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CENTRO UNIVERSITÁRIO CESMAC
MORGANA SILVA MACIEL SOUZA
PALOMA BARBOSA DUARTE
A INFLUÊNCIA DE PROCEDIMENTOS ENDODÔNTICOS NA
ADESÃO DE PINOS INTRA-RADICULARES PRÉ-
FABRICADOS: revisão de literatura
MACEIÓ-AL 2019/01
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MORGANA SILVA MACIEL SOUZA
PALOMA BARBOSA DUARTE
A INFLUÊNCIA DE PROCEDIMENTOS ENDODÔNTICOS NA
ADESÃO DE PINOS INTRA-RADICULARES PRÉ-
FABRICADOS: revisão de literatura
Trabalho de conclusão de curso apresentado como
requisito final, para conclusão do curso de odontologia
do Centro Universitário Cesmac, sob a orientação da
professora Adriana Pachêco de Oliveira.
MACEIÓ-AL 2019/01
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MORGANA SILVA MACIEL SOUZA
PALOMA BARBOSA DUARTE
A INFLUÊNCIA DE PROCEDIMENTOS ENDODÔNTICOS NA
ADESÃO DE PINOS INTRA-RADICULARES PRÉ-
FABRICADOS: revisão de literatura
Trabalho de conclusão de curso apresentado como
requisito final, para conclusão do curso de odontologia
do Centro Universitário Cesmac, sob a orientação da
professora Adriana Pachêco de Oliveira.
APROVADO EM: 08/06/2019
Adriana Pachêco de Oliveira
Orientadora - Centro Universitário Cesmac
BANCA EXAMINADORA
___________________________________
___________________________________
___________________________________
4
AGRADECIMENTOS
A Deus pelo dom da vida, por ter me dado saúde e força e proporcionado
chegar até aqui.
À minha mãe por ser sempre meu porto seguro, meu maior incentivo e estar
sempre do meu lado.
À toda minha família pelo carinho, apoio, incentivo e compreensão por minha
ausência.
Aos amigos que compartilharam esse sonho.
À orientadora Adriana, pelo suporte no pouco tempo que lhe coube, pelas suas
correções e incentivo.
À todos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização desse sonho
e fizeram parte da minha formação.
Morgana Silva Maciel Souza
A Deus, pelas bênçãos e forças concedidas para enfrentar as dificuldades
impostas durante essa longa jornada, que passou rapidamente.
Ao meu pai e a minha irmã Morgana, por sempre acreditarem em meu potencial
e se fazerem presentes em todos os momentos de minha graduação, me dando o
apoio e incentivos necessários.
À minha mãe Geralda (in memoriam), por ser minha inspiração diária.
À orientadora, por toda sua atenção e conhecimentos. Sem eles não seria
possível a concretização desse sonho.
Paloma Barbosa Duarte
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A INFLUÊNCIA DE PROCEDIMENTOS ENDODÔNTICOS NA ADESÃO DE PINOS
INTRA-RADICULARES PRÉ-FABRICADOS: revisão de literatura
INFLUENCE OF ENDODONTIC PROCEDURES ON THE ADHESION OF
PREFABRICATED INTRA-RADICULAR PINS: literature review
Morgana Silva Maciel Souza Graduanda do Curso de Odontologia
Paloma Barbosa Duarte Graduanda do Curso de Odontologia
Adriana Pachêco de Oliveira Mestre em Endodontia
RESUMO
Durante os procedimentos endodônticos, diversas substâncias irrigadoras e materiais obturadores
entram em contato com a dentina radicular e podem modificar sua estrutura, alterando assim sua
capacidade adesiva aos cimentos e pinos intra-radiculres. Em função da relevância destes aspectos
na odontologia, o presente trabalho destinou-se a realizar uma revisão de literatura sobre o tema, por
meio de uma pesquisa em bases de dados online e livros textos relacionados ao assunto. Hipoclorito
de sódio e clorexidina são mais comumente utilizadas na irrigação dos canais, apesar de apresentarem
vantagens e desvantagens na adesão intra-radicular. Julga-se necessário, ainda, o uso de agentes
quelantes na irrigação final para remoção da camada residual. O eugenol presente no cimento
obturador pode interferir na polimerização de materiais adesivos. Diante disso, considerando-se a
controvérsia envolvida na literatura, o hipoclorito de sódio e o EDTA permanecem sendo as substâncias
irrigadoras mais comumente empregadas. Quanto ao cimento obturador, configura bom senso evitar-
se o eugenol, dando preferência à cimentos obturadores resinosos nos condutos onde serão realizados
procedimentos adesivos.
PALAVRAS-CHAVES: Pinos intra-radiculares. Cimento. Adesão. Substâncias
irrigadoras. Endodontia.
ABSTRACT
During endodontic procedures, various irrigating substances and sealant materials come into contact with root dentin and modifying its structure, altering its adhesive capacity to intra-root cements and pins. Due to the subject relevance this work aimed to carry out a literature review on the theme, through a research in online databases and textbooks related to the subject. Sodium hypochlorite and chlorhexidine are most commonly used for channel irrigation, although they have advantages and disadvantages in intra-radicular adhesion. It is also considered necessary the use of chelating agents in the final irrigation for removal of the residual layer. The eugenol present in the sealant cement may interfere with the polymerization of adhesive materials. Although the controversy in the literature, sodium hypochlorite and EDTA remain the most commonly used irrigating substances. As for the sealant cement, it is better to avoid eugenol, preferring resinous sealants in the conduits where adhesive procedures will be performed.
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KEYWORDS: Intra-root pins. Cement. Adhesion. Irrigating substances. Endodontics.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................................... 7
2 METODOLOGIA ................................................................................................................................ 9
3 REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................................................... 10
3.1 Soluções irrigadoras .................................................................................................................. 11
3.1.2 Hipoclorito de sódio ................................................................................................................... 11
3.1.3 Clorexidina .................................................................................................................................. 13
3.1.4 Ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA)............................................................................ 14
3.1.5 QMiX ............................................................................................................................................ 16
3.1.6 Ácido cítrico ................................................................................................................................ 16
3.1.7 Ácido peracético ........................................................................................................................ 17
3.1.8 Ácido maléico e ácido etidrônico ............................................................................................. 18
3.2 Cimentos obturadores e provisórios .................................................................................... 19
3.2.1 Cimento de óxido de zinco e eugenol .................................................................................... 20
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................................... 23
5 REFERÊNCIAS ................................................................................................................................ 25
7
1 INTRODUÇÃO
Os dentes tratados endodonticamente tornam-se friáveis devido à desidratação e
perda de estrutura dentinária, e dessa forma apresentam menor resistência mecânica.
Quando o remanescente dental encontra-se enfraquecido, torna-se fundamental o uso
de retentores intra-radiculares, para obter-se a devida retenção da restauração final
(SANTOS; NETO; GOYATÁ, 2012), que será concluída restabelecendo forma, função
e estética, sem que ocorram possíveis fraturas (BARBOSA, 2016).
Para obter-se o sucesso do pino intra-radicular é de suma importância que o
material do pino seja biocompatível e esteja em íntima relação com a estrutura
dentária, assim como tenha um modo de atuação similar a um amortecedor,
transmitindo pouco impacto e estresse para a raiz do dente remanescente
(BARBOSA, 2016).
Os retentores intra-radiculares pré-fabricados podem ser classificados em
metálicos (de aço inoxidável, titânio comercialmente puro, liga de titânio alumínio-
vanádio) e não metálicos (fibra de carbono, cerâmico e fibra de vidro). Os metálicos
apresentam um histórico clínico mais favorável, mas a busca dos pacientes por
estética tem proporcionado uma diversificação dos materiais utilizados na fabricação
dos pinos pré-fabricados (DINATO et at., 2000).
Segundo Purton & Payne (1996), os pinos metálicos normalmente não apresentam
problemas em relação aos pré-requisitos de resistência e retenção. Entretanto, é de
grande importância evidenciar que alguns metais podem sofrer corrosão, além de
apresentarem uma estética negativa para pacientes que por vez, exigem restaurações
sem a presença de metal.
Os pinos de fibra de vidro foram desenvolvidos com a finalidade de substituir os
pinos metálicos. Esse tipo de pino apresenta vantagens como possuir coloração
próxima à da estrutura dental, contribuindo assim para uma melhor estética. Possui
ainda benefícios como a possibilidade de dispensar fases laboratoriais e necessitar
de um menor desgaste de dentina intra-radicular (ZAROW; DEVOTTO;
SARACINELLI, 2009; GARCIA et al., 2003). Pinos de fibra encontram-se com forte
popularidade por possibilitar a reconstrução dos dentes com materiais que possuam
módulo de elasticidade próximo ao da dentina (AKKAYAN e GÜMEZ, 2002).
8
Segundo Torbjörner et al. (1996); Albuquerque, Dutra e Vasconsellos (1998);
Drummond, Toepke e King (1999), pinos intra-radiculares à base de fibra de carbono
possuem vantagens tais como ser biocompatível e apresentar resistência à corrosão.
Apresentam também boas propriedades mecânicas e módulo de elasticidade
semelhante ao da dentina (ALBUQUERQUE; DUTRA; VASCONSELLOS, 1998;
FREDRIKSSON et al., 1998; DRUMMOND et al., 1999. Como desvantagem, (MITSUI,
2005) cita sua coloração escura, entretanto foram desenvolvidos pinos revestidos por
uma camada de mineral biocompatível de cor branca opaca.
Após passar por procedimentos endodônticos, a dentina radicular pode tornar a
cimentação dos pinos um processo desafiador (GORACCI et al., 2004), pois, além do
difícil acesso e falta de visão direta dos canais radiculares, existe ainda a dificuldade
do controle da umidade do mesmo (D’ARCANGELO et al., 2008).
A irrigação do canal radicular desempenha um papel de muita importância em
tratamentos endodônticos, pois facilita a remoção de raspas de dentina produzidas
durante a instrumentação dos canais radiculares, remanescentes pulpares, restos
necróticos e microorganismos presentes no conduto. É de suma importância que
penetre em toda a extensão dos canais radiculares, até mesmo em pontos não
alcançados pelos instrumentos endodônticos para que não ocorram possíveis falhas.
Como exemplos de soluções irrigadoras endodônticas pode-se citar o hipoclorito de
sódio em diversas concentrações e a clorexidina a 2% (BARATIERI, 2001).
Há de se considerar também a necessidade de remoção da camada residual
(smear layer) logo ao término do preparo do canal. Vários tipos de soluções ácidas e
quelantes produzem diferentes tipos de limpeza da lama dentinária, abrindo seus
túbulos e permitindo assim, uma obturação adequada e de boa qualidade. Dentre
estas, podem-se citar o ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA), e o ácido cítrico
(FEUSER, 2006).
Entretanto, algumas dessas soluções podem causar efeitos no colágeno da
dentina e na densidade e orientação de seus túbulos, assim como na camada de
smear layer (FERRARI et al., 2000), e consequentemente alterar a capacidade de
adesão dessa dentina ao cimento obturador e ao pino utilizado para a futura
reabilitação (BOUILLAGUET et al., 2003).
Assim, o tratamento da dentina radicular após o preparo do conduto é uma variável
crítica para o sucesso da cimentação adesiva de pinos intra-radiculares, sendo a
9
remoção da smear layer e consequente eliminação de bactérias através de
procedimentos químicos, um fator crucial para que essa adesão tenha sucesso.
(FEUSER, 2006).
De outro modo, a formação da lama dentinária resultante da instrumentação dos
canais radiculares, e consequentemente a não penetração das substâncias
irrigadoras utilizadas durante o preparo endodôntico nos túbulos dentinários, reduzem
a capacidade de limpeza desse conduto, podendo comprometer de maneira direta a
adesividade dessa dentina ao cimento escolhido para o procedimento de cimentação
dos pinos (TORABINEJAD et al., 2002; CLARCK-HOLKE et al., 2003).
Os cimentos endodônticos são classificados em cimentos à base de óxido de zinco
e eugenol, cimentos de hidróxido de cálcio, cimentos resinosos, cimentos de ionômero
de vidro e cimentos à base de silicone, e de acordo com Wu, Ozok e Wesselink (2000),
apresentam funções como lubrificar as paredes do canal, facilitando o uso do material
obturador, preencher o espaço entre o material obturador e as paredes do canal e fluir
para locais de difícil acesso no canal.
O objetivo desse estudo foi realizar uma revisão de literatura a cerca da influência
dos procedimentos endodônticos, como uso das soluções irrigadoras e de cimentos,
e sua relação com a adesividade de pinos intra-radiculares à raiz do dente envolvido.
2 METODOLOGIA
Este trabalho foi elaborado a partir de uma revisão de literatura realizada em
quatro bases de dados online: Pubmed, Medline, Lilacs e Bireme, onde adquiriu-se
conhecimentos sobre a pesquisa apresentada. Foram incluídos artigos publicados
em línguas portuguesa, inglesa, espanhola e alemã entre os anos de 1972 a 2018. Os
critérios de exclusão compreenderam publicações em outro idioma e/ ou anteriores
ao ano de 1972.
Ao finalizar as pesquisas em cada base foram encontradas 105 publicações.
Após a leitura dos títulos dos artigos notou-se que alguns se repetiram nas diferentes
bases de dados e outros não preenchiam os critérios desse trabalho. Dessa forma, as
referências duplicadas e os trabalhos que não diziam respeito ao tema abordado
foram excluídos.
10
Livros textos publicados em língua portuguesa e relacionados ao tema
abordado também constituíram uma fonte de pesquisa.
3 REVISÃO DE LITERATURA
Os microorganismos e seus produtos metabólicos são considerados os
responsáveis pelas doenças pulpares e periapicais. Desse modo, a completa
desinfecção do sistema de canais radiculares é essencial para o sucesso do
tratamento endodôntico (SEMENOFF et al., 2010).
Embora exista uma variedade de técnicas de instrumentação, é frequente a
presença de resíduos teciduais, bactérias e raspas de dentina após o término do
preparo do canal. Sabe-se que remanescentes de tecido necrótico podem ser uma
fonte de nutrição para as bactérias sobreviventes (LOVE, 2001).
Em função da complexa anatomia dos canais radiculares, aproximadamente
50% das paredes dos canais permanece não instrumentada durante o preparo, o que
resulta em uma limpeza insuficiente (PETERS, 2001). Por essa razão, deve-se
combinar o uso de substâncias químicas associadas ao preparo cirúrgico, a fim de
potencializar a desinfecção.
A irrigação é uma parte essencial para que o tratamento endodôntico seja
bem-sucedido. Possui finalidades importantes, que podem variar de acordo com o
irrigante utilizado, tais como: reduzir o atrito entre o instrumento e a dentina,
melhorar a efetividade de corte das limas, dissolver matéria orgânica, resfriar a lima
e o dente, além de ter um efeito de lavagem e um efeito antimicrobiano/antibiofilme.
(HAAPASALO, 2014).
A irrigação também é a única maneira de atuar nas áreas da parede do canal
radicular não tocadas pela instrumentação mecânica. Entretanto, segundo
Haapasalo (2014), nenhuma solução irrigante utilizada atualmente é considerada
ideal, e, portanto, é de suma importância o uso combinado das mesmas para que
ocorra o sucesso do tratamento endodôntico.
O irrigante ideal deve possuir forte efeito antibacteriano, dissolver tecidos
necróticos e não lesar os tecidos periapicais. Durante a irrigação, dentina radicular,
coronal e o esmalte são expostos a soluções. Isto pode causar alterações na
superfície do esmalte e dentina e afetar sua interação com o material obturador e
11
restaurador da coroa, assim como, diminuir a resistência ao ingresso bacteriano e
permitir infiltração coronária (SALEH; ETTMAN, 1998).
3.1 Soluções irrigadoras
Diferentes soluções irrigadoras são utilizadas em Endodontia para os mais
diversos fins. Durante o preparo químico cirúrgico dos canais radiculares, as soluções
mais comumente empregadas são o hipoclorito de sódio (NaOCl) e a clorexidina (CHx)
(ZEHNDER, 2006).
Entretanto, como as soluções de NaOCl e CHx não apresentam a capacidade
de remover a parte inorgânica da smear layer, após o término da instrumentação dos
canais radiculares, soluções chamadas de quelantes, são utilizadas. (ASSIS, 2011).
Como exemplo de soluções quelantes comumente utilizadas, podem-se citar o EDTA,
o ácido cítrico (POGGIO et al., 2014), QMiX (ELIOT et al., 2013), ácido peracético
(LENSING, 1985), ácido maléico e ácido etidrônico (KURUVILLA, 2015).
3.1.2 Hipoclorito de sódio
O hipoclorito de sódio apresenta uma série de propriedades, tais como
atividade antibacteriana, solvente de matéria orgânica, desodorizante, clareadora,
lubrificante e baixa tensão superficial. É também detergente, pois promove a
saponificação de lipídios (LOPES; SIQUEIRA JUNIOR, 1999).
É comumente utilizado como solução irrigadora de primeira escolha por
apresentar propriedades antimicrobianas, capacidade de dissolver remanescentes
teciduais e a parte orgânica da smear layer gerados durante tal procedimento
(ALKHUDHAIRY; BIN-SHUWAISH, 2016). Deve ser usado em concentrações de 1%
a 5,25% durante todo o preparo químico-mecânico do canal (MA et al., 2011).
De acordo com Barrette et al. (1989); McKenna e Davies (1988), o hipoclorito
após sofrer reações no meio e tornar-se ácido, atua diretamente nas funções vitais
dos microorganismos celulares presentes no tecido necrótico e biofilmes dos canais
radiculares, o que resulta na morte celular dos mesmos.
Spangberg et al. (1979) e Quian et al. (2011) afirmaram que não se deve utilizar
o hipoclorito de sódio em conjunto com outra substância durante o preparo mecânico
12
dos canais, como por exemplo o EDTA e a clorexidina. Em contato com o EDTA, o
hipoclorito pode causar erosão da dentina radicular, e, portanto, deve-se utilizá-lo
apenas como irrigante final, quando finalizado todo o preparo do canal radicular.
Segundo Basrani et al. (2007), o uso do hipoclorito em mistura com a
clorexidina pode resultar na formação da paracloroanilina (PCA), que seria gerada
através de uma reação ácido-base que ocorre quando há interação entre esses dois
irrigantes, e esse precipitado é possivelmente tóxico e carcinogênico.
O estudo de Bui, Baumgartner e Mitchell (2008) revelou a formação de uma
coloração de cor marrom-avermelhada, que poderia se depositar nos túbulos
dentinários, principalmente nos terços médio e cervical dos dentes, corroborando com
o trabalho de Basrani et al. (2007).
De acordo com Becking (1991), quando forçado para a região apical, o
hipoclorito de sódio pode causar várias complicações como dor severa, hematomas,
edemas, abscessos e até mesmo necrose dos tecidos periapicais, devido ao seu
poder oxidativo, que gera reações inflamatórias.
Substâncias neutralizantes devem ser utilizadas entre o uso de hipoclorito de
sódio e EDTA ou clorexidina, para evitar que ocorram reações químicas entre os
mesmos, no entanto tais substâncias não devem ser usadas como soluções
irrigadoras principais para a remoção dos microorganismos presentes nos canais
radiculares. (BYSTRÖM; SUNDQVIST, 1983).
Nikaido (1999); Rueggeberg e Margeson (1990) citaram que o hipoclorito de
sódio se decompõe em cloreto de sódio e oxigênio, e o oxigênio liberado desse
produto pode causar uma forte inibição da polimerização interfacial demateriais
resinosos. Segundo Lai (2001) e Alkhudhairy Bin-shuwaish (2016), o hipoclorito de
sódio é uma solução oxidante, e o oxigênio que permanece após o preparo pode
comprometer a polimerização dos agentes adesivos por se difundir nos túbulos
dentinários e diminuir a penetração do cimento resinoso, afetando ou inibindo o
processo de polimerização do mesmo, concordando assim com Nikaido (1999);
Rueggeberg e Margeson (1990).
Em contrapartida Goldman, Devitre e Pier (1984), através de seus ensaios
afirmaram que a remoção da camada de smear layer com hipoclorito de sódio (NaOCl
a 5,25%) e EDTA é capaz de aumentar a união entre o cimento e a parede radicular,
aumentando a retenção do pino protético aos canais e, consequentemente, a força
13
necessária para removê-lo. O que corrobora com os estudos de (BERALDO et al.,
2017).
De acordo com o estudo de Muniz e Mathias (2005) a ação do hipoclorito de
sódio a 5,25% no tecido orgânico dentário pode favorecer a um melhor
condicionamento do substrato dentinário com o ácido fosfórico durante os
procedimentos adesivos.
O tiossulfato de sódio é uma substância antioxidante que pode ser
utilizada para permitir associações com a CHx e para neutralizar os efeitos negativos
do hipoclorito de sódio sobre a resistência de união à dentina radicular. A
concentração utilizada pode variar de 0,5 a 10%, entretanto o volume e o tempo de
aplicação não são consistentes. (JUNIOR SIQUEIRA et al., 2002; JACINTO et al.,
2005; JUNIOR SIQUEIRA et al., 2007; HEDGE et al., 2012).
Como recomendação clínica, Pelegrine et al. (2017), recomendam evitar a
irrigação com NaOCl apenas no momento da confecção do espaço protético,
utilizando nesta etapa irrigação copiosa com soro fisiológico.
3.1.3 Clorexidina
O digluconato de clorexidina (CHX) é bastante utilizado na periodontia por
apresentar uma boa atividade antimicrobiana, e, portanto, atua na prevenção de
biofilme. (SHAKER et al.,1988; RUSSELL, 1996).
Pode ser utilizada como solução irrigadora durante o tratamento endodôntico
pois, de acordo com Denton (1991) e Rölla (1975), possui propriedades
antibacterianas de amplo espectro, e, portanto, pode ser escolhida como substância
química irrigadora auxiliar durante o preparo químico-mecânico dos canais
radiculares, (DELANY, 1982; JEANSONNE; WHITE, 1994).
Cervone, Tronstad e Hammond (1990), Ferraz et al. (2001) e Dametto et al.
(2005) também citaram que a ação da clorexidina como irrigante endodôntico é
interessante devido sua propriedade de inibir o crescimento de bactérias geralmente
encontradas nas infecções endodônticas, possuir efeito residual (WHITE et al., 1997;
KOMOROWSKY et al., 2000; DAMETTO et al., 2005), e baixa citotoxidade (OHARA
et al., 1993; JEANSONNE & WHITE, 1994; TANOMARU FILHO et al., 2002),
concordando assim com Denton (1991) e Rolla (1975).
14
No entanto, segundo Jeansonne & White (1994), a mesma não possui algumas
propriedades presentes na solução de hipoclorito de sódio, como por exemplo a
capacidade de dissolução de tecidos, o que ainda torna o hipoclorito de sódio a
escolha principal para a irrigação dos canais radiculares.
De acordo com Valera et al. (2015), a CHx pode ser a substância química
irrigadora de eleição quando se tem o conhecimento de alergia por parte do paciente
ao hipoclorito de sódio, e em casos de dentes com rizogênese incompleta que
necessitem de procedimentos endodônticos, pois existe um alto risco de
extravasamento apical da substância, que pode ser altamente tóxica aos tecidos
periapicais, e a clorexidina tem como uma das suas principais propriedades, a baixa
citotoxicidade.
Além disso, não apresenta sabor e odor desagradável e quando acidentalmente
extruída para o periápice, não causa dor, o que pode ser considerado vantajoso
quando comparado ao hipoclorito de sódio (Estrela et al., 2008).
De acordo com Erdemir et al. (2004) uma vantagem para o uso da clorexidina
como irrigante endodôntico final, é a de que o seu uso pode aumentar a adesão de
cimentos resinosos às paredes do canal. A irrigação final com clorexidina pode ser
benéfica na inibição da ação de MMPs, que são metaloproteinases que degradam o
colágeno presentes na camada híbrida, e podem ser liberadas pela dentina
parcialmente desmineralizada (PASHLEY et al., 2004). A aplicação de clorexidina em
dentina desmineralizada impede a degradação da camada de colágeno exposta
(PASHLEY et al., 2004). Entretanto, de acordo com outros autores, não existe
consenso sobre seus benefícios (DE MUNCK et al., 2005; BRACKETT et al., 2007).
Elnaghy (2014) em seu estudo realizado para avaliar a influência do EDTA
associado com clorexidina na adesão de pinos de fibra de vidro cimentado com
cimento resinoso no canal radicular mostrou que, quando associados o QMix e EDTA
à clorexidina, obteve-se um bom resultado de adesão desse pino às paredes do canal.
3.1.4 Ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA)
Como as substâncias como hipoclorito de sódio e clorexidina, utilizadas como
soluções irrigadoras no tratamento endodôntico não possuem o poder de remoção da
porção inorgânica da lama dentinária formada durante esse processo, é necessário o
15
uso de uma outra substância com capacidade quelante para a remoção da mesma, e
como exemplo temos o ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA), que é um agente
quelante utilizado após a instrumentação dos canais radiculares. (LOPES; SIQUEIRA
JUNIOR, 2010).
O EDTA é geralmente utilizado nas porcentagens de 15% a 17%, e seu tempo
de permanência nos canais segundo Zehnder (2006), Hülsmann, Heckendorff e
Lennon (2003), pode ser em torno de 2 minutos, sendo agitado com auxílio de limas
endodônticas. Contudo, camadas mais espessas podem exigir mais tempo de
permanência para sua total eficácia.
Segundo Mafra et al. (2017), apesar de seu grande uso, não há consenso sobre
o tempo em que é necessário para que o EDTA remova a lama dentinária (smear
layer) e gere a descalcificação necessária de maneira eficaz, portanto seu tempo de
permanência nos canais pode variar entre 1 a 15 minutos, corroborando ‘com Zehnder
(2006) e Hülsmann, Heckendorff e Lennon (2003).
Entretanto, de acordo com Miranda et al. (2017) o EDTA possui alguns efeitos
indesejáveis, como ser forte poluente e desmineralizante. Seu efeito desmineralizador
gera o alargamento dos túbulos dentinários, amolecimento da dentina e
desnaturamento das fibras colágenas.
Carvalho et al. (2008), concluiu que a remoção da smear layer e limpeza dos
canais radiculares foi mais eficiente quando utilizado solução de NaOCl a 2,5% e
EDTA a 17% quando comparada à irrigação com clorexidina gel 2% e EDTA 17%, o
que corrobora com o estudo de Lottanti et al. (2009) que concluíram que o uso
combinado de NaOCl a 1% e EDTA a 17% foi eficiente na remoção da smear layer.
Eldeniz, Erdemir e Belli (2005), concluíram que a remoção da smear layer com
EDTA 17% e NaOCl 5,25% diminuiu a dureza da dentina e aumenta sua rugosidade,
o que pode ter um efeito clínico positivo para a obtenção de retenção micromecânica
para o uso de futuros materiais adesivos que necessitam da presença de
irregularidades em sua superfície.
Pelegrine et al. (2017), acreditam que o preparo do espaço para pinos per se,
seja suficiente para remoção da dentina radicular afetada pelas soluções de NaOCl e
EDTA, minimizando a possível interferência na reação de polimerização dos materiais
resinosos, acrescentando ainda que a literatura ainda não apresenta consenso sobre
tal fato.
16
3.1.5 QMiX
O QMiX (Dentsply Tulsa Dental Specialties, Johnson City, TN, USA), é uma
solução aquosa composta por ácido etileno diamino tetracético (EDTA), clorexidina
(CHX) e cetrimida, que é um detergente. Possui um pH levemente alcalino, e a adição
do detergente no QMiX reduz a tensão superficial, aumentando assim seu poder
quelante em penetrar na dentina.
Eliot et al. (2013) revelou em seus estudos que o QMix é um irrigante eficaz na
remoção da camada de smear layer por abrir seus túbulos dentinários e melhorar o
coeficiente de desinfecção dos mesmos. Dessa forma simplifica o protocolo de
irrigação sem comprometer a força de ligação dos pinos de fibra de vidro cimentados
com cimento resinoso auto-adesivo.
Tasman et al. (2000), relataram que o EDTA presente no QMIX apresenta uma
tensão superficial relativamente baixa, o que pode favorecer a molhabilidade da
dentina, e dessa forma melhorar seu poder adesivo na cimentação de pinos intra-
radiculares, corroborando assim com Eliot et al. (2013).
Chaudhary, Kumar e Taneja (2018), realizaram um estudo in vitro comparando
a eficácia de algumas soluções irrigadoras na endodontia, e concluíram que o QMix,
após experimentos, mostrou-se mais eficaz na força de adesão push-out dos pinos de
fibra à dentina radicular nas regiões apical e cervical do que os grupos de dentes
testados com MTAD, NaOCl / EDTA e grupos controle. Entretanto, o QMix, apesar de
ter mostrado uma grande eficiência, ainda é uma substância nova e menos utilizada
do que outros irrigantes de ação quelante, como o EDTA.
3.1.6 Ácido cítrico
O ácido cítrico é uma solução quelante que pode ser utilizada como substância
irrigadora durante procedimentos endodônticos. Apresenta propriedades
antimicrobianas, e uma pequena toxicidade (MIRANDA et al., 2017). Suas
concentrações podem variar entre 5 e 50% (POGGIO et al., 2014).
Contudo, o ácido cítrico possui efeito irritante ao periápice caso entre em
contato com o mesmo, devido ao seu baixo pH. Portanto, deve ser utilizado na forma
17
de citrato de sódio, onde o pH torna-se mais neutro e biocompatível aos tecidos
dentários. (FERREIRA et al., 2015).
Sabe-se que o efeito antibacteriano do ácido cítrico está relacionado ao seu
baixo pH, que promove a desnaturação de proteínas, mormente as enzimas. Soluções
de ácido cítrico podem ser empregadas na remoção do componente mineralizado da
smear layer (LOPES; SIQUEIRA JUNIOR, 1999).
Qian, Shen e Haapasalo (2011) citaram que o ácido cítrico é uma substância
irrigadora mais agressiva do que o EDTA, e, portanto, o NaOCl não deve ser utilizado
após o ácido cítrico, pois poderá causar uma maior erosão às paredes do canal
radicular do que se o EDTA for usado.
Em contrapartida, o estudo realizado por Arslan et al. (2014), revelou que o
ácido cítrico quando comparado ao EDTA, apresentou um efeito menor na alteração
da microdureza da dentina e mostrou também que o mesmo não alterou a resistência
à fratura de dentes tratados endodonticamente, o que pode ser considerado uma
vantagem do ácido cítrico em relação ao EDTA.
3.1.7 Ácido peracético
O ácido peracético, segundo Lensing & Oei (1985) é uma ótima escolha para
ser utilizado como irrigante final na Endodontia por apresentar propriedades como ser
bactericida, virulicida, esporocida e fungicida, e ainda ser eficiente em baixas
concentrações.
De-Deus et al. (2011) avaliou em seu estudo, o efeito do ácido peracético na
remoção da smear layer comparando suas concentrações em diferentes intervalos de
tempo, a saber, 15, 30, 60 e 180 segundos nas concentrações de 0,5% e 2,25% em
comparação ao EDTA 17%. Concluíram que o ácido peracético em concentrações de
0,5% e 2,25%, assim como EDTA 17% dissolveram a camada da smear layer, e,
portanto, a solução de ácido peracético em baixas concentrações é suficiente para
remoção de smear layer.
O ácido peracético é mais citotóxico do que o NaOCl a 2,5% quando utilizado
como irrigante. No entanto, ambos apresentam o mesmo mecanismo de
citotoxicidade, atuando com a diminuição do metabolismo celular e induzindo a morte
18
celular predominantemente por meio de necrose, podendo dessa forma, contribuir
para uma boa adesão (GUERREIRO-TANOMARU et al., 2011).
Quanto à eficácia antibacteriana, Guerreiro-Tanomaru et al. (2011) por meio de
estudo in vitro compararam a atividade de irrigantes endodônticos sobre Enterococcus
faecalis, e chegaram à conclusão de que o ácido peracético atua de forma mais lenta
na eliminação dessas bactérias comparado ao NaOCl a 2,5% e a clorexidina a 2%.
Quanto à sua citotoxidade, Viola et al. (2017) em seu estudo encontrou resultado
semelhante ao do hipoclorito de sódio na concentração de 2,5% sobre os fibroblastos.
Tuncel et al. (2015) realizou um estudo in vitro para avaliar o efeito de agentes
desmineralizantes na união da dentina aos cimentos endodônticos, e avaliaram
substâncias como EDTA 17%, ácido peracético nas concentrações de 0,5% e 2,25%
e do ácido etidrônico 9% após o uso do hipoclorito de sódio a 5,25% como irrigante
durante a instrumentação dos canais radiculares. Concluíram que as substâncias
aumentaram a resistência de união do AH Plus e do iRootSP mas sem diferença
estatística em relação com o controle (água destilada).
3.1.8 Ácido maléico e ácido etidrônico
O ácido etidrônico (1-hidroxietilideno-1,1-bisfosfonato) é um agente quelante
biocompatível aos tecidos humanos dentários, e pode ser utilizado em conjunto ao
hipoclorito de sódio mantendo a capacidade de quelante de cálcio adequada.
(Kuruvilla et al., 2015).
De acordo com Ravikumar (2014), o ácido maleico é um ácido orgânico leve
e possui como qualidade a capacidade de remoção da smear layer. Em seus estudos,
Ballal et al. (2009) sugeriram que a utilização do ácido maléico como um ácido
orgânico leve na concentração de 7% possui a capacidade de remover a smear layer,
sendo mais eficaz que o EDTA no terço apical do canal radicular.
No estudo realizado por Kuruvilla et al. (2015) foram avaliados 30 pré-molares
inferiores humanos recém-extraídos, livres de cárie, unirradiculares e sem linhas de
fraturas comparando a eficiência do EDTA a 17%, ácido etidrônico a 18%, e ácido
maleico a 7% como irrigantes endodônticos para eliminação de smear layer.
Concluíram que os três irrigantes removeram a camada de smear layer a nível coronal,
19
médio e apical, mas que, ácido maléico a 7%utilizado como irrigante final é mais eficaz
do que EDTA a 17% e ácido etidrônico a 18% na parte apical do canal radicular.
Os estudos de Kuruvilla et al. (2015) e Ballal et al. (2009), citaram que o ácido
maleico na concentração de 7% é mais eficaz que o EDTA no terço apical do canal
radicular na remoção da smear layer, além de criar uma rugosidade superficial que irá
produzir um papel bastante importante na ligação micromecânica de selantes
resinosos, contribuindo dessa forma para a adesão. No entanto, ainda segundo Ballal
et al. (2009), o uso e os efeitos biológicos do ácido maléico nos tecidos periapicais
ainda necessitam de maior avaliação antes de serem utilizados clinicamente.
Segundo a pesquisa de De-Deus et.al., (2008), que avaliou a capacidade
quelante do ácido etidrônico e do EDTA, apesar do ácido etidrônico possuir
capacidade de descalcificação, o poder do EDTA é maior, e portanto, mais eficiente
para se conseguir uma melhor e mais eficiente adesão radicular para uma futura
utilização de pinos intra-radiculares.
3.2 Cimentos obturadores e provisórios
Segundo Phillips (1998) e Anusavice (2005), a cimentação é definida como a
utilização de uma substância modelável com o objetivo de cimentar e selar duas
partes, promovendo a retenção das mesmas através de uma união, e minimizando
assim, o acometimento de possíveis microinfiltrações.
Além da utilização de substâncias irrigadoras durante o preparo dos canais
radiculares, o uso de cimentos endodônticos e guta-percha para a obturação do
mesmo, podem interferir na adesão de pinos intra-radiculares nos canais (GOMES et
al., 2006).
O cimento a base de óxido de zinco e eugenol, é considerado o cimento mais
utilizado pelos endodontistas em todo o mundo para a obturação dos canais
radiculares juntamente com cones de guta-percha para promover o selamento e
proteção dos mesmos (VANO et al., 2006).
Entretanto, ainda segundo Vano et al. (2006), o eugenol presente na
composição do cimento a base de óxido de zinco e eugenol, interfere no sistema
resinoso que compõe o cimento a base de resina, geralmente utilizado para
cimentação definitiva dos pinos intra-radiculares, devido à liberação e consequente
20
penetração do eugenol nos canalículos dentinários pelo tempo de contato do mesmo
com as paredes do canal radicular.
3.2.1 Cimento de óxido de zinco e eugenol
Verifica-se que o cimento a base de óxido de zinco e eugenol é um material de
grande versatilidade por apresentar baixo custo, fácil manipulação, promover um bom
selamento (ALONSO et al., 1999; BAIER, 1992; BERTOLOTTI, 1992), boas
propriedades mecânicas, físicas e biológicas, o que o torna bem adaptado às paredes
radiculares. Sofrem poucas alterações dimensionais, dissolução lenta e apresentam
pH quase neutro. (WAZZAN; HARBI; HAMMAD, 2007; BAIER, 1992).
Porém, segundo Wazzan, Harbi e Hammad (2007); Baier (1992), os cimentos
de óxido de zinco e eugenol apresentam baixa resistência a tração e compressão se
comparados a outros tipos de cimentos endodônticos.
Levando em conta que os cimentos endodônticos à base de óxido de zinco e
eugenol têm sido os mais utilizados para obturação dos canais radiculares, é de suma
importância levar em consideração as pesquisas que revelam a interferência do
eugenol na polimerização dos cimentos a base de resina usados na cimentação de
pinos intra-radiculares. (DIAS, 2007).
Sabe-se então, que o eugenol é um derivado do óleo de cravo utilizado pelo
seu efeito nos tecidos pulpares (MARKOWITZ et al., 1992). Entretanto, pode atuar
diretamente na adesão de materiais resinosos à estrutura dentária por inibir radicais
livres necessários para a formação dos polímeros de resina, e, portanto, atuam
prejudicando a polimerização da mesma. (BOWEN & ARGENTAR, 1972; FUJISAWA
& KADOMA, 1997).
O eugenol é liberado por hidrólise com uma taxa que atinge o pico de liberação
em vinte e quatro horas e posteriormente vai diminuindo. É uma preocupação se este
efeito ainda pode estar presente após a remoção do agente contendo eugenol
temporário, em que partículas residuais de eugenol possam permanecer (HUME,
1988).
Segundo De-Deus (1992), é necessário que ocorra rapidamente o
endurecimento do cimento a base de óxido de zinco e eugenol, pois atingirá
estabilidade química e, portanto, será mais biocompatível. A grande quantidade de
21
eugenol presente no cimento resulta na liberação contínua do mesmo, produzindo um
tempo de endurecimento mais tardio, e o eugenol livre em contato com os tecidos
promove irritação tecidual a longo prazo.
Hansen & Asmussen (1987) concluíram através de seu estudo que o cimento
provisório à base de óxido de zinco e eugenol interferiu na polimerização da resina
composta causando um espaço entre a dentina e a restauração. Os autores
concluíram que cimentos provisórios à base de óxido de zinco e eugenol não devem
ser indicados em cavidades que serão restauradas com resina.
É de muita importância a pesquisa realizada por Dilts et al. (1986), que avaliou
o grau de interferência do cimento a base de óxido de zinco e eugenol nas
restaurações antes cimentadas com cimento a base de resina, ionômero de vidro e
fosfato de zinco, a qual revelou que o eugenol não interferiu em grandes proporções
na retenção do cimento de fosfato de zinco, porém nos cimentos resinosos interferiu
diretamente na sua polimerização e retenção, e portanto não é recomendado o uso
do cimento a base de óxido de zinco e eugenol se posteriormente for ser utilizado
materiais adesivos ou resinosos.
Contudo, de acordo com Hotz, Schlatter e Lussi (1992), alguns materiais
resinosos podem ter sua polimerização alterada pelo eugenol de cimentos
temporários, porém não são todos. De acordo com sua pesquisa realizada em 1992,
concluiu-se que apenas a resina Brilliant Lux (Fabricante) teve alteração em sua
polimerização.
Segundo Standlee, Caputo e Hanson (1978), o cimento resinoso possui
indicação para a cimentação de retentores intra-radiculares. De acordo com o autor,
esse cimento pode contribuir para a retenção dos pinos de fibra de vidro,
proporcionando assim alta resistência ao remanescente dental.
De acordo com Boone et al. (2001) o cimento endodôntico resinoso permitiu
uma maior compatibilidade com o sistema adesivo utilizado para pós cimentação, pois
nem sempre foi possível remover completamente o material obturador das paredes
do canal.
Tjan & Nemetz (1992); Schwartz, Murchison e Walker (1998); Ngoh et al.
(2001); Hagge, Wong e Lindemuth (2002); considerando as divergências presentes
na literatura concluíram que o cimento a base de zinco e eugenol não deve ser
considerado a melhor opção para o preenchimento de canais radiculares onde serão
22
realizados futuros procedimentos adesivos, pois o eugenol presente no cimento será
liberado e irá interferir na polimerização do sistema adesivo.
23
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com base na metodologia utilizada para a realização da presente revisão de
literatura, considera-se que, apesar do hipoclorito de sódio poder causar uma forte
inibição da polimerização interfacial de materiais resinosos por se decompor em
cloreto de sódio e oxigênio, essa substância permanece como a mais comumente
utilizada como irrigante principal por apresentar propriedades antimicrobianas e
capacidade de dissolver tecido orgânico, dentre os quais, a camada orgânica da
smear layer.
O digluconato de clorexidina pode ser a substância química irrigadora de
eleição quando se tem o conhecimento de alergia por parte do paciente ao hipoclorito
de sódio, e em casos de dentes com rizogênese incompleta pois existe um alto risco
de extravasamento apical do NaOCl, sendo a CHx menos tóxica aos tecidos
periapicais dentários.
Seu uso como irrigante final pode possivelmente, mas não definitivamente,
aumentar a adesão de cimentos resinosos às paredes do canal por inibir a ação de
MMPs, que podem atuar interferindo na futura adesão radicular por degradarem a
camada de colágeno. Entretanto, a mesma não possui algumas propriedades
presentes na solução de hipoclorito de sódio, como por exemplo a capacidade de
dissolução de tecidos.
Há de se considerar também, a possibilidade de neutralização do hipoclorito de
sódio com o tiossulfato de sódio, permitindo com tal conduta, inclusive, uma irrigação
final com a CHx, sem o risco de formação de paracloroanilina e sem o
comprometimento à adesão, com a vantagem de se manter a atividade
antimicrobiana, em função da substantividade.
Tanto o NaOCl quanto a CHx não removem por completo a camada residual,
e, portanto, julga-se necessário o uso de agentes com poder quelante como irrigantes
finais para a obtenção de uma melhor limpeza dos mesmos e uma adequada adesão
dos futuros retentores. Dentre essas substâncias podem-se citar o EDTA, QMiX, o
ácido cítrico, ácido peracético, ácido etidrônico e o ácido maléico, sem, contudo,
encontrar-se ainda uma definição quanto a melhor opção diante das inúmeras
variáveis a serem consideradas, sendo a adesão apenas uma delas. Contudo, é lícito
considerar que, apesar do QMiX ter mostrado eficiência na adesão de pinos intra-
24
radiculares, trata-se de uma substância nova, portanto, o EDTA nas concentrações
de 15% a 17%, permanece como o agente quelante mais utilizado diante de sua
eficácia já constatada. A erosão dentinária ocasionada pela ação dos agentes
quelantes e hipoclorito de sódio resultou em alguns estudos, em melhoria na adesão,
devido as irregularidades ocasionadas no substrato dentinário, melhorando a ligação
micromecânica.
O eugenol presente no cimento obturador a base de óxido de zinco e eugenol
será liberado durante a presa e possivelmente, irá interferir na polimerização dos
materiais adesivos. Sendo assim, parece de bom senso, evitar-se o uso de cimentos
obturadores à base de óxido de zinco e eugenol em canais onde os retentores serão
cimentados com cimentos resinosos, dando-se preferência aos cimentos obturadores
resinosos.
A despeito de todas as considerações feitas, é possível que no ato do preparo
do espaço para o pino, a dentina afetada pelos procedimentos endodônticos (soluções
irrigadoras e material obturador) seja removida em grande quantidade pelas fresas,
tornando os procedimentos adesivos viáveis, devendo-se, no entanto, nesta etapa,
evitar o contato o hipoclorito de sódio, dando-se preferência ao soro fisiológico.
25
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