MUDANÇAS DE HÁBITO E ESTILO DE VIDA NA

ATENÇÃO PRIMÁRIADra. Tatiana Kaestner

Mudança Comportamental

• Grande desafio para a promoção de saúde.

• Possibilidade de aumentar a efetividade de intervenções em saúde.

• Redução de morbimortalidade.

ESTÁGIOS DE MUDANÇAModelo Transteórico de Prochaska e Diclemente

• Pré-contemplação• Contemplação• Preparação• Ação• Manutenção• Recaída• Lapso

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

• Abordagem que pode ser utilizada para qualquer problema de saúde mental, dificuldades de relacionamento, desenvolvimento de comportamentos sadios como a prática de alimentação saudável, adoção de práticas esportivas, educação e promoção de saúde.

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

• Expressar empatia;• Desenvolver discrepância;• Evitar discussões;• Fluir contra a resistência;• Estimular a auto eficácia.

SÍNDROME DA DEPENDÊNCIA DO ÁLCOOL

EPIDEMIOLOGIA

• Problema de saúde pública.• Dependência atinge 10% a 15% da população

mundial.• Maior prevalência para o sexo masculino.

EPIDEMIOLOGIA• Segundo a OMS o álcool é causa de 5,6% das

mortes ocorridas nos homens e 0,6% das mortes ocorridas entre as mulheres.

• Determina 3,2% da mortalidade global.

• CUSTO SOCIAL GLOBAL: vandalismo, problemas familiares, abuso de menores, problemas interpessoais, problemas financeiros, problemas ocupacionais, dificuldades educacionais e custos sociais.

LEI SECA

• Redução no número absoluto dos óbitos em 17 estados com destaque para Rio de Janeiro, com 32% de redução, Espírito Santo (-18,6%), Alagoas (-15,8%), Distrito Federal (-15,1%), Santa Catarina (-11,2%), Bahia (-6,1%), São Paulo (-6,5%), e Paraná (-5,9%).

SDA

United States Preventive Services Task Force recomenda screening em adultos (inclusive gestantes). (Recomendação B).

CAGE• C- alguma vez você sentiu que deveria diminuir (cut

down) a quantidade de bebida ou parar de beber?• A- as pessoas o aborrecem (annoyed) porque criticam

o seu modo de beber?• G- você se sente culpado (guilty) chateado consigo

mesmo pela maneira como costuma beber?• E- você costuma beber pela manhã ou ao acordar (eye

opener) para diminuir o nervosismo ou a ressaca?

Positivo se 2 respostas positivas (especificidade 76%)

OMS - doses• HOMEM- até 21 doses por semana, não excedendo 4

doses/dia• MULHER- até 14 doses na semana, não excedendo 3

doses/dia• DOSE: 1 lata de cerveja ou 1 cálice de vinho ou 40ml de

destilado

• ACIMA: BEBEDOR PROBLEMA

• ACIMA DE 50 DOSES SEMANA, OU COM DANO FÍSICO, OU AINDA COM PROBLEMAS FAMILIARES OU LABORAIS: ALCOOLISTA

DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA PELO CID-10 (3 OU MAIS DOS SEGUINTES REQUISITOS)

• Forte desejo ou senso de compulsão para consumir bebidas alcóolicas;

• Dificuldade em controlar o comportamento de beber em termos de seu início, término ou níveis de consumo;

DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA PELO CID-10 (3 OU MAIS DOS SEGUINTES REQUISITOS

• Estado de abstinência fisiológico quando o uso da bebida alcóolica cessou ou foi reduzido, ou o seu uso com a intenção de aliviar sintomas de abstinência;

• Evidência de tolerância, sendo necessárias doses crescentes da bebida para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas;

DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA PELO CID-10 (3 OU MAIS DOS SEGUINTES REQUISITOS)

• Abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em favor do uso de bebida alcóolica, aumento da quantidade de tempo necessário para obter ou consumir bebida ou para se recuperar de seus efeitos;

• Persistência no uso da bebida, a despeito de evidência clara para o usuário de consequências sabidamente nocivas, tais como: danos hepáticos, estado de humor depressivo ou comprometimento do funcionamento cognitivo.

Tratamento na Unidade de Saúde (Protocolo Integrado de Saúde Mental em Curitiba)

ABORDAGEM

• Classificar o estágio de mudança em que o paciente se encontra.

• Quantidade (LITROS), tempo de uso, tipos de bebida, drogas associadas, tentativas prévias de parada e internamentos.

• ENTREVISTA MOTIVACIONAL

CRITÉRIOS PARA TRATAMENTO NA UNIDADE DE SAÚDE• Alcoolistas leves e moderados, com relação à

síndrome de abstinência alcóolica;• Afastadas situações que caracterizem

urgência clínica e/ou psiquiátrica;• Suporte Familiar.

DESINTOXICAÇÃO

• Avaliação diária nos 1os. 5 dias;• Contrato com o paciente;• Apoio familiar;• Exames: gamaglutamiltransferase,

hemograma, colesterol total, triglicerídeos.

MEDICAÇÃO• HIDRATAÇÃO• TIAMINA (300MG/D) por 30 dias• ÁCIDO FÓLICO (15MG/D) por 30 dias• DIAZEPAM (dose de acordo com sintomas de

abstinência, máximo 70mg/d e retirada a partir do 4º. Dia, até 3 semanas)

PREVENÇÃO DE RECAÍDAS

• RECURSOS PARA PREVENÇÃO DE LAPSOS OU RECAÍDAS

• CAPS• AA• GRUPOS NA UNIDADE DE SAÚDE

OUTRAS MEDICAÇÕES• Dissulfiram 500mg/dia Inibição do metabolismo do acetaldeído. O acúmulo de acetaldeído causa diversos efeitos

desagradáveis como náusea, rubor facial, sudorese, palpitação, taquicardia, cefaléia, dispnéia, depressão respiratória, convulsões e até morte.

Admite-se que pacientes motivados e aderentes se beneficiem com seu uso.

Uso precedido de pelo menos 12h sem álcool.

OUTRAS MEDICAÇÕES

• Naltrexona 50mg/dia ou 380mg IM a cada 4 semanas

Antagonista de opióides. Diminui o consumo nocivo, mas não

aumentou a taxa de abstinência. Prolonga o tempo até a recaída e diminui a

quantidade de álcool ingerida por dia e o total de álcool consumido.

OUTRAS MEDICAÇÕES

• Acamprosato 666mg 8/8h Substância sintética. Manutenção da abstinência.

DEPENDÊNCIA DA NICOTINA

EPIDEMIOLOGIA

• A primeira causa de morte evitável em todo o mundo.

• 30% mortes por câncer, 90% das mortes por câncer de pulmão, 25% das mortes por doença coronariana, 25% das mortes por doenças cerebrovasculares e 85% das mortes por DPOC.

1ª. causa de morte evitável?

• Sedentarismo mata tanto quanto cigarro

• Inatividade física é responsável por 5 milhões de mortes por ano no mundo, diz estudo

EPIDEMIOLOGIA

• Prevalência maior nos homens e nos indivíduos de menor escolaridade.

• Aproximadamente 47% de toda a população masculina e 12% da população feminina no mundo fumam.

• No Brasil, estima-se que cerca de 200.000 mortes/ano são decorrentes do tabagismo.

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DO TABAGISMO (MS E INCA)• AÇÕES EDUCATIVASDia Mundial sem Tabaco, Dia Nacional de

Combate ao Fumo e Dia Nacional de Combate ao Câncer

Capacitação de profissionais para o tratamento do tabagismo

• LEGISLAÇÃO: Lei antifumo• ECONOMIA : >3 reais

LEI ANTI FUMO

• Estudo do Lancet afirma que fumo passivo causa 1% das mortes no mundo. A doença cardíaca isquêmica foi a principal causa de morte, seguida de doenças respiratórias.

• Cerca de 40% de todas as crianças do mundo estão regularmente expostas à fumaça secundária.

• Proibir o fumo em áreas públicas fechadas estimula os fumantes a parar de fumar e reduz o número de cigarros fumados.

United States Preventive Services Task Force• Fortemente recomenda o screening para

todos os adultos e o oferecimento de tratamento para os tabagistas. (Recomendação A)

DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA PELO CID-10 (3 OU MAIS DOS SEGUINTES REQUISITOS)

• Forte desejo ou senso de compulsão para consumir a substância;

• Dificuldade em controlar o comportamento de consumir a substância em termos de seu início, término ou níveis de consumo;

DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA PELO CID-10 (3 OU MAIS DOS SEGUINTES REQUISITOS)• Estado de abstinência fisiológico quando o

uso da substância cessou ou foi reduzido, ou o seu uso com a intenção de aliviar sintomas de abstinência;

• Evidência de tolerância, sendo necessárias doses crescentes da substância psicoativa para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas;

DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA PELO CID-10 (3 OU MAIS DOS SEGUINTES REQUISITOS)

• Abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em favor do uso da substância psicoativa, aumento da quantidade de tempo necessário para obter ou consumir tomar a substância ou para se recuperar de seus efeitos;

• Persistência do uso da substância, a despeito de evidência clara de consequências sabidamente nocivas.

Tratamento na Unidade de Saúde (Programa de controle do tabagismo)

ABORDAGEM MÍNIMA (COMPORTAMENTAL)• PERGUNTE• AVALIE• ACONSELHE• PREPARE• ACOMPANHE

PERGUNTE

• Você fuma? Há quanto tempo? • Você está interessado em parar de fumar?• Você já tentou parar de fumar antes?• Cálculo da carga tabágica

– 1 carteira/dia (20cig) por ano = 1 maço/ano– Cigarro de palha??

TESTE DE FAGERSTROM- GRAU DE DEPENDÊNCIA• Cigarros por dia< 10 (0) 11-20 (1) 21-30 (2) >30 (3)• Tempo para acender o 1º. Cigarro5m (3) 6-30m (2) 31-60m (1) >60m (0)• Fuma mesmo doentesim (1) não (0)• Acha difícil não fumar em lugares proibidossim (1) não (0)• Fuma mais frequentemente pela manhãsim (1) não (0)• Cigarro que traz mais satisfaçãoO primeiro pela manhã (1) os outros (0)

TESTE DE FAGERSTROM- GRAU DE DEPENDÊNCIA• 0 a 2: muito baixo• 3 a 4: baixo• 5: moderado• 6 a 7: elevado• 8 a 10: muito elevado

AVALIE• O grau de dependência• Fase Motivacional

ACONSELHE• Aborde e aconselhe de acordo com o estágio de motivação

PREPARE• Oriente sobre a síndrome de abstinência e sobre a fissura• Estratégias para vencer a fissura• Métodos de parada

ACOMPANHE

ABORDAGEM INTENSIVA

• SESSÕES EM GRUPO DE FUMANTES, COM ABORDAGEM COGNITIVO-COMPORTAMENTAL.

• APOIO MEDICAMENTOSO: minimizar os sintomas de abstinência.

INDICAÇÕES DE APOIO MEDICAMENTOSO• Consumo de 20 ou + cigarros/dia; • Consumo de + de 10 cigarros/dia e 1º. cigarro

até 30m após acordar;• Teste de Fagerstrom igual ou maior que 5;• Insucessos com abordagem comportamental,

devido a sintomas de abstinência;• Ausência de contraindicações.

MEDICAMENTOS DE 1ª. LINHA

• Terapia de reposição da nicotina: adesivo transdérmico e goma de mascar

• Terapias não nicotínicas: cloridrato de bupropiona e vareniclina

MEDICAMENTOS DE 2ª. LINHA

• Clonidina• Nortriptilina

Novidades

• Rimonabanto- antagonista receptor canabinóide

• Cytisina- agonista receptor da nicotina

• Vacinas

ADESIVO TRANSDÉRMICO• Teste de Fagerstrom 5 a 7 ou 10-20cig/dia ou 1º.

cigarro até 30m após acordar 1º. mês 14mg/dia 2º. mês 7mg/dia

• Teste de Fagerstrom acima de 8 ou >20cig/dia 1º. mês 21mg/dia 2º. mês 14mg/dia 3º. mês 7mg/dia

GOMA DE MASCAR• Gomas em tabletes de 2mg

• Pctes que fumam mais de 20cig/dia 1º. mês: 2 a cada 1-2h

• Pctes que fumam até 20cig/dia e fumam seu 1º. Cigarro até 30m após acordar

1º. mês: 1 a cada 1-2h (máximo 15/dia) 2º. mês: 1 a cada 2-4h 3º. mês: 1 a cada 4-8h

TERAPIA DE REPOSIÇÃO NICOTÍNICAContraindicações e precauções• Não fumar durante o tratamento;• Gravidez e amamentação;• Menores de 18 anos;• IAM há menos de 15 dias ou doença

cardiovascular instável (angina, arritmias), AVC.• Doenças dermatológicas;• Doenças de ATM, dificuldade de mastigação,

prótese dentária móvel;• Úlcera péptica.

BUPROPIONA- inibidor da recaptação da dopamina e noradrenalina

• 150mg pela manhã por 3 dias• Após 150mg pela manhã e à tarde• Tratamento por 12 semanas

• Recomendação: Parar de fumar no 8º. Dia de tratamento!

BUPROPIONAContra Indicações e precauções• Risco de convulsões: epilepsia, TCE, AVC, tumor SNC;• Etilismo pesado em fase de retirada do álcool;• Anorexia nervosa e bulimia;• Hipersensibilidade conhecida;• Gestação e amamentação;• Menores de 18 anos;• Inibidores da MAO: suspender 14 dias antes;• Reduzir doses em insuficiência renal e hepática;• Monitorar PA

• Neuropsychiatric Symptoms and Suicide Risk in Smoking Cessation Treatment • Serious neuropsychiatric symptoms (e.g., depression, suicidal ideation, suicide attempt,

completed suicide) have been reported in patients receiving bupropion for smoking cessation. 182 183 184 185 186 187 (See Neuropsychiatric Symptoms and Suicide Risk in Smoking Cessation Treatment under Cautions.)

• Symptoms have occurred in patients with and without preexisting psychiatric disease; some patients experienced worsening of their psychiatric illness. 182 183 184 185

• Depressed mood may be a symptom of nicotine withdrawal; 182 183 184 185 186 however, some symptoms occurred in bupropion-treated patients who continued to smoke. 182 183 184 185 186 187

• Most symptoms occurred during bupropion therapy, but some were reported following discontinuance of drug. 182 183 184 185

• Monitor all patients receiving bupropion for smoking cessation for neuropsychiatric symptoms, including changes in behavior, hostility, agitation, depressed mood, and suicide-related events (including ideation, behavior, and attempted suicide). 182 183 184 185

• Patients should discontinue bupropion and immediately contact their clinician if agitation, hostility, depressed mood, or changes in thinking or behavior not typical for the patient occur, or if patient develops suicidal ideation or behavior. 182 183 184 185

• Symptoms resolved upon drug discontinuance in many cases, but persisted in a few cases. 182

183 184 185 186 187 Provide ongoing monitoring and supportive care until symptoms resolve. 182 183

184 185 • Weigh risks of bupropion for smoking cessation against benefits. 182 183 184 185 186 187 Bupropion

shown to increase likelihood of abstinence from smoking for up to 6 months compared with placebo. 182 183 184 185 186 187 Health benefits of quitting smoking are immediate and substantial. 182 183 184 185 186 187

VARENICLINA- agonista parcial dos receptores da nicotina• Do 1º ao 3º dia: 1 cp 0,5 mg, 1 vez ao dia• Do 4º ao 7º dia: 1 cp 0,5 mg de 12/12 h• Do 8º dia até o final do tratamento: 1 cp de 1

mg 12/12 h • Tratamento por 12 semanas

VARENICLINAContra Indicações e precauções• Hipersensibilidade à vareniclina e

insuficiência renal grave• O uso pode estar associado a humor

depressivo, agitação e ideação ou comportamento suicida. O FDA tem emitido advertências a respeito.

• Warnings: • Neuropsychiatric Symptoms and Suicide Risk • Serious neuropsychiatric symptoms (e.g., depression, suicidal ideation, suicide attempt,

completed suicide) have been reported in patients receiving varenicline for smoking cessation. 1 10 11 12 13 (See Neuropsychiatric Symptoms and Suicidality under Cautions.)

• Such effects have occurred in patients with or without psychiatric illnesses. 1 10 11 12 13 Safety and efficacy of varenicline not established in patients with serious psychiatric illness (e.g., schizophrenia, bipolar disorder, major depressive disorder); such patients may experience recurrence or worsening of symptoms during varenicline therapy. 1 10 12

• Depressed mood may be a symptom of nicotine withdrawal; however, some symptoms occurred in varenicline-treated patients who continued to smoke. 1

• Most symptoms occurred during varenicline therapy, but some were reported following discontinuance of drug. 1 10 13

• Monitor all patients receiving varenicline for neuropsychiatric symptoms, including changes in behavior, hostility, agitation, depressed mood, and suicide-related events (including ideation, behavior, and attempted suicide). 1 10 12

• Patient should discontinue varenicline and immediately contact clinician if agitation, hostility, depressed mood, or changes in thinking or behavior not typical for the patient occur, or if patient develops suicidal ideation or behavior. 1 10 11 13

• Symptoms resolved upon drug discontinuance in many cases, but persisted in some. 1 10 12 Provide ongoing patient monitoring and supportive care until symptoms resolve. 1 10

• Weigh risks of varenicline therapy against benefits of its use for smoking cessation. 1 7 10 13

Cigarro Eletrônico

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS• Consenso sobre a Síndrome de Abstinência do Álcool (SAA) e o seu tratamento, in http://

www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-44462000000200006&script=sci_arttext&tlng=en

• Protocolo Integrado Saúde Mental em Curitiba, in http://sitesms.curitiba.pr.gov.br/saude/sms/protocolos/mental.pdf

• United States Preventive Services Task Force (USPSTF), in http://www.ahrq.gov/clinic/USpstfix.htm

• Custo social e de saúde do consumo do álcool, in http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-44462004000500003&script=sci_arttext&tlng=pt

• Índice de mortes por alcoolismo sobe 18%, diz pesquisa, in http://www.jusbrasil.com.br/noticias/627592/indice-de-mortes-por-alcoolismo-sobe-18-diz-pesquisa

• Programa Nacional de Controle do tabagismo, in http://www.inca.gov.br/tabagismo/

• Diretrizes para a cessação do Tabagismo – 2008, in http://www.jornaldepneumologia.com.br/PDF/2008_34_10_14_portugues.pdf