Monografía Lesión Del Ligamento Cruzado Anterior en Mujeres

7/25/2019 Monografa Lesin Del Ligamento Cruzado Anterior en Mujeres

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Lesin del ligamento cruzado anterior: un reto en prevencin a

partir del riesgo

Claudia Patricia Marn Duque, MD.

Asesor temtico

Gustavo Adolfo Castro Vargas. OrtopediaMedicina del Deporte

Universidad El BosqueFacultad de Medicina

Especializacin en Medicina del DeporteSemestre II de 2015

Bogot


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Contenido

Introduccin ............................................................................................................................................. 4

El ligamento cruzado anterior .................................................................................................................. 5

Epidemiologa .......................................................................................................................................... 5

Mecanismo de trauma .............. ................ ................... .................... ............... .................... ............... ....... 6

Factores de riesgo..................................................................................................................................... 7

Factores ambientales ............... ................ ................... ................... ................ ................... ................ .... 8

Factores anatmicos ................ ................... ................ ................... ................ ................... ................ .... 8

Factores hormonales................ ................... ................ ................... ................ ................... ................ .. 11

Factores Neuromusculares ............... ................ ................... ................... ................ ................... ......... 12

Diagnstico............... ................ ................... .................... ............... .................... ............... .................... 13

Tratamiento ............... ................ ................... .................... ............... .................... ............... .................... 14

1. Quirrgico .................................................................................................................................. 14

2. No quirrgico............... ................ ................... ................... ................ ................... ................ ..... 14

Complicaciones...................................................................................................................................... 15

Prevencin de las lesiones por no contacto del LCA ............................................................................. 15

Programas de prevencin desarrollados y aplicados.......................................................................... 16

Evidencia de los programas de entrenamiento neuromuscular en mujeres respecto a: .......................... 21

1. Reduccin de las lesiones........................................................................................................... 21

2. Adherencia a los protocolos ....................................................................................................... 21

3. Ejercicios ms efectivos ............................................................................................................. 22

Dosis ms efectiva para la reduccin de las lesiones del LCA .......................................................... 23

1. Con base en la duracin ......................................................................................................... 23


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Tamizacin del riesgo e implementacin de los programas. Es necesario ahorrar recursos en la

implementacin de los programas de prevencin mediante la deteccin de las mujeres con mayor

riesgo de lesin? ..................................................................................................................................... 24

Conclusiones .............. ............... .................... ................... ................ ................... ................ ................... 25

Anexos............... ............... .................... ................... ................ ................... ................ ................... ......... 27

Figura N 1............... ................ ................... .................... ............... .................... ............... ................. 27

Figura N 2............... ................ ................... .................... ............... .................... ............... ................. 28

Bibliografa............... ................ ................... .................... ............... .................... ............... .................... 29


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Introduccin

El ligamento cruzado anterior (LCA) es el principal estabilizador intra capsular de la

rodilla, previene en un 85% la excesiva traslacin anterior de la tibia sobre el fmur (1-3).

Aproximadamente el 70% de las lesiones ocurren en la prctica deportiva, especialmente en

ftbol, baloncesto y baln mano, e independiente del tratamiento realizados son causantes de

altos costos a los sistemas de salud y de gran impacto personal, social y en la salud de los

deportistas afectando su calidad de vida (1-7). El aumento en la participacin de la mujer en el

deporte tiene como antecedente importante en Estados Unidos el ttulo IX del acto de

asistencia educativa, mediante el cual se incentivaba econmicamente la inclusin de la mujer

en actividades deportivas recreativas y de competencia en diferentes grupos de edades, a la par

tambin han aumentado las lesiones deportivas en general y particularmente del LCA, los

datos epidemiolgicos disponibles indican que se presentan de 2 a 8 veces ms en mujeres que

en hombres atletas y que dichas diferencias tienen relacin con factores anatmicos,

hormonales y neuromusculares especficos del gnero femenino y segn el deporte analizado

(2,4,5,8-10). Identificar y entender los factores de riesgo internos y externos, asociados a la

ocurrencia de la lesin del LCA han sido y siguen siendo el foco de la investigacin para el

desarrollo de estrategias de intervencin en sujetos susceptibles (7). Se han elaborado

programas de prevencin de lesin del LCA enfocados en entrenamiento neuromuscular,

tendientes a corregir factores de riesgo modificables favorecedores de esta en las mujeres, los

cuales han sido sometidos a estudios que han pretendido comprobar su eficacia en deportes

especficos, en sus componentes individuales y desde el punto de vista de adherencia as como

la dosis necesaria para impactar favorablemente en la incidencia de la ruptura (8,10-12).


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Desde el punto de vista del deportlogo, el objetivo general de este trabajo es sintetizar

evidencia disponible de la lesin del LCA en mujeres, abordando los factores de riesgo, la

clasificacin, el diagnstico, el tratamiento y las complicaciones de la misma. El objetivo

especfico es exponer estrategias en entrenamiento neuromuscular, para la prevencin de la

lesin del LCA, analizadas en revisiones sistemticas de la literatura y meta-anlisis con la

correspondiente evidencia, para que sirva en el futuro como base de la implementacin de

programas de reduccin de la incidencia de dicha lesin.

El ligamento cruzado anterior

El LCA es el principal estabilizador intra capsular de la rodilla, previene en un 85% la

excesiva traslacin anterior de la tibia sobre el fmur(1-3). Tiene un rol secundario en la

limitacin de la rotacin interna de la tibia, la extensin excesiva y los movimientos en valgo

y varo de la rodilla. Un LCA intacto protege los meniscos contra las fuerzas de cizallamiento

que ocurren durante el aterrizaje despus de un salto, los cambios de frente y la desaceleracin

durante una carrera. Se aloja en la escotadura intercondlea del fmur. Tiene 2 porciones, la

anteromedial que se tensa flexin y la posterolateral que se tensa en extensin y por ende la

flexin y la extensin forzadas estn incluidas en los mecanismos que predisponen a la lesin

del LCA (2,4,13).

Epidemiologa

El ftbol femenino ha incrementado su popularidad, entre 2000 y 2006 el nmero de

jugadoras de ftbol femenino increment un 19%, a 26 millones de jugadoras en el mundo

(14), otros deportes no han sido la excepcin y lo lgico es pensar que las lesiones deportivas

tambin han incrementado. Las lesiones del LCA son comunes y costosas, comprenden del


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40% al 50% de las lesiones ligamentarias de la rodilla, ocurren entre 80.000 y 250.000 casos

por ao de las cuales ms del 50% se presentan en atletas entre 15 y 25 aos (1,15).

Aproximadamente se realizan 200.000 correcciones quirrgicas al ao en Estados Unidos (1)

que generan costos individuales entre 11.500 y 17.000 dlares con costos globales anuales de

hasta 3 billones de dlares (11). Los estudios epidemiolgicos expresan la incidencia de las

lesiones del LCA en trminos de lesiones/exposicin (siendo una exposicin una sesin de

entrenamiento o un juego), como en el caso del National Collegiate Athletics Association

Injury Surveillance System (16,17), o en trmino de lesiones x 1000 horas (de entrenamiento

o juego) (9,18). Se ha encontrado que el riesgo de exposicin es de 1 en 25.782 horas de

exposicin atltica (9). Los datos disponibles indican que se presentan de 2 a 8 veces ms en

mujeres que en hombres atletas y que dichas diferencias tienen relacin con factores

anatmicos, hormonales y neuromusculares especficos del gnero femenino y segn el

deporte analizado (2,4,5,8-10). En baloncesto en la preparatoria, 1 de cada 81 mujeres

presentan una lesin del LCA, para 2001 el nmero estimado de lesiones del LCA en mujeres

fue de 38.000. Las jugadoras de ftbol y baloncesto tienen 2.4 y 4.1 veces ms riesgo de

presentar lesiones del LCA que los hombres (10). Tal diferencia empieza a ser notoria en el

brote de crecimiento puberal, algunos autores afirman que esto se da por las diferencias en el

desarrollo msculo esqueltico dado por las caractersticas hormonales de ambos gneros que

a su vez determinan patrones de funcionamiento neuromuscular (9).

Mecanismo de trauma

70% de las lesiones del LCA son de no contacto y en las mujeres, en comparacin con los

hombres, el mecanismo ms comn es la desaceleracin y un abrupto cambio de direccin que


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fuerzan a la rodilla ligeramente flexionada a la posicin de valgo en el aterrizaje despus del

salto y en los giros, el resto de las lesiones son causadas por contacto (5,19).

Factores de riesgo

El estudio de los factores de riesgo es fundamental para desarrollar estrategias de

prevencin (4). Barh y de Meewise (3), propusieron un modelo para explicar que una lesin

del LCA se da en un atleta predispuesto por factores intrnsecos que se hace susceptible por

factores externos a que un evento incitante de no contacto lo lleve a la lesin. En 2006,

Slauterbeck y col (3) plantearon una relacin entre factores de riesgo para que se de una lesin

del LCA, partiendo desde la influencia que tienen las hormonas sexuales en caractersticas

como la anatoma, el peso corporal y el control neuromuscular que son determinantes de la

carga aplicada a la rodilla y que se transmite al LCA, as como en el remodelamiento de los

tejidos que determina la geometra tisular y las propiedades de los materiales, dadas por su

composicin macromolecular y su ultraestructura, que son responsables de la carga de falla; y

la estabilidad de la rodilla sumada a las caractersticas antropomtricas mencionadas ms el

control neuromuscular, explican cmo a una carga de falla del LCA, determinada por factores

antes expuestos, una carga aplicada lleva a la ruptura del LCA.

En 1999, en el Primer Encuentro de Hunt Valley, un grupo multidisciplinario de expertos

revis y resumi la evidencia a cerca de los factores de riesgo para las lesiones por no contacto

del LCA, la biomecnica de riesgo y las estrategias de prevencin, en 2005 Griffin y col (15)

trataron nuevamente el tema desde los mismo parmetro a la evidencia de la literatura

disponible. Con base en lo anterior, los factores de riesgo propuestos para lesin de LCA son

los siguientes:


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1. Ambientales.

2. Anatmicos.

3. Hormonales.

4. Condiciones biomecnicas o factores neuromusculares.

Tambin se hizo mencin de la posible asociacin familiar sin que se dispusiera de

evidencia de calidad para afirmar categricamente dicha relacin (15). Dada la disparidad en

la epidemiologa de las lesiones del ligamento cruzado anterior entre hombres y mujeres se

plantea que es multifactorial y cada vez se da ms relevancia a los factores de riesgo

modificables como la rodilla en valgo, la activacin del cudriceps y los isquiotibiales y el

control dinmico del tronco (1,11,20-22).

Factores ambientales

El aumento en la friccin entre el campo de juego y el atleta genera cambios en el patrn de

movimiento deportivo que puede favorecer las lesiones del LCA, es as como se explica la

propuesta de que un terreno seco y calzado con taches ms largos y de mayor nmero se

asocian a mayor incidencia de lesiones en comparacin con un campo de juego hmedo y

calzado adaptado a los movimientos posibles en los giros y cambios de ritmo (4,23). El uso de

rodilleras no ha demostrado efectos protectores y ms bien a largo plazo podran causar

disminucin de la fuerza del cudriceps (4,23).

Factores anatmicos

La anatoma de la rodilla determina las fuerzas y la biomecnica de la misma. Como

conclusin de diversos estudios, se ha propuesto que variaciones en caractersticas anatmicas

como la pendiente de los platillos tibiales, la escotadura intercondlea y el tamao del LCA,


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favorecen la ruptura de este ltimo, sin embargo, se necesitan estudios con mejor metodologa

y muestras ms grandes para afirmar con certeza que las mujeres son ms propensas a tener

lesin del LCA que los hombres debido a factores anatmicos (1).

1. Pendiente del platillo tibial: es el ngulo formado entre una lnea perpendicular al eje

longitudinal de la tibial y una lnea a travs de la inclinacin sagital del platillo tibial.

Se ha demostrado que en las mujeres dicho ngulo tiene a ser mayor que en los

hombres y dicha variacin est asociada con cambios en los movimientos

tibiofemorales. Especialmente, el aumento de la pendiente del platillo tibial lateral

favorece la subluxacin anterior y la rotacin interna de la tibia, que se saben

aumentan la traccin del LCA durante situaciones como el aterrizaje despus de un

salto o un cambio de ritmo (1).

2. Pendiente meniscal: es el ngulo formado por una lnea tangencial del borde superior

del menisco, lateral o medial, y otra en el eje longitudinal de la tibia. Una menor

inclinacin de la pendiente meniscal podra proteger al LCA de la traslacin anterior

de la tibia, quedando el menisco expuesto a fuerzas de cizallamiento que llevaran a

degeneracin del mismo. Hudek y col demostraron mayores pendientes meniscales en

hombres y mujeres con lesin del LCA en comparacin con sujetos sanos.

Adicionalmente, se ha demostrado que las mujeres sanas tienen una mayor pendiente

meniscal que sus contrapartes masculinas (1).

3. ngulo Q: es mayor en las mujeres y se ha descrito que tambin es mayor en sujetos

con lesiones del LCA, esta ltima condicin se explica por el aumento de la traccin

que hace el cudriceps lateralmente generando estrs medial sobre la rodilla, dejndola


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en valgo (4,23). Aunque desde el punto de vista biomecnico podra justificarse tal

aseveracin, los estudios son contradictorios (4,23).

4. Muesca intercondlea: contiene al LCA. La idea de que es ms pequea en mujeres que

en hombres y que as mismo el LCA es ms pequeo es controversial, aunque la

tendencia general es a pensar que es as. En 1988, Souryal describi en ndice de la

muesca que consiste en la relacin entre la medida del ancho de la muesca y el ancho

femoral al nivel del canal poplteo. LaPrade y Buernett en 1994 al medir la muesca en

imgenes de rayos X, concluyeron que una medida menor de 0.2 estaba presente en

atletas con alto riesgo de lesin de LCA, sin embargo, las diferencias en dichas

medidas entre hombres y mujeres no fueron estadsticamente significativas. Se

propone que el mecanismo de lesin asociado con esta estructura es el pinzamiento y

cizallamiento del LCA contra el borde lateral de la muesca durante movimientos de

rotacin interna de la tibia. Algunos autores han propuesto la muesca intercondlea

como un factor de riesgo independiente pero otros la refutan (1,4).

5. Tamao y morfologa del LCA: se acepta que el LCA es ms pequeo en mujeres a

pesar de que no se tiene una metodologa estandarizada de medicin. Estudios en

cadveres demostraron diferencias en rea, masa y densidad del LCA de mujeres en

comparacin el de hombres, esto lleva a la nocin de que las propiedades estructurales

tambin son diferentes. As, el LCA de las mujeres tienen menor distensin, tensin y

mdulo de elasticidad a la falla comparado con el de los hombres. Sin embargo, por

principios biomecnicos, independiente de las caractersticas estructurales, es

razonable pensar que un LCA ms pequeo es menos resistente a fuerzas tensiles (1,4).


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Factores hormonales

Una hiptesis que pretende explicar la laxitud ligamentaria en las mujeres, como causante

de lesiones del LCA y por ende como factor diferenciador respecto a los hombres, es el

aumento de tal condicin en relacin a las fluctuaciones durante el ciclo menstrual(24) .

Dichas fluctuaciones involucran la interaccin entre estrgenos, progesterona, relaxina y

testosterona (25). El aumento de los niveles de estrgenos y su influencia sobre los tejidos

sigue siendo controversial (4,23). El mecanismo que se propone, subyace estos efectos sobre

la laxitud ligamentaria, no ha sido entendido plenamente, pero se ha sugerido son mediados

por influencias en el recambio del colgeno, la modulacin de enzimas que lo metabolizan, as

como la respuesta de los tejidos a la relaxina (26). Warden y col, mediante un estudio murino

que incluy 24 especmenes tratados con diferentes dosis de estrgenos y que

posteriormente fueron sacrificados para evaluar las propiedades de viscoelasticidad tensiles

del LCA, concluyeron que los estrgenos no tienen un efecto mayor directo sobre las

propiedades mecnicas del ligamento y que ms bien son algunas las caractersticas

anatmicas y otras del control neuromuscular que se conjugan para favorecer la ruptura del

ligamento cruzado anterior (27). Sin embargo, Dehghan y col tambin a travs de un estudio

en ratones concluyeron que el estmulo de la progesterona y los estrgenos sobre los

receptores ER y y el receptor de progesterona, median cambios en la expresin de los

receptores de relaxina que se traducen un aumento de los rangos de movimiento ligamentarios

(26). Lefevre y col, en un estudio prospectivo en el que participaron 172 esquiadoras

recreativas durante la temporada 2010-2011, encontraron que las lesiones del LCA varan

segn la fase del ciclo, ocurriendo de 2-4 veces ms en la fase preovulatoria que en la post

ovulatoria y no encontraron un efecto protector con el consumo de anticonceptivos orales

(ACO) (28). Belanger y col realizaron una revisin sistemtica de la literatura, para la que 13


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ensayos clnicos que investigaron el efecto de la fase del ciclo menstrual sobre la laxitud del

ligamento cruzado anterior cumplieron los criterios de inclusin, y concluyeron que aunque la

mayora de los estudios report cambios en la laxitud ligamentaria durante las fases del ciclo,

la baja calidad metodolgica de los mismos arrojan evidencia inconsistente y no son

suficientes para hacer recomendaciones a las deportistas en relacin con restringir la actividad

fsica segn la fase del ciclo menstrual en la que se encuentren (25). Respecto al uso de

anticonceptivos orales, Lee y col estudiaron la influencia de el uso de anticonceptivos orales

sobre la elasticidad en las fuerzas de tensin en flexin y la histresis de flexoextensin de la

rodilla, ellos encontraron que en temperatura normal la elasticidad del LCA fue

significativamente ms baja y la histresis fue significativamente ms alta en las usuarias de

ACO que en las no usuarias mientras en condiciones de temperatura de 38C no hubo

diferencias significativas con lo que se concluye que el calor tiene mayor influencia que los

estrgenos sobre las propiedades elsticas del LCA (24).

Factores Neuromusculares

La estabilizacin dinmica de la rodilla est dada por los msculos cudriceps,

isquiotibiales y trceps sural; los isquiotibiales resisten la traslacin anterior de los platillos

tibiales en relacin al fmur en los primeros grados de flexin (4), es por esto que se propone

que la deficiencia en la contraccin o la laxitud de los isquiotibiales, en desequilibrio con la

fuerza de contraccin del cudriceps, se ha relacionado con el riesgo de lesin del LCA (4,23).

La activacin inadecuada de los msculos glteos y el desbalance entre el miembro inferior

dominante y el contra lateral (flexibilidad, fuerza y coordinacin) tambin se han relacionado

con la predisposicin a lesiones (4,23). El control neuromuscular del tronco como el de la

rodilla predicen las lesiones del LCA con alta especificidad y sensibilidad, estos predictores


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estn asociados con la desviacin lateral del tronco creando un torque de carga en abduccin

de la rodilla especialmente en el aterrizaje despus del salto con aumento de la tensin sobre el

aspecto medial de la articulacin (22). Se ha propuesto, con base en estudios biomecnicos

que la rodilla en valgo, la limitacin para la flexin de la misma, los patrones asimtricos de

aterrizaje y un pobre control motor del tronco son predictores de lesin del LCA en atletas

femeninas (10). La fatiga es un factor aditivo para que el desbalance neuromuscular de base

aumente la predisposicin a la lesin. (4,23).

Diagnstico

No es el objetivo de la monografa profundizar en este tema, sin embargo, no sobra

mencionar que el interrogatorio (con el fin de conocer claramente el mecanismo de lesin y si

hay antecedentes de lesiones similares o sintomatologa previa que haga pensar en

inestabilidad de la rodilla) y el examen fsico orientado adecuadamente para lograr una

historia clnica de excelente calidad, garantizan un diagnstico oportuno y preciso y permiten

identificar la posibilidad de lesiones parciales con compromiso de otras estructuras

ligamentarias, contusiones seas y lesiones meniscales. El manejo adecuado y el pronstico

deportivo y funcional a largo plazo, as como los costos colaterales de la lesin del LCA,

dependen de un enfoque correcto. La radiografa simple de rodilla como primera medida

ayuda a confirmar que no hay lesin por avulsin capsular del platillo tibial lateral (fractura de

Segond) y la resonancia nuclear magntica, que es el estndar de oro, sirve tambin para a

evaluar los meniscos en caso de sospecha de lesin (6,29).


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Tratamiento

Las metas del tratamiento son ser: prevenir la inestabilidad sintomtica, restaurar la

cinemtica normal de la rodilla y prevenir la enfermedad articular degenerativa temprana,

basado en la compensacin de la propiocepcin y la fuerza muscular causadas por la lesin.

Sin embargo, independiente del tratamiento que se realice, la lesin del LCA tiene como

secuela la aparicin de osteoartritis (6).

1. Quirrgico

Desde hace ms de 20 aos se acepta que el manejo quirrgico est indicado especialmente

en deportistas, debido a que las lesiones del LCA incrementan el riesgo de osteoartritis

prematura (6). Desde el punto de vista de costo efectividad, la reconstruccin quirrgica

aventaja al manejo no quirrgico en trminos de corto, largo y mediano plazo, teniendo

presente que los mayores costos se derivan de la inestabilidad crnica de la rodilla (30), sin

embargo, el tratamiento debe ser individualizado (4,15).

2. No quirrgico

Si el futuro del paciente no implica participacin en actividades de alto riesgo, el

tratamiento de eleccin es la rehabilitacin por 3 a 4 meses con seguimiento de la calidad de

vida y evaluacin funcional de la rodilla en trminos de inestabilidad, si hay nueva lesin o se

presenta inestabilidad, la conducta quirrgica es el siguiente paso (15). Leland (31) expone

que los principios del tratamiento no quirrgico son:

a. La rehabilitacin debe progresar segn metas clnicas.

b. Debe buscar lograr la simetra clnica y funcional de las extremidades.

c. El paciente puede retornar a niveles previos de actividad por cortos perodos de tiempo

hasta que termine la rehabilitacin.


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Se compone de 3 fases, cada una de 3 semanas. La fase I incluye el uso de muletas y

rodillera, rangos de movimiento hasta igualar la rodilla contralateral, tcnicas de terapia

manual, estiramiento y ejercicios de arcos de movimiento y ejercicios funcionales. La fase II

incluye rodillera, estiramientos, activacin del cudriceps, ejercicios de cadena cintica abierta

y cerrada, arcos de movimiento, ejercicios de reaccin y agilidad, ejercicios funcionales. La

fase III incluye rodillera, estiramiento, ejercicios de cadena cintica cerrada y abierta,

ejercicios funcionales, progresin de caminata a trote y ejercicios especficos del deporte.

Complicaciones

A pesar del tratamiento quirrgico, la propiocepcin queda alterada a pesar de lograr

mejorar la fuerza muscular, tal inestabilidad conlleva el riesgo de desarrollar osteoartritis

(OA) temprana, 10 aos despus de la lesin, casi la mitad de las mujeres tienen signos de la

enfermedad (1,23,32). Las lesiones asociadas a la lesin del LCA que pocas veces es aislada,

se asocia al aumento del riesgo de aparicin de OA que se asocia a dolor, limitacin funcional

y deterioro de la calidad de vida entre los 30 y 50 aos, llevando a que se presenten pacientes

jvenes con rodillas viejas (33).

Prevencin de las lesiones por no contacto del LCA

La base del desarrollo de programas efectivos de prevencin de la lesin del LCA es la

identificacin de los factores de riesgo especficamente los modificables, como es el caso de

las alteraciones neuromusculares (12). En general, se busca con estos programas aumentar la

rigidez o estabilidad de la rodilla, mejorar la estabilidad y minimizar las posiciones de riesgo,

esto ltimo especialmente con tcnicas adecuadas de aterrizaje (4). Los ejercicios de

pliometra y agilidad mejoran el tiempo de reaccin muscular, especialmente de isquiotibiales,


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usando control de la cadera (4). Diversos estudios sugieren que estos programas podran

reducir la tasa de lesiones en atletas (4) especialmente aquellos que integran diferentes

estrategias (11). Los programas ms exitosos, aplicados en diferentes deportes, comparten

elementos comunes como son: estiramiento convencional, fortalecimiento, concientizacin de

las posiciones de riesgo, modificacin de la tcnica, acondicionamiento aerbico, habilidades

propias del deporte, entrenamiento en balance propioceptivo y pliometra (5,11,16). Aunque

un ejemplo de xito de estos programas es el estudio de seguimiento a 2 aos liderado por

Mandelbaum, mediante la aplicacin del protocolo prevent injury and enhance preformance,

pues logr la reduccin del 88% de las lesiones del LCA en el grupo de intervencin en

comparacin con el grupo control en el primer ao y una reduccin del 74% en el segundo ao

(5,10,16), se requiere estudios de mejor calidad metodolgica para lograr una fuerte evidencia

de los beneficios en prevencin de lesiones del LCA de estos programas.

Programas de prevencin desarrollados y aplicados

A continuacin se exponen algunos de los programas de prevencin neuromuscular que se han

desarrollado y que han mostrado diferencias estadsticamente significativas entre los grupos de

intervencin y control.

PEP program (34): Prevent injury and enhance program. Este programa incluye

calentamiento, estiramiento, fortalecimiento, ejercicios de pliometra de prevencin

consiste en un calentamiento, estiramiento, fortalecimiento, ejercicios pliomtricos y

habilidades especficas del deporte con el fin de mejorar la fuerza muscular y la

coordinacin de los msculos estabilizadores de la rodilla. Es fundamental hacer

nfasis en la tcnica apropiada de los ejercicios, mantener una postura correcta y saltar

sin movimientos excesivos del tronco a lado y lado haciendo hincapi en el aterrizaje


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suave, esta es una funcin bsica de los entrenadores y preparadores fsicos. Se debe

realizar al menos 3 veces por semana y dedicar de 15 a 20 minutos (ver anexos Figura

N 1). La efectividad de este programa fue evaluada en jugadoras de ftbol por

Mandelbaum y col (8,35) durante 3 temporadas, teniendo un grupo de intervencin y

un grupo control de 1.885 y 3.818 participantes con un total de 135.720 y 274.896

horas de exposicin, este estudio encontr una tasa de lesiones en mil horas de

exposicin de 6 (0,004) y 67 (0,24) respectivamente con una p>0,05. Tambin en

jugadoras de ftbol, Gilchrist y col en 2008 (8,36), implementaron el programa pero

con un nmero menor de participantes, el grupo de intervencin tena 583 participantes

y el de control 852, las horas de exposicin y las tasas de lesin fueron 35.220/52919 y

3 (9,06)/ 10 (0,18) respectivamente con una p=0,066. Como se puede deducir, ambos

ambos autores demostraron reduccin de las lesiones del LCA, pero slo los resultados

del primero fueron estadsticamente significativos.

Los 11+ de la FIFA (37,38): F-MARC desarroll el programa The 11 en 2003, un

programa de prevencin de lesiones, en general, dirigido a jugadores aficionados. En

2006 se hicieron modificaciones para hacerlo un programa ms integral y es de ah

que se deriv 11 +, un programa de calentamiento enfocado en reducir lesiones en

jugadores de ftbol de ambos gneros desde los 14 aos de edad. La primera

aproximacin para evaluar los efectos de esta estrategia en el riesgo de lesin en

mujeres futbolistas jvenes, la realizaron Steffen y col mediante un ensayo clnico

controlado aleatorizado, aplicando un protocolo para el calentamiento que constaba de

ejercicios para estabilizar el core, fortalecimiento de miembros inferiores, control

neuromuscular y agilidad, en 15 minutos durante 8 meses de la temporada de

competencia. No se observ diferencia en la tasa de lesiones por 1000 horas de


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prctica o juego. El protocolo no se aplic en todas las sesiones de entrenamiento y

slo 14 de 58 equipos completaron ms de 20 sesiones del protocolo. Los autores

concluyeron que la baja adherencia al protocolo llev a que no hubiese el impacto que

se esperaba del mismo (39). Ms tarde, Soligard liderando 2 grupos de investigadores,

pretendi evaluar el protocolo The 11 en la reduccin de lesiones en miembros

inferiores y la adherencia al mismo, tambin en jugadoras de ftbol femenino,

encontraron que si bien no se logr reduccin significativa del riesgo general de

lesiones si se redujo el riesgo de lesiones serias, incluida la lesin del LCA, adems

que una alta adherencia al programa significaba ms bajo riesgo de lesiones (40,41).

SPORTSMETRICS (42): Tcnicas y entrenamiento a partir de las cuales se

construyen habilidades deportivas. Se pretende con esta estrategia mejorar el

rendimiento a travs de la tcnica. Est compuesto por:

a. Un calentamiento dinmico de 5 minutos.

b. Ejercicios de pliometra y salto, con un enfoque en la tcnica correcta del salto,

especialmente durante el aterrizaje, en donde por las deficiencias

neuromusculares ya mencionadas, las mujeres tienen una mayor tendencia a la

lesin Tiene 30 minutos de duracin.

c. Entrenamiento de fuerza de alta intensidad durante 30 minutos, est orientado a

mejorar la fuerza del core y en general la eficiencia muscular.

d. Entrenamiento de flexibilidad durante 10 minutos, es importante para reducir

las lesiones y la fatiga post entrenamiento.

Para los casos en los que se desea mantener la condicin fsica por fuera de la

temporada de competencia, y sabiendo que dicha condicin no es fcil de lograr, el

equipo de investigacin de la Fundacin de Investigacin y Educacin de Medicina del


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Deporte desarroll el Warm-up for Injury Prevention Performance (Figura N2), se

incorpora 4 componentes del programa SPORTMETRICS, para lograr la mxima

eficiencia que son: 20 minutos sin parar de calentamiento muscular y articular,

pliometra, fuerza y flexibilidad. En 1999, Hewett y col aplicaron el protocolo

SPORTMETRICS a deportistas femeninas de varios deportes, los resultados en

reduccin de las lesiones no fueron estadsticamente significativos. Un programa que

busque mejorar la velocidad y la resistencia tambin es prioridad y si este se adiciona a

las estrategias para disminuir la ocurrencia de lesiones es ideal, esto es lo que busca

SPORTSMETRICS Agility and Speed (SAS)(43).

Frappier Acceleration Program Training (FATP)(44): incluye acondicionamiento

cardiovascular deporte-especfico, pliometra, habilidades propias del deporte,

entrenamiento de fuerza y flexibilidad para mejorar la agilidad y la velocidad.

Individualizado segn las fortalezas y debilidades de cada deportista, tambin ensea

tcnicas apropiadas y da los elementos para reconocer y evitar movimientos, como el

aterrizaje en valgo, para prevenir las lesiones. Adems se basa en que las unidades

motoras neuromusculares se pueden condicionar de manera que se logre mayor

eficiencia muscular. Antes de iniciar el programa se hace un test para identificar

patrones de salto vertical y otras caractersticas que se intervienen con el

entrenamiento. En la evaluacin de la eficacia de este programa, Heidt y col(44)

tuvieron un grupo de intervencin y uno control de 42 y 258 participantes

respectivamente (mujeres futbolistas), durante 7.896 y 48.504 horas de exposicin, la

tasa de lesiones calculada fue para lesiones por contacto y no contacto del LCA por

mil horas de exposicin fue de 1 (0,13) y 8 (0,16) estadsticamente no significativa, a

pesar de haber demostrado reduccin de las lesiones.


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HarmoKnee Preventive Training (14,45): es un programa exclusivo para el ftbol

femenino, el programa de ejercicios se combin con la educacin de padres, entrenadores

y atletas para aumentar la consciencia sobre el riesgo de las lesiones. La efectividad de este

programa (que est dirigido a mejorar las habilidades motoras , el control corporal y la

activacin muscular) fue evaluado mediante un ensayo de intervencin en jugadoras de

ftbol entre 13 y 19 aos, hubo un grupo de intervencin y un grupo control con 777 y 729

jugadoras respectivamente, expuestas a 66.981 y 66.505 horas, se registr, en un

seguimiento de 9 meses, 0 lesiones del LCA por no contacto en el grupo de intervencin y

5 (0,08) en el grupo control por mil horas de exposicin, con una p=0,025, se concluy quehubo una reduccin estadsticamente significativa de las lesiones.

WALDEN (46): el programa de calentamiento neuromuscular contiene ejercicios que se

centran en el control de la rodilla, la estabilidad del core, tcnica de aterrizaje (pliometra)

con retroalimentacin de la alineacin de las rodillas, fueza y balance. Cada ejercicio se

precede de 5 minutos de ejecucin de baja intensidad y tiene 4 pasos de dificultad

progresiva. La evaluacin de este programa la realiz Walden y col en 2012, se aplic a

2479 jugadoras de ftbol entre 12 y 17 aos, hubo un grupo control de 2085 jugadoras y se

evalu 149.214 y 129.084 horas de exposicin respectivamente, el desenlace final, la

lesin del LCA por no contacto tuvo una tasa por mil horas de exposicin de 5 (0,08) en el

grupo expuesto y 8 (0,06), la diferencia fue estadsticamente significativa, con una

p=0,049 cuando se evalu dicha tasa en las jugadoras que fueron adherentes al programa.


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Evidencia de los programas de entrenamiento neuromuscular en mujeres respecto a:

1. Reduccin de las lesiones

Se han realizado numerosos estudios de los programas de entrenamiento neuromuscular se

han llevado a cabo, algunos soportan la hiptesis de que los programas de prevencin reducen

la incidencia de lesiones en mujeres mientras que otros los refutan (9). Stevenson y col

realizaron una revisin sistemtica de la literatura, en total 10 estudios fueron analizados, la

calidad de los mismos se evalu mediante los criterios de Downs y Black (47), se encontraron

valores entre 14,5 y 16,5 (de 24 puntos posibles). Los deportes fueron baloncesto, ftbol y

baln mano. Los ejercicios de pliometra estaban presentes en el 80%, los de fuerza en un 60%

y los de flexibilidad en 40% de los estudios. Slo 4 estudios mostraron disminucin

estadsticamente significativa en la reduccin de las lesiones y slo en el 75% de los

programas estuvieron implicados los ejercicios de pliometra, fuerza y flexibilidad. Aunque

hay heterogeneidad en las poblaciones evaluadas entre los mismos programas, encontraron

que los mejores resultados se dan con programas con mayor duracin, en atletas elite que en

atletas de ms bajo nivel, los datos no se pueden extrapolar a todos los deportes. Concluyen

que hay videncia moderada en relacin a que los programas multicomponentes de

entrenamiento neuromuscular, que incluyen pliometra desde la pretemporada, pueden reducir

las lesiones del LCA en mujeres (9).

2. Adherencia a los protocolos

Sugimoto y col realizaron un meta-anlisis para determinar si la adherencia a 6 programas

diferentes de prevencin estaba asociada a la reduccin de lesiones del LCA en mujeres. La

evaluacin de la calidad de la metodologa de los estudios se realiz mediante la escala PEDro

(48) y la evaluacin de los niveles de evidencia mediante el cuadro de los niveles de evidencia


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del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford 2 (49), 4 estudios tienen nivel de

evidencia 2b y los 2 restantes nivel de evidencia 1b. Definieron una escala de adherencia con

base en porcentajes: alta >66,6%, moderada: 33,3 a 66,6% y baja 66,6% para reducir exitosamente el riesgo de lesiones del LCA. Los autores concluyen que la

evidencia que existe para soportar la importancia de la adherencia a los programas de

entrenamiento neuromuscular en la reduccin de las lesiones del LCA es moderada.

3. Ejercicios ms efectivos

Nuevamente Sugimoto y col (12), mediante un meta anlisis y anlisis de subgrupos

quisieron determinar entre los ejercicios de balance (propiocepcin), pliometra,

fortalecimiento muscular y de control muscular proximal a la rodilla, cules son los que se

asocian a mayor reduccin de las lesiones del LCA. Filtraron 14 ensayos clnicos que fueron

sometidos a las herramientas PEDro y SORT para evaluar la calidad metodolgica, los niveles

de evidencia y los grados de recomendacin. Con base en la consistencia de los resultados de

los estudios analizados, el grado de recomendacin A sostiene que los programas de

entrenamiento neuromuscular que incluyen ejercicios de fortalecimiento y control muscular

proximal reducen significativamente la incidencia de las lesiones del LCA en comparacin

con los programas que carecen de estos tipos de ejercicio. Sin embargo, los que combinan las

4 categoras o combinan mltiples tipos de ejercicios, demuestran mayor reduccin del riesgo

y por eso se recomienda la aplicacin de programas integrales(19).


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Dosis ms efectiva para la reduccin de las lesiones del LCA

Se propone que una de las causas para explicar las diferencias en las tasas de reduccin de

las lesiones del LCA es la dosis de los programas de entrenamiento neuromuscular evaluados

(10), esta es la justificacin para el meta anlisis y anlisis de sub grupos dirigido por

Sugimoto en 2014 (10). Despus de aplicar los criterios elegidos en la bsqueda de literatura

se cont con 14 ensayos clnicos prospectivos controlados a los cuales se analiz la calidad

metodolgica mediante la estrategia PEDro (50) y el nivel de evidencia y la fuerza de las

recomendaciones mediante la clasificacin SORT (Strength of Recommendation Taxonomy)

(51). Se definieron los criterios para analizar los estudios mediante subgrupos de duracin,

frecuencia y volumen del entrenamiento neuromuscular (ENM) de la siguiente manera:

1. Con base en la duracin

a. Larga duracin: ms de 20 minutos de ENM por sesin

b. Corta duracin: menos de 20 minutos de ENM por sesin

2. Con base en la frecuencia

a. Sesin nica: una sesin de ENM semanal durante la temporada

b. Multi sesin: al menos 2 sesiones por semana de ENM durante la temporada

3. Con base en el volumen

a. Volumen bajo: hasta 15 minutos por semana de ENM durante la temporada

b. Volumen moderado: de 15 a 30 minutos de ENM por semana durante la temporada

c. Volumen alto: ms de han 30 minutos de ENM por semana durante la temporada

Las conclusiones a las que llegaron son las siguientes: a mayor volumen de ENM, mayor

efectividad para prevenir lesiones del LCA en mujeres, mnimo se destinaron 30 minutos

semanales (durante la temporada de competencia) de ENM para prevenir en un 70% las


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lesiones del LCA en mujeres. Se sugiere que la duracin ideal por sesin de ENM es de ms

de 20 minutos. Se sugiere que el ENM inicie en la pretemporada, pues observaron que el

mayor nmero de lesiones ocurre al inicio de la temporada de competencias. Segn la

clasificacin SORT, el anlisis hecho por los autores se considera en un nivel de evidencia A.

Tamizacin del riesgo e implementacin de los programas. Es necesario ahorrar

recursos en la implementacin de los programas de prevencin mediante la deteccin de

las mujeres con mayor riesgo de lesin?

Se encontr en una revisin crtica de la literatura de 2012 (19) nmero necesario a tratar

(NNT) para prevenir una lesin del LCA por no contacto y por cualquier tipo de mecanismo es

de 108 y 120 pacientes respectivamente, en relacin a esto, Petushek y col (52) se propusieron

desarrollar una herramienta eficiente, de fcil y rpida aplicacin mediante evaluacin

psicomtrica para detectar deportistas con mayor riesgo de lesin del LCA, justifican su

propsito con el hecho de que aplicar los programas de entrenamiento neuromuscular sin una

poblacin objetivo, incluso a individuos de bajo riesgo, implica un gasto de tiempo y de

recursos que se podra disminuir reduciendo el nmero necesario a tratar, es as como

desarrollaron el Quiz de estimacin del riesgo de lesin del LCA (ACL-IQ). En contraste

con lo anterior, Swart y col (53), desarrollaron un modelo para determinar costo-efectividad

de 3 estrategias en poblacin deportista joven: la primera, no hacer tamizacin ni aplicar

programas de prevencin, la segunda, hacer entrenamiento neuromuscular universal, la tercera

tamizacin universal y entrenamiento neuromuscular slo a los atletas identificados como de

alto riesgo. Los resultados de su anlisis son los siguientes: el entrenamiento neuromuscular

universal tiene mejores resultados y ms bajos costos (reducen la morbilidad y los costos

asociados a las lesin del LCA) que los programas de tamizacin disponibles, que no son


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costo-efectivos desde el punto de vista de especificidad y sensibilidad. Sugieren que en el

futuro los estudios deberan enfocarse en mejorar los programas de entrenamiento

neuromuscular que en desarrollar herramientas de tamizacin.

Conclusiones

Aunque es muy clara la tendencia al aumento de la participacin de las mujeres en el

deporte, incluido el ftbol, en Colombia, incluso en Latinoamrica, se carece estadsticas que

permitan hacer estudios o sacar conclusiones epidemiolgicas que den cuenta del panorama de

las lesiones deportivas en mujeres, en general y en particular del LCA. No hay que desconocer

la tendencia al aumento de las lesiones del LCA en mujeres de otras latitudes, en la medida en

que la participacin deportiva aumenta, independiente de las diferencias dadas por la raza y el

ambiente, sin embargo, no se debe descartar que los patrones de alteraciones neuromusculares

pueden ser diferentes en mujeres europeas y estadounidenses a las de las mujeres hispanas.

Como se mencion en el desarrollo de la informacin recogida, es necesario identificar los

factores de riesgo en las mujeres de nuestra poblacin para poder determinar si los protocolos

actuales de prevencin, mediante entrenamiento neuromuscular, pueden aplicarse con la

certeza que se tendrn similares resultados a los encontrados en los estudios en donde la

adherencia estuvo por encima del 66%. En un contexto ideal, ms que buscar ser selectivos en

la aplicacin de los programas de prevencin para ahorrar costos, la implementacin del

entrenamiento neuromuscular debe ser integral y universal, pues como se plantea en la

propuesta de entrenamiento neuromuscular SPORTMETRICS, hay beneficios en el

rendimiento o en el desempeo de los deportistas. El costo que debe asumir actualmente

nuestro sistema de salud por las lesiones del LCA es poco si se compara con el que tendr que

asumir en unos aos cuando surjan las consecuencias de las lesiones de hoy, claramente


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establecidas y mencionadas anteriormente. En relacin al impacto que tienen estos programas

en la condicin cardiovascular, teniendo en cuenta que algunos como SPORTMETRICS y

Frappier Aceleration Training Program han incorporado entrenamiento de velocidad y

acondicionamiento cardiovascular, hasta ahora no hay estudios disponibles que evalen el

impacto de estos programas en variables fisiolgicas como consumo de VO2, calculndola de

manera directa o indirecta.

En vista de la carencia de datos epidemiolgicos de las lesiones del LCA por no contacto,

desde el punto de vista clnico como econmico, pasando por el impacto que esta lesin tiene

en la calidad de vida de los deportistas, en Latinoamrica y puntualmente en Colombia, el

mdico del deporte tiene un papel de liderazgo por asumir. La investigacin en este campo es

amplia, la aplicacin de programas de prevencin disponibles a poblaciones de alto riesgo en

nuestro medio (aunque desde el punto de vista de costo efectividad la evidencia en la literatura

promulga la aplicacin universal de los mismos) podra ser una herramienta valiosa para

reducir el impacto econmico de la lesin del LCA. A parte de la disminucin del riesgo de

lesiones, el impacto en la condicin cardiovascular de estos programas puede ser evaluado

mediante la aplicacin de pruebas de campo sencillas y econmicas como EUROFIT o el Test

del Escaln de Harvard. Finalmente, ms que aumentar el arsenal de produccin literaria con

trabajos de poca rigurosidad metodolgica, es necesario hacer esfuerzos por producir literatura

de calidad que enriquezca el campo de promocin y prevencin en el deporte.


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Anexos

Figura N 1


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Figura N 2


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Documents

Monografía Lesión Del Ligamento Cruzado Anterior en Mujeres