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CARLOS FERNANDO SANTANA COSTA
NEOPLASIA MAMÁRIA EM CANÍDEOS E FELÍDEOS DOMÉSTICOS
CENTRO UNIVERSITÁRIO FMU
SÃO PAULO
2008
CARLOS FERNANDO SANTANA COSTA
NEOPLASIA MAMÁRIA EM CANÍDEOS E FELÍDEOS DOMÉSTICOS
Trabalho de conclusão de curso apresentado
ao programa de graduação em Medicina
Veterinária, das Faculdades Metropolitanas
Unidas, como requisito parcial para
obtenção do título de médico veterinário.
Orientadora: Profª Aline Machado De
Zoppa
CENTRO UNIVERSITÁRIO FMU
SÃO PAULO
2008
Costa, NEOPLASIA MAMÁRIA EM FELÍDEOS E CANÍDEOS
DOMÉSTICOS / Carlos Fernando Santana Costa. – São Paulo:
Faculdades Metropolitanas Unidas, 2008. 47f; ilustração.
1. Neoplasia mamária. 2. cão. 3. Gatos I. Carlos Fernando Santana
Costa. II. Neoplasia Mamária em canídeos e felídeos domésticos.
Carlos Fernando Santana Costa
NEOPLASIA MAMÁRIA EM CANÍDEOS E FELÍDEOS DOMESTICOS
Trabalho de conclusão de curso apresentado
ao programa de graduação em Medicina
Veterinária, das Faculdades Metropolitanas
Unidas, como requisito parcial para
obtenção do título de médico veterinário.
Orientadora: Profª Aline Machado De
Zoppa
Defendido e aprovado em _____ de
dezembro de 2008, pela banca examinadora
constituída pelos professores:
__________________________________________________
Profa. Ms. Aline Machado de Zoppa
FMU - Orientadora
__________________________________________________
Prof. Ms. Carlos Ausgusto Donini
FMU
__________________________________________________
M. V. Jamara Alves Siqeira
Hospital Veterinário - FMU
Agradecimentos
Agradeço a todos aqueles que de alguma
forma ajudaram no desenvolver deste
trabalho.
A minha orientadora professora Aline
Machado De Zoppa, por me auxiliar no
desenvolver do projeto e pela sua paciência,
dedicação e vocação em ensinar com prazer
naquilo que faz.
A minha esposa Jane Moreira Costa que
esteve ao meu lado em todos os momentos,
sempre me aconselhando e ajudando em tudo
a seu alcance.
E em especial, a minha mãe Edna Soares
Santana Costa por sempre me incentivar e
investir em meus estudos, pois afinal, sem ela
não estaria aqui hoje.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 10
2. EPIDEMIOLOGIA ..................................................................................................... 11
3. ETIOLOGIA ................................................................................................................ 11
4. PATOGENIA............................................................................................................... 12
5. ASPECTO CLÍNICO .................................................................................................. 14
6. DIGNÓSTICO............................................................................................................. 15
6.1. Exame clínico............................................................................................................. 15
7. TRATAMENTO CIRÚRGICO ................................................................................. 17
7.1. Conduta pré-operatória............................................................................................... 18
7.2. Anatomia cirúrgica..................................................................................................... 19
7.3. Técnica cirúrgica........................................................................................................ 19
7.4. Plastia em feridas incisadas após exérese de neoplasias cutâneas.............................. 20
7.5. Cuidados e complicações pós-operatórios.................................................................. 21
8. QUIMIOTERAPIA ..................................................................................................... 21
8.1. Doses e duração.......................................................................................................... 24
8.2. Classificação dos quimioterápicos.............................................................................. 26
8.3. Protocolos quimioterápicos........................................................................................ 30
8.3.1. Para caninos............................................................................................................. 30
8.3.2. Para felinos.............................................................................................................. 33
8.4. Medidas de proteção em quimioterapia...................................................................... 35
9. TRATAMENTO DA DOR ONCOLÓGICA EM PEQUENOS
ANIMAIS ..........................................................................................................................
36
10. ELETROQUIMIOTERAPIA ................................................................................... 39
11. PROGNÓSTICO....................................................................................................... 42
12. PROFILAXIA. ........................................................................................................... 44
13. CONCLUSÃO............................................................................................................ 45
14. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICA ....................................................................... 46
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Relação entre peso e superfície corporal em cães................................................ 24
Quadro 2 Relação entre peso e superfície corporal em gatos............................................... 25
Quadro 3 Esquema para administração de doxorrubicina em cães...................................... 30
Quadro 4 Esquema para administração de doxorrubicina e ciclofosfamida em cães........... 31
Quadro 5 Esquema para administração de doxorrubicina, vincristina e ciclofosfamida
(VAC I) em cães...................................................................................................
32
Quadro 6 Esquema para administração de doxorrubicina, ciclofosfamida e vincristina
(VAC II) em cães..................................................................................................
33
Quadro 7 Esquema para administração de doxorrubicina em gatos..................................... 34
Quadro 8 Esquema para administração de doxorrubicina e ciclofosfamida em gatos......... 34
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Paciente canino, Doberman, fêmea de 9 anos de idade apresentando um
espessamento de pele com eritema e aspecto inflamatório nas mamas......................
13
Figura 2 Imagem evidenciando o edema nos membros pélvicos no paciente canino,
doberman, de 10 anos de idade...................................................................................
13
Figura 3 Paciente felino, sem raça definida, fêmea de 12 anos de idade com formação
mamária de 10 centímetros de diâmetro, de consistência firme, aderida e
ulcerada.......................................................................................................................
14
Figura 4 Radiografia latero-lateral de região torácica de um paciente canino, fox
paulistinha, fêmea de 15 anos com metástase pulmonar............................................
17
Figura 5 Realização da plastia em V na mastectomia simples. Incisão em formato
geométrico (triangulo)................................................................................................
21
Figura 6 Dermorrafia utilizando plastia em V ou Y................................................................. 21
Figura 7 Aplicação de pulso elétrico com eletrodo de agulhas................................................. 41
Figura 8 Vasos linfáticos e linfonodo axilar próprio corados pelo azul de metileno................ 44
RESUMO
COSTA, C. F. S. NEOPLASIA MAMÁRIA EM FELÍDEOS E CANÍDEOS [Mammary
neoplasia in canines and felines]. 2008. 47f. Trabalho de conclusão de curso de graduação em
Medicina Veterinária das Faculdades Metropolitanas Unidas, São Paulo, 2008.
A neoplasia mamária é uma enfermidade que se desenvolve principalmente em fêmeas idosas
não castradas. Estudos demonstraram que os tumores de mama em cães e gatos estão
relacionados com a produção de hormônios femininos reprodutivos. Embora vários tipos de
neoplasias possam se desenvolver em região mamária, os tipos mais comuns são os adenomas
e os carcinomas mamários. Essas formações podem não ser notadas pelos proprietários por
um longo período de tempo, ou até mesmo serem achadas no exame clínico de uma consulta.
O diagnóstico é realizado através da somatória de anamnese, exame físico e exames
complementares, porém somente o exame histopatológico da formação confirma o
diagnóstico. Embora a intervenção cirúrgica seja atualmente o tratamento mais utilizado para
neoplasias mamárias, ainda há a quimioterapia e radioterapia, que podem ser associados ao
tratamento cirúrgico com a finalidade de evitar recidivas em casos de neoplasias muito
agressivas. Estudos recentes comprovaram a eficácia da eletroquimioterapia, que pode ser
escolhida quando os tratamentos convencionais não estão obtendo respostas favoráveis. No
entanto, sabe-se que a castração precoce, antes da puberdade, reduz muito a probabilidade de
desenvolvimento de neoplasias mamárias no animal senil.
Palavras chave: neoplasia mamária, cães, gatos
ABSTRACT
COSTA, C. F. S. MAMMARY NEOPLASIA IN CANINES AND FELINES [Neoplasia
mamária em canídeos e felídeos]. 2008. 47f. Trabalho de conclusão de curso de graduação em
Medicina Veterinária das Faculdades Metropolitanas Unidas, São Paulo, 2008.
The mammary neoplasia is a disease that develops primarily in older females not castrated.
Studies have shown that breast tumors in dogs and cats are related to the production of female
reproductive hormones. While several types of cancer can develop in the breast region, the
most common types are the tumors and breast carcinomas. These formations can
desapercebido pass by the owners for a long period of time, or even be found in a clinical
examination of a consultation. The diagnosis is made through a summation of history,
physical examination and diagnostic tests, but only the test of histopathologic training will
confirm the diagnosis. Although the intervention surgery is currently the most widely used
treatment for breast cancer, there is still the chemotherapy and radiotherapy, which may be
associated with surgical treatment in order to avoid relapses in cases of very aggressive
cancers. Recent studies have shown great effectiveness of eletroquimioterapia, which can be
chosen when conventional treatments are not getting favorable responses. However, it is
known that early castration before puberty, reduces much the probability of developing breast
cancer in animals senile.
Key words: mammary neoplasia, dogs, cats
INTRODUÇÃO
A oncologia veterinária é uma especialidade do ramo que vêem desenvolvendo nos
últimos tempos. Este se deve por razão da observação do número crescente dos casos de
pacientes com doença oncológica pelas clínicas veterinárias. Acredita-se que esse aumento
ocorreu por causa da melhoria nos tratamentos de doenças e na dieta mais balanceada dos
animais de companhia somado a um melhor acesso a serviços médicos veterinários. Com isso,
os animais passam a obter uma maior expectativa de vida, que por conseqüência, aumenta a
incidência do desenvolvimento de doenças geriátricas, principalmente as neoplasias.
Dentre as neoplasias que se desenvolve nos animais, uma das mais comuns é a
neoplasia de glândula mamária. Embora a remoção cirúrgica da formação quase sempre é a
primeira escolha no tratamento, há uma variedade de terapias, que é escolhido através da
situação clínica de cada animal.
Este trabalho tem por objetivo mostrar, através de levantamento bibliográfico, quais os
procedimentos novos disponíveis para o diagnóstico e tratamento de neoplasia mamária em
pequenos animais.
A grande maioria dos casos atendidos na clínica cirúrgica, durante o estágio
obrigatório, foi de tumores de mama, o que despertou o interesse no estudo do assunto com
maior profundidade e de apresentar este trabalho.
2. EPIDEMIOLOGIA
Tumores mamários são muito comuns em cães e gatos, sendo que em cães a grande
maioria são benignos, e em gatos, geralmente apresentam-se de forma agressiva e maligna
(MORRIS; DOBSON, 2007, p. 185). Aproximadamente trinta e cinco à cinqüenta por cento
dos tumores mamários caninos e noventa por cento dos tumores mamários felinos são
malignos (FOSSUM, 2008, p.729).
É o segundo tumor mais comum em cães, e o mais comum em cadelas, acometendo
com maior frequência animais idosos (média de dez anos), inteiros ou que foram esterilizados
após o terceiro estro. Em felinos, ocorre com menos frequência, mas ainda é o terceiro mais
comum dentre todos os tumores. Atinge os felinos idosos (média de dez a doze anos), inteiros
e a raça siamês têm um maior risco que as outras raças (BOJRAB, 2005, p. 425).
Animais que recebem progestágenos, com o objetivo de suprimir o estro são mais
susceptíveis à doença (cerca de setenta por cento das cadelas com tratamento prolongado com
progestágenos apresentaram tumor de mama benigno). De modo geral, tumores mamários são
raros em machos e animais jovens de ambos os sexos (NELSON; COUTO, 2006, p. 847).
3. ETIOLOGIA
Estudos indicam que a neoplasia mamária está relacionada com a produção de
hormônios femininos estrógenos e progesterona nas espécies canina e felina. O risco em
adquirir a neoplasia mamária está relacionado ao número de ciclos estrais das cadelas, isto é,
sabe-se que a probabilidade de adquirir o tumor mamário quando castradas antes do primeiro
cio (antes da puberdade), diminui drasticamente a quase zero por cento. Gatas inteiras tem
mais chance de desenvolver o tumor quando comparado com gatas castradas antes da
puberdade. Quarenta a setenta por cento dos tumores mamários caninos, apresentaram
receptores de estrógenos e/ou progesterona, mas os tumores malignos tendem a ser negativos
para presença desses receptores. Em gatas, há baixa concentração de receptores de
progesterona e dez por cento dos tumores apresentam-se positivos para receptores de
estrógenos. Devido a essa relação dos hormônios reprodutivos com o desenvolvimento de
tumores mamários, sabe-se que o uso de progestágenos, como por exemplo, o acetato de
medroxiprogesterona, acetato de megestrol e acetato de cloromadinona, pode aumentar os
riscos de adquirir a neoplasia mamária benigna. Em gatos, o uso de progesterona pode
aumentar o risco de desenvolvimento de formações benignas ou malignas (MORRIS;
DOBSON, 2007, p. 185).
4. PATOGENIA
A glândula mamária é constituída de ductos epiteliais e alvéolos situados entre tecido
conectivo estromal. Ao redor dos alvéolos encontram-se as células mioepiteliais, sendo que,
tumores que se desenvolvem de tecidos epiteliais são caracterizados como, simples (apenas
elementos epiteliais) ou complexos (elementos epiteliais e mioepiteliais). Podem ocorrer
outros tumores em região de glândula mamária, embora não sejam estritamente mamários
como, por exemplo, lipoma ou mastocitoma. Outras doenças encontradas na região, que
fazem parte do diagnóstico diferencial, são a hiperplasia lobular e a hiperplasia fibroepitelial
da glândula mamária (MORRIS; DOBSON, 2007, p. 185).
Os tumores são caracterizados como benignos (semelhante ao tecido de origem) ou
malignos (diferenciado do tecido de origem). Dentre os tumores benignos mais encontrados
destacam-se, os adenomas simples, adenomas complexos (tumores benignos mistos –
fibroadenomas) ou mesenquimais benignos. Os adenomas simples podem ser classificados
como lobular, quando originados do epitélio alveolar ou como papilomas intraductais caso
seja derivado do epitélio do ducto. Tumores benignos, geralmente não são invasivos e nem
sofrem metástases, no entanto há tendência de desenvolver tumores múltiplos e de recidivas
ocorrerem no mesmo grupo ou em grupos diferentes de glândulas mamárias, após a excisão
do tumor primário (JONES et al., 2000, p. 1214).
Dentre os tumores malignos, o mais frequente são os carcinomas, mas também podem
ser encontrados alguns tumores mistos (carcinossarcomas) e com menor frequência os
sarcomas (MORRIS; DOBSON, 2007, p. 186). Os adenocarcinomas podem ser classificados
como papilares, tubulares, lobulares, cirrosos, adenocantomas, medulares. Esses tipos podem
estar acompanhados de proliferação concomitante de células mioepiteliais cercadas por uma
matriz condromucinosa, nesse caso é denominado carcinoma complexo, sendo que na
ausência dessa característica é denominado carcinoma simples (JONES et al., 2000, p. 1216).
Alguns tumores mamários malignos não apresentam recorrência ou se espalham após
cirurgia (FOSSUM, 2008, p.730).
Os carcinomas inflamatórios são carcinomas pouco diferenciados com um extenso
infiltrado celular mononuclear e polimorfonuclear. Em alguns casos, torna-se difícil
diferenciar uma mastite de um carcinoma inflamatório no exame físico ou por citologia. Esses
tumores crescem rapidamente, invadindo os vasos linfáticos subcutâneos e causando intenso
edema, inflamação e dor. O animal apresenta anorexia, prostrado e perda de peso. O tumor
normalmente é pouco demarcado, firme, geralmente ulcerado, e pode acometer as duas
cadeias mamárias (Figura 1). Pode ocorrer secundariamente a oclusão ou a infiltração
linfática, extensos linfedema dos membros (Figura 2). A coagulação intravascular
disseminada e a metástase torácica são comuns em cães com esse tipo de tumor (FOSSUM,
2008, p.730).
Figura 1 - Paciente canino, doberman, fêmea de 9
anos de idade apresentando um espessamento de pele
com eritema e aspecto inflamatório nas mamas.
Fonte:
http://www.ufrgs.br/favet/revista/342/artigo670.pdf
Acessado em 12/11/2008.
Figura 2 - Imagem evidenciando o edema nos
membros pélvicos no paciente canino, doberman, de
10 anos de idade.
Fonte:
http://www.ufrgs.br/favet/revista/34-2/artigo670.pdf
Acessado em 12/11/2008.
5. ASPECTO CLÍNICO
Os tumores se desenvolvem com maior frequência em mamas inguinais e mamas
abdominais caudais em cadelas, sendo que em gatas as mamas torácicas são mais acometidas.
Podem ser únicos ou múltiplos, normalmente palpáveis como nódulos discretos ou formações
dentro das glândulas mamárias. Podem aderir a pele superficial, a musculatura e estar ou não
ulcerados (MORRIS; DOBSON, 2007, p. 187). O tamanho é muito variável de poucos
milímetros a muitos centímetros e concomitante, os linfonodos inguinais e/ou axilares podem
estar aumentados, caso uma metástase tenha ocorrido (NELSON; COUTO, 2006, p. 847).
Em muitos casos, uma formação pequena está presente há vários anos, e de repente,
aumenta rapidamente de tamanho. Este aumento está associado ao estímulo do estro, e o
rápido crescimento neoplásico ocorre ao mesmo tempo em muitas ocasiões, com o
desenvolvimento de metástases que se espalham por via linfática (FEITOSA, 2008, p.321).
Os tumores mamários em felinos não são tão bem delimitados quanto nos cães. São
firmes e geralmente ulcerados (Figura 3). A mastectomia bilateral é recomendada para
remover os tumores mamários em felinos, pois procedimentos menos radicais realizados
nessas ocasiões levam a reincidência local (FOSSUM, 2008, p.730).
Figura 3 - Paciente felino, sem raça definida, fêmea de 12 anos de idade com formação mamária de 10
centímetro de diâmetro, de consistência firme, aderida e ulcerada.
Fonte:
http://juhhazevedo.wordpress.com/2008/07/26/o-caso-da-bolinha/
Acessado em 12/11/2008.
6. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico baseia-se no conjunto de informações obtidas através de uma boa
anamnese, exame físico (observação e palpação principalmente) e exames complementares
tais como a citologia da formação e biópsias (FEITOSA, 2008, p.321).
As raças caninas onde o tumor mamário é mais frequente incluem os poodle, fox
terriers, airedales terriers, dachshund, e raças esportivas (pointer, retrievers, setters, spaniels)
(FOSSUM, 2008, p.730).
6.1. Exame clínico
Antes de realizar o exame físico das glândulas mamárias, é importante conhecer
algumas informações sobre o animal, tais como espécie, raça, nome, registro hospitalar, idade,
peso e eventuais particularidades. Na anamnese, procura-se resgatar todo o histórico
reprodutivo do animal, perguntar sobre quantos partos a fêmea já teve, se os partos foram
normais ou distócicos, sobre cirurgias anteriores ou exames realizados, sobre o aparecimento
e duração dos sinais clínicos, uso ou não de anti-concepcionais, sobre tratamentos realizados e
evolução (FEITOSA, 2008, p.322).
Muitas vezes os proprietários vêm se queixando de uma ou várias formações em
mamas, ou pode até mesmo ser um achado acidental durante exame físico de rotina
(BIRCHARD; SHERDING, 1998, p. 235).
O exame físico das glândulas mamárias inicia-se com a inspeção do paciente, onde se
observa a coloração da pele, a presença de lesões, secreções, o número e o tamanho das
mamas. A palpação fica mais fácil de ser realizada com o animais em decúbito lateral e deve
iniciar-se das glândulas aparentemente sadias para as visivelmente alteradas. Todos os pares
de glândulas devem ser palpados (FEITOSA, 2008, p.322).
A maioria das formações são móveis, mas ocasionalmente estão fixadas ao músculo
ou a fáscia subjacente. As formações podem ser sésseis ou pedunculadas, sólidas ou císticas,
ulceradas ou cobertas por pele e pêlos. Os carcinomas inflamatórios normalmente são
ulcerados. O aumento dos linfonodos axilares e inguinais pode ser palpado (FOSSUM, 2008,
p.731).
Presume-se ser uma neoplasia mamária através da associação da anamnese, histórico
do animal e exame físico, no entanto devemos diferenciar de hipertrofia mamária e mastite. A
citologia por aspiração com agulha fina da formação, pode indicar se a formação é ou não
neoplásica, porém nem sempre é fácil a interpretação. Indica-se a citologia por aspiração com
agulha fina para acessar linfonodos regionais em suspeita de metástases (MORRIS;
DOBSON, 2007, p. 189). Normalmente, a biópsia que vai confirmar o diagnóstico é realizada
junto com a excisão da formação como parte do procedimento de tratamento. Antes da
excisão cirúrgica, um exame radiográfico da região torácica em três projeções (latero-lateral
direita e esquerda e ventro-dorsal), têm que ser realizado para observar a presença de
metástase pulmonar (Figura 4) (NELSON; COUTO, 2006, p. 847). No exame
histopatológico, cada formação deve ser avaliada histologicamente, pois diferentes tipos de
tumores podem ocorrer em um mesmo animal (FOSSUM, 2008, p.731). Caso haja alguma
suspeita de acometimento de linfonodos inguinais a ultra-sonografia abdominal será indicada
para procura de metástases em linfonodos sublombares e vísceras abdominais (BOJRAB,
2005, p. 426). Em casos de claudicação e/ou edema de membros é necessário realizar
radiografia da área afetada em busca de metástase óssea (BIRCHARD; SHERDING, 1998, p.
235).
Exames laboratoriais como hemograma completo, perfil bioquímico e urinálise,
embora não sejam específicos para neoplasia mamária, trazem informações importantes para
identificar problemas geriátricos e síndromes paraneoplásicas concomitantes (FOSSUM,
2008, p.731).
Figura 4 - Radiografia latero-lateral de região torácica de um paciente canino, fox paulistinha, fêmea de 15 anos
com metástase pulmonar.
Fonte:
Imagem do arquivo do HOVET-FMU, 2008
7. TRATAMENTO CIRÚRGICO
Em gatos devido à maioria das neoplasias serem agressivas recomenda-se tratamento
radical (MORRIS; DOBSON, 2007, p. 189). A excisão permite o diagnóstico histológico e
pode ser realizada com objetivo de ser curativa, melhorar a qualidade de vida ou alterar a
progressão da doença. Os carcinomas inflamatórios devido a sua agressividade, a cirurgia não
tem valor como medida paliativa ou para controle da doença. A escolha da técnica cirúrgica
vai depender do tamanho do tumor, localização, consistência, estado do paciente e preferência
do cirurgião. Se a excisão completa não for possível com uma única cirurgia, um segundo
procedimento deve ser realizado três a quatro semanas após a retirada dos pontos de sutura da
primeira intervenção cirúrgica, esse período permite a reparação e o relaxamento da pele que
foi esticado (FOSSUM, 2008, p.731).
A ovariectomia pode ser realizada na mesma intervenção cirúrgica para excisão do
tumor, no entanto deve ser realizada antes da mastectomia, com o objetivo de evitar que
células tumorais caiam na cavidade tumoral. Embora a ovariectomia não vá prevenir futuro
desenvolvimentos de tumores mamários, evita doenças uterinas (piometra, metrite) e elimina
a influência de hormônios reprodutivos sobre os tumores existentes (FOSSUM, 2008, p.731).
A lumpectomia ou mastectomia parcial é a excisão de uma formação e margem de
tecido mamário grosseiramente normal, esta é indicada para procedimentos de biópsia, ou
formações menores do que meio centímetro de diâmetro, encapsuladas e não invasiva., No
entanto, o extravasamento de leite e linfa do tecido mamário para dentro da ferida, pode
causar inflamação pós-operatória e desconforto. A mastectomia simples é a excisão de uma
glândula inteira que contenha o tumor esta indicada quando acomete a região central da
glândula ou maior parte dela. Esse procedimento evita complicações pós-operatórias causadas
por extravasamento de leite e linfa. A mastectomia regional compreende a excisão da
glândula acometida e das glândulas adjacentes, quando múltiplos tumores aparecem nas
glândulas adjacentes na cadeia mamária ou quando às formações se encontram entre duas
glândulas (FOSSUM, 2008, p.731). Para realização da mastectomia unilateral completa
devemos considerar anatomia presumida da drenagem linfática da glândula mamária
acometida. Os linfonodos inguinais são excisados como parte da mama inguinal, no entanto,
os linfonodos axilares somente serão removidos se estiverem aumentados ou demonstrarem
células neoplásicas ao exame citológico (BOJRAB, 2005, p. 426). A mastectomia bilateral
pode ser realizada quando várias formações estiverem presentes nas duas cadeias mamárias.
Há necessidade de se planejar o fechamento da pele, pois em alguns casos pode ser
extremamente difícil ou impossível, tornando a mastectomia unilateral mais aconselhável
(FOSSUM, 2008, p.731).
7.1. Conduta pré-operatória
Formações ulceradas e infectadas devem ser tratadas com compressas quentes e
antibióticos por vários dias antes da cirurgia, com o objetivo de reduzir a inflamação e
permitir uma avaliação mais precisa da margem de segurança do tumor. A antibioticoterapia
somente é indicada para pacientes muito debilitados ou aqueles com evidências de infecção.
A tricotomia deve ser realizada em todo o abdômen ventral e o tórax caudal. É muito
frequênte formações serem identificadas após a tricotomia (FOSSUM, 2008, p.732).
7.2. Anatomia cirúrgica
Na espécie canina normalmente estão presentes cinco pares de glândulas mamárias.
Nos felinos, há apenas quatro pares de glândulas. As artérias e veias epigástricas superficiais
caudais irrigam as glândulas caudais, e originam-se da artéria pudenda externa, próximo ao
linfonodo inguinal superficial. A mama torácica cranial é irrigada pelos quarto, quinto e sexto
vasos e nervos cutâneos lateral e ventral e ramos dos vasos torácicos laterais. As mamas
torácicas caudais são irrigadas pelos sexto e sétimo vasos e nervos cutâneos e ramos dos vasos
epigástricos superficiais craniais, estes por sua vez irrigam a mama abdominal cranial e a pele
sobre o músculo reto abdominal. Os linfonodos axilares drenam as três glândulas craniais e os
linfonodos inguinais drenam as duas glândulas caudais, entretanto há comunicações linfáticas
entre as glândulas e através da linha média (FOSSUM, 2008, p.732).
7.3. Técnica cirúrgica
Faz-se uma incisão elíptica ao redor da(s) glândula(s) mamária(s) acometida(s), no
mínimo um centímetro distante do tumor, evitando incisar o tecido mamário. Controla-se a
hemorragia superficial com eletrocoagulação, pinças hemostáticas e/ou ligaduras. Realiza-se
uma excisão em bloco elevando uma das extremidades da incisão e dissecando o tecido
subcutâneo da fascia peitoral até o reto abdominal. Remove-se o tecido adiposo e o(s)
linfonodo(s) inguinal(is) junto com a glândula mamária inguinal. O linfonodo axilar não está
incluído na ressecção em bloco das glândulas torácicas. Retira-se a fascia quando o tumor
acometer o tecido subcutâneo. Quando houver acometimento da musculatura abdominal, a
excisão deve incluir uma porção da parede abdominal (FOSSUM, 2008, p.733).
A dissecção com a tesoura é realizada até que os vasos principais da glândula sejam
encontrados, a artéria epigástria superficial cranial e a artéria epigástrica superficial caudal
são ligados. Lava-se a ferida cirúrgica e avalia-se o remanescente. Divulciona-se a pele das
bordas da ferida e avançamos em direção ao centro da ferida, utilizando suturas móveis. Se o
espaço morto for muito grande pode-se fixar um dreno para evitar formação de seroma. O
tecido subcutâneo poderá ser aproximado com suturas contínuas ou descontinuas, utilizando-
se fio de sutura absorvível monofilamentoso 3-0 ou 4-0. Realiza-se a sutura de pele com fio
inabsorvível monofilamento 3-0 ou 4-0, ou com grampos. Uma bandagem circunferencial
para comprimir o espaço morto e absorver os fluídos pode ser utilizada. Tais bandagens
devem ser trocadas diariamente nos primeiros dois a três dias, ou quantas vezes forem
necessárias para manter a ferida seca. Deve-se avaliar a ferida quanto à presença de
inflamação, edema, seroma, deiscência de sutura e necrose (FOSSUM, 2008, p.734).
7.4. Plastia em feridas incisadas após exérese de neoplasias cutâneas
Como na maioria das vezes, a intervenção cirúrgica é o método de tratamento mais
eficiente nas neoplasias, pode ocorrer falha cutânea resultante do procedimento cirúrgico o
que requer o manejo aberto da ferida e/ou a sua reconstrução. Perdas cutâneas extensas após
procedimentos cirúrgicos, podem causar ao animal um comprometimento anâtomo-funcional
de uma região do corpo além da perda da estética, por esse motivo a cirurgia reconstrutiva,
que utiliza flaps, enxertos e plastias cutâneas, muitas vezes, representa oportunidade única
para o reparo cirúrgico após a ressecção de lesões de pele, tumores ou quando é necessária
uma reconstrução mais extensa. A cirurgia reconstrutiva é utilizada para fechar os defeitos
secundários de traumatismos, corrigir ou melhorar anormalidades congênitas ou após remoção
de neoplasia, proporcionando uma disposição estética e restabelecimento da função do tecido
lesionado. Entre os recursos disponíveis, pode-se preferir fechar os defeitos grandes ou
irregulares com incisões de relaxamento ou técnicas de plastia, como por exemplo, V-Y
plastia (Figura 5 e 6) ou Z-plastia. A plastia em duplo M que pode ser considerada duplo V,
reduz o comprimento da excisão e a quantidade de tecido removido comparada à excisão
fusiforme. A plastia em V pode ser usada para reparar o defeito da pele deixado pela
mastectomia bilateral de glândulas torácicas. É importante ressaltar, que as plastias têm por
intenção retirar a neoplasia com margem de segurança, diminuindo as chances de recidivas e
melhorar o prognóstico, sendo assim, a reconstrução cirúrgica deve agir de modo a corrigir
anatômica e fisiologicamente o tecido, preservando estruturas importantes. Logo, a cirurgia
reconstrutiva pode ser indicada em feridas incisas, sendo uma técnica efetiva de fácil
execução e baixo custo quando comparada a cicatrização por segunda intenção. (MONTEIRO
et al., 2007, p.40).
Figura 5 – Realização da plastia em V na mastectomia
simples. Incisão em formato geométrico (triangulo).
Fonte:
MONTEIRO, Vanda L. C., 2007.
Figura 6 – Dermorrafia utilizando plastia em V
ou Y.
Fonte:
MONTEIRO, Vanda L. C., 2007.
7.5. Cuidados e complicações pós-operatórios
As complicações pós-operatórias associadas à mastectomia incluem a formação de
seroma, a deiscência de suturas e o edema de um ou de ambos os membros pélvicos. O
seroma pode ser tratada através do uso de compressas úmidas e mornas. A deiscência de
sutura será tratada como feriada séptica, e cicatrizada por segunda intenção. O edema de
membros pélvicos será manejado com compressas mornas, diuréticos e o tempo, pois deve-se
a ausência temporária de drenagem linfática (BOJRAB, 2005, p. 429).
8. QUIMIOTERAPIA
A quimioterapia é o tratamento farmacológico dos tumores que envolve aplicação
sistêmica ou regional de fármacos capazes de destruir as células neoplásicas ou interromper a
proliferação destas. No entanto, estes fármacos não são seletivos na destruição exclusiva de
células tumorais, já que a maioria desses agentes farmacológicos atuam em um ou mais
estágios do ciclo celular. As células e os tecidos com maiores taxas de divisão são mais
afetados. A administração dos quimioterápicos leva em consideração um equilíbrio dinâmico
entre atividades citotóxicas tumoral máxima e a toxicidade aceitável para os tecidos normais
do paciente (RODASKI; NARDI, 2008, p. 20).
A quimioterapia pré-operatória é utilizada quando o tratamento quimioterápico é a
primeira escolha. É indicada para reduzir o tamanho dos tumores localmente invasivos,
permitir a ressecção mais segura da neoplasia, e evita o uso de cirurgias mutiladoras. É
vantajosa no tratamento imediato das micrometástases provavelmente presentes no momento
do diagnóstico, não retardando o tratamento sistêmico até a conclusão de um esquema de
radioterapia de várias semanas ou até que haja recuperação total da ressecção cirúrgica do
tumor primário. A quimioterapia adjuvante é empregada após a eliminação loco-regional do
tumor pela cirurgia ou radioterapia. Normalmente é utilizada para o controle de
micrometástases em potencial, em pacientes que apresentam riscos de moderado a grande, de
recidivas ou metástase. A quimioterapia paliativa consiste na utilização de fármacos
antineoplásicos como única forma de tratamento para uma neoplasia avançada. O paciente
apresenta lesões metastáticas em vários locais, nos quais, o tratamento loco-regional através
da cirurgia ou irradiação não permitirão o controle da neoplasia. Logo o objetivo desta terapia
é apenas aumentar a sobrevida do paciente. A fase de indução da quimioterapia tem por
objetivo provocar a remissão da neoplasia, geralmente, dura cerca de quatro semanas, onde o
paciente recebe doses mais altas de quimioterápicos em um menor intervalo de tempo entre as
seções. A fase de manutenção é a continuação de um protocolo quimioterápico, porém com
menos intensidade, utilizada para manter a remissão neoplásica após uma terapia de indução
(RODASKI; NARDI, 2008, p. 26).
A via de administração oral é utilizada normalmente para quimioterápicos de boa
absorção gastrintestinal e pouco irritativos a mucosa, em pacientes livres de episódios
eméticos. A via intravenosa é a mais utilizada e a mais segura quanto a obtenção de níveis
séricos do fármaco e sua absorção. No entanto, necessita de cuidados especiais,
principalmente com os fármacos vesicantes, ou seja, capazes de ocasionar inflamação intensa
e necrose tecidual quando aplicados no espaço extravascular. Nesta via podemos administrar
medicações em bolus ou sob infusão contínua, sendo a escolha dependente do fármaco e do
vaso sanguíneo escolhido. Quando optar-se por infusão contínua deve-se diluir o fármaco em
cloreto de sódio 0,9%. As vias intramuscular e subcutânea têm seu uso restrito devido a
dermatotoxicidade local provocada pela maioria dos agentes quimioterápicos e pela absorção
mais lenta (RODASKI; NARDI, 2008, p. 27).
A resposta parcial à quimioterapia vai ocorrer quando houver redução igual ou
superior a cinqüenta por cento do tecido tumoral. Esta resposta pode ser subdivida em mínima
(redução inferior a cinqüenta por cento do tamanho do tumor), e máxima (redução superior a
cinqüenta por cento, porém sem regressão completa). Para que haja resposta completa, o
tumor deve desaparecer nos exames físicos e nas avaliações através dos exames radiográficos,
ultrassonográficos, de tomografia e ressonância magnética, num período mínimo de quatro
semanas. A doença é considerada progressiva quando há um aumento do volume do tumor
igual ou maior a vinte e cinco por cento, ou quando há o surgimento de novas lesões.
Considera-se a doença estável quando não há nenhuma alteração do tecido tumoral ou quando
o tamanho for menor que a resposta parcial. No entanto a doença estável nem sempre indica
que o tumor não responde ao tratamento, pois muitos tumores volumosos podem sofrer
necrose ou fibrose com destruição acentuada das células tumorais viáveis, mas com pouca ou
nenhuma modificação das suas dimensões (RODASKI; NARDI, 2008, p. 27).
A resistência dos quimioterápicos pode ter origem nas mutações espontâneas ou
provocadas, sendo que quanto maior o tumor, maior é a probabilidade de surgirem células
quimiorresistentes. A resistência a múltiplos fármacos ocorre quando um tumor torna-se
resistente a vários quimioterápicos estruturalmente distintos. Atualmente foi identificado um
gene causador de resistência a múltiplos fármacos e seu produto protéico (glicoproteína P),
que causa eliminação de vários quimioterápicos do espaço intracelular dos tecidos neoplásicos
(RODASKI; NARDI, 2008, p. 28).
A poliquimioterapia é a utilização de mais de um agente citostático combinados. As
células cancerosas são capazes de sofrer mutações, e desenvolver resistência aos
quimioterápicos. Para retardar esse mecanismo de resistência e obter melhores respostas ao
tratamento é indicada a utilização de mais de um quimioterápico no tratamento. A
poliquimioterapia pode ser uma tentativa de tratamento antitumoral a todas as células
resistentes, sem aumentar a toxicidade aos tecidos normais. A poliquimioterapia somente não
é indicada para tratamento de tumores, cujo agente é comprovadamente eficaz quando usado
de forma isolada, como por exemplo, a utilização de sulfato de vincristina utilizado
isoladamente para o tratamento de tumor venéreo transmissível. Para a poliquimioterapia são
escolhidos medicamentos de diferentes classes, a fim de atingir as subpopulações de células
oncóticas em divisão e repouso. A associação de quimioterápicos exerce efeito aditivo ou
sinérgico. O efeito aditivo é a somatória dos benefícios obtidos com o emprego isolado do
fármaco, e o sinergismo ocorre quando um fármaco potencializa o efeito farmacêutico do
outro. Com isso pode-se diminuir as doses e conseqüentemente diminuir os efeitos tóxicos e
colaterais. Normalmente devemos escolher fármacos com toxicidades distintas, de forma a
evitar a sobreposição ou a adição de problemas (RODASKI; NARDI, 2008, p. 23).
8.1. Doses e duração
Para que ocorra maior destruição das células tumorais, os quimioterápicos devem ser
administrados em dose máxima toleradas e durante o menor tempo possível. A posologia
desses medicamentos é baseada na dose máxima tolerada e precisa ser ajustada ao estado do
paciente, ao estadiamento da doença ou à disfunção orgânica (RODASKI; NARDI, 2008, p.
21).
A padronização para administração dos quimioterápicos é em superfície corpórea,
descrita em miligramas por metro quadrado (mg/m2). Existem muitos nomogramas de fácil
consulta para converter quilograma em metro quadrado (Quadro 1 e 2). Animais obesos, ou
com grande acúmulo de líquidos no terceiro espaço (efusões pleurais ou acite) devem ter
doses reajustadas (RODASKI; NARDI, 2008, p. 22).
Quadro 1 - Relação entre peso e superfície corporal em cães.
kg m2 kg m2 kg m2 kg m2 kg m2 kg m2 0,5 0,06 11 0,49 22 0,78 33 1,03 44 1,25 60 1,55 1 0,10 12 0,52 23 0,81 34 1,05 45 1,26 62 1,58 2 0,15 13 0,55 24 0,83 35 1,07 46 1,28 64 1,62 3 0,20 14 0,58 25 0,85 36 1,09 47 1,30 66 1,65 4 0,25 15 0,60 26 0,88 37 1,11 48 1,32 68 1,68 5 0,29 16 0,63 27 0,90 38 1,13 49 1,34 70 1,72 6 0,33 17 0,66 28 0,92 39 1,15 50 1,36 72 1,75 7 0,36 18 0,69 29 0,94 40 1,17 52 1,41 74 1,78 8 0,40 19 0,71 30 0,96 41 1,19 54 1,44 76 1,81 9 0,43 20 0,74 31 0,99 42 1,21 56 1,48 78 1,84 10 0,46 21 0,76 32 1,01 43 1,23 58 1,51 80 1,88
Fonte: RODASKI; NARDI, 2008
Quadro 2 - Relação entre peso e superfície corporal em gatos.
kg m2 kg m2 kg m2 kg m2 kg m2 0,1 0,022 1,6 0,137 4,0 0,252 6,4 0,345 8,8 0,426 0,2 0,034 1,8 0,148 4,2 0,260 6,6 0,352 9,0 0,433 0,3 0,045 2,0 0,159 4,4 0,269 6,8 0,360 9,2 0,439 0,4 0,054 2,2 0,169 4,6 0,277 7,0 0,366 9,4 0,445 0,5 0,063 2,4 0,179 4,8 0,285 7,2 0,373 9,6 0,452 0,6 0,071 2,6 0,189 5,0 0,292 7,4 0,380 9,8 0,458 0,7 0,079 2,8 0,199 5,2 0,300 7,6 0,387 10,0 0,464 0,8 0,086 3,0 0,208 5,4 0,307 7,8 0,393 0,9 0,093 3,2 0,217 5,6 0,315 8,0 0,400 1,0 0,100 3,4 0,226 5,8 0,323 8,2 0,407 1,2 0,113 3,6 0,235 6,0 0,330 8,4 0,413 1,4 0,125 3,8 0,244 6,2 0,337 8,6 0,420
Fonte: RODASKI; NARDI, 2008
O intervalo entre as aplicações depende da toxicidade dos quimioterápicos nos tecidos
normais, sendo que, nos fármacos imunossupressores, a leucopenia e a trombocitopenia
podem ser observadas através de hemogramas realizados entre o nono e o décimo dia após
inicio de tratamento. O intervalo necessário para assegurar a recuperação efetiva da atividade
da medula óssea ou de outros efeitos tóxicos também pode permitir a recuperação e o
repovoamento das células tumorais residuais. Com objetivo de amenizar os problemas de
toxicidade com um único medicamento e de diminuir as chances do surgimento de células
tumorais resistentes, é indicada a poliquimioterapia (RODASKI; NARDI, 2008, p. 23).
Um proprietário bem informado e interessado é de grande importância na decisão para
o tratamento com quimioterapia, pois devem estar cientes das opções terapêuticas, da
toxicidade dos fármacos e dos benefícios esperados com o tratamento. Apesar de não ser
possível prever com exatidão a evolução de qualquer tumor maligno, pode-se tranqüilizar o
proprietário ao enfatizar que cada mês que passa, depois do tratamento bem sucedido da
neoplasia primária, aumentam as chances de cura do paciente, além de diminuir a
possibilidade de recorrência do tumor. É importante lembrar sempre que o objetivo da
quimioterapia ou de outra modalidade de tratamento para os pacientes oncológicos portadores
de tumores malignos é prolongar o tempo de sobrevida com qualidade de vida (RODASKI;
NARDI, 2008, p. 29).
8.2. Classificação dos quimioterápicos
Os quimioterápicos atuam sobre um ou mais componentes do ciclo celular,
promovendo efeitos como evitar a síntese do DNA através do bloqueio da disponibilidade dos
precursores de nucleotídeos de purina e pirimidina, causar lesão no DNA com a formação de
ligações cruzadas com os grupos alquílicos instáveis, impedir a transcrição do DNA através
da ligação direta do medicamento ao DNA e interromper o processo de mitose através da
ligação da tubulina, impedindo a formação do fuso mitótico. Sendo assim o tempo de duração
entre um ciclo celular e outro é importante para programar as várias sessões do tratamento. O
ciclo celular não é constante e exato para os tecidos ou animais, este depende de condições
como idade e estimulação hormonal. O ciclo de vida de uma célula é dividido em duas fases,
uma interfase (período sem divisão) e uma fase mitótica (período de divisão). Na interface
ocorre a replicação do material genético, que na fase de mitose é distribuído igualmente para
as células filhas. O ciclo celular é subdivido por meio de estágios. O estágio G1 representa o
período se caracteriza por uma intensa síntese de RNA e proteínas, aumento do citoplasma
celular. Nesta fase o citoplasma dividido durante a mitose, se refaz. Este período pode durar
horas, meses ou anos, em tecidos de rápida renovação o estágio G1 é curto. O estágio S
representa o período de síntese, que se inicia com o aumento da quantidade de DNA
polimerase e RNA e duplica o seu DNA. O DNA da célula é dividido ao meio e cada
nucleotídeo serve de molde para a síntese de uma nova molécula de DNA. O estágio G2
representa o período de tempo adicional para o crescimento celular, neste momento a célula
realiza uma completa replicação do DNA antes da mitose. Ocorre uma discreta síntese de
RNA e proteínas essenciais para o inicio da mitose. O estágio M (mitose) é o processo de
divisão celular, dividido em quatro fases, a prófase, metáfase, anáfase, telófase. E o estágio G0
corresponde a fase adicional de repouso celular (RODASKI; NARDI, 2008, p. 36).
Os quimioterápicos são classificados conforme a sua especificidade pelo ciclo celular,
sua estrutura química e sua função em nível celular. Podem ser inespecíficos de fase (atuam
sobre as células independendo da fase) ou específicos de fase (atuam em uma ou mais fases
do ciclo celular). Esses fármacos são divididos em várias categorias, constituído de agentes
alquilantes, antimetabólicos, fármacos naturais, antibióticos antitumorais, hormônios e
antagonistas hormonais, enzimas e outros fármacos (RODASKI; NARDI, 2008, p. 37).
Os agentes alquilantes interagem com o DNA pré-formado, com RNA e com as
proteínas. O principal efeito é sobre as células na fase G1 ou mitose, e em doses altas pode
haver efeito citotóxico em G0. Esse grupo é constituído pelos derivados da mostarda
nitrogenada (clorambucil, ciclofosfamida, ifosfamida, melfalano), os derivados da etilamina
(tiotepa), alquil sulfonados (bulsulfano), nitrosuréias (carmustina, lomustina, semustina),
triazenos (dacarbazina) e sais metálicos (cisplatina e carboplatina) (RODASKI; NARDI,
2008, p. 38).
Os alcalóides (fármaco natural) extraídos da planta Pervinca (Vinca Rósea Linn), são
agentes específicos do ciclo celular, que inibem o processo de mitose, pois possuem a
capacidade de ligar-se a tubulina e bloquear o efeito da proteína de polimerizar-se em
microtúbolos. Com a destruição do aparelho mitótico a divisão celular é interrompida na
metáfase (são fármacos específicos de estágio M). Nessa categoria encontra-se a vincristina,
vimblastina e os derivados sintéticos. Formações tratadas com esses fármacos tem
predisposição à resistência, devido aos alcalóides serem alvos preferenciais para a
glicoproteína P (RODASKI; NARDI, 2008, p. 39).
Os antibióticos são sintetizados através da fermentação de fungos com atividade
antimicrobiana, com propriedades citotóxicas. São antibióticos antitumorais como a
doxorrubicina e a daunorrubicina, no entanto seu uso clínico é limitado por seu efeito
colateral, uma toxicidade cardíaca dose dependente e irreversível. A epirrubicina é um
fármaco que vem sendo estudado como um agente de menor efeito colateral e maior atividade
antitumoral. Esses antibióticos são capazes de se intercalarem com o DNA prejudicando a
síntese de DNA e RNA. O comprometimento da produção de DNA é responsável pela enzima
topoisomeraze II ou pela produção de radicais livres. Esses citostáticos atuam no estágio S do
ciclo celular (RODASKI; NARDI, 2008, p. 40).
Os medicamentos mais utilizados nos protocolos para o tratamento quimioterápico de
neoplasia mamária em cães e gatos incluem a ciclofosfamida, o sulfato de vincristina e a
doxorrubicina. A ciclofosfamida é um quimioterápico que atua inibindo a síntese e divisão do
DNA, sendo um fármaco de ciclo celular não especifico, mais utilizado em associação com
outros fármacos. É utilizada em vários protocolos para o tratamento de linfomas, leucemias,
hemangiosarcomas, sarcomas de tecidos moles, sarcomas de células cinoviais, tumores orais,
neoplasias mamárias, carcinomas de tireóide e tumor venéreo transmissível. Em felinos é
associado a doxorrubicina para o controle de micrometástases, após exérese de neoplasia
mamária. Sua metabolização ocorre no fígado pela ação da enzima fosfomidase, o que deve
ser considerado quando o animal for portador de hepatopatias e bilirrubina total elevada. Sua
excreção é urinária, sendo que sua dose deve ser reduzida quando a concentração sérica de
creatinina do animal ultrapassar 2mg/dl. Seus efeitos colaterais são principalmente
hematológicos, gastrintestinais, urológicos e dermatológicos. Dos efeitos hematológicos, a
leucopenia ocorre entre o oitavo e o décimo quarto dia após o inicio da terapia, a recuperação
medular ocorre dez dias após o NADIR (tempo transcorrido entre a aplicação do
quimioterápico e a ocorrência do menor valor de contagem de leucócitos). O uso crônico da
medicação pode provocar severa imunossupressão, levando até a aplasia de medula óssea. Os
principais efeitos gastrintestinais incluem êmese, diarréia e anorexia. Dos efeitos colaterais
urológicos, a cistite hemorrágica estéril ocorre pela irritação direta da mucosa vesical
provocada pela acroleína, esse efeito é mais freqüente em cães, após administração
intravenosa. Com o uso crônico pode levar a desenvolvimento de tumores de bexiga urinaria.
Apesar de não frequente alguns pacientes podem apresentar alopecia e pigmentação, como
efeito colateral dermatológico. Esse fármaco é contra-indicado para animais com severa
imunossupressão e aqueles que apresentaram hipersensibilidade a tratamentos anteriores. Não
deve ser administrado a animais gestantes, filhotes e durante os oito primeiros dias após a
cirurgia. Evita-se o medicamento em pacientes que desenvolveram cistite hemorrágica
(RODASKI; NARDI, 2008, p. 43).
O Sulfato de vincristina atua impedindo a metáfase, ao se ligar com proteínas dos
microtúbulos (estes são necessários para formação dos fusos mitóticos e mitose celular). A
vincristina se adere também as plaquetas, leucócitos e outros tecidos ricos em tubulinas. Inibe
a utilização do acido glutâmico, comprometendo a síntese das purinas, no ciclo do acido
cítrico e formação de uréia. Esse fármaco pode ser associado a ciclofosfamida e prednisona
para tratar linfossarcomas, leucemia linfocítica crônica, leucemia linfoblástica aguda,
sarcomas de tecido mole, mastocitomas e adenocarcinomas mamários de cães e gatos. É
excretado principalmente na bile, com metabolização hepática, o que requer reajustes nas
doses quando utilizada em pacientes hepatopatas. Seus principais efeitos colaterais envolvem
alterações hematológicas, neurológicas, gastrintestinais e dermatológicas. A toxicidade é
dose-dependente em cães, a mielossupressão (leucopenia) é baixa, pois as células do sangue
raramente sofrem alterações. A supressão da medula óssea pode ocorrer quando o fármaco for
associado a L-asparaginase, pode ocorrer neutropatia periférica, observando-se paresia,
diminuição da propriocepção, íleo adinâmico e constipação. Anorexia, náusea, êmese,
estomatite, disfagia, alopecia também podem estar presentes. Quando aplicado fora do vaso
sanguíneo promove necrose tecidual, devido a sua ação vesicante. Maior cautela quando
aplicação desse fármaco for realizada em animais com doenças hepáticas, leucopenia,
infecção bacteriana ou doença neoromuscular pré-existente (RODASKI; NARDI, 2008, p.
93).
A doxorrubicina é um antibiótico antitumoral (antraciclina) derivado de culturas de
Streptomyces peucetius. Impede a síntese do DNA e RNA, sendo um agente de ciclo celular
não específico. Pode ser usado em tratamentos monoquimioterápicos ou poliquimioterápicos.
As enfermidades mais tratadas com esse medicamento são os linfomas, sarcomas
osteogênicos, carcinoma testicular, hemangiosarcoma, carcinoma de tireóide, carcinoma de
células escamosas e adenocarcinoma mamário. Esse medicamento é metabolizado no fígado e
excretado principalmente na bile (50%), fezes e urina. Promove vários efeitos colaterais, o
que requer um maior monitoramento dos pacientes que recebem administração desse
quimioterápico. Seus principais efeitos colaterais envolvem alterações hematológicas,
gastrintestinais, cardiocirculatórias, dermatológicas e renais. Ocorre leucopenia, anemia, e
trompocitopenia, com nadir de sete a dez dias e recuperação medular vinte e um dias após a
ultima aplicação. Um hemograma completo deve ser efetuado no décimo dia após o inicio da
terapia e antes de cada sessão. Quando os neutrofilos estiverem em uma concentração menor
que 2000/ul, a terapia deve ser suspensa até que o número de células sanguíneas volte ao
normal. Pode ocasionar anorexia, náusea, êmese, colite e perda de peso. A cardiotoxicidade
em cães é representada por uma cardiomiopatia congestiva, dose-dependente. Essa toxicidade
se caracteriza por liberação de radiais livres, provocando arritmias, taquiarritmias, congestão
cardíaca e morte. A doxorrubicina causa degranulação de mastócitos nos tecidos cardíacos,
liberando histamina que provoca lesão no miocárdio e conseqüentemente causa disfunção
cardíaca. Tais lesões podem progredir por muitas semanas após a descontinuidade do
fármaco. Essa complicação pode ser diagnosticada através da avaliação ultra-sonográfica, no
entanto, o melhor método de monitoração dessa toxicidade é através de biopsia de miocárdio,
que não é realizada em medicina veterinária. Pode ocorrer alopecia, principalmente em poodle
e cockers. Esse fármaco tem ação vesicante, que requer cuidados na sua administração. A
nefrotoxicidade ocorre principlamente em gatos com alterações do tipo glomerulopatia e
fibrose intersticial. Em cães promove alteração na cor da urina, que fica avermelhada. É
contra-indicado o uso desse quimioterápico em pacientes com mielossupressão ou com
cardiomiopatia pré-existente. Com objetivo de previnir os efeitos colaterais são realizadas
aplicações prévias de anti-histamínicos e corticóides, principalmente quando as aplicações são
repetidas. Nos casos de comprometimento hepático, suspende-se ou diminui-se a dose do
quimioterápico (RODASKI; NARDI, 2008, p. 113).
8.3. Protocolos quimioterápicos
O tratamento quimioterápico para neoplasia mamária em cães e gatos pode ser
utilizado de forma pré-operatória, pós-operatória ou paleativa, dependendo do tamanho,
infiltração, e tipo do tumor. Existem inúmeros protocolos propostos em literatura para o
tratamento da neoplasia mamária canina e felina, de acordo com RODASKI; NARDI (2008,
p. 181), os protocolos mais utilizados incluem o uso da doxirrubicina, ciclofosfamida e
vincristina.
8.3.1. Para caninos
Doxorrubicina (monoquimioterapia):
Posologia:
Doxorrubicina:
- 30mg/m2 (intravenosa), para cães com mais de dez quilos;
- 25mg/m2 (intravenos), para cães com menos de dez quilos;
Difenidramina:
- 1mg/kg (intramuscular), antes da administração de doxorrubicina;
Sufametoxazol trimetoprina:
- 10 a 20mg/kg (por via oral), a cada doze horas, durante oito dias.
Esquema para administração ver Quadro 3.
Quadro 3 – Esquema para administração de doxorrubicina em cães.
Dia Doxorrubicina
1º X
22º repetir a aplicação de doxorrubicina, prosseguir a administração a cada três
semanas, num total de três a seis sessões. Fonte: RODASKI; NARDI, 2008
Observações:
A doxorrubicina tem que ser administrada após a aplicação de difenidramina;
Realiza-se hemograma completo, previamente a cada tratamento. Em cães com o
número de neutrófilos inferior a 2000 células/ul, suspender a quimioterapia por três a cinco
dias e se o paciente estiver febril administrar antibiótico sufametoxazol trimetoprina;
Realiza-se auscultação cardíaca antes de cada sessão de doxorrubicina. O exame de
ecocardiograma deve ser realizado antes do inicio do tratamento e outro após quatro ciclos. A
cardiotoxicidade é dose dependente acima de 250mg/m2.
Doxorrubicina e ciclofosfamida
Posologia:
Doxorrubicina:
- 30mg/m2 (intravenosa), para cães com mais de dez quilos;
- 25mg/m2 (intravenosa), para cães com menos de dez quilos;
- 1mg/kg (intravenosa), para cães com menos de dez quilos;
Ciclofosfamida:
- 50 a 150mg/m2 (intravenosa); ou 50mg/m2 (por via oral), a cada 24 horas durante 4
dias.
Difenidramina:
- 2mg/kg (intravenosa), dose máxima de 30mg.
Sufametoxazol trimetoprina:
- 10 a 20mg/kg (por via oral), a cada doze horas, durante oito dias.
Esquema para administração ver Quadro 4.
Quadro 4 – Esquema para administração de doxorrubicina e ciclofosfamida em cães.
Dia Doxorrubicina Ciclofosfamida 1º X
2ºao 5º X
22º Repetir todo o ciclo, a cada três semanas, num total de 3 a 6 sessões. Fonte: RODASKI; NARDI, 2008
Observações:
Este protocolo não é indicado para pacientes com cardimiopatias;
Realiza-se exames de avaliação cardíaca antes de cada sessão;
Realizar exame de hemograma completo, incluindo plaquetas, urinálise e provas
bioquímicas, antes de cada sessão;
Se o número de granulócitos for inferior a 3000 células/ul suspender a quimioterapia
por cinco a sete dias. Administrar o antimicrobiano caso o paciente esteja febril;
Este protocolo pode ser indicado como quimioterapia adjuvante após a realização da
cirurgia.
Vincristina, Doxorrubicina e Ciclofosfamida (VAC I)
Posologia:
Doxorrubicina:
- 30mg/m2 (intravenosa);
Vincristina:
- 0,7mg/m2 (intravenosa);
Ciclofosfamida:
- 50 mg/m2 (por via oral), a cada 24 horas.
Esquema para administração ver Quadro 5.
Quadro 5 – Esquema para administração de doxorrubicina, vincristina e ciclofosfamida (VAC I) em cães.
Dia Doxorrubicina Vincristina Ciclofosfamida
1º X X
8º ao 11º X
15º ao 17º X
22º Repetir todo o ciclo, num total de 6 sessões. Fonte: RODASKI; NARDI, 2008
Observações:
Esta quimioterapia não é indicada para pacientes com problemas cardíacos;
Realiza-se avaliação cardíaca antes de cada sessão;
Realiza-se exame de hemograma completo incluindo contagem de plaquetas antes de
cada sessão.
Vincristina, Doxorrubicina e Ciclofosfamida (VAC II)
Posologia:
Vincristina:
- 0,7mg/m2 (intravenosa);
Doxorrubicina:
- 30mg/m2 (intravenosa), para cães com mais de dez quilos;
- 25mg/m2 (intravenosa), para cães com menos de dez quilos;
- 1mg/kg (intravenosa), para cães com menos de dez quilos;
Ciclofosfamida:
- 200mg/m2 (por via oral ou intravenosa);
Sulfametoxazol trimetoprima:
- 10 a 20mg/kg (por via oral), a cada 12 horas durante oito dias.
Esquema para administração ver Quadro 6.
Quadro 6 - Esquema para administração de doxorrubicina, ciclofosfamida e vincristina (VAC
II) em cães.
Dia Doxorrubicina Ciclofosfamida Vincristina
1º X X
8º X
15º X
22º Repetir todo o ciclo, num total de 4 a 6 sessões. Fonte: RODASKI; NARDI, 2008
Observações:
Este protocolo não é indicado para pacientes com cardimiopatias;
Realiza-se exames de avaliação cardíaca antes de cada sessão;
Este protocolo pode ser indicado como quimioterapia adjuvante após a realização da
cirurgia;
A doxorrubicina tem que ser administrada após a aplicação de difenidramina (1mg/kg,
intramuscular);
Esta terapia também é indicada como quimioterapia paliativa nos casos de presença de
metástases ou tumores não ressecáveis.
8.3.2. Para felinos
Doxorrubicina (monoquimioterapia):
Posologia:
Doxorrubicina:
- 25mg/m2 (intravenosa) ou 1mg/kg (intravenosa), administrado em 15 a 30
minutos, após aplicação de difenidramina;
Difenidramina:
- 1mg/kg (intramuscular);
Esquema para administração ver Quadro 7.
Quadro 7 - Esquema para administração de doxorrubicina em gatos.
Dia Doxorrubicina
1º X
28º repetir a aplicação de doxorrubicina, prosseguir a administração a cada quatro
semanas, num total de quatro sessões. Fonte: RODASKI; NARDI, 2008
Observações:
Este medicamento é nefrotóxico para felinos, recomenda-se avaliação da função renal,
através da dosagem de uréia, creatinina serica e urinálise tipo I;
A doxorrubicina tem que ser administrada após a aplicação de difenidramina;
Realiza-se auscultação cardíaca, eletrocardiograma e ecocardiografia antes de cada
sessão de doxorrubicina;
Este protocolo é indicado como quimioterapia adjuvante em carcinomas mamários
com objetivo de combater micrometástases em potencial.
Doxorrubicina e ciclofosfamida
Posologia:
Doxorrubicina:
- 25mg/m2 (intravenosa) ou 1mg/kg (intravenosa);
Ciclofosfamida:
- 100 a 150mg/m2 (intravenosa ou por via oral);
Esquema para administração ver Quadro 8.
Quadro 8 - Esquema para administração de doxorrubicina e ciclofosfamida em gatos.
Dia Doxorrubicina Ciclofosfamida 1º X
3ºao 5º X
22º Repetir todo o ciclo, a cada três semanas, num total de três sessões. Fonte: RODASKI; NARDI, 2008
Observações:
Este protocolo não é indicado para pacientes com cardimiopatias;
Realizam-se exames de avaliação cardíaca antes de cada sessão;
Realiza-se exame de hemograma completo, incluindo plaquetas, urinálise e provas
bioquímicas, antes de cada sessão;
Este protocolo pode ser indicado como quimioterapia adjuvante após a realização da
cirurgia;
A doxorrubicina pode causar nefrotoxicidade em gatos.
8.4. Medidas de proteção em quimioterapia
A exposição continua com agentes antitumorais esta associada com anormalidades
cromossômicas, alterações hematológicas, lesões hepática e a maior incidência de
deformidades fetais e aborto, sendo que alguns obtêm potenciais carcinogênicos. A porta de
entrada desses agentes pode ser pelo contato direto com a pele, ingestão acidental e através de
alimentos ou cigarros contaminados. A liberação desses agentes no ar ocorre através de
aerossóis, quando se abre as ampolas na transferência de soluções e nas retiradas de ar das
seringas. O manipulador também pode se expor através de fracionamento de comprimidos,
tabletes, entre outros. Com o objetivo de promover proteção ambiental e pessoal nas unidades
de preparação e administração desses citostáticos, o instituto nacional de câncer nos Estados
Unidos, em 1975, criou diretrizes para manipulação segura desses agentes (RODASKI;
NARDI, 2008, p. 287).
O armazenamento deve ser feito em áreas seguras, identificadas e com acesso limitado
aos técnicos treinados para manipulação desses fármacos. Esses ambientes devem obter o
controle de luminosidade, temperatura, ventilação e umidade. Os fármacos devem ser
armazenados em embalagens plásticas seguras ou em caixas apropriadas para evitar o
extravasamento (RODASKI; NARDI, 2008, p. 289).
As metodologias para preparação dos agentes antiblásticos devem ser fixadas nos
locais de manipulação. Para evitar que o operador seja contaminado através da inalação ou de
contato direto com a pele ou mucosas é necessário que se manipule os fármacos em capela de
fluxo laminar vertical classe II, evitando assim contaminação ambiental e pessoal. O operador
deve estar adequadamente protegido com avental longo de material descartável e com baixa
permeabilidade, estes aventais devem ser descartados dentro da área de preparação (os
aventais laváveis podem expor os funcionários da lavanderia aos efeitos deletérios dos
quimioterápicos). Usar óculos de proteção, gorros, máscara com filtro (a máscara cirúrgica
não oferece proteção adequada para prevenir a contaminação com os quimioterápicos) e luva
de látex (devem ser livres de talco, pois essas partículas, contaminadas pelos citotásticos,
podem ser inaladas facilmente). A diluição e aspiração dos quimioterápicos devem ser
realizadas, respeitando o equilíbrio das pressões de dentro e fora do frasco, com objetivo de
dispersar aerossóis no local de trabalho, para isso é indicado o uso de um quimiodispensador
entre a seringa e a ampola, o qual promove um equilíbrio de pressão e evita a liberação de
aerossóis. O excesso de medicação que eventualmente for aspirado deve retornar ao próprio
frasco do quimioterápico. Quando utilizar ampolas, estas devem ser inclinadas em direção
oposta ao corpo, envoltas em gaze ou algodão umedecidos em álcool e finalmente quebradas,
promovendo absorções de aerossóis pela gaze com álcool e diminui a possibilidade de
ocorrer lesões na pele com o vidro da ampola. Todo material utilizado para preparação dos
fármacos e proteção de quem os manuseia deve ser descartado em embalagens apropriadas,
seladas e devidamente identificadas, e encaminhadas para a incineração. Finalmente a
lavagem das mãos após a preparação dos quimioterápicos remove resíduos destes, evitando
contaminação pessoal e ambiental (RODASKI; NARDI, 2008, p. 290).
9. TRATAMENTO DA DOR ONCOLÓGICA EM PEQUENOS ANIMAIS
Trabalhos atuais foram realizados com o objetivo de conscientizar médicos
veterinários de que a dor de origem neoplásica é um fator biológico, que pode causar
conseqüências estressantes ao animal, levando à imunossupressão, retardo na cicatrização de
feridas, aceleração de processos patológicos e desfavorecer seu prognóstico. A dor é
responsável por desencadear eventos para defesa da vida do indivíduo, exercendo função
protetora, porém em certas ocasiões pode causar sofrimento extremo a um animal. Estudos
comprovam os benefícios do uso de analgésicos, liberando substâncias deletérias do
organismo e melhorando a recuperação do mesmo reduzindo a morbidade e a mortalidade
(YOSHIOKA et al, 2007, p. 26).
A dor é classificada em dor aguda e dor crônica. A dor aguda é aquela que desaparece
durante um período esperado de recuperação do organismo. Já a dor crônica é aquela existente
a mais de três meses, ou que ultrapassa o período usual de recuperação esperada para a causa
desencadeante da dor. Muitas vezes na dor crônica o fator casual pode já não estar mais
atuante ou não ser passível de remoção, sendo um exemplo importante à dor oncológica. A
dor pode não ser causada propriamente pelo tumor, podendo ser secundária a evolução da
própria patologia, aos procedimentos terapêuticos e de procedimentos de diagnóstico. A dor
se diferencia em três tipos nos pacientes humanos com câncer: somática, viceral e
neuropática. A dor somática pode ser causada por metástases ósseas, dor pós-cirúrgica ou dor
músculo-esquelética, esse tipo de dor geralmente é localizada. A dor viceral é resultado da
inflamação, compressão, distensão ou estiramento da víscera em decorrência do crescimento
do tumor. A dor neuropática é resultado do acometimento do sistema nervoso central ou
periférico ou ambos, devido à compressão ou infiltração do tumor, ou da lesão causada pela
cirurgia, radiação ou quimioterapia. A importância da distinção do tipo de dor é fundamental
para o estabelecimento da melhor estratégia de seu tratamento (YOSHIOKA et al, 2007, p.
28).
O animal com dor apresenta alteração em seu comportamento incluindo agressividade
ou submissão, isolamento ou desinteresse com relação ao ambiente, perda do comportamento
de saudação, depressão, estupor, agitação, inquietação, anorexia, insônia, alteração da
expressão facial e vocalização. No exame físico pode-se encontrar sinais como salivação,
midríase, taquicardia e taquipnéia, ou achados mais específicos que ajudam a localizar a
origem da dor, como edema, claudicação, sensibilidade à palpação e à manipulação, bem
como identificação de áreas com hiperalgesia (resposta dolorosa exagerada a um estímulo
nocivo) ou alodinia (dor provocada por estímulos que normalmente não a causariam). A
postura do corpo pode estar alterada para proteger uma região lesada o animal pode recusar-se
a deitar. No entanto, é necessário considerar o estado geral desses animais, pois animais muito
debilitados são incapazes de expressar esses comportamentos, nesses casos não deve ser
interpretado como paciente que não tem dor (YOSHIOKA et al, 2007, p. 30).
A avaliação da dor é importante tanto para o controle da causa dolorosa, quanto para o
controle da dor e do sofrimento. O proprietário tem que estabelecer uma escala de
quantificação da dor que o animal sente em sua residência, visando avaliação álgica
longitudinal e ajustes constantes nas doses necessárias ao controle do paciente. Os
instrumentos para mensurar a dor podem ser uni ou multidimensionais. Destacam-se entre as
escalas unidimensionais, a Escala Visual Numérica, graduada de zero a dez, a Escala Visual
Descritiva e a Escala Visual Analógica. No entanto, a experiência dolorosa é um evento muito
mais amplo, que não se resumindo apenas a intensidade (YOSHIOKA et al, 2007, p. 30).
O tratamento é baseado no tipo de dor que o animal apresenta, utilizando fármacos que
inibem os impulsos aferentes no cérebro ou medula espinhal (opióides), outros que
interrompem diretamente a condução do impulso (anestésicos locais), ou prevenindo a
sensibilização do nociceptor que acompanha o processo inflamatório (antiinflamatórios não-
esteróides). A farmacoterapia analgésica baseia-se em uma seqüência terapêutica que se
tornou conhecida como escala analgésica. A escala analgésica deve ser instituída sempre que
a queixa de dor for crônica. Esse protocolo é baseado em três passos principais, esses passos
representam uma seqüência crescente na potência dos analgésicos utilizados. A mudança de
um passo para o outro ocorre devido a uma analgesia inadequada, decorrida pelo aumento da
dor quando há progressão da doença e aos efeitos colaterais dos medicamentos. O primeiro
passo inclui o uso de analgésicos antiinflamatórios não-esteróides, indicado para o controle da
dor de pequena e média intensidade, usados como analgésico para reduzir a resposta
inflamatória da periferia. Estes podem ser suspensos devido aos seus efeitos adversos
(ulceração do tratograstrintestinal, intolerância, inibição da agregação plaquetária, inibição da
motilidade uterina, reações de hipersensibilidade). Dentre os mais utilizados incluem o
carprofeno, meloxicam, flunixim meglumine, paracetamol e dipirona. Estes são indicados
para dor causada por metástases ósseas, dores musculares, infiltração de músculos. Se a dor
não for aliviada e for moderada inicia-se o segundo passo da escala analgésica, que consiste
em acrescentar aos antiinflamatórios, os analgésicos conhecidos como opióides fracos
(codeína, proproxifeno e tramadol), estes atuam na maioria das células nervosas, promovendo
hiperpolarização, inibição da deflagração do potencial de ação e inibição pré-sináptica da
liberação de neurotransmissor. O terceiro passo consiste em administrar medicamentos
opióides potentes. A morfina é o opióide potente de primeira escolha. Indicado no tratamento
da dor do câncer com intensidade de moderada a severa. O fentanil é um fármaco sintético e
aproximadamente cem vezes mais potente do que a morfina, porém apresenta duração ultra-
curta (uma a duas horas), a principal vantagem na utilização deste fármaco é por ser
administrado por via intravenosa e apresentar efeito quase imediato (YOSHIOKA et al, 2007,
p. 34).
Com o objetivo de amenizar os efeitos colaterais dos fármacos analgésicos, faz-se a
associação destes medicamentos com fármacos adjuvantes, sendo que os mais comuns
utilizados são os antiácidos, antieméticos, ansiolíticos, antagonista H2, hipnóticos, laxativos,
neurolépticos. Os neurolépticos são úteis principalmente quando se usa morfina, atuando
como antiemético e antialucinógeno (YOSHIOKA et al, 2007, p. 36).
10. ELETROQUIMIOTERAPIA
A eletroquimioterapia é a combinação da quimioterapia com a eletroporação, indicada
como tratamento localizado de diversos tipos de tumores sólidos, sejam eles cutâneos ou
subcutâneos. A eletroporação, definida como um fenômeno de quebras elétricas reversíveis na
membrana celular, isto é, aumento da permeabilidade da membrana da célula, através de
formação de poros hidrofílicos. Esse processo tem por objetivo facilitar a entrada de
moléculas, que normalmente não são permeáveis à membrana celular, para dentro da célula.
Atualmente, esse método tem sido amplamente utilizado em medicina veterinária para o
transporte de fármacos para dentro das células, no tratamento de diversas neoplasias
(RANGEL et al., 2008, p. 30).
A eletroquimioterapia se caracteriza por seu baixo custo, ser pouco invasiva, efeito
antitumoral extensivo e imediato, assim como no controle da disseminação de metástase. É
considerada uma terapia simples, com curta duração nas seções do tratamento, baixas doses
do quimioterápico e efeitos adversos insignificantes, além de ser uma alternativa para aqueles
tumores, na qual a excisão cirúrgica é de difícil localização. Essa terapia é indicada para
neoplasias de diversas origens em cães e gatos, como melanoma em mucosas, fibrossarcoma,
hemangioma, hemangiossarcoma, neurofribroma, tumor perianal, sarcoma felino e
adenocarcinoma mamário. A eletroquimioterapia aumenta a resposta imune aos tumores
auxiliando na regressão tumoral (ROCHA et al., 2008, p.30).
Quando uma célula é submetida a um campo elétrico, uma diferença de potencial
transmembrana é induzida em sua membrana, que ao atingir determinados valores, pode-se
observar um aumento em sua permeabilidade. A intensidade do campo induzido determinara a
área de eletroporação, e o tempo de duração e o número de pulsos definirão o tamanho do
poro. A eletroporação esta relacionada com o padrão de amplitude, a duração, a freqüência, o
número e a forma do pulso elétrico aplicado. Os poros formados pelo pulso elétrico podem ser
reversíveis, mantendo a viabilidade das células após aplicação, no entanto se os valores de
amplitude e duração excederem determinados padrões de pulso elétrico suportáveis pela
membrana, os poros se tornam irreversíveis, desencadeando a morte da célula. Os poros
formados pela eletroporação permitem que moléculas de peso molecular com valores acima
de trinta mil Da, normalmente não permeáveis, penetrem na célula. Os poros se formam
simultaneamente à aplicação do campo elétrico, porém, seu fechamento pode demorar de
alguns segundos a minutos. No tecido exposto a eletroporação ocorre outro fenômeno, como a
diminuição do fluxo sanguíneo no local do tumor, o que possibilita um maior tempo de
penetração do fármaco pelos poros formados, com isso proporciona uma maior concentração
de fármaco dentro das células neoplásicas (RANGEL et al., 2008, p. 31).
O processo consiste em potencializar a ação de um fármaco que quando utilizado
sozinho há uma baixa ou nenhuma permeabilidade na membrana da célula, através do
fenômeno de eletroporação. A bleomicina, um fármaco de alto poder citotóxico intrínseco,
porém impermeável à membrana, teve, in vitro, seu efeito aumentado cerca de oito mil vezes
com a eletroporação. Esse fármaco, sem a eletroporação entra na célula por meio de proteínas
de membranas carreadoras, através do processo de endocitose, logo nessa ocasião o transporte
do fármaco para dentro da célula dependerá da quantidade de exposição de tais proteínas na
membrana celular, e da velocidade com que elas são endocitadas. Outro fármaco também
utilizado na eletroquimioterapia é a cisplatina, que também é pouco permeável na membrana
celular e, in vitro, teve seu efeito melhorado em cerca de oitenta vezes com a eletroporação. A
administração dos fármacos antineoplásicos pode ser intratumoral, ou intravenosa. A
administração intravenosa tem se mostrado mais eficiente em tumores com volumes maiores.
Já em tumores menores e menos vascularizados é mais indicada a administração intratumoral.
O intervalo entre administração do fármaco e a aplicação do campo elétrico deve ser o
suficiente apenas para que a concentração do fármaco na neoplasia alcance seu valor máximo
(RANGEL et al., 2008, p. 32).
A eletroquimioterapia é composta de um gerador de pulsos elétricos e eletrodos. O
gerador regula o tipo de onda, a frequência do pulso e a intensidade do campo elétrico, tendo
como objetivo gerar campos elétricos controlados, enquanto que os eletrodos devem delimitar
a área tumoral e regular o número e duração dos pulsos (ROCHA et al., 2008, p.27). Os
eletrodos podem assumir diversas formas conforme a comodidade da aplicação, porém podem
ser agrupados em dois tipos principais, os de placas e os de agulhas. O eletrodo de placa é
composto de duas tiras de aço inoxidável com cantos arredondados com cerca de dez
milímetros de largura estando separadas por uma distancia de seis a oito milímetros, estes são
indicados para neoplasias superficiais. O eletrodo de agulha obtém disposição circular ou em
paralelo com diversas agulhas de aço inoxidável, tais agulhas devem ser introduzidas na
neoformação a uma profundidade de três a vinte milímetros (Figura 7). O eletrodo invasivo
tem mais vantagens, pois é capaz de ultrapassar a camada subcutânea o que resulta em uma
redução da voltagem necessária para alcançar a permeabilidade adequada. O tamanho e o tipo
dos eletrodos devem ser usados com base na intensidade do campo elétrico, nas características
das lesões tumorais, no tipo de onda e na frequência desejada (ROCHA et al., 2008, p.27). O
procedimento consiste na administração do fármaco no animal e posterior exposição do tecido
ou células neoplásicas aos pulsos elétricos por meio de eletrodos. A eletroquimioterapia pode
ser realizada no período transoperatório ou pós-operatório nas adjacências da margem
cirúrgicas da neoplasia, nesse caso, foi administrado juntamente a hialuronidase, na dose
aproximada de 300 UI, para garantir a distribuição mais uniforme do agente antineoplásico
(RANGEL et al., 2008, p. 32).
Figura 7 – Aplicação de pulso elétrico com eletrodo de agulhas.
Fonte:
ROCHA, Marcela S., 2008.
As doses recomendadas de bleomicina intravenosa e intratumoral são respectivamente,
15 mg/m2 (0,5 mg/kg) e 1000 UI/cm3 do volume de tumor e para cisplatina intratumoral,
variam de 0,5 a 2 mg/cm3 do volume de tumor. As concentrações para administração
intratumoral podem ser de 1000 UI/ml e 2 mg/ml para a bleomicina e cisplatina,
respectivamente. A eletroquimioterapia pode ser realizada em intervalos de três a seis
semanas. O protocolo de pulsos elétricos aplicados mais utilizado, adota oito pulsos de 100us
de duração, 1300 Vcm-1 de amplitude, e frequência de 1 Hz ou 5 kHz. A diferença entre essas
freqüências de pulso utilizadas estão relacionadas quanto as contrações musculares
desencadeadas pelos pulsos elétricos e ao tempo de tratamento. Com frequência de 1 Hz os
pacientes sentem oito contrações, que podem ocasionar deslocamento dos eletrodos e falhas
no processo, e o tempo de aplicação dos pulsos dura aproximadamente dez segundos. Quanto
se utilizam 5 kHz o processo de aplicação dura aproximadamente 1,5 milisegundos e o
paciente sente apenas uma contração, nesse caso diminui o desconforto e outras possíveis
falhas decorrentes do deslocamento dos eletrodos. Para promover um bom contato entre os
eletrodos e a pele, recomenda-se utilizar gel condutor, o mesmo empregado nos exames de
ultra-sonografia (RANGEL et al., 2008, p. 32).
Os efeitos colaterais mais comuns da eletroquimioterapia são as contrações musculares
involuntárias no local de aplicação dos pulsos elétricos, que cessam imediatamente ao final
destes. Em animais, mesmo depois de várias sessões, não se nota nenhum sinal de
comprometimento do estado geral de saúde. Após as sessões, a maioria dos animais apresenta
comportamento normal e ausência de sinais de dor. Pode ser observado nos primeiros dias
após a aplicação, uma reação inflamatória local com discreto eritema no tecido normal
adjacente e formação de crosta superficial. Em tumores maiores, algumas vezes podem
ocorrer ulcerações da formação, que desaparece em no máximo cinco semanas após o
tratamento (RANGEL et al., 2008, p. 33).
Tumores já tratados com cirurgia, quimioterapia ou radioterapia que apresentaram
comportamento refratário ou recidiva, também podem ser tratados com eletroquimioterapia
sem interferência em sua eficiência (RANGEL et al., 2008, p. 304).
11. PROGNÓSTICO
Os fatores prognósticos em felinos incluem o tamanho do tumor, a extensão da
cirurgia e a graduação histológica da neoplasia. Tumores menores que dois centímetros
apresentam menos reincidência local do que aqueles maiores que dois a três centímetros.
Gatos com carcinoma mamário maior que três centímetros apresentam uma média de
sobrevida de seis meses, enquanto que aqueles com tumores menores apresentam uma média
de sobrevida em torno de três anos. Gatas com tumores menores que oito centímetros cúbico
de volume, sem invasão linfática ou vascular, e/ou com um índice de mitose baixo obtém um
melhor prognóstico (FOSSUM, 2008, p.734).
O aumento do tamanho do tumor primário promove um maior risco de
desenvolvimento de metástases e diminui o tempo de sobrevida. O prognóstico para os
caninos com tumor benigno é bom com a cirurgia. Os que possuem tumores malignos vão ser
dependentes do tipo histológico e do estágio do tumor. Aqueles com presença de metástase no
momento do diagnóstico têm uma média de sobrevida menor (cinco meses). Cães com
tumores de tamanho menor do que três centímetros apresentam melhores prognósticos
(apenas trinta e cinco por cento de recidiva em dois anos, com uma média de vinte e dois
meses de sobrevida), do que os tumores maiores que três centímetros de diâmetro (oitenta por
cento de recidiva em dois anos, com uma média de sobrevida de quatorze meses). Os
carcinomas confinados ao ducto epitelial apresentam um prognóstico bom após cirurgia. O
prognóstico torna-se ruim, quando células neoplásicas são encontradas nos vasos sanguíneos
ou linfáticos. O tempo médio de sobrevida de cães com carcinoma anaplásico é de dois anos e
meio, esse tempo cai para dezesseis meses em cães com carcinoma sólido. Os sarcomas de
glândula mamária e o carcinoma inflamatório apresentam um prognóstico muito ruim
(FOSSUM, 2008, p.734).
A pesquisa dos linfonodos sentinelas, o primeiro linfonodo da cadeia linfática a
receber a drenagem regional onde se encontra a formação, com administração de corante azul
de metileno intratumoral para posterior análise histopatológica,tem o objetivo de auxiliar no
estadiamento e prognóstico de diversos tumores. Corresponde ao primeiro local de
implantação tumoral, além de que, após a injeção, o corante sofre drenagem pelo sistema
linfático, permitindo a visualização da cadeia linfática regional durante o procedimento
cirúrgico (Figura 8). A análise histopatológica desses linfonodos associada às informações da
lesão primária e à pesquisa de eventuais metástases à distância define o estadiamento dessas
patologias (CAMPOS et al., 2007, p.18).
Figura 8 – Vasos linfáticos e linfonodo axilar próprio corados pelo azul de metileno.
Fonte:
CAMPOS, Marina L. C., 2007.
11. PROFILAXIA
O risco de tumores mamários em cadelas castradas antes do primeiro estro é de 0,05%.
Esse risco aumenta para oito por cento após o primeiro ciclo estral e para vinte e seis por
cento após o segundo estro. Gatas castradas antes dos seis meses de idade apresentam um
risco de nove por cento, e aquelas castradas entre os seis e doze meses de idade apresentam
um risco de desenvolvimento de neoplasia mamária de quatorze por cento quando
comparadas com gatas inteiras (FOSSUM, 2008, p.729).
CONCLUSÃO
Conclui-se que a neoplasia mamária é uma enfermidade cujo diagnostico e tratamento
precoce favorecem muito no prognóstico da doença. Devido seu desenvolvimento estar
relacionado com a produção de hormônios sexuais femininos, sabe-se que as fêmeas idosas e
não castradas são mais susceptíveis a desenvolver a doença. Exames como citologia aspirativa
com agulha fina, histopatológico da formação ajudam na identificação da neoplasia, na
escolha do melhor tratamento para cada animal e oferece uma noção de prognóstico, o que
justifica sua importância e sempre tem que ser realizado. Embora há uma variedade de
terapias disponíveis, a cura nem sempre é alcançada. Logo, a castração precoce, antes da
puberdade, impede o estímulo hormonal e reduz a quase zero as chances de desenvolvimento
de tumor da mama em cadelas e gatas.
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