NECROSE MEDULAR MACIÇA APÓS VACINAÇÃO ANTIRRÁBICA

JOSÉ PAULO CARVALHAL*

A observação que registramos nos dá oportunidade para discutir a etiopatogenia e a importância da vascularização na distribuição das lesões no sistema nervoso central após vacinação antirrábica.

OBSERVAÇÃO

J. A. B., sexo mascul ino, com 22 anos de idade, faiodermo, marinheiro, inter­nado no Hospital da Marinha em 3-10-1960. O paciente relatou que dias antes fora agredido e mordido por u m colega e que, por este ferimento, u m médico o encaminhara para tratamento antirrábico, no Inst i tuto Pasteur. Em 2 de outubro, após a 6 . a injeção de vac ina antirrábica tipo Fermi (4 cc de suspensão de massa nervosa e m glicerina fenicada) surgiram os primeiros s intomas da molést ias a tual sob forma de dores nas costas e no epigastrio e sensação de febre; no dia seguinte o paciente teve vômitos , dispnéia, dores abdominais e retenção de fezes. Nos an­tecedentes há a assinalar, de importante, que o paciente é alérgico a peixe. Exame clínico — Indivíduo de tipo at lét ico em bom estado geral, apresentando-se irrita-diço e inquieto. Temperatura 36,800. Pressão arterial 12-8. Ruídos cardíacos nor­mais. Pulsos radiais cheios batendo 88 vezes por minuto. Diminuição da e x -pansibil idade e do murmúrio ves icular na base do pulmão direito. Imobil idade e tensão muscular (contratura) em toda a parede abdominal . Não hav ia rigidez de nuca. Ref lexos profundos normais. Ref lexos cutâneos plantares e m f lexão. Exa­mes complementares — Radiografia do tórax normal. Radiografia do abdome: ausência de pneumoperitônio. Hemograma: 11.120 leucocitos por mm 3 , sendo 85% de neutrófi los (jovens 1%, em bastão 8%, segmentados 7 6 % ) , 11% de l infócitos e 4% de monócitos. Exame do líquido cefálorraqueano: 35 cé lu las por m m 3 (100% de l infócitos); 0,40% de proteínas; reação para globul inas posit iva. Evolução — E m 4 de outubro, com o diagnóstico de abdome agudo, o paciente foi transferido para o Serviço de Cirurgia: aberto o peritônio, foi feita a exploração das visceras abdominais nada de patológico sendo encontrado. Em 5 de outubro começaram a se manifestar s intomas neurológicos: a l ém de fortes dores radiculares, foram assi­na lados paraparesia crural fláscida e distúrbios na micção. A partir de 6 de ou­tubro, apesar de estar sendo feita medicação antibiótica, surgiu hipertermia que s e acentuou progress ivamente. E m 10 de outubro a paralisia a t ingiu os membros superiores, ocorrendo também distúrbios respiratórios e queda da pressão arterial (9-7) , sendo o paciente colocado em pulmão de aço. O quadro continuou a se agravar nos dias subseqüentes, apesar do emprego de medicamentos ant i -alérgicos (Fenergan) , de ACTH, de Butazolidina, de antibióticos, administrados desde 5 de outubro. A partir de 15 de outubro agravaram-se os distúrbios respiratórios, com freqüentes crises de apnéia, e circulatórios com hipotensão arterial, óbito em 18 de outubro.

* Pro fesso r a d j u n t o de A n a t o m i a ( R e g e n t e de N e u r a n a t o m i a ) n a F a c u l d a d e d e Medic ina d a U n i v e r s i d a d e F e d e r a l do Rio de J a n e i r o ; C o n s u l t o r de Neuro log i a do I s o l a m e n t o F r a n c i s c o de C a s t r o (Rio d e J a n e i r o , G B ) .

Nota do autor — A g r a d e ç o a c o l a b o r a ç ã o dos médicos do H o s p i t a l C e n t r a l da M a r i n h a , r e s s a l t a n d o o a u x í l i o dos Drs . Car los M u r t a e S i lva A r a ú j o .

Exame necroscópico — Vísceras torácicas e abdominais sem alterações d ignas de nota. Sistema nervoso central — Macroscópicamente íoi ass inalado: edema no encéfalo; medula espinhal com coloração amarelada, com vasos túrgicos e tortuo­sos na sua face posterior; zonas de amolec imento em toda a extensão da medula ,

verif icadas mediante cortes transversais . Exame microscópico ( f ixação e m formol a 10%, inclusão em parafina, coloração pela hematoxi l ina-eos ina e pelos métodos de Nissl, de Mallory, de Gomori e de Heidenheim-Woelke) — Cortes no te lencé-falo, no diencéfalo, no mesencéfalo e no metencéfa lo não reve laram qualquer a l t e ­ração. Cortes do bulbo ao nível da extremidade inferior da o l iva mostraram infiltrados perivenosos l infocitários e de cé lulas gl iais (g l ia de Hortega em grande quantidade, ol igodendroglia e macrog l ia ) . N a medula espinhal, ex tensa zona de necrose total (T 3 e T g ) , prolongando-se para baixo, na parte posterior da medula, a té S 4 e, para cima, na parte central da medula, a té C, (Figs . 1, 2 e 3 ) . Necrose total das raízes raqueanas postehiores de T u a S 4. Desmiel inização total nos funí­culos anteriores e laterais de T 9 a S 4 . Pequenas zonas de desmiel inização parcial entre C a e T x . Hemorragias por rotura de ramos das artérias espinhais anterio­res em T 9 e T 1 0 . Infi ltrados l infocitários nas leptomeninges e infiltrados linfoci­tários perivenosos de C1 a Tj (Fig. 4 ) . Como alterações neuronals, foram assina-

ladas: irritação primária e tumefacão aguda de células nervosas e axônios, pig-mentação férrica e m células nervosas (coluna de Clarke em T 9 e T 1 0 ) . Também foram anotadas a l terações vasculares (a l terações das paredes arteriais e tromboses) .

COMENTÁRIOS

No caso relatado merecem ser destacadas as seguintes lesões: no bul­bo, infiltrados perivenosos de células gliais (glia de Hortega, oligodendroglia e macroglia), semelhantes aos que foram relatados por De Vries 6 na ence-falite pós-vacinal (encefalite microglial) e consideradas como reações de tipo alérgico; na medula cervical, infiltrados linfocitários perivenosos pre­dominando na substância branca que têm sido assinalados nos processos alergo-hiperérgicos por vários pesquisadores 8 . 1 4 - 1 9 ; infiltrados linfocitários leptomeníngeos que também obedecem a mecanismo alergo-hiperérgico; he­morragias ao nível dos segmentos medulares T 9 e T 1

0 , que também podem ser devidas a processo de natureza alergo-hiperérgica (Kersting e P e t t e 1 5 ) ; desmielinizações na medula que podem ser primárias por ação direta do fator encefalomielógeno (Pet te 1 9 ) ou secundárias às alterações vasculares (Seitelberger e Jellinger 2 2, K a l m 1 4 ) ; finalmente, necrose medular.

O termo neuralergia foi consagrado em 1942 por Pette e, mais ou menos na mesma época, por Ferrare O processo patológico resultaria de uma reação entre antígeno e anticorpo, no sentido de um fenômeno imuno-químico mediante sensibilização de sistema nervoso. Esta concepção foi confirmada por diversos trabalhos experimentais (Alvord Jr. x , Ferraro e col. 8 , Frick e Lamp, 1 9 , Heitmann e Manweiler 1 2, Kersting e P e t t e 1 5 ) . De modo geral é admitido que o aparecimento de anticorpos após a inje­ção de substância cerebral homóloga ou heteróloga não tem relação direta com a ocorrência e gravidade da encéfalomielopatia pós-vacinal. Não se conhece ainda a constituição química do fator encefalógeno: alguns falam de uma lipoproteína (Goldstein e col . 1 0 ) ao passo que outros referem-se a uma proteína de baixo peso molecular (Alvord Jr . 1 ) . Também não é conhecido o modo de ação do fator encefalógeno, não se sabendo ainda se êle atua sobre a oligodendroglia ou sobre as células de Schwann ou, ainda, diretamente sobre a mielina, destruindo-a. Nessa destruição parece que existe participação intermediária do S.R.E. Os trabalhos de Kersting e P e t t e 1 5 demonstraram que o fator encefalógeno provoca lesões vasculares (perivenosas), hemorragias, necroses e granulomas e que estas reações dependem de diversas condições individuais (carência alimentar, diátese alérgica, stress).

Os estudos clínicos e anatomopatológicos de 9 casos de acidentes pós-vacinação antirrábica permitiram a Uchimura e Shiraki 2 3 concluir pela grande semelhança que existe entre as lesões de esclerose em placas e as produzidas pela vacina antirrábica. Kersting e Pette 1 5 consideram a encé-falomielite experimental e a doença pós-vacina antirrábica como uma uni­dade etiológica ao passo que a encéfalomielite desmielinizante e a doença pós-vacina antirrábica seriam unidades patomorfológicas.

Na encefalite experimental, Morrison 1 7 e Wacksman 2 4 verificaram ha­ver estreita relação entre a sensibilidade da pele e a doença neurológica.

Em dois casos de acidentes neurológicos conseqüentes à vacinação antirrá­bica Coelho e col. 4 observaram lesões urticariformes no local da vacina dois a três dias antes do aparecimento dos sintomas neurológicos. O autor do presente trabalho observou, no Isolamento Francisco de Castro, 5 casos de acidentes pós-vacinação antirrábica nos quais os sinais neurológicos foram precedidos de lesões cutâneas. Morrison 1 7, Pette e P e t t e 2 1 e Waksman 2 4

referem-se à possível significação da reação cutânea alérgica à tuberculina na patogênese das doenças desmielizantes e polineuríticas.

Ministrando grandes doses da ACTH Jervis 1 3 impediu o aparecimento de encefalite experimental. Ferraro e col . 8 conseguiram o mesmo efeito administrando cortisona, o que também foi obtido por Wolff e col. Daí seguiram-se as tentativas terapêuticas em serem humanos. Em nosso país, Assis e Duchénne 2 trataram alguns pacientes com ACTH. Depois foram empregadas associações hormonais. Blatt e Lepper 3 usaram associação de ACTH e cortisona, o que tamém fizeram, em nosso país, Coelho e col. 4 . Nos 5 casos que observamos tentamos o tratamento com Delta-Cortryl. No caso aqui relatado foi empregado o ACTH sem resultado. De grande inte­resse é o trabalho de Frick e Lamp, 1 9 que observaram modificações no quadro da doença em coelhos hipofisectomizados.

Os trabalhos anatomopatológicos de K a l m 1 4 salientam a significação que o tipo de circulação tem no tocante à distribuição de processos patoló­gicos no encéfalo e na medula. Destas observações chega-se às conclusões que: a) as viroses e as infecções bacterianas metastáticas têm predile­ção para os capilares; b) as encefalomielites pós-vacinais e para-infecciosas (sarampo, varíola, varicela, rubeola) preferem as vénulas; c) na esclerose múltipla, na encefalomielite disseminada, na neuromielite óptica e nos aci­dentes pela vacina antirrábica a predileção é para as vénulas mais ca-librosas.

A topografia de certos tipos de necrose da medula espinhal exige, para sua melhor compreensão, o conhecimento da circulação sangüínea dessa parte do sistema nervoso central. A concepção clássica da distribuição das artérias medulares reproduzida em quase todos os tratados de anatomia não corresponde à realidade. Das 62 artérias descritas pelos clássicos e que penetram pelos buracos de conjugação, somente 6 a 8 vascularizam a medula espinhal, como já o demontrara Kadyi em 1889.

Em 1961 Lazorthes 1 6 dividiu a medula em três territórios vesculares: 1) superior, correspondente à medula cervical e aos dois ou três primeiros segmentos torácicos, irrigados pelos ramos da artéria vertebral; 2) inferior, correspondendo aos quatro últimos segmentos torácicos e às regiões lombar e sacra, irrigado por uma artéria volumosa (grande artéria radicular ante­rior de Adamkiewcs ou artéria da intumescencia lombar de Lazorthes), ramo da aorta que atinge a medula acima da intumescencia lombar e divi­de-se logo em dois ramos, um superior outro inferior; 3) intermediário, correspondente aos segmentos torácicos de T 4 a T 8, cuja vascularização é muito pobre, admitindo Corbin 5 que este território seja irrigado por uma única artéria radicular muito fina.

Quanto à distribuição, segundo Lazorthes, as artérias medulares se dispõem em dois grupos: um constitui a rede superficial formada pelos ramos das artérias radiculares ,tendo sob sua dependência a vascularização de quase toda a substância branca e parte das pontas posteriores; outro, constituído pelas artérias do sulco anterior, vascularizando as pontas ante­riores, a base das pontas posteriores e a região central. As artérias do sulco anterior são mais numerosas na intumescencias cervical (3 a 5 por cm) e lombar (3 a 7 por cm). Na região torácica existem apenas uma ou duas por cm.

É útil também destacar as seguintes particularidades da circulação arterial da medula: não existe rede anastómica em toda a extensão da medula como era descrita pelos clássicos; as artérias radiculares posterio­res são mais delgadas que as anteriores; os segmentos medulares compreen­didos entre T 4 e T 8 , assim como a região centro-mediana são pobremente vascularizados. Para Zülch 2 5 a região centro-mediana é uma região limí­trofe, ou de perigo, pois é a primeira a sofrer em conseqüência de qual­quer variação circulatória, quer de ordem geral ou local. Para Grossiord e co l . 1 1 é sempre difícil explicar se as necroses que ocorrem nestas zonas são devidas a tromboses locais ou a distúrbios gerais da circulação.

RESUMO

Descrição de um caso de necrose maciça da medula espinhal por vaci­nação antirrábica. A doença caracterizou-se por paralisia de tipo ascen­dente e hipertermia. As investigações histológicas revelaram, na medula espinhal, extensas áreas de necrose, hemorragias, zonas de desmielinização, infiltrados linfocitários, além de infiltrados linfocitários no bulbo e nas meninges. A neuralergia explicaria o mecanismo patogênico e a distribui­ção da rede arterial condicionaria a topografia das lesões.

SUMMARY

Massive necrosis of the spinal cord after anti-rabic vaccination.

A case of acute necrosis of the spinal cord after antirabic vaccination is reported. The clinical course was characterized by Landry's ascending paralysis and hyperthermia. The histopathological examination showed ex¬ tensive necrotic areas, demyelinated zone, haemorragic and lymphocytic infiltrates in the spinal cord; in the medulla and meninges there were lymphocytic infitrates. Neuroallergy would explain the pathogenic mecha¬ nism and the arterial distribution the lesion's topography.

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