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Propedêutica neurológicaSISTEMA NERVOSOPROFA ILKA MARTINS ROSA

� PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS

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PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS� OLHOS

� Sensação de corpo estranho� Queimação� Dor� Prurido� Sensação de olho seco� Epífora� Xantopsia� Iantopsia� Cloropsia� Diplopia� Fotofobia� Nistagmo� Escotoma� Ambliopia� Amaurose� Hemeralopia� Hipermetropia� Miopia� Presbiopia

� OUVIDOS

� Otalgia� Otorragia� Prurido� Disacusia� Otorréia� Hipoacusia� Surdez� Anacusia� Cofose� Zumbido� Tinido� Acúfeno� Vertigem� Tontura

�NARIZ E CAVIDADES PARANASAIS�Dor�Espirro�Hiposmia�Anosmia�Ozena�Hiperosmia�Cacosmia�Parosmia�Rinorréia�Epistaxe

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� CONSCIÊNCIA� Estado de coma� Percepção� Reatividade� Deglutição� Reflexos� Classificação do estado de coma� Escala de Coma de Glasgow� Obnubilação

�Alterações da sensibilidade�Dor�Parestesia�Anestesia�Hipoestesia�Hiperestesia�Analgesia

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�Alterações da motilidade voluntáriaForça x movimento�Força: Paralisia, Paresia�Movimento: Hemiplegia, Diplegia, Paraplegia, Tetraplegia

�Paralisia flácida�Paralisia espástica

�Alterações do sono� Insônia�Sonolência�Sonilóquio�Pesadelos�Terror noturno�Sonambulismo�Briquismo�Enurese noturna�Movimentos rítmicos da cabeça

�

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Alterações das funções cerebrais superiores

�Disfonia�Disartria: problemas nos músculos da articulação da palavra

�Dislalia: omissão, substituição ou deformação dos fonemas.

�Disritmolalia: Taquilalia, Gagueira�Dislexia�Disgrafia

�Gnosia�Agnosia�Agnosia auditiva�Estereoagnosia�Somatoagnosia: partes do corpo�Prosopoagnosia: rostos�Autoprosopoagnosia: identificar-se a si próprio

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�Praxia�Apraxia�Apraxia construtiva�Apraxia ideomotora: �Apraxia ideatória�Apraxia de vestir�Apraxia da marcha�Apraxia bucolinguofacial

� Apraxia ideomotora: é um distúrbio na realização dos gestos simples ou simbólicos, sem a utilização de objetos. Embora o paciente saiba o que fazer, ele é incapaz de fazê-lo com intenção, mas pode executá-los automaticamente (ex.: ordena-se que o paciente faça o sinal-da-cruz, ele não o faz, mas realiza-o automaticamente ao entrar em uma igreja)

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� Apraxia ideatória: é um distúrbio evidente na necessários para a utilização de um objeto, a forma como ele cumpre o ato parece distração ou demência, mas não o é (ex.: se for pedido ao paciente que fume um cigarro, pode-se observar que irá acender o fósforo com o cigarro, ou que leva o cigarro aos lábios e fuma sem tê-lo acendido)

� Apraxia construtiva: é a incapacidade ou a dificuldade de reproduzir ou desenhar espontaneamente o que fazia anteriormente à lesão neurológica, sem dificuldade (ex.: ele é incapaz de fazer um desenho com molde

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Afasia

� Distúrbio da linguagem adquirida

�Afasia�Afasia motora�Afasia sensorial ou de Wernick: �Afasia global�Afasia de condução�Afasia transcortical

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�Avaliação do estado mental�Orientação�Linguagem�Memória

� Minimental, teste do relógio,

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HISTORY OF PRESENT ILLNESS

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PAST MEDICAL HISTORY

� Trauma: head, spinal cord, or localized injury; central nervous system insult; birth trauma; cerebrovascular accident or stroke

� Meningitis, encephalitis, plumbism, poliomyelitis� Deformities, congenital anomalies� Cardiovascular, circulatory problem: hypertension, aneurysm, stroke� Neurologic disorder, brain surgery, residual effects

FAMILY HISTORY

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PERSONAL AND SOCIAL HISTORY

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EXAMINATION AND FINDINGS � Equipamentos

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CRANIAL NERVES

OLFACTORY (I)

Examination of the olfactory cranial nerve. Occlude one naris, hold the vial with aromatic substance under the nose, and ask the patient to deeply inspire. If the patient's eyes are open, make sure there are no visual cues to odors. The patient should discriminate between odors.

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Estimation of peripheral fields of vision. A, Temporal field. B, Nasal field.

OPTICO (II)

Evaluating eye fixation by the cover-uncover test. A, Patient focuses on near object. B, Examiner evaluates movement of covered eye as cover is removed

A, Visualization of the red reflex. B, Examination of the optic fundus.

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Retinal structures of the left eye.

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Severe papilledema.

A – hemorragia na margem do disco ópticoB- hemorragia em “chamas de vela”

OCULOMOTOR, TROCHLEAR, AND ABDUCENS (III, IV, AND VI)

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Cranial nerves and extraocular muscles associated with the six cardinal fields of gaze.

OCULOMOTOR, TROCHLEAR, AND ABDUCENS (III, IV, AND VI)

Evaluation of depth of anterior chambers. A, Usual anterior chamber. B, Shallow anterior chamber.

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TRIGEMINAL (V)Examination of the trigeminal cranial nerve for sensory function. Touch each side of the face at the scalp, cheek, and chin areas alternately using no predictable pattern (A) with the point and rounded edge of a paper clip or broken tongue blade and (B) with a brush or cotton wisp. Ask the patient to discriminate between sensations.

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Examination of the trigeminal cranial nerve for motor function. Have the patient tightly clench the teeth, and then palpate the muscles over the jaw for tone.

FACIAL (VII)

Examination of the facial cranial nerve for motor function. Ask the patient to (A) wrinkle the forehead by raising the eyebrows; (B) smile; (C) puff out the cheeks; (D) purse the lips and blow out; (E) show the teeth; and (F) squeeze the eyes shut.

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Location of the taste bud regions tested for the sensory function of the facial (VII) and glossopharyngeal (IX) cranial nerves.

ACOUSTIC (VIII) • Cranial nerve VIII is tested by evaluating hearing. Screening of auditory function begins when the patient responds to your questions and directions. The patient should respond without excessive requests for repetition. Speech with a monotonous tone and erratic volume may indicate hearing loss. •Whispered Voice •Weber and Rinne Tests

Weber test. Touching only the handle, place the base of the tuning fork on the midline of the skull. Avoid touching the vibrating tines.

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� Weber: � se perda de condução, melhor ouvido na orelha afectada. � Se sensorial, melhor ouvido na orelha normal

� No teste de Weber um diapasão (de 256 ou 512 Hz) é batido e o tronco do bastão é colocado no topo do crânio do paciente - em igual distância das orelhas do paciente, no meio de sua testa, ou acima do lábio superior sobre o dente. O paciente então questionado a dizer em qual orelha o som é escutado com mais intensidade.

� Um paciente com perda auditiva condutiva unilateral deve ouvir o diapasão com mais intensidade no lado da orelha afetada. Isto acontece porque o problema de condução mascara o barulho do ambiente da sala, ao passo que a orelha interna que funciona bem recebe o som através dos ossos do crânio, gerando a percepção do som se torna mais intenso do que o da orelha não-afetada.

� Um paciente com uma perda auditiva neurossensorial unilateral escutaria o som mais intensamente na orelha não-afetada, porque a orelha afetada é menos efetiva em absorver o som mesmo que ele seja transmitido diretamente por condução para oouvido interno.

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Rinne test. A, Place the tuning fork on the mastoid bone for bone conduction. B, To test for air conduction hold the tuning fork 1 to 2 cm (0.5 to 1 inch) from the ear with the tines facing forward.

Em uma orelha normal, a condução aérea (CA) é melhor que a condução óssea (CO)CA > CO, é conhecido como um teste de Rinne positivo

� O teste de Rinne é realizado ao se colocar um diapasão vibrante (512 ou 256 Hz) no processo mastoide até que o som não seja mais ouvido pelo paciente.

� Em seguida, após o paciente confirmar que não escutou mais o som, o diapasão é colocado imediatamente ao lado do ouvido a ser testado. Num exame normal, o som é audível quando o diapasão é colocado ao lado do ouvido.

� Em uma orelha normal, a condução aérea (CA) é melhor que a condução óssea (CO)

� CA > CO, é conhecido como um teste de Rinne positivo� Na perda auditiva condutiva, a condução óssea é melhor que a aérea� CO > CA, é um teste de Rinne negativo� Na perda auditiva neurossensorial, a condução óssea e a condução

aérea são igualmente diminuídas, mantendo uma relativa diferença de CA > CO, sendo um teste de Rinne positivo

� Em pacientes com perda auditiva neurossensorial, pode haver um teste de Rinne falso negativo

� CO > CA, um Rinne negativo

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Perda neurossensorial a esquerda

� Weber:

� se perda de condução, melhor ouvido na orelha afectada.

� Se sensorial, melhor ouvido na orelha normal

ORELHA DIREITACA > CO, é conhecido como um teste de Rinne positivoWeber positivo a direita

ORELHA ESQUERDAWeber negativoRinne positivo ou falso negativo

Em uma orelha normal, a condução aérea (CA) é melhor que a condução óssea (CO)

Perda de condução a esquerda

� Weber:

� se perda de condução, melhor ouvido na orelha afectada.

� Se sensorial, melhor ouvido na orelha normal

ORELHA DIREITACA > CO, é conhecido como um teste de Rinne positivoWeber negativo

ORELHA ESQUERDACO > CA, é um teste de Rinne negativoWeber positivo

Em uma orelha normal, a condução aérea (CA) é melhor que a condução óssea (CO)

perda auditiva condutiva, a condução óssea é melhor que a aéreaCO > CA, é um teste de Rinne negativo

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Perda neurossensorial a direita

� Weber:

� se perda de condução, melhor ouvido na orelha afectada.

� Se sensorial, melhor ouvido na orelha normal

ORELHA DIREITAWeber negativoRinne positivo ou falso negativo

ORELHA ESQUERDACA > CO, é conhecido como um teste de Rinne positivoWeber positivo

Em uma orelha normal, a condução aérea (CA) é melhor que a condução óssea (CO)

Perda de condução a direita

� Weber:

� se perda de condução, melhor ouvido na orelha afectada.

� Se sensorial, melhor ouvido na orelha normal

ORELHA DIREITACO > CA, é um teste de Rinne negativoWeber positivo

ORELHA ESQUERDACA > CO, é conhecido como um teste de Rinne positivoWeber negativo

Em uma orelha normal, a condução aérea (CA) é melhor que a condução óssea (CO)

perda auditiva condutiva, a condução óssea é melhor que a aéreaCO > CA, é um teste de Rinne negativo

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ACOUSTIC (VIII)

The patient should hear softly whispered words in each ear at a distance of 30 to60 cm (1 to 2 feet), responding correctly more than 50% of the time (McGee, 2001).

Weber test. Touching only the handle, place the base of the tuning fork on the midline of the skull. Avoid touching the vibrating tines.

Rinne test. A, Place the tuning fork on the mastoid bone for bone conduction. B, To test for air conduction hold the tuning fork 1 to 2 cm (0.5 to 1 inch) from the ear with the tines facing forward.

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GLOSSOPHARYNGEAL (IX) The sensory function of taste over the posterior third of the tongue is tested during cranial nerve VII evaluation.

The glossopharyngeal nerve is simultaneously tested during evaluation of the vagus nerve for nasopharyngeal sensation (gag reflex) and the motor function of swallowing.

Location of the taste bud regions tested for the sensory function of the facial and glossopharyngeal cranial nerves.

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VAGUS (X)

To evaluate nasopharyngeal sensation, tell the patient you will be testing the gag reflex. Touch the posterior wall of the patient's pharynx with an applicator as you observe for upward movement of the palate and contraction of the pharyngeal muscles. The uvula should remain in the midline, and no drooping or absence of an arch on either side of the soft palate should be noted.

Motor function is evaluated by inspection of the soft palate for symmetry. Have the patient say "ah," and observe the movement of the soft palate and uvula for asymmetry. If the vagus or glossopharyngeal nerve is damaged and the palate fails to rise, the uvula will deviate from the midline

SPINAL ACCESSORY (XI)Examining the strength of the sternocleidomastoid and trapezius muscles. A, Flexion with palpation of the sternocleidomastoid muscle. B, Extension against resistance. C, Rotation against resistance.

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HYPOGLOSSAL (XII)

Examination of the hypoglossal cranial nerve. A, Inspect the protruded tongue for size, shape, symmetry, and fasciculation. B, Observe movement of the tongue from side to side.

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PROPRIOCEPTION AND CEREBELLAR FUNCTION

Examination of coordination with rapid alternating movements. A and B, Pat the knees with both hands, alternately using the palm and back of the hand. C, Touch the thumb to each finger of the hand in sequence from index finger to small finger and back.

COORDINATION AND FINE MOTOR SKILLS

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Examination of fine motor function. The patient alternately touches own nose and the examiner's index finger with the index finger of one hand (A and B); alternately touches own nose with the index finger of each hand (C); and runs the heel of one foot down the shin or tibia of the other leg (D).

BALANCE

Evaluation of balance with the Romberg test.

Evaluation of balance with the patient hopping in place on one foot.

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Gait

Evaluation of gait. Note the expected gait sequence and arm movements.

Unexpected gait patterns. A, Spastic hemiparesis. B, Spastic diplegia (scissoring). C, Steppage gait. D, Cerebellar ataxia. E,Sensory ataxia.

Gait � Perna comprometida está rígida e estendida com

flexão plantar do pé, � Braço acometido fletido e aduzido e não balança

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Gait � em tesoura, � Passos curtos� Arrasta a bola do pé pelo chão� Coxas cruzam a frente uma da outra

Unexpected gait patterns. A, Spastic hemiparesis. B, Spastic diplegia (scissoring). C, Steppage gait. D, Cerebellar ataxia. E, Sensory ataxia.

Gait � Escavante� Pernas separada� Pernas elevadas� Pernas batem no chão� Calcanhar bate no chão

Unexpected gait patterns. A, Spastic hemiparesis. B, Spastic diplegia (scissoring). C, Steppage gait. D, Cerebellar ataxia. E,Sensory ataxia.

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Gait � Ataxia cerebelar� Base alargada� Cambalear� Balanço do tronco

Unexpected gait patterns. A, Spastic hemiparesis. B, Spastic diplegia (scissoring). C, Steppage gait. D, Cerebellar ataxia. E,Sensory ataxia.

� Atáxica� Base larga� Pés jogados para frente e para fora� Paciente olha para o chão� Calcanhar bate no chão� Romberg positivo

Unexpected gait patterns. A, Spastic hemiparesis. B, Spastic diplegia (scissoring). C, Steppage gait. D, Cerebellar ataxia. E, Sensory ataxia.

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Primary sensory functionA, Superficial tactile sensation; use a light stroke to touch the skin with a cottonwisp or brush. B, Superficial pain sensation; use the sharp and rounded edge of abroken tongue blade in a nonpredictable alternate pattern. C, Vibratory sensation;place the stem of a vibrating tuning fork against several bony prominences. D,Position sense of joints; hold the toe or finger by the lateral aspects while raisingand lowering the toe.

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Evaluation of cortical sensory function. A, Stereognosis; patient identifies a familiar object by touch.B, Two-point discrimination; using two sterile needles or two points of a paperclip, alternately place one or two points simultaneously on the skin, and ask thepatient to determine whether one or two sensations are felt.C, Graphesthesia; draw a letter or number on the body (without actually markingskin) and ask the patient to identify it.

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SUPERFICIAL AND DEEP REFLEXES

REFLEXESSUPERFICIAL REFLEXES

Plantar reflex indicating the direction of the stroke and the Babinski sign-dorsiflexion of the great toe with or without fanning of the toes.

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Deep tendon reflexes: Location of tendons for

evaluation of. A, Biceps. B, Brachioradial. C, Triceps. D, Patellar. E, Achilles. F, Evaluation of ankle clonus.

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A, Sites for application of the 5.07 monofilament to test for sensation. Indicate presence (+) or absence (-) of sensory perception. B, Apply the monofilament to the patient's foot with just enough pressure to bend the monofilament.

A, Brudzinski sign, flex the neck and observe for involuntary flexion of the

hips and knees.

B, Kernig sign, flex the leg at the knee and hip when the patient is supine, and

then attempt to straighten the leg. Observe for pain in the lower back and resistance to straightening the leg.

The Brudzinski sign may also be present when neck stiffness is assessed. Involuntary flexion of the hips and knees when flexing the neck is a positive Brudzinski sign for meningeal irritation (Fig. 22-29, A). The Kernig sign is evaluated by flexing the leg at the knee and hip when the patient is supine, then attempting to straighten the leg. Pain in the lower back and resistance to straightening the leg at the knee constitute a positive Kernig sign, indicating meningeal irritation (see Fig. 22-29, B).

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The preferred state of the infant for testing primitive reflexes is "quiet alert," neither hungry nor drowsy. Elicitation of the primitive reflexes. A, Palmar grasp. B, Plantar grasp. C, Moro reflex. D, Placing reflex. E, Stepping reflex. F, Asymmetric tonic neck reflex.

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