NÃO TRATADO: TUBERCULOSE DOENTE VIH PNEUMONIA ASSOCIADA AO VENTILADOR ABCESSO PULMONAR DERRAME PLEURAL

NÃO TRATADO:

TUBERCULOSE

DOENTE VIH

PNEUMONIA ASSOCIADA AO VENTILADOR

ABCESSO PULMONAR

DERRAME PLEURAL

• mycoplasma pneumoniae• chlamydia pneumoniae• chlamydia psittaci• coxiella burnetii• legionella pneumophila

• crescimento intracelular• dificuldade diag. por métodos habituais• ausência de sensibilidade aos beta lactâmicos

40-60% PAC SEM IDENTIFICAÇÃO DE AGENTE

TODOS TESTES TÊM LIMITAÇÕES

NÃO HÁ UM TESTE APLICÁVEL A TODOS OS AGENTES

GLOBALMENTE:

• Streptococcus Pneumoniæ – 30 a 75%

• Hæmophilus Influenza – 2º NA PREVALÊNCIA (++ SE DPOC)

• ATÍPICOS (Mycoplasma Pneumoniæ, Legionella Pneumophila, Chlamydia Pneumoniæ) – 15-35%

• BACILOS GRAM NEG. (E. Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter , Pseudomonas) - ?

• VÍRUS – 12%

CONDIÇÕES PARTICULARES MICROORGANISMOS

LAR/CASA REPOUSO S.Pneumoniae, H.Influenza, B.GramNeg., S.Aureus, Anaeróbios

CO-MORBILIDADES S.Pneumoniae, H.Influenza, B.GramNeg., S.Aureus

FUMADOR/DPOC S.Pneumoniae, H.Influenza, Moraxella Catarrhalis. Legionella

DOENÇA ESTRUTURAL PULMONAR PseudomonasAeruginosa, S. Aureus,BurkholderiaCepacia

INTERNAMENTO 2-4S ANTs B. GramNeg.

TOXICOFILIA EV S.Aureus, Anaeróbios, M. Tuberculosis

ALCOOLISMO S.Pneumoniae, B.GramNeg., Anaeróbios

ASPIRAÇÃO S. Aureus, B.GramNeg., Anaeróbios

EXPOSIÇÃO A PÁSSAROS Chlamydia Psitacci

EXPOSIÇÃO A GADO Coxiella Burnetti

FEBRE >38ºCSUDORESEARREPIOSMIALGIAS

FEBRE >38ºCSUDORESEARREPIOSMIALGIAS

TORACALGIADISPNEIATAQUINEIA

TORACALGIADISPNEIATAQUINEIA

TOSSETOSSE

ALTs FOCAIS DE NOVO NO EFALTs FOCAIS DE NOVO NO EF

SEM OUTRA EXPLICAÇÃOSEM OUTRA EXPLICAÇÃO

FEITO DIAGNÓSTICO:

A.A. ESCOLHER LOCAL PARA TRATARESCOLHER LOCAL PARA TRATAR

B. ESCOLHER EXs A REALIZAR

C. ESCOLHER AB

FACTORES DE DECISÃO:

1.CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

2.FACTORES MODIFICADORES

3.FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS

«A ESCOLHA DO LOCAL DE TRATAMENTO «A ESCOLHA DO LOCAL DE TRATAMENTO

PERMANECE UMA DECISÃO DA PERMANECE UMA DECISÃO DA

““ARTE DA MEDICINA”»ARTE DA MEDICINA”»AMERICAN THORACIC SOCIETY

ÍNDICES DE GRAVIDADEÍNDICES DE GRAVIDADE

CURB – 65 (Confusion, Urémia, Respiratory rate, low Blood pressure, age 65A or greater) NÃO RELACIONA DIRECTAMENTE A PRESENÇA DE CO-MORBLIDADES PARA

AVALIAR GRAVIDADE É DESENHADO PARA MEDIÇÃO DIRECTA DA GRAVIDADE DA DOENÇA EM VEZ DA

PROBABILIDADE DE MORTE É FACIL DE USAR – analisa 4 vaiáveis clínicas CURB-65 ≥2 – TRATAMENTO EM HOSPITAL

PSI – Pneumonia Severity Index BASEIA-SE MAIS NA HISTÓRIA DAS CO-MORBILIDADES QUE AUMENTAM O RISCO

DE MORTE

ETAPA1IDADE>50anosD. NEOPLÁSICAICCDCVD. RENALD. HEPÁTICAALT. ESTADO GERALFC ≥125ppmFR ≥30cpmPAS<90mmHgTax<35ºc ou ≥40ºc

ETAPA2CLASSES DE

RISCO II-V

SIM

NÃO

CLASSE I

Mort. a 30 dias0,6%2,8%8,2%

29,2%

CO-MORBILIDADE

SUSPEITA DE ASPIRAÇÃO

ALT. ESTADO DE CONSCIÊNCIA

TEMP. AXILAR <35ºC OU >40ºC

FR ≥ 30 cpm

FC ≥ 125 bpm

PAs<90mmHg OU PAd<60 mmHg

TRATAMENTO INADEQUADO EM AMBULATÓRIO

• RxTORAX C/

• ENVOLVIMENTO MULTILOBAR

• CAVITAÇÃO

• DERRAME

• HIPOXÉMIA OU HIPERCÁPNIA

• ACIDÉMIA (pH<7,35)

• GB<4000/mm3 OU >20000/mm3

• Hgb <9,0g/dl OU Htc<30%

• UREIA ≥ 60mg/dl

• CIV>1 CRITÉRIO - PONDERAR>1 CRITÉRIO - PONDERAR≥ ≥ 2 CRITÉRIOS - RECOMENDADO2 CRITÉRIOS - RECOMENDADO

FEITO DIAGNÓSTICO:

A. ESCOLHER LOCAL PARA TRATAR

B.B. ESCOLHER EXs A REALIZARESCOLHER EXs A REALIZAR

C. ESCOLHER AB





1. RADIOGRAFIA TORAX PA + PERFIL

2. GASIMETRIA/OXIMETRIA DE PULSO

3. AVALIAÇÃO LABORATORIAL GERAL

4. 2 HEMOCULTURAS

5. TORACOCENTESE SE DERRAME

6. EXPECTORAÇÃO SE POSSIBILIDADE DE TB

7. SECREÇÕES BRÔNQUICAS POR ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL

FEITOS PARA DIAGNÓSTICO

6. ANTIGENÚRIA P/ LEGIONELLA

DETECTA SEROTIPO1 – 80-90% CASOS

DESDE D1 ATÉ VÁRIAS SEMANAS

7. ANTIGENÚRIA P/ STREPTOCOCUS PNEUMONIAE

SENSIB. 50-80% E ESPECIF. >90%

ATÉ D3 AB

FALSOS EM CRIANÇAS COLONIZADAS MAS NÃO EM DPOC

8. TESTES VIRAIS RÁPIDOS

PODE INDICAR USO ANTIVÍRICOS

SENSIBILIDADE BAIXA (50-70%) E ESPECIFICIDADE ALTA (100%)

USADO ++ EM FASES EPIDÉMICAS

USADO ++ EM HOSPITALIZADOS PARA USO DE MEDIDAS DE ISOLAMENTO

DispendiososDispendiososMuitos falsos negativosMuitos falsos negativosSensibilidade teste não é > que sensibilidade do julgamento clínicoSensibilidade teste não é > que sensibilidade do julgamento clínico

FEITO DIAGNÓSTICO:



C.C. ESCOLHER ABESCOLHER AB


1.1.CRITÉRIOS DE GRAVIDADECRITÉRIOS DE GRAVIDADE



FEITO DIAGNÓSTICO:






2.2.FACTORES MODIFICADORESFACTORES MODIFICADORES


2 . FACTORES MODIFICADORES

• IDADE ≥ 65A

• RESIDENTES EM LAR

• PRESENÇA CO-MORBILIDADES

• (D. CARDIOVASCULAR, NEUROLÓGICA, DM, IRC , DHC, NEOPLASIA,

• INFECÇÃO VIRAL RECENTE)

• PRESENÇA PARTICULARIDADES INDIVIDUAIS – FUMADOR/DPOC, ALCOOLISMO/TOXICOFILIA , EXPOSIÇÃO A PÁSSAROS/GADO

• TERAP. AB RECENTE (≤3M)

• INTERNAMENTO HOSPITALAR NO ÚLTIMO ANO

• IMUNOSSUPRESSÃO

FEITO DIAGNÓSTICO:







3.3.FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOSFACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS

PNEUMOCOCOS RESISTENTES A ABs

BACILOS ENTÉRICOS GRAM NEGATIVOS

PSEUDOMONAS AERUGINOSA

•IDADE > 65A

•TERAP. β-LACTÂMICOS <3M

•ALCOOLISMO

•D. IMUNOSUPRESSORA

•CO-MORBILIDADES MÚLTIPLAS

•INSTITUCIONALIZAÇÃO

•D. CARDÍACA/PULMONAR

ASSOCIADA

•CO-MORBILIDADES MÚLTIPLAS

•ANTIBIOT. RECENTE (≤3M)

•D. ESTRUTURAL PULMONAR

•CORTICOTERAPIA (10MG/DIA>)

•AB LARGO ESPECTRO >7d HÁ<30d

•MALNUTRIÇÃO

FR EPIDEMIOLÓGICOS PARA LEGIONELLA PNEUMOPHILA

• ESTADIA RECENTE EM HOTEL

• TRABALHO EM CANALIZAÇÕES

• EXPOSIÇÃO EM TORRE DE ARREFECIMENTO

• INSUF. RENAL OU HEPÁTICA

• DM

• NEOPLASIA SISTÉMICA

TRATAMENTO INICIAL É EMPIRICO

DEVE ATENDER A:

RACIOCÍNIO CLÍNICO

COMODIDADE POSOLÓGICA

CUSTO MEDICAÇÃO

DEVE:

ORIENTAR PARA GRUPO DE DROGAS (NÃO PARA DROGAS ESPECÍFICAS)

2 . FACTORES MODIFICADORES

• IDADE ≥ 65A

• RESIDENTES EM LAR

• PRESENÇA CO-MORBILIDADES

• (D. CARDIOVASCULAR, NEUROLÓGICA, DM, IRC , DHC, NEOPLASIA,

• INFECÇÃO VIRAL RECENTE)

• PRESENÇA PARTICULARIDADES INDIVIDUAIS – FUMADOR/DPOC, ALCOOLISMO/TOXICOFILIA , EXPOSIÇÃO A PÁSSAROS/GADO

• TERAP. AB RECENTE (≤3M)

• INTERNAMENTO HOSPITALAR NO ÚLTIMO ANO

• IMUNOSSUPRESSÃO

SEM FACTORES MODIFICADORES

1ª OPÇÃO ALTERNATIVA

MACRÓLIDO DOXICICLINA OU FLUOROQUINOLONA

COM FACTORES MODIFICADORES


β-LACTÂMICO + MACRÓLIDOOUFLUOROQUINOLONA

β-LACTÂMICO + DOXICICLINA

Β-LACTÂMICO = AMOXICILINA 1g8/8h OU AMO-CLAV 875-125 mg 12/12h OU CEFTRIAXONEMACRÓLIDO = CLARITROMICINA OU AZITROMICINAFLUOROQUINOLONA = LEVOFLOXACINA OU MOXIFLOXACINA

DOENTES COM FACTORES MODIFICADORES

> PROBABILIDADE DE SPRA/GRAM NEG.

1. USAR β-LACTÂMICO NA DOSE REFERIDA

2. QUANDO SE USA AMOXICILINA SEM CALVULÂNCIO → USAR

MACROLIDO MAIS RECENTES (para cobrir produtores de βlactamases)

3. NÃO USAR FLUOROQUINOLONA SE USADA POUCO TEMPO ANTES

(grande probabilidade de ter desenvolvido resistências)

é regra haver factores de risco para SPRA/Gram neg.


β-LACTÂMICO + MACRÓLIDOOUFLUOROQUINOLONA

β-LACTÂMICO + DOXICICLINA

Β-LACTÂMICO ALARGADO À CEFTRIAXONA/CEFOTAXIMA

OU

SEM FACTORES DE RISCO PARA PSEUDOMONAS AERUGINOSASEM FACTORES DE RISCO PARA PSEUDOMONAS AERUGINOSA

AMOXICILINA-CALVULÂNICO

PIPERACILINA-TAZOBACTAM

CEFTRIAXONA

MACRÓLIDO

LEVOFLOXACINA

COM FACTORES DE RISCO PARA PSEUDOMONAS AERUGINOSACOM FACTORES DE RISCO PARA PSEUDOMONAS AERUGINOSA


CEFTAZIDIMA (2g 8/8h)

CEFEPIME (2g 12/12h)

CARBAPENEMO

CIPROFLOXACINA

LEVOFLOXACINA(em dose alta)

AMINOGLICOSIDO

OU

OU

OU

OU

PRECOCE COM F.R. PARA MICROORG. RESISTENTES OU TARDIAPRECOCE COM F.R. PARA MICROORG. RESISTENTES OU TARDIA


CEFTAZIDIMA (2g 8/8h)

CEFEPIME (2g 12/12h)

CARBAPENEMO

OU

OU

CIPROFLOXACINA

AMINOGLICOSIDOOU

F.R. PARA MRSAF.R. PARA MRSA - - JUNTAR VANCOMICINA/LINEZOLIDE

SWITCH PARA PO:SWITCH PARA PO:

• SE ESTABILIDADE HD

• MELHOR CLINICAMENTE

• COM VIA ORAL

DURAÇÃO AB:DURAÇÃO AB:

• APIRÉTICOS > 48-72h

• ≤ 1 SINAL DE INSTABILIDADE CLÍNICA

• MÍNIMO 5 D (++7-10D)

CRITÉRIOS DE ESTABILIDADE CLÍNICACRITÉRIOS DE ESTABILIDADE CLÍNICA1.1.TEMP. ≤ 37,8ºCTEMP. ≤ 37,8ºC2.2.FC ≤ 100 bpmFC ≤ 100 bpm3.3.FR ≤ 24 cpmFR ≤ 24 cpm4.4.PAs ≥ 90 mmHgPAs ≥ 90 mmHg5.5.SAT.O2 ≥ 90% e/ou PaO2 ≥ 60mmHgSAT.O2 ≥ 90% e/ou PaO2 ≥ 60mmHg6.6.VIA ORAL MANTIDAVIA ORAL MANTIDA7.7.STATUS MENTAL NORMALSTATUS MENTAL NORMAL

STAF. AUREUS →→ PELO MENOS 10d PELO RISCO DE FOCALIZAÇÕES PROFUNDASPSEUDOMONAS →→ 10d POR RISCO DE RECIDIVAFUNGOS →→ 15dCOMPLICAÇÕES (MENINGITE, ENDOCARDITE, CAVIDADES…) →→ OBRIGAM A CURSOS MAIS PROLONGADOS

6-15% PAC NÃO RESPONDE AO ESQUEMA INICIAL

MORTALIDADE DOENTES READMITIDOS CORRELACIONA-SE COM Nº SINAIS CLÍNICOS DE INSTABILIDADE À DATA DA ALTA:

• 10,5% SEM INSTABILIDADE

• 13,7% TINHAM 1 SINAL DE INSTABILIDADE

• 46,2% SE ≥ 2 SINAIS DE INSTABILIDADE

PSI >s IMPLICAM MAIS TEMPO PARA ATINGIR ESTABILIDADE CLÍNICA

DETERIORAÇÃO OU PROGRESSÃO:

• GRAVIDADE NA APRESENTAÇÃO

• MICRORG. RESISTENTE

• INFECÇÃO METASTÁTICA

• DIAGNÓSTICO INCORRECTO

• SOBREINFECÇÃO NOSOSCOMIAL

• EXACERBAÇÃO DE CO-MORBILIDADES

FALÊNCIA DE MELHORIA:

• MICROORG. RESISTENTE

• DP PARAPNEUMONICO/EMPIEMA

• INFECÇÃO NOSOCOMIAL SOBREPOSTA

• COMPLICAÇÃO NÃO INFECCIOSA

DETERMINAR CUIDADOSAMENTE O RISCO DO DOENTE

“USAR ESCALAS E TEMPERÁ-LAS COM ARTE”

COMEÇAR ANTIBIÓTICO AINDA NO SU

ESCOLHER AB DE ACORDO COM AGENTE ETIOLÓGICO

MAIS PROVÁVEL

MONITORIZAR ADEQUADAMENTE A EVOLUÇÃO

A CURA CLÍNICA NÃO É IGUAL À CURA BACTERIOLÓGICAA CURA CLÍNICA NÃO É IGUAL À CURA BACTERIOLÓGICA

OSELTAMIVIR/ZANAMIVIR

INIBIDOR DAS NEURAMINIDASES - EFICAZ CONTRA INFLUENZA A e B

USAR < 48h DO ÍNICIO DOS SINTOMAS

NÃO USAR NA GRIPE NÃO COMPLICADA COM SINTOMAS > 48h

EM DOENTES HOSPITALIZADOS OU EM DOENTES COM PNEUMONIA VIRAL USAR MESMO QUE > 48h

ESTUDOS QUE MOSTRARAM BENIFICIO SÓ < 48h – FORAM EM DOENTES COM GRIPE NÃO COMPLICADA

[não se sabe qual o impacto do início de terapêutica >48h em doentes hospitalizados com Pn. viral ou com Pn. bacteriana complicando gripe (++ staf.aureus e s.pneumoniae)]

AMANTADINA/RIMANTADINA

INIBIDORES M2 - ACTIVOS SÓ CONTRA INFLUENZA-A

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