Neurociência (Caderno Médico)

Filosofia Clínica – Instituto Packter

NEUROFISIOLOGIA INTRODUTÓRIA

A célula nervosa (neurônio) é considerada a unidade básica do Sistema Nervoso.

Tipicamente, o neurônio é constituído por um axônio (leva os dados do corpo celular adiante), um corpo celular e por dendrites (fibras que colhem dados dos neurônios e células da vizinhança).

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Cada neurônio liga-se a, pelo menos, um outro neurônio; mas, em geral, as ligações são muitas. Os caminhos possíveis das transmissões de dados através da rede de neurônios é praticamente incontável.

Entre o axônio de uma célula e o dendrite de outra há um minúsculo espaço denominado sinapse. Ali existe o neurotransmissor, veículo que possibilita a passagem dos dados entre as células nervosas.

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Temos células que recebem o calor, o toque, a luz e outros estímulos internos e externos: células receptoras.

Essas células (sensoriais) levam as informações ao Sistema Nervoso Central – que é composto pelo encéfalo e pela medula espinhal. O cérebro vai então processar os dados recebidos, vai juntá-los às informações que possui e vai tomar suas decisões (controla a circulação, a respiração, funções como o sono, as necessidades físicas; é o zelador do corpo).

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A medula espinhal é uma espécie de prolongamento do cérebro. Protege o organismo através de reflexos rápidos (frear o carro que está em vias de bater em outro).

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Como age o SNC?Age por meio dos efetores (células motoras que controlam as glândulas,

os músculos e os órgãos).

Bem, como os receptores e efetores localizam-se nas vizinhanças do SNC,

ele os controla por pequenos e longos fios: os nervos. Daí a necessidade de um Sistema Nervoso Periférico, exatamente para incluir as peças do SN que estão vizinhas ao cérebro e à medula espinhal.

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O Sistema Nervoso Periférico divide-se em dois:Sistema Nervoso Somático (são os nervos que ligam o SNC aos

receptores e aos músculos estriados, dando condições aos atos voluntários).

... eSistema Nervoso Autônomo (contém nervos que ligam o SNC aos

músculos involuntários – dando condições de controle aos músculos do coração e glândulas).

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O Sistema Nervoso Autônomo se divide em Simpático (tipo ‘acelerador’, arranja recursos para a ação)

e Parassimpático (tipo ‘freio’, atua quando a pessoa dorme ou relaxa).

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Enquanto trabalha, o SN emite sinais elétricos que podem ser estudados pelo eletroencefalógrafo (EEG), aparelho que amplia e grava os sinais.

(Enc.Gl.)

Ora, mas como funciona essa rede de comunicação?Cada neurônio precisa de um mínimo de estímulo para transmitir um

impulso nervoso.

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Quando recebemos um estímulo (um som, uma luz, um aroma que nos chega), as células nervosas receptoras “especializadas” conduzem a informação a determinadas áreas do cérebro.

Há uma resposta eletroquímica.

Depois disso, a substância transmissora é eliminada ou retorna ao neurônio.

Há duas categorias de neurotransmissores:* Excitadores* InibidoresPor exemplo, suponha que eu bata com um pequeno martelo no seu

joelho. Os neurônios sensoriais excitam as células nervosas vizinhas. O impulso nervoso vai pelo axônio do neurônio motor. O músculo se contrai e a perna mexe subitamente.

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Os neurotransmissores, dezenas estudados, estão seguidamente sendo secretados, liberados, quebrados, articulados no corpo humano. Moléstias, fenômenos psíquicos, drogas podem alterar o volume dessas substâncias em certas áreas promovendo surpreendentes e inusitadas manifestações subjetivas e comportamentais.

Enquanto aumenta a capacidade de processar dados do ser humano, durante o crescimento, aumenta também o cérebro anterior (administra o pensamento, a memória, a fala, a análise de informações oriundas de todo o corpo, a satisfação das necessidades perenes como o sono, a temperatura, a defesa e a reprodução). O cérebro médio (administra certos dados sensoriais e alguns músculos) diminui, e o cérebro posterior (administra a circulação, a respiração, a digestão, o equilíbrio, os reflexos, as funções vitais) tende a permanecer do mesmo tamanho.

O córtex (significa “casca”) é quem nos dá condições de processar os dados. É a parte enrugada e repleta de dobras que aparece na superfície do cérebro.

Divide-se em dois hemisférios.

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Cada hemisfério controla uma parte do corpo; o hemisfério esquerdo, a parte direita, e o hemisfério direito, a parte esquerda do corpo.

O córtex é subdividido em quatro lóbulos: frontal, na região da testa, (processa o planejamento de atividades complexas, a linguagem, interpretação, e certos impulsos motores precisos como os que são realizados na dança); parietais (processam dados referentes a administração da palavra e dados relativos à superfície do corpo: posição, temperatura, toques, movimento); temporais, logo acima das orelhas (processam dados auditivos); e occipitais, na parte posterior (recebem e processam os dados visuais).

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No interior do segmento anterior do cérebro existe um conjunto de células denominado tálamo: é aí que se encontram as informações sensoriais que são enviadas à superfície do córtex. O tálamo participa também no sono e na vigília.

Existe no cérebro também o sistema límbico (significa “fronteira”):

conjuntos de neurônios muito ligados entre eles mesmos. Esses conjuntos estão localizados exatamente nas fronteiras dos hemisférios cerebrais. Este sistema inclui o hipocampo, o septo, a amígdala, o giro cingulado, e partes do hipotálamo e do tálamo.

O sistema límbico está muito envolvido nas emoções e em determinadas atividades subjetivas humanas: sono, sede, fome, medo, hostilidade, brandura, sexo etc.

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O hipotálamo (do tamanho de um grão de feijão) ocupa o centro geográfico desse sistema e tem função importantíssima.

Se você estiver com fome e com frio, ele age dando a sensação física da fome, e pode levar a ativação do sistema nervoso autônomo para amenizar a sensação do frio. É uma espécie de maestro. Age também no sistema endócrino (glândulas sem canaletas para secreção para fora do corpo; por isso, lançam o que secretam diretamente na corrente sangüínea: os hormônios).

O hormônio vai atingir células distantes e em qualquer região do organismo. Os hormônios atuam no crescimento, na sexualidade, na emotividade etc.

A pituitária está ligada ao hipotálamo que a comanda através de sinais químicos. A pituitária (ou hipófise) participa do crescimento, da pressão sangüínea, e de alterações na musculatura lisa em casos de urgência (no parto, estimula as contrações do útero).

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Em casos de grande urgência, cabe ao hipotálamo garantir ao organismo condições energéticas, excitando o SNA (parte simpática) e o sistema endócrino. Assim como em caso de repouso estimula o parassimpático. O cerebelo, localizado à base dos hemisférios, também recebe informações de todo o organismo, mas ao contrário do córtex (que nos dá a oportunidade de pensar o que fazemos), o cerebelo age sem que saibamos regulando nossa postura, nossos movimentos e equilíbrio.

A formação reticular (significa “rede”) tem um importante papel de filtro e direcionamento das informações sensoriais. É um trecho importante, um agregado de fibras e estruturas celulares que dão o alerta a certas áreas corticais para uma ação sensorial.

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Acima, a imagem de uma tomografia computadorizada. Feita através de raio X, ao nível dos olhos, ela permite visualizar o conteúdo intracraniano. As

lesões aparecem como alteração da densidade habitual (cálcio nas paredes de aneurismas, coágulos sangüíneos, edema, cisto). Essa técnica é in`z6dolor e expõe a pessoa a baixas doses de radiação.

Na tomografia nuclear (ou por emissão de posítrons) pode-se medir o nível de atividade cerebral. O sangue recebe glicose radiativa que é absorvida pelas células do cérebro. As células mais ativas absorvem maior quantidade de glicose. Depois o computador analisa, a partir de um detector de radiação, as áreas mais ativas através da coloração. Na reprodução acima, as partes em vermelho apresentam maior atividade.

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Na Ressonância Nuclear Magnética, as partes moles aparecem claramente, através do uso de um forte campo magnético. Torna-se viável identificar tumores, coágulos e outras formações.

Na angiografia, injeta-se um líquido nas artérias que as tornam visíveis ao raio X, conforme mostra a figura acima.

Os avisos de um problema orgânico no sistema nervoso nem sempre são evidentes.

Em geral, podemos saber a localização da lesão através das funções que foram afetadas.

Quando uma lesão afeta repentinamente o sistema nervoso e depois tende a se suavizar, é provável que se seja um problema vascular ou um traumatismo.

Já os tumores e as doenças degenerativas costumam apresentam um início insidioso e um avanço crescente.

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No caso de esclerose múltipla, ocorrem melhoras e pioras sucessivas ao

longo dos meses. Inflamações e infecções costumam aparecer e desaparecer quase sempre velozmente.

Ao existir uma lesão no córtex a pessoa pode apresentar paralisia de movimentos ou de toda uma parte do corpo, variação do tono, diminuição ou perda dos reflexos abdominais, convulsões epilépticas.

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Quando a lesão ocorre no cerebelo, os efeitos costumam surgir apenas em um lado do corpo. Nesse caso, pode existir hipotonia muscular, distúrbios da postura, da marcha e do movimento; tremores, distúrbios da fala (lenta, desarticulada), distúrbios dos movimentos oculares.

Lesões no córtex sensitivo, no lobo parietal, podem levar a pessoa a estranhar partes de seu corpo ou simplesmente apagar qualquer possibilidade de ter sensação em vários locais.

Lesões cerebrais podem atingir também a linguagem. Na Disfasia, os aspectos simbólicos estão comprometidos. A pessoa pode pensar e não conseguir expressar, pode não entender instruções simples que lhe são passadas, ou pode articular de modo defeituoso a linguagem (disartria).

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Havendo lesão no nervo óptico pode ocorrer perda da visão no olho atingido. Se a lesão atinge o córtex occipital, talvez ocorra hemianopsia (a pessoa vê somente a metade das coisas).

É também oportuno notar que problemas orgânicos na região pré-frontal podem ocasionar questões tipicamente psiquiátricas: a pessoa pode perder a capacidade de refletir sobre o que faz, fica apática ou eufórica, não consegue medir o alcance ético de suas ações, e a memória talvez também esteja comprometida.

Lesões localizadas no lobo parietal podem levar a desorientação espacial, apraxia (incapacidade para realizar certos movimentos), agnosia (não consegue reconhecer um objeto que era familiar).

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No lobo occipital, lesões podem levar a alucinações visuais (luzes ou visão pela metade).

No lobo temporal, lesões conseguem originar alucinações auditivas, gustativas ou olfativas, além de promover interpretações falsas de dados sensoriais (ilusões)

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Podemos ainda destacar outras manifestações.Paralisia de Bell: paralisia isolada facial de causa desconhecida (há

indícios de que talvez seja uma infecção viral). Em geral, 90% das pessoas acometidas têm recuperação completa após um máximo de três meses.

Síndrome de Ménière: exacerbação recorrente de vertigem associada a zumbido e continuada surdez nervosa. As causas ainda são pouco conhecidas.

Não existe um tratamento eficaz até o momento. Quando ocorre um ataque de vertigem intenso pode-se administrar uma injeção intramuscular de 50 mg de clorpromazina. Em casos severos, pode-se destruir o labirinto via cirurgia ou ultra-som.

Epilepsia: distúrbio da função cerebral, em geral associado a algum distúrbio da consciência, seguido por uma descarga elétrica intensa e repentina dos neurônios cerebrais. Nos ataques mais intensos, há perda da consciência.

Até o momento pouco se sabe das causas que dão origem à epilepsia.No tratamento químico é muito utilizado a fenobarbitona. A fenitoína e a

primidona também oferecem auxílio. Essas drogas costumam causar sonolência e ataxia.

A carbamazepina e a clonazepan são utilizadas também no tratamento da epilepsia.

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Narcolepsia: irresistíveis ataques de sono, mas a pessoa pode ser despertada imediatamente. Essa doença parece estar associada ao hipotálamo.

Tumor no cérebro: Cerca de 50% dos tumores no cérebro são metastáticos de carcinoma em alguma outra parte do corpo.

Não é raro que as manifestações iniciais de um tumor no cérebro se confundem com as de um acidente cerebrovascular. Os sintomas mais comuns anunciam paralisias localizadas, episódios epilépticos, cefaléias,

Sendo que os tumores ocupam espaço na limitada caixa craniana, normalmente ocorre um aumento de pressão.

É freqüente a obnubilação da consciência, coma, desatenção, sonolência. Nas fases iniciais, a pessoa pode apresentar irritação ou sono, e fortes modificações comportamentais, como retraimento.

Cefaléia: dor em qualquer parte da cabeça.Enxaqueca: cefaléia periódica, em geral unilateral e associada a distúrbios

visuais e vômitos.Muitos medicamentos podem ser utilizados no tratamento da enxaqueca:

fenobaritona, diazepan, clonidina, pizotifen.Patologias cerebrovascular: ocorrem com freqüência devido a lesões em

capilares, veias e artérias. As lesões arteriais podem ser isquêmicas (em geral, quando a passagem de líquido por um órgão faz faltar o suprimento) ou hemorrágicas.

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No caso da isquemia, a redução do fluxo sangüíneo e a oclusão da artéria podem ser ocasionados por arterite, traumatismo, sífilis, pela evolução degenerativa no interior de uma artéria (ateroma).

Os casos de hemorragia intracerebral têm relação frequentemente com a hipertensão. Ocorrem em geral subitamente com a pessoa desperta e, muitas vezes, durante algum esforço físico. Pode acontecer uma dor de cabeça , perda da consciência ou ataque epiléptico. Quase sempre ocorre hemiplegia (paralisia de uma parte do corpo); é comum que a pressão intracraniana se eleve.

Vamos considerar também alguns casos de infecção do cérebro.Em geral, a pessoa acusa cefaléia, sonolência, vômitos e coma. Às vezes,

febre intermitente, irritação e prostração.

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No caso da meningite, deve-se considerar a hipótese de ser estéril ou infecciosa. A pessoa apresenta rigidez na nuca e incapacidade de encostar o queixo no peito via flexão passiva.

Na meningite tuberculosa, aparece cansaço, fadiga, desinteresse para brincar, anorexia e constipação; a cefaléia cresce. Vômitos ocasionais e febre alta são comuns.

Infecções do sistema nervoso, quando têm origem viral, como encefalite e poliomielite, podem estar associadas à meningite.

Muitas doenças atacam as bainhas de mielina, são as doenças desmielinizantes.

Esclerose múltipla: os primeiros sintomas costumam surgir entre os 20 e os 45 anos. A pessoa começa a sentir fraqueza em algum membro, além de diplopia, ataxia, vertigem. No quadro clínico, pode-se considerar ainda a afasia (perturbação da função da fala), hemiplegia, paralisia facial, tremores; muitas pessoas apresentam euforia contínua.

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Os casos de neurossífilis são realmente graves e podem agredir vasos sangüíneos, meninges, medula etc.

Na paralisia geral progressiva, o ataque principal costuma atingir o córtex. Geralmente ocorre depois de cinco anos, ou ainda mais, após a infecção primária. O quadro clínico mostra inicialmente uma falha no julgamento lógico, nas tomadas de decisão (demência).

Não existe uma forma correta ou errada de funcionamento do sistema nervoso quando consideramos as especificidades que envolvem o cotidiano de cada pessoa. Ainda que este caderno traga identificações próximas relacionadas a estados subjetivos, isso serve apenas como referencial, como instrumental para a conversação com colegas de outras áreas a partir da linguagem utilizada em neurociência com ênfase em neurofisiologia.

Em alguns casos, tumores, enxaquecas, vertigens e outras manifestações podem ser desejáveis à pessoa, conforme o contexto e as necessidades. Por exemplo: a enxaqueca pode ser a resposta que a pessoa encontrou para não cooperar com os planos brutos de alguém que costuma hostiliza-la diante dos outros.

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PSIQUIATRIA INTRODUTÓRIA

A Psiquiatria pesquisa e trata os distúrbios mentais. A mente tem aqui a acepção de ser uma parte do indivíduo constituída de pensamentos (cognição), sentimentos (afeto), vontade (volição) – com as devidas conseqüências associadas ou decorrentes disso. Os trechos em inglês que seguem são de Elaine Walker, entremeados de matéria atualizada do DSM-IV.

“Listed below are the major categories of psychopathology contained in DSM-III-R. Schizophrenic Disorders These disorders are characterized by the presence of psychotic symptoms during

active, or heightened, episodes of the illness. Delusions, hallucinations, certain abnormalities in emotional expression, and thought disorder are among the primary defining features of schizophrenia. There are several diagnostic subtypes of the disorder. Disorganized schizophrenia is defined by the predominance of such symptoms as incoherent speech, inappropriate emotional reactions, and disorganized behavior. Catatonic schizophrenia is typically characterized by an extreme decrease in motor activity, often accompanied by muteness. Patients with paranoid schizophrenia manifest delusions of a persecutory nature and, frequently, auditory hallucinations. In undifferentiated schizophrenia there is a mixture of symptoms, including distinct delusions and hallucinations along with disorganized behavior.”

Critérios Diagnósticos para Esquizofrenia, segundo o DSM-IV:A. Sintomas característicos: Dois (ou mais) dos seguintes, cada qual

presente por uma porção significativa de tempo durante o período de 1 mês (ou menos, se tratados com sucesso):

(1) delírios(2) alucinações(3) discurso desorganizado (por ex., freqüente descarrilamento ou

incoerência)(4) comportamento amplamente desorganizado ou catatônico(5) sintomas negativos, isto é, embotamento afetivo, alogia ou avoliçãoNota: Apenas um sintoma do Critério A é necessário se os delírios são

bizarros ou as alucinações consistem de vozes que comentam o comportamento ou os pensamentos da pessoa, ou duas ou mais vozes conversando entre si.

B. Disfunção social/ocupacional: Por uma porção significativa do tempo desde o início da perturbação, uma ou mais áreas importantes do funcionamento, tais como trabalho, relações interpessoais ou cuidados pessoais, estão acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início (ou, quando o início dá-se na infância ou adolescência, fracasso em atingir o nível esperado de aquisição interpessoal, acadêmica ou ocupacional).

C. Duração: Sinais contínuos da perturbação persistem por pelo menos 6 meses. Este período de 6 meses deve incluir pelo menos 1 mês de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso) que satisfazem o critério A (isto é, sintomas da fase ativa) e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais. Durante esses períodos prodrômicos ou residuais, os sinais da perturbação

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podem ser manifestados apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas relacionados no Critério A presentes de uma forma atenuada (por ex., crenças estranhas, experiências perceptuais incomuns).

D. Exclusão de Transtorno Esquizoafetivo e Transtorno do Humor: O Transtorno Esquizoafetivo e o Transtorno do Humor com Aspectos Psicóticos foram descartados, porque (1) nenhum Episódio Depressivo Maior, Maníaco ou Misto ocorreu concomitantemente aos sintomas da fase ativa; ou (2) se os episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua duração total foi breve relativamente à duração dos períodos ativo e residual.

E. Exclusão de substância/condição médica geral: A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., uma droga de abuso, um medicamento) ou a uma condição médica geral.

F. Relação com um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento: Se existe uma história de Transtorno Autista ou um outro Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, o diagnóstico adicional de Esquizofrenia é feito apenas se delírios ou alucinações proeminentes também estão presentes por pelo menos 1 mês (ou menos, se tratados com sucesso).

Classificação do curso longitudinal (pode ser aplicada apenas 1 mês após o aparecimento inicial dos sintomas da fase ativa):

Episódico Com Sintomas Residuais Entre Episódios (episódios são definidos pelo ressurgimento de sintomas psicóticos proeminentes); especificar também se:

Com Sintomas Negativos ProeminentesEpisódico Sem Sintomas Residuais Entre EpisódiosContínuo (sintomas psicóticos proeminentes estão presentes durante todo

o período de observação); especificar também se: Com Sintomas Negativos Proeminentes

Episódio Único em Remissão Parcial; especificar também se: Com Sintomas Negativos Proeminentes

Episódio Único em Remissão CompletaOutro Padrão ou Padrão Inespecífico

Os escritos a seguir são de Claudia Wallis and James Willwerth:“For weeks they had practiced dance steps, shopped for formals, fretted about hairstyles

and what on earth to say to their partners. Now the Big City band was pumping up the volume, and the whole ballroom was

beginning to shake. Brandon Fitch, wearing a pinstripe suit and an ear-to-ear grin, shimmied with a high-stepping blond.

Daphne Moss, sporting a floral dress and white corsage, delighted her dad by letting him cut in. The usually quiet Kevin Buchberger leaped onto the dance floor and flat-out boogied for the first time in his life, while Kevin Namkoong grabbed an electric guitar and jammed with the band. The prom at Case Western Reserve University had hit full tilt.

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But this was a prom that almost never was. Most of the 175 participants were in their 30s; they had missed the proms of their youth -- along with other adolescent rites of passage. Don't ask where they were at 18 or 21. The memories are too bleak, too fragmented to convey. They had organized this better-late-than-never prom to celebrate their remarkable "awakening" to reality after many years of being lost in the darkness of schizophrenia. The revelers were, in a sense, the laughing, dancing embodiments of a new wave of drug therapy that is revolutionizing the way doctors are dealing with this most devilish of mental illnesses.

Daphne Moss, 30, can barely reconstruct her 20s, when she dwelt in a shadowy land of waking nightmares, fiendish voices and the alarming conviction that her parents were actually witches. What she can recall clearly is the moment two years ago when it all came down to one choice: Should she dive headfirst or feetfirst from the third-floor window ledge of her room in a Cleveland boarding house? Feetfirst, she decided. It meant a fractured hip, multiple bruises -- and survival.

Buchberger, 33, also spent a decade wrestling with inner demons. He was hounded by a frightening spirit -- a golden beam of light -- that he believed, had

previously haunted an executed murderer. The spirit never spoke. "It tormented me, but I never knew what it wanted," he recalls.

Fitch's memories are just as scary, but in his case the darkness descended at the tender age of eight. Fitch, now 19, spent his early years imagining that historical figures such as Czar Nicholas II lived at his home. He insisted on dressing formally at all times, in a coat and tie or in historical costumes, and he avoided the gaze of people pictured on magazine covers. Watching him boogie the night away at the prom, his mother recalled the last time she had seen her son near a dance floor, six years earlier: "We went to a wedding, and he hid in an alley most of the evening and begged me to take him home."

Moss, Buchberger, Fitch and their fellow promgoers were awakened from their long nightmare of insanity by a remarkable drug called clozapine (brand name: Clozaril). The dinner dance, organized with help from psychiatrists and counselors at Case Western Reserve's affiliated University Hospitals, in Cleveland, served as a bittersweet celebration of shared loss and regained hope. "Those of us who are ill travel on a different road," said prom chairman Fitch in a welcoming address to his fellow refugees from madness. "We would have liked to have gone to our senior proms, but fate didn't give us that chance."

Until quite recently, medicine didn't offer much of a chance either. While doctors and drugmakers have made impressive strides in treating other forms of mental illness, including depression and anxiety, progress against schizophrenia has been painfully slow. Fewer than half of America's 2 million to 3 million schizophrenics respond well enough to the standard treatment with Thorazine (chlorpromazine) and similar drugs to avoid further hospital visits. Most who do respond remain somewhat disabled, and about 80% are stuck with serious and humiliating side effects, including dulled emotions, a clumsy gait known as the "Thorazine shuffle," a compulsive foot-tapping restlessness and an irreversible syndrome called tardive dyskinesia, characterized by twitching and jerky movements of the facial muscles and tongue.

Clozapine is not perfect either. In some patients it causes seizures. A few develop a life-threatening blood defect and must be immediately taken off the medication. It is also extremely expensive, costing $4,160 annually for the drug itself and as much as $9,000 more for doctor-monitored treatment. But for some it brings miracles. Of 20,000 American schizophrenics who did not respond well to Thorazine and were given clozapine, more than half have shown significant improvement: they become less withdrawn, and the nagging inner voices grow hushed. One patient in 10 responds to the drug so dramatically that the effect is like being reborn. "You go from hating the sunshine in the mornings to loving it," says Daphne Moss, who after two years of treatment with clozapine is teaching public school part time and living independently. "In 15 years of practice, I've never seen anything like it," says Dr. Samuel Risch, a psychiatrist at Emory University in Atlanta.

The emergence into sunlight comes gradually. "You don't take something and wake up the next morning," cautions Dr. Herbert Y. Meltzer, director of the Biological Psychology Laboratory at Case Western Reserve's affiliated University Hospitals and one of the leading

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U.S. authorities on cloz apine. "You see small, steady changes." Still, the 10% of patients who experience a dramatic awakening can be overwhelmed by the bright glare of reality and by the

grief of having lost so much time to mental illness. To help patients with this "Rip Van Winkle syndrome," the Case Western group has learned that each small step forward with clozapine must be carefully nurtured with psychological counseling. Without it, the awakened patients can slip back into mental confusion, and the devilish inner voices may begin harping again.

For doctors, patients and anguished families who have coped for years with schizophrenia, the arrival of a new drug that can dramatically help even a portion of the victims is cause for elation. The nation at large should celebrate as well. According to a 1991 study by the National Institute of Mental Health (NIMH), mental illness costs the country $129 billion annually, and schizophrenia alone steals a disproportionate $50 billion -- roughly equivalent to

what the Federal Government spent last year on all Medicaid grants. Drugs and doctor bills, hospital beds and police problems add up to $29 billion; lost

income and family crises account for the rest. The cost of schizophrenia can be measured on several scales. By some estimates, fully

a quarter of the nation's hospital beds are occupied by schizophrenia patients. Many are chronic abusers of drugs and alcohol, the result of desperate attempts to medicate themselves.

The illness can therefore become a one-way ticket to the bottom of the socioeconomic ladder. A third of America's homeless are afflicted, as are about 3% of prison inmates and nearly 6% of those in maximum-security facilities (compared with 1% of the general population). The disease takes a mortal toll as well. About 1 in 4 schizophrenics attempts suicide; 1 in 10 succeeds.

Schizophrenia typically makes its appearance sometime between the ages of 15 and 25, a period when the frontal lobes of the brain are rapidly maturing. Contrary to popular belief, the disorder has nothing to do with "split personality." The term schizophrenia (Greek for split mind) was coined in 1908 by the Swiss psychiatrist Eugen Bleuler and refers to a splitting of the capacity for thought.

The onset is insidious. Victims may begin dressing strangely, sleeping at odd hours, withdrawing from friends and family, whispering to invisible companions or talking back to the television set. They become paralyzed by irrational fears or subject to suspicions that other people are monitoring their thoughts. Eventually the symptoms can no longer be dismissed as the moody vagaries of youth.

Felt from the inside, schizophrenia is terrifying. Here is how one 22-year-old victim described it: "Sometimes people are taking away parts of my body and putting them back. Sometimes I think they are going to kill me." The young man would see huge rats scurrying about his room, and believed others were reading his mind. He heard voices he attributed to "just God and Jesus, but sometimes they sound like my mom and dad."

For families who have watched a child grow and flower, the effect is devastating. "At 15 my son returned to the day of his birth," says a father in Brook Park, Ohio. "He crawled on the floor, and his mother had to diaper him. He withdrew to his room and wouldn't come out except to eat. Once, his voices told him to grab a little girl in a store and undress her. Many times I saw my wife with bruises. I've learned a lot about schizophrenia since she died. I think living with my son killed her."

What causes such bizarre behavior remains mysterious. For centuries schizophrenics were believed to be possessed by devils or even angels. St. Teresa of Avila was probably a schizophrenic, and so perhaps was the prophet Ezekiel, who, in addition to his many apocalyptic visions, said he heard a divine voice command him to sleep on his right side for 390 nights and then switch to his left for 40.

Some archaeologists believe that holes drilled in prehistoric skulls represent efforts to release the demons of madness. During the Middle Ages, those who heard voices were frequently burned at the stake. As recently as the 1950s, psychiatrists blamed the disorder on parents, specifically a cold, "schizophrenogenic" mother, though Freud himself had concluded that the illness had biological roots.

Freud, of course, was right. Modern research indicates that the tendency to develop schizophrenia is hereditary. While the average child has a 1% chance of being stricken, the

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child of a schizophrenic parent faces 10 times those odds, and if both parents are affected, the likelihood jumps to 40%. But genes do not tell the whole story.

Children of parents with schizophrenia raised by adoptive parents who don't have the illness have a somewhat reduced risk. In addition, if one identical twin has the disorder, the odds are just 50% that the other will. Clearly, environmental factors -- stress and possibly even a viral infection during infancy or gestation -- also may play a role in triggering the disease.

The first useful treatment for schizophrenia was discovered by accident. A French surgeon serving in Vietnam in the 1950s noticed that Thorazine, then administered as a sedative, quieted ravings and hallucinations among soldiers awaiting surgery. That prompted a Paris psychiatrist to try the drug on schizophrenics. Thorazine calmed patients and reduced their symptoms. It was quickly proclaimed a miracle drug. Thorazine and related drugs such as haloperidol, fluphenazine and thiothixene soon eclipsed the brutal treatments previously in vogue: lobotomy, primitive electroshock and artificially induced insulin shock. Over the next two decades, nearly half a million patients were discharged from state hospitals in the U.S. and hundreds of thousands more from hospitals in Europe.

But the drawbacks soon became apparent. In addition to producing severe side effects, the drugs leave patients listless and indifferent. In short, while they alleviate the so-called positive symptoms of schizophrenia -- the voices and the delusions -- they do not touch the negative symptoms of apathy and social withdrawal.

Furthermore, they provide this limited sort of recovery for just 40% of patients; 30% have flare-ups of madness and must be periodically hospitalized, while the remaining 30% are considered to be "treatment resistant" and are largely confined to mental institutions.

Thorazine works primarily by blocking dopamine, one of the many biochemical messengers used by the brain. This discovery, made by Dr. Arvid Carlsson of Sweden in 1967, led doctors to believe schizophrenia is caused by an excess of dopamine. That explanation has now been dismissed by many researchers as too simplistic.

Clozapine was developed by the Swiss pharmaceutical giant Sandoz as an alternative that avoids most of Thorazine's side effects. As a major bonus, it at least partly reduces the passivity of schizophrenics as well as their more blatant symptoms. In contrast to the Thorazine family of drugs, clozapine primarily blocks the neurotransmitter serotonin, though it also inhibits dopamine transmission to some degree. The fact that it influences both neurotransmitters may help explain its greater effectiveness. Still, "nobody completely understands why clozapine is a superior drug," says Dr. Luis Ramirez, chief of psychiatry at Cleveland's VA hospitals.

For all its superiority, the drug almost didn't make it to the U.S. market. Approved in several European countries in 1969, it was quickly withdrawn six years later, after Finnish doctors reported that eight patients taking the drug had died of agranulocytosis, a sudden loss of infection-fighting white blood cells. In the U.S., the Food and Drug Administration halted even preliminary tests. "We assumed it was a dead product," recalls psychopharmacologist Gilbert Honigfeld, who helped develop the drug for Sandoz and is now in charge of marketing it in the U.S. American and European research eventually showed that agranulocytosis occurred in 1% to 2% of clozapine patients and that it could be detected and nipped in the bud by conducting

blood tests on a weekly basis. In 1989 the FDA approved clozapine for patients who failed to benefit from

Thorazine-type drugs, but required the weekly blood testing. Then Sandoz, with the agency's approval, added an unprecedented stipulation: only its representatives could administer the blood tests. Technicians representing Sandoz were prepared to travel hundreds of miles to draw a single patient's blood if necessary. The policy boosted the drug's price tag to an astonishing $8,944 a year and raised a fire storm of protest from families, mental-health advocates and state mental-health-department officials, who argued that local technicians could perform the blood tests at a much lower cost. Finally, the controversy was resolved when Sandoz agreed last summer to sell clozapine without company blood testing.

Now at $4,160 a year, clozapine still looms beyond the reach of most who need it. The stiff price has discouraged many state institutions and agencies, which are responsible for the care of the vast majority of American schizophrenia patients. While a few states have embraced

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the drug -- Minnesota, for example, has provided clozapine to 1,000 of its 4,300 eligible patients -- most have not made that commitment. California, for instance, with 60,000 potentially eligible patients, has treated only 1,300. Veterans hospitals, which treat as many as 9,000 eligible schizophrenia patients annually, have given clozapine to only 300.

In addition, many private insurance companies resist paying for the drug. "The miracle of clozapine has turned into a mirage," says Laurie Flynn, executive director of the National Alliance for the Mentally Ill. "You can see it. You can read about it. But you can't get it." The Flynn family, in Alexandria, Va., had to pay an extra $6,000 in insurance to obtain coverage that allowed their daughter Shannon, 24, to use clozapine. Once seriously ill, the young woman has recovered sufficiently to graduate from Georgetown University and hold a part-time job at NIMH. Cases like Shannon's indicate that clozapine is a good investment.

In fact, a soon-to-be published study by Case Western Reserve's Meltzer concludes that cloz apine can save more than $30,000 a year in medical costs per patient, compared with Thorazine-type drug treatment, by greatly reducing the need for hospitalization and other intervention.

For patients who get the drug, the greatest drawback is the risk of developing agranulocytosis. So far, six of the 20,000 Americans who have been treated with clozapine have died from the condition. Although that is considered a low fatality rate, it is still enough to make mental-health professionals nervous. They worry that the uncertainty and risks might jump in 1994, when Sandoz loses its exclusive license to manufacture clozapine. The appearance of generic versions of the drug may be a boon for cash-strapped families, but it raises the specter of fewer controls -- and more deaths.

The appearance of agranulocytosis -- marked by a drop in white blood cells -- is always tragic. Some patients, when informed that they must immediately go off clozapine, beg to remain on it rather than descend again into madness. Phil, 36, was awakened by clozapine after 13 years of suffering. Thanks to the drug, he was able to work part time in a grocery store and start up a social life. Then agranulocytosis struck, and he had to be taken off the drug. "He has his voices and moods again," his father reports sadly. "We'll just have to wait for something else to come along."

Researchers are working furiously to develop that something else. Janssen Pharmaceutica, a Belgium-based subsidiary of Johnson & Johnson, is in the

lead with risperidone, a drug that so far appears to be safer than clozapine and works in the same way. Testing is incomplete, however, and the drug is at least 18 months away from themarket. Abbott Labs, Eli Lilly and others are also developing successors to clozapine.

Research into brain chemistry is progressing so quickly that doctors in the frustrating field of schizophrenia finally have reason to be optimistic. "We can do for schizophrenia what we've done for so many major illnesses," insists Dr. Samuel Keith, head of NIMH's National Schizophrenic Plan. "We can dissect and demystify it. Then we can defeat it."

Agora, continuamos com Elaine Walker: “Dissociative Disorders These disorders involve a disruption of the patient's normal personality due to

alterations in consciousness, identity, or memory for personal experience. The most common type of dissociative disorder is psychogenic AMNESIA, which involves a total loss of memory for events associated with a traumatic experience. In the disorder known as psychogenic fugue, the individual loses all awareness of his or her own identity. While both amnesia and fugue states are predominantly manifested in the patient's thinking, multiple personality disorder involves more pervasive behavioral changes. The person's personality fragments into two or more independent personalities, each with its own distinct way of perceiving, relating to, and

thinking about the environment and the self.”

Critérios Diagnósticos para F44.0 - 300.12 Amnésia Dissociativa

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A. A perturbação predominante consiste de um ou mais episódios de incapacidade de recordar informações pessoais importantes, em geral de natureza traumática ou estressante, demasiadamente extensa para ser explicada pelo esquecimento normal.

B. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de Transtorno Dissociativo de Identidade, Fuga Dissociativa, Transtorno de Estresse Pós-Traumático, Transtorno de Estresse Agudo ou Transtorno de Somatização, nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento), de uma condição neurológica ou de outra condição médica geral (por ex., Transtorno Amnéstico Devido a Traumatismo Craniano).

C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

F44.1 - 300.13 Fuga Dissociativa (anteriormente Fuga Psicogênica)

Critérios Diagnósticos para F44.81 - 300.14 Transtorno Dissociativo de Identidade

A. Presença de duas ou mais identidades ou estados de personalidade distintos (cada qual com seu próprio padrão relativamente persistente de percepção, relacionamento e pensamento acerca do ambiente e de si mesmo).

B. Pelo menos duas dessas identidades ou estados de personalidade assumem recorrentemente o controle do comportamento da pessoa.

C. Incapacidade de recordar informações pessoais importantes, demasiadamente extensa para ser explicada pelo esquecimento comum.

D. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., blackouts ou comportamento caótico durante a Intoxicação com Álcool) ou de uma condição médica geral (por ex., crises parciais complexas).

Nota: Em crianças, os sintomas não são atribuíveis a companheiros imaginários ou outros jogos de fantasia.

Critérios Diagnósticos para F48.1 - 300.6 Transtorno de Despersonalização

A. Experiências persistentes ou recorrentes de sentir-se desligado de si próprio e de como se o indivíduo fosse um observador externo dos próprios processos mentais ou do próprio corpo (por ex., sentir-se como em um sonho).

B. Durante a experiência de despersonalização, o teste de realidade permanece intacto.

C. A despersonalização causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

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D. A experiência de despersonalização não ocorre exclusivamente durante o curso de outro transtorno mental, como Esquizofrenia, Transtorno de Pânico, Transtorno de Estresse Agudo ou outro Transtorno Dissociativo, nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., epilepsia do lobo temporal).

Critérios Diagnósticos para F05.0 - 293.0 Delirium Devido a... [Indicar a Condição Médica Geral]

A. Perturbação da consciência (isto é, redução da clareza da consciência em relação ao ambiente), com redução da capacidade de direcionar, focalizar, manter ou deslocar a atenção.

B. Uma alteração na cognição (tal como déficit de memória, desorientação, perturbação da linguagem) ou desenvolvimento de uma perturbação da percepção que não é melhor explicada por uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução.

C. A perturbação desenvolve-se ao longo de um curto período de tempo (em geral de horas a dias), com tendência a flutuações no decorrer dia.

D. Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de que a perturbação é causada por conseqüências fisiológicas diretas de uma condição médica geral.

Nota para a codificação: Se o delirium está sobreposto a uma Demência preexistente do Tipo Alzheimer ou Demência Vascular, indicar o delirium codificando o subtipo apropriado de demência, por ex., 290.3 Demência do Tipo Alzheimer, Com Início Tardio, Com Delirium.

Nota para a codificação: Incluir o nome da condição médica geral no Eixo I, por ex., 293.0 Delirium Devido à Encefalopatia Hepática; codificar também a condição médica geral no Eixo III (ver Apêndice G para códigos).[127]

Critérios Diagnósticos para F00.xx - Demência do Tipo AlzheimerA. Desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos manifestados tanto

por (1) quanto por (2):(1) comprometimento da memória (capacidade prejudicada de aprender

novas informações ou recordar informações anteriormente aprendidas)(2) uma (ou mais) das seguintes perturbações cognitivas:(a) afasia (perturbação da linguagem)(b) apraxia (capacidade prejudicada de executar atividades motoras,

apesar de um funcionamento motor intacto)(c) agnosia (incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar de

um funcionamento sensorial intacto)(d) perturbação do funcionamento executivo (isto é, planejamento,

organização, seqüenciamento, abstração)

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B. Os déficits cognitivos nos Critérios A1 e A2 causam, cada qual, prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional e representam um declínio significativo em relação a um nível anteriormente superior de funcionamento.

C. O curso caracteriza-se por um início gradual e um declínio cognitivo contínuo.

D. Os déficits cognitivos nos Critérios A1 e A2 não se devem a quaisquer dos seguintes fatores:

(1) outras condições do sistema nervoso central que causam déficits progressivos na memória e cognição (por ex., doença cerebrovascular, doença de Parkinson, doença de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de pressão normal, tumor cerebral)

(2) condições sistêmicas que comprovadamente causam demência (por ex., hipotiroidismo, deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, deficiência de niacina, hipercalcemia, neurossífilis, infecção com HIV)

(3) condições induzidas por substânciasE. Os déficits não ocorrem exclusivamente durante o curso de um

delirium.F. A perturbação não é melhor explicada por um outro transtorno do Eixo

I (por ex., Transtorno Depressivo Maior, Esquizofrenia).Codificar com base no tipo de início e características predominantes:Com Início Precoce: se o início ocorre aos 65 anos ou antes. 290.11 Com Delirium: se delirium está sobreposto à demência.F00.01 - 290.12 Com Delírios: se delírios são a característica

predominante.F00.03 - 290.13 Com Humor Deprimido: se humor deprimido (incluindo

apresentações que satisfazem todos os critérios de sintomas para um Episódio Depressivo Maior) é uma característica predominante. Um diagnóstico separado de Transtorno do Humor Devido a Uma Condição Médica Geral não é dado.

F00.00 - 290.10 Sem Complicações: se nenhuma das características acima predomina na apresentação clínica atual.

Com Início Tardio: se o início ocorre após os 65 anos de idade.290.3 Com Delirium: se delirium está sobreposto à demência.F00.11 - 290.20 Com Delírios: se delírios são a característica

predominante.F00.13 - 290.21 Com Humor Deprimido: se humor deprimido (incluindo

apresentações que satisfazem todos os critérios de sintomas para um Episódio Depressivo Maior) é uma característica predominante. Um diagnóstico separado de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral não é dado.

F00.10 - 290.0 Sem Complicações: se nenhuma das características acima predomina na apresentação clínica atual.

Especificar se:Com Perturbação do Comportamento

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Nota para a codificação: Codificar também 331.0 doença de Alzheimer no Eixo III.

Critérios Diagnósticos para Demência Devido a Outras Condições Médicas Gerais

A. Desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos manifestados por (1) ou (2):

(1) comprometimento da memória (capacidade prejudicada de aprender novas informações ou de recordar informações anteriormente aprendidas)

(2) uma (ou mais) das seguintes perturbações cognitivas:(a) afasia (perturbação da linguagem)(b) apraxia (capacidade prejudicada de executar atividades motoras,

apesar de função motora intacta)(c) agnosia (incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar de

função sensorial intacta)(d) perturbação no funcionamento executivo (isto é, planejamento,

organização, seqüenciamento, abstração)B. Os déficits cognitivos nos Critérios A1 e A2 causam, cada qual, um

prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional e representam um declínio significativo a partir de um nível anterior de funcionamento.

C. Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de que a perturbação é uma conseqüência fisiológica direta de uma das condições médicas gerais relacionadas adiante.

D. Os déficits não ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium.

F02.4 - 294.9 Demência Devido à Doença do HIVNota para a codificação: Codificar também 043.1 infecção por HIV

afetando sistema nervoso central no Eixo III.

F02.8 - 294.1 Demência Devido a Traumatismo CranianoNota para a codificação: Codificar também 854.00 lesão craniana no Eixo

III.F02.3 - 294.1 Demência Devido à Doença de ParkinsonNota para a codificação: Codificar também 332.0 doença de Parkinson.F02.2 - 294.1 Demência Devido à Doença de HuntingtonNota para a codificação: Codificar também 333.4 doença de Huntington

no Eixo III.F02.0 - 290.10 Demência Devido à Doença de PickNota para a codificação: Codificar também 331.1 doença de Pick no Eixo

III.F02.1 - 290.10 Demência Devido à Doença de Creutzfeldt-JakobNota para a codificação: Codificar também 046.1 doença de Creutzfeldt-

Jakob no Eixo III.

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F02.8 - 294.1 Demência Devido a... [Indicar a Condição Médica Geral Não Relacionada Antes]

Por exemplo, hidrocefalia de pressão normal, hipotiroidismo, tumor cerebral, deficiência de vitamina B12, radiação intracraniana.

Nota para a codificação: Codificar também a condição médica geral no Eixo III (ver Apêndice G para códigos).

Critérios Diagnósticos para F07.0 - 310.1 Alteração da Personalidade Devido a... [Indicar a Condição Médica Geral]

A. Uma perturbação persistente da personalidade que representa uma mudança a partir de um padrão anterior da personalidade característico do indivíduo (em crianças, a perturbação envolve um acentuado desvio do desenvolvimento normal ou uma mudança significativa nos padrões habituais de comportamento, durando pelo menos 1 ano).

B. Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de que a perturbação é a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral.

C. A perturbação não é melhor explicada por outro transtorno mental (inclusive outros Transtornos Mentais Devido a uma Condição Médica Geral).

D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium e não satisfaz os critérios para uma demência.

[169]E. A perturbação causa sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo

no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes.Especificar tipo:Tipo Instável: se o aspecto predominante é uma instabilidade afetiva.Tipo Desinibido: se o aspecto predominante é um fraco controle dos

impulsos, evidenciado por indiscrições sexuais, etc.Tipo Agressivo: se o aspecto predominante é um comportamento

agressivo.Tipo Apático: se o aspecto predominante é uma acentuada apatia e

indiferença.Tipo Paranóide: se o aspecto predominante é desconfiança ou ideação

paranóide.Outro Tipo: se o aspecto predominante não é qualquer um dos acima, por

ex., alteração da personalidade associada a um transtorno convulsivo.Tipo Combinado: se há predominância de mais de um aspecto no quadro

clínicoTipo Não Especificado.Nota para a codificação: Incluir o nome da condição médica geral no Eixo

I, por ex., 310.1 Alteração da Personalidade Devido à Epilepsia do Lobo Temporal; codificar também a condição médica geral no Eixo III (ver Apêndice G para códigos).

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E todos esses critérios certamente se encontram nas condições orgânicas.

“Organic Mental Disorders These disorders include mental disturbances in which intellectual functioning,

emotional functioning, or both are impaired through an abnormality in brain functioning that can be either transient or permanent; they may be caused by injury, disease, the aging process, or drug abuse. DELIRIUM is an acute, temporary state of mental confusion, often accompanied by hallucinations and delusions. Dementia is a more permanent deterioration of intellectual functioning and behavioral capacities. This mental disorder is frequently caused by ALZHEIMER'S DISEASE, a degenerative disorder of the central nervous system.

Anxiety Disorders These disorders include illnesses in which there is debilitating tension, ANXIETY,

and avoidance. Typically, the anxiety is not based upon present circumstances, but rather upon actual or fantasized experiences from the past or in the future. The way in which a person manifests excessive anxiety determines the specific type of diagnosis rendered. In phobic disorders there is a specific source of anxiety, and negative feelings are controlled by the patient's efforts to avoid the feared object or situation. Another form of anxiety disorder is the panic attack--the sudden, overpowering feeling of terror that is experienced by about 1.5% of the population at some time in their lives. In contrast to the abrupt onset and dispersal of a panic attack is the constant state of tension associated with generalized anxiety disorders. OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDERS involve recurrent, unpleasant thoughts or repetitive behaviors, or both, that are presumed to reflect the patient's attempts to control

anxiety.”

Critérios Diagnósticos para F41.1 - 300.02 Transtorno de Ansiedade Generalizada

A. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos 6 meses, com diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional).

B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos

seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos últimos 6 meses). Nota: Apenas um item é exigido para crianças.

(1) inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele(2) fatigabilidade(3) dificuldade em concentrar-se ou sensações de "branco" na mente(4) irritabilidade(5) tensão muscular(6) perturbação do sono (dificuldades em conciliar ou manter o sono, ou

sono insatisfatório e inquieto)D. O foco da ansiedade ou preocupação não está confinado a aspectos de

um transtorno do Eixo I; por ex., a ansiedade ou preocupação não se refere a ter um Ataque de Pânico (como no Transtorno de Pânico), ser embaraçado em público (como na Fobia Social), ser contaminado (como no Transtorno Obsessivo-Compulsivo), ficar afastado de casa ou de parentes próximos (como no Transtorno de Ansiedade de Separação), ganhar peso (como na Anorexia Nervosa), ter múltiplas queixas físicas (como no Transtorno de Somatização) ou

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ter uma doença grave (como na Hipocondria), e a ansiedade ou preocupação não ocorre exclusivamente durante o Transtorno de Estresse Pós-Traumático.

E. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

F. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo) nem ocorre exclusivamente durante um Transtorno do Humor, Transtorno Psicótico ou Transtorno Invasivo do Desenvolvimento.

Critérios para Ataque de PânicoNota: Um Ataque de Pânico não é um transtorno codificável. Codificar o

diagnóstico específico no qual o Ataque de Pânico ocorre (por ex., F40.01 - 300.21 Transtorno de Pânico Com Agorafobia [p. 384]).

Um período distinto de intenso temor ou desconforto, no qual quatro (ou mais) dos seguintes sintomas desenvolveram-se abruptamente e alcançaram um pico em 10 minutos:

(1) palpitações ou ritmo cardíaco acelerado(2) sudorese(3) tremores ou abalos(4) sensações de falta de ar ou sufocamento(5) sensações de asfixia(6) dor ou desconforto torácico(7) náusea ou desconforto abdominal(8) sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio(9) desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (estar

distanciado de si mesmo)(10) medo de perder o controle ou enlouquecer(11) medo de morrer(12) parestesias (anestesia ou sensações de formigamento)(13) calafrios ou ondas de calor

Critérios Diagnósticos para F40.2 - 300.29 Fobia EspecíficaA. Medo acentuado e persistente, excessivo ou irracional, revelado pela

presença ou antecipação de um objeto ou situação fóbica (por ex., voar, alturas, animais, tomar uma injeção, ver sangue).

B. A exposição ao estímulo fóbico provoca, quase que invariavelmente, uma resposta imediata de ansiedade, que pode assumir a forma de um Ataque de Pânico ligado à situação ou predisposto pela situação.

Nota: Em crianças, a ansiedade pode ser expressada por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento aderente.

C. O indivíduo reconhece que o medo é excessivo ou irracional. Nota: Em crianças, esta característica pode estar ausente.

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D. A situação fóbica (ou situações) é evitada ou suportada com intensa ansiedade ou sofrimento.

E. A esquiva, antecipação ansiosa ou sofrimento na situação temida (ou situações) interfere significativamente na rotina normal do indivíduo, em seu funcionamento ocupacional (ou acadêmico) ou em atividades ou relacionamentos sociais, ou existe acentuado sofrimento acerca de ter a fobia.

F. Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração mínima é de 6 meses.[392]G. A ansiedade, os Ataques de Pânico ou a esquiva fóbica associados com

o objeto ou situação específica não são melhor explicados por outro transtorno mental, como

Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por ex., medo de sujeira em alguém com uma obsessão de contaminação),

Transtorno de Estresse Pós-Traumático (por ex., esquiva de estímulos associados a um estressor severo),

Transtorno de Ansiedade de Separação (por ex., esquiva da escola), Fobia Social (por ex., esquiva de situações sociais em vista do medo do embaraço),

Transtorno de Pânico Com Agorafobia ou Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico.

Especificar tipo:Tipo Animal.Tipo Ambiente Natural (por ex., alturas, tempestades, água).Tipo Sangue-Injeção-Ferimentos.Tipo Situacional (por ex., aviões, elevadores, locais fechados).Outro Tipo (por ex., esquiva fóbica de situações que podem levar a

asfixia, vômitos ou a contrair uma doença; em crianças, esquiva de sons altos ou personagens vestidos com trajes de fantasia).

“ Affective DisordersThese disorders are characterized by mood disturbances, and they generally occur when

normal human emotions reach extremes. The affective disorders can be mild or severe and sometimes require hospitalization. Similarly, the recovery rate for affected disorders varies from a few months to several years following an episode. One of the most common affective disorders is dysthymia, which involves long-standing (at least two years in duration) symptoms of depressed mood, disturbances in eating and sleeping, decreased energy, and feelings of hopelessness and low self-esteem. Major depressive disorder is characterized by these same symptoms, but typically of a more intense nature and with a shorter duration. People with bipolar affective disorder experience periods of depression as well as periods of mania, or extreme mood elevations. During manic episodes the individual may show high levels of activity, talkativeness, and elation.”

Critérios Diagnósticos para F42.8 - 300.3 Transtorno Obsessivo-

CompulsivoA. Obsessões ou compulsões:Obsessões, definidas por (1), (2), (3) e (4):

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(1) pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento

(2) os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com problemas da vida real

(3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação

(4) a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são produto de sua própria mente (não impostos a partir de fora, como na inserção de pensamentos)

Compulsões, definidas por (1) e (2)(1) comportamentos repetitivos (por ex., lavar as mãos, organizar,

verificar) ou atos mentais (por ex., orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas.

(2) os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam a neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos.

B. Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais.

Nota: Isso não se aplica a crianças.C. As obsessões ou compulsões causam acentuado sofrimento, consomem

tempo (tomam mais de 1 hora por dia) ou interferem significativamente na rotina, funcionamento ocupacional (ou acadêmico), atividades ou relacionamentos sociais habituais do indivíduo.

D. Se um outro transtorno do Eixo I está presente, o conteúdo das obsessões ou compulsões não está restrito a ele (por ex., preocupação com alimentos na presença de um Transtorno Alimentar; puxar os cabelos na presença de Tricotilomania; preocupação com a aparência na presença de Transtorno Dismórfico Corporal; preocupação com drogas na presença de um Transtorno por Uso de Substância; preocupação com ter uma doença grave na presença de Hipocondria; preocupação com anseios ou fantasias sexuais na presença de uma Parafilia; ruminações de culpa na presença de um Transtorno Depressivo Maior).

E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.

Especificar se:Com Insight Pobre: se, na maior parte do tempo durante o episódio atual,

o indivíduo não reconhece que as obsessões e compulsões são excessivas ou irracionais

Critérios Diagnósticos para F43.1 - 309.81 Transtorno de Estresse Pós-Traumático

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A. Exposição a um evento traumático no qual os seguintes quesitos estiveram presentes:

(1) a pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou grave ferimento, reais ou ameaçados, ou uma ameaça à integridade física, própria ou de outros;

(2) a resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror. Nota: Em crianças, isto pode ser expressado por um comportamento

desorganizado ou agitadoB. O evento traumático é persistentemente revivido em uma (ou mais) das

seguintes maneiras:(1) recordações aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo

imagens, pensamentos ou percepções. Nota: Em crianças pequenas, podem ocorrer jogos repetitivos, com

expressão de temas ou aspectos do trauma;(2) sonhos aflitivos e recorrentes com o evento. Nota: Em crianças podem ocorrer sonhos amedrontadores sem um

conteúdo identificável;[408](3) agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo

novamente (inclui um sentimento de revivência da experiência, ilusões, alucinações e episódios de flashbacks dissociativos, inclusive aqueles que ocorrem ao despertar ou quando intoxicado).

Nota: Em crianças pequenas pode ocorrer reencenação específica do trauma;

(4) sofrimento psicológico intenso quando da exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático;

(5) reatividade fisiológica na exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático.

C. Esquiva persistente de estímulos associados com o trauma e entorpecimento da responsividade geral (não presente antes do trauma), indicados por três (ou mais) dos seguintes quesitos:

(1) esforços no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas com o trauma;

(2) esforços no sentido de evitar atividades, locais ou pessoas que ativem recordações do trauma;

(3) incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma;(4) redução acentuada do interesse ou da participação em atividades

significativas;(5) sensação de distanciamento ou afastamento em relação a outras

pessoas;(6) faixa de afeto restrita (por ex., incapacidade de ter sentimentos de

carinho);

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(7) sentimento de um futuro abreviado (por ex., não espera ter uma carreira profissional, casamento, filhos ou um período normal de vida).

D. Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (não presentes antes do trauma), indicados por dois (ou mais) dos seguintes quesitos:

(1) dificuldade em conciliar ou manter o sono(2) irritabilidade ou surtos de raiva(3) dificuldade em concentrar-se(4) hipervigilância(5) resposta de sobressalto exagerada.E. A duração da perturbação (sintomas dos Critérios B, C e D) é superior

a 1 mês.F. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo

no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Especificar se:Agudo: se a duração dos sintomas é inferior a 3 meses.Crônico: se a duração dos sintomas é de 3 meses ou mais.Especificar se:Com Início Tardio: se o início dos sintomas ocorre pelo menos 6 meses

após o estressor.

Critérios Diagnósticos para Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância

A. Ansiedade proeminente, Ataques de Pânico, obsessões ou compulsões predominam no quadro clínico.

B. Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de (1) ou (2):

(1) os sintomas no Critério A desenvolveram-se durante ou dentro de um mês após a Intoxicação ou Abstinência de Substância

(2) o uso de um medicamento está etiologicamente relacionado com o distúrbio

C. O distúrbio não é melhor explicado por um Transtorno de Ansiedade não induzido por substância. As evidências de que os sintomas são melhor explicados por um Transtorno de Ansiedade não induzido por substância podem incluir as seguintes: os sintomas precedem o início do uso da substância (ou medicamento); os sintomas persistem por um período substancial de tempo (por ex., cerca de 1 mês) após a cessação da abstinência aguda ou severa intoxicação ou excedem substancialmente os que seriam esperados, tendo em vista o tipo ou a quantidade da substância usada ou a duração de seu [422] uso; ou existem outras evidências sugerindo a existência de um Transtorno de Ansiedade independente, não induzido por substância (por ex., uma história de episódios recorrentes não relacionados à substância).

D. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium.

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E. O distúrbio causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Nota: Este diagnóstico deve ser feito ao invés de um diagnóstico de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância apenas quando os sintomas de ansiedade excedem os habitualmente associados com a síndrome de intoxicação ou abstinência, e quando os sintomas de ansiedade são suficientemente severos para indicar uma atenção clínica independente.

Codificar Transtorno de Ansiedade Induzido por [Substância Específica](F10.8 - 291.8 Álcool; F15.8 - 292.89 Anfetamina (ou Substância Tipo Anfetamina); F15.8 - 292.89 Cafeína; F12.8 - 292.89 Cannabis; F14.8 - 292.89 Cocaína; F16.8 - 292.89 Alucinógeno; F18.8 - 292.89 Inalante; F19.8 - 292.89 Fenciclidina (ou Substância Tipo Fenciclidina); F13.8 - 292.89 Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos; F19.8 - 292.89 Outra Substância [ou Substância Desconhecida]).Especificar se:Com Ansiedade Generalizada: se houver predomínio de ansiedade ou

preocupação excessivas acerca de diversos eventos ou atividades na apresentação clínica.

Com Ataques de Pânico: se houver predomínio de Ataques de Pânico (ver p. 377) na apresentação clínica.

Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos: se houver predomínio de obsessões ou compulsões na apresentação clínica.

Com Sintomas Fóbicos: se houver predomínio de sintomas fóbicos na apresentação clínica.

Especificar se (ver tabela à p. 173, para aplicabilidade por substância):Com Início Durante Intoxicação: se são satisfeitos os critérios para

Intoxicação com a substância e se os sintomas se desenvolvem durante a síndrome de intoxicação.

Com Início Durante Abstinência: se são satisfeitos os critérios para Abstinência da substância e se os sintomas se desenvolvem durante ou logo após uma síndrome de abstinência.

“Psychosexual Disorders These are disorders of sexual behavior in which psychological factors seem to be

at the root of the problem. There are two general classes of psychosexual disorders: paraphilias and sexual dysfunctions.

The essential feature of the paraphilias is an intense and recurrent sexual urge involving nonhuman objects, or the suffering of oneself or one's sexual partner, or of children or other nonconsenting persons. Transsexualism are among the most frequently diagnosed paraphilias. Transsexuals experience an incongruity between their biological sex and their subjective sense of gender identity. Individuals with a diagnosis of exhibitionism suffer from extreme urges to

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expose their genitals in inappropriate places. Pedophilia is characterized by sexual fantasies about, or sexual acts with, prepubescent children. Fetishism is a preference for the use of nonliving objects as the method of achieving sexual excitement. Sado-masochism is a preference for receiving and inflicting pain during sexual activity. A diagnosis of exhibitionism, voyeurism, or pedophilia does not require that a person act on his or her impulses, but only that the abnormal sexual impulses are disturbing to the patient.

The sexual dysfunctions involve abnormalities in sexual appetite or psychophysiologic changes that characterize the complete sexual-response cycle. Included among these dysfunctions are premature ejaculation, male erectile disorder, and inhibited female orgasm.

Somatoform Disorders These disorders involve physical symptoms that do not have demonstrable organic

bases. There are two general types of somatoform disorders: those which are characterized by excessive concerns about physical conditions but are associated with no specific symptom, and those in which there is one or more identifiable physical symptom. Hypochondriasis, or exaggerated concerns and unrealistic fears about one's health, fall into the first group. Also included in this group is body dysmorphic disorder, which is characterized by a preoccupation with some imagined defect in physical appearance.

Conversion disorders constitute the second group of somatoform disorders. They involve actual physical disabilities without any physical basis. These disorders are typically easy to separate from organically based problems because the physical symptom usually appears suddenly during a period of extreme psychological distress and often tends to be psychologically symbolic, as when a person develops paralysis in a subconscious effort to avoid unpleasant situations.”

Critérios Diagnósticos para F45.0 - 300.81 Transtorno de SomatizaçãoA. Uma história de muitas queixas físicas com início antes dos 30 anos,

que ocorrem por um período de vários anos e resultam em busca de tratamento ou prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes de funcionamento do indivíduo.

B. Cada um dos seguintes critérios deve ter sido satisfeito, com os sintomas individuais ocorrendo em qualquer momento durante o curso do distúrbio:

(1) quatro sintomas dolorosos: uma história de dor relacionada a pelo menos quatro locais ou funções diferentes (por ex., cabeça, abdômen, costas, articulações, extremidades, tórax, reto, menstruação, intercurso sexual ou micção)

(2) dois sintomas gastrintestinais: uma história de pelo menos dois sintomas gastrintestinais outros que não dor (por ex., náusea, inchação, vômito outro que não durante a gravidez, diarréia ou intolerância a diversos alimentos)

(3) um sintoma sexual: uma história de pelo menos um sintoma sexual ou reprodutivo outro que não dor (por ex., indiferença sexual, disfunção erétil ou ejaculatória, irregularidades menstruais, sangramento menstrual excessivo, vômitos durante toda a gravidez)

(4) um sintoma pseudoneurológico: uma história de pelo menos um sintoma ou déficit sugerindo uma condição neurológica não limitada a dor (sintomas conversivos tais como prejuízo de coordenação ou equilíbrio, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldade para engolir ou nó na garganta, afonia, retenção urinária, alucinações, perda da sensação de tato ou dor, diplopia,

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cegueira, surdez, convulsões; sintomas dissociativos tais como amnésia ou perda da consciência outra que não por desmaio)

C. (1) ou (2):(1) após investigação apropriada, nenhum dos sintomas no Critério B

pode ser completamente explicado por uma condição médica geral conhecida ou pelos efeitos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento)[430](2) quando existe uma condição médica geral relacionada, as queixas físicas ou o prejuízo social ou ocupacional resultante excedem o que seria esperado a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais

D. Os sintomas não são intencionalmente produzidos ou simulados (como no Transtorno Factício ou na Simulação).

“Personality DisordersThese disorders entail inflexible, maladaptive personality traits that cause functional

impairment or inner distress. These traits are presumed to be characteristic of a person's functioning since early adulthood. DSM-II-R classifies personality disorders into three groups.

The first group includes paranoid, schizoid, and schizotypal personality disorders. In all of these disorders the patient appears excessively odd or eccentric to others. In addition, patients with paranoid personality disorder show unwarranted suspicion, jealousy, and anger and, as a result, have recurring interpersonal conflicts. Schizoid personality disorder is characterized by marked indifference to social relationships and a restricted range of emotional expression. Essential features of schizotypal personality disorder are peculiarities of thought and behavior, and deficits in social skills. The abnormalities in the thoughts of schizotypal patients include paranoid tendencies and bizarre fantasies (such as a belief that others can read one's thoughts). These abnormalities, however, are much less severe and debilitating than those shown by patients with the similarly named schizophrenic disorders.

The second group comprises the antisocial, borderline, histrionic, and narcissistic personality disorders. Symptoms of these disorders can include dramatic, emotional, and erratic behaviors. Persons with antisocial personality disorder display a pattern of irresponsible, aggressive, and nonconformist behavior that extends from adolescence through adulthood. This disorder is more common in males than in females. In contrast, borderline personality disorder occurs more often in women and is characterized by emotional instability, confusions about identity, and unstable interpersonal relationships. Histrionic personality disorder involves a pervasive pattern of excessive emotionality and attention seeking. A preoccupation with the self and a lack of empathy for others are the chief features of narcissistic personality disorder.

The third class of personality disorders involves predominant symptoms of anxiety and fearfulness. These include avoidant, dependent, obsessive-compulsive, and passive-aggressive personality disorders. In avoidant personality disorder the individual shows extreme shyness and fear of being negatively evaluated by others. Submissiveness and a lack of initiative characterize patients with dependent personality disorder. Obsessive-compulsive personality disorder involves inflexibility and excessive concern with details and rules, as well as an inability to spontaneously express emotions (sufferers of this disorder, however, do not experience uncontrollable compulsive thoughts and purposeless repetitive behaviors in the way those who suffer from the similarly named obsessive-compulsive disorder do). Passive-aggressive personality disorder, like antisocial personality disorder, involves non-compliance with social norms. However, the passive-aggressive patient does not openly defy laws or expectations, but rather resists influence indirectly by procrastination or intentional inefficiency.”

Ainda, segundo o DSM-IV:

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Transtorno da Personalidade Paranóide é um padrão de desconfiança e suspeitas, de modo que os motivos dos outros são interpretados como malévolos.

Transtorno da Personalidade Esquizóide é um padrão de distanciamento dos relacionamentos sociais, com uma faixa restrita de expressão emocional.

Transtorno da Personalidade Esquizotípica é um padrão de desconforto agudo em relacionamentos íntimos, distorções cognitivas ou da percepção de comportamento excêntrico.

Transtorno da Personalidade Anti-Social é um padrão de desconsideração e violação dos direitos dos outros.

Transtorno da Personalidade Borderline é um padrão de instabilidade nos relacionamentos interpessoais, auto-imagem e afetos, bem como de acentuada impulsividade.

Transtorno da Personalidade Histriônica é um padrão de excessiva emotividade e busca de atenção.

Transtorno da Personalidade Narcisista é um padrão de grandiosidade, necessidade por admiração e falta de empatia.

Transtorno da Personalidade Esquiva é um padrão de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade a avaliações negativas.

Transtorno da Personalidade Dependente é um padrão de comportamento submisso e aderente, relacionado a uma necessidade excessiva de proteção e cuidados.

Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva é um padrão de preocupação com organização, perfeccionismo e controle.”

Critérios Diagnósticos para um Transtorno da PersonalidadeA. Um padrão persistente de vivência íntima ou comportamento que se

desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo. Este padrão manifesta-se em duas (ou mais) das seguintes áreas:

(1) cognição (isto é, modo de perceber e interpretar a si mesmo, outras pessoas e eventos)

(2) afetividade (isto é, variação, intensidade, labilidade e adequação da resposta emocional)

(3) funcionamento interpessoal(4) controle dos impulsosB. O padrão persistente é inflexível e abrange uma ampla faixa de

situações pessoais e sociais.C. O padrão persistente provoca sofrimento clinicamente significativo ou

prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

D. O padrão é estável e de longa duração, podendo seu início remontar à adolescência ou começo da idade adulta.

E. O padrão persistente não é melhor explicado como uma manifestação ou conseqüência de outro transtorno mental.

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F. O padrão persistente não é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., traumatismo craniano).

“ Disorders Associated with Childhood and AdolescenceThese disorders involve syndromes that tend to have their onset early in life. They cover

a broad range of behavioral and cognitive disabilities and vary in severity and duration. Attention-deficit hyperactivity disorder (see HYPERACTIVE CHILDREN) affects as many as 5 percent of all elementary school children and is more common in males than females. It is characterized by excessive movement or restlessness, and problems in maintaining attention. Pervasive developmental disorders are more serious and are characterized by extreme distortions in several functional domains, including language, perception, social and motor skills, and attention. AUTISM is one of the pervasive developmental disorders. Eating disorders, such as ANOREXIA NERVOSA and BULIMIA also typically have their onset in

childhood.” ELAINE K. WALKER

Em Psiquiatria é oportuno verificar se há distúrbios da atividade: aumento, diminuição, desatividade (como na esquizofrenia), automatismo (a pessoa obedecer a sugestões externas como se fossem ordens), negativismo (recusa a se alimentar, por exemplo), compulsão (repetir um mesmo ato muitas vezes), e ações contundentes.

Devem ser apurados os possíveis transtornos referentes à percepção (processo de apreensão e colheita pelos órgãos dos sentidos).

Alucinação: é uma percepção sem objeto. Ou seja, os sentidos acusam a presença de algo que concretamente não está ali. As alucinações podem ser auditivas, visuais, olfativas, táteis, cinestésicas e do paladar.

Ilusão: é um equívoco de interpretação que consiste na percepção torcida

de uma experiência sensorial exterior.

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Transtornos do pensamento (conjunto de processos psíquicos da consciência): fuga de idéias (rápidas digressões de uma idéia a outra, com forte aceleração interna, desatenção, nunca parece que se atinge um objetivo); retardo (o pensamento surge e se desenvolve com excessivo vagar); perseveração (permanecer em uma idéia que se repete); circunstancialidade (a pessoa não consegue distinguir o que realmente importa no assunto fazendo exaustivas explanações em torno de insignificâncias); incoerência (não existe seqüência lógica no raciocínio); bloqueio (o aparecimento e o desenvolvimento do pensamento subitamente pára).

Transtornos de conteúdo do pensamento: prevalência (é a supervalorização de uma idéia); delírios (é uma falsa crença sem orientação à realidade; podem ser de grandeza, de autoacusação, pecado, doença, culpa, referência – neste último a pessoa interpreta como sendo para ela os comentários que foram dirigidos a outros); hipocondria (a pessoa mantém o pensamento em si mesma, em torno de alguma patologia que acredita ter); obsessão (é uma idéia intrusa que invade a consciência sem que a pessoa tenha vontade – a pessoa não consegue expulsá-la pelo raciocínio ou pela imaginação); fobia (um medo específico acompanhado de ansiedade que invade a consciência da pessoa; mesmo que ela admita a irracionalidade de tal medo, pouco consegue para afastá-lo de vez).

Os transtornos afetivos são profundamente documentados e caros à Psiquiatria. Por afetivo, entenda-se aqui as emoções, os sentimentos, as paixões que habitam a pessoa. Os estados afetivos podem ser de qualquer natureza: agradáveis ou positivos, negativos, etc.

Vejamos alguns.Depressão: continuado sentimento de tristeza com raízes no sentimento

de culpa inconsciente.Angústia: continuada sensação de medo e desastre iminente. É uma

resposta aos sentimentos reprimidos que tentam alcançar a consciência.Podemos destacar também os estados de desligamento do afeto, da

impertinência ou incongruência do afeto demonstrado, ambivalência (presença de mais de um estado afetivo antagônico), despersonalização (sensação de estranheza quanto ao que sente e a quem é de fato).

Existe também distúrbios de nitidez, clareza, precisão dos estados da consciência. Citamos alguns. Confusão (desorientação, perplexidade); obnubilação (respostas do raciocínio diminuídas, dificuldade de entender, a atenção flutua sem orientação); delirium ou síndrome cerebral aguda (estados que surgem rapidamente e envolvem obnubilação, confusão, ilusões, medo e alucinação; em geral, ocorre em estados infecciosos, tóxicos, traumatismo craniano); estados oníricos (a pessoa não identifica onde está e o que se passa ao redor; alucinações podem levar a pessoa a ações inusitadas, como sair correndo).

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Por último, os transtornos da memória.Em Psiquiatria, memória é uma função psíquica que agrega capacidade de

registro, fixação, integração ao conhecimento anterior e lembrança das informações processadas.

Amnésia: pode ser orgânica (decorrente de fatores químicos, neurológicos, traumatismos); pode ser psicogênica (a recordação passa a ser inibida por fatores psicológicos). Também ocorre a amnésia anterógrada em que a pessoa esquece do que fez assim que acabou de fazer...

Já na amnésia retrógrada a perda da memória vai se estendendo sempre para o passado.

Paramnésia: é a falsificação da memória. Nas confabulações a pessoa relata dados sem nenhuma verdade, ainda que as tenha como reais, e podem mudar de acordo com a ocasião. Em geral, é uma proteção contra uma ansiedade forte demais à pessoa.

O que pode precipitar transtornos mentais:* fatores genéticos.* idade* família* questões sociais e econômicas* gravidez* estado conjugal* trabalho* álcool* problemas físicos* problemas cerebrais* traumatismo* infecção* substâncias tóxicas* problemas endócrinos* falta de oxigênio* desnutrição* falta de sono* falta de dados sensoriais* isolamento* relacionamentos* perdas* perturbações circulatórias (aterosclerose)* encefalites (doença infecciosa do cérebro).* meningite* tumores (no lobo temporal, confunde-se com a esquizofrenia; no

occipital, apresenta alucinações visuais; no parietal, distúrbios sensoriais)

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* epilepsia* concussão (trauma cefálico)* coma e delirium traumático* excessiva secreção de androgênios supra-renais (exemplo: excesso de

pelos, voz grossa, em mulheres)

* hipertireoidismo (excitação, irritação, estado de alerta).* mixedema (fala arrastada, pensamento lento).* hipocalcemia (relacionado às paratireóides, apresenta depressão,

perturba os reflexos e a memória, e pode levar a pessoa a um limite emocional).* hiperparatireoidismo (pode apresentar delírio, quadros paranóides ou

depressivos).* desordens pancreáticas (na hipoglicemia, pode ocorrer apatia, ansiedade,

sonambulismo, delírio, coma, irritação; na pancreatite aguda, – que costuma ocorrer com alcoólatras – alucinações, problemas na memória, agitação, confabulação); carcinoma no pâncreas (podem ocorrer episódios de hipocondria, depressão e ansiedade).

* transtornos na hipófise (mudanças no humor).* carências vitamínicas* drogas medicamentosas ou venenosas (a cortisona pode levar à

depressão, pânico e incoerência afetiva, despersonalização, problemas da fala, ilusões e alucinações, além de delírios de grandeza ou persecutórios; chumbo (delírios e degeneração mental – tremores, medo, explosões emocionais, convulsões, problemas da fala, depressão, paralisia geral, até fraqueza e vertigem); mercúrio (inibição, irritação, explosões emocionais, pânico); manganês (pode apresentar riso ou choro sem controle); monóxido de carbono (pode apresentar confusão mental, confabulação, fraqueza de memória, e até amnésia).

As informações passadas até aqui serão longamente explicadas pelo filósofo clínico que estiver como seu professor titular, juntamente com um médico ou farmacêutico que o esteja assistindo. Afirmo isso principalmente porque se a manifestação apresentada pela pessoa for além dessa introdução, então estará caracterizado um caso de urgência médica. Mesmo os casos

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descritos até agora merecem a maior atenção por parte do filósofo clínico, no sentido do atendimento multidisciplinar. Em minha opinião, Filosofia e Medicina estão intimamente associadas.

-------------------------- "De médico e de louco cada um tem um pouco." "De médico..." deve ter

inspirado a composição das comissões e fóruns para a reforma psiquiátrica no país, onde a participação dos psiquiatras foi, e é, uma fração da dos leigos e administradores de saúde. Deve justificar, também, a obrigatoriedade de que atos médicos sejam referendados por escrito pelos membros não-médicos das equipes de saúde mental.

"De louco..." é comprovada pelo mais sofisticado estudo epidemiológico americano ("National Comorbidity Survey", Arch. Gen. Psychiatry, 1994). Entrevistas domiciliares em 34 Estados revelam que 30% dos americanos adultos sofreram pelo menos um transtorno psiquiátrico no ano anterior ao exame.

Os diagnósticos mais frequentes foram de pânico, fobias e obsessões (17,2%), abuso e dependência de álcool ou drogas (11,3%) e os transtornos depressivos (11,3%). Esquizofrenia ocorreu em 0,5%, enquanto outro 1,3% da amostra teve outras psicoses. Considerando toda a vida, 48% da amostra sofreu um ou mais desses transtornos em algum momento de suas vidas.

Dados preliminares sugerem que nossa realidade seja semelhante. Por isso, qualquer lei que afete os portadores de transtornos mentais interessa diretamente a 50% da população.

Está entrando em regime de votação na Assembléia Legislativa deste Estado o projeto de lei 366 de 1992, de autoria do deputado Roberto Gouveia e outros, que "dispõe sobre a promoção da saúde e da reintegração social das pessoas portadoras de sofrimento mental; implantação de Modelo de Saúde Mental alternativo, com a substituição dos hospitais psiquiátricos e sua extinção progressiva; regulamenta a internação involuntária e dá outras providências".

Assim como seus congêneres de outros Estados e como seu modelo, o projeto Paulo Delgado _atualmente no Senado Federal_, o projeto Gouveia inspira-se na lei 180 ("Lei Basaglia"), de 1978. Fechando os hospitais psiquiátricos italianos antes que os equipamentos alternativos de saúde mental fossem implantados, a Lei Basaglia causou, em apenas cinco anos, aumentos significativos nas internações em manicômios judiciários (+58%), mortes devidas a doenças mentais (+44%) e suicídios de doentes mentais (+19%) (G. Palermo, J. Royal Soc. Med., 1991). Como disse uma conhecida socióloga inglesa, "leis não curam pacientes".

Devido a experiências desastrosas como essa, a Organização Mundial da Saúde recomenda que sejam mantidas as opções de residência hospitalar para pacientes "que necessitem cuidados intensivos de alta qualidade e sejam incapazes de levar vida mais independente" e sugere que não se fechem os hospitais enquanto as alternativas não estiverem implantadas na comunidade.

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O projeto Gouveia proíbe "a construção e ampliação de hospitais psiquiátricos e similares, públicos ou privados..." e desautoriza o funcionamento de "todos os hospitais psiquiátricos ou similares existentes, após cinco anos da data de promulgação desta lei".

É improvável que o governo disponha dos recursos necessários para criar, em cinco anos, toda a rede alternativa para abrigar os milhares de doentes crônicos que ainda estão internados neste Estado. Nem de ambulatórios capacitados a prescrever lítio, que reduz significativamente o risco de internações, o país dispõe! Fechar instituições é fácil, abandonar seus pacientes à própria sorte seria um crime. Isso, porém, já ocorreu em diversos outros países, notadamente na Itália após a lei Basaglia, e pode ocorrer aqui.

Além disso, essa lei não garante que maus-tratos, abordagens ineficazes e os demais vícios das instituições totais não ocorrerão nos equipamentos alternativos de saúde (hospitais, lares abrigados, centros comunitários etc.), pois a má prática assistencial geralmente é consequência da má administração e da falta de recursos materiais e humanos adequados.

O pior, a longo prazo, é que o projeto comete um erro conceitual muito grave ao confundir grandes instituições fechadas, asilares (geralmente desprovidas de recursos, mal administradas e, por isso mesmo, oferecendo maus serviços), os manicômios (com equipamentos de saúde que concentram unidades de internação, ambulatórios) e recursos médico-científicos sofisticados, os hospitais psiquiátricos.

Um moderno hospital psiquiátrico pode ter enfermarias especiais para idosos, crianças e adolescentes, portadores de transtornos alimentares, dependentes de álcool ou drogas, deprimidos graves e pessoas incapacitadas por obsessões, compulsões ou fobias, pacientes agitados ou confusos devido a doenças orgânicas, além dos que estão temporariamente em estados psicóticos agudos. Assim são os melhores serviços norte-americanos e europeus.

Neles são testadas hipóteses avançadas sobre as causas, os mecanismos e os tratamentos não apenas das psicoses mais graves, mas de todos os transtornos mentais que afetam metade da população. Eles facilitam o intercâmbio e os esforços conjuntos de diferentes equipes multidisciplinares e o teste de alternativas terapêuticas. Isso dificilmente ocorreria nas pequenas enfermarias de psiquiatria dos hospitais gerais (vide Sonnenreich e Silva Filho, J. Bras. Psiquiatria, 1995).

Defender um hospital moderno não significa adotar o modelo "hospitalocêntrico" em detrimento das alternativas comunitárias e de reinserção social. Sem dúvida, a função de asilo, abrigo, acolhida e proteção a pessoas incapacitadas por doenças mentais, exercida até agora pelos antigos hospitais psiquiátricos, deve continuar sendo uma obrigação do Estado e pode ser oferecida por outros equipamentos que não o hospital.

Faz tanto tempo que não se investe em hospitais psiquiátricos modernos no Brasil que esse conceito parece ter se perdido. Só assim é possível entender que pretendam proibir investimentos em um equipamento de saúde quase

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inexistente no país, que tem gerado as principais contribuições e progressos no conhecimento, tratamento e prevenção das doenças mentais.

Pensando nos já afetados e nos que correm grande risco de desenvolver transtornos mentais no futuro (a maioria da população!), nossos parlamentares e governantes poderiam agir melhor se extinguissem os manicômios, garantissem o direito de asilo e proteção aos incapacitados, ampliassem a rede de atendimento extra-hospitalar e incentivassem, também, investimentos em alguns bons hospitais psiquiátricos, públicos e privados.”

VALENTIM GENTIL FILHO, 49, é professor titular e chefe do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP (Universidade de São Paulo) e presidente do Conselho Diretor do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.

CASOS DE EMERGÊNCIAQuando existir uma situação de emergência neurológica, ou por ingestão

ou absorção de substâncias, ou psiquiátrica , é importante que se considere os pontos a seguir:

* A pessoa deve ser levada imediatamente ao hospital mais próximo.* Na ausência de atendimento médico, deve-se avaliar rapidamente o que

se passa e agir imediatamente.* Cada minuto de ação ou de hesitação pode ser fundamental.* A pessoa que auxilia deve se manter calma, solícita, porém firme e

determinada a ações enérgicas a qualquer momento, conforme a solicitação que se apresente.

* Em casos de emergência, quase sempre torna-se difícil a adoção de medidas simpáticas e agradáveis. Em geral, a própria urgência da situação precipita ações duras, às vezes contundentes.

* Procure levar ao hospital qualquer coisas que se útil ao médico: seringas que a pessoa usou (em caso de drogadictos), caixas de remédios, ferramentas etc.

* Quando você acompanhar uma pessoa em uma emergência médica e conversar com o médico, seja simples e direto. Responda objetivamente ao que lhe for perguntado.

* Afaste a pessoa em crise de objetos que possam feri-la, bem como de situações que possam agravar o quadro clínico (mande os curiosos verem televisão).

* Após a crise, com a pessoa medicada, explique calmamente, com objetividade e condescendência, o que aconteceu. Evite interpretar aquilo que você não conhece. Passe com simplicidade as indicações médicas.

Agora vamos estudar algumas emergências psiquiátricas potencialmente mais comuns:

* Pessoas que tentam o suicídio.

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Procure saber a intensidade da desesperança, problemas existenciais imediatos, drogas, e tente conversar com a família. Preste atenção aos planos ou às intenções de suicídio (se são detalhados, se a pessoa tomou alguma atitude para acabar sendo salva). Cuide de observar os estados mentais (mais de 90% dos que tentam suicídio apresentam transtornos mentais graves). Casos de depressão e drogas são especialmente perigosos.

* Casos de estupro.É comum à pessoa desorganizar-se e apresentar ansiedade e depressão,

momentos de despersonalização, medo de ser morta, autocrítica, perda de amor próprio. A pessoa deve ser imediatamente atendida e medicada. É usual penicilina procaína ou tetraciclina para evitar sífilis e doenças venéreas. Nos primeiros dias, a pessoa recebe benzodiazepina e lorazepam.

* Casos de espancamento e maus-tratos.Deve-se avaliar os riscos e considerar a vulnerabilidade da pessoa. Se

existir necessidade, e também chance para isso, o ideal seria que a pessoa não retornasse imediatamente para casa.

* Psicoses agudas.Em caso de mania, depressão, esquizofrenia, simulação, psicoses

originadas por drogas e medicamentos, abstinência do álcool ou dos medicamentos, distúrbios neurológicos, a primeira coisa é cuidar a segurança da pessoa e procurar vigiar os limites.

Usa-se geralmente neurolépticos e sedativos em altas doses.

“A psiquiatria é uma das especialidades que mais se beneficiaram do desenvolvimento da medicina. A consideração objetiva do cérebro como órgão responsável direta e indiretamente por alterações mentais abriu perspectivas terapêuticas formidáveis.

A partir da substância clorpromazina, lançada em 1952, numerosos medicamentos surgiram, visando ao restabelecimento de funções cerebrais responsáveis por distúrbios e doenças mentais.

Desse modo, a utilização de psicotrópicos demonstrou o que a clínica psiquiátrica tradicional vinha pregando: muitos pacientes submetidos, durante anos, a procedimentos psicoterápicos, sem qualquer resultado definido, obtinham espetacular melhora _e até mesmo cura_ em poucas semanas de tratamento farmacológico.

Pacientes rotulados como neuróticos, que apresentavam conflitos internos _como sentimentos de culpa, mau humor constante, inibição social ou sexual, impulsos à bebida ou jogo, medo de sair de casa ou viajar de avião, sentimentos de inferioridade levando a fracassos sequenciais_, eram submetidos a processo interminável de análise psicológica (geralmente de linha psicanalítica).

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A necessidade de ajuda e um forte impulso à dependência, determinado por sentimentos de abandono e inferioridade, faziam o paciente ir transformando a confiança inicial depositada no analista em sentimento passivo de dependência.

E assim se seguiam meses e anos, em que o processo de explicação racional, feito pelo analista, substituía a observação psicopatológica criteriosa que saberia distinguir os distúrbios emocionais originados em situações de conflito de outros, determinados por disfunções cerebrais.

A psicoterapia tem o seu lugar na psiquiatria. Aliás, a prática psicoterápica (inicialmente como magia) foi empregada por médicos desde a antiguidade, quando os procedimentos técnicos objetivos se esboçavam.

Mas deve ser contida e utilizada criteriosamente para as pessoas que realmente apresentam conflitos psicológicos originados em situações de vida (atual ou pregressa), ou como auxílio psicopedagógico para certas personalidades.

Deve-se renegar a sentença "análise é bom, todo mundo deve fazer. O uso abusivo somente desprestigia essa técnica valiosa e, o que é pior, encarcera a pessoa em infindável processo interpretativo, onde tudo é explicado psicologicamente, e muito pouco é resolvido em termos reais e práticos.

Várias pessoas que se apresentam pessimistas ou mesmo irritadiças, ou que durante quase toda a vida se mostram medrosas, inseguras, inibidas, são diagnosticadas _à luz da moderna psiquiatria biológica_ como sofredoras de distúrbios de ordem funcional localizados no cérebro e passíveis de uma terapêutica farmacológica.

É surpreendente como em poucas semanas _com mudança e estabilização do humor provocados pelas drogas_ o indivíduo é, em alguns meses capaz de transformar sua vida.

Como diz sentença hindu, tão citada por Lou Salomé, "quantas auroras ainda não resplandeceram?. Papo é bom, mas, geralmente, a pílula é que resolve.”

CARLOS ROBERTO HOJAIJ, 51, psiquiatra, é presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria Biológica.

INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA INTRODUTÓRIA “Susan Smith has everything going for her. A self-described workaholic, she runs a

Cambridge, Massachusetts, real estate consulting company with her husband Charles and still finds time to cuddle and nurture their two young kids, David, 7, and Stacey, 6. What few people know is that Susan, 44, needs a little chemical help to be a supermom: she has been taking the antidepressant Prozac for five years.

Smith never had manic depression or any other severe form of mental illness. But before Prozac, she suffered from sharp mood swings, usually coinciding with her menstrual periods. "I would become highly emotional and sometimes very angry, and I really wasn't sure why I was angry," she recalls. Charles will never forget the time she threw her wedding band at

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him during a spat. Now, says Susan, "the lows aren't as low as they were. I'm more comfortable with myself."

And she has no qualms about her long-term relationship with a psychoactive pill: "If there's a drug that makes you feel better, you use it."

Millions agree, making Prozac the hottest psychiatric drug in history. Since its introduction five years ago, 5 million Americans--and 10 million people worldwide--have used it. The drug is much more than a fad: it is a medical breakthrough that has brought unprecedented relief to many patients with severe depressions, phobias, obsessions and compulsions. But it is also increasingly used by people with milder problems, and its immense popularity is raising some unsettling questions. When should Prozac be prescribed? How does a doctor draw the line between illness and normal behavior? If you feel better after taking Prozac, were you ill before? When does drug therapy become drug abuse? Will Prozac become the medically approved feel-good drug, a cocaine substitute without the dangerous highs and lows?

At medical meetings or dinner parties, the talk turns more and more often to Prozac, and what frequently sets off the discussion is a provocative book about the drug--Listening to Prozac: A Psychiatrist Explores Antidepressant Drugs and the Remaking of the Self by Dr. Peter Kramer of Brown University. Having quickly become a must-read, the book has perched near the top of the best-seller lists for three months.

The author, who uses Prozac in his private practice, is both impressed by the drug and uneasy about what its widespread use may portend for human society. In case after case, he contends, Prozac does more than treat disease; it has the power to transform personality, instill self-confidence and enhance a person's performance at work and play. One of the patients profiled in the book, an architect named Sam, claims that the drug made him "better than well." His depression lifted, and he became more poised and thoughtful, with keener concentration and a more reliable memory than ever before. Prozac, writes Kramer, seems "to give social confidence to the habitually timid, to make the sensitive brash, to lend the introvert the social skills of a salesman."

The psychiatrist maintains that the power of Prozac challenges basic assumptions about the origins and uniqueness of individual personalities. They may be less the result of experiences and more a matter of brain chemistry. If temperament lies in a tablet, is there an essential, immutable Self? Ultimately, Kramer muses, society could enter a new era of "cosmetic psychopharmacology," in which changing personality traits may be as simple as shampooing in a new hair color.

"Since you only live once, why not do it as a blond?" he asks, and "why not as a peppy blond?" Already, pharmaceutical houses are churning out a whole new class of similar drugs, including Paxil and Zoloft, that mimic the effects of Prozac. When Eli Lilly unveiled the drug in the U.S. in 1988, it didn't take long for word to spread that Prozac was special. Within two years, TV and magazines touted it as a wonder drug, and doctors could hardly write prescriptions fast enough. Soon after, a backlash set in, as reports surfaced that in very rare cases people on Prozac grew violent or intent on suicide. But the Prozac critics haven't been able to prove that the problems are caused by the drug rather than the patients' mental illness. Though the adverse publicity may have scared off some patients and doctors for a time, sales are now as strong as ever. In the U.S. an estimated 900,000 to 950,000 prescriptions are filled each month.

So what makes Prozac any different from all the other popular mood-altering potions down through history, from alcohol, opium and marijuana to widely prescribed "mother's little helpers" such as Librium and Valium? Unlike the typical street drug, which sends people soaring and then crashing, Prozac has an effect that is even and sustained. And it seems safer and has fewer bothersome side effects than previous medicines prescribed to lift people out of depression.

Prozac is what scientists call a "clean" drug. Instead of playing havoc with much of the brain's chemistry, the medication has a very specific effect: it regulates the level of serotonin, a crucial compound that carries messages between nerve cells. "Prozac makes people feel different without making them feel drugged," notes Kramer.

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Patients don't all react the same way, of course; some don't feel a bit better. And many psychiatrists and patients don't agree with Kramer about the drug's transformative powers. "I have my ability to not snap at people back, my energy back, notes a rabbi who recently started taking Prozac for mild depression. But, he adds, "I don't feel like Superman, and I still can't stand parties."

"There's a lot less than meets the eye with Prozac," says Dr. Daniel Auerbach of the Veterans Health Administration in Sepulveda, California. "Nothing changes personality. What gets changed is symptoms of a disease." In other words, Prozac enables a person's true personality, often imprisoned by illness, to come out. Contends Dr. Hyla Cass, a psychiatrist in Santa Monica, California: "I don't think Prozac is manipulating people, turning them into feel-goods. It is correcting an imbalance, allowing people to be who they can be."

But, counters Kramer, doesn't that broaden the boundaries of mental illness to include any condition that responds to Prozac? If a person responds to an antidepressant, does that necessarily mean that he or she is suffering from depression? Kramer questions whether the "imbalances" cured by the drug are always bad; maybe they are just frowned upon by current society. Are the vivacity and blithe spirits often produced by Prozac superior to shyness and a touch of melancholy? Do decisiveness and vigor have more merit than reticence and calmness? Should a business executive who lacks aggressiveness feel compelled to take a pill? Just as ticklish is the question of when a doctor should stop prescribing Prozac. Satisfied customers don't want to abandon the drug even when their illness seems gone.

Kramer's book tells the story of Tess, a businesswoman who became more assertive and outgoing after starting to take Prozac for depression. When Kramer took her off the drug, she complained that "I'm not myself." The psychiatrist renewed her prescription, but not without qualms. "You could say you're giving Prozac to her to prevent recurrence of depression," he observes, "but you could also say you're giving it to her to maintain her new personality."

Some patients have mixed feelings about their altered state of mind. Elizabeth Wurtzel, a 26-year-old writer in New York City, began suffering severe bouts of depression when she was 11, and has been on Prozac for five years. Though the medication has raised her spirits, she also finds that it has erased some character wrinkles. "I kind of miss the person I used to be," she says. "I'm much more content with less. The person I used to be was outraged in a way that I'm not anymore."

Wurtzel thinks the drug is becoming too fashionable: "Now I go to parties and everyone says, `I'm on Prozac too.' You can just walk into a doctor's office and say, `I think I'm depressed,' and he writes you a Prozac prescription. This should not be a drug for people who sort of feel bad. If they feel bad, they should figure out what's wrong with them." Dr. Herbert Pardes, who heads the psychiatry department at Columbia University, agrees: "I'm reluctant to have people taking drugs just to feel better. People have ups and downs of all sorts--that's the way life is."

Most psychiatrists argue that while Prozac may be abused, it is still a long way from being overused. A study by the National Institute of Mental Health shows that 40% to 50% of people with major depression are not receiving any kind of therapy.

With so many still going untreated, Kramer's book may do a service by alerting some of them to Prozac's potential benefits. But Kramer may also be raising expectations too high. Says Dr. Glen Gabbard, director of the Menninger Memorial Hospital in Topeka, Kansas: "We should not send patients rushing to their corner pharmacy in hopes of getting a magic chemical that will solve all their problems." For most people, happiness does not come packaged in a pill.”

By ANASTASIA TOUFEXIS--Reported by Deborah Edler Brown/Los Angeles and Sharon E. Epperson/New York

O que interessa aos objetivos deste Caderno é o que segue:* neurolépticos (atenuam as reações emocionais, tranqüilizantes que

sedam sem sono; muito usados em psicoses e esquizofrenias).* antidepressivos (agem sobre a noradrenalina e serotonina).

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* ansiolíticos (também são tranqüilizantes; podem gerar dependência à pessoa).

* psicoestimulantes (incrementam a ação psicomotora)* hipnóticos (indutores do sono, desde a sedação até a analgesia).

O medicamento tem ação profilática (vacinas), terapêutica (como os antibióticos) e de diagnose (como no contraste radiológico).

Chama-se farmacêutico porque tem medicamentos manufaturados.Vamos a um resumo dos medicamentos que atuam no sistema nervoso.* analgésicos: diminuem a dor.1. Morfina2. Codeína3. Miperidina4. Ácido acetilsalicílico5. Acetaminofen6. Dipirona* antiinflamatórios: combatem a infecção.1. Diclofenac2. Indometacina3. Benzidamina4. Alopurinol5. Naproxeno* sedativos: reduzem, moderam e acalmam.1. Levomepromazina2. Pimeticeno3. De origem vegetal (maracujá etc)* hipnóticos: produzem torpor e sono.1. Fenobarbital2. Flurazepan3. Nitrazepan4. Midazolan* psicotrópicos: substâncias que atuam junto as células nervosas e

interferem em todos os processos mentais.1. Haloperidol2. Clorpromazina3. Flufenazina4. Levomepromazina5. Clordiazepóxido6. Diazepan7. Bromazepan8. Lorazepan9. Tranilcipromina10. Imipramina11. Antriptilina

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“A psiquiatria foi marcada, nas últimas décadas, por verdadeiras revoluções no âmbito da terapêutica. É preciso lembrar que até 1930, antes do advento dos tratamentos biológicos, os hospitais psiquiátricos tinham caráter essencialmente custodial. Antes da introdução da clorpromazina (o primeiro neuroléptico) em 1952, dois de cada três psicóticos passavam a maior parte de suas vidas em instituições asilares.

Foi justamente a descoberta dos neurolépticos (usados no tratamento das psicoses) que possibilitou a maciça redução das hospitalizações, nos anos 50, e a ênfase em tratamentos psicossociais para reinserir os pacientes na sociedade.

Na esteira do desenvolvimento da psicofarmacologia, até mesmo as chamadas "neuroses", tidas como campo exclusivo de ação dos psicoterapeutas, tiveram sua terapêutica reformulada. Já nos anos 60, Donald Klein observou que um subgrupo de distúrbios ansiosos, o chamado "distúrbio do pânico", respondia de forma dramática à imipramina, mudando o curso da doença.

Na mesma vertente, outras afecções ditas "neuróticas", como o distúrbio obsessivo-compulsivo, passaram a se beneficiar de tratamentos farmacológicos, naturalmente em associação com as abordagens psicoterápicas.

O impacto dos psicofármacos sobre o tratamento foi certamente um dos fatores que contribuíram para a reinserção da psiquiatria dentro da medicina e para a revalorização do diagnóstico como ponto de partida da atividade do psiquiatra.

A existência de medicamentos específicos para certas doenças tornou imperativo o cuidadoso diagnóstico diferencial entre elas. O profissional não habilitado poderá, por exemplo, incorrer no erro de tratar uma depressão, de tipo melancólico, com recursos exclusivamente psicológicos, em detrimento da recuperação do paciente.

Existe hoje uma "crise" da psicoterapia nos moldes como algumas vezes foi proposta, sem conexão com um planejamento mais global de tratamento do paciente. Ao insistir no diagnóstico, consideramos a psicoterapia um método para tratar de doentes, de acordo com o significado da palavra "terapia" (forma de aliviar ou curar os doentes).

Aqueles que argumentam não fazer "tratamentos", propondo-se a aperfeiçoar pessoas, ou expandir-lhes as potencialidades, situam-se fora dos limites da prática médica. Concordamos com Sonnenreich, quando afirma: "Como psiquiatras, tratamos de doentes, não de pessoas com peculiaridades de conduta, com anomalias que não correspondem a um conceito de doença".

Certas abordagens, como a psicanálise, têm objetivos mais amplos, que transcendem os limites da psicoterapia. Para elas, o desenvolvimento da psicofarmacologia tem interesse apenas em sua intersecção com a terapêutica, ou seja, na medida em que também tratam (em sentido estrito) de doentes. Nesses termos, assemelham-se às outras modalidades psicoterápicas, subordinando-se à prática do diagnóstico.

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A complexidade da área impede, muitas vezes, que uma mesma pessoa reúna os conhecimentos necessários para diagnosticar, exercer a psicoterapia e medicar os pacientes. É necessário que os profissionais tenham a flexibilidade de reconhecer seus limites e passem a atuar verdadeiramente em cooperação.” – 1995 -

JOSÉ ALBERTO DEL PORTO, 44, psiquiatra, é professor-adjunto do Departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina (Universidade Federal de São Paulo).

Acompanhe uma lista com os principais medicamentos utilizados em Psiquiatria no momento (novembro de 1998).

Junto ao nome seguem considerações importantes que você deve ler. Não é necessário maiores atenções ao nome comercial do medicamento (que vem ao lado deste), uma vez que isso varia muito em cada país e época.

Ocupei-me na indicação e em algumas reações mais notórias. Os aspectos referentes a quadros de intoxicação, posologia, contra-indicações não cabem aos objetivos deste Caderno. É mais uma vez fundamental advertir que os medicamentos relacionados aqui somente devem ser administrados sob supervisão médica. O filósofo não tem habilitação legal para isso.

* Ácido valpróico (Depakene; Valpakine)Anticonvulsivo para quadros bipolares; os efeitos contra a mania

costumam aparecer após os primeiros dias. Ainda que não se conheça exatamente como atua no organismo, sabe-se que é útil também contra a epilepsia.

Entre seus efeitos colaterais citamos o aumento do apetite, náuseas, sedação e tremores.

* Alprazolam (Frontal)Usado no pânico, depressão e agorafobia (receio a multidões e espaços

abertos).Pode levar a ataxia (incapacidade de certos movimentos voluntários),

abstinência, desatenção, sedação e sonolência. A pessoa deve evitar o álcool e cuidar trabalhos de risco (dirigir etc).* Amisulprida (Socian)Muito usada em alucinações e delírios psicóticos.Pode gerar ataxia, disartria (dificuldade na articulação das palavras),

discinesia (distúrbios no poder de movimentação), sedação e sonolência.* Amitriptilina (Tryptanol)Usado na depressão acompanhada de insônia e ansiedade e dores.Pode causar boca seca, fadiga, tonturas, sedação e constipação (prisão de

ventre).* Bromazepan (Lexotan, Deptran, Nervium, Somalium, Lexpiride,

Brozepax, Novazepam, Sulpan)

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Usado em casos de ansiedade antecipatória, insônia, tétano, epilepsia, síndrome de abstinência ao álcool.

Pode causar ataxia, desatenção, sedação e sonolência, e abstinência.Atenção especial deve ser observada se a pessoa estiver utilizando drogas.* Buspirona (Ansitec, Buspanil, Buspar)Usada para casos de ansiedade e pânico.Pode causar dores de cabeça, excitação, nervosismo, náuseas e tonturas.* Carbamazepina (Carbamazepina, Tegretol)Usada em mania aguda (quando falha o lítio), potencializa o lítio,

profilaxia em transtornos bipolares, esquizofrenia, agressividade, em alguns casos de epilepsia, hiperatividade, e quando se retira o álcool ou benzodiazepínicos.

Os efeitos colaterais mais freqüentes são sonolência, sedação, tontura, prurido (sensação que leva a pessoa a se coçar), náusea, dores epigástricas, diplopia.

* Ciproeptadina (Periantin) Usado no mal de parkinson , em casos de anorexia, enxaquecas.Pode causar secura na boca, dor epigástrica, tontura e sedação.*Clobazam (Frisium, Urbanil)Indicado nas ansiedades, insônia, ajustamento do humor, tétano, epilepsia

com estados convulsivos, como pré-anestésico, na abstinência ao álcool.Pode causar ataxia, déficit de atenção, abstinência, sedação, sonolência,

fadiga.* Clomipramina (Anafranil)No transtorno obsessivo-compulsivo, depressão, fobias e pânico, enurese

(incontinência de urina).Pode causar aumento do apetite, secura na boca, constipação, aumento de

peso, fadiga, sedação, tonturas e ejaculação retardada. * Clonazepam (Rivotril)Nas convulsões, crises e espasmos infantis; psicoses, manias, tiques e

pânico.Também nas exaltações esquizofrênicas.Pode causar ataxia, déficit de atenção, fadiga, sedação, sonolência e

abstinência.* Clonidina (Atensina)Usada na hipertensão, abstinência aos apióides e nicotina, tiques,

ansiedades e mania.Pode causar constipação, secura na boca e dor epigástrica, além de

sedação e sonolência.* Clordiazepóxido (Librium, Psicosedin, Tensil)Em casos de insônia, tremor senil, e de ansiedades.Pode causar ataxia, déficit de atenção, fadiga, sedação e sonolência.* Clorpromazina (Amplictil, Clorpromazina)

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Usada na esquizofrenia, mania, depressão psicótica e em psicoses originadas por drogas. Também em casos de impulsividade, agitação extrema, e em psicoses na infância.

Pode causar aumento do apetite, secura da boca e constipação, taquicardia e sedação, tonturas.

* Cloxazolam (Olcadil, Elum)Indicado na ansiedade, nos problemas do sono e na abstinência ao álcool.Pode causar ataxia, déficit de atenção, fadiga, sedação, sonolência e

abstinência.* Clozapina (Leponex)Usado quando a pessoa não reage aos demais antipsicóticos, na

esquizofrenia.Pode causar acatisia (psicose caracterizada pelo medo de sentar; a pessoa

parece incapaz de ficar quieta), ansiedade, secura na boca, cefaléia, constipação, hipertensão, náusea, sedação, sonolência, tremores, taquicardia, tonturas, vertigem, visão turva, salivação.

* Diazepam (Valium, Dienpax, Calmociteno, Diazepam, Kiatrium, Noan)Para casos de ansiedade, insônia, delirium tremens, fobias e pânico,

depressão com ansiedade, problemas neuromusculares (tétano).Pode causar ataxia, abstinência, déficit de atenção, fadiga, sedação e

sonolência.* Droperidol (Droperidol)Em psicoses agudas com extrema agitação e agressividade .Pode causar sedação, tontura e disartria (dificuldade motora geral e da

fala).* Estazolam (Noctal)Indicado para induzir o sono, no relaxamento muscular, ansiedades.Pode causar ataxia, abstinência, déficit de atenção, insônia, sedação e

sonolência.* Flufenazina (Anatensol, Flufenan)Na esquizofrenia, mania, depressão e delirium; também nos casos de

psicose induzida por drogas, impulsividade e agitação.Pode causar acatisia, distonia (distúrbio da tensão, do tono muscular),

rigidez muscular, sedação, tremor.* Fluoxetina (Prozac, Fluxene, Eufor 20, Daforin, Deprax)Usada na depressão, em pessoas idosas com patologias graves, em

transtorno obsessivo-compulsivo, pânico, fobias, bulimia (necessidade de comer vorazmente).

Pode causar anorexia, ansiedade, diarréia, diminuição do apetite, dor epigástrica, perda de peso, insônia e náusea.

* Haloperidol (Haldol)Na intensificação de quadros esquizofrênicos, mania, depressão psicótica,

delirium, psicose induzida por drogas, impulsividade e agitação.Pode causar acatisia, distonia, sedação e tremor.

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* Imipramina (Tofranil)Usada na depressão, no distúrbio bipolar, fobia e pânico.Pode causar constipação, hipotensão, tontura, visão turva e secura na

boca.* Levomepromazina (Levomepromazina, Levozine, Neozine)Intensificação na esquizofrenia, mania, depressão psicótica e psicose

induzida por drogas, problemas mentais orgânicos, impulsividade e agitação, quadros com delírio paranóide, psicoses na infância.

Pode causar secura na boca, aumento do apetite, constipação, fotossensibilidade, salivação, taquicardia, sedação e tonturas.

* Lítio (Carbolitium, Carbolim, Litiocar)Em casos bipolares, mania e depressão, agressividade, impulsividade,

transtornos esquizóides.Pode causar aumento do apetite, fezes amolecidas, aumento do peso,

gosto de metal, náuseas, tremores.* Lorazepam (Calmogenol, Lorax, Max-Pax, Lorium)Indicado nas ansiedade agudas, insônia; é um relaxante muscular.Também

na catatonia (estado em que o movimento se reduz até quase a ponto de cessar).Pode causar abstinência, ataxia, déficit de atenção, fadiga, sedação e

sonolência.* Metilfenidato (Ritalina)Indicado na narcolepsia (estado em que o indivíduo dorme subitamente),

déficit de atenção com hiperatividade, depresão (especialmente em idosos que não toleram outros antidepressivos).

Pode causar perda do apetite, insônia e nervosismo.* Midazolam (Dormonid)Usada nos problemas do sono, na sedação; também como ansiolítico,

miorrelaxante, anticonvulsionante.Pode causar amnésia anterógrada, ataxia, confusão, disartria, problemas

na memória, insônia, sonolência, vertigens.* Nitrazepam (Mogadon, Nitrazepam, Nitrazepol, Sonebon, Sonotrat)Na insônia e em algumas convulsões.Pode causar ataxia, déficit de atenção, disartria, insônia, sedação,

sonolência.* Oxazepam (Serax)Na ansiedade aguda e na síndrome de abstinência ao álcool.Pode causar ataxia, abstinência, déficit de atenção, sonolência, fadiga,

sedação.* Paroxetina ( Aropax)Indicado em casos de depressão, transtorno obsessivo-compulsivo,

pânico.Pode causar secura na boca, cefaléia, diminuição da libido, insônia,

náusea, sedação, sudorese, tremor, vertigem.* Penfluridol (Penfluridol, Semap)

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A curto prazo é usado quando há exacerbação da esquizofrenia, surtos maníacos, depressão psicótica, síndromes cerebrais, psicose induzida por droga, impulsividade e agitação, nos surtos psicóticos em geral, náuseas.

A longo prazo (mais de 3 meses), na esquizofrenia, tiques e tremores, psicoses na infância, em síndrome cerebral orgânica crônica, em transtorno de humor bipolar.

Pode causar aumento do apetite, acatisia, secura na boca, salivação, sedaçao, torcicolo, tremores.

* Periciazina (Neuleptil)Nos episódios agudos da esquizofrenia, mania, depressão psicótica,

transtornos mentais orgânicos agudos, impulsividade e agitação. Nos episódios crônicos da esquizofrenia, demência com agitação, transtorno delirante paranóide, psicoses na infância.

Pode causar aumento do apetite, boca seca, constipação, taquicardia, tonturas e tremores.

* Pipotiazina (Piportil)Usada quando há exacerbação da esquizofrenia, em episódios maníacos,

depressão psicótica, delirium, psicose induzida por drogas, impulsividade e agitação, apisódios psicóticos em geral, náuseas, delírios paranóides, tremores.

Pode causar aumento do apetite, secura na boca, constipação, sedação, taquicardia e tontura.

* Risperidona (Risperdal)Indicada na esquizofrenia, para pessoas que não toleram os demais

medicamentos, mania, para idosos, transtorno obsessivo-compulsivo e quadros catatônico.

Pode causar ansiedade e aumento do apetite e do peso, inquietude, insônia, sonolência, taquicardia e tremores.

* Sertralina (Zoloft)Indicada na depressão, fobia, pânico e transtorno obsessivo-compulsivo.Pode causar diarréia, dor epigástrica, fadiga, fezes amolecidas, náusea,

sonolência, sedação, tremor, tontura e secura na boca.* Silpirida (Equilid)Usada na esquizofrenia, depressão e enxaqueca.Em geral, apresenta poucos ou suaves efeitos colaterais.* Trazodona (Triticum, Desyrel)Usada na depressão.Pode causar secura na boca, cefaléia, ejaculação retardada, fadiga,

aumento de peso, náusea, sedação, taquicardia, tontura, vertigem.* Verapamil (Dilacoron)Pode ser empregado em casos maníacos agudos, na profilaxia de

transtornos bipolares, demência degenerativa, casos resistentes ao lítio, pânico, esquizofrenia.

Pode causar bradicardia (redução dos batimentos cardíacos).* Zopiclona (Imovane)

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Nos casos de ansiedade, depressão com ansiedade e insônia.Pode causar secura na boca e gosto amargo, além de sedação.

“Uma jovem de 14 anos anuncia que está ouvindo vozes celestiais e que tem uma importante missão a cumprir como chefe de tropas. O que acontece a esta moça?

Depende. Se a época é a atual, e se ela vive numa grande cidade, é bem possível que seja encaminhada a tratamento psiquiátrico e, quem sabe, hospitalizada. Mas se vive no séc. 15 e se chama Joana D'Arc, falará com o rei, receberá o comando das tropas e, muito depois de morta, será canonizada.

Doença mental tem história. É o que mostra, com brilho e competência, Isaias Pessotti (professor de psicologia da USP em Ribeirão Preto) em "A Loucura e as Épocas". E a história da doença mental tem fascinado e motivado vários autores –a obra de Foucault vindo imediatamente à lembrança.

Só que Pessotti (que foi o ganhador do prêmio Jabuti de 1993, com o romance Aqueles Cães Malditos de Arquelau) evitou a abordagem historiográfica clássica. Preferiu um enfoque mais original e mais fértil: "o levantamento de trechos expressivos de várias obras que se ocuparam explicitamente em caracterizar ou explicar a loucura". Os textos são agrupados segundo temática e cronologia. Correspondem mais ou menos à divisão da história que aprendemos no colégio –antiga, medieval, moderna e contemporânea.

Pessotti, porém, não se limita a fazer um relato factual. Vai mais fundo, bem mais fundo. Na primeira parte (Antiguidade), recorre a Homero e Hesíodo para mostrar como, segundo a "Ilíada", "os deuses podem transformar em néscio o homem mais sensato". Para Homero, diz Pessotti, o modelo da loucura é mitológico, teológico: "Os heróis homéricos não enlouquecem, são tornados loucos pelas decisões da divindade".

Caberia a Freud, analisando o Édipo, mostrar que a "divindade" é apenas uma parte do nosso aparelho psíquico. Antes disto, porém, Hipócrates desmistificaria o caráter sagrado da doença. Doenças como a epilepsia, diz o "pai da medicina", "foram sacralizadas por (...) magos, purificadores, pedintes e charlatães".

A medicina grega foi incorporada pelos romanos, dentro da orientação hipocrática. Para Galeno, a doença mental afeta uma das três capacidades da alma: a fantasia (phantastiké), a racional ou a mnemônica. Como exemplo da primeira, ele cita um melancólico que "se imaginava feito de conchas e (...) evitava todos os transeuntes, com medo de ser esmigalhado."

Do ponto de vista médico, a Idade Média é um período de estagnação. Os deuses que Hipócrates tinha desmoralizado como causa de doença mental reaparecem sob a forma dos demônios, temidos pelos primeiros cristãos e que ocasionam, diz o eremita Atanásio, "o desejo de coisas perversas, o enfraquecimento da virtude, a instabilidade do comportamento."

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No fim da Idade Média, surge o manual que vai ensinar inquisidores e eclesiásticos a lidarem com a possessão diabólica: o famoso "Malleus Maleficarum". Muitas bruxas foram queimadas por causa da perseguição religiosa. Que tinha uma razão histórica: o ocultismo muitas vezes desempenhava um papel subversivo –era o disfarce sob o qual se apresentavam as idéias da modernidade. A alquimia introduzia a química, a astrologia era precursora da astronomia –e a bruxa, mulher desabrida e desafiadora, antecipava a liberalização dos costumes na Renascença.

A Idade Moderna vai medicalizar a doença mental. No século 17 surge o conceito de alienação, que possibilitaria, por sua vez, a emergência do alienista, tão bem retratado por Machado de Assis. O alienismo significa autoritarismo e, ainda que a loucura seja considerada, dentro da linha hipocrática e galênica, um fenômeno natural, o resultado final é o confinamento: como diz Foucault, já não se podia mais tolerar o louco vagando pelas ruas, dando mau exemplo àqueles que eram obrigados a trabalhar.

O gesto misericordioso de Pinel, liberando os doentes mentais das cadeias (uma consequência dos ideais da Revolução Francesa) não foi suficiente; embora se multiplicassem os diagnósticos –chegando a uma verdadeira fúria taxionômica–, os recursos terapêuticos continuavam constrangedoramente pobres. Procurava-se, por exemplo, "chocar" o paciente, jogando-lhe água fria ou simulando arrojá-lo do alto de uma torre.

Com Pinel, termina "A Loucura e as Épocas", que já nos faz antecipar uma continuação. Particularmente, li este livro com tríplice prazer: como curioso, como médico e como escritor. Trata-se de uma obra que dá nova dimensão ao tema, valorizada inclusive por boas ilustrações.”

MOACYR SCLIAR

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Documents

Neurociência (Caderno Médico)