Mordida Aberta Anterior - Considerações e Apresentação de um

MARÇO / ABRIL - 1998VOLUME 3, Nº 2REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL 17

A mordida aberta anterior pode ser definida como a presença de um trespasse vertical negativo existente entre as bordas incisaisdos dentes anteriores superiores e inferiores. Consiste em uma discrepância no sentido vertical, o que a torna mais difícil de sercorrigida e seus resultados finais mostram-se menos estáveis. A mordida aberta anterior apresenta um prognóstico que varia debom a deficiente, dependendo de sua gravidade e da etiologia a ela associada. Sendo a mordida aberta anterior uma má oclusãofreqüente na população infantil e, frente aos aspectos mencionados, os objetivos deste artigo consistem em revisar alguns concei-tos a respeito de sua etiologia e dos tipos de tratamento mais usualmente empregados em sua correção, seguindo-se com aapresentação de um caso clínico.UNITERMOS: ortodontia; má oclusão; mordida aberta anterior; grade palatina.

Anterior Open Bite - Considerations and a case report

The anterior open bite could be defined as a negative overbite between the incisal edges of the maxillary and mandibular anteriorteeth. It is considered as a vertical malocclusion, which means that it is more difficult to be treated successfully and its long-termclinical outcomes may be not so stable. The purpose of this paper is to review some of the anterior open bite characteristics, suchas its severity, etiology and the types of treatment indicated for each individual case, as well as to present a case report.UNITERMS: Orthodontics; malocclusion; anterior open bite; palatal crib.

Mordida Aberta Anterior -Considerações e Apresentação

de um Caso Clínico

A r t i g o I n é d i t oRelatos clínicos e de técnicas, investigações científicas e

revisões literárias

Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida A

Suzi Cristina Barbosa Nakamura Santos B

Eduardo César Almada Santos C

Celina Martins Bajo Insabralde D

Marcio R. AlmeidaE

A

PROFESSOR ASSISTENTE DOUTOR DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU-USP; PROFESSOR RESPONSÁVEL PELA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE LINS-F.O.L. E COORDENADOR DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA DA F.O.L.-UNIMEP.B

ALUNA DO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO, EM NÍVEL DE MESTRADO, EM ORTODONTIA, DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU-USP.C

PROFESSOR ASSISTENTE DOUTOR DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DO DEPARTAMENTO DE CLÍNICA INFANTIL DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARAÇATUBA-UNESP.D

ESPECIALISTA EM ORTODONTIA E PROFESSORA DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA DA FACULDADE DE ORTODONTIA DE LINS-F.O.L.-UNESP.EMESTRE EM ORTODONTIA PELA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO E PROFESSOR DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA, AO NÍVEL DE GRADUAÇÃO E

ESPECIALIZAÇÃO DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE LINS - (UNIMEP).Renato R. de Almeida


1 - INTRODUÇÃOA mordida aberta anterior (M.A.A.)

pode ser definida como a presença deuma dimensão vertical negativa entre asbordas incisais dos dentes anteriores su-periores e inferiores8.

A grande preocupação atual emidentifi-car-se as características de umamá oclusão nos sentidos transversal evertical, além do usual sentido ântero-posterior, deve-se ao fato de que as dis-crepâncias verticais, principalmente, apre-sentam uma maior dificuldade de corre-ção e seus resultados finais mostram-semenos estáveis 1,5,7.

A mordida aberta anterior, uma dis-crepância de natureza vertical, apresentaum prognóstico que varia de bom a defi-ciente, dependendo de sua gravidade eda etiologia a ela associada1.

Sendo a mordida aberta anterior umamá oclusão freqüente na população in-fantil e, frente aos aspectos mencionados,os objetivos deste artigo consistem emrevisar alguns conceitos a respeito de suaetiologia e dos tipos de tratamento maisusualmente empregados em sua corre-ção, seguindo-se com a apresentação deum caso clínico.

2 - REVISÃO DE LITERATURAA mordida aberta anterior pode ser

resultante de causas diversas, como:irrupção incompleta dos dentes anteriores,alterações nos tecidos linfóides da regiãoda orofaringe, que levam à dificuldadesrespiratórias e ao mau posicionamento dalíngua, persistência de um padrão dedeglutição infantil e presença de hábitosbucais deletérios renitentes. Ou seja, ela sedesenvolve como o resultado da interaçãode fatores etiológicos diversos 8.

A freqüência dessa má oclusão alcan-ça, aproximadamente, 16% da populaçãomelanoderma e 4 % da populaçãoleucoderma americana, segundo dadosapresentados por NGAN; FIELDS 8. Entre-tanto, um estudo a respeito da incidênciadas más oclusões em jovens brasileirosrealizado por SILVA FILHO et al 16, em 1989,mostrou que, em 2.416 escolares da regiãode Bauru, São Paulo, que encontravam-seno estágio de dentadura mista, entre 7 e 11anos de idade, esse percentual alcançou

18,5% do total das más oclusõesencontradas nessa fase. A porcentagemdesse tipo de má oclusão tende a decrescerna fase da adolescência 1,8.

As más oclusões verticais desenvol-vem-se como o resultado da interação defatores etiológicos diversos, relacionadosa presença de hábitos bucais, principal-mente a sucção digital e de chupeta,pressionamento lingual atípico, respira-ção bucal e interposição labial entre osincisivos 1,8,10,12,13,17. Contudo, um padrãode crescimento desfavorável, com pre-domínio vertical, também pode levar àinstalação desse quadro, ou mesmofavorecê-la.

3 - ETIOLOGIAApesar do osso ser o tecido mais duro

do corpo humano, é também um tecidoplástico, que reage a todo tipo de pres-são sobre ele exercida, principalmenteda musculatura que o circunda4,6,9. A for-ma e a integridade dos arcos dentários,bem como a relação dos dentes entre si,encontram-se na dependência de fatorescomo a relação de contato entre os den-tes contíguos, o mecanismo dereabsorção/aposição do osso de supor-te e também a atividade muscular. Quan-do existe um padrão morfogenético nor-mal, a língua, os lábios e as bochechasfuncionam como mantenedores dahomeostasia local.

A língua consiste em um potente con-junto de músculos. Sua atividade muscu-lar inicia-se precocemente, já na vidaintra-uterina, quando o feto começa adeglutir o líquido amniótico. Não obstantea força exercida por essa estrutura sobreos dentes seja bastante intensa, ela é equi-librada pela ação de um “cinturão mus-cular” que envolve os arcos dentáriosexternamente, denominado de “Mecanis-mo do Bucinador”. Esse contorno mus-cular é formado, inicialmente, pelas fi-bras superiores e inferiores do músculoorbicular dos lábios, que se unem late-ralmente às fibras do músculo bucinador.Este, por sua vez, contorna a cavidadebucal até inserir-se na rafe ptérigo-man-dibular, logo após a extremidade posteri-or dos arcos dentários. Neste ponto, omúsculo bucinador une-se ao músculo

constrictor superior da faringe, que ter-mina por fechar o envoltório muscularna altura do tubérculo faríngeo do ossooccipital (Fig. 1). Numa situação de nor-malidade, estas forças opostas se neutra-lizam, de tal forma que os dentes e as es-truturas circunjacentes mantêm-se emequilíbrio (Fig. 2). Porém, qualquer in-terferência na sua homeostasia, no perí-odo de crescimento ativo das estruturasda face, pode alterar a morfologia e a fun-ção do sistema estomatognático, que-brando o equilíbrio dentário e prejudi-cando o desenvolvimento oclusal e es-quelético normal 4,9,10,11,15. Assim, comofatores desencadeantes encontram-se oshábitos de sucção de dedos ou chupeta,os desvios funcionais da língua e dos lá-bios e a respiração bucal, consideradostodos como maus hábitos bucais.

3.1 - Hábitos Bucais3.1.1 - Hábitos de Sucção

A sucção é um dos mecanismos detroca com o mundo exterior mais impor-tantes no recém-nascido. É durante a suc-ção desenvolvida na amamentação que acriança obtém não só o alimento quenecessita para satisfazer sua demanda fi-siológica, como também as sensações desegurança, aconchego e de aceitação,necessárias para o seu bem-estar e parao seu desenvolvimento emocional ade-quado. Os lábios constituem-se em umaguçado órgão sensitivo nesta fase, quetransmitem as percepções exterioresdiretamente para o cérebro4.

Por outro lado, quando a criança énutrida com a mamadeira, sua demandafisiológica é satisfeita, mas a necessidadenatural que possui de sugar não é supri-da nos poucos minutos que permaneceno colo da mãe. Assim, pode iniciar-seum processo de sucção compensatóriodos dedos da mão ou de chupetas, exe-cutados nos intervalos entre as refeiçõese no momento de dormir 3,4,10,17.

O hábito de sucção dos dedos ou dachupeta até os 3 anos de idade consiste,portanto, em um mecanismo de supri-mento emocional da criança e que nãodeve, preferencialmente, sofrer interfe-rências. Esta conduta justifica-se pelo fatode que as alterações oclusais


Figura 1 - Músculos componentes do Mecanismo do Bucinador Fonte: GRABER, T.M.

Figura 2 - Equilíbrio de forças entre a língua, os lábios e as bochechas sobre os dentes e as estruturas ósseas. Fonte: GRABER, T.M.

m. bucinador

m. orbicular dos lábios

m. constrictor superior da faringe

tubérculo faríngeo

rafe ptérigo-mandibular

força dalíngua

força dolábio

bucinador língua

causadas pela sucção nesta fase restringem-se ao segmento anterior dos arcos dentáriose podem ser revertidas espontaneamentecom a interrupção do hábito, de tal formaque os prejuízos emocionais podemsuperar, em muito, os prejuízos funcionais4.Sendo assim, a interrupção brusca dohábito antes dessa idade deve sercuidadosamente avaliada sob a ótica custo-benefício. Além disso, existe uma tendêncianatural de que a própria criança venha a

abandonar o hábito com o desenvolvimentode sua maturidade emocional e com oinício da socialização, que normalmenteocorre a partir dos 5 anos de idade 1.

Entretanto, a persistência do hábitodurante a fase inicial da dentadura mistadeve ser considerada como deletéria,uma vez que os incisivos estãoirrompendo e o hábito pode prejudicaro desenvolvimento normal da oclusão edo crescimento facial8,13,14. A instalação

de uma má oclusão, contudo, não depen-de apenas da simples existência dohábito, mas também do padrão de cres-cimento facial que a criança possui, bemcomo da duração, intensidade efreqüência com que o hábito é realizado(Tríade de GRABER)4,9,11. Este fato expli-ca porque há crianças que, não obstantepossuam algum tipo de hábito, ainda as-sim não apresentam a má oclusão carac-terística.


Figura 4A - Sucção de vários dedos.Figura 4B - Aspecto morfológico da M.A.A. resultante

4A

4B

Figura 3A - Sucção do polegar.Figura 3B - Aspecto morfológico da M.A.A. causada pela sucção dopolegar

3A

3B

Alterações morfológicas suscitadaspelos hábitos de sucção

A sucção digital constitui-se no hábitobucal mais freqüentemente encontradoentre as crianças, ao lado da sucção dechupetas. O dedo de eleição para o de-senvolvimento do hábito consiste, em ge-ral, do polegar, mas outros dedos da mãopodem ser escolhidos, ou mesmo juntar-

se à sucção do polegar (Figs. 3 e 4).Quando o dedo é sugado, várias alteraçõesocorrem na região dos dentes e da mus-culatura peribucal. Os dentes ântero-su-periores e o processo alveolar sofremuma pressão nos sentidos vestibular eapical, favorecendo o aparecimento dediastemas entre os incisivos, enquanto osincisivos inferiores são inclinados para

lingual e apical, com conseqüente aumentodo trespasse horizontal15. Com ainterposição do dedo ocorre, ainda, obloqueio da irrupção dos incisivos,criando-se condições para odesenvolvimento de uma mordida abertaanterior. O posicionamento do polegar nopalato mantém a língua numa posição maisinferior, afastando-se do contato com os


Figura 5A - Sucção de chupeta.Figura 5B - Aspecto morfológico da M.A.A. causada pela sucção dechupeta

5B

5A

Figura 6A - Posicionamento atípico da chupeta.Figura 6B - Aspecto morfológico da M.A.A. resultante

6A

6B

dentes posteriores. Essa alteração podeculminar com o estabelecimento de umamordida cruzada posterior, visto que, semo pressionamento lingual compensatório,apenas a musculatura peribucal acabaatuando sobre esses dentes, pressionando-os para lingual. Daí o grande número decasos de mordidas abertas anteriores quesão acompanhadas por uma mordida

cruzada posterior e por umaprofundamento do palato, também chama-do de palato ogival 1,4,9,10,11,14,15,17.

A sucção da chupeta produz as mesmasalterações morfológicas que a sucção digital,porém, a mordida aberta anteriordesenvolvida nessas condições mostra umaspecto mais circular 1,8 (Fig. 5). Entretanto,algumas diferenças morfológicas desta má

oclusão podem ocorrer em função doposicionamento da chupeta na cavidadebucal durante o ato de sucção: há criançasque, além de chupar o bico da chupeta,interpõem, também, a argola deste objetoentre os dentes anteriores, mordendo-a detal forma a projetar a mandíbula para frentee criando uma alavanca que pressiona os in-cisivos superiores para lingual. (Fig. 6).


Figura 7 - Paciente com hipertrofia de amígdalas palatinas e respiração bucal, 7A - Vista frontal do paciente, 7B - Aspecto das amígdalashipertrofiadas, 7C - Interposição da língua durante a deglutição, 7D - Mordida aberta anterior resultante da interposição lingual

7D7C

7A 7B


3.1.2 - Deglutição Atípica comInterposição Lingual

A interposição l ingual , oupressionamento lingual atípico, encon-tra-se presente em 100% dos casos commordida aberta anterior 13. Ela pode serclassificada como primária, quandoconsiste na causa principal do desen-volvimento da má oclusão, ou secundá-ria, quando a língua apenas adapta-sea uma al teração morfológica jáexistente, causada pela sucção de dedosou de chupeta 1,8,13,14,17. Nos casos demordidas abertas causadas por hábitosde sucção, a interposição lingual quasesempre apresenta-se como um fator se-cundário13. Os lábios superiores apre-sentam-se hipotônicos, enquanto amusculatura da língua e do lábio infe-rior mostram-se hipertônicas4. Para quese obtenha um selamento anterior ade-quado para a deglutição, o pacientesente a necessidade de interpor a línguaentre os incisivos, o que acaba por agra-var e perpetuar o trespasse vertical ne-gativo e acentuar o trespasse horizontalque porventura exista1,4,9,15. Ainda, quan-do da dicção de certos fonemas, a inter-posição lingual também está presente,acentuando os aspectos negativosmencionados.

Contudo, a interposição lingual podeocorrer também nos casos dehipertrofia das amígdalas palatinas, naregião da bucofaringe. Este aumento,que pode acontecer isolada ou conjun-tamente com a obstrução das vias aére-

as superiores, gera uma alteraçãopostural da língua e da mandíbula parauma posição mais anterior e inferior.O contato da porção posterior da línguacom as amígdalas aumentadas provocauma sensação dolorosa e a língua aca-ba por ser projetada, num movimentoreflexo, para frente e para baixo, inter-pondo-se entre os incisivos e favorecen-do o desenvolvimento de uma mordidaaberta anterior (Fig. 7).

A interposição da língua devido ahipertrofia das amígdalas palatinaspode ocorrer também na região dospré-molares e molares, causando umamordida aberta poster ior 9,11, deprognóst ico de correção poucofavorável e com menor estabilidade deresultados (Fig. 8). Esta condiçãoocorre frente a perdas precoces demuitos dentes decíduos da regiãoposter ior, durante a fase dedesenvolvimento oclusal. Desse modo,a língua perde seu anteparo lateral eacaba se interpondo, durante a deglu-tição, entre os espaços dos dentes pos-teriores, bloqueando a irrupção dos su-cessores permanentes e dando origemà má oclusão clássica denominada deMordida Aberta Posterior.

Alterações morfológicas suscita-das pela interposição lingual

A interposição da língua durante adeglutição produz uma inclinaçãopara ves t ibu lar dos inc is i vossuperiores e inferiores, aumentando o

comprimento do arco dentário, comconseqüentes espaçamentos entre osincisivos. A mordida aberta causadapor estas condições caracteriza-se porum formato mais retangular ou difuso,incluindo não só os incisivos, comotambém os caninos14.

3.1.3 - Respiração BucalO hábito de respirar pela cavidade

bucal acompanha cerca de 83% doscasos de mordida aberta anterior cau-sada por sucção digital ou de chupeta14, e o ortodontista apresenta condiçõesde detectar tal disfunção na prática clí-nica. Porém, o seu diagnóstico final sópode ser fornecido por um especialista,o otorrinolaringologista.

A obstrução das vias aéreas superi-ores e a conseqüente deficiência na res-piração endonasal pode ocorrer porfatores diversos, como:

· hipertrofia dos cornetos, devida arinites alérgicas;

· mal-formações septais, como des-vios de septo;

· presença de pólipos nos tecidosnasais, que tem como uma das causasfatores alérgicos;

· hipertrofia da adenóide e o desen-volvimento de pólipos, cistos e tumoresna região da nasofaringe, e

· hipertrof ia das amígdalaspalatinas, que pressionam o palatomole contra a parede posterior danasofaringe, diminuindo a passagem dear proveniente da cavidade nasal.

Figuras 8A e 8B - Mordida aberta posterior causada por interposição lingual durante a deglutição

8A 8B


Alterações morfológicas suscita-das pela respiração bucal

Essas alterações vão induzindo a cri-ança a desenvolver uma forma alternati-va de respiração pela cavidade bucal,gerando ou acentuando a incompetên-cia labial e da musculatura peribucal. Aboca constantemente aberta gera umdesequilíbrio local, tanto em níveldentário, como a contínua irrupção dosdentes posteriores, quanto em nível es-quelético, como o aumento da alturafacial ântero-inferior, devido à rotaçãoda mandíbula no sentido horário, prin-cipalmente naqueles pacientes que jáapresentam um padrão vertical de cres-cimento. Obviamente, a somatória des-ses fatores acaba por agravar o quadroda discrepância vertical anterior.

3.1.4 - Interposição LabialDa mesma forma que para a

interposição lingual, o posicionamentodo lábio inferior entre os incisivos podedecorrer de uma alteração morfológicajá estabelecida, sendo executada com oobjetivo de permitir o selamento labialdurante a deglutição. A constância des-se hábito também acaba por prolongara presença da má oclusão. Durante adeglutição atípica, a musculaturahipertônica do músculo mentonianoexerce um forte movimento do lábio in-ferior contra os dentes anteriores damandíbula, provocando umaretroinclinação dos mesmos, e sobre osdentes anteriores do arco superior, acen-tuando ainda um trespasse horizontal jáexistente4,9,11. Embora a interposição la-bial seja, em geral, uma adaptação fun-cional às alterações já existentes, reali-zada durante a deglutição, deve-se sali-entar que, em alguns casos, o desenvol-vimento de um trespasse horizontalacentuado pode favorecer a instalaçãode um verdadeiro hábito de sugar o lá-bio inferior, que traz tanta satisfação sen-sorial ao paciente quanto a sucção dodedo4.

3.2 - Padrão de CrescimentoO desenvolvimento de uma mordida

aberta anterior, assim como o tipo e agravidade da má oclusão, encontram-

se na dependência, também, do padrãode cresc imento esquelé t ico dopaciente. Os indivíduos braquifaciais,que possuem predominância decrescimento no sentido horizontal,raramente desenvolverão este tipo demá oclusão. Nos mesofaciais, quepossuem crescimento equilibrado, amordida aberta pode se desenvolver,mas com boas chances de auto-correção, se não houver a presença dehábi tos secundár ios , como ainterposição lingual. Já os indivíduosdolicofaciais, ou seja, que apresentamum crescimento facial excessivamentevertical, considerado como desfavorá-vel nestes casos, são os pacientes pre-dispostos a esse tipo de má oclusão ea sua gravidade pode ser ainda aumen-tada pela ocorrência concomitante dehábitos de sucção, deglutição atípica erespiração bucal 1,8.

4 - CLASSIFICAÇÃODe um modo geral, as mordidas aber-

tas anteriores podem ser classificadas emdentárias, dentoalveolares e esqueléticas,conforme as estruturas que afetam. As denatureza dentária são resultantes da in-terrupção do desenvolvimento verticalnormal dos dentes anteriores, sem ocomprometimento do processo alveolar.Quando este é atingido, significa que amá oclusão evoluiu para dentoalveolar.As mordidas abertas esqueléticas, porsua vez, envolvem displasias craniofaciaise caracterizam-se pela rotação no sentidoanti-horário do processo palatino, asso-ciada a um aumento da altura facialântero-inferior, a um ângulo goníaco ob-tuso, a um ramo mandibular encurtadoe à hiperplasia dentoalveolar, tanto damaxila quanto da mandíbula1,2,8. Apesardessas características esqueléticas sereminerentes ao indivíduo, não se deve es-quecer que, mesmo uma simplesmordida aberta de natureza puramentedentária, se não tratada e mantida porhábitos desfavoráveis, pode evoluir parauma má oclusão dentoalveolar, numa fasede dentadura mista e, posteriormente, nadentadura permanente, quando cessa ocrescimento facial, acaba assumindo umcaráter esquelético.

5 - TRATAMENTOQuando existe uma mordida aberta

anterior, vários fatores devem ser consi-derados antes de qualquer intervenção.Primeiramente, deve-se fazer um examedetalhado do paciente para elucidar aspossíveis causas relacionadas ao pro-blema, isto é, o que de fato deve ser tra-tado: um problema emocional, um dis-túrbio respiratório, uma alteração fun-cional ou a combinação de todos essesfatores?

Feitas essas considerações, deve-seobservar a faixa etária do paciente. Comojá foi comentado anteriormente, antes dos4 anos de idade, os hábitos de sucção nãodevem sofrer interferências, visto que obenefício emocional do mesmo supera osprejuízos funcionais que acarretam.Contudo, nesta fase, mesmo que oproblema ortodôntico não sejaimediatamente corrigido, é importante quetodos os fatores predisponentes da máoclusão sejam eliminados. Se, por exemplo,algum distúrbio respiratório for detectado,deve-se encaminhar o paciente para ootorrinolaringologista para avaliação etratamento, pois o sucesso e a estabilidadeda correção das mordidas abertasdependem do restabelecimento da respi-ração nasal 9.

Na fase de dentadura mista torna-seimportante intervir diretamente no pro-blema ortodôntico do paciente, poisaumentam as chances de agravamentodas alterações dentárias que porventurajá tenham se instalado, dificultando apossibilidade de auto-correção4,13,14,15.Para tanto, é necessária a eliminação doshábitos deletérios e dos problemas fun-cionais associados ao quadro da máoclusão o mais cedo possível.

A eliminação espontânea do hábitoé sempre mais desejável, diminuindo-seas chances de recidiva após o tratamen-to e o paciente deve ser estimulado aisso 9. Se não houver sucesso com estetipo de abordagem, deve-se recorrer aoauxílio de um psicólogo, ao mesmo tem-po em que a má oclusão é interceptadacom aparelhos ortodônticos adequados.

Contudo, mesmo que o hábito sejaabandonado espontaneamente em umaidade adequada, nem sempre isto


implicará em auto-correção dos distúrbi-os oclusais, principalmente quando jáestiverem instalados hábitos secundários,como a interposição lingual e/ou labial15.Se a auto-correção não ocorrer, deve-seinterceptá-los adequadamente, evitando-se, assim, o seu agravamento. Aabordagem ideal deve ser de carátermultidisciplinar. Este conceito significaque o clínico geral, o odontopediatra e oortodontista não devem trabalharisoladamente, mas, de preferência, como auxílio profissional de fonoaudiólogos,otorrinolaringologistas e de psicólogos, senecessário 4,9,11.

Voltando-se para a Ortodontia, maisespecificamente, dentre os procedimen-tos utilizados para a correção das mor-didas abertas anteriores de naturezadentária e dentoalveolar com relaçãooclusal normal, causadas pelos hábitosde sucção e de interposição de língua, omais difundido é a utilização da gradepalatina, adaptada no arco superior.Esse aparelho pode ser fixo ou removí-vel e a eleição do tipo a ser utilizado de-penderá do grau de colaboração dopaciente.

A grade palatina é um aparelho pas-sivo que não exerce força alguma sobreas estruturas dentárias, ou seja, funcio-na como um obstáculo mecânico quenão só impede a sucção do dedo ou dachupeta, como também mantém a lín-gua numa posição mais retruída, nãopermitindo sua interposição entre osincisivos, durante a deglutição e a fala1,5,15. Sua finalidade é de atuar como um“recordatório”, lembrando à criançaque ela não deve exercer o hábito15, aomesmo tempo em que permite que osincisivos continuem a irromper Adicio-nalmente, o arco vestibular que acom-panha o aparelho removível pode serativado para corrigir uma inclinaçãodesfavorável desses dentes14.

A grade é confeccionada com o fiode aço de 0,6 mm de espessura. Em ex-tensão deve abranger toda a mordidaaberta, alcançando, inclusive, a regiãodo cíngulo dos dentes ântero-inferiores.Entretanto, não deve tocar nas estrutu-ras dentárias e nem interferir nos teci-dos moles circunjacentes, assim como

não deve interferir nos movimentos man-dibulares exercidos pelos pacientes. Noscasos em que a mordida aberta anteriorencontra-se associada a uma mordidacruzada posterior, um recurso bastanteutilizado consiste na inclusão de umparafuso expansor na placa de acrílico doaparelho removível, que possibilita acorreção das dimensões transversais doarco superior.

Pode-se perceber, portanto, que,sendo a grade palatina um aparelho pas-sivo, a normalização da mordida abertaanterior que envolve as estruturasdentárias e alveolares ocorre em funçãoda musculatura peribucal, que produzalterações como a verticalização dosincisivos superiores e a extrusão dentáriae do processo alveolar 13.

Quando há interposição lingual, o mauposicionamento da língua pode persistirmesmo após a correção da discrepânciadentoalveolar, tornando-se necessária umaterapia funcional de reeducação muscular,realizada pelo fonoaudiólogo, juntamentecom o tratamento ortodôntico, não sendopreciso esperar sua finalização 6,9.

A interceptação da mordida abertaanterior, na fase de dentadura mista,quando apresenta ainda um caráter den-toalveolar, possui um prognósticofavorável. Entretanto, nos casos em que háo envolvimento de componentesesqueléticos na sua composição, nemsempre as compensações dentárias pro-duzidas pelo tratamento ortodôntico tra-zem resultados satisfatórios. Muitas vezes,torna-se necessário combinar umtratamento ortodôntico corretivo com acirurgia ortognática, para a obtenção deresultados melhores e mais estáveis, es-pecialmente nos pacientes que já ultrapas-saram a fase de crescimento facial intenso1,5,9.

Por fim, deve-se ressaltar, ainda, que,a despeito do tipo de intervenção realiza-da, a recidiva pode ocorrer em qualquercaso de mordida aberta anterior, mesmoquando tratada com cirurgia ortognática1.Porém, quando interceptada ade-quadamente em uma época precoce,eliminando-se todos os seus fatoresetiológicos, a estabilidade da correçãoaumenta significantemente.

APRESENTAÇÃO DE UM CASO CLÍNICOO paciente R.S.F., melanoderma, sexo

masculino, com 9 anos e 6 meses de ida-de, apresentava uma mordida aberta ante-rior ocasionada por um hábito de sucçãode chupeta e interposição lingual (Figs. 9A-E). O plano de tratamento foi dividido emduas etapas: a ortodontia interceptora, nafase de dentadura mista e a ortodontiacorretiva, quando da irrupção total de todosos dentes permanentes.

O tratamento interceptor foi realizadocom a instalação de uma grade palatinaremovível, utilizada durante 8 mesesconsecutivos, durante 24 horas por dia, atéa normalização funcional e oclusal daregião anterior. Após esse período, opaciente continuou a utilizar o aparelhocomo contenção, sendo acompanhado acada 3 meses, até a irrupção dos dentespermanentes, quando, então, o aparelhofixo foi montado (Figs. 10 e 11). Após afinalização do tratamento corretivo foiinstalada a contenção inferior (3 x 3) e opaciente passou a usar duas placas deHawley no arco superior alternadamente:uma sem a grade palatina, durante o dia, eoutra, com a grade palatina, durante a noite.Esta última tinha como objetivo impedir ainterposição da língua durante o sono,diminuindo as chances de recidiva damordida aberta anterior (Figs. 12 e 13).


Figura 9 - Paciente com M.A.A. antes do tratamento ortodôntico -fase de dentadura mistaFigura 9A - Vista frontal do pacienteFigura 9B - Vista lateral do pacienteFigura 9C - Aspecto intrabucal lateral direitoFigura 9D - Aspecto intrabucal lateral esquerdoFigura 9E - Aspecto intrabucal frontal

9A 9B

9E

9C 9D


10A 10B

10C 10D

Figura 11 - Tratamento ortodôntico fixo - dentadura permanenteFigura 11A - Aspecto intrabucal lateral direitoFigura 11B - Aspecto intrabucal lateral esquerdo

11A 11B

Figura 10 - Má oclusão corrigida - final da dentadura mistaFigura 10A - Aspecto intrabucal lateral direitoFigura 10B - Aspecto intrabucal lateral esquerdoFigura 10C - Vista oclusal superiorFigura 10D - Vista oclusal superior com o aparelho de contenção instalado (Placa de Hawley com grade palatina)


Figura 13 - Contenção superior (placa de Hawley com gradepalatina)Figura 13A - Aspecto intrabucal lateral direitoFigura 13B - Aspecto intrabucal lateral esquerdoFigura 13C - Aspecto intrabucal oclusal superiorFigura 13D - Aspecto intrabucal oclusal inferior

12D 12E

Figura 12 - Final do tratamento ortodôntico corretivoFigura 12A - Vista frontal do pacienteFigura 12B - Aspecto intrabucal frontalFigura 12C - Aspecto intrabucal oclusal superiorFigura 12D - Aspecto intrabucal lateral direitoFigura 12E - Aspecto intrabucal lateral esquerdo

12A

12C12B


13A 13B

13C 13D

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

01 - ALMEIDA, R.R.; URSI, W.J.S. Anterioropen bite - etiology and treatment.Oral Health, v. 80, n. 1, p. 27-31,Jan. 1990.

02 - ELLIS, E. et al. Components of adultClass II open bite malocclusion. J.oral Maxillofac Surg, v. 42, p. 92-105, 1985.

03 - ESTRIPEAUT, L.E.; HENRIQUES, J.F.C.,ALMEIDA, R.R. Hábito de sucçãodigital e má oclusão - relato de umcaso clínico. Rev Odont USP, v. 3, n.2, p. 371-376, 1989.

04 - GRABER, T.M. Orthodontics.Principles and practice. (2. ed).Filadelfia : W.B. Saunders Company,Caps. 3, 6. 1966.

05 - HUANG, G.J. et al. Stability of anterioropen bite treated with crib therapy.Angle Orthodont, v. 60, n. 1, p. 17-25, 1989.

06 - MOYERS, R.E. Ortodontia. (3. ed)Rio de Janeiro : Guanabara Koogan,1979. Traduzido por MARTINS,D.R., 1984.

07 - NAHOUM, H.I. Vertical proportions andthe palatal plane in anterior open bite.Am J Orthodont, v. 59, p. 273-281,1971.

08 - NGAN, P.; FIELDS, H.W. Open bite : areview of etiology and management.Pediatric Dentistry, v. 19, n. 2, p.91-98, 1997.

09 - PETRELLI, E. Ortodontia paraFonoaudiologia. Lovise, Curitiba,1992. Caps. 9, 10, 11.

10 - SANTOS, E.C.A. et al. Hábito desucção digital : etiologia,tratamento e apresentação de umcaso clínico. Rev Paranaensede Ortodontia, v. 12, n. 1-2, p.21-9, 1991.

11 - SEGOVIA, M.L. Interrelacionesentre la odontoestomatologia yla Fonoaudiologia - la degluticiónatípica. Buenos Aires : Editorialmedica Panamericana, 1977.

12 - SERRA-NEGRA, J.M.C.; PORDEUS,I.A.; ROCHA JR., J.F. Estudo daassociação entre aleitamento,hábitos bucais e maloclusões. RevOdont USP, v. 11, n. 2, p. 79-86,abr/jun 1997.

13 - SILVA FILHO, O.G.; CHAVES, A.S.M.;ALMEIDA, R.R. Efeitos terapêuticossuscitados pelo uso da grade palatina:um estudo cefalométrico. Rev SocParanaense de Ortodontia, v. 1, n.1, p. 9-15, nov/dez 1995/1996.

14 - SILVA FILHO, O.G.; GONÇALVES, R.M.G.;MAIA, F.A. Sucking habits: clinicalmanagements in dentistry. J ClinPediat Dent, v. 15, n. 3, p. 137-156,1991.

15 - SILVA FILHO, O.G.; FREITAS, S.F.; CAVASSAN,A.O. Hábitos de sucção - elementospassíveis de intervenção. Estomat Cult,v.16, n.4, p. 61-71, 1986.

16 - SILVA FILHO, O.G.; FREITAS, S.F.;CAVASSAN, A.O. Prevalência deoclusão normal e má oclusão emescolares da cidade de Bauru (SãoPaulo). Parte II : influência daestratificação sócio-econômica. RevOdont USP, v. 4, n.3, p. 189-196,jul/set 1990.

17 - SILVA FILHO, O.G.; OKADA, T.; SANTOS,S.D. Sucção digital - abordagemmultidisciplinar: ortodontia xpsicologia x fonoaudiologia. EstomatCult, v. 16, n. 2, p. 38-44, 1986.

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