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AGÊNCIA DE FOMENTO DO ESTADO DE MATO GROSSO S/A

CADASTRO PESSOA FÍSICA

LEIA ANTES DO PREENCHIMENTO

A. Preencha todos os campos. Caso não haja informações a declarar, indique “NADA A DECLARAR” ou “NIHIL”.

B. Caso os espaços sejam insuficientes, anexar folhas avulsas, fazendo referência ao item correspondente, obedecendo à mesma disposição deste formulário e indicando no campo específico a existência desse anexo.

C. Favor prestar informações adicionais que julgarem relevantes.

D. O Formulário deverá ser entregue acompanhado de toda documentação solicitada.

E. Todas as folhas deverão ser rubricadas, exceto aquelas em que é expressamente solicitada assinatura.

F. As assinaturas deverão estar conforme o Documento de Identidade apresentado ou com firma reconhecida em Cartório.

1. DADOS PESSOAISNOME CPF IDENTIDADE (Nº, Órgão Expedidor, Data)

FILIAÇÃO

PAI MÃE

DATA DE NASCIMENTO NATURALIDADE (Cidade e Estado de Origem) NACIONALIDADE

GRAU DE INSTRUÇÃO PROFISSÃO/ATIVIDADE ESTADO CIVIL REGIME DE CASAMENTO

NOME DO CÔNJUGE OU DO CONVIVENTE PROFISSÃO / ATIVIDADE

CPF IDENTIDADE (Nº, Órgão Expedidor, Data) DATA DE NASCIMENTO

1. 1 Renda Mensal

HONORÁRIOS, REMUNERAÇÃO, PRÓ-LABORE, SALÁRIO : R$

ALUGUÉIS : R$

RENDIMENTOS DIVERSOS : R$

RENDA DO CÔNJUGE : R$

TOTAL : R$

1. 2 Endereço

1 RESIDENCIAL (Rua, Av., Praça, N° )

BAIRRO CEP CIDADE ESTADO

E-MAIL FAX TELEFONE CELULAR

2 COMERCIAL (Rua, Av., Praça, N° )

BAIRRO CEP CIDADE ESTADO

E-MAIL FAX TELEFONE CELULAR

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3

3 ENDEREÇO ADICIONAL (Rua, Av., Praça, N° )

BAIRRO CEP CIDADE ESTADO

E-MAIL FAX TELEFONE CELULAR

Rua Barão de Melgaço n° 3.565 – Centro – Cuiabá – MT – CEP 78-005-500

2 / 6PÁGINAMT FOMENTO - Agência de Fomento do Estado de Mato Grosso S/A. CADASTRO PESSOA FÍSICA

2. EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL (Incluir cargos de Diretoria, Conselho de Administração)

CARGO OU FUNÇÃO NOME DA EMPRESA PERÍODO

3. EMPRESAS EM QUE PARTICIPA

NOME DA EMPRESA CNPJ INSCRIÇÃO ESTADUAL

ENDEREÇO (Rua, N° , Bairro, Cidade, Estado) CAPITAL DA EMPRESA R$% PARTICIPAÇÃO

VOTANTE TOTAL

FORMA DE PARTICIPAÇÃO:

( ) PROPRIETÁRIO ( ) SÓCIO ( ) ACIONISTA MANDATO

NOME DA EMPRESA CNPJ INSCRIÇÃO ESTADUAL

4. BENS

4.1 Imóveis

Nº DE IDENTIFICAÇÃO TIPO

1 ( ) URBANO ( ) RURALESPÉCIE ENDEREÇO (Se Necessário, Acrescentar Referências) ÁREA/UNIDADE

DO TERRENO CONSTRUÍDA

VALOR DE MERCADO N° REGISTRO ÔNUS (Hipoteca, Penhora, Usufruto, etc.)

( ) SEM ÔNUSEMPRESA QUE FINANCIOU CONTRATO

DATA VENCIMENTO VALOR (R$) SALDO DEVEDOR

Nº DE IDENTIFICAÇÃO TIPO

2 ( ) URBANO ( ) RURALESPÉCIE ENDEREÇO (Se Necessário, Acrescentar Referências) ÁREA/UNIDADE

DO TERRENO CONSTRUÍDA

VALOR DE MERCADO N° REGISTRO ÔNUS (Hipoteca, Penhora, Usufruto, etc.)

( ) SEM ÔNUSEMPRESA QUE FINANCIOU CONTRATO

DATA VENCIMENTO VALOR (R$) SALDO DEVEDOR

4.1.1 Exploração Agropecuária

CASO O IMÓVEL APRESENTE ATIVIDADE AGROPECUÁRIA PREENCHA OS DADOS ABAIXO, COLOCANDO O NÚMERO DE IDENTIFICAÇÃO DO IMÓVEL DESCRITO NO ITEM 4.1

Nº DE IDENTIFICAÇÃO DO

IMÓVELPRODUTOS CULTIVADOS

PRODUÇÃO

ANO ÁREA PLANTADA UNIDADE QUANTIDADE VALOR (R$)

Nº DE IDENTIFICAÇÃO DO

IMÓVELANIMAIS / MÁQUINAS E IMPLEMENTOS AGRÍCOLAS QUANTIDADE VALOR (R$)

Rua Barão de Melgaço n° 3.565 – Centro – Cuiabá – MT – CEP 78-005-500

3 / 6PÁGINAMT FOMENTO - Agência de Fomento do Estado de Mato Grosso S/A. CADASTRO PESSOA FÍSICA

Nº DE IDENTIFIFCAÇÃO

DO IMÓVELNOME DO ADMINISTRADOR RURAL CPF EXPERIÊNCIA (Anos) ESCOLARIDADE

4.2 MÓVEIS ( Veículos, Máquinas, Equipamentos, etc.)DESCRIÇÃO (Tipo, Modelo, Ano) QTD. VALOR DE MERCADO

(R$) ( ) ÔNUS ( ) SEM ÔNUS

( ) LEASING ( ) FINANCIAMENTO

EMPRESA QUE FINANCIOU SALDO DEVEDORCONTRATO

DATA VENCIMENTO VALOR (R$)

DESCRIÇÃO (Tipo, Modelo, Ano) QTD. VALOR DE MERCADO (R$)

( ) ÔNUS ( ) SEM ÔNUS

( ) LEASING ( ) FINANCIAMENTO

EMPRESA QUE FINANCIOU SALDO DEVEDORCONTRATO

DATA VENCIMENTO VALOR (R$)

5. SEGUROS PESSOAIS

TIPO SEGURADORA VIGÊNCIA PRÊMIO (R$)

6. FONTES DE INFORMAÇÕES

6.1 Referências Bancárias

BANCO AGÊNCIA/LOCALIDADE TEMPO DE RELACIONAMENTO

LIMITE DE CHEQUE (R$)

FINANCIAMENTOS / EMPRÉSTIMOS TELEFONE

VALOR (R$)

6.2 Referências Comerciais

ENDEREÇO COMPLETO (Rua, N° , Bairro, Cidade, Estado) TELEFONE

7. DECLARAÇÃO

“Declaro, sob as penas da lei, que as informações contidas neste formulário expressam a verdade e autorizo a MT FOMENTO a

efetuar, a seu critério, consultas cadastrais necessárias, inclusive a enviar dados relativos a minha pessoa, para o BACEN,

SERASA, SPC e demais órgãos congêneres de proteção ao crédito, com vistas à análise do crédito ora solicitado, não se

podendo atribuir à MT FOMENTO qualquer responsabilidade, em sede administrativa ou judicial, pelo exercício dessas

faculdades”.

É admitida a utilização desta autorização durante a fase pré-contratual e até a efetiva quitação do financiamento”.

LOCAL E DATA :

__________________________________________ASSINATURA

Quando procurador, apresentar o instrumento de mandato e preencher cadastro de representante legal.

Rua Barão de Melgaço n° 3.565 – Centro – Cuiabá – MT – CEP 78-005-500

4 / 6PÁGINAMT FOMENTO - Agência de Fomento do Estado de Mato Grosso S/A. CADASTRO PESSOA FÍSICA

8. ANEXAR OS DOCUMENTOS ABAIXO:

8 .1 CÓPIAS AUTENTICADAS OU CÓPIAS ACOMPANHADAS DOS ORIGINAIS, QUE SERÃO DEVOLVIDOS APÓS A CONFERÊNCIA : COMPROVAÇÃO DE RENDA MENSAL; COMPROVAÇÃO DE RESIDÊNCIA;

CERTIDÃO DE CASAMENTO, TERMO DE DIVÓRCIO OU SEPARAÇÃO E CERTIDÃO DE ÓBITO (se cônjuge falecido);

ÚLTIMA DECLARAÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA.

8 .2 CERTIDÕES ORIGINAIS OU CÓPIAS AUTENTICADAS DO DOMICÍLIO: DOS DISTRIBUIDORES DE AÇÕES DA JUSTIÇA ESTADUAL, INCLUSIVE EXECUTIVOS FISCAIS;

DOS DISTRIBUIDORES DE AÇÕES DA JUSTIÇA FEDERAL;

DOS CARTÓRIOS DE PROTESTOS DE TÍTULOS.

8 .3 CÓPIAS AUTENTICADAS;

CPF E CARTEIRA DE IDENTIDADE, TAMBÉM DO CÔNJUGE.

NOTA 1: A COMPROVAÇÃO DE BENS IMÓVEIS DECLARADOS SERÁ FEITA QUANDO SOLICITADA PELA MT FOMENTO.

NOTA 2: NO ATO DA ENTREGA DESTE FORMULÁRIO PAGAR A TAXA DE CADASTRO.

Rua Barão de Melgaço n° 3.565 – Centro – Cuiabá – MT – CEP 78-005-500

CADIN

AUTORIZAÇÃO DE CONSULTA

CPF nº

autoriza o Banco Central do Brasil a consultar, no Cadastro Informativo(CADIN) de créditos não quitados do setor público federal, quando formalmente solicitada pela Agência de Fomento do Estado de Mato Grosso S. A. – MT FOMENTO, registros que existam em seu nome, bem como a fornecer os relatórios resultantes de cada pesquisa àquela instituição financeira.

Esta autorização tem prazo de validade limitado ao cronograma da operação abaixo identificada, admitindo sua utilização durante a fase pré-contratual do negócio.

( ) Análise de Projeto/Cadastro/Crédito

( ) Operação nº ______________________ da Linha ___________________________________,

Firmada em ____ /_____ /_____

Cuiabá,MT, ______/ ______________ / _______

____________________________________________

INFORMAÇÕES DO CONTRIBUINTE – SEFAZ / MT

AUTORIZAÇÃO DE CONSULTA

CPF nº

autoriza a Secretaria da Fazenda do Estado do Estado de Mato Grosso a consultar, em seus sistemas de controles, quando formalmente solicitada pela Agência de Fomento do Estado de Mato Grosso S. A. – MT FOMENTO, registros que existam em seu nome, ou em nome de empresas das quais seja sócio, bem como a fornecer os relatórios resultantes de cada pesquisa àquela instituição financeira.

Esta autorização tem prazo de validade limitado ao cronograma da operação abaixo identificada, admitindo sua utilização durante a fase pré-contratual do negócio.

( ) Análise de Projeto/Cadastro/Crédito

( ) Operação nº ________________________ da Linha __________________________________,

Firmada em _____ /_____ /______

Cuiabá, MT, ______/ _______________ / ______

____________________________________________