Montones de certificados - La Mochila del Resi de Elda132 AMF 2015;11(3):132-140 18 Puntos clave Desde el punto de vista de la correcta cumplimenta-ción de documentos médico-legales

AMF 2015;11(3):132-140 18132

Puntos clave Desde el punto de vista de la correcta cumplimenta-

ción de documentos médico-legales e informes mé-dicos de todo tipo, es fundamental contar con un buen registro de datos en la historia clínica.

La obtención de certificados médicos es un derecho del paciente con respaldo legislativo.

Cualquier papel o informe que un médico escribe puede convertirse, si no lo es ya de entrada, en un documento médico-legal.

El médico puede y debe negarse a extender un certi-ficado o informe cuando no tiene conocimiento exac-to o suficiente sobre el asunto del que se le solicita dé testimonio o cuando se le pide una certificación tendenciosa o posiblemente falsa.

Es conveniente abstenerse de certificar o informar sobre una tercera persona a alguien que viene solici-tando este certificado, no estando debidamente au-torizado para ello.

Para casos de prácticas deportivas federadas en las que se requiere una valoración específica o que de-manden valoraciones de respuesta física al ejercicio, se aconseja que los certificados sean expedidos por médicos especializados (en medicina deportiva) ge-neralmente de las federaciones deportivas corres-pondientes.

Informes médicos, certificados… ¿Qué diferencias hay entre estos documentos?Como es sabido, es fundamental en la práctica médica, desde el punto de vista legal, registrar correctamente. Hasta hace no muchos años, toda la asistencia sanitaria que se realizaba diariamente debía quedar registrada en la historia clínica en formato papel y sobre ella, los pacientes solicitaban diferentes tipos de informes o certificados para fines muy diversos.

Esto ha ido dando paso, en la mayoría de los servicios de salud, a la historia electrónica y los registros en dicha his-

toria electrónica son de naturaleza informática, pero la obligación de registrar lo mejor posible sigue vigente, dado que la historia clínica es la fuente principal de infor-mación para elaborar aquellos informes o certificados que los usuarios solicitan, aunque también podrá ser solicita-da íntegra por el propio paciente. Es conveniente recordar que el médico de familia debe ser cauto en el modo de re-gistrar en la historia del paciente, y especialmente evitar comentarios personales, porque en caso de que el pa-ciente solicitara la historia clínica, tanto él o sus represen-tantes legales, podrán leer lo que allí se ha registrado. Sin embargo, la historia clínica, aunque es el primero y más importante de los documentos médico-legales, no será el principal objeto de atención en este artículo.

Según la experiencia de los autores de este artículo, que se supone que es similar a la de la mayoría de médicos de Atención Primaria (AP) de España, es rara la semana en la que algún paciente no solicite algún tipo de informe o cer-tificado. Este artículo se centra en aquellos certificados o informes que se solicitan más habitualmente, en especial en los que crean dudas o problemas sobre si hacerlos o no, y en intentar dar unas normas o consejos para la co-rrecta realización de los que sí deben hacerse.

Existen documentos médico-legales, como el certificado médico de defunción, los partes de alta y baja laboral, y los de lesiones, y otros con una normativa perfectamente establecida y conocida, que no suelen generar problemas al médico de AP en su cumplimentación. El certificado médico de defunción, además, ya fue tratado en un ar-tículo anterior de esta revista1.

¿Es lo mismo un informe que un certificado? ¿Existen di-ferencias legales entre ambos documentos o es una sim-ple cuestión de matiz?

Certificados

Se define el «certificado médico» o «certificación médi-ca» como el documento expedido por el médico que tiene

MontonesdecertificadosFrancisco Javier Gallo VallejoEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Gestión Clínica Zaidín-Sur. Distrito Granada-Metropolitano. Servicio Andaluz de Salud. Profesor asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Granada.

Eva Rojas GarcíaResidente 2.o año de Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Gestión Clínica Zaidín-Sur. Distrito Granada-Metropolitano.

Pilar Casas ReyesResidente 4.o año de Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Gestión Clínica Zaidín-Sur. Distrito Granada-Metropolitano.

No todo es clínica

03 NO TODO ES CLINICA_Marzo 2015.indd 18 12/03/15 07:13

19 AMF 2015;11(3):132-140

FranciscoJavierGalloVallejo MontonesdecertificadosEvaRojasGarcíaPilarCasasReyes

133

como fin dejar constancia de hechos relacionados con la salud, la enfermedad o la asistencia recibida por un pa-ciente.

Los certificados se caracterizan porque no van dirigidos a nadie en particular, por tanto pueden ser exhibidos y uti-lizados en cualquier sitio, son verdaderos documentos públicos y en ellos el médico garantiza de forma notarial aquello que firma2.

Al ser solicitado por el propio paciente, se releva por ello al médico de guardar el secreto profesional en este docu-mento público. Existen diferentes tipos: ordinario, de de-función y especiales.

Informes

Se denomina «informe» a cualquier forma escrita o verbal que el médico o cualquier otra persona del sistema sani-tario expida a petición del paciente, por el derecho que este tiene a recibirlo y el deber que las leyes imponen a los médicos de realizarlo. Lo habitual es que se requieran in-formes por escrito2.

A diferencia del certificado, en el cual se asevera y garan-tiza una verdad científica a petición del interesado, el in-forme es habitualmente una descripción de una situación

sanitaria, como pueden ser los informes de evolución, de alta hospitalaria o de alta en consultas, o de la medicación que sigue un paciente, de problemas de salud o, incluso, un resumen de su historia clínica en un período concreto.

Los informes deben estar firmados de manera legible y dirigidos a una persona concreta, la cual lo recogerá ex-presamente o en caso de no hacerlo de forma personal por imposibilidad real se entregará por medio de una au-torización a un familiar directo preferentemente.

Las características que definen los certificados médicos y los informes médicos se resumen en latabla1.

¿Tienen el mismo valor médico-legal ambos documen-tos? Cabrera y Fuertes2 afirman que cualquier papel que un médico escribe puede convertirse, si no lo es ya de en-trada, en un documento médico-legal, a veces de gran importancia, por lo que aconsejan a los médicos que sean precavidos y conscientes de la posible utilización irregular por el destinatario de ese papel por ellos firmado.

Normas legales y deontológicas a tener en cuenta

La obtención de certificados médicos es un derecho del paciente recogido en el artículo 22 de la Ley 41/2002 re-

Características generales de un certificado y de un informe

Característica Certificado Informe

Se extiende a petición de Parte interesada Parte interesada/otros

Va dirigido a Nadie en particular Parte interesada/otros

Se presenta en Impreso oficial del Consejo General de Colegios de Médicos (cumplimentación a mano)

Impreso no oficial, Documento P-10, etc.Puede ir cumplimentado a mano o

electrónicamente

Su expedición es No gratuita/gratuitaa Gratuita

Quién lo realiza Un médico colegiado, sea o no responsable del paciente

Médico responsable del paciente, habitualmente

Su petición está generalmente vinculada a

Normativa legal Motivos de orden legal o interés particular

Período de vigencia 1 mes a partir de la fecha de expedición No ligado a un tiempo concreto

Validez legal Alta; su contenido es garantía de un hecho. Prohibidos legalmente los certificados de complacencia

Valor de prueba y garantía algo menor, pero cualquier informe puede convertirse en un documento médico-legal

Finalidad/contenido Optar a determinados servicios/acreditar legalmente situaciones o estados civiles destacados

Dar a conocer cuestiones científicas relacionadas con el estado de salud o enfermedad de un sujeto con diferentes fines

a Los médicos que prestan asistencia en centros públicos o por cuenta de terceros nunca podrán cobrar honorarios, quedando la emisión del certificado dentro del concepto de prestación sanitaria.

Elaboración propia, basada en la referencia bibliográfica 3.

TABLA 1


AMF 2015;11(3):132-140 20


134

guladora de la autonomía del paciente y el derecho a la información («todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los certificados acreditativos de su es-tado de salud»), mientras que en relación con los infor-mes médicos, solo está regulado en esta ley el informe de alta, en el artículo 20.

El artículo 11.1 del Código de Deontología Médica reconoce también el derecho del paciente a obtener un certificado médico o informe realizado por el médico que le ha aten-dido, relativo a su estado de salud o enfermedad o sobre la asistencia prestada3. Y en el artículo 11.2., el médico certificará solo a petición del paciente, de su representan-te legalmente autorizado o por imperativo legal. Especifi-cará qué datos y observaciones ha hecho por sí mismo y cuáles ha conocido por referencia. Si del contenido del dictamen puede derivarse algún perjuicio para el paciente, el médico deberá advertírselo.

Para el médico, certificar es una obligación tanto legal como social ya que el acto de certificación se considera un acto médico, como queda recogido en los estatutos gene-rales de la Organización Médica Colegial y en el Código de Ética y Deontología Médica3.

En cuanto al Real Decreto 1030/2006 que establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Sa-lud4, recoge en el artículo 5, lo siguiente:

No se incluirán en la cartera de servicios comunes:

a) Aquellas técnicas, tecnologías o procedimientos: 4.o Que tengan como finalidad meras actividades de ocio,

descanso, confort, deporte o mejora estética o cosmética, uso de aguas, balnearios o centros residenciales u otras similares.

b) La realización de reconocimientos y exámenes o pruebas biológicas voluntariamente solicitadas o realizadas por interés de terceros.

Estas disposiciones legales pudieran tener su valor a efectos de ciertos informes médicos que se le solicitan al médico de AP y que para su realización pueden implicar reconocimientos o exámenes específicos que quedan fuera de la cartera de servicios.

¿Qué se puede certificar? ¿Qué certificados o informes tiene la obligación de realizar?

Ya se ha citado anteriormente el derecho que todo pa-ciente o usuario tiene a que se le faciliten los certificados acreditativos de su estado de salud.

Sin embargo, bajo una perspectiva ética y deontológica, ha de entenderse que el médico puede y debe negarse a extender un certificado cuando no tiene conocimiento ca-bal o suficiente sobre el asunto del que le solicita dé tes-timonio o cuando se le pide una certificación tendenciosa,

porque se oculta algún aspecto sustantivo de la realidad o porque se trata de defraudar la fe pública.

Además, en cuanto al contenido, la norma ético-deontoló-gica establece con rotundidad —y refrendado en la legisla-ción general— que el certificado debe ser auténtico y veraz.

El ordenamiento jurídico establece, también, que para ad-quirir o consolidar ciertos derechos, obtener determinadas compensaciones económicas o justificar la ausencia del trabajo —situación muy frecuente en la práctica clínica dia-ria—, los pacientes deben presentar ante terceros un tes-timonio médico que dé fe de ciertos extremos. Por lo tan-to, en estas situaciones señaladas existe la obligación legal y deontológica del médico de expedir las correspon-dientes certificaciones, ya que en caso contrario se estaría vulnerando un derecho del paciente.

¿A petición de quién se puede o debe certificar?

El médico certificará solo a petición del paciente, de su re-presentante legalmente autorizado o por imperativo legal.

Por tanto, es conveniente abstenerse de certificar o infor-mar sobre una tercera persona a alguien que solicita este certificado con cualquier explicación más o menos con-vincente.

En el caso de que quien solicite un certificado sea para otra persona, es conveniente que lo haga en el Servicio de Atención al Usuario/Ciudadano de su centro de salud. Para ello existen formularios que deben estar disponibles para solicitudes de documentación clínica, dado que mediante este procedimiento, además de acreditar la iden-tidad del peticionario, deberá aportar la documentación correspondiente que demuestre su relación con la perso-na que es objeto de la certificación o la documentación clínica de que se trate. Por ejemplo, un representante de un mayor de edad fallecido que pide un certificado sobre alguna circunstancia clínica del fallecido (enfermedades, medicación, etc.), aparte del DNI del solicitante, deberá aportar el certificado de defunción y un documento acre-ditativo del vínculo familiar o de hecho. Este modelo de solicitud de documentación clínica, que también podría exigirse en ciertas circunstancias ante la solicitud de un certificado médico, queda recogido en las figuras1A,1By1C y le garantiza al médico que entrega el certificado soli-citado a una persona autorizada legalmente para ello.

¿Cómo se debe redactar un certificado o un informe médico?

Los certificados médicos oficiales, en general, constan de tres apartados: 1) preámbulo, donde se recogen los datos identificativos del médico (titulación, número de colegia-do, colegio al que pertenece y forma de ejercicio profesio-nal); 2) parte expositiva, la parte principal, donde el médi-


21 AMF 2015;11(3):132-140


135

co expone de forma breve y clara lo que certifica y expresa las circunstancias que lo motivan; es conveniente, en los modelos oficiales, anular con una línea los renglones que no vayan a ser utilizados en esta parte expositiva, y 3) fór-mula final, que varía de unos a otros modelos, y que siem-pre recoge el lugar, la fecha y la firma del que certifica5.

Algunos consejos prácticos en los certificados6,7

• El certificado debe ser auténtico y veraz. Por tanto, no pa-rece prudente certificar que un paciente «goza de buena salud». Lo adecuado es que el médico se limite a señalar que no se ha observado patología alguna o problemas físicos en cada uno de los sistemas que haya explorado.

• El texto de la parte expositiva debe ser conciso y unívo-co, y expresar lo estrictamente necesario, nada más, en función de lo solicitado por el interesado.

• No se debe realizar nunca un certificado de complacen-cia o falso. El médico tiene la obligación de ayudar a su paciente para que acceda a todos los beneficios que le correspondan en justicia, pero no debe ceder ante exi-gencias abusivas, siendo contraria a la ética la compli-

cidad con el paciente para defraudar a un tercero o a una administración. Una de las situaciones que se presenta ocasionalmente, y son varias las que se pueden elegir, es la del paciente que solicita a su médico de familia un informe médico de enfermedad —aunque esta no haya existido o el médico no la conozca, ni le acredite datos de haber acudido a un servicio de urgencias— para jus-tificar no haberse presentado a la revisión administra-tiva de una situación de desempleo y que no le retiren esta prestación. Si no hay constancia de esta situación de enfermedad y se emite el informe o certificado, el médico incurriría en la realización de un informe de complacencia o falso.

En la tabla2 se resumen una serie de recomendaciones para facilitar la correcta realización de un certificado mé-dico basadas en tres de las referencias bibliográficas3,6,7.

Algunas consideraciones sobre ciertos tipos de certificados o informes

Certificados deportivos o para pruebas físicas

Es bastante frecuente que se soliciten certificados médi-cos para acreditar la aptitud del solicitante para diversas

Recomendaciones para realizar un certificado médico

• Su contenido debe ser auténtico, y recoger ciertos detalles formales, como el nombre y el número de colegiado, el lugar y la fecha en que se redacta, y la firma auténtica, con letra clara y legible

• Su contenido debe ser veraz, y un reflejo fiel de la comprobación realizada personalmente por el médico que lo expide y de lo recogido en la historia clínica del paciente

• Su contenido debe certificar el estado de salud constatado del paciente, describiendo con exactitud y rigor lo confirmado, utilizando expresiones precisas y prudentes

• Nunca se ha de certificar sobre lo que no se ha observado o comprobado personalmente y se debe evitar la exageración en los síntomas o secuelas

• Cuando se incluyan datos referidos por el paciente, pero no constatados personalmente, se debe hacer mención expresa a que esa referencia proviene del paciente

• Se han de omitir comentarios personales y evitar recoger valoraciones personales sobre la situación personal o familiar del paciente

• En resumen: ha de expresar lo estrictamente necesario para la finalidad con la que el paciente ha solicitado el certificado y nada más

• No es conveniente que el médico expida un certificado a familiares o personas que estén bajo su dependencia civil

• Debe entregarse únicamente al paciente que lo ha solicitado, a la persona autorizada por él o a su representante legal

Elaboración propia. Basada en las referencias bibliográficas 3, 6 y 7.

TABLA 2

FIGURA 1A

Modelo de solicitud de documentación clínica (anverso)


AMF 2015;11(3):132-140 22


136

actividades (deportivas, presentación a determinados puestos de trabajo u oposiciones que requieren un estado físico concreto, etc.), lo que como bien señalan algunos colegios de médicos6 ocasiona frecuentes problemas al médico en el ejercicio de su profesión, tanto si decide ha-cerlos como si se niega a ello.

Como se decía anteriormente, el médico puede negarse a extender un certificado cuando no tiene conocimiento ca-bal y suficiente del asunto sobre el que se le solicita cer-tificar o informar. Pero, por otro lado, está el derecho del usuario de que se le faciliten los certificados acreditativos de su estado de salud.

La situación en estos certificados específicos ha llegado a escenarios francamente irritantes o delicados para el pro-fesional que certifica, especialmente cuando el usuario acude con un documento en que se señala lo que literal-mente debe recoger el certificado y con instrucciones cla-ras facilitadas por el organismo público o privado de que se haga esta advertencia al profesional que vaya a certifi-

car. En muchas ocasiones, se trata de pacientes o usua-rios conocidos, pero en otras quizás es la primera vez que acuden a su médico de familia y este carece de los míni-mos datos clínicos sobre su estado de salud, lo que difi-culta aún más la actuación en estos casos.

Aparte de los aspectos comentados anteriormente, el Colegio de Médicos de Madrid6 entiende que los médicos de los Servicios Públicos de la Comunidad de Madrid -y puede ser válido para todos- están obligados a cumpli-mentar esa acreditación del estado de salud, según los datos que consten en la historia clínica del paciente que solicita el certificado o informe. Por el contrario, salvo cir-cunstancias justificadas a criterio del médico, no están obligados a certificar aptitudes para prácticas deportivas o laborales «fuera de las condiciones requeridas para una actividad de la vida cotidiana» y entiende que no puede ser exigible la realización de pruebas complementarias y reconocimientos con el fin específico de objetivar esos ni-veles de aptitud, dado que además quedarían fuera de la

FIGURA 1B

Modelo de solicitud de documentación clínica (reverso)

FIGURA 1C

Ayuda para cumplimentar el modelo de solicitud de documentación clínica


23 AMF 2015;11(3):132-140


137

actual cartera de servicios comunes de AP al ser solicita-dos de forma voluntaria por el paciente o por interés de terceros (como puede ser un club deportivo).

Sirva de ejemplo el certificado médico que necesita un candidato para presentarse a las pruebas físicas de la oposición al cuerpo de bomberos o para optar a ser poli-cía, que normalmente son pruebas de cierta exigencia y requieren un buen estado físico para superarlas. Un ejem-plo de certificado médico oficial de este tipo se muestra en la figura2, recogido en un BOE como requisito para acceder a una plaza de las Fuerzas Armadas.

Posiblemente, aparte de disponer de un electrocardiogra-ma reciente y de una exploración cardiorrespiratoria, para garantizar mejor que el paciente es capaz de realizar las pruebas físicas que debe superar, sería bastante conve-niente solicitar una prueba de esfuerzo ergométrica. Sin embargo, si esta no está a nuestro alcance, habrá que de-rivar al paciente al servicio de cardiología de referencia o a un centro de medicina deportiva, o bien certificar el esta-do de salud en ausencia de esta prueba.

¿Qué hacer en estos casos?

El Colegio de Médicos de Madrid se ha pronunciado al respecto y hace las siguientes recomendaciones a sus co-legiados.

Un certificado del tipo «de al día de hoy o actualmente… y por los datos de que dispongo, no consta patología que aconseje limitaciones de actividades de la vida cotidiana» refrendado porque en la historia clínica se dejen registradas una anamnesis y una exploración básica sin hallazgos; esto puede ser una oferta en respuesta a la solicitud de certifi-cados para realizar actividades deportivas no federadas.

Para casos de prácticas deportivas federadas en las que se requiere una valoración específica o valoraciones de res-puesta física al ejercicio, aconsejan que los certificados sean expedidos por médicos especializados, generalmen-te de las federaciones deportivas correspondientes, sin perjuicio de que, bajo su responsabilidad, pueda cumpli-mentarlo todo médico que se sienta capacitado, pero te-niendo presentes las exigencias ético-deontológicas que se han expuesto anteriormente.

Certificados para uso de plaguicidas o biocidas

Otra situación que se está dando con relativa frecuencia es la del usuario que acude a la consulta solicitando un informe médico-laboral específico donde se haga constar literalmente que «no se observa impedimento físico ni psíquico para la aplicación de plaguicidas», detallando que: «esta circunstancia debe hacerse constar expresa-mente ya que si no es así los certificados no se admitirán para la solicitud del carné de aplicador de productos fito-sanitarios». En las instrucciones que proporcionan a los usuarios desde las delegaciones de agricultura y pesca, aclaran que «no es necesario que se haga en el documen-to oficial previsto para los certificados médicos, basta con un informe del médico de cabecera».

¿Qué hacer en este caso?

La normativa legal8 (se refiere en concreto a la Comunidad Autónoma de Andalucía) especifica en su artículo 5.1.b que la persona interesada en obtener este carné incluirá en la documentación un informe médico específico, don-de se haga constar que no se observa impedimento físico ni psíquico para la aplicación de productos fitosanitarios o biocidas, según proceda. Los criterios para la elaboración del citado informe médico se recogen en el Anexo 2 del de-creto al que estamos haciendo referencia8.

En este Anexo 2 se señala escuetamente lo siguiente:

Los parámetros contenidos en el informe médico, se reco-mienda que se ajusten a los criterios establecidos en el Pro-tocolo de Vigilancia Sanitaria Específica para trabajadores/as expuestos a plaguicidas, publicado por el Ministerio de

FIGURA 2

Modelo de certificado médico oficial específico para el acceso a las oposiciones que requieren pruebas físicas


AMF 2015;11(3):132-140 24


138

Sanidad y Consumo. Dicho protocolo está disponible en la página web del Ministerio de Sanidad y Consumo, en la sec-ción de Salud Laboral.

Obsérvese cómo la propia norma dice que «se recomien-da» (no se obliga) que el informe médico se ajuste a los criterios de este protocolo.

Este protocolo específico incluye tres apartados: 1) historia laboral; 2) historia clínica (con una serie numerosa de ítems correspondientes a datos de anamnesis y exploración físi-ca), y 3) control biológico y estudios complementarios es-pecíficos, que incluye determinaciones de colinesterasa plasmática (en reconocimiento inicial y reconocimientos periódicos) o eritrocitaria (si hubo exposiciones previas en los 3-4 últimos meses) y determinaciones de pruebas he-páticas (transaminasa glutámico pirúvica, gammagluta-miltranspeptidasa en los reconocimientos periódicos.

Por tanto, para llegar a certificar correctamente que «no se observa impedimento físico ni psíquico para la apli- cación de plaguicidas o de productos fitosanitarios», idealmente habría que hacer la historia laboral, la historia clínica y solicitar una analítica, con determinación de coli-nesterasa, que muy probablemente no esté incluida en los petitorios de pruebas analíticas de AP. Y como ya se ha comentado anteriormente, de nuevo está el derecho del médico que certifica de negarse a extender un certificado cuando no tiene conocimiento cabal y suficiente del asun-to sobre el que se le solicita certificar o informar y, por otro lado, está el derecho del usuario de que se le faciliten los certificados acreditativos de su estado de salud.

Sin embargo, al tener que realizar un reconocimiento es-pecífico y/o solicitar pruebas complementarias, se trataría de una situación similar al caso anterior de los certifica-dos para realizar deporte, por lo que no procedería su rea-lización en el ámbito de la AP.

¿Qué alternativas tendría el paciente para conseguir su certificado médico para poder manejar productos fitosa-nitarios, especialmente si su actividad va a ser privada y no a cargo de una empresa? Pocas. Una sería buscar a un especialista en riesgos laborales que emitiese este certi-ficado o informe médico, otra dirigirse a un médico con práctica privada y que este decida si hacerlo o no en el ámbito privado de su práctica profesional.

Si el médico de familia al final opta por hacerle el certifi-cado a su paciente, por la circunstancia que sea, y en caso de no poder solicitar una analítica que incluya las deter-minaciones de colinesterasas plasmática y eritrocitaria, así como pruebas hepáticas, una recomendación sería la de redactarlo de una forma similar a esta: «A la vista de los datos disponibles en la historia clínica del paciente y ante la ausencia de problemas clínicos derivados de ante-rior manejo de estos productos, en su caso, no se observa impedimento físico ni psíquico para la aplicación de pro-

ductos fitosanitarios», dejando constancia en la historia clínica de que se ha informado al paciente y de que este ha comprendido que el examen médico necesario para acre-ditar con más seguridad este informe necesitaría de unas pruebas de laboratorio que no están al alcance del médico de AP y que no le han sido realizadas.

En la figura3 se recoge un modelo tipo de certificado mé-dico ordinario para diversas peticiones específicas.

Certificados o partes a instancias del juzgado

Se entiende como «parte» la comunicación sucinta de un hecho, normalmente por escrito, tanto a la autoridad como al público en general2. Existen diversos tipos, como los de lesiones, partes médico-forenses y otros.

La relación del médico de familia con los juzgados en este sentido se suele limitar a trasladar los partes de lesiones

FIGURA 3

Modelo de certificado médico ante peticiones específicas

Tomado de: Cabrera Forneiro J2.


25 AMF 2015;11(3):132-140


139

y partes de violencia de género, que no suelen plantear problemas en su cumplimentación porque responden a un modelo ya establecido, bien sea en formato papel con multicopia o incluso ya incorporado en la historia clínica electrónica de las diferentes comunidades autónomas.

Sí es bueno recordar que los médicos de guardia tienen la obligación de emitir un parte al Juzgado de Guardia en si-tuaciones concretas, como autoagresiones y heteroagre-siones, accidentes, intoxicaciones, muertes de causa no natural y lesiones de origen dudoso2. Este tipo de partes, al igual que los que se realizan en el ámbito de la consulta, se dirigen siempre al Juzgado (de Guardia o al que lo soli-cite, en su caso); queda en el centro sanitario una copia y se emite otra para la Policía Judicial, si así lo requiere o al propio paciente. Por ello, habitualmente estos partes es-tán preparados con papel multicopia o, si se trata de la historia clínica electrónica, se pueden imprimir los ejem-plares necesarios.

Igualmente, el médico de familia puede ser requerido desde un juzgado para facilitar la historia clínica de un pa-ciente y, en ocasiones, se le solicita enviar un informe o parte médico al juzgado en términos concretos o limitan-do el informe a la situación de salud de un paciente en un período concreto. Siempre es una buena práctica facilitar la información que requiere el juzgado y ceñirse a los tér-minos en que este la demande. Para dar respuesta a estas peticiones, será fundamental disponer de una historia clí-nica bien cumplimentada y registrada, que facilite poder dar la respuesta adecuada a la petición del juez.

Informes para balnearios, centros de día de mayores, etc.

No suelen plantear problemas este tipo de informes mé-dicos, dado que suele ser suficiente con obtener de la his-toria clínica electrónica la relación actualizada de proble-mas de salud activos del paciente, así como la medicación que sigue con su posología. La información que se solicita es fácilmente accesible en la historia clínica del pa-ciente.

Certificados para iniciar un trabajo

Todavía es relativamente frecuente que algunas empresas o colegios exijan a la persona que van a contratar que acredite, con un informe médico, que no tiene ninguna enfermedad o alteración de su estado de salud (incluso, citan lo de enfermedad infectocontagiosa) que le impida acceder a ese puesto de trabajo. Cuando el paciente es conocido, no suele plantear problemas emitir este infor-me, máxime si se dispone de la información adecuada en su historia clínica.

En caso contrario, paciente nuevo o sin apenas datos clí-nicos en su historia, es prudente redactar este informe en

los términos ya recomendados: «no presenta en el mo-mento actual síntomas ni signos aparentes y externos de enfermedad física o psíquica notable que le impidan po-der desempeñar las funciones propias del puesto de tra-bajo al que opta» o «no presenta en el momento actual síntomas ni signos aparentes de enfermedad infectocon-tagiosa alguna».

Certificados para otro tipo de situaciones diversas

Todavía existen más situaciones que las descritas ante-riormente en las que los médicos son requeridos por los pacientes para emitir otros informes o certificados médi-cos oficiales.

Por ejemplo, los informes médicos para justificar una au-sencia a un puesto de trabajo, a un curso de formación, al instituto o a un examen de la universidad, un impedimen-to médico para realizar un viaje, para presentar un informe para el cobro de un seguro privado de accidentes u otras contingencias médicas, para certificar la llamada «viven-cia» de una persona, para informar sobre la edad gesta-cional actual de una embarazada ante su empresa, etc.

En general, para las primeras situaciones, siempre se debe comprobar si hay constancia de que el paciente que solicita este informe o certificado realmente ha pasado por una enfermedad o alteración de su estado de salud, bien por haber sido atendido personalmente por su mé- dico de familia, por constar en su historia clínica, por presentar un informe de asistencia en un servicio de ur-gencias, etc. En otras ocasiones, la justificación que ex-pone el paciente puede ser coherente con los problemas que se sabe que presenta. Una posible alternativa, en es-tos casos, sería emitir un informe médico, pero, ante la falta de datos de los que se tenga conocimiento objetivo o presentados por el paciente, redactar el informe de for-ma similar a esta: «Según me refiere el paciente, los días (...) ha estado enfermo a causa de un proceso febril, para el que no requirió asistencia en un servicio sanitario» y, si procede, continuar: «actualmente el paciente presenta sintomatología propia de un cuadro… o ya se encuentra asintomático».

Otra situación que se presenta muy recientemente con relativa frecuencia es la de un familiar que acude con un escrito del Ministerio de Empleo y Seguridad Social para que, en un informe médico (no suele ser preciso certifica-do médico oficial), el médico de familia acredite la viven-cia de una persona, normalmente paciente suyo, es decir, que el médico debe manifestar en este informe que el pa-ciente sigue vivo en la actualidad y lo más habitual es por-que tenga un estado de inmovilización permanente en su domicilio, circunstancia que normalmente es conocida por el personal del centro de salud (incluido el de enfer-


AMF 2015;11(3):132-140 26


140

mería). Por la imposibilidad de acudir físicamente a acre-ditar su vivencia es por lo que se pide dicho informe.

Pero cuando no se tiene la certeza de lo que piden infor-mar o certificar, hay que recordar que los certificados de-ben ser auténticos y veraces, y evitar la emisión de infor-mes o certificados de complacencia o falsos. La falsedad de un certificado está, como es fácil suponer, castigada por el Código Penal, en lo que se denomina «falsedad en documento público».

Sin embargo, como señalan Cabrera y Fuertes2, a pesar de ello, son muy frecuentes los certificados de complacencia emitidos por médicos para rehuir algunas obligaciones le-gales, como ser jurado o presidente en una mesa electo-ral. Los médicos, con demasiada frecuencia, se pliegan a este tipo de peticiones o alguna de las anteriormente ex-puestas, sin ser del todo conscientes de la gravedad de esta conducta, máxime si se tiene en cuenta que se trata de un documento que puede utilizarse para fines muy distintos a los que se solicitó.

Y los mismos autores concluyen, como resumen, que cualquier informe, parte, receta, certificado o nota simple firmada por un médico puede generar problemas tan se-rios como quebrantar el secreto profesional (p. ej., por entregarlo a una persona no autorizada), dispensación irregular de fármacos, falsedad en documento, etc., en los que muchas veces el profesional sanitario, por su inge-nuidad o imprudencia, puede verse inmerso, con unas consecuencias siempre molestas o, lo que es peor, delic-tivas.

Sin embargo, tampoco habría que caer en la posición de ne-gar o rechazar informar o certificar sistemáticamente (una forma de medicina defensiva). El sentido común y prudente debe imperar, y no hay que olvidar el derecho del usuario de que se le faciliten los certificados acreditativos de su estado de salud siempre que lo demande y se disponga de datos objetivos y clínicos que permitan realizarlos.

Resumen

EsmuyfrecuentequealaconsultadeAPlleguenpeti-cionesdelospacientesparaqueelmédicodefamiliaex-tiendaalgúncertificadomédicooalgúninformeconmuydistintas finalidades. En ocasiones, algunos de estoscertificadoscausanciertaincomodidadoinseguridadalmédicodefamiliaencuantoasihacerlos,nohacerloso,sidecidehacerlos,cómoredactarlos.

Porelcontrario,otroscertificadosoinformesnoplan-tean problemas porque, generalmente, está perfecta-mentetipificadocómodebencumplimentarse,comoen

loscasosdeloscertificadosmédicosordinarios,losdedefunción(cuandohayaquehacerlos)olospartesdele-siones.Perohayotrasmuchassituaciones,quevanenaumento,dedistintosinformes,avecesinsólitosoquesesolicitanporprimeravez,quenoshaparecidoopor-tunorepasarenesteartículo,incluyendorecomendacio-nesdecuándohacerestosinformes,cómoredactarlosycuándoelmédicodefamilianoestáobligadoahacerlos.

Encualquiercaso,antecualquierduda,siempresepue-derecurrira lasasesorías jurídicasde losserviciosdesalud,quesepronunciaránconbaseenlasnormativaslegalesodeontológicasexistentes.

Lecturas recomendadas

Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid. Forma de expedir correc-tamente los certificados médicos. [Internet]. Disponible en: http://www.icomem.es/verDocumento.ashx?Id=829Se trata de un documento elaborado por este Colegio de Médicos de Madrid para ayudar a sus colegiados en la toma de decisiones sobre la expedición de certificados médicos que acreditan la aptitud del so-licitante para diversas actividades (deportivas, presentación a un puesto de trabajo, etc.). Independientemente de que se ha utilizado parte de su contenido en este artículo, su lectura íntegra es recomen-dable para el médico de familia.

Cabrera Forneiro J, Fuertes Rocañín JC. Medicina legal en Atención Pri-maria. Madrid: Cauce Editorial; 2004.Se trata de un libro cuyos autores son dos especialistas en psiquiatría y el primer autor, además, es especialista en medicina legal. En el ca-pítulo 1 («Documentos médico-legales») hacen referencia a los certi-ficados y a los informes, diferenciando entre ellos y al final del libro incluyen unos modelos-tipo de documentos de trascendencia médi-co-legal que pueden ser de utilidad en la práctica diaria del médico de AP y de cualquier médico que certifique o informe.

Bibliografía

1. Andrés I. Cuando la vida finalizó. AMF. 2011;7(11):623-8. 2. Cabrera Forneiro J, Fuertes Rocañín JC. Medicina legal en Atención

Primaria. Madrid: Cauce Editorial, 2004. 3. Actividades administrativo-legales en Atención Primaria. [Internet].

Revista El Médico y El Médico Interactivo. Disponible en: http://2011.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2004/tema19/legales3.php?botsearch

4. Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se esta-blece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización.

5. Casado Blanco M. Manual de documentos médico-legales. Badajoz: Junta de Extremadura. Consejería de Sanidad y Dependencia, 2008.

6. Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid. Forma de expedir co-rrectamente los certificados médicos. Disponible en: http://www.icomem.es/verDocumento.ashx?Id=829

7. Serrano R. DS Legal Group. ¿Cómo debo realizar un certificado mé-dico? Disponible en: www.lexsanitaria,com/como-debo-realizar-un-certificado-medico/

8. Decreto 161/2007, de 5 de junio, por el que se establece la regulación del carné para las actividades relacionadas con la utilización de pro-ductos fitosanitarios y biocidas. BOJA núm.122. Sevilla, 21 de junio 2007. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/boja/2007/122/1


Documents

Montones de certificados - La Mochila del Resi de Elda132 AMF 2015;11(3):132-140 18 Puntos clave Desde el punto de vista de la correcta cumplimenta-ción de documentos médico-legales