Índice - WHO

ÍndicePrefácio

Introdução 1

O uso apropriado de sangue e produtos 3sangüíneos

Transfusões apropriadas e inapropriadas 4Segurança do sangue 5Princípios da prática clínica transfusional 6

Fluidos de reposição 9Terapia de reposição intravenosa 10Fluidos de reposição intravenosos 10Fluidos de manutenção 12Segurança 13Outras vias de administração de fluidos 13Soluções cristalóides 15Soluções colóides 17

Produtos sangüíneos 21

Sangue total 23Componentes sangüíneos 24Derivados plasmáticos 33Procedimentos transfusionais clínicos 38O sangue correto para o paciente correto no tempo correto 39Solicitação de sangue 43Testes de compatibilidade eritrocitária 48Coleta de produtos sangüíneos antes da transfusão 52Armazenamento de sangue antes da transfusão 53Administração de produtos sangüíneos 55Monitoração do paciente transfundido 60

Efeitos adversos da transfusão 65

Complicações agudas da transfusão 67

Complicações tardias da transfusão 77

Complicações tardias da transfusão: 80infecções transmitidas por transfusõesTransfusão maciça de sangue 81

Decisões clínicas na transfusão 86

Medicina geral 91

Sangue, oxigênio e circulação 92Anemia 92Malária 103HIV/AIDS 106Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) 106Falência medular 106Anemia falciforme 110Talassemias 113Distúrbios hemorrágicos e transfusão 118Distúrbios hemorrágicos e trombóticos congênitos 119Distúrbios hemorrágicos e trombóticos adquiridos 126

Obstetrícia 133

Alterações hematológicas na gravidez 134Anemia na gravidez 134Hemorragias obstétricas maiores 139Doença hemolítica do recém nascido (DHRN) 144

Pediatria e neonatologia 148

Anemia pediátrica 149Transfusão em situações clínicas específicas 155Distúrbios hemorrágicos e trombóticos 157Trombocitopenia 158Transfusão neonatal 160

Cirurgia e anestesia 171Transfusão em cirurgia eletiva 172Preparo do paciente 172Técnicas de redução da perda sangüínea operatória 175Fluidos de substituição e transfusão 179Reposição das perdas de outros fluidos 186Transfusão autóloga de sangue 189Cuidados no período pós-operatório 193

Cirurgia de urgência e trauma 196

Avaliação e ressuscitação 198Reavaliação 208Conduta definitiva 210Outras causas de hipovolemia 211Pacientes pediátricos 211

Queimaduras 216Conduta imediata 217Avaliação da gravidade da queimadura 218Fluidos de ressuscitação 221Cuidados contínuos de pacientes queimados 225

Glossário 229

Prefácio

A transfusão de sangue é uma parte essencial da moderna assistênciaà saúde. Se usada corretamente, pode salvar vidas e melhorar a saúde.Contudo, a transmissão de agentes infecciosos pelo sangue e seusprodutos sangüíneos têm criado uma atenção particular quanto aospotenciais riscos da transfusão.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) desenvolveu as seguintesestratégias integradas para promover a segurança global do sangue, eminimizar os riscos associados a transfusões.

1 O estabelecimento de serviços de transfusão sangüínea coordenadosnacionalmente, com sistemas de qualidade em todas as áreas.

2 A coleta de sangue apenas de doadores voluntários e nãoremunerados de populações de baixo risco.

3 A triagem de todo sangue doado para infecções transmissíveis portransfusões, incluindo o vírus da imunodeficiência humana (HIV), sífilise outros agentes infecciosos, assim como boas práticas de laboratórioem todos os estágios da tipagem sangüínea, testes decompatibilidade, preparo de componentes e armazenamento etransporte do sangue e produtos sangüíneos.

4 Uma redução das transfusões desnecessárias, através da utilizaçãoclínica adequada de sangue e produtos sangüíneos, e a utilização dealternativas simples às transfusões, sempre que possível.

Como suporte a estas estratégias, a OMS produziu uma série derecomendações, normas e materiais de aprendizagem, incluindoRecomendações sobre o Desenvolvimento de Normas e Política Nacionalsobre a Utilização Clínica do Sangue. Este documento foi elaborado paraauxiliar os Estados Membros no desenvolvimento e implementação depolíticas e guias nacionais, assim como garantir uma colaboração ativaentre o serviço de transfusão sangüínea e os clínicos, através de cuidadosaos pacientes que necessitem de transfusões.

As Recomendações enfatizam a importância da educação e treinamentona utilização clínica do sangue para todos os clínicos e funcionários dobanco de sangue envolvidos no processo transfusional.

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A equipe da OMS responsável pela Segurança da Transfusão Sangüínea(OMS/STS) desenvolveu um módulo de materiais de aprendizageminterativos, o Uso Clínico do Sangue, que pode ser utilizado em programasde graduação e pós-graduação, para treinamentos nos próprios serviços,em programas de educação médica continuada, ou para estudosindependentes por clínicos ou especialistas em transfusão sangüínea.O módulo está disponível nos escritórios de vendas e distribuição daOMS.

Este livro de bolso resume a informação contida no módulo e foi produzidocomo referência rápida pelos clínicos que necessitem tomar decisõesurgentes sobre transfusões.

O módulo e o livro de bolso foram escritos por um grupo internacionalde clínicos e especialistas em medicina transfusional, tendo sido revistospor vários especialistas através do mundo. Também foram revistos pelosDepartamentos de Saúde Reprodutiva e Pesquisa, Desenvolvimento daSaúde da Criança e Adolescente, Controle de Doenças Não-Comunicáveis(Genética Humana) e Malária.

Apesar de tudo, a prática clínica transfusional deve ser, sempre quepossível, baseada em normas nacionais. Portanto, tente adaptar asinformações e guias contidos neste livro de bolso, de sorte a estar emconformidade com as normas nacionais e estabelecer procedimentosem seu próprio país.

Dr Jean C. EmmanuelDr Jean C. EmmanuelDr Jean C. EmmanuelDr Jean C. EmmanuelDr Jean C. EmmanuelDireDireDireDireDiretttttororororor, Segurança do Sangue e T, Segurança do Sangue e T, Segurança do Sangue e T, Segurança do Sangue e T, Segurança do Sangue e Tecnologia Clínicaecnologia Clínicaecnologia Clínicaecnologia Clínicaecnologia Clínica

Organização Mundial da SaúdeOrganização Mundial da SaúdeOrganização Mundial da SaúdeOrganização Mundial da SaúdeOrganização Mundial da Saúde

Introdução

1

A Utilização Clínica do Sangue forma parte de uma série de materiais deaprendizagem, desenvolvidos pela OMS/STS como suporte à suaestratégia global de segurança transfusional. Concentra-se nos aspectosclínicos da transfusão de sangue e almeja mostrar como as transfusõesdesnecessárias podem ser reduzidas em todos os níveis de um sistemade saúde de qualquer país, sem comprometer os padrões de qualidadee segurança.

Contém dois componentes:

Um módulo de material de aprendizagem, designado parautilização para programas de educação e treinamento ou paraestudos independentes por clínicos e especialistas emtransfusão de sangue.

Um livro de bolso para utilização na prática clínica.

O módulo

O módulo foi elaborado para os que prescrevem sangue em todos osníveis do sistema de saúde, especialmente clínicos e paramédicos sênioresem nível primário de referência (hospitais distritais) nos países emdesenvolvimento.

Fornece um guia abrangente para a utilização de sangue e produtossangüíneos e, em particular, maneiras de se minimizar as transfusõesdesnecessárias.

O livro de bolso

O livro de bolso sumariza as informações-chave do módulo e forneceuma rápida referência quando for necessária uma decisão urgente sobretransfusão .

É importante seguir as normas nacionais sobre a utilização clínica dosangue, se elas diferirem em algum aspecto dos guias contidos nomódulo ou no livro de bolso. Portanto, você pode achar útil adicionarsuas próprias anotações sobre as normas nacionais, ou mesmo a suaprópria experiência na prescrição de sangue.

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A base de evidências para a prática clínica

A Utilização Clínica do Sangue foi preparada por um grupo internacionalde clínicos e especialistas em medicina transfusional, tendo sidoextensivamente revisto por departamentos da OMS ou por leitorescriteriosos pertencentes a uma série de disciplinas clínicas de todas asseis regiões da OMS.

O conteúdo reflete o conhecimento e experiência dos contribuintes erevisores. Todavia, como a evidência para uma prática clínica efetivaevolui constantemente, nós o encorajamos a consultar fontes atualizadasde informações, tais como a Biblioteca Cochrane, o banco de dados daBiblioteca Nacional de Medicina e a Biblioteca da Saúde Reprodutiva daOMS.

BibliotBibliotBibliotBibliotBiblioteca Coceca Coceca Coceca Coceca Cochrhrhrhrhrane.ane.ane.ane.ane. Revisões sistemáticas dos efeitos das intervenções emsaúde, disponíveis em disquete, CD-ROM ou via Internet. Existem centrosCochrane na África, Ásia, Australásia, Europa, América do Norte e América doSul. Para informações, contacte: UK Cochrane Centre, NHS Research andDevelopment Programme, Summertown Pavillion, Middle Way, Oxford OX2 7LG,UK. Tel: +44 1865 516300. Fax +44 1865 516311. www.cochrane.org

BibliotBibliotBibliotBibliotBiblioteca Nacional de Medicina.eca Nacional de Medicina.eca Nacional de Medicina.eca Nacional de Medicina.eca Nacional de Medicina. Uma biblioteca on-line, incluindo Medline, aqual contém referências e resumos de 4300 jornais biomédicos e EnsaiosClínicos (Clinical Trials), que fornecem informações sobre estudos de pesquisaclínica. Biblioteca Nacional de Medicina, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD20894, USA. www.nlm.nih.gov

BibliotBibliotBibliotBibliotBiblioteca da Saúde Reca da Saúde Reca da Saúde Reca da Saúde Reca da Saúde Reprepreprepreprodutivodutivodutivodutivodutiva da OMS.a da OMS.a da OMS.a da OMS.a da OMS. Um jornal eletrônico de revisõesconcentrando-se nas soluções baseadas em evidências de problemas da saúdereprodutiva em países em desenvolvimento. Disponível em CD-ROM peloDepartamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisa, Organização Mundial deSaúde, 1211 Genebra 27, Suíça. www.who.int

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O uso apropriado dosangue e produtos

sangüíneos

1 O uso apropriado de sangue e produtos sangüíneos significa atransfusão de produtos sangüíneos seguros para tratar apenas umacondição que possa ter uma morbidade ou mortalidade significativa,que não possa ser prevenida ou controlada efetivamente de outramaneira.

2 A transfusão apresenta um risco de reações adversas e de infecçõestransmitidas transfusionalmente. O plasma pode transmitir a maioriadas infecções presentes no sangue total, existindo poucas indicaçõespara a sua utilização.

3 O sangue doado por familiares ou por reposição apresenta um riscomaior para infecções transmitidas transfusionalmente do que osangue doado por doadores voluntários e não remunerados. Doadorespagos geralmente apresentam a maior incidência e prevalência deinfecções transmitidas transfusionalmente.

4 O sangue não deve ser transfundido, a menos que tenha sido obtidode doadores selecionados adequadamente, triado para infecçõestransmitidas transfusionalmente, e compatibilizado para ashemácias do doador e os anticorpos presentes no plasma do receptor,de acordo com as requisições nacionais.

5 A necessidade de transfusões pode ser prevenida por:Prevenção ou diagnóstico precoce, e tratamento da anemia oudas condições que causem anemiaA correção da anemia e a reposição dos depósitos depletados de ferroantes de cirurgias planejadasO uso de alternativas simples a transfusões, tais como fluidos dereposição intravenososBoa conduta anestésica e cirúrgica.

Pontos chave

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Transfusões apropriadas e inapropriadas

A transfusão de sangue pode ser uma intervenção que salve vidas. Contudo,como todas as terapias, pode resultar em complicações agudas ou tardias,e carrega o risco de infecções transmitidas transfusionalmente, incluindoHIV, hepatites virais, sífilis, malária e doença de Chagas.

A segurança e efetividade da transfusão dependem de dois fatores-chave:

Um suprimento de sangue e produtos sangüíneos que sejaseguro, acessível, com um custo razoável e adequado, a fimde suprir as necessidades nacionais.

A utilização clínica apropriada de sangue e produtossangüíneos.

A transfusão é geralmente desnecessária pelas seguintes razões.

1 A necessidade para uma transfusão pode ser evitada ouminimizada pela prevenção ou diagnóstico precoce etratamento das anemias e condições que causem anemia.

2 O sangue é geralmente desnecessariamente administradopara elevar o nível de hemoglobina de um paciente antes deuma cirurgia, ou para permitir a alta precoce do hospital. Estassão razões raramente válidas para transfusões.

3 As transfusões de sangue total, hemácias ou plasma sãogeralmente administradas quando outros tratamentos, taiscomo infusões de salina ou outros fluidos de reposiçãointravenosos poderiam ser mais seguros, menos onerosos eigualmente efetivos para o tratamento de perdas agudas desangue.

4 As necessidades transfusionais dos pacientes podem serminimizadas pelo bom controle anestésico ou cirúrgico.

5 Se for administrado o sangue quando este não for necessário,o paciente não recebe nenhum benefício, e se expõe a umrisco desnecessário.

6 O sangue é um recurso caro e escasso. Transfusõesdesnecessárias podem causar falta de produtos sangüíneospara os pacientes com reais necessidades transfusionais.

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Os riscos da transfusão

Em algumas situações clínicas, a transfusão pode ser a única maneira dese salvar uma vida, ou melhorar rapidamente uma grave condição.Contudo, antes de se prescrever o sangue ou produtos sangüíneos paraum paciente, é sempre essencial medir os riscos transfusionais contraos riscos de não se transfundir.

Transfusão de hemácias

1 A transfusão de produtos eritrocitários apresenta risco dereações hemolíticas graves.

2 Os produtos sangüíneos podem transmitir agentes infecciosos,incluindo HIV, hepatite B, hepatite C, sífilis, malária e doençade Chagas ao receptor.

3 Qualquer produto sangüíneo pode se contaminar com bactérias,e ser muito perigoso se manufaturado ou armazenadoincorretamente.

Transfusão de plasma

1 O plasma pode transmitir a maioria das infecções presentesno sangue total.

2 O plasma também pode causar reações transfusionais.

3 Existem poucas indicações clínicas precisas para a transfusãode plasma. Os riscos com freqüência suplantam qualquerbenefício para o paciente.

Segurança do sangueA qualidade e segurança do sangue e dos produtos sangüíneos deveser assegurada em todo o processo, da seleção dos doadores de sangueaté a sua administração ao paciente. Isto necessita:

1 O estabelecimento de um serviço de transfusão de sanguebem organizado, com sistemas de qualidade em todas asáreas.

2 A coleta de sangue apenas de doadores voluntários nãoremunerados de populações de baixo risco, e procedimentosrigorosos para a seleção de doadores.

3 A triagem de todo o sangue doado para infecções transmitidastransfusionalmente: HIV, hepatites virais, sífilis e, onde

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apropriado, outros agentes infecciosos, como doença de Chagase malária.

4 Boas práticas laboratoriais em todos os aspectos da tipagemsangüínea, testes de compatibilidade, preparo decomponentes, armazenamento e transporte do sangue eprodutos sangüíneos.

5 Uma redução nas transfusões desnecessárias, através dautilização clínica apropriada do sangue e produtos sangüíneos,e o uso de alternativas simples à transfusão, sempre quepossível.

ExExExExExcececececettttto para as situações com o risco de vida, o sangue não deo para as situações com o risco de vida, o sangue não deo para as situações com o risco de vida, o sangue não deo para as situações com o risco de vida, o sangue não deo para as situações com o risco de vida, o sangue não devvvvveeeeeser liberado para transfusões a menos qser liberado para transfusões a menos qser liberado para transfusões a menos qser liberado para transfusões a menos qser liberado para transfusões a menos que tue tue tue tue tenha sido obtido deenha sido obtido deenha sido obtido deenha sido obtido deenha sido obtido dedoadores selecionados aprdoadores selecionados aprdoadores selecionados aprdoadores selecionados aprdoadores selecionados apropriadamentopriadamentopriadamentopriadamentopriadamente, e qe, e qe, e qe, e qe, e que tue tue tue tue tenha sido triadoenha sido triadoenha sido triadoenha sido triadoenha sido triadopara as infpara as infpara as infpara as infpara as infecções transmitidas transfusionalmentecções transmitidas transfusionalmentecções transmitidas transfusionalmentecções transmitidas transfusionalmentecções transmitidas transfusionalmente, de acore, de acore, de acore, de acore, de acordo comdo comdo comdo comdo comos regulamentos regulamentos regulamentos regulamentos regulamentos nacionais.os nacionais.os nacionais.os nacionais.os nacionais.

Qualquer que seja o sistema local para a coleta, triagem e processamentodo sangue, os clínicos devem estar familiarizados com o mesmo, ecompreender qualquer limitação que possa ser imposta sobre a segurançaou disponibilidade do sangue.

Princípios da prática clínicatransfusional

A transfusão é apenas uma parte da conduta do paciente. A necessidadepara uma transfusão pode ser geralmente minimizada pelos seguintesmeios:

1 A prevenção ou diagnóstico precoce e tratamento da anemiae as condições que causem anemia. O nível de hemoglobinado paciente pode ser geralmente elevado por suplementaçãode ferro e vitaminas sem a necessidade de transfusões. Atransfusão de hemácias é necessária apenas se os efeitos daanemia crônica forem graves o suficiente para necessitar umarápida elevação do nível de hemoglobina.

2 A correção da anemia e a reposição dos níveis depletados deferro antes de uma cirurgia planejada.

3 A utilização de fluidos de reposição intravenosos comcristalóides ou colóides em casos de perdas agudas de sangue.

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4 Boa conduta anestésica e cirúrgica, incluindo:

Utilização da melhor técnica anestésica e cirúrgica paraminimizarem as perdas sangüíneas durante a cirurgia

Interrupção de anticoagulantes e drogas anti-plaquetáriasantes de uma cirurgia planejada, sempre que seguro

Minimizar a quantidade de sangue retirada para utilizaçãolaboratorial, especialmente em crianças

Recuperação e reinfusão de perdas sangüíneas cirúrgicas

Utilização de medidas alternativas tais comodesmopressina, aprotinina ou eritropoetina.

PRINCÍPIOS DPRINCÍPIOS DPRINCÍPIOS DPRINCÍPIOS DPRINCÍPIOS DA PRÁTICA PRÁTICA PRÁTICA PRÁTICA PRÁTICA CLÍNICA CLÍNICA CLÍNICA CLÍNICA CLÍNICA TRANSFUSIONA TRANSFUSIONA TRANSFUSIONA TRANSFUSIONA TRANSFUSIONALALALALAL

1 A transfusão é apenas uma parte do manuseio ao paciente.

2 A prescrição deve ser baseada em guias nacionais sobre autilização clínica do sangue, levando-se em conta as necessidadesindividuais do paciente.

3 A perda sangüínea deve ser minimizada para reduzir anecessidade transfusional do paciente.

4 O paciente com perda sangüínea aguda deve receberressuscitação efetiva (fluidos de reposição intravenosos, oxigênio,etc.), enquanto as necessidades transfusionais estiverem sobavaliação.

5 O valor da hemoglobina do paciente, embora importante, nãodeve ser o único fator de decisão para se iniciar a transfusão.Esta decisão deve ser amparada pela necessidade de se aliviarsinais e sintomas clínicos, e prevenção de morbidade emortalidade significativa.

6 O clínico deve estar ciente dos riscos das infecções transmitidastransfusionalmente nos produtos sangüíneos disponíveis aopaciente

7 A transfusão deve ser prescrita apenas quando os benefícios aopaciente provavelmente suplantarem os riscos.

8 O clínico deve registrar claramente a razão para a transfusão.

9 Uma pessoa treinada deve monitorar o paciente transfundido eatendê-lo imediatamente se ocorrer qualquer efeito adverso.

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Notas

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Fluidos de reposição

Pontos chave

1 Os fluidos de reposição são utilizados para a reposição de perdasanormais de sangue, plasma ou outros fluidos extracelulares aoaumentarem o volume do compartimento vascular, principalmente no:Tratamento de pacientes com hipovolemia franca, p.ex. choquehemorrágicoManutenção da normovolemia em pacientes com perdas contínuasde fluidos, p.ex. perdas de fluidos em cirurgias.

2 Os fluidos de reposição intravenosos são a primeira linha detratamento para a hipovolemia. O tratamento inicial com estes fluidospode salvar a vida e fornecer algum tempo para o controle dosangramento, assim como para obtenção de sangue para transfusão,se esta se tornar necessária.

3 As soluções cristalóides com concentrações semelhantes ao plasma(solução salina normal ou soluções salinas balanceadas) são efetivascomo fluidos de reposição. As soluções de dextrose (glicose) nãocontêm sódio, sendo fluidos de reposição inadequados.

4 Os fluidos de reposição cristalóides devem ser infundidos num volumepelo menos três vezes ao volume perdido para a correção dahipovolemia.

5 Todas as soluções colóides (albumina, dextrans, gelatinas ehidroxietilamido) são fluidos de reposição. Contudo, nãodemonstraram ser superiores aos cristalóides na ressuscitação.

6 As soluções colóides devem ser infundidas num volume igual aoperdido.

7 O plasma nunca deve ser utilizado como fluido de reposição.8 Nunca se deve administrar água intravenosamente. Isto ocasionará

hemólise, sendo provavelmente fatal.9 Em adição à via intravenosa, as vias intra-óssea, oral, retal ou

subcutânea podem ser utilizadas como vias para administração defluidos.

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Terapia de reposição intravenosaA administração de fluidos de reposição intravenosos restaura o volumecirculante de sangue e, portanto, mantém a perfusão tecidual e aoxigenação.

Em hemorragias graves, o tratamento inicial (ressuscitação) com fluidosde reposição intravenosos pode salvar a vida e fornecer tempo paracontrole do sangramento e, se necessário, solicitação de sangue.

Fluidos de reposição intravenosos

Soluções cristalóides

Contêm uma concentração semelhante ao sódio no plasma

São excluídos do compartimento intracelular, pois a membranacelular geralmente é impermeável ao sódio

Atravessam a membrana capilar do espaço vascular para oespaço intersticial

Distribuem-se através de todo o espaço extracelular

Normalmente, apenas um quarto do volume de cristalóidesinfundido permanece no espaço vascular.

Para restaurar o volume sangüíneo circulante (volume intravascular), assoluções cristalóides devem ser infundidas num volume pelo menos trêsvezes ao volume perdido.

COMPOSIÇÃO DAS SOLUÇÕES DE REPOSIÇÃO CRISTALÓIDESS o l u ç ã oS o l u ç ã oS o l u ç ã oS o l u ç ã oS o l u ç ã o N a +N a +N a +N a +N a + K +K +K +K +K + C a + +C a + +C a + +C a + +C a + + C l -C l -C l -C l -C l - B a s e -B a s e -B a s e -B a s e -B a s e - P r e s s ã oP r e s s ã oP r e s s ã oP r e s s ã oP r e s s ã o

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Salina normal 154 0 0 154 0 0(NaCl 0,9%) (154) (0) (0) (154) (0)

Soluçõessalinas 130-140 4-5 2-3 109-110 28-30 0balanceadas (130-140) (4-5) (4-6) (109-110) (28-30)(Ringer/Hartmann)

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As soluções de dextrose (glicose) não contêm sódio e são inadequadas comofluidos de reposição. Não as utilize para o tratamento de hipovolemia, a não serque não exista alternativa.

Soluções colóides

Tendem, inicialmente, a permanecer no espaço vascular.

Mimetizam as proteínas plasmáticas mantendo ou elevando apressão colóido-osmótica do sangue.

Proporciona uma maior duração na expansão volêmica do queas soluções cristalóides.

Necessitam de menores volumes de infusão.

COMPOSIÇÃO DAS SOLUÇÕES DE REPOSIÇÃO COLÓIDESS o l u ç ã oS o l u ç ã oS o l u ç ã oS o l u ç ã oS o l u ç ã o N a +N a +N a +N a +N a + K +K +K +K +K + C a + +C a + +C a + +C a + +C a + + C l -C l -C l -C l -C l - B a s e -B a s e -B a s e -B a s e -B a s e - P r e s s ã oP r e s s ã oP r e s s ã oP r e s s ã oP r e s s ã o

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Gelatina: 145 5,1 12,5 145 traços 27(ligada a uréia: (145) (5,1) (6,25) (145) (27)Hemacel)Gelatina Sucili- 154 <0,4 <0,4 125 traços 34nada: Gelofusine (154) (<0,4) (<0,8) (125) (34)

Dextran 70 (6%) 154 0 0 154 0 58(154) (0) (0) (154) (0) (58)

Dextran 60 (3%) 130 4 4 110 30 22(130) (4) (2) (110) (30) (22)

Hidroxietilamido 154 0 0 154 0 28450/0,7 (6%) (154) (0) (0) (154) (0) (28)

Albumina 5% 130-160 <1 V V V 27(130-160) (<1) (27)

Plasma 135-145 3,5-5,5 2,2-2,6 97-110 38-44 27normal (135-145) (3,5-5,5) (2,2-2,6) (97-110) (38-44) (27)

V = varia entre diferentes marcas.

Os colóides necessitam de menor volume de infusão do que os cristalóides. Sãodados geralmente num volume igual ao déficit da volemia.

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Contudo, quando a permeabilidade capilar estiver aumentada, podemextravasar da circulação e produzirem apenas uma expansão volêmicade curta duração. Infusões suplementares podem ser necessárias emcondições tais como:

Trauma

Sepsis aguda e crônica

Queimaduras

Picadas por cobras (hemotóxicas e citotóxicas).

VantagensVantagensVantagensVantagensVantagens DesvantagensDesvantagensDesvantagensDesvantagensDesvantagens

CristalóidesCristalóidesCristalóidesCristalóidesCristalóides Poucos efeitos colaterais Pouco tempo de duração

Baixo custo Pode causar edema

Grande disponibilidade Pesado e volumoso

ColóidesColóidesColóidesColóidesColóides Maior tempo de duração Sem evidências que sejammais eficazes clinicamente

Menos fluido necessário Maior custopara correção dehipovolemia Podem causar sobrecarga

circulatória

Menos pesado e volumoso Podem interferir com acoagulação

Risco de reações anafiláticas

Não existem evidências de que as soluções colóides sejam superiores à salinanormal (cloreto de sódio a 0,9%) ou soluções salinas balanceadas (SSB) pararessuscitação.

Fluidos de manutençãoUtilizados para substituir perdas fisiológicas normais atravésda pele, pulmão, fezes e urina

O volume dos fluidos de manutenção necessário por umpaciente varia, particularmente com a febre, alta temperaturaambiente ou umidade, quando aumentam as perdas

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Compostos principalmente de água em solução de dextrose,podendo conter alguns eletrólitos

Todos os fluidos de manutenção são soluções cristalóides.

Exemplos de fluidos de manutenção:

Dextrose a 5% (soro glicosado)

Dextrose a 4% em cloreto de sódio a 0,18% (soro misto).

SegurançaAntes de administrar qualquer infusão intravenosa:

1 Verifique se o selo do frasco ou bolsa de infusão não estárompido

2 Verifique a data de vencimento

3 Verifique se a solução está límpida e livre de partículas visíveis

Outras vias de administração de fluidosExistem outras vias de administração de fluidos além da via intravenosa.Contudo, com exceção da intra-óssea, estas são geralmente inadequadaspara o paciente com hipovolemia grave.

Intra-óssea

Pode fornecer o acesso mais rápido à circulação numa criançaem choque, na qual a canulação venosa seja impossível

Fluidos, sangue e algumas drogas podem ser administradospor esta via

Adequada para pacientes com hipovolemia grave.

Oral e nasogástrica

Geralmente pode ser usada em pacientes com hipovolemialeve, em que a via oral não seja contra-indicada

Não deve ser utilizada em pacientes se estiverem:

- Com hipovolemia grave

- Inconscientes

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- Com lesões gastrointestinais ou com motilidade intestinalreduzida

- Em anestesia geral e risco de cirurgia iminente.

Fórmula OMS/UNICEF para fluido de reidratação oralFórmula OMS/UNICEF para fluido de reidratação oralFórmula OMS/UNICEF para fluido de reidratação oralFórmula OMS/UNICEF para fluido de reidratação oralFórmula OMS/UNICEF para fluido de reidratação oral

Dissolva em um litro de água potávelDissolva em um litro de água potávelDissolva em um litro de água potávelDissolva em um litro de água potávelDissolva em um litro de água potávelCloreto de sódio (sal de cozinha) 3,5 gBicarbonato de sódio 2,5 gCloreto de potássio ou substituto 1,5 g(banana ou refrigerantes cola degaseificados)Glicose (açúcar) 20,0 g

Concentrações resultantesConcentrações resultantesConcentrações resultantesConcentrações resultantesConcentrações resultantesNa+ 90 mEq/L K+ 20 mEq/L Cl– 80 mEq/L Glicose 110 mmol/L

(90 mmol/L) (20 mmol/L) (80 mmol/L)

RetalInadequada para o paciente com hipovolemia graveFácil absorção de fluidosAbsorção cessa, com os fluidos sendo ejetados quando ahidratação for completaAdministrada através de enema por tubo de plástico ou deborracha inserido no reto e conectado a uma bolsa ou frascodo fluidoA taxa do fluido pode ser controlada ao se utilizar umdispositivo controlador, se necessárioOs fluidos utilizados não precisam ser estéreis; uma soluçãosegura e eficiente para reidratação retal é composta por um(1) litro de água potável a qual se adicionou uma colher dechá de sal de cozinha.

SubcutâneaPode ocasionalmente ser utilizada quando outras vias deadministração de fluidos não forem disponíveisInadequada para pacientes com hipovolemia graveUma cânula ou agulha é inserida no tecido subcutâneo (depreferência a parede abdominal) e fluidos estéreis sãoadministrados de maneira convencionalSoluções contendo glicose podem causar desidratação dostecidos, e não devem ser administradas subcutaneamente.

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Soluções cristalóides

SALINA NORMALSALINA NORMALSALINA NORMALSALINA NORMALSALINA NORMAL

Risco de infecção Nenhum

Indicações Reposição da volemia e outras perdas de fluidosextracelulares

Precauções Cuidados em situações em que o edema localpossa agravar uma patologia, p.ex. trauma cranianoPodem precipitar sobrecarga volêmica e insuficiênciacardíaca

Efeitos Colaterais Pode ocorrer edema tecidual quando utilizados grandesvolumes

Dose Pelo menos três vezes o volume da perda sangüínea

SOLUÇÕES SSOLUÇÕES SSOLUÇÕES SSOLUÇÕES SSOLUÇÕES SALINALINALINALINALINAS BALANCEADAS BALANCEADAS BALANCEADAS BALANCEADAS BALANCEADASASASASAS

Exemplos Ringer lactatoSolução de Hartmann


Indicações Reposição da volemia e outras perdas de fluidosextracelulares

Precauções Cuidados em situações em que o edema local possaagravar uma patologia, p.ex. trauma cranianoPodem precipitar sobrecarga volêmica e insuficiênciacardíaca

Efeitos Colaterais Pode ocorrer edema tecidual quando utilizados grandesvolumes

Dose Pelo menos três vezes o volume da perda sangüínea

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DEXTROSE E SOLUÇÕES DE ELETRÓLITOSDEXTROSE E SOLUÇÕES DE ELETRÓLITOSDEXTROSE E SOLUÇÕES DE ELETRÓLITOSDEXTROSE E SOLUÇÕES DE ELETRÓLITOSDEXTROSE E SOLUÇÕES DE ELETRÓLITOS

Exemplos Dextrose a 4,3% em cloreto de sódio a 0,18%Dextrose a 2,5% em cloreto de sódio a 0,45%Dextrose a 2,5% em solução de Darrow ao meio

Indicações Geralmente utilizada para a manutenção de fluidos,porém, as que contêm maiores concentrações de sódiopodem, se necessário, ser utilizadas como fluidos dereposição.

NotaNotaNotaNotaNota

A solução de dextrose a 2,5% em solução de Darrow ao meio é geralmenteutilizada para corrigir desidratação e distúrbios eletrolíticos em crianças comgastroenterites.

Vários produtos são manufaturados para este fim. Nem todos são adequados.Certifique-se que a preparação utilizada contenha:

Dextrose 2,5%Sódio 60 mmol/L (mEq/L)Potássio 17 mmol/L (mEq/L)Cloreto 52 mmol/L (mEq/L)Lactato 24 mmol/L (mEq/L)

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Soluções colóides derivadas do plasma

Os colóides derivados do plasma são preparados do sangue ou plasma doado.Incluem:

PlasmaPlasma fresco congeladoPlasma líquidoPlasma liofilizadoAlbumina

Estes produtos não devem ser utilizados simplesmente como fluidosEstes produtos não devem ser utilizados simplesmente como fluidosEstes produtos não devem ser utilizados simplesmente como fluidosEstes produtos não devem ser utilizados simplesmente como fluidosEstes produtos não devem ser utilizados simplesmente como fluidosde reposiçãode reposiçãode reposiçãode reposiçãode reposição.Podem ter um risco de infecções semelhante ao sangue, tal como HIV ehepatites. São geralmente mais caros do que cristalóides ou fluidos colóidessintéticos.

Veja páginas 30 - 33.

Soluções colóides sintéticas

GELAGELAGELAGELAGELATINTINTINTINTINAS (Hemacel, Gelofusine)AS (Hemacel, Gelofusine)AS (Hemacel, Gelofusine)AS (Hemacel, Gelofusine)AS (Hemacel, Gelofusine)

Risco de infecção Nenhum conhecido até o momento

Indicações Reposição da volemia

Precauções Podem precipitar insuficiência cardíacaCuidado em insuficiência renalNão misturar Hemacel com sangue citratado, devidoà alta concentração de cálcio

Contra-indicações Não utilize em pacientes com insuficiência renal

Efeitos colaterais Reações alérgicas leves, devido à liberação dehistaminaPode ocorrer aumento transitório no tempo de sangriaPodem ocorrer reações de hipersensibilidade, eraramente, reações anafiláticas

Dose Não há limite de dose conhecida

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Dextran 60 e Dextran 70Dextran 60 e Dextran 70Dextran 60 e Dextran 70Dextran 60 e Dextran 70Dextran 60 e Dextran 70


Indicações Reposição da volemiaProfilaxia da trombose venosa pós-operatória

Precauções Podem ocorrer defeitos da coagulaçãoInibição da agregação plaquetáriaAlguns preparados podem interferir nas provas decompatibilidade sangüínea

Contra-indicações Não utilizar em pacientes com distúrbios pré-existentesda hemostasia e coagulação

Efeitos colaterais Reações alérgicas levesPode ocorrer aumento transitório no tempo desangriaPodem ocorrer reações de hipersensibilidade, eraramente, reações anafiláticas. Podem serprevenidas com injeção de 20 ml de Dextran 1imediatamente antes da infusão, quando disponível

Dose Dextran 60: não deve exceder 50 ml/kg peso em 24 horasDextran 70: não deve exceder 25 ml/kg peso em 24 horas

DEXTRAN 40 e DEXTRAN 1DEXTRAN 40 e DEXTRAN 1DEXTRAN 40 e DEXTRAN 1DEXTRAN 40 e DEXTRAN 1DEXTRAN 40 e DEXTRAN 11111100000

Não são recomendados como fluidos de reposição.

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HIDROXIETILAMIDO (Hetastarch ou HES)HIDROXIETILAMIDO (Hetastarch ou HES)HIDROXIETILAMIDO (Hetastarch ou HES)HIDROXIETILAMIDO (Hetastarch ou HES)HIDROXIETILAMIDO (Hetastarch ou HES)


Indicações Reposição da volemia

Precauções Podem ocorrer defeitos da coagulaçãoPodem precipitar sobrecarga volêmica e insuficiênciacardíaca

Contra-indicações Não utilizar em pacientes com distúrbios pré-existentes da hemostasia e coagulaçãoNão utilizar em pacientes com insuficiência renalfranca

Efeitos colaterais Reações alérgicas leves por liberação de histaminaPode ocorrer aumento transitório no tempo desangriaPodem ocorrer reações de hipersensibilidade, eraramente, reações anafiláticas.Pode haver aumento dos níveis de amilase sérica (nãosignificativo)Retenção do HES nas células do sistema retículo-endotelial; os efeitos a longo prazo não sãoconhecidos

Dose Não deve exceder 20 ml/kg peso em 24 horas

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Notas

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Produtos sanguíneos

Pontos chave

1 Os produtos sangüíneos seguros, se usados corretamente, podemsalvar vidas. Contudo, mesmo com padrões de qualidade elevados,as transfusões apresentam alguns riscos. Se os padrões forem ruinsou inconsistentes, a transfusão pode ser extremamente arriscada.

2 Nenhum sangue ou produto sangüíneo deve ser administrado, a nãoser que os testes exigidos nacionalmente tenham sido realizados.

3 Cada unidade deve ser testada e rotulada, de sorte a mostrar o grupoABO e RhD.

4 O sangue total pode ser transfundido para reposição de hemáciasem hemorragias agudas, quando houver também a necessidade dese corrigir hipovolemia.

5 O preparo de componentes sangüíneos permite que uma única doaçãode sangue proporcione tratamento para dois ou três pacientes, etambém evita a transfusão de elementos do sangue total que opaciente não necessite. Os componentes sangüíneos também podemser colhidos por aféreses.

6 O plasma pode transmitir a maioria das infecções presentes nosangue total, havendo poucas indicações para sua transfusão.

7 Os derivados plasmáticos são feitos por processos de fabricaçãofarmacêutica, a partir de grandes volumes de plasma,compreendendo muitas doações individuais. O plasma utilizado nesteprocesso deve ser testado individualmente antes do pool, paraminimizar o risco de transmissão de doenças.

8 Os fatores VIII, IX e as imunoglobulinas também são feitos portecnologia de DNA recombinante, sendo geralmente preferidos, poisnão causam risco de transmissão de doenças ao paciente. Contudo,os custos são elevados, e alguns casos de complicações já foramrelatados.

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DEFINIÇÕESDEFINIÇÕESDEFINIÇÕESDEFINIÇÕESDEFINIÇÕES

Produto sangüíneo Qualquer substância terapêutica preparada dosangue humano

Sangue total Sangue não separado, colhido num recipienteaprovado, contendo solução de anticoagulaçãoe preservação

Componente sangüíneo 1 Um constituinte do sangue, separado dosangue total, tal como:

Concentrado de hemáciasSuspensão de hemáciasPlasmaConcentrado de plaquetas

2 Plasma ou plaquetas colhidas por aféreses 13 Crioprecipitado, preparado do plasma fresco

congelado, rico em fator VIII e fibrinogênio

Derivados plasmáticos2 Proteínas do plasma humano preparadas sobcondições de manufatura farmacêutica, taiscomo:

AlbuminaConcentrados de fatores de coagulaçãoImunoglobulinas

NotaNotaNotaNotaNota1 Aférese: um método de se colher plasma ou plaquetas diretamente do doador,

geralmente por métodos mecânicos2 Os processos de tratamento pelo calor ou químico dos derivados plasmáticos,

para redução do risco de transmissão viral são eficientes contra os vírus quecontenham envelope lipídico:

HIV-1 e 2Hepatite B e CHTLV-I e II

A inativação de vírus não envelopados, tais como o da hepatite A e oparvovírus humano B19 é menos eficiente.

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Sangue total

SSSSSANGUE TANGUE TANGUE TANGUE TANGUE TOOOOOTTTTTAL (CPD-AL (CPD-AL (CPD-AL (CPD-AL (CPD-Adenina 1)Adenina 1)Adenina 1)Adenina 1)Adenina 1)

Uma doação de 450 ml de sangue total contém:

Descrição Um volume total de até 510 ml (o volume pode variarde acordo com políticas locais)450 ml do sangue doado63 ml da solução de anticoagulante-preservaçãoHemoglobina de aproximadamente 12 g/100mlHematócrito de 35%- 45%Plaquetas não funcionaisSem fatores lábeis de coagulação (V e VIII)

Unidade 1 doação, também denominada de “unidade” ou “bolsa”

Risco infeccioso Não esterilizado, portanto, capaz de transmitir qualqueragente presente nas células ou plasma que não tenhasido detectado por triagem rotineira para infecçõestransmitidas transfusionalmente, incluindo:

HIV-1 e HIV-2 Hepatite B e COutros vírus de hepatitesSífilisMaláriaDoença de Chagas

Armazenamento Entre +2oC e +6oC, em refrigerador aprovado parabancos de sangue, equipado com monitor detemperatura e alarmeDurante o armazenamento entre +2oC e +6oC,ocorrem mudanças em sua composição, resultantesdo metabolismo eritrocitárioA transfusão deve ser iniciada dentro de 30 minutosapós a remoção da unidade do refrigerador

Indicações Reposição de hemácias em perdas sangüíneasagudas com hipovolemiaExsangüíneo-transfusãoPacientes necessitando transfusões de hemácias emque os concentrados ou suspensões de hemácias nãoestejam disponíveis

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Contra-indicações Risco de sobrecarga circulatória em pacientes com:Anemia crônicaInsuficiência cardíaca incipiente

Administração Deve ser ABO e RhD compatível com o receptorNunca adicionar medicações à unidade de sangueCompletar a transfusão dentre 4 horas após o seuinício

Componentes sangüíneos

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (“papa de hemácias” )CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (“papa de hemácias” )CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (“papa de hemácias” )CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (“papa de hemácias” )CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (“papa de hemácias” )

Descrição Volume de 150-200 ml, no qual a maior parte doplasma foi removidaHemoglobina de aproximadamente 20 g / 100 ml(não menos do que 45 g por unidade)Hematócrito de 55% - 75%

Unidade Uma doação

Risco infeccioso O mesmo do sangue total

Armazenamento O mesmo do sangue total

Indicações Reposição de hemácias em pacientes anêmicosUtilizados com soluções de reposição cristalóides oucolóides em perdas sangüíneas agudas

Administração A mesma do sangue totalPara melhorar o fluxo transfusional, pode se adicionarsalina normal (50-100 ml), utilizando-se um equipode infusão em Y.

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SUSPENSÃO DE HEMÁCIASSUSPENSÃO DE HEMÁCIASSUSPENSÃO DE HEMÁCIASSUSPENSÃO DE HEMÁCIASSUSPENSÃO DE HEMÁCIAS

Descrição 150-200 ml de glóbulos vermelhos, com um mínimode plasma residual em 100 ml de salina normal, eadenina, glicose e manitol (SAG-M), ou uma soluçãonutriente eritrocitária equivalente tenha sidoadicionadaHemoglobina de aproximadamente 15 g / 100 ml(não menos do que 45 g por unidade)Hematócrito de 50% - 70%

Unidade Uma doação


Armazenamento O mesmo do sangue total

Indicações As mesmas do sangue total

Contra-indicações Não aconselhada para exsangüíneo-transfusões emneonatos. A solução aditiva pode ser substituída porplasma, albumina a 45% ou uma solução cristalóideisotônica, tal como a salina normal

Administração A mesma do sangue totalFluxo transfusional melhor do que os concentradosde hemácias ou sangue total.

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HEMÁCIAS LEUCODEPLETADASHEMÁCIAS LEUCODEPLETADASHEMÁCIAS LEUCODEPLETADASHEMÁCIAS LEUCODEPLETADASHEMÁCIAS LEUCODEPLETADASDescrição Concentrado ou suspensão de hemácias contendo

<5 x 106 leucócitos por unidade, preparado porfiltração com o uso de filtro de depleção leucocitáriaA concentração de hemoglobina depende se oproduto original for sangue total, concentrado oususpensão de hemáciasA depleção leucocitária reduz significativamente orisco de transmissão do citomegalovírus (CMV)

Unidade Uma doaçãoRisco infeccioso O mesmo do sangue total para todas as infecções

transmitidas transfusionalmenteArmazenamento Depende do método de produção: consultar o banco de

sangueIndicações Diminui a imunização a leucócitos em pacientes que

recebam transfusões repetidas, porém, para que seobtenha este efeito, todos os componentes dadosaos pacientes devem ser leucodepletadosReduz o risco de transmissão do CMV em situaçõesespeciais (ver pág. 107 e 161)Pacientes que tenham apresentado duas ou maisreações febris prévias a transfusões de hemácias

Contra-indicações Não previne a reação enxerto versus hospedeiro: paraeste fim, os componentes devem ser irradiados em locaiscom equipamentos disponíveis (dose de irradiação: 25-30Gy)

Administração A mesma do sangue totalPode ser utilizado um filtro de leucócitos no momentoda transfusão se hemácias ou sangue total leuco-depletados não forem disponíveis

Alternativa A remoção do buffy-coat do sangue total ou dasuspensão de hemácias é geralmente eficiente em seevitar reações febris não hemolíticasO pessoal do banco de sangue deve transferir o buffy-coat para um recipiente estéril imediatamente antesde transportar o componente ao leito do pacienteInicie a transfusão em até 30 minutos após a entregado componente e use um filtro de leucócitosComplete a transfusão em até 4 horas após o seuinício.

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CONCENTRADOS DE PLACONCENTRADOS DE PLACONCENTRADOS DE PLACONCENTRADOS DE PLACONCENTRADOS DE PLAQUETQUETQUETQUETQUETASASASASAS(Prepar(Prepar(Prepar(Prepar(Preparados de uma unidade de sangue tados de uma unidade de sangue tados de uma unidade de sangue tados de uma unidade de sangue tados de uma unidade de sangue totototototal)al)al)al)al)

Descrição Unidade proveniente de uma única doação, num volumede 50-60 ml de plasma; deve conter:

Pelo menos 55 x 10 9 plaquetas< 1,2 x 10 9 hemácias< 0,12 x 10 9 leucócitos

Unidades Podem ser fornecidos como:Unidade de doação única: plaquetas preparadas deuma doaçãoUnidades em pool: plaquetas preparadas de 4 a 6doadores e unidas num pool, contendo uma doseadulta com pelo menos 240 x 109 plaquetas

Risco infeccioso Mesmo do sangue total, porém uma dose normalpara adultos envolve de 4 a 6 exposições a doadoresA contaminação bacteriana afeta cerca de 1% dasunidades em pool

Armazenamento Até 72 horas entre 20o C a 24o C (com agitação),salvo se colhidos em bolsas especiais, validadas paraperíodos mais longos; não armazenar entre 2o C e 6o CPeríodos maiores de armazenamento aumentam orisco de proliferação bacteriana e septicemia noreceptor

Indicações Tratamento de sangramentos devido a:- Trombocitopenia- Defeitos da função plaquetáriaPrevenção de sangramento devido atrombocitopenias, tais como em falência medular

Contra-indicações Geralmente não indicados para a profilaxia desangramentos em pacientes cirúrgicos, salvo se já forconhecida a existência de uma deficiência pré-operatória significanteNão indicados em:- Púrpura trombocitopênica auto-imune (PTI)- Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)- Coagulação intravascular disseminada não tratada (CIVD)- Trombocitopenia associada à septicemia, até que o tratamento tenha se iniciado, ou em casos de hiperesplenismo

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Dose Uma unidade de concentrado de plaquetas / 10 kgde peso: num adulto de 60 ou 70 kg, 4 a 6 unidadescontendo pelo menos 240 x 109 plaquetas devemelevar a contagem plaquetária em 20-40 x 10 9 / LA elevação será menor se houver:- Esplenomegalia- Coagulação intravascular disseminada- Septicemia

Administração Após o preparo do pool, os concentrados deplaquetas devem ser infundidos o maisprecocemente possível, geralmente dentro de 4horas, devido ao risco de proliferação bacterianaNão devem ser refrigerados antes da infusão, poisisto reduz a função plaquetária4 a 6 unidades de concentrados plaquetários (osquais podem ser fornecidos em pool), devem serinfundidos através de um equipo padrão deadministraçãoNão são necessários equipos especiais de infusão Devem ser infundidos num período de cerca de 30minutosNão administrar concentrados de plaquetaspreparados de doadores RhD positivo em mulheresRhD negativo com potencial de gestaçãoSempre que possível, administre concentradosplaquetários ABO compatíveis

Complicações Reações febris não hemolíticas, alérgicas e urticariformesnão são incomuns, especialmente em pacientesrecebendo múltiplas transfusões (para manuseio, ver pág68-69)

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CONCENTRADOS DE PLACONCENTRADOS DE PLACONCENTRADOS DE PLACONCENTRADOS DE PLACONCENTRADOS DE PLAQUETQUETQUETQUETQUETASASASASAS(Prepar(Prepar(Prepar(Prepar(Preparados por plaqueados por plaqueados por plaqueados por plaqueados por plaquetttttaférese)aférese)aférese)aférese)aférese)

Descrição Volume de 150-300 mlConteúdo de 150-500 x 109 plaquetas, equivalentesa 3-10 doações únicasO conteúdo de plaquetas, volume de plasma econtaminação leucocitária depende do procedimentode coleta

Unidades Uma bolsa contendo plaquetas colhidas por aférese porprocessador celular a partir de um único doador


Armazenamento Até 72 horas entre 20o C a 24o C (com agitação), salvose colhidos em bolsas especiais, validadas para períodosmais longos; não armazenar entre 2o C e 6o C

Indicações Geralmente equivalentes à mesma dose deconcentrados plaquetários preparados do sanguetotalSe for necessário, a partir de um doador compatíveltipado especialmente para um receptor, podem serobtidas várias doses deste doador selecionado

Dose Uma bolsa de concentrado plaquetário colhido de umdoador único por aférese é geralmente equivalente a umadose terapêutica

Administração A mesma dos concentrados plaquetários, porém acompatibilidade ABO é mais importante: altos títulos deanti-A ou anti-B no plasma do doador utilizado para asuspensão das plaquetas podem ocasionar hemólise nashemácias do receptor

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PLASMA FRESCO CONGELADOPLASMA FRESCO CONGELADOPLASMA FRESCO CONGELADOPLASMA FRESCO CONGELADOPLASMA FRESCO CONGELADO

Descrição Bolsa contendo o plasma separado de uma doaçãode sangue total dentro de 6 horas após a coleta, e aseguir, rapidamente congelado a -25o C ou menosContém níveis plasmáticos normais dos fatoresestáveis da coagulação, albumina e imunoglobulinaNível de fator VIII de pelo menos 70% do nívelplasmático normal

Unidades Volume de cada bolsa geralmente entre 200-300 mlBolsas contendo volumes menores podem serdisponíveis para crianças

Risco infeccioso Se não tratado, o mesmo do sangue totalRisco muito baixo se tratado com azul de metileno/inativação com luz ultravioleta (ver inativação viral doplasma)

Armazenamento A -25o C ou inferior, válido por até um anoAntes da utilização, deve ser descongelado no bancode sangue em água entre 30oC a 37oC. Temperaturassuperiores poderão destruir fatores de coagulação eproteínasUma vez descongelado, deve ser armazenado emrefrigerador entre + 2oC e + 6oC

Indicações Reposição de deficiências de múltiplos fatores decoagulação, por exemplo:- Doenças hepáticas- Doses excessivas de warfarínicos (anticoagulantes)- Depleção de fatores de coagulação em pacientes

recebendo grandes volumes transfusionaisCoagulação intravascular disseminada (CIVD)Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)

Precauções Reações agudas alérgicas não são incomuns,especialmente em infusões rápidasReações anafiláticas graves com risco de vida podemocorrer ocasionalmenteA hipovolemia isolada não é uma indicação ao seuuso

Dose Dose inicial de 15 ml/kg

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Administração Deve ser geralmente ABO compatível, a fim de seevitar o risco de hemólise no receptorNão são necessários testes de compatibilidadeInfundir com a utilização de um equipo padrão deadministração logo após o descongelamentoOs fatores lábeis de coagulação se degradamrapidamente; utilizar dentro de 6 horas após odescongelamento

PLASMA LÍQUIDOPLASMA LÍQUIDOPLASMA LÍQUIDOPLASMA LÍQUIDOPLASMA LÍQUIDO

Descrição Plasma separado de uma doação de sangue total earmazenado a + 4o CNão contém fatores lábeis da coagulação (Fatores Ve VIII)

PLASMA LIOFILIZADOPLASMA LIOFILIZADOPLASMA LIOFILIZADOPLASMA LIOFILIZADOPLASMA LIOFILIZADO

Descrição Plasma oriundo de pool de vários doadores antes daliofilização

Risco infeccioso Sem etapas de inativação viral, de sorte que o riscode transmitir infecções é, portanto, multiplicadovárias vezes

EsEsEsEsEsttttte é um pre é um pre é um pre é um pre é um produtodutodutodutoduto obsoleo obsoleo obsoleo obsoleo obsolettttto, não deo, não deo, não deo, não deo, não devendo ser utilizadovendo ser utilizadovendo ser utilizadovendo ser utilizadovendo ser utilizado

PLASMA POBRE EM CRIOPRECIPITPLASMA POBRE EM CRIOPRECIPITPLASMA POBRE EM CRIOPRECIPITPLASMA POBRE EM CRIOPRECIPITPLASMA POBRE EM CRIOPRECIPITADOADOADOADOADO

Descrição Plasma em que cerca de metade do fibrinogênio e FatorVIII foram removidos como crioprecipitado, mas quecontém todos os outros constituintes do plasma

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PLASMA COM INATIVAÇÃO VIRALPLASMA COM INATIVAÇÃO VIRALPLASMA COM INATIVAÇÃO VIRALPLASMA COM INATIVAÇÃO VIRALPLASMA COM INATIVAÇÃO VIRAL

Descrição Plasma tratado pela inativação com azul de metileno/luz ultravioleta, a fim de reduzir o risco de HIV, hepatiteB e hepatite CO custo deste produto é consideravelmente maior doque o plasma fresco convencional

Risco de infecção A inativação de outros vírus, tais como o da hepatiteA e parvovírus humano B19 é menos eficiente

CRIOPRECIPITCRIOPRECIPITCRIOPRECIPITCRIOPRECIPITCRIOPRECIPITADOADOADOADOADO

Descrição Preparado do plasma fresco congelado pela coletado crioprecipitado formado durante odescongelamento controlado a +4o C e ressuspensoem 10-20 ml de plasmaContém cerca de metade dos níveis de Fator VIII efibrinogênio do sangue total: por exemplo: Fator VIII80-100 UI/bolsa; fibrinogênio 150-300 mg/bolsa

Unidades Geralmente fornecido como uma bolsa única, ou umabolsa contendo 6 ou mais unidades provenientes dedoações individuais em forma de pool

Risco infeccioso Igual ao plasma, mas uma dose normal de um adultoenvolve pelo menos 6 exposições a doadores

Armazenamento A -25o C ou inferior, válido por até um ano

Indicações Como uma alternativa ao concentrado de Fator VIIIno tratamento de deficiências hereditárias do:- Fator de von Willebrand (doença de von Willebrand)- Fator VIII (hemofilia A)- Fator XIIIComo fonte de fibrinogênio em coagulopatiasadquiridas , por exemplo, coagulação intravasculardisseminada (CIVD)

Administração Se possível, usar um produto ABO compatívelNão são necessários testes de compatibilidadeApós o descongelamento, infundir assim que possívelcom a utilização de um equipo padrão deadministraçãoDeve ser infundido dentro de 6 horas após odescongelamento

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Derivados plasmáticos

SOLUÇÕES DE ALBUMINSOLUÇÕES DE ALBUMINSOLUÇÕES DE ALBUMINSOLUÇÕES DE ALBUMINSOLUÇÕES DE ALBUMINA HUMANA HUMANA HUMANA HUMANA HUMANAAAAA

Descrição Preparado pelo fracionamento de grandes pools deplasma doado

Preparações Albumina a 5%: contém 50 mg/ml de albuminaAlbumina a 20%: contém 200 mg/ml de albuminaAlbumina a 25%: contém 250 mg/ml de albuminaSolução protéica estável do plasma (SPEP) e fraçãoprotéica do plasma (FPP): concentrações dealbumina semelhantes à albumina a 5%

Risco infeccioso Sem risco de transmissão de doenças virais se produzidacorretamente

Indicações Fluido de reposição em plasmaférese terapêutica:usar albumina a 5%Tratamento de edema resistente a diuréticos empacientes hipoproteinêmicos: por exemplo, síndromenefrótica ou ascite. Utilizar albumina a 20% comdiuréticoEmbora a albumina a 5% esteja atualmentelicenciada para uma grande variedade de indicações(por exemplo, reposição de volume, queimaduras ehipoalbuminemia), não há evidências que ela sejasuperior à solução de salina ou outro fluido dereposição cristalóide para a reposição aguda dovolume plasmático

Precauções A administração de albumina a 20% pode ocasionarexpansão aguda do volume intravascular com risco deedema pulmonar

Contra-indicações Não utilizar para nutrição parenteral: trata-se de umrecurso caro e ineficiente como fonte de aminoácidos

Administração Não são necessários testes de compatibilidadeNão há a necessidade de filtros

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FATORES DA COAGULAÇÃOFATORES DA COAGULAÇÃOFATORES DA COAGULAÇÃOFATORES DA COAGULAÇÃOFATORES DA COAGULAÇÃO

Concentrado de Fator VIIIConcentrado de Fator VIIIConcentrado de Fator VIIIConcentrado de Fator VIIIConcentrado de Fator VIIIDescrição Fator VIII parcialmente purificado, preparado a partir

de grandes pools de plasma doadoA concentração de Fator VIII varia de 0,5-20 UI/mgproteína. São disponíveis preparados com maioratividadeOs produtos que são licenciados em alguns países(por exemplo, EUA e União Européia) são todosaquecidos e/ou quimicamente tratados, de sorte areduzir o risco de transmissão viral

Preparações Frascos contendo proteína liofilizada rotulados com o seuconteúdo, geralmente em torno de 250 UI de fator VIII

Risco infeccioso Os produtos atualmente “inativados” parecem nãotransmitir o HIV, HTLV, hepatite C ou outros vírus quetenham envelope lipídico: a inativação de vírus nãoenvelopados tais como a hepatite A e parvovírus é menoseficiente

Armazenamento +2o C a +6o C até a data definida do vencimento, salvoindicado de outra maneira pelo fabricante

Indicações Tratamento da hemofilia A

Tratamento da doença de von Willebrand: usarapenas preparados que contenham Fator de vonWillebrand

Dose Veja página 124

Administração Reconstituir de acordo com as normas do fabricante

Uma vez que o liofilizado esteja dissolvido, removera solução utilizando agulha e filtro e infundir comequipo padrão de infusão em até 2 horas

Alternativas Crioprecipitado, plasma fresco congelado

Fator VIII preparado in vitro, utilizando-se métodosde DNA recombinante é disponível comercialmenteEquivalente clínico ao fator VIII derivado do plasma enão tem o risco de transmissão de patógenosderivados de doadores de plasma.

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DERIVDERIVDERIVDERIVDERIVADOS PLASMÁTICOS CONTENDO FADOS PLASMÁTICOS CONTENDO FADOS PLASMÁTICOS CONTENDO FADOS PLASMÁTICOS CONTENDO FADOS PLASMÁTICOS CONTENDO FAAAAATTTTTOR IXOR IXOR IXOR IXOR IX

Concentrado do complexo protrombínico (CCP)Concentrado do complexo protrombínico (CCP)Concentrado do complexo protrombínico (CCP)Concentrado do complexo protrombínico (CCP)Concentrado do complexo protrombínico (CCP)ConcentrConcentrConcentrConcentrConcentrado de Fado de Fado de Fado de Fado de Fatatatatator IXor IXor IXor IXor IX

Descrição Contém: CCPCCPCCPCCPCCP FFFFFatatatatator IXor IXor IXor IXor IXFator II, IX e X a aFator IX (somente) aAlguns preparados também acontêm Fator VII

Preparações Frascos contendo proteína liofilizada rotulados com o seuconteúdo, geralmente de 350-600 UI de fator IX

Risco infeccioso Igual ao Fator VIII

Armazenamento Igual ao Fator VIII

Indicações Tratamento da a a hemofilia B(doença de Christmas)Correção imediata de atempo de protrombinaprolongado

Contra-indicações O CPP não é aconselhado em pacientes com doençahepática ou tendência trombótica

Dose Veja página 125

Administração Igual ao fator VIII

Alternativas Plasma

O Fator IX produzido por métodos de DNA recombinante in vitro será logo disponívelpara o tratamento da hemofilia B

FATORES DE COAGULAÇÃO PARA PACIENTES COM INIBIDORESFATORES DE COAGULAÇÃO PARA PACIENTES COM INIBIDORESFATORES DE COAGULAÇÃO PARA PACIENTES COM INIBIDORESFATORES DE COAGULAÇÃO PARA PACIENTES COM INIBIDORESFATORES DE COAGULAÇÃO PARA PACIENTES COM INIBIDORESAAAAAO FO FO FO FO FAAAAATTTTTOR VIIIOR VIIIOR VIIIOR VIIIOR VIIIDescrição Fração plasmática tratada pelo calor contendo fatores da

coagulação parcialmente ativadosRisco infeccioso Provavelmente o mesmo que outros fatores tratados pelo

calorIndicações Utilizar apenas em pacientes com inibidores ao Fator VIIIAdministração Deve ser usado apenas com o aconselhamento de

especialistas

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IMUNOGLOBULINAS IMUNOGLOBULINAS IMUNOGLOBULINAS IMUNOGLOBULINAS IMUNOGLOBULINAS

Imunoglobulina para uso intramuscularImunoglobulina para uso intramuscularImunoglobulina para uso intramuscularImunoglobulina para uso intramuscularImunoglobulina para uso intramuscular

Descrição Solução concentrada de anticorpos IgG componentes doplasma

Preparados Imunoglobulina padrão ou normal: preparada a partir degrandes pools de doações, contendo anticorpos contraagentes infecciosos aos quais a população de doadores f o iexposta

Risco infeccioso A transmissão de infecções virais não foi relatada com aimunoglobulina intramuscularIndicações Imunoglobulina hiperimune ou específica:

proveniente de pacientes com altos níveis deanticorpos específicos a agentes infecciosos: por

exemplo, hepatite B, raiva, tétanoPrevenção de infecções específicasTratamento de infecções específicas

Administração Não administrar intravenosamente, pois reações gravespodem ocorrer

Imunoglobulina anti-RhD (anti-D RhIG)Imunoglobulina anti-RhD (anti-D RhIG)Imunoglobulina anti-RhD (anti-D RhIG)Imunoglobulina anti-RhD (anti-D RhIG)Imunoglobulina anti-RhD (anti-D RhIG)

Descrição Preparada a partir de plasma contendo altos níveis deanticorpos anti-RhD de pessoas previamente imunizadas

Indicações Prevenção da doença hemolítica do recém nascido demães RhD negativo (ver página 144-146)

Imunoglobulina para uso intravenosoImunoglobulina para uso intravenosoImunoglobulina para uso intravenosoImunoglobulina para uso intravenosoImunoglobulina para uso intravenoso

Descrição Assim como a preparação intramuscular, mas comprocessamento subseqüente, de forma a produzir umproduto seguro para administração IV

Indicações Púrpura trombocitopênica auto-imune idiopática ealgumas outras doenças imunesTratamento de estados de imunodeficiênciaHipergamaglobulinemiaDoença relacionado ao HIV

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Notas

Procedimentostransfusionais clínicos

Pontos chave

1 Cada hospital deve ter procedimentos operacionais padrão para cadaetapa do processo clínico transfusional. Toda a equipe deve ser treinadapara seguí-los adequadamente.

2 A comunicação clara e cooperação entre a equipe clínica e transfusionalé essencial para se garantir a segurança do sangue liberado paratransfusão.

3 O banco de sangue não deve liberar sangue para transfusão a não serque uma requisição tenha sido preenchida corretamente. A requisiçãodeve incluir a razão para a transfusão, de sorte que o produto maisadequado possa ser selecionado para os testes de compatibilidade.

4 Os produtos sangüíneos devem ser mantidos dentro das condiçõescorretas de armazenamento durante o transporte e no local ondeocorrerá a transfusão, a fim de se evitar perda de função oucontaminação bacteriana do produto.

5 A transfusão de um componente sangüíneo incompatível é a causa maisfreqüente de reações transfusionais agudas, as quais podem ser fatais.A administração segura do sangue depende de:

Identificação única e correta do pacienteIdentificação e rotulação correta da amostra para os

testes pré-transfusionaisUme verificação final da identidade do paciente e da

unidade de sangue, a fim de garantir a administração dosangue correto ao paciente correto.

6 Para cada unidade transfundida, o paciente deve ser monitorado por ummembro treinado da equipe antes, durante e ao término da transfusão.

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Transfundindo o sangue correto para opaciente correto no tempo correto

Uma vez que a decisão de se transfundir tenha sido feita, todos envolvidosno procedimento transfusional clínico têm a responsabilidade de garantirque o sangue correto seja administrado no paciente correto no tempocorreto.

As normas nacionais sobre a utilização clínica do sangue devem sersempre seguidas em todos os hospitais em que ocorram transfusões.Se nenhuma norma nacional existir, cada hospital deverá desenvolvernormas locais e, como ideal, estabelecer um comitê de transfusãohospitalar para monitorar a utilização clínica do sangue e investigarqualquer reação transfusional aguda ou tardia.

Cada hospital deve assegurar que os seguintes itens estejam no local.

1 Um formulário de requisição transfusional

2 Um esquema de solicitação transfusional para procedimentoscirúrgicos comuns

3 Normas sobre indicações clínicas e laboratoriais para autilização do sangue e seus produtos, e alternativas simples atransfusões, incluindo fluidos de reposição intravenosos, eaparelhos médicos e farmacêuticos que possam minimizar anecessidade transfusional

4 Os procedimentos operacionais padrão para cada etapa noprocedimento clínico transfusional, incluindo:

Solicitação de sangue e produtos sangüíneos para cirurgiaseletivas/ planejadas

Solicitação de sangue e produtos sangüíneos ememergência

Completar um formulário de requisição transfusional

Colher e rotular uma amostra sangüínea pré-transfusional

Armazenar e transportar sangue e produtos sangüíneos,incluindo armazenamento na área de transfusão

Administrar sangue e produtos sangüíneos, incluindo averificação final da identidade do paciente

Registrar as transfusões no registro do paciente

Monitorar o paciente antes, durante e após a transfusão

Gerenciar, investigar e registrar as reações transfusionais

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5 O treinamento de toda a equipe envolvida no processotransfusional a fim de seguir os procedimentos operacionaispadrão

A segurança do paciente necessitando de transfusão depende dacooperação e efetiva comunicação entre a equipe clínica e transfusional.

TRANSFUNDINDO O STRANSFUNDINDO O STRANSFUNDINDO O STRANSFUNDINDO O STRANSFUNDINDO O SANGUE CORRETANGUE CORRETANGUE CORRETANGUE CORRETANGUE CORRETO PO PO PO PO PARA O PARA O PARA O PARA O PARA O PAAAAACIENTE CORRETCIENTE CORRETCIENTE CORRETCIENTE CORRETCIENTE CORRETO NOO NOO NOO NOO NOTEMPO CORRETTEMPO CORRETTEMPO CORRETTEMPO CORRETTEMPO CORRETOOOOO

1 Avalie a necessidade clínica do paciente, quando e quanto de sangueserá necessário.

2 Informe ao paciente e/ou familiares sobre a transfusão proposta eregistre no prontuário do paciente o que foi feito.

3 Registre as indicações para transfusões no registro do paciente

4 Selecione o produto e a quantidade requerida. Utilize um esquema padrãode solicitação de sangue para os procedimentos cirúrgicos comuns.

5 Complete a requisição de transfusão correta e legivelmente. Escreva asrazões para a transfusão, de sorte que o banco de sangue possa selecionaro produto mais apropriado para os testes de compatibilidade.

6 Se for necessário sangue urgentemente, contacte o banco de sangue portelefone imediatamente.

7 Obtenha e rotule corretamente uma amostra de sangue para os testes decompatibilidade.

8 Envie a amostra e o formulário de requisição ao banco de sangue.

9 O laboratório do banco de sangue irá realizar a triagem de anticorposirregulares pré-transfusionalmente, os testes de compatibilidade eselecionar unidades compatíveis.

10 Libere os produtos sangüíneos pelo banco de sangue ou pela equipeclínica.

11 Armazene as unidades sob condições apropriadas de armazenamentose os produtos não forem necessários imediatamente paratransfusão.

12 Verifique a identidade do:PacienteProduto sangüíneoDocumentação do paciente

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13 Administre o produto sangüíneo

14 Registre no prontuário do paciente:Tipo e volume de cada componente transfundidoNúmero único de doação de cada unidade transfundidaGrupo sangüíneo de cada unidade transfundidaTempo em que a transfusão de cada unidade se iniciouA assinatura da pessoa que administrou o sangue.

15 Monitore o paciente antes, durante e ao término da transfusão.

16 Registre o término da transfusão

17 Identifique e atue imediatamente frente a qualquer efeito adverso.Registre qualquer reação transfusional no prontuário do paciente.

Para cada paciente que necessite de transfusão, é responsabilidade doclínico:

1 Completar corretamente o formulário de requisição

2 Colher a amostra de sangue do paciente correto no tubo deamostra correto e rotulá-lo corretamente

3 Solicitar, sempre que possível, a unidade antecipadamente

4 Fornecer ao banco de sangue informações precisas sobre:

Os produtos e o número de unidades requeridas

A razão da transfusão

A urgência da necessidade do paciente a ser transfundido

Quando e onde será necessário o sangue

Quem irá entregar ou pegar a unidade.

5 Garantir o armazenamento correto do sangue e produtossangüíneos no local antes da transfusão.

6 Verificar formalmente a identidade do paciente, o produto e adocumentação na cabeceira do paciente antes do início datransfusão

7 Descartar ou retornar ao banco de sangue para um descarteseguro a unidade que tenha estado à temperatura ambientepor mais de 4 horas (ou qualquer tempo se estiver assimdesignado) ou uma unidade que tenha sido aberta ou mostresinais de deterioração.

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8 Registrar corretamente as transfusões no prontuário do pacienteas:

Razões para transfusãoProduto e volume transfundidoTempo de transfusãoMonitoragem do paciente antes, durante e após atransfusãoQualquer reação adversa.

Identidade do pacienteCada paciente deve ser identificado por meio de umapulseira de identificação ou algum meio que estejafirmemente fixado e que tenha um número único deidentificaçãoEste número deve ser sempre usado no tubo de coleta deamostras e no formulário de requisição para identificaçãodo paciente.

Informações ao pacienteSempre que possível, explique a transfusão proposta ao paciente oufamiliares e registre no prontuário do mesmo o que foi feito.

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Solicitação de sangue

Solicitação de unidades para cirurgias eletivas

O tempo para as requisições de sangue para cirurgias eletivas deve sercompatível com as regras locais, e a quantidade requisitada deve serguiada pelo esquema de requisição de unidades para cirurgias eletivas.

O esquema de requisição de unidade

Cada hospital deve desenvolver um esquema de requisição de unidades,o qual é um guia para requisições transfusionais normais paraprocedimentos cirúrgicos comuns. O esquema de requisição de unidadesdeve refletir a maneira usual da equipe para transfusões emprocedimentos comuns, dependendo da sua complexidade e perdaesperada de sangue, do estoque de sangue e produtos sangüíneos, assimcomo de alternativas disponíveis às transfusões.

Um exemplo de um esquema de requisição de unidades é dado na página187-188.

A disponibilidade e uso de soluções cristalóides e colóides intravenosasé essencial em todos os hospitais que tenham procedimentos obstétricose cirúrgicos.

Avalie a necessidadetransfusional do

paciente

EmerEmerEmerEmerEmergênciagênciagênciagênciagênciaSangue necessário

em até uma hora

NNNNNecessidadeecessidadeecessidadeecessidadeecessidadedefdefdefdefdefinida de sangueinida de sangueinida de sangueinida de sangueinida de sangue

Por exemplo:cirurgias eletivas

PPPPPossíveis utilizaçõesossíveis utilizaçõesossíveis utilizaçõesossíveis utilizaçõesossíveis utilizações do sangue do sangue do sangue do sangue do sangue

Por exemplo: obstetrícia e cirurgia

Solicite com urgênciaunidades ABO e Rh

compatíveis. O banco desangue pode selecionar

unidades O

Solicite tipageme pesquisa de

anticorpos irregularese aguarde.

Solicite unidades ABOe Rh compatíveis queestejam disponíveisnum determinadoperíodo de tempo

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Muitas das operações não necessitam transfusões, mas se existir umachance de um sangramento maior, é essencial que o sangue estejadisponível prontamente. Ao utilizar-se da tipagem e pesquisa deanticorpos irregulares e aguardar (ver página 52), o sangue pode estardisponível rapidamente, sem que haja a necessidade de se“comprometer” unidades de sangue para um paciente, e, portanto, torná-lo indisponível para outros no caso de necessidade.

Solicitação de sangue em emergência

É essencial que os procedimentos de solicitação de sangue numaemergência sejam simples e claros, e que todos os conheçam e os sigamadequadamente.

SOLICITSOLICITSOLICITSOLICITSOLICITAÇÃO DE SAÇÃO DE SAÇÃO DE SAÇÃO DE SAÇÃO DE SANGUE EM EMERANGUE EM EMERANGUE EM EMERANGUE EM EMERANGUE EM EMERGÊNCIAGÊNCIAGÊNCIAGÊNCIAGÊNCIA

1 Inserir uma cânula IV. Utilize-a para colher uma amostra de sangue paratestes de compatibilidade, e depois instale um equipo de infusãoendovenosa com salina normal ou solução salina balanceada (Ringerlactato ou solução de Hartmann). Envie ao banco de sangue a amostra desangue o mais rapidamente possível.

2 Rotule corretamente o tubo de amostra de sangue e o formulário derequisição transfusional. Se o paciente não tiver identificação, utilizealguma forma de número de admissão na emergência. Utilize o nome dopaciente apenas se estiver certo da informação correta.

3 Se tiver que mandar uma outra requisição de sangue para o mesmopaciente dentro de um curto período, use os mesmos identificadoresutilizados no primeiro formulário de requisição e da amostra de sangue,de sorte que o banco de sangue saiba que está lidando com o mesmopaciente.

4 Se houver vários profissionais trabalhando em casos de emergência, umapessoa deve ser responsável em solicitar sangue e comunicar ao bancode sangue sobre o incidente. Isto é especialmente importante se váriospacientes feridos estiverem envolvidos num mesmo momento.

5 Certifique-se que tanto você como o banco de sangue saibam:Quem irá trazer o sangue para o pacienteOnde estará o paciente: por exemplo, na sala de cirurgia, na salaobstétrica.

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6 O banco de sangue pode fornecer unidades do grupo O (e possivelmente RhDnegativo), especialmente se houver algum risco de erros na identificação dopaciente. Durante a emergência, talvez seja a maneira mais segura de se evitaruma transfusão incompatível.

O formulário de requisição de sangue

Quando se requisita sangue para transfusão, o médico que o prescrevedeve completar e assinar um formulário de requisição que forneça asinformações mostradas no exemplo da página 46.

Todos os detalhes requisitados no formulário de requisição devemTodos os detalhes requisitados no formulário de requisição devemTodos os detalhes requisitados no formulário de requisição devemTodos os detalhes requisitados no formulário de requisição devemTodos os detalhes requisitados no formulário de requisição devemestar completos e legíveis. Se o sangue for necessárioestar completos e legíveis. Se o sangue for necessárioestar completos e legíveis. Se o sangue for necessárioestar completos e legíveis. Se o sangue for necessárioestar completos e legíveis. Se o sangue for necessáriourgentemente, também contacte o banco de sangue por telefone.urgentemente, também contacte o banco de sangue por telefone.urgentemente, também contacte o banco de sangue por telefone.urgentemente, também contacte o banco de sangue por telefone.urgentemente, também contacte o banco de sangue por telefone.

É essencial que qualquer requisição para sangue, assim como a amostrado paciente que a acompanhe sejam rotuladas com clareza quanto a:

Identificação única do pacienteIndicação do tipo e número de unidades do produto sangüíneorequisitadoIndicação do tempo e local em que seja necessário.

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EXEMPLO DE UM FORMULÁRIO DE REQUISIÇÃO DE SANGUEEXEMPLO DE UM FORMULÁRIO DE REQUISIÇÃO DE SANGUEEXEMPLO DE UM FORMULÁRIO DE REQUISIÇÃO DE SANGUEEXEMPLO DE UM FORMULÁRIO DE REQUISIÇÃO DE SANGUEEXEMPLO DE UM FORMULÁRIO DE REQUISIÇÃO DE SANGUE

HospitalHospitalHospitalHospitalHospital Data da requisição

DetDetDetDetDetalhes do Palhes do Palhes do Palhes do Palhes do PacienteacienteacienteacienteacienteSobrenome NomeIdade NascimentoEnfermaria Registro nºGr. Sangüíneo ABO

RhDEndereço

HisHisHisHisHistóricotóricotóricotóricotóricoDiagnósticoAnticorpos S/NCausa da transfusãoTransf. prévias S/NAnemiaReações S/NHistória clínicaGravidez anterior S/N

RRRRRequisiçãoequisiçãoequisiçãoequisiçãoequisição

Tipagem e pesquisa Sangue total unidadesde anticorpos

Produto solicitado Hemácias unidades

Data requisição Plasma unidades

Hora requisição Plaquetas unidades

Fornecer a Outro unidades

NNNNNome do médicoome do médicoome do médicoome do médicoome do médicoAssinaturAssinaturAssinaturAssinaturAssinaturaaaaa

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Amostras de sangue para testes de compatibilidade

É fundamentÉ fundamentÉ fundamentÉ fundamentÉ fundamental que a amosal que a amosal que a amosal que a amosal que a amostrtrtrtrtra de sangue do pacienta de sangue do pacienta de sangue do pacienta de sangue do pacienta de sangue do paciente seja colocada nume seja colocada nume seja colocada nume seja colocada nume seja colocada numtubo corretubo corretubo corretubo corretubo corretttttamentamentamentamentamente identife identife identife identife identificado e com a identificado e com a identificado e com a identificado e com a identificado e com a identificação única do pacienticação única do pacienticação única do pacienticação única do pacienticação única do paciente.e.e.e.e.

COLHENDO AMOSCOLHENDO AMOSCOLHENDO AMOSCOLHENDO AMOSCOLHENDO AMOSTRAS PTRAS PTRAS PTRAS PTRAS PARA TESARA TESARA TESARA TESARA TESTES DE COMPTES DE COMPTES DE COMPTES DE COMPTES DE COMPAAAAATIBILIDTIBILIDTIBILIDTIBILIDTIBILIDADEADEADEADEADE

1 Se o paciente estiver consciente no momento da coleta da amostra, pergunteo seu nome, ou identifique-o pelo nome próprio, o sobrenome, data denascimento e qualquer outra informação apropriada.

2 Verifique o nome do paciente com:A identidade do paciente em sua pulseira ou rótulo deidentificaçãoOs prontuários médicosFormulário de requisição completo.

3 Se o paciente estiver inconsciente, pergunte a um familiar ou outromembro da equipe médica quanto à identificação correta do paciente,

4 Colha a amostra no tubo de amostra utilizado pelo banco de sangue. Paraadultos, este volume é usualmente de 10 ml, sem anticoagulante.

5 Identifique o tubo clara e corretamente com as seguintes informações obtidasna cabeceira do paciente no momento em que a amostra for colhida:

Nome e sobrenome do pacienteData de nascimento do pacienteNúmero de referência do hospitalEnfermaria do pacienteDataAssinatura do responsável pela coleta

Certifique-se que o nome do paciente seja soletrado corretamente. Nãoidentifique o tubo de amostra antes da coleta do sangue, devido ao risco de secolocar o sangue do paciente no tubo errado.

6 Se o paciente necessitar de mais transfusões, mande uma nova amostra paratestes de compatibilidade. Isto é muito importante se o paciente tiver tidouma recente transfusão de hemácias realizada há mais de 24 horas. Anticorposcontra hemácias podem aparecer rapidamente como resultado de um estímuloimunológico originado por hemácias transfundidas anteriormente. Umaamostra fresca de sangue é essencial para garantir que o paciente recebauma transfusão que seja incompatível com esta amostra.

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É fundamental que todos os detalhes de identificação do tubo daÉ fundamental que todos os detalhes de identificação do tubo daÉ fundamental que todos os detalhes de identificação do tubo daÉ fundamental que todos os detalhes de identificação do tubo daÉ fundamental que todos os detalhes de identificação do tubo daamostra de sangue sejam iguais ao formulário de requisição, eamostra de sangue sejam iguais ao formulário de requisição, eamostra de sangue sejam iguais ao formulário de requisição, eamostra de sangue sejam iguais ao formulário de requisição, eamostra de sangue sejam iguais ao formulário de requisição, eque estejam identificados com a identificação única do paciente.que estejam identificados com a identificação única do paciente.que estejam identificados com a identificação única do paciente.que estejam identificados com a identificação única do paciente.que estejam identificados com a identificação única do paciente.

Qualquer falha em se seguir os procedimentos corretos podem levar atransfusões incompatíveis. Os funcionários do banco de sangue estãoagindo corretamente se recusarem a receber um formulário de requisiçãopara testes de compatibilidade se tanto o formulário, ou a amostra dopaciente estiverem identificados inadequadamente, ou se os detalhesnão etiverem corretos. Se houver discrepâncias, devem requisitar umanova amostra e um novo formulário de requisição.

Testes de compatibilidade eritrocitária

É essencial que todo o sangue seja testado antes da transfusão para:

Garantir que as hemácias transfundidas sejam compatíveiscom os anticorpos presentes no plasma do receptor.Evitar a estimulação da produção de novos anticorposeritrocitários no receptor, especialmente o anti-RhD

Todos os procedimentos pré-transfusionais devem fornecer as seguintesinformações sobre as unidades e o paciente:

Grupo ABOTipo RhDPresença de anticorpos eritrocitários que possam causarhemólise no receptor.

Antígenos e anticorpos do grupo sangüíneo ABO

O grupo sangüíneo ABO é o mais importante na prática clínicatransfusional. Existem quatro tipos principais: O, A, B e AB.

Todas as pessoas adultas sadias e normais do grupo A, B e O apresentamanticorpos em seu plasma contra os tipos eritrocitários (antígenos) quenão tenham herdado:

Indivíduos do grupo A apresentam anticorpos contra o grupo BIndivíduos do grupo B apresentam anticorpos contra o grupo AIndivíduos do grupo O apresentam anticorpos contra o grupoA e BIndivíduos do grupo AB não apresentam anticorpos contra ogrupo A ou B

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Estes anticorpos são geralmente da classe IgM e IgG e são normalmentecapazes de hemolisar (destruir) hemácias transfundidas.

Incompatibilidade ABO: reações hemolíticas

Anticorpos anti-A ou anti-B em receptores são quase sempre capazesde causarem uma rápida destruição (hemólise) de hemáciasincompatíveis transfundidas assim que entrarem na circulação do receptor.

Uma transfusão de hemácias que não seja testada para compatibilidadeapresenta um alto risco de ocasionar uma reação hemolítica aguda. Damesma forma, se o sangue for dado a um paciente errado, poderá haverincompatibilidade.

O risco exato depende da composição dos grupos ABO na população.Tipicamente, pelo menos um terço das transfusões não compatibilizadasserão incompatíveis e pelo menos 10 % delas levarão a reações gravesou fatais.

Em algumas circunstâncias, é também importante que os anticorposdos doadores sejam compatíveis com as hemácias do receptor. Contudo,não é sempre essencial administrar sangue do mesmo grupo ABO.

COMPONENTES ERITRCOMPONENTES ERITRCOMPONENTES ERITRCOMPONENTES ERITRCOMPONENTES ERITROCITÁRIOSOCITÁRIOSOCITÁRIOSOCITÁRIOSOCITÁRIOS

Nas transfusões de hemácias, deve sempre haver compatibilidade ABO e RhDentre as hemácias do doador e o plasma do receptor.

1 Indivíduos do grupo O podem receber apenas sangue do grupo O

2 Indivíduos do grupo A podem receber sangue do grupo A e O

3 Indivíduos do grupo B podem receber sangue do grupo B e O

4 Indivíduos do grupo AB podem receber sangue do grupo AB, e também do grupoO, A e B

Nota:Nota:Nota:Nota:Nota: São preferíveis concentrados de hemácias que tiveram o plasma removidoquando for transfundido sangue que não seja grupo específico.

A transfusão segura depende em se evitar a incompatibilidadeA transfusão segura depende em se evitar a incompatibilidadeA transfusão segura depende em se evitar a incompatibilidadeA transfusão segura depende em se evitar a incompatibilidadeA transfusão segura depende em se evitar a incompatibilidadeentre as hemácias do doador e anticorpos presentes no plasmaentre as hemácias do doador e anticorpos presentes no plasmaentre as hemácias do doador e anticorpos presentes no plasmaentre as hemácias do doador e anticorpos presentes no plasmaentre as hemácias do doador e anticorpos presentes no plasmado receptor.do receptor.do receptor.do receptor.do receptor.

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PLASMA E COMPONENTES PLASMÁTICOSPLASMA E COMPONENTES PLASMÁTICOSPLASMA E COMPONENTES PLASMÁTICOSPLASMA E COMPONENTES PLASMÁTICOSPLASMA E COMPONENTES PLASMÁTICOS

Na transfusão de plasma, o plasma do grupo AB pode ser dado a qualquer pacientede outro grupo ABO, pois não contém anticorpos anti-A ou anti-B.

1 Plasma do grupo AB (sem anticorpos) pode ser dado a qualquer grupo ABO

2 Plasma do grupo A (anti-B) pode ser dado a pacientes do grupo O e A

3 Plasma do grupo B (anti-A) pode ser dado a pacientes do grupo O e B

4 Plasma do grupo O (anti-A+anti-B) pode ser dado apenas a pacientes dogrupo O

1 As reações hemolíticas agudas graves são invariavelmenteocasionadas pela transfusão de hemácias incompatíveis como tipo ABO do receptor. Estas reações podem ser fatais.Geralmente resultam de:

Erros de identificação da amostra sangüínea do receptor

Erros na coleta da unidade para a transfusão

Falhas em se avaliar a identificação final do receptor e aunidade a ser transfundida antes da sua infusão.

2 Em algumas doenças, pode ser difícil detectar o anti-A e anti-Bem testes laboratoriais.

3 Recém-nascidos apresentam anticorpos IgG que foramtransferidos da mãe pela placenta. Após o nascimento, a criançapassa a produzir seus próprios anticorpos.

Antígeno eritrocitário RhD e anticorpos

As hemácias apresentam muitos outros antígenos, mas em contrastecom o sistema ABO, raramente os indivíduos produzem anticorpos contraestes antígenos, a não ser que tenham sido expostos aos mesmos(“imunizados”) por transfusões prévias, por gestações ou partos.

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O antígeno RhD é o mais importante. Uma única unidade de sangue RhDpositivo transfundida a uma pessoa RhD negativo irá geralmente provocara produção de anticorpos anti-RhD. Isto pode causar:

Doença hemolítica perinatal numa gestação subseqüenteRápida destruição de hemácias RhD quando transfundidasposteriormente.

Outros antígenos e anticorpos eritrocitários

Existem muitos outros antígenos nas hemácias humanas, cada umpodendo estimular a produção de anticorpos se transfundidos emreceptores susceptíveis. Estes sistemas antigênicos incluem:

Sistema Rh: C, c, E, eKiddKellDuffyLewis

Estes anticorpos também podem ocasionar graves reaçõestransfusionais.

Testes pré-transfusionais (testes de compatibilidade)

Um teste direto de compatibilidade (prova cruzada) é geralmenterealizado antes da infusão do sangue. Este, detecta uma reação entre:

Soro do paciente (receptor)As hemácias do doador.

O laboratório realiza:

Tipagem ABO e RhD do receptorTestes diretos de compatibilidade, ou provas cruzadas.

Estes procedimentos normalmente levam uma hora para seremrealizados. Procedimentos mais rápidos podem ser efetuados, maspodem falhar na detecção de algumas incompatibilidades.

Problemas de compatibilidade

1 Se a amostra do receptor apresentar um anticorpo eritrocitárioclinicamente significativo, o laboratório pode necessitar de maistempo ou mesmo requisitar mais amostra sangüínea paraselecionar uma unidade compatível.

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Transfusões e cirurgias não urgentes capazes de necessitar de transfusõesdevem ser adiadas até que unidades compatíveis sejam encontradas.

2 Se for necessária uma transfusão com urgência, o banco de sanguee o médico responsável pelo paciente devem pesar os riscos de seadiá-la até se obter um teste totalmente compatível contra o riscode se transfundir sangue que não seja completamente compatível.

Tipagem, pesquisa de anticorpos e aguardo.

1 Determina-se o tipo ABO e RhD do receptor

2 O soro do receptor é analisado para a presença de anticorposeritrocitários clinicamente significativos

3 A amostra do paciente é mantida congelada e armazenadano laboratório a –20oC por geralmente sete dias.

4 Se for requisitado sangue neste período, a amostra é congeladae utilizada para a realização de um teste de compatibilidade deurgência.

5 O banco de sangue deve assegurar que o sangue seja fornecidorapidamente, quando este for necessário

Ao se utilizar este método:

O sangue pode ser entregue em 15-30 minutos

Não é necessário manter unidades compatibilizadas como“garantia” ao paciente que tenha pouca probabilidade deutilizá-lo

Irá reduzir a carga de trabalho e diminuir o desperdício deunidades.

Coleta de produtos sangüíneos antes datransfusão

Uma causa freqüente de reações transfusionais é a transfusão de umaunidade incorreta de sangue direcionada a um diferente receptor. Istogeralmente ocorre por erros ao se trazer as unidades do banco de sanguepara o paciente.

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COLETA DE UNIDADES PROVENIENTES DO BANCO DE SANGUECOLETA DE UNIDADES PROVENIENTES DO BANCO DE SANGUECOLETA DE UNIDADES PROVENIENTES DO BANCO DE SANGUECOLETA DE UNIDADES PROVENIENTES DO BANCO DE SANGUECOLETA DE UNIDADES PROVENIENTES DO BANCO DE SANGUE

1 Trazer documentação escrita para identificação do receptor

2 Verifique se os seguintes detalhes no rótulo de compatibilidade fixado na bolsade sangue estão perfeitamente compatíveis com a documentação do paciente:

Nome e sobrenome do receptorNúmero de referência hospitalar do receptorEnfermaria, centro cirúrgico ou clínicasGrupo ABO e RhD do receptor.

3 Preencha as informações exigidas no registro de coleta de unidades

Armazenamento de produtos sangüíneosantes da transfusão

TTTTTodos os refrigerodos os refrigerodos os refrigerodos os refrigerodos os refrigeradores do banco de sangue deadores do banco de sangue deadores do banco de sangue deadores do banco de sangue deadores do banco de sangue devem ser específvem ser específvem ser específvem ser específvem ser específicos paricos paricos paricos paricos paraaaaaarmazenamentarmazenamentarmazenamentarmazenamentarmazenamento de sangue.o de sangue.o de sangue.o de sangue.o de sangue.

Uma vez liberado pelo banco de sangue, a transfusão de sangue total,hemácias ou plasma fresco congelado deve se iniciar em até 30 minutosda sua retirada do refrigerador.

Se a transfusão não puder se iniciar dentro deste período, deve serarmazenada num refrigerador validado e aprovado, sob temperatura entre2oC e 6oC.

A temperatura dentro de cada refrigerador utilizada para oarmazenamento de sangue nas enfermarias ou centro cirúrgico deveser monitorada e registrada diariamente, de sorte a garantir quepermaneça entre 2oC e 6oC.

Se a enfermaria ou centro cirúrgico não tiver um refrigerador que sejaadequado para armazenamento de sangue, este não deve ser liberadodo banco de sangue até imediatamente antes da transfusão.

Todos os produtos não utilizados devem ser devolvidos ao banco desangue, de forma que a sua devolução, nova liberação ou descarte seguropossam ser registrados.

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Sangue total e hemácias

Devem ser liberados do banco de sangue numa caixa térmicaou meio de transporte refrigerado que mantenha a temperaturaentre 2oC e 6oC se a temperatura ambiente for maior do que25oC ou se houver uma possibilidade que o sangue não sejatransfundido imediatamente.

Devem ser armazenados no refrigerador da enfermaria ou centrocirúrgico entre 2oC e 6oC até a necessidade da transfusão.

O limite superior de 6oC é essencial para minimizar ocrescimento de qualquer contaminação bacteriana na unidadede sangue

O limite inferior de 2oC é essencial para se prevenir a hemólise,que pode causar problema de sangramentos fatais ouinsuficiência renal.

O sangue tO sangue tO sangue tO sangue tO sangue totototototal e hemácias deal e hemácias deal e hemácias deal e hemácias deal e hemácias devem ser infundidos dentre 30 minutvem ser infundidos dentre 30 minutvem ser infundidos dentre 30 minutvem ser infundidos dentre 30 minutvem ser infundidos dentre 30 minutos daos daos daos daos dasua resua resua resua resua retirtirtirtirtirada do refrigerada do refrigerada do refrigerada do refrigerada do refrigeradoradoradoradorador.....

Concentrados de plaquetasDevem ser liberados pelo banco de sangue em caixas térmicasou meio de transporte refrigerado que mantenha atemperatura entre 20oC e 24oC.

Os concentrados de plaquetas que são mantidos atemperaturas mais baixas perdem a sua capacidadehemostática; não devem ser nunca colocados emrefrigeradores.

Os concentrados plaquetários devem ser transfundidos o maisrapidamente possível.

Plasma fresco congelado e crioprecipitadoO plasma fresco congelado deve ser armazenado no banco desangue a uma temperatura de –25oC ou menos, até que sejadescongelado antes da transfusão.

Deve ser descongelado no banco de sangue, de acordo comprocedimentos aprovados, e liberado numa caixa de transporteem que a temperatura seja mantida entre 2oC e 6oC.

O plasma fresco congelado deve ser infundido dentro de 30minutos após o descongelamento.

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Se não for necessário para uso imediato, deve ser mantidonum refrigerador sob temperatura entre 2oC e 6oC etransfundido dentro de 24 horas.

Assim como para sangue total e hemácias, as bactérias podemproliferar no plasma mantido em temperatura ambiente

Vários dos fatores de coagulação são estáveis nastemperaturas de refrigeração, excepto o Fator V e Fator VIII.

- Se o plasma não for armazenado congelado a –25oC oumenos, o Fator VIII decai rapidamente por 24 horas. Plasmacom níveis reduzidos de Fator VIII não tem utilidade para otratamento de hemofilia, embora possa ser utilizado paraoutros problemas de coagulação.

- O fator V decai mais lentamente.

Administração de produtos sangüíneos

Cada hospital deve ter procedimentos operacionais padrão escritos paraa administração dos produtos sangüíneos, especialmente para averificação final do receptor, da bolsa de sangue, os rótulos decompatibilidade e a documentação.

Para cada unidade de sangue fornecida, o banco de sangue deve fornecerdocumentação definindo:

Nome e sobrenome do receptor

Grupo ABO e RhD do receptor

Número único de doação da bolsa

Grupo sangüíneo da bolsa.

Rótulo de compatibilidade

Um rótulo de compatibilidade deve ser firmemente afixado em cadaunidade de sangue mostrando as seguintes informações.

Verificando a bolsa de sangue

A bolsa de sangue deve ser sempre inspecionada para sinais dedeterioração:

Na chegada à enfermaria ou ao centro cirúrgico

Antes da transfusão, se não for utilizada imediatamente.

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ESTA UNIDADE É COMPATÍVEL PARA:ESTA UNIDADE É COMPATÍVEL PARA:ESTA UNIDADE É COMPATÍVEL PARA:ESTA UNIDADE É COMPATÍVEL PARA:ESTA UNIDADE É COMPATÍVEL PARA: N º da unidade

Nome do paciente:

Registro hospitalar ou data de nascimento:

Enfermaria:

ABO e RhD (paciente)

Data de vencimento:

Data do teste de compatibilidade:

Grupo sangüíneo da unidade:

RETORNAR AO BANCO DE SANGUE SE NÃO USADARETORNAR AO BANCO DE SANGUE SE NÃO USADARETORNAR AO BANCO DE SANGUE SE NÃO USADARETORNAR AO BANCO DE SANGUE SE NÃO USADARETORNAR AO BANCO DE SANGUE SE NÃO USADA

A descolorA descolorA descolorA descolorA descoloração ou sinais de vação ou sinais de vação ou sinais de vação ou sinais de vação ou sinais de vazamentazamentazamentazamentazamento podem ser o único aviso que oo podem ser o único aviso que oo podem ser o único aviso que oo podem ser o único aviso que oo podem ser o único aviso que osangue essangue essangue essangue essangue esttttteja conteja conteja conteja conteja contaminado por bactérias e que pode causar uma reaçãoaminado por bactérias e que pode causar uma reaçãoaminado por bactérias e que pode causar uma reaçãoaminado por bactérias e que pode causar uma reaçãoaminado por bactérias e que pode causar uma reaçãogrgrgrgrgrave ou fave ou fave ou fave ou fave ou fatatatatatal quando utilizado.al quando utilizado.al quando utilizado.al quando utilizado.al quando utilizado.

Verifique por:

1 Qualquer sinal de hemólise no plasma, indicando que o sanguetenha se contaminado, congelado ou se aquecido demais.

2 Qualquer sinal de hemólise na linha entre as hemácias e oplasma.

3 Qualquer sinal de contaminação, tal como mudança da cordas hemácias, que geralmente ficam mais escuras oupúrpura/negras quando contaminadas.

4 Qualquer coágulo, o que pode significar que o sangue não foibem misturado com o anticoagulante durante a coleta, ou podetambém indicar contaminação bacteriana devido à utilizaçãodo citrato pelas bactérias proliferantes.

5 Quaisquer sinais que mostrem um vazamento na bolsa, ouque a mesma tenha sido aberta.

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Não administrar a transfusão da bolsa que parecer anormal ouNão administrar a transfusão da bolsa que parecer anormal ouNão administrar a transfusão da bolsa que parecer anormal ouNão administrar a transfusão da bolsa que parecer anormal ouNão administrar a transfusão da bolsa que parecer anormal oulesada, ou que tenha estado (ou possa ter estado) fora dolesada, ou que tenha estado (ou possa ter estado) fora dolesada, ou que tenha estado (ou possa ter estado) fora dolesada, ou que tenha estado (ou possa ter estado) fora dolesada, ou que tenha estado (ou possa ter estado) fora dorefrigerador por mais de 30 minutos. Informar imediatamenterefrigerador por mais de 30 minutos. Informar imediatamenterefrigerador por mais de 30 minutos. Informar imediatamenterefrigerador por mais de 30 minutos. Informar imediatamenterefrigerador por mais de 30 minutos. Informar imediatamenteao banco de sangue.ao banco de sangue.ao banco de sangue.ao banco de sangue.ao banco de sangue.

Verificação da identidade do paciente e da bolsa antesda transfusãoAntes de iniciar a infusão, é vital fazer a verificação final da identificaçãode acordo com o procedimento operacional padrão do seu hospital.

A verificação final da identidade deve ser realizada ao lado da cabeceiraao lado da cabeceiraao lado da cabeceiraao lado da cabeceiraao lado da cabeceirado pacientdo pacientdo pacientdo pacientdo pacienteeeee imediatamente antes de se iniciar a administração doproduto sangüíneo. Deve ser realizada por duas pessoas, pelo menosuma delas sendo uma enfermeira ou médico.

A verificação final na cabeceira do paciente é a últimaA verificação final na cabeceira do paciente é a últimaA verificação final na cabeceira do paciente é a últimaA verificação final na cabeceira do paciente é a últimaA verificação final na cabeceira do paciente é a últimaoporoporoporoporoportunidade de se detunidade de se detunidade de se detunidade de se detunidade de se detttttectectectectectar um errar um errar um errar um errar um erro de identifo de identifo de identifo de identifo de identif icação e preicação e preicação e preicação e preicação e prevenirvenirvenirvenirveniruma transfusão de sangue potencialmente incompatível, queuma transfusão de sangue potencialmente incompatível, queuma transfusão de sangue potencialmente incompatível, queuma transfusão de sangue potencialmente incompatível, queuma transfusão de sangue potencialmente incompatível, quepode ser fatal.pode ser fatal.pode ser fatal.pode ser fatal.pode ser fatal.

Limites de tempo para a infusão

ExisExisExisExisExisttttte um risco de pre um risco de pre um risco de pre um risco de pre um risco de prolifolifolifolifoliferererereração bactação bactação bactação bactação bacteriana ou pereriana ou pereriana ou pereriana ou pereriana ou perda de função dosda de função dosda de função dosda de função dosda de função dosprodutos sangüíneos, uma vez que tenham sido removidos dasprodutos sangüíneos, uma vez que tenham sido removidos dasprodutos sangüíneos, uma vez que tenham sido removidos dasprodutos sangüíneos, uma vez que tenham sido removidos dasprodutos sangüíneos, uma vez que tenham sido removidos dascondições corretas de armazenamento.condições corretas de armazenamento.condições corretas de armazenamento.condições corretas de armazenamento.condições corretas de armazenamento.

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A VERIFICACAO FINAL DO PACIENTEA VERIFICACAO FINAL DO PACIENTEA VERIFICACAO FINAL DO PACIENTEA VERIFICACAO FINAL DO PACIENTEA VERIFICACAO FINAL DO PACIENTE

1 Peça ao paciente que se identifique de acordo com o nome, sobrenome, datade nascimento ou qualquer outra informação pertinente.

Se o paciente estiver inconsciente, peca a um parente ou a umsegundo membro da equipe para avaliar a identificação do paciente.

2 Verifique a identidade do paciente pela:

Identificação na pulseiraRegistro do paciente

3 Verifique se os seguintes detalhes no rótulo de compatibilidade fixado àbolsa de sangue combinam perfeitamente com a identificação do paciente ecom a pulseira de identificação:

Sobrenome e nome do pacienteNúmero de registro hospitalar do pacienteEnfermaria ou centro cirúrgicoGrupo sangüíneo do paciente

4 Verifique se não há discrepâncias entre o grupo ABO e RhD na:

Bolsa de sangueRótulo de compatibilidade.

5 Verifique se não há discrepâncias entre o número único de doação na:

Bolsa de sangueRótulo de compatibilidade.

6 Verifique se a data de vencimento da bolsa não expirou.

LIMITES DE TEMPO PARA INFUSÃOLIMITES DE TEMPO PARA INFUSÃOLIMITES DE TEMPO PARA INFUSÃOLIMITES DE TEMPO PARA INFUSÃOLIMITES DE TEMPO PARA INFUSÃO

Iniciar a infusãoIniciar a infusãoIniciar a infusãoIniciar a infusãoIniciar a infusão Completar a infusãoCompletar a infusãoCompletar a infusãoCompletar a infusãoCompletar a infusão

Sangue total/hemácias Dentro de 30 minutos Dentro de 4 horas (ouapós a remoção da menos em ambientesbolsa do refrigerador com alta temperatura)

Concentrados de plaquetas Imediatamente Dentro de 20 minutos

Plasma fresco congelado O mais cedo possível Dentro de 20 minutosou crioprecipitado

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Equipamentos descartáveis para a administração desangue

As cânulas para a infusão de produtos sangüíneos:Devem ser estéreis e nunca reutilizadasUtilizar cânulas plásticas, se possível, pois são mais segurase preservam as veiasA duplicação do diâmetro da cânula aumenta o fluxo da maioriados fluidos por uma razão de 16.

Sangue total, hemácias, plasma e crioprecipitadoUtilize um equipo novo, estéril e que contenha um filtro de170-200 micrasMude o equipo pelo menos a cada 12 horas durante infusõescontínuas de componentes sangüíneosNum clima muito quente, mude o equipo maisfreqüentemente e geralmente a cada quatro unidades desangue, se administrados num período de 12 horas

Concentrado de plaquetasUtilize um equipo de administração novo, ou equipo específico deplaquetas, previamente preenchido com salina.

Pacientes pediátricosUtilize um equipo especial para pacientes pediátricos, sepossívelIsto permite que o sangue, ou outro fluido de infusão tenhaum fluxo num recipiente graduado presente no equipo deinfusãoIsto permite que o volume administrado, assim como a taxade infusão, possam ser controlados com simplicidade eacurácia.

Aquecimento do sangue

Não existem evidências que o aquecimento de sangue seja benéfico aopaciente quando a infusão for lenta.

A taxas de infusão superiores a 100 ml/minuto, o sangue gelado podeser um fator que contribua para arritmias cardíacas. Todavia, manter opaciente aquecido é, provavelmente, mais importante do que aquecer osangue.

O sangue aquecido é geralmente necessário em:

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Transfusões de grandes volumes

- Adultos: acima de 50 ml/kg/hora

- Crianças: acima de 15 ml/kg/hora

Exsanguíneo-transfusões em recém-nascidos

Pacientes com crio-aglutininas clinicamente significativas

O sangue deve ser aquecido somente num aquecedor de sangue. Estesdevem ter um termômetro visível e um sistema de alarme audível, quedeve ser mantido adequadamente. Tipos mais antigos de aquecedoresde sangue podem retardar a taxa de infusão dos fluidos.

O sangue não deO sangue não deO sangue não deO sangue não deO sangue não deve ser aquecido num recipientve ser aquecido num recipientve ser aquecido num recipientve ser aquecido num recipientve ser aquecido num recipiente de água quente de água quente de água quente de água quente de água quente, poise, poise, poise, poise, poisisisisisisttttto pode leo pode leo pode leo pode leo pode levvvvvar à hemólise das hemácias, o que pode ser lear à hemólise das hemácias, o que pode ser lear à hemólise das hemácias, o que pode ser lear à hemólise das hemácias, o que pode ser lear à hemólise das hemácias, o que pode ser letttttal.al.al.al.al.

Produtos farmacêuticos e sangue

1 Não adicione nenhum medicamento ou soluções de infusão anão ser a salina normal (cloreto de sódio a 0,9%) a qualquercomponente sangüíneo.

2 Use uma linha endovenosa separada se um fluido intravenosoque não a salina tenha que ser administrado no mesmomomento que os componentes sangüíneos.

Registro da transfusão

Antes de administrar produtos sangüíneos, é importante escrever a razãopara a transfusão no prontuário do paciente. Se o pacienteposteriormente tiver um problema que possa ser relacionado àtransfusão, os registros devem indicar quem solicitou a transfusão e opor quê. Esta informação também é útil ao se conduzir casos de auditoriatransfusional.

O registro que você fez no prontuário do paciente é a sua melhor proteçãose houver qualquer problema médico-legal posterior.

Monitorização do paciente transfundido

É essencial ter observações sobre dados vitais do paciente e garantirque o mesmo seja monitorado durante e após a transfusão, de maneira a

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REGISTRO DA TRANSFUSÃOREGISTRO DA TRANSFUSÃOREGISTRO DA TRANSFUSÃOREGISTRO DA TRANSFUSÃOREGISTRO DA TRANSFUSÃO

As seguintes informações devem estar registradas no prontuário do paciente.

1 Se o paciente ou parentes foram informados sobre o tratamento transfusionalproposto.

2 A razão para a transfusão.

3 A assinatura do médico que a prescreveu

4 A verificação pré-transfusional deIdentidade do pacienteBolsa de sangueRótulo de compatibilidadeAssinatura da pessoa que realizou a verificação pré-transfusional

5 Sobre a transfusão:Tipo e volume de cada produto transfundidoNúmero único de doação de cada unidade transfundidaTempo em que começou cada unidade transfundidaAssinatura da pessoa que administrou o componenteMonitorização do paciente antes e após a transfusão.

6.Qualquer reacão transfusional

detectar qualquer efeito adverso o mais rapidamente possível. Isto irágarantir que ações que possam salvar vidas possam ser aplicadasrapidamente.

Antes de se iniciar uma transfusão, é essencial:

Encorajar o paciente a notificar o médico ou enfermeiraimediatamente se ele ou ela perceber qualquer reação, talcomo calafrios, rubor, falta de ar ou ansiedade.

Garantir que o paciente esteja num local em que possa teruma observação direta.

As reações gr As reações gr As reações gr As reações gr As reações graves apresentaves apresentaves apresentaves apresentaves apresentam-se geram-se geram-se geram-se geram-se geralmentalmentalmentalmentalmente dure dure dure dure durantantantantante os primeire os primeire os primeire os primeire os primeiros 1os 1os 1os 1os 155555minutminutminutminutminutos da tros da tros da tros da tros da transfusão. Tansfusão. Tansfusão. Tansfusão. Tansfusão. Todos os pacientodos os pacientodos os pacientodos os pacientodos os pacientes, especialmentes, especialmentes, especialmentes, especialmentes, especialmente ose ose ose ose osinconscientinconscientinconscientinconscientinconscientes, dees, dees, dees, dees, devem ser monitvem ser monitvem ser monitvem ser monitvem ser monitorororororados durados durados durados durados durantantantantante ese ese ese ese esttttte período e nose período e nose período e nose período e nose período e nosprimeirprimeirprimeirprimeirprimeiros 1os 1os 1os 1os 15 minut5 minut5 minut5 minut5 minutos de cada tros de cada tros de cada tros de cada tros de cada transfusão subseqüentansfusão subseqüentansfusão subseqüentansfusão subseqüentansfusão subseqüente.e.e.e.e.

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MONITORIZACAO DO PACIENTE TRANSFUNDIDO

1 Para cada unidade transfundida, monitore o paciente:Antes de iniciar a transfusãoAssim que começar a transfusão15 minutos após o início da transfusãoAo término da transfusão4 horas após o fim da transfusão.

2 Para cada uma destas etapas, registre as seguintes informações noprontuário do paciente:

Aparência geral do pacienteTemperaturaPulsoPressão sangüíneaRespiraçãoBalanço de fluidos- Ingesta de fluidos oral e eI.V.- Débito urinário.

3 Registre:Horário que a transfusão se iniciouHorário que a transfusão terminouVolume e tipo de todos os produtos transfundidosNúmero único de doação de todos os produtos transfundidosQualquer efeito adverso

A transfusão de cada unidade de sangue ou componente deve serfinalizada em 4 horas após a perfuração do lacre da bolsa. Se uma unidadenão se finalizar em 4 horas, termine a sua utilização e descarte oremanescente no sistema de descarte hospitalar.

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Reações transfusionais agudas

Se o paciente aparenta estar passando por uma reação adversa,interrompa a transfusão e procure assistência médica urgente. Registreos sinais vitais regularmente até que o médico tenha avaliado o paciente.

Veja as páginas 68-71 para as características clínicas e manuseio dereações agudas adversas.

No caso de uma suspeita de reação transfusional, não descarte a bolsade sangue e o equipo de infusão, mas retorne-os para investigação nobanco de sangue.

Registre os detalhes clínicos e as ações tomadas no prontuário dopaciente.

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Notas

Efeitos adversos datransfusão

Pontos chave

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11111 TTTTToda suspeitoda suspeitoda suspeitoda suspeitoda suspeita de reação tra de reação tra de reação tra de reação tra de reação transfusional aguda deansfusional aguda deansfusional aguda deansfusional aguda deansfusional aguda deve ser reporve ser reporve ser reporve ser reporve ser reportttttadaadaadaadaadaimediatimediatimediatimediatimediatamente ao banco de sangue e ao médico responsável peloamente ao banco de sangue e ao médico responsável peloamente ao banco de sangue e ao médico responsável peloamente ao banco de sangue e ao médico responsável peloamente ao banco de sangue e ao médico responsável pelopaciente. Prpaciente. Prpaciente. Prpaciente. Prpaciente. Procure auxílio juntocure auxílio juntocure auxílio juntocure auxílio juntocure auxílio junto a colegas eo a colegas eo a colegas eo a colegas eo a colegas experientes.xperientes.xperientes.xperientes.xperientes.

22222 As reações agudas podem ocorrer em 1% a 2% dos pacientesAs reações agudas podem ocorrer em 1% a 2% dos pacientesAs reações agudas podem ocorrer em 1% a 2% dos pacientesAs reações agudas podem ocorrer em 1% a 2% dos pacientesAs reações agudas podem ocorrer em 1% a 2% dos pacientestrtrtrtrtransfundidos. O reconhecimentansfundidos. O reconhecimentansfundidos. O reconhecimentansfundidos. O reconhecimentansfundidos. O reconhecimento rápido e manuseio da reaçãoo rápido e manuseio da reaçãoo rápido e manuseio da reaçãoo rápido e manuseio da reaçãoo rápido e manuseio da reaçãopode salvpode salvpode salvpode salvpode salvar a vida do paciente. Uma vez que ações imediatar a vida do paciente. Uma vez que ações imediatar a vida do paciente. Uma vez que ações imediatar a vida do paciente. Uma vez que ações imediatar a vida do paciente. Uma vez que ações imediatas fas fas fas fas forororororamamamamamtttttomadas, a aomadas, a aomadas, a aomadas, a aomadas, a avvvvvaliação cuidadosa e contínua do paciente éaliação cuidadosa e contínua do paciente éaliação cuidadosa e contínua do paciente éaliação cuidadosa e contínua do paciente éaliação cuidadosa e contínua do paciente éessencial paressencial paressencial paressencial paressencial para a identifa a identifa a identifa a identifa a identificação e tricação e tricação e tricação e tricação e tratatatatatamentamentamentamentamento dos principaiso dos principaiso dos principaiso dos principaiso dos principaisprprprprproblemas do paciente.oblemas do paciente.oblemas do paciente.oblemas do paciente.oblemas do paciente.

33333 Erros e falhas na aderência a procedimentos corretos são asErros e falhas na aderência a procedimentos corretos são asErros e falhas na aderência a procedimentos corretos são asErros e falhas na aderência a procedimentos corretos são asErros e falhas na aderência a procedimentos corretos são ascausas mais freqüentes de reações agudas hemolíticascausas mais freqüentes de reações agudas hemolíticascausas mais freqüentes de reações agudas hemolíticascausas mais freqüentes de reações agudas hemolíticascausas mais freqüentes de reações agudas hemolíticaspotencialmente letais.potencialmente letais.potencialmente letais.potencialmente letais.potencialmente letais.

44444 A contaminação bacteriana nas hemácias ou concentradosA contaminação bacteriana nas hemácias ou concentradosA contaminação bacteriana nas hemácias ou concentradosA contaminação bacteriana nas hemácias ou concentradosA contaminação bacteriana nas hemácias ou concentradosplaquetários é uma causa sub-reconhecida de reações agudasplaquetários é uma causa sub-reconhecida de reações agudasplaquetários é uma causa sub-reconhecida de reações agudasplaquetários é uma causa sub-reconhecida de reações agudasplaquetários é uma causa sub-reconhecida de reações agudastrtrtrtrtransfusionais.ansfusionais.ansfusionais.ansfusionais.ansfusionais.

55555 Os pacientes que recebam trOs pacientes que recebam trOs pacientes que recebam trOs pacientes que recebam trOs pacientes que recebam transfusões regulares esansfusões regulares esansfusões regulares esansfusões regulares esansfusões regulares estãotãotãotãotãoparparparparparticularmente em risco de reações fticularmente em risco de reações fticularmente em risco de reações fticularmente em risco de reações fticularmente em risco de reações febris agudas. Com aebris agudas. Com aebris agudas. Com aebris agudas. Com aebris agudas. Com aexperiência, estas podem ser reconhecidas, de maneira queexperiência, estas podem ser reconhecidas, de maneira queexperiência, estas podem ser reconhecidas, de maneira queexperiência, estas podem ser reconhecidas, de maneira queexperiência, estas podem ser reconhecidas, de maneira queas transfusões não sejam postergadas ou interrompidasas transfusões não sejam postergadas ou interrompidasas transfusões não sejam postergadas ou interrompidasas transfusões não sejam postergadas ou interrompidasas transfusões não sejam postergadas ou interrompidasdesnecessariamente.desnecessariamente.desnecessariamente.desnecessariamente.desnecessariamente.

66666 As infAs infAs infAs infAs infecções trecções trecções trecções trecções transmitidas por transmitidas por transmitidas por transmitidas por transmitidas por transfusões são as comansfusões são as comansfusões são as comansfusões são as comansfusões são as complicaçõesplicaçõesplicaçõesplicaçõesplicaçõestttttararararardias mais imdias mais imdias mais imdias mais imdias mais imporporporporportttttantes das trantes das trantes das trantes das trantes das transfusões. Como uma reaçãoansfusões. Como uma reaçãoansfusões. Como uma reaçãoansfusões. Como uma reaçãoansfusões. Como uma reaçãotttttararararardia pode ocorrer dias, semanas ou meses após a trdia pode ocorrer dias, semanas ou meses após a trdia pode ocorrer dias, semanas ou meses após a trdia pode ocorrer dias, semanas ou meses após a trdia pode ocorrer dias, semanas ou meses após a transfusão, aansfusão, aansfusão, aansfusão, aansfusão, aassociação com trassociação com trassociação com trassociação com trassociação com transfusões pode ser facilmente não reconhecida.ansfusões pode ser facilmente não reconhecida.ansfusões pode ser facilmente não reconhecida.ansfusões pode ser facilmente não reconhecida.ansfusões pode ser facilmente não reconhecida.

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Portanto, é essencial manter registros de todas asPortanto, é essencial manter registros de todas asPortanto, é essencial manter registros de todas asPortanto, é essencial manter registros de todas asPortanto, é essencial manter registros de todas astransfusões corretamente no prontuário do paciente etransfusões corretamente no prontuário do paciente etransfusões corretamente no prontuário do paciente etransfusões corretamente no prontuário do paciente etransfusões corretamente no prontuário do paciente econsiderar a transfusão no diagnóstico diferencial.considerar a transfusão no diagnóstico diferencial.considerar a transfusão no diagnóstico diferencial.considerar a transfusão no diagnóstico diferencial.considerar a transfusão no diagnóstico diferencial.

77777 A infusão de grandes volumes de sangue e fluidosA infusão de grandes volumes de sangue e fluidosA infusão de grandes volumes de sangue e fluidosA infusão de grandes volumes de sangue e fluidosA infusão de grandes volumes de sangue e fluidosintravenosos pode ocasionar problemas hemostáticos ouintravenosos pode ocasionar problemas hemostáticos ouintravenosos pode ocasionar problemas hemostáticos ouintravenosos pode ocasionar problemas hemostáticos ouintravenosos pode ocasionar problemas hemostáticos oudistúrbios metabólicos.distúrbios metabólicos.distúrbios metabólicos.distúrbios metabólicos.distúrbios metabólicos.

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Complicações agudas da transfusãoAs reações transfusionais agudas ocorrem durante ou logo após (dentrode 24 horas) a transfusão.

Conduta e investigação inicial

Quando ocorre uma reação aguda, pode ser difícil decidir sobre o tipo egravidade, pois no início, os sinais e sintomas podem não ser específicose de fácil diagnóstico. Contudo, com exceção das reações febris nãohemolíticas, urticariformes e alérgicas, todas são potencialmente fataise requerem tratamento urgente.

NNNNNum pacientum pacientum pacientum pacientum paciente inconsciente inconsciente inconsciente inconsciente inconsciente ou anese ou anese ou anese ou anese ou anestttttesiado, a hipotesiado, a hipotesiado, a hipotesiado, a hipotesiado, a hipotensão e sangrensão e sangrensão e sangrensão e sangrensão e sangramentamentamentamentamentoooooincontrincontrincontrincontrincontrolável podem ser os únicos sinais de uma trolável podem ser os únicos sinais de uma trolável podem ser os únicos sinais de uma trolável podem ser os únicos sinais de uma trolável podem ser os únicos sinais de uma transfusãoansfusãoansfusãoansfusãoansfusãoincompatível.incompatível.incompatível.incompatível.incompatível.

Num paciente consciente que apresenta uma reação hemolíticaNum paciente consciente que apresenta uma reação hemolíticaNum paciente consciente que apresenta uma reação hemolíticaNum paciente consciente que apresenta uma reação hemolíticaNum paciente consciente que apresenta uma reação hemolíticatrtrtrtrtransfusional, os sinais e sintansfusional, os sinais e sintansfusional, os sinais e sintansfusional, os sinais e sintansfusional, os sinais e sintomas podem aparecer dentromas podem aparecer dentromas podem aparecer dentromas podem aparecer dentromas podem aparecer dentro de poucoso de poucoso de poucoso de poucoso de poucosminutminutminutminutminutos após a infusão de apenas 5-1os após a infusão de apenas 5-1os após a infusão de apenas 5-1os após a infusão de apenas 5-1os após a infusão de apenas 5-10 ml de sangue. É essencial uma0 ml de sangue. É essencial uma0 ml de sangue. É essencial uma0 ml de sangue. É essencial uma0 ml de sangue. É essencial umaobserobserobserobserobservvvvvação mais atação mais atação mais atação mais atação mais atentententententa no início da infusão de cada unidade.a no início da infusão de cada unidade.a no início da infusão de cada unidade.a no início da infusão de cada unidade.a no início da infusão de cada unidade.

Se ocorrer uma reação aguda transfusional, verifique primeiro os rótulosda bolsa e a identidade do paciente. Se houver uma discrepância,interrompa imediatamente a transfusão e consulte o banco de sangue.

De maneira a descartar qualquer erro possível de identificação na áreaclínica ou no banco de sangue, interrompa todas as transfusões na mesmaunidade ou centro cirúrgico até que todas tenham sido cuidadosamentechecadas. Além disso, requisite ao banco de sangue que interrompa aliberação de qualquer transfusão até que a causa da reação tenha sidototalmente investigada, e verifique se algum outro paciente está recebendotransfusões, especialmente se estiver na mesma unidade ou no centrocirúrgico no mesmo momento.

Veja as páginas 68-71 para os sinais e sintomas, possíveis causa e condutadas três principais categorias de reações transfusionais agudas e comoconduzir imediatamente os pacientes.

A página 72 resume as drogas e dosagens que podem ser necessárias nacondução de reações transfusionais agudas.

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Normas para o reconhecimento e conduta frente àsreações agudas transfusionais

CCCCCAAAAATEGORIA 1: REAÇÕES LEVESTEGORIA 1: REAÇÕES LEVESTEGORIA 1: REAÇÕES LEVESTEGORIA 1: REAÇÕES LEVESTEGORIA 1: REAÇÕES LEVES

SinaisSinaisSinaisSinaisSinais SintomasSintomasSintomasSintomasSintomas Possível causaPossível causaPossível causaPossível causaPossível causa

Reações Prurido (coceira) Hipersensibilidade (leve)cutâneaslocalizadas:- Urticária- Rash

CATEGORIA 2: REAÇÕES MODERADAMENTE GRAVESCATEGORIA 2: REAÇÕES MODERADAMENTE GRAVESCATEGORIA 2: REAÇÕES MODERADAMENTE GRAVESCATEGORIA 2: REAÇÕES MODERADAMENTE GRAVESCATEGORIA 2: REAÇÕES MODERADAMENTE GRAVES

SinaisSinaisSinaisSinaisSinais SintomasSintomasSintomasSintomasSintomas Possível causaPossível causaPossível causaPossível causaPossível causa

Rubor Ansiedade HipersensibilidadeUrticária Prurido (coceira) (moderada-grave)Tremores Palpitações Reações transfusionaisFebre Dispnéia leve febris não-hemolíticasImpaciência Cefaléia - Anticorpos contraTaquicardia leucócitos ou plaquetas

- Anticorpos contra proteínas, incluindo IgA

Possível contaminaçãocom pirógenos ou bactérias

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CATEGORIA 1: REAÇÕES LEVESCATEGORIA 1: REAÇÕES LEVESCATEGORIA 1: REAÇÕES LEVESCATEGORIA 1: REAÇÕES LEVESCATEGORIA 1: REAÇÕES LEVES

Conduta imediataConduta imediataConduta imediataConduta imediataConduta imediata

1 Interrompa a transfusão

2 Administre anti-histamínicos IM (p. ex. clorfeniramina 0,1 mg/kg, ouequivalente)

3 Se não houver melhora clínica em 30 minutos, ou se os sinais e sintomaspiorarem, trtrtrtrtrate como Categoria 2.ate como Categoria 2.ate como Categoria 2.ate como Categoria 2.ate como Categoria 2.

CCCCCAAAAATEGORIA 2: REAÇÕES MODERADTEGORIA 2: REAÇÕES MODERADTEGORIA 2: REAÇÕES MODERADTEGORIA 2: REAÇÕES MODERADTEGORIA 2: REAÇÕES MODERADAMENTE GRAAMENTE GRAAMENTE GRAAMENTE GRAAMENTE GRAVESVESVESVESVES

CondutCondutCondutCondutConduta imediata imediata imediata imediata imediataaaaa

4 Interrompa a transfusão. Substitua o equipo de infusão e mantenha avia aberta com salina.

5 Notifique o médico responsável pelo paciente e o banco de sangueimediatamente

6 Mande a unidade com o equipo de infusão, uma amostra de urinarecente e novas amostras sangüíneas (anticoagulada e em tubo seco)de uma veia diferente do local da infusão, juntamente com o formuláriode requisição para investigações no laboratório e no banco de sangue.

7 Administre anti-histamínicos IM (p. ex. clorfeniramina 0,1 mg/kg, ouequivalente) e um antipirético oral ou retal (p. ex. paracetamol 10 mg/kg:500 mg a 1,0 g em adultos). Evitar aspirina em pacientestrombocitopênicos.

8 Administre corticosteróides IV e broncodilatadores se houvercaracterísticas anafilactóides (p. ex. broncospasmo, sibilos).

9 Colha a urina das próximas 24 horas para evidências de hemólise eenvie-a para o laboratório.

10 Se houver melhora clínica, reinicie a transfusão lentamente comuma nova unidade de sangue, e observe o paciente atentamente.

11 Se não houver melhora clínica dentro de 15 minutos ou se os sinais esintomas piorarem, trate como Categoria 3.

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CATEGORIA 3: REAÇÕES POTENCIALMENTE FATAISCATEGORIA 3: REAÇÕES POTENCIALMENTE FATAISCATEGORIA 3: REAÇÕES POTENCIALMENTE FATAISCATEGORIA 3: REAÇÕES POTENCIALMENTE FATAISCATEGORIA 3: REAÇÕES POTENCIALMENTE FATAIS

SinaisSinaisSinaisSinaisSinais SintomasSintomasSintomasSintomasSintomas Possíveis causasPossíveis causasPossíveis causasPossíveis causasPossíveis causasTremores Ansiedade Hemólise agudaFebre Dor torácica intravascularImpaciência Dor próximo ao ContaminaçãoHipotensão (queda local da infusão bacteriana oude 20% na pressão Desconforto choque séptico sistólica) respiratório/ SobrecargaTaquicardia (aumento falta de ar circulatóriade 20% no batimento Dor nas costas Anafilaxiacardíaco) ou lombar Lesão pulmonarHemoglobinúria Dispnéia aguda associada(urina vermelha) a transfusão (TRALI)Sangramentoinexplicado (CIVD)

CondutCondutCondutCondutConduta imediata imediata imediata imediata imediataaaaa

1 Interrompa a transfusão. Substitua o equipo de infusão e mantenha avia aberta com salina.

2 Infundir salina (inicialmente, 20-30 ml/kg) para manter a pressãosistólica. Se hipotenso, administre este volume em 5 minutos e eleve aspernas do paciente.

3 Mantenha as vias aéres abertas, e administre oxigênio por máscara.

4 Administre adrenalina (solução 1:1000), 0,01 mg/kg por via intramuscularou subcutânea

5 Administre corticóides IV e broncodilatadores se houver característicasanafilactóides (p. ex. broncospasmo, sibilos)

6 Administre diuréticos: p. ex. furosemide 1 mg/kg IV ou equivalente.

7 Notifique imediatamente o médico responsável pelo paciente e o bancode sangue.

8 Mande a unidade de sangue com o equipo de infusão, uma amostra deurina recente e novas amostras de sangue (uma anticoagulada e outraem tubo seco) de uma veia diferente do local da infusão, juntamentecom o formulário de requisição para investigações no laboratório e nobanco de sangue.

9. Verifique visualmente uma nova amostar de urina para sinais dehemoglobinúria

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10 Inicie a coleta de urina por 24 horas, e anote o balanço hídrico, registrandotodas as entradas e saídas. Mantenha o balanço de fluidos

11 Avalie locais de punção ou feridas quanto à presença de sangramentos. Sehouver evidências clínicas ou laboratoriais de CIVD (ver página 125-128),administre plaquetas (adulto: 5-6 unidades) e crioprecipitado (adulto: 12unidades) ou plasma fresco congelado (adulto: 3 unidades)

12 Reavalie. Se hipotenso:

Administre mais salina 20 - 30 ml/kg em 5 minutos

Administre inotrópicos, se disponíveis.

13 Se o débito urinário estiver caindo, ou evidências laboratoriais deinsuficiência renal aguda (elevação de K+, uréia e creatinina):

Mantenha o balanço de fluidos com precisão

Administre mais furosemida

Considere a infusão de dopamina, se disponível

Procure por ajuda especializada: o paciente pode precisar dediálise renal

14 Se bacteremia for suspeitada (tremores, febre, choque, ausência deevidências de reação hemolítica) inicie antibióticos de largo espectroIV.

NNNNNotototototaaaaa

1 Se ocorrer uma reação transfusional aguda, verifique inicialmente osrótulos da bolsa e a identidade do paciente. Se houver algumadiscrepância, interrompa a transfusão imediatamente e consulte obanco de sangue.

2 Num paciente inconsciente ou anestesiado, a hipotensão e sangramentoincontrolável podem ser os únicos sinais de uma transfusãoincompatível.

3 Num paciente consciente que sofra uma reação hemolítica grave, ossinais e sintomas podem aparecer rapidamente – dentro de minutos apósa infusão de apenas 5-10 ml de sangue. Uma observação mais próximano início de cada transfusão é fundamental.

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TIPO DETIPO DETIPO DETIPO DETIPO DE EFEITOSEFEITOSEFEITOSEFEITOSEFEITOS EXEMPLOSEXEMPLOSEXEMPLOSEXEMPLOSEXEMPLOS NOTASNOTASNOTASNOTASNOTAS DR DR DR DR DROGOGOGOGOGAAAAA RELEVRELEVRELEVRELEVRELEVANTESANTESANTESANTESANTES NNNNNomeomeomeomeome Via / DoseVia / DoseVia / DoseVia / DoseVia / Dose

Fluido de Expansão Salina Se paciente Evitarreposição da volemia hipotenso, soluçõesintravenoso 20-30 ml/kg colóides

em 5 minutos

Antipirético Redução Paracetamol Oral ou retal Evitarda febre e 10 mg/kg produtos queresposta contenhaminflamatória aspirina se a

contagemplaquetáriafor baixa

Anti- Inibição da Clorfenira- IM ou IVhistamínico resposta mina 0,1 mg/kg

mediada porhistamina

Broncodila- Inibição do Adrenalina 0,01 mg/kg Dose pode sertador broncospasmo (como solução repetida a

mediado por 1:1000) por cada 10resposta via IM lenta ou minutos, deimune SC. Conside- acordo com a

rar salbutamol PA e pulso,Aminofilina Por nebuliza- até que haja

dor 5 mg/kg melhora

Inotrópico Aumento da Dopamina Infusão IV Baixas dosescontratilidade 1mg/kg/min induzem vaso-miocárdica dilatação e

melhoram aperfusãorenal

Dobutamina Infusão IV Dose acima de1-10mg/kg/ 5 mg/kg/ minmin causam vaso-

constrição epioram insu-ficiênciacardíaca

Diurético Inibição da Furosemida Injeção IVreabsorção lenta 1 mg/kgde fluidos naalça ascen-dente de Henle

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INVESTIGACAO DE REAÇÕES TRANSFUSIONAIS AGUDASINVESTIGACAO DE REAÇÕES TRANSFUSIONAIS AGUDASINVESTIGACAO DE REAÇÕES TRANSFUSIONAIS AGUDASINVESTIGACAO DE REAÇÕES TRANSFUSIONAIS AGUDASINVESTIGACAO DE REAÇÕES TRANSFUSIONAIS AGUDAS

1 Notifique imediatamente todas as reações transfusionais agudas comexcepção das de hipersensibilidade leve (Categoria 1) ao médicoresponsável pelo paciente e ao banco de sangue que forneceu a unidadeSe você suspeitar de uma reação grave e potencialmente fatal, procureajuda imediatamente com o anestesista de plantão, equipe deemergência ou quem quer que esteja disponível e capacitado a atendero paciente

2 Registre as seguintes informações no prontuário do paciente:Horário da reação transfusionalPeríodo de tempo entre o início da transfusão e a reaçãotransfusionalVolume, tipo e número da unidade dos produtos sangüíneostransfundidos.

3 Colha as seguintes amostras e encaminhe-as ao banco de sangue parainvestigações laboratoriais:

Amostras sangüíneas pós-transfusionais imediatas (uma em tuboseco e outra anticoagulada: EDTA/sequestreno) de uma veiadiferente do local de infusão para:- Retipagem ABO e RhD- Pesquisa de anticorpos irregulares e provas de compatibilidade- Contagem de células sangüíneas- Testes de coagulação- Teste direto da antiglobulina- Uréia e creatinina- EletrólitosHemocultura em frascos especiais de culturaUnidade do sangue e equipo de infusão contendo hemácias ouresíduos plasmáticos do sangue transfundidoA primeira amostra de urina após a reação transfusional

4 Preencha o formulário de registro de reação transfusional

5 Após a investigação inicial, mande as seguintes amostras para o banco desangue para investigações laboratoriais:

Amostras sangüíneas (uma em tubo seco e outra anticoagulada:EDTA/sequestreno) de uma veia diferente do local de infusão 12 e24 horas após o início da reação transfusionalAmostra da urina de 24 horas.

6 Registre os resultados das investigações no registro do paciente paraacompanhamento futuro, se necessário.

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Hemólise aguda intravascular

1 As reações hemolíticas intravasculares são causadas pelainfusão de hemácias incompatíveis. Anticorpos no plasma dopaciente hemolisam as hemácias incompatíveis transfundidas.

2 Mesmo um pequeno volume (10-50 ml) de sangue incompatívelpode causar uma reação grave e volumes maiores aumentammais o risco.

3 A causa mais comum é a transfusão ABO incompatível. Estageralmente decorre de:

Erros no formulário de requisição de sangue

Coleta do sangue do paciente errado num tubopreviamente identificado

Anotação incorreta do tubo de amostra de sangue enviadoao banco de sangue

Verificações inadequadas do sangue a ser transfundidocontra a identidade do paciente antes do início datransfusão.

4 Anticorpos no plasma do paciente contra outros antígenoseritrocitários presentes no sangue transfundido, tais como dosistema Kidd, Kell ou Duffy, podem também causar hemóliseaguda intravascular.

5 No paciente consciente, os sinais e sintomas geralmenteaparecem dentro de alguns minutos do início da transfusão,algumas vezes quando menos do que 10 ml já foramtransfundidos.

6 Num paciente inconsciente ou anestesiado, a hipotensão esangramento incontrolável decorrente da coagulaçãointravascular disseminada podem ser os únicos sinais de umatransfusão incompatível.

7 Portanto, é essencial monitorar o paciente ao início datransfusão de cada unidade.

Prevenção

1 Identificação correta das amostras de sangue e dos formuláriosde requisição.

2 Colocar a amostra sangüínea do paciente no tubo correto.

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3 Sempre verificar o sangue contra a identidade do paciente nasua cabeceira antes da transfusão.

Contaminação bacteriana e choque séptico

1 A contaminação bacteriana afeta cerca de 0,4% dosconcentrados de hemácias e 1-2% dos concentradosplaquetários.

2 O sangue pode se contaminar por:

Bactérias da pele do doador durante a coleta do sangue(geralmente estafilococos)

Bacteremia presente no sangue de um doador no momentoda coleta (p. ex. Yersinia)

Manuseio inadequado durante o processamento do sangue

Defeitos ou lesões da bolsa plástica de coleta de sangue

Descongelamento de plasma fresco congelado oucrioprecipitado em banho-maria (geralmente contaminado).

3 Alguns contaminantes, particularmente da espéciePseudomonas, crescem entre 2oC e 6oC, podendo, portanto,sobreviver ou multiplicar nas unidades refrigeradas dehemácias. O risco aumenta portanto, de acordo com o tempofora de refrigeração.

4 Os estafilococos crescem melhor em condições mais quentes,e proliferam-se em concentrados de plaquetas armazenadosentre 20oC e 24oC, limitando seu tempo de armazenamento.

5 Os sinais geralmente aparecem rapidamente após o início datransfusão, mas podem se retardar por algumas horas.

6 Uma reação grave pode se caracterizar pelo início súbito defebre alta, tremores e hipotensão.

7 Cuidados de suporte urgente e antibióticos intravenosos emaltas doses são necessários.

Sobrecarga circulatória

1 A sobrecarga circulatória pode resultar na insuficiência cardíacae edema pulmonar.

2 Pode ocorrer quando:

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Transfunde-se muito volumeA transfusão é muito rápidaHá insuficiência renal

3 A sobrecarga circulatória é particularmente propensa a ocorrerem pacientes com:

Anemia grave e crônica

Doença cardiovascular subjacente.

Reações anafiláticas

1 Uma complicação rara da transfusão de componentessangüíneos ou de derivados plasmáticos

2 O risco aumenta com a infusão rápida, especialmente quandose utiliza plasma fresco congelado como fluido de reposiçãona plasmaférese terapêutica.

3 As citoquinas no plasma podem ser a causa dabroncoconstrição e vasoconstrição em receptores ocasionais.

4 A deficiência de IgA no receptor é uma causa rara de anafilaxiamuito grave. Esta pode ser ocasionada por qualquer produtosangüíneo, pois muitos contêm traços de IgA.

5 Ocorre dentro de minutos do início da transfusão, e secaracteriza por:

Insuficiência cardiovascular

Desconforto respiratório

Ausência de febre

6 A anafilaxia é passível de ser fatal se não conduzida de formarápida e agressiva.

Lesão pulmonar aguda associada a transfusão (TRALI)

1 Geralmente ocasionada pelo plasma do doador que contémanticorpos contra os leucócitos do receptor

2 A insuficiência rápida da função pulmonar geralmente seapresenta dentro de 1 a 4 horas do início da transfusão, comopacidade difusa ao Rx de pulmão.

3 Não existe terapia específica. Suporte respiratório e geral numaterapia intensiva se faz necessário.

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Complicações tardias da transfusão:reações hemolíticas transfusionaistardias

Sinais e sintomas

1 Os sinais aparecem 5-10 dias após a transfusão:

FebreAnemiaIcteríciaOcasionalmente hemoglobinúria.

2 As reações hemolíticas tardias graves potencialmente fatais,com choque, insuficiência renal e CIVD são raras.

Conduta

1 Geralmente nenhum tratamento é necessário.

2 Tratar como se fosse hemólise intravascular se ocorrerhipotensão e insuficiência renal.

3 Investigações:

Verifique novamente o grupo sangüíneo do pacienteO teste direto da antiglobulina é geralmente positivoAumento da bilirrubina não conjugada.

Prevenção

1 Triagem laboratorial cuidadosa para anticorpos eritrocitáriosno plasma do paciente e seleção de hemácias compatíveispara estes anticorpos

2 Algumas reações são devidas a antígenos raros (p. ex.anticorpos anti-Jka , que são difíceis de serem detectados pré-transfusionalmente).

Púrpura pós-transfusional

1 Uma rara, porém potencialmente fatal complicação datransfusão de concentrado de hemácias ou plaquetas,ocasionada por anticorpos dirigidos contra antígenosplaquetários específicos presentes no receptor.

2 Mais comumente encontrada em pacientes do sexo feminino.

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COMPLICAÇÃOCOMPLICAÇÃOCOMPLICAÇÃOCOMPLICAÇÃOCOMPLICAÇÃO APRESENTAÇÃOAPRESENTAÇÃOAPRESENTAÇÃOAPRESENTAÇÃOAPRESENTAÇÃO TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO

Reações 5-10 dias após Geralmente semhemolíticas a transfusão: tratamentotardias Febre Se hipotensão,

Anemia tratar comoIcterícia hemólise aguda

intravascular

Púrpura pós- 5-10 dias após Altas doses detransfusional a transfusão: esteróides

Tendência aumentada Altas doses dede sangramento imunoglobulinaTrombocitopenia intravenosa

Plasmaférese

Doença enxerto 10-12 dias após a Geralmente fatalx hospedeiro transfusão: Terapia de

Febre suporteRash cutâneo Sem terapiae descamação específicaDiarréiaHepatitePancitopenia

Sobrecarga de ferro Insuficiência cardíaca Prevenção come hepática em quelantes depacientes dependentes ferro: p. ex.de transfusão desferrioxamina

Sinais e sintomas

Sinais de sangramento

Trombocitopenia aguda, grave, 5-10 dias após a transfusão,definida por contagem plaquetária inferior a 100 x 109/L.

Conduta

A conduta se torna clinicamente importante numa contagem de 50 x109/L, com o risco de sangramento oculto se for de 20 x 109/L.

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1 Administre altas doses de corticosteróides.

2 Administre altas doses de gamaglobulina IV, 2g/kg ou 0,4g/kgpor 5 dias.

3 Plasmaférese

4 Monitore a contagem plaquetária do paciente: os limites normaisvariam entre 150 x 10 9 /L a 440 x 10 9 /L.

5 É preferível dar concentrados de plaquetas do mesmo tipo ABOdo paciente.

6 Se disponível, dê concentrados de plaquetas que sejamnegativos para o antígeno específico plaquetário contra osanticorpos a ele dirigido.

7 As transfusões de plaquetas não compatibilizadas sãogeralmente ineficazes. É comum a recuperação da contagemplaquetária após 2-4 semanas.

Prevenção

É essencial o aconselhamento de especialista, edevem ser utilizadasapenas transfusões de concentrados plaquetários que sejam compatíveiscom os anticorpos do receptor.

Doença enxerto versus hospedeiro

1 Uma complicação rara e potencialmente fatal da transfusão.

2 Ocorre em pacientes tais como;Receptores imunodeficientes de transplantes de medulaósseaPacientes imunocompetentes transfundidos com sanguede indivíduos que tenham um antígeno dehistocompatibilidade compatível (HLA: antígenosleucocitários humanos), geralmente parentes.

Sinais e sintomas

1 Ocorre tipicamente 10-12 dias após a transfusão.

2 Caracterizado por:FebreRash cutâneo e descamaçãoDiarréia

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HepatitePancitopenia

Conduta

Geralmente fatal. Tratamento de suporte; não há terapia específica.

Prevenção

Irradiação gama dos componentes celulares, a fim de interromper aproliferação dos linfócitos transfundidos.

Sobrecarga de ferroNão existem mecanismos fisiológicos para eliminar o excesso de ferro,e assim, os pacientes dependentes de transfusão podem, ao longo dotempo, acumular ferro nos tecidos, resultando em hemossiderose.

Sinais e sintomas

Falência de órgãos, particularmente coração e fígado em pacientesdependentes de transfusão.

Conduta e prevenção

1 Agentes quelantes de ferro, tais como desferrioxamina, sãolargamente utilizados para minimizar o acúmulo de ferro empacientes dependentes de transfusão (ver página 117-118).

2 Manter níveis séricos de ferritina < 2000 mg/litro.

Complicações tardias da transfusão:infecções transmitidas por transfusões

As seguintes infecções podem ser transmitidas por transfusões:

HIV-1 e HIV-2

HTLV-I e HTLV-II

Hepatite B e C

Sífilis (Treponema pallidum)

Doença de Chagas (Trypanosoma cruzi)Malária

Citomegalovírus (CMV)

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Outras infecções raras transmissíveis por transfusões,incluindo parvovírus humano B-19, brucelose, vírus Epstein-Barr,toxoplasmose, mononucleose infecciosa e doença de Lyme.

Como uma reação transfusional tardia pode ocorrer dias, semanas oumeses após a transfusão, a associação com a transfusão pode serfacilmente não percebida.

É essencial registrar todas as transfusões corretamente no prontuáriodo paciente, e considerar a transfusão no diagnóstico diferencial.

Transfusões maciças de sangue A “transfusão maciça” é a reposição das perdas sangüíneas equivalenteou maiores à volemia total do paciente num período inferior a 24 horas:

70 ml/kg em adultos

80-90 ml/kg em crianças ou recém-nascidos.

A morbidade e mortalidade tendem a ser maior em tais pacientes, nãopor causa do grande volume infundido, mas sim devido ao trauma iniciale as lesões em tecidos e órgãos secundárias à hemorragia e hipovolemia.

GerGerGerGerGeralmentalmentalmentalmentalmente as complicações resulte as complicações resulte as complicações resulte as complicações resulte as complicações resultam da causa subjacentam da causa subjacentam da causa subjacentam da causa subjacentam da causa subjacente e dase e dase e dase e dase e dasconseqüências das grandes hemorragias do que da própriaconseqüências das grandes hemorragias do que da própriaconseqüências das grandes hemorragias do que da própriaconseqüências das grandes hemorragias do que da própriaconseqüências das grandes hemorragias do que da própriatransfusão.transfusão.transfusão.transfusão.transfusão.

Contudo, a administração de grandes volumes de sangue e fluidosintravenosos pode gerar as seguintes complicações:

Acidose

A acidose num paciente que receba grandes volumes é mais provávelde ser o resultado de um tratamento inadequado da hipovolemia, doque dos efeitos da transfusão.

Sob circunstâncias normais, o organismo pode neutralizar a carga ácidaresultante da transfusão. O uso rotineiro de bicarbonato ou outro agentealcalinizante, baseado no número de unidades transfundidas, édesnecessário.

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Hipercalemia

O armazenamento do sangue resulta num pequeno aumento daconcentração de potássio extracelular, que será maior quanto mais longoo período de armazenamento. Esta elevação é raramente de importânciaclínica, salvo em exsangüíneo-transfusões em neonatos.

Veja as páginas 160-164 para exsangüíneo-transfusões em neonatos.Utilize a unidade de sangue mais fresca disponível no banco de sangue, eque tenha menos do que 7 dias de coleta.

Toxicidade ao citrato e hipocalcemia

A toxicidade ao citrato é rara, mas é mais provável de ocorrer durante atransfusão de grandes volumes de sangue total.

A hipocalcemia, particularmente em combinação com a hipotermia eacidose, pode causar uma redução no débito cardíaco, bradicardia eoutras disritmias. O citrato é geralmente metabolizado rapidamente embicarbonato.

Portanto, é desnecessário tentar neutralizar a carga ácida da transfusão.Existe muito pouco citrato nos concentrados de hemácias ou suspensõeseritrocitárias.

Depleção de fibrinogênio e fatores de coagulação

O plasma passa por uma perda progressiva de fatores de coagulaçãodurante o armazenamento, particularmente os fatores V e VIII, salvo searmazenado a -25o C ou abaixo disso.

Os concentrados eritrocitários ou unidades com redução de plasma nãoapresentam os fatores de coagulação encontrados nos componentesplasmáticos.

A diluição dos fatores de coagulação e das plaquetas pode ocorrer apósa administração de grandes volumes de fluidos de reposição.

Portanto, as transfusões maciças ou de grandes volumes podem resultarem desordens da coagulação.

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Conduta

1 Se houver prolongamento do tempo de protrombina (TP),administre plasma fresco congelado ABO compatível na dosede 15 ml/kg.

2 Se o TTPA estiver prolongado, recomenda-se o uso deconcentrados de fibrinogênio/fator VIII em adição ao plasmafresco congelado. Se não forem disponíveis, administre 10-15 unidades de crioprecipitado ABO compatível, que contémfator VIII e fibrinogênio.

Depleção de plaquetas

A função plaquetária é rapidamente perdida durante o armazenamentodo sangue total e não há, virtualmente, nenhuma função plaquetáriaapós 24 horas.

Conduta

1 Administre concentrados plaquetários apenas quando:

O paciente apresentar sinais clínicos de sangramentomicrovascular, p. ex. sangramento em membranasmucosas, feridas, superfícies cruentas ou locais decateterização.A contagem plaquetária cair abaixo de 50 x 109 /L.

2 Utilize um número de concentrado de plaquetas suficiente paraparar o sangramento microvascular e para manter umacontagem plaquetária adequada.

3 Considere a transfusão de plaquetas nos casos em que acontagem plaquetária cair abaixo de 50 x 109 /L, mesmo quenão haja evidências clínicas de sangramento, pois existe orisco de um sangramento oculto, tal como o cerebral.

4 Não é recomendado o uso profilático de plaquetas empacientes que recebam grandes volumes transfusionais.

Coagulação intravascular disseminada

A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é a ativação anormal dosistema da coagulação e fibrinolítico, resultando no consumo dos fatoresda coagulação e das plaquetas.

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A CIVD pode se desenvolver durante uma transfusão maciça, embora suacausa seja menos provavelmente decorrente da transfusão do que darazão subjacente para a transfusão, tal como:

Choque hipovolêmicoTraumaComplicações obstétricas

Conduta

O tratamento deve ser direcionado para a correção da causa subjacente,e para a correção dos problemas de coagulação à medida que aparecem.Veja as páginas 126-128 e 142-143.

HipotermiaA administração rápida de grandes volumes de sangue ou de fluidos dereposição diretamente a partir do refrigerador podem resultar numaredução significativa da temperatura corporal. Veja a página 184.

Conduta

Se houver evidências de hipotermia, deve-se tomar cuidado durante astransfusões de grandes volumes de sangue ou fluidos intravenosos.

Micro-agregadosOs leucócitos e plaquetas podem se agregar durante o armazenamentodo sangue total, formando micro-agregados.

Durante a transfusão, particularmente numa transfusão maciça, estesmicro-agregados se embolizam no pulmão e a sua presença tem sidoimplicada no desenvolvimento da síndrome da angústia respiratória doadulto (SARA). Contudo, a SARA decorrente da transfusão é maisprovavelmente causada pela lesão tecidual decorrente do choquehipovolêmico.

Conduta

1 São disponíveis filtros que removem micro-agregados, masexistem poucas evidências que o seu uso previna estasíndrome.

2 A utilização de concentrados de hemácias leucodepletadasirá diminuir a probabilidade da SARA.

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Efei

tos

adve

rsos

da

tran

sfus

ão

Notas

Decisões clínicas natransfusão

Pontos chave

11111 Se utilizada corretSe utilizada corretSe utilizada corretSe utilizada corretSe utilizada corretamente, a tramente, a tramente, a tramente, a tramente, a transfusão pode salvansfusão pode salvansfusão pode salvansfusão pode salvansfusão pode salvar vidas. O usoar vidas. O usoar vidas. O usoar vidas. O usoar vidas. O usoinadequado pode pôr em risco a vida.inadequado pode pôr em risco a vida.inadequado pode pôr em risco a vida.inadequado pode pôr em risco a vida.inadequado pode pôr em risco a vida.

22222 A decisão de trA decisão de trA decisão de trA decisão de trA decisão de transfundir sangue ou seus pransfundir sangue ou seus pransfundir sangue ou seus pransfundir sangue ou seus pransfundir sangue ou seus produtodutodutodutodutos deos deos deos deos deve ser semve ser semve ser semve ser semve ser semprepreprepreprebaseada numa abaseada numa abaseada numa abaseada numa abaseada numa avvvvvaliação cuidadosa das indicações clínicas ealiação cuidadosa das indicações clínicas ealiação cuidadosa das indicações clínicas ealiação cuidadosa das indicações clínicas ealiação cuidadosa das indicações clínicas elaborlaborlaborlaborlaboratatatatatoriais de que a troriais de que a troriais de que a troriais de que a troriais de que a transfusão é necessária paransfusão é necessária paransfusão é necessária paransfusão é necessária paransfusão é necessária para salva salva salva salva salvar vidasar vidasar vidasar vidasar vidase pree pree pree pree prevenir uma morbidade signifvenir uma morbidade signifvenir uma morbidade signifvenir uma morbidade signifvenir uma morbidade significativicativicativicativicativa.a.a.a.a.

33333 A trA trA trA trA transfusão é apenas um elementansfusão é apenas um elementansfusão é apenas um elementansfusão é apenas um elementansfusão é apenas um elemento na condução clínica doo na condução clínica doo na condução clínica doo na condução clínica doo na condução clínica dopaciente.paciente.paciente.paciente.paciente.

44444 A decisão da prescrição deA decisão da prescrição deA decisão da prescrição deA decisão da prescrição deA decisão da prescrição deve ser baseada em normas nacionaisve ser baseada em normas nacionaisve ser baseada em normas nacionaisve ser baseada em normas nacionaisve ser baseada em normas nacionaissobre o uso clínico de sangue, lesobre o uso clínico de sangue, lesobre o uso clínico de sangue, lesobre o uso clínico de sangue, lesobre o uso clínico de sangue, levvvvvando-se em contando-se em contando-se em contando-se em contando-se em conta asa asa asa asa asnecessidades individuais do paciente. Contudo, anecessidades individuais do paciente. Contudo, anecessidades individuais do paciente. Contudo, anecessidades individuais do paciente. Contudo, anecessidades individuais do paciente. Contudo, aresponsabilidade pela decisão de trresponsabilidade pela decisão de trresponsabilidade pela decisão de trresponsabilidade pela decisão de trresponsabilidade pela decisão de transfundir cabe, no fansfundir cabe, no fansfundir cabe, no fansfundir cabe, no fansfundir cabe, no final, aoinal, aoinal, aoinal, aoinal, aomédico do paciente.médico do paciente.médico do paciente.médico do paciente.médico do paciente.

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Avaliando a necessidade de transfusãoA decisão de se transfundir sangue ou seus produtos deve ser semprebaseada numa avaliação cuidadosa das indicações clínicas elaboratoriais de que a transfusão seja necessária para salvar vidas ouprevenir uma significativa morbidade.

A transfusão é apenas um elemento na conduta clínica do paciente.Veja abaixo um sumário dos principais fatores que determinam se atransfusão pode ser necessária em conjunto a outras terapias de suportee tratamento da causa subjacente.

FATORES DETERMINANTES DA NECESSIDADE DE TRANSFUSÃOFATORES DETERMINANTES DA NECESSIDADE DE TRANSFUSÃOFATORES DETERMINANTES DA NECESSIDADE DE TRANSFUSÃOFATORES DETERMINANTES DA NECESSIDADE DE TRANSFUSÃOFATORES DETERMINANTES DA NECESSIDADE DE TRANSFUSÃO

Perdas sangüíneasPerdas sangüíneasPerdas sangüíneasPerdas sangüíneasPerdas sangüíneas

Sangramento externoSangramento interno – não traumático: p. ex.- Úlcera péptica- Varizes- Prenhez ectópica- Hemorragia pré-parto- Ruptura uterinaSangramento interno – traumático:- Tórax- Baço- Pélvis- FêmurDestruição eritrocitária: p. ex. malária, sepsis, HIV

HemóliseHemóliseHemóliseHemóliseHemólise: p. ex.

MaláriaSepsisCoagulação intravascular disseminada

EsEsEsEsEstttttado cárado cárado cárado cárado cárdio-respirdio-respirdio-respirdio-respirdio-respiratório e oatório e oatório e oatório e oatório e oxigenação tissularxigenação tissularxigenação tissularxigenação tissularxigenação tissular

PulsoPressão sangüíneaFreqüência respiratóriaPreenchimento capilar (Continua)

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Pulsos periféricosTemperatura das extremidadesDispnéiaInsuficiência cardíacaAnginaNível de consciênciaDébito urinário

AvAvAvAvAvaliação da anemiaaliação da anemiaaliação da anemiaaliação da anemiaaliação da anemiaClínicaClínicaClínicaClínicaClínica

LínguaPalmasOlhos

Unhas

LaborLaborLaborLaborLaboratórioatórioatórioatórioatórioHemoglobina ou hematócrito

TTTTTolerância do paciente à perolerância do paciente à perolerância do paciente à perolerância do paciente à perolerância do paciente à perda sangüínea e/ou anemiada sangüínea e/ou anemiada sangüínea e/ou anemiada sangüínea e/ou anemiada sangüínea e/ou anemiaIdadeOutras condições clínicas: p. ex.- Toxemia da pré-eclâmpsia- Insuficiência renal- Doença cárdio-respiratória- Infecção aguda- Diabete- Tratamento com beta-bloqueadores

Necessidade preNecessidade preNecessidade preNecessidade preNecessidade previsvisvisvisvisttttta de sanguea de sanguea de sanguea de sanguea de sangueA cirurgia ou anestesia está prevista?O sangramento continua, parou ou tem probabilidade de recomeçar?A hemólise persiste?

As decisões de se prescrever sangue devem ser baseadas em normasnacionais sobre a utilização clínica de sangue, tomando-se em conta asnecessidades individuais do paciente. Elas devem ser baseadas tambémno conhecimento das características locais da doença, dos recursos

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disponíveis para o tratamento do paciente e a segurança e disponibilidadedo sangue e dos fluidos de reposição intravenosos. Contudo, aresponsabilidade pela decisão de se transfundir cabe, no final, ao médicodo paciente.

PRESCRIÇAPRESCRIÇAPRESCRIÇAPRESCRIÇAPRESCRIÇAO DE SO DE SO DE SO DE SO DE SANGUE: UMA LISANGUE: UMA LISANGUE: UMA LISANGUE: UMA LISANGUE: UMA LISTTTTTA DE VERIFICA DE VERIFICA DE VERIFICA DE VERIFICA DE VERIFICAAAAACCCCCAAAAAO PO PO PO PO PARAARAARAARAARACLÍNICOSCLÍNICOSCLÍNICOSCLÍNICOSCLÍNICOS

Antes de prescrever sangue ou seus produtos para um paciente, pergunte-se as seguintes questões:

1 Que melhora na condição clínica do paciente eu desejo atingir?

2 Posso minimizar a perda sangüínea e reduzir a necessidadetransfusional do paciente?

3 Existem outros tratamentos que possa dar antes de decidir sobre atransfusão, tais como reposição de fluidos intravenosos e oxigênio?

4 Quais as indicações específicas clínicas e laboratoriais para atransfusão neste paciente?

5 Quais os riscos de transmissão de HIV, hepatites, sífilis ou outrosagentes infecciosos através dos produtos sangüíneos disponíveis parao paciente?

6 Os benefícios da transfusão suplantam os riscos para este pacienteem particular?

7 Quais as outras opções existentes se não houver sangue disponível atempo?

8 Uma pessoa treinada irá monitorar este paciente, e responderimediatamente se ocorrer qualquer reação aguda transfusional?

9 Registrei a minha decisão e as razões para a transfusão no prontuáriodo paciente e preenchi o formulário de requisição?

Finalmente, se ainda estiver em dúvida, pergunte-se a seguinte questão:

10 Se este sangue fosse para mim, ou meu filho, aceitaria a transfusãosob estas circunstâncias?

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Notas

Medicina geral

Pontos chave

11111 A prevenção e tratamento da anemia é um dos meios maisA prevenção e tratamento da anemia é um dos meios maisA prevenção e tratamento da anemia é um dos meios maisA prevenção e tratamento da anemia é um dos meios maisA prevenção e tratamento da anemia é um dos meios maisimimimimimporporporporportttttantes de se eantes de se eantes de se eantes de se eantes de se evitvitvitvitvitar trar trar trar trar transfusões desnecessárias.ansfusões desnecessárias.ansfusões desnecessárias.ansfusões desnecessárias.ansfusões desnecessárias.

22222 A transfusão é raramente necessária para anemia crônica,A transfusão é raramente necessária para anemia crônica,A transfusão é raramente necessária para anemia crônica,A transfusão é raramente necessária para anemia crônica,A transfusão é raramente necessária para anemia crônica,embora ela possa causar aumento da necessidadeembora ela possa causar aumento da necessidadeembora ela possa causar aumento da necessidadeembora ela possa causar aumento da necessidadeembora ela possa causar aumento da necessidadetransfusional em pacientes que tenham perda súbita detransfusional em pacientes que tenham perda súbita detransfusional em pacientes que tenham perda súbita detransfusional em pacientes que tenham perda súbita detransfusional em pacientes que tenham perda súbita dehemácias a partir de sangramentos, hemólise, gravidez ouhemácias a partir de sangramentos, hemólise, gravidez ouhemácias a partir de sangramentos, hemólise, gravidez ouhemácias a partir de sangramentos, hemólise, gravidez ouhemácias a partir de sangramentos, hemólise, gravidez ouparto.parto.parto.parto.parto.

33333 Os princípios do tratamento da anemia são:Os princípios do tratamento da anemia são:Os princípios do tratamento da anemia são:Os princípios do tratamento da anemia são:Os princípios do tratamento da anemia são:

TTTTTrrrrratatatatatamentamentamentamentamento da causa subjacente da anemiao da causa subjacente da anemiao da causa subjacente da anemiao da causa subjacente da anemiao da causa subjacente da anemia

Otimizar tOtimizar tOtimizar tOtimizar tOtimizar todos os comodos os comodos os comodos os comodos os componentes do sisponentes do sisponentes do sisponentes do sisponentes do sistema de otema de otema de otema de otema de oxigenação parxigenação parxigenação parxigenação parxigenação paraaaaamelhormelhormelhormelhormelhorar o far o far o far o far o fluxo de oluxo de oluxo de oluxo de oluxo de oxigênio aos tecidosxigênio aos tecidosxigênio aos tecidosxigênio aos tecidosxigênio aos tecidos

Transfundir apenas se a anemia for grave o suficiente,Transfundir apenas se a anemia for grave o suficiente,Transfundir apenas se a anemia for grave o suficiente,Transfundir apenas se a anemia for grave o suficiente,Transfundir apenas se a anemia for grave o suficiente,que reduza a oferta de oxigênio a um ponto insuficienteque reduza a oferta de oxigênio a um ponto insuficienteque reduza a oferta de oxigênio a um ponto insuficienteque reduza a oferta de oxigênio a um ponto insuficienteque reduza a oferta de oxigênio a um ponto insuficientepara cobrir as necessidades do paciente.para cobrir as necessidades do paciente.para cobrir as necessidades do paciente.para cobrir as necessidades do paciente.para cobrir as necessidades do paciente.

44444 Tratar as suspeitas de malária como urgência. O inícioTratar as suspeitas de malária como urgência. O inícioTratar as suspeitas de malária como urgência. O inícioTratar as suspeitas de malária como urgência. O inícioTratar as suspeitas de malária como urgência. O inícioimediato do tratamento pode salvar a vida do paciente.imediato do tratamento pode salvar a vida do paciente.imediato do tratamento pode salvar a vida do paciente.imediato do tratamento pode salvar a vida do paciente.imediato do tratamento pode salvar a vida do paciente.

55555 Desde que o suprimento de sangue seja seguro, os níveis deDesde que o suprimento de sangue seja seguro, os níveis deDesde que o suprimento de sangue seja seguro, os níveis deDesde que o suprimento de sangue seja seguro, os níveis deDesde que o suprimento de sangue seja seguro, os níveis dehemoglobina na hemoglobina na hemoglobina na hemoglobina na hemoglobina na βββββ talassemia major devem ser mantidos entre talassemia major devem ser mantidos entre talassemia major devem ser mantidos entre talassemia major devem ser mantidos entre talassemia major devem ser mantidos entre10-12 g/dl por intermédio de transfusões periódicas.10-12 g/dl por intermédio de transfusões periódicas.10-12 g/dl por intermédio de transfusões periódicas.10-12 g/dl por intermédio de transfusões periódicas.10-12 g/dl por intermédio de transfusões periódicas.Precauções específicas contra infecções e sobrecarga dePrecauções específicas contra infecções e sobrecarga dePrecauções específicas contra infecções e sobrecarga dePrecauções específicas contra infecções e sobrecarga dePrecauções específicas contra infecções e sobrecarga deferro devem ser tomadas.ferro devem ser tomadas.ferro devem ser tomadas.ferro devem ser tomadas.ferro devem ser tomadas.

66666 Nos casos de coagulação intravascular disseminada, éNos casos de coagulação intravascular disseminada, éNos casos de coagulação intravascular disseminada, éNos casos de coagulação intravascular disseminada, éNos casos de coagulação intravascular disseminada, éessencial o tratamento imediato ou remoção da causa,essencial o tratamento imediato ou remoção da causa,essencial o tratamento imediato ou remoção da causa,essencial o tratamento imediato ou remoção da causa,essencial o tratamento imediato ou remoção da causa,juntamente com a terapia de suporte. A transfusão pode serjuntamente com a terapia de suporte. A transfusão pode serjuntamente com a terapia de suporte. A transfusão pode serjuntamente com a terapia de suporte. A transfusão pode serjuntamente com a terapia de suporte. A transfusão pode sernecessária até que a causa subjacente tenha sido controlada.necessária até que a causa subjacente tenha sido controlada.necessária até que a causa subjacente tenha sido controlada.necessária até que a causa subjacente tenha sido controlada.necessária até que a causa subjacente tenha sido controlada.

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Sangue, oxigênio e circulaçãoDe maneira a garantir a constância do suprimento de oxigênio aos tecidose órgãos, devem ocorrer quatro etapas importantes no organismo.

1 Transferência de oxigênio dos pulmões para o plasmasangüíneo.

2 Armazenamento de oxigênio na molécula de hemoglobinapresente nas hemácias.

3 Transporte de oxigênio aos tecidos do corpo, via circulação.

4 Liberação de oxigênio do sangue aos tecidos, onde poderáser utilizado.

O suprimento geral de oxigênio aos tecidos depende de:

Concentração de hemoglobina

Grau de saturação da hemoglobina com oxigênio

Débito cardíaco.

Os limites normais de hemoglobina

O limite normal de hemoglobina é a concentração de hemoglobina emindivíduos normais. Isto é:

Um indicador de boa saúde

Um padrão mundial que varia apenas com a idade, sexo,gestação e altitude.

Os valores de hemoglobina mostrados na página 193 simplesmentedefinem anemia. São geralmente usados como limites para investigaçãoe tratamento, mas nãonãonãonãonão são indicações para transfusão.

A concentração de hemoglobina é alterada por:

Quantidade de hemoglobina circulante

Volemia

AnemiaA velocidade pela qual se desenvolve a anemia geralmente determina agravidade dos sintomas.

A anemia moderadaA anemia moderadaA anemia moderadaA anemia moderadaA anemia moderada pode não produzir sintomas, especialmente sedevido a processos crônicos. Todavia, reduz a reserva do paciente a

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Critérios parCritérios parCritérios parCritérios parCritérios para anemia, baseados no limita anemia, baseados no limita anemia, baseados no limita anemia, baseados no limita anemia, baseados no limite normal de hemoglobina aoe normal de hemoglobina aoe normal de hemoglobina aoe normal de hemoglobina aoe normal de hemoglobina aonível do marnível do marnível do marnível do marnível do mar

Idade/sexoIdade/sexoIdade/sexoIdade/sexoIdade/sexo Hb normalHb normalHb normalHb normalHb normal AnêmicoAnêmicoAnêmicoAnêmicoAnêmicose Hb menorse Hb menorse Hb menorse Hb menorse Hb menordo que: (g/dl)do que: (g/dl)do que: (g/dl)do que: (g/dl)do que: (g/dl)

Nascimento (término) 13,5-18,5 13,5 (Ht 34,5)Crianças: 2-6 meses 9,5-13,5 9,5 (Ht 28,5)Crianças: 6 meses – 2 anosCrianças: 2-6 anos 11,0-14,0 11,0 (Ht 33,0)Crianças: 6-12 anos 11,5-15,5 11,5 (Ht 34,5)Adultos masculinos 13,0-17,0 13,0 (Ht 39,0)Adultos femininos: não grávidas 12,0-15,0 12,0 (Ht 36,0)Adultos femininos: grávidas

1o trimestre: 0-12 semanas 11,0-14,0 11,0 (Ht 33,0)2o trimestre: 13-28 semanas 10,5-14,0 10,5 (Ht 31,5)3o trimestre: 29 semanas-término 11,0-14,0 11,0 (Ht 33,0)

ajustes frente a eventos agudos, tais como hemorragia, infecção ou parto.

A anemia graveA anemia graveA anemia graveA anemia graveA anemia grave, aguda ou crônica, é um importante fator na redução dosuprimento de oxigênio aos tecidos sob níveis críticos. Nesta situação, otratamento urgente se faz necessário, e a necessidade para transfusãodeve ser avaliada.

Anemia crônica

Causas

Em perdas sangüíneas crônicas, perdem-se pequenas quantidades desangue da circulação ao longo de um longo período de tempo, mantendo-se a normovolemia.

Efeitos

A perda crônica de sangue resulta na anemia por redução de ferro, aqual reduz a capacidade transportadora de oxigênio do sangue.

Hemoglobina xHemoglobina xHemoglobina xHemoglobina xHemoglobina x SaturSaturSaturSaturSaturação xação xação xação xação x DébitDébitDébitDébitDébito caro caro caro caro cardíaco =díaco =díaco =díaco =díaco = AporAporAporAporAporttttte dee dee dee dee deoxigênio aos toxigênio aos toxigênio aos toxigênio aos toxigênio aos tecidosecidosecidosecidosecidos

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CAUSAS DE ANEMIACAUSAS DE ANEMIACAUSAS DE ANEMIACAUSAS DE ANEMIACAUSAS DE ANEMIA

Perda aumentada de hemáciasPerda aumentada de hemáciasPerda aumentada de hemáciasPerda aumentada de hemáciasPerda aumentada de hemáciasPerda sangüínea aumentada: hemorragia por traumas, cirurgia ouobstétricaPerda sangüínea crônica, geralmente pelo trato gastrointestinal,urinário ou reprodutivo: infestações parasitárias, tumores malignos,doenças inflamatórias, menorragia.

PrPrPrPrProdução diminuída de hemácias normaisodução diminuída de hemácias normaisodução diminuída de hemácias normaisodução diminuída de hemácias normaisodução diminuída de hemácias normaisDeficiências nutricionais: ferro, B12, folato, desnutrição, má-absorçãoInfecções virais: HIVFalência medular: anemia aplástica, infiltração da medula óssea,leucemiaProdução reduzida da eritropoetina: insuficiência renal crônicaDoenças crônicasEnvenenamento por chumbo

DesDesDesDesDestruição aumenttruição aumenttruição aumenttruição aumenttruição aumentada das hemácias (hemólise)ada das hemácias (hemólise)ada das hemácias (hemólise)ada das hemácias (hemólise)ada das hemácias (hemólise)Infecções: bactérias, vírus, parasitasDrogas: p. ex. dapsonaDoenças auto-imunes: anemia falciforme, talassemia, deficiência deG6PD, esferocitoseDoença hemolítica do recém nascido (DHRN)Outras doenças: coagulação intravascular disseminada, síndromehemolítico-urêmico, púrpura trombocitopênica trombótica

Demanda eleDemanda eleDemanda eleDemanda eleDemanda elevvvvvada por hemáciasada por hemáciasada por hemáciasada por hemáciasada por hemáciasGestaçãoLactação

Respostas compensatórias

Aumento do débito cardíaco

Desvio da curva de dissociação da hemoglobina para aumentara liberação de oxigênio

Redução da viscosidade sangüínea: fluxo aumentado

Retenção de fluidos

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Características clínicas

A anemia crônica pode ocasionar poucos sintomas ou sinais até que seatinja uma baixa concentração de hemoglobina. Contudo, ascaracterísticas clínicas da anemia se tornam aparentes em fases maisprecoces quando houver:

Capacidade limitada de se montar uma respostacompensatória: p. ex. doença cardiovascular ou respiratóriaacentuadaAumento na demanda por oxigênio: p. ex. infecção, dor, febre,exercícioRedução acentuada da oferta de oxigênio: p. ex. hemorragia,pneumonia.

Anemia aguda

Causas

Perdas sangüíneas agudas: hemorragia por:TraumaCirurgiaCausas obstétricas

EfeitosQueda do volume sangüíneo (volemia)Queda na hemoglobina total circulante

Levando a:Transporte reduzido de oxigênioArmazenamento reduzido de oxigênioLiberação reduzida de oxigênio.

Hemoglobina xHemoglobina xHemoglobina xHemoglobina xHemoglobina x SaturSaturSaturSaturSaturação xação xação xação xação x DébitDébitDébitDébitDébito caro caro caro caro cardíaco =díaco =díaco =díaco =díaco = Apor Apor Apor Apor Aporttttte dee dee dee dee deoxigênio aos toxigênio aos toxigênio aos toxigênio aos toxigênio aos tecidosecidosecidosecidosecidos

Respostas compensatórias

Restauração do volume plasmáticoRestauração do débito cardíacoCompensação circulatóriaEstimulação da ventilaçãoMudanças na curva de dissociação da hemoglobinaAlterações hormonaisSíntese de proteínas plasmáticas.

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As características clínicas de hemorragia são determinadas principalmentepor:

Quantidade e velocidade da perda sangüínea

Respostas compensatórias do paciente.

GrGrGrGrGrandes hemorrandes hemorrandes hemorrandes hemorrandes hemorragiasagiasagiasagiasagias

Sede Pele fria, pálida e sudorese

Taquicardia Freqüência respiratória aumentada

Diminuição da pressão Diminuição do débito urinário

Diminuição do pulso Agitação ou confusão

Nota: Alguns pacientes podem apresentar uma grande perda sangüíneaantes de apresentar as manifestações clínicas típicas.

Avaliação clínica

A avaliação clínica deve determinar o tipo de anemia, sua gravidade e aprovável causa ou causas. Um paciente pode ter várias causas de anemia,tais como deficiência nutricional, HIV, malária, infestação parasitária.

Investigações laboratoriais

Uma contagem de células, exame do esfregaço periférico e dos índiceseritrocitários irá, geralmente, permitir que a causa de anemia sejadeterminada (veja página 100):

Investigações adicionais podem ser necessárias para adistinção entre deficiência de ferro e folato de outras condiçõescom características similares, tais como β talassemia

Pode ser necessária a triagem para deficiência de G6PD ouhemoglobinas anormais

O achado físico, exame do esfregaço periférico, teste defalcização e eletroforese de hemoglobina irá detectar os tiposmais comuns de hemoglobinopatias congênitas

A presença de reticulócitos (hemácias jovens) no esfregaçoindica que houve uma rápida produção de hemácias

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HISTÓRIAHISTÓRIAHISTÓRIAHISTÓRIAHISTÓRIA

Sintomas inespecíficosSintomas inespecíficosSintomas inespecíficosSintomas inespecíficosSintomas inespecíficos História e sintomas relacionadosHistória e sintomas relacionadosHistória e sintomas relacionadosHistória e sintomas relacionadosHistória e sintomas relacionados de anemia de anemia de anemia de anemia de anemia à causa subjacenteà causa subjacenteà causa subjacenteà causa subjacenteà causa subjacente

Cansaço/perda de energia Deficiência nutricionalTontura História de uso de fármacosFalta de ar Baixo nível sócio-econômicoEdema de tornozelos História familiar, origensCefaléia étnicas (hemoglobinopatia)Piora de estados pré- História sugerindo alto risco deexistentes: p. ex. angina exposição para infecção por

HIVFebre, suores noturnosHistória de episódios demalária; residência ou viagensa zonas endêmicas para maláriaHistória obstétrica/ginecológica,menorragia ou outro sangramentovaginal, tipo de contracepçãoSangramento do trato urinárioGengivas sangrantes, epistaxe,púrpura (falência medular)Distúrbios gastrointestinais:melena, sangramento de TGI alto,diarréia, perda de peso, indigestão.

Exame físico pág. 98.

A ausência de reticulócitos num paciente anêmico deve indicaruma investigação de disfunção medular por infiltração,disfunção, falência primária ou déficit de hematínicos.

Conduta

O tratamento da anemia varia de acordo com a causa, velocidade dedesenvolvimento e grau de compensação da anemia. Isto exige umaavaliação detalhada do paciente. Contudo, os princípios do tratamentoda anemia se encontram abaixo:

1 Trate a causa subjacente da anemia, e monitore a resposta(veja página 101).

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2 Se o paciente tiver uma oxigenação inadequada aos tecidos,otimize todos os componentes do sistema de liberação deoxigênio, a fim de melhorar a oferta de oxigênio aos tecidos.

3 Transfundir apenas se a anemia for grave o suficiente parareduzir a oferta de oxigênio a um ponto inadequado àsnecessidades do paciente:

A transfusão na anemia megaloblástica pode ser perigosa,pois a baixa função miocárdica pode, provavelmente, levarà insuficiência cardíaca no paciente.

Restringir transfusões em pacientes com hemólise imuneaqueles com anemia potencialmente fatal: os anticorposno soro do paciente podem hemolisar as hemáciastransfundidas e a transfusão pode piorar a destruição daspróprias hemácias do paciente.

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICOEXAME FÍSICOEXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

Sinais de anemia ouSinais de anemia ouSinais de anemia ouSinais de anemia ouSinais de anemia ou Sinais de doença subjacenteSinais de doença subjacenteSinais de doença subjacenteSinais de doença subjacenteSinais de doença subjacente descom descom descom descom descompensação clínicapensação clínicapensação clínicapensação clínicapensação clínica Perda de peso/ peso abaixo da

Palidez de membranas relação peso/alturamucosas Estomatite angular, ceiloníquia,Aumento da respiração (deficiência de ferro)Taquicardia Icterícia (hemólise)Pressão venosa jugular Petéquias e púrpura (insuficiênciaelevada de medula óssea, distúrbioSopros cardíacos plaquetário)Edema de tornozelo Lifadenomegalia,Hipotensão postural hepatosplenomegalia, (infecção,Alteração do estado mental doença linfoproliferativa, HIV/

AIDS)Úlceras de membro inferior(anemia falciforme)Deformidades esqueléticas(talassemia)Sinais neurológicos (deficiênciade vitamina B12)

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História

AvAvAvAvAvaliação clínicaaliação clínicaaliação clínicaaliação clínicaaliação clínica

Exame

Anêmico

Tratar a causa da anemia

Determinação de Hb/Ht

Diagnóstico incerto

Continue terapiacom ferro por pelo

menos 3 meses

Paciente nãoresponde:

rever o diagnóstico

Paciente estátomando ferropor via oral?

Não anêmico

Identificar outrascausas de queixas

do paciente

InvesInvesInvesInvesInvestigações iniciais adicionaistigações iniciais adicionaistigações iniciais adicionaistigações iniciais adicionaistigações iniciais adicionaisHemograma (Hb, Ht, esfregaço)+ contagem leucocitária e outrosíndices relevantesContagem de reticulócitosGota espessa e fina para parasitasou testes diagnósticos rápidosTeste de sangue oculto nas fezes

Diagnóstico provisório: Anemiapor deficiência de ferro

Administrar ferro, se indicado

Verificar hemoglobina a cada4-8 semanas

Paciente respondendo,hemoglobina subindo,

reticulócitos presentes noesfregaço. Diagnósticoprovavelmente correto Sim

Não

Reavalie o diagnósticopara confirmar e

identificar a causae o tipo de anemia

Reforçarrecomen-

daçõestomar ferropor via oral

Identificações adicionaispara identificar a causa

e o tipo de anemia

100

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ESFREGESFREGESFREGESFREGESFREGAÇOAÇOAÇOAÇOAÇO INDICESINDICESINDICESINDICESINDICES CCCCCAAAAAUSUSUSUSUSAAAAAERITRERITRERITRERITRERITROCITÁRIOSOCITÁRIOSOCITÁRIOSOCITÁRIOSOCITÁRIOS

Hipocrômico, Baixo volume corpuscular AdquiridaAdquiridaAdquiridaAdquiridaAdquiridamicrocítico médio (VCM) Deficiência de ferrocom hemácias Baixa hemoglobina Anemia sideroblásticaanormais corpuscular média (HCM) Anemia de doenças

Baixa concentração de crônicashemoglobina corpuscular CongênitCongênitCongênitCongênitCongênitaaaaamédia (CHCM) Talassemia

Anemia sideroblástica

Normocrômica Aumento de VCM Com medulaCom medulaCom medulaCom medulaCom medulamacrocítica megaloblásmegaloblásmegaloblásmegaloblásmegaloblásticaticaticaticatica

Deficiência devitamina B12 ou ácidofólico

Com medulaCom medulaCom medulaCom medulaCom medulanormoblásnormoblásnormoblásnormoblásnormoblásticaticaticaticatica

Excesso de álcoolMielodisplasia

Policromasia Aumento de VCM Anemia hemolíticamacrocítica

Normocrômica VCM, HCM, CHCM Doença crônicanormocítica normais - Infecção

- Malignidade- Doença auto-imuneInsuficiência renalHipotireoidismoHipopituitarismoAnemia aplásticaAplasia de célulasvermelhasInfiltração medular

Leuco Índices podem ser anormais Mielodisplasiaeritroblástica devido a formas precursoras Leucemia

e numerosas formas de Câncer metastáticohemácias e leucócitos Mielofibrose

Infecções graves

NNNNNotototototaaaaa: o VCM é confiável apenas se calculado utilizando-se contadorescelulares eletrônicos bem calibrados

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TRATRATRATRATRATTTTTAMENTAMENTAMENTAMENTAMENTO DO DO DO DO DA ANEMIA CRÔNICA ANEMIA CRÔNICA ANEMIA CRÔNICA ANEMIA CRÔNICA ANEMIA CRÔNICAAAAA

1 Exclua a possibilidade de hemoglobinopatia

2 Corrija qualquer causa não identificada de perdas sangüíneas:Trate helmintos ou outras infecçõesCuide de qualquer fonte local de sangramentoInterrompa terapia anticoagulante, se possívelInterrompa drogas que sejam irritantes da mucosa gástrica: p,.ex.aspirina, drogas anti-inflamatórias não esteróides (AINH)Interrompa drogas anti-plaquetárias: p. ex. aspirina, AINH

3 Administre ferro oral (sulfato ferroso 200 mg três vezes ao dia para umadulto; sulfato ferroso 15 mg/kg/dia para crianças). Continue estetratamento por três meses, ou um mês após a concentração dehemoglobina tiver voltado ao normal. O nível de hemoglobina deve seelevar cerca de 2 g/dl dentro de 3 semanas. Se não aumentar, revejao diagnóstico e tratamento.

4 Corrija deficiências identificadas de vitaminas com ácido fólico (5mg diariamente) e vitamina B12 (hidroxicobalamina) por injeção.

5 Comprimidos combinados de ferro e ácido fólico são úteis se houverdeficiência de ambos. Outros preparados com vários componentespara anemia não apresentam vantagens e são, geralmente, muitocaros.

6 Trate a malária com drogas antimaláricas eficientes, levando-se emconta as características de resistência local. Administre profilaxiaantimalárica apenas quando houver indicações específicas.

7 Se houver evidência de hemólise, reveja as drogas usadas no tratamentoe, se possível, interrompa as drogas que possam ser a causa.

8 Verifique se o paciente está sob drogas mielossupressoras e interrompa-as, se possível.

Anemia grave (descompensada)

Um adulto com anemia compensada apresentará poucos ou nenhumsintomas ou sinais.

Causas de descompensação

1 Doença cardíaca ou pulmonar que limite as respostascompensatórias.

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2 Demanda elevada por oxigênioInfecçãoDorFebreExercício.

3 Redução da oferta de oxigênio:Perdas sangüíneas agudas/ hemólisePneumonia.

Sinais de descompensação aguda

O paciente descompensado desenvolve características clínicas de aporteinadequado de oxigenação tecidual, apesar das medidas de suporte etratamento da causa subjacente da anemia:

Alterações do estado mentalDiminuição dos pulsos periféricosInsuficiência cardíaca congestivaHepatomegaliaBaixa perfusão periférica (preenchimento capilar maior do que2 segundos).

Um paciente com estes sinais clínicos necessita de tratamento urgente,pois há um risco de óbito devido à insuficiente capacidade carreadorade oxigênio.

Os sinais clínicos de hipóxia com anemia grave podem ser semelhantesaos de outras causas de desconforto respiratório, tais como uma infecçãoaguda ou ataque asmático. As outras causas, se presentes, devem seridentificadas e tratadas, antes de se decidir pela transfusão.

TRATRATRATRATRATTTTTAMENTAMENTAMENTAMENTAMENTO DE ANEMIA GRAO DE ANEMIA GRAO DE ANEMIA GRAO DE ANEMIA GRAO DE ANEMIA GRAVE (DESCOMPENSVE (DESCOMPENSVE (DESCOMPENSVE (DESCOMPENSVE (DESCOMPENSADADADADADA)A)A)A)A)

1 Trate infecções bacterianas torácicas agressivamente.

2 Administre oxigênio por máscara.

3 Corrija o balanço de fluidos. Se estiver dando fluidos intravenosos,tome cuidado para não causar ao paciente insuficiência cardíaca.

4 Decida se a transfusão de hemácias é ou não necessária

5 Utilize concentrado de hemácias, se disponíveis, ao invés de sanguetotal, a fim de se minimizar o volume e os efeitos oncóticos da infusão.

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A trA trA trA trA transfusão de sangue deansfusão de sangue deansfusão de sangue deansfusão de sangue deansfusão de sangue deve ser apenas considerve ser apenas considerve ser apenas considerve ser apenas considerve ser apenas considerada quando a anemiaada quando a anemiaada quando a anemiaada quando a anemiaada quando a anemiafffffor a pror a pror a pror a pror a prooooovável causa, ou já tvável causa, ou já tvável causa, ou já tvável causa, ou já tvável causa, ou já tenha causado uma redução na ofenha causado uma redução na ofenha causado uma redução na ofenha causado uma redução na ofenha causado uma redução na oferererererttttta dea dea dea dea deoxigênio a um nível que seja inadequado às necessidades do pacientoxigênio a um nível que seja inadequado às necessidades do pacientoxigênio a um nível que seja inadequado às necessidades do pacientoxigênio a um nível que seja inadequado às necessidades do pacientoxigênio a um nível que seja inadequado às necessidades do paciente.e.e.e.e.

TRANSFUSÃO EM ANEMIA GRATRANSFUSÃO EM ANEMIA GRATRANSFUSÃO EM ANEMIA GRATRANSFUSÃO EM ANEMIA GRATRANSFUSÃO EM ANEMIA GRAVE (DESCOMPENSVE (DESCOMPENSVE (DESCOMPENSVE (DESCOMPENSVE (DESCOMPENSADADADADADA)A)A)A)A)

1 Não transfunda mais do que o necessário. Se uma unidade deconcentrado de hemácias for suficiente para corrigir os sintomas, nãoadministre duas unidades. Lembrar que:

O objetivo é dar ao paciente uma quantidade suficiente dehemoglobina para alívio da hipóxiaA dose deve ser adequada ao tamanho e volemia do pacienteO conteúdo de hemoglobina em uma unidade de 450 ml de sanguepode variar de 45g a 75g.

2 Pacientes com anemia grave podem precipitar uma insuficiênciacardíaca por meio de infusões de sangue ou outros fluidos. Se fornecessária a transfusão, dê apenas uma unidade, de preferênciaconcentrado de hemácias, por um período de 2 a 4 horas, e administreum agente diurético de ação rápida (p. ex. furosemida 40 mg IM).

3 Reavalie o paciente, e se os sintomas da anemia grave aindapersistirem, dê mais 1-2 unidades.

4 Não é necessário restaurar a concentração de hemoglobina a níveisnormais. Eleve-a o suficiente para aliviar as condições clínicas.

Malária

O diagnósO diagnósO diagnósO diagnósO diagnóstico e trtico e trtico e trtico e trtico e tratatatatatamentamentamentamentamento da malária e qualquer complicaçãoo da malária e qualquer complicaçãoo da malária e qualquer complicaçãoo da malária e qualquer complicaçãoo da malária e qualquer complicaçãoassociada é um caso de urassociada é um caso de urassociada é um caso de urassociada é um caso de urassociada é um caso de urgência, pois a morgência, pois a morgência, pois a morgência, pois a morgência, pois a morttttte pode ocorrer dentre pode ocorrer dentre pode ocorrer dentre pode ocorrer dentre pode ocorrer dentro deo deo deo deo de48 hor48 hor48 hor48 hor48 horas em indivíduos não imunes.as em indivíduos não imunes.as em indivíduos não imunes.as em indivíduos não imunes.as em indivíduos não imunes.

A malária se apresenta como uma doença febril aguda e inespecífica, enão pode ser facilmente distinguida de muitas outras causas de febredentro de critérios clínicos.

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O diagnóstico diferencial deve, portanto, considerar outras infecções ecausas de febre.

As manifestações clínicas podem ser modificadas porimunidade parcial adquirida por infecções prévias ou dosessub-terapêuticas de drogas antimaláricasComo a febre é geralmente irregular ou intermitente, éimportante a história de febre nas 48 horas prévias

CCCCCARAARAARAARAARACTERÍSCTERÍSCTERÍSCTERÍSCTERÍSTICTICTICTICTICAS CLÍNICAS CLÍNICAS CLÍNICAS CLÍNICAS CLÍNICAS DAS DAS DAS DAS DAAAAA DIADIADIADIADIAGNÓSGNÓSGNÓSGNÓSGNÓSTICOTICOTICOTICOTICOMALÁRIA GRAMALÁRIA GRAMALÁRIA GRAMALÁRIA GRAMALÁRIA GRAVE PORVE PORVE PORVE PORVE PORPPPPP. F. F. F. F. FALCIPALCIPALCIPALCIPALCIPARARARARARUMUMUMUMUM

Pode ocorrer isoladamente, ouPode ocorrer isoladamente, ouPode ocorrer isoladamente, ouPode ocorrer isoladamente, ouPode ocorrer isoladamente, ou Alto índice de suspeitamais comumente em combina-mais comumente em combina-mais comumente em combina-mais comumente em combina-mais comumente em combina- História de viagem indicativação no mesmo pacienteção no mesmo pacienteção no mesmo pacienteção no mesmo pacienteção no mesmo paciente de exposição em área

Malária cerebral, definida como endêmica ou possível infecçãocoma não responsível e não através de injeção e transfusãoatribuível a qualquer outra causa Exame de gota espessa ouConvulsões generalizadas fina do sangue periférico porAnemia normocítica grave microscopiaHipoglicemia Teste do antígeno porAcidose metabólica, com “dipstick”, se disponível: p. ex.desconforto respiratório - ParasightF teste (maláriaDistúrbios eletrolíticos por falciparum apenas)e de fluidos - ICT teste (malária porInsuficiência renal aguda falciparum e vivax)Edema pulmonar agudo e Alta densidade parasitária emsíndrome do desconforto pessoas não imunes indicarespiratório do adulto doença grave, mas a maláriaColapso circulatório, choque, grave também pode se septicemia (malária álgida) desenvolver mesmo em baixasSangramento anormal parasitemias; raramente. oIcterícia esfregaço pode ser negativoHemoglobinúria Repita contagens celulares eFebre alta esfregaço a cada 4-6 horasHiperparasitemia

Um mau prognóstico é indicadopela presença de confusão outorpor, com extrema fraqueza(prostração)

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A malária na gravidez é mais grave e perigosa à mãe e feto;gestantes parcialmente imunes, especialmente primigestas,são também susceptíveis à anemia grave decorrente damalária.Crianças pequenas que ainda não desenvolveram algumaimunidade ao parasita são um grupo de risco em especial.

Em áreas endêmicas para malária, existe um alto índice de seEm áreas endêmicas para malária, existe um alto índice de seEm áreas endêmicas para malária, existe um alto índice de seEm áreas endêmicas para malária, existe um alto índice de seEm áreas endêmicas para malária, existe um alto índice de setransmitir malária por transfusão. Dê ao paciente transfundidotransmitir malária por transfusão. Dê ao paciente transfundidotransmitir malária por transfusão. Dê ao paciente transfundidotransmitir malária por transfusão. Dê ao paciente transfundidotransmitir malária por transfusão. Dê ao paciente transfundidotratamento rotineiro para malária.tratamento rotineiro para malária.tratamento rotineiro para malária.tratamento rotineiro para malária.tratamento rotineiro para malária.

CONDUTCONDUTCONDUTCONDUTCONDUTAAAAA TRANSFUSÃOTRANSFUSÃOTRANSFUSÃOTRANSFUSÃOTRANSFUSÃO

1 Inicie prontamente o tratamento Adultos, incluindo gestantesAdultos, incluindo gestantesAdultos, incluindo gestantesAdultos, incluindo gestantesAdultos, incluindo gestantese qualquer complicação Considere a transfusão se aassociada, seguindo-se as hemoglobina for < 7g/dl (vejanormas locais de tratamento. página 138 para transfusão em

2 Se houver suspeita, trate anemia crônica em gestações)urgentemente, baseando-seapenas em dados clínicos, CriançasCriançasCriançasCriançasCriançasse for provável haver demora Transfunda se hemoglobinalaboratorial. < 4 g/dl

3 Corrija desidratação e Transfunda se hemoglobinahipoglicemia: evite edema entre 4-6 g/dl epulmonar por sobrecarga características clínicas de:de fluidos. - Hipóxia

4 Tratamentos específicos das - Acidosecomplicações graves: - Alteração da consciência

Transfusão para correção de - Hiperparasitemia (>20%)anemia potencialmente fatalHemofiltração ou diálisepara insuficiência renalAnticonvulsivantes para asconvulsões.

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HIV/AIDSA infecção por HIV se associa com anemia devido a uma série de causas.Cerca de 80% dos pacientes com AIDS apresentam níveis de hemoglobinamenor do que 10 g/dl. O tratamento da anemia pela infecção por HIVbaseia-se no tratamento das condições associadas.

Transfusão

Quando a anemia é grave, a decisão de transfundir deve ser feitautilizando-se os mesmos critérios para outros pacientes.

Deficiência de glicose-6-fosfatodesidrogenase (G6PD)

A deficiência de G6PD é geralmente assintomática e pode causar icteríciae anemia quando precipitada por infecções, drogas ou agentes químicos.

A hemólise se interrompe uma vez que as células deficientes de G6PDtenham sido destruídas. É importante remover ou tratar qualquer causaidentificada.

Transfusão1 A transfusão não é necessária na maioria dos casos de

deficiência de G6PD.

2 A transfusão pode salvar a vida nos casos de hemólise grave,quando a hemoglobina continua a cair rapidamente.

3 Exsangüíneo-transfusões são indicadas para neonatos emrisco de kernicterus ou que não respondam à fototerapia (vejapáginas 160 - 166).

Falência medularA falência medular se apresenta quando a medula óssea for incapaz deproduzir células adequadamente para manter contagens normais nosangue periférico. Geralmente se manifesta por pancitopenia – níveisreduzidos de dois ou três elementos celulares do sangue (hemácias,leucócitos, plaquetas).

A anemia devido à doença subjacente e ao tratamento pode se tornarsintomática e necessitar de transfusão de concentrados de hemácias.

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CONDUTCONDUTCONDUTCONDUTCONDUTA NA NA NA NA NA FA FA FA FA FALÊNCIA MEDULAR OU MIELALÊNCIA MEDULAR OU MIELALÊNCIA MEDULAR OU MIELALÊNCIA MEDULAR OU MIELALÊNCIA MEDULAR OU MIELOSSUPRESSÃOOSSUPRESSÃOOSSUPRESSÃOOSSUPRESSÃOOSSUPRESSÃO

1 Trate a infecção

2 Mantenha o balanço de fluidos

3 Dê tratamento de suporte: p. ex. nutrição, controle da dor.

4 Interrompa tratamentos com drogas potencialmente tóxicas

5 Garanta boa nutrição

6 Trate a condição subjacente:Quimioterapia para leucemia ou linfoma maismaismaismaismaisRadioterapia para as mesmas condiçõesTransplante de medula óssea para as mesmas condições.

Transfusão de pacientes com insuficiência de medula óssea oumielossupressão por quimioterapia

A quimioterapia, radioterapia e transplante de medula óssea geralmentesuprimem a medula óssea e aumentam a necessidade de suportetransfusional com hemácias e plaquetas até que ocorra a remissão.

1 Se transfusões repetidas forem prováveis, utilize hemácias eplaquetas leuco-reduzidas, sempre que possível, a fim dereduzir o risco de reações e alo-imunização.

2 Evite transfundir componentes de qualquer parente, paraprevenir o risco de doença enxerto versus hospedeiro (DEVH)em pacientes imunossuprimidos (veja página 79).

3 Alguns pacientes imunossuprimidos estão sob risco deinfecções por citomegalovírus (CMV), transmitidas portransfusão. Isto pode ser evitado ou diminuído ao se transfundirsangue que seja testado e que não contenha anticorpos anti-CMV ou pela utilização de componentes leuco-reduzidos.

Transfusão de hemácias

A anemia devido a uma causa subjacente e ao tratamento pode se tornarsintomática e necessitar de transfusão de hemácias. Um componenteeritrocitário é preferível ao sangue total, pois o paciente está em risco dedesenvolver sobrecarga circulatória.

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Possíveis causasPossíveis causasPossíveis causasPossíveis causasPossíveis causas

DrogasVenenosInfecçãoMalignidadeDesconhecido

Insuficiência demedula ósseacom produçãoreduzida de:

HemáciasLeucócitosPlaquetas

HisHisHisHisHistóriatóriatóriatóriatória

Exposição a:Drogas tóxicasQuímicosambientaisInfecçãoIrradiação

MaioresMaioresMaioresMaioresMaioresinvesinvesinvesinvesinvestigaçõestigaçõestigaçõestigaçõestigações

Necessita avaliação,exames eequipamentosde especialistas

InvesInvesInvesInvesInvestigaçãotigaçãotigaçãotigaçãotigaçãolaborlaborlaborlaborlaboratatatatatorialorialorialorialorialContagem celulare esfregaçomostram:

AnemiaLeucócitosdiminuídos ou anormaisDiminuição deplaquetas

Exame da medulaóssea mostracaracterísticas de:

LeucemiaLinfomaAplasia ouhipoplasiaInfiltraçãomalignaInfiltraçãoinfecciosa

ExExExExExame físicoame físicoame físicoame físicoame físico

AnemiaEquimosesSangramentosFebreLinfadeno-megaliaEsplenomegalia

AnemiaSangramentoInfecção

Sintomas devidoà anemia outrombocitopeniae infecção

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Transfusão de plaquetas

A transfusão de plaquetas pode ser dada tanto para o controle comopara a prevenção de sangramento.

A dose “adulta” de plaquetas deve conter, no mínimo, 240 x 109

plaquetas. Isto pode ser obtido mediante a infusão de plaquetas obtidasde 4-6 unidades de sangue total ou de um único doador de aférese.

Transfusão de plaquetas para o controle de sangramento

1 Estabeleça um regime transfusional para cada paciente. Oobjetivo é pesar o risco da hemorragia contra os riscos derepetidas transfusões de plaquetas (infecção e alo-imunização)

2 Sinais clínicos tais como hemorragia de mucosas ou retiniana,ou púrpura em pacientes com baixa contagem plaquetária,geralmente indicam a necessidade de transfusão plaquetáriapara o controle de sangramento. Isto deve também levar auma rápida avaliação das suas causas, tais como infecções.

3 Geralmente, uma transfusão de plaquetas irá controlar osangramento, porém transfusões repetidas ao longo de váriosdias poderão ser necessárias.

4 A falha no controle do sangramento pode decorrer de:InfecçãoEsplenomegaliaAnticorpos contra antígenos plaquetários ou leucocitáriosFalha no controle da condição primária.

5 O aumento na freqüência de transfusões plaquetárias eocasionalmente a utilização de concentrados plaquetários HLAcompatíveis pode ajudar no controle do sangramento.

Transfusão de plaquetas para prevenção de sangramento

1 As plaquetas não são geralmente utilizadas para pacientesafebris e estáveis, desde que a contagem esteja acima de10 x 109 /L.

2 Se o paciente tiver febre e uma possível infecção, muitos clínicosadotam um limiar maior, de 20 x 109 /L.

3 Se o paciente for estável, as transfusões de plaquetas devemser dadas para manter a contagem plaquetária num níveldeterminado; a transfusão a cada 2 ou 3 dias é, geralmente,suficiente.

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Anemia falciformeCrises agudas

As crises agudas incluem:Crises vaso-oclusivas, levando à dor e infartosCrises de seqüestro esplênicoCrises aplásticas devido a infecções: p.ex. parvovírus,deficiência de folatoCrises hemolíticas (raramente ocorrem).

Complicações crônicas

As complicações crônicas são resultado de uma isquemia prolongadaou repetida, levando ao infarto. Incluem:

Anomalias esqueléticas e puberdade retardadaPerdas neurológicas devido ao infartoHipoesplenismoInsuficiência renal crônicaImpotência após priapismoPerda da função pulmonarPerda visual.


As investigações laboratoriais para a detecção da anemia, anomaliascaracterísticas das hemácias e a presença de hemoglobina anormalincluem:

Concentração de hemoglobina: Hb de 5-11 g/dl (geralmentebaixa em relação aos sintomas da anemia)Esfregaço para detecção de hemácias falciformes, células emalvo e reticulocitoseTeste de solubilidade ou slide test para identificação de célulasfalciformesQuantificação da HbF para detecção de elevação de HbFEletroforese de hemoglobina para identif icação dehemoglobinas anormais. Em pacientes homozigotos paraHbSS, não se detecta nenhuma HbA normal.

Conduta

Os principais objetivos são:Prevenir as crisesMinimizar os danos a longo prazo quando ocorrer a crise

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PREVENÇÃO DPREVENÇÃO DPREVENÇÃO DPREVENÇÃO DPREVENÇÃO DAS CRISES FAS CRISES FAS CRISES FAS CRISES FAS CRISES FALCÊMICALCÊMICALCÊMICALCÊMICALCÊMICASASASASAS

1 Evite fatores precipitadoresDesidrataçãoHipóxiaInfecçãoFrioDiminuição da circulação.

2 Administre ácido fólico, 5 mg diariamente por via oral, por tempor tempor tempor tempor tempopopopopoprprprprprolongadoolongadoolongadoolongadoolongado.

3 Administre penicilina:2,4 milhões de penicilina benzatina IM por tempor tempor tempor tempor tempo prpo prpo prpo prpo prolongadoolongadoolongadoolongadoolongado

ouououououPenicilina V 250 mg diariamente por via oral, por tempor tempor tempor tempor tempopopopopoprprprprprolongadoolongadoolongadoolongadoolongado.

4 Vacine contra pneumococcus e, se possível, hepatite B.

5 Diagnostique e trate prontamente a malária. A hemólise por maláriapode precipitar uma crise falcêmica.

6 Trate imediatamente outras infecções

7 Considere se há indicação de transfusões regulares.

TRATRATRATRATRATTTTTAMENTAMENTAMENTAMENTAMENTO DO DO DO DO DA CRISE FA CRISE FA CRISE FA CRISE FA CRISE FALCÊMICALCÊMICALCÊMICALCÊMICALCÊMICAAAAA

1 Reidrate com fluidos orais e, se necessário, salina intravenosa.

2 Trate acidose sistêmica com bicarbonato IV, se necessário.

3 Corrija a hipóxia: dê oxigênio suplementar, se necessário.

4 Administre medicamentos que aliviem a dor: analgésicos potentes,incluindo opiáceos (p.ex.. morfina), provavelmente serãonecessários.

5 Trate a malária, se infectado.

6 Trate infecções bacterianas com o melhor antibiótico disponível, emdose completa.

7 Dê transfusões, se necessário.

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Transfusão e exsangüíneo-transfusão na prevenção etratamento da crise falcêmica

Prevenção da crise e disfunções a longo prazo

1 A transfusão rotineira de hemácias tem o papel de reduzir afreqüência de crises (em homozigotos) em pacientesfalcêmicos, e prevenir ataques cerebrais recorrentes. Podetambém auxiliar na prevenção da síndrome pulmonar agudae recorrente ou na doença pulmonar crônica do falcêmico.

2 A transfusão não está indicada apenas para se elevar umabaixa taxa de hemoglobina. Pacientes com anemia falciformesão bem adaptados a níveis de hemoglobina entre 7-10 g/dle estão em risco de hiperviscosidade se a hemoglobina seelevar significativamente acima do nível basal normal sem umaredução na proporção de células falcêmicas.

3 Mantenha uma proporção de HbA normal (cerca de 30% oumais) na circulação, suprimindo a produção de hemáciascontendo HbS, e minimizando o risco de episódios defalcização.

4 Os derrames ocorrem em 7-8% das crianças com anemiafalciforme, e são causa principal de morbidade. As transfusõesrotineiras podem reduzir a taxa de recorrência de derrames de46-90% para menos do que 10%.

5 Pacientes rotineiramente transfundidos estão sob o risco desobrecarga de ferro (veja página 117), infecções transmitidaspor transfusões e alo-imunização.

Tratamento de crises e anemia grave

1 A transfusão está indicada na anemia grave e aguda(concentração de hemoglobina <5g/dl ou >2g/dl abaixo donível normal do paciente).

2 A transfusão imediata nas crises de seqüestro e aplásticaspodem salvar a vida. Tenha como objetivo manter ahemoglobina num nível de apenas 7-8 g/dl.

Crises de seqüestroCrises de seqüestroCrises de seqüestroCrises de seqüestroCrises de seqüestro

1 O paciente apresenta o equivalente a um choque hipovolêmicodevido à perda de sangue da circulação para o baço.

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2 O volume de sangue circulante deve ser restauradourgentemente com fluidos intravenosos.

3 A transfusão de sangue é geralmente necessária.

Crises aplásticasCrises aplásticasCrises aplásticasCrises aplásticasCrises aplásticas

A crise aplástica é geralmente desencadeada por infecção: p. ex.parvovírus. Existe uma insuficiência aguda da medula óssea e astransfusões podem ser necessárias até que ocorra a recuperaçãomedular.

Conduta em gravidez e anestesia em pacientes comanemia falciforme

1 As transfusões de rotina durante a gravidez podem serconsideradas em pacientes com má história obstétrica, ou comcrises freqüentes.

2 O preparo para o parto ou cirurgia com anestesia pode incluirtransfusões, a fim de baixar a proporção de HbS inferior a30%.

3 As técnicas anestésicas e medidas de suporte devem garantirque a perda de sangue, hipóxia, desidratação e acidose sejamminimizadas.

Trato falcêmico

1 Pacientes com trato falcêmico (HbAS) podem serassintomáticos, ter um nível normal de hemoglobina e ashemácias podem parecer normais ao esfregaço.

2 As crises podem ser provocadas por desidratação e hipóxia.

3 Anestesia, gravidez e parto devem ser conduzidos com cuidadonos portadores conhecidos.

TalassemiasA diferenciação durante a apresentação inicial entre a talassemiaintermédia e major é essencial para se determinar um tratamentoapropriado. Uma análise cuidadosa dos dados clínicos, hematológicos,genéticos e moleculares (ver página 114) pode auxiliar no diagnósticodiferencial.

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CondiçãoCondiçãoCondiçãoCondiçãoCondição Defeito genéticoDefeito genéticoDefeito genéticoDefeito genéticoDefeito genético Características clínicasCaracterísticas clínicasCaracterísticas clínicasCaracterísticas clínicasCaracterísticas clínicas

Talassemia β Supressão ou deleção Anemia grave: Hb <7g/dlhomozigoto da cadeia β Dependente de(β talassemia major) transfusões

Talassemia β Deleção da cadeia β Assintomático: anemiaheterozigoto leve: Hb> 10g/dl(traço βtalassemia minor)

Talassemia Supressão ou deleção Heterogêneo: varia deintermédia da cadeia β assintomático a

semelhante à βtalassemia major: Hb 7-10g/dl

Talassemia Deleção de todas as 4 O feto não sobreviveα homozigoto cadeias da cadeia α (hidrópsia fetal)

α-talassemia minor Perda de 2 ou 3 Geralmente leve ou genes α moderado

Traço α-talassemia Perda de 1 ou 2 Assintomático: anemia genes α microcítica hipocrômica

leve

MajorMajorMajorMajorMajor IntermédiaIntermédiaIntermédiaIntermédiaIntermédia MinorMinorMinorMinorMinor

Hemoglobina (g/dl) <7 7-10 >10

Reticulócitos (%) 2-15 2-10 <5

Hemácias nucleadas ++/++++ +/+++ 0

Morfologia eritrocitária ++++ ++ +

Icterícia +++ +/++ 0

Esplenomegalia ++++ ++/+++ 0

Mudanças esqueléticas ++/+++ +/++ 0

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TTTTTalassemia majoralassemia majoralassemia majoralassemia majoralassemia major

1 A talassemia β major se apresenta dentro do primeiro ano devida, com déficit de crescimento e anemia. Sem um tratamentoefetivo, geralmente leva à morte antes dos 10 anos de idade.

2 Os pacientes são dependentes de transfusão para manter umnível de hemoglobina suficiente para oxigenação dos tecidos.

3 O acúmulo de ferro no organismo é devido à destruição dashemácias, aumento da absorção e transfusões. Isto leva àinsuficiência cardíaca, déficit hormonal, cirrose eeventualmente a morte, a não ser que a terapia de quelaçãode ferro seja instaurada (veja página 118).

Achados laboratoriais

TTTTTalassemia majoralassemia majoralassemia majoralassemia majoralassemia major

1 Anemia microcítica hipocrômica grave

2 Esfregaço: hemácias microcíticas e hipocrômicas com célulasem alvo, ponteado basofílico e células nucleadas.

3 Eletroforese de hemoglobina: ausência de HbA e aumento deHbF e HbA2.

TTTTTalassemia intalassemia intalassemia intalassemia intalassemia intermédia, minor ou traço talassêmicoermédia, minor ou traço talassêmicoermédia, minor ou traço talassêmicoermédia, minor ou traço talassêmicoermédia, minor ou traço talassêmico

1 Anemia microcítica hipocrômica: ferro e TIBC normais.

2 Eletroforese de hemoglobina: depende da variante.

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CONDUTA NA TALASSEMIA MAJORCONDUTA NA TALASSEMIA MAJORCONDUTA NA TALASSEMIA MAJORCONDUTA NA TALASSEMIA MAJORCONDUTA NA TALASSEMIA MAJOR

1 Transfusão.

2 Terapia quelante.

3 Vitamina C: 200 mg por dia, para promover a excreção de ferro, apenasno dia da administração do quelante.

4 Ácido fólico: 5 mg por dia, por via oral

5 A esplenectomia pode ser necessária para redução das necessidadestransfusionais. Não deve ser feita em crianças com menos de 6 anosde idade, devido ao alto risco de infecções.

6 Penicilina a longo prazo

7 Vacinação contra:Hepatite BPneumococcus

8 Reposição endócrina para diabetes e insuficiência pituitária.

9 Vitamina D e cálcio para a insuficiência de paratireóide.

TRANSFUSÃO NTRANSFUSÃO NTRANSFUSÃO NTRANSFUSÃO NTRANSFUSÃO NA TA TA TA TA TALASSEMIA MAJORALASSEMIA MAJORALASSEMIA MAJORALASSEMIA MAJORALASSEMIA MAJOR

1 Transfusões planejadas podem salvar a vida e melhorar a qualidadepor ajudar a evitar complicações decorrentes da hipertrofia medulare insuficiência cardíaca precoce

2 Administre apenas transfusões que sejam essenciais, a fim de minimizara sobrecarga de ferro, a qual leva, eventualmente, ao acúmulo de ferro,lesões cardíacas, hepáticas e endócrinas.

3 Tente transfundir hemácias numa quantidade e freqüência suficiente parasuprimir a eritropoiese.

4 Quando os riscos de transfusão forem considerados pequenos, e aquelação com ferro disponível, tente manter a hemoglobina em níveis de10-12 g/dl. Não se aconselha exceder os níveis de hemoglobina além de15 g/dl.

5 Transfusões em volumes pequenos são preferíveis, pois necessitam demenos sangue e suprimem mais efetivamente a produção eritrocitária.

6 A esplenectomia pode ser necessária e irá reduzir as necessidadestransfusionais.

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PROBLEMAS ASSOCIADOS COM TRANSFUSÕES ROTINEIRAS DEPROBLEMAS ASSOCIADOS COM TRANSFUSÕES ROTINEIRAS DEPROBLEMAS ASSOCIADOS COM TRANSFUSÕES ROTINEIRAS DEPROBLEMAS ASSOCIADOS COM TRANSFUSÕES ROTINEIRAS DEPROBLEMAS ASSOCIADOS COM TRANSFUSÕES ROTINEIRAS DEHEMÁCIASHEMÁCIASHEMÁCIASHEMÁCIASHEMÁCIAS

Alo-imunização Se possível, dê hemácias compatíveis com o fenótipoeritrocitário, especialmente Kell, RhD e RhE, queestimulam rapidamente a produção de anticorposclinicamente significativos no receptor

Reações febris Uso consistente de transfusões leucodepletadasnão hemolíticas pode postergar o início ou a gravidade

Diminua os sintomas com pré-medicação comparacetamol:- Adultos: 1 g oral, uma hora antes da transfusão.Repita se necessário, após o início da transfusão- Crianças com mais de 1 mês: 30-40 mg/kg/24 horas em 4 doses

Hiperviscosidade Pode precipitar oclusão vascular:Mantenha o volume de sangue circulanteTransfunda apenas até atingir um máximo nível dehemoglobina de 12 g/dlExsangüíneo-transfusões podem ser necessáriaspara se atingir uma redução da HbS sem aumentara viscosidade

Infecção Se o sangue não foi testado para hepatite:Administre vacina para hepatite B em pacientesnão imunesAdministre vacina para hepatite A para todos aotalassêmicos anti-HCV

Sobrecarga Dê apenas as transfusões essenciaisde ferro Dê desferrioxamina (veja página 118)

Esplenectomia Não realizar em crianças com menos de 6 anos

Administração anual da vacina contra influenza érecomendada em pacientes esplenectomizadosVacinar contra pneumococcus 2-4 semanas antesda esplenectomiaA eficácia e utilidade da vacinação contra N.meningitidis não é clara ainda, como é para S.pneumoniaeNecessária administração profilática de penicilina.

Acesso venoso Veja página 200 para a preservação de acesso venoso

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QUELAÇÃO DE FERRO PARA PACIENTES DEPENDENTES DEQUELAÇÃO DE FERRO PARA PACIENTES DEPENDENTES DEQUELAÇÃO DE FERRO PARA PACIENTES DEPENDENTES DEQUELAÇÃO DE FERRO PARA PACIENTES DEPENDENTES DEQUELAÇÃO DE FERRO PARA PACIENTES DEPENDENTES DETRANSFUSÃOTRANSFUSÃOTRANSFUSÃOTRANSFUSÃOTRANSFUSÃO

1 Administre desferrioxamina por via sub-cutânea: 25-50 mg/kg/dia por8-12 horas, 5-7 dias por semana. O ajuste de dose deve ser feito em baseindividual.

Crianças pequenas devem iniciar com uma dose de 25-35 mg/kg/dia, aumentando-se a um máximo de 40 mg/kg/dia após os 5 anosde idade, e aumento adicional até 50 mg/kg/dia quando ocrescimento pleno tiver sido atingido.

2 Administre vitamina C até 200 mg/dia por via oral após o início daquelação.

3 Realize esplenectomia, se indicada (mas não antes dos 6 anos deidade)

Em casos eEm casos eEm casos eEm casos eEm casos exxxxxcepcionais, sob cuidadosa monitcepcionais, sob cuidadosa monitcepcionais, sob cuidadosa monitcepcionais, sob cuidadosa monitcepcionais, sob cuidadosa monitorororororaçãoaçãoaçãoaçãoaçãoAdministre desferrioxamina 60 mg/kg/dia por infusão endovenosa por24 horas, utilizando a bomba de infusão contínua sub-cutânea, com o“butterfly” inserido na tubulação da bomba. Não coloque aNão coloque aNão coloque aNão coloque aNão coloque adesfdesfdesfdesfdesferrioerrioerrioerrioerrioxxxxxamina na bolsa de sangue.amina na bolsa de sangue.amina na bolsa de sangue.amina na bolsa de sangue.amina na bolsa de sangue.

OuOuOuOuOu

Administre desferrioxamina 50-70 mg/kg/dia em infusão contínuaendovenosa via cateter endovenoso. Este método deve ser apenasutilizado para pacientes com altos níveis de ferro e/ou outrascomplicações relacionadas ao ferro.

Recomenda-se a monitoração de perto dos pacientes, para toxicidadeocular e auditiva. Alguns pacientes são incapazes de tomar adesferrioxamina por razões médicas.

Distúrbios hemorrágicos e transfusãoPacientes que tenham uma anomalia das plaquetas ou do sistema dacoagulação/fibrinólise podem sofrer sangramento grave devido a partos,cirurgias ou traumas.

O reconhecimento que um paciente possa ter um distúrbio hemorrágicoe o correto diagnóstico e tratamento podem influenciar o momento etipo de cirurgias eletivas, reduzindo-se a necessidade de transfusão eevitando-se os riscos ao paciente devido ao sangramento.

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Uma tendência hemorrágica pode decorrer de:

Distúrbios congênitos (herdados ou hereditários) dos vasossangüíneos, plaquetas ou fatores da coagulaçãoUso de drogas farmacêuticasTraumaHemorragiaComplicações obstétricasDeficiências nutricionaisDistúrbios imunológicos


Veja a página 120. A história clínica é talvez o componente individualmais importante na investigação da função hemostática. Quando umahistória familiar sugerir um distúrbio hereditário, construa, se possível,uma árvore familiar.


As investigações laboratoriais devem ser realizadas quando um problemahemorrágico for suspeitado. Isto é particularmente importante se forplanejada uma cirurgia.

A investigação de um problema hemorrágico deve ser a mais metódicapossível. Veja a página 122 para um diagrama para a interpretação dostestes de rotina para distúrbios hemorrágicos.

Distúrbios hemorrágicos e trombóticoscongênitos

Deficiências de Fator VIII e IX


As características clínicas das deficiências dos fatores VIII e IX sãoidênticas. Ambas são doenças recessivas ligadas ao cromossomo X,afetando pessoas do sexo masculino quase que exclusivamente. Agravidade clínica da doença é determinada pela quantidade do fator decoagulação disponível.

Nos casos graves, existe um sangramento intenso eespontâneo profundo nos tecidos moles, particularmente nasarticulações e músculos. A sinovite crônica eventualmentesobrevém, causando dor, deformidades ósseas e contraturas.

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HISTÓRIAHISTÓRIAHISTÓRIAHISTÓRIAHISTÓRIA

Sintomas sugestivos de distúrbiosSintomas sugestivos de distúrbiosSintomas sugestivos de distúrbiosSintomas sugestivos de distúrbiosSintomas sugestivos de distúrbiosOutros sintomasOutros sintomasOutros sintomasOutros sintomasOutros sintomasde sangrde sangrde sangrde sangrde sangramentamentamentamentamentooooo Perda de peso

Equimoses freqüentes AnorexiaDesenvolvimento de púrpura Febre e suores noturnosEpistaxesSangramento excessivo após Exposição a drExposição a drExposição a drExposição a drExposição a drogas ou remédiosogas ou remédiosogas ou remédiosogas ou remédiosogas ou remédioscircuncisão, extração dentária Ingestão de álcoolou outra cirurgias Todas as drogas atuais ou jáMenorragia, freqüentemente utilizadas pelo pacienteacompanhada por saída de Qualquer exposição a drogascoágulos ou remédios no trabalho ou emHemorragia perinatal casaFezes escuras ou sanguinolentasUrina avermelhada HisHisHisHisHistória familiartória familiartória familiartória familiartória familiarMúsculos ou articulações Parentes com condiçõesedemaciadas e dolorosas semelhantesSangramento excessivo após Parentes com qualquerpequenos arranhões história sugestiva de doençaSangramento recorrente horas ou hemorrágicadias após o trauma originalCicatrização deficiente


Sinais de hemorrSinais de hemorrSinais de hemorrSinais de hemorrSinais de hemorragia ou peragia ou peragia ou peragia ou peragia ou perdasdasdasdasdas OutrOutrOutrOutrOutros sinaisos sinaisos sinaisos sinaisos sinaissangüíneassangüíneassangüíneassangüíneassangüíneas Esplenomegalia

Mucosas pálidas HepatomegaliaPetéquias IcteríciaPúrpura ou equimose FebreSangramento em membranas Edemaciamentoe mucosas LinfadenopatiaHematomas muscularesHemartroses ou articulaçõesdeformadasTeste de sangue oculto nas fezespositivoPresença de sangue duranteexame retal

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INTERPRETAÇÃOINTERPRETAÇÃOINTERPRETAÇÃOINTERPRETAÇÃOINTERPRETAÇÃO

Fonte de sangramento geralmente Nota: as manifestações desugere a causa mais provável: distúrbios hemorrágicos (p. ex.

Sangramento de mucosa sugere petéquias ou equimoses)baixa contagem plaquetária ou podem ser difíceis de seremanomalias plaquetárias, doença de observadas em pacientes comvon Willebrand ou defeitos pele escura. O exame dasvasculares mucosas, incluindoSangramentos musculares, de conjuntivas, mucosa oral ouarticulações ou equimoses fundo de olho para evidênciassugerem hemofilia A ou B de sangramento é, portanto,

muito importante.

O sangramento após a circuncisão é uma forma freqüente deapresentação em bebês.

A hemofilia moderada ou leve pode ocasionar sangramentosgraves quando os tecidos são lesados por cirurgias ou trauma.


Prolongamento do tempo parcial de tromboplastina ativado(TTPA)Tempo de protrombina normal

O TTPA anormal se corrige com a adição de plasma normal.

Conduta num sangramento agudo

1 Evite agentes anti-plaquetários como aspirina ou drogas anti-inflamatórias não esteróides.

2 Não apliquer injeções intramusculares.

3 Administre concentrados de fatores de coagulação para tratarepisódios hemorrágicos o mais rapidamente possível. Ashemartroses necessitam de intensa analgesia, banhos de geloe imobilização inicial. NNNNNunca funca funca funca funca faça uma incisão local para umaaça uma incisão local para umaaça uma incisão local para umaaça uma incisão local para umaaça uma incisão local para umahemarhemarhemarhemarhemartrtrtrtrtroseoseoseoseose.

4 Não faça incisões em edemas nos hemofílicos

5 Inicie a fisioterapia precocemente, para minimizar a perda dafunção articular.

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Reversão do tempo de trombina prolongado pelaprotamina indica presença de heparina

ContagemplaquetáriaTempo deprotrombinaTempo detromboplastinaparcial ativadoTempo detrombinaConcentraçãode fibrinogênioProdutos dedegradaçãoda fibrina

Trom

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InvesInvesInvesInvesInvestigações labortigações labortigações labortigações labortigações laboratatatatatoriais: resultoriais: resultoriais: resultoriais: resultoriais: resultados típicosados típicosados típicosados típicosados típicos

N = NN = NN = NN = NN = Normalormalormalormalormal

Características clínicas detendência hemorrágica

Teste detriagem

Sangramentoexcessivo após:

Circuncisão,extraçãodentária ou outracirurgia

Episódios desangramentonas articulações

Sangramento excessivode locais de venopunçãoou feridas cirúrgicasassociadas a:

Sepsis

Hipotensãoprolongada

Trauma

Parto

Petéquias

Gengivassangrantes

Sangramentoexcessivo empontos devenopunção

Hemorragiasretinianas

Baixa contagemplaquetária ou funçãoplaquetária anormal?

Dose excessiva dewarfarina

(cumarínico)?Hemofilia A ou B?

CIVD?

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Desmopressina (DDDesmopressina (DDDesmopressina (DDDesmopressina (DDDesmopressina (DDAAAAAVP)VP)VP)VP)VP)

Pode ser útil nos casos leves e moderados de hemofilia ANão indicada para a deficiência de fator IX.

RRRRReposição com concentrados de fateposição com concentrados de fateposição com concentrados de fateposição com concentrados de fateposição com concentrados de fatoresoresoresoresores

Use concentrados de fatores inativados para vírus, para aprevenção do risco de transmissão de HIV e hepatite B e CSe os concentrados de fatores de coagulação não foremdisponíveis, utilize:- Hemofilia A: crioprecipitado- Hemofilia B: plasma fresco congelado ou plasma líquido.

Doença de von Willebrand


A deficiência do fator de von Willebrand (vWF) é uma condição hereditáriaautossômica dominante. Acomete tanto homens como mulheres.

A maior manifestação clínica é o sangramento muco-cutâneo, tal como:

EpistaxeEquimosesMenorragiaSangramento após extração dentáriaSangramento pós-traumático.


A anormalidade da função plaquetária é melhor detectada pelademonstração do tempo de sangramento prolongado (método dotemplate) e um TTPA prolongado.

Conduta na doença de von Willebrand

Tente normalizar o tempo de sangramento mediante:

Aumento dos níveis endógenos de vWF com desmopressinaouououououReposição de vWF utilizando concentrados de fator VIII depureza intermediária que seja sabido conter algum nível devWF, ou pelo crioprecipitado, que também contém o vWF.

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DOSDOSDOSDOSDOSAAAAAGEM DO FGEM DO FGEM DO FGEM DO FGEM DO FAAAAATTTTTOR VIII E ALOR VIII E ALOR VIII E ALOR VIII E ALOR VIII E ALTERNTERNTERNTERNTERNAAAAATIVTIVTIVTIVTIVAS PAS PAS PAS PAS PARA TRAARA TRAARA TRAARA TRAARA TRATTTTTAMENTAMENTAMENTAMENTAMENTO DO DO DO DO DAAAAAHEMOFILIA AHEMOFILIA AHEMOFILIA AHEMOFILIA AHEMOFILIA A

GrGrGrGrGraaaaavidade dovidade dovidade dovidade dovidade do DosagemDosagemDosagemDosagemDosagem Fornecido como:Fornecido como:Fornecido como:Fornecido como:Fornecido como:sangrsangrsangrsangrsangramentamentamentamentamentooooo ConcentrConcentrConcentrConcentrConcentradoadoadoadoado ououououou CrioprecipitCrioprecipitCrioprecipitCrioprecipitCrioprecipitado*ado*ado*ado*ado*

de fatde fatde fatde fatde fator VIIIor VIIIor VIIIor VIIIor VIII (fr(fr(fr(fr(frasco deasco deasco deasco deasco de(500 UI/fr(500 UI/fr(500 UI/fr(500 UI/fr(500 UI/frasco)asco)asco)asco)asco) 80-180-180-180-180-100 UI)00 UI)00 UI)00 UI)00 UI)

Sangramento leve: 14 UI/kg 1-2 frascos 1 bolsa/6 kgnariz, gengivas, etc. (adulto)

Sangramento moderado: 20 UI/kg 2-4 frascos 1 bolsa/4 kgarticulações, músculos, (adulto)trato gastrointestinal,cirurgias

Sangramento grave: 40 UI/kg 4-6 frascos 1 bolsa/ 2 kgp. ex cérebro (adulto)

Profilaxia para grandes 60 UI/kg 6-10 frascos 1 bolsa/ 1 kgcirurgias (adulto)

NNNNNototototota*a*a*a*a* Crioprecipitado contendo 80-100 UI de Fator VIII, geralmente obtidode 250 ml de plasma fresco congelado.1 Para sangramentos leves, moderados ou graves, repita a dose a cada

12 horas se o sangramento persistir ou se o inchaço aumentar. Comsangramentos mais graves, geralmente é necessário continuar otratamento com metade da dose total diária por 2-3 dias, ouocasionalmente, por tempo mais prolongado.

2 Para profilaxia em cirurgias de grande porte, inicie a terapia 8 horasantes da cirurgia. Continue a cada 12 horas por 48 horas após a cirurgia.Se não houver sangramento, diminua progressivamente nos próximos3-5 dias.

3 Como adjunto ao fator de reposição nos sangramentos e cirurgias demucosa ou gastrointestinais, administre inibidor de fibrinólise: Ácidotranexâmico (oral): 500-1000 mg 3 vezes/dia. Não utilize parahematúria.

4 Numa emergência, utilize plasma fresco congelado para tratarsangramento em hemofílicos (dar 3 bolsas inicialmente) se nenhum dositens acima for disponível.

5 A avaliação cuidadosa da ingestão de fluidos pelo paciente é importantepara se evitar sobrecarga de fluidos quando se estiver utilizando plasmafresco congelado ou muitas doses de crioprecipitado.

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DOSDOSDOSDOSDOSAAAAAGEM DO FGEM DO FGEM DO FGEM DO FGEM DO FAAAAATTTTTOR IX POR IX POR IX POR IX POR IX PARA TRAARA TRAARA TRAARA TRAARA TRATTTTTAMENTAMENTAMENTAMENTAMENTO DO DO DO DO DA HEMOFILIA BA HEMOFILIA BA HEMOFILIA BA HEMOFILIA BA HEMOFILIA B

GrGrGrGrGraaaaavidade dovidade dovidade dovidade dovidade do DosagemDosagemDosagemDosagemDosagem Fornecido como:Fornecido como:Fornecido como:Fornecido como:Fornecido como:sangrsangrsangrsangrsangramentamentamentamentamentooooo ConcentrConcentrConcentrConcentrConcentradoadoadoadoado ououououou Plasma frescoPlasma frescoPlasma frescoPlasma frescoPlasma fresco

de fatde fatde fatde fatde fator VIIIor VIIIor VIIIor VIIIor VIII congeladocongeladocongeladocongeladocongelado(500 UI/fr(500 UI/fr(500 UI/fr(500 UI/fr(500 UI/frasco)asco)asco)asco)asco)

Sangramento moderado: 15 UI/kg 2 frascos 1 bolsa/15 kg(adulto)

Sangramento grave: 20-30 UI/kg 3-6 frascos 1 bolsa/7,5 kg(adulto)

NNNNNotototototaaaaa

1 Repita em 24 horas se o sangramento persistir.

2 O concentrado de Fator VIII e o crioprecipitado não são úteis para ahemofilia B, logo, o diagnóstico correto é essencial.

3 Como adjunto na terapia de reposição:Ácido tranexâmico (oral): 500-1000 mg 3 vezes/dia, assim comopara hemofilia A.

RRRRRegime de doseegime de doseegime de doseegime de doseegime de dose

Tratar como sangramento leve ou moderado da hemofilia A, exceto quea dose hemostática pode ser repetida não a cada 12 horas, mas após24-48 horas, pois o fator de von Willebrand tem uma meia-vida maiordo que o fator VIII.

1 Desmopressina (DDDesmopressina (DDDesmopressina (DDDesmopressina (DDDesmopressina (DDAAAAAVP)VP)VP)VP)VP)

0,3-0,4 mg/kg EV dura 4-8 horas e evita a necessidade deuso de produtos plasmáticos. A dose pode ser repetida a cada24 horas, mas o efeito se reduz após alguns dias detratamento.

2 Concentrados de Foncentrados de Foncentrados de Foncentrados de Foncentrados de Fatatatatator VIIIor VIIIor VIIIor VIIIor VIII

Reserve para pacientes não responsivos à desmopressina. Éessencial utilizar produtos inativados que contenham vWF.

3 CrioprecipitadoCrioprecipitadoCrioprecipitadoCrioprecipitadoCrioprecipitado

O crioprecipitado é eficaz, mas não é disponível sob a formainativada na maioria dos países.

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Distúrbios hemorrágicos e trombóticosadquiridos

Coagulação intravascular disseminada

Na coagulação intravascular disseminada (CIVD), o sistema dacoagulação e fibrinolítico estão ambos ativados, levando a deficiênciasdos fatores da coagulação, fibrinogênio e plaquetas.

Causas

As causas comuns de CIVD são:

Infecção

Malignidade

Trauma

Leucemia aguda

Eclâmpsia

Descolamento prematuro de placenta (placenta abruptio)

Embolia do fluido amniótico

Produtos retidos da concepção

Feto morto retido.


Nos casos graves de CIVD, existe um sangramento excessivo eincontrolável. A falta de plaquetas e fatores da coagulação causam:

Hemorragia

Equimoses

Sangramento dos pontos de venopunção.

Os trombos microvasculares podem causar múltiplas disfunções dosórgãos, levando a:

Desconforto respiratório

Coma

Insuficiência renal

Icterícia.

O quadro clínico vai desde uma grande hemorragia, com ou semcomplicações trombóticas, a um estado clínico estável que pode serdetectado apenas por testes laboratoriais.

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A CIVD se caracteriza por:

Redução dos fatores da coagulação (logo, todos os testes estãoprolongados)

Redução da contagem plaquetária (trombocitopenia)

Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) aumentado

Tempo de protrombina aumentado (TP)

Tempo de trombina elevado: particularmente útil em seestabelecer presença ou ausência de CIVD

Concentração diminuída de fibrinogênio

Quebra dos produtos do fibrinogênio: produtos da degradaçãoda fibrina (PDF)

Hemácias fragmentadas no esfregaço.

Em formas menos agudas de CIVD, há a formação suficiente de plaquetase fatores de coagulação para manter a hemostasia, mas os testeslaboratoriais revelam evidências de fibrinólise (PDF)

Se os testes laboratoriais não são disponíveis, utilize o seguinte teste decoagulação para a CIVD.

1 Pegue 2-3 ml de sangue venoso num tubo de vidro limpo (10x 75mm)

2 Segure o tubo em sua mão fechada, para mantê-lo aquecido(temperatura corporal)

3 Após 4 minutos, vire o tubo lentamente para ver se há aformação de coágulo. A seguir, vire o tubo a cada minuto atéque o sangue coagule e o tubo possa ser colocado de cabeçapara baixo.

4 O coágulo geralmente se forma entre 4 e 11 minutos, mas naCIVD, o sangue permanece fluido bem acima de 15 a 20minutos.

Conduta

O rápido tratamento ou remoção da causa subjacente é imperativo.

Se houver a suspeitSe houver a suspeitSe houver a suspeitSe houver a suspeitSe houver a suspeita de CIVD, não posa de CIVD, não posa de CIVD, não posa de CIVD, não posa de CIVD, não postttttererererergue o trgue o trgue o trgue o trgue o tratatatatatamentamentamentamentamento enquanto enquanto enquanto enquanto enquantoooooesesesesestiver espertiver espertiver espertiver espertiver esperando os resultando os resultando os resultando os resultando os resultados laborados laborados laborados laborados laboratatatatatoriais. Toriais. Toriais. Toriais. Toriais. Trrrrratatatatate a causa e utilizee a causa e utilizee a causa e utilizee a causa e utilizee a causa e utilizeprprprprprodutodutodutodutodutos sangüíneos paros sangüíneos paros sangüíneos paros sangüíneos paros sangüíneos para ajudar a contra ajudar a contra ajudar a contra ajudar a contra ajudar a controlar a hemorrolar a hemorrolar a hemorrolar a hemorrolar a hemorragia.agia.agia.agia.agia.

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Transfusão

O suporte transfusional deve ser dado para ajudar a controlar osangramento até que a causa subjacente tenha sido controlada, e paramanter uma contagem plaquetária e níveis de fatores de coagulaçãoadequados.

CONDUTCONDUTCONDUTCONDUTCONDUTA NA NA NA NA NA COA COA COA COA COAAAAAGULAÇÃO INTRAGULAÇÃO INTRAGULAÇÃO INTRAGULAÇÃO INTRAGULAÇÃO INTRAVVVVVASCULAR DISSEMINASCULAR DISSEMINASCULAR DISSEMINASCULAR DISSEMINASCULAR DISSEMINADADADADADAAAAA

1 Monitore:Tempo de tromboplastina parcial ativadoTempo de protrombinaTempo de trombinaContagem plaquetáriaFibrinogênio.

2 Identifique e trate ou remova a causa da CIVD.

3 Forneça cuidados de suporte:FluidosAgentes vasopressoresAssistência cardíaca, renal ou ventilatória.

TRANSFUSÃO NTRANSFUSÃO NTRANSFUSÃO NTRANSFUSÃO NTRANSFUSÃO NA COA COA COA COA COAAAAAGULAÇÃO INTRAGULAÇÃO INTRAGULAÇÃO INTRAGULAÇÃO INTRAGULAÇÃO INTRAVVVVVASCULAR DISSEMINASCULAR DISSEMINASCULAR DISSEMINASCULAR DISSEMINASCULAR DISSEMINADADADADADAAAAA

1 Se o TP ou TTPA estiver prolongado e o paciente sangrando:Substitua as perdas sangüíneas com hemácias eeeeeDê plasma fresco congelado, pois contém fatores lábeis dacoagulação: 1 bolsa/15 kg de peso (4-5 bolsas num adulto)Repita o PFC de acordo com a resposta clínica.

2 Se o fibrinogênio estiver baixo ou o TTPA ou tempo de trombinaprolongados, dê também crioprecipitado (para fornecer fibrinogênioe Fator VIII): 1 bolsa/6 kg (8-10 bolsas num adulto).

3 Se a contagem plaquetária for menor do que 50 x 109 /L e o pacienteestiver sangrando, dê também concentrados de plaquetas: 4-6 bolsas(adulto).

4 A utilização de heparina não é recomendada em pacientes comsangramento em CIVD.

NNNNNototototota: a: a: a: a: As doses se baseiam no preparo de plasma fresco congelado,crioprecipitado e concentrado de plaquetas provenientes de uma doaçãode 450 ml.

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Distúrbios dos fatores de coagulação vitamina KdependentesA vitamina K é um cofator para a síntese dos Fatores II, VII, IX e X, o queocorre no fígado.

A deficiência dos fatores de coagulação vitamina K dependentes podeestar presente nas seguintes condições:

Doença hemorrágica do recém-nascido (veja página 158)Ingestão de anticoagulantes cumarínicos (warfarina)

Nota: quando o paciente estiver tomando cumarínicos, aadministração de outras drogas (como alguns antibióticos)pode promover o sangramento, pelo deslocamento dawarfarina ligada a proteínas plasmáticas

Deficiência de vitamina K por dieta inadequada ou por má-absorçãoDoença hepática, levando à baixa produção dos fatores II, VIIe IX: um tempo de protrombina prolongado é geralmente umacaracterística de doença hepática grave, com acentuada perdade hepatócitos.


Clinicamente, estes distúrbios geralmente se apresentam comsangramento dos tratos gastrointestinal e urogenital.


O tempo de protrombina está aumentado, geralmente de formaacentuadaPara os pacientes com doenças hepáticas, a trombocitopeniae fibrinólise geralmente complicam o diagnóstico e tratamento.

Conduta

1 Remova a causa subjacente de deficiência de vitamina KInterrompa os anticoagulantes (warfarina)Trate a má-absorção ou deficiência dietética.

2 Reponha os fatores de coagulação com plasma frescocongelado, se necessário.

3 Reverta a warfarina com vitamina K intravenosa se o pacienteestiver sangrando e se o INR for >4,5. As doses de vitamina Kque excedam 1 mg podem tornar o paciente refratário àwarfarina adicional por até 2 semanas. Se ainda for necessáriaa anticoagulação, considere doses de 0,1-0,5 mg.

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Sangramentos associados a cirurgias

Veja páginas 171-175.

Sangramento gastrointestinal

O sangramento gastrointestinal é comum e tem um risco de mortalidadesignificativo.


1 O sangramento gastrointestinal alto pode se apresentar comoanemia, por sangramento crônico, hematêmese (vômitos comsangue) ou melena (sangue escurecido e modificado eliminadopelas fezes).

2 O sangramento intestinal baixo se apresenta com anemia ecom um teste de sangue oculto nas fezes positivo, ou comsangue fresco nas fezes.

3 Úlcera péptica (gástrica, duodenal).

4 Varizes esofágicas

5 Carcinoma gástrico.

Os pacientes com varizes esofágicas, geralmente devido a doençahepática crônica, também apresentam úlceras pépticas ou erosões.

Conduta

1 Ressuscite o paciente (veja página 131).

2 Encontre a fonte de sangramento (se possível, por endoscopia).

3 Administre bloqueadores do receptor H2 (p.ex.. cimetidina,ranitidina)

4 Interrompa o sangramento contínuo ou persistente por meiosendoscópicos ou cirúrgicos.

Muitos pacientes param o sangramento sem intervenção cirúrgica ouendoscópica. Um novo sangramento tem uma alta mortalidade e é maisprovável no paciente que:

Seja idosoEsteja chocado à admissão hospitalarTenha um sangramento agudo visível na endoscopiaTenha uma úlcera gástrica (mais do que a duodenal)Tenha doença hepática.

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RESSUSCITAÇÃO E TRANSFUSÃO NO SANGRAMENTO AGUDORESSUSCITAÇÃO E TRANSFUSÃO NO SANGRAMENTO AGUDORESSUSCITAÇÃO E TRANSFUSÃO NO SANGRAMENTO AGUDORESSUSCITAÇÃO E TRANSFUSÃO NO SANGRAMENTO AGUDORESSUSCITAÇÃO E TRANSFUSÃO NO SANGRAMENTO AGUDOGGGGGASASASASASTRTRTRTRTROINTESOINTESOINTESOINTESOINTESTINTINTINTINTINALALALALAL

GrGrGrGrGraaaaavidade dovidade dovidade dovidade dovidade do CarCarCarCarCaracterísacterísacterísacterísacterísticasticasticasticasticas TTTTTrrrrransfusão /ansfusão /ansfusão /ansfusão /ansfusão / MetMetMetMetMetaaaaasangrsangrsangrsangrsangramentamentamentamentamentooooo clínicasclínicasclínicasclínicasclínicas infusão EVinfusão EVinfusão EVinfusão EVinfusão EV

Sangramento Pulso e hemoglobina Manter acessoleve normais intravenoso até

que o diagnósticoseja estabelecidoGarantadisponibilidadede sangue

Sangramento Pulso: >100 / min Reponha fluidos Mantenhamoderado e/oue/oue/oue/oue/ou Solicite 4 Hb >9 g/dl*

Hemoglobina unidades < 10g/dl de hemácias

Sangramento História de colapso Reponha fluidos Mantenhagrave e/oue/oue/oue/oue/ou rapidamente débito

choque Garanta 0,5ml/kg/PA sistólica disponibilidade hora<100 mmHg de sanguePulso >100/min Transfunda Mantenha

hemácias de PA sistólicaacordo com a > 100 mmHgavaliação Mantenhaclínica Hb >9 g/dl*e Hb/Ht

*Até que se esteja seguro que o paciente não tenha possibilidade deapresentar um novo grande sangramento. O paciente pode necessitar serencaminhado para uma intervenção cirúrgica após a ressuscitação.

132

Med

icin

a ge

ral

Notas

Obstetrícia

Pontos chave

133

11111 Anemia na grAnemia na grAnemia na grAnemia na grAnemia na graaaaavidez é considervidez é considervidez é considervidez é considervidez é considerada quando a concentrada quando a concentrada quando a concentrada quando a concentrada quando a concentração deação deação deação deação dehemoglobina fhemoglobina fhemoglobina fhemoglobina fhemoglobina for menor que 1or menor que 1or menor que 1or menor que 1or menor que 11 g/dl no primeir1 g/dl no primeir1 g/dl no primeir1 g/dl no primeir1 g/dl no primeiro e tero e tero e tero e tero e terceirceirceirceirceiro trimeso trimeso trimeso trimeso trimestretretretretree menor que 10,5 g/dl no segundo trimestre.e menor que 10,5 g/dl no segundo trimestre.e menor que 10,5 g/dl no segundo trimestre.e menor que 10,5 g/dl no segundo trimestre.e menor que 10,5 g/dl no segundo trimestre.

22222 O diagnóstico e tratamento efetivo da anemia crônica naO diagnóstico e tratamento efetivo da anemia crônica naO diagnóstico e tratamento efetivo da anemia crônica naO diagnóstico e tratamento efetivo da anemia crônica naO diagnóstico e tratamento efetivo da anemia crônica nagravidez é um importante meio de redução da necessidadegravidez é um importante meio de redução da necessidadegravidez é um importante meio de redução da necessidadegravidez é um importante meio de redução da necessidadegravidez é um importante meio de redução da necessidadede transfusões futuras. A decisão de transfundir sangue nãode transfusões futuras. A decisão de transfundir sangue nãode transfusões futuras. A decisão de transfundir sangue nãode transfusões futuras. A decisão de transfundir sangue nãode transfusões futuras. A decisão de transfundir sangue nãodeve ser baseada somente nos níveis de hemoglobina, masdeve ser baseada somente nos níveis de hemoglobina, masdeve ser baseada somente nos níveis de hemoglobina, masdeve ser baseada somente nos níveis de hemoglobina, masdeve ser baseada somente nos níveis de hemoglobina, massim nas necessidades clínicas do paciente.sim nas necessidades clínicas do paciente.sim nas necessidades clínicas do paciente.sim nas necessidades clínicas do paciente.sim nas necessidades clínicas do paciente.

33333 A perda sangüínea durante o parto normal ou cesárea nãoA perda sangüínea durante o parto normal ou cesárea nãoA perda sangüínea durante o parto normal ou cesárea nãoA perda sangüínea durante o parto normal ou cesárea nãoA perda sangüínea durante o parto normal ou cesárea nãoproduz habitualmente a necessidade de transfusãoproduz habitualmente a necessidade de transfusãoproduz habitualmente a necessidade de transfusãoproduz habitualmente a necessidade de transfusãoproduz habitualmente a necessidade de transfusãosangüínea, a menos que a hemoglobina materna esteja abaixosangüínea, a menos que a hemoglobina materna esteja abaixosangüínea, a menos que a hemoglobina materna esteja abaixosangüínea, a menos que a hemoglobina materna esteja abaixosangüínea, a menos que a hemoglobina materna esteja abaixode 10,0 g/dl antes do parto.de 10,0 g/dl antes do parto.de 10,0 g/dl antes do parto.de 10,0 g/dl antes do parto.de 10,0 g/dl antes do parto.

44444 Sangramento obstétrico pode ser imprevisível e maciço. TodaSangramento obstétrico pode ser imprevisível e maciço. TodaSangramento obstétrico pode ser imprevisível e maciço. TodaSangramento obstétrico pode ser imprevisível e maciço. TodaSangramento obstétrico pode ser imprevisível e maciço. Todaunidade obsunidade obsunidade obsunidade obsunidade obstétrica detétrica detétrica detétrica detétrica deve ter um prve ter um prve ter um prve ter um prve ter um protototototocolo de grocolo de grocolo de grocolo de grocolo de grandes hemorrandes hemorrandes hemorrandes hemorrandes hemorragiasagiasagiasagiasagiasobsobsobsobsobstétricas, e ttétricas, e ttétricas, e ttétricas, e ttétricas, e toda a equipe deoda a equipe deoda a equipe deoda a equipe deoda a equipe deve esve esve esve esve estttttar treinada parar treinada parar treinada parar treinada parar treinada para utilizá-lo.a utilizá-lo.a utilizá-lo.a utilizá-lo.a utilizá-lo.

55555 Se houver suspeitSe houver suspeitSe houver suspeitSe houver suspeitSe houver suspeita de coagulação intra de coagulação intra de coagulação intra de coagulação intra de coagulação intraaaaavvvvvascular disseminada, nãoascular disseminada, nãoascular disseminada, nãoascular disseminada, nãoascular disseminada, nãose dese dese dese dese deve posve posve posve posve postertertertertergar o trgar o trgar o trgar o trgar o tratatatatatamentamentamentamentamento aguaro aguaro aguaro aguaro aguardando-se os resultdando-se os resultdando-se os resultdando-se os resultdando-se os resultados dosados dosados dosados dosados doseeeeexxxxxames laborames laborames laborames laborames laboratatatatatoriais.oriais.oriais.oriais.oriais.

66666 A adminisA adminisA adminisA adminisA administrtrtrtrtração de imunoglobulina anti-RhD paração de imunoglobulina anti-RhD paração de imunoglobulina anti-RhD paração de imunoglobulina anti-RhD paração de imunoglobulina anti-RhD para ta ta ta ta todas as mãesodas as mãesodas as mãesodas as mãesodas as mãesRhD negativRhD negativRhD negativRhD negativRhD negativas em até 72 horas em até 72 horas em até 72 horas em até 72 horas em até 72 horas após o paras após o paras após o paras após o paras após o parttttto é a maneiro é a maneiro é a maneiro é a maneiro é a maneira maisa maisa maisa maisa maiscomum de precomum de precomum de precomum de precomum de prevenção da doença hemolítica do recém nascido.venção da doença hemolítica do recém nascido.venção da doença hemolítica do recém nascido.venção da doença hemolítica do recém nascido.venção da doença hemolítica do recém nascido.

134

Obs

tetr

ícia

Alterações hematológicas na gravidezPodem ocorrer as seguintes mudanças hematológicas durante a gravidez:

Aumento de 40 a 50% do volume plasmático, com pico máximona 32a. semana de gestação, com aumento semelhante dodébito cardíaco.

Aumento do volume de hemácias em aproximadamente 18 a25%, acompanhando de maneira mais lenta o aumento dovolume plasmático.

Redução natural na concentração de hemoglobina:hemoglobina normal ou elevada pode ser um sinal de pré-eclâmpsia com volume plasmático reduzido.

Aumento das necessidades de ferro, principalmente no terceirotrimestre.

Aumento da ativação plaquetária e dos níveis de fatores decoagulação, principalmente fibrinogênio, Fator VIII e Fator IX.

Supressão do sistema fibrinolítico

Aumento da suscetibilidade a tromboembolismo.

Perda sangüínea durante o parto

Cerca de 200 ml de sangue durante o parto normal.

Acima de 500 ml durante uma cesárea

A perA perA perA perA perda sangüínea rda sangüínea rda sangüínea rda sangüínea rda sangüínea rarararararamentamentamentamentamente pre pre pre pre produz a necessidade de troduz a necessidade de troduz a necessidade de troduz a necessidade de troduz a necessidade de transfusãoansfusãoansfusãoansfusãoansfusãosangüínea, a menos que a hemoglobina essangüínea, a menos que a hemoglobina essangüínea, a menos que a hemoglobina essangüínea, a menos que a hemoglobina essangüínea, a menos que a hemoglobina esttttteja menor que 1eja menor que 1eja menor que 1eja menor que 1eja menor que 10 g/dl ant0 g/dl ant0 g/dl ant0 g/dl ant0 g/dl antesesesesesdo pardo pardo pardo pardo parttttto.o.o.o.o.

São necessárias investigações posteriores se a concentração dehemoglobina não retornar ao normal 8 semanas depois do parto.

Anemia na gravidez

FFFFFase da grase da grase da grase da grase da graaaaavidezvidezvidezvidezvidez Anêmica se Hb menor que: (g/dl)Anêmica se Hb menor que: (g/dl)Anêmica se Hb menor que: (g/dl)Anêmica se Hb menor que: (g/dl)Anêmica se Hb menor que: (g/dl)

Primeiro trimestre 11,0

Segundo trimestre 10,5

Terceiro trimestre 11,0

135

Obs

tetr

ícia

As gestantes apresentam risco especial para anemia devido a:

Aumento das necessidades de ferro durante a gravidez

Intervalos menores entre nascimentos (perda sangüínea)

Amamentação prolongada (perda de ferro).

Principalmente quando associada a:

Infestação parasitária ou helmíntica

Malária

Anemia falciforme

Infecção pelo HIV

Levando a:

Deficiência de ferro

Deficiência de folato.

Prevenção da anemia na gravidez

Freqüentemente, a necessidade de transfusão pode ser evitada pelaprevenção da anemia através de:

Educação sobre nutrição, preparação de alimentos eamamentação

Cuidados da saúde materna e infantil adequados

Acesso a informações, educação e serviços de planejamentofamiliar

Suprimento de água potável

Instalações adequadas para despejo de resíduos humanos

A administração profilática de ferro e ácido fólico é indicadaprincipalmente nas gestações que ocorrem em países onde é comum adeficiência de ferro e folato. Exemplos deste regime são:

1. Dose diária ótima para prevenir anemia nutricional emgestantes:

120 mg de ferro elementar

1 mg de folato.

2. Quando já há anemia instalada, principalmente se grave, dosesdiárias mais altas são mais eficientes:

180 mg de ferro elementar

2 mg de folato.

136

Obs

tetr

ícia

Avaliação clínicaQuando é detectada anemia, é importante determinar a causa e avaliarsua gravidade, inclusive evidências clínicas de descompensação.

A avaliação deve ser baseada na:

História clínica do paciente

Avaliação física

Investigações laboratoriais para determinar a causa específicada anemia, por exemplo: vitamina B12 sérica, folato ou ferritina.

HISHISHISHISHISTÓRIATÓRIATÓRIATÓRIATÓRIA

Sintomas não específicosSintomas não específicosSintomas não específicosSintomas não específicosSintomas não específicos História e sintomas relacionadosHistória e sintomas relacionadosHistória e sintomas relacionadosHistória e sintomas relacionadosHistória e sintomas relacionadosde anemiade anemiade anemiade anemiade anemia à doençaà doençaà doençaà doençaà doença

Cansaço/perda de energia História nutricional de deficiênciaFraqueza Intervalo curto entre partosDificuldade de respiração História prévia de anemiaEdema no tornozelo SangrSangrSangrSangrSangramentamentamentamentamento duro duro duro duro durante a grante a grante a grante a grante a graaaaavidezvidezvidezvidezvidezCefaléia atualatualatualatualatualPiora de sintomaspré-existentes,por exemplo: angina


Sinais de anemia eSinais de anemia eSinais de anemia eSinais de anemia eSinais de anemia e Sinais da doença desencadeanteSinais da doença desencadeanteSinais da doença desencadeanteSinais da doença desencadeanteSinais da doença desencadeantedescompensação clínicadescompensação clínicadescompensação clínicadescompensação clínicadescompensação clínica (veja página 97)(veja página 97)(veja página 97)(veja página 97)(veja página 97)

Pele e mucosas pálidas Evidência de sangramentoEvidência de sangramentoEvidência de sangramentoEvidência de sangramentoEvidência de sangramento(palmas, leito ungueal)Respiração rápidaTaquicardiaAumento da pressãojugular venosaSopro cardíacoEdema de tornozeloHipotensão posturalAlteração do estado mental

137

Obs

tetr

ícia

TransfusãoA decisão de se transfundir ou não o sangue não deve ser baseadasomente no nível da hemoglobina, mas sim da associação desta com anecessidade clínica do paciente.

Devem ser levados em consideração os seguintes fatores:

Fase da gravidez (veja página 138)

Evidência de falência cardíaca

Presença de infecção: pneumonia, malária.

História obstétrica

Parto prematuro:

- Vaginal

- Cesárea

Nível de hemoglobina

A transfusão não deve ser utilizada para tratar anemia ou corrigirA transfusão não deve ser utilizada para tratar anemia ou corrigirA transfusão não deve ser utilizada para tratar anemia ou corrigirA transfusão não deve ser utilizada para tratar anemia ou corrigirA transfusão não deve ser utilizada para tratar anemia ou corrigirefeitos não hematológicos da deficiência de ferro.efeitos não hematológicos da deficiência de ferro.efeitos não hematológicos da deficiência de ferro.efeitos não hematológicos da deficiência de ferro.efeitos não hematológicos da deficiência de ferro.

138

Obs

tetr

ícia

EXEMPLOS DE MANUAIS TRANSFUSIONAIS PARA ANEMIAEXEMPLOS DE MANUAIS TRANSFUSIONAIS PARA ANEMIAEXEMPLOS DE MANUAIS TRANSFUSIONAIS PARA ANEMIAEXEMPLOS DE MANUAIS TRANSFUSIONAIS PARA ANEMIAEXEMPLOS DE MANUAIS TRANSFUSIONAIS PARA ANEMIACRÔNICA NA GRAVIDEZCRÔNICA NA GRAVIDEZCRÔNICA NA GRAVIDEZCRÔNICA NA GRAVIDEZCRÔNICA NA GRAVIDEZ

Duração da gravidez menor que 36 semanasDuração da gravidez menor que 36 semanasDuração da gravidez menor que 36 semanasDuração da gravidez menor que 36 semanasDuração da gravidez menor que 36 semanas

1 Hemoglobina igual ou menor que 5,0 g/dl, sem qualquer sinal de falênciacardíaca ou hipóxia.

2 Hemoglobina entre 5,0 e 7,0 g/dl na presença das seguintes condições:

Falência cardíaca estabelecida ou incipiente ou evidência clínicade hipóxiaPneumonia ou outra infecção bacteriana graveMaláriaDoença cardíaca pré-existente, não relacionada à causa daanemia.

Duração da gravidez maior que 36 semanasDuração da gravidez maior que 36 semanasDuração da gravidez maior que 36 semanasDuração da gravidez maior que 36 semanasDuração da gravidez maior que 36 semanas

1 Hemoglobina igual ou maior que 6,0 g/dl.

2 Hemoglobina entre 6,0 e 8,0 g/dl na presença das seguintes condições:

Falência cardíaca estabelecida ou incipientePneumonia ou outra infecção bacteriana graveMaláriaDoença cardíaca pré-existente, não relacionada à causa daanemia.

Cesárea eletivaCesárea eletivaCesárea eletivaCesárea eletivaCesárea eletiva

Quando está planejada uma cesárea eletiva e há história de:

Hemorragia antes do partoHemorragia pós-partoCesárea prévia

1 Hemoglobina entre 8,0 e 10,0 g/dl: realizar tipagem sangüínea epesquisa de anticorpos irregulares.

2 Hemoglobina menor que 8,0 g/dl: duas unidades compatibilizadasdevem estar disponíveis.

NNNNNototototota:a:a:a:a: Estas normas são simples exemplos. Indicações específicas paratransfusão em casos de anemia crônica na gravidez devem serdesenvolvidas a nível local.

139

Obs

tetr

ícia

Hemorragias obstétricas maioresA perda sangüínea aguda é uma das principais causas de mortalidadematerna. Pode ser resultado de sangramento excessivo do sítioplacentário, trauma no trato gênito-urinário e estruturas adjacentes, ouambos. O aumento de partos aumenta a incidência de hemorragiaobstétrica.

A hemorragia grave pode ocorrer a qualquer momento durante a gravideze puerpério. Veja a página 140 para as condições clínicas em que há umrisco para a perda aguda sangüínea.

A hemorragia obstétrica maior pode ser definida quando ocorre qualquerperda sangüínea visível ou oculta durante o período periparto, o queaumenta o risco de vida.

A tA tA tA tA termo, o fermo, o fermo, o fermo, o fermo, o fluxluxluxluxluxo da placento da placento da placento da placento da placenta é de apra é de apra é de apra é de apra é de aproximadamentoximadamentoximadamentoximadamentoximadamente 700 ml/min. Oe 700 ml/min. Oe 700 ml/min. Oe 700 ml/min. Oe 700 ml/min. Ovolume tvolume tvolume tvolume tvolume totototototal sangüíneo da paciental sangüíneo da paciental sangüíneo da paciental sangüíneo da paciental sangüíneo da paciente pode ser pere pode ser pere pode ser pere pode ser pere pode ser perdido em 5 a 1dido em 5 a 1dido em 5 a 1dido em 5 a 1dido em 5 a 10 minut0 minut0 minut0 minut0 minutos.os.os.os.os.A menos que a contrA menos que a contrA menos que a contrA menos que a contrA menos que a contração do miométrio no sítio placentário sejaação do miométrio no sítio placentário sejaação do miométrio no sítio placentário sejaação do miométrio no sítio placentário sejaação do miométrio no sítio placentário sejaapraprapraprapropriada, a peropriada, a peropriada, a peropriada, a peropriada, a perda sangüínea rápida irá continuarda sangüínea rápida irá continuarda sangüínea rápida irá continuarda sangüínea rápida irá continuarda sangüínea rápida irá continuar, até que o t, até que o t, até que o t, até que o t, até que o terererererceirceirceirceirceiroooooesesesesestágio do trtágio do trtágio do trtágio do trtágio do trabalho de parabalho de parabalho de parabalho de parabalho de parttttto eso eso eso eso esttttteja compleeja compleeja compleeja compleeja complettttto.o.o.o.o.

Sangramento obstétrico pode ser maciço e imprevisível

Grandes hemorragias obstétricas podem produzir choquehipovolêmico, masmasmasmasmas

Devido às mudanças fisiológicas induzidas pela gravidez, podehaver poucos sinais de hipovolemia, a despeito de considerávelperda sangüínea.

Sinais de hipo Sinais de hipo Sinais de hipo Sinais de hipo Sinais de hipovvvvvolemiaolemiaolemiaolemiaolemia

Taquipnéia

Sede

Hipotensão

Taquicardia

Aumento do tempo de preenchimento capilar

Diminuição do débito urinário

Diminuição do nível de consciência.

É essencial monitorar e investigar a paciente com hemorragia obstétrica,mesmo na ausência de choque hipovolêmico. Deve se estar preparadopara uma possível ressuscitação, se necessário.

140

Obs

tetr

ícia

CAUSAS DE PERDA SANGÜÍNEA AGUDA EM PACIENTE OBSTÉTRICOCAUSAS DE PERDA SANGÜÍNEA AGUDA EM PACIENTE OBSTÉTRICOCAUSAS DE PERDA SANGÜÍNEA AGUDA EM PACIENTE OBSTÉTRICOCAUSAS DE PERDA SANGÜÍNEA AGUDA EM PACIENTE OBSTÉTRICOCAUSAS DE PERDA SANGÜÍNEA AGUDA EM PACIENTE OBSTÉTRICO

Perda fetal na gravidez Aborto incompletoAborto séptico

Gravidez ectópica TubáriaAbdominal

Hemorragia pré-parto Placenta préviaDescolamento prematuro da placentaRuptura uterinaVasa previaHemorragia cervical ou vaginal

Lesões traumáticas, Episiotomiainclusive Laceração de períneo ou vagina

Laceração de cérvixRuptura uterina

Hemorragia primária Atonia uterinapós-parto (HPP): Retenção de produtos da concepçãohemorragia do trato Lesões traumáticasgenital excedendo Anormalidades aderentes da placenta:500 ml dentro de placenta acreta24 horas após o parto Distúrbios da coagulação

Inversão aguda uterina

Hemorragia secundária Sepsis puerperalpós-parto: qualquer Retenção de produtos da concepçãohemorragia do trato Lesão tecidual devido a uma obstrução dogenital, depois de 24 partohoras e dentro de 6 Laceração da incisão uterina após partosemanas após o parto cesariano

Coagulação intravascular Morte intra-uterinadisseminada (CIVD) Embolia do líquido amnióticoinduzida por: Sepsis

Pré-eclâmpsiaDescolamento prematuro da placentaRetenção de produtos de concepçãoAborto induzidoSangramento excessivoDegeneração hepática gordurosa aguda

141

Obs

tetr

ícia

CONDUTA NA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVECONDUTA NA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVECONDUTA NA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVECONDUTA NA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVECONDUTA NA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE

RESSUSCITAÇÃORESSUSCITAÇÃORESSUSCITAÇÃORESSUSCITAÇÃORESSUSCITAÇÃO1 Administre altas concentrações de oxigênio2 Abaixe a cabeça e eleve as pernas3 Estabeleça um acesso intravenoso com uma cânula de duas vias (14G ou

16G)4 Infunda soluções cristalóides ou colóides tão rápido quanto possível.

Restaurar a normovolemia é prioridade.5 Informe o banco de sangue que se trata de uma emergência

Administre sangue O RhD negativo ou grupo específico nãocompatibilizado, até que a compatibilização esteja completa.Em áreas onde existam poucas mulheres RhD negativa, utilize sanguedo grupo O

6 Utilize aparelhos pressurizados de infusão e aquecimento, se possível.7 Peça ajuda de equipe auxiliar:

Obstetra sêniorAnestesista sêniorInstrumentadoresEnfermeirasAlertar o hematologista (se houver disponível)Assegurar que os assistentes estejam disponíveis em curtoespaço de tempo.

MONITMONITMONITMONITMONITORAR / INVESORAR / INVESORAR / INVESORAR / INVESORAR / INVESTIGTIGTIGTIGTIGARARARARAR1 Envie amostra ao banco de sangue para compatibilizar sangue, se

necessário, mas não espere por sangue compatibilizado se houveruma hemorragia grave.

2 Peça hemograma completo3 Peça coagulograma completo4 Monitore continuamente o pulso e a pressão sangüínea5 Insira catéter urinário e meça o débito a cada hora6 Monitore a freqüência respiratória7 Monitore o nível de consciência8 Monitore o tempo de preenchimento capilar9 Insira um acesso central, se disponível e monitore a PVC.10 Monitore continuamente a hemoglobina ou hematócrito

142

Obs

tetr

ícia

CONDUTA NA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE (continuação)CONDUTA NA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE (continuação)CONDUTA NA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE (continuação)CONDUTA NA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE (continuação)CONDUTA NA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE (continuação)

INTERRINTERRINTERRINTERRINTERROMPOMPOMPOMPOMPA O SA O SA O SA O SA O SANGRAMENTANGRAMENTANGRAMENTANGRAMENTANGRAMENTOOOOO1 Identifique a causa2 Examine a cérvix e a vagina em busca de lacerações3 Se houver retenção de produtos de concepção e sangramento

incontrolável, trate como uma coagulação intravascular disseminada.4 Se o útero estiver atônico ou hipotônico:

Assegure que a bexiga esteja vaziaAdministre 20 unidades de ocitocina EVAdministre 0,5 mg de ergometrina EVInfusão de ocitocina (40 unidades em 500ml)Eleve o fundo para estimular contraçãoCompressão bi-manual do útero (veja abaixo)Se houver sangramento continuado, administre prostaglandinaintramuscular ou intramiometrial (Carboprost 250 mg)diretamente no útero (diluir 1 ampola em 10 ml de soluçãosalina).

5 Considere precocemente uma cirurgia, se necessário.6 Considere a histerectomia, antes cedo do que tardiamente.

Compressão bi-manual no útero

Pressione os dedos de uma mão no fórnix anterior. O dedo indicadorpode ser inserido se não for obtida uma boa pressão quando a vaginaestiver relaxada.

Coagulação intravascular disseminadaNa coagulação intravascular disseminada (CIVD), o sistema decoagulação e fibrinólise estão ativados, levando a deficiências nos fatoresde coagulação, fibrinogênio e plaquetas. Nos casos obstétricos, a CIVDpode ser causa de graves hemorragias. Veja a página 140 para outrascausas.

143

Obs

tetr

ícia

CONDUTCONDUTCONDUTCONDUTCONDUTA NA NA NA NA NA COA COA COA COA COAAAAAGULAÇÃO INTRAGULAÇÃO INTRAGULAÇÃO INTRAGULAÇÃO INTRAGULAÇÃO INTRAVVVVVASCULAR DISSEMINASCULAR DISSEMINASCULAR DISSEMINASCULAR DISSEMINASCULAR DISSEMINADADADADADAAAAA

Veja página 126 a 1281 Tratar a causa

Retire o feto e placentaEsvazie o útero, retirando, se indicado, tecido necrótico ou retido.

2 Administre estimulantes uterinos para promover contração, porexemplo: ocitocina, ergometrina e/ou prostaglandina.

3 Utilize hemocomponentes para auxiliar o controle de hemorragia. Emmuitos casos de perda sangüínea aguda, o desenvolvimento de CIVDpode ser prevenido se houver restauração do volume sangüíneo comsolução salina balanceada: p. ex. Solução de Hartmann ou de Ringer.Se houver necessidade de aumentar a perfusão de oxigênio,administre sangue ou concentrado de hemácias disponível maisfresco.

4 Evite o uso de crioprecipitado e concentrado de plaquetas, a menosque o sangramento seja incontrolável.Se o sangramento não estiver controlado e os testes de coagulaçãomostrarem plaquetopenia, diminuição do fibrinogênio,prolongamento do TP ou do TTPA, deve ser realizada a reposição defatores de coagulação e de plaquetas com:

Crioprecipitado: pelo menos 15 bolsas, preparadas a partir dedoações individuais, contendo 3-4 g de fibrinogênio, no total.

Se não houver crioprecipitado disponível, administre:Plasma fresco congelado (15 ml/kg): 1 unidade a cada 4 a 6unidades de sangue para prevenir defeitos de coagulação, devidoao uso de concentrado de hemácias.

Se houver plaquetopenia administre:Concentrados de plaquetas: raramente necessários paracontrolar hemorragia obstétrica quando ocorrer CIVD numamulher com contagem plaquetária prévia normal.

Se não houver disponibilidade de hemocomponentes, administresangue total mais fresco disponível (ideal com menos de 36 horas decoleta).

5. Administre antibióticos de amplo espectro, se indicados, para cobriraeróbios e anaeróbios.

Se houver suspeitSe houver suspeitSe houver suspeitSe houver suspeitSe houver suspeita de CIVD, não atra de CIVD, não atra de CIVD, não atra de CIVD, não atra de CIVD, não atrase o trase o trase o trase o trase o tratatatatatamentamentamentamentamento aguaro aguaro aguaro aguaro aguardandodandodandodandodandoresultresultresultresultresultados de tados de tados de tados de tados de tesesesesestttttes labores labores labores labores laboratatatatatoriais.oriais.oriais.oriais.oriais.

144

Obs

tetr

ícia

Doença hemolítica do recém nascido(DHRN)

A doença hemolítica do recém-nascido é causada por anticorposproduzidos pela mãe. Estes anticorpos são IgG e podem atravessar abarreira placentária, destruindo hemácias do feto. A mãe podedesenvolver estes anticorpos:

Se as hemácias fetais atravessarem a placenta (hemorragiafeto-materna) durante a gravidez ou partoComo resultado de uma transfusão prévia.

A doença hemolítica do recém nascido devido à incompatibilidade ABOentre a mãe e o feto não afeta o feto no útero, mas é uma importantecausa de icterícia neonatal.

A DHRN devido à incompatibilidade RhD é uma importante causa deanemia fetal grave em países onde a proporção de pessoas RhDnegativas é alta. A mãe RhD negativa desenvolve um anticorpo contra oRhD do feto, principalmente se a mãe e o feto são do mesmo tipo ABO.As hemácias fetais são hemolisadas causando grave anemia.

Na maioria dos casos de DHRN:

O feto pode morrer dentro do úteroO feto pode nascer com grave anemia, que requer reposiçãode hemácias através de exsangüíneo-transfusãoPode haver dano neurológico após o nascimento, comoresultado de altas concentrações de bilirrubinas, a menos queestas sejam corrigidas através da exsangüíneo-transfusão(páginas 160-167).

A DHRN devido a outros anticorpos sangüíneos também pode ocorrer,principalmente anti-c (outro elemento do sistema Rh) e anti-Kell. Comraras exceções, estes dois anticorpos, junto ao anti-D, são as maiorescausas de necessidade de transfusão intra-uterina.

Triagem na gravidez

1 Deve ser realizada a tipagem ABO e RhD em todas as gestantesno primeiro atendimento do pré-natal. O sangue da mãetambém deve ser testado para presença de anticorposeritrocitários IgG que possam causar DHRN.

2 Se não forem encontrados anticorpos, a verificação posteriordeve ser realizada entre 28 a 30 semanas de gestação.

145

Obs

tetr

ícia

3 Se forem detectados anticorpos na primeira visita pré-natal,os níveis devem ser monitorados freqüentemente durante agravidez, para o caso de aumentarem. Este aumento podeser indicativo de desenvolvimento de DHRN no feto. Aamniocentese e os níveis de bilirrubinas no líquido amnióticopodem ser um guia para avaliar a gravidade da doença.

Imunoglobulina anti-RhDA imunoglobulina anti-RhD previne a sensibilização e produção deanticorpos em uma mãe RhD negativa se hemácias RhD positivasentrarem em sua circulação.

Profilaxia pós-partoA profilaxia pós-parto é a maneira mais comum de se prevenir a doençahemolítica do recém nascido.

1 Administre imunoglobulina anti-RhD na dose de 500 mg/IM àmãe RhD negativa nas 72 horas após o parto se o feto forRhD positivo.

Esta dose é protetora para cerca de 4 ml de hemácias fetais.

2 Administre Imunoglobulina anti-RhD na dose de 125 mg/ mlde hemácias fetais se o teste de Kleihauer, ou outro similar,demonstrar presença de mais de 4 ml de hemácias fetais nacirculação materna.

Profilaxia seletiva

Se ocorrer qualquer evento sensibilizante no período pré-natal administre:

1 250 mg de imunoglobulina anti-RhD até a 20º semana degestação

2 500 mg de imunoglobulina anti-RhD da 20º semana até oparto.

Profilaxia pré-natalAlguns países recomendam que toda gestante RhD negativa recebaprofilaxia rotineira anti-RhD.

Há duas opções para o esquema intramuscular, ambos parecemigualmente efetivos.

1 500 mg entre a 28 e 34º semana

2 Uma dose maior: 1200 mg no início do terceiro trimestre.

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PROFILAXIA SELETIVA NO PERÍODO PRÉ-NATALPROFILAXIA SELETIVA NO PERÍODO PRÉ-NATALPROFILAXIA SELETIVA NO PERÍODO PRÉ-NATALPROFILAXIA SELETIVA NO PERÍODO PRÉ-NATALPROFILAXIA SELETIVA NO PERÍODO PRÉ-NATAL

Procedimentos durante a gravidez:- Amniocentese- Cordocentese- Amostra do vilo coriônicoAborto (principalmente terapêutico)Hemorragia pré-parto (placenta prévia, descolamento prematuro deplacenta)Trauma abdominalVersão cefálica externaÓbito fetalGestação múltiplaCesáreaGravidez ectópica

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Notas

Pontos chave

11111 A preA preA preA preA prevenção e o trvenção e o trvenção e o trvenção e o trvenção e o tratatatatatamentamentamentamentamento precoce são paro precoce são paro precoce são paro precoce são paro precoce são partes vittes vittes vittes vittes vitais na esais na esais na esais na esais na estrtrtrtrtratégiaatégiaatégiaatégiaatégiade redução das necessidades trde redução das necessidades trde redução das necessidades trde redução das necessidades trde redução das necessidades transfusionais pediátricas.ansfusionais pediátricas.ansfusionais pediátricas.ansfusionais pediátricas.ansfusionais pediátricas.

22222 Se ocorrer hipóxia a despeitSe ocorrer hipóxia a despeitSe ocorrer hipóxia a despeitSe ocorrer hipóxia a despeitSe ocorrer hipóxia a despeito da resposo da resposo da resposo da resposo da resposttttta coma coma coma coma compensatória normalpensatória normalpensatória normalpensatória normalpensatória normalà anemia, é necessário trà anemia, é necessário trà anemia, é necessário trà anemia, é necessário trà anemia, é necessário tratatatatatamentamentamentamentamento de suporo de suporo de suporo de suporo de suporte imediatte imediatte imediatte imediatte imediato. Se ao. Se ao. Se ao. Se ao. Se acriança continuar inscriança continuar inscriança continuar inscriança continuar inscriança continuar instável clinicamente, pode ser indicada umatável clinicamente, pode ser indicada umatável clinicamente, pode ser indicada umatável clinicamente, pode ser indicada umatável clinicamente, pode ser indicada umatrtrtrtrtransfusão.ansfusão.ansfusão.ansfusão.ansfusão.

33333 A decisão de se trA decisão de se trA decisão de se trA decisão de se trA decisão de se transfundir não deansfundir não deansfundir não deansfundir não deansfundir não deve ser baseada somente pelove ser baseada somente pelove ser baseada somente pelove ser baseada somente pelove ser baseada somente pelonível de hemoglobina, mas tnível de hemoglobina, mas tnível de hemoglobina, mas tnível de hemoglobina, mas tnível de hemoglobina, mas também após a aambém após a aambém após a aambém após a aambém após a avvvvvaliação da condiçãoaliação da condiçãoaliação da condiçãoaliação da condiçãoaliação da condiçãoclínica da criança.clínica da criança.clínica da criança.clínica da criança.clínica da criança.

44444 Se houver risco de sobrecarSe houver risco de sobrecarSe houver risco de sobrecarSe houver risco de sobrecarSe houver risco de sobrecarga cirga cirga cirga cirga circulatória, a trculatória, a trculatória, a trculatória, a trculatória, a transfusão deansfusão deansfusão deansfusão deansfusão dehemácias é prefhemácias é prefhemácias é prefhemácias é prefhemácias é preferível em relação ao sangue terível em relação ao sangue terível em relação ao sangue terível em relação ao sangue terível em relação ao sangue totototototal. Deal. Deal. Deal. Deal. Devem servem servem servem servem serutilizadas bolsas pediátricas, se disponíveis, parutilizadas bolsas pediátricas, se disponíveis, parutilizadas bolsas pediátricas, se disponíveis, parutilizadas bolsas pediátricas, se disponíveis, parutilizadas bolsas pediátricas, se disponíveis, para diminuir aa diminuir aa diminuir aa diminuir aa diminuir aeeeeexposição a múltiplos doadores.xposição a múltiplos doadores.xposição a múltiplos doadores.xposição a múltiplos doadores.xposição a múltiplos doadores.

55555 Em algumas condições, tEm algumas condições, tEm algumas condições, tEm algumas condições, tEm algumas condições, tais como hemoglobinopatias (anemiaais como hemoglobinopatias (anemiaais como hemoglobinopatias (anemiaais como hemoglobinopatias (anemiaais como hemoglobinopatias (anemiafalciffalciffalciffalciffalciforme e torme e torme e torme e torme e talassemia) podem ser necessárias tralassemia) podem ser necessárias tralassemia) podem ser necessárias tralassemia) podem ser necessárias tralassemia) podem ser necessárias transfusõesansfusõesansfusõesansfusõesansfusõessangüíneas repetidas.sangüíneas repetidas.sangüíneas repetidas.sangüíneas repetidas.sangüíneas repetidas.

66666 Há poucas indicações parHá poucas indicações parHá poucas indicações parHá poucas indicações parHá poucas indicações para tra tra tra tra transfusão de plasma frescoansfusão de plasma frescoansfusão de plasma frescoansfusão de plasma frescoansfusão de plasma frescocongelado. O uso inefcongelado. O uso inefcongelado. O uso inefcongelado. O uso inefcongelado. O uso ineficaz e inapricaz e inapricaz e inapricaz e inapricaz e inapropriado pode tropriado pode tropriado pode tropriado pode tropriado pode transmitir agentesansmitir agentesansmitir agentesansmitir agentesansmitir agentesinfinfinfinfinfecciosos, deecciosos, deecciosos, deecciosos, deecciosos, devendo ser evendo ser evendo ser evendo ser evendo ser evitvitvitvitvitado.ado.ado.ado.ado.

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Pediatria eneonatologia

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Anemia pediátricaA anemia pediátrica é definida como a diminuição da concentração dehemoglobina ou do volume eritrocitário abaixo dos valores consideradosnormais em crianças saudáveis. A concentração de hemoglobina ehematócrito varia de acordo com a idade da criança.

IdadeIdadeIdadeIdadeIdade ConcentrConcentrConcentrConcentrConcentração de hemoglobina (g/dl)ação de hemoglobina (g/dl)ação de hemoglobina (g/dl)ação de hemoglobina (g/dl)ação de hemoglobina (g/dl)

Sangue de cordão (a termo) ±16,5 g/dl

Neonato (dia 1) ±18,0 g/dl

1 mês ±14,0 g/dl

3 meses ±11,0 g/dl

6 meses a 6 anos ±12,0 g/dl

7-13 anos ±13,0 g/dl

> 14 anos Igual a do adulto, variando conforme o sexo

CausasAs crianças muito novas têm um risco particular de anemia grave. Amaioria das transfusões pediátricas se realiza em crianças com menosde 3 anos de idade. Isto se deve a uma combinação dos seguintes fatoresque ocorrem durante a fase de crescimento rápido quando há expansãodo volume sangüíneo:

Dietas pobres em ferro

Infecção recorrente ou crônica

Episódios hemolíticos em áreas com malária.

A grA grA grA grA gravidade da anemia em uma criança com outravidade da anemia em uma criança com outravidade da anemia em uma criança com outravidade da anemia em uma criança com outravidade da anemia em uma criança com outra pata pata pata pata patologia (porologia (porologia (porologia (porologia (porexexexexexemplo, infemplo, infemplo, infemplo, infemplo, infecção aguda) trecção aguda) trecção aguda) trecção aguda) trecção aguda) traz um altaz um altaz um altaz um altaz um alto risco de moro risco de moro risco de moro risco de moro risco de mortttttalidade. Além daalidade. Além daalidade. Além daalidade. Além daalidade. Além daanemia, é essencial verifanemia, é essencial verifanemia, é essencial verifanemia, é essencial verifanemia, é essencial verificar e tricar e tricar e tricar e tricar e tratatatatatar outrar outrar outrar outrar outras condições, por exas condições, por exas condições, por exas condições, por exas condições, por exemplo:emplo:emplo:emplo:emplo:diarréia, pneumonia e malária.diarréia, pneumonia e malária.diarréia, pneumonia e malária.diarréia, pneumonia e malária.diarréia, pneumonia e malária.

Prevenção

As medidas mais eficientes e custo-efetivas de se prevenir a mortalidadeassociada a anemias e o uso de transfusões sangüíneas, é a prevençãoda anemia grave através de:

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CAUSAS DE ANEMIAS EM PEDIATRIACAUSAS DE ANEMIAS EM PEDIATRIACAUSAS DE ANEMIAS EM PEDIATRIACAUSAS DE ANEMIAS EM PEDIATRIACAUSAS DE ANEMIAS EM PEDIATRIA

Diminuição na produção normal de hemáciasDiminuição na produção normal de hemáciasDiminuição na produção normal de hemáciasDiminuição na produção normal de hemáciasDiminuição na produção normal de hemáciasDeficiência nutricional devido a absorção ou ingesta inadequada(ferro, vitamina B12, folato)Infecção por HIVDoença ou inflamação crônicaEnvenenamentoDoença renal crônicaNeoplasias (leucemia, invasão de medula óssea por neoplasias)

AAAAAumentumentumentumentumento da deso da deso da deso da deso da destruição de hemáciastruição de hemáciastruição de hemáciastruição de hemáciastruição de hemáciasMaláriaHemoglobinopatias (anemia falciforme, talassemia)Deficiência de G6PDIncompatibilidade ABO ou RhD no recém nascidoDoenças auto-imunesEsferocitose

PerPerPerPerPerda de hemáciasda de hemáciasda de hemáciasda de hemáciasda de hemáciasInfecção parasitáriaTraumaCirurgiaColeta de amostras sangüíneas repetidas

Detecção precoce da anemia

Tratamento efetivo e profilaxia das causas desencadeantesda anemia.

Monitorização clínica da criança com anemia leve oumoderada.


A avaliação clínica do grau da anemia deve ser realizada junto àdeterminação da hemoglobina ou hematócrito.

O reconhecimento precoce e tratamento da malária (página 103O reconhecimento precoce e tratamento da malária (página 103O reconhecimento precoce e tratamento da malária (página 103O reconhecimento precoce e tratamento da malária (página 103O reconhecimento precoce e tratamento da malária (página 103a 105) e das complicações associadas pode salvar vidas, umaa 105) e das complicações associadas pode salvar vidas, umaa 105) e das complicações associadas pode salvar vidas, umaa 105) e das complicações associadas pode salvar vidas, umaa 105) e das complicações associadas pode salvar vidas, umavez que a morte pode ocorrer em 48 horas.vez que a morte pode ocorrer em 48 horas.vez que a morte pode ocorrer em 48 horas.vez que a morte pode ocorrer em 48 horas.vez que a morte pode ocorrer em 48 horas.

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Tratamento da anemia compensadaEm crianças, assim como em adultos, os mecanismos de compensaçãoa uma anemia crônica tornam toleráveis níveis baixos de hemoglobina,com pouca ou nenhuma sintomatologia, se a mesma for se instalandoao longo de semanas ou meses.

Uma criança com anemia compensada pode apresentar:Aumento da freqüência respiratóriaAumento dos batimentos cardíacos

Mas também estará:AlertaApta a beber e amamentarCom a respiração normal, sem movimentos abdominaisCom movimento torácico mínimo.

Tratamento de anemia descompensada

Muitos fatores podem precipitar a descompensação em uma criançaanêmica, levando à hipóxia de órgãos e tecidos.

Causas da descompensação

1. Aumento da demanda por oxigênio:InfecçãoDorFebreExercício

2. Redução na oferta de oxigênioPerda sangüínea agudaPneumonia

Sinais precoces da descompensaçãoRespiração rápida e difícil com retração intercostal, subcostale supra-esternal (desconforto respiratório)Aumento do uso da musculatura abdominal na respiraçãoBatimento das asas do narizDificuldade de se alimentar

Sinais de descompensação aguda

Expiração forçada / desconforto respiratórioMudanças de estado mentalDiminuição dos pulsos periféricos

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Insuficiência cardíaca congestivaHepatomegaliaMá perfusão periférica (tempo de preenchimento capilar maiorque 2 segundos)

Tratamento de suporte

O tratamento de suporte imediato é necessário se a criança estivergravemente anêmica com:

Desconforto respiratórioDificuldade de se alimentarInsuficiência cardíaca congestivaMudanças no estado mental.

CONDUTCONDUTCONDUTCONDUTCONDUTA NA NA NA NA NA ANEMIA GRAA ANEMIA GRAA ANEMIA GRAA ANEMIA GRAA ANEMIA GRAVE DESCOMPENSVE DESCOMPENSVE DESCOMPENSVE DESCOMPENSVE DESCOMPENSADADADADADAAAAA

1 Posicione a criança de maneira a aumentar a ventilação: p. ex.sentando-a

2 Administre altas concentrações de oxigênio para aumentar aoxigenação

3 Colete amostras sangüíneas para determinação da concentração dehemoglobina, compatibilização de bolsas sangüíneas e outros testesnecessários.

4 Controle a temperatura ou febre para reduzir a demanda de oxigênioUtilize o esfriamento localAdministre antipiréticos, por exemplo paracetamol.

5 Trate a sobrecarga de volume e insuficiência cardíaca com diuréticos:p. ex. furosemida, 2 mg/kg oral ou 1 mg/kg EV na dose máxima de20 mg em 14 horas.

6 Pode ser necessária a repetição da dose se a insuficiência cardíacapersistir.

7 Trate a infecção bacteriana aguda e malária.

REAREAREAREAREAVVVVVALIAÇÃOALIAÇÃOALIAÇÃOALIAÇÃOALIAÇÃO

1 Deve-se reavaliar antes da administração de sangue, pois as criançasfreqüentemente se estabilizam com diuréticos, mudança posicionale oxigênio.

2 Avaliação clínica da necessidade de aumentar a capacidade detransporte de oxigênio.

3 Verifique a concentração de hemoglobina para determinar agravidade da anemia.

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Uma criança com esUma criança com esUma criança com esUma criança com esUma criança com estes sinais clínicos precisa de trtes sinais clínicos precisa de trtes sinais clínicos precisa de trtes sinais clínicos precisa de trtes sinais clínicos precisa de tratatatatatamentamentamentamentamento uro uro uro uro urgente,gente,gente,gente,gente,com altcom altcom altcom altcom alto risco de moro risco de moro risco de moro risco de moro risco de morte dete dete dete dete devido à insufvido à insufvido à insufvido à insufvido à insuficiente capacidade deiciente capacidade deiciente capacidade deiciente capacidade deiciente capacidade detrtrtrtrtransporansporansporansporansportttttar oar oar oar oar oxigênio.xigênio.xigênio.xigênio.xigênio.

Crianças gravemente anêmicas, ao contrário do que se acredita,raramente apresentam insuficiência cardíaca congestiva e dispnéiadevido à acidose. Quanto mais doente a criança, mais rapidamente énecessário o início da transfusão.

Transfusão

A decisão de se trA decisão de se trA decisão de se trA decisão de se trA decisão de se transfundir não deansfundir não deansfundir não deansfundir não deansfundir não deve ser baseada somentve ser baseada somentve ser baseada somentve ser baseada somentve ser baseada somente no nível dee no nível dee no nível dee no nível dee no nível dehemoglobina, mas sim de uma avhemoglobina, mas sim de uma avhemoglobina, mas sim de uma avhemoglobina, mas sim de uma avhemoglobina, mas sim de uma avaliação cuidadosa das condiçõesaliação cuidadosa das condiçõesaliação cuidadosa das condiçõesaliação cuidadosa das condiçõesaliação cuidadosa das condiçõesclínicas da criança.clínicas da criança.clínicas da criança.clínicas da criança.clínicas da criança.

Tanto as avaliações laboratoriais, como a clínica, são essenciais. Umacriança com anemia moderada e pneumonia precisa de uma maiorcapacidade de transporte de oxigênio do que uma com nível dehemoglobina mais baixo, porém estável.

Se a criança estiver estável, for monitorada e tratada efetivamente paraoutras condições, tais como infecção aguda, a oxigenação pode sermelhorada sem haver a necessidade de transfusões.

INDICINDICINDICINDICINDICAÇÕES DE TRANSFUSÃOAÇÕES DE TRANSFUSÃOAÇÕES DE TRANSFUSÃOAÇÕES DE TRANSFUSÃOAÇÕES DE TRANSFUSÃO

1 Concentração de hemoglobina igual ou menor que 4 g/dl ( ou hematócritode 12%), qualquer que seja a condição clínica da paciente.

2 Concentração de hemoglobina de 4-6 g/dl (ou hematócrito de 13-18%)se houver presença dos seguintes sinais clínicos:

Sinais clínicos de hipóxia:

- Acidose (geralmente causa dispnéia)

- Diminuição do nível de consciência

Hiperparasitemia (> 20%).

O procedimento nas transfusões pediátricas está mostrado na página154.

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PROCEDIMENTO TRANSFUSIONALPROCEDIMENTO TRANSFUSIONALPROCEDIMENTO TRANSFUSIONALPROCEDIMENTO TRANSFUSIONALPROCEDIMENTO TRANSFUSIONAL

1 Se a transfusão for necessária, administre sangue suficiente para aestabilização da criança.

2 5 ml/kg de concentrado de hemácias, ou 10 ml/kg de sangue totalgeralmente são suficientes para aliviar uma diminuição aguda dacapacidade de transportar oxigênio. Isto aumentará a concentraçãode hemoglobina em aproximadamente 2-3 g/dl, a menos quecontinue o sangramento ou hemólise.

3 É preferível uma transfusão de concentrado de hemácias a uma desangue total em um paciente com sobrecarga circulatória, que podeprecipitar ou piorar uma insuficiência cardíaca. 5 ml/kg deconcentrado de hemácias aumentam a capacidade de transporte deoxigênio da mesma forma que 10 ml/kg de sangue total, contendomenos proteínas plasmáticas e fluidos para sobrecarga circulatória.

4 Quando possível, utilize equipos especiais pediátricos para controlara velocidade e o volume infundido.

5 Embora a infusão rápida de fluido aumente o risco de sobrecargacirculatória e insuficiência cardíaca, administre os primeiros 5 ml/kg de hemácias para aliviar os sinais agudos de hipóxia tecidual. Atransfusão subseqüente deve ser administrada lentamente: porexemplo 5 ml/kg de hemácias em um período superior a 1 hora.

6 Administre furosemida, 1 mg/kg oral ou 0,5 mg/kg endovenoso lento,em uma dose máxima de 20 mg/kg, se o paciente estiver predispostoa desenvolver insuficiência cardíaca e edema pulmonar. Não adicionea droga ao sangue.

7 Monitore durante a transfusão sinais de:

Insuficiência cardíacaFebreDesconforto respiratórioTaquipnéiaHipotensãoReações transfusionais agudasChoqueHemólise (icterícia, hepatoesplenomegalia)Sangramento devido a CIVD.

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8 Reavalie a hemoglobina ou hematócrito do paciente e condições clínicasdepois da transfusão.

9 Se o paciente se mantiver anêmico, com sinais de hipóxia ou nível críticode hemoglobina, administre uma segunda transfusão com 5 a 10 ml/kgde hemácias ou 10 a 15 ml/kg de sangue total.

10 Continue o tratamento da anemia para auxiliar a recuperaçãohematológica.

Equipamento especial para transfusões pediátricase neonatais

NNNNNunca reutilize uma unidade de sangue adultunca reutilize uma unidade de sangue adultunca reutilize uma unidade de sangue adultunca reutilize uma unidade de sangue adultunca reutilize uma unidade de sangue adulto em um paciento em um paciento em um paciento em um paciento em um pacienteeeeepediátrico, depediátrico, depediátrico, depediátrico, depediátrico, devido ao risco de contvido ao risco de contvido ao risco de contvido ao risco de contvido ao risco de contaminação bactaminação bactaminação bactaminação bactaminação bacteriana dureriana dureriana dureriana dureriana durantantantantante ae ae ae ae ainfusão da primeirinfusão da primeirinfusão da primeirinfusão da primeirinfusão da primeira tra tra tra tra transfusão e posansfusão e posansfusão e posansfusão e posansfusão e posttttterior prerior prerior prerior prerior prolifolifolifolifoliferererereração enquantação enquantação enquantação enquantação enquanto oo oo oo oo osangue essangue essangue essangue essangue estiver ftiver ftiver ftiver ftiver fororororora do refrigera do refrigera do refrigera do refrigera do refrigeradoradoradoradorador.

Quando possível, utilize bolsas pediátricas que possibilitemtransfusões repetidas a partir de uma única doação, reduzindo-se o risco de infecção

As crianças necessitam de pequenos volumes de fluidos epodem sofrer facilmente de sobrecarga circulatória se a infusãonão estiver bem controlada. Se possível, utilize dispositivosque controlem facilmente a velocidade e volume infundido.

Transfusão em situações clínicasespecíficas

Anemia falciforme

Crianças com anemia falciforme não desenvolvem sintomasaté que estejam com 6 meses de vida. Não são necessáriastransfusões para corrigir o nível de hemoglobina.

Após os 6 meses de idade, os falciformes possuem longosperíodos de bom estado, entremeados por crises. O principalobjetivo do tratamento é reduzir as crises falcêmicas.

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PREVENÇÃO DAS CRISES FALCÊMICASPREVENÇÃO DAS CRISES FALCÊMICASPREVENÇÃO DAS CRISES FALCÊMICASPREVENÇÃO DAS CRISES FALCÊMICASPREVENÇÃO DAS CRISES FALCÊMICAS

1 Administre profilaxia de infecção bacteriana durante a vida:

2 Penicilina oral V 1 ano 62,5 mg/dia

1 a 3 anos 125 mg

> 3 anos 250 mg/dia

3 Vacinação contra infecção pneumocócica.

4 Tratamento precoce de infecções

5 Administre ácido fólico: 1-5 mg/dia

6 Mantenha a hidratação de fluidos por via oral, nasogástrica ouintravenosa durante episódios de vômitos e/ou diarréia.

TRATRATRATRATRATTTTTAMENTAMENTAMENTAMENTAMENTO DE CRISES FO DE CRISES FO DE CRISES FO DE CRISES FO DE CRISES FALCÊMICALCÊMICALCÊMICALCÊMICALCÊMICASASASASAS

1 Mantenha hidratação através de fluidos por via oral, nasogástrica ouintravenosa.

2 Administre oxigênio suplementar por máscara, para manter aoxigenação adequada.

3 Administre analgésicos efetivos imediatamente.

4 Administre antibióticos:Se o organismo causador não for identificado, administreantibiótico de amplo espectro: p. ex. amoxacilina 125-500 mg/3 vezes ao dia.Se o organismo causador for identificado, administre o antibióticomais específico disponível.

5 Transfusão ou exsangüíneo-transfusão.

A exsangüíneo-transfusão é indicada no tratamento de crisesvaso-oclusivas e priapismo que não responderam a terapiade fluidos (veja página 162 para os cálculos).

Talassemia

Crianças com formas mais graves de talassemia não podemmanter a oxigenação tecidual, e a hemoglobina deve sercorrigida através de transfusões regulares

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A sobrecarga de ferro somente pode ser prevenida portratamento regular com agentes quelantes, tais comodesferrioxamina, o mais eficiente, que deve ser administradode forma parenteral (veja a página 118).

Patologias malignas

A leucemia e outras patologias malignas podem causar anemiae trombocitopenia.

Se uma criança necessita de transfusões repetidas após umperíodo de meses, considere um diagnóstico de patologiamaligna; um hemograma completo é o primeiro examelaboratorial essencial.

O tratamento com quimioterapia freqüentemente causaanemia grave e trombocitopenia. Estas crianças podemnecessitar de transfusões de hemácias e plaquetas durantevárias semanas, durante e após a quimioterapia, até arecuperação medular.

Distúrbios hemorrágicos e trombóticos

Distúrbios da hemostasia devem ser suspeitados em criançascom história de problemas de sangramento.

Crianças com problemas de coagulação (tais como hemofilia)podem apresentar:- Episódios de sangramento interno em articulações e

músculos- Grandes equimoses e hematomas

Crianças com contagem plaquetária baixa ou defeitos defunção plaquetária são mais propensas a apresentar:- Petéquias- Diversas pequenas equimoses- Sangramento de membrana mucosa (gengiva, nariz e

gastrintestinal).

Defeitos congênitos

Veja página119 a 125 para hemofilia A, hemofilia B e Doença de vonWillebrand.

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Distúrbios adquiridos

Deficiência de vitamina K no neonato

Uma diminuição transitória dos fatores dependentes davitamina K (II< VII< IX< X) normalmente ocorre no neonato,48 a 72 horas após o nascimento

Há um retorno gradual aos níveis normais em torno dos 7 a10 dias de vida

A administração profilática de 1 mg de vitamina K lipossolúvelintramuscular ao nascimento, previne doença hemorrágica dorecém nascido, a termo, e na maioria dos prematuros.

A despeito da profilaxia, alguns recém nascidos prematuros e a termopodem desenvolver doença hemorrágica do recém nascido:

Filhos de mães que tomam anticonvulsivantes têm riscoaumentado (fenobarbital e fenitoína)

Uma criança afetada possui prolongamento de TP e TTPA,enquanto que os níveis de fibrinogênio e das plaquetas estãonormais.

Trate o sangramento como resultado da deficiência de fatoresda coagulação vitamina K dependentes com administraçãode 1 a 5 mg de vitamina K endovenosa.

Pode ser necessária a transfusão de plasma fresco congeladopara corrigir uma tendência a sangramento

Distúrbios de aparecimento mais tardio (geralmente umasemana após o nascimento), geralmente estão associados àmá-absorção de vitamina K. Esta pode ser causada por má-absorção intestinal ou doença hepática. Pode ser tratada comvitamina K oral solúvel em água.

Trombocitopenia

Uma contagem plaquetária normal de um neonato é de80.000/mm3 a 450.000/mm3

Depois de uma semana de vida, alcança os níveis de umaadulto de 150.00/mm3 a 400.000/mm3

Contagem plaquetária abaixo deste nível é consideradatrombocitopenia.

Um paciente com trombocitopenia apresenta os seguintes sangramentostípicos:

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Petéquias

Hemorragia retiniana

Sangramento gengival

Sangramento em locais de punção.

Conduta

O tratamento da trombocitopenia varia de acordo com a causa:

A púrpura trombocitopênica idiopática geralmente éautolimitada, mas pode ser tratada com imunoglobulinas ecorticosteróides; a transfusão de sangue ou plaquetas podeestar indicada se houver hemorragia importante

Outros distúrbios devem ser conduzidos com tratamento desuporte, da infecção, e interrupção das drogas que possamestar causando o distúrbio

Trombocitopenia neonatal alo-imune: pode ser útil agamaglobulina intravenosa. Se disponível, a transfusão deplaquetas compatíveis (p. ex. plaquetas lavadas e irradiadascoletadas da mãe da criança) é efetiva.

Transfusão de plaquetas em sangramento devido atrombocitopenia

O objetivo da terapia plaquetária é controlar ou interromper osangramento. A resposta clínica é mais importante que a contagemplaquetária.

TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE PLATRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE PLATRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE PLATRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE PLATRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE PLAQUETQUETQUETQUETQUETASASASASAS

Dose da unidadeDose da unidadeDose da unidadeDose da unidadeDose da unidade: O concentrado de plaquetas, obtido a partir de umabolsa de sangue total (450 ml), contém cerca de 60 X 109/L plaquetas

PesoPesoPesoPesoPeso DoseDoseDoseDoseDose VolumeVolumeVolumeVolumeVolume ConcentradoConcentradoConcentradoConcentradoConcentradode plaquetasde plaquetasde plaquetasde plaquetasde plaquetas

< 15 Kg 1 concentrado de plaquetas 30-50 ml* 60 x 109/L

15-30 kg 2 concentrados de plaquetas 60-100 ml 120 x 109/L

> 30 Kg 4 concentrados de plaquetas 120-400 ml 240 x 109/L

* Para crianças menores, o banco de sangue pode remover parte dovolume do plasma antes da transfusão

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ADMINISTRAÇÃO DE CONCENTRADO DE PLAQUETASADMINISTRAÇÃO DE CONCENTRADO DE PLAQUETASADMINISTRAÇÃO DE CONCENTRADO DE PLAQUETASADMINISTRAÇÃO DE CONCENTRADO DE PLAQUETASADMINISTRAÇÃO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS

1 Transfunda imediatamente ao receber o concentrado de plaquetas

2 Não refrigere

3 Utilize um equipo de infusão novo, com priming em salina

Transfusão profilática de plaquetas

Indicada em pacientes estáveis trombocitopênicos semevidência de sangramento, quando a contagem de plaquetasestiver menor que 10.000/mm3

Alguns clínicos são a favor de um gatilho transfusional maisalto, com contagem de 10 a 20.000/mm3 em um pacienteestável.

Em pacientes febris ou infectados, um gatilho de20 a 50.000/mm3 pode ser apropriado.

Transfusão neonatal

Exsangüíneo-transfusão

A principal indicação para exsangüíneo-transfusão emneonatos é prevenir complicações neurológicas (kernicterus),causadas pela elevação rápida dos níveis de bilirrubina indiretasérica

Isto ocorre devido à imaturidade do fígado, que não conseguemetabolizar rapidamente os produtos da degradação dahemoglobina. A causa desencadeante geralmente é umahemólise (destruição de hemácias), devido a anticorposdirecionados às hemácias do neonato.

Se for necessária a exsangüíneo-transfusão:

1 Utilize unidades de sangue grupo O que não contenham oantígeno contra o qual os anticorpos da mãe estejamdirecionados:

Para DHRN devido a anti-D: utilize grupo O RhD negativoPara DHRN devido a anti-c: utilize grupo O RhD positivoque não possua o antígeno c (R1R1, CDe/CDe).

2 Uma exsangüíneo-transfusão com troca de cerca de duas vezeso volume sangüíneo do neonato (cerca de 170 ml/kg) é mais

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SELEÇÃO DE PRSELEÇÃO DE PRSELEÇÃO DE PRSELEÇÃO DE PRSELEÇÃO DE PRODUTODUTODUTODUTODUTOS POS POS POS POS PARA TRANSFUSÃO NEONARA TRANSFUSÃO NEONARA TRANSFUSÃO NEONARA TRANSFUSÃO NEONARA TRANSFUSÃO NEONAAAAATTTTTALALALALAL

ProdutoProdutoProdutoProdutoProduto IndicaçãoIndicaçãoIndicaçãoIndicaçãoIndicação Cuidados especiaisCuidados especiaisCuidados especiaisCuidados especiaisCuidados especiais

Sangue total Exsangüíneo-transfusões Use o sangue maispara DHRN fresco disponível

(menos do que 5 diasde coleta), livre deanticorpossignificativos

Hemácias Transfusões “top-up” para Pequenas doseselevar a concentração da (bolsas pediátricashemoglobina na anemia a partir de umacrônica sintomática, doação única) parageralmente devido à coleta minimizar ade amostras de sangue em exposição a partirprematuros doentes de doadores distintos

Componentes Transfusões intra-uterinas: Evitar a doençacelulares Risco de DEVH pode ser enxerto versusespecialmente maior em prematuros hospedeiro:processados Risco de DEVH é maior se Irradiação: 25Gy

o doador for um parente Não use doações deparentes

Doações A infecção pelo CMV, ou a Evitar a infecção deCMV-negativas reativação podem complicar CMV no receptore/oue/oue/oue/oue/ou a conduta frente a criançascomponentes enfermas.O CMV pode serleuco-depletados transmitido pelo sangue ou

a infecção reativada portransfusões de leucócitos

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CÁLCULOS PARA EXSANGÜÍNEO-TRANSFUSÃOCÁLCULOS PARA EXSANGÜÍNEO-TRANSFUSÃOCÁLCULOS PARA EXSANGÜÍNEO-TRANSFUSÃOCÁLCULOS PARA EXSANGÜÍNEO-TRANSFUSÃOCÁLCULOS PARA EXSANGÜÍNEO-TRANSFUSÃO

Exsangüíneo-transfusão parcial para tratamento de policitemiaExsangüíneo-transfusão parcial para tratamento de policitemiaExsangüíneo-transfusão parcial para tratamento de policitemiaExsangüíneo-transfusão parcial para tratamento de policitemiaExsangüíneo-transfusão parcial para tratamento de policitemiasintsintsintsintsintomáticaomáticaomáticaomáticaomática

Reposição do volume sangüíneo removido com solução salina oualbumina a 5%

Volume a ser trocado (ml):

Volume sangüíneo estimado x ( Ht do paciente – Ht desejado) Ht do paciente

Exsangüíneo-transfusão de duas volemias para tratamento deExsangüíneo-transfusão de duas volemias para tratamento deExsangüíneo-transfusão de duas volemias para tratamento deExsangüíneo-transfusão de duas volemias para tratamento deExsangüíneo-transfusão de duas volemias para tratamento decrise falcêmica e hiperbilirrubinemiacrise falcêmica e hiperbilirrubinemiacrise falcêmica e hiperbilirrubinemiacrise falcêmica e hiperbilirrubinemiacrise falcêmica e hiperbilirrubinemia

Reposição do volume sangüíneo calculado com sangue total ou concentradode hemácias suspensos em albumina a 5%

Volume a ser trocado (ml):

Volume sangüíneo estimado x (Ht do paciente (%) X 2)Ht da unidade transfundida (%)*

* HematócritoSangue total 35 a 45%Concentrado de hemácias 55 a 75%Suspensão de hemácias 50 a 70%

PRPRPRPRPROCEDIMENTOCEDIMENTOCEDIMENTOCEDIMENTOCEDIMENTO TRANSFUSIONO TRANSFUSIONO TRANSFUSIONO TRANSFUSIONO TRANSFUSIONALALALALAL

1 Não administre nada por via oral à criança por pelo menos 4 horasantes da exsangüíneo-transfusão. Esvazie o estômago se a criançativer se alimentado em até 4 horas.

2 Monitore os sinais vitais, a glicose sérica e a temperatura. Tenha oequipamento de ressuscitação pronto para uso.

3 Para o recém nascido, catéter venoso e umbilical inseridos atravésde técnicas estéreis podem ser utilizados (o sangue é retirado atravésdo catéter arterial e infundido através do catéter venoso). De formaalternativa, dois acessos periféricos podem ser utilizados.

4 Pré-aquecer o sangue somente se o aquecedor de sangue controladofor disponível. Não improvise utilizando banho-maria aquecido.

5 Troque paulatinamente 15 ml no recém nascido a termo, e um volumemenor para recém nascidos menores e menos estáveis. Não permitaque as células da unidade se sedimentem.

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6 Retire e infunda sangue 2-3 ml/kg/min, para evitar trauma mecânicoao paciente e às células do doador.

7 Administre 1-2 ml de solução de gluconato de cálcio endovenoso lento,na evidência de hipocalcemia no eletrocardiograma (prolongamento deintervalo QT). Lave com solução salina o equipo antes e depois da infusãode cálcio. Observe se há bradicardia durante a infusão.

8 Para completar a exsangüíneo-transfusão com troca de dois volumes,transfunda 170 ml/kg em um recém nascido a termo e 170 a 200ml/kg para prematuros.

9 Envie a última amostra retirada no procedimento para determinaçãolaboratorial de hemoglobina ou hematócrito, esfregaço sangüíneo,glicose, bilirrubina, potássio, cálcio e tipagem sangüínea e pesquisade anticorpos irregulares.

10 Previna a hipoglicemia depois da exsangüíneo-transfusão, medianteinfusão contínua de cristalóide contendo glicose.

PRECAUÇÕESPRECAUÇÕESPRECAUÇÕESPRECAUÇÕESPRECAUÇÕES

1 Quando a exsangüíneo-transfusão for realizada para tratar doençahemolítica do recém nascido, as hemácias transfundidas devem sercompatíveis com o soro materno, uma vez que a hemólise é causadapelos anticorpos maternos IgG que atravessam a placenta e destroemas hemácias fetais.

Portanto, o sangue deve ser compatibilizado com o soro maternoutilizando o método de antiglobulina que detecte anticorpos IgG.

2 Não há necessidade de ajustar o hematócrito da unidade de sanguetotal.

COMPLICAÇÕES DA EXSANGÜÍNEO-TRANSFUSÃOCOMPLICAÇÕES DA EXSANGÜÍNEO-TRANSFUSÃOCOMPLICAÇÕES DA EXSANGÜÍNEO-TRANSFUSÃOCOMPLICAÇÕES DA EXSANGÜÍNEO-TRANSFUSÃOCOMPLICAÇÕES DA EXSANGÜÍNEO-TRANSFUSÃO

CardiovascularCardiovascularCardiovascularCardiovascularCardiovascularTromboembolismo ou embolismo aéreoTrombose da veia portaArritmiasSobrecarga de volumeParada cardio-respiratória

DisDisDisDisDistúrbios hidrtúrbios hidrtúrbios hidrtúrbios hidrtúrbios hidro-eletro-eletro-eletro-eletro-eletrolíticosolíticosolíticosolíticosolíticosHipercalemiaHipernatremia

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HipocalcemiaHipoglicemiaAcidose

HematHematHematHematHematológicasológicasológicasológicasológicasTrombocitopeniaCoagulação intravascular disseminadaHeparinização (pode-se utilizar 1 mg de protamina a cada 100unidades de heparina da unidade de sangueReação transfusional

InfInfInfInfInfecçãoecçãoecçãoecçãoecçãoHepatiteHIVSepsis

MecânicasMecânicasMecânicasMecânicasMecânicasLesão às células doadas (principalmente por calor)Lesão a vasosPerda sangüínea

efetiva para reduzir a bilirrubina e restaurar o nível dehemoglobina; isto pode ser obtido a partir de uma unidade desangue total.

3 Uma unidade de sangue total geralmente possui hematócritode 37 a 45%, que é mais adequado às necessidades doneonato.

4 Não há necessidade de ajustar o hematócrito da unidade; seele estiver em torno de 50 a 60%, há risco de policitemia esua conseqüências, principalmente se o neonato estiverrecebendo fototerapia.

IdadeIdadeIdadeIdadeIdade VVVVVolume sangüíneo tolume sangüíneo tolume sangüíneo tolume sangüíneo tolume sangüíneo totototototalalalalal

Prematuros 100 ml/kgNascidos a termo 85 a 90 ml/kg> 1 mês 80 ml/kg> 1 ano 70 ml/kg

As páginas 162 a 164 mostram um guia de cálculos e procedimentospara exsangüíneo-transfusão, precauções e possíveis complicações.

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Doença Hemolítica do Recém Nascido devido àincompatibilidade ABO (DHRN-ABO)Veja a página 144. Em muitas partes do mundo, a DHRN devido àincompatibilidade ABO é a causa mais freqüente de icterícia neonatalgrave, e a indicação mais freqüente de exsangüíneo-transfusão do recémnascido.

O diagnóstico de DHRN por incompatibilidade ABO geralmenteé realizado em crianças nascidas a termo que não estãogravemente anêmicas, mas que desenvolvem icterícia duranteas primeiras 24 horas de vidaIncompatibilidade ABO não está presente no útero, e nuncacausa hidrópsiaO neonato deve receber fototerapia e tratamento de suporte;o tratamento deve ser iniciado rapidamente quando a icteríciafor grave suficiente para o desenvolvimento do kernicterusUnidades de sangue utilizadas na exsangüíneo-transfusãodevem ser do grupo O, com baixos títulos de anti-A e anti-B, esem hemolisinas IgG.Uma exsangüíneo-transfusão com troca de dois volumes(aproximadamente 170 ml/kg) é a mais efetiva para removera bilirrubinaSe houver elevação das bilirrubinas a níveis perigosos, deve-se realizar uma exsangüíneo-transfusão posterior de doisvolumes.

Hiperbilirrubina indireta (não conjugada)Crianças nascidas a termo e saudáveis podem tolerar níveis de bilirrubinasérica de 25 mg/dl. As crianças que estão mais propensas aos efeitostóxicos da bilirrubina apresentam:

AcidosePrematuridadeSepticemiaHipóxiaHipoglicemiaAsfixiaHipotermiaHipoproteinemiaExposição a drogas que dissociem a bilirrubina da albuminaHemólise

O objetivo da terapia é a prevenção da concentração de bilirrubina indiretaa níveis neurotóxicos.

A exsangüíneo-transfusão é necessária quando:

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- Os níveis de bilirrubina indireta depois da fototerapia, seaproximam daqueles considerados críticos nos doisprimeiros dias de vida

- Um aumento posterior é previstoA exsangüíneo-transfusão pode não ser necessária depois do4º dia de vida em crianças a termo, ou após o 7º dia de vidaem prematuros, quando os mecanismos de conjugaçãohepática se tornam mais efetivos, e a queda de bilirrubinapode ser prevista

CONCENTRAÇÃO MÁXIMA DE BILIRRUBINA INDIRETA ACEITÁVELCONCENTRAÇÃO MÁXIMA DE BILIRRUBINA INDIRETA ACEITÁVELCONCENTRAÇÃO MÁXIMA DE BILIRRUBINA INDIRETA ACEITÁVELCONCENTRAÇÃO MÁXIMA DE BILIRRUBINA INDIRETA ACEITÁVELCONCENTRAÇÃO MÁXIMA DE BILIRRUBINA INDIRETA ACEITÁVEL(mg/dl) EM CRIANÇAS A TERMO E PREMATURAS(mg/dl) EM CRIANÇAS A TERMO E PREMATURAS(mg/dl) EM CRIANÇAS A TERMO E PREMATURAS(mg/dl) EM CRIANÇAS A TERMO E PREMATURAS(mg/dl) EM CRIANÇAS A TERMO E PREMATURAS

Peso ao nascimento (g)Peso ao nascimento (g)Peso ao nascimento (g)Peso ao nascimento (g)Peso ao nascimento (g) Não complicadaNão complicadaNão complicadaNão complicadaNão complicada Complicada*Complicada*Complicada*Complicada*Complicada*

<1000 12 a 13 10 a 12

1000 a 1250 12 a 14 10 a 12

1251 a 1499 14 a 16 12 a 14

1500 a 1999 16 a 20 15 a 17

>2000 / termo 20 a 22 18 a 20

* Complicada refere-se àquela que apresenta os fatores de riscoassociados ao aumento do risco de kernicterus, enumerados acima.

TRATAMENTO DE NEONATOS COM HIPERBILIRRUBINEMIATRATAMENTO DE NEONATOS COM HIPERBILIRRUBINEMIATRATAMENTO DE NEONATOS COM HIPERBILIRRUBINEMIATRATAMENTO DE NEONATOS COM HIPERBILIRRUBINEMIATRATAMENTO DE NEONATOS COM HIPERBILIRRUBINEMIAINDIRETAINDIRETAINDIRETAINDIRETAINDIRETA

1 Tratar as causas precipitantes de hiperbilirrubinemia e fatores queaumentem o risco de kernicterus (sepsis, hipóxia, etc.).

2 Hidratação3 Iniciar fototerapia quando os níveis de bilirrubinas estiverem abaixo da

indicação de exsangüíneo-transfusão.4 A fototerapia pode necessitar de 6 a 12 horas, antes de apresentar um

efeito mensurável.5 Monitore os níveis de bilirrubina em prematuros e nascidos a termo6 Realize exsangüíneo-transfusão quando os níveis de bilirrubinas

estiverem no máximo permitido.7 Monitore continuamente os níveis de bilirrubinas, até que a queda da

bilirrubina seja observada na ausência de fototerapia.

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Uma exsangüíneo-transfusão deve ser realizada com troca depelo menos uma volemia

A exsangüíneo-transfusão deve ser repetida se os níveis debilirrubinas indireta não se mantiverem em níveis seguros.

Exsangüíneo-transfusão parcialA exsangüíneo-transfusão parcial geralmente é utilizada no tratamentode policitemia sintomática e hiperviscosidade.

1 Recém nascidos a termo saudáveis parecem ter pouco risco depolicitemia e hiperviscosidade, não precisando serrotineiramente pesquisados.

2 Nos neonatos com policitemia com pouca ou nenhumasintomatologia, mantê-los aquecidos e bem hidratados é,provavelmente, tudo o que precisam para se prevenirmicrotrombose na circulação periférica.

3 A pesquisa mais aceita é a determinação do hematócrito dosangue venoso central maior que 65%.

4 Em crianças com suspeita de hiperviscosidade, érecomendado que o hematócrito seja medido pormicrocentrifugação , uma vez que os testes de viscosidadenão estão disponíveis para a maioria dos médicos.

5 Valores falsamente baixos podem ocorrer em análisesautomatizadas.

Todas as crianças com sintomas significativos devem sofrer exsangüíneo-transfusões parciais com reposição por albumina a 4,5% para diminuir ohematócrito a níveis seguros de 50 a 55%.

CÁLCULCÁLCULCÁLCULCÁLCULCÁLCULOS POS POS POS POS PARA SARA SARA SARA SARA SANGRIA TERAPÊUTICANGRIA TERAPÊUTICANGRIA TERAPÊUTICANGRIA TERAPÊUTICANGRIA TERAPÊUTICA ISOVOLÊMICA ISOVOLÊMICA ISOVOLÊMICA ISOVOLÊMICA ISOVOLÊMICAAAAA

Volume a ser trocado:

Volume sangüíneo estimado* x ( Ht do paciente – Ht desejado) Ht do paciente

*Assumindo o volume sangüíneo neonatal como 85 ml/kg

1 Volume trocado geralmente é de 20 ml/kg

2 A exsangüíneo-transfusão deve ser realizada em alíquotas com 10ml

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Transfusão de hemáciasA maioria das transfusões é administrada em recém nascidos prematurosque não estejam bem:

Para repor amostras de sangue utilizadas para exameslaboratoriais

Tratar hipotensão e hipovolemia

Tratar os efeitos combinados da anemia da prematuridade eperda de sangue em coleta de amostras.

Um neonato que necessite de uma transfusão sangüínea geralmenteirá necessitar de outra em um período de dias, devido à ausência deresposta efetiva da eritropoetina à anemia.

Situações clínicas específicas (neonatais)

Neonatos críticos

1 Registrar o volume de sangue retirado a cada coleta deexames. Se houver remoção de mais de 10% do volumesangüíneo em 24 a 48 horas, deve-se realizar a reposiçãocom concentrado de hemácias.

2 Neonatos críticos podem necessitar de manutenção dos níveisde hemoglobina em torno de 13-14 g/dl, para garantir umaadequada perfusão tecidual.

Recém nascidos de baixo peso convalescentes

1 Determine a concentração de hemoglobina a cada semana.Na média, o nível irá diminuir 1 g/dl por semana.

2 Não transfunda somente pela análise da hemoglobina. Osníveis de hemoglobina em torno de 7 g/dl necessitam deinvestigação, porém nem sempre de transfusão.

Neonatos com anemia tardia

Considere a transfusão se a anemia for a causa provável de:

1 Baixo ganho de peso.

2 Fadiga ao amamentar.

3 Taquipnéia e taquicardia.

4 Outros sinais de descompensação.

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Minimizando os riscos e aumentando a eficácia datransfusão neonatal

As seguintes medidas práticas podem ser utilizadas para diminuir osriscos da transfusão em neonatos e aumentar sua eficácia.

1 Para as crianças que precisem de diversas transfusões em umperíodo de dias ou semanas, utilize hemácias em soluçõesaditivas, preparadas em bolsas pediátricas a partir de umaunidade de sangue.

2 Reduza a perda de sangue em coleta de amostras:

Evite a repetição desnecessária de testes decompatibilidade

Evite testes laboratoriais não essenciais

Quando possível, o laboratório deve usar micro-métodos edeve selecionar tubos de amostras menores.

3 Evitar a transfusão de sangue doado por familiares devido aoaumento do risco de doença enxerto versus hospedeiro.

Trombocitopenia neonatal alo-imune

A trombocitopenia neonatal alo-imune é causa de hemorragia cerebralintra-uterina. Transfusões de plaquetas lavadas e irradiadas podemauxiliar a criança no período perigoso da trombocitopenia.

Plasma fresco congelado

O plasma fresco congelado deve ser utilizado somente nas indicaçõesclínicas específicas em que foi provada sua eficácia:

A correção de tendência a sangramento importante devido àdeficiência de fatores de coagulação plasmáticos - e somentequando produto com inativação viral não for disponível

Para infusão ou exsangüíneo-transfusão de raras condiçõescomo a púrpura trombocitopênica trombótica ou síndromehemolítica urêmica.

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Notas

Pontos chave

Cirurgia e anestesia

11111 A maioria das cirurgias eletivas não produz perda sangüíneaA maioria das cirurgias eletivas não produz perda sangüíneaA maioria das cirurgias eletivas não produz perda sangüíneaA maioria das cirurgias eletivas não produz perda sangüíneaA maioria das cirurgias eletivas não produz perda sangüíneasufsufsufsufsuficienticienticienticienticiente pare pare pare pare para necessita necessita necessita necessita necessitar de trar de trar de trar de trar de transfusão sangüínea. Raransfusão sangüínea. Raransfusão sangüínea. Raransfusão sangüínea. Raransfusão sangüínea. Raramentamentamentamentamente háe háe háe háe hájusjusjusjusjustiftiftiftiftificativicativicativicativicativa para para para para para o uso de tra o uso de tra o uso de tra o uso de tra o uso de transfusão pré-cirúransfusão pré-cirúransfusão pré-cirúransfusão pré-cirúransfusão pré-cirúrgica simplesmentgica simplesmentgica simplesmentgica simplesmentgica simplesmenteeeeeparparparparpara fa fa fa fa facilitacilitacilitacilitacilitar o prar o prar o prar o prar o procedimentocedimentocedimentocedimentocedimento eleo eleo eleo eleo eletivo.tivo.tivo.tivo.tivo.

22222 A avaliação cuidadosa e a conduta dos pacientes antes daA avaliação cuidadosa e a conduta dos pacientes antes daA avaliação cuidadosa e a conduta dos pacientes antes daA avaliação cuidadosa e a conduta dos pacientes antes daA avaliação cuidadosa e a conduta dos pacientes antes dacirurcirurcirurcirurcirurgia reduzem a morgia reduzem a morgia reduzem a morgia reduzem a morgia reduzem a mor tttttalidade e morbidade dos pacientalidade e morbidade dos pacientalidade e morbidade dos pacientalidade e morbidade dos pacientalidade e morbidade dos pacientes:es:es:es:es:

Identificar e tratar anemia antes da cirurgiaIdentificar e tratar anemia antes da cirurgiaIdentificar e tratar anemia antes da cirurgiaIdentificar e tratar anemia antes da cirurgiaIdentificar e tratar anemia antes da cirurgiaIdentificar e tratar condições médicas antes da cirurgiaIdentificar e tratar condições médicas antes da cirurgiaIdentificar e tratar condições médicas antes da cirurgiaIdentificar e tratar condições médicas antes da cirurgiaIdentificar e tratar condições médicas antes da cirurgiaIdentificar distúrbios da coagulação e interromperIdentificar distúrbios da coagulação e interromperIdentificar distúrbios da coagulação e interromperIdentificar distúrbios da coagulação e interromperIdentificar distúrbios da coagulação e interrompermedicações que alterem a hemostasia.medicações que alterem a hemostasia.medicações que alterem a hemostasia.medicações que alterem a hemostasia.medicações que alterem a hemostasia.

33333 Minimizar a perda sangüínea cirúrgica através:Minimizar a perda sangüínea cirúrgica através:Minimizar a perda sangüínea cirúrgica através:Minimizar a perda sangüínea cirúrgica através:Minimizar a perda sangüínea cirúrgica através:Técnica cirúrgica meticulosaTécnica cirúrgica meticulosaTécnica cirúrgica meticulosaTécnica cirúrgica meticulosaTécnica cirúrgica meticulosaUso da posturaUso da posturaUso da posturaUso da posturaUso da posturaUso de vasoconstritoresUso de vasoconstritoresUso de vasoconstritoresUso de vasoconstritoresUso de vasoconstritoresUso de torniquetesUso de torniquetesUso de torniquetesUso de torniquetesUso de torniquetesTécnicas anestésicasTécnicas anestésicasTécnicas anestésicasTécnicas anestésicasTécnicas anestésicasUso de drogas antifibrinolíticasUso de drogas antifibrinolíticasUso de drogas antifibrinolíticasUso de drogas antifibrinolíticasUso de drogas antifibrinolíticas

44444 Uma perda significativa de sangue no ato cirúrgico podeUma perda significativa de sangue no ato cirúrgico podeUma perda significativa de sangue no ato cirúrgico podeUma perda significativa de sangue no ato cirúrgico podeUma perda significativa de sangue no ato cirúrgico podeocorrer de forma segura antes que seja necessária umaocorrer de forma segura antes que seja necessária umaocorrer de forma segura antes que seja necessária umaocorrer de forma segura antes que seja necessária umaocorrer de forma segura antes que seja necessária umatransfusão, desde que haja a manutenção da normovolemia,transfusão, desde que haja a manutenção da normovolemia,transfusão, desde que haja a manutenção da normovolemia,transfusão, desde que haja a manutenção da normovolemia,transfusão, desde que haja a manutenção da normovolemia,através do uso de fluidos de reposição intravenosa.através do uso de fluidos de reposição intravenosa.através do uso de fluidos de reposição intravenosa.através do uso de fluidos de reposição intravenosa.através do uso de fluidos de reposição intravenosa.

55555 Utilize a transfusão autóloga quando apropriada, para reduzirUtilize a transfusão autóloga quando apropriada, para reduzirUtilize a transfusão autóloga quando apropriada, para reduzirUtilize a transfusão autóloga quando apropriada, para reduzirUtilize a transfusão autóloga quando apropriada, para reduzirou eliminar a necessidade de transfusão. No entanto, esta sóou eliminar a necessidade de transfusão. No entanto, esta sóou eliminar a necessidade de transfusão. No entanto, esta sóou eliminar a necessidade de transfusão. No entanto, esta sóou eliminar a necessidade de transfusão. No entanto, esta sódeve ser considerada quando houver uma expectativa de perdadeve ser considerada quando houver uma expectativa de perdadeve ser considerada quando houver uma expectativa de perdadeve ser considerada quando houver uma expectativa de perdadeve ser considerada quando houver uma expectativa de perdasangüínea suficiente para necessitar de transfusãosangüínea suficiente para necessitar de transfusãosangüínea suficiente para necessitar de transfusãosangüínea suficiente para necessitar de transfusãosangüínea suficiente para necessitar de transfusãoalogeneica.alogeneica.alogeneica.alogeneica.alogeneica.

66666 Perda sangüínea e hipovolemia também podem sePerda sangüínea e hipovolemia também podem sePerda sangüínea e hipovolemia também podem sePerda sangüínea e hipovolemia também podem sePerda sangüínea e hipovolemia também podem sedesenvolver no período pós-operatório. A monitorização dosdesenvolver no período pós-operatório. A monitorização dosdesenvolver no período pós-operatório. A monitorização dosdesenvolver no período pós-operatório. A monitorização dosdesenvolver no período pós-operatório. A monitorização dossinais vitsinais vitsinais vitsinais vitsinais vitais e do sítio cirúrais e do sítio cirúrais e do sítio cirúrais e do sítio cirúrais e do sítio cirúrgico são pargico são pargico são pargico são pargico são par tttttes essenciais naes essenciais naes essenciais naes essenciais naes essenciais naconduta do paciente.conduta do paciente.conduta do paciente.conduta do paciente.conduta do paciente.

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Transfusão em cirurgia eletivaO uso de transfusão em procedimentos cirúrgicos eletivos varia muitoentre hospitais e equipes médicas. Estas diferenças são causadas emparte devido às variações das condições médicas, mas também por:

Diferenças nas técnicas cirúrgicas e anestésicas

Atitudes diferentes quanto ao uso de sangue

Diferenças nos custos e disponibilidade dos produtossangüíneos e alternativas à transfusão.

Em alguns pacientes, a necessidade de transfusão é óbvia, mas,freqüentemente, há dúvidas quanto à necessidade desta.

Não há uma medida simples isolada que mostre se a oxigenação tecidualestá se tornando inadequada, ou se já se implantou. Diversos fatoresdevem ser levados em consideração durante a avaliação do paciente,como:

Idade

Anemia pré-existente

Distúrbios médicos

Anestesia (pode mascarar sinais clínicos)

Concentração de hemoglobina

Normo, hipo ou hipervolemia

Muitos procedimentos cirúrgicos raramente necessitam de transfusão.No entanto, em procedimentos maiores, o sangue deve estar disponívelrapidamente.

Preparação do paciente

A avaliação cuidadosa e a conduta do paciente antes da cirurgia podemreduzir em muito a morbidade e mortalidade dos pacientes. O cirurgiãoque avalia inicialmente o paciente deve garantir que o mesmo estejaadequadamente preparado para cirurgia e anestesia. O anestesista deveauxiliar o cirurgião na preparação.

Uma boa comunicação entre o cirurgião e o anestesista é vital antes,durante e após a cirurgia.

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Classificação da cirurgia

As cirurgias podem ser classificadas como pequenas ou grandes. Outrosfatores também influenciam a probabilidade de complicação, tais comosangramento.

FFFFFatatatatatores que afores que afores que afores que afores que afetetetetetam o risco de hemorram o risco de hemorram o risco de hemorram o risco de hemorram o risco de hemorragiaagiaagiaagiaagia

Experiência do cirurgião ou anestesistaDuração da cirurgiaCondição do pacienteTécnica cirúrgica e anestésicaPrevisão de perda sangüínea

Anemia pré-cirúrgica

1 Os pacientes devem ser analisados no pré-operatório paradetecção de anemia. Se esta existir, deve ser tratada e, sepossível, sua causa deve ser pesquisada e tratada antes dacirurgia eletiva.

2 Em pacientes que já estejam anêmicos, uma redução posteriorna liberação de oxigênio devido à perda aguda sangüínea oupelos efeitos dos anestésicos pode levar a umadescompensação.

3 Um nível adequado pré-cirúrgico de hemoglobina para cadapaciente que será submetido à cirurgia eletiva deve serdeterminado, baseado nas suas condições clínicas e noprocedimento que está sendo planejado.

4 Garantir um nível adequado de hemoglobina antes do atocirúrgico reduz a necessidade de transfusão sangüínea, sehouver perda sangüínea durante o ato. Raramente hájustificativa para o uso de transfusão pré-cirúrgicasimplesmente para facilitar uma cirurgia eletiva.

Nível de hemoglobina pré-cirúrgica

Muitos médicos aceitam um gatilho de 7-8 g/dl de hemoglobina empacientes compensados num procedimento cirúrgico pequeno. Noentanto, é necessário um aumento deste nível para cirurgias nasseguintes situações.

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1 Compensação inadequada da anemia

2 Doença cardio-respiratória coexistente

3 Cirurgia maior ou previsão de perda sangüínea significativa

Distúrbios cárdio-respiratórios

Distúrbios coexistentes, principalmente os que afetam os sistemasrespiratório ou cardíaco, podem apresentar influência significativa naliberação de oxigênio.Tratando e otimizando estes distúrbios no pré-operatório irá:

Aumentar a oferta total de oxigênio aos tecidos

Reduzir a possibilidade da transfusão se tornar necessária nacirurgia.

Distúrbios da coagulação

Distúrbios da coagulação não diagnosticados e não tratados empacientes cirúrgicos predispõem a perdas sangüíneas cirúrgicasexcessivas. Isto pode levar a hemorragias não controladas e morte dopaciente.

É essencial uma investigação pré-cirúrgica cuidadosa quanto à tendênciade sangramento não usual do paciente e de seus familiares, associadoa história de drogas. Se possível, obtenha uma avaliação de umespecialista em todos os pacientes com distúrbios da coagulação.

Cirurgia e distúrbios adquiridos da coagulação

Algumas vezes, o sangramento durante ou após a cirurgia é difícil de seavaliar. Pode ser simplesmente causado por um problema após aintervenção cirúrgica, em que a re-operação possa ser necessária. Deforma alternativa, pode ser devido a qualquer um dos seguintesproblemas hemostáticos, incluindo:

Transfusão maciça: reposição de perda sangüínea equivalenteà volemia do paciente ou maior volume que esta em menosde 24 horas, levando à diluição dos fatores de coagulação eplaquetas

Coagulação intravascular disseminada que causa:- Hipofibrinogenemia- Depleção de fatores da coagulação- Trombocitopenia.

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Cirurgia e distúrbios congênitos da coagulação

Veja a página 124 para as medidas profiláticas que podem ser usadaspara que a cirurgia seja realizada de forma segura, dependendo dadisponibilidade das drogas e produtos sangüíneos.

O tratamento deve ser iniciado pelo menos 1-2 dias antes da cirurgia, econtinuado por 5-10 dias, dependendo do risco de sangramento pós-cirúrgico. A avaliação regular do paciente no período pré-cirúrgico éessencial para se detectar sangramento inespecífico.

Trombocitopenia

Diversos distúrbios podem levar à redução da contagem plaquetária.Medidas profiláticas e a disponibilidade de concentrado de plaquetaspara transfusão são invariavelmente necessárias para a cirurgia nestegrupo de pacientes: p. ex. esplenectomia em um paciente com púrpuratrombocitopênica idiopática (PTI).

As transfusões de plaquetas devem ser administradas se houverevidência clínica de grave sangramento microvascular e contagem deplaquetas inferior a 50.000/mm3.

Anticoagulantes: warfarina (cumarínico), heparina

Em pacientes que estejam sendo tratados com anticoagulantes (oral ouparenteral), o tipo de cirurgia e o risco trombótico deve ser levado emconta no planejamento do controle de anticoagulante no pré-operatório.

Para a maioria das cirurgias, o INR e/ou TTPA deve ser menor que 2,0antes do início da cirurgia.

Outras drogas e sangramento

Interrompa as drogas que interfiram na função plaquetária (p. ex. aspirinae drogas não esteróides anti-inflamatórias) dez dias antes da cirurgia.Isto pode reduzir de forma significante a perda sangüínea cirúrgica.

Técnicas de redução da perdasangüínea operatória

O treinamento, a experiência e o cuidado do cirurgião realizando oprocedimento são os fatores mais cruciais na redução da perda cirúrgica.

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PPPPPAAAAACIENTES ANTICOCIENTES ANTICOCIENTES ANTICOCIENTES ANTICOCIENTES ANTICOAAAAAGULADOS COM WGULADOS COM WGULADOS COM WGULADOS COM WGULADOS COM WARFARFARFARFARFARINARINARINARINARINAAAAA

CirurCirurCirurCirurCirurgia eletivgia eletivgia eletivgia eletivgia eletivaaaaa

1 Interrompa a warfarina três dias antes da cirurgia, e monitore o INRdiariamente.

2 Administre heparina através de infusão EV ou subcutânea se o INRfor > 2,0.

3 Interrompa a heparina 6 horas antes da cirurgia.

4 Inicie a cirurgia se o INR e TTPA estiverem < 2.0.

5 Reinicie a warfarina assim que possível no período pós-cirúrgico.

6 Reinicie a heparina ao mesmo tempo e continue até que o INR esteja nafase terapêutica.

CirurCirurCirurCirurCirurgia de emergia de emergia de emergia de emergia de emergênciagênciagênciagênciagência

1 Administre vitamina K, 0,5 a 2,0 mg através de infusão EV lenta.

2 Administre plasma fresco congelado, 15 ml/kg. Pode ser necessáriorepetir a dose para elevar os níveis dos fatores de coagulação a umafaixa aceitável.

3 Checar INR e TTPA imediatamente antes da cirurgia.

4 Inicie a cirurgia se o INR ou TTPA estiverem menor que 2,0.

PACIENTES ANTICOAGULADOS COM HEPARINAPACIENTES ANTICOAGULADOS COM HEPARINAPACIENTES ANTICOAGULADOS COM HEPARINAPACIENTES ANTICOAGULADOS COM HEPARINAPACIENTES ANTICOAGULADOS COM HEPARINA

CirurCirurCirurCirurCirurgia eletivgia eletivgia eletivgia eletivgia eletivaaaaa

1 Interrompa a heparina 6 horas antes da cirurgia.

2 Cheque o TTPA imediatamente antes da cirurgia.

3 Inicie a cirurgia se o TTPA estiver menor que 2,0.

4 Reinicie heparina assim que possível no período pós-operatório.

CirurCirurCirurCirurCirurgia de emergia de emergia de emergia de emergia de emergênciagênciagênciagênciagência

Considere a reversão com sulfato de protamina EV. 1 mg de protaminaneutraliza 100 UI de heparina.

PPPPPAAAAACIENTES RECEBENDO HEPCIENTES RECEBENDO HEPCIENTES RECEBENDO HEPCIENTES RECEBENDO HEPCIENTES RECEBENDO HEPARINARINARINARINARINA DE BAIXA DE BAIXA DE BAIXA DE BAIXA DE BAIXO PESO MOLECULARO PESO MOLECULARO PESO MOLECULARO PESO MOLECULARO PESO MOLECULAR

Raramente é necessário interromper antes da cirurgia as injeções de heparinade baixo peso molecular, utilizadas na prevenção de trombose venosaprofunda e embolia pulmonar.

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A técnica anestésica pode influenciar de forma importante a perdasangüínea cirúrgica.

Técnica cirúrgica

1 Verifique pontos de sangramento

2 Utilize eletrocoagulação, se disponível.

3 Utilize hemostáticos locais: p. ex. colágeno, cola de fibrina oubolsas aquecidas.

Postura do paciente

1 Assegure que o local da cirurgia esteja um pouco acima donível cardíaco.

2 Para procedimentos em membros inferiores, pelve e abdome,utilize a posição de Trendelenburg.

3 Para cirurgias de cabeça e pescoço, utilize a elevação da cabeça.

4 Evitar embolismo aéreo se uma grande veia acima do nívelcardíaco for aberta durante a cirurgia.

Vasoconstritores

1 Infiltre a pele no local da cirurgia com vasoconstritor paraminimizar o sangramento de pele quando a incisão for feita.Se o vasoconstritor também contiver anestésico local, pode-se esperar alguma contribuição na analgesia pós-cirúrgica apartir desta técnica.

2 Reduza o sangramento dos enxertos de pele de doadores,deslocando áreas e incisões tangenciais a partir da aplicaçãodireta de swabs embebidos em solução salina comvasoconstritor.

3 A adrenalina (epinefrina) é o vasoconstritor mais usado eefetivo. Não se deve exceder a dose total de 0,1 mg em umadulto, equivalente a 20 ml de uma solução 1/200.000 ou40 ml de uma solução 1/400.000.

4 Não exceda os níveis recomendados de vasoconstritores eanestésicos locais devido a suas profundas ações sistêmicas.

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Assegure-se que estas drogas permaneçam no local de incisão,e que não sejam injetadas na circulação.

5 De todos os agentes anestésicos inalatórios, o halotano é omais propenso a causar arritmias quando utilizado junto a umvasoconstritor.

6 Não utilize vasoconstritores em áreas com artérias terminais,como: dedos das mãos, dos pés e pênis.

Torniquetes

1 Quando se está realizando uma cirurgia em extremidades,pode-se reduzir a perda sangüínea cirúrgica através do usode torniquete.

2 Exsangüine a perna, através da utilização de bandagem oupela sua elevação, antes de se insuflar um torniquete detamanho apropriado devidamente ajustado.

A pressão de inflação do torniquete deve ser de,aproximadamente, 100-150 mmHg acima da pressão sistólicado paciente.

3 Ao final do procedimento, desinsufle o torniquete de formatemporária, para identificar pontos de sangramento, eassegure a completa hemostasia antes do fechamento finaldo campo.

4 Não utilize torniquetes em :

Pacientes com anemia falciforme ou traço falcêmico (HbSS,HbAS, HbSC) devido o risco de precipitar uma crise defalcização.

Quando o suprimento sangüíneo do membro já for tênue:p. ex. na arteriosclerose grave.

Técnicas anestésicas

1 Previna episódios de hipertensão e taquicardia devido ahiperatividade simpática, através da garantia de níveisadequados de anestesia e analgesia.

2 Evite tosse, força e manobras do paciente que aumentem apressão venosa central.

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3 Controle a ventilação para evitar a retenção excessiva de dióxidode carbono, ou hipercapnia, que causa uma grandevasodilatação e aumento da perda sangüínea cirúrgica.

4 Utilize técnicas anestésicas locais, principalmente a raqui eperidural, para reduzir a perda cirúrgica, quando apropriada.

5 Não utilize anestesia hipotensora para reduzir a perdasangüínea cirúrgica quando não houver um anestesistaexperiente e aparelhos de monitorização disponíveis.

Antifibrinolíticos e outras drogas

Diversas drogas, incluindo a aprotinina e o ácido tranexâmico, que inibemo sistema fibrinolítico e aumentam a estabilidade do coágulo, sãoutilizadas para reduzir a perda sangüínea em cirurgias cardíacas. Outrasindicações não estão bem definidas.

A desmopressina (DDAVP) pode ser efetiva na prevenção de sangramentoexcessivo em hemofílicos e em alguns distúrbios adquiridos decoagulação, tais como a cirrose hepática. Ela age no aumento daprodução do Fator VIII.

Fluidos de substituição e transfusão

Desde que o volume sangüíneo seja mantido com soluções cristalóidesou colóides, o paciente freqüentemente pode tolerar perdas sangüíneassignificativas antes da transfusão de hemácias, devido às seguintesrazões.

1 A oferta de oxigênio em um adulto saudável com concentraçãonormal de hemoglobina é 3 a 4 vezes maior que o necessáriopara o metabolismo tecidual. A margem entre a oferta deoxigênio e a demanda permite a redução da hemoglobina semconseqüências sérias.

2 Quando há perda sangüínea significativa, a respostacompensatória ocorre para auxiliar a manutenção da ofertade oxigênio aos tecidos.

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3 Estes mecanismos compensatórios são mais efetivos e aoxigenação tecidual melhor preservada se o volume sangüíneonormal for mantido com soluções de reposição assim que ocorrera perda sangüínea. Isto permite um aumento do débito cardíacoe mantém o suprimento de oxigênio se a concentração dehemoglobina estiver caindo.

4 A reposição da perda sangüínea com solução colóide oucristalóide dilui o sangue (hemodiluição). Isto reduz aviscosidade, e aumenta o fluxo capilar e o débito cardíaco,aumentando a oferta de oxigênio aos tecidos.

Um objeUm objeUm objeUm objeUm objetivo principal é gartivo principal é gartivo principal é gartivo principal é gartivo principal é garantir a normoantir a normoantir a normoantir a normoantir a normovolemia em tvolemia em tvolemia em tvolemia em tvolemia em todos as eodos as eodos as eodos as eodos as etttttapas doapas doapas doapas doapas doprprprprprocedimentocedimentocedimentocedimentocedimento.o.o.o.o.

Estimativa de perda sangüínea

De maneira a manter o volume sangüíneo correto, é essencial umaavaliação contínua da perda sangüínea durante o procedimento. Isto éespecialmente importante em cirurgias de neonatos e crianças, em queuma pequena perda significa uma grande proporção do volumesangüíneo.

VVVVVolume sangüíneoolume sangüíneoolume sangüíneoolume sangüíneoolume sangüíneo

Neonatos 85-90 ml/kg de peso corpóreo

Crianças 80 ml/kg de peso corpóreo

Adultos 70 ml/kg de peso corpóreo

Exemplo: um adulto com 60 Kg possui um volume sangüíneo de 70 x 60ou 4200ml.

1 Pese as compressas enquanto ainda estiverem secas em suasembalagens estéreis

2 Pese as compressas embebidas em sangue assim quepossível, e descarte o seu peso seco (1 ml de sangue pesaaproximadamente 1 g).

3 Pese os drenos e frascos de sucção não graduados, e subtraiaseu peso vazio.

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4 Estime a perda sangüínea junto às compressas cirúrgicas, queestão próximas e no chão.

5 Anote o volume de irrigação utilizado durante a cirurgia, e quetenha contaminado compressas e frascos de sucção. Subtraiaeste volume da medida de perda sangüínea cirúrgica durantea estimativa final.

Monitorando os sinais de hipovolemia

1 Muitos dos sinais do sistema nervoso central e autônomo,oriundos de uma significativa hipovolemia, podem sermascarados pelos efeitos da anestesia geral.

2 O quadro clássico de falta de ar ou paciente confuso que estáhiperventilando, com sudorese fria e sede não estão presentessob anestesia geral.

3 Muitos destes sinais irão aparecer em pacientes submetidosà anestesia local ou regional, e naqueles que se recuperamde uma anestesia geral.

PPPPPacientacientacientacientacientes sob aneses sob aneses sob aneses sob aneses sob anestttttesia geresia geresia geresia geresia geral podem mosal podem mosal podem mosal podem mosal podem mostrtrtrtrtrar poucos sinais que esar poucos sinais que esar poucos sinais que esar poucos sinais que esar poucos sinais que estátátátátáse desenvolvendo a hipovolemia. Palidez de mucosas, reduçãose desenvolvendo a hipovolemia. Palidez de mucosas, reduçãose desenvolvendo a hipovolemia. Palidez de mucosas, reduçãose desenvolvendo a hipovolemia. Palidez de mucosas, reduçãose desenvolvendo a hipovolemia. Palidez de mucosas, reduçãono volume do pulso e taquicardia podem ser os únicos sinaisno volume do pulso e taquicardia podem ser os únicos sinaisno volume do pulso e taquicardia podem ser os únicos sinaisno volume do pulso e taquicardia podem ser os únicos sinaisno volume do pulso e taquicardia podem ser os únicos sinaisiniciais.iniciais.iniciais.iniciais.iniciais.

Monitorando os sinais de hipovolemiaMonitorando os sinais de hipovolemiaMonitorando os sinais de hipovolemiaMonitorando os sinais de hipovolemiaMonitorando os sinais de hipovolemia

Cor das membranas mucosas Freqüência cardíaca

Freqüência respiratória Tempo de preenchimento capilar

Nível de consciência Pressão sangüínea

Débito urinário Temperatura periférica

ECG Saturação de hemoglobina

PVC, se disponível ou apropriado

Reposição de perda sangüínea

Os seguintes métodos são comumente utilizados para estimar o volumesangüíneo esperado perdido na cirurgia, antes que uma transfusãosangüínea seja necessária.

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MÉTODO DE ESTIMATIVA DA PERDA SANGUINEA ATRAVÉS DEMÉTODO DE ESTIMATIVA DA PERDA SANGUINEA ATRAVÉS DEMÉTODO DE ESTIMATIVA DA PERDA SANGUINEA ATRAVÉS DEMÉTODO DE ESTIMATIVA DA PERDA SANGUINEA ATRAVÉS DEMÉTODO DE ESTIMATIVA DA PERDA SANGUINEA ATRAVÉS DEPORPORPORPORPORCENTCENTCENTCENTCENTAAAAAGEMGEMGEMGEMGEM

Este método envolve a estimativa do volume de sangue perdido como umaporcentagem do volume sangüíneo do paciente.

1 Calcule o volume sangüíneo do paciente

2 Decida a porcentagem de volume de sangue que possa ser perdido, mastolerado de maneira segura, se a normovolemia for mantida. Por exemplo,se for escolhido 10%, a quantidade de sangue que pode ser perdida emum paciente com 60 kg pode ser de 420 ml.

3 Durante este procedimento, reponha o sangue perdido até os limitesaceitáveis com solução colóide ou cristalóide para manter anormovolemia.

4 Se esta quantidade de sangue for excedida, a reposição posterior deveser feita com transfusão de sangue.

MÉTMÉTMÉTMÉTMÉTODO DE ESODO DE ESODO DE ESODO DE ESODO DE ESTIMATIMATIMATIMATIMATIVTIVTIVTIVTIVA DA DA DA DA DA PERDA PERDA PERDA PERDA PERDA SA SA SA SA SANGUINEA AANGUINEA AANGUINEA AANGUINEA AANGUINEA ATRATRATRATRATRAVÉS DVÉS DVÉS DVÉS DVÉS DAAAAAHEMODILUIÇÃOHEMODILUIÇÃOHEMODILUIÇÃOHEMODILUIÇÃOHEMODILUIÇÃO

Este método envolve a estimativa da perda sangüínea aceitável atravésda análise do nível de hemoglobina mais baixo (ou hematócrito) que possa sertolerado pelo paciente enquanto estiver ocorrendo a hemodiluição comsoluções de reposição.

1 Calcule o volume sangüíneo do paciente, e determine o nível dehemoglobina pré-cirúrgico.

2 Decida o nível mais baixo de hemoglobina (ou hematócrito) que opaciente tolere de forma segura.

3 Aplique a seguinte fórmula para calcular o volume aceitável de perdasangüínea que possa ocorrer antes de uma transfusão se tornarnecessário.

Perda aceitável = Volume sangüíneo x ( Hb pré- Hb mais baixa aceitável)(Média entre a Hb pré e a Hb aceitável)

4 Durante o procedimento, reponha a perda sangüínea com volumesemelhante de solução colóide ou cristalóide para manter anormovolemia.

5 Se a perda aceitável de sangue for excedida, a reposição posteriordeve ser feita com transfusão de sangue.

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Estes métodos são simples guias para soluções de reposição etransfusão. Durante a cirurgia, a decisão de se transfundir deve seravaliada cuidadosamente através:

Volume de sangue perdido

Velocidade de perda sangüínea (real ou prevista)

Resposta clínica do paciente a perdas sangüíneas e terapiasde soluções de reposição

Sinais indicando oxigenação tecidual inadequada.

Portanto, você deve estar preparado para mudar qualquer norma etransfundir em um estágio precoce se a situação exigir isto.

É vitÉ vitÉ vitÉ vitÉ vital garal garal garal garal garantir que a porantir que a porantir que a porantir que a porantir que a porcentcentcentcentcentagem de sangue peragem de sangue peragem de sangue peragem de sangue peragem de sangue perdido, e o nível dedido, e o nível dedido, e o nível dedido, e o nível dedido, e o nível dehemoglobina mais baixhemoglobina mais baixhemoglobina mais baixhemoglobina mais baixhemoglobina mais baixo aceitável refo aceitável refo aceitável refo aceitável refo aceitável reflitlitlitlitlitam a quantidade de sangueam a quantidade de sangueam a quantidade de sangueam a quantidade de sangueam a quantidade de sangueperperperperperdido que o pacientdido que o pacientdido que o pacientdido que o pacientdido que o paciente possa te possa te possa te possa te possa tolerolerolerolerolerar de far de far de far de far de forma segurorma segurorma segurorma segurorma segura.a.a.a.a.

Este julgamento deve ser baseado nas condições clínicas de cadapaciente. A capacidade do paciente compensar a redução da oferta deoxigênio será limitada por:

Evidência de doença cardio-respiratória

Tratamento com drogas, como betabloqueadores

Anemia pré-existente

Aumento da idade.

MÉTMÉTMÉTMÉTMÉTODOODOODOODOODO SSSSSAAAAAUDÁVELUDÁVELUDÁVELUDÁVELUDÁVEL CONDIÇÃOCONDIÇÃOCONDIÇÃOCONDIÇÃOCONDIÇÃO CONDIÇÃOCONDIÇÃOCONDIÇÃOCONDIÇÃOCONDIÇÃOCLÍNICCLÍNICCLÍNICCLÍNICCLÍNICAAAAA CLÍNICCLÍNICCLÍNICCLÍNICCLÍNICAAAAA

MEDIANMEDIANMEDIANMEDIANMEDIANAAAAA RRRRRUIMUIMUIMUIMUIM

MétMétMétMétMétodo da porodo da porodo da porodo da porodo da porcentcentcentcentcentagemagemagemagemagem

Perda aceitável devolume sangüíneo 30% 20% Menos de 10%

MétMétMétMétMétodo da hemodiluiçãoodo da hemodiluiçãoodo da hemodiluiçãoodo da hemodiluiçãoodo da hemodiluição

Hemoglobina mais baixa 9 g/dl 10 g/dl 11 g/dlaceitável (ou Ht) (Ht 27%) (Ht 30%) (Ht 33%)

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Escolha do fluido de reposição

Há uma contínua controvérsia sobre a escolha da solução utilizada para areposição inicial da perda sangüínea para se manter a normovolemia.

1 Soluções cristalóides, como salina normal ou Ringer lactato,deixam a circulação mais rapidamente que as colóides. Utilizepelo menos três vezes o volume de sangue perdido: 3 ml decristalóides para cada ml de sangue perdido.

2 Se utilizar soluções colóides, infunda um volume igual ao volumede sangue perdido.

Mantendo a normovolemia

É essencial que o volume sangüíneo seja mantido todo tempo. Mesmose a perda sangüínea aceitável for excedida, e não houver sanguedisponível para a transfusão rapidamente, continue a infundir soluçõescristalóides ou colóides para garantir a normovolemia.

Evitando a hipotermia

Uma queda na temperatura corpórea pode causar efeitos adversos,incluindo:

Desequilíbrio da resposta compensatória normal à hipovolemia

Aumento do sangramento cirúrgico

Aumento na demanda de oxigênio pós-operatório, mesmoquando a normovolemia estiver restabelecida, o que pode levara uma hipóxia

Aumento da infecção da ferida

Manter a temperatura corpórea normal no período peri-operatório,inclusive o aquecimento de soluções intravenosas. A perda de calor ocorremais rapidamente em crianças.

PPPPPacienteacienteacienteacienteaciente SoluçõesSoluçõesSoluçõesSoluçõesSoluções

Cubra com cobertores Estoque as soluções em cabinesUtilize a manta térmica aquecidas(37ºC)Umidifique os gases Faça imersão das bolsas de soluçãoanestésicos em água aquecida

Utilize os aquecedores de equipo

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MANUTENÇÃO NORMAL DE NECESSIDADE HIDRO-ELETROLÍTICAMANUTENÇÃO NORMAL DE NECESSIDADE HIDRO-ELETROLÍTICAMANUTENÇÃO NORMAL DE NECESSIDADE HIDRO-ELETROLÍTICAMANUTENÇÃO NORMAL DE NECESSIDADE HIDRO-ELETROLÍTICAMANUTENÇÃO NORMAL DE NECESSIDADE HIDRO-ELETROLÍTICA

PesoPesoPesoPesoPeso SoluçãoSoluçãoSoluçãoSoluçãoSolução SódioSódioSódioSódioSódio PotássioPotássioPotássioPotássioPotássioml/kg/24 hsml/kg/24 hsml/kg/24 hsml/kg/24 hsml/kg/24 hs mmol/kg/24 hsmmol/kg/24 hsmmol/kg/24 hsmmol/kg/24 hsmmol/kg/24 hs mmol/kg/24 hsmmol/kg/24 hsmmol/kg/24 hsmmol/kg/24 hsmmol/kg/24 hs

(mEq/kg/24 hs)(mEq/kg/24 hs)(mEq/kg/24 hs)(mEq/kg/24 hs)(mEq/kg/24 hs) (mEq/kg/24 hs)(mEq/kg/24 hs)(mEq/kg/24 hs)(mEq/kg/24 hs)(mEq/kg/24 hs)

CriançasCriançasCriançasCriançasCrianças

< 10kg 100 (4*) 3 2

10 a 20 Kg 50 (2*) 1,5 1

kg subseqüentes 20 (1*) 0,75 0,5

AdultosAdultosAdultosAdultosAdultos

Todos os pesos 35 (1,5*) 1 0,75(kg)

* necessidades de fluidos em ml/kg/horaREPOSIÇÃO DE NECESSIDREPOSIÇÃO DE NECESSIDREPOSIÇÃO DE NECESSIDREPOSIÇÃO DE NECESSIDREPOSIÇÃO DE NECESSIDADES DE VOLUME PADES DE VOLUME PADES DE VOLUME PADES DE VOLUME PADES DE VOLUME PARA ADULARA ADULARA ADULARA ADULARA ADULTTTTTOS QUEOS QUEOS QUEOS QUEOS QUEESESESESESTÃO EM CIRTÃO EM CIRTÃO EM CIRTÃO EM CIRTÃO EM CIRURURURURURGIAGIAGIAGIAGIA

TTTTTipo de peripo de peripo de peripo de peripo de perdadadadada VVVVVolumeolumeolumeolumeolume TTTTTipo de soluçãoipo de soluçãoipo de soluçãoipo de soluçãoipo de solução

SangueSangueSangueSangueSangue

Até o volume 3 x volume perdido Cristalóideaceitável

ououououou 1 x volume perdido Colóide

Acima do volume 1 x volume perdido Sangueaceitável

+ Outr+ Outr+ Outr+ Outr+ Outros fos fos fos fos fluidosluidosluidosluidosluidos

Fluidos de manutenção 1,5 ml/kg/hora Cristalóide

Déficit de manutenção 1,5 ml/kg/hora Cristalóide

Perda de cavidades 5 ml/kg/hora Cristalóide

Perdas contínuas Medidas Cristalóide / colóide

Reposição de volume de um adulto = perda sangüínea + outras perdas

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Reposição das perdas de outros fluidosMantenha a normovolemia pela reposição da perda de outros fluidosalém da perda sangüínea ocorrida durante o ato cirúrgico.

Mantendo as necessidades de fluidosA perda normal de fluidos através da pele, trato respiratório, fezes eurina é, em média de 2,5 a 3 litros por dia em um adulto, ouaproximadamente 1,5 ml/kg/hora. É proporcionalmente maior emcrianças.

A necessidade de fluidos de manutenção é aumentada:

Em climas quentesSe o paciente estiver febrilSe o paciente estiver com diarréiaDurante o jejum pré-operatório: ‘nada por boca’.

Jejum pré-operatório

Adicione o volume do déficit de manutenção que ocorre durante o jejumpré-cirúrgico ao volume das soluções de reposição.

Perdas nas cavidades do corpo

Durante uma laparotomia ou toracotomia, reponha a evaporação de águacom 5 ml/kg/hora para cada cavidade aberta, além dos fluidos demanutenção.

Perdas contínuasMeça qualquer perda contínua, tais como aspirados de sondanasogástrica ou de drenagem, e adicione o volume ao de reposição.

Estratégias de transfusão de sangue

Previsão cirúrgica

O esquema de previsão cirúrgica tem como objetivo auxiliar os clínicos adecidir sobre o número de bolsas de sangue que devem sercompatibilizadas (ou realização de tipagem sangüínea e pesquisa deanticorpos irregulares) em pacientes que serão submetidos a cirurgias(veja exemplo na página 187-188).

Os esquemas de previsão cirúrgica devem ser sempre desenvolvidoslocalmente, e usados como guia para a utilização esperada normal desangue (veja página 43).

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EXEMPLEXEMPLEXEMPLEXEMPLEXEMPLO DE PREVISÃO CIRÚRO DE PREVISÃO CIRÚRO DE PREVISÃO CIRÚRO DE PREVISÃO CIRÚRO DE PREVISÃO CIRÚRGICGICGICGICGICA DE SA DE SA DE SA DE SA DE SANGUE: UM GUIA DE USOANGUE: UM GUIA DE USOANGUE: UM GUIA DE USOANGUE: UM GUIA DE USOANGUE: UM GUIA DE USONORMAL ESPERADO DE SANGUE PARA PROCEDIMENTOSNORMAL ESPERADO DE SANGUE PARA PROCEDIMENTOSNORMAL ESPERADO DE SANGUE PARA PROCEDIMENTOSNORMAL ESPERADO DE SANGUE PARA PROCEDIMENTOSNORMAL ESPERADO DE SANGUE PARA PROCEDIMENTOSCIRÚRGICOS EM PACIENTES ADULTOSCIRÚRGICOS EM PACIENTES ADULTOSCIRÚRGICOS EM PACIENTES ADULTOSCIRÚRGICOS EM PACIENTES ADULTOSCIRÚRGICOS EM PACIENTES ADULTOS

ProcedimentoProcedimentoProcedimentoProcedimentoProcedimento A ç ã oA ç ã oA ç ã oA ç ã oA ç ã o

Cirurgia geralCirurgia geralCirurgia geralCirurgia geralCirurgia geralColecistectomia TS + PAILaparotomia exploradora planejada TS + PAIBiópsia de fígado TS + PAIHérnia de hiato 2 UIGastrectomia parcial TS + PAIColectomia 2 UIMastectomia simples TS + PAIMastectomia radical 2 UITiroidectomia: parcial/total 2 UI (+ 2)

CarCarCarCarCardiotdiotdiotdiotdiotorácicasorácicasorácicasorácicasorácicasAngioplastia TS + PAICirurgia cardíaca aberta 4 UI (+ 4)Broncoscopia TS + PAIBiópsia pleural ou pulmonar a céu aberto TS + PAILobectomia/ pneumectomia 2 UI

VVVVVascularascularascularascularascularEndarterectomia aorto-ilíaca 4 UIBypass fêmuro-poplíteo TS + PAIBypass Ílio-femural 2 UIRessecção do aneurisma aórtico abdominal 6 UI (+ 2)

NeurNeurNeurNeurNeurocirurocirurocirurocirurocirurgiagiagiagiagiaCraniotomia, craniectomia TS + PAIMeningioma 4 UILesão de encéfalo, hematoma extra-dural TS + PAICirurgia vascular (aneurisma, má-formações A-V) 3 UI

UrologiaUrologiaUrologiaUrologiaUrologiaUreterolitotomia TS + PAICistostomia TS + PAIUreterolitotomia e cistostomia TS + PAICistectomia 4 UI

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ProcedimentoProcedimentoProcedimentoProcedimentoProcedimento A ç ã oA ç ã oA ç ã oA ç ã oA ç ã o

Nefrolitotomia a céu aberto 2 UIProstatectomia a céu aberto 2 UIRTU de prostáta TS + PAITransplante renal 2 UI

ObsObsObsObsObstetrícia e ginecologiatetrícia e ginecologiatetrícia e ginecologiatetrícia e ginecologiatetrícia e ginecologiaInterrupção de gravidez TS + PAIParto normal TS + PAICesárea TS + PAIPlacenta prévia/ retida 4 UIHemorragia pré-parto/ pós-parto 2 UIDilatação e curetagem TS + PAIHisterectomia simples abdominal ou vaginal TS + PAIHisterectomia estendida abdominal ou vaginal 2 UIMiomectomia 2 UIMola hidatiforme 2 UIOoforectomia (radical) 4 UI

OrOrOrOrOrtttttopediaopediaopediaopediaopediaCirurgia de disco TS + PAILaminectomia TS + PAIRemoção da articulação do quadril ou cabeça de TS + PAIfêmurReposição total de quadril 2 UI (+ 2)Ostectomia/biópsia óssea (exceto cabeça de TS + PAIfêmur)Fratura de cabeça de fêmur TS + PAILaminectomia TS + PAIFixação interna de fêmur 2 UIFixação interna: tíbia ou tornozelo TS + PAIArtroplastia total de quadril 3 UIFusão espinhal (escoliose) 2 UIDescompressão espinhal 2 UICirurgia de nervo periférico TS + PAI

TS + PAI = ABO/Rh D e pesquisa de anticorpos irregulares(+ ) indica unidades adicionais que possam ser necessárias, dependendode complicações cirúrgicas

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Cada comitê transfusional hospitalar deve estar de acordo com oprocedimento prescrito pelo clínico para ultrapassar o esquema deprevisão quando houver necessidade maior de sangue do que oestipulado: p. ex. se o procedimento for mais complexo que o habitual,ou se o paciente possuir uma coagulopatia. Nestes casos, unidadesadicionais de sangue devem ser compatibilizadas conforme pedido peloclínico.

Sangue O RhD negativo

A disponibilidade no hospital de duas unidades de sangue O RhDnegativo, reservadas para urgências, pode ser uma estratégia deimportância vital.

Unidades não utilizadas devem ser regularmente repostas antes de suadata de vencimento, de sorte que possam entrar no estoque disponíveldo banco de sangue.

Controle de sangramento

Quando uma transfusão for feita para aumentar a capacidade detransporte de oxigênio para maximizar os seus benefícios, deve-seaguardar, se possível, até que o sangramento cirúrgico esteja controlado.

Transfusão maciça

Pacientes com necessidades de grandes volumes de sangue e soluçõesintravenosas podem apresentar problemas especiais. Veja as páginas81-84.

Transfusão autóloga de sangue

A transfusão autóloga envolve a coleta e subseqüente reinfusão dopróprio sangue do paciente ou seus produtos sangüíneos.

Deve ser considerada quando houver perda sangüínea já ocorrida ouantecipada que possa ocorrer, embora numa emergência possa ser aúnica fonte disponível de sangue. Peça informações no banco de sangue.

Diferentes métodos de transfusão autóloga podem ser usados de formaisolada ou combinados para reduzir ou eliminar a necessidade de sanguealogênico.

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Doação de sangue pré-operatória

A doação de sangue pré-operatória envolve a coleta e estocagem dopróprio paciente antes da cirurgia eletiva.

1 Uma unidade de sangue do próprio paciente é coletada a cadacinco ou mais dias no período anterior à cirurgia.

2 O sangue é testado, rotulado e estocado com o mesmo padrãoutilizado para o sangue alogênico, e o paciente recebesuplementos de ferro oral.

3 Na data da cirurgia, entre 4 a 5 unidades de sangue estocadoestarão disponíveis se a transfusão se tornar necessáriadurante o procedimento.

Desvantagens

Necessita de planejamento e organização consideráveis.

Os custos iniciais podem ser mais altos que a transfusãoalogênica

Os critérios para eleição devem ser definidos: alguns pacientesnão possuem disponibilidade, ou moram muito longe dohospital para realizarem doações repetidas.

Não evita o risco de contaminação bacteriana devido aproblemas de coleta e estocagem

Não diminui o risco de erros de procedimento que possamcausar incompatibilidade de sangue.

Unidades não utilizadas de sangue não devem ser transferidas para oestoque de sangue normal, a menos que estejam testadas e negativaspara os marcadores sorológicos, como HBsAg e anti-HIV.

Hemodiluição aguda normovolêmica

A hemodiluição aguda normovolêmica pre-operatória envolve:

A remoção de um volume pré-determinado do sangue dopaciente antes do início da cirurgia

É reposta simultaneamente com solução colóide ou cristalóidesuficiente para manter o volume sangüíneo.

Durante a cirurgia, o paciente hemodiluído irá perder menos hemáciaspelo sangue perdido, e o sangue autólogo coletado pode ser reinfundido

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subseqüentemente, de preferência quando o sangramento cirúrgico tiversido controlado.

As unidades frescas de sangue autólogo irão conter todos os fatores decoagulação e as plaquetas.

Precauções

1 Excluir pacientes não adequados, tais como os que não podemcompensar a redução de oxigênio devido à hemodiluição.

2 Avalie cuidadosamente o volume de sangue removido, e areposição com cristalóides (pelo menos 3 ml para cada ml desangue coletado) ou colóides (1: 1).

3 Monitore cuidadosamente o paciente, e mantenha o volumesangüíneo e o suprimento de oxigênio a todo momento,principalmente quando ocorrer perda sangüínea cirúrgica.

Recuperação de sangue autólogo

A recuperação de sangue autólogo é a coleta do sangue perdido nocampo cirúrgico, cavidades do corpo e espaços articulares e suasubseqüente reinfusão no mesmo paciente. Pode ser utilizada emcirurgias eletivas (p. ex. procedimentos cardiotorácicos) e em cirurgiasde trauma e emergência (p. ex. ruptura de gravidez ectópica ou rupturaesplênica).

Contra-indicações

1 Sangue contaminado com conteúdo intestinal, bactérias,gorduras, líquido amniótico, urina, células malignas ousoluções irrigantes: no entanto, quando a recuperação forrealizada em uma emergência, deve-se pesar o risco ebenefício da posterior reinfusão.

2 Reinfusão de sangue recuperado que tenha sido estocado pormais de 6 horas: a transfusão está mais propensa a serprejudicial devido à hemólise, hipercalemia e risco decontaminação bacteriana.

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Métodos de recuperação de sangue

Filtração com gazeFiltração com gazeFiltração com gazeFiltração com gazeFiltração com gaze

Este método é barato e adequado para recuperação de sangue decavidades do corpo.

1 Na cirurgia, utilizando técnicas assépticas, colete o sangue dacavidade utilizando um pequeno frasco.

2 Misture o sangue com anticoagulante

3 Filtre o sangue através da gaze e reinfunda no paciente.

SisSisSisSisSistttttema de coleema de coleema de coleema de coleema de coleta com sucção manualta com sucção manualta com sucção manualta com sucção manualta com sucção manual

Os sistemas de sucção comercialmente disponíveis incorporam um tubode sucção conectado a um frasco de estocagem com anticoagulante.

1 Na cirurgia, o sangue é aspirado da cavidade ou do campodiretamente para o frasco.

2 Em certas circunstâncias, o sangue também pode ser coletadono período pós-operatório através de drenos com este método.

3 A pressão de sucção deve ser a mais baixa possível, para evitara hemólise.

SisSisSisSisSistttttema de coleema de coleema de coleema de coleema de coleta com sucção autta com sucção autta com sucção autta com sucção autta com sucção automatizadaomatizadaomatizadaomatizadaomatizada

Estes sistemas de sucção comercialmente disponíveis, freqüentementechamados cell-savers, coletam, anticoagulam, lavam, filtram eressuspendem as hemácias em soluções cristalóides antes da reinfusão.

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Embora uma quantidade significativa de automação esteja presente nesteprocesso, um operador treinado é freqüentemente necessário. O alto custodo equipamento, junto ao custo significativo dos itens descartáveis paracada paciente, pode limitar a sua disponibilidade.

Cuidados no período pós-operatório

Monitorização

Monitore principalmente para sinais clínicos de hipovolemia ede perda sangüínea

Cheque regularmente a ferida e os drenos para hematomas esangramento

Cheque as medidas de circunferência abdominal.

Oxigênio pós-cirúrgico

Administre oxigênio suplementar a todos os pacientes queestejam se recuperando de uma anestesia geral.

Soluções para manter a normovolemia

Administre soluções intravenosas para repor perdas enecessidades de manutenção

Continue até que a ingesta oral esteja adequada, e osangramento pós-cirúrgico não seja esperado.

Analgesia

A dor após a cirurgia é a maior causa de hipertensão e dispnéia, e podeagravar o sangramento e aumentar a perda de sangue:

Administre analgesia adequada durante o período pós-cirúrgico

Quando a cirurgia envolver a perna, eleve-a no período pós-cirúrgico para reduzir o edema, controlar a perda sangüíneavenosa e diminuir a dor.

Re-exploração cirúrgica

Considere precocemente a necessidade de re-exploração cirúrgica ondehouver perda sangüínea contínua e não houver distúrbios tratáveis dacoagulação.

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Transfusões no pós-operatório

O uso de soluções intravenosas pode causar hemodiluição, e diminuira concentração de hemoglobina. Isoladamente, isto não é uma indicaçãode transfusão.

A transfusão só deve ser considerada se o paciente possuir sinais esintomas clínicos de hipóxia e/ou perda sangüínea continuada.

Elementos precursores

Administre suplementos de ferro (sulfato ferroso: 200 mg) no pós-operatório para auxiliar a normalização do nível de hemoglobina.

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Notas

Pontos chave

A condutA condutA condutA condutA conduta imediata imediata imediata imediata imediata para para para para para ta ta ta ta todos os pacientodos os pacientodos os pacientodos os pacientodos os pacientes gres gres gres gres gravementavementavementavementavemente doente doente doente doente doentes dees dees dees dees deveveveveveser fser fser fser fser feiteiteiteiteita seguindo-se as três fa seguindo-se as três fa seguindo-se as três fa seguindo-se as três fa seguindo-se as três fases seguintases seguintases seguintases seguintases seguintes.es.es.es.es.

Fase 1 : AVALIAÇÃO E RESSUCITAÇÃOFase 1 : AVALIAÇÃO E RESSUCITAÇÃOFase 1 : AVALIAÇÃO E RESSUCITAÇÃOFase 1 : AVALIAÇÃO E RESSUCITAÇÃOFase 1 : AVALIAÇÃO E RESSUCITAÇÃOSiga a seqüência ABCDE.Siga a seqüência ABCDE.Siga a seqüência ABCDE.Siga a seqüência ABCDE.Siga a seqüência ABCDE.

AAAAA Controle de vias aéreasControle de vias aéreasControle de vias aéreasControle de vias aéreasControle de vias aéreasAAAAAvvvvvaliação do pacientaliação do pacientaliação do pacientaliação do pacientaliação do pacienteeeeeGarantir apresença de via aéreaGarantir apresença de via aéreaGarantir apresença de via aéreaGarantir apresença de via aéreaGarantir apresença de via aéreaEsEsEsEsEstttttabilizar a coluna cerabilizar a coluna cerabilizar a coluna cerabilizar a coluna cerabilizar a coluna cer vicalvicalvicalvicalvical

BBBBB RespiraçãoRespiraçãoRespiraçãoRespiraçãoRespiraçãoAvaliar o pacienteAvaliar o pacienteAvaliar o pacienteAvaliar o pacienteAvaliar o pacienteAdministrar altas concentrações de oxigênioAdministrar altas concentrações de oxigênioAdministrar altas concentrações de oxigênioAdministrar altas concentrações de oxigênioAdministrar altas concentrações de oxigênioAuxiliar a ventilação, se necessárioAuxiliar a ventilação, se necessárioAuxiliar a ventilação, se necessárioAuxiliar a ventilação, se necessárioAuxiliar a ventilação, se necessárioAliviar pneumotórAliviar pneumotórAliviar pneumotórAliviar pneumotórAliviar pneumotórax hiperax hiperax hiperax hiperax hiper tttttensivo ou hemotórensivo ou hemotórensivo ou hemotórensivo ou hemotórensivo ou hemotórax maciçoax maciçoax maciçoax maciçoax maciçoTTTTTamponar pneumotóramponar pneumotóramponar pneumotóramponar pneumotóramponar pneumotórax aberax aberax aberax aberax aber tttttooooo

CCCCC Circulação e controle de hemorragiaCirculação e controle de hemorragiaCirculação e controle de hemorragiaCirculação e controle de hemorragiaCirculação e controle de hemorragiaPressão direta no local da hemorragiaPressão direta no local da hemorragiaPressão direta no local da hemorragiaPressão direta no local da hemorragiaPressão direta no local da hemorragiaAvaliar o pacienteAvaliar o pacienteAvaliar o pacienteAvaliar o pacienteAvaliar o pacienteAcesso intravenoso e amostras de sangueAcesso intravenoso e amostras de sangueAcesso intravenoso e amostras de sangueAcesso intravenoso e amostras de sangueAcesso intravenoso e amostras de sangueSoluções de ressuscitaçãoSoluções de ressuscitaçãoSoluções de ressuscitaçãoSoluções de ressuscitaçãoSoluções de ressuscitaçãoTransfusão, se indicadaTransfusão, se indicadaTransfusão, se indicadaTransfusão, se indicadaTransfusão, se indicada

DDDDD DisDisDisDisDistúrbios do sistúrbios do sistúrbios do sistúrbios do sistúrbios do sistttttema nerema nerema nerema nerema ner voso centrvoso centrvoso centrvoso centrvoso centralalalalalDeterminar o nível de consciênciaDeterminar o nível de consciênciaDeterminar o nível de consciênciaDeterminar o nível de consciênciaDeterminar o nível de consciênciaAAAAAvvvvvaliar sinais localizados neuraliar sinais localizados neuraliar sinais localizados neuraliar sinais localizados neuraliar sinais localizados neurológicosológicosológicosológicosológicos

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Cirurgia de urgênciae trauma

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EEEEE ExposiçãoExposiçãoExposiçãoExposiçãoExposiçãoTTTTTiririririrar tar tar tar tar todas as rodas as rodas as rodas as rodas as roupas do pacientoupas do pacientoupas do pacientoupas do pacientoupas do pacienteeeeeCatCatCatCatCateeeeettttteres urinário e nasogáseres urinário e nasogáseres urinário e nasogáseres urinário e nasogáseres urinário e nasogástricotricotricotricotrico

FFFFFase 2: REAase 2: REAase 2: REAase 2: REAase 2: REAVVVVVALIAÇÃOALIAÇÃOALIAÇÃOALIAÇÃOALIAÇÃO

AAAAAvvvvvalie a resposalie a resposalie a resposalie a resposalie a resposttttta à ressuscita à ressuscita à ressuscita à ressuscita à ressuscitaçãoaçãoaçãoaçãoaçãoAAAAAvvvvvalie pulso, pressão sangüínea, talie pulso, pressão sangüínea, talie pulso, pressão sangüínea, talie pulso, pressão sangüínea, talie pulso, pressão sangüínea, tempo de preencempo de preencempo de preencempo de preencempo de preenchimenthimenthimenthimenthimentooooocapilarcapilarcapilarcapilarcapilarAAAAAvvvvvalie o débitalie o débitalie o débitalie o débitalie o débito urinárioo urinárioo urinárioo urinárioo urinárioAAAAAvvvvvalie mudanças da pressão venosa centralie mudanças da pressão venosa centralie mudanças da pressão venosa centralie mudanças da pressão venosa centralie mudanças da pressão venosa centralalalalalAAAAAvvvvvalie o equilíbrio ácido-basealie o equilíbrio ácido-basealie o equilíbrio ácido-basealie o equilíbrio ácido-basealie o equilíbrio ácido-base

Planeje uma esPlaneje uma esPlaneje uma esPlaneje uma esPlaneje uma estrtrtrtrtratégia de condutatégia de condutatégia de condutatégia de condutatégia de conduta, baseada na velocidade de resposa, baseada na velocidade de resposa, baseada na velocidade de resposa, baseada na velocidade de resposa, baseada na velocidade de respostttttaaaaaà adminisà adminisà adminisà adminisà administrtrtrtrtração inicial de fação inicial de fação inicial de fação inicial de fação inicial de fluidosluidosluidosluidosluidos

Rápida resposRápida resposRápida resposRápida resposRápida respostttttaaaaaRRRRResposesposesposesposesposttttta tra tra tra tra transitóriaansitóriaansitóriaansitóriaansitóriaSem resposSem resposSem resposSem resposSem respostttttaaaaa

RRRRRealize um exealize um exealize um exealize um exealize um exame deame deame deame deame detttttalhadoalhadoalhadoalhadoalhadoSe o pacientSe o pacientSe o pacientSe o pacientSe o paciente ese ese ese ese estiver estiver estiver estiver estiver estttttabilizado, realize um exabilizado, realize um exabilizado, realize um exabilizado, realize um exabilizado, realize um exame da cabeçaame da cabeçaame da cabeçaame da cabeçaame da cabeçaaos pésaos pésaos pésaos pésaos pés

FFFFFase 3 : TRAase 3 : TRAase 3 : TRAase 3 : TRAase 3 : TRATTTTTAMENTAMENTAMENTAMENTAMENTO DEFINITO DEFINITO DEFINITO DEFINITO DEFINITVVVVVOOOOO

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CirurCirurCirurCirurCirurgiagiagiagiagiaTTTTTrrrrratatatatatamentamentamentamentamento consero consero consero consero conservvvvvadoradoradoradorador

Os princípios de ressuscitOs princípios de ressuscitOs princípios de ressuscitOs princípios de ressuscitOs princípios de ressuscitação e condutação e condutação e condutação e condutação e conduta aplicam-se ta aplicam-se ta aplicam-se ta aplicam-se ta aplicam-se também aosambém aosambém aosambém aosambém aospacientpacientpacientpacientpacientes pediátricos.es pediátricos.es pediátricos.es pediátricos.es pediátricos.

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Avaliação e ressuscitação

A Controle das vias aéreas

1 Assegure que as vias aéreas estejam livres e desobstruídas.

2 Respiração barulhenta, difícil ou paradoxal indica obstrução devias aéreas

3 Remova vômitos, sangue ou corpo estranho da boca.

4 Eleve o queixo de um paciente inconsciente, para prevenirobstrução das vias aéreas pela língua.

5 Outras medidas que podem ser utilizadas se necessário:

Posicionar a mandíbula para frente

Insira catéter naso/orofaríngeo

Intubação orotraqueal

Punção da cricotireóide

Traqueostomia.

6 Imobilize o pescoço com um colar rígido se houver suspeitade lesão de coluna cervical, ou coloque a cabeça numa posiçãoneutra.

7 Estabilize o pescoço enquanto as vias aéreas sãodesobstruídas, ou durante a inserção de um tubo.

B Respiração

1 Verifique lesões no tórax.

2 Meça a freqüência respiratória

3 Administre ventilação assistida se o paciente não estiverrespirando, ou estiver com a respiração inadequada.

4 Administre altas concentrações de oxigênio.

5 Examine o sistema respiratório para excluir um pneumotóraxhipertensivo ou hemotórax maciço.

6 Se presente, trate-o imediatamente através de drenagempleural com frasco com nível de água.

7 Tampone feridas torácicas abertas.

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C Circulação e controle de hemorragia1 Controle de hemorragia

Controle sangramento através de compressão do localhemorrágico

Não são recomendados torniquetes, devido ao aumentoda destruição tecidual

Deixe os objetos penetrantes in-situ, até a exploraçãocirúrgica.

2 Avalie o sistema cardiovascular

Freqüência do pulso

Tempo de preenchimento capilar (o tempo que leva oretorno da coloração normal no dedo depois de uma brevecompressão; se maior que 2 segundos é consideradoanormal)

Nível de consciência

Pressão sangüínea

3 Avalie a hipovolemia

Estime a perda de fluidos e sangue a partir dos sinaisclínicos do paciente, da natureza da lesão, ou da condiçãocirúrgica.

Sangramentos ocultos são de difícil avaliação. Nãosubestime a perda sangüínea:- Fratura de fêmur: acima de 2000 ml- Fratura de pelve: acima de 3000 ml- Ruptura esplênica ou gravidez ectópica: a volemia

total pode ser perdida rapidamente

Lesão de partes moles e edema tecidual contribuem paraa hipovolemia.

D Distúrbios do sistema nervoso central1 Verifique o nível de consciência: perda sangüínea > 30% reduz

a perfusão cerebral e provoca inconsciência.

2 Verifique a resposta das pupilas a estímulos luminosos.

3 Classifique o paciente da seguinte maneira:

A A A A A AlertaV V V V V Responde a comando verbaisD D D D D Responde a estímulos dolorososNNNNN Não responsivo

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E Exposição e exame de todo o corpo1 Remova todas as roupas em casos de trauma, para avaliar as

lesões

2 Mantenha o paciente aquecido

3 Insira um catéter urinário

4 Considere uma sonda nasogástrica, principalmente emcrianças, a menos que haja suspeita de fratura da fossaanterior do crânio.

HipovolemiaA hipovolemia pode ser classificada em quatro classes, baseando-senos sinais clínicos do paciente, e assumindo-se que o volume sangüíneonormal de um adulto seja de 70 ml/kg.

Isto é um guia útil, mas os pacientes podem não se classificaradequadamente, podendo também, ocorrer variações.

A resposta do paciente à hipovolemia é influenciada por:IdadePatologias: diabetes, doença coronária isquêmica, falênciarenal, pré-eclâmpsiaMedicações.

Acesso venoso1 Insira duas cânulas (14 G ou 16 G em um adulto, ou de tamanho

apropriado em crianças) na fossa antecubital, ou qualqueroutra veia periférica grande (veja página 202-203). Sempreutilize luvas ao realizar uma punção venosa.

2 Não instale acessos venosos em membros lesados.

3 Se não for possível um acesso venoso periférico, instale-o naveia jugular externa ou femoral.

4 Como forma alternativa, considere uma flebotomia (veja página204-205).

5 Um acesso venoso central raramente é indicado para aressuscitação inicial, porém num período posterior, pode serutilizado para reposição de fluidos. A cateterização da veiajugular interna deve ser realizada somente por uma profissionaltreinado.

6 Colete amostras de sangue para testes de compatibilidade,hematológicos e bioquímicos.

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CLASSIFICCLASSIFICCLASSIFICCLASSIFICCLASSIFICAÇÃO DAÇÃO DAÇÃO DAÇÃO DAÇÃO DA HIPOVOLEMIA NO ADULA HIPOVOLEMIA NO ADULA HIPOVOLEMIA NO ADULA HIPOVOLEMIA NO ADULA HIPOVOLEMIA NO ADULTTTTTOOOOO

Classe IClasse IClasse IClasse IClasse I Classe IIClasse IIClasse IIClasse IIClasse II Classe IIIClasse IIIClasse IIIClasse IIIClasse III Classe IVClasse IVClasse IVClasse IVClasse IVLeLeLeLeLeveveveveve ModerModerModerModerModeradaadaadaadaada GrGrGrGrGraaaaaveveveveve EsEsEsEsEstágio ftágio ftágio ftágio ftágio finalinalinalinalinal

% de volume <15% 15 a 30% 30 a 40% >40%de sangue perdido

Volume perdido em < 750ml 750-500ml 1500-2000ml > 2000mlum adulto com 70 kg

Freqüência do pulso Normal >100 >120 >140, masvariável emestágiosfinais dochoque

Pressão do pulso Normal Reduzida Muito Muitoreduzida reduzida/

ausente

Pressão sangüínea Normal Normal Reduzida Muitosistólica reduzida

Preenchimento Normal Prolongado Muito Ausentecapilar prolongado

Freqüência Normal 20-30 30-40 > 45, ourespiratória sutis

movimentos

Estado mental Alerta Ansioso Confuso Comatoso/inconsciente

Débito urinário > 30ml/ 20-30ml/ 5-20ml/ < 5 ml/hhora hora hora

Ressuscitação com fluidos

1 Administre soluções intravenosas já na admissão ao hospital,a fim de restaurar o volume sangüíneo circulante de forma rápidae manter a perfusão dos órgãos.

2 Infunda solução de salina normal (cloreto de sódio a 0,9%) oubalanceada o mais rapidamente possível, num volume pelomenos três vezes o volume perdido para a correção dahipovolemia.

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Canulação intravenosa

1 Oclua a drenagem venosa comtorniquete ou pressão digital. Istopermitirá verificar a veia esvaziar-se e encher-se novamente. Escolhaa veia para os procedimentos aseguir.

2 Identifique a veia, de preferênciacom uma junção tipo Y. Estique apele abaixo da veia. Isto irá impedir asua mobilidade.

3 Gentilmente, coloque a agulhaatravés da junção Y. Sempre utilizeluvas quando realizar a punção.

4 Interrompa o movimento quando osangue aparecer na cânula.

Veiacefálica

Veiabasílica

Veia doantebraço

Veia safenamagna

Veias doescalpo

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5 Segure a agulha e empurre a cânulana veia

6 Quando a cânula estivercompletamente inserida na veia,libere o torniquete e retire o guia.

7 Conecte o equipo

8 Fixe a cânula com esparadrapo.

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Locais de dissecação venosa

Fossa antecubitFossa antecubitFossa antecubitFossa antecubitFossa antecubitalalalalal VVVVVeia safeia safeia safeia safeia safenaenaenaenaena VVVVVeia feia feia feia feia femoremoremoremoremoralalalalal

1 Infiltre a pele com anestésicolocal.

2 Realize uma incisão transversa

3 Exponha a veia

4 Inserir suturas frouxamente nasporções distal e proximal da veia.

Veiacefálica

Veiabasílica

Veia safenaminor

Veia safenamagna

Veia femoral

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5 Realize uma pequena incisão naveia.

6 Exponha a veia aberta e insiraa cânula.

7 Costure acima da sutura parasegurar a cânula.

8 Feche a incisão.

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Locais de cateterização venosa central

VVVVVeias anteias anteias anteias anteias antecubitaisecubitaisecubitaisecubitaisecubitais

Veia jugular interna

Veia subclávia externa

Veias antecubitais

Veia femoral

Veia jugular externa

Veia subclávia

Veia axilar

Veia cefálica

Veias braquiaisVeia basílicaVeia mediana do cotovelo

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VVVVVeia Feia Feia Feia Feia Femoralemoralemoralemoralemoral

Deve se entrar na pele em um ângulo de 45º, cercade 3 cm abaixo do ligamento inguinal e 1 cmmedialmente à pulsação da artéria femoral.

Veia jugular internaVeia jugular internaVeia jugular internaVeia jugular internaVeia jugular internaIdentifique o ponto médio

entre a linha que liga omastóide ao esterno. Insira aagulha em um ângulo de 45º

lateral a este ponto, emdireção ao mamilo.

Veia jugular externaVeia jugular externaVeia jugular externaVeia jugular externaVeia jugular externaNa posição de cabeça para baixo, aveia jugular enche e se torna visível.

Pode ser canulada da maneiratradicional. Esta veia éextremamente útil para

ressuscitação com fluidos, e pode serencontrada quando todas as outras

estiverem colabadas.

Ligamento inguinalNervo femoral

Artéria femoral

Veia femoral

Veia jugularexterna

Veia jugularinterna

Veia subclávia externaFúrcula

Mastóide

Clavícula

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3 Como forma alternativa, administre soluções colóides emvolume igual ao da perda sangüínea, pois estes se mantêmmais tempo na circulação.

4 Não utilize soluções com dextrose ou de baixa concentraçãode sódio, a menos que não haja alternativa.

5 Administre um bolo inicial de 20-30 ml/kg de cristalóide, ou10-20 ml/kg de colóide, num espaço de 5 minutos, paraqualquer paciente que mostrar sinais de perda superior a 15%da volemia (hipovolemia classe II ou acima). Quando possível,a solução deve ser aquecida, para prevenir resfriamento dopaciente.

6 Avalie a resposta do paciente para orientação das infusõesposteriores.

7 Se a transfusão for urgente devido a risco de vida, não aguardeas provas de compatibilidade, e utilize sangue O RhD negativonão compatibilizado, ou o mesmo grupo sangüíneo do paciente.

Reavaliação

Avalie a resposta à ressuscitação

1 Reavalie a condição clínica do paciente

2 Detecte qualquer alteração na condição do paciente.

3 Avalie a resposta do paciente à ressuscitação.

Sinais que a normoSinais que a normoSinais que a normoSinais que a normoSinais que a normovolemia esvolemia esvolemia esvolemia esvolemia está sendo restá sendo restá sendo restá sendo restá sendo restttttabelecidaabelecidaabelecidaabelecidaabelecida

Diminuição da freqüência cardíacaDiminuição do tempo de preenchimento capilarRetorno dos pulsos periféricosAumento do débito urinárioNormalização do pH arterialRetorno aos níveis normais da pressão sangüíneaAumento do nível de consciênciaPequeno aumento da PVC

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Estratégia de conduta

A estratégia de conduta deve ser baseada na resposta do paciente àressuscitação inicial, e à administração de fluidos.

1 Aumento rápido

Alguns pacientes respondem rapidamente ao bolo inicial de fluido, epermanece estável depois do término. Estes pacientes perderam menosque 20% do volume sangüíneo circulante.

2 Aumento transitório

Pacientes que perderam de 20 a 40% do volume sangüíneo, ou aindaestão sangrando, irão melhorar após a administração inicial de fluidos,mas a circulação piora quando o fluido for diminuído.

ESESESESESTRATRATRATRATRATÉGIA DE CONDUTTÉGIA DE CONDUTTÉGIA DE CONDUTTÉGIA DE CONDUTTÉGIA DE CONDUTA EM UM ADULA EM UM ADULA EM UM ADULA EM UM ADULA EM UM ADULTTTTTO, BASEADO, BASEADO, BASEADO, BASEADO, BASEADA NA NA NA NA NA VELA VELA VELA VELA VELOCIDOCIDOCIDOCIDOCIDADEADEADEADEADEDE RESPOSDE RESPOSDE RESPOSDE RESPOSDE RESPOSTTTTTA A ADMINISA A ADMINISA A ADMINISA A ADMINISA A ADMINISTRAÇÃO INICIAL DE FLUIDOSTRAÇÃO INICIAL DE FLUIDOSTRAÇÃO INICIAL DE FLUIDOSTRAÇÃO INICIAL DE FLUIDOSTRAÇÃO INICIAL DE FLUIDOS

HipoHipoHipoHipoHipovolemia esvolemia esvolemia esvolemia esvolemia estttttabelecida Classe II e acimaabelecida Classe II e acimaabelecida Classe II e acimaabelecida Classe II e acimaabelecida Classe II e acima( > 750 ml em um adult( > 750 ml em um adult( > 750 ml em um adult( > 750 ml em um adult( > 750 ml em um adulto de 70 ko de 70 ko de 70 ko de 70 ko de 70 kg)g)g)g)g)

Infunda 20 a 30 ml/kg de cristalóide

Resposta rápidaResposta rápidaResposta rápidaResposta rápidaResposta rápida Resposta transitóriaResposta transitóriaResposta transitóriaResposta transitóriaResposta transitória Sem respostaSem respostaSem respostaSem respostaSem respostaPoucos fluidos Administração Administraçãopara manter os rápida de fluidos rigorosaníveis de de fluidosmanutenção Iniciar transfusão sangüínea

Sem transfusão Reavaliação regular Transfusãoimediata: urgentecompatibilização Exame detalhado

Reavaliação regular Cirurgia precoce Cirurgia imediata

Exame detalhado

Tratamento definitivo

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3 Sem melhora

Falência na resposta a volumes adequados de fluidos e sangue,necessitando de imediata intervenção cirúrgica para o controle dahemorragia.

No trauma, a falência na resposta pode ser devido à insuficiência cardíacaprovocada pela contusão miocárdica ou tamponamento cardíaco.

PPPPPacientacientacientacientacientes que não moses que não moses que não moses que não moses que não mostrtrtrtrtram melhoram melhoram melhoram melhoram melhora após a adminisa após a adminisa após a adminisa após a adminisa após a administrtrtrtrtração inicial, ouação inicial, ouação inicial, ouação inicial, ouação inicial, ouque apresentem hemorragia franca, requerem cirurgia urgenteque apresentem hemorragia franca, requerem cirurgia urgenteque apresentem hemorragia franca, requerem cirurgia urgenteque apresentem hemorragia franca, requerem cirurgia urgenteque apresentem hemorragia franca, requerem cirurgia urgentejunto com a ressuscitação.junto com a ressuscitação.junto com a ressuscitação.junto com a ressuscitação.junto com a ressuscitação.

Exame detalhado

Realize um exame detalhado assim que o paciente estiver estabilizado.

1 Obtenha a história com o paciente ou seus familiares.

2 Realize um exame detalhado da cabeça aos pés.

3 Realize Rx e outras investigações necessárias.

4 Administre imunização contra tétano.

5 Decida sobre a necessidade de antibióticos.

6 Faça o diagnóstico.....

Somente pode ser possível conduzir um interrogatório secundário depoisdo controle cirúrgico da hemorragia.

Conduta definitivaA conduta definitiva da hemorragia geralmente necessita de uma cirurgia.O objetivo é realizá-la em até uma hora da apresentação, utilizando-setécnicas para conservar e manejar a perda sangüínea cirúrgica queocorreu durante a cirurgia.

A administração de grandes volumes de sangue e soluções podeaumentar as complicações (página 77-80).

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Outras causas de hipovolemiaA hipovolemia devido a outras causas médicas ou cirúrgicas que não ahemorragia deve ser inicialmente conduzida de um modo similar, comtratamento específico (insulina, antibióticos) para a causadesencadeante.

A necessidade de transfusão sangüínea e intervenção cirúrgica irádepender do diagnóstico.

OutrOutrOutrOutrOutras causas de hipoas causas de hipoas causas de hipoas causas de hipoas causas de hipovolemiavolemiavolemiavolemiavolemia

MédicasMédicasMédicasMédicasMédicas CirúrgicasCirúrgicasCirúrgicasCirúrgicasCirúrgicas

Cólera Trauma maior

Cetoacidose diabética Queimadura grave

Choque séptico Peritonite

Insuficiência adrenal aguda Lesão por trauma

Pacientes pediátricosOs princípios de conduta e ressuscitação são os mesmos utilizados paraadultos.

VVVVValores normais de sinais vitalores normais de sinais vitalores normais de sinais vitalores normais de sinais vitalores normais de sinais vitais pediátricos e volume sanguíneoais pediátricos e volume sanguíneoais pediátricos e volume sanguíneoais pediátricos e volume sanguíneoais pediátricos e volume sanguíneo

IdadeIdadeIdadeIdadeIdade FFFFFreqüênciareqüênciareqüênciareqüênciareqüência PressãoPressãoPressãoPressãoPressão FFFFFreqüênciareqüênciareqüênciareqüênciareqüência VVVVVolumeolumeolumeolumeolumedo pulsodo pulsodo pulsodo pulsodo pulso sangüíneasangüíneasangüíneasangüíneasangüínea respirrespirrespirrespirrespiratóriaatóriaatóriaatóriaatória sangüíneosangüíneosangüíneosangüíneosangüíneobat/minbat/minbat/minbat/minbat/min mmHgmmHgmmHgmmHgmmHg insp/ mininsp/ mininsp/ mininsp/ mininsp/ min ml/kml/kml/kml/kml/kggggg

< 1 ano 120 a 160 70 a 90 30 a 40 85 a 90

1-5 anos 100 a 120 80 a 90 25 a 30 80

6-12 anos 80 a 100 90 a 110 20 a 25 80

> 12 anos 60 a 100 100 a 120 15 a 20 70

O volume sangüíneo normal é proporcionalmente maior em crianças,sendo calculado com 80 ml/kg, e 85-90 ml/kg no caso de neonatos.

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Utilizar uma tabela de peso e altura; freqüentemente, é o método maissimples de se deduzir o peso aproximado de uma criança muito doente.

Acesso venoso

1 O acesso venoso é dificultado em crianças, principalmente seela está hipovolêmica.

2 Os locais úteis para canulação são:

A veia safena, atrás do tornozelo

Veia jugular externa

Veias femorais

Infusão intra-óssea

1 A via intra-óssea pode fornecer o acesso mais rápido à circulaçãonuma criança chocada, se for impossível um acesso venoso.

2 Fluidos, sangue e muitas drogas podem ser administradasatravés desta via.

3 Coloque a agulha intra-óssea no platô tibial anterior, 2 a 3 cmabaixo da tuberosidade tibial. Evite o platô epifisial decrescimento.

4 Pode ser necessária a infusão de fluidos sob pressão, ou porseringa, quando for necessária uma reposição rápida.

5 Se agulhas intra-ósseas especiais não forem disponíveis, utilizeas agulhas de raqui, peridural ou de biópsia de medula óssea.

6 A via intra-óssea pode ser usada em todas as faixas etárias,mas tem mais sucesso em crianças com menos de 6 anos.

Hipovolemia

1 Reconhecer a hipovolemia pode ser mais difícil do que numadulto.

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2 Os sinais vitais podem mudar pouco, mesmo quando for perdidoum volume sangüíneo superior a 25%.

3 A taquicardia geralmente é a resposta mais precoce àhipovolemia, mas também pode ser causada por medo ou dor.

CLASSIFICAÇÃO DA HIPOVOLEMIA EM CRIANÇASCLASSIFICAÇÃO DA HIPOVOLEMIA EM CRIANÇASCLASSIFICAÇÃO DA HIPOVOLEMIA EM CRIANÇASCLASSIFICAÇÃO DA HIPOVOLEMIA EM CRIANÇASCLASSIFICAÇÃO DA HIPOVOLEMIA EM CRIANÇAS

Classe IClasse IClasse IClasse IClasse I Classe IIClasse IIClasse IIClasse IIClasse II Classe IIIClasse IIIClasse IIIClasse IIIClasse III Classe IVClasse IVClasse IVClasse IVClasse IV

Volume sangüíneo < 15% 15 a 25% 25 a 40% > 40%perdido

Freqüência do Aumentado > 150 > 150 Aumentadopulso ou bradicardia

Pressão do Normal Reduzida Muito Ausentepulso reduzida

Pressão sistólica Normal Reduzida Muito Não registrável reduzida

Tempo de Normal Prolongado Muito Ausentepreenchimento prolongadocapilar

Freqüência Normal Aumentada Aumentada Respiraçãorespiratória difícil, lenta

Estado mental Normal Irritável Letárgico Comatoso

Débito urinário < 1 ml/kg/h < 1 ml/kg/h < 1 ml/kg/h < 1 ml/kg/h

Soluções de reposição

1 A reposição inicial da criança deve representar 25% do volumesangüíneo, porque os sinais de hipovolemia podem se tornaraparentes somente depois desta quantidade ser perdida.

2 Administre 20 ml/kg de cristalóides a uma criança quedemonstrar sinais de hipovolemia Classe II ou maior

3 Dependendo da resposta, repita três vezes este procedimento(até 60ml/kg), se necessário.

Transfusão

1 Crianças que apresentarem resposta transitória, ou nãoapresentarem resposta à reposição inicial com soluções

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cristalóides, necessitam de outras reposições e transfusãosangüínea.

2 Transfunda inicialmente 20 ml/kg de sangue total ou 10 ml/kgde concentrado de hemácias.

Hipotermia

1 A perda de calor pode ocorrer rapidamente em uma criança,devido à maior razão superfície/ massa:

2 Uma criança que esteja hipotérmica pode se tornar refratáriaao tratamento.

3 Mantenha a temperatura corpórea

Dilatação gástrica

1 A dilatação gástrica geralmente é vista em crianças gravementedoentes ou traumatizadas.

2 Realize a descompressão gástrica por sonda nasogástrica.

Analgesia

1 Administre analgésicos depois da ressuscitação inicial comfluidos, exceto nos casos de lesão de encéfalo.

2 Administre 50 mg/kg de morfina intravenosa em bolo, seguidade 10-20 mg/kg com intervalos de 10 minutos, até que sejaobtida uma resposta adequada.

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Notas

Pontos chave

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Queimaduras

11111 A conduta inicial de um grave queimado é semelhante àA conduta inicial de um grave queimado é semelhante àA conduta inicial de um grave queimado é semelhante àA conduta inicial de um grave queimado é semelhante àA conduta inicial de um grave queimado é semelhante àconduta de outros pacientes politraumatizados.conduta de outros pacientes politraumatizados.conduta de outros pacientes politraumatizados.conduta de outros pacientes politraumatizados.conduta de outros pacientes politraumatizados.

22222 Em comum com outras formas de hipovolemia, o objetivoEm comum com outras formas de hipovolemia, o objetivoEm comum com outras formas de hipovolemia, o objetivoEm comum com outras formas de hipovolemia, o objetivoEm comum com outras formas de hipovolemia, o objetivoprincipal do tratamento é restaurar o volume sangüíneoprincipal do tratamento é restaurar o volume sangüíneoprincipal do tratamento é restaurar o volume sangüíneoprincipal do tratamento é restaurar o volume sangüíneoprincipal do tratamento é restaurar o volume sangüíneocircircircircirculantculantculantculantculante, de maneire, de maneire, de maneire, de maneire, de maneira a manta a manta a manta a manta a manter a perer a perer a perer a perer a per fusão tfusão tfusão tfusão tfusão tecidual eecidual eecidual eecidual eecidual eoxigenação.oxigenação.oxigenação.oxigenação.oxigenação.

33333 AdminisAdminisAdminisAdminisAdministre soluções intrtre soluções intrtre soluções intrtre soluções intrtre soluções intravenosas se a superavenosas se a superavenosas se a superavenosas se a superavenosas se a superfície queimadafície queimadafície queimadafície queimadafície queimadafor maior que 15% em um adulto ou maior que 10% emfor maior que 15% em um adulto ou maior que 10% emfor maior que 15% em um adulto ou maior que 10% emfor maior que 15% em um adulto ou maior que 10% emfor maior que 15% em um adulto ou maior que 10% emcrianças.crianças.crianças.crianças.crianças.

44444 O uso isolado de soluções cristalóides é seguro e efetivo paraO uso isolado de soluções cristalóides é seguro e efetivo paraO uso isolado de soluções cristalóides é seguro e efetivo paraO uso isolado de soluções cristalóides é seguro e efetivo paraO uso isolado de soluções cristalóides é seguro e efetivo pararessuscitressuscitressuscitressuscitressuscitação de queimados. Utilizar a quantidade correação de queimados. Utilizar a quantidade correação de queimados. Utilizar a quantidade correação de queimados. Utilizar a quantidade correação de queimados. Utilizar a quantidade correttttta de fa de fa de fa de fa de fluidosluidosluidosluidosluidosem queimados grem queimados grem queimados grem queimados grem queimados graves é mais imporaves é mais imporaves é mais imporaves é mais imporaves é mais importttttantantantantante que o tipo de fe que o tipo de fe que o tipo de fe que o tipo de fe que o tipo de fluido.luido.luido.luido.luido.

55555 O melhor indicador de ressuscitO melhor indicador de ressuscitO melhor indicador de ressuscitO melhor indicador de ressuscitO melhor indicador de ressuscitação é a monitação é a monitação é a monitação é a monitação é a monitorização do débitorização do débitorização do débitorização do débitorização do débitooooourinário a cada horurinário a cada horurinário a cada horurinário a cada horurinário a cada hora. Na ausência de glicosúria e diuréticos, oa. Na ausência de glicosúria e diuréticos, oa. Na ausência de glicosúria e diuréticos, oa. Na ausência de glicosúria e diuréticos, oa. Na ausência de glicosúria e diuréticos, oobjetivo é manter o débito urinário em 0,5 ml/kg/hora nosobjetivo é manter o débito urinário em 0,5 ml/kg/hora nosobjetivo é manter o débito urinário em 0,5 ml/kg/hora nosobjetivo é manter o débito urinário em 0,5 ml/kg/hora nosobjetivo é manter o débito urinário em 0,5 ml/kg/hora nosadultos e 1 ml/kg/h em crianças.adultos e 1 ml/kg/h em crianças.adultos e 1 ml/kg/h em crianças.adultos e 1 ml/kg/h em crianças.adultos e 1 ml/kg/h em crianças.

66666 Considere a transfusão somente se houver sinais deConsidere a transfusão somente se houver sinais deConsidere a transfusão somente se houver sinais deConsidere a transfusão somente se houver sinais deConsidere a transfusão somente se houver sinais deoxigenação tecidual inadequada.oxigenação tecidual inadequada.oxigenação tecidual inadequada.oxigenação tecidual inadequada.oxigenação tecidual inadequada.

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Conduta imediataA conduta imediata em grandes queimados é semelhante à conduta deoutros pacientes com politrauma (Vias aéreas, respiração, circulação,etc.)

Pontos especiais

1 As primeiras pessoas a socorrerem os pacientes devem protegera si mesmas da fonte do perigo: calor, fumaça, alteração químicaou elétrica.

2 Interrompa o processo de queimadura:

Retire do paciente a causa de lesão

Remova as roupas

Lave queimaduras químicas com grande quantidade deágua.

3 Avalie lesões em vias aéreas:

Lesões em vias aéreas superiores podem causar obstrução,que podem não se desenvolver imediatamente.

Administre altas concentrações de oxigênio, realizeintubação orotraqueal e ventilação mecânica, senecessário.

É essencial a avaliação freqüente das vias aéreas e daventilação.

A intubação endotraqueal pode causar danos, principalmentequando houve inalação de ar quente. Considere o uso demáscara laríngea para evitar trauma.

4 Pacientes inconscientes com queimaduras elétricas podemapresentar fibrilação ventricular.

A massagem cardíaca externa ou desfibrilação pode salvarvidas.

5 Esfrie as áreas queimadas com grandes quantidades de águafria, assim que possível, depois da queimadura.

6 Feche queimaduras por fósforo com parafina suave (vaselina),ou coloque-as em água para prevenir sua reignição.

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FATORES DE LESÃO DE VIAS AÉREASFATORES DE LESÃO DE VIAS AÉREASFATORES DE LESÃO DE VIAS AÉREASFATORES DE LESÃO DE VIAS AÉREASFATORES DE LESÃO DE VIAS AÉREAS

DefinidosDefinidosDefinidosDefinidosDefinidos SuspeitosSuspeitosSuspeitosSuspeitosSuspeitosQueimaduras em faringe História de confinamento em áreaEscarro enegrecido de incêndioEstridor Fuligem nas pálpebras e pelosRouquidão nasaisObstrução aérea TosseAumento do nível de Suspirocarboxihemoglobina Crepitações respiratórias

7 Lembre-se:

Pode haver outras lesões

Condições médicas, como acidente cerebrovascular,podem ter provocado uma queda no fogo.

8 Soluções intravenosas são necessárias para queimaduras:

15% da superfície corpórea em adultos com menos de 50anos

10% em crianças ou idosos.

Avaliação da gravidade da queimaduraA taxa de morbidade e mortalidade se eleva com o aumento da superfíciequeimada. Também aumenta com a idade, de sorte que mesmopequenas queimaduras em idosos podem ser fatais.

As queimaduras são consideradas sérias se forem:

> 15% em adultos

> 10% em crianças

O paciente for muito novo ou muito velho .

Estimando a superfície queimada

Adultos

A “Regra dos 9” é utilizada comumente para estimar a superfície deárea queimada em adultos.

O corpo é dividido em regiões anatômicas que representam9% (ou múltiplos de 9) da superfície corpórea total.

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ÁreaÁreaÁreaÁreaÁrea Idade (anos)Idade (anos)Idade (anos)Idade (anos)Idade (anos)

0 1 5 10Cabeça (A/D) 10% 9% 7% 6%Braço (B/E) 3% 3% 4% 5%Pernas (C/F) 2% 3% 3% 3%

Estimando a superfície queimada em adultos

Estimando a superfície queimada em crianças

Frente Atrás

Frente Atrás

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A palma das mãos e os dedos representam aproximadamente1% da superfície corpórea. Se a área queimada for pequena,avalie quantos dedos cobririam a mesma.

Crianças

A “Regra dos 9 “é muito imprecisa para estimar a área queimada emcrianças, devido às diferentes proporções que representam a cabeças eas extremidades inferiores. Utilize uma tabela para calcular a superfíciede área queimada em uma criança.

Estimando a profundidade da queimaduraAs queimaduras podem ser divididas em três tipos. É comum se encontraros três tipos em uma mesma área queimada, e a profundidade podevariar com o tempo, principalmente se houver infecção secundária.Qualquer queimadura de terceiro grau é considerada séria.

PrPrPrPrProfundidade daofundidade daofundidade daofundidade daofundidade da CarCarCarCarCaracterísacterísacterísacterísacterísticasticasticasticasticas CausaCausaCausaCausaCausaqueimadurqueimadurqueimadurqueimadurqueimaduraaaaa

Primeiro grau Eritema Queimadura solar (queimadura superficial) Dor

Ausência de bolhas

Segundo grau Avermelhada Contato com (queimadura moderada) Edema e bolhas líquidos aquecidos

Dor Queimaduras comluz

Terceiro grau Escurecida Fogo (queimadura profunda) Seca Exposição

Sensação prolongada ade degraus líquidos

aquecidos/objetoseletricidade

Outros fatores considerados na avaliação dagravidade das queimaduras

Localização da queimadura

Queimaduras na face, pescoço, mãos, pés, períneo e queimaduras decircunferências (que abrangem toda a circunferência de perna, pescoço,etc.) são classificadas como graves.

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Outras lesões

Inalação, trauma ou doença significativa pré-existente aumentam o risco.

Critério de hospitCritério de hospitCritério de hospitCritério de hospitCritério de hospitalizaçãoalizaçãoalizaçãoalizaçãoalização

> 15% de área queimada em adultos

> 10% de área queimada em crianças

Qualquer queimadura em paciente muito jovem, muito velho, ou enfermo

Qualquer queimadura de terceiro grau

Queimaduras em regiões especiais: face, pescoço, mãos, pés, períneo

Queimaduras circunferenciais

Lesão inalatória

Trauma associado ou doença pré-existente.

Fluidos de ressuscitaçãoAs queimaduras danificam os capilares

Perda de líquidos em espaço intersticial, causando edema

O aumento da permeabilidade capilar não é limitado à áreaqueimada, mas afeta todo o corpo.

Sem tratamento, a hipovolemia irá causar redução do débitocardíaco, hipotensão, oligúria e choque

O rompimento capilar a partir de um local queimado é maiornas primeiras 8 horas após a lesão, e se recupera cerca de18 a 36 horas.

O trO trO trO trO tratatatatatamentamentamentamentamento deo deo deo deo deve resve resve resve resve restttttaurauraurauraurar o volume sangüíneo cirar o volume sangüíneo cirar o volume sangüíneo cirar o volume sangüíneo cirar o volume sangüíneo circulantculantculantculantculante de maneire de maneire de maneire de maneire de maneiraaaaaa manta manta manta manta manter a perer a perer a perer a perer a perfusão tfusão tfusão tfusão tfusão tecidual e a oxigenaçãoecidual e a oxigenaçãoecidual e a oxigenaçãoecidual e a oxigenaçãoecidual e a oxigenação.

Calculando as necessidades hídricas

1. Avalie a gravidade da queimadura

Verifique há quanto tempo ocorreu a lesão

Estime o peso do paciente

Estime a % de superfície queimada.

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2 A menos que outras lesões ou condições requeiram reposiçãointravenosa de fluidos, inicie a reposição por via oral somentese a % de superfície queimada for:

< 15% em um adulto

< 10% em uma criança.

3 Administre soluções intravenosas se a área queimada for:

> 15% em um adulto

> 10% em uma criança.

4 Não superestime a área queimada, pois isto pode causar riscode sobrecarga volêmica.

5 Calcule as necessidades hídricas a partir do horário da lesão.

6 Durante as primeiras 48 horas, o uso de um acesso de pressãovenosa central não confere uma vantagem particular a maisna monitorização do processo. Isto pode ser revisto mais tarde,se a nutrição parenteral for utilizada.

Fluidos de ressuscitação utilizados em queimaduras

1 Reposição de perdas devido a queimaduras com fluidos dereposição, tais como solução normal de salina ou balanceada:solução de Hartmann ou Ringer Lactato.

2 Mantenha o balanço hídrico do paciente com fluido demanutenção como dextrose a 4,3% em cloreto de sódio a 0,18%.

3 Soluções cristalóides isolado são seguras e efetivas naressuscitação de queimados.

4 Soluções colóides não são necessárias. Não há clara evidênciaque aumentam de forma significativa a sobrevida, ou reduzama formação de edema quando utilizadas como alternativa aoscristalóides.

5 Utilizar a quantidade correta de fluidos nos queimados gravesé muito mais importante do que o tipo de fluido utilizado.

Não há justificativa para o uso de sangue na conduta inicial deNão há justificativa para o uso de sangue na conduta inicial deNão há justificativa para o uso de sangue na conduta inicial deNão há justificativa para o uso de sangue na conduta inicial deNão há justificativa para o uso de sangue na conduta inicial dequeimados, a menos que outras lesões necessitem de reposiçãoqueimados, a menos que outras lesões necessitem de reposiçãoqueimados, a menos que outras lesões necessitem de reposiçãoqueimados, a menos que outras lesões necessitem de reposiçãoqueimados, a menos que outras lesões necessitem de reposiçãode hemácias.de hemácias.de hemácias.de hemácias.de hemácias.

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FÓRMULAS PARA CÁLCULO DE NECESSIDADES HÍDRICAS EMFÓRMULAS PARA CÁLCULO DE NECESSIDADES HÍDRICAS EMFÓRMULAS PARA CÁLCULO DE NECESSIDADES HÍDRICAS EMFÓRMULAS PARA CÁLCULO DE NECESSIDADES HÍDRICAS EMFÓRMULAS PARA CÁLCULO DE NECESSIDADES HÍDRICAS EMPACIENTES QUEIMADOSPACIENTES QUEIMADOSPACIENTES QUEIMADOSPACIENTES QUEIMADOSPACIENTES QUEIMADOS

AdultosAdultosAdultosAdultosAdultosPrimeirPrimeirPrimeirPrimeirPrimeiras 2as 2as 2as 2as 24 hor4 hor4 hor4 hor4 horasasasasasFluidos necessários devido a queimaduras (ml) = 3 x peso (kg) x % deárea queimada

MaisMaisMaisMaisMais

Fluido necessário para manutenção (ml) = 35 x peso (kg)

Administre metade deste volume nas primeiras 8 horas e o restante nasoutras 16 horas.

222224 hor4 hor4 hor4 hor4 horas posas posas posas posas posterioresterioresterioresterioresterioresFluido necessário devido a queimaduras (ml) = 1 x peso (kg) x % de áreaqueimada


Fluido necessário para manutenção (ml) = 35 x peso (kg)

Administre este volume em 24 horasNNNNNotototototaaaaaO limite superior da superfície queimada de 45% em adultos deve serconsiderado com cuidado, para se evitar sobrecarga hídrica. Este limitepode ser aumentado, se necessário, com uma monitorização global doprocesso.

CriançasCriançasCriançasCriançasCriançasPrimeirPrimeirPrimeirPrimeirPrimeiras 2as 2as 2as 2as 24 hor4 hor4 hor4 hor4 horasasasasas

Fluidos necessários devido a queimaduras (ml) = 3 x peso (kg) x % áreaqueimada


Fluidos necessários para manutenção (ml):Primeiros 10 kg = 100 x peso (kg)10 a 20 kg = 75 x peso (kg)cada kg subseqüente = 50 x peso (kg)

Administre metade deste volume nas primeiras 24 horas e a outra metadeem 16 horas.

NNNNNotototototaaaaa1 O limite superior de área queimada é de 35% em crianças, como um

cuidado em se evitar sobrecarga hídrica. Este limite pode ser

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aumentado, se necessário, desde que haja uma monitorização global doprocesso.

2 Em crianças, um guia aproximado é:

Peso (kg) = (idade em anos + 4) x 2

De forma alternativa, pode-se utilizar a tabela peso/altura.

3 Crianças compensam o choque muito bem, mas podem entrar emcolapso rapidamente.

4 Não superestime a área queimada, pois isto pode resultar emsobrecarga hídrica.

EXEMPLEXEMPLEXEMPLEXEMPLEXEMPLOS DE NECESSIDOS DE NECESSIDOS DE NECESSIDOS DE NECESSIDOS DE NECESSIDADES DE FLUIDOS A PADES DE FLUIDOS A PADES DE FLUIDOS A PADES DE FLUIDOS A PADES DE FLUIDOS A PARARARARARTIR DO HORÁRIOTIR DO HORÁRIOTIR DO HORÁRIOTIR DO HORÁRIOTIR DO HORÁRIODDDDDA LESÃO:A LESÃO:A LESÃO:A LESÃO:A LESÃO:

PPPPPacientes adultacientes adultacientes adultacientes adultacientes adultos pesando 60 kos pesando 60 kos pesando 60 kos pesando 60 kos pesando 60 kg com 20% da área queimadag com 20% da área queimadag com 20% da área queimadag com 20% da área queimadag com 20% da área queimada

PrimeirPrimeirPrimeirPrimeirPrimeiras 2as 2as 2as 2as 24 hor4 hor4 hor4 hor4 horasasasasasReposição de fluidos: 3 x 60 (kg) x 20 (%) 3600 ml


Fluidos de manutenção: 35 x 60 (kg) 2100 ml

Necessidade total 5700 ml

Administre metade do volume nas primeiras 8 horas e a outra metadenas 16 horas remanescentes

222224 hor4 hor4 hor4 hor4 horas posas posas posas posas posterioresterioresterioresterioresterioresReposição de fluidos: 1 x 60 (kg) x 20 (%) 1200 ml


Fluidos de manutenção 2100 ml

Total de fluidos necessários 3300 ml

Administre este volume em 24 horas

Monitorização1 Deve-se utilizar somente fórmulas de cálculos de necessidades

de fluidos.

2 Monitore regularmente, e reavalie as condições clínicas dopaciente.

3 Se necessário, ajuste o volume de fluido para manter anormovolemia.

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4 O indicador mais útil na ressuscitação com fluidos é amonitorização do débito urinário de hora em hora.

5 Na ausência de glicosúria e diuréticos, mantenha o objetivo dedébito urinário em 0,5 ml/kg/hora em adultos, e 1 ml/kg/horaem crianças.

6 A pressão sangüínea pode ser difícil de se avaliar num queimadograve, e pode ser não registrável.

MonitMonitMonitMonitMonitorização de pacientes queimadosorização de pacientes queimadosorização de pacientes queimadosorização de pacientes queimadosorização de pacientes queimados

Pressão sangüíneaFreqüência cardíacaEntrada e saída de fluidos (hidratação)TemperaturaNível de consciência e estado de ansiedadeFreqüência respiratória/ profundidade

Cuidados contínuos de pacientesqueimados1 Administre toxóide antitetânico: essencial para pacientes

queimados

2 Administre analgesia:

Bolo inicial de 50 mg/kg de morfina intravenosa

Incrementos de 10 a 20 mg/kg em intervalos de 10minutos, até que a dor seja controlada.

Não administre analgésicos por via intramuscular por até36 horas depois que o paciente tenha sido ressuscitado.

Eleve as pernas e cubra parcialmente as queimaduras comgazes estéreis para evitar correntes de ar e reduzir a dor.

3 Insira a sonda nasogástrica:

Se o paciente tiver náuseas e vômitos

Se o paciente estiver com distensão abdominal

Se as queimaduras envolverem mais de 20% de áreacorpórea

226

Que

imad

uras

Utilize para alimentação somente se o paciente não sealimentar por via oral.

Administre anti-ácidos para proteger a mucosa gástrica

4 Insira catéter urinário para medir débito urinário.

5 Mantenha a temperatura da sala abaixo de 28º C para reduzira perda de calor.

6 Controle de infecções:

Queimaduras graves deprimem o sistema imune

Infecções e sepsis são comuns

Utilize estritamente técnicas assépticas quando trocar asvestes e durante os procedimentos invasivos

Administre antibióticos somente em queimadurascontaminadas.

7 Mantenha a nutrição:

Queimaduras graves aumentam a taxa de metabolismodo corpo e o catabolismo protéico.

Perda de peso e baixa cicatrização da ferida comoresultados

A morbidade e mortalidade podem ser reduzidas por dietaaltamente protéica e altamente calórica.

Administrar nutrição oral ou por sonda nasogástrica é maisseguro

As necessidades diárias nutricionais de pacientesgravemente queimados são de cerca de 3 g/kg de proteínae 90 calorias/kg.

8 Anemia:

Diminua a anemia e a hipoproteinemia com dietahipercalórica e hiperproteica com suplementos vitamínicose hematínicos.

Considere transfusão sangüínea somente quando houversinais de oxigenação tecidual inadequada.

9 Cirurgia

Debridamento e enxerto de pele freqüentemente sãonecessários em queimaduras graves, e podem resultar emconsiderável perda sangüínea

227

Que

imad

uras

Limite a área a ser debridada em cada procedimento, eutilize técnicas para reduzir a perda sangüínea cirúrgica

Administre hematínicos entre os procedimentos cirúrgicos

A escarotomia (cortes longitudinais em queimadurascircunferenciais para aliviar edema e pressão e restaurara circulação distal) pode ser necessária urgentemente paraaliviar a compressão de vias aéreas resultantes dequeimaduras circunferenciais do tórax.

O procedimento é indolor e, se necessário, pode ser realizadoem ambientes com condições adequadas de esterilidade.

10 Transfira os pacientes gravemente queimados a unidadesespecializadas, se possível:

Transfira somente após estabilização, após 36 horas oumais.

11 A fisioterapia é vital para prevenir pneumonia, contratura e nãomobilidade. Deve ser iniciada em um estágio precoce.

228

Que

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uras

Notas

Glossário

229

Albumina A principal proteína do plasma humano.Anemia descompensada Anemia clinicamente grave: anemia com um

nível tão baixo que o transporte de oxigênio setorna inadequado, mesmo com todas asrespostas compensatórias normais já ativadas.

Coagulação intravascular Ativação dos sistemas da coagulação edisseminada (CIVD) fibrinolítico, levando a deficiências dos fatores

de coagulação, fibrinogênio e plaquetas.Encontram-se também os produtos de degradaçãoda fibrina no sangue. Podem também causar lesõesteciduais, por falta de oxigênio e obstrução dospequenos vasos. Clinicamente, caracteriza-segeralmente por sangramento microvascular.

Componentes eritrocitários Qualquer componente que contenha hemácias:p. ex. concentrado de hemácias, hemácias emsolução aditiva.

Derivados plasmáticos Proteína plasmática humana preparada sobcondições farmacêuticas de manufatura. Incluema albumina, imunoglobulinas e fatores dacoagulação VIII e IX.

Desferrioxamina Um agente quelante (que se liga) de ferro, queaumenta a excreção do ferro.

Dextran Uma macromolécula que consiste numa soluçãode glicose, utilizada em algumas soluçõescolóides sintéticas.

Fibrinogênio A principal proteína coagulante do plasma.Convertido em fibrina (insolúvel) pela ação datrombina.

Fluidos de manutenção Soluções cristalóides utilizadas para reposiçãodas perdas fisiológicas através da pele, pulmões,fezes e urina.

Fluidos de reposição Fluidos utilizados para reposição de perdasanormais de sangue, plasma ou outros fluidosextracelulares. Utilizados para tratar hipovolemiae manter o volume normal de sangue.

230

Glo

ssár

io

Gelatina Um polipeptídeo de origem bovina que é utilizadoem algumas soluções colóides sintéticas.

Hematócrito (Ht) Uma medida equivalente ao volume eritrocitário,derivada da análise de aparelhos automatizadosde hematologia a partir dos índices eritrocitários.Ver volume eritrocitário.

Hipocromia Conteúdo reduzido de ferro nas hemácias,indicado pela redução da cor da hemácia. Umacaracterística da anemia por deficiência de ferro.Ver microcitose.

Hipovolemia Redução do volume de sangue circulante.HLA Antígeno leucocitário humano.Imunoglobulina (Ig) Proteína produzida pelos linfócitos B e

plasmócitos. Todos os anticorpos sãoimunoglobulinas. As principais classes deimunoglobulinas são IgG, IgM (principalmente noplasma), IgA (protege as superfícies mucosas) eIgE (causa reações alérgicas).

Imunoglobulina anti-D Preparado de imunoglobulina G humana contendoum alto nível de anticorpos contra o antígeno D.

Índices eritrocitários Volume corpuscular médio (VCM); hemoglobinacorpuscular média (HCM), concentração dehemoglobina corpuscular média (CHCM).

Kernicterus Lesão dos gânglios da base cerebral, ocasionadapela bilirrubina lipossolúvel. Causaespasticidade. Pode ser ocasionada pela doençahemolítica do recém nascido.

Macrocitose Hemácias maiores do que o normal. Umacaracterística das hemácias, por exemplo, naanemia por deficiência de ácido fólico ou vitaminaB12.

Megaloblastos Precursores de hemácias anormais. Geralmentedecorrem da deficiência de vitamina B12 e/oufolato, desenvolvendo-se em hemáciasmacrocíticas (aumentadas).

Microcitose Hemácias menores do que o normal. Umacaracterística da anemia por deficiência de ferro.Ver também Hipocromia.

Normovolemia Volume circulante normal de sangue.

231

Glo

ssár

io

Produtos da degradação Fragmentos da molécula de fibrina formados pela defibrina ação de enzimas fibrinolíticas. Níveis elevados no

sangue são uma característica da coagulaçãointravascular disseminada.

Razão normatizada Mede o efeito anticoagulante da warfarina.internacional (INR) Algumas vezes denominado de tempo de

protrombina (TP)Refratário Uma baixa resposta à transfusão plaquetária. A

contagem plaquetária do paciente não se elevaem pelo menos 10 x 109/L 18-24 horas após umatransfusão de plaquetas. Geralmente devido afatores clínicos: p. ex. febre, infecção, CIVD,esplenomegalia, antibióticos. Também ocorre seos componentes plaquetários transfundidos foremde má qualidade.

Reticulócitos Hemácias jovens que ainda contêm RNA. Indicamtaxa elevada de produção eritrocitária pelamedula óssea.

RhD O antígeno mais imunogênico do sistema Rh.Anticorpos ao RhD são uma causa importante dedoença hemolítica do recém nascido.

Salina normal Uma solução salina isotônica a 0,9%.Solução aditiva (solução de Fórmulas patenteadas destinadas à reconstituição hemácias) das suspensões de hemácias após a separação do

plasma, conferindo condições ideais dearmazenamento. São soluções salinascom alguns aditivos: p. ex. adenina, glicose e manitol.

Solução colóide Uma solução contendo grandes moléculas, quetêm uma passagem restrita através dasmembranas capilares. Utilizada como fluido dereposição intravenoso. As soluções colóidesincluem gelatinas, dextrans e hidroxietilamido.

Solução cristalóide Solução aquosa de pequenas moléculas, quefacilmente atravessam as membranas capilares:p. ex. solução salina, solução salina balanceada.

Solução salina balanceada Geralmente uma solução salina com umacomposição eletrolítica que se assemelha aofluido extra-celular: p. ex. Ringer lactato, soluçãode Hartmann.

232

Glo

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io

Tempo de protrombina (PT) Um teste do sistema de coagulação. Aumentadopelas deficiências dos fatores de coagulação VIII,X, V e fibrinogênio. Ver também razão normatizadainternacional (INR).

Tempo de tromboplastina Um teste do sistema de coagulação. Aumentadoparcial ativado (TTPA) nas deficiências plasmáticas dos fatores de

coagulação XII, XI, IX, VIII, X, V, II e fibrinogênio.Também conhecido como tempo de trombo-plastina parcial ativado pelo caolim (K-TTP).

Tempo parcial de Ver tempo parcial de tromboplastina ativadotromboplastina ativado (TTPA).pelo caolim (K-TTP)Teste de Kleihauer Eluição ácida nas hemácias num esfregaço,

permitindo a contagem de hemácias fetais nosangue materno.

Volume eritrocitário Determinado pela centrifugação de um pequenovolume de sangue num tubo capilaranticoagulado, medindo-se o volume dashemácias como uma porcentagem do volumetotal. Ver também Hematócrito.

Índice remissivo

233

AAcesso intravenoso 200, 202

crianças 212Ácido tranexâmico 124, 125Acidose 81Adenina 23, 25Aférese 21, 22, 109

plaquetaférese 29plasmaférese 33, 76, 78, 79

Agentes infecciosos transmissíveispelo sangue 4, 80AIDS ver também HIVAlbumina 33, 166, 167AldosteronaAloimunização 117Analgesia 193

em crianças 214Anemia 92

aplástica 100características no esfregaçosangüíneo 96, 97causas 94cirurgia e anemia 173crônica 95falciforme 110normocítica, normocrômica 104por perda sangüínea aguda 95queimaduras 226

Anemia falciforme 110Antígeno D 79Aprotinina 7, 179Aquecimento de sangue 59Armazenamento de sangue 53

concentrado de plaquetas 54hemácias e glóbulos brancos 54plasma fresco congelado (PFC) 54

Aspirina 175Avaliação de necessidadestransfusionais 87, 138

B

Beta-bloqueadores 88Brucelose 81Buffy coat 26

C

Cirurgiacirurgia e anemia 173nível de hemoglobina 173pacientes anticoagulados 175perda de fluídos 186perda sangüínea cirúrgica

estimativa 180técnicas de redução de 175

Citomegalovírus (CMV) 80, 107, 161Citrato 56

toxidade 82CIVD ver coagulaçãoCloreto de sódio 0,9% 60CoagulaçãoCoagulação intravasculardisseminada (CIVD) 126

causas 126, 140situação obstétrica 142transfusão maciça 128, 143tratamento 127, 143

Coágulo 56Coleta de sangue 5Colóides

albumina 11dextran 18derivados de plasma 17gelatinas 17hidroxi-etil-start 19soluções 11

Comitê transfusional hospitalar 189Compartimentos ver fluidosCompatibilidade, provas de 47, 48Concentração de bilirrubina emcrianças 165

234

Índi

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Concentrado de complexoprotrombínico 35Concentrado de plaquetas 27, 29Contagem plaquetária 122Contaminação bacteriana dehemocomponentes 75Crianças

acesso venoso 212analgesia 214anemia 149anemia falciforme 156concentração normal dehemoglobina 93, 149deficiência de vitamina K 158equipos de transfusão 155perda de calor 214perda sanguinea cirurgica

estimativa 181sinais vitais normais pela idade 211transfusão 153tratamento de hipovolemia 213volume sanguineo 164, 180

Crioprecipitado 32na doença de Von Willebrand 123na hemofilia A 124

Cuidados pós cirúrgicos 193

D

Débito cardíaco 92na gravidez 134reestabelecimento após perdasanguinea 180

Débito urinário 62, 71, 88Deficiência de G6PD 106Desmopressina (DDAVP) 7, 123Dextran 18Dextrose e soluções eletrolíticas 16Doação de sangue 21

pré-cirúrgico 190Doadores de sangue 5Doença de Chagas 6, 80Doença de Lyme 81Doença de Von Willebrand 32, 34, 123Doença enxerto-versus-hospedeiro(GVHD) 26, 79, 107Doença hemolítica do recém nascido144, 165

Drogas anti-fibrinolíticas 179

E

Eletrólitos 16necessidades 16

Epstein-Barr, vírus 81Eritropoietina 7Esfregaço sanguineo 100

na anemia 96Esplenectomia 117Etiqueta de compatibilização 55

F

Falência cardíaca 137, 138Falência da medula óssea 106Fator IX 35, 125

deficiência de fator IX 119Fator V 55Fator VIII 34, 35, 119, 124, 125

e DDAVP 31deficiência 119

Fatores de coagulação ver Fator VIIIe Fator IX

dependentes da vitamina K 129depleção de 82desordens congênitas 30, 119

Ferritina 136Ferro

deficiência 93sobrecarga 80, 116, 117, 157

Fibrina 122Fibrinogênio 122

depleção de 82na CIVD 128

Fibrinólisena CIVD 127

Filtros de microagregados 84Fluídos

aquecimento de soluções 10intravenosas 184necessidades

cirurgia 193queimaduras 222ressucitação 201, 213

soluções intra-ósseas 13, 212soluções de manutenção 12

necessidade 186

235

Índi

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mis

sivo

soluções de reidratação oral 14soluções de reposição 10

características 10, 11escolhas 12

soluções retais 14soluções subcutâneas 14

Fluídos de reposição 10Fluídos retais 14Fluídos subcutâneos 14Folato

crianças 150deficiência 110deficiência na gravidez 135tratamento da deficiência 135tratamento com ácido fólico 135

Formulário de requisição detransfusão 44

G

Gelatinas 17Gelofusine 17Glóbulos vermelhos

concentrado 24leuco-reduzidos 26macrocítica 100microcítica 114riscos 5suspensão 25teste de compatibilidade 48

Gravidezanemia 134, 138ectópica 146mudanças fisiológicas 134transfusão 137

Grupo sanguineo 52Grupos sanguineos ABO 48

H

Haemaccel 17Hemartrose 121Hematócrito

nível mais baixo aceitável 181Hemocomponentes leuco-reduzidos 107Hemodiluição

aguda normovolêmica 190Hemofilia

crianças 157

hemofilia A e B 121, 124, 125Hemoglobina

concentraçãodurante a gravidez 93, 134normal de neonatos 93normal em crianças 93, 149

falciforme 110, 155fetal 149nível mais baixo aceitável 149período pós-cirúrgico 194

Hemoglobina A (HbA) 110Hemoglobina F (HbF) 110Hemorragia

aguda 95CIVD 127deficiência de vitamina K 129resposta compensatória 179sangramento gastrintestinal 130sinais clínicos 95tratamento em coagulopatias 121

distúrbios da hemostasia 157estimativa de perda sanguinea 180obstétrica com CIVD 142perda sanguinea cirúrgica

técnicas para redução 175período peri-parto 139tolerância a perda sanguinea 88

Hemorragia obstétrica 139Heparina 128Hepatite 5, 80Hepatite, vacina para 116HES 19Hetastarch 19Hipercalemia 82Hiperviscosidade 117Hipocalemia 82Hipotermia 84, 184, 214Hipovolemia

causas 211classificação

adultos 200crianças 213

crianças 212período pós-cirúrgico 193sinais 139, 181

Hipóxia 153HIV 97

236

Índi

ce re

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sivo

HIV-1 e HIV-2 80

I

Icterícia 98neonatal 144, 165

Imunoglobulina anti-Rh D 36Infecções transmissíveis portransfusão 65

K

Kernicterus 106, 160

L

Leucócitos 84Lista de verificação para sangueprescrito 89

M

Malária 5, 80, 103, 136Manuais

anemia na gravidez 138Mielofibrose 100Monitorização

de pacientes queimados 224monitorização do pacientetransfundido 60no período pós cirúrgico 193

N

Necessidade de sódio 185Neonato 148Normovolemia 184

sinais de reestabelecimento 193

P

Pacientes pediátricos ver criançasPancitopenia 106Perda sanguinea

aguda 95CIVD 126deficiência de vitamina K 117desordens de sangramento e decoagulação 118gastrointestinal 130, 131resposta compensatória 96sinais clínicos 95

crônicaestimativa 182resposta compensatória 94sinais clínicos 95, 96

perda sanguinea aceitável 182Pesquisa

na gravidez 138pesquisa no sangue 52

Plaquetasdepleção de 83pool 27risco de transmissão de doenças 27separação por aférese 29

Plasma 30derivados 33, 35

definição 22freeze-died 31fresco congelado 30riscos 5, 17, 30volume

na gravidez 134Plasma fresco congelado 30Plasmaférese 33, 78Policitemia

crianças 164Polítca nacional de uso clínico dosangue ver prefácioPosição de Trendelenburg 177Potássio 185Pré-eclâmpsia 134Preenchimento capilar 201, 213Pressão do pulso 201, 213Pressão venosa central 178, 222Prevalência de infecções 3Prevenção da doença de Rhesus 145Produtos sanguineos 21Produtos sanguineos sintéticos 17Protrombina 122Púrpura pós transfusional 77Púrpura trombocitopênica idiopática(PTI) 175Púrpura trombocitopenica trombótica27, 30

Q

Queimadurasanemia 226

237

Índi

ce re

mis

sivo

área da suprfície queimada 218avaliando a gravidade da 218critérios de queimaduras graves 221fluídos intravenosos 222lesão de vias aéreas 217lesão inalatória 217profundidade da queimadura 220queimaduras por fósforo 217regra dos 9 218ressucitação por fluídos 221

Quelação de ferro empolitransfundidos 118

R

Reação anafilática a componentessanguineos 76Reações transfusionais 69

aguda 67anafilática 76febril não hemolítica 68hemolítica 50, 62, 70, 73injúria pulmonar aguda associadaa transfusão 73monitorização para 60tardia 77

Reações transfusionais febris não-hemolíticas 68Reações transfusionais hemolíticas50, 62, 70, 73Recuperação de sangue 191Regra dos 9 218Regras transfusionais

glóbulos vermelhos 49plasma 50

Reidratação oral 13Reposição de fluídos 10

período pós-cirúrgico 192trauma 200, 213

Reposição de sangue 191planejamento 166

Requisição de transfusão 60na emergência 44esquema 43, 187, 188política 43

Ressucitação de fluídos 200Reticulócitos 144RhD

incompatibilidade 144Ringer lactato ver sluções salinas

S

Soluções salinas normais 15Sangue

componente 22concentrado de hemáceas 24concentrado de plaquetas 27definição 22glóbulos brancos ver leucócitosplasma ver plasmasuspenção de hemáceas 25

o uso apropriado do 4Sangue aquecido 59Sangue total 23Segurança do sangue 5Sepsis 12Sífilis 5Sistema cardiovascular

avaliação 199Sistema fibrinolítico 142Sistema nervoso central

avaliação 199Sobrecarga de fluídos 75Solução aditiva 25Solução de Darrow 16Solução de Hartmann ver solucçõessalinas balanceadasSoluções cristalóides 10, 15Soluções salinas balanceadas 15Sulfato de protramina 176Sulfato ferroso 101Suspensão de hemácias 25

T

Talassemia 113Tamponamento cardíaco 210Tempo de protrombina (PT) 128Tempo de tromboplastina parcialativada (TTPA) 128, 212, 176Tendência a sangramento 118Testes de compatibilidade 45Tipagem e pesquisa 43Toxoplasmose 81Traço falcêmico 178TRALI 76

Transfusãoanemia falciforme 100

crianças 155anemia grave crônica 93anemia hemolítica 103anemia na gravidez 137autóloga 189CIVD 126, 143crianças 155determinação das necessidades 87doença hemolítica do recémnascido 144, 165efeitos adversos 65estratégias 87glóbulos vermelhos 49

crianças 168hemorragia obstétrica com CIVD 143HIV/AIDS 106incisão da cesárea 138indicações

crianças 153infecções transmissíveis 74intra-uterina 161maciça 189malária 103

crianças 153, 154monitorização 60neonatal 160período pós cirúrgico 194plaquetas

cirurgia 172CIVD 126, 143crianças 159falência de medula óssea 106

prática clínica transfusional 7riscos 5sangue O RhD negativo 186supressão de medula óssea 106talassemia 113talassemia major 115

Transfusão de plaquetas 106, 126,143, 159Transfusão maciça 81Transfusão neonatal 106, 160, 168Tratamento do sangramentogastrintestinal 157Trauma 196 - 215

Trombocitopeniacirurgia 175em crianças 157, 160, 169

Trombose 163

U

Uso apropriado do sangue 4Uso de torniquete em cirurgia 178

V

Varizes esofágicas 130Vasodilatação 179Venosecção 204Via intraóssea para infusão 212Vírus da imunodeficiência humana(HIV) 5, 80, 106Viscosidade sanguinea 94Vitamina C 116, 118Vitamina D 116Vitamina K 158, 176

deficiência 129neonatos 158

Volume de concentrado de hemácias162Volume sanguineo 211

W

Warfarina 176problemas de sangramento 126cirurgia 176

238

Índi

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