NEFROPATIAS NEFROPATIAS ASSOCIADAS À ASSOCIADAS À

EXPOSIÇÃO OCUPACIONALEXPOSIÇÃO OCUPACIONALElerson Carlos Costalonga Elerson Carlos Costalonga

Natália Corrêa Vieira de MeloNatália Corrêa Vieira de MeloNefrologia – HCFMUSPNefrologia – HCFMUSP

Nefropatia TóxicaNefropatia Tóxica

Os rins tem sensibilidade aumentada a tóxicos devido a: O alto fluxo sanguíneo (25% do débito cardíaco) Presença de solutos orgânicos e transportadores

iônicos Aumento da oportunidade de entrada no

parênquima renal Presença de enzimas intracelulares

metabolizadoras de xenobióticos Liberação local de metabólitos tóxicos

Habilidade de concentrar a urina Precipitação local/ cristalização

Toxicidade por SílicaToxicidade por Sílica

Exposição: Jateamento de areia Mineração (de minerais metálicos e não metálicos) Construção (túneis, rodovias, prédios) Produção de:

Abrasivos Concreto Cerâmica Cosméticos, sabão e detergente Suprimentos dentários Materiais elétricos e eletrônicos Vidro Jóias Borracha Têxteis (algodão e lã)

Toxicidade por SílicaToxicidade por Sílica

Fisiopatologia (ainda controversa): Toxicidade direta da sílica

Disfunção tubular IRA após exposições muito altas

Estímulo imune Ativação de macrófagos e monócitos induzindoliberção de enzimas lisossomais

Toxicidade por SílicaToxicidade por Sílica

Vários estudos demonstraram a associação entre exposição à sílica e vasculites ANCA- relacionadas, bem como como outras doençasautoimunes.

Gregorini e col. estimaram que pacientes portadores de gromerulonefrite rapidamente progressiva secundária à vasculite ANCA relacionada possuem uma chance 14 vezes maior de ter sido exposto à silica que controles da mesma idade.

Toxicidade por SílicaToxicidade por Sílica

De um modo geral, os estudos concordam que a intensidade da exposição, mais do que o tempo, é um fator preponderante.

Não há evidencia de qualquer diferença na apresentação clínica-patologica ou especificidade de um subtipo de ANCA no grupo com esta história de exposição ocupacianal.

Toxicidade por Metais Toxicidade por Metais PesadosPesadosInsuficiência Renal Aguda

Síndrome Nefrótica

Nefrite intersticial Crônica

Arsênico Bismuto Bismuto

Bismuto Ouro Cádmio

Cádmio Mercúrio Cromo

Cromo Níquel Cobre

Cobre Ferro

Ouro Chumbo

Ferro Lítio

Chumbo Mercúrio

Mercúrio Platina

Prata Sílica

Urânio Urânio

Os metais pesados podem atingir os rins de várias maneiras dependendo do tipo de exposição e da susceptibilidade individual.

Nefropatia Tóxica – Metais Nefropatia Tóxica – Metais PesadosPesados

Mecanismos de defesa do organismo (tornam o rim mais susceptível à toxicidade): Glutationa (GSH)

Liga-se à metais livres através de grupos sulfidrila e inativam substâncias ativas, principalmente metais pesados e os impedem de causar danos ao organismo.

GSH-Metal Pesado - ao ser filtrado no rim, é removido o metal pesado do complexo, que fica livre dentro da célula renal para toxicidade.

Nefropatia Tóxica – Metais Nefropatia Tóxica – Metais PesadosPesados

Mecanismos de defesa do organismo: Metalotionina (MT)

Proteína de baixo peso molecular rica em resíduos cisteína.

Induzida pela exposição a metais pesados Também presente no fígado, no entanto o

conjugado MT – Metal hepático é lentamente liberado pelo fígado e absorvido pelos rins.

Absorção desse complexo remove a MT e libera o metal livre no rim.

Toxicidade por ChumboToxicidade por Chumbo

Exposição: Tintas à base de chumbo Chumbo utilizado durante

processamento ou armazenagem de alimentos

Bebidas alcoólicas ilegais Exposição ambiental (gasolina,

industrial)

Toxicidade por ChumboToxicidade por Chumbo

Toxicidade Aguda Manifestações renais

Síndrome de Fanconi Dano tubular proximal

Inclusões intranucleares (corpos mielóides)

Manifestações não renais Cólica GI Encefalopatia Paralisia Distúrbios visuais

Toxicidade por Chumbo Toxicidade por Chumbo CrônicaCrônica

GotaGota

InsuficiênciaInsuficiência RenalRenal

HipertensãoHipertensão

Toxicidade por Chumbo Toxicidade por Chumbo CrônicaCrônica

NefrotoxidadeNefrotoxidade Fibrose intersticial Infiltrado celular mínimo Proteinúria Tubular Corpos de Inclusão em células tubulares

proximais, “corpos mielóides”

Toxicidade por ChumboToxicidade por Chumbo

AgudaAguda CrônicaCrônica

Dano Tubular ProximalDano Tubular ProximalSíndrome de FanconiSíndrome de Fanconi

Fibrose IntersticialFibrose Intersticial

IRCIRCAnemiaAnemia

HASHAS

Toxicidade por CádmioToxicidade por Cádmio

Exposição: Componente de ligas Usado na fabricação de:

Condutores elétricos Cerâmicas, pigmentos, próteses dentárias,

baterias Usado na indústria fotográfica, de

borracha, de motores e de aeronaves Fonte mais significativa: produção de

baterias de níkel-cádmio

Toxicidade por CádmioToxicidade por Cádmio

AgudaAguda CrônicaCrônica

Insuficiência respiratóriaInsuficiência respiratóriaToxicidade gastrointestinalToxicidade gastrointestinal

ProteinúriaProteinúriaDoença ÓsseaDoença Óssea

Toxicidade por Cádmio Toxicidade por Cádmio CrônicaCrônica

NefrotoxicidadeNefrotoxicidade

Proteinúria Tubular

Síndrome de Fanconi

Hipercalciúria

Acidose Tubular Renal tipo I

Nefrolitíase (hipercalciúria)

Redução da taxa de filtração glomerular

Toxicidade por OuroToxicidade por Ouro

ExposiçãoExposição: Terapêutica de:

Atrite reumatóide Artrite Psoriásica Doença de Still do Adulto

Distribuição Concentra-se nos rins, adrenais, sinóvia,

baço e linfonodos.

Toxicidade por OuroToxicidade por Ouro

NefrotoxicidadeNefrotoxicidade

Apresentação Clínica Proteinúria/síndrome nefrótica

GN Membranosa (1-3%)

dentro de 1 ano do início da terapia

Doença por lesão mínima

Redução mínima de TFG, a menos que uso

de ouro seja continuado por muito tempo

após surgimento da proteinúria.

Toxicidade por MercúrioToxicidade por Mercúrio

ExposiçãoExposição:

Mercúrio líquido usado para separar ouro do

minério

Fabricação de utensílios médicos

Termômetros, esfingomanômetros e barômetros

Amálgamas para preenchimento dentário

Não há evidência de toxicidade decorrente desse

tipo de exposição

Peixes contaminados

Toxicidade por MercúrioToxicidade por Mercúrio

Absorção: Pulmonar Gastrointestinal

Toxicidade Tremor Neuropsiquiátrica

Excitabilidade, irritação, perda de memória, depressão

Salivação excessiva Pneumonite

Toxicidade por MercúrioToxicidade por Mercúrio

NefrotoxicidadeNefrotoxicidade

Proteinúria:

Tubular

Glomerular

Síndromes:

Nefrótica (GN membranosa)

Tubular

Toxicidade por ArsênicoToxicidade por Arsênico

ExposiçãoExposição:

Água e marisco contaminados

Usado na agricultura como inseticida,

herbicida

Queimada de madeira elimina gás arsênico

Indústria eletrônica, de clareamento de

vidro e aplicações medicinais.

Toxicidade por ArsênicoToxicidade por Arsênico

Incidência:Incidência:

Aguda 33%Aguda 33%

Subaguda 11%Subaguda 11%

Crônica <5%Crônica <5%

SintomasSintomas

Náusea, vômito, diarréia, alteração do nível Náusea, vômito, diarréia, alteração do nível

de consciência, neuropatia periféricade consciência, neuropatia periférica

Toxicidade por ArsênicoToxicidade por Arsênico

NefrotoxicidadeNefrotoxicidade

Inalação aguda de gás arsênico causa

hemólise

Insuficiência renal ocorre devido à:

Hemólise/hemoglobinúria

Toxicidade tubular direta

Nefrotoxicidade só está presente na

intoxicação aguda e não na crônica.

Toxicidade por Toxicidade por HidrocarbonetosHidrocarbonetos

ExposiçãoExposição:

Solventes orgânicos

Combustíveis

Tintas

Exaustores

Toxicidade por Toxicidade por HidrocarbonetosHidrocarbonetos

NefrotoxicidadeNefrotoxicidade

Age como fator patogênico importante

na gênese de glomerulonefrite.

Pode ocorrer disfunção renal secundária

ao acometimento glomerular.

Está associado a Síndrome de

Goodpasture

ConclusãoConclusão

Exposição ocupacional pode ser uma causa

importante de disfunção renal.

A inclusão de registro de possíveis

exposições ocupacionais na anamnese de

todo paciente pode constituir importante

ferramenta diagnóstica e deve ser sempre

realizada na investigação de possíveis

etiologias de disfunção renal.

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