Necessidades Nutricionais no Prétermo

Necessidades Nutricionais no Prétermo

Susana Pissarra

Março 2013

Nutrição do Recém-nascido Pré-termo

Secção de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria

1. Nutrição no RN pré-termo 2. Necessidades Nutricionais no

RN pré-termo 3. Desafios para o futuro

AGENDA

1. Nutrição no RN pré-termo ... as incertezas do passado... ... o que sabemos hoje...

2. Necessidades Nutricionais no RN pré-termo

3. Desafios para o futuro

AGENDA

Ehrenkranz RA, et al. Pediatrics 1999; 104:280-9

Nutrição no RN pré-termo

• Incertezas relativamente a.... • Abordagem nutricional global do RN PT

• Quantidade necessária de nutrientes a administrar • Riscos envolvidos no suporte nutricional • Consequências de nutrição inadequada

Nutrição no RN pré-termo: as incertezas

Ziegler EE et al. Clin Perinatol 2002; 29: 225-44

O que sabemos.... • 500000 nascimentos PT / ano na Europa • sobrevivência crescente ao longo das últimas

décadas graças aos CCT antenatais e à utilização de surfactante exógeno

• Nascimento pré-termo = interrução abrupta do fornecimento de nutrientes

• Nascimento numa fase de rápido crescimento intra-uterino nos fetos saudáveis

Nutrição no RN pré-termo: o que sabemos

Corpeleijn W. JPGN 2010.

• Nas UCIN estes PT são sujeitos a múltiplas agressões que aumentam as suas necessidades energéticas

• Por constrangimentos de gestão de fluídos e

intolerância alimentar este aumento das exigências não é acompanhado de aumento suficiente do aporte resultando em balanço francamente negativo Corpeleijn W. JPGN 2010.


• Tal balanço negativo condiciona que cerca de 40 a 90% destes prematuros apresentam uma restrição do crescimento em boa parte devido a défice proteico-energético

Corpeleijn W. JPGN 2010.


• A maior parte dos PT admitidos a UCIN apresentam à alta pesos para a idade gestacional francamente inferiores ao esperado (<2 z-scores)

• Estes PT vêm a recuperar o peso ao longo

dos meses seguintes à alta da UCIN, num processo de crescimento de recuperação – catch up growth

Corpeleijn W. JPGN 2010. Franz AR. Pediatrics 2009. 123: e101-9


• As implicações em termos de desenvolvimento psico-motor e risco futuro de doença metabólica e cardio-vascular deste processo de crescimento de recuperação permanecem por esclarecer na sua totalidade – parecendo

favorecer o desenvolvimento psico-motor ao mesmo tempo que aumenta o risco de doença metabólica e cardiovascular no futuro

Corpeleijn W. JPGN 2010. Franz AR. Pediatrics 2009. 123: e101-9


• A privação, numa fase precoce, de nutrientes essenciais acarreta consequências a longo prazo, nomeadamente no que diz respeito ao crescimento e maturação cerebrais

• Em PT MBP aumentos de aporte de calorias e proteínas associam-se a aumento de MDI aos 18 M • >10Kcal/Kg/dia - >4,6 pontos • >1 gr/Kg/dia de proteínas - > 8,2 pontos!!!

Lucas A et al. Arch Dis Child 1989; 64: 1570-8. Stephens BE. Pediatrics 2009; 123: 1337-43. Ehrenkranz RA. Pediatrics 2006;117:1253-61


Nutrição

Restrição de crescimento pós natal

Pior resultado neurodesenvolvimento

Restrição de crescimento pós natal

Pior resultado neurodesenvolvimento


Ziegler EE et al. J Matern Fetal Neonat Med 2009;22(3): 191-7

• O conceito de

NUTRIÇÃO AGRESSIVA / NUTRIÇÃO OPTIMA Deve ser nosso objectivo que RN PT admitidos a UCIN

mimetizem com o seu crescimento e composição corporal, os fetos e RN termo saudáveis de igual idade gestacional.


Composição corporal do feto de 1000g

• 1% de gordura • 8% de proteínas • Reserva calórica de 110 Kcal/kg

• ....... Suficiente para 4 dias de fome....

Ziegler EE. Growth 1976; 40: 329-41.


”Preterm birth is a nutritional emergency...”

As reservas corporais de um feto de 1000g são suficientes para fornecer energia durante 4 a 5 dias

Heird WC. Acta Paediatr Scand 1989; 351: 13-23.


Ehrenkranz RA, et al. Pediatrics 1999; 104:280-9


Nunca é tão fácil perder-se como quando se julga conhecer o

caminho. Provérbio Chinês


RN pré-termo . Fluídos

. Energia . Proteínas . Carbohidratos . Lípidos . Minerais e oligoelementos . Vitaminas

3. Desafios para o futuro

AGENDA

• Quais as necessidades exactas em nutrientes no RN PT?

• A resposta a esta questão tem-se baseado em • Composição de leite humano – o modelo EMPÍRICO

modelo da composição ideal em macro e micronutrientes no PT???


Necessidades Nutricionais no RN pré-termo

• MÉTODO EMPÍRICO

• Usa a composição de diferentes leites com conteúdos energético e/ou proteíco variável como ponto de partida e crescimento e balanço nitrogenado como resultado para estimar necessidades nutricionais.

• Aplica-se maioritariamente a RN >1200g

• Ganho ponderal aumenta linearmente com aporte proteico e energético até aportes de 4,2 g/kg/dia

• Cada g/kg/d de aporte proteico adicional aumenta ganho ponderal em 3,44 g/kg/dia

Kashyap S. J Ped 1986; 108: 955-63.

• Quais as necessidades exactas em nutrientes no RN PT?

• A resposta a esta questão tem-se baseado em • Composição de leite humano – o modelo EMPÍRICO

modelo da composição ideal em macro e micronutrientes no PT???

• Padrão de crescimento e aquisição tecidular intrauterino de fetos saudáveis com a mesma idade gestacional... - o modelo FACTORIAL

modelo imperfeito... O RNPT não é exactamente um feto!!!



• MÉTODO FACTORIAL • Modelo fetal • Usa a acreção fetal de componentes corporais como ponto de

partida • Parte do pressuposto que a composição corporal do PT deve

mimetizar a do feto e que o crescimento ex-utero deve ser igual ao crescimento in-utero

• Modelo adequado para a maioria dos nutrientes (excepção: água...)

• Permite estabelecer que as necessidades nutricionais do PT são muito superiores às do RN de termo e que o LM é insuficiente para as suprir

Ziegler EE. Growth 1976; 40: 329-41. Ziegler EE. Ann Nutr Metabol 2011; 58(suppl 1):8-18


Composição Corporal do Feto de referência

Ziegler E et al. Growth 1976; 329-41 (cortesia do autor)


Diferenças entre Feto e Pré-termo de igual idade pós concepcional

Thureen PJ. In Neu J, Polin RA eds. Gastroenterology and Nutrition . Neonatology Questions and Controversies. Elsevier Inc. (Saunders); 2008. Van Den Akker CHP et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13:75-80

Proteínas

Carbohidratos

Lípidos

Uptake de aa em excesso do que necessita para acreção proteica Aa em excesso são oxidados contribuindo para a produção energética

Infusão de aminoácidos em quantidade insuficiente para a acreção proteica

Fornecimento de glicose a ritmo que reflecte utilização de glicose para produção de energia Utilização da glicose a níveis baixos de insulina

Infusão de glicose a ritmos muito superiores aos do feto... Hiperglicemia!! Concentrações plasmáticas de insulina elevadas

Uptake de lípidos escasso AG essenciais

Metabolismo energético não dependente de lípidos até 3ºT Uptake de lípidos no fim do 3ºT (feto termo: 12-18% massa gorda)

Lípidos fornecidos como fonte energética Produção de tecido adiposo muito precoce relativamente ao feto


Diferenças entre Feto e Pré-termo de igual idade pós concepcional

Proteínas

Carbohidratos

Lípidos

+++ aminoácidos

Glicose qb

--- lípidos (AG essenciais)

--- aminoácidos

+++ Glicose

+++ lípidos



Necessidades Nutricionais do Pré-termo

Proteínas

Carbohidratos

Lípidos

23-30 sem: 3-4,5 g/kg/d 30-36 sem: 2,5-3 g/kg/d 36-40 sem: 2-3 g/kg/d

Iniciar glicose a 5-7 mg/kg/min Aumento progressivo até 10-11 mg/kg/min

Considerar produção endógena Manter glicemia entre 60-120 mg/dL (150-200???) Capacidade oxidativa máxima: ~11-13 mg/kg/min

2-3 g/kg/d Fornecer acidos gordos essenciais

Thureen PJ. In Neu J, Polin RA eds. Gastroenterology and Nutrition . Neonatology Questions and Controversies. Elsevier Inc. (Saunders); 2008. Van Den Akker CHP et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13:75-80.

Cowett RM et al. Sem Neonatol 2004;9:37-47


Necessidades Nutricionais do Pré-termo

Energia

• Necessário fornecer energia suficiente para prevenir o recurso a reservas endógenas • Taxa metabólica basal: 40-50 Kcal/kg/d 20% para metabolismo proteico (4-5 Kcal/gr proteína) • Custo energético de acreção proteica= energia acumulada (4Kcal/g)

+ custo energético do ganho proteíco (10 Kcal/g)

• Acreção proteica ocorre com aportes acima dos 1-1,5g/kg/d de proteínas • Fornecimento energético mínimo=taxa metabólica basal + 10 Kcal/kg/g de proteína fornecida acima de 1g/kg/d = 50-60 Kcal/kg/d • Provavelmente o aporte energético óptimo no RN PT deve consistir predominantemente em aa e glicose




Aporte enteral > para compensar absorção enteral incompleta de proteína (88%) e energia (85%)


Ziegler EE. Ann Nutr Metabol 2011; 58(suppl 1):8-18




•Fluídos •Energia •Proteínas •Carbohidratos •Lípidos •Minerais e oligoelementos •Vitaminas

Necessidades Nutricionais no RN pré-termo F

LU

ÍDO

S

• FASE I: TRANSIÇÃO • Imediatamente após o nascimento • Oligúria seguida de fase diurética • Perda considerável de fluídos por evaporação pela pele imatura do RN e

pela natriurese contínua • Perda aceitável de água de cerca de 10%

• FASE II: INTERMÉDIA • Diminuição das perdas insensíveis de água (aumento da camada córnea

da pele) • Diminuição da diurese • Diminuição da excreção de sódio

• FASE III: CRESCIMENTO ESTÁVEL • Aquisição ponderal continuada • Balanço positivo de água e iões

Nutrição parentérica no RN pré-termo F

LU

ÍDO

S

• Iniciar com 80-120 mL/kg/dia (no PT<1500g) • Incrementos de 10-15 mL/dia • Máximo a atingir ao fim da 1ª semana 150-200

mL/kg/dia

• Osmolaridade urinária desejável: 75-300 mosmol/Kg • Atenção ao excesso de fluídos em PT em risco de PDA

FL

UÍD

OS


EN

ER

GIA


Hulzebos CV et al. Sem Fetal Neonatal Med 2007; 12: 2-10.

Recomendações baseadas em estudos envolvendo PT >1000g, saudáveis e estáveis. Aplicáveis e PT <1000g????

• São fontes de energia as proteínas, a glicose e os lípidos

• Necessidades diárias: 120-130 kcal/kg/dia • Para consumo ”basal” (com metabolismo) (45 Kcal/kg/d)

+ crescimento (~4-5 Kcal/g; ganho de 17 g/kg/d) (70-80 kcal/kg/d) (>90-100Kcal/kg/d armazenamento sob a forma de tecido gordo)

• Distribuição ideal:

• Carbohidratos: 60% • Lípidos: 30% • Proteínas: 10 a 15%

EN

ER

GIA


Embleton ND et al. Early Hum Develop 2007; 83: 831-7.

• As proteínas, apesar de fonte de energia, devem ser reservadas para a produção de tecidos (deve respeitar-se uma

relação calorias não protéicas /calorias proteicas >6 i.e. 25 calorias não proteicas /1gr de aa))

• Devem fornecer-se carbohidratos e lípidos em

quantidades suficientes para evitar o catabolismo proteico

• As calorias não-proteicas devem dividir-se entre CH e lípidos na razão de 2:1

EN

ER

GIA


PR

OT

EÍN

AS


Te Braake FWJ et al. Sem Fetal Neonatal Med 2007; 12: 11-8. Vlaardingerbroek H et al. Neoreviews 2011: 12: e506-16

Essencial para ciclo ureia (amónia) Precursor na síntese do NO

Precursor da taurina e do glutatião

Precursor do glutatião Neurotransmissor inibitório SNC

Precursor do colagéneo. Função plástica.

Precursor de serotonina, dopamina, epinefrina, norepinefrina e melanina

• O aporte de amino-ácidos deve iniciar-se em D1 (nas primeiras 2h) de vida e ser aumentado rapidamente até atingir 3,5 – 4,0 g/kg/dia

• Na ausência de aporte exógeno, o PT cataboliza diariamente 1 g/kg das suas proteínas corporais

• É na primeira semana de vida do PT que as necessidades energético-proteicas e de micronutrientes são menos satisfeitas

PR

OT

EÍN

AS


Embleton ND et al. Early Hum Develop 2007; 83: 831-7.

• O PT deve reter cerca de 350 mg de nitrogénio por dia para ser capaz de atingir o crescimento desejado de 17 g/kg/dia

• Para reter 350 mg de nitrogénio, o PT necessita que lhe sejam administradas 3,5 g/kg/dia de proteínas

desde o nascimento. • A administração precoce de aminoácidos parece

ser segura e bem tolerada

PR

OT

EÍN

AS


RN<30 sem: 3,5-4,0 g/kg/d RN 30-36 sem: 2,5-3,5 g/kg/d RN > 36 sem: 2,5 g/kg/d

Hay WW et al. Ped Neonatol 2010; 51(4): 198-207 Hay WW et al. Neonatol 2008;94(4): 245-54

Thureen PJ et al. Ped Res 2003; 53(1): 24-32. Hay WW et al. Ped Neonatol 2010; 51(4): 198-207


• A acreção proteica é um processo energia dependente pelo que a administração de proteínas deve ser acompanhada pela administração de energia a fim de evitar a utilização catabólica das proteínas administradas

• Esta energia, in útero, é fornecida sob a forma de glicose.

• No PT sob AP, a utilização de uma fonte com densidade energética maior - Lípidos - permite evitar os constrangimentos de volume relacionados com o risco de PDA e DBP.

PR

OT

EÍN

AS


• A administração precoce de doses adequadas de proteína ao RN PT associa-se a: • Melhor crescimento somático

• Melhor desenvolvimento psico-motor e

comportamental

PR

OT

EÍN

AS


Stephens BE. Pediatrics 2009; 123: 1337-43. Ehrenkranz RA. Pediatrics 2006;117:1253-61

CA

RB

OH

IDR

AT

OS


• A administração de glicose deve iniciar-se com 5 a 6 mg/kg/min (7,2 a 8,6 g/kg/dia)

• Deve aumentar-se 1 a 2 g/kg/dia até máximo de 10-12 mg/kg/min (14-17 g/kg/dia) em função da glicemia

• Não deve ultrapassar-se a capacidade oxidativa máxima de glicose (13 mg/kg/min ou 18 g/kg/d) (sob

risco de conversão desta em lípidos – lipogénese – com elevado consumo energético e produção de CO2)

CA

RB

OH

IDR

AT

OS


• Se hiperglicemia, um aporte mínimo de 6 mg/kg/min deve ser assegurado nem que para tal seja necessário recorrer à administração de insulina (0,06-0,12 UI/kg/h) com o objectivo de manter glicemias entre 5,5 e 8,2 mmol/L (100-150 mg/dL) --- muita controvérsia!!!

• A administração de aa aumenta a tolerância à glicose (pela promoção da secreção endógena de insulina).

CA

RB

OH

IDR

AT

OS


LÍP

IDO

S


LÍP

IDO

S


• Os lípidos permitem fornecer elevadas densidades energéticas em pequenos volumes de fluídos

• Devem iniciar-se nas primeiras 72h de vida do PT ( a introdução precoce não parece associar-se a efeitos adversos como previamente temido)

• A dose preconizada é de 0,5-1,0 g/kg/dia, com aumentos diários de 0,5 g/kg/dia até atingir 3 a 4 g/kg/dia

• Devem fornecer 45% do aporte energético diário em calorias

• Devem preferir-se emulsões de 3ª geração (com óleo

vegetal como fonte de ω6, azeite para melhorar a relação ω6-ω3, MCT como fonte energética rápida e óleo de peixe pelas suas propriedades anti-inflamatórias)

LÍP

IDO

S

Simmer K. Cochrane Database Syst Rev, 2005; Corpeleijn WE. Ann Nutr Metab 2011; 58(suppl 1):20-9


MIN

ER

AIS

e O

LIG

OE

LE

ME

NT

OS


2 a 3 mg/kg/d, PN<1500g 2 mg/kg/dia, PN>1500g

• Necessidades calculadas para mimetizar a taxa de acumulação in utero

• Grande variabilidade nas doses recomendadas: • Cálcio: 50-120 mg/kg/dia • Fósforo: 30-70 mg/kg/dia • Relação Ca/Pi (mg): 1,7-2,2 / 1

MIN

ER

AIS

e O

LIG

OE

LE

ME

NT

OS


VIT

AM

INA

S


200 a 450 mcg/kg/d

2,8-3,5mg/kg/d

• Qual a melhor maneira de fornecer estas necessidades nutricionais? • Instituindo nutrição parentérica precoce

• Idealmente iniciada nas primeiras 2h de vida com 2,5 g/kg/dia de proteínas – eficaz e seguro!!!!

• Introduzindo precocemente alimentação entérica adequada, preferencialmente com leite materno

• Optimizando o aporte de leite materno enriquecendo-o com fortificante e suplemento proteíco


Ibrahim HM et al. J Perinatol 2004; 24: 482-6. te Braake FW et al. Sem Fetal Neonatal Med 2007; 12:11-8


RN pré-termo 3. Desafios para o futuro

AGENDA

1. Identificar biomarcadores de tolerância / toxicidade proteica 2. Produzir misturas de aa ideais para mimetizar o perfil de aa séricos

do feto de igual idade pós-concepcional.... a questão dos aa essenciais e condicionalmente essenciais

3. Estabelecer limites séricos toleráveis para glicemia... o papel da insulina

4. Avaliar impacto de administração precoce de lípidos 5. Definir ”outcomes” ideais mensuráveis das diferentes estratégias

nutricionais 6. Realizar estudos prospectivos controlados e randomizados que

validem regimes nutricionais no RN PT MBP em termos de eficácia e segurança

7. Determinar o impacto nutricional das políticas ”poupadoras” de O2 8. A questão do ”programming”

Desafios futuros

”Programming”: a nutrição em janelas críticas da

vida fetal e pós natal precoce pode permanentemente afectar ou programar a saúde do indivíduo a longo prazo

Impacto da nutrição precoce: “programming”

Teoria de Barker 1987

RCIU, Diabetes materna, Outros factores

Parto pretermo Baixo peso ao nascimento LIG/AIG/GIG

NUTRIÇÃO

Doença cardiovascular, metabólica, renal, ...

Impacto da nutrição precoce: “programming”

HTA, resistência à insulina, diabetes...

Singhal. Lancet 2005

Compromisso do desenvolvimento Psico-motor

Doença cardiovascular

Lesão renal

Síndrome metabólica

Compromisso do crescimento

somático

Type of Research 20-year Truth Survival

Non-randomized trials 87±2 %

Randomized trials 85±3 %

Meta-analysis 57±10 %

50-year Survival of Conclusions of Randomized Clinical Trials

Negative 68±13 %

Positive 14±4 %

Necessidades Nutricionais no Prétermo

Susana Pissarra

Março 2013

Curso de Nutrição

Secção de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria

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Necessidades Nutricionais no Prétermo