15
Unidade Curricular Métodos e Técnicas Avançadas em Radiologia I 3º Ano 1º Semestre Docente: Maria Paula Reis Discente: Alcinda Santos Nº: 52010140 Castelo Branco, 7 de Novembro de 2012

MTARI Fractura Do Escafoide Copia1

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: MTARI Fractura Do Escafoide Copia1

Unidade Curricular Métodos e Técnicas Avançadas em Radiologia I

3º Ano 1º Semestre

Docente: Maria Paula Reis

Discente: Alcinda Santos

Nº: 52010140

Castelo Branco, 7 de Novembro de 2012

Page 2: MTARI Fractura Do Escafoide Copia1

MTARI Fractura do Escafoide

Escola Superior de Saúde Drº Lopes Dias Página 1

Conteúdo Kihivfuchygf,ljg .......................................................................................................... Erro! Marcador não definido.

Jblhjvljhjnm çjhlgchg ................................................................................................. Erro! Marcador não definido.

Page 3: MTARI Fractura Do Escafoide Copia1

MTARI Fractura do Escafoide

Escola Superior de Saúde Drº Lopes Dias Página 2

Introdução

O presente trabalho foi proposto pela Docente da Unidade curricular de Métodos e Técnicas Avançadas em Radiologia I, no âmbito do PBL com o caso clinico (20- Zé Cebola) cuja patologia é a Fractura do Escafóide. Foi feito uma pesquisa bibliográfica exaustiva tendo como objectivo a revisão anatómica regional, sua epidemiologia, fisiopatologia e as técnicas a utilizar no seu diagnóstico. Neste trabalho foi referenciado os tipos de fracturas e os respectivos tratamentos para esta patologia que atinge maioritariamente a faixa etária dos 18 aos 40 anos.

Page 4: MTARI Fractura Do Escafoide Copia1

MTARI Fractura do Escafoide

Escola Superior de Saúde Drº Lopes Dias Página 3

Anatomia Regional

O carpo é constituído por oito ossos curtos, dispostos em duas fileiras: a primeira, a mais

próxima do antebraço, denomina-se de procarpo e é constituída, de fora para dentro, pelos

seguintes ossos: escafoide, semilunar, piramidal e pisiforme. A segunda fileira ou mesocarpo

é constituída, também de fora para dentro, pelos seguintes ossos: trapézio, trapezoide,

grande osso ou capitado e unciforme. (Fig. 1) (Pina, 1999)

Devido a seu formato alongado e a concavidade que apresenta em suas porções palmar e

medial, os anatomistas compararam o osso escafóide com um barco (do grego SKAPHOS,

barco e (o)eidés, forma), de onde deriva o nome que leva (BARROSO et al, 2004). (Fig.2)

(citado por PATO, 2006)

Os três ossos da fileira próximal que participam na função do punho são o semilunar, o

escafóide e o piramidal, sendo que o pequeno osso pisiforme que fica sobre a parte medial

da mão serve como local para inserção muscular. (citado por PATO, 2006)

O escafóide pode ser um dos carpos mais importantes já que suporta o peso da mão,

transmite as forças recebidas da mão para os ossos do antebraço e é também um

participante estratégico nas acções da articulação do punho (HAMILL e KNUTZEN, 1999).

(citado por PATO, 2006)

Fig. 1 – Ossos do carpo Fig. 2 – Desenho esquemático dos ossos do carpo. Fonte: Cailliet, 2004, p. 33 (citado por Pato, 2006)

Fig. 2 Fig. 1

Page 5: MTARI Fractura Do Escafoide Copia1

MTARI Fractura do Escafoide

Escola Superior de Saúde Drº Lopes Dias Página 4

Possui seis faces das quais três, a proximal, a distal e a medial, são articulares. As três

faces restantes, dorsal, palmar e lateral, são faces não articulares e servem essencialmente

como pontos para inserção muscular (Barroso et al, 2004), (Fig.3). Aproximadamente, 80%

da superfície externa do escafoide é revestida por cartilagem articular. (citado por PATO,

2006)

Os ligamentos do punho formam um sistema complicado que controla a transmissão das

forças e a estabilidade do carpo. Existe dois tipos de ligamentos: os ligamentos extrínsecos

e os ligamentos intrínsecos. (Fig.4)

O principal suprimento sanguíneo para o osso escafóide origina-se da artéria radial

(BARROSO et al, 2004). (citado por PATO, 2006)

A nutrição do escafoide ocorre pela penetração de três vasos. Estes foram denominados

latero-volar, dorsal e distal, sendo todos provenientes da artéria radial e/ou de seu ramo

palmar superficial.(Fig.5;6)

Fig. 3 Articulação do carpo Fig. 4 Ligamentos do Carpo

Fig. 6 Vascularização do Escafóide Fig. 5 Vascularização do carpo

Page 6: MTARI Fractura Do Escafoide Copia1

MTARI Fractura do Escafoide

Escola Superior de Saúde Drº Lopes Dias Página 5

Epidemiologia

De acordo com Roolker et al (1997) e Moore et al (2004) o escafoide é o osso do carpo mais

fracturado, correspondendo a 80% das fracturas carpais. Para Greenspan (2001), as

fracturas do escafoide constituem 2% de todas as fracturas e são as mais comuns das do

carpo, representando 50 a 60% destas lesões e são as segundas mais comuns do membro

superior. Fracturas do terço proximal do escafoide correspondem a 20% do total de fracturas

deste osso, as do terço médio 60% e as da porção distal compõe 20% (LAKER, 2006).

As fracturas do escafoide acontecem principalmente nos adultos entre os 18 e os 40 anos de

idade, após quedas no local de trabalho ou na prática de desporto. Estas fracturas são raras

nas crianças.

O escafóide é o osso do carpo mais vulnerável a traumatismos, em impactos com a mão

espalmada e o punho em extensão. Esta situação é observada em quase todas as quedas,

na tentativa inconsciente de protecção de outras partes do corpo.

A cintura é a porção do osso mais fracturada, correspondendo a 70%, 10% a 20% atinge o

polo distal, 5% a 10% o polo proximal e 5% o tobérculo.

Fig. 7 Imagem ilustrativa da percentagem de fracturas ocorridas nos ossos do carpo

Page 7: MTARI Fractura Do Escafoide Copia1

MTARI Fractura do Escafoide

Escola Superior de Saúde Drº Lopes Dias Página 6

Fisiopatologia

O escafóide é osso do carpo mais vulnerável aos traumatismos, em impactos com a mão

espalmada e o punho em extensão. Para Cailliet (2004) e Moore et al (2004), a Fractura do

escafoide é classicamente caracterizada por uma queda com mão espalmada e dorsalmente

flectida.

Esta situação é observada em quase todas as quedas, na tentativa inconsciente de

proteção de outros segmentos do corpo. Dependendo da localização e do tipo de traço das

fraturas, podem-se esperar diferentes evoluções.

Classificação das fracturas do escafoide

Schwartsmann et al (2003) relatam que as fracturas do escafóide dependem do tempo de

duração, da direcção e intensidade do trauma, bem como das propriedades biomecânicas

dos ossos. Talvez, por essa razão, elas se apresentam nas mais variadas formas, tornando

difícil sua interpretação clínica e sua classificação. (citado por PATO, 2006)

As fraturas do escafóide podem apresentar-se nas seguintes formas:

a) Isoladas;

b) Acompanhadas de lesões ligamentares do carpo;

c) Participar de fraturas-luxações

A avaliação das fracturas do escafoide depende da

localização e do tipo de traço. (Faloppa, Nakachima, &

Belloti)

A) Quanto à localização do traço:

– Terço proximal

– Terço médio (cintura)

– Terço distal

B) Quanto ao tipo do traço:

– Transverso

– Oblíquo Horizontal

Fig.8 – Localização e tipo de traço das fracturas

Page 8: MTARI Fractura Do Escafoide Copia1

MTARI Fractura do Escafoide

Escola Superior de Saúde Drº Lopes Dias Página 7

– Oblíquo Vertical

Segundo Greenspan (2001) as fraturas do escafóide podem ser classificadas de acordo com

a direção da linha da fratura, o grau de estabilidade dos fragmentos e a localização da linha

de fractura. Do ponto de vista radiológico, esta última é uma forma mais prática de classificar

fraturas do escafóide (5 a 10% das quais ocorrem na tuberosidade e no pólo distal, 15 a

20% no pólo proximal e 70 a 80% na porção central), pois tem valor

prognóstico.(GREENSPAN, 2001); (ANDREWS et al, 2001). (citado por PATO, 2006)

Diagnóstico

A anamnese e a idade do paciente são muito importantes na orientação do médico para um

prognóstico mais correcto, sendo que a típica história de queda sobre a mão espalmada dá

um indicativo da patologia.

O paciente com fractura no escafoide apresenta-se com dor no punho e edema na

tabaqueira anatómica, grande sensibilidade na palpação desta e no polo distal do escafoide.

Para Steinmann e Adams (2006) os sinais e sintomas de uma fractura também são

acompanhados de dor com compressão longitudinal do dedo polegar, e gama limitada de

movimento e dor ao arco de fim de movimento, especialmente com flexão e desvio lateral.

Rockwood (1993) concorda que a amplitude de movimentação estará reduzida, mas não

dramaticamente. Usualmente há dor nos extremos de movimentação.

Page 9: MTARI Fractura Do Escafoide Copia1

MTARI Fractura do Escafoide

Escola Superior de Saúde Drº Lopes Dias Página 8

Métodos complementares de Diagnóstico

Para o diagnóstico de uma fractura do escafoide há necessidade de uma confirmação com

exames radiográficos (frente, perfil, oblíquas e com desvios) e eventualmente

complementado com TAC, RM, cintilografia com Te99, planigrafia e ultrassonografia. (Jr)

Quando há suspeita de fractura do escafoide recorre-se primeiramente à Radiografia

Convencional sendo realizadas várias incidências de rotina como:

Uma incidência PA e axial do escafoide com desvio cubital/ulnar. O paciente deverá ter

posicionado a palma da mão para baixo, tendo a mão e o punho alinhados, sem movimentar

o antebraço, deve everter gentilmente a mão em direção ao cubito até ser tolerável para o

doente.

O RC deverá ter uma angulação de 10º a 15º proximalmente de forma a desprojectar o

escafoide e assim ser possível observar-se todos os seus contornos.

A palma da mão é posicionada em contacto com o chassi radiográfico. O foco é centrado em

90º sobre o carpo, incluindo 3 a 4 cm distal do rádio e proximal da articulação

metacarpofalangica (Fig. 9 A e B).

INCIDÊNCIA OBLÍQUA PARA ESCAFÓIDE

A borda ulnar da mão é posicionada em contato com o chassi radiográfico e levemente

pronada em 45º. O foco é centrado

perpendicularmente na tabaqueira anatômica (Fig.10

B A

Fig. 9

Page 10: MTARI Fractura Do Escafoide Copia1

MTARI Fractura do Escafoide

Escola Superior de Saúde Drº Lopes Dias Página 9

34. A-B. Escafóide em oblíqua.

INCIDÊNCIA PA ALONGADO PARA ESCAFÓIDE (BRIDGMAN)

Utilizada para avaliar suspeita de fratura do escafóide nos casos em que os raios X simples

do punho não tenham sido capazes de identificar com precisão. A palma da mão apoia-se

no chassi radiográfico, realizando-se desvio ulnar. O foco é centrado no escafóide com 25°

em direção ao antebraço (Figs. 4-35A e B).

A B

Fig. 4-35. A-B. Punho em PA alongada para escafóide.

Para Andrews et al (2001) se as radiografias são negativas, mas o paciente contínua

sintomático, deve ser solicitada uma cintilografia óssea para avaliar o estado do escafóide.

Fig.12.—Estudo cintigráfico das mãos, esquerda (E) e direita (D).

Imagem referente ao estudo realizado cerca de 2 horas após a administração do radiofármaco evidenciando-se

foco de hiperactividade sobre o escafóide cárpico esquerdo.

Page 11: MTARI Fractura Do Escafoide Copia1

MTARI Fractura do Escafoide

Escola Superior de Saúde Drº Lopes Dias Página 10

Quando a radiologia convencional não é conclusiva o paciente é reencaminhado para a

tomografia Computorizada para um diagnóstico mais preciso, esta técnica é considerada

barata.

Protocolo em Tomografia Computorizada

O paciente entra na gantry em head first e em decúbito ventral com a mão acima da cabeça

e adquire-se um topograma em AP. Os cortes a efectuar podem ser axiais ou longitudinais,

em axiais a face palmar da mão está em contacto com a mesa e dá-se um estudo localizado

do escafoide, os cortes apresentam dimensões de 2/2 mm e realiza-se a aquisição em

janela de osso. A mesma espessura e a mesma janela repetem-se nos cortes longitudinais,

contudo a mão apresenta-se de perfil ao longo do eixo do foco e faz-se um estudo localizado

à região do escafoide.

Fratura do terço proximal do escafóide visualizada pela tomografia computadorizada

Fig.13 Fig.14

Page 12: MTARI Fractura Do Escafoide Copia1

MTARI Fractura do Escafoide

Escola Superior de Saúde Drº Lopes Dias Página 11

Ressonância magnética

É o exame com mais sensibilidade para detectar uma fractura do escafoide, sendo no

entanto o mais dispendioso e de difícil acesso não se encontrando disponível em muitos dos

hospitais. Um hipossinal em T1 e T2 identifica a fractura/fissura. A interpretação das

varreduras não é directa e, devido ao tamanho pequeno do escafóide e da ausência dos

córtices grossos, distintos, das fraturas dos ossos, pode ser difícil de se distinguir (RING e

JUPITER, 2002).

O protocolo por RM para as extremidades, como a mão/punho consiste no seguinte:

Colocar o doente em decúbito ventral com o braço elevado em pronação

Colocar uma antena flexível ou de elementos

Fazer cortes de 3mm com 10% de distanciamento

Não é colocada uma banda de saturação

Sequencias: T1 nos 3 planos ortogonais

T2 nos 3 planos ortogonais

DP Fastsat nos 3 planos ortogonais

T2 Fatsat coronal

Fig.15

Page 13: MTARI Fractura Do Escafoide Copia1

MTARI Fractura do Escafoide

Escola Superior de Saúde Drº Lopes Dias Página 12

Tratamento

Segundo Hoppenfeld e Murthy (2001) o tempo esperado para consolidação óssea pode

variar, dependendo da localização da fractura, de quatro semanas a doze meses:

Quatro a seis semanas para fracturas da tuberosidade;

Dez a 12 semanas para fracturas do corpo do escafóide;

Dezasseis a 20 semanas para fracturas do pólo proximal.

Sizínio e Xavier (2003) salientam que nas fraturas recentes do escafóide, deve-se levar em

conta três pontos básicos:

A posição das articulações no gesso;

Quais as articulações devem ser imobilizadas;

Tempo de imobilização.

Rockwood (1993) acrescenta que as fracturas do escafóide com desvio exigem tratamento

diferente daquele das fracturas sem desvio.

Fig.16 A e B – Imagem de ressomancia magnética em T1 e T2. O corte

coronal mostra uma fractura completa na cintura do escafoide (seta) e um sinal

representativo de edema de medula óssea nos polos proximal e distal

Page 14: MTARI Fractura Do Escafoide Copia1

MTARI Fractura do Escafoide

Escola Superior de Saúde Drº Lopes Dias Página 13

3.2.6.1 Tratamento conservador

As lesões isoladas dos ossos do carpo são tratadas semelhantemente, se não estiverem

desviadas. A maioria responde a seis semanas de suporte em um aparelho de gesso curto

de braço.

Fracturas do terço distal ou tuberosidade sem desvio

– gesso antebraquiopalmar, incluindo polegar, liberando a articulação interfalangeana, por

quatro a seis semanas, com 20º de extensão e 15º de desvio radial do punho.

Fracturas do terço médio e proximal sem desvio

– gesso áxilo-palmar, incluindo polegar, liberando a articulação interfalangeana por seis

semanas, seguido de três semanas degesso curto, ou até a consolidação.

Cirúrgico

Fraturas com desvio

– Redução fechada e fixação percutânea

– Redução aberta e fixação interna

Complicações das fraturas do escafóide

Para Greenspan (2001) as complicações da fractura do escafóide se devem ao diagnóstico

tardio e, consequentemente, ao tratamento tardio, podendo levar à não consolidação,

Page 15: MTARI Fractura Do Escafoide Copia1

MTARI Fractura do Escafoide

Escola Superior de Saúde Drº Lopes Dias Página 14

osteonecrose e artrite pós-traumática, sendo mais comuns as duas primeiras

(GREENSPAN, 2001).

As principais complicações são o retardo de consolidação, osteonecrose, Osteoartrose,

necrose asséptica, consolidação viciosa, pseudoartrose. Muitas vezes, estas complicações

se inter-relacionam, como uma sendo em consequência da outra.