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Mordedura de Cobra Dr. Wingi M. Olivier Maputo (Moçambique) www.paulomargotto.com.br 28/4/2010

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Mordedura de CobraDr. Wingi M. Olivier

Maputo (Moçambique)

www.paulomargotto.com.br 28/4/2010

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Mitos ! Culturas !

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SUMÁRIO

1. GENERALIDADES

2. TAXONOMIA

3. TOXICOLOGIA / FISIOPATOLOGIA

4. QUADRO CLÍNICO & COMPLICAÇÕES

5. EXAMES COMPLEMENTARES

6. PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO

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INTRODUÇÃO• Ocorre em todas regiões do mundo,

• Estima- se a 30.000 a 40.000 óbitos / ano,

• Sem terapêutica adequada , importante problema de saúde,

• Extremidades atingidas em 90% dos casos,

• Situação em Moçambique .

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CLASSIFICAÇÃO-TAXONOMIA• Grupo dos répteis

Tuatara

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TAXONOMIA

• As cobras venenosas são classificadas em 4 famílias :

- Colubridae

- Elapidae

- Viperidae

- Hidrophidae

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TAXONOMIA

• Colubridae : Cobra cuspideira moçambicana !

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TAXONOMIA

• Elapidae :

Mambas !

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TAXONOMIA

• Viperidae : Vibora Seoanei

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Diferenças entre cobra venenosa e não venenosa

• Venenosa :

- Cabeça triangular

- Pupila em fenda vertical

- Fosseta laureal presente

- Cauda afina-se abruptamente

• Não venenosa :

-Cabeça oval

-Pupila circular

-Fosseta laureal ausente

-Cauda afina-se lentamente

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Detalhe da fosseta loreal e da pupila em fenda vertical cobra

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TOXICOLOGIA -FISIOPATOLOGIA

• 1. Conceito de veneno :

- mecanismo de defesa

- captura das presas

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TOXICOLOGIA (1)

• Olfato apurado

• Lingua bifurcada transporta informações química !

• A bifurcação detecta um gradiente que localiza a substância identificada .

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TOXICOLOGIA (2)

• 2. Dentição : existe 4 tipos basicos , - Aglifas

- Opistoglifas

- Proteroglifas

- Solenoglifas

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TOXICOLOGIA (3)

• Cobra sem dentes constrictores ,

• Não possui veneno !

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TOXICOLOGIA (4)

• Um dente inoculador no fundo da boca !

• Canalículo que guia o veneno ,

• Colubridae

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TOXICOLOGIA (5)

• Dente inoculador sempre erecto !

• Canal inoculador que não vaza todo o dente ,

• Elapidae .

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TOXICOLOGIA(6)

• Dente grande , de 1 a 2 cm , que fica retraído na boca ,

• Funciona como agulha hipodérmica ,

• Especializado para uso do veneno .

• Viperidae

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TOXICOLOGIA (7)

• Cobra cuspideira pulveriza o veneno !

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TOXICOLOGIA(8)

• 3. Quantidade / Letalidade do Veneno variam com:

- Espécie

- Época do ano (hibernação / muda ),

- Idade da cobra .

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TOXICOLOGIA (9)

• 4. Composição do veneno: mistura complexa ,

- Componentes enzimáticos

- Componentes nao enzimáticos

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TOXICOLOGIA (10 )

• COMPONENTES ENZIMÁTICOS :

- Proteases

- Hialuronidases

- Fosfolipases A2

- PAL , PAC ,Colinesterases

• COMPONENTES NÃO ENZIMÁTICOS :

- Diversas toxinas com efeitos

citotóxicos,hematotóxicos, anticoagulantes,

nefrotóxicos, miotóxicos e neurotóxicos .

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TOXICOLOGIA (11)Mecanismo de acção do veneno

Enzima Mecanismo

Proteases Necrose tecidual

Hialuronidases Facilitam a deposição subcutânea do veneno

Fosfolipases A2 Hemólise e mionecrose

PAL , PAC, Colinesterases

Lesão local e efeitos cardiovascular, pulmonar ,renal e neurológico

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TOXICOLOGIA(12)

Toxinas Mecanismo

Anticoagulantes Coagulação de consumo, diminuição das plaquetas e de Fibrinogenio

Nefrotóxicas Toxicidade renal, IRA

Miotóxicas Mionecrose, rabdomiólise

Vasculotóxicas Destruição da M.B dos capilares e rupturas vasculares

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TOXICOLOGIA(13)Mecanismo de coagulação

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TOXICOLOGIA (14)

• Efeito anticoagulante:- Veneno converte diretamente fibrinogénio em

fibrina

- Activa fator X e a protrombina da cascata de coagulação sangüínea

- Consumo de fibrinogénio com incapacidade de coagulação do sangue

- Consumo de factores V, VII e plaquetas CIVD

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TOXICOLOGIA (15)

• Efeito neurotóxico :

Acção pré-sináptica inibindo a liberação de acetilcolina bloqueio neuromuscular

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TOXICOLOGIA (16)

• Outros efeitos :

Choque com ou sem causa definida: Hipovolémia por perda de sangue ou plasma

no membro edemaciado Ativação de substâncias hipotensoras Edema pulmonar CIVD

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QUADRO CLÍNICO

• Manifestações autónomas

• Sinais e sintomas locais

• Manifestações sistémicas

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QUADRO CLINICO (2)

Manifestações autonómicas :

• Precoces • Reflectem reacções autonómicas ao medo -

mal-estar , sudorese , secura da boca , inquietação etc…

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QUADRO CLÍNICO (3)

Sinais e sintomas locais :

Mordeduras secas ! Sem dor local ou

de baixa intensidade & eritema no ponto da picada.

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Sinais e sintomas locais

• Sabor metálico ou de menta !

• Dois pontos vermelhos dolorosos separados de 1 cm

• Dor forte, edema, calor e rubor, que podem progredir para todo o membro,

• Vesículas e bolhas de conteúdo seroso ou sero-hemático nas primeiras horas após o acidente

• Podem surgir adenopatias locais e linfangites,

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QUADRO CLINICO(4)

• Manifestações sistémicas :

- Quando a quantidade de veneno inoculado é

grande :epistaxe , gengivorragias,

sangramento na lesão recente ,

- Mialgias generalizadas ,

- Mioglobinúria,

- CIVD ,

- HSA

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QUADRO CLINICO(5)

• Fácies neurotóxica de Rosenfield - ptose palpebral ,diplopia e/ ou visão turva, oftalmoplegia, flacidez muscular da face e alteração do diâmetro pupilar.

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QUADRO CLINICO(6)

• Fácies de Rosenfield

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QUADRO CLINICO(7)

• Complicações locais

- Síndrome compartimental (fasceite necrosante)

- Necrose

- Gangrena (por isquémia, infecção ou ambas)

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QUADRO CLINICO(8)

• Complicações Sistêmicas

- Insuficiência renal aguda,

- Choque.

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Classificação da gravidade do envenenamento

LEVE MODERADO GRAVE

Dor ,Edema,

Eritema

Local Alastrado localmente

Disseminadas

Manif. sistémicas

Ausentes Ligeiras Grave(choque, alteração da consciência)

Alterações de coagulação

Ausentes Ligeiras Graves

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EXAMES COMPLEMENTARES

- Hemograma: leucocitose/neutrofilia, trombocitopénia

- VS : elevada nas primeiras horas do acidente

- Exame urinário: proteinúria, hematúria e leucocitúria

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EXAMES COMPLEMENTARES

- Função renal: Uréia e Creatinina

- TP, TTPA,

- Fibrinogénio e PDF

- CK (aumento precoce e pico máximo nas primeiras 24h após o acidente)

- LDH (aumento lento e gradual - diagnóstico tardio)

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TRATAMENTO

Princípios de Tratamento:

• Pré-hospitalar • Hospitalar

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TRATAMENTO(1)

• Tratamento pré – hospitalar visa:

- Conter o veneno no local e evitar a sua disseminação no sistema linfático ( ligadura elástica ,imobilização do membro…)

- Não se deve fazer :incisões na ferida ,sugar a ferida, colocar torniquetes, massagear o local edemaciado ….

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TRATAMENTO(2)

Tratamento hospitalar :• Tratamento específico - Soro Antiofídico• Balanço risco / benefício• Necessidade de prémedicação (Prometazina,

Cimetidina, Hidrocortisona)• Soro polivalente / monovalente

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Indicaçãcao de soro antiofídico

Com envenenamento sistémico

Sem envenenamento sistémico

•Neurotoxicidade, coma, hipotensão, choque , hemorragia,•CIVD•Rabdomiólise, IRA

•Edema > ½ membro afectado

•Progressão da lesão local em 30 minutos

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TRATAMENTO(3)

• Tratamento hospitalarTratamento hospitalar : :- Internar o paciente

- Repouso e posição de drenagem postural- Membro atingido elevado- Hidratação- Soro antiofídico- Outras medidas de suporte

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Bibliografia

• Nelson, Tratado de Pediatria, Behrman Kliegman Jenson, 17ª edição ,

• Isbister G.K , Snake bite: A current approach to management , Aust.Prescr 2006; 29: 125-9

• Marta M.J.,Silva J.S., Oliveira A., Saavedra J.A.,Mordedura de Víbora , Revista da Sociedade Portuguesa de Pediatria ,vol.12, número 3, jul/set 2005 , 148-153.

• Mathew J.L., Gera T., Ophitoxaemia (Venemous snakebite ), Medecine on-line.

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Perigosa ! Risco de morte

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Obrigado!!

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Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br

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