AULA TERICA (NEURORRADIOLOGIA I)Arnolfo de Carvalho Neto (arnolfo@ufpr.br)

ANATOMIA DO ENCFALO O encfalo dividido, basicamente, em hemisfrios cerebrais, tronco e cerebelo (figura 1).

FIGURA 1: CORTE SAGITAL DO ENCFALO

Ele composto por 2 tipos de tecidos: a substncia cinzenta, onde esto os neurnios (crtex, tlamos e ncleos profundos) e substncia branca, que so os tratos de axnios. Entre a substncia cinzenta e a

branca mielinizada h uma diferena de concentrao de gua de cerca de 5-10%, suficiente para diferenciar os dois tipos de tecidos pela TC e pela RM (figura 2).

FIGURA 2: SUBSTNCIA BRANCA E CINZENTA

O encfalo apresenta um sistema interno de cavidades, o sistema ventricular, composto pelos ventrculos laterais, um terceiro ventrculo mediano, o aqueduto e o quarto ventrculo na fossa posterior (figura 3).

Alm dos tecidos nervosos, outras estruturas, que fazem parte da proteo, so muito importantes. A primeira delas a caixa craniana, que no adulto inextensvel. Ela forma a cavidade craniana que no nica,

mas est subdividida em fossas anterior, mdia e posterior; separadas pela asa do esfenide e pelo rochedo respectivamente. Nos traumas fechados estes ossos e o assoalho da fossa anterior (que no liso, apresentando irregularidades) so obstculos contra os quais o encfalo bate (figura 4).

Alm das estruturas sseas so muito importantes as meninges: dura-mater, aracnide e pia-mater. A dura capa fibrosa muito resistente, que recobre e est firmemente aderida a todas as superfcies sseas, e tambm emite projees que ajudam a subdividir a cavidade craniana. As principais so a foice cerebral e a tenda do cerebelo (figura 5).

A pia muito fina e est aderida ao parnquima e entre as duas h a aracnide e um grande espao chamado sub-aracnide, onde fica o lquor. Os demais espaos entre as meninges so virtuais: o extra ou epidural (entre a dura e o osso) e o subdural (entre dura e a aracnide) (figura 6). Finalmente, importante o lquido cfalo-raquidiano, produzido nos ventrculos, ele sai para o espao sub-aracnide pelos forames entre tronco e cerebelo e tanto desce em torno da medula como sobe para as convexidades cerebrais, ocupando os sulcos e as cisternas.

No plano microscpico, muito importante lembrar que a microcirculao do encfalo toda particular. Como forma de proteo, os capilares no possuem poros e a membrana basal contnua, por isto a maioria das substncias no passa para o espao extra-vascular (meio interno). O transporte seletivo. Este mecanismo chamado de barreira hemato-enceflica (figura 8) e sua importncia grande tambm no equilbrio hdrico, pois, como j dissemos, o encfalo est contido numa caixa inextensvel e no possui um sistema linftico para eliminar o excesso de gua.

ESPAOS LQUIDOSSUBARACNIDE: SULCOS CEREBRAIS CEREBELARES CISTERNAS FOSSA POSTERIOR MAGNA PONTO-CEREBELAR PERIMESENCEFLIA PERIBULBAR SUPRATENTORIAL FISSURAS SILVIANAS FISURA INTER-HEMISFRICA SUPRA-SELAR AMBIENS VEO INTERPSITO VENTRCULOS LATERAIS TERCEIRO AQUEDUTO CEREBRAL QUARTO

SEMIOLOGIA EM NEURORRADIOLOGIAA investigao do encfalo na era pre-tomografia computadorizada era extremamente complicada, porque todas estruturas enceflicas (tecido cerebral, meninges, lquor) tm densidade de gua, no havendo contraste. As radiografias simples s mostram as estruturas sseas, que raramente so envolvidas pelas doenas do encfalo. Assim, era necessrio injetar diretamente ar ou contraste na cavidade craniana ou ento fazer uma angiografia e tentar diagnosticar indiretamente as doenas, pois a angiografia mostra apenas os vasos. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonncia magntica (RM) permitem uma demonstrao anatmica fantstica, provavelmente a mais detalhada de todo corpo, devido a sua constituio, onde o lquor serve como forma de contraste natural, e ausncia de movimentos, que permite que sries demoradas, como as de RM no sejam prejudicadas. Devemos reconhecer, nos cortes, as estruturas nervosas e tambm as referncias sseas, meninges e face. A TC apresenta importante perda de resoluo na fossa posterior devido aos rochedos (tambm as fossas mdias sofrem com artefatos de endurecimento do feixe), enquanto a RM, no apresenta este problema, o que associado capacidade de formar imagens com diferentes contrastes, torna a RM mais sensvel e melhor na demonstrao anatmica, embora a TC permanea como excelente mtodo, para a maioria das doenas. fundamental entender alguns processos fisiopatolgicos prprios do SNC, para obter das imagens, informaes preciosas no diagnstico da maioria das doenas. Em primeiro lugar, a caixa craniana inextensvel no adulto, cria uma sria limitao de espao, pois o encfalo no tem para onde crescer nos processos, que causam aumento de volume. O nico espao disponvel aquele ocupado pelos lquidos, ou seja, sulcos, cisternas e ventrculos, que vo sendo obliterados nas leses, que crescem (tumores, abscessos, hematomas, etc), dando o chamado efeito expansivo ou de massa. Se, por outro lado, h perda de volume enceflico, como na cicatrizao (gliose), os espaos lquidos dilatam junto leso (efeito retrtil) (figura 1).

Quando uma leso continua crescendo, pode haver herniao (figura 2) do SNC para o compartimento vizinho, seja atravs do forame magno (hrnia de amigdalas cerebelares) (e), seja pelas subdivises das meninges, gerando as hrnias subfalcina (a) e tentrio (hrnia de uncus) (b).

Quando a presso aumenta, h um limite acima do qual o sangue no consegue penetrar na cavidade craniana, levando morte cerebral. No nvel microscpico, o mecanismo da barreira hemato-enceflica pode ser rompido em diversos processos, permitindo que macro-molculas passem para o extra-vascular e haja acmulo de gua. A quebra da barreira hemato-

enceflica traduzida por edema vasognico e impregnao pelos meios de contraste (figura 3).

No edema vasognico a gua (hipodensa na TC e hiperintensa em T2 na RM) acumula-se mais na substncia branca, poupando o crtex (figura 4). A impregnao o acmulo de contraste, que no deveria passar para o extravascular. Obs: embora substncias diferentes, os contrastes da RM (gadolnio) e da TC (iodo) tm farmacodinmica semelhante.

Se houver uma obstruo ao fluxo do lquor, em qualquer nvel, vai haver hidrocefalia, (figura 5) com conseqente dilatao ventricular (nem toda dilatao hidrocefalia). Como o sistema ventricular funciona como um auxiliar na reabsoro de gua, observa-se edema periventricular nas hidrocefalias com presso liqurica elevada.

QUADROS NEUROLGICOS MAIS FREQUENTEMENTE INVESTIGADOS NA NEURORRADIOLOGIA

CEFALIA

Pode ser classificada em aguda e crnica. Crnica: o sintoma mais comum da clinica diria e quase nunca tem traduo nos exames de imagem. Muito postulam que no deve ser usado exame de imagem, a no ser que haja outro sinal neurolgico associado (edema de papila, dficit motor, alterao mental, etc), mas, muitas vezes, o paciente cobra do mdico um exame que o deixe mais tranqilo quanto a no haver doena grave. Comumente se solicita uma TC sem contraste venoso como mtodo de triagem, capaz de excluir causa como hidrocefalia e a maioria dos tumores e outras leses expansivas.

Aguda: a investigao por imagem importante. Alm da hidrocefalia aguda e das hemorragias intraparenquimatosas, so causas importantes: a hemorragia subaracnidea (HSA) e a meningite, ambas cursando com nucalgia e sinais menngeos. Por isto, quase sempre se inicia com uma tomografia computadorizada que pode mostrar com facilidade sangue no espao subaracnide. J a meningite tem exame normal na maioria dos casos e no pode ser excluda sem um exame do lquido cefalorraquidiano. A RM menos especfica para HSA aguda, que s aparece na seqncia FLAIR. As hemorragias intraparenquimatosas podem ser causa de cefalia aguda, seja por hemorragia espontnea (hipertenso), seja por leso vascular (aneurismas, mal formaes arteriovenosas e cavernomas). Raramente a trombose venosa tambm pode dar cefalia aguda. Raramente uma sinusite do esfenide pode se manifestar como cefalia aguda. As outras sinusites costumam dar dor facial. importante lembrar que velamento de seios paranasais no igual a sinusite, acontecendo numa porcentagem grande da populao.

TONTURA E ZUMBIDOS

Raramente tm achados positivos nos exames de imagem. Podem estar relacionados a doenas dos ouvidos mdio e interno, e neste caso, a RM o melhor exame. Se houver perda auditiva neuro-sensorial associada importante avaliar os condutos auditivos internos, pois schwanomas so freqentes.

SNCOPE Deve ser caracterizada clinicamente para diferenciar de convulso, pois raramente tem achados positivos.

CONVULSES importante definir o tempo de evoluo e o nmero de crises (epilepsia), alm do tipo de crise (grande mal, parcial simples, parcial complexa, pequeno mal, etc) A RM o melhor mtodo, muitas vezes centrada na anlise das formaes hipocampais e na procura de leses tratveis como malformaes, tumores e infartos (causa mais comum no idoso).

Em nosso meio, pela alta incidncia de neurocisticercose a TC pode ser muito til, como completo da RM.

DERRAME OU ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO Caracteriza-se pelo incio sbito dos sintomas, quase sempre dficits motores, sensitivos ou alteraes da conscincia e da orientao. Incluem o infarto, o episdio isqumico transitrio, o hematoma intraparenquimatoso, a hemorragia subaracnide espontnea e as tromboses venosas. Alm disto, outras doenas que podem simular um derrame, como os tumores e os hematomas extra-axiais, devem ser excludas pelos mtodos de imagem.

TRAUMA A indicao de exames de imagem depende da clnica do paciente e das caractersticas do trauma. Quase sempre a TC o mtodo inicial de avaliao, que permite tomar a maioria das decises, principalmente a indicao cirrgica nos hematomas extra-axiais (subdural e extradural).

ALTERAES DE CONSCINCIA Excludas as causas metablicas, os exames de imagem podem indicar causas como derrames, tumores, hidrocefalia, etc. A RM o mtodo ideal, mas a TC mostra a maioria das doenas tratveis.

ALTERAES DE MEMRIA

Quando progressiva ao longo de meses a anos, investiga-se como demncia, procurando muito mais excluir causas tratveis (tumores, hematomas, vascular), que so raras e no definir o tipo de demncia (Alzheimer, fronto-temporal, etc). Quando indicada a investigao feita por RM. Quando a alterao de memria mais aguda ela no uma demncia e investigada como alterao de conscincia.

LESES DE NERVOS CRANIANOS

A clnica depende do nervo envolvido. A mais comum a neuralgia do trigmeo (V nervo), que investigada por RM, mas na maioria das vezes no se acha a causa. Diplopia tambm freqente (III, IV e VI), assim como a paralisia facial (VII) e surdez neuro-sensorial (VIII).

MACETES PARA INTERPRETAR EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO ENCFALO

1. CONHECER A ANATOMIA 2. SABER COMO O EXAME FOI FEITO (PLANO DE CORTE / ESPESSURA DO CORTE / USO DE MEIOS DE CONTRASTE / ETC) 3. IDENTIFICAR OS ESPAOS LQUIDOS (VENTRCULOS E ESPAO SUBARACNIDE). OS CONTORNOS SO DADOS PELO CONTATO ENTRE O LIQUOR E O PARNQUIMA ENCEFLICO. 4. COMPARAR A SIMETRIA DAS ESTRUTURAS DO ENCFALO (MAS LEMBRE QUE ELA NO ABSOLUTA). 5. IDENTIFICAR IMAGENS SUSPEITAS. OLHAR O CORTE ANTERIOR E POSTERIOR 6. DESCARTAR ARTEFATOS (MOVIMENTO / VOLUME PARCIAL) 7. TENTAR CLASSIFICAR AS LESES EM EXPANSIVAS (REDUZ OS ESPAOS LQUIDOS / CAUSA HERNIAES) E LESES RETRTEIS OU CICATRIZES (AUMENTA OS ESPAOS LQUIDOS). 8. TENTAR DEFINIR SE A LESO EST DENTRO DO PARNQUIMA (INTRA-AXIAL) OU FORA (EXTRA-AXIAL). 9. SE EXISTEM CALCIFICAES (DENSIDADE ALTA COMO O OSSO) E SE PODEM SER FISIOLGICAS (PLEXOS CORIDES / PINEAL / DURA-MATER) 10. PROCURAR REAS COM DENSIDADE DIFERENTE DO PARNQUIMA: MAIS ESCURA MAIS GUA (EDEMA / TUMOR / INFARTO) MAIS BRANCA (CALCIFICAO / HEMORRAGIA / IMPREGNAO PELO MEIO DE CONTRASTE). 11. FAZER A LISTA DAS DOENAS MAIS PROVVEIS

MACETES PARA INTERPRETAR EXAMES DE RESSONNCIA MAGNTICA DO ENCFALO:

1. CONHECER A ANATOMIA 2. SABER COMO O EXAME FOI FEITO (TIPO DE CONTRASTE (T1, T2, T2*, FLAIR, etc)/ PLANO DE CORTE / ESPESSURA DO CORTE / USO DE MEIOS DE CONTRASTE / ETC) 3. IDENTIFICAR OS ESPAOS LQUIDOS (VENTRCULOS E ESPAO SUBARACNIDE). OS CONTORNOS SO DADOS PELO CONTATO ENTRE O LIQUOR E O PARNQUIMA ENCEFLICO. 4. APROVEITAR A SIMETRIA DAS ESTRUTURAS DO ENCFALO (LEMBRE QUE ELA NO ABSOLUTA). 5. IDENTIFICAR IMAGENS SUSPEITAS. OLHAR O CORTE ANTERIOR E POSTERIOR 6. DESCARTAR ARTEFATOS (MOVIMENTO / VOLUME PARCIAL / FLUXO) 7. TENTAR CLASSIFICAR AS LESES EM EXPANSIVAS (REDUZ OS ESPAOS LQUIDOS / CAUSA HERNIAES) E LESES RETRTEIS OU CICATRIZES (AUMENTA OS ESPAOS LQUIDOS). 8. TENTAR DEFINIR SE A LESO EST DENTRO DO PARNQUIMA (INTRA-AXIAL) OU FORA (EXTRA-AXIAL). 9. PROCURAR REAS COM SINAL DIFERENTE DO PARNQUIMA: T1 = MAIS ESCURA MAIS GUA (EDEMA / TUMOR / INFARTO) MAIS BRANCA (HEMORRAGIA / IMPREGNAO PELO MEIO DE CONTRASTE) T2 = MAIS BRANCA MAIS GUA (EDEMA/ TUMOR/ INFARTO); MAIS ESCURA = SANGUE / CALCIFICAO / FLUXO. 10. FAZER A LISTA DAS DOENAS MAIS PROVVEIS

TERMOS USADOS NA RESSONNCIA MAGNTICA

TR: tempo de repetio entre os pulsos de radiofreqncia. medida em milisegundos (ms).

TE: tempo aps o qual o sinal vai ser captado na bobina (para isto, aplicado um pulso, que faz os spins inverterem seu sentido, num tempo igual a TE/2)

T2: tempo de relaxamento 2 ou spin-spin. As leses com mais gua ficam mais branca, o que o torna muito sensvel para demonstrar leses no SNC.

T2*: tempo de relaxamento T2 sem a correo das inomogenidades do campo, o que o torna muito mais curto que o T2. usado para identificar calcificaes e depsitos de sangue.

T1: tempo de relaxamento 1 ou spin-latice As leses com mais gua ficam mais escuras. Mostra a anatomia com mais detalhes, embora menos sensvel para leses. A impregnao pelo gadolnio s aparece nas imagens baseadas em T1.

SEQNCIA: conjunto de imagens obtidas simultaneamente, num determinado plano (axial, coronal, sagital) utilizando um conjunto de parmetros (TR, TE, etc) de modo a ter contraste baseado numa das propriedades dos tecidos (T1, T2,

SINAL NA RESSONNCIA MAGNTICA

GUA LIVRE: lquido no ligado s protenas, como o lquor, cistos, etc.

GUA TECIDUAL: as molculas de gua que envolvem as protenas ou esto nos espaos intracelular e extravascular dos tecidos. Esta gua no suprimida na seqncia FLAIR.

GORDURA: os hidrognios ligados gordura tm freqncia de precesso pouco diferente da gua. A gordura costuma ser branca tanto em T1 quanto em T2 (use a gordura do subcutneo como referncia).

OSSO CORTICAL: sempre escuro, pois no tem prtons livres. Olhar sempre se a cortical prxima a uma leso est ntegra ou no.

OSSO ESPONJOSO: nos adultos predomina a medula amarela (gordura), aparecendo hiperintensa em T1 e T2.

SANGUE: o hematoma pode ser qualquer sinal. Lembre de hematoma com leses que tenham componentes muito escuros em T2 e brancos em T1.

SINAL NA RESSONNCIA MAGNTICA

T1GUA LIVRE GUA TECIDUAL GORDURA OSSO CORTICAL OSSO ESPONJOSO SANGUE VEIA ARTRIA

T2

FLAIR