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de A a Z Neurociência Ano II • Nº 2 • 2011 Atualização Científica Neurofisiologia do estresse na depressão Destaque Postura e imagem corporal na depressão Casos Clínicos Manejo da esquizofrenia com quetiapina XRO Tratamento de TAB com início na adolescência Material destinado exclusivamente à classe médica Especial Família e transtornos psicóticos

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de A a ZNeurocinciaAno II N 2 2011

Atualizao Cientfica Neurofisiologia do estresse na depresso

Destaque Postura e imagem corporal na depresso

Casos ClnicosManejo da esquizofrenia com quetiapina XRO

Tratamento de TAB com incio na adolescncia

Mate

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dica

EspecialFamlia e transtornos psicticos

Casos ClniCos

8DEsTaQUE

Postura e imagem corporal na depresso

Dr. Tki Athanssios Cords

4aTUalizao CiEnTfiCa

Neurofisiologia do estresse na depresso

Dra. Andrea de Abreu Feij de Mello

11EspECial

Famlia e transtornos psicticos

Profa. Dra. Ana Cristina Chaves

14Manejo da

esquizofrenia com quetiapina XRO

Dr. Daniel Fortunato Burgese

Editorial

Atualizao da prtica diria da psiquiatria e neurocincia

A revista Neurocincia de A a Z, em sua segunda edio de 2011, traz novamente assuntos de grande importncia na atualizao da prtica diria dos profissionais das reas de psiquiatria e neurocincia.O primeiro artigo publicado foi desenvolvido pela Dra. Andrea de Abreu Feij de Mello, doutora em Cincias pelo Departamento de Psiquiatria da UNIFESP e Mdica Responsvel pelo Ambulatrio de Estresse e Depresso do PROVE/UNIFESP, no qual a especialista discute a neurofisiologia do estresse na depresso.

Dando continuidade a esta edio, o Coordenador da Assistncia Clnica do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP e do Programa de Transtornos Alimentares (AMBULIM) do IPQ-HCFMUSP, Prof. Dr. Tki Athanssios Cords, aborda as questes ligadas postura corporal associada a episdios depressivos.

Em seguida, a importncia dos familiares e parentes no tratamento e recuperao dos pacientes com trans-torno psictico o tema do artigo da Professora Afiliada do Departamento de Psiquiatria da UNIFESP e Coordenadora do Programa de Pesquisa e Atendimento para Pacientes no Primeiro Episdio Psictico (PEP) da UNIFESP, Dra. Ana Cristina Chaves.

Apresentamos ainda dois casos clnicos em torno do manejo da esquizofrenia com quetiapina XRO, e do tratamento de transtorno afetivo bipolar com incio na adolescncia, elaborados respectivamente pelo Dr. Daniel Fortunato Burgese, Mdico Assistente e Preceptor da Residncia Mdica/Especializao em Psiquiatria do Hospital do Servidor Pblico Estadual HSPE/IAMSPE de So Paulo e pelo Prof. Dr. Sergio Tamai, Doutor em Medicina pela Universidade de So Paulo e Chefe do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.

Boa leitura!

de A a ZNeurocinciaAno II N 2 2011

Neurocincia de A a Z uma publicao da Office Editora e Publi cidade Ltda. patrocinada pela AstraZeneca do Brasil Ltda. - Diretor Respon svel: Nelson dos Santos Jr. - Di-retor de Arte: Roberto E. A. Issa - Diretora Executiva: Walria Barnab - Publicidade: Adriana Pimentel Cruz, Rodolfo B. Faustino e Denise Gonalves - Jornalista Responsvel: Cynthia de Oliveira Araujo (MTb 23.684) - Redao: Flvia Lo Bello, Luciana Rodriguez e Eduardo Ribeiro - Gerente de Produo Grfica: Roberto Barnab - Departamento Jurdico: Martha Maria de Carvalho Lossurdo (OAB/SP 154.283) - Fotos: Joo Cludio Cote. Office Editora e Publicidade Ltda. - Rua General Eloy Alfaro, 239 - Chcara Inglesa - CEP 04139-060 - So Paulo - SP - Brasil - Tel.: (11) 5078-6815 - Fax: 2275-6813 - e-mail: [email protected] Todos os artigos assinados tm seus direitos reservados pela editora. proibida a reproduo total ou parcial dos artigos e de qualquer imagem dos mesmos sem autorizao dos autores e da editora. Os artigos publicados so de responsa bilidade de seus autores, no refletindo obrigatoriamente a posio desta publicao. Material destinado exclusivamente classe mdica. (02511R)A PERSISTIREM OS SINTOMAS O MDICO DEVER SER CONSULTADO

17Tratamento de

transtorno afetivo bipolar com incio na

adolescnciaProf. Dr. Sergio Tamai

3Revista Neurocincia de A a Z Ano II N 2/2011

4 Revista Neurocincia de A a Z Ano II N 2/2011

Atualizao Cientfica

Neurofisiologia do estresse na

depressoDra. Andrea de Abreu Feij de Mello*

A relao entre situaes estressantes e o desen-cadeamento de quadros depressivos est bem

estabelecida atualmente. Os eventos de vida estressantes, como a morte de um cnjuge, filhos, pais, separaes conjugais, perda do emprego, crises econmicas, so frequentemente associados ao aparecimento de sin-tomas depressivos. Estes podem ser desde leves, com resoluo espon-tnea, at graves, necessitando de interveno medicamentosa e/ou psicoterpica.

O estresse, tanto fsico quan-to emocional, leva o organismo a apresentar uma srie de reaes em diversos sistemas; entre os mais importantes est o eixo hipotlamo-pituitria-adrenal (HPA), cuja via final o aumento do cortisol. Esse aumento agudo uma reao fisio-

lgica, porm o aumento crnico do cortisol prejudicial ao organismo.

sabido que grande parte dos in-divduos que apresentam depresses nas formas mais graves tm hiper-cortisolemia e que esta alterao se deve a uma resposta disfuncional do eixo HPA, que perpetua os sintomas depressivos.

Estudos em modelos animais de induo de estresse mostram que este determina alteraes do sistema de resposta composto pelo eixo HPA. Estas alteraes quando provocadas pelo estresse em fases precoces do desenvolvimento perduram at a vida adulta.

Em um organismo normal, frente a uma situao de ameaa (estresse), ocorre uma reao do hipotlamo e a produo de fator de liberao de corticotrofina, tambm chamado hormnio corticoestimulante (CRH:

* Doutora em Cincias pelo Departamento de Psiquiatria da UNIFESP. Mdica Responsvel pelo Ambulatrio de Estresse e Depresso do PROVE/UNIFESP. CRM-SP 69.607.

5Revista Neurocincia de A a Z Ano II N 2/2011

O estresse, tanto fsico quanto

emocional, leva o organismo a apresentar

uma srie de reaes em diversos sistemas;

entre os mais importantes est o eixo

hipotlamo-pituitria-adrenal (HPA), cuja via

final o aumento do cortisol

corticotrophic releasing hormone); este, por sua vez, age na hipfise estimulando a produo de horm-nio adrenocorticotrfico (ACTH: adrenal corticotrophic hormone), que estimula o crtex das glndulas adrenais para produzir e liberar cor-tisol na corrente sangunea.

O cortisol age em rgos-alvo e acarreta aumento dos batimentos cardacos, da presso arterial e do metabolismo, deixando o organis-mo pronto e atento para reagir s ameaas.

O natural que depois desta reao ocorra um mecanismo de feedback negativo do cortisol, inibindo o hipotlamo na produo de CRH e permitindo que o sistema se autorregule e volte normalidade.

O organismo exposto precoce-

mente ao estresse perde a capacidade de feedback negativo ao cortisol; assim o hipotlamo no responde com diminuio da produo de CRH e a hipfise permanece produ-zindo ACTH, que estimula a adrenal a produzir cortisol. Aps algum

tempo de hipercortisolemia ocorre uma down regulation ou talvez dessensitizao dos receptores tanto hipotalmicos quanto hipofisrios e uma atrofia ou deteriorao do crtex adrenal.

Estudos recentes mostram que

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Atualizao Cientfica

indivduos com estas alteraes es-truturais do sistema de resposta ao estresse apresentam uma vulnerabi-lidade maior de desenvolver quadros depressivos e ansiosos frente a situa-es estressantes na vida adulta. O aumento de CRH, por exemplo, um achado no liquor de pacientes com depresso melanclica comprovando esta hiptese.

Como o sistema est com suas vias alteradas, s vezes no pode-mos observar o aumento do cortisol perifrico em pacientes deprimidos com medidas de cortisol srico, sem que faamos alguns testes, apesar de uma parcela dos deprimidos graves terem hipercortisolemia em medidas simples de cortisol srico.

Estes testes confirmam que em um grupo especfico de deprimidos caracterizados como melanclicos (com anedonia, piora matinal dos sintomas, despertar precoce, inape-tncia, ideao de culpa e lentifica-o), as alteraes do eixo HPA esto presentes com grande frequncia.

A questo principal ento por que nem todos os deprimidos tm cortisol aumentado e por que nem todos aqueles com depresses graves tm alteraes do eixo HPA. Avan-ando mais nesta linha, pesquisas mostram que o grupo de deprimidos que apresenta estas alteraes do eixo HPA aquele formado por indi-vduos com antecedentes de estresse na infncia, aqui estresse entendido por: abuso fsico, negligncia de cuidados, abuso sexual, perda de um dos pais e separaes conjugais traumticas como os fatores mais significativos.

Partindo deste conhecimento, Heim e Nemeroff propuseram um modelo etiolgico para a depresso onde: experincias de estresse preco-ce moldam uma vulnerabilidade ge-neticamente determinada ao estresse gerando um fentipo vulnervel depresso na vida adulta.

O estudo de Caspi e colaborado-res de 2003, replicado por diversos autores, mostrou que uma variao

do gene transportador da serotonina serve como moderador de resposta ao estresse no desencadeamento da depresso. Os indivduos portadores de um ou dois alelos curtos da regio polimrfica ligada ao gene transpor-tador de serotonina tm uma menor eficcia na transcrio do promotor de atividade da serotonina, neuro-transmissor cuja falta est relacio-nada aos quadros de depresso. Du-rante o desenvolvimento da criana necessria a ocorrncia de fatores estressantes significativos para que o gene se expresse, acarretando um aumento da sensibilidade ao estresse e um aumento da vulnerabilidade para depresso.

Na rea relativa ao desenvolvi-mento de um fentipo vulnervel, Heim e Nemeroff propuseram diver-sos estudos com mulheres deprimidas comparadas a mulheres saudveis. Nestes foram colhidas informaes quanto a eventos estressantes na infncia, principalmente vtimas de abusos fsicos e sexuais. As respostas ao estresse induzido durante um pro-tocolo atravs de testes psicolgicos e biolgicos (Trier Social Stress Test, DEX/CRH Challenge) mostraram que tanto nas deprimidas quanto nas saudveis a resposta ao estresse induzido foi maior para o grupo com antecedentes positivos de trauma, sendo que o grupo com depresso mais trauma apresentou as maiores alteraes. Estes estudos foram re-plicados por outros pesquisadores.

A relao exata da hiper-reati-vidade ao estresse em adultos e o desenvolvimento da depresso ainda no est clara, mas parece que esta alterao do eixo HPA responsvel por alteraes tambm na neuro-transmisso das vias serotoninrgicas

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e noradrenrgicas que esto intima-mente ligadas ao desenvolvimento dos sintomas depressivos.

Achados interessantes na rea de neuroimagem corroboram essa hiptese de que o eixo HPA esteja ligado etiologia da depresso; foi observada atrofia hipocampal em portadores de depresso crnica ou indivduos que tiveram vrios epi-sdios com uma evoluo de vrios anos de doena. Aparentemente, a hiperatividade do eixo lesiva ao hipocampo, estrutura que recebe a sinalizao do organismo quanto ao estresse e envia mensagens ao hipotlamo para reagir a este.

Este conjunto de informaes possibilita o desenvolvimento de novas abordagens para o tratamento de casos de depresso grave e tam-bm permite pensar em desenvolver medicamentos com mecanismos de ao novos, talvez mais especficos e eficazes. Algumas pesquisas atuais com medicamentos antiglicocorticoi-des em casos de depresso grave com sintomas psicticos encontram-se em fase de teste.

Pacientes com depresses gra-ves, de incio na adolescncia ou incio da vida adulta, com histria de vrios episdios ou dificuldade na remisso dos sintomas, devem ser tratados no s com medicaes eficazes, em doses suficientes, mas tambm necessitam de abordagem psicoterpica, nos casos em que os traumas precoces estejam presentes no histrico.

Alm disso, existe uma nova perspectiva de que a interveno para vtimas de trauma em fases precoces do desenvolvimento (infncia) possa ser uma forma de preveno para depresso em adultos.

Referncias

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Alm disso, existe uma nova

perspectiva de que a interveno para

vtimas de trauma em fases precoces do

desenvolvimento (infncia) possa ser uma

forma de preveno para depresso

em adultos

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Destaque

Recentemente coordenado pela fisioterapeuta Janete Canales e pelo Prof. Dr. Ricardo A. Moreno(1)

estudamos as questes ligadas postura corporal associada a epis-dios depressivos. O trabalho foi uma colaborao entre o Programa de

que formamos em nossa mente, ou seja, o modo pelo qual o corpo se nos apresenta.

Segundo Thompson,(3) o conceito de imagem corporal envolve trs componentes:

Postura e imagem corporal na depresso

Prof. Dr. Tki Athanssios Cords*

* Professor Colaborador do Departamento de Psiquiatria da USP. Coordenador da Assistncia Clnica do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP. Coordenador do Programa de Transtornos Alimentares (AMBULIM) do IPQ-HCFMUSP.

CRM-SP 42.071.

Transtornos Afetivos (GRUDA) e o Programa de Transtornos Alimen-tares (AMBULIM) do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP.

Postura definida como a posio e o relativo arranjo das diferentes partes do corpo. Alm de limitaes e distores fsicas relacionadas com doenas clnicas, particularmente musculoesquelticas. Uma das doen-as clnicas em que a postura corpo-ral est mais alterada a doena de Parkinson, com a chamada postura em flexo, que se caracteriza por flexo da cabea, tronco ligeiramente inclinado para a frente, semiflexo dos cotovelos e articulaes dos joe-lhos e quadris.

A postura corporal est intima-mente ligada imagem corporal

que o indivduo tem de si. Para Schilder,(2) a imagem

corporal a figura de nosso prprio corpo

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Perceptivo, que se relaciona com a pre-ciso da percepo da prpria aparn-cia fsica, envolvendo uma estimativa do tamanho corporal e do peso;

Subjetivo, que envolve aspectos como satisfao com a aparncia, o nvel de preocupao e ansiedade a ela associada;

Comportamental, que focaliza as situaes evitadas pelo indivduo por experimentar desconforto associado aparncia corporal.

Quadro. Alteraes posturais mais frequentes

Lordose: aumento anormal da curva lombar levando a uma acentuao da lordose lombar normal, sendo que o peito e o abdomen projetam-se para a frente.

Cifose: aumento anormal da concavidade posterior da coluna vertebral, chamada corcunda.

Escoliose: a escoliose uma deformao da coluna que se desvia, quer para a direita, quer para a esquerda.

Embora uma insatisfao ou distoro da imagem corporal possa estar presente em diferentes qua-dros psiquitricos, como transtorno dismrfico corporal, delrios som-ticos, transexualismo, depresso, esquizofrenia, transtornos ansiosos e obesidade, so nos transtornos

alimentares que seu papel sintomato-lgico e prognstico mais estudado. Igualmente em populaes no clni-cas como mulheres jovens e idosos, a imagem corporal interfere na postura fsica e em conceitos de satisfao e surgimento de sintomas emocionais. Enquanto, em geral, os homens en-

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Destaque

caram a imagem corporal e aspectos fsicos dentro de uma avaliao mais funcional, mulheres tendem a prezar mais aspectos estticos. Depresso um dos transtornos psiquitricos mais prevalentes e com intenso comprometimento nas esferas psico-lgica, fsica e social. O Transtorno Depressivo Maior (TDM) caracte-riza-se por humor polarizado para depresso, diminuio ou perda do prazer e da prospeco, diminuio de energia, fadiga, alentecimento, alteraes do desempenho cognitivo, assim como uma viso pessimista de si e das coisas ao seu redor. Ob-servaes clnicas tm evidenciado importantes alteraes na forma de apresentao fsica, incluindo pos-tural em pacientes com depresso. Esse aspecto da sndrome depressiva escassamente estudado.

O objetivo principal de nosso estudo foi avaliar de maneira quanti-tativa a imagem corporal e a postura em pacientes com transtorno depres-sivo maior. As avaliaes ocorreram durante o episdio depressivo agudo, diagnosticado atravs do DSM IV TR, e aps dez semanas de tratamen-to medicamentoso, quando os resul-tados dos pacientes em remisso total ou parcial foram comparados com voluntrios sadios. Um valor igual ou superior a 18 pontos na Escala de Ha-milton para Depresso (HAM-17) foi

considerado indicativo de episdio depressivo no incio do estudo, e um escore menor ou igual a 14 foi tratado como representando uma remisso parcial ou total entre as semanas 8 e 10. Foram avaliados 34 indivduos com depresso e 37 voluntrios sa-dios, que foram pareados por idade e gnero, no possuindo histria pessoal ou familiar de depresso. A postura foi avaliada atravs de fotos digitais e do software Corel DRAW. A avaliao postural foi realizada atravs da tcnica de fotogrametria utilizando um simetrgrafo, com um trip posicionado a uma altura de 1m e a uma distncia de 2,70 m do simetrgrafo, e uma base de apoio posicionada em frente a este, todos nivelados com bolha. Os pontos anatmicos foram identificados e assinalados a partir de palpao dos limites externos dos ossos e foram marcados com adesivos e bolas de isopor de 15 mm, para serem visua-lizados em vista lateral. O paciente estava vestido em trajes de banho.

Dentre os vrios instrumentos para avaliao da imagem corporal, um dos mais utilizados o Body Shape Questionnaire (BSQ), de am-plo uso em estudos com populaes clnicas e no-clnicas (Cooper et al., 1987), razo pela qual foi o escolhi-do para esse estudo. O Body Shape Questionnaire (BSQ)(4) mede as

preo cupaes com a forma do corpo, autodepreciao devido aparncia fsica e sensao de estar gorda. As medidas psicomtricas do BSQ so muito promissoras e essa escala muito til para pacientes com trans-torno alimentar. O BSQ tem verso em portugus.(5)

No episdio depressivo (em com-parao ao perodo ps-tratamento), os pacientes apresentaram aumento da flexo da cabea (tendendo a olhar para baixo), aumento da ci-fose, retroverso plvica esquerda e abduo da escpula esquerda. Os pacientes em depresso igualmente apresentavam-se insatisfeitos com seu peso e imagem corporal. Os re-sultados dos pacientes em remisso no diferem dos controles. A mdia dos escores do Body Shape Question-naire foi significativamente superior durante o episdio depressivo em relao remisso. Os resultados dos pacientes em remisso igualmente no diferiram do grupo controle. Os achados destacam que o impacto negativo da depresso abrange tanto fatores emocionais quanto fsicos, e que as alteraes posturais e da imagem corporal so sintomas vin-culados ao quadro.

Referncias

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5. Cords TA, Castilho S. Imagem Corporal nos Transtornos Alimentares - Instrumento de Avaliao: Body Shape Questionnaire. Psiquatria Biolgica 1994;2:17-21.

Observaes clnicas tm evidenciado

importantes alteraes na forma de

apresentao fsica, incluindo postural em

pacientes com depresso. Esse aspecto

da sndrome depressiva escassamente

estudado

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A nfase no tratamento extra-hospitalar dos pa-cientes com transtornos psicticos graves, como

a esquizofrenia, tornou seus familia-res e parentes componentes essenciais no tratamento e na recuperao da doena. Os indivduos prximos de pacientes com diagnstico de esqui-zofrenia deparam-se com situaes semelhantes com aquelas encontra-das pelos familiares de pessoas com outros tipos de doenas crnicas. O modo como iro lidar e reagir s complexidades associadas doena, ao tratamento e aos sistemas sociais, legais e educacionais bastante in-

dividual. No existe um padro de comportamento considerado normal e no h regras pr-estabelecidas de como devem reagir a essa situao. Teorias mais antigas associavam o relacionamento familiar disfun-cional com o incio da doena e colocavam o sistema familiar como o fator etiolgico da doena. Os familiares sentiam-se como bodes expiatrios e percebiam as inter-

Famlia e transtornos psicticosProfa. Dra. Ana Cristina Chaves*

Especial

* Professora Afiliada do Departamento de Psiquiatria - UNIFESP. Coordenadora do Programa de Pesquisa e Atendimento para Pacientes no Primeiro Episdio Psictico PEP UNIFESP. CRM-SP 51.381.

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Especial

venes familiares no como uma ajuda para lidar com a situao es-tressante da doena e sim como uma sobrecarga a mais para a nova conjun-tura vigente. Estudos sistematizados mudaram esta perspectiva de en-tendimento das causas das doenas mentais e a importncia do papel da famlia no tratamento. Esqui-zofrenia uma doena de difcil compreenso. Alguns sintomas geram medo, confuso e preconcei-to. A identificao de que algo est errado pode demorar bastante. So comuns as alteraes de compor-tamento dos pacientes no serem reconhecidas prontamente. Como a doena frequentemente inicia-se na adolescncia e no comeo da idade adulta, o problema pode ser confun-dido como crise de adolescncia, preguia ou descaso.

Essa demora na procura para o tratamento pode ser prejudicial para o prognstico. Um estudo qualitativo realizado no Programa de Pacientes no Primeiro Episdio Psictico da UNIFESP PEP para entender a experincia e o procedimento de procura de ajuda e tratamento mos-trou que h vrios fatores envolvidos nesse processo. A anlise de entre-vistas realizadas com familiares dos pacientes apontou que os principais fatores associados demora para pro-curar tratamento psiquitrico foram:1. as concepes populares a res-

peito da doena mental, princi-palmente o preconceito, levam as pessoas a no identificarem a situao como um problema mental;

2. dificuldade que os familiares tm para elaborar e classificar o problema como sendo de ordem mdica;

3. tendncia de associar o problema ao uso de drogas e falta de car-ter do paciente; e

4. tentativa de explicar as dificul-dades como sendo de origem espiritual.Quando, enfim, identificam que

um problema da cabea, no sa-bem onde encontrar esse profissional e consultam vizinhos, conhecidos, professores e at a polcia. Segundo a autora do estudo, a procura pelo psiquiatra foi muitas vezes adiada por gerar muito medo, principal-mente naqueles que tiveram experi-ncias anteriores ruins com servios psiqui tricos. Ao iniciar o tratamento psiquitrico os familiares so solici-tados pelos profissionais de sade de duas maneiras. O primeiro papel o de informante do processo da doena e da histria de vida do pa-ciente. Com o desenrolar do tempo tornam-se mais envolvidos com o tratamento e passam a ter um papel essencial, que o de cuidador. Hoje em dia, os familiares so considera-dos os principais cuidadores e aliados dos profissionais de sade mental no processo de tratamento de pacientes com transtornos psicticos.

Estudos sobre o impacto da doena, tanto nos pacientes como nas pessoas que convivem com o in-divduo doente, mostram que algumas reaes de indivduos mais prximos do paciente esto associadas a piora do quadro clnico do paciente e h maior probabilidade de recadas dos sintomas psicticos. Estudos ingleses de observao do comportamento familiar levaram ao desenvolvimento do conceito de Emoo Expressa EE , que se baseia no contedo dos relatos, na tonalidade vocal da fala e nos sentimentos manifestados pelos

familiares durante uma entrevista sobre o parente doente. As EE foram classificadas da seguinte forma: a) co-mentrios crticos, julgados pelo tom de voz e manifestaes claras de cen-sura e desamor; b) hostilidade, indi-cando rejeio e comentrios crticos generalizados; c) superenvolvimento, mostrado como uma preocupao excessiva em relao ao paciente e demonstrao de ansiedade frente a problemas corriqueiros; d) afeto, o nico escore positivo, que incorpora comentrios de apoio e demonstrao espontnea de acolhimento e afeio. Depois de muitos anos e diversos estudos, observou-se que a tolerncia da famlia na expresso de seus sen-timentos e problemas, bem como um nvel menor de conflitos familiares, estava associada a um melhor ajus-tamento do paciente e tambm a um menor ndice de recadas.

Outro modelo utilizado para compreender essa dinmica o estilo de atribuio. Esse conceito refere-se s crenas que os familiares tm a respeito dos fatores que influenciam ou causam mudanas no desempe-nho e na capacidade que os pacientes tm de controlar os sintomas e as alteraes de comportamento. Um exemplo quando reclamam e res-ponsabilizam o paciente quando ele no responde adequadamente ao que eles considerariam apropriado. As crticas podem estar relacionadas a dificuldades com tarefas rotineiras, como acordar mais cedo, tomar banho, como a situaes mais com-plexas, como arrumar um emprego. Esse tipo de compreenso do pro-blema afeta negativamente tanto o bem-estar do cuidador como dos indivduos em recuperao de uma crise psictica.

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A relao entre pacientes psicti-cos e seus familiares tem sido objeto de muitos estudos e existe uma vasta e complexa literatura sobre esse as-sunto. Cuidar de algum com psicose pode ser uma tarefa complicada e prolongada. Exige um contato fre-quente e contnuo com um individuo doente e podendo gerar nveis altos de estresse e ansiedade na pessoa responsvel, seja ele um parente pr-ximo, um amigo ou algum contra-tado especificamente para esse fim. Atualmente, h uma preocupao maior com o cuidado, o bem-estar e a qualidade de vida dessas pessoas e os problemas decorrentes podem ser bastante diversos e incluem di-ficuldades de relacionamento entre os membros da famlia, alterao do cotidiano familiar, isolamento social e dificuldades financeiras.

Diversos tipos de intervenes familiares foram desenvolvidos ao longo dos ltimos 40 anos e o modelo mais testado em ensaios controlados foi o modelo psicoeducacional. Essa tcnica coloca a informao como primordial para que os familiares possam lidar mais adequadamente com o paciente. Contudo, no existe concordncia acerca de como essas informaes devem ser apresentadas, mas h um consenso de que proces-sos de mudana so extremamente complexos e somente a simples introduo de novas informaes no suficiente. Os modelos de inter-venes variam bastante e mtodos, formatos, durao e objetivos espec-ficos podem ser muito distintos. To-das, porm, enfatizam a necessidade do tratamento medicamentoso, o fornecimento de informaes sobre o transtorno, os aspectos de como lidar com eventos estressantes, estimulan-

do a participao ativa dos familiares e dos pacientes no gerenciamento do transtorno.

O PEP- UNIFESP desenvolveu um modelo de interveno para o atendimento das necessidades dos familiares dos pacientes no primei-ro episdio psictico. Assim que o paciente ingressa no programa, sua famlia convidada para participar de um grupo aberto, de formato multifamiliar, de frequncia semanal e com durao mdia de 12 semanas. Os objetivos dessa interveno so:1. acolher os familiares, fornecer

apoio emocional e envolv-los no programa de tratamento o mais precocemente possvel;

2. oferecer informaes sobre a doena, o tratamento e o papel das interaes familiares, promo-vendo uma compreenso biopsi-cossocial da psicose;

3. identificar fatores na vida do pa-ciente e nas interaes familiares que auxiliem o diagnstico e o tratamento;

4. auxiliar a lidar melhor com os problemas do dia a dia e situaes de estresse;

5. promover o reconhecimento da importncia da medicao;

6. proporcionar um ambiente aco-lhedor e de troca de experincia.A satisfao dos cuidadores com

essa interveno familiar foi avaliada em uma amostra de 40 indivduos e 90% relataram que as sesses os ajudaram a lidar melhor com o paciente e aprovando o modelo da interveno. Apontam ainda que aspectos no especficos da interveno, como oferecer ajuda e suporte e ouvir as vivncias dos outros familiares no cuidado de seu parente doente so muito teis para lidar com as prprias experincias. A conjuntura atual do tratamento comunitrio dos transtornos psic-ticos prope que os profissionais de sade mental considerem os fami-liares como aliados no cuidado do paciente com esquizofrenia e outros transtornos psicticos e mostram a necessidade de estarem atentos no s ao sofrimento de seus pacientes, mas tambm ao dos seus familiares e principais cuidadores.

Referncias

1. Cabral RRF. Avaliao do grupo de psi-coeducao para familiares desenvolvido no Programa de Pesquisa e Atendimento ao Primeiro Episdio Psictico. Em: Fa-ses Iniciais da Psicose: a experiencia do programa de atendimento e pesquisa no primeiro episdio psictico. Eds: Ana Cris-tina Chaves & ngela L. Scatigno de Souza Leite. So Paulo: Roca, 2009.

2. Kuipers E, Onwumere J, Bebbington P. Cognitive model of caregiving in psychosis. British Journal of Psychiatry 2010;196: 259-265.

A conjuntura atual do tratamento

comunitrio dos transtornos psicticos

prope que os profissionais de sade mental

considerem os familiares como aliados no

cuidado do paciente com esquizofrenia e

outros transtornos psicticos

14 Revista Neurocincia de A a Z Ano II N 2/2011

Casos Clnicos

IdentificaoWVN, 37 anos, masculino, branco, casado,

2 filhos, agente de segurana.

Queixa inicialO mdico do trabalho me mandou aqui

porque estou estressado.

HPMAEncaminhado para avaliao psiquitrica

pelo mdico do trabalho, vem com esposa. Relata que

h dois anos colegas de trabalho o vigiam e ob-servam suas atividades, deixando-o estressado

e nervoso, com piora h sete meses. No en-tende a razo dos colegas

para este compor-

Manejo da esquizofrenia com quetiapina XRO

Dr. Daniel Fortunato Burgese*

* Mdico Psiquiatra. Mdico Assistente e Preceptor da Residncia Mdica/Especializao em Psiquiatria do Hospital do Servidor Pblico Estadual HSPE/IAMSPE So Paulo. CRM-SP 120.389.

tamento e ao abord-los cobrando explica-es, os mesmos negavam. No acreditava nas respostas e passou a ter mudanas no comportamento, como alterar trajeto para o trabalho, no fazia as refeies no refeitrio e discusses sem motivos no trabalho. Mudou do posto de trabalho por trs vezes e afirma que as perseguies continuaram. Alterao comportamental passou a ser observada em casa, solicitava que toda a famlia dormisse em um s cmodo, pois seria melhor para proteger a todos, iniciou sono no regular, com insnia inicial e mltiplos despertares. Durante a noite comentava com a famlia sobre o barulho das pessoas no telhado e pedia silncio a todos para ouvir o que eles falavam; dizia escutar frases como vamos peg-lo, ele ainda no est dormindo, va-mos esperar mais, ficava irritado, agressivo verbalmente com quem no compartilhasse suas ideias. Passava longos perodos obser-vando carros na rua, que acreditava estarem vigiando sua casa; alm disso, passou a apre-sentar solilquios e risos imotivados. Perma-neceu trabalhando com grande prejuzo, cada

14 Revista Neurocincia de A a Z Ano II N 2/2011

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vez mais retrado e ensimesmado. Devido a muitas faltas foi encaminhado ao mdico do trabalho. Inicialmente relatou problemas para dormir, sendo prescrita medicao de que no se recorda. A esposa entrou em contato telefnico posterior; orientado para avaliao psiquitrica e afastado das ativida-des do trabalho.

Antecedentes pessoais e psiquitricosApresentou desenvolvimento neuropsico-

motor adequado, sem sequelas de doenas prprias da infncia e sem TCE/convulses. Considerado criana retrada e tmida, de difcil contato social. Iniciou estudos aos seis anos de idade, sem dificuldades de aprendi-zado. Cursou o primeiro ano da faculdade de administrao, mas abandonou o curso por sentir-se prejudicado pelos professores, que acreditava no gostarem dele. Posteriormen-te realizou cursos tcnicos de curta durao como agente de segurana. Relacionamentos ntimos fugazes na adolescncia e incio da vida adulta. Casou-se com a atual esposa aos 31 anos, com relacionamento estvel. Adulto tmido e com poucos amigos nti-mos. No apresenta comorbidades clnicas e no faz uso de medicaes. Nega uso de drogas ilcitas e lcool. Tabagista, dos 17 aos 23 anos. Retomou o hbito h 1 ano e atualmente consome cerca de 40 cigarros. Nega uso de substncias anorexgenas. Nega acompanhamento psiquitrico prvio. Aps a avaliao do mdico do trabalho, encami-nhado para psiquiatra h dois meses, que orientou uso de risperidona 3 mg, fluoxetina 20 mg e clonazepam 2 mg. A esposa conta que aceitou o uso da medicao por enten-der que o tratamento seria para diminuir o estresse. Apresentou acatisia e associado biperideno 4 mg, com pouca melhora. Aps 60 dias sem melhora psquica. Dormia a

maior parte do dia e mantinha-se acordado durante a noite. Encaminhado para nova avaliao psiquitrica.

Antecedentes familiaresDois irmos em acompanhamento psiqui-

trico (dependncia alcolica e segundo por politoxofilia).

ExamesTC de crnio realizada h 60 dias sem al-

teraes.

Exame psquicoDescrio do exame psquico ao longo de

trs consultas iniciais. Primeira avaliao em uso de risperidona 3 mg, fluoxetina 20 mg, biperideno 4 mg e clonazepam 2 mg. Vestido adequadamente. Solicita a permanncia da esposa durante a primeira entrevista. Atitu-de desconfiada, no se mostrava vontade durante a consulta, pouco contato visual. Orientado auto e alopsiquicamente, ateno e memrias de fixao e evocao preservadas. Fala em tom adequado, com latncia per-gunta-resposta aumentada, como se estivesse escolhendo cuidadosamente suas respostas. Ao ser questionado sobre o motivo da demora nas respostas apresenta-se com irritabilidade e hostilidade. Afirma que est sendo perseguido por um grupo, que inicialmente se restringia a colegas do trabalho, mas que atualmente o nmero de perseguidores maior, referindo ser vtima de um compl, teme pela sua morte e de sua famlia. No estrutura os motivos da perseguio, no entende esses fatos, alegando que nunca fiz mal para ningum. Ouve os planos e frases dessas pessoas como vamos peg-lo, vamos matar. Relata perceber que gestos realizados por pessoas nas ruas, como um sorriso, um olhar ou algum falando ao telefone celular so sinais de que est sendo

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Casos Clnicos

Mantida quetiapina XRO

600 mg/noite. Aps trs meses do

incio do tratamento, segue com

estabilidade psquica, melhora do

contato com familiares; retomada

do interesse pelas atividades

cotidianas e sociais

observado. Apresenta perda da comunicao lgica,(1) pensamento delirante de contedo persecutrio e autorreferente, com presena de alucinaes auditivas. Juzo crtico com-prometido. Apresenta sinais de acatisia e roda denteada presente em 2+/4+.

DiagnsticoEsquizofrenia paranoide DSM-IV-TR.

Conduta e evoluoNo primeiro atendimento, orientado a

suspender risperidona e fluoxetina, manter biperideno 4 mg associado a clonazepam 4 mg. Retorno em 6 dias. Na segunda ava-liao apresentava considervel melhora dos sintomas extrapiramidais. Introduzida quetiapina XRO 300 mg no primeiro dia, se-guido de 600 mg a partir do 2 dia.(2) Terceira consulta realizada aps 15 dias do contato inicial, esposa referia melhora do contato verbal e discreta retomada nas atividades em domiclio. Apresentava-se mais receptivo e com melhora do contato visual. Fez comen-trios sobre outros assuntos e deixava de lado a temtica delirante, apesar de apresentar convico plena em seu contedo. Quando questionado diretamente sobre questes

persecutrias afirmava que sofria as perse-guies, mas no se irritava mais com o fato. Esposa referia sonolncia diurna discreta e dificuldade para iniciar o sono; encontrava-se em uso da medicao por volta das 23h. Sem sintomas extrapiramidais. Orientado ao uso de quetiapina XRO 600 mg(3) s 18 h.

Nova avaliao ocorreu aps cinco semanas. Com ajuste do horrio da medicao teve pa-dro de sono regular e ausncia de sonolncia diurna. Maior interesse na rotina familiar, acompanhava o desempenho dos filhos na escola, apresentava maior independncia no funcionamento. Aumento de 4 kg com uso da medicao. Mais receptivo ao contato, bom contato visual e verbal, afirmava no entender os motivos dos acontecimentos em sua vida. Evidenciamos a atividade delirante encap-sulada, sem atuao em funo da temtica delirante-alucinatria, sem efeitos colaterais extrapiramidais. Mantida quetiapina XRO 600 mg/noite.(4) Aps trs meses do incio do tratamento, segue com estabilidade psquica, melhora do contato com familiares; retoma-da do interesse pelas atividades cotidianas e sociais. Permanece afastado do trabalho, recebendo benefcio previdencirio. Empresa e mdico do trabalho avaliam possibilidade de readaptao funcional.

Referncias

1. Sonenreich C, Estevo G. O que psiquiatras fazem. Lemos Casa Editorial; 2007.

2. Cheer SM, Wasgstaff AJ. Quetiapina: uma reviso do seu uso no tratamento da esquizofrenia. CNS Drugs 2004;18(3):173-99.

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4. Prevention of schizophrenia relapse with extended release quetiapine fumarate doses once daily: a ran-domized, placebo-controlled trial in clinically stable patients. Psychiatry 2007 Nov;Vol. 4, N. 11.

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Tratamento de transtorno afetivo bipolar com incio

na adolescnciaDr. Sergio Tamai*

IdentificaoMESS, branca, solteira. Natural de Feira de Santana

Bahia. Data de nascimento 01/3/1991. Data do primeiro atendimento 06/11/2007.

QueixaComportamento inadequado, irritabilidade, falta de

sono h dois meses. A paciente vem acompanhada da me e da irm, que relatam que h 18 meses ME comeou a reclamar de dor abdominal e deixou de frequentar a es-cola. Logo aps teve um quadro de agitao psicomotora com desmaio (sic) (ficou desacordada por 2 horas sem liberao esfincteriana). Levada a um pronto-socorro no foi constatada nenhuma anormalidade clnica. Foi avaliada por psiquiatra, que lhe prescreveu haloperidol 3 mg/dia e prometazina 25 mg. Apresentou sndrome extrapiramidal com rigidez muscular, dificuldade para deglutir e acatisia. A irm refere que a paciente parecia ver coisas que a assustavam. Foi suspenso o haloperidol e introduzidos biperideno 4 mg/dia, risperidona 3 mg/dia e clonazepam 2 mg/dia. A hiptese diagnstica poca foi transtorno esquizofreniforme. A paciente evoluiu com remisso tanto dos sintomas extrapiramidais quanto da agitao psicomotora e alucinaes visuais.

Em agosto de 2007 a paciente passou a apresentar um quadro de desnimo, tristeza, isolamento social e choro fcil. Foi diagnosticado episdio depressivo moderado.

O biperideno, a risperidona e o clonazepam foram sus-pensos e foi prescrito citalopram 20 mg ao dia. A paciente

evoluiu com remisso parcial dos sintomas depressivos. Em outubro, aps a psiquiatra da cidade onde vive ter aumentado o citalopram para 40 mg, ME passou a ficar irritada, a no dormir, a dizer que era dona da cidade, a falar alto e muito rpido, alm de manter comportamen-tos inadequados, como tirar a roupa na casa de pessoas desconhecidas por estar com calor.

Vieram para So Paulo para avaliao do caso.

Antecedentes pessoais e psiquitricosA paciente a caula de 11 irmos. O desenvolvimento

neuropsicomotor foi normal e at 18 meses antes desta consulta a paciente nunca havia demonstrado nenhuma alterao de comportamento. Foi ne-gado o uso de drogas, tabaco ou lcool ou ainda de remdios para emagrecer. Vinha apresentando irregularidades menstruais desde o uso do haloperidol, e estava sendo avaliada por um ginecologista.

A me e a irm da paciente no souberam informar sobre casos de doena psiquitrica na famlia.

Exame psquicoAo exame psquico, a

paciente apresentava-se

* Doutor em Medicina pela Universidade de So Paulo. Chefe do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Diretor Tcnico do Centro de Ateno Integrada Sade Mental da Santa Casa de So Paulo. CRM-SP 69.468.

Casos Clnicos

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18 Revista Neurocincia de A a Z Ano II N 2/2011

Casos Clnicos

com ateno diminuda, distraindo-se muito facilmente com estmulos externos. No conseguia manter a con-versa durante a entrevista, mexendo em todos os objetos na mesa. Apresentava uma presso de discurso e tocava quatro vezes nos objetos da mesa para abenoar. Dizia que Deus lhe dera o poder de curar as pessoas. Quando solicitada a no mexer nos objetos na mesa, ficou muito irritada.

Hiptese diagnsticaTranstorno Afetivo Bipolar (TAB), episdio manaco

com sintomas psicticos.

CondutaFoi suspenso o citalopram e prescrita quetiapina

XRO 300 mg noite e coletados exames laboratoriais: hemograma e dosagem de hormnios tireoidianos, ureia e creatinina. A famlia optou por manter a paciente em casa sob sua superviso.

EvoluoNas primeiras 12 horas a paciente apresentou sedao

e dormiu por 10 horas. Queixou-se de boca seca, mas aderiu ao tratamento. Aps 24 horas a quetiapina XRO foi aumentada para 600 mg ao dia. O hemograma e a do-sagem de hormnios tireoidianos, ureia e creatinina eram normais e foi introduzido carbonato de ltio 900 mg/dia.

Aps quatro semanas a paciente evoluiu com remisso dos sintomas afetivos e psicticos. No seguimento de 12 meses apresentou ganho de peso de 5%. Foi tentada a retirada da quetiapina aps 12 meses de eutimia, mas a paciente desenvolveu quadro depressivo psictico aps 2 semanas de retirada. A quetiapina foi novamente reintrodu-zida e o quadro depressivo remitiu na dose de 600 mg/dia.

DiscussoO caso acima corrobora uma observao feita por Emil

Kraepelin(1) em relao ao que atualmente denominamos transtorno afetivo bipolar: ... A maior incidncia de primei-ros ataques, no entanto, ocorre no perodo de desenvolvimento entre os 15 e os 20 anos com sua agitao emocional aumenta-da. Estudos indicam ser comum a presena de sintomas psicticos nas fases manacas do TAB em adolescentes, como tambm frequente o primeiro episdio afetivo ser um quadro depressivo.(2)

O tratamento psicofarmacolgico da fase aguda da mania tem o objetivo de controlar rapidamente a agita-o psicomotora. A sedao inicial e o efeito ansioltico da quetiapina so teis nesse momento. Estudos na literatura comprovam a eficcia e segurana do uso de quetiapina no tratamento da fase aguda da mania em adolescentes.(3)

O uso do ltio no tratamento do transtorno afetivo bipolar em adolescentes j est bem estabelecido.(4)

A paciente apresentou uma virada para mania com o uso de citalopram. No caso da depresso bipolar, a que-tiapina uma opo de tratamento vlida e importante por apresentar um risco para induo de mania menor do que o dos antidepressivos.(5)

ConclusoO Transtorno Afetivo Bipolar com incio na adolescn-

cia frequente, muito embora seu diagnstico seja dificul-tado por uma apresentao atpica do quadro e associao com sintomas psicticos. A quetiapina uma alternativa til tanto no controle sintomtico na fase de mania aguda quanto no tratamento da depresso bipolar.

Referncias

1. Manic-Depressive Insanity and Parania. Traduo por R.M. Barclay, Edinburgh: E& S. Livingstone. 1921.

2. Katz LY & Fleisher WP. Child and adolescent bipolar disorder. Paediatr Child Health. 2001;6(7):439-43.

3. Delbello M, Kowatch RA, Adler CM, Stanford KE, Welge JA, Barzman DH, Nelson E, Strakowski SM. A Double-Blind Randomized Pilot Study Comparing Quetiapine and Divalproex for Adolescent Mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:3.

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5. Vieta E, Calabrese JR, Goikolea JM, Raines S, MacFadden W, BOLDER Study Group Quetiapine monotherapy in the treatment of patients with bipolar I or II depression and a rapid-cycling disease course: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Bipolar Disord 2007;9(4):413-25.

A quetiapina uma

alternativa til tanto no controle

sintomtico na fase de mania

aguda quanto no tratamento da

depresso bipolar

Seroquel XRO

fumarato de quetiapina

Seroquel XRO (fumarato de quetiapina) um agente antipsictico atpico Indicaes: Seroquel XRO indicado para o tratamento da esquizofrenia e como monoterapia ou adjuvante no tratamento dos episdios de mania e de depresso associados ao transtorno afetivo bipolar. Contra-indicaes: Seroquel XRO contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua frmula. Cuidados e Advertncias: Advertncias: Ideao e comportamento suicidas ou piora clnica: A depresso e certos transtornos psiquitricos so associados a um aumento de risco de ideao e comportamento suicidas. Pacientes de todas as idades que iniciam tratamento com antidepressivos devem ser monitorados e observados de perto quanto a piora clnica, suicidalidade ou alteraes no usuais no comportamento. Familiares e cuidadores devem ser alertados sobre a necessidade de observao do paciente e comunicao com o mdico. Neutropenia: Muitos casos de neutropenia grave ocorreram dentro dos primeiros dois meses do incio de tratamento com quetiapina. Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia: Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia, e relatos ocasionais de diabetes tm sido observados nos estudos clnicos com quetiapina. Lipdeos: Aumentos de triglicrides e colesterol tm sido observados nos estudos clnicos com quetiapina. Doenas concomitantes: Recomenda-se cautela ao tratar pacientes com doena cardiovascular conhecida, doena cerebrovascular ou outras condies que os predisponham hipotenso. Convulses: recomenda-se cautela ao tratar pacientes com histria de convulses. Sintomas extrapiramidais e Discinesia tardia: Se sinais e sintomas de discinesia tardia aparecerem, deve ser considerada uma reduo da dose ou a descontinuao de quetiapina. Sndrome neurolptica maligna: Sndrome neurolptica maligna (hipertermia, estado mental alterado, rigidez muscular, instabilidade autonmica e aumento da creatino fosfoquinase) tem sido associada ao tratamento antipsictico, incluindo a quetiapina. Caso isto ocorra, Seroquel XRO deve ser descontinuado e tratamento mdico apropriado deve ser administrado. Descontinuao: Sintomas de descontinuao aguda assim como insnia, nusea e vmito tm sido descritos aps uma interrupo abrupta do tratamento com frmacos antipsicticos incluindo a quetiapina. aconselhada a descontinuao gradual por um perodo de pelo menos uma a duas semanas. Uso durante a gravidez e lactao: Categoria de risco na gravidez: C. Seroquel XRO s deve ser usado durante a gravidez se os benefcios justificarem os riscos potenciais. As mulheres devem ser orientadas a no amamentarem enquanto estiverem tomando Seroquel XRO (para maiores informaes vide bula completa do produto). Interaes medicamentosas: Seroquel XRO deve ser usado com cuidado em combinao com outros medicamentos de ao central e com lcool. A co-administrao de carbamazepina aumentou significativamente a depurao de quetiapina, dependendo da resposta clnica, um aumento da dose de Seroquel XRO deve ser considerado. Doses elevadas de Seroquel XRO podem ser necessrias para manter o controle dos sintomas psicticos em pacientes que estejam recebendo concomitantemente Seroquel XRO e fenitona ou outros indutores de enzimas hepticas (por exemplo: barbituratos, rifampicina, etc.). A dosagem de Seroquel XRO deve ser reduzida durante o uso concomitante de quetiapina e potentes inibidores da CYP3A4 (como antifngicos azis, antibiticos macroldeos e inibidores da protease). Outras interaes medicamentosas, vide bula completa do produto. Reaes adversas: As reaes adversas mais comumente relatadas com a quetiapina so: tontura, sonolncia, boca seca, sintomas de descontinuao (insnia, nusea, cefalia, diarria, vmito, tontura e irritabilidade), elevaes dos nveis de triglicrides sricos, elevaes do colesterol total, ganho de peso, leucopenia, neutropenia, taquicardia, viso borrada, constipao, dispepsia, astenia leve, edema perifrico, irritabilidade, elevaes das transaminases sricas (ALT, AST), aumento da glicose no sangue para nveis hiperglicmicos, elevaes da prolactina srica, sncope, sintomas extrapiramidais, aumento do apetite, rinite, hipotenso ortosttica e sonhos anormais e pesadelos (para maiores informaes vide bula completa do produto). Posologia: Seroquel XRO deve ser administrado uma vez ao dia, por via oral, com ou sem alimentos. Esquizofrenia e Episdios de mania associados ao transtorno afetivo bipolar: a dose total diria para o incio do tratamento de 300 mg no dia 1, 600 mg no dia 2 e at 800 mg aps o dia 2. A dose deve ser ajustada at atingir a faixa considerada eficaz de 400 mg a 800 mg por dia, dependendo da resposta clnica e da tolerabilidade de cada paciente. Para terapia de manuteno em esquizofrenia no necessrio ajuste de dose. Episdios de depresso associados ao transtorno afetivo bipolar: SEROQUEL XRO deve ser administrado em dose nica diria noturna, por via oral, com ou sem alimentos. SEROQUEL XRO deve ser titulado como a seguir: 50 mg (dia 1), 100 mg (dia 2), 200 mg (dia 3) e 300 mg (dia 4). SEROQUEL XRO pode ser titulado at 400 mg no dia 5 e at 600 mg no dia 8. A eficcia antidepressiva foi demonstrada com SEROQUEL com 300 mg e 600 mg, entretanto benefcios adicionais no foram vistos no grupo 600 mg durante tratamento de curto prazo.Troca de terapia a partir de Seroquel: Para maior convenincia de dose, pacientes em tratamento contnuo com doses divididas de Seroquel podem trocar o tratamento para Seroquel XRO nas doses equivalentes totais dirias tomadas uma vez ao dia. Pode ser necessrio ajuste de dose individual. Insuficincia heptica: A quetiapina extensivamente metabolizada pelo fgado. Portanto, Seroquel XRO deve ser usado com cautela em pacientes com insuficincia heptica conhecida, especialmente durante o perodo inicial. Pacientes com insuficincia heptica devem iniciar o tratamento com 50 mg/dia. A dose deve ser aumentada diariamente em incrementos de 50 mg/dia at atingir a dose eficaz, dependendo da resposta clnica e da tolerabilidade de cada paciente. Idosos: A depurao plasmtica mdia de quetiapina foi reduzida em 30% a 50% em pacientes idosos quando comparados com pacientes jovens. Pacientes idosos devem iniciar o tratamento com 50 mg/dia. A dose deve ser aumentada em incrementos de 50 mg/dia at atingir a dose eficaz, dependendo da resposta clnica e da tolerabilidade de cada paciente (para maiores informaes vide bula completa do produto). Superdose: A maioria dos pacientes com superdosagem no apresentou eventos adversos ou recuperou-se completamente dos eventos adversos. Em geral, os sinais e sintomas relatados foram resultantes da exacerbao dos efeitos farmacolgicos conhecidos da quetiapina, isto , sonolncia e sedao, taquicardia e hipotenso. No h antdoto especfico para a quetiapina. Superviso mdica e monitorao cuidadosas devem ser mantidas at a recuperao do paciente. Apresentaes: Embalagens com 10 e 30 comprimidos revestidos de liberao prolongada de 50 mg, 200 mg e 300 mg. USO ADULTO/USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM RETENO DA RECEITA. Para maiores informaes, consulte a bula completa do produto. (SER_XRO009) AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br Seroquel XRO. MS 1.1618.0232.

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