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Critérios Diagnósticos de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde Neonatologia Agência Nacional de Vigilância Sanitária Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde (GVIMS) Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES) 2013

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Critérios Diagnósticos de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde Neonatologia

Agência Nacional de Vigilância SanitáriaGerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde (GVIMS)

Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES)

2013

Copyright © 2013 Agência Nacional de Vigilância Sanitária.Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra é da área técnica.A Anvisa, igualmente, não se responsabiliza pelas ideias contidas nessa publicação.1ª edição – 2013

Elaboração, distribuição e informações:AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIASIA Trecho 5, Área Especial 57CEP: 71205-050 Brasília – DFTel.: (61) 3462-6000Home page: www.anvisa.gov.br

DiretoriaDirceu Brás Aparecido Barbano – Diretor-PresidenteJaime Cesar de Moura OliveiraJosé Agenor Álvares da Silva

Adjuntos de DiretorLuiz Roberto KlassmannLuciana Shimizu TakaraNeilton Araujo de OliveiraDoriane Patricia Ferraz de Souza

Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde – GGTESDiana Carmem Almeida Nunes de Oliveira

Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde – GVIMSMagda Machado de Miranda Costa

Equipe GVIMS:André Anderson CarvalhoAna Clara Bello RibeiroFabiana Cristina de SousaHelen Norat SiqueiraHeiko Thereza SantanaMagda Machado de Miranda CostaSuzie Marie Gomes

Elaboração:Ana Paula Alcântara – Hospital Santo Amaro – Sal-vador – BAGuilherme Augusto Armond – Hospital das Clínicas – Universidade Federal de Minas Gerais – MGIrna Carla do R. Souza Carneiro – Universidade Estadual do Pará – Santa Casa de Misericórdia do Pará – PAJucille Meneses – Sociedade Brasileira de Pediatria – Departamento de Neonatologia

Raquel Bauer Cechinel – Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre – RSRejane Silva Cavalcante – Universidade Estadual do Pará – PARosana Richtmann – Sociedade Brasileira de Infectologia – SBI – Instituto de Infectologia Emílio Ribas – SPRoseli Calil – Hospital da Mulher Prof. Dr. José Aristodemos Pinotti – Centro Atenção Integral à Saúde da Mulher – CAISM – Unicamp – SPSuzana Vieira da Cunha Ferraz – Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira – IMIP – PECoordenação: Rosana Richtmann – Sociedade Brasileira de Infectologia

Revisão: Fabiana Cristina de Sousa – GVIMS/GGTES/AnvisaGuilherme Augusto Armond – Hospital das Clínicas – Universidade Federal de Minas Gerais – MGRoseli Calil – Hospital da Mulher Prof. Dr. José Aristodemos Pinotti – Centro Atenção Integral à Saúde da Mulher – CAISM – Unicamp – SP

Colaboradores:Maria Júlia Gonçalves de Melo – Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira – IMIP – PEFlávia Vasconcelos – Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira – IMIP – PE

Cooperação técnica: Termo de Cooperação nº 64Organização Pan-Americana da SaúdeOrganização Mundial da SaúdeRepresentação BrasilJoaquin Molina – RepresentanteEnrique Vazquez – Coordenador da Unidade Técnica de Doenças Transmissíveis e Não –Transmissíveis e Análise de Situação de SaúdeChristophe Rerat – Coordenador da Unidade Técnica de Medicamentos, Tecnologia e Pesquisa.Rogério da Silva Lima – Consultor Nacional da Unidade Técnica de Doenças Transmissíveis e Não –Transmissíveis e Análise de Situação de SaúdeDanila Augusta Accioly Varella Barca – Consultora Nacional da Unidade Técnica de Medicamentos, Tecnologia e Pesquisa.

Projeto Gráfico e Diagramação: All Type Assessoria Editorial LtdaCapa:Camila Contarato Burns – Anvisa

SUMÁRIO

Siglário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Apresentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 . Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 . Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) em Neonatologia . . . . . . . . . . . . . . . . 11

A. Transplacentárias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11B. Infecções relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) precoce de provável origem materna . . . . . . 11C. Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) tardia de origem hospitalar . . . . . . . . . . . . . 11D. Situações as IRAS deverão ser computadas na Vigilância Epidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12E. Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde em Neonatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

3 . Definição de critérios de Infecção Relacionada a Assistência a Saúde Neonatal por topografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15A. Infecção Primária da Corrente Sanguínea Laboratorial – IPCSL (laboratorialmente

confirmada) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15B. Infecção Primária da Corrente Sanguínea Clínica – IPCSC (sem confirmação microbiológica)

ou sepse clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16C. Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde do Trato Respiratório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18D. Infecções do Sistema Nervoso Central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19E. Infecção do Trato Urinário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20F. Infecções do Sistema Gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21G. Infecções do Sítio Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

4 . Método de vigilância epidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25A. Critérios de Inclusão na Vigilância de RN de Alto Risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25B. Critérios de Saída da Vigilância Epidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25C. Definindo os Indicadores de Resultado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

5 . Indicadores de processo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29A. Tipos de Indicadores de Processo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

6 . Indicador de estrutura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31A. Calculando Indicador de Estrutura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Anexo I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

A. Diagnóstico Clínico de Infecção em Neonatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36Anexo II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

A. Escore Hematológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Anexo III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

A. Infecções do Sistema Cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40B. Outras infecções Relacionadas à Assistência à Saúde do Trato Respiratório . . . . . . . . . . . . . . . . . 42C. Outras infecções do Sistema Nervoso Central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44D. Outras infecções do Trato Urinário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

E. Outras infecções do Sistema Gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45F. Infecção em Olhos, Ouvidos, Nariz, Garganta e Boca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46G. Pele e Tecido Celular Subcutâneo (Fasceíte Necrosante, Gangrena Infecciosa, Celulite

Necrosante, Miosite Infecciosa, Linfadenite ou Linfangites) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47H. Infecções Osteoarticulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49I. Outras Infecções . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Anexo IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51A. Definição das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde em Neonatologia sob vigilância

epidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51B. Atenção: Sítios Específicos de Infecção de Sítio Cirúrgico/Órgão Cavidade – ISC/OC . . . . . . . . . . 63

Anexo V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Anexo VI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

A. Prevenção de infecção primária da corrente sanguínea associada a cateter vascular central em neonatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE – NEONATOLOGIA

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SiglárioAnvisa Agência Nacional de Vigilância SanitáriaAR Alto RiscoCCIH Comissão de Controle de Infecção HospitalarCDC Centers for Disease Control and PreventionCIVD Coagulação Intravascular DisseminadaCVC Cateter Venoso CentralDI Densidade de IncidênciaFR Frequência RespiratóriaGM Gabinete do MinistroGT Grupo de trabalhoHICPAC Healthcare Infection Control Practices Advisory CommitteeHIV Vírus da Imunodeficiência HumanaIG Idade GestacionalIPCS Infecção Primária da Corrente SanguíneaIPCSC Infecção Primária da Corrente Sanguínea ClínicaIPCSL Infecção Primária da Corrente Sanguínea Laboratorial (com confirmação microbiológica)IRAS Infecção Relacionada à Assistência à SaúdeISC/OC Infecção de Sítio Cirúrgico/Órgão CavidadeITU Infecção do Trato UrinárioLCR Líquido cefalorraquidianoMS Ministério da SaúdeNHSN National Healthcare Safety NetworkNPP Nutrição Parenteral ProlongadaPAV Pneumonia Associada à VentilaçãoPCR Proteína C ReativaPICC Peripherally Inseted Central Catheter – Cateter Central de Inserção PeriféricaPN Peso ao NascerRDC Resolução Diretoria ColegiadaRN Recém NascidoRX Raio XSBP Sociedade Brasileira de PediatriaSIM Sistema de Informação de MortalidadeSINAN Sistema de Informação de Agravos de NotificaçãoSNC Sistema Nervoso CentralUCI Unidade de Cuidados IntermediáriosUFC Unidade Formadora de ColôniaUTI Unidade de Terapia IntensivaVM Ventilação mecânica

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Apresentação

A informação sobre Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS), no escopo da proposta nacional de melhorar a gestão do risco, é um componente essencial para a democratização e para o apri-moramento da gestão em serviços de saúde.

A identificação, a prevenção e o controle das IRAS representam fundamentos para a intervenção sobre o risco em serviços de saúde, antes que o dano alcance o paciente.

As definições dos critérios diagnósticos de infecção para a vigilância epidemiológica das IRAS em serviços de saúde permite a harmonização necessária para identificar o caso, coletar e a interpretar as informações de modo sistematizado pelos profissionais e gestores do sistema de saúde.

O objetivo da publicação é apresentar as definições de critérios diagnósticos das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde em neonatologia, objetivando a prevenção dos agravos à saúde neonatal.

Espera-se que contribua para consolidar um sistema de vigilância ativa e padronizada a fim de cole-tar dados confiáveis que forneçam subsídios para elaboração de estratégias de prevenção e controle das infecções em recém-nascidos (RN).

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1 . Introdução

Neste documento, o termo “IRAS em neonatologia” contempla tanto as infecções relacionadas à assis-tência, como aquelas relacionadas à falha na assistência, quanto à prevenção, diagnóstico e tratamento, a exemplo das infecções transplacentárias e infecção precoce neonatal de origem materna. Este novo conceito visa à prevenção mais abrangente das infecções do período pré-natal, perinatal e neonatal.

Os indicadores das IRAS transplacentárias deverão ser avaliados separadamente das IRAS precoce ou tardia, notificadas de acordo com a legislação vigente, por exemplo, Sistema de Informação de Agravos de Notificação do Ministério da Saúde (SINAN/MS), http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/index.php.

As IRAS afetam mais de 30% dos neonatos, e quando comparados à população pediátrica de maior idade seus índices podem ser até cinco vezes maiores (SRIVASTAVAA & SHETTY, 2007). Estima- se que no Brasil, 60% da mortalidade infantil ocorra no período neonatal, sendo a sepse neonatal uma das principais causas conforme dados nacionais disponibilizados no Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), acessados no endereço eletrônico http://tabnet.datasus.gov.br.

O foco central das vigilâncias epidemiológicas de IRAS neonatais são as infecções primárias de corrente sanguínea, pneumonias, enterocolites necrosantes, meningites, infecções do trato urinário e infecções do sítio cirúrgico. As demais topografias infecciosas estão descritas no Anexo III.

A infecção primária da corrente sanguínea (IPCS) associada a cateter venoso central (CVC) é a principal infecção em UTI neonatal, embora existam serviços com outras realidades em nosso país. Segundo Pessoa da Silva e colaboradores, a densidade de incidência de IPCS variou de 17,3 IPCS/1000 CVC- dia em RN entre 1501 gramas (g) a 2500g até 34,9 IPCS/1000 CVC- dia em RN < 1000g. Em relação à pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), a densidade de incidência variou de 7,0 PAV/1000VM-dia para os RN <1000g a 9,2PAV/1000VM-dia nos RN entre 1001g a 1500g (PESSOA-SILVA et al., 2004).

Alguns estudos regionais mostraram índice médio de 25/1000 RN-dia (PESSOA-SILVA et al., 2004). Sabe-se que a incidência das IRAS em neonatos está relacionada com o peso ao nascimento, a utilização de cateter venoso central (CVC) e com o tempo de ventilação mecânica. A partir de setembro de 2010 com a notificação dos dados de Infecção Primária de Corrente Sanguínea por meio do Formulário ele-trônico (Formsus) que utiliza os Critérios Nacionais de Infecção em Neonatologia publicados em 2008 e revisados em 2010 é possível apresentar o indicador nacional, de acordo com a tabela abaixo que mostra dados de 2011.

Link de acesso ao quinto Boletim Informativo sobre Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde: http://bit.ly/YYmahM

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA

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Tabela 1. Densidade de incidência de infecção primária de corrente sanguínea clínica e laboratorial em pacientes em uso de CVC, internados em Unidade de Terapia Neonatal, no ano de 2011 – Brasil

Tipo de UTI Nº de hospitais Nº de IPCSC Nº IPCSLDensidade de

incidência clínica

Densidade de incidência laboratorial

Menor que 750g 362 466 495 11,4 12,1

De 750 a 999g 410 936 874 11,3 10,5

De 1000 a 1499g 445 1741 1641 11,9 11,2

De 1500 a 2499g 449 1681 1525 12,2 11,1

Maior que 2500g 452 1356 1622 10,4 12,5

Fonte: AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – Anvisa. Boletim Informativo. Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde, Ano II, Nº 5, 2012.

Embora exista uma tendência da literatura internacional de não mais notificar infecção primária da corrente sanguínea clinica – IPCSC (sem confirmação laboratorial) optou-se nesse documento em manter esse critério devido às características dos estabelecimentos de saúde.

Diante deste cenário fica evidente a importância do tema e a necessidade da definição de critérios nacionais das IRAS na população neonatal.

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2 . Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) em Neonatologia

A. Transplacentárias

São infecções adquiridas por via transplacentária com acometimento intra-útero. Ex.: herpes simples, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, sífilis, hepatite B e infecção pelo vírus da imunodeficiência hu-mana adquirida (HIV).

B. Infecções relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) precoce de provável origem materna

Infecção cuja evidência diagnóstica (clínica/laboratorial/microbiológica) ocorreu nas primeiras 48 horas de vida com fator de risco materno para infecção.

Definem-se como fatores de risco materno:• Bolsa rota maior ou igual a 18 horas; • Cerclagem; • Trabalho de parto em gestação menor que 37 semanas; • Procedimentos de medicina fetal nas últimas 72 horas; • Infecção do trato urinário (ITU) materna sem tratamento ou em tratamento a menos de 72 horas; • Febre materna nas últimas 48 horas. Segundo BLANCO (BLANCO,1998), “Corioamnionite” caracteriza-se por febre materna >37,8ºC, na

ausência de outro foco infeccioso, e dois ou mais dos seguintes parâmetros: Taquicardia materna (maior que 100bpm), taquicardia fetal ( maior que 160bpm), dor ou desconforto uterino persistente, líquido amniótico de odor fétido, leucocitose ( maior que 15000 leucócitos).

• Colonização pelo estreptococo B em gestante, sem quimioprofilaxia intra-parto, quando indicada. (CDC, 2010).

C. Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) tardia de origem hospitalar

Infecção cuja evidência diagnóstica (clínica/laboratorial/microbiológica) ocorre após as primeiras 48 horas de vida.

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Será considerada como IRAS neonatal tardia, de origem hospitalar, aquela infecção diagnosticada enquanto o paciente estiver internado em unidade de assistência de neonatal. Após a alta hospitalar seguir as orientações do Quadro 1.

Quadro 1. Sítio de Infecção e Período de Incubação

SÍTIO DA INFECÇÃO PERÍODO DE INCUBAÇÃO

Gastroenterite, Até 03 dias

Infecções do trato respiratório

Sepse ∙ Conjuntivite ∙ Impetigo ∙ Onfalite ∙ Outras infecções cutâneas ∙ Infecção do trato urinário

Até 07 dias

Infecção do sitio cirúrgico sem implante Até 30 dias

Infecção do sitio cirúrgico com implante Até 01 ano

D. Situações as IRAS deverão ser computadas na Vigilância Epidemiológica

• RN com nascimento domiciliar e que apresenta evidência clínica de infecção na admissão ou até 48h de hospitalização, a menos que haja evidência de associação da infecção com algum procedi-mento invasivo realizado nesta internação.

• IRAS que se manifestarem até 48h de internação, de RN procedentes de outra instituição. Esses casos deverão ser notificados ao serviço de origem.

• RN reinternado na mesma instituição com evidência clínica de infecção cujo período de incuba-ção ultrapasse o estabelecido no Quadro 1 – Sítio de Infecção e Período de Incubação.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE – NEONATOLOGIA

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E. Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde em Neonatologia

Figura 1. Definição das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde em Neonatologia

TRANSPLACENTÁRIA(INFECÇÃO CONGÊNITA)

INFECÇÕES RELACIONADASÀ ASSISTÊNCIA À SAÚDE (IRAS)

EM NEONATOLOGIA

PRECOCE≤ 48h

Provável origemmaterna

TARDIA> 48h

Origem Hospitalar

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3 . Definição de critérios de Infecção Relacionada a Assistência a Saúde Neonatal por topografia

A. Infecção Primária da Corrente Sanguínea Laboratorial – IPCSL (laboratorialmente confirmada)

Para uma infecção ser definida como infecção primária da corrente sanguínea laboratorialmente confirmada (IPCSL) deverá apresentar um dos seguintes critérios:

• CRITÉRIO 1: Uma ou mais hemoculturas positivas por micro-organismos não contaminantes da pele e que o micro-organismo não esteja relacionado à infecção em outro sítio;

• CRITÉRIO 2: Pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa não infecciosa reconhecida e sem relação com infecção em outro local (discutir com médico assistente do RN):

– Instabilidade térmica*; – Bradicardia*; – Apnéia*; – Intolerância alimentar*; – Piora do desconforto respiratório*; – Intolerância à glicose*; – Instabilidade hemodinâmica*; – Hipoatividade/letargia*.

E pelo menos um dos seguintes:

– Micro-organismos contaminantes comuns da pele (Estafilococo coagulase negativa difterói-des, Proprionebacterium spp., Bacillus spp., ou micrococos) cultivados em pelo menos duas hemoculturas colhidas em dois locais diferentes, com intervalo máximo de 48 horas entre as coletas;

– Estafilococo coagulase negativa cultivado em pelo menos 01 hemocultura periférica de pacien-te com cateter vascular central (CVC);

* vide Anexo I para melhor entendimento do quadro clínico

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA

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• Em caso de isolamento de Estafilococo coagulase negativa em somente 01 hemocultura, va-lorizar a evolução clínica, exames complementares (hemograma e Proteína C reativa – valor preditivo negativo destes exames é de 99%) e crescimento do micro-organismo nas primeiras 48 horas de incubação. O crescimento após este período sugere contaminação. Se a amostra positiva colhida for somente de CVC não valorizar como agente etiológico da infecção.

• Recomenda-se coletar preferencialmente duas amostras de hemoculturas, com antissepsia vali-dada pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e volume de 1 mL por amostra. Deve-se colher a hemocultura antes do início da antibioticoterapia ou no caso de estar em uso de antibiótico, colher no vale da droga (antes da próxima dose).

• que sinais e sintomas de IPCS são inespecíficos no RN e podem estar relacionados a etiologias não infecciosas, daí a necessidade de reavaliação do caso em 72 horas juntamente com o mé-dico assistente. Se o diagnóstico de IPCS for descartado pela evolução clínica e laboratorial, é importante a suspensão do uso de antibióticos, e assim sendo, NÃO notificar como infecção.

• Lembrar que o critério epidemiológico considerado como “padrão ouro” no diagnóstico de IPCS é a hemocultura. As instituições de saúde devem estar devidamente estruturadas para esta finalidade.

B. Infecção Primária da Corrente Sanguínea Clínica – IPCSC (sem confirmação microbiológica) ou sepse clínica

Para uma infecção ser definida como infecção primária da corrente sanguínea clínica – IPCSC deverá apresentar um dos seguintes critérios (discutir com médico assistente do recém-nascido):

• CRITÉRIO 1: Pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa reconhecida: – Instabilidade térmica*; – Apnéia*; – Bradicardia*; – Intolerância alimentar*; – Piora do desconforto respiratório*; – Intolerância à glicose*; – Instabilidade hemodinâmica*; – Hipoatividade/letargia*.

Etodos os seguintes critérios:

– Hemograma com ≥ 3 parâmetros alterados (vide escore hematológico no Anexo II) e/ou Proteína C Reativa quantitativa alterada (ver observações abaixo) (RODWELL, 1988; RICHTMANN, 2011);

– Hemocultura não realizada ou negativa; – Ausência de evidência de infecção em outro sitio; – Terapia antimicrobiana instituída e mantida pelo médico assistente.

* vide Anexo I para melhor entendimento do quadro clínico

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE – NEONATOLOGIA

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• Na suspeita de sepse precoce recomenda-se colher hemocultura(s) antes do início da antibio-ticoterapia empírica. O hemograma e a PCR (Proteína C Reativa) deverão ser colhidos prefe-rencialmente entre 12 e 24 horas de vida, por apresentar melhor especificidade que amostras colhidas ao nascimento.

• Com a finalidade de suspensão de antibioticoterapia recomenda-se reavaliação da evolução clí-nica, dos resultados microbiológicos e nova colheita de hemograma e a PCR em 72 horas após início do tratamento.

• Considera-se valor normal da PCR menor que 1mg/dL pelos métodos quantitativos (por exem-plo: nefelometria). Os métodos qualitativos e quantitativos pelo látex não estão validados para esta finalidade. Considerar que as causas não infecciosas podem elevar a PCR: síndrome do desconforto respiratório, hemorragia intraventricular, síndrome da aspiração do mecônio e ou-tros processos inflamatórios.

Com a finalidade de vigilância epidemiológica da IPCSC tardia segundo os critérios acima descritos, considerar como infecção associada ao cateter venoso central (CVC), se o CVC presente no momento do diagnóstico ou até 48 horas após a sua remoção. Não há tempo mínimo de permanência do CVC para considerá-lo como associado à IPCSC.

• as infecções de corrente sanguínea de aparecimento precoce (até 48 horas) não deverão ser computadas como associadas a dispositivo mesmo que o RN tenha um cateter vascular central presente.

Segundo as diretrizes de vigilância epidemiológica dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) e Rede Nacional de Segurança na Assistência à Saú-de (NHSN, National Healthcare Safety Network) as IPCS só são classificadas como associadas aos CVC (umbilical, PICC e outros) se os mesmos estiverem presentes no momento do diagnóstico da infecção ou até 48 horas após a sua remoção (CDC, 2012).

A nomenclatura de IPCS relacionada ao CVC não é utilizada no documento do NHSN do (CDC/2012), porém, alguns autores e instituições usam este critério como marcador de qualidade dos cuidados com os CVC. Portanto, cabe a CCIH avaliar o benefício para sua instituição do uso deste critério. Segundo MERMEL et. al 2001 são consideradas IPCS relacionada ao CVC uma das seguintes situações:

– Hemocultura central e periférica com o mesmo micro-organismo, espécie e antibiograma e cres-cimento na amostra central com diferença de tempo de positividade maior que 2h (crescimento mais precoce) que a amostra periférica. Este método só pode ser realizado quando forem utiliza-dos métodos automatizados para hemocultura. Este critério da diferença do tempo de positivida-de da hemocultura ainda não está validado para o recém-nascido;

– Ponta do CVC com o mesmo micro-organismo da hemocultura periférica (crescimento ≥ a 15 UFC/campo pela técnica semi-quantitativa) (MERMEL et al., 2001);

– Presença de IPCS e purulência no sítio de inserção do CVC.

• Todas as IPCS relacionadas ao CVC necessariamente também são associadas.

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C. Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde do Trato Respiratório

C .1 . Pneumonia clínica

Figura 2. Diagrama dos Critérios Diagnósticos para Pneumonia Clínica

RAIO X- RN com alguma das doenças de base abaixo:- Síndrome do desconforto respiratório; - Edema pulmonar; - Displasia broncopulmonar;- Aspiração de mecônio.DEVERÁ SER REALIZADO 2 OU MAIS RAIO X SERIADOS COM PELO MENOS 01 DOS ACHADOS:- Infiltrado persistente, novo ou progressivo; - Consolidação; - Cavitação; - Pneumatocele.

RAIO XPACIENTE SEM DOENÇAS DE BASE COM 1 OU MAIS RAIO X SERIADOS COM UM DOS SEGUINTES ACHADOS:- Infiltrado persistente, novo ou progressivo; - Consolidação; - Cavitação; - Pneumatocele.

SINAIS E SINTOMASPIORA DA TROCA GASOSA (POR EXEMPLO: PIORA DA RELAÇÃO PAO2/FIO2, AUMENTO DA NECESSIDADE DE OXIGÊNIO OU AUMENTO DOS PARÂMETROS VENTILATÓRIOS)+ 3 DOS PARÂMENTROS ABAIXO:- Instabilidade térmica (temp. Axilar > de 37,5 ºC ou < que

36,0 ºC) sem outra causa conhecida - Leucopenia ou leucocitose com desvio a esquerda (considerar

leucocitose ³ 25.000 Ao nascimento ou ³ 30.000 Entre 12 e 24 horas ou acima de 21.000 ³ ≥ 48 Horas e leucopenia 5.000)

- Mudança do aspecto da secreção traqueal, aumento da secreção respiratória ou aumento da necessidade de aspiração e surgimento de secreção purulenta 2

- Sibilância, roncos - Bradicardia (< 100 batimentos/min) ou taquicardia (>160 batimentos/min)

* Raio X seriado: sugere-se como avaliação seriada do Raio X a comparação de exames radiológicos realizados até 03 dias antes do diagnóstico e até 03 dias após o diagnóstico;** Mudança de aspecto da secreção traqueal em uma amostra isolada não deve ser considera como de�nitiva. Valorizar a persistência da observação por mais de 24h. Alguns autores consideram como secreção purulenta quando no exame citológico ≥ 25 leucócitos por campo e ≤ 10 células epiteliais escamosas por campo; *** Taquipnéia em RN < 37 semanas de idade gestacional (IG) como freqüência respiratória (FR) > 75 incursões por minuto. Até 40 semanas de IG corrigida com RN ≥ 37 semanas de IG a FR pode ser considerado maior que 60 incursões por minuto.

• Nos casos de diagnóstico de pneumonia conforme critérios acima em RN sob ventilação me-cânica (VM) ou até 48 horas de extubação, considerar e classificar como pneumonia associada à ventilação mecânica. Não há tempo mínimo de permanência do VM para considerá-lo como associado à pneumonia.

• As pneumonias de aparecimento precoce (até 48 horas) não deverão ser computadas como as-sociadas a dispositivo mesmo se o RN estiver em uso de ventilação mecânica.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE – NEONATOLOGIA

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D. Infecções do Sistema Nervoso Central

D .1 . MeningiteDeverá apresentar pelo menos 01 dos seguintes critérios:• CRITÉRIO 1: micro-organismo isolado do líquor E instituição de terapia antimicrobiana especí-

fica pelo médico assistente.No caso de germes contaminantes comuns da pele, (difteróides, Propionebacterium spp, Bacillus spp,

Estafilococos coagulase negativa ou micrococos) valorizar a evolução clínica do paciente.• CRITÉRIO 2: pelo menos 01 dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida:

– Instabilidade térmica (temperatura axilar acima de 37,5° C ou menor que 36,0 C°); – Apnéia; – Bradicardia; – Abaulamento de fontanela anterior; – Sinais de envolvimento de pares cranianos; – Irritabilidade; – Convulsão; – Instituição de terapia antimicrobiana para meningite pelo médico assistente.

Epelo menos 1 dos seguintes:

– Exame do líquor alterado com aumento dos leucócitos, e pelo menos 1 dos seguintes: – Aumento de proteínas ou diminuição da glicose (Vide Quadro 2) ou; – Bacterioscopia positiva no líquor.

• No critério 2, pode ser considerado agente da infecção o micro-organismo isolado em hemo-culturas.

• Os valores de referência quimiocitológicos no líquor dos recém-nascidos são diferentes de crianças maiores (vide Quadro 2 a seguir).

Quadro 2. Valores Normais de Líquido Cefalorraquidiano (LCR) em Recém – Nascidos

PARÂMETROS DO LÍQUOR PRÉ-TERMO TERMO

Leucócitos (/mm3) ± DP 9 ± 8 8 ± 7

Limite de variação do normal 0-29 0-32

Proteína (mg/dL) 115 90

Limite de variação do normal 65-150 20-170

Glicose (mg/dL) >30 >30

Fonte: Volpe, 2008.

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• Glicose > 30 mg/dL desde que o RN esteja com glicemia normal e que o LCR seja processado imediatamente. Caso contrário, considerar como valor normal 2/3 da glicemia do RN. Não fazer diagnóstico baseado apenas na glicorraquia.

• A análise de líquor acidentado (hemorrágico) deve ser feita com muita cautela. Não é recomen-dada a análise deste material para fins de diagnóstico clínico e epidemiológico.

• A partir de 28 dias de vida considerar tabelas de normalidade para liquor apropriados para idade.

E. Infecção do Trato Urinário

• CRITÉRIO 1: Presença de 01 dos seguintes sinais e sintomas sem causa reconhecida: – Instabilidade térmica (temperatura axilar acima de 37,5° C ou menor que 36,0°C); – Apnéia; – Bradicardia; – Baixo ganho ponderal; – Hipoatividade/letargia; – Vômitos.

E – Urocultura positiva (maior ou igual a 105 colônias por mL) com não mais que 02 espécies de

micro-organismos. • CRITÉRIO 2: Presença de 01 dos seguintes sinais e sintomas sem causa reconhecida:

– Instabilidade térmica (temperatura axilar acima de 37,5° C ou menor que 36,0° C); – Apnéia; – Bradicardia; – Baixo ganho ponderal; – Hipoatividade/letargia; – Vômitos.

Epelo menos 01 dos seguintes:

– Piúria**; – Bacterioscopia positiva pelo GRAM em urina não centrifugada; – Nitrito positivo; – Pelo menos duas uroculturas com isolamento do mesmo uropatógeno (bacilo Gram-negativo

ou S. saprophyticus) e contagem de ≥ 102 colônias por mL, colhidas através de punção supra--púbica ou por cateterismo vesical;

– Urocultura com contagem ≤ 105 colônias por mL de um único uropatógeno em pacientes sob terapia antimicrobiana efetiva.

* Piúria: São considerados métodos aceitos à microscopia automatizada (≥ 10 leucócitos/mm3 ou ≥ a 3 leucócitos/campo de grande aumento) ou por sedimento urinário (≥ 5 leucócitos/campo de grande aumento).

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE – NEONATOLOGIA

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• É incorreto cultivar a ponta do cateter urinário para orientar o diagnóstico de ITU;• A cultura de urina deve ser obtida usando-se técnica apropriada, empregando-se antissepsia do

local de acordo com a padronização da CCIH;• Nos RN a urina deve ser coletada através de cateterismo vesical ou aspiração supra-púbica. A

urocultura positiva, se colhida com saco coletor, deve ser confirmada através da obtenção as-séptica de amostra através de cateterismo vesical ou de aspiração supra-púbica e, se positiva, só nesse momento deverá haver a notificação de IRAS;

• Embora na maioria das urinas infectadas exista o crescimento de ≥ 105 colônias, qualquer cres-cimento bacteriano em urina por punção supra-púbica, é considerado significativo. Para cate-terismo vesical considera-se crescimento >103 UFC para qualquer uropatógeno.

• Caso não seja possível a determinação da espécie do Estafilococos coagulase negativa, conside-rar a coleta de uma segunda amostra para afastar a possibilidade de contaminação.

• Para critério de vigilância epidemiológica, considera-se ITU associada a sondagem vesical aquelas cujo aparecimento ocorreu até 48 horas da retirada do dispositivo.

F. Infecções do Sistema Gastrointestinal

F .1 . Enterocolite necrosanteDeverá apresentar os seguintes critérios:• CRITÉRIO 1: pelo menos 02 dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida:

– Vômitos; – Distensão abdominal; – Resíduos pré-alimentares ou sangue nas fezes (micro ou macroscópico)

Epelo menos 01 das seguintes alterações radiológicas abdominais:

– Pneumoperitônio; – Pneumatose intestinal; – Alças do intestino delgado “imóveis” (que não se alteram em exames radiológicos seriados).

• Para fechar critério diagnóstico aguardar o resultado do achado do intra-operatório nos casos cirúrgicos.

G. Infecções do Sítio Cirúrgico

G .1 . Infecção do sítio cirúrgico incisional superficialDeverá apresentar pelo menos um dos critérios abaixo:• CRITÉRIO 1: drenagem purulenta pela incisão superficial;• CRITÉRIO 2: micro-organismo isolado de cultura obtida assepticamente da secreção de incisão

superficial;• CRITÉRIO 3: presença de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:

– Dor;

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– Sensibilidade; – Edema; – Calor ou rubor localizado.

E – incisão superficial deliberadamente aberta pelo cirurgião, exceto se a cultura da incisão resul-

tar negativa; nesta situação, a coleta da cultura de incisão se faz obrigatória para auxiliar na decisão de notificação;

• CRITÉRIO 4: diagnóstico de infecção do sítio cirúrgico feito pelo médico assistente.

• A infecção deve ser notificada se ocorrer até 30 dias após o procedimento cirúrgico, ou até um ano se houver presença de prótese;

• Deve envolver somente a pele e o tecido celular subcutâneo;• Infecções pós- circuncisão não são consideradas como infecção do sítio cirúrgico, e deverão ser

notificadas separadamente;• Se ocorrer ISC (Infecção de Sitio Cirúrgico) superficial e profunda, notificar somente a mais

grave (ISC profunda);• Não considerar como IRAS a drenagem confinada ao redor dos pontos cirúrgicos.

G .2 . Infecção do Sítio Cirúrgico Incisional ProfundaDeverá apresentar pelo menos um dos critérios abaixo:• CRITÉRIO 1: presença de secreção purulenta na incisão, acometendo fáscia ou tecidos subjacen-

tes;• CRITÉRIO 2: incisão com deiscência espontânea ou deliberadamente aberta pelo cirurgião quan-

do o paciente apresentar um dos seguintes sinais ou sintomas: – Febre (Temperatura axilar >37,5°C); – Dor ou sensibilidade localizada, a menos que a cultura da incisão resulte negativa;

• CRITÉRIO 3: abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo a incisão profunda detectada diretamente durante a reoperação, exame radiológico ou histológico.

• CRITÉRIO 4: diagnóstico da ISC profunda feito pelo cirurgião.

• O início da infecção deve ocorrer até 30 dias após o procedimento cirúrgico, com exceção das cirurgias com colocação de implante, onde o diagnóstico de infecção pode ocorrer até um ano após.

• Define-se como implante corpos estranhos de origem não humana: derivação ventrículo-peri-toneal, marca-passo, válvula cardíaca, enxertos vasculares, coração mecânico, prótese de qua-dril e outros.

G .3 . Infecção do sítio cirúrgico de órgão ou espaçoPode envolver qualquer parte do organismo, excluindo-se a incisão cutânea superficial, fáscia e ca-

madas musculares abertas ou manipuladas durante o procedimento cirúrgico. Essa definição é utilizada para indicação futura da localização da infecção. Por exemplo, uma apendicectomia com subsequente abscesso subdiafragmático deve ser notificada como ISC de Órgão ou Espaço, em razão de ter ocorrido na cavidade abdominal (espaço abdominal).

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE – NEONATOLOGIA

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Deverá apresentar pelo menos um dos seguintes critérios:• CRITÉRIO 1: infecção que ocorra até 30 dias após o procedimento cirúrgico ou até um ano caso

tenha sido colocado implante no local e infecção que pareça estar relacionada ao procedimento cirúrgico;

• CRITÉRIO 2: infecção que envolva qualquer parte do corpo, excluindo-se a incisão da pele, fáscia e camadas musculares, que seja aberta ou manipulada durante o procedimento cirúrgicoEpelo menos um dos seguintes:

– Drenagem purulenta pelo dreno colocado pela incisão cirúrgica no órgão ou espaço; – Micro-organismo isolado de material obtido de forma asséptica de um órgão ou espaço; – Abscesso ou outra evidência de infecção que envolva órgão ou espaço visto em exame direto

durante a reoperação ou através de exame radiológico ou histopatológico; – Diagnóstico da ISC de Órgão ou Espaço feito pelo cirurgião.

Exemplos de ISC em órgão ou espaço: – Cirurgia ortopédica – osteomielite; – Cirurgia cardíaca – endocardite, mediastinite; – Neurocirurgia – abscesso cerebral, meningite ou ventriculite.

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4 . Método de vigilância epidemiológica

O método de vigilância epidemiológica escolhido pela instituição deverá ser rápido, prático e de fácil compreensão contemplando a população de risco através de busca ativa. Os RN que não entrarem na classificação de RN de alto risco, deverão ser monitorados conforme o programa de vigilância epidemio-lógica da instituição para análise global da unidade neonatal, porém neste documento serão priorizados os RN de alto risco.

A. Critérios de Inclusão na Vigilância de RN de Alto Risco

São incluídos nessa vigilância os recém-nascidos, em unidade neonatal (UTI ou UCI), que preencham pelo menos um dos seguintes critérios:

• Peso ao nascimento < 1500g; • Uso de assistência ventilatória (RN em ventilação mecânica sob entubação ou traqueostomia); • Uso de CVC (cateter central de inserção periférica – PICC, cateter umbilical, flebotomia e outros.); • Pós-operatório; • Presença de quadro infeccioso com manifestação sistêmica (ex.: pneumonia, sepse, enterocolite,

meningite e outros.).

B. Critérios de Saída da Vigilância Epidemiológica

Esses pacientes deverão ser monitorados e computados no denominador enquanto permanecerem na unidade de terapia intensiva neonatal ou unidade de cuidados intermediários e deixarão de fazer parte deste tipo de vigilância quando os RN saírem de alta da unidade neonatal ou até 90 dias de vida.

• Todos os RN que saírem da vigilância epidemiológica pelos critérios descritos, poderão conti-nuar sob vigilância em relação a IRAS, conforme determinação da CCIH da instituição.

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C. Definindo os Indicadores de Resultado

1) Incidência acumulada (infecções precoces + tardias)Este indicador expressa a probabilidade ou risco de se adquirir qualquer IRAS, sendo assim devem

ser incluídas no cálculo as infecções precoces e tardias.a)

Taxa de RN-AR (alto risco) com IRAS (%) = x 100Número total de RN-AR* com IRAS

Número de RN-AR**

b)

Taxa de IRAS no RN-AR (%) = x 100Número total de IRAS

Número de RN-AR*** RN de alto risco:• Peso ao nascimento menor que 1500g; • Uso de assistência ventilatória; (sob ventilação mecânica e entubação ou traqueostomia) • Uso de cateter venoso central (CVC); • Pós-operatório; • Presença de quadro infeccioso grave. ** Número de RN- AR já presentes na Unidade Neonatal no primeiro dia do mês + número de novas admissões durante o mês.

c) Distribuição do Percentual de IRAS de Acordo com o Aparecimento da Infecção PRECOCE ou TARDIA

c.1)

IRAS precoce (%) = x 100Número de IRAS em RN-AR ≤ 48h

Número total de IRAS em RN-AR

c.2)

IRAS tardia (%) = x 100Número de IRAS em RN-AR > 48h

Número total de IRAS em RN-AR

2) Densidade de Incidência (DI)Este indicador tem por objetivo medir a taxa de IRAS nos RN expostos ao tempo de internação e aos

procedimentos, e sendo assim não devem ser incluídas no numerador neste cálculo as infecções precoces.

2 .1) Densidade de incidência de IRAS tardia

DI de IRAS em RN-AR (/1000-d) = x 1000Número total de IRAS tardia em RN-AR*

RN-AR – dia****** Soma total dos RN-AR internados a cada dia, em um determinado período de tempo.

O primeiro fator de risco levado em consideração é o peso de nascimento (PN). Assim, para cada taxa acima definida, deve-se calcular o índice global (todos os ≥ PN) e estratificar por PN:< 750g; 750g a 999g; 1000g a 1499g; 1500 g a 2499g; 2500g.

Deverá ser utilizado em todos os indicadores epidemiológicos o peso de nascimento independente da alteração do peso na data da notificação da infecção e também para a construção de denominadores. Caso o denominador for < 50 RN-dia, recomendamos agrupar 3 (três) meses para análise mais fidedigna.

Exemplo:

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE – NEONATOLOGIA

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DI por PN (/1000RN-AR-d) = x 1000Número de IRAS em RN-AR de750g-999g

Número de RN-AR-dia de 750g-999g

2 .2) Densidade de incidência de IRAS associada aos dispositivos invasivosEste indicador deverá ser calculado ≥ estratificado por PN: < 750g; 750g a 999g; 1000g a 1499g; 1500g

a 2499g; 2500g.

2 .2 .1) Densidade de incidência das Infecções Primárias da Corrente Sanguínea (IPCS) associada a cateter

a) Infecção Primária da Corrente Sanguínea Laboratorial (laboratorialmente confirmada) – IPCSL

IPCSL = x 1000Nº de casos novos de IPCSL no período por PN

RN com cateter venoso central-dia

b) Infecção Primária da Corrente Sanguínea Clínica (IPCSC) – sem confirmação microbiológica

IPCSC = x 1000Nº de casos novos de IPCSC no período por PN

RN com cateter venoso central-dia

• O denominador RN com cateter venoso central-dia corresponde à somatória do número de RN com CVC a cada dia. Em RN com mais de um cateter concomitante ou com cateter de duplo lumen será contado na vigilância diária somente com 1 CVC-dia.

• A densidade de incidência estratificada por peso de nascimento deverá ser utilizada quando o denominador do RN/dia ou procedimento/dia for ≥ 50. Caso o denominador for <50, reco-menda-se agrupar 3 (três) meses.

2 .2 .2) Densidade de incidência Pneumonia da Associada à Ventilação Mecânica (PAV)

DI de PAV por PN = x 1000Número de PAV por PN

RN com Ventilação mecânica-dia

• O denominador RN com ventilação mecânica-dia corresponde à somatória do número de RN em ventilação a cada dia.

A densidade de incidência estratificada por peso de nascimento deverá ser utilizada quando o deno-minador do RN/dia ou procedimento/dia for ≥ 50. Caso o denominador for <50, recomenda-se agrupar 3(três) meses.

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5 . Indicadores de processo

Atualmente qualquer debate sobre prevenção de IRAS prevê a discussão acerca dos indicadores de processo. Mais importante que conhecermos os indicadores de resultados (taxa de IRAS, taxa de IPCS, taxa de pneumonia associada à VM e outros.) é identificar os indicadores de processo, ou seja, quais medidas preventivas têm sido realizadas para obtermos bons resultados. Hoje existem instrumentos para medirmos nossas ações preventivas e saber se as normas estabelecidas pela CCIH estão sendo executadas no dia-a-dia.

Os indicadores de processo podem ser aplicados em qualquer unidade de saúde, independente da frequência de IRAS. Sua utilização favorece o envolvimento do profissional da assistência e, portanto, sua integração com o grupo da CCIH. A avaliação sistemática dos indicadores de processo é uma importante ferramenta para a melhoria contínua da qualidade da assistencial.

Recomenda-se o uso de pelo menos um dos indicadores de processo abaixo relacionados, sendo o ideal, a realização de todos.

A. Tipos de Indicadores de Processo

Consumo de produtos para higiene das mãos por RN-diaConsiderando que a higiene das mãos constitui-se uma medida de impacto na prevenção das IRAS,

este indicador tem o objetivo de monitorar a adesão a este procedimento pelos profissionais de saúde na assistência ao RN.

Cada instituição de saúde deverá utilizar como numerador o volume consumido do produto destinado a higiene das mãos dos profissionais da unidade neonatal, segundo a recomendação da CCIH.

Exemplos:a)

Índice de consumo de sabonete líquido (mL)*:

Consumo de sabonete líquido (em mL) mensal na unidade neonatal

Total de RN-dia no mês de toda a unidade neonatal

Índice de consumo de preparação alcoólica para as mãos (mL):

Consumo de prep. alcoólica (em mL) mensal na unidade neonatal

Total de RN-dia no mês de toda a unidade neonatal

* este índice também pode ser expresso em litros/1000 paciente-dia

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Ex.: Em uma UTI neonatal, num determinado mês, o consumo de álcool para higiene das mãos foi de 5000mL e um total de 200 RN-dia, portanto, a taxa de consumo de álcool para higiene das mãos foi de 25mL/RN-dia.

Acompanhamento de inserção de cateter vascular centralConsiderando que a inserção do CVC é o momento crítico para a ocorrência de IPCS associada à

CVC, este indicador tem por objetivo avaliar a adesão às boas práticas neste procedimento, visando à prevenção de IPCS.

Os parâmetros a serem monitorados neste indicador são: tipo de inserção de cateter (cateter central de inserção periférica – PICC, flebotomia, cateter umbilical e outros.), antissepsia cirúrgica das mãos, uso de anti-sépticos (pele do recém -nascido), e uso de paramentação de barreira máxima, todos de acordo com a recomendação da CCIH.

Exemplos:a) Taxa de tipo de inserção do cateter (%):

Tipo de inserção do cateterX 100

Número total de cateteres inseridos na unidade

b) Taxa de Adesão as Boas Práticas de Inserção do CVCEntende-se por boas práticas de inserção de CVC quando TODOS os parâmetros abaixo estejam sendo

realizados de forma adequada e que a CCIH tenha revisado as principais recomendações relacionadas a este tema, para a padronização adequada (Vide Anexo IV).

Figura 3. Boas Práticas de inserção do Cateter Venoso Central

Antissepsia cirúrgica das mãos*

+

Uso de anti-sépticos para pele do RN*

+

Paramentação de barreira máxima**

* conforme recomendação da CCIH

** entende-se por barreira máxima: avental estéril, campo largo e estéril, luvas, máscara e gorro cirúrgico.

Nº de cateteres inseridos com boas práticas

X 100Nº total de cateteres inseri-

dos na unidade

Taxa de adesão as boas práticas de inserção do CVC (%) =

Neste documento optou-se como indicador de boas práticas a inserção do cateter. Nas recomenda-ções da prevenção de infecções associadas ao CVC lembramos que tão importante quanto à inserção é a manutenção do CVC (cuidados no manuseio e necessidade de permanência). Cada CCIH local deverá estabelecer seu indicador de boas práticas conforme sua necessidade.

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6 . Indicador de estrutura

Entende-se por indicador de estrutura a proporção de recursos físicos, humanos e de equipamentos em relação ao número de pacientes e sua complexidade em uma determinada unidade de assistência a saúde. Serve, portanto para avaliar características dos recursos ou a capacidade presumida de provedores e serviços para efetuarem assistência à saúde de qualidade.

Sugerimos o uso de indicador da proporção de técnicos de enfermagem/RN, abaixo descrito como uma ferramenta inicial de análise da estrutura de UTI neonatal.

Relação de Profissional de Enfermagem/NeonatoConsiderando a Portaria nº 930 de, 10 de maio de 2012 que define as diretrizes e objetivos para a

organização integral e humanizada ao recém-nascido grave ou potencialmente grave e os critérios de classificação e habilitação de leitos de unidade Neonatal no âmbito do Sistema Único de Saúde, deve obedecer à proporção profissional por RN:

• RN em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal – UTIN: 1 (um) técnico de enfermagem / 2 (dois)• RN e 01 (um) enfermeiro para no máximo 10 (dez) RN (UTIN Tipo 2) e 1 enfermeiro para 5

(cinco) RN (UTIN Tipo 3).• RN em Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal – UCIN: 1 (um) técnico de enfermagem /

5 (cinco) RN e 1 (um) enfermeiro para no máximo 15 (quinze) RN; Assim, cada unidade deverá calcular a proporção mínima ideal de acordo com a distribuição do nú-

mero de leitos da sua unidade.

Cálculo da relação mínima ideal para esta Unidade de Cuidados Intermediários

Relação Esperada de Técnico de Enfermagem/RN: Exemplo: • Unidade de Cuidados intermediários (UCI) com 12 (doze) leitos• 3 (três) técnicos de enfermagem e 1 (um) enfermeiro para os 12 (doze) leitos da Unidade de

Cuidados Intermediários.• Portanto, para esta unidade exemplificada, o parâmetro mínimo a ser mantido é 0,2 técnico de

enfermagem por leito de UCI. Cada unidade neonatal deverá calcular seu próprio parâmetro mí-nimo, de acordo com o estabelecido na unidade.

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A. Calculando Indicador de Estrutura

Cálculo da relação de técnico de enfermagem/RNPara calcular este indicador deverá ser realizada a vigilância diária em relação ao número de técnicos

de enfermagem presentes nas últimas 24h e o número de leitos ocupados no mesmo período.Se proporção menor que 0,2 técnicos por leito de UCI (de acordo com o exemplo acima descrito)

notificar como proporção inadequada para esta unidade exemplificada.O cálculo do indicador será o número de dias no mês em que a proporção estiver inadequada.

Número de dias inadequadosInadequação da relação técnico de enfermagem/RN (%) = X 100

Número de dias do mês

Este indicador tem por finalidade nortear o gerenciamento da equipe de enfermagem necessário para a assistência neonatal visando melhorar a qualidade nos cuidados neonatais.

Para sedimentar o cálculo deste indicador estrutural, faremos outro exercício o título de ilustração: – Unidade de Cuidados intermediários (UCI) = 15 leitos – Cálculo da proporção mínima: 3 técnicos de enfermagem UCI – Cálculo da proporção mínima para a (UCI): 3/15 = 0,2

Da mesma forma, se a UCI apresentava 11 leitos ocupados com 3 técnicos de enfermagem de plantão, com uma relação 3/11 de 0,27 (acima do mínimo estabelecido para esta unidade = dia adequado).

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Bibliografia

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Anexo I

A. Diagnóstico Clínico de Infecção em Neonatologia

O diagnóstico de infecção em recém-nascidos é difícil uma vez que a maior parte dos sintomas são inespecíficos, podendo fazer parte do quadro clínico de outras doenças (WILKINS & EMMERSON, 2004; POLLIN et al., 2004; CLOBERTY et al., 2005).

Queda do estado geral – também relatada como hipoatividade pela equipe médica.Trata-se de um sinal inespecífico e subjetivo no quadro de sepse neonatal. Muitas vezes o ciclo sono-

-vigília pode ser confundido com hipoatividade, uma vez que o RN especialmente no primeiro mês de vida passa o maior tempo dormindo, quando não incomodado.

O RN pode parecer hipoativo por várias razões, entre elas podemos destacar:• Está em momento de sono • Acabou de mamar • Foi muito manipulado • Está hipotérmico • Está em uso de sedativos • Está com infecção Conclusão: antes de pensar em infecção pensar em outros fatores que possam estar levando a hipoa-

tividade, não valorizar este dado isoladamente, reavaliar esta criança repetidas vezes.Muitas vezes a equipe de enfermagem quando bem treinada, é um importante aliado nesta avaliação,

visto que estes profissionais ficam por um tempo maior com cada criança e consegue avaliar melhor o seu comportamento.

A equipe médica deve valorizar sempre a solicitação de uma enfermeira para avaliar um RN, especial-mente quando ela diz: “esta criança não está bem; não estou gostando de seu comportamento, troquei a fralda, passei o leite, troquei o leito e a criança não reagiu, ela não é assim.....”.

Instabilidade Térmica/Distermia – define-se distermia como sendo temperatura cutânea menor que 36,0ºC (hipotermia) e maior que 37,5ºC (hipertermia).

Nos quadros de infecção a temperatura do RN pode estar normal, elevada ou diminuída.A hipotermia é mais frequente como manifestação de infecção em RN prematuros, enquanto que a

hipertermia é observada com maior frequência em RN a termo.Na presença de hipertermia, antes de pensar em infecção, rapidamente devem ser descartadas outras

possibilidades que possam levar a este estado como; temperatura elevada da incubadora, especialmente no RN prematuro, excesso de roupa e/ou baixa ingesta, especialmente em RN a termo nos meses de verão.

Hiperglicemia – é definida como concentrações de glicose superiores a 125mg/dL no sangue total ou 145mg/dL no plasma. Ocorre especialmente em RN prematuros, nos quadros sépticos e diabetes mellitus neonatal.

Os quadros de sepse associam-se a uma resposta inadequada a insulina. Descreve-se ainda hiperglice-mia secundária ao estresse cirúrgico por aumento da secreção hormonal de adrenalina, glicocorticóides e glucagon associados à supressão de insulina; ao uso de teofilina e cafeína por estimularem a glicogenólise;

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à infusão exógena de glicose ou lipídios por estimularem a gliconeogênese; e a hipóxia por estimulação α adrenérgica e diminuição da resposta insulínica.

Em prematuros especialmente, a prescrição de uma velocidade de infusão de glicose acima do tolerado ou um gotejamento de um soro ou NPP (Nutrição Parenteral Prolongada) contendo glicose acima do prescrito pode levar ao aumento da glicemia, sem doença associada.

Conclusão: hiperglicemia pode fazer parte do quadro clínico de infecção, porém outras causas devem ser descartadas.

Apnéia – Pausa respiratória com duração superior a 20 segundos ou com duração menor associada à bradicardia (frequência cardíaca<100bpm) ou cianose.

A apnéia pode ser primária ou secundária, sendo a apnéia primária mais frequente em prematuros. Ocorre em 25% dos recém-nascidos com peso de nascimento <2500g e em 84% em RN com peso de nascimento <1000g.

A apnéia pode ser secundária a várias doenças ou situações clínicas entre elas:• Instabilidade térmica (hipotermia ou hipertermia) • Hipoxemia associada à dificuldade respiratória • Obstrução de vias aéreas • Distúrbios metabólicos (hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia, acidose) • Hipovolemia, anemia • Drogas (anestésicos, tranquilizantes, anticonvulsivantes) • Persistência de ducto arterioso • Refluxo gastroesofágico • Patologias do SNC – meningite, convulsões, hemorragia do SNC e asfixia • Sepse Conclusão: antes de pensar em apnéia como sintoma clínico de infecção é necessário que rapidamente

seja descartado outras etiologias.Desconforto respiratório – Geralmente caracterizado por gemência, taquipnéia (aumento da

frequência respiratória), retração do esterno e/ou subcostal, e cianose.Especialmente em recém-nascido prematuro ou próximo ao termo, a presença de desconforto logo após

o nascimento, pode estar presente devido à síndrome do desconforto respiratório (doença de membrana hialina), taquipnéia transitória ou por uma pneumonia de origem materna.

No primeiro momento às vezes é difícil descartar um quadro infeccioso, sendo necessário conhecer os fatores de risco maternos para infecção e a realização de triagem infecciosa incluindo exames labora-toriais e radiológicos.

Intolerância alimentar – é definida como a presença de um ou mais sinais; resíduo alimentar de 50% ou mais do volume administrado (para grandes volumes de leite) ou até 5mL por 2 a 3 vezes, resíduos biliosos, vômitos, distensão abdominal ou alças visíveis no abdome. A presença de sinais de intolerância alimentar pode estar presente nas infecções graves com íleo infeccioso, além de outras situações como quadros obstrutivos intestinais e distúrbios metabólicos como a hipopotassemia (sintoma presente ge-ralmente quando K<2,5-3mEq/L).

Sangramento, coagulação intravascular disseminada (CIVD) – Os sinais de sangramento localiza-dos ou generalizados podem fazer parte do quadro clínico de infecção. Os casos de sepse grave podem

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evoluir com CIVD e nos casos de enterocolite necrosante a presença de sangue nas fezes é observada com frequência.

Vale lembrar que, outras situações como ingestão de sangue pelo RN durante o parto, fissura em mamilo, deficiência de vitamina K, trombocitopenia imune, intoxicação exógena por heparina, podem levar a ocorrência de vômitos com sangue ou evacuação com sangue, sem necessariamente a presença de infecção. Sangramentos de etiologia vascular podem incluir hemorragia de sistema nervoso central, hemorragia pulmonar, malformações arteriovenosas e hemangiomas.

Instabilidade hemodinâmica/Choque – é um estado de disfunção circulatória aguda que resulta em transporte de oxigênio e nutrientes insuficiente para satisfazer as necessidades teciduais. A disfunção dos órgãos se deve à inadequação do fluxo sanguíneo e da oxigenação, tornando-se o metabolismo celular predominantemente anaeróbico, produzindo ácido láctico e pirúvico; por este motivo a presença de aci-dose metabólica, muitas vezes traduz circulação inadequada.

Além da taquicardia e hipotensão, o choque pode manifestar-se com palidez cutânea, má perfusão periférica, extremidades frias, redução do débito urinário e a letargia. Em prematuros pode ocorrer hi-potensão aguda com bradicardia sem que tenha taquicardia prévia.

Causas de choque: No período pós-natal imediato, a regulação anormal da resistência vascular peri-férica é uma causa frequente de hipotensão especialmente em prematuros.

O choque séptico é considerado de causa distributiva, onde anormalidades da distribuição circulatória podem causar perfusão tecidual inadequado. Entre os fatores envolvidos na disfunção circulatória do choque séptico destaca-se o efeito depressor direto de produtos microbianos, incluindo a endotoxinas; a liberação de outros agentes vasoativos, incluindo óxido nítrico, serotonina, prostaglandinas entre outros.

Embora o choque séptico possa ser frequente em muitos serviços de neonatologia, outras etiologias devem ser afastadas como choque cardiogênico, choque neurogênico e choque hipovolêmico, sendo este decorrente da perda de sangue total, plasma ou líquido extracelular.

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Anexo II

A. Escore Hematológico

Na tentativa de melhorar a acurácia diagnóstica, RODWELL et al. (1988), desenvolveram um escore hematológico que considera um ponto para cada uma das seguintes características:

• Leucocitose ou leucopenia (considerar leucocitose ≥ 25.000 ao nascimento ou ≥ 30.000 entre 12 e 24 horas ou acima de 21.000 ≥ 48 horas. Considerar leucopenia ≤ 5.000)

• Neutrofilia ou neutropenia; • Elevação de neutrófilos imaturos; • Índice neutrofílico aumentado; • Razão dos neutrófilos imaturos sobre os segmentados ≥ a 0,3; • Alterações degenerativas nos neutrófilos com vacuolização e granulação tóxica; • Plaquetopenia (<150.000/mm3). Um escore ≥ 3 oferece sensibilidade de 96% e especificidade de 78%, e um escore de 0, 1 ou 2 fornece

valor preditivo negativo de 99%. Embora útil, não se constitui isoladamente ainda em um teste definitivo para o diagnóstico da sepse, uma vez que não identifica todos os neonatos sépticos.

Quadro 3. Valores de Neutrófilos (por mm3) em Recém-Nascidos

NEUTROPENIA NEUTROFILIA ↑ NEUTRÓFILOS ↑ IMATUROS

PN <1,5kg* PN>1,5kg PN <1,5kg* PN >1,5kg Imaturos * Totais *

Nascimento < 500 < 1.800 > 6.300 > 5.400 > 1.100 > 0,16

12 horas <1.800 < 7.800 > 12.400 > 14.500 > 1.500 > 0,16

24 horas < 2.200 < 7.000 > 14.000 > 12.600 > 1.280 > 0,16

36 horas < 1.800 < 5.400 > 11.600 > 10.600 > 1.100 > 0,15

48 horas < 1.100 < 3.600 > 9.000 > 8.500 > 850 > 0,13

60 horas < 1.100 < 3.000 > 6.000 > 7.200 > 600 > 0,13

72 horas < 1.100 < 1.800 > 6.000 > 7.000 > 550 > 0,13

120 horas < 1.100 < 1.800 > 6.000 > 5.400 > 500 > 0,12

4º ao 28º dia < 1.100 < 1.800 > 6.000 > 5.400 > 500 > 0,12

Fonte: Manroe et al., 1979; *Mouzinho et al., 1994.

• Acima de 28 dias de vida considerar valores hematológicos de normalidade apropriados para a idade.

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Anexo III

A. Infecções do Sistema Cardiovascular

A .1 . Infecção Relacionada ao Acesso Vascular As infecções de sítio de inserção dos acessos vasculares, geralmente são de menor gravidade do que

as de corrente sanguínea. No entanto, elas merecem duas considerações importantes:• Pode indicar contaminação do sítio de inserção do dispositivo e apontar para a possibilidade de

uma intervenção preventiva especifica.• São indicadores de qualidade de assistência que podem ser aplicadas em vários ambientes, inclu-

sive fora do ambiente de cuidados críticos.

A .2 Infecções Relacionadas ao Acesso Vascular Central (IAVC)São definidas como a presença de sinais locais de infecção (secreção purulenta ou hiperemia), em pa-

cientes sem diagnóstico concomitante de IPCS. A cultura do cateter é um exame de baixa especificidade e não é necessária para diagnóstico de IAVC.

A .3 . Infecção Relacionada ao Acesso Vascular Periférico (IAVP)São definidas como a presença de sinais locais de infecção (secreção purulenta ou celulite), com ou

sem a presença de cordão inflamatório em pacientes sem diagnóstico concomitante de IPCS. A cultura de cateter é um exame de baixa especificidade e não deve ser utilizada para diagnóstico de IAVP.

A .4 EndocarditeDeverá apresentar pelo menos um dos seguintes critérios:• CRITÉRIO 1: micro-organismo isolado em cultura da válvula ou presença de vegetação;• CRITÉRIO 2: pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida:

– Febre (Temperatura axilar > 37,5°C); – Hipotermia (Temperatura axilar < 36,0°C); – Apnéia; – Bradicardia.

Epelo menos um dos seguintes eventos:

– Mudança ou aparecimento de um novo sopro; – Fenômenos embólicos ou manifestações cutâneas (petéquias, aranhas vasculares, nódulos

cutâneos dolorosos); – Insuficiência cardíaca congestiva; – Alteração da condução cardíaca; – Presença ou uso prévio de cateter central e instituição de terapia antimicrobiana para endocar-

dite pelo médico e pelo menos um dos seguintes: ∙ Duas ou mais amostras de hemoculturas positivas;

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∙ Micro-organismo visto no exame bacterioscópico da válvula se a cultura for negativa ou não realizada;

∙ Visualização de vegetação durante o procedimento cirúrgico ou necropsia; ∙ Evidência de vegetação vista no ecocardiograma seriado.

• Deve- se suspeitar de endocardite em neonatos particularmente prematuros com cateter vascu-lar, evidência de sepse e surgimento ou mudança de sopro cardíaco. Quando esses achados são acompanhados de sinais de bacteremia persistente ou sinais de insuficiência cardíaca congesti-va, na ausência de patologia cardíaca de base, esse diagnóstico deve ser considerado.

• Múltiplos êmbolos sépticos com envolvimento da pele, ossos, vísceras e sistema nervoso central são achados relativamente comuns.

• Embora lesões de Janeway, hemorragias focais, petéquias generalizadas possam também ser no-tadas, outros achados comuns em crianças maiores e adultos como nódulos de Osler, manchas de Roth (manchas na retina), artrites e sopro característico de insuficiência mitral são raros no período neonatal.

• O exame ecocardiográfico é importante para o diagnóstico de Endocardite, no entanto vegeta-ções menores que 2 mm, são de difícil visualização, sendo importante a realização de exames ecocardiográficos seriados frente à suspeita clínica.

A .5 . Miocardite ou PericarditeDeverá apresentar pelo menos um dos seguintes critérios:• CRITÉRIO 1: micro-organismo isolado do tecido pericárdico ou fluido pericárdico obtido atra-

vés de aspiração por agulha ou durante procedimento cirúrgico;• CRITÉRIO 2: pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida:

– Febre (Temperatura axilar > 37,5°C); – Hipotermia (Temperatura axilar < 36,0°C); – Apnéia; – Bradicardia; – Pulso paradoxal; – Aumento súbito da área cardíaca no curso de uma infecção purulenta; – Sinais de falência cardíaca.

Epelo menos um dos seguintes:

– Alteração do eletrocardiograma consistente com miocardite ou pericardite; – Histologia de tecido cardíaco evidenciando miocardite ou pericardite; – Aumento de 4 vezes o título específico de anticorpos com ou sem isolamento de vírus da fa-

ringe ou fezes; – Derrame pericárdico identificado pelo eletrocardiograma, tomografia computadorizada, res-

sonância magnética ou angiografia.

• Lembrar que a maioria dos casos de pericardite pós cirurgia cardíaca não são de origem infec-ciosa.

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A .6 MediastiniteDeverá apresentar pelo menos um dos seguintes critérios:• CRITÉRIO 1: cultura de tecido mediastinal ou líquido mediastinal obtido durante o procedimen-

to cirúrgico ou aspiração com agulha que resulte em crescimento de micro-organismo;• CRITÉRIO 2: evidência de mediastinite vista durante procedimento cirúrgico ou exame histopa-

tológico;• CRITÉRIO 3: pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida:

– Febre (Temperatura axilar > 37,5°C); – Hipotermia (Temperatura axilar < 36,0°C); – Apnéia; – Bradicardia ou instabilidade do esterno; – Dispnéia; – Distensão das veias do pescoço com edema ou cianose facial; – Hiperdistensão da cabeça com o intuito de manter as vias aéreas pérvias.

Epelo menos um dos seguintes:

– Saída de secreção purulenta da área mediastinal; – Hemocultura positiva ou cultura positiva da secreção mediastinal; – Alargamento mediastinal visto ao RX.

• Se houver mediastinite após cirurgia cardíaca, notificar como Infecção de Sítio Cirúrgico de Órgão ou Espaço.

B. Outras infecções Relacionadas à Assistência à Saúde do Trato Respiratório

B .1 . Bronquite, traqueobronquite, bronquiolite, traqueíte (sem pneumonia)Deverão apresentar o seguinte critério:• CRITÉRIO 1: não haver evidência clínica nem radiológica de pneumonia e pelo menos dois dos

seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: – Febre (Temperatura axilar >37,5°C); – Tosse; – Produção nova ou aumentada de escarro; – Roncos; – Apnéia; – Bradicardia ou desconforto respiratório.

Epelo menos um dos seguintes:

– Cultura positiva de material colhido por broncoscopia; – Teste de antígeno positivo das secreções respiratórias.

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B .2 . Infecção do trato respiratório alto (faringite, laringite e epiglotite)Deverá apresentar um dos seguintes critérios:• CRITÉRIO 1: presença de abscesso visto em exame direto durante cirurgia ou exame histopato-

lógico• CRITÉRIO 2: pelo menos dois dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa reconhecida:

– Febre (Temperatura axilar > 37,5°C) ou hipotermia (Temperatura axilar < 36,0°C), – Apnéia; – Bradicardia; – Drenagem nasal ou exsudato purulento na garganta.

Epelo menos um dos seguintes:

– Micro-organismo isolado de cultura de local específico; – Teste de antígeno positivo no sangue ou secreções respiratórias; – Diagnóstico clínico de infecção do trato respiratório alto.

B .3 . Infecção da cavidade oral (boca, língua e gengivas)Deverá apresentar pelo menos um dos seguintes critérios:• CRITÉRIO 1: cultura positiva de material colhido de drenagem purulenta da cavidade oral;• CRITÉRIO 2: abscesso ou outra evidência de infecção da cavidade oral vista sob exame direto,

procedimento cirúrgico ou exame histopatológico;• CRITÉRIO 3: pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida:

– Abscesso; – Ulceração; – Placas esbranquiçadas e elevadas em mucosa inflamada ou placa na mucosa oral.

Epelo menos um dos seguintes:

– Micro-organismo visto ao Gram; – Coloração com hidróxido de potássio positiva; – Visualização de células gigantes multinucleadas ao exame microscópico de raspado de mucosa; – Teste de antígeno positivo para patógenos de secreções orais; – Diagnóstico clínico e terapia com antifúngicos tópicos ou orais instituída.

• A infecção herpética recorrente não deve ser notificada como IRAS.

B .4 . SinusiteDeverá apresentar pelo menos um dos seguintes critérios:• CRITÉRIO 1: cultura positiva de material purulento colhido através da cavidade sinusal;• CRITÉRIO 2: pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida:

– Febre (Temperatura axilar >37,5°C); – Dor; – Exsudato purulento ou obstrução nasal.

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Epelo menos um dos seguintes:

– Transiluminação positiva; – Evidência radiológica de infecção.

C. Outras infecções do Sistema Nervoso Central

C .1 . Infecção intracraniana (abscesso cerebral, infecção subdural ou epidural, encefalite)

Deverão apresentar um dos seguintes critérios:• CRITÉRIO 1: paciente com micro-organismos cultivados do tecido cerebral ou duramater;• CRITÉRIO 2: paciente com abscesso ou evidências de infecção intracraniana vistas durante cirur-

gia ou exame histopatológico;• CRITÉRIO 3: pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida:

– Febre (Temperatura axilar >37,5°C) ou hipotermia (Temperatura axilar < 36,0°C), – Apnéia; – Bradicardia; – Sinais neurológicos de localização ou mudança no nível de consciência; – Crise convulsiva.

E – instituição de terapia antimicrobiana adequada pelo médico e pelo menos um dos seguintes:

micro-organismo visto no exame do tecido cerebral ou do abscesso cerebral obtido através de aspiração por agulha, biópsia durante procedimento cirúrgico ou necropsia;

– Evidência radiológica de infecção, ou seja, alterações no ultra -som, tomografia computadori-zada, ressonância magnética, mapeamento cerebral ou arteriografia.

• Se houver concomitância de meningite e abscesso cerebral notificar como infecção intracrania-na, ou seja, a mais grave.

D. Outras infecções do Trato Urinário

D .1 . Outras infecções do trato urinário (rim, ureter, bexiga, uretra ou tecidos circundantes retroperitoneais ou espaço perinéfrico)

Deverão ser definidas pelos seguintes critérios:• CRITÉRIO 1: pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida:

– Febre (T axilar >37,5°C); – Hipotermia (T axilar < 36,0°C); – Apnéia; – Bradicardia; – Letargia ou vômitos.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE – NEONATOLOGIA

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Epelo menos um dos seguintes:

– Drenagem purulenta do sítio afetado e cultura positiva com germe compatível com o sítio da infecção suspeita;

– Evidência radiológica de infecção, ou seja, alteração do ultra-som, tomografia computadoriza-da, ressonância magnética ou métodos com radioisótopos (Gálio ou Tecnécio);

– Diagnóstico ou tratamento de infecção do rim, ureter, bexiga, uretra, espaço retroperitoneal ou espaço perinéfrico feito pelo médico assistente;

• CRITÉRIO 2: abscesso ou qualquer outra evidência de infecção visualizados durante a cirurgia ou durante um exame histopatológico.

E. Outras infecções do Sistema Gastrointestinal

E .1 . GastroenteriteDeverá apresentar pelo menos um dos seguintes critérios:• CRITÉRIO 1: início agudo de diarréia (fezes líquidas com duração maior que 12h) com ou sem

vômitos ou febre (Temperatura axilar >37,5°C), e ausência de outras causas não infecciosas (dro-gas, exacerbação aguda de doença crônica);

• CRITÉRIO 2: presença de dois dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa reconhecida: – Náuseas; – Vômitos; – Dor abdominal.

Epelo menos um dos seguintes:

– Patógeno entérico isolado em coprocultura ou “swab” retal; – Patógeno entérico detectado pela presença de antígeno ou anticorpo presente nas fezes ou san-

gue; – Patógeno entérico detectado por alterações citopáticas em cultura de tecidos.

E .2 . Infecção intrabdominal: vesícula biliar, fígado (exceto hepatite viral), baço, pâncreas, peritônio, espaço subdiafragmático ou outros tecidos abdominais

Deverá apresentar pelo menos um dos seguintes critérios:• CRITÉRIO 1: micro-organismo isolado do material purulento do espaço intra-abdominal duran-

te o procedimento cirúrgico ou por aspiração com agulha;• CRITÉRIO 2: evidência de abscesso ou infecção intra-abdominal durante o procedimento cirúr-

gico ou o exame direto patológico;• CRITÉRIO 3: pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida:

– Febre (T axilar > 37,5°C); – Diarréia; – Vômitos, dor abdominal ou icterícia.

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E – Micro-organismo isolado do dreno colocado cirurgicamente; – Bacterioscopia positiva (pelo Gram) do tecido ou da drenagem obtida por aspiração com agu-

lha; – Hemocultura positiva e evidência radiológica de infecção (achado do ultra-som, tomografia

computadorizada, ressonância magnética, mapeamento com traçador radioativo ou RX de ab-dome).

• Não notificar pancreatite (síndrome inflamatória) como IRAS, exceto se for comprovada a sua origem infecciosa, de acordo com os critérios acima descritos;

• Se houver a presença de infecção nos órgãos acima ocorrida após o procedimento cirúrgico, notificá-las como Infecção do Sítio Cirúrgico de Órgão e Espaço.

F. Infecção em Olhos, Ouvidos, Nariz, Garganta e Boca

F .1 . ConjuntiviteDeverá apresentar pelo menos um dos seguintes critérios:• CRITÉRIO 1: exsudato purulento na conjuntiva ou tecidos contíguos (córnea, glândulas lacri-

mais e outros.);• CRITÉRIO 2: dor ou hiperemia da conjuntiva ou peri-orbital E pelo menos um dos seguintes:

– Bacterioscopia com micro-organismo do exsudato do olho e presença de leucócitos; – Cultura positiva obtida de conjuntiva ou tecidos contíguos (córnea, glândulas lacrimais e ou-

tros.); – Teste de antígeno positivo (por ex. Chlamydia trachomatis, Herpes simples, adenovírus) do

exsudato ou raspado conjuntival; – Cultura de vírus positiva.

• Não notificar conjuntivite química (ex: nitrato de prata) como conjuntivite hospitalar, nem aquela decorrente de virose com disseminação sistêmica (ex: sarampo, varicela).

F .2 . Ouvido e mastóide

F .2 .1 . Otite externaDeverá apresentar pelo menos um dos seguintes critérios:• CRITÉRIO 1: patógeno cultivado de drenagem purulenta do canal auditivo;• CRITÉRIO 2: pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida:

– Febre (Temperatura axilar > 37,5°C); – Dor, vermelhidão ou drenagem purulenta do canal auditivo

• E bacterioscopia positiva do material colhido.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE – NEONATOLOGIA

47

F .2 .2 . Otite médiaDeverá apresentar pelo menos um dos seguintes critérios:• CRITÉRIO 1: cultura positiva do fluido colhido do ouvido médio obtido por timpanocentese ou

procedimento cirúrgico;• CRITÉRIO 2: pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida:

– Febre (Temperatura axilar > 37,5°C); – Dor; – Sinais inflamatórios; – Retração ou diminuição da mobilidade do tímpano.

F .2 .3 . MastoiditeDeverá apresentar pelo menos um dos seguintes critérios:• CRITÉRIO 1: cultura positiva para micro-organismo cultivado do material purulento de mastói-

de;• CRITÉRIO 2: pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida:

– Febre (Temperatura axilar >37,5°C); – Dor; – Desconforto; – Hiperemia; – Paralisia facial.

Epelo menos um dos seguintes:

– Micro-organismo visualizado por Gram do material purulento obtido da mastóide; – Hemocultura positiva; – Teste de antígeno positivo no sangue.

G. Pele e Tecido Celular Subcutâneo (Fasceíte Necrosante, Gangrena Infecciosa, Celulite Necrosante, Miosite Infecciosa, Linfadenite ou Linfangites)

G .1 . PeleDeverão apresentar pelo menos um dos seguintes critérios:• CRITÉRIO 1: drenagem purulenta de pústula, vesícula ou bolha;• CRITÉRIO 2: pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida:

– Dor; – Sensibilidade; – Vermelhidão ou calor.

Epelo menos um dos seguintes:

– Micro-organismo isolado do sítio afetado colhido por punção ou drenagem (se o germe for de flora normal da pele deverá ter cultura pura);

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA

48

– Hemocultura positiva; – Teste de antígeno positivo do tecido envolvido ou sangue; – Presença de células gigantes multinucleadas ao exame microscópico do tecido afetado.

• Não notificar onfalite, impetigo, infecção do local de circuncisão como infecção de pele.

G .2 . Tecido celular subcutâneoDeverá apresentar pelo menos um dos seguintes critérios:• CRITÉRIO 1: cultura positiva de tecido ou material drenado do sítio afetado, drenagem purulen-

ta do sítio afetado ou abscesso ou outra evidência de infecção durante o procedimento cirúrgico ou exame histopatológico;

• CRITÉRIO 2: pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas do sítio afetado, sem outra causa reconhecida:

– Dor; – Calor; – Rubor e edema localizados.

Epelo menos um dos seguintes:

– Hemocultura positiva; – Teste de antígeno positivo feito no sangue ou urina.

G .3 . OnfaliteDeverá apresentar pelo menos um dos seguintes critérios:• CRITÉRIO 1: eritema e drenagem purulenta do coto umbilical. • CRITÉRIO 2: eritema e/ou drenagem serosa do umbigo

Epelo menos um dos seguintes:

– Cultura positiva do material drenado ou colhido por aspiração com agulha; – Hemocultura positiva;

• Notificar as infecções de artérias ou veia umbilical relacionadas ao cateterismo umbilical como infecção relacionada ao acesso vascular, desde que a hemocultura seja negativa. Se a hemocul-tura for positiva, notificar como infecção primária da corrente sanguínea;

• Notificar como IRAS também aquela que ocorrer até 7(sete) dias após a alta hospitalar.

G .4 . Pustulose da infância ou impetigoDeverá apresentar pelo menos um dos seguintes critérios:• CRITÉRIO 1: uma ou mais pústulas e diagnóstico clínico de impetigo;• CRITÉRIO 2: uma ou mais pústulas e instituição de terapia antimicrobiana adequada pelo mé-

dico.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE – NEONATOLOGIA

49

• Não notificar o eritema tóxico ou outras dermatites de causa não infecciosa como pustulose ou impetigo;

• Notificar como IRAS aquela infecção que ocorrer até sete dias após a alta hospitalar.

H. Infecções Osteoarticulares

H .1 . OsteomieliteDeverá apresentar pelo menos um dos seguintes critérios:• CRITÉRIO 1: micro-organismo isolado do osso;• CRITÉRIO 2: evidência de osteomielite no exame direto do osso durante procedimento cirúrgico

ou exame histopatológico;• CRITÉRIO 3: pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas sem causa reconhecida:

– Febre (T axilar >37,5°C); – Sensibilidade; – Dor; – Calor e rubor localizados ou drenagem do local suspeito da infecção óssea.

Epelo menos um dos seguintes:

– Micro-organismo cultivado do sangue; – Evidência radiológica de infecção como alteração no RX, tomografia computadorizada, resso-

nância magnética ou mapeamento ósseo com radioisótopos (Gálio, Tecnécio e outros.).

H .2 . Infecção da articulação ou bursaDeverá apresentar pelo menos um dos seguintes critérios:• CRITÉRIO 1: micro-organismo isolado em cultura do fluido articular ou do material de biópsia

sinovial;• CRITÉRIO 2: evidência de infecção da articulação ou bursa durante cirurgia ou exame histopa-

tológico;• CRITÉRIO 3: presença de dois dos seguintes achados clínicos sem outra causa reconhecida:

– Dor articular; – Calor; – Edema; – Hipersensibilidade; – Evidência de derrame articular ou limitação de movimento articular.

Epresença de pelo menos um dos seguintes:

– Bacterioscopia do líquido articular positiva com micro-organismos e leucócitos vistos no Gram do líquido articular;

– Pesquisa positiva de antígeno no sangue, urina e líquido articular; – Perfil celular e bioquímico do líquido articular compatível com infecção;

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA

50

– Evidência radiológica de infecção na articulação ou bursa (RX, tomografia computadorizada, ressonância magnética ou mapeamento com radioisótopos Tecnécio, Gálio e outros.).

I. Outras Infecções

I .1 . Infecção da circuncisão do RNDeverá apresentar pelo menos um dos seguintes critérios:• CRITÉRIO 1: drenagem purulenta do local da circuncisão;• CRITÉRIO 2: pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida no

local da circuncisão: – Eritema, – Dor, – Edema

Ecultura positiva do local da circuncisão.

• CRITÉRIO 3: pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem nenhuma outra causa reconhe-cida no local da circuncisão:

– Eritema, – Dor, – Edema.

E germes contaminantes comuns da pele (difteróides, Propionebacterium spp, Bacillus spp, Staphylococ-cus coagulase negativa ou micrococos) cultivados do local da circuncisão e diagnóstico clínico de infecção feito pelo médico e terapia adequada instituída pelo mesmo.

• As infecções de circuncisão não devem ser notificadas como infecção do sítio cirúrgico, mas em separado delas.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE – NEONATOLOGIA

51

Anexo IV

A. Definição das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde em Neonatologia sob vigilância epidemiológica

Figura 4. Definição das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde em Neonatologia sob vigilância epidemiológica

INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE (IRAS) EM NEONATOLOGIA

IRAS PRECOCE DE PROVÁVEL ORIGEM MATERNA – são aquelas cuja evidência diagnóstica ocorreu nas primeiras 48h de vida com fator de risco maternos.

FATORES DE RISCO MATERNO: Bolsa rota > 18h, cerciagem, trabalho de parto em gestação < 35 semanas, procedimento de medicina fetal há < 72h, febre materna nas últimas 48h, coriamnionite, colonização pelo EGB sem profilaxia intra-parto.

IRAS TARDIA DE ORIGEM HOSPITALAR – são aquelas cuja evidência diagnóstica ocorreu após as primeiras 48h de vida

IRAS TRANSPLACENTÁRIA – são aquelas adquiridas por via transplacentária: herpes simples, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, sífilis, hepatite B, vírus HIV.

NOTA:As IRAS transplacentárias devem ser avaliadas separadamente das IRAS precoce ou tardia notificadas.

Figura 5. Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde em Neonatologia que não estão sob vigilância epidemiológica.

NÃO SÃO COMPUTADAS NA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Recém-nascido de parto domiciliar ou procedentes de outras instituições, com evidência de infecção nas primeiras 48 h da admissão, exceto se houver sido submetido a procedimentos invasivos.

Recém-nascido reinternado na mesma instituição, com evidência de infecção com período de incubação:- > 3 dias – gastroenterite, infecções do trato

respiratório;- > 7 dias – sepse, conjuntivite, impetigo, onfalite,

infecção urinária;- > 30 dias – infecção do sítio cirúrgico sem implante;- > 1 ano – infecção do sítio cirúrgico com implante

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA

52

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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE – NEONATOLOGIA

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va v

eget

ação

no

ecoc

ardi

ogra

ma

seria

do

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA

54

MIO

CA

RD

ITE

OU

PER

ICA

RD

ITE

CA

RD

CRIT

ÉRIO

1: m

icroo

rgan

ismo

isola

do d

o te

cido

ou fl

uido

per

icárd

ico o

btid

o at

ravé

s de

asp

iraçã

opor

agu

lha

ou

dura

nte

proc

edim

ento

cirú

rgico

ou

CRIT

ÉRIO

2: p

elo

men

os d

ois

dos

segu

inte

s sin

ais

ou s

into

mas

sem

out

ra c

ausa

reco

nhec

ida

Obs

erva

ção:

A m

aior

ia d

os c

asos

de

peric

ardi

te n

o pó

s op

erat

ório

de

cirur

gia

card

íaca

não

é in

fecc

iosa

SIN

AIS

E S

INTO

MA

SCR

ITÉR

IO L

ABO

RATO

RIA

L

∙fe

bre

ou h

ipot

erm

ia (t

.axi

lar <

36,

0 ou

> 3

7,5º

C) ∙

apné

ia ∙

brad

icard

ia ∙

pulso

par

adox

al ∙

aum

ento

súb

ito d

a ár

ea c

ardí

aca

∙no

cur

so d

e um

a in

fecç

ão p

urul

enta

, sin

ais

de

insu

ficiê

ncia

car

díac

a

e pe

lo m

enos

um

dos

crit

ério

s la

bora

toria

is ∙

ECG

com

alte

raçõ

es c

ompa

tívei

s co

m m

ioca

rdite

ou

peric

ardi

te ∙

aum

ento

de

4 ve

zes

do tí

tulo

de

antic

orpo

s es

pecíf

icos

com

ou

sem

isol

amen

to d

o ví

rus

nas

feze

s ou

oro

farin

ge ∙

antíg

eno

posit

ivo

no s

angu

e (p

.ex:

H. i

nflu

enza

e, S

. pn

eum

onia

e) ∙

derra

me

peric

árdi

co p

ositi

vo p

or e

letro

card

iogr

am,

tom

ogra

fia, r

esso

nânc

ia o

u an

giog

rafia

∙ev

idên

cia d

e in

fecç

ão a

o ex

ame

dire

to d

uran

te

cirur

gia

ou h

istop

atol

ógico

MED

IAST

INIT

EM

ED

CRIT

ÉRIO

1: c

ultu

ra d

e te

cido

ou lí

quid

o ou

med

iast

inal

obt

ido

dura

nte

cirur

gia

ou a

spira

ção

com

agu

lha

que

resu

lte e

m c

resc

imen

to d

e m

icroo

rgan

ismo

CRIT

ÉRIO

2: e

vidê

ncia

de

med

iast

inite

ao

exam

e di

reto

dur

ante

ciru

rgia

ou

hist

opat

ológ

icoCR

ITÉR

IO 3

: pel

o m

enos

doi

s do

s se

guin

tes

sinai

s ou

sin

tom

as s

em o

utra

cau

sa re

conh

ecid

a

Obs

erva

ção:

Med

iast

inite

e o

steo

mie

lite

no p

ós o

pera

tório

de

cirur

gia

card

íaca

not

ifica

r com

o SS

I-MED

SIN

AIS

E S

INTO

MA

SCR

ITÉR

IO L

ABO

RATO

RIA

L

∙hi

pote

rmia

ou

febr

e (t.

axila

r < 3

6,5

>37

,5ºC

) ∙

apné

ia ∙

brad

icard

ia

∙in

stab

ilida

de d

o es

tern

o ∙

disp

néia

∙di

sten

são

das

veia

s do

pes

coço

com

ede

ma

ou

ciano

se fa

cial

∙hi

perd

isten

são

da c

abeç

a co

m o

intu

ito d

e m

ante

r pé

rvia

s as

via

s aé

reas

e p

elo

men

os u

m d

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ritér

ios

labo

rato

riais

∙sa

ída

de s

ecre

ção

med

iast

inal

pur

ulen

ta ∙

hem

ocul

tura

ou

cultu

ra d

e líq

uido

med

iast

inal

po

sitiva

∙ev

idên

cia ra

diol

ógica

de

alar

gam

ento

med

iast

inal

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE – NEONATOLOGIA

55

3) P

NEU

PNEU

MO

NIA

PNEU

MO

NIA

CLÍ

NIC

APN

U

O d

iagn

óstic

o ba

seia

-se

no a

pare

cimen

to e

/ou

pers

istên

cia d

e al

tera

ção

radi

ológ

ica c

ompa

tível

com

etio

logi

a in

fecc

iosa

DIAG

STIC

O: 1

crit

ério

radi

ológ

ico –

(ide

al é

reve

r vár

ias

radi

ogra

fias)

+ 3

crit

ério

s clí

nico

s ou

labo

rato

riais

RN c

om d

iagn

óstic

o de

pne

umon

ia, e

stan

do s

ob V

entil

ação

Mec

ânica

(VM

) ou

em a

té 4

8h d

a ex

tuba

ção,

con

sider

ar c

om P

neum

onia

ass

ocia

da a

Ven

tilaç

ão M

ecân

ica –

PA

V.

∙Pn

eum

onia

de

finid

a cli

nica

men

te

CRIT

ÉRIO

RA

DIO

LÓG

ICO

Sem

doe

nça

pré-

exis

tent

e:

uma

ou m

ais

radi

ogra

fias

com

pel

o m

enos

um

dos

ac

hado

s: ∙

Infil

trado

que

per

siste

nov

o ou

pro

gres

sivo

∙co

nsol

idaç

ão ∙

cavi

taçã

o ∙

pneu

mat

ocel

e

Com

doe

nça

pré

–exi

sten

te:

Sínd

rom

e do

des

conf

orto

resp

irató

rio, E

dem

a pu

lmon

ar

Disp

lasia

bro

ncop

ulm

onar

,du

as o

u m

ais

radi

ogra

fias

com

pel

o m

enos

um

dos

ac

hado

s: ∙

Infil

trado

que

per

siste

nov

o ou

pro

gres

sivo

∙co

nsol

idaç

ão ∙

cavi

taçã

o ∙

pneu

mat

ocel

e ∙

aspi

raçã

o m

econ

ial

SIN

AIS

E S

INTO

MA

S O

U C

RITÉ

RIO

S LA

BORA

TORI

AIS

Aum

ento

das

nec

essid

ades

de

O2

ou d

os p

arâm

etro

s ve

ntila

tório

s +

três

dos

par

âmet

ros

abai

xo:

∙in

stab

ilida

de té

rmica

sem

out

ra c

ausa

reco

nhec

ida

(t.ax

ilar <

36,0

ou

>37

,5ºC

) ∙

leuc

open

ia (≤

500

0 le

uc/m

m3)

ou

∙le

ucoc

itose

(>25

000l

euc/

mm

3 ao

nas

cimen

to o

u ≥

30.0

00 e

ntre

12

e 24

h ou

> d

e 21

000

≥ a

48h

de v

ida)

co

m d

esvi

o a

esqu

erda

∙ap

néia

, taq

uipn

éia,

bat

imen

tos

de a

sa d

o na

riz o

u ge

mên

cia ∙

brad

icard

ia (<

100

bpm

) ou

taqu

icard

ia (>

170

bpm

) ∙

sibila

ncia

ou

ronc

os ∙

mud

ança

no

aspe

cto

da s

ecre

ção

traqu

eal,

aum

ento

da

secr

eção

resp

irató

ria o

u au

men

to d

a ne

cess

idad

e de

as

pira

ção

e su

rgim

ento

de

secr

eção

pur

ulen

ta

Obs

erva

ções

: ∙

Suge

re-s

e co

mo

aval

iaçã

o se

riada

do

Raio

X a

co

mpa

raçã

o de

exa

mes

real

izado

s at

é 3

dias

ant

es

e at

é 3

dias

apó

s o

diag

nóst

ico ∙

Mud

ança

de

aspe

cto

da s

ecre

ção

traqu

eal e

m u

ma

amos

tra is

olad

a nã

o de

ve s

er c

onsid

erad

a co

mo

defin

itiva

. Val

oriza

r a p

ersis

tênc

ia d

a ob

serv

ação

por

m

ais

24h

∙Ta

quip

néia

em

RN

< 3

7 se

man

as d

e id

ade

gest

acio

nal F

R >

75

incu

rsõe

s po

r min

uto;

até

40

sem

anas

de

IG c

orrig

ida

RN ≥

37

4) L

RI

TRA

TO R

ESPI

RA

TÓR

IOIN

FER

IOR

EX

CET

O

PNEU

MO

NIA

TRA

TO R

ESPI

RA

TÓR

IO IN

FER

IOR

: BR

ON

QU

ITE,

TR

AQ

UEO

BR

ON

QU

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BR

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QU

IOLI

TE, T

RA

QU

EÍTE

SEM

EV

IDÊN

CIA

DE

PNEU

MO

NIA

BR

ON

CRIT

ÉRIO

1: n

ão h

aver

evi

dênc

ia c

línica

nem

radi

ológ

ica d

e pn

eum

onia

+ p

elo

men

os d

ois

dos

sinai

s e

sinto

mas

sem

out

ra c

ausa

evi

dent

e +

pel

o m

enos

um

CRI

TÉRI

O

LABO

RATO

RIAL

SIN

AIS

E S

INTO

MA

SCR

ITÉR

IO L

ABO

RATO

RIA

L

∙fe

bre

(t.ax

ilar >

37,5

ºC)

∙to

sse

∙pr

oduç

ão n

ova

ou a

umen

tada

de

esca

rro ∙

ronc

os

∙ap

néia

∙br

adica

rdia

∙de

scon

forto

resp

irató

rio

∙cu

ltura

pos

itiva

de

mat

eria

l col

hido

por

br

onco

scop

ia ∙

antíg

eno

posit

ivo

das

secr

eçõe

s re

spira

tória

s

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA

56

5) C

NS

SIST

EMA

NER

VO

SO

CEN

TRA

L

INFE

ÃO

INTR

AC

RA

NIA

NA

– A

BSC

ESSO

CER

EBR

AL,

INFE

ÃO

EPI

DU

RA

L O

U S

UB

DU

RA

L, E

NC

EFA

LITE

IC

CRIT

ÉRIO

1: p

acie

nte

com

micr

oorg

anism

os c

ultiv

ados

de

tecid

o ce

rebr

al o

u du

ra m

ater

CRIT

ÉRIO

2: p

acie

nte

com

abs

cess

o ou

evi

dênc

ias

de in

fecç

ão in

tracr

ania

na v

istas

dur

ante

ciru

rgia

ou

exam

e hi

stop

atol

ógico

CRIT

ÉRIO

3: p

elo

men

os d

ois

dos

sinai

s e

sinto

mas

sem

out

ra c

ausa

evi

dent

e +

méd

ico e

stab

elec

e te

rapê

utica

esp

ecífi

ca p

elo

méd

ico +

pel

o m

enos

um

dos

seg

uint

es

crité

rios

labo

rato

riais

SIN

AIS

E S

INTO

MA

SCR

ITÉR

IO L

ABO

RATO

RIA

L

∙fe

bre

(t. a

xila

r >37

,5ºC

) ∙

hipo

term

ia (t

. axi

lar <

36,0

ºC)

∙ap

néia

∙br

adica

rdia

∙sin

al n

euro

lógi

co d

e lo

caliz

ação

∙al

tera

ção

do n

ível

de

cons

ciênc

ia ∙

conv

ulsã

o

∙m

icro-

orga

nism

o vi

sto

no e

xam

e de

tecid

o ce

rebr

al

ou d

o ab

sces

so o

btid

o po

r asp

iraçã

o po

r agu

lha,

bi

opsia

ou

necr

opsia

∙so

rolo

gia

posit

iva (I

gM o

u au

men

to d

e 4

veze

s do

tít

ulo

de Ig

G)

∙ev

iden

cia ra

diol

ógica

de

infe

cção

(RX,

TOM

O, R

SM,

cintil

ogra

fia o

u ar

terio

graf

ia)

∙Ab

cess

o ce

rebr

al e

men

ingi

te n

otifi

car C

NS-

IC

MEN

ING

ITE

OU

VEN

TRIC

ULI

TEM

EN

CRIT

ÉRIO

1: m

icroo

rgan

ismo

isola

do n

o líq

uor +

inst

ituiçã

o de

tera

pia

antim

icrob

iana

esp

ecífi

ca p

elo

méd

ico

assis

tent

eCR

ITÉR

IO 2

: pel

o m

enos

um

dos

seg

uint

es s

inai

s e

sinto

mas

sem

out

ra c

ausa

reco

nhec

ida

+

Obs

erva

ção:

No

caso

de

germ

es c

onta

min

ante

s de

pel

e (d

ifter

óide

s, Pr

opio

neba

cter

ium

spp

, Bac

illus

spp

, est

afilo

coco

co

agul

ase-

nega

tiva,

val

oriza

r a e

volu

ção

clíni

ca

dopa

cient

e

SIN

AIS

E S

INTO

MA

SCR

ITÉR

IO L

ABO

RATO

RIA

L

∙in

stab

ilida

de té

rmica

(t.a

xila

r <36

,0 o

u >

37,5

ºC)

∙ap

néia

∙br

adica

rdia

∙ab

aula

men

to d

a fo

ntan

ela

ante

rior

∙sin

ais

de e

nvol

vim

ento

de

pare

s cr

ania

nos

∙irr

itabi

lidad

e ∙

conv

ulsã

o ∙

inst

ituiçã

o de

tera

pia

antim

icrob

iana

par

a m

enin

gite

pe

lo m

édico

ass

isten

te

∙ex

ame

do lí

quor

alte

rado

com

aum

ento

de

leuc

ócito

s e

pelo

men

os u

m d

os s

egui

ntes

∙au

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to d

e pr

oteí

nas

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imin

uiçã

o da

glic

ose

ou ∙

bact

erio

scop

ia p

ositi

va n

o líq

uor

VALO

RES

NO

RMA

IS D

O L

ÍQU

OR

EM R

ECÉM

-NA

SCID

OS

PARÂ

MET

ROS

PRÉ-

TERM

OTE

RMO

∙LE

UCÓ

CITO

S (m

m3)

±DP

∙LI

MIT

E DE

VAR

IAÇÃ

O D

O N

ORM

AL ∙

PROT

EÍN

A (M

G/d

l)) ∙

LIM

ITE

DE V

ARIA

ÇÃO

DO

NO

RMAL

∙G

LICO

SE (M

G/d

l)

∙9±

8 ∙

0-29

∙11

5 ∙

65-1

50 ∙

>30

∙8±

7 ∙

0-32

∙90

∙20

-170

∙>

30

Obs

erva

ções

: ∙

No

crité

rio 2

, o m

icroo

rgan

ismo

isola

do e

m h

emoc

ultu

ras

pode

ser

con

sider

ado

o ag

ente

da

infe

cção

∙A

anál

ise d

o líq

uor a

ciden

tado

não

é re

com

enda

da ∙

Glic

ose

> 3

0mg/

dl d

esde

que

o R

N e

stej

a co

m g

licem

ia n

orm

al e

que

o lí

quor

sej

a pr

oces

sado

imed

iata

men

te. C

aso

cont

rário

con

sider

ar c

omo

∙va

lor 2

/3 d

a gl

icem

ia d

o RN

. Não

faze

r dia

gnós

tico

base

ado

apen

as n

a gl

icorra

quia

.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE – NEONATOLOGIA

57

5) C

NS

SIST

EMA

NER

VO

SO

CEN

TRA

L

INFE

ÃO

INTR

AC

RA

NIA

NA

– A

BSC

ESSO

CER

EBR

AL,

INFE

ÃO

EPI

DU

RA

L O

U S

UB

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RA

L, E

NC

EFA

LITE

IC

CRIT

ÉRIO

1: p

acie

nte

com

micr

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anism

os c

ultiv

ados

de

tecid

o ce

rebr

al o

u du

ra m

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CRIT

ÉRIO

2: p

acie

nte

com

abs

cess

o ou

evi

dênc

ias

de in

fecç

ão in

tracr

ania

na v

istas

dur

ante

ciru

rgia

ou

exam

e hi

stop

atol

ógico

CRIT

ÉRIO

3: p

elo

men

os d

ois

dos

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s e

sinto

mas

sem

out

ra c

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dent

e +

méd

ico e

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méd

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um

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seg

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crité

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labo

rato

riais

SIN

AIS

E S

INTO

MA

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ITÉR

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ABO

RATO

RIA

L

∙fe

bre

(t. a

xila

r >37

,5ºC

) ∙

hipo

term

ia (t

. axi

lar <

36,0

ºC)

∙ap

néia

∙br

adica

rdia

∙sin

al n

euro

lógi

co d

e lo

caliz

ação

∙al

tera

ção

do n

ível

de

cons

ciênc

ia ∙

conv

ulsã

o

∙m

icro-

orga

nism

o vi

sto

no e

xam

e de

tecid

o ce

rebr

al

ou d

o ab

sces

so o

btid

o po

r asp

iraçã

o po

r agu

lha,

bi

opsia

ou

necr

opsia

∙so

rolo

gia

posit

iva (I

gM o

u au

men

to d

e 4

veze

s do

tít

ulo

de Ig

G)

∙ev

iden

cia ra

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ógica

de

infe

cção

(RX,

TOM

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SM,

cintil

ogra

fia o

u ar

terio

graf

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ingi

te n

otifi

car C

NS-

IC

MEN

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ITE

OU

VEN

TRIC

ULI

TEM

EN

CRIT

ÉRIO

1: m

icroo

rgan

ismo

isola

do n

o líq

uor +

inst

ituiçã

o de

tera

pia

antim

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ca p

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méd

ico

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tent

eCR

ITÉR

IO 2

: pel

o m

enos

um

dos

seg

uint

es s

inai

s e

sinto

mas

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ra c

ausa

reco

nhec

ida

+

Obs

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ção:

No

caso

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germ

es c

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min

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e (d

ifter

óide

s, Pr

opio

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cter

ium

spp

, Bac

illus

spp

, est

afilo

coco

co

agul

ase-

nega

tiva,

val

oriza

r a e

volu

ção

clíni

ca

dopa

cient

e

SIN

AIS

E S

INTO

MA

SCR

ITÉR

IO L

ABO

RATO

RIA

L

∙in

stab

ilida

de té

rmica

(t.a

xila

r <36

,0 o

u >

37,5

ºC)

∙ap

néia

∙br

adica

rdia

∙ab

aula

men

to d

a fo

ntan

ela

ante

rior

∙sin

ais

de e

nvol

vim

ento

de

pare

s cr

ania

nos

∙irr

itabi

lidad

e ∙

conv

ulsã

o ∙

inst

ituiçã

o de

tera

pia

antim

icrob

iana

par

a m

enin

gite

pe

lo m

édico

ass

isten

te

∙ex

ame

do lí

quor

alte

rado

com

aum

ento

de

leuc

ócito

s e

pelo

men

os u

m d

os s

egui

ntes

∙au

men

to d

e pr

oteí

nas

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imin

uiçã

o da

glic

ose

ou ∙

bact

erio

scop

ia p

ositi

va n

o líq

uor

VALO

RES

NO

RMA

IS D

O L

ÍQU

OR

EM R

ECÉM

-NA

SCID

OS

PARÂ

MET

ROS

PRÉ-

TERM

OTE

RMO

∙LE

UCÓ

CITO

S (m

m3)

±DP

∙LI

MIT

E DE

VAR

IAÇÃ

O D

O N

ORM

AL ∙

PROT

EÍN

A (M

G/d

l)) ∙

LIM

ITE

DE V

ARIA

ÇÃO

DO

NO

RMAL

∙G

LICO

SE (M

G/d

l)

∙9±

8 ∙

0-29

∙11

5 ∙

65-1

50 ∙

>30

∙8±

7 ∙

0-32

∙90

∙20

-170

∙>

30

Obs

erva

ções

: ∙

No

crité

rio 2

, o m

icroo

rgan

ismo

isola

do e

m h

emoc

ultu

ras

pode

ser

con

sider

ado

o ag

ente

da

infe

cção

∙A

anál

ise d

o líq

uor a

ciden

tado

não

é re

com

enda

da ∙

Glic

ose

> 3

0mg/

dl d

esde

que

o R

N e

stej

a co

m g

licem

ia n

orm

al e

que

o lí

quor

sej

a pr

oces

sado

imed

iata

men

te. C

aso

cont

rário

con

sider

ar c

omo

∙va

lor 2

/3 d

a gl

icem

ia d

o RN

. Não

faze

r dia

gnós

tico

base

ado

apen

as n

a gl

icorra

quia

.

6) B

SSEA

E A

RTI

CU

LAR

OST

EOM

IELI

TE D

EVER

Á A

PRES

ENTA

R P

ELO

MEN

OS

UM

DO

S SE

GU

INTE

S C

RIT

ÉRIO

SB

ON

E

CRIT

ÉRIO

1: m

icroo

rgan

ismo

isola

do n

o os

soCR

ITÉR

IO 2

: evi

dênc

ia d

e os

teom

ielit

e no

exa

me

dire

to d

o os

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uran

te p

roce

dim

ento

cirú

rgico

ou

hist

opat

ológ

icoCR

ITÉR

IO 3

: pel

o m

enos

doi

s do

s sin

ais

e sin

tom

as s

em o

utra

cau

sa re

conh

ecid

a +

pel

o m

enos

um

dos

CRI

TÉRI

O L

ABO

RATO

RIAI

S

SIN

AIS

E S

INTO

MA

SCR

ITÉR

IO L

ABO

RATO

RIA

L

∙fe

bre

(t.ax

ilar >

37,5

ºC)

No

síti

o su

spei

to d

e in

fecç

ão ó

ssea

: ∙

edem

a lo

caliz

ado

∙se

nsib

ilida

de ∙

dor

∙ca

lor l

ocal

e ru

bor

∙dr

enag

em d

o lo

cal s

uspe

ito d

e in

fecç

ão ó

ssea

∙m

icroo

rgan

ismo

culti

vado

do

sang

ue ∙

evid

ência

radi

ológ

ica d

e in

fecç

ão c

omo

alte

raçã

o no

raio

x, t

omog

rafia

, res

sonâ

ncia

mag

nétic

a ou

m

apea

men

to ó

sseo

com

radi

oisó

topo

s

AR

TIC

ULA

ÇÃ

O O

U B

UR

SA D

EVER

Á A

PRES

ENTA

R P

ELO

MEN

OS

UM

DO

S SE

GU

INTE

S C

RIT

ÉRIO

SJN

T

CRIT

ÉRIO

1: m

icroo

rgan

ismo

isola

do e

m c

ultu

ra d

e flu

ido

artic

ular

ou

do m

ater

ial d

e bi

ópsia

sin

ovia

lCR

ITÉR

IO 2

: evi

dênc

ia d

e in

fecç

ão d

a ar

ticul

ação

ou

burs

a du

rant

e cir

urgi

a ou

exa

me

hist

opat

ológ

icoCR

ITÉR

IO 3

: pre

senç

a de

doi

s do

s sin

ais

e sin

tom

as s

em o

utra

cau

sa re

conh

ecid

a +

pel

o m

enos

um

dos

CRI

TÉRI

OS

LABO

RATO

RIAI

S

SIN

AIS

E S

INTO

MA

SCR

ITÉR

IO L

ABO

RATO

RIA

L

∙do

r arti

cula

r ∙

hipe

rsen

sibili

dade

∙ed

ema

loca

lizad

o

∙ca

lor l

ocal

∙ev

idên

cia de

der

ram

e ar

ticul

ar ∙

limita

ção

de m

ovim

ento

∙ba

cter

iosc

opia

do

líqui

do a

rticu

lar p

ositi

va e

le

ucóc

itos

vist

os n

o G

ram

do

líqui

do a

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lar

∙pe

rfil c

elul

ar e

bio

quím

ico d

o líq

uido

arti

cula

r co

mpa

tível

com

infe

cção

por

doe

nça

reum

ática

su

bjac

ente

∙ev

idên

cia ra

diol

ógica

de

infe

cção

na

artic

ulaç

ão o

u bu

rsa

(raio

x, t

omog

rafia

, res

sonâ

ncia

mag

nétic

a ou

cin

tilog

rafia

) de

infe

cção

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA

58

7) E

ENT

OLH

OS,

OU

VID

OS,

N

AR

IZ, G

AR

GA

NTA

OU

B

OC

A

CO

NJU

NTI

VIT

EC

ON

J

CRIT

ÉRIO

1: e

xsud

ato

puru

lent

o na

con

junt

iva o

u te

cidos

con

tíguo

s co

mo

córn

ea, p

álpe

bra,

glâ

ndul

a la

crim

alCR

ITÉR

IO2:

um

sin

al o

u sin

tom

a +

pel

o m

enos

um

dos

CRI

TÉRI

OS

LABO

RATO

RIAI

S

SIN

AIS

E S

INTO

MA

SCR

ITÉR

IO L

ABO

RATO

RIA

L

∙do

r ou

hipe

rem

ia d

a co

njun

tiva

∙do

r ou

hipe

rem

ia P

eri-o

rbita

lO

bser

vacõ

es:

∙N

ão c

onsid

erar

IH a

con

junt

ivite

quí

mica

no

RN

caus

ada

por n

itrat

o de

pra

ta

∙ba

cter

ioco

pia

com

micr

oorg

anism

o do

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udat

o do

ol

ho e

pre

senç

a de

leuc

ócito

s ∙

cultu

ra p

ositi

va o

btid

a de

con

junt

iva o

u te

cidos

co

ntíg

uos

(cór

nea,

glâ

ndul

as la

crim

ais

e ou

tros.)

. ∙

test

e do

ant

ígen

o po

sitiv

o (p

.ex.

ELI

SA o

u IF

par

a Ch

lam

ydia

trac

hom

atis,

víru

s he

rpes

sim

plex

, ad

enov

íirus

) no

exsu

dato

ou

rasp

ado

conj

untiv

al ∙

cultu

ra p

ositi

va p

ara

víru

s

OU

VID

OS,

MA

STÓ

IDE

EAR

OTI

TE E

XTER

NA

CRIT

ÉRIO

1: p

atóg

eno

culti

vado

de

dren

agem

pur

ulen

ta d

o ca

nal a

uditi

voCR

ITÉR

IO 2

: bac

terio

scop

ia p

ositi

va d

o m

ater

ial c

olhi

do +

pel

o m

enos

um

dos

sin

ais

ou s

into

mas

sem

cau

sa e

vide

nte:

fe

bre

(>37

,5ºC

); do

r loc

al; v

erm

elhi

dão;

dre

nage

m p

urul

enta

do

cana

l aud

itivo

OTI

TE M

ÉDIA

CRIT

ÉRIO

1: c

ultu

ra p

ositi

va d

o flu

ido

colh

ido

do o

uvid

o m

édio

obt

ido

cirur

gica

men

te o

upor

tim

pano

cent

ese

CRIT

ÉRIO

2: p

elo

men

os d

ois

dos

sinai

s ou

sin

tom

as: f

ebre

(>37

,5ºC

); do

r; ru

bor;

pres

ença

de

retra

ção

ou d

imin

uiçã

o da

mob

ilida

de d

a M

T ou

sec

reçã

o no

ouv

ido

méd

io

MA

STO

IDIT

ECR

ITÉR

IO 1

: cul

tura

pos

itiva

par

a m

icroo

rgan

ismo

culti

vado

do

mat

eria

l pur

ulen

to d

a m

astó

ide

CRIT

ÉRIO

2: p

elo

men

os d

ois

dos

sinai

s e

sinto

mas

sem

out

ra c

ausa

reco

nhec

ida

+ p

elo

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os u

m C

RITÉ

RIO

LAB

ORA

TORI

AL

CRIT

ÉRIO

CLÍ

NIC

OCR

ITÉR

IO L

ABO

RATO

RIA

L

∙fe

bre

(>37

,5ºC

) ∙

dor

∙de

scon

forto

∙hi

pere

mia

∙pa

ralis

ia fa

cial

∙G

ram

de

mat

eria

l pur

ulen

ta d

a m

astó

ide

∙Pe

squi

sa p

ositi

va d

e an

tígen

os s

angu

íneo

s ∙

hem

ocul

tura

pos

itiva

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE – NEONATOLOGIA

59

8) G

IG

AST

RO

INTE

STIN

AL

GA

STR

OEN

TER

ITE

GE

CRIT

ÉRIO

1: n

ício

agud

o de

dia

rréia

(fez

es lí

quid

as c

om d

uraç

ão m

aior

que

12

hora

s) c

om o

u se

m v

ômito

s ou

febr

e (te

mpe

ratu

ra >

37,

5°) e

sem

pro

váve

l cau

sa n

ão-

infe

ccio

sa (d

roga

s, ex

acer

baçã

o ag

uda

de d

oenç

a cr

ônica

)CR

ITÉR

IO2:

pre

senç

a de

doi

s do

s se

guin

tes

sinai

s e

sinto

mas

sem

out

ra c

ausa

evi

dent

e +

pel

o m

enos

um

CRI

TÉRI

O L

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RATO

RIAL

SIN

AIS

E S

INTO

MA

SCR

ITÉR

IO L

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RATO

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L

∙ná

usea

∙vô

mito

∙do

r abd

omin

al

∙pa

tóge

no e

ntér

ico is

olad

o em

cop

rocu

ltura

ou

swab

reta

l ∙

antíg

eno

ou a

ntico

rpo

posit

ivo

para

ent

erop

atóg

eno

nas

feze

s ou

san

gue

∙pa

tóge

no e

ntér

ico d

etec

tado

por

alte

raçõ

es c

itopá

ticas

em

cul

tura

de

tecid

os

ENTE

RO

CO

LITE

NEC

RO

SAN

TE E

M R

ECÉM

-NA

SCID

O E

LA

CTE

NTE

NEC

CRIT

ÉRIO

1: p

elo

men

os d

ois

dos

segu

inte

s sin

ais

e sin

tom

as s

em o

utra

cau

sa re

conh

ecid

a +

pel

o m

enos

um

das

ALT

ERAÇ

ÕES

RAD

IOLÓ

GIC

AS

SIN

AIS

E S

INTO

MA

SA

LTER

AÇÕ

ES R

AD

IOLÓ

GIC

AS

∙vô

mito

s ∙

dist

ensã

o ab

dom

inal

∙re

síduo

s gá

stric

os p

ré-a

limen

tare

s ∙

sang

ue n

as fe

zes

micr

o ou

mac

rosc

ópico

∙pn

eum

oper

itonI

o ∙

pneu

mat

ose

inte

stin

al ∙

alça

s do

inte

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o de

lgad

o “i

móv

eis”

(não

se

alte

ram

em

exa

mes

radi

ológ

icos

seria

dos)

Obs

erva

ção:

∙Pa

ra fe

char

crit

ério

dia

gnós

tico

agua

rdar

o re

sulta

do

do a

chad

o in

tra-o

pera

tório

nos

cas

os c

irúrg

icos

9) S

STPE

LE E

TEC

IDO

S M

OLE

SPE

LE T

ECID

O C

ELU

LAR

SU

BC

UTÂ

NEO

ST

CRIT

ÉRIO

1: c

ultu

ra p

ositi

va d

e te

cido

ou m

ater

ial d

rena

do d

o sít

io a

feta

do, d

rena

gem

pur

ulen

ta d

o sít

io a

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do o

u ab

sces

so o

u ou

tra e

vidê

ncia

de

infe

cção

dur

ante

o

proc

edim

ento

cirú

rgico

ou

exam

e hi

stop

atol

ógico

CRIT

ÉRIO

2: p

elo

men

os d

ois

dos

segu

inte

s sin

ais

e sin

tom

as d

o sít

io a

feta

do s

em o

utra

cau

sa re

conh

ecid

a +

pel

o m

enos

um

CRI

TÉRI

O L

ABO

RATO

RIAL

SIN

AIS

E S

INTO

MA

SCR

ITÉR

IO L

ABO

RATO

RIA

L

∙do

r loc

al ∙

rubo

r loc

al ∙

calo

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al ∙

edem

a lo

cal

Obs

erva

ções

: ∙

Onf

alite

not

ifica

r com

o UM

B ∙

Circ

uncis

ão e

m R

N in

fect

ada

notif

icar c

omo

CIRC

∙Pú

stul

as n

a cr

ianç

a co

mo

PUST

∙Q

ueim

adur

a in

fect

ada

notif

icar B

URN

∙Ab

sces

so d

e m

ama

ou m

astit

e BR

ST

∙he

moc

ultu

ra p

ositi

va ∙

test

e de

ant

ígen

o po

sitiv

o fe

ito n

o sa

ngue

ou

urin

a

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA

60

10)

SST

PELE

E T

ECID

OS

MO

LES

ON

FALI

TEU

MB

CRIT

ÉRIO

1: e

ritem

a e

dren

agem

pur

ulen

ta d

o co

to u

mbi

lical

CRIT

ÉRIO

2: e

ritem

a e/

ou d

rena

gem

ser

osa

do u

mbi

go +

pel

o m

enos

um

dos

CRI

TÉRI

OS

LABO

RATO

RIAI

SO

bser

vaçõ

es:

∙In

fecç

ão d

a ar

téria

ou

veia

um

bilic

al re

lacio

nada

co

m c

atet

erism

o um

bilic

al n

otifi

car C

VS-V

ASC

se

hem

ocul

tura

neg

ativa

ou

não

real

izada

∙Co

nsid

erar

onf

alite

com

o IR

AS a

té s

étim

o di

a ap

ós

a al

ta

SIN

AIS

E S

INTO

MA

SCR

ITÉR

IO L

ABO

RATO

RIA

L

∙er

item

a e/

ou ∙

secr

eção

ser

osa

∙cu

ltura

pos

itiva

do

mat

eria

l dre

nado

ou

colh

ido

por a

spira

ção

com

agu

lha

∙he

moc

ultu

ra p

ositi

va

PUST

ULO

SE IN

FAN

TIL

PUST

CRIT

ÉRIO

1: u

ma

ou m

ais

púst

ulas

e d

iagn

óstic

o clí

nico

de

impe

tigo

CRIT

ÉRIO

2: u

ma

ou m

ais

púst

ulas

e m

édico

ass

isten

te in

stitu

i ter

apia

ant

imicr

obia

na a

dequ

ada

CIR

CU

NC

ISÃ

O D

O R

ECÉM

-NA

SCID

OC

IRC

CRIT

ÉRIO

1: d

rena

gem

pur

ulen

ta n

o lo

cal d

a cir

cunc

isão

CRIT

ÉRIO

2: p

elo

men

os u

m d

os s

egui

ntes

sin

ais

e sin

tom

as s

em o

utra

cau

sa re

conh

ecid

a +

1 C

RITÉ

RIO

LA

BORA

TORI

AL

Obs

erva

ção:

Infe

cção

da

circ

unsi

ção

não

notif

icar

com

o do

síti

o cir

úrgi

co

SIN

AIS

E S

INTO

MA

SCR

ITÉR

IO L

ABO

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RIA

L

∙er

item

a lo

cal

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r na

circu

ncisã

o ∙

edem

a lo

cal

∙cu

ltura

pos

itiva

do

para

micr

o-or

gani

smo

pato

gêni

co.

∙cu

ltura

pos

itiva

do

para

con

tam

inan

te d

e pe

le (S

taph

yloco

ccus

coa

gula

se n

egat

iva, d

ifter

óide

, Bac

illus

sp.

ou

micr

ococ

o) e

dia

gnós

tico

méd

ico o

u tra

tam

ento

ade

quad

o

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE – NEONATOLOGIA

61

11)

ITU

(IN

FEC

ÇÃ

O D

O T

RA

TO

UR

INÁ

RIO

)

Ob

serv

açõ

esSI

TU

∙É

inco

rreto

cul

tivar

a p

onta

de

cate

ter u

rinár

io p

ara

orie

ntar

o d

iagn

óstic

o de

ITU

∙A

cultu

ra d

e ur

ina

deve

ser

obt

ida

usan

do-s

e té

cnica

apr

opria

da, e

mpr

egan

do-s

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tisse

psia

do

loca

l de

acor

do c

om a

pad

roni

zaçã

o da

CCI

H ∙

Nos

RN

a u

rina

deve

ser

col

etad

a at

ravé

s do

cat

eter

ismo

vesic

al o

u as

pira

ção

supr

a-pú

bica

. A c

ultu

ra p

ositi

va c

olhi

da c

om s

aco

cole

tor d

ever

á se

r rep

etid

a co

m

técn

ica a

dequ

ada

e se

con

firm

ada

a IR

AS n

otifi

cada

Qua

lque

r cre

scim

ento

bac

teria

no n

a am

ostra

col

hida

por

pun

ção

supr

a-pú

bicv

a é

signi

ficat

ivo

∙N

os e

xam

es p

ositi

vos

para

S. c

oagu

lase

neg

ativa

, qua

ndo

não

for p

ossív

el a

det

erm

inaç

ão d

a es

pécie

dev

e se

r rep

etid

a pa

ra a

fast

ar a

pos

sibili

dade

de

cont

amin

ação

.

INFE

ÃO

SIN

TOM

ÁTI

CA

DO

TR

ATO

UR

INÁ

RIO

CRIT

ÉRIO

1: p

elo

men

os u

m d

os s

inai

s e

sinto

mas

aba

ixo,

sem

cau

sa re

conh

ecid

a +

uro

cultu

ra p

ositi

va ≥

100

000

col

/ml c

om n

ão m

ais

que

duas

esp

écie

s de

m

icroo

rgan

ismos

CRIT

ÉRIO

2: p

elo

men

os u

m d

os s

inai

s e

sinto

mas

aba

ixo,

sem

cau

sa re

conh

ecid

a +

pel

o m

enos

um

dos

seg

uint

es C

RITÉ

RIO

S LA

BORA

TORI

AIS

SIN

AIS

E S

INTO

MA

SCR

ITÉR

IO L

ABO

RATO

RIA

L

∙in

stab

ilida

de té

rmica

(tem

pera

tura

axi

lar a

cima

de

37,5

°C o

u m

enor

que

36°

C) ∙

apné

ia ∙

brad

icard

ia ∙

baix

o ga

nho

pond

eral

∙hi

poat

ivid

ade/

leta

rgia

∙vô

mito

s

∙pi

úria

≥ 1

0 le

ucóc

itos/

mm

3 ou

≥ 3

leuc

ócito

s/m

m3

cam

po d

e gr

ande

aum

ento

ou

por s

edim

ento

urin

ário

leuc

ócito

s/ca

mpo

de

gran

de a

umen

to ∙

bact

erio

scop

ia p

ositi

va p

elo

Gra

m e

m u

rina

não

cent

rifug

ada

∙ni

trito

pos

itivo

∙pe

lo m

enos

dua

s ur

ocul

tura

s co

m is

olam

ento

do

mes

mo

urop

atóg

eno

(bac

teria

gra

m-n

egat

iva o

u S.

sa

prop

hytic

us) e

con

tage

m d

e ≥

100

colô

nias

/ml c

olhi

das

atra

vés

de p

unçã

o su

pra-

púbi

ca o

u po

r cat

eter

ismo

vesic

al ∙

uma

uroc

ultu

ra c

om ≤

100

000

col

ônia

s/m

l de

um ú

nico

uro

pató

geno

em

pac

ient

es s

ob te

rapi

a an

timicr

obia

na e

fetiv

a ∙

diag

nóst

ico d

o m

édico

ass

isten

te e

/ou

trata

men

to

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA

62

12)

ISC

SÍTI

O C

IRÚ

RG

ICO

INFE

ÕES

DO

SÍT

IO C

IRÚ

RG

ICO

(IS

C)

INFE

ÃO

DE

SITI

O C

IRÚ

RG

ICO

INC

ISIO

NA

L SU

PER

FIC

IAL

IS

Oco

rre n

os p

rimei

ros

30 d

ias

após

a c

irurg

ia e

env

olve

ape

nas

pele

e s

ubcu

tâne

o.D

IAG

STIC

O: p

elo

men

os 1

(um

) dos

seg

uint

es:

CRIT

ÉRIO

1: D

rena

gem

pur

ulen

ta d

a in

cisão

sup

erfic

ial;

CRIT

ÉRIO

2: M

icroo

rgan

ismo

isola

do d

e cu

ltura

obt

ida

asse

ptica

men

te d

a se

creç

ão d

e in

cisão

sup

erfic

ial (

não

são

cons

ider

ados

resu

ltado

s de

cul

tura

s co

lhid

as p

or s

wab

);CR

ITÉR

IO 3

: Pre

senç

a de

pel

o m

enos

1 (u

m) d

os s

inai

s ou

sin

tom

as: d

or, s

ensib

ilida

de, e

dem

a, c

alor

ou

rubo

r lo

caliz

ado

E A

incis

ão s

uper

ficia

l é d

elib

erad

amen

te a

berta

pel

o cir

urgi

ão n

a vi

gênc

ia d

e pe

lo m

enos

um

dos

seg

uint

es

sinai

s ou

sin

tom

as: d

or, a

umen

to d

a se

nsib

ilida

de, e

dem

a lo

cal,

hipe

rem

ia o

u ca

lor,

EXCE

TO s

e a

cultu

ra fo

r ne

gativ

a;CR

ITÉR

IO 4

: Dia

gnós

tico

de in

fecç

ão s

uper

ficia

l pel

o m

édico

ass

isten

te.

Obs

erva

ções

: ∙

Não

not

ifica

r mín

ima

infla

maç

ão e

dre

nage

m d

e se

creç

ão li

mita

da a

os p

onto

s de

sut

ura.

∙Se

oco

rrer i

nfec

ção

supe

rficia

l e p

rofu

nda,

not

ifica

r a

mai

s gr

ave.

∙In

fecç

ão p

ós-c

ircun

scisã

o nã

o co

nsid

era

IRAS

de

sítio

cirú

rgico

.

INFE

ÃO

DE

SÍTI

O C

IRÚ

RG

ICO

INC

ISIO

NA

L PR

OFU

ND

AIP

Oco

rre n

os p

rimei

ros

30 d

ias

após

a c

irurg

ia o

u at

é UM

ano

, se

houv

er c

oloc

ação

de

prót

ese,

e e

nvol

ve te

cidos

mol

es p

rofu

ndos

à in

cisão

(ex:

fásc

ia e

/ou

mús

culo

s).

DIA

GN

ÓST

ICO

: pel

o m

enos

1 (u

m) d

os s

egui

ntes

: CR

ITÉR

IO 1

: pre

senç

a de

sec

reçã

o pu

rule

nta

na in

cisão

, aco

met

endo

fásc

ia o

u te

cidos

sub

jace

ntes

;CR

ITÉR

IO 2

: Iin

cisão

com

dei

scên

cia e

spon

tâne

a ou

ferid

a de

liber

adam

ente

abe

rta p

elo

cirur

gião

, qua

ndo

o pa

cient

e ap

rese

ntar

pel

o m

enos

um

dos

seg

uint

es s

inai

s ou

sin

tom

as: t

empe

ratu

ra a

xila

r ≥ 3

7,5º

C, d

or o

u se

nsib

ilida

de lo

cal,

exce

to s

e a

cultu

ra fo

r neg

ativa

;CR

ITÉR

IO 3

: abs

cess

o ou

out

ra e

vidê

ncia

que

a in

fecç

ão e

nvol

vend

o a

incis

ão p

rofu

nda,

det

ecta

da d

uran

te a

reop

eraç

ão, e

xam

e ra

diol

ógico

ou

hist

ológ

ico;

CRIT

ÉRIO

4: d

iagn

óstic

o de

infe

cção

incis

iona

l pro

fund

a pe

lo m

édico

ass

isten

te.

INFE

ÃO

DE

SÍTI

O C

IRÚ

RG

ICO

EM

ÓR

O O

U C

AV

IDA

DE

OC

CRIT

ÉRIO

1: O

corre

nos

prim

eiro

s 30

dia

s ap

ós a

ciru

rgia

sem

pró

tese

ou

até

UM a

no, s

e ho

uver

col

ocaç

ão d

e pr

ótes

e. P

ode

envo

lver

qua

lque

r órg

ão o

u ca

vida

de q

ue te

nha

sido

aber

ta o

u m

anip

ulad

a du

rant

e a

cirur

gia.

CRIT

ÉRIO

2: I

nfec

ção

que

envo

lva q

ualq

uer p

arte

do

corp

o, e

xclu

indo

-se

a in

cisão

da

pele

, fás

cia e

cam

adas

m

uscu

lare

s, qu

e se

ja a

berta

ou

man

ipul

ada

dura

nte

proc

edim

ento

cirú

gico

.E

apre

sent

e pe

lo m

enos

1 (u

m) d

os s

egui

ntes

: ∙

dren

agem

pur

ulen

ta p

elo

dren

o co

loca

do p

ela

incis

ão c

irúrg

ica n

o ór

gão

ou e

spaç

o; ∙

micr

oorg

anism

o iso

lado

de

secr

eção

ou

tecid

o do

órg

ão/c

avid

ade

obtid

o as

sept

icam

ente

; ∙

absc

esso

ou

outra

evi

dênc

ia q

ue a

infe

cção

env

olva

órg

ão o

u es

paço

vist

o em

dia

gnós

tico

de in

fecç

ão d

e ór

gão/

cavi

dade

pel

o m

édico

ass

isten

te.

Obs

erva

ções

: ∙

Ost

eom

ielit

e do

est

erno

apó

s ci

rurg

ia c

ardí

aca

ou

endo

ftalm

ite s

ão c

onsid

erad

as in

fecç

ões

de ó

rgão

/ca

vida

de.

∙N

ÃO c

onsi

dera

r qu

e a

elim

inaç

ão d

e se

creç

ão

puru

lent

a at

ravé

s de

dre

nos

seja

nec

essa

riam

ente

sin

al d

e IS

C-O

C.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE – NEONATOLOGIA

63

B. Atenção: Sítios Específicos de Infecção de Sítio Cirúrgico/Órgão Cavidade – ISC/OC

DESCRIÇÃO SIGLA

Osteomielite OSSO

Mastite ou abscesso de mama MAMA

Miocardite ou pericardite CARD

Conjuntivite CONJ

Espaço do disco DISC

Ouvido, mastóide OVDO

Endometrite EDMT

Endocardite ENDO

Olhos (exceto conjuntivite) OLHO

Trato gastrintestinal TGI

Intra-abdominal, não especificada em outro local IAB

Intracraniana, abscesso cerebral ou dura-máter IC

Articulação ou bolsa ARTI

Outras infecções do trato respiratório inferior PULM

Mediastinite MED

Meningite ou ventriculite MEN

Cavidade oral (boca, língua ou gengivas) ORAL

Outras do aparelho reprodutor masculino ou feminino OREP

Outras infecções do trato urinário OITU

Abscesso medular sem meningite AMED

Sinusite SINU

Trato respiratório superior TRSU

Infecção arterial ou venosa VASC

Cúpula vaginal CUPV

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA

64

Ane

xo V

IND

ICA

DO

RES

DE

RES

ULT

AD

OTé

cnic

a d

e co

leta

Fon

te d

e in

form

açõ

esFó

rmu

laIn

terp

reta

ção

INCI

DÊN

CIA

ACUM

ULAD

APa

ra R

N d

e Al

to R

isco

(AR)

Defin

e-se

RN

-AR:

∙Pe

so a

o na

scim

ento

≤ 1

500g

∙Us

o de

ass

istên

cia v

entil

atór

ia

(ent

ubaç

ão o

u tra

queo

stom

ia)

∙Us

o de

Cat

eter

vas

cula

r cen

tral

(CVC

) ∙

Pós-

oper

atór

io ∙

Infe

cçõe

s co

m m

anife

staç

ão

sistê

mica

Os

dado

s de

vem

ser

col

etad

os

em fo

rmul

ário

pró

prio

, atra

vés

da

busc

a at

iva.

Utili

zar o

s cr

itério

s pa

dron

izado

s da

AN

VISA

par

a a

iden

tifica

ção

das

IRAS

.

A id

entif

icaçã

o do

pac

ient

e co

m

IRAS

pod

e se

r fei

ta a

travé

s de

: co

nsul

ta a

o pl

ano

tera

pêut

ico d

e en

ferm

agem

, no

qual

se

loca

lizam

os

pac

ient

es c

om e

sque

mas

de

ant

imicr

obia

nos

espe

cífico

s, co

nsul

ta a

os p

ront

uário

s m

édico

s, vi

sita

ao la

bora

tório

de

micr

obio

logi

a, o

bser

vaçã

o di

reta

do

pac

ient

e, d

iscus

são

com

a

equi

pe a

ssist

encia

l. De

vem

ser

des

carta

dos

os c

asos

pr

esum

idos

, não

con

firm

ados

por

es

tudo

s su

bseq

uent

es.

Incid

ência

Acu

mul

ada

(infe

cçõe

s pr

ecoc

es

e ta

rdia

s)Ta

xa d

e RN

-AR

com

IRAS

tota

l de

RN-A

R*

tota

l de

RN-A

R co

m IR

AS x

100

* pa

cient

es p

rese

ntes

na

unid

ade

no

prim

eiro

dia

do

mês

+nú

mer

o de

nov

as

adm

issõe

s du

rant

e o

mês

Este

indi

cado

r exp

ress

a a

prob

abili

dade

ou

risco

de

se a

dqui

rir

qual

quer

IRAS

, sen

do a

ssim

dev

em s

er in

cluíd

as n

o cá

lculo

as

infe

cçõe

s pr

ecoc

es e

tard

ias.

INCI

DÊN

CIA

ACUM

ULAD

ADi

strib

uiçã

o pe

rcen

tual

de

IRAS

de

aco

rdo

com

o a

pare

cimen

to d

a in

fecç

ão (p

reco

ce o

u ta

rdia

) Pa

ra R

N d

e Al

to R

isco

(AR)

Idem

acim

aId

em a

cima

Incid

ência

Acu

mul

ada

(infe

cçõe

s pr

ecoc

es

e ta

rdia

s)Ta

xa d

e IR

AS n

o RN

-AR

tota

l de

RN-A

R*

tota

l de

IRAS

x 1

00

* pa

cient

es p

rese

ntes

na

unid

ade

no

prim

eiro

dia

do

mês

+nú

mer

o de

nov

as

adm

issõe

s du

rant

e o

mês

Este

indi

cado

r exp

ress

a a

prob

abili

dade

ou

risco

de

se a

dqui

rir

qual

quer

IRAS

, sen

do a

ssim

dev

em s

er in

cluíd

as n

o cá

lculo

as

infe

cçõe

s pr

ecoc

es e

tard

ias.

INCI

DÊN

CIA

ACUM

ULAD

AIR

AS p

reco

ce (%

)IR

AS ta

rdia

(%)

Idem

acim

aId

em a

cima

tota

l de

RN-A

R

tota

l de

IRAS

em

RN

-AR

≤48h

x 1

00

tota

l de

RN-A

R

tota

l de

IRAS

em

RN

-AR

>48

h x

100

DEN

SIDA

DE D

E IN

CIDÊ

NCI

A de

IR

AS ta

rdia

O d

enom

inad

or p

ode

ser o

btid

o at

ravé

s do

cen

so d

iário

real

izado

pe

la e

quip

e da

CCI

H ou

de

enfe

rmag

em e

tran

sfor

mad

o em

pl

anilh

a es

pecíf

ica. A

s en

ferm

eira

s de

vem

ser

orie

ntad

as q

uant

o à

nece

ssid

ade

da c

olet

a se

mpr

e em

um

mes

mo

horá

rio. C

aso

o de

nom

inad

or s

eja

< 5

0 RN

-dia

re

com

enda

mos

agr

upar

3 m

eses

pa

ra a

nális

e m

ais

fided

igna

RN-A

R-di

a

tota

l de

IRAS

tard

ia e

m R

N-A

R x

100

0RN

-AR-

dia=

núm

ero

de d

ias

pass

ados

por

todo

s os

RN

-AR

na

unid

ade

dura

nte

este

mês

. O to

tal d

e RN

-AR-

dia;

pac

ient

e em

Ve

ntila

ção

mec

ânica

(VM

)- di

a e

pacie

nte

em C

atet

er v

enos

o ce

ntra

l (CV

C)- d

ia, r

efle

tem

a d

uraç

ão d

o ris

co ta

nto

quan

to o

mer

o de

pac

ient

es e

m ri

sco.

Repr

esen

tam

a fo

rça

da e

xpos

ição

ao fa

tor d

e ris

co (t

empo

de

perm

anên

cia).

Para

est

e in

dica

dor s

ó de

vem

ser

con

sider

adas

as

IRAS

tard

ias.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE – NEONATOLOGIA

65

IND

ICA

DO

RES

DE

RES

ULT

AD

OTé

cnic

a d

e co

leta

Fon

te d

e in

form

açõ

esFó

rmu

laIn

terp

reta

ção

Taxa

de

infe

cção

prim

ária

da

corre

nte

sang

uíne

a (IC

S) p

or 1

000

CVC

-dia

Idem

acim

aAs

ICS

pode

m s

er id

entif

icada

s at

ravé

s de

con

sulta

aos

pro

ntuá

rios

méd

icos,

visit

as a

o la

bora

tório

de

micr

obio

logi

a, o

bser

vaçã

o di

reta

do

pac

ient

e e

disc

ussã

o co

m a

eq

uipe

ass

isten

cial.

Tam

bém

do

segu

imen

to d

os c

asos

.

de C

VC- d

ia

de IP

CS a

ssoc

iada

a C

VC x

100

0Di

spos

itivo

s-di

a=nú

mer

o de

dia

s em

util

izaçã

o do

disp

ositi

vo

por t

odos

os

pacie

ntes

na

unid

ade

dura

nte

este

mês

Taxa

de

pneu

mon

ia a

ssoc

iada

a

vent

ilaçã

o m

ecân

ica (V

M) p

or

1000

VM

A -d

ia

Idem

acim

aAs

pne

umon

ias

pode

m s

er

iden

tifica

das

conf

orm

e de

scrit

o ac

ima

de V

M -

dia

de p

neu.

ass

ocia

da a

VM

x 1

000

Disp

ositi

vos-

dia=

núm

ero

de d

ias

em u

tiliza

ção

do d

ispos

itivo

po

r tod

os o

s pa

cient

es n

a un

idad

e du

rant

e es

te m

ês

Cons

umo

dePr

odut

os p

ara

higi

ene

das

mão

spo

r RN

-dia

Os

dado

s de

vem

ser

cole

tado

s em

form

ulár

iopr

óprio

.

Chef

ia d

e en

ferm

agem

ou

alm

oxar

ifado

Cons

umo

de s

abon

ete

líqui

do

(ml)

men

sal n

a un

idad

e

Tota

l de

RN-d

ia n

o m

ês d

e to

da

a un

idad

e ne

onat

al

Cons

umo

de p

rep.

alco

ólica

(ml)

men

sal n

a un

idad

e

Tota

l de

RN-d

ia n

o m

ês d

e to

da

a un

idad

e ne

onat

al

O c

onsu

mo

espe

rado

é d

e 20

m/p

acie

nte-

dia

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AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA

66

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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE – NEONATOLOGIA

67

Anexo VI

A. Prevenção de infecção primária da corrente sanguínea associada a cateter vascular central em neonatologia

Medidas gerais de prevençãoVários estudos mostram que é possível diminuir os índices de IPCS associada ao CVC em até 70%

se protocolos forem implantados e atividades de educação médica e de enfermagem forem reforçadas. Quanto menor a manipulação do CVC no RN menor será o risco de complicação infecciosa (MERMEL, 2000; BARRINGTON, 2000; MERMEL et al., 2001; NADROO et al., 2001; CDC, 2002; HERMANSEN, & HERMANSEN, 2005; JONGE et al., 2005).

Tipos de CVCEm relação ao tipo de CVC a ser utilizado na população neonatal, diante da necessidade de cateter de

longa permanência, existe uma preferência aos cateteres totalmente implantáveis em relação aos tuneli-zados, pois há estudos demonstrando menor risco de IPCS com os CVC totalmente implantáveis.

Recomenda-se na neonatologia CVC com menor número de lumens, embora a literatura sobre este tema na população de neonatos seja extremamente escassa. Quanto ao cateter impregnado com anti--sépticos ou com antimicrobianos, ainda não podem ser recomendados na neonatologia, visto o número limitado de estudos e a falta de definição clara sobre suas vantagens, além do elevado custo relacionado a estes dispositivos.

Localização dos CVCDiferentemente da população adulta, onde a localização dos CVC está diretamente relacionada ao grau

de colonização bacteriana e consequente risco de IPCS, não há a mesma evidência na população neonatal. Existem relatos de menor risco de complicação infecciosa em crianças cujos CVC foram instalados na veia femoral, quando comparada com outras topografias.

Estes achados são confirmados por estudo de meta-análise comparando CVC na femoral versus não femoral, não apresentando diferença estatística em relação ao risco de infecção neste sítio (3,7% vs. 3,0%, para femoral e não femoral, respectivamente).

Por outro lado, estudos mostram um maior risco de complicação mecânica, quando usada a veia fe-moral. Portanto, diferentemente dos adultos, esta localização pode ser usada como opção, considerando o acima exposto.

Inserção do CVCApesar da falta de estudos na neonatologia sobre o uso de barreira máxima (avental, luva, campo

largo estéril, máscara e gorro), esta prática está bem estabelecida para adultos, devendo ser mantida na população infantil.

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68

Em relação ao antisséptico a ser usado, recomenda-se solução de clorexidina (degermação prévia com clorexidina a 2% ou 4%, seguida da antissepsia propriamente dita com solução alcoólica), com vantagens em relação às soluções à base de povidine.

CurativosEm relação aos curativos, temos disponíveis os curativos transparentes de poliuretano (semipermeável

ou oclusivo) e gaze estéril. Este assunto ainda permanece controverso, não sendo até hoje demonstrado a real diferença na prevenção de IPCS associada ao CVC se usado um ou outro tipo de curativo.

Atualmente os curativos transparentes devem ser trocados apenas se sujidade ou umidade local ou soltura do mesmo e não mais com data pré-estabelecida. Isto estabelece uma vantagem em relação à diminuição do risco de perda mecânica do CVC nas crianças, especialmente naquelas com PICC (nesta situação não é dado ponto de fixação do CVC). Na troca do curativo é recomendado o uso de antisséptico a base de clorexidina.

Curativos impregnados com soluções anti-sépticas ainda não foram incorporados à rotina dos serviços e aguardam maiores evidências sobre sua eficácia e segurança para uso neonatal.

Troca do CVCAssim como em adultos não há nenhuma evidência na literatura de que a troca programada e rotineira

do CVC em neonatologia esteja relacionada à prevenção ou diminuição de IPCS. Não há recomendação para a troca do CVC com fio-guia. Não existem estudos na neonatologia para tal análise.

“Flush” do CVC e anticoagulantesPonderar sempre o risco versus benefício do uso de soluções para desobstrução e manutenção da

permeabilidade dos CV na neonatologia. Fazer “flush” do CVC com solução contendo antimicrobiano (Vancomicina/Teicoplanina) tem sido relatado por alguns autores como benéfica, porém a grande pre-ocupação é o desenvolvimento de resistência a vancomicina, especialmente em relação ao enterococo resistente a vancomicina. Portanto, não devemos recomendar o uso profilático de vancomicina para o “flush”do CVC. O uso de “selo de antibiótico” tão bem estabelecido nos adultos, só deve ser considerado na população pediátrica nos casos de cateteres de longa permanência.

Finalizando, seguem abaixo as principais recomendações adaptadas do “Guideline for Prevention ofIntravascular Catheter-Related Infections – HICPAC – CDC”, (CDC, 2011)relacionadas à pediatria e

neonatologia. As recomendações são classificadas nas seguintes categorias.Categoria IA. Fortemente recomendado para implementação e fortemente apoiado por estudos clínicos,

experimentais ou epidemiológicos bem desenhados.Categoria IB. Fortemente recomendado para implementação e apoiado por alguns estudos clínicos,

experimentais ou epidemiológicos e um racional teórico consistente.Categoria IC. Recomendado por regras, padrões e regulações federais ou estatais. Categoria II. Sugerido para implementação e apoiado por estudos clínicos ou epidemiológico sugestivo

ou racional teórico.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE – NEONATOLOGIA

69

1. Designar somente profissionais treinados e que demonstram competência para inserção e manuten-ção dos cateteres periféricos e centrais (IA)

2. Assegurar adequada relação enfermagem/RN. Estudos observacionais revelaram aumento do risco de infecção relacionada a cateteres vasculares quando a relação RN/enfermeiras está insuficiente. (IB)

3. O uso de luvas não dispensa a adequada higiene das mãos, antes e após a manipulação do acesso vascular (IA)

4. Usar luvas estéreis para inserção de cateter vascular central. (IA) 5. Usar luvas estéreis ou de procedimento não estéreis (usando técnica asséptica) nas trocas de cura-

tivos (IC) 6. Usar solução anti-séptica para inserção do CVC (dar preferência às soluções de clorexidina) (IA) 7. Antes da inserção do cateter, aguardar a ação e permanência mínima do antisséptico, ou até que

tenha secado por completo. (IB) 8. Usar curativo estéril de gaze ou transparente para cobrir o local de inserção (IA) 9. Se o paciente apresentar sangramento, dar preferência ao curativo com gaze até resolução do pro-

blema.(II) 10. Trocar o curativo sempre que o local estiver sujo, úmido ou solto (IB) 11. Não usar pomadas ou cremes de antimicrobiano no local de inserção do cateter, pois aumenta o

risco de colonização e infecção fúngica e resistência microbiana (IB) 12. Não trocar o CVC de rotina com objetivo de reduzir infecção associada a cateter (IB) 13. Manter cateter periférico o tempo que for possível, sem troca programada, exceto se ocorrer alguma

complicação (IB) 14. Cateter periférico: pode-se utilizar acesso nas extremidades superiores ou inferiores para inserção

do cateter. (II)15. Pacientes que não estejam recebendo soluções com lipides ou sangue e derivados recomenda-se não

trocar o sistema de infusão, incluindo os outros dispositivos acoplados ao sistema, com intervalo menor que 96h, e não maior que 7 dias, exceto se suspeita ou comprovação de bacteremia relacio-nada ao CVC. (IA)

16. Trocar o sistema de infusão em no máximo 24h, se infusão de sangue ou derivados ou solução lipí-dica (IB)

17. Trocar o dispositivo tipo “needLeless” (sem agulha) no mínimo com a mesma frequência do resto do sistema de infusão (II)

18. Utilizar antisséptico apropriado (clorexidina, alcool 70%, ou iodoforos) nas conexões com objetivo de minimizar risco de infecção associada a cateter (IA)

19. Implantar sistema de “bundles” com objetivo de checar a adesão as recomendações locais relativas a prevenção de infecção associada a cateter (IB)

20. Constituir grupo específico de cateter para inserção e manutenção dos CVC (IB) 21. Evitar uso de agulhas de metal (aço) para inserção periférica, pelo maior risco de extravasamento de

fluidos e medicamentos, seguido de necrose (IA) 22. Usar cateter tipo PICC sempre que estiver programada infusão endovenosa maior que 6 dias (IB)

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23. Use curativo impregnado com clorexidina nas crianças > 2 meses de idade, desde que todas as outras medidas de prevenção já tenham sido implantadas (treinamento, uso apropriado de clorexidina e outros.), e mesmo assim os índices de infecção associada a cateter não estejam declinando (IB)

24. Usar precaução de barreira máxima, com luva, máscara, avental e campos grandes estéreis, tanto na inserção do cateter, quanto nas trocas com fio guia (IB)

25. Não remover o PICC apenas por causa de febre. Use o julgamento clínico, para descartar a possibi-lidade de infecção em outro sítio (II)

26. Designar um acesso vascular ou lúmen exclusivo para nutrição parenteral (Brasil,1999)27. Trocar o curativo a cada 2 dias para gaze (II) e para curativo transparente não há limite de tempo

para troca, visto que o risco de deslocamento do CVC, no momento da troca é maior que o benefício de sua troca com tempo pré-estabelecido. (IB)

28. Adicionar baixas doses de heparina – 0,25 – 1,0 U/m ao fluido infundido através do cateter umbili-cal arterial (IB)

29. Remover o cateter umbilical arterial assim que este não seja mais necessário ou a qualquer sinal ou sintoma de insuficiência vascular de membros inferiores ou sinais de infecção associada a cateter. Idealmente manter o cateter umbilical arterial por máximo de 5 dias (II)

30. Remover o cateter umbilical venoso assim que possivel, podendo ser mantido no local ate o máximo de 7 dias, desde que mantido de forma asséptica (BUTLER-O’HARA et al.;2012)

Referencia deste documentoCenters for disease control and prevention – CDC. Guidelines for the prevention of Intravascular Catheter – Related Infections; 2011. Disponível em:<http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf>. Acesso em: 11 de jun. de 2012.