Paula Miguel LaraPaula Miguel Lara-Reumatologia--Reumatologia- SCMSP SCMSP

Nefrite LúpicaNefrite Lúpica

Types of renal disease in Types of renal disease in LESLES

Artigo de revisão uptodate 2009Artigo de revisão uptodate 2009

O acometimento renal é comum no LES Laboratorialmente pode se manifestar por

presença de sedimento urinário e eventualmente elevação da creatinina

Muitos casos são subclínicos “nefrite lúpica silenciosa”

Na grande maioria das vezes ocorre uma glomerulonefrite imuno-complexo mediada

EpidemiologiaEpidemiologia

Nefrite clinicamente evidente ocorre em Nefrite clinicamente evidente ocorre em + ou – ½ dos pacientes+ ou – ½ dos pacientes

Normalmente nos primeiros 6 a 36 meses Normalmente nos primeiros 6 a 36 meses do diagnósticodo diagnóstico

Maior risco de nefrite em homens, jovens Maior risco de nefrite em homens, jovens e não “americanos-europeus”e não “americanos-europeus”

A lesão glomerular depende do local de A lesão glomerular depende do local de deposição dos ICdeposição dos IC

Principalmente compostos de DNA-anti-Principalmente compostos de DNA-anti-DNA, também de agregados de DNA, também de agregados de nocleossomo, C1q, Sm , Ro, La e outrosnocleossomo, C1q, Sm , Ro, La e outros

Depósitos no Depósitos no mesângiomesângio e no e no espaço espaço subendotelialsubendotelial tem acesso ao espaço tem acesso ao espaço vascularvascular

PatogênesePatogênese

PatogênesePatogênese

Desta forma ocorre a ativação do Desta forma ocorre a ativação do complemento e a quimiotaxia para complemento e a quimiotaxia para neutrófilos e células mononuclearesneutrófilos e células mononucleares

Esta alteração ocorre no achado Esta alteração ocorre no achado histopatológico da histopatológico da GN mesangeal, GN mesangeal, proliferativa focal e difusaproliferativa focal e difusa

Os depósitos no Os depósitos no espaço subepitelialespaço subepitelial também também ativa complementos, sem promover o influxo ativa complementos, sem promover o influxo de células inflamatórias para o localde células inflamatórias para o local

Isso porque a MBG não permite acesso Isso porque a MBG não permite acesso das citocinas ao espaço vasculardas citocinas ao espaço vascular

Lesão tecidual limitada às células Lesão tecidual limitada às células epiteliais levando a proteinúriaepiteliais levando a proteinúria

Subtipo histológico Subtipo histológico GN menbranosaGN menbranosa

Depósito de IC pode ativar a expressão de Depósito de IC pode ativar a expressão de moléculas de adesão do endotélio moléculas de adesão do endotélio

PatogênesePatogênese

PatogênesePatogênese Ocorre a liberação de citocinas Ocorre a liberação de citocinas

inflamatórias: TNF-inflamatórias: TNF-αα, IL6, TGF, IL6, TGFββ, INT, INTγγ

O que confere um quadro + ou – grave O que confere um quadro + ou – grave do acometimento renal?do acometimento renal?

1.1. Separação dos IC do espaço vascular Separação dos IC do espaço vascular pela MBGpela MBG

2.2. Classe do anticorpo (IgG 1 e 3 fixam Classe do anticorpo (IgG 1 e 3 fixam complemento e IgG 2 e 4 tem menor complemento e IgG 2 e 4 tem menor afinidade)afinidade)

PatogênesePatogênese

Os anticorpos anti-DNA estão associados Os anticorpos anti-DNA estão associados + com GNPD e tendem a ser IgG1 e 3+ com GNPD e tendem a ser IgG1 e 3

Já na GN menbranosa os anticorpos Já na GN menbranosa os anticorpos tendem a ser + IgG2 e 4tendem a ser + IgG2 e 4

Anticorpos anti-C1q, aumentando a Anticorpos anti-C1q, aumentando a inflamação e diminuindo o clearance de inflamação e diminuindo o clearance de células apoptóticascélulas apoptóticas

Classificação das Classificação das glomerulopatias:glomerulopatias:

World Health Organization – 1982World Health Organization – 1982

Nova classificação de 2004: Nova classificação de 2004: International Society of International Society of Nephrology/Renal Pathology Society Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS)(ISN/RPS)

Baseadas em bx renalBaseadas em bx renal

A nova classificação parece ter maior A nova classificação parece ter maior reprodutibilidadereprodutibilidade

World Health Organization – World Health Organization – 19821982

I normalI normal IIa Mesangeal – apenas com IIa Mesangeal – apenas com

depósitos mesangeaisdepósitos mesangeais IIb Mesangeal – com depósitos de IC IIb Mesangeal – com depósitos de IC

e hipercelularidade e hipercelularidade III GNP focal e segmentar - < 50% III GNP focal e segmentar - < 50%

glomérulosglomérulos IV GNP difusa - > 50% dos glomérulos IV GNP difusa - > 50% dos glomérulos

acometidosacometidos V GN Menbranosa V GN Menbranosa

ISN/RPS 2004ISN/RPS 2004

Classe I – Mínima mesangealClasse I – Mínima mesangeal Classe II – Mesangeal proliferativaClasse II – Mesangeal proliferativa Classe III – GNP FocalClasse III – GNP FocalClasse III (A) – Lesões ativasClasse III (A) – Lesões ativasClasse III (A/C) – Lesões ativas e crônicasClasse III (A/C) – Lesões ativas e crônicasClasse III (C) – Lesões crônicas (cicatriz)Classe III (C) – Lesões crônicas (cicatriz) Classe IV – GNP DifusaClasse IV – GNP Difusa Classe IV Segmentar ou IV GlobalClasse IV Segmentar ou IV Global Classe IV – S (A) IV – G (A)Classe IV – S (A) IV – G (A) Classe IV – S (A/C) IV – G (A/C)Classe IV – S (A/C) IV – G (A/C)

ISN/RPS 2004ISN/RPS 2004

ClasseClasse IV – S (C) IV – G (C) IV – S (C) IV – G (C) Classe V – GN MembranosaClasse V – GN Membranosa Classe VI – Global esclerose - + 90% Classe VI – Global esclerose - + 90%

de esclerose dos glomérulosde esclerose dos glomérulos

Revised Classification of Revised Classification of lupus nephritis is valuable in lupus nephritis is valuable in predicting renal outcom with na predicting renal outcom with na indication of the proportion of indication of the proportion of glomeruli affectes by chronic glomeruli affectes by chronic lesionslesions

Reumathology 2008Reumathology 2008N. Hiramatsu, T. Kuroiwa, H. Ikeuchi N. Hiramatsu, T. Kuroiwa, H. Ikeuchi

et alet al

Objetivo:Objetivo: Determinar se a nova Determinar se a nova classificação ISN/RPS de 2003 para classificação ISN/RPS de 2003 para nefrite lúpica é útil em predizer o nefrite lúpica é útil em predizer o prognóstico renalprognóstico renal

Material e método: Material e método: Total de 92 Total de 92 pacientes com diagnóstico de LES de pacientes com diagnóstico de LES de um hospital japonês, tiveram suas bxs um hospital japonês, tiveram suas bxs renal reclassificadas de acordo com a renal reclassificadas de acordo com a nova classificaçãonova classificação

Resultados:Resultados:

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Resultados:Resultados:

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Resultados:Resultados:

81% não 2x cr81% não 2x crAnálise de Kaplan-MeierAnálise de Kaplan-Meier 15% classe IV15% classe IV

Resultados:Resultados:

50% do grupo IV G (A/C)50% do grupo IV G (A/C) ATINGIRAM 2X CRATINGIRAM 2X CR

Resultados:Resultados:

Resultados:Resultados:

Conclusão:Conclusão:

Quando biopsiar?Quando biopsiar?

Segundo Dubois:Segundo Dubois:

1.1. Confirmação diagnóstica quando se Confirmação diagnóstica quando se tem dúvidastem dúvidas

2.2. Avaliar índice de atividade e Avaliar índice de atividade e cronicidade, quando se tem cronicidade, quando se tem sedimento urinário. Para saber se sedimento urinário. Para saber se vale a pena ou não imunossuprimir vale a pena ou não imunossuprimir o pacienteo paciente

Quando biopsiar?Quando biopsiar?

Tema Controverso???Tema Controverso???

E com essa nova classidicação que E com essa nova classidicação que permite correlação clínica e com permite correlação clínica e com prognóstico?prognóstico?

Índices de Cronicidade e Índices de Cronicidade e Atividade renalAtividade renal

Obrigada!Obrigada!