauração
em função da distribuição das tensões nas estruturas de suporte.
(ALMEIDA et al, 2006)
Estudos mostram um nível de sucesso acima de 90% em implantes
realizados no maxilar superior e, 97%, no inferior. Em 95% dos casos, se os
implantes não forem perdidos nos dois primeiros anos de uso, podem
perdurar por um longo período. É preciso considerar o processo alve olar
do paciente, para escolher o tipo de implante mais adequado para cada caso,
já que, normalmente, não há contraindicação na colocação do implante e da
prótese. Contudo, a anamnese realizada antes de instalar o implante e o
exame físico periódico do paciente implantado se fazem necessários para o
sucesso do procedimento cirúrgico. (TESTORI et al, 2007)
Bränemark, no ano de 1977, instituiu o protocolo padrão de
instalação de implantes, a partir de dois estágios cirúrgicos. Num primeiro
procedimento, os implantes eram instalados no osso cortical ficando
submersos por cerca de três meses na mandíbula e seis meses na maxila
para que ocorresse a osseointegração. Depois desse período, os implantes
seriam expostos e a prótese final instalada. Após a cicatrização , o autor
explica que em alguns casos, os implantes podem ser utilizados para
maximizar a ancoragem durante o movimento ortodôntico dos dentes.
Assim, o protocolo de dois estágios cirúrgicos foi eleito como padrão, uma
vez que sua previsibilidade tem sido atestada a mais de 30 anos.
(MOZZATI et al, 2008)
Os procedimentos realizados podem variar desde próteses fixas até
overdentures sobre implante, os quais sempre visam devolver ao paciente
autonomia para mastigação e fonação, além de estética e bem estar.
(BOECKLER et al, 2008)
O uso de implantes deve ser bem planejado, com base nas condições
gerais de saúde do indivíduo, coletando-se informações sobre a história
médica, odontológica, estudo radiográfico, modelos de estudo e fotografias,
19
todos essenciais no plano de tratamento. A partir disso, pode ser proposto
um plano de tratamento adequado, incluindo localização e direção dos
implantes. Além disso, o sistema de retenção de prótese deve ser planejado
antes da cirurgia, e a fase cirúrgica deve ter a finalidade de fornecer a
melhor infraestrutura possível a fim de otimizar o desempenho da prótese a
longo prazo. (GUALINI et al, 2008; MISCH, 2006)
O sucesso da restauração protética suportada por implantes
osseointegrados e a saúde dos tecidos circundantes estão intimamente
relacionados à precisão e adaptação dos componentes, à estabilidade da
interface implante/pilar, assim como à resistência desta interface quando
submetida a cargas durante a função mastigatória. A restauração unitária é
biomecanicamente mais complicada em relação à substituição de elementos
dentários nas áreas de pré-molares e molares, devido às forças oclusais
serem maiores nestas áreas, podendo levar a elevados níveis de tensão.
(TAVAREZ, 2003)
Com o objetivo de alcançar o sucesso em longo prazo da
restauração protética, Almeida et al (2006) corroboram que a seleção do
sistema de retenção da prótese sobre implante deve ser realizada ainda
durante o planejamento, antes da etapa cirúrgica, com a finalidade de
determinar o posicionamento mais adequado ao implante.
Atualmente, em muitos casos, os implantes dentários são a primeira
opção de tratamento do profissional e do paciente; são muito procurados e
aceitos, e hoje considerados realidade. Muitos profissionais encontram
algumas dúvidas em relação à melhor forma de como proceder com o
tratamento protético sobre o implante. Muitas dessas indagações referem -se
às vantagens e desvantagens da cimentação ou da fixação através de
parafuso da coroa protética sobre o pilar do implante. (TAVAREZ, 2003)
Portanto, o sucesso do tratamento com implantes depende
diretamente de um plano de tratamento corretamente idealizado,
independente de ser a reposição de um único elemento ou de toda uma
arcada. Antes da instalação dos implantes, o paciente deve receber o
20
preparo protético prévio (planejamento reverso), que permite ao protesista
ter uma ideia do tipo de prótese que utilizará. (MENDES et al, 2010)
1.2 Próteses fixas sobre implantes e suas vantagens
A Implantodontia está presente em muitos planejamentos de
reabilitação oral. Os principais objetivos são: devolver aos pacientes a
função mastigatória e fonética, além de associar procedimentos que
proporcionem a estética, seja em próteses fixas unitárias ou múltiplas.
Têm-se buscado desenvolver, cada vez mais, componentes e aparelhos
protéticos que mantenham o sucesso da fase cirúrgica do tratamento
reabilitador. (MISCH, 2006)
Em restaurações sobre implante, a união da estrutura protética ao
pilar pode ocorrer por meio do aparafusamento ou cimentação. As próteses
parafusadas foram as primeiras a serem utilizadas, desde o protocolo
clássico proposto por Branemark no ano de 1965. Estas próteses têm um
histórico bem documentado, com altas taxas de sucesso. Já a cimentação de
restaurações sobre pilares fixados em implantes osseointegrados é uma
modalidade relativamente nova, apresentando uma documentação científica
limitada, uma vez que as mesmas não faziam parte do protocolo
estabelecido por Branemark. No entanto, estas próteses tiveram seu uso
popularizado, mesmo sem grandes evidências científicas. (DINATO et al,
2001, apud ALMEIDA, 2006)
As vantagens observadas em relação aos procedimentos da
implantodontia são: a “inexistência” de limite de idade, pois a partir dos 18
anos, na maioria dos casos, qualquer pessoa pode receber implantes; o risco
cirúrgico mínimo, sendo a cirurgia realizada com anestesia local, em quase
todos os casos, e o pós-operatório excelente; e grande parte dos pacientes
não relata qualquer incômodo relevante. (ALSAADI et al, 2008)
Têm sido propostos inúmeros aprimoramentos técnicos, para
melhorar os procedimentos protéticos, como por exemplo, desenhos e ligas
21
metálicas alternativas para a confecção de infraestruturas para próteses
implantossuportadas. O sucesso dos implantes osseointegrados é
dependente de vários fatores, tais como: qualidade e quantidade do tecido
ósseo em que estão ancorados, qualidade dos materiais utilizados em sua
confecção, técnicas cirúrgicas e protéticas adequadas e, também, a escolha
da infraestrutura e dos componentes protéticos, o que possibilita a
distribuição das cargas mastigatórias e parafuncionais em cada implante,
individualmente. A adaptação passiva e a estabilidade são os dois pré -
requisitos mais importantes na escolha do desenho de uma infraestrut ura
para prótese implantossuportada. (ACHILLI et al, 2007)
Os elevados índices de sucesso clínico com implantes
osseointegrados em pacientes total e parcialmente edêntulos, levaram ao
desenvolvimento e à introdução de novas técnicas e componentes protético s
para sua utilização em restaurações unitárias. Este tipo de restauração é
considerado um dos maiores desafios da odontologia reabilitadora, já que
além dos requisitos técnicos e biomecânicos, é necessária uma localização
ideal do implante para que a restauração acompanhe o contorno dentário e
gengival dos dentes vizinhos e se obtenha uma estética adequada.
(TAVAREZ, 2003)
Por outro lado, uma das principais dificuldades ou contra indicações
é a atrofia ou ausência se um processo alveolar remanescente que p ermita a
instalação de uma prótese que funcione por um longo período de tempo,
havendo necessidade também de uma reabilitação protética logo após a
instalação dos implantes. (CHU et al, 2007)
Duas grandes dificuldades relatadas pelos iniciantes na área da
prótese implantada são o planejamento e a seleção dos pilares
intermediários. O planejamento é uma tarefa difícil e decisiva, pois
consiste em definir o número, a distribuição, o comprimento, o diâmetro e a
inclinação dos implantes para cada caso, almejando a previsibilidade
estética e, principalmente, a longevidade do tratamento. (FERNANDES
NETO et al, 2002)
22
As próteses colocadas sobre implantes osseointegrados devem ser
analisadas com cautela, uma vez que existe uma diferença biomecânica
entre dente natural e implante, a qual deve ser observada. Nos dentes
naturais, a mastigação produz uma força de compressão que, devido ao
ligamento periodontal, é transformada em tração, sendo benéfica ao
sistema, uma vez que essa tração ajuda na osteogênese. Sabe -se que forças
de compressão são deletérias ao periodonto. Nas próteses sobre implantes,
as forças oclusais são transmitidas diretamente ao osso alveolar,
continuando como força de compressão pela ausência do ligamento
periodontal. (MIYASHITA, 2009)
Miyashita et al (2009) também citam que apesar da diferença de
suporte, a maneira de se trabalhar as força oclusais é a mesma para as
próteses dentossuportadas e implantossuportadas, já que os implantes
também absorvem muito melhor cargas aplicadas axialmente quando
comparados às cargas aplicadas obliquamente.
1.3 Principais falhas e complicações em próteses sobre implantes
Em prótese sobre implante, as complicações mais comuns
observadas são: perda óssea, fratura do material oclusal e componentes de
parafusamento do retentor da prótese. Estes “contratempos” são
primariamente relatados devido ao aumento de tensão. Um entendimento da
etiologia desses problemas pode direcionar o plano de tratamento com o
objetivo de reduzir essas tensões. A grande integração e o subs equente
funcionamento oblíquo dos implantes ortodônticos propiciaram a aplicação
de forças contínuas na ordem de 20 g/cm2 a 60 g/cm
2, as quais são
compatíveis com a manutenção da osseointegração. Eles destacaram
também que, as forças direcionadas aos implantes devem ser compatíveis
àquelas usadas em tratamentos ortodônticos convencionais, ou seja, cargas
menores que 60 g/cm2. Outro aspecto observado é a imposição de forças
randômicas pela língua durante a higienização e as refeições que podem
23
provocar um aumento na tensão oblíqua dos implantes. (NELSON et al,
2008)
Dias et al (2006) citam que uma falha na adaptação entre implante e
pilar protético representa um risco biomecânico para o conjunto, por
permitir micromovimentos do pilar e possibilitar que o conjunto seja
submetido às forças indesejáveis de tensão e cisalhamento que podem
resultar em complicações biomecânicas como afrouxamento ou fratura do
parafuso protético ou fratura do corpo do implante. Estes fatores podem
resultar em comprometimento estético e funcional dos implantes
osseointegráveis, ou mesmo na perda da osseointegração.
Além disso, segundo Siddiqui et al (2008), a qualidade óssea no
local do implante é um requisito fundamental para o sucesso do protocolo
cirúrgico de um estágio. Os implantes seriam instalados em ossos tipo I, II
e III, que apresentam uma camada cortical mais espessa, para que os
mesmos tivessem estabilidade primária.
Para Aguiar et al (2007), apesar do grande índice de sucesso da
colocação de próteses sobre implantes, algumas complicações devem ser
observadas nesta técnica. De uma maneira geral, podem ser divididas em
três grupos, de acordo com suas origens, sendo elas:
- Processo biológico: falhas na osseointegração e periimplantite;
- Inadequações mecânicas: fraturas e;
- Adaptação do paciente.
As complicações biológicas podem ser regularmente ligadas à
presença de infecção dos tecidos circundantes, sendo que o papel dos
microorganismos no desenvolvimento de tais infecções, apesar de ainda não
bem esclarecido, deve ser muito bem avaliado, pois é um fator etiológico
primordial no desenvolvimento da doença periodontal e, desta forma, a
composição da microbiota na região periimplantar pode também levar ao
desenvolvimento da inflamação ao redor dos implantes. (FERREIRA, 2006)
Ainda conforme Aguiar et al (2007), as complicações também
podem ser classificadas em tardias e precoces. As falhas preco ces são
24
aquelas ocasionadas por problemas durante o processo cirúrgico, antes da
colocação do pilar protético. Já as falhas tardias ocorrem devido a eventos
patológicos que envolvem implantes previamente osseointegrados.
Entre as principais falhas, Tavarez (2003) cita a mobilidade da
prótese relacionada ao afrouxamento ou à fratura dos parafusos; fratura da
cerâmica ou material de cobertura; dissolução do cimento em próteses
cimentadas; exposição da margem das restaurações; e fístulas associadas ao
afrouxamento dos parafusos.
Modaffore (2005) destaca ainda problemas relacionados à estética,
recessão gengival, fratura da porcelana ou da resina, afrouxamento do
parafuso central ou do micro parafuso, perda do cimento, perdas de dentes
associados na reabilitação, necessidade de acesso clínico e cirúrgico ao
implante e estruturas adjacentes, que requerem da prótese que será
confeccionada a propriedade da recuperabilidade ou reversibilidade.
Condé et al (2006) citam que os contatos estabelecidos sobre o
material de cobertura de acesso ao parafuso, geralmente a resina composta,
tem a tendência de se desgastar com o tempo de uso. Esse fato pode gerar
instabilidade oclusal ou forças laterais. A ocorrência de maior número de
fraturas da porção da porcelana próxima ao acesso ao parafuso de próteses
fixas parafusadas é de fácil constatação, pois os orifícios dos parafusos
apresentam concentração de esforços no material restaurador. Além disso,
geralmente, a coroa sobre implante apresenta o diâmetro da mesa oclusal
diminuído.
O intercâmbio dentre componentes de diferentes sistemas de
implantes considerados compatíveis entre si é bastante comum no dia -a-dia
do clínico. Visando diminuir o custo final do tratamento para o paciente,
essa prática pode resultar numa adaptação inadequada entre os
componentes, comprometendo o resultado final. Esse aproveitamento de
componentes pode ser clinicamente aceitável, todavia, uma compatibilidade
segura e estável é obtida com os componentes do mesmo sistema, uma vez
que existe uma grande diferença na tolerância de usinagem e torneamento
entre os fabricantes. (DIAS et al, 2006)
25
De acordo com Tavarez (2003), a literatura prima pela necessidade
da passividade das próteses implantossuportadas para minimizar as
complicações ao longo do tempo. Outros pesquisadores questionam a
importância desta passividade para garantir a osseointegração. A
sobrecarga na prótese pode causar afrouxamento prematuro do parafuso do
pilar intermediário, fratura dos componentes e perda da osseointegração.
Complementando, Miyashita et al (2009) afirmam que o uso de
próteses sobre implantes se consolidou nas últimas décadas como um
método seguro e previsível de reabilitação oral na clínica diária, com
excelentes resultados em longo prazo. Contudo, o aumento na demanda
dessas próteses apresenta algumas situações que diferem da resposta clínica
ao uso de próteses sobre dentes naturais ou de pacientes com próteses totais
convencionais mucossuportadas, principalmente no que se refere ao
afrouxamento ou fraturas dos parafusos de fixação, fraturas dos
componentes da prótese e do próprio implante, além de queixas referentes à
dificuldade de mastigação, alterações de pronúncia, dores ao mastigar,
dores faciais, aumento das frequências de cefaléias, falta de sensibilidade
nos dentes na região dos implantes e perda óssea periimplantar.
1.3.1 Fratura
Conforme Rivaldo et al (2007), a fratura do pilar ocorre geralmente
ao nível da base do parafuso do pilar, sendo, na maioria dos casos, em
razão de o nível ósseo atingir esse ponto. No entanto, a literatura de uma
maneira geral relata baixa incidência de casos de fratura de implantes após
a colocação da prótese.
Para Aguiar (2007), embora rara, a fratura do implante pode causar
problemas significativos. Basicamente, estes tipos de fraturas estão
relacionados ao estresse protético e funcional associados à perda
progressiva do osso. Além disso, defeitos no projeto e manufatura do
implante, ajuste inadequado da estrutura protética e sobrecarga fisiológica
26
ou biomecânica podem contribuir para um aumento dos riscos de fratura
dos implantes dentais.
Aguiar (2007), afirma que o bruxismo é também um importante
fator que apresenta associação direta ao risco para falhas tardias. Bruxismo
e hábitos parafuncionais oclusais são fatores que, dependendo de sua força,
frequência, duração e direção podem ocasionar a fratura dos implantes.
Além disso, quando os implantes encontram-se localizados na região
posterior mandibular, mostram-se mais propensos à ocorrência de fraturas.
Porém, a maioria dos implantes fraturados não se deve somente à
força oclusal, mas também à fadiga do metal, periimpl antite, secção
transversal do implante e ao estresse. (AGUIAR, 2007)
1.3.2 Afrouxamento do parafuso do pilar intermediário
Tavarez (2003) destaca que a complicação protética mais frequente
nestes tipos de restaurações é o afrouxamento do parafuso que re tém a
prótese ao implante, sendo comum em até 57% das avaliações clínicas de
dois e três anos, porém há relatos que indicam uma ocorrência de 7,1% de
afrouxamento em estudo de acompanhamento clínico longitudinal.
No estudo de Jemt et al (2002), houve um acompanhamento de
trinta pacientes, num total de 349 implantes, por um período de 5 anos,
submetidos à técnica do protocolo de Branemark; observou -se apenas 6
casos de parafusos perdidos.
Como consequências relacionadas a estes problemas estão a
sobrecarga e os danos aos implantes e tecidos de suporte, além do maior
tempo clínico consumido e dos altos custos. A frequente visualização
destas complicações tem levado a procurar mecanismos que visem
minimizar estes problemas. (TAVAREZ, 2003)
Para Schnetzler Neto et al (2008), as possíveis consequências no
caso de sobrecarga mecânica são:
27
- Afrouxamento do parafuso direto sobre o implante e do parafuso
que une a prótese ao pilar intermediário;
- Fratura de um destes parafusos; e
- Fratura da prótese.
Entre as causas, verifica-se uma interação de fatores clínicos, com
posterior perda da condição de pré-carga, que por sua vez se traduz como a
tensão gerada no parafuso quando é aplicado o torque durante o aperto. O
pré-carregamento mantém o pilar e o implante conectados pela produção de
uma força de aperto que deve ser suficiente para prevenir o afrouxamento,
quando as próteses estão em função. No processo de pré -carga, o parafuso é
alongado e os filetes das roscas são mantidos sob tensão; assim, a força d e
atrito gerada entre as roscas do parafuso e do implante mantêm -se na
condição de equilíbrio, determinando na prótese uma ausência de
movimento, propiciando um contato entre o pilar e implante. (AGUIAR,
2007)
Conforme Schnetzler Neto et al (2008), os problemas de sobrecarga
mecânica e/ou biomecânica que podem aparecer nas próteses implanto -
suportadas, devem-se principalmente à presença de parafunção, desenho
errôneo da prótese e/ou assentamento impróprio da peça.
Outra causa é atribuída ao desenho geométr ico e precisão da
adaptação na união dos componentes. A estabilidade do parafuso está
relacionada à qualidade óssea da área receptora do implante, assim
diferenças significantes existentes entre maxila e mandíbula, determinam
uma maior deformação do osso maxilar devido à sua arquitetura medular, o
que se traduz em uma maior tensão na união osso e implante e
consequentemente uma maior instabilidade do parafuso. (TAVAREZ, 2003)
Conforme Tavarez (2003), as forças friccionais geradas no parafuso
durante a aplicação da pré-carga dependem também da geometria e das
propriedades do material dos componentes na interface implante parafuso;
dessa forma, o tamanho da área de superfície de contato das roscas, a
distância entre as roscas, o raio do parafuso, e o diâmetro da cabeça do
28
parafuso são de fundamental importância na relação do torque aplicado e a
pré-carga produzida. O comprimento do parafuso é um fator que também
influencia na área de contato das roscas, já que um parafuso longo tem uma
maior área da superfície de contato nas roscas.
Para Rivaldo et al (2007), a fratura do parafuso ocorre em razão do
afrouxamento não detectado do mesmo, agravado pelos movimentos não
axiais durante o carregamento protético. A fratura do pilar intermediário
pode ocorrer no nível da porção superior hexagonal, podendo este ser
facilmente removido. A partir do momento em que ocorre em uma região
mais abaixo, na porção interna do implante, a remoção do parafuso é mais
complexa devido à proximidade deste com a rosca do implante.
Segundo Schnetzler Neto et al (2008), o indicador mais comum da
presença de sobrecarga mecânica é o afrouxamento constante do parafuso
de ouro. No estudo de Barbosa e Fedumenti (2009), este representou um
total de 27,5% dos casos, enquanto que a segunda complicaç ão referida foi
o “desapertamento” do parafuso de pilar, totalizando 11,6%.
Componentes que não tenham uma adaptação precisa podem
influenciar, no sucesso longitudinal, no prognóstico dos implantes e em
complicações clínicas que resultam desde o frequente afrouxamento dos
parafusos de fixação dos pilares, fraturas dos parafusos, instabilidade da
prótese, fístulas, respostas adversas dos tecidos moles e até a perda da
osseointegração. E conexões com desajuste rotacional inferior a 2° são mais
estáveis ao serem submetidas a cargas cíclicas e, para evitar a falha precoce
dos parafusos, o desajuste rotacional entre implante e intermediário não
deve exceder a 5°. (BERGAMIM, 2009)
1.3.3 Afrouxamento do parafuso da prótese
Pode ser considerado como uma das falhas mecânicas mais comuns.
Para corrigir tal problema é necessário verificar a presença de interferência
oclusal, tanto nas posições quanto nos movimentos mandibulares básicos,
29
especialmente nos pequenos movimentos; fazer o ajuste necessário é
primordial. Deve-se também substituir o parafuso quando o afrouxamento
for muito frequente. E não exceder o torque de 10 N.cm (CARDOSO,
2008).
Bergamim et al (2009) afirmam que as conexões hexagonais
internas foram desenvolvidas com o objetivo de melhorar a adaptação en tre
os hexágonos e estabelecer uma interface mais estável, aumentando a
resistência e reduzindo a incidência de afrouxamento e/ou fratura do
parafuso de fixação.
O afrouxamento do parafuso poderá ser prevenido, usando -se um
torque compatível com o preconizado pelo fabricante baseado na sua
composição metálica, desenho e tamanho. (CONDÉ, 2006)
1.3.4 Fratura da barra em próteses do tipo "protocolo"
Conforme Rivaldo et al (2007), a fratura da barra normalmente
ocorre quando ela está mal dimensionada e/ou quando o braço de cantilever
é muito extenso, superior a 14 mm. Além disso, falhas no processo
laboratorial como porosidades e trincas ou problemas no processo de solda
também podem ser as responsáveis.
Para Jemt (2002), a fratura da barra é bastante rara, foi encontrada
em somente 0,8% dos 391 casos avaliados pelo autor, ocorrendo nestes, em
razão da sobrecarga oclusal.
1.3.5 Fratura dos dentes e do acrílico
Conforme Rivaldo et al (2007), para que haja uma melhor união
entre os dentes de acrílico e a barra metálica é imprescindível que no
desenho da barra existam retenções mecânicas e sulcos e ranhuras nos
dentes.
30
De uma maneira geral, é um consenso que o equilíbrio oclusal é
fator indispensável para a longevidade da reabilitação protética sobre
implantes. Assim, quando são detectados contatos prematuros na relação
cêntrica, lateralidade, e protrusão, o ajuste oclusal acaba sendo também
fundamental para evitar intercorrências. (RIVALDO et al, 2007)
Jemt (2002) acrescenta que apesar de ser um problema grave, ele
também é considerado de simples correção.
1.4 Fatores relacionados à biomecânica dos implantes
Dos problemas apresentados pela implantodontia, parte deles está
relacionada a uma biomecânica inadequada. Portanto, o sucesso da
osseointegração está na dependência do estresse mecânico que é transferido
de todos os componentes para o implante e destes pa ra o osso. Prótese,
implante e osso devem formar uma estrutura unificada, evitando qualquer
desajuste que possam resultar em estresse interno. (CONDÉ, 2006)
Entre os problemas estruturais que ocorrem na prótese
implantossuportada aparafusada, a fratura do parafuso é o evento de maior
ocorrência. Por outro lado, considera-se o parafuso uma espécie de
"fusível" em casos de sobrecarga, evitando deste modo, fraturas ou lesões
irreversíveis na interface osso-implante. O problema mais relevante da
prótese cimentada é o fato de ser irremovível, quando se utiliza cimentos
definitivos. Porém, essas próteses podem se tornar removíveis, quando
cimentos temporários são utilizados apropriadamente, minimizando, desta
maneira, seu pior defeito. (MISCH, 2006)
Condé et al (2006) afirmam que quanto menor o número de componentes
protéticos, menor o custo para o paciente, isto é, próteses sem pilares
protéticos, próteses transparafusadas ou fixadas diretamente ao implante.
No entanto, quanto maior o caminho ou maior o número de componentes
protéticos que a força irá percorrer, maior resistência encontrará e menor
31
será a sua intensidade. Este fato contra-indicaria restaurações individuais,
em que a resistência à fratura do parafuso é menor.
É necessário considerar que a passividade em estruturas fixadas por
parafusos é mais difícil de ser alcançada que nas próteses cimentadas. Os
planos inclinados dos parafusos podem desenvolver forças significativas,
quando apertadas em sua posição final. A superestrutur a não se encurva
além do seu limite elástico e as forças de tensão têm que se dissipar na
interface osso-implante. O tecido ósseo terá de se remodelar para eliminar
tais forças. Se essa remodelação estiver além dos limites, ocorrerá fratura
da interface osso-implante ou dos componentes do mesmo. (MISCH, 2006)
Uma das causas mais frequentes na perda de implantes após sua
conexão com a prótese é a tensão excessiva exercida sobre este. O plano de
tratamento deve ser eficaz no sentido de reduzir esta tensão, pa ra que a
perda óssea inicial e outras complicações sejam minimizadas. Portanto, é
essencial ter um bom conhecimento sobre biomecânica de implantes para
que seja estabelecida uma estratégia de tratamento em que as forças
oclusais sejam dissipadas da melhor maneira possível. A tensão mecânica
pode ser definida como a magnitude da força dividida pela área transversal
sobre a qual a força é aplicada. A análise tridimensional tem demonstrado
que quase toda tensão ocorre na porção mais coronária do implante e do
osso. A mesma magnitude de força pode ter efeitos drasticamente diferentes
sobre a interface osso-implante, apenas devido à mudança na direção de
aplicação da carga. Quanto maior for a angulação da direção da força em
relação ao longo eixo do implante, menor será a resistência do osso
cortical. (TAVAREZ, 2003)
Para Condé (2006), as complicações de uma adaptação com tensão
são: soltura ou quebra dos parafusos da prótese, inflamação dos tecidos
moles e reabsorção do osso periimplantar.
As complicações mais comuns em próteses sobre implantes são:
perda óssea, fratura do material oclusal e componentes de parafusamento do
retentor da prótese. São problemas primariamente relatados ao aumento de
tensão. Um entendimento da etiologia desses problemas pode direcionar o
32
plano de tratamento no objetivo de reduzir essas tensões. (BARBOSA;
FEDUMENTI, 2009)
Sahin e Cehreli (2006) realizaram uma revisão de literatura sobre o
significado clínico de adaptação passiva em infraestruturas sobre implantes
e os fatores que afetam o resultado final desta adaptação. O assentamento
passivo é um dos pré-requisitos mais importantes na manutenção da
osseointegração. Entretanto, os métodos clínicos e laboratoriais utilizados
para fabricação de infraestruturas são inadequados para obtenção de uma
adaptação passiva absoluta. Não há nenhum estudo clínico longitudinal que
relate falhas nos implantes especificamente atribuídas à falta de
assentamento da infraestrutura. Uma adaptação marginal aceitável não é um
sinal de assentamento passivo e o único método para determinar a
quantidade de passividade da infraestrutura in vivo é a análise de força em
cada implante, pilar e/ou componente da prótese antes e/ou depois da
cimentação ou aparafusamento. Por outro lado, devido à fenda marginal de
fundições em monobloco ser de vários micrometros, uma fundição desse
nível para próteses fixas implantossuportadas certamente terá grandes
espaços entre o abutment e a estrutura. O aperto do parafuso causa forças
no implante e ao redor do mesmo e sua magnitude depende da quantidade
de desadaptação. Distorção da infraestrutura e do implante é observada
durante o aparafusamento da peça. Fatores como o material de impressão,
técnica utilizada, expansão de cristalização do gesso especial, expansão do
material de revestimento e o tipo de liga utilizada influenciam no
assentamento final da infraestrutura.
Randi et al (2006) compararam o assentamento de infraestruturas
implantossuportadas cimentadas a infraestruturas parafusadas enceradas e
fundidas tradicionalmente, e testaram ainda a resistência da cimentação. As
cimentadas demonstraram assentamento superior e distorção angular
comparada ao grupo controle. Os autores concluíram que os testes de
retenção sustentam o uso da técnica de infraestruturas cimentadas com
força de retenção adequada.
33
Segundo Nadin et al
(2006), a passividade de assentamento das
próteses parafusadas é mais difícil de se obter que nas próteses cimentadas,
porque o espaço do cimento não existe entre a superestrutura e os
abutments , e o aperto dos parafusos para fixação pode gerar forças
significativas. Algumas variáveis na confecção das próteses podem levar a
não passividade de encaixe: deformação dos materiais de moldagem;
variação do análogo; expansão do gesso e do material do revestimento;
retração do metal, acrílico e porcelana; métodos clínicos de avaliação,
solda e torque variável dos parafusos. Isto pode acarretar o afrouxamento
do parafuso, fraturas, reabsorções ósseas e fracasso na osseointegração, nos
casos em que a capacidade de remodelação do osso for excedida.
Complementando, as próteses cimentadas foram desenvolvidas por
razões estéticas e para compensar os problemas de afrouxamento de
parafuso observados nas restaurações parafusadas. Se as restaurações
cimentadas são escolhidas, a seleção do cimento de fixação que seja de
fácil manipulação e remoção é importante. A localização das margens
muito subgengival dificultará a remoção dos excessos. Algumas
modificações nas técnicas ou componentes podem reduzir a extrusão de
cimento nas margens, incluindo algumas precauções: quantidade mínima de
cimento, com um assentamento completo da coroa; verificação das margens
radiograficamente; consultas pós-operatórias; pedir ao paciente que relate
qualquer presença de sintomas de inflamação periimplantar. (NADIN et al,
2006)
As próteses parafusadas podem apresentar problemas com os tecidos
periimplantares. O afrouxamento do parafuso de fixação pode levar a
formação de tecido de granulação entre o implante e o abutment, resultando
em fístula, deposição de placa e fratura do parafuso do intermediário ou do
parafuso de ouro. Além disso, o afrouxamento repetido de parafusos de
fixação é mais comum em pacientes desdentados totais e tratados com
implantes, que em desdentados parciais. Isto pode indicar complicações
biomecânicas. (RANDI, 2006)
34
Para Tavarez (2003), a presença do orifício de acesso na face
oclusal pode comprometer a integridade da porcelana e levar a fraturas. O
orifício pode representar até 55% da área oclusal de um pré -molar podendo
levar a contatos oclusais deficientes.
Todavia, Condé et al (2006) relatam que é discutível se a presença
do orifício de acesso ao parafuso de fixação da prótese pode diminuir a área
mastigatória efetiva na prótese parafusada. Recomendam que seja feita a
centralização do orifício de acesso, evitando a desconfiguração da anatomia
oclusal.
Segundo Randi et al (2006), sobrecargas no sistema biomecânico
podem ser definidas como condições onde forças mastigatórias causam
repetidas deflexões em alguma parte da estrutura, conduzind o a uma perda
óssea marginal ou fracasso do componente.
A biomecânica da distribuição de força em próteses
implantossuportadas é qualitativamente diferente das próteses
dentossuportadas, e a diferença essencial é causada pela presença do
ligamento periodontal que permite micromovimentos dos capilares, ao
contrário dos implantes que não o possuem. Existe semelhança entre as
forças oclusais exercidas em próteses sobre implantes e sobre dentes
naturais. Entretanto, na aplicação de carga sobre uma prótese sust entada
por implantes, deve-se considerar a distribuição de carga aos diversos
implantes que suportam a prótese, e que a carga recebida por cada um, deve
ser transmitida diretamente ao osso, sem que haja fratura ou afrouxamento
de algum componente da interface osso/implante. (MISCH, 2006)
Para Misch (2006), quando uma prótese mal adaptada é forçada nos
abutments , deformações ocorrem, induzindo a permanentes lesões na
interface osso-fixação, e quanto maior a desadaptação, maior a
probabilidade de perder o implante. O que mantém o implante em posição é
a prótese bem feita. Uma prótese mal feita faz com que se perca a
osseointegração muito rápido, em algumas horas ou dias. O tratamento
através dos implantes define uma estrutura baseada no tecido biológico
(osso) e componentes mecânicos (implantes e supraestruturas), e o sucesso
35
do mesmo envolve considerável cuidado na fixação do implante e desenho
da prótese, otimizando as condições mecânicas. Falhas nos implantes
podem ocorrer logo após a sua colocação, ou mais tarde, quando o implante
é reaberto. Estas falhas são atribuídas à técnica cirúrgica pobre, calor,
pouca qualidade óssea, infecção periimplantar, design pobre das próteses e
condições traumáticas de ativação.
Segundo Calvielli e Modaffore (2006), o assentamento passivo das
próteses proporciona um grau satisfatório de estabilidade aos parafusos de
ouro, diminuindo o risco de fratura dos componentes. Os autores sugeriram
um protocolo para avaliar a adaptação passiva de infraestruturas metálicas
suportada por cinco implantes. Estes cinco implantes devem ser numerados
de 1 a 5 da direita para a esquerda, a prótese deve ser posicionada e o
parafuso 1 apertado totalmente. Em seguida verifica -se a adaptação dos
demais componentes. Repete-se o procedimento com o outro parafuso distal
(parafuso 5). Após ser verificada a adaptação, parte -se para o aperto de
todos os parafusos, um de cada vez, iniciando pelo parafuso 2, depois o
parafuso 4, depois o mais intermediário e por fim os dois parafusos distais.
Cada parafuso deve ser apertado até sua primeira resistência, anotando -se a
posição da chave e um máximo de ½ volta (180°) é permitido para o aperto
final da prótese. Outra maneira utilizada para avaliar a adaptação é pela
quantidade de voltas dadas durante o aperto do parafuso de ouro. Quando
mais de ½ volta era necessária para um aperto completo do parafuso, a
estrutura era considerada mal ajustada e era seccionada e soldada, obtendo -
se assim, um bom grau de passividade desta infraestrutura sobre os
implantes.
A adaptação adequada entre o componente protético e o implante é
o objetivo primário almejado durante a confecção de próteses sobre
implante. Isto se dá em função da passividade da prótese, o que é
fundamental para seu sucesso. A falta de adaptação pode agravar -se a partir
do momento em que se avaliam próteses com dois ou mais implantes, pois
além da adaptação individual, existe a necessidade de adaptação entre os
demais componentes das próteses simultaneamente. A perfeita adaptação
36
marginal e o assentamento passivo são os principais indícios do sucesso das
restaurações metálicas fundidas indiretas, quer sejam sobre dentes ou sobre
implantes. Portanto, a ausência destas características acarreta algumas
consequências, resultando em falha da prótese (NADIN et al, 2006) .
Calvielli e Modaffore (2006) detectaram os problemas e as
complicações relacionadas ao tratamento protético de 380 maxilas e
mandíbulas reabilitadas com próteses totais fixas implantossuportadas.
Verificaram que o índice de sucesso para as próteses foi d e 99,5% e 98,1%
para os implantes. Embora o número de complicações tenha sido baixo,
estas foram mais frequentes na maxila. As complicações mais comumente
encontradas foram: problemas de dicção (31,2%), sendo mais frequente na
maxila; mordida do lábio e bochecha (6,6%), sendo mais frequente na
mandíbula; irritação causada pelo cantilever (3,1%); problemas gengivais
(fístulas, hiperplasia, inflamação – 1,7%); fratura da estrutura metálica em
ouro (0,8%), sem ter havido fratura de nenhum dos componentes.
A ausência de adaptação passiva faz as superfícies dos componentes
não entrarem em contato quando é aplicada a pré -carga, fazendo com que o
parafuso receba toda a carga e diminua sua resistência à fadiga. Misch
(2006) relatou as alterações na interface implante/pilar em sistemas de
conexão externa e interna através das medidas da desadaptação, e a
condição de torque e destorque dos parafusos de fixação quando submetidos
a ensaios de fadiga. A partir dos resultados obtidos em seu estudo com o
ensaio de fadiga, o autor afirmou que existe uma forte correlação entre a
diminuição do torque e as cargas aplicadas, já que em todos os grupos
avaliados, as cargas diminuíram significativamente o torque de
afrouxamento. O grupo parafusado teve um comportamento similar ao
grupo cimentado.
Segundo Tavarez (2003), a ocorrência de desadaptação entre os
hexágonos pode levar a discrepâncias verticais, e consequentemente à
deformação do parafuso de fixação durante o aperto, afetando a rigidez da
união, a resistência à fadiga e à pré-carga, o que contribui para o
afrouxamento do parafuso.
37
Ambas as filosofias de restauração de implantes (cimentadas e
parafusadas) possuem vantagens e desvantagens de abertura marginal e
geração de estresse. Entretanto, ao considerarmos do ponto de vis ta
biomecânico, as coroas cimentadas têm uma melhor distribuição de
estresse. (NELSON et al, 2006)
As coroas parafusadas oclusalmente podem apresentar deficiências
estéticas e funcionais principalmente quando a perfuração acomete áreas
funcionais, entretanto, apesar de o orifício ocupar parte da superfície
oclusal protética dos pré-molares e molares, a área resultante poderá ser
usada com efetividade na mastigação ou em qualquer outra função
maxilomandibular. (NADIN et al, 2006)
Barbosa e Fedumenti (2009) fizeram um estudo comparativo, e
concluíram que quanto ao assentamento passivo, este é mais fácil de ser
obtido se for feito um alívio interno, mas assim, diminui -se a retenção da
prótese, no caso das cimentadas. Já nas próteses parafusadas, o
assentamento passivo é mais criterioso. Em relação à adaptação cervical, a
prótese cimentada é feita em laboratório de um modo geral, enquanto que a
prótese parafusada tem adaptação pré-fabricada.
2 TIPOS DE INTERMEDIÁRIOS
2.1 Importância do sistema de intermediários/abutments/pilares
São vários os fatores que podem atuar dificultando a seleção de
componentes, principalmente entre alunos e profissionais recém -formados.
Dentre eles, podemos citar: (1) opções de componentes existentes no
mercado; (2) características dos componentes protéticos; (3) critério
adotado para a seleção de componentes; e (4) planejamento
protético/cirúrgico. Esses componentes protéticos podem ser definidos
como os elementos ou as partes intermediárias localizadas entre a prótese e
38
a base (cabeça) do implante. Existem atualmente várias classificações e
tipos de componentes protéticos. (RODRIGUES et al, 2011)
Os intermediários funcionam como se fossem os núcleos metálicos
usados na prótese fixa convencional, porém, se diferem destes núcleos por
serem aparafusados aos implantes, e não cimentados. Além disso, têm a
peculiaridade de permitirem não apenas a fixação das coroas sobre eles com
o uso de cimentos, mas também serem aparafusadas. (ROCHA et al, 2012)
Assim, podemos classificar as próteses sobre implantes de acordo
com os seguintes parâmetros:
- Pilares que utilizam dois parafusos – próteses parafusadas nas
quais o pilar recebe um parafuso que o conecta ao implante, enquanto um
cilindro protético incorporado à prótese recebe um segundo parafuso que
conecta o conjunto ao pilar (independente de ser conexão interna ou
externa). (ROCHA et al, 2012)
- Pilares que utilizam um parafuso – próteses cimentadas nas
quais o pilar recebe um parafuso que o conecta ao implante e a restauração
é cimentada sobre o pilar; também podem ser próteses parafusadas nas
quais o pilar forma um único corpo com a prótese e este conjunto recebe
apenas um parafuso que o conecta ao implante. A prótese de um só parafuso
não se beneficia do efeito dissipador de esfo rços dado pelo conjunto
parafuso/pilar/cilindro/parafuso protético, o qual possibilita a ocorrência de
menos fatores de estresse e, consequentemente, menor ocorrência de
complicações sobre o parafuso que é conectado diretamente ao implante,
pois, antes, as forças atuariam na folga ou fratura do parafuso que conecta a
coroa ao pilar, uma ocorrência de mais fácil resolução. Além disso, quando
a plataforma do implante está muito subgengival, os procedimentos clínicos
são dificultados. (ROCHA et al, 2012)
- Pilares para overdentures – geralmente é uma peça sólida (com
apenas um parafuso), que já contém a porção que rosqueia no implante; faz
parte de uma conexão para próteses removíveis implantossuportadas.
(ROCHA et al, 2012)
39
As próteses implantossuportadas podem ser “definitivamente”
cimentadas em posição ou fixadas ao abutment através de parafusos
oclusais ou transversais, sendo chamadas de condicionalmente removíveis.
Para alcançar o êxito clínico dos implantes osseointegrados, deve -se
entender a maneira como o estresse mecânico é transferido do implante ao
tecido ósseo circundante, sem gerar forças de grande magnitude, o que
poderia colocar em risco a longevidade do próprio implante e da
restauração protética. (ACHILLI et al, 2007)
O procedimento de fixação ideal da coroa ao pilar do implante seria
aquele que possibilitasse a obtenção de um assentamento mais passivo com
uma otimização da direção das cargas; um aperfeiçoamento da estética; um
acesso melhorado com facilidade de provas; uma perda reduzida da crist a
óssea; e complicações, custo e tempo reduzidos. (MISCH, 2006)
Alguns aspectos devem ser considerados durante o emprego dos
implantes: se o implante é confiável e duradouro, a prótese que será
confeccionada sobre o mesmo também deverá ser. Nos sistemas de
implantes, sobre o abutment será conectada a prótese através de
microparafuso ou por cimentação, nos casos das próteses fixas; ou ainda
através de encaixes nas próteses removíveis. (MODAFFORE, 2005)
Para Condé et al (2006), a inclinação do eixo dos implan tes pode
determinar a escolha do sistema de ancoragem prótese -implante. A posição
do implante pode contraindicar a prótese fixa parafusada. No entanto, o uso
de pilares protéticos angulados pode resolver este problema.
Em situações de alta demanda estética, os intermediários deverão
ficar abaixo do contorno gengival. Deve-se considerar a utilização de
componentes livre de metal em casos nos quais o tecido gengival seja fino e
transparente. (RODRIGUES et al, 2011)
Diante do grande número de variáveis envolvendo a escolha da
modalidade protética e seus respectivos componentes, torna -se essencial a
utilização de uma estratégia que permita ao dentista identificar e visualizar
os principais aspectos que exercem influência no processo de seleção dos
componentes protéticos. Durante esta escolha, devemos levar em
40
consideração a integração de uma série de fatores que direta ou
indiretamente exercem grandes influências nas características da prótese,
sendo elas: tipo de suporte da prótese, tipo de estrutura da prótese ,
modalidade de retenção, e tipo de situação clínica. (RODRIGUES et al,
2011)
Segue abaixo um diagrama que resume a integração desses fatores
de escolha dos intermediários:
Figura 02 – Diagrama da Classificação das Próteses Sobre Implantes
Fonte: RODRIGUES et al, 2011
41
2.2 Intermediários para próteses parafusadas
2.2.1 Pilar Convencional/Standard
O objetivo inicial da reabilitação com implantes osseointegrados era o de
tornar as próteses totais inferiores mais estáveis, melhorando a qualidade de vida dos
inválidos orais e sendo, portanto, uma prótese na qual o aspecto funcional predominava.
(ROCHA et al, 2012)
O primeiro intermediário protético desenvolvido para o sistema Branemark foi
o pilar convencional/standard, que servia basicamente para conectar a prótese aos
implantes, compensando as diferenças de alturas dos implantes no osso e no tecido
mole, de forma que a prótese ficasse equidistante da mucosa, sem ser a estética
primordial. (TELLES; COELHO, 2006, ROCHA et al, 2012)
Morfologicamente, esse intermediário é composto de duas partes distintas: o
intermediário propriamente dito e o parafuso do intermediário. A primeira parte é um
tubo cilíndrico reto com um hexágono na base, pelo qual transpassa o parafuso de
intermediário que fixa o tubo diretamente no implante; esse parafuso possui um
hexágono e uma rosca na sua cabeça que, quando em posição, forma com o tubo
cilíndrico uma plataforma semelhante a do próprio implante sobre a qual se apoia um
componente protético fixado por um parafuso menor. (NEVES et al, 2000, TELLES;
COELHO, 2006)
Este tipo de pilar está indicado para próteses fixas de múltiplos elementos, em
situações de pequeno requerimento estético e em locais que demandam facilidade de
higienização, por ser um intermediário normalmente utilizado em situações
supragengivais. Também é muito empregado em reabilitações com overdentures, para a
confecção de barra-clipe. (NEVES et al, 2000, TELLES; COELHO, 2006)
Atualmente, encontram-se em desuso, já que podem ser substituídos com
resultados mais favoráveis pelos pilares esticone ou microunit. Porém, devido à pouca
altura da sua plataforma, podem e são utilizados em situações onde o implante mais
posterior, nas próteses do tipo protocolo, quando estiver inclinado. (CARDOSO, 2008)
42
Drago (2008) complementa afirmando que os abutments standard geralmente
são usados nos pacientes edêntulos, onde uma infraestrutura metálica fundida
convencional será usada para esplintar os implantes. Estes pilares necessitam de uma
distância mínima de 6,5 mm e de uma divergência máxima de 30°.
Tavares Jr (2008) cita que é um componente antiestético por ser metálico e
supragengival, e muitas vezes, causa problemas fonéticos, visto que não pode ser
restaurado o espaço entre a prótese e os tecidos residuais, fazendo com o fluxo de ar
produzido durante a fala fique desimpedido, consequentemente influenciando na dicção
do paciente.
As marcas comerciais disponíveis do pilar convencional são: BIOMET 3I®
–
Standard; CONEXÃO – Standard; NEODENT – Pilar Transepitelial Zigomático.
(ROCHA et al, 2012)
Cintas Diâmetro Torque Chave
Manual Transferentes Cilindros
Parafusos de
Retenção
Diâmetro
Interoclusal
2mm
3mm
4mm
5mm
4,5mm 20
Ncm De boca
Cônico ou
quadrado
Sempre
Lisos
Ouro ou
titânio com
encaixe
hexagonal ou
fenda
6mm
Tabela 01 – Especificações Pilar Convencional/Standard
Fonte: Tavares Jr (2008)
Figura 03 – Pilar Convencional/Standard
Fonte: TELLES; COELHO, 2006
43
2.2.2 Pilar Cônico
O pilar cônico foi criado como uma evolução do conceito de intermediário
convencional para ser usado em próteses metalocerâmicas que exigiam estética. Então
surgiu o Esteticone, que possibilitava uma emergência subgengival e que conferia
estética. (FERNANDES NETO, 2002, ROCHA et al, 2012)
Contudo, algumas empresas já deixaram de fabricar esse pilar protético,
passando a adotar apenas o pilar multiunit para as próteses com vários retentores.
(CARDOSO, 2008)
Duas características diferenciam-no do intermediário convencional: a altura da
cinta mais baixa; e o contorno do componente protético adequado para a técnica da
metalocerâmica, com uma forma mais aproximada de um preparo para coroa total.
(TELLES; COELHO, 2006)
É formado por um anel em forma de meio cone com um hexágono na base pelo
qual transpassa um parafuso que fixa esse anel no implante; esse parafuso possui um
hexágono e uma rosca na sua cabeça, que, quando em posição, forma com o anel um
cone sobre o qual se apoia um componente protético fixado por um parafuso menor.
Estão indicados para próteses fixas parafusadas metalocerâmicas: unitárias ou múltiplas,
onde a estética é relevante. Quando usado em coroas unitárias é indispensável o
componente antirrotacional. (TELLES; COELHO, 2006)
As marcas comerciais disponíveis do pilar cônico são: BIOMET 3I® –
Abutment Cônico; CONEXÃO – Esteticone; NEODENT – Pilar Cônico; SIN –
Abutment Cônico; TITANIUMFIX – Sistema Esteticone. (ROCHA et al, 2012)
Cintas Diâmetro Torque Chave
Manual Transferentes Cilindros Análogos
Parafusos de
Retenção
Diâmetro
Interoclusal
1mm
2mm
3mm
4,8mm 20 Ncm De
boca
Cônico ou
quadrado
Lisos e
com
sextavado
Lisos e
sextavados
Ouro ou
titânio/
encaixe
hexagonal ou
fenda
6,7mm
Tabela 02 – Especificações Pilar Cônico
Fonte: Tavares Jr (2008)
44
Figura 04 – Pilar Cônico
Fonte: TELLES; COELHO, 2006
2.2.3 Pilar Cônico Angulado
Esse pilar foi idealizado para casos com indicação de intermediários cônicos,
nos quais os implantes foram colocados com inclinação esteticamente incompatível em
relação à posição prevista para os orifícios de acesso aos parafusos de fixação da
prótese. (TELLES; COELHO, 2006)
É um cone angulado com uma pequena rosca na extremidade oclusal e uma
base comum, encaixe em forma de dodecaedro (doze lados), que permite um ajuste fino
de angulação, variando-se entre as doze posições possíveis de encaixe com o hexágono
do implante. Um parafuso transpassa esse cone, fixando-o diretamente no implante. Os
componentes protéticos, bem como os transferentes e análogos, em geral, são os
mesmos utilizados para os intermediários cônicos. Está indicado para próteses fixas
múltiplas parafusadas metalocerâmicas; podem ser usados em coroas unitárias com
componente antirrotacional. (TELLES; COELHO, 2006)
Este pilar pode ser encontrado em duas angulações (17º e 30º), o que permite
corrigir, através da conexão, desajustes de posicionamento dos implantes, facilitando a
45
emergência do parafuso em regiões mais adequadas. Possui cintas metálicas com
diferentes alturas em sua circunferência. Ao utilizá-los nos dentes anteriores, a porção
mais alta da cinta de titânio ficará voltada para vestibular, o que poderá, muitas vezes,
contraindicá-los, caso a mucosa seja insuficiente para mascará-lo. (CARDOSO, 2008)
As marcas comerciais disponíveis do pilar cônico angulado são: BIOMET 3I®
– Cônico de 17 e 25º (ambos disponíveis com antirrotacional); CONEXÃO – Esteticone
Angulado 17º (disponível com antirrotacional) e 30º. (ROCHA et al, 2012)
Cintas Diâmetro Torque Chave
Manual Transferentes Cilindros Análogos
Parafusos
de
Retenção
Diâmetro
Interoclusal
17°
2mm
3mm
30°
3mm
4mm
5,5mm
4,8mm 20
Ncm Hexagonal
Cônico ou
quadrado
Lisos e
com
sextavado
Lisos e
sextavados
Ouro ou
titânio /
encaixe
hexagonal
ou fenda
17°
7,4mm
30°
8,5mm
Tabela 03 – Especificações Pilar Cônico Angulado
Fonte: Tavares Jr (2008)
Figura 05 – Pilar Cônico Angulado
Fonte: TELLES; COELHO, 2006
46
2.2.4 Mini Pilar Cônico
São intermediários cônicos de perfil baixo, lançados para suprirem a
dificuldade de uso dos intermediários cônicos em regiões de diminuto espaço
interoclusal, o que ocorre especialmente na região posterior da arcada. (TELLES;
COELHO, 2006, ROCHA et al, 2012)
Esse intermediário é composto por um anel em forma de meio cone com um
hexágono na base pelo qual transpassa um parafuso que fixa o anel diretamente no
implante; esse parafuso possui um hexágono e uma rosca na sua cabeça que, quando em
posição, forma com o anel um cone sobre o qual se apoia um componente protético
fixado por um parafuso menor. (TELLES; COELHO, 2006)
Nos casos de próteses tipo protocolo, a junção entre o intermediário e o
componente protético pode ficar acima do nível gengival ou mesmo ao nível gengival.
Nos demais casos, que prezam pela estética, esta junção de ficar de 1 a 2mm abaixo do
nível gengival para esconder a porção metálica. (ROCHA et al, 2012)
Está indicado em próteses fixas parafusadas metalocerâmicas ou metaloplástica
tipo protocolo com distância interoclusal mínima de 4,5mm. (TELLES; COELHO,
2006)
As marcas comerciais disponíveis do minipilar cônico são: CONEXÃO –
Micro-Unit; NEODENT – Minipilar Cônico; NOBELBIOCARE® - Multi-Unit; SIN –
Mini Abutment; TITANIUMFIX – Sistema Micro-Unit. (ROCHA et al, 2012)
Cintas Diâmetro Torque Chave
Manual Transferentes Cilindros
Parafusos
de
Retenção
Diâmetro
Interoclusal
1mm
2mm
3mm
4mm
5,5mm
4,8mm 20
Ncm
De boca
(igual à
chave para
o pilar
Esteticone)
Cônico ou
quadrado Lisos
Ouro ou
titânio /
encaixe
hexagonal
ou fenda
4,5mm
Tabela 04 – Especificações Mini Pilar Cônico
Fonte: Tavares Jr (2008)
47
Figura 06 – Mini Pilar Cônico
Fonte: TELLES; COELHO, 2006
2.2.5 Mini Pilar Cônico Angulado
Associa as características e indicações dos intermediários do tipo minipilar
com os angulados. São utilizados em regiões de pouco espaço interoclusal e necessidade
de correção de angulações de implantes. Os minipilares cônicos angulados são
indicados nos casos de próteses fixas múltiplas parafusadas metalocerâmicas ou
metaloplásticas do tipo protocolo. (TELLES; COELHO, 2006)
As marcas comerciais disponíveis do minipilar cônico são: CONEXÃO –
Micro-Unit; NEODENT – Minipilar Cônico; NOBELBIOCARE® - Multi-Unit; SIN –
Mini Abutment. (ROCHA et al, 2012)
A inexistência de componente antirrotacional facilita a instalação do
componente ao implante, muitas vezes tolhida pela necessidade de um assentamento
entre os hexágonos, que ocorre, em sua maioria, subgengivalmente, com dificuldades de
acesso do operador, tornando necessários controles radiográficos que determinam perda
de tempo. Só poderá ser empregado em próteses fixas múltiplas para que a união entre
os elementos funcione como dispositivo antirrotacional. (NÓBREGA, 2010)
48
Figura 07 – Mini Pilar Cônico Angulado
Fonte: Telles; Coelho, 2006
2.2.6 Características relevantes dos abutments para próteses parafusadas
Soares et al (2007) destacam que a prótese parafusada é composta
por componentes rotacionais (mini -abutment) e anti-rotacionais (abutment
cônico), e necessitam ainda de um componente tipo UCLA montado acima
do intermediário para fixação da prótese.
Uma das características das próteses parafusadas é a reversibilidade
(MISCH, 2006). Contudo, no desenvolvimento das próteses sobre
implantes, as exigências estéticas dos pacientes estão aumentando.
49
A vantagem mais relevante da prótese parafusada sobre implantes é
a facilidade de sua remoção, sempre que se faz necessário. Porém, essa
necessidade já não é tão presente nos dias atuais (pois a taxa de sucesso dos
implantes situa-se em torno de 90%); tornando dessa maneira, essa
vantagem clinicamente insignificante, se comparada com as vantagens
oferecidas pelas próteses cimentadas, que são superiores nos aspectos
relacionados à estética, à distribuição de cargas, à oclusão e à confecção.
(FERNANDES NETO et al, 2002)
As características da prótese parafusada são as seguintes: é de fácil
remoção; tem recuperabilidade, o que permite a manutenção necessária se
ocorrer afrouxamento do parafuso de fixação; é particularmente desejada
em próteses múltiplas, de arcada total ou em cantilever; os sistemas retidos
por parafuso funcionam muito bem em pacientes com espaço interoclusal
limitado; e não requerem remoção de cimento do espaço subgengival.
(THILANDER et al, 2006)
As próteses parafusadas sobre implantes são mantidas estáveis e os
componentes protéticos mantêm a integridade, desde que os pilares
intermediários e as conexões sejam corretamente assentados, existe
passividade clínica dos parafusos e os filetes das roscas dos parafusos não
ficam submetidos às tensões de montagem dos componentes, mas, apenas à
pré-carga aplicada no aperto do parafuso. (NELSON et al, 2008)
Os desenhos de superestruturas para coroas metalocerâmicas são
classificados em quatro categorias: coroa com parafusamento oclusal, coroa
telescópica, coroa com parafusamento lateral e coroa cimentada. As
próteses parafusadas possibilitam modificações na prótese e transformação
do caso; podem ser empregadas em pilares de perfil baixo; podem ser
removidas periodicamente para a avaliação da higiene. No caso das
próteses parafusadas, as indicações incluem: reconstruções extensas e de
arco total, que são tratadas de melhor forma com retenção por parafusos;
coroas unitárias em que o implante tem seu longo eixo muito para palatal
na região anterior; tratamentos em reabilitações totais e de grande
extensão; para casos com distância interoclusal limitada; e casos com
50
implantes mal posicionados e muito palatinizados. (PENARROCHA et al,
2008)
Barbosa e Fedumenti (2009) citaram algumas contraindicações
como as das próteses parafusadas nos casos de dentes superiores anteriores
que apresentam pouco espaço protético devido ao overbite acentuado; casos
de pouca altura cervico-oclusal da parede palatina para a colocação do
attachment; e nos casos de dentes inferiores onde a presença da língua pode
interferir durante o aperto do parafuso lateral.
Segundo Calvielli e Modaffore (2006), o principal objetivo da
confecção das restaurações implantossuportadas é a obtenção de infra -
estruturas que exibam uma adaptação passiva, quando conectadas aos seus
respectivos pilares. É fundamental considerar o tipo de prótese que se
aplica melhor aos pacientes individualmente, já que existem várias
possibilidades restauradoras. Todas as possibilidades possuem vantagens e
desvantagens, em diferentes aspectos. As próteses parafusadas foram
estabelecidas pelo protocolo de Branemark, e desde então a primoramentos
técnicos nos componentes nos permitem uma maior segurança nas
interfaces conector/implante. Com o aumento do uso dos sistemas de
implantes com retenção por parafusamento, há uma tendência em a
cimentação não ser usada rotineiramente nas próteses, e uma minoria de
dentistas vem usando cimento para a retenção das coroas sobre os
implantes, deixando de lado o modo de retenção por parafusamento.
Soares et al (2007) destacam que o mini -abutment, também
conhecido como minipilar cônico, tem como função a ligação do implante à
prótese, corrigindo diferenças de altura. Basicamente, é indicado para
próteses múltiplas, por se tratar de um componente rotacional, podendo ser
utilizado em próteses fixas parafusadas metalocerâmicas ou metaloplásticas
(tipo protocolo), ou prótese classificada de Branemark. Nos implantes do
tipo hexágono interno e externo, é formado por duas peças (parafuso e
mini-abutment).
51
Figura 08 – Componente formado por duas peças
Fonte: Soares (2007)
Por outro lado, existem também os abutments cônicos, que
apresentam basicamente as mesmas características dos mini -abutments,
porém com um elemento antirrotacional que, adaptado ao implante,
proporciona maior precisão no posicionamento da prótese. Pelo fato de se
tratar de um componente antirrotacional, este é indicado para próteses
unitárias, sendo utilizados em próteses fixas parafusadas metalocerâmicas.
(NÓBREGA, 2010)
Segue abaixo, um resumo das indicações dos intermediários
disponíveis da empresa fabricante CONEXÃO para próteses aparafusadas:
PRÓTESE APARAFUSADA
MÚLTIPLA MÚLTIPLA-UNITÁRIA
Micro Unit Micro Unit
Angulado Standard Esteticone Esteticone Angulado
Tabela 05 – Indicação de Pilares para Próteses Aparafusadas
Fonte: Catálogo Conexão
52
2.3 Intermediários para próteses cimentadas
2.3.1 Pilares pré-fabricados
2.3.1.1 Pilar Ceraone
Segundo Tavares Jr (2008), este pilar consiste de duas peças: intermediário
propriamente dito em titânio e parafuso do intermediário em liga áurea. O pilar já vem
pronto; sobre ele, podem ser adaptados componentes pré-fabricados que facilitam a sua
utilização, sendo eles: protetor gengival, componente para confeccionar o provisório,
componente de moldagem e cilindro de ouro para confecção da prótese final.
É indicado exclusivamente para próteses unitárias cimentadas. O pilar será
aparafusado ao implante, e uma coroa metaloplástica, metalocerâmica ou
ceramocerâmica será então assentada e cimentada sobre esse pilar protético.
(CARDOSO, 2008)
Suas contraindicações são: vestibularização acentuada; casos múltiplos, devido
ao paralelismo das paredes; situações onde o posicionamento do implante está
localizado no nível ou ligeiramente subgengival, ou ainda a gengiva delgada que
deixará transparecer a menor cinta metálica que é de 1 mm; casos posteriores (molares),
uma vez que pode haver fratura do parafuso de intermediário dentro do implante devido
à carga mastigatória. (NEVES et al, 2000)
Cintas Diâmetro Torque Chave
Manual Transferentes Cilindros
Parafusos
de
Retenção
Diâmetro
Interoclusal
1mm
2mm
3mm
4mm
5mm
4,8mm 30 Ncm
Quadrada
ou
hexagonal
maior
Cônico ou
quadrado
Plásticos,
metálicos
e em
alumina
ou
zircônia
Ouro ou
titânio /
encaixe
hexagonal
ou
quadrado
7,5mm
Tabela 06 – Especificações Pilar Ceraone
Fonte: Tavares Jr (2008)
53
Figura 09 – Pilar Ceraone
Fonte: Telles; Coelho, 2006
2.3.1.2 Pilares Personalizáveis
Outro grupo de pilares disponíveis no mercado é o dos componentes
personalizáveis ou adaptáveis. A principal diferença desse grupo para o anterior está na
necessidade de ajustes para adequá-los às particularidades dos tecidos que os cercam,
antes de instalar a prótese. Nesses casos, se assemelham aos trabalhos
convencionalmente realizados em dentes naturais, pois para esse tipo de pilar a opção
protética clássica é a cimentada. Possui como vantagens: a possibilidade de conferir o
perfil gengival ao pilar, por sua versatilidade de formas; simplicidade protética devido à
sua semelhança com as próteses convencionais; possibilidade de melhor manejo dos
tecidos; possibilidade de emergir com a cerâmica a partir da plataforma do implante
(pilares cerâmicos) ou deixando uma margem basal metálica estreita (0,1 a 0,2 mm –
pilares metálicos), o que é interessante em casos onde a camada de mucosa sobre o
implante é insuficiente para mascarar a cinta metálica de componentes pré-usinados (no
mínimo 1 mm). (CARDOSO, 2008)
54
2.3.1.3 Pilar UCLA
Foi desenvolvido na Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA).
Constitui-se em tubo de acrílico que se acopla diretamente sobre o implante e poderá ser
adaptado idealmente à maioria das situações através do enceramento para, então, ser
transformado em um pilar metálico através de um processo convencional de fundição.
(NÓBREGA, 2010)
O objetivo deste pilar é permitir modificações em sua forma, obtidas por
enceramento, alcançando a forma final desejada que, então, é convertida em metal.
(ROCHA et al, 2012)
O pilar UCLA é composto de um cilindro plástico, cuja base (plástica ou
metálica) adapta-se à plataforma do implante e pelo qual transpassa um parafuso que
fixa esse cilindro no implante. (TELLES; COELHO, 2006)
Embora seja apresentado em duas partes – intermediário e parafuso de
intermediário, o primeiro permite a aplicação de porcelana, fazendo com que
intermediário e coroa clínica sejam a mesma peça, não definindo o conjunto implante-
pilar-dente. (NEVES, et al, 2000)
Apresenta como vantagens: facilidade de conferir à peça o formato desejado
(enceramento); possibilidade de fundição nas mais variadas ligas; e baixo custo (quando
se emprega liga metálica alternativa). Há uma desvantagem que deve ser levada em
consideração: por requerer um processo de fundição convencional, apresenta
comprometimento na precisão de adaptação com o implante. Visando eliminar essa
deficiência, encontra-se disponível no mercado o pilar Gold-UCLA, uma réplica do
UCLA convencional, com a porção de acoplagem ao implante usinada em ouro e com o
restante do tubo mantido em acrílico calcinável, permitindo a personalização do
componente, sem, entretanto, comprometer sua adaptação. (CARDOSO, 2008)
A versatilidade é a principal característica dos UCLAs. Permitem a confecção
de próteses unitárias simples, sem intermediários, parafusadas diretamente nos
implantes até intermediários individualizados complexos para serem utilizados em
coroas cimentadas em áreas estéticas. Por essa versatilidade, é o tipo de componente
que mais exige conhecimento e bom senso para ser utilizado. Deve-se, por exemplo,
restringir seu uso em próteses parafusadas com cantilevers ou grandes demandas
55
funcionais. Para esses casos, é mais seguro o uso de intermediários específicos para
próteses parafusadas, como os descritos anteriormente, uma vez que, caso ocorra uma
sobrecarga funcional, evita-se a quebra do implante já que a parte mais frágil seria o
parafuso de fixação da prótese ao intermediário. (TELLES; COELHO, 2006)
Complementando, Drago (2008), cita que o abutment UCLA foi desenvolvido
para permitir uma conexão direta entre o implante e a restauração. Estes pilares podem
ser usados para as restaurações unitárias ou múltiplas, com um espaço interoclusal
mínimo de 4 mm. Eles podem ser usados como abutments para coroas cimentadas, bem
como para as restaurações parafusadas diretamente nos implantes. Permitem correção
de implantes mal alinhados em até 30° de divergência. Estão disponíveis nas
configurações com e sem antirrotacional.
Mais ainda, Drago (2008) afirma que os abutments UCLA são ideais quando o
espaço é limitado, e os abutments pré-usinados não satisfazem às condições funcionais e
estéticas. Eles necessitam de moldagem direta sobre o implante para a confecção do
modelo-mestre com os análogos dos implantes. Os abutments personalizados podem ser
fabricados pela fundição dos UCLA recebidos ou pela usinagem realizada em função
das situações clínicas. As coroas finais podem ser feitas diretamente no abutment
personalizado. Os perfis de emergência já foram estabelecidos clinicamente e esta
informação transferida para o modelo-mestre com a moldagem no nível do implante. O
resultado final é uma coroa implantorretida, com contornos anatômicos estabelecidos
pela restauração provisória.
56
Figura 10 – Pilar UCLA
Fonte: TELLES; COELHO, 2006
2.3.2 Pilares Metálicos Personalizáveis por Desgaste
Esses pilares podem ser preparados como dentes, aproximando-se os conceitos
das próteses sobre implantes às próteses sobre dentes. Os pilares preparáveis são
versáteis e relativamente simples de se trabalhar, sendo encontrados em diferentes
materiais e inclinações. Entretanto são limitados quando se necessita personalizar o
perfil de emergência gengival de coroas de áreas estéticas. (TELLES; COELHO, 2006)
São adequados a cada situação, sem a necessidade de procedimentos
laboratoriais elaborados. A região que entra em contato com o implante não sofre
nenhuma forma de manipulação, o que assegura a perfeita adaptação desses
57
componentes. Apresentam como desvantagem a impossibilidade de personalização por
acréscimo, só por remoção. (CARDOSO, 2008)
O preparo pode ser realizado diretamente na boca, mas é preferível fazê-lo em
um modelo com as réplicas dos implantes, já que torna o procedimento mais fácil e
controlável, especialmente em relação ao calor gerado pelo desgaste, o qual pode ser
nocivo para os tecidos ao redor do implante. Diferenciam-se dos UCLAs pelo maior
volume de estrutura para o preparo. (TELLES; COELHO, 2006)
Figura 11 – Pilares Metálicos Personalizáveis por Desgaste
Fonte: TELLES; COELHO, 2006
58
2.3.3 Pilares Cerâmicos Personalizáveis por Desgaste
Além das características dos pilares personalizáveis por desgaste metálicos,
esses componentes destacam-se pela estética insuperável. A desvantagem está na
sensibilidade desses pilares à técnica de desgaste, pois reduções incorretas podem
determinar o comprometimento desses pilares a médio ou longo prazo. É fundamental
seguir as recomendações do fabricante no que diz respeito às dimensões finais que tais
conexões necessitam ter para que mantenham sua rigidez estrutural e não comprometam
a longevidade do tratamento. (CARDOSO, 2008)
Drago (2008) afirma que esses abutments podem ser usados para restaurações
cerâmicas unitárias ou múltiplas, com um espaço interoclusal mínimo de 6 mm. O
ângulo máximo de correção que pode ser obtido com estes pilares é 10°. A espessura
mínima da parede axial após o preparo é 0,3 mm, o qual pode ser feito diretamente na
boca ou no laboratório, sobre o modelo.
Figura 12 – Pilares Cerâmicos Personalizáveis por Desgaste
Fonte: TELLES; COELHO, 2006
59
2.3.4 Pilares Personalizáveis Computadorizados
Os sistemas computadorizados laboratoriais são baseados na tecnologia CAD-
CAM para a produção industrial de pilares com as dimensões determinadas pelo
protesista. O sistema CAD (Computer Assisted Design) é o desenho computadorizado
do abutment. Poderá ser realizado diretamente no computador, onde, de forma fácil e
rápida, o operador seleciona o contorno, alinhamento, a angulação e o término da
margem, ou através do enceramento convencional para o escaneamento com escâner
especial. Após a conclusão dessa etapa, as informações são enviadas via modem para as
unidades de produção, onde o CAM (Computer Assisted Machine), por meio de
prensagem, fresagem e/ou eletroerosão, confere a forma desejada à conexão. Os pilares
poderão ser confeccionados em titânio ou cerâmica com praticamente qualquer
inclinação, terminação marginal, altura, largura e forma de corte transversal, criando o
perfil de emergência natural do dente, satisfazendo as necessidades de cada caso. Os
pilares estão disponíveis para todos os sistemas de implantes da Nobel Biocare, além de
outros sistemas com hexágonos compatíveis. (NÓBREGA, 2010)
Figura 13 – Pilares Personalizáveis Computadorizados
Fonte: TELLES; COELHO, 2006
60
2.3.5 Características relevantes dos abutments para próteses cimentadas
Soares et al (2007) destacam que a prótese direta sobre o implante é
composta por componentes antirrotacionais e fixada diretamente sobre o
implante. Este componente também tem a característica de personalização
da prótese por meio de um preparo prévio e da cimentação da prótese direta
sobre o componente (abutment cimentado).
De uma forma geral, a maioria dos pacientes prefere uma
restauração do tipo cimentada por apresentar -se semelhante ao dente
natural, sem o orifício para o parafuso oclusal. O inconveniente desta está
no fato de ela não permitir a manutenção para o reaperto das conexões sem
que haja a fratura da coroa no momento da remoção da mesma. Nas
próteses cimentadas, destacam-se a otimização da emergência gengival, a
oclusão, a estética, a possibilidade de corrigir implantes desalinhados, a
eliminação do canal de acesso do parafuso e o posicionamento ide al do
implante em relação à condição óssea sem preocupação de palatinizá -lo
para colocar o parafuso de fixação da prótese. Entretanto, estas próteses
cimentorretidas apresentam dificuldade de recuperação após a cimentação
(GUICHET, 2008).
Guichet et al (2008) apontaram as indicações das próteses
cimentadas: restaurações de um único dente; pequenas próteses fixas;
reabilitações de pequena extensão e para correção de angulação em
implantes desalinhados, vestibularizados e posicionados em regiões com
alta exigência estética. Em caso de reabilitação em pacientes desdentados
totais, um maior número de implantes deve ser colocado, posicionando -os
em locais estratégicos, permitindo assim a segmentação da prótese.
Achilli et al
(2007) citaram como vantagens das próteses
cimentadas: confecção mais simples e menos custosas (em alguns casos);
ótimo resultado estético; pode-se corrigir facilmente o eixo protético;
possibilidade de higienização na região periimplantar; assentamento da
prótese mais passivo; maior facilidade do emprego de cargas axiais sobre
os implantes; menos fraturas do acrílico ou porcelana. Contudo, os autores
61
relataram que as próteses cimentadas não permitem a sua remoção; e existe
a impossibilidade de ser empregada em pilares de perfil baixo.
Soares et al (2007) destacam que o abutment cimentado
personalizado é um componente protético bastante utilizado na confecção
de coroas unitárias. Apesar de ter um perfil pré -fabricado, esses abutments
têm a capacidade de poder proporcionar ao profissional certo grau de
liberdade já que, ao se utilizar de brocas especiais, o profissional pode
trabalhar esses componentes de uma forma bastante personalizada. Pelo
fato de permitir modificações de sua forma original, torna possível a
correção de pequenos erros de orientação dos implantes ou limitações de
espaço interoclusal.
De uma maneira geral, as contraindicações para retenção por
cimento em próteses parciais incluem espaço interoclusal extremamente
limitado; implantes mal-alinhados, nos quais a redução da parede ax ial é
tão severa na tentativa de se obter paralelismo que a retenção individual do
abutment é perdida. (TAVAREZ, 2003)
Segue abaixo, um resumo das indicações dos intermediários
disponíveis da empresa fabricante CONEXÃO para próteses cimentadas:
PRÓTESE CIMENTADA
UNITÁRIA UNITÁRIA-MÚLTIPLA
Cera One UCLA Pilar
Zircônia
Pilar de
Preparo
(Munhão)
Pilares
Angulados
Tabela 07 – Indicação de Pilares para Próteses Cimentadas
Fonte: Catálogo Conexão, 2013
62
Figura 14 – Vantagens e
desvantagens dos abutments
cimentados em relação aos
parafusados
Fonte: Biomateriais, 2010.
Por fim, basicamente, as principais vantagens e desvantagens dos
abutments cimentados em relação aos parafusados estão resumidas, de
forma bastante sucinta, no esquema a seguir:
2.4 Considerações importantes acerca da manutenção
Nas etapas relacionadas à manutenção, é importante que o
cirurgião-dentista examine tanto clínica quanto radiograficamente a prótese
e a sua respectiva fixação, procurando falhas que possam comprometer o
sucesso do tratamento, o qual poderá ainda requerer a remoção das
próteses, sem que este procedimento comprometa a integridade da mesma e
principalmente a do implante, especialmente em suas roscas internas e mesa
conectora (GUALINI et al, 2008).
63
A configuração geométrica estrutural da conexão dos implantes
também tem sido mencionada como uma condição diferencial na
manutenção da estabilidade da interface implante / prótese (SIDDIQUI et
al, 2008).
As próteses implantossuportadas são confeccionadas com
perfuração oclusal para retenção através de parafusamento. Estas próteses
permitem a realização de protocolos de manutenção onde são executados
procedimentos como reaperto de parafusos, remoção da prótese para
limpeza e até mesmo troca de componentes intermediários e parafusos. Isso
reduz os problemas originados pela fadiga natural dos componentes e
facilita o controle da saúde dos tecidos periimplantares proporcionando
longevidade aos implantes (NADIN et al, 2006).
Dias et al (2006) citam que a presença de espaços entre a
plataforma do implante e o pilar protético pode permitir o alojamento de
biofilme bacteriano, provocando reações inflamatórias nos tecidos
periimplantares. Além disso, esta desadaptação enfraquece o conjunto
formado pelo pilar protético e o implante, podendo causar fratura de um de
seus componentes.
Complementando, Dias et al (2006) consideram o biofilme
bacteriano um importante fator etiológico da periimplantite , e a infiltração
bacteriana poderá afetar a evolução do tratamento e interferir no sucesso
em longo prazo dos implantes osseointegráveis.
Para Condé et al (2006), a adaptação da base da restauração ou
prótese à base do pilar e deste ao implante deve limi tar-se a valores em
micrometros que não provoquem inflamação periodontal além de tensões de
desadaptação. A colonização bacteriana na microfenda que surge após a
dissolução do cimento de união, poderá ser o fator desencadeador do
processo. O excesso de cimento poderá levar a desajustes oclusais
comprometedores da funcionabilidade da prótese, exigindo, muitas vezes, a
sua repetição.
Segundo Ferreira (2006) doença periimplantar, mucosite periimplantar e
periimplantite podem ser definidos da seguinte maneira:
64
- Doença periimplantar: termo coletivo utilizado para definir processos
inflamatórios que acometem os tecidos circundantes aos implantes;
- Mucosite periimplantar: processo inflamatório reversível nos tecidos
moles circundantes;
- Periimplantite: processo inflamatório caracterizado por perda óssea
adicional no osso de suporte periimplantar.
As periimplantites podem ser resumidas em ulceração do epitélio sulcular,
infiltrado de leucócitos, hiperemia vascular, perda de fibras colágenas, migração apical
do epitélio juncional e atividade osteoclástica. Além disso, as infecções periimplantares
podem ser definidas como alterações patológicas normalmente oriundas nos tecidos
moles ao redor dos implantes, podendo ser desde uma mucosite ocasionada pela
resposta do hospedeiro à atuação bacteriana, até uma lesão mais avançada
(periimplantite), quando o implante previamente osseointegrado perde parte da
osseointegração. (FERREIRA, 2006)
Para minimizar o risco de periimplantite, a indicação de pilares pré-fabricados
preparáveis ou “falsos coppings”, que mantêm a sua uniformidade do sulco gengival,
facilitará a higienização do paciente e a remoção do excesso de cimento, a qual não
deverá causar dano ao pilar, pois poderá criar superfícies ásperas. (CONDÉ, 2006).
Podem haver dois tipos de complicações em implantes: complicações
biológicas e complicações técnicas (mecânicas). Complicações biológicas são distúrbios
na função dos implantes, caracterizadas por um processo biológico que afeta os tecidos
circundantes. A perda do implante pode ser classificada como uma complicação
biológica e é distinguida como inicial e tardia. Dentro das complicações biológicas
também estão as reações inflamatórias dos tecidos mole e duro periimplantares. Já as
complicações técnicas são originadas por danos mecânicos nos componentes do
implante ou da prótese em uso. As complicações biológicas podem ser regularmente
ligadas à presença de infecção dos tecidos circunjacentes, sendo que o papel dos
microorganismos no desenvolvimento de tais infecções, apesar de ainda não bem
esclarecido, deve ser muito bem avaliado, pois é um fator etiológico primordial no
desenvolvimento da doença periodontal e, desta forma, a composição da microbiota na
região periimplantar pode também levar ao desenvolvimento da inflamação ao redor dos
implantes. (FERREIRA, 2006)
65
Havendo um grande acúmulo de placa por um período prolongado de tempo,
suficiente para causar inflamação, as lesões podem progredir através dos tecidos
periimplantares de suporte de maneira similar à que acontece nos dentes (FERREIRA,
2006).
Para Foss (2005), a saúde periodontal é essencial para todos os
tratamentos dentários. Os pacientes adultos devem receber uma orientação
especial da importância da higiene oral e do tratamento periodontal,
visando à manutenção dos tecidos periodontais saudáveis. Isto porque,
segundo Ferreira (2006), as lesões inflamatórias periimplantares se iniciam como
resultado do acúmulo de placa, sendo que o maior responsável pela falha dos implantes
está intimamente associado ao desequilíbrio entre hospedeiro e microflora.
Dias et al (2006) citam que a microbiota na dentição natural vizinha
aos implantes parece ter um papel fundamental na colonização do sulco
periimplantar, o que ressalta a importância da saúde periodontal n a
dentição natural antes e após a instalação de implantes osseointegráveis.
Foss (2005) destaca que o tratamento em pacientes adultos com
problemas periodontais é considerado de alto risco, mas que pode ser
realizado caso o paciente seja submetido ao acompanhamento clínico e
radiográfico com um periodontista regularmente.
66
DISCUSSÃO
Opção de primeira escolha em reabilitação oral, os implantes foram
responsáveis por mudanças e evoluções conceituais no planejamento de
casos com envolvimento pério-prótese ao oferecer viabilidade de pilares
protéticos de excelente qualidade, em que casos mucossuportados eram, na
maioria das vezes, a única opção. Da mesma forma, em casos unitários, os
implantes são responsáveis por tratamentos mais conservadores,
especialmente por preservarem e protegerem dentes adjacentes.
As próteses fixas sobre implantes podem ser parafusadas ou cimentadas. Para
Rocha et al (2012) os critérios a serem observados nessa escolha estão diretamente
ligados ao tipo de pilar a ser utilizado, o caso clínico em questão ou a preferência
pessoal do cirurgião-dentista.
Complementando, sabe-se que próteses parafusadas geralmente são construídas
sobre pilares ou minipilares cônicos, retos ou angulados. Elas podem, ainda, ser
construídas diretamente sobre o UCLA, ou pilar cerâmico personalizado (Procera), e
parafusadas diretamente sobre os implantes. (ROCHA et al, 2012)
Corroborando com autores como Misch (2006) e Thilander et al (2006),
percebe-se um diferencial das próteses cimentadas em relação às parafusadas. Na visão
dos dois autores, a prótese parafusada apresenta como vantagens principais o fato de ser
de fácil remoção; ter recuperabilidade permitindo a manutenção necessária se ocorrer
afrouxamento do parafuso de fixação; é particularmente desejada em próteses múltiplas,
de arcada total ou em cantilever; os sistemas retidos por parafuso funcionam muito bem
em pacientes com espaço interoclusal limitado; não requerem remoção de cimento do
espaço subgengival. Por outro lado, no caso das próteses parafusadas, estas são
mantidas estáveis e os componentes protéticos mantêm a integridade, desde que ocorra
o assentamento passivo. Assim, as cimentadas não são preferíveis às próteses
aparafusadas nas situações em que o uso da prótese parafusada mostrar-se necessário,
como no caso de relação coroa/implante desfavorável e espaço interoclusal insuficiente.
67
Para a confecção de prótese cimentada, utilizam-se componentes parafusados
nos implantes que podem ser pré-fabricados, preparáveis, fundidos ou sobrefundidos no
formato semelhante ao dos preparos em dentes naturais. (ROCHA et al, 2012)
Todavia, Guichet (2008) acredita que a maioria dos pacientes prefere uma
restauração do tipo cimentada por apresentar-se semelhante ao dente natural, sem o
orifício para o parafuso oclusal, mas criticam a mesma por não permitir a manutenção
para o reaperto das conexões sem que haja a fratura da coroa no momento da sua
remoção, apresentando dificuldade de recuperação após a cimentação, dificuldade de
remoção para higienização.
Os sistemas de abutments para próteses parafusadas são os mais
utilizados, especialmente porque estes têm a grande vantagem de permitir,
ao final do processo, a reversibilidade sobre as próteses cimentadas,
apresentando ainda uma série de características que favorecem a
manutenção a longo prazo.
Todavia, a literatura é conflitante quanto à superioridade de um
sistema de ancoragem ao outro, isto é, da cimentada ou da parafusada, em
relação à obtenção em um assentamento passivo.
Desse modo, parte-se do princípio de que a seleção do melhor sistema deve-se
basear em preferências pessoais e avaliando cada caso clínico em particular, porém
ambas as possibilidades possuem vantagens e desvantagens, em diferentes aspectos, e o
tipo de prótese deve ser selecionado individualmente, para cada paciente. (NÓBREGA,
2010)
Telles e Coelho (2006) e Rocha et al (2012), mesmo tendo seus estudos
separados por uma lacuna de tempo de 06 anos não apresentam discrepâncias quanto às
indicações e contraindicações de cada pilar. Em seus estudos, a evolução desses
componentes segue ainda a mesma linha: pilares de altura reduzida, com diferentes
angulações e várias alturas de cinta, o que leva à busca de corrigir erros cirúrgicos da
instalação dos implantes.
Na visão de Tavarez (2003), o pré carregamento pode ser perdido em razão das
cargas funcionais axiais ou não, capazes de provocar a redução da fricção entre as
roscas do parafuso de fixação e o implante. Além disso, embora uma força de atrito
grande entre a união das roscas do parafuso evite seu afrouxamento, cargas aplicadas
68
externamente reduzem essa fricção por compressão da cabeça do parafuso contra a base
do pilar, fazendo com que a união das roscas perca sua tensão e o parafuso se afrouxe.
Do mesmo modo, cargas funcionais oclusais axiais e não axiais advindas da mastigação
atuam sobre as restaurações podendo provocar micromovimentos dos pilares, e
induzindo a perda da pré-carga.
O sucesso em longo prazo dos implantes osseointegrados depende da
integração entre os componentes do sistema de implante e os tecidos orais, e uma perda
óssea ao redor dos implantes é esperada no primeiro ano de função. (DIAS, 2006)
Penarrocha et al (2008) defenderam a idéia de que as indicações das
próteses parafusadas incluem reconstruções extensas e de arco total são
tratadas de melhor forma com retenção por parafusos; coroas unitárias em
que o implante tem seu longo eixo muito para palatal na região anterior;
tratamentos em reabilitações totais e de grande extensão, para casos com
distância interoclusal limitada e casos com implantes mal posicionados e
muito palatinizados .
Além disso, concordando com Barbosa e Fedumenti (2009),
vantagens são mencionadas em cada um dos sistemas; nas próteses
parafusadas ocorre a reutilização da prótese, enquanto que na prótese
cimentada, a estética e a oclusão são mencionadas como as principais
vantagens, além de uma menor geração de tensão.
Ainda de acordo com Barbosa e Fedumenti (2009), com o aumento
do uso dos sistemas de implantes com retenção por parafusamento, a
cimentação não tem sido rotineiramente usada nas próteses. Contudo, na
realidade, a decisão de qual tipo de prótese será utilizada pelo profissional
deve ser tomada com base em um plano de tratamento criterioso, que
englobe experiência e capacidade do profissional, bem como as
necessidades físicas e psicológicas do paciente.
Com relação ao critério funcional, foi destacado por Condé et al
(2006) que é discutível se a presença do orifício de acesso ao parafuso de
fixação da prótese pode diminuir a área mastigatória efetiva na prótese
parafusada. Recomendam que seja feita a centralização do orifício de
acesso, evitando a desconfiguração da anatomia oclusal. Todavia, Tavarez
69
et al (2003), citam que a presença do orifício de acesso na face oclusal
pode comprometer a integridade da porcelana e levar a fraturas. Esse
orifício pode representar até 55% da área oclusal de um pré -molar podendo
levar a contatos oclusais deficientes.
Na visão de Tavarez (2003), a ocorrência de desadaptação entre os
hexágonos pode levar a discrepâncias verticais, e consequentemente à
deformação do parafuso de fixação durante o aperto, afetando a rigidez da
união, a resistência à fadiga e à pré-carga, o que contribui para o
afrouxamento do parafuso. Existe uma forte correlação entre a diminuição
do torque e as cargas aplicadas.
Concordando com a afirmação de Nelson et al (2008), a falta de
adaptação passiva da prótese pode colocar os componentes sob tensão,
podendo levar à sua fratura ou micro-fratura do osso ao redor do implante e
perda óssea. Além disso, a tensão é uma das causas mais frequentes na
perda de implantes após sua conexão com a prótese.
De uma forma geral, ambos os sistemas apresentam suas vantagens
e limitações em diferentes aspectos, mas por certo a opção final ficará a
cargo do profissional, levando em consideração suas preferências, devendo
ser dele a escolha pela que melhor se adapte, em concordância com as
preferências do paciente e seu caso clínico.
Faz-se apropriado que o planejamento prévio à instalação destes
sistemas seja algo muito criterioso, devendo a escolha final estar de acordo
com as necessidades do paciente, o qual deve ser esclarecido desde o início
sobre seu plano de tratamento, e com a adaptação e técnica do profissional,
levando em conta também fatores como a necessidade de manutenção
periódica e histórico de problemas de higiene nos tecidos periimplantares.
Cada vez mais, novos implantes e componentes estão sendo
desenvolvidos para garantir melhorias na estética e na função das
restaurações, que são os grandes desafios do cirurgião -dentista reabilitador.
A manutenção é também algo de grande importância, sendo, por
vezes necessária até mesmo a troca dos intermediários. Fatores como a
70
fadiga natural dos componentes e a qualidade dos tecidos periimplantares
são constantes que devem ser periodicamente avaliadas.
Por fim, o planejamento integrado é fundamental para o sucesso do
tratamento restaurador em longo prazo, os conceitos oclusais para a
confecção das próteses sobre implantes devem ser aplicados de forma
simples, tendo como principal objetivo a estabilidade da oclusão,
promovendo conforto e melhora da função mastigatória.
71
CONCLUSÃO
Para a correta seleção do pilar, a inclinação do implante, o espaço protético, a
altura e a espessura gengival são aspectos fundamentais. Porém alguns “prós” e
“contras” das próteses aparafusadas, bem como das cimentadas, devem ser
considerados.
Tanto as próteses aparafusadas como as cimentadas apresentam vantagens,
desvantagens e limitações. Na literatura referente ao assunto, não existe um consenso
sobre a melhor escolha do método de fixação das próteses implantossuportadas.
Observou-se que quando é necessário priorizar, na região anterior, a estética, as
próteses cimentadas são as mais indicadas e também quando se busca uma maior
passividade de adaptação e melhor qualidade no aspecto oclusal. Nas cimentadas, há
pilares específicos para os casos individuais e pilares preparáveis, que podem ser
utilizados tanto para casos individuais como para casos múltiplos. Os pilares
preparáveis trazem consigo a importante vantagem de permitir reproduzir o contorno
sinuoso do tecido gengival e, consequentemente, manter a uniformidade da
profundidade do sulco gengival, resultando em maior facilidade de remoção do cimento
e realização da higienização, resultando em melhor saúde gengival. Porém, as situações
de espaço protético limitado e o posicionamento desfavorável dos implantes podem
implicar em preparos com pouca retenção, podendo comprometer o sucesso da prótese.
Quando se quer dar ênfase à saúde dos tecidos moles peri-implantares, ou
mesmo a reversibilidade da restauração, também pela impossibilidade de confecção de
prótese cimentada devido ao espaço introclusal insuficiente, a opção mais correta é usar
as próteses aparafusadas. Nas aparafusadas, o fator reversibilidade, no caso de um
possível reparo ou manutenção, provavelmente seja sua principal vantagem, fazendo
com que haja praticamente unanimidade dos autores ao indicar este tipo de prótese para
casos extensos, presença de cantilever e espaço protético limitado, uma vez que
retenção e estabilidade são bastante previsíveis graças ao parafuso de fixação.
Dessa maneira, a escolha entre parafusadas e cimentadas deve ser baseada no
conhecimento e na experiência do profissional bem como nas necessidades do paciente.
72
Assim, será obtido um plano de tratamento criterioso e personalizado de acordo com as
particularidades de cada caso clínico.
73
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