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08 e 09 de Janeiro(09h às 17h) e (09h às 13h)

TUINA - TerApIA MANUAl ChINesA - hAbIlIdAdes

ObjetivoProporcionar ao aluno profissional da saúde habilidades e conhecimento para realizar o tratamento das disfunções bioenergéticas e osteomioarticulares com o ganho e domínio das técnicas manuais chinesas para as ma-nipulações do TuiNa

professorMTC Dr. Claudio Lopes

Espaço ONOVER. C.Artur Godói nº. 31

Vila Mariana - São Paulo, SP

29 e 30 de Janeiro(09h às 17h) e (09h às 13h)

ACUpUNTUrA NA esTéTICAFACIAl e COrpOrAl

Capacitar profissionais da área de saúde e estética para utilizarem uma técnica milenar em favor da beleza sem colocar em risco o bem estar de seu paciente.

professoresDra. Elaine Arruda MonteiroMTC Dr. Claudio Lopes

Espaço ONOVER. C.Artur Godói nº. 31

Vila Mariana - São Paulo, SP

A onove cursos apresenta mais dois novos cursos:

Ter. Man. 2010

Set-Out 8(39)

ISSN 1677-5937

SUMÁRIO

Editorial y .........................................................................................................................................................................................................................................369

Artigos OriginaisCinemática da marcha de adultos jovens: dados normativos iniciais. y

Gait kinematics of Young adults: initial normative data. ........................................................................................................................................ 370Renan Alves Resende, Renata Noce Kirkwood, Elyonara Mello de Figueiredo.

Influence of stretching hamstrings and calf muscles on active knee extension. y Influência do alongamento de isquiotibiais e panturrilha na extensão ativa de joelho. ................................................................................ 377

Natália V. A. Ferraz, Deise A. A. P. de Oliveira, Rodrigo Franco de Oliveira, Areolino Pena Matos.

Avaliação comparativa das alterações cefalométricas de respiradores bucais com e sem mordida aberta anterior. y Comparative evaluation of cephalometric changes of mouth breathing with and without anterior open bite. ......................................... 382

Analúcia F. Marangoni, Sandra K. Bussadori, Cíntia H. M. M. Shima, Maria A. C. Borges, Manoela D. Martins, Raquel A. Mesquita-Ferrari, Luis V. F. Oliveira, Elaine M. Santos.

Análise neuromuscular dos músculos estabilizadores do tronco em indivíduos com e sem lombalgia. y Neuromuscular analysis of trunk stabilizer muscles in people with and without low back pain. ....................................................................389

Laila Beatriz Conceição, Ana Paula Barcellos Karolczak.

Efeitos da liberação miofascial e idade sobre a flexibilidade de homens. y Miofascial liberation and age effects on flexibility of men. ...................................................................................................................................396

Gustavo Aires de Arruda, Guilherme Stellbrink, Arli Ramos de Oliveira.

Análise da variabilidade da frequência cardíaca em jovens saudáveis na postura sentada através do método Isostretching. y Analysis of the heart rate variability in the sitting posture using the method for healthy young. ..............................................................401

Patrícia Lima Ventura, Alderico Rodrigues de Paula Jr, Marco Antonio de Oliveira.

Análise do equilíbrio e da qualidade de vida de idosos com Alzheimer e a influência na qualidade de vida do cuidador. y Analysis of the balance and the quality of life of the elderly with Alzheimer and the caregiver quality of life influence. ......................408

Mariana Adami Leite, Marcelo Tavella Navega, Flávia Roberta Faganello.

Estudo da mobilização da primeira costela no efeito da rotação externa de ombro em pacientes pós-acidente vascular encefálico. y The efficiency of the mobilization technique of the first rib in external rotation on shoulder in patients with stroke. .........................414

Elisabete V. M. C. S. Pereira, Allison G. Braz, Letícia Al.Fonseca, Mariana G. Kanashiro, Claudia S. Oliveira, Ivo I. Kerpers.

Nível de flexibilidade do diabético tipo 2 após programa de exercício físico supervisionado. y Level of flexibility of diabetic type 2 after program of supervised physical exercise. ................................................................................421

Joana M. S. Lucena, Denise M. M. Vancea, Natalia N. Lima, Ladyodeyse C. Silva, Gabriela N. Lima, Heva L. B. A. Santos, Stevia L. Queiroz, Pedro W. S. Cruz.

Início de ativação muscular de estabilizadores primários e a capacidade física para avaliar estabilização lombo-pélvica. y Muscle activation of primary stabilizers and physical capacity to assess lumbar-pelvic stabilization. ......................................................... 426

Gabriela S.Geres, Rúben de Faria Negrão Filho, Fábio Mícolis de Azevedo, Fabrício José Jassi, Isabela Soares Kishi Fioramente, Néri Alves.

Observação da medida da função motora grossa (gmfm) em portadores de paralisia cerebral do tipo hemiparéticos e diparéticos. y Observation of gross motor function measure (gmfm) in holders of cerebral palsy of hemiparetic and diparetic type. .................... 434

Flávia F. B. X. Zardim, Valquíria C. C. Vieira, Érica M. S. Laraia, Naila C. Soares, Filipe A. Reis.

Efeitos do uso de tarefas orientadas e pistas auditivas para hemiparéticos crônicos. y Effects of the task oriented and auditory cues for chronic stroke patients. ..................................................................................................441

Thais Botossi Scalha, Vivian Maria Goy de Souza, Sabrina Sayuri Suzuki, Telma Dagmar Oberg, Núbia Maria Freire Vieira Lima.

Evidências sobre o efeito do fortalecimento muscular no desempenho motor e funcional de hemiparéticos crônicos: uma revisão sistemática. y Evidences on the effect of strengthening exercises on motor and functional performance of chronic stroke subjects: A systematic review. ... 448

Lucas Rodrigues Nascimento, Renan Alves Resende, Janaíne Cunha Polese, Felipe Abritta Bandeira Magalhães, Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela.

Estudo de CasoIntervenção fisioterápica na incontinência urinária de esforço em atleta de Powerlifiting – Estudo de Caso. y

Physiotherapeutic intervention in stress urinary incontinence in a Powerlif ting athlete – A case study. ................................................ 454Juliana Nascimento Passos, Silvia Nery Guiselini, Carla Pereira.

Instrução aos autores y ............................................................................................................................................................................... 462

Responsabilidade EditorialEditora Andreoli– CNPJ 02480054/0001-27

A Revista Terapia Manual é uma publicação científica bimestral que abrange a área das Ciências da Saúde, Reabilitação e Terapia Manual.A distribuição é feita em âmbito nacional e internacional com uma tiragem bimestral de 3.000 exemplares.

Direção Editorial: Leonir Andreoli • Assistente de Pesquisa: Raquel Pastrello Hirata • Supervisão Científica: Claudia Santos Oliveira • Revisão Bibliográfica: Vera Lúcia Ribeiro dos Santos – Bibliotecária CRB 8/6198 • Editor Chefe: Luís Vicente Franco de Oliveira • Email: editorial@revistaterapiamanual.com.br

MissãoPublicar o resultado de pesquisas originais difundindo o conhecimento técnico científico nas áreas das Ciências da Saúde, Reabilitação e Terapia Manual contribuindode forma significante para a expansão do conhecimento, formação acadêmica e atuação profissional nas áreas afins no sentido da melhoria da qualidade de vida da

população.

A revista Terapia Manual está indexada em: CINAHL - Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, SportDiscus™ - SIRC Sport Research Institute, LILACS - Latin American and Caribbean Health Science, LATINDEX - Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el

Caribe, España y Portugal e é associada da ABEC - Associação Brasileira de Editores Científicos.

AndreoliCapa e Diagramação Mateus Marins Cardoso • Produção Gráfica Equipe E&A • Impressão e acabamento Expressão e Arte

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ASSINATURA ANUAL 6 edições: R$ 240,00Solicita-se permuta/Exchange requested/Se pide cambio/on prie l’exchange

Editor ChefeProf. Dr. Luís Vicente Franco de Oliveira

Pesquisador PQII do Conselho Nacional de Pesquisa CNPq - Professor pesqui-sador do Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da

Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo – SP

Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas

de América Latina, el Caribe, España y Portugal

LILACSLatin American and Caribbean Health Sicience

EXPEDIENTE

Prof. Dr. Acary Souza Bulle Oliveira • Departamento de Doenças Neuromusculares - Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – SãoPaulo, SP - Brasil.Prof. Dr. Antônio Geraldo Cidrão de Carvalho •Departamento de Fisioterapia - Universidade Federal da PB - UFPB – João Pessoa, PB - Brasil.Profª. Drª. Arméle Dornelas de Andrade •Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE – Recife, PE - Brasil.Prof. Dr. Carlo Albino Frigo • Dipartimento di Bioingegneria - Istituto Politécnico di Milano – Milano - ItáliaProf. Dr. Carlos Alberto kelencz • Centro Universitário Ítalo Brasileiro - UNIÍTALO – São Paulo, SP – Brasil.Prof. Dr. César Augusto Melo e Silva • Universidade de Brasília – UnB – Brasília, DF – Brasil.Profª. Drª. Claudia Santos Oliveira • Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Profª. Drª. Daniela Biasotto-Gonzalez • Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Profª. Drª. Débora Bevilaqua Grossi •Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação da Universidade de São Paulo USP – Ribeirão Preto – SP - BrasilProf. Dr. Dirceu Costa •Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Prof. Dr. Edgar Ramos Vieira • Florida International University - FIU, Miami, FL, USA.Profª. Drª. Eliane Ramos Pereira • Departamento de Enfermagem Médico-Cirúgica e Pós-Graduação da Universidade Federal Fluminense – São Gonçalo, RJ – Brasil.Profª. Drª. Eloísa Tudella • Universidade Federal de São Carlos – UFSCAR - São Carlos, SP – Brasil.Profª. Drª. Ester da Silva •Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia - Universidade Metodista de Piracicaba – UNIMEP – Piracicaba, SP – Brasil.Prof. Dr. Fábio Batista • Dr. em Ciências e Chefe do Ambulatório Interdisciplinar de Atenção Integral ao Pé Diabético - UNIFESP – São PauloProf. Dr. Fernando Silva Guimarães •Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro, RJ - Brasil.

Profª. Drª. Gardênia Maria Holanda Ferreira •Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN – Brasil.Prof. Dr. Gérson Cipriano Júnior •Universidade de Brasília – UnB – Brasília, DF – Brasil.Prof. Dr. Heleodório Honorato dos Santos •Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal da Paraíba – UFPB – João Pessoa, PB - Brasil.Prof. Dr. Jamilson Brasileiro •Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN – Brasil.Prof. Dr. João Carlos Ferrari Corrêa •Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Profª. Drª. Josepha Rigau I Mas •Universitat Rovira i Virgili – Réus - Espanha.Profª. Drª. Leoni S. M. Pereira • Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte, MG – Brasil.Profª. Drª. Luciana Maria Malosa Sampaio Jorge •Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Prof. Dr. Luiz Carlos de Mattos •Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP – São José do Rio Preto, SP – Brasil.Prof. Dr. Marcelo Adriano Ingraci Barboza •Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP – São José do Rio Preto, SP – Brasil.Prof. Dr. Marcelo Custódio Rubira • Centro de Ens. São Lucas – FSL – Porto Velho, RO – Brasil.Prof. Dr. Marcelo Veloso • Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte, MG – Brasil.Prof. Dr. Marcus Vinicius de Mello Pinto •Departamento de Fisioterapia do Centro Universitário de Caratinga, MG – Brasil.Profª. Drª. Maria das Graças Rodrigues de Araújo •Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE – Recife, PE - Brasil.Profª. Drª. Maria do Socorro Brasileiro Santos •Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE – Recife, PE - Brasil.Prof. Dr. Mário Antônio Baraúna • Centro Universitário UNITRI – Uberlândia, MG – Brasil.Prof. Dr. Mauro Gonçalves • Laboratório de Biomecânica da Universidade Estadual Paulista – UNESP – Rio Claro, SP – Brasil.

Profª. Drª. Nádia Fernanda Marconi • Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Drª. Patrícia Froes •Universidade Potiguar – Natal, RN – BrasilProf. Dr. Paulo de Tarso Camillo de Carvalho •Universidade Federal de Sergipe - UFS - Aracaju, SE – Brasil.Prof. Dr. Paulo Heraldo C. do Valle • Universidade Gama Filho - São Paulo, SP – Brasil.Profª. Drª. Regiane Albertini •Universidade Castelo Branco – UNICASTELO - São Paulo, SP – Brasil.Profª. Drª. Renata Amadei Nicolau •Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento IP&D - Universidade do Vale do Paraíba – Uni Vap – São José dos Campos, SP – Brasil.Prof. Dr. Renato Amaro Zângaro • Universidade Castelo Branco – UNICASTELO - São Paulo, SP – Brasil.Prof. Dr. Roberto Sérgio Tavares Canto •Departamento de Ortopedia da Universidade Federal de Uberlândia – UFU – Uberlândia, MG – Brasil.Profª. Drª. Sandra Kalil Bussadori • Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Drª. Sandra Regina Alouche • Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID - São Paulo, SP – Brasil.Profª. Drª. Selma Souza Bruno •Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia - Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN - Brasil.Prof. Dr. Sérgio Swain Müller • Departamento de Cirurgia e Ortopedia da UNESP – Botucatu, SP – Brasil.Profª. Drª. Tânia Fernandes Campos • Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN – Brasil.Profª. Drª. Thaís de Lima Resende •Faculdade de Enfermagem Nutrição e Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, UFRGS - Porto Alegre, RS – Brasil.Profª. Drª. Vera Lúcia Israel • Universidade Federal do Paraná – UFPR – Matinhos, PR - Brasil.Prof. Dr. Wilson Luiz Przysiezny •Universidade Regional de Blumenau – FURB – Blumenau, SC – Brasil.

Conselho Científico

Editores associadosProf Dr Antônio Nardone teacher and researcher at Posture and Movement Laboratory – Medical Center of Veruno – Veruno – Itália

Prof Daniel Grosjean professeur et elaborateur de la Microkinesitherapie. Nilvange, France. Il partage son temps avec l’enseignement de la méthode depuis 1984, la recherche, les expérimentations et la rédaction d’articles et d’ouvrages divers sur cette technique.

Prof François Soulier – créateur de la technique de l’Equilibration Neuro musculaire (ENM). Kinésithérapeute, Le Clos de Cimiez, Nice, France.Prof Khelaf Kerkour – Coordinateur Rééducation de L’Hopital Du Jura – Delémont – França • President de l’Association Suisse de Physiothérapie.

Prof Patrice Bénini - Co-foundateur de la Microkinesitherapie. Il travaille à l’élaboration de la méthode, aux expérimentations, à la recherche ainsi qu’à son enseignement. Montigny les Metz, France.

Prof Pierre Bisschop - Co-founder and administrator of the Belgian Scientific Association of Orthopedic Medicine (Cyriax), BSAOM since 1980; Professor of the Belgian Scientific Association of Orthopedic Medicine; Secretary of OMI - Orthopaedic Medicine International – Bélgium.

Ter Man. 2010

Set-Out 8(39)

ISSN 1677-5937

Editorial

Amigos, colegas, leitores e autores, gostaríamos de chamar a atenção para um evento científico de grande importância para a ciência que acontecerá em breve em nosso país. Tra-ta-se do VI Workshop de Editoração Científica “Valorização e qualificação dos editores e dos periódicos brasileiros” e II Seminário Satélite para Editores Plenos promovidos pela Associação Brasileira de Editores Científicos – ABEC. O evento será realizado entre 28 de novembro e 02 de dezembro de 2010 no Hotel Fazenda Fonte Colina Verde em São Pedro - SP.

A ABEC é uma sociedade civil de âmbito nacional, sem fins lucrativos e de duração in-determinada. Congrega pessoas físicas e jurídicas com interesse em desenvolver e aprimorar a publicação de periódicos técnico-científicos, aperfeiçoar a comunicação e divulgação de in-formações, manter o intercâmbio de idéias, o debate de problemas e a defesa dos interesses comuns.

Durante o VI Workshop de Editoração Científica serão oferecidos vários mini-cursos sobre os diversos temas relacionados a editoração científica. Dentre eles destacamos alguns: Bases Teóricas para redação científica; SciELO Brasil: critério, política e procedimentos para inclusão e permanência de periódicos na coleção; Avaliação de periódicos e critérios de indexação em bases de dados; Estruturação de artigo científico; Como gerenciar o fluxo editorial pelo OJS (Open Journal System ou SEER); Avaliação de qualidade dos periódicos científicos; Portal Eletrônico – como preparar e Papel do Editor-Chefe: Como é e o que fazer?

Trata-se de evento de grande importância para as revistas científicas nacionais e seus respectivos editores, pois serão discutidos temas pertinentes à “Valorização e qualificação dos editores e dos periódicos brasileiros”. Sempre no sentido de busca da melhoria da qualidade científica, a revista Terapia Manual se fará presente. Contando com a presença de colegas edi-tores e de pesquisadores, parabenizamos a ABEC por mais esta iniciativa em prol da ciência praticada em nosso país.

Atenciosamente Luís Vicente Franco de Oliveira

Editor Chefe.

Friends, colleagues, readers and authors would like to draw attention to a scientific event of great importance to science that will happen soon in our country. This is the 6th Workshop on Scientific Publishing "Recovery and Qualification of Editors and Brazilian Journals” and Satellite Seminar for Senior Editors promoted by the Associação Brasileira de Editores Científicos - ABEC. The event will be held between November 28 and December 2, 2010 at the Hotel Fazenda Fonte Colina Verde, São Pedro - SP.

The ABEC is a national civil society, non-profit, open-ended. Brings together individuals

and companies interested in developing and improving the publication of technical and scientific journals, to improve communication and dissemination of information, maintain the exchange of ideas, discuss issues and defense of common interests.

During the VI Workshop Scientific Editing will be offered several short courses on various topics related to scientific publishing. This is major event for national scientific journals and their publishers, as will be discussed issues pertaining to "recovery and qualification of editors and journals in Brazil." Always looking towards the improvement of scientific quality, the journal Manual Therapy will present itself. With the presence of editors and researchers, we would like congratulate ABEC for this initiative on behalf of science practiced in our country.

GraciouslyLuís Vicente Franco de Oliveira

Editor-in-Chief.

370

Ter Man. 2010; 8(39):370-376

Artigo Original

Cinemática da marcha de adultos jovens: dados normativos iniciais.Gait kinematics of Young adults: initial normative data.

Renan Alves Resende(1), Renata Noce Kirkwood(2), Elyonara Mello de Figueiredo(2).

Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG.

ResumoIntrodução: A análise da marcha é um importante recurso utilizado por fisioterapeutas. Devido à escassez de dados normativos sobre a cinemática da marcha específicos da população brasileira encontrados na literatura, torna-se rele-vante a criação de banco de dados com registros dos padrões típicos da marcha de indivíduos jovens. Objetivo: Ca-racterizar a cinemática de pelve, quadril, joelho e do complexo tornozelo/pé em indivíduos jovens durante a marcha. Método: Participaram do estudo 51 adultos jovens do sexo masculino com idade média de 22,5 anos. O deslocamento angular da pelve, quadril, joelho e do complexo tornozelo/pé foi obtido por meio do sistema Qualisys-ProReflex MCU composto por seis câmeras, com frequência de coleta de 120Hz. Resultados: A velocidade média da passada nor-malizada pela altura foi de 0,61 (DP = 0,08) estaturas/seg com 1,29 (DP = 0,11) m de comprimento. A amplitude de movimento (ADM) da pelve foi de 1,84º no plano sagital, 6,12º no frontal e 6,39º no transverso. O quadril apresentou pico de flexão de 22,88º a com ADM total de 35,78º, 12,18º e 6,44º nos planos sagital, frontal e transverso, respec-tivamente. O joelho apresentou amplitude de 61,23º no plano sagital, 7,62º no frontal e 8,66º no transverso. O com-plexo tornozelo/pé apresentou ADM de 24,36º, 8,26º e 10,75º nos planos sagital, frontal e transverso, respectivamen-te. Conclusão: Os dados apresentados servirão de referência para a avaliação clínica da marcha realizada por fisiote-rapeutas e no desenvolvimento de estratégias para melhorar os parâmetros da marcha nesse grupo específico.Palavras-chave: Marcha, biomecânica, dados normativos, adultos jovens.

AbstractIntroduction: Gait analysis is an important tool used by clinicians. Due to the lack of normative data on specific ki-nematic gait parameters of the Brazilian young population in the literature, it is relevant the development of a data-base describing the typical patterns of this specific group. Objective: To determine the kinematics of the pelvis, hip, knee and ankle/foot joints in a group of young adults during gait. Method: Fifty-one young male adults average age of 22.5 years (2.75) participated in the study. The three-dimensional (3D) angular displacement of the pelvis, hip, knee and ankle/foot joints were obtained using the motion analysis system Qualisys-ProReflex MCU (QUALISYS MED-ICAL AB, 411 12 Gothenburg, Sweden) composed of six cameras. Results: The average normalized gait velocity of the subjects was 0.61 (0.08) statures/sec and the average stride length was 1.29 (0.11) meters. Pelvis range of mo-tion (ROM) during the gait cycle was 1.84° in the sagittal plane, 6.12° in the front plane and 6.39° in the transverse plane. The hip joint showed total ROM of 35.78°, 12.18° and 6.44° in the sagittal, frontal and transverse planes, re-spectively. The knee has moved into a total range of 61.23° in the sagittal plane, 7.62° in the frontal and 8.66° in the transverse plane. The ankle/foot ROM was 24.36°, 8.26° and 10.75° in the sagittal, frontal and transverse planes, re-spectively. Conclusion: The normative data from young males during gait is relevant for the physical therapist in the evaluation and development of strategies to improve gait parameters in this specific age group.

Keywords: Gait, biomechanics, normative data, young males.

*Artigo recebido em 04 de agosto de 2010 e aceito em 29 de setembro de 2010.

1 Fisioterapeuta mestrando em Ciências da Reabilitação - Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil.2 Professor Adjunto do Departamento de Fisioterapia da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional - Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Endereço para correspondência:Renan Alves Resende. Rua Doutor José Silva Martins, 328 – Bairro Cidade Nova. Belo Horizonte, MG. CEP 31170-300. Tel: 31 9207 3391. E-mail: renanresende@hotmail.com.

371

Ter Man. 2010; 8(39):370-376

Renan Alves Resende, Renata Noce Kirkwood, Elyonara Mello de Figueiredo.

INTRODUçãO

A marcha envolve o sincro-

nismo dos membros inferiores mo-

vendo o corpo à frente em uma

base estável(1). A análise da mar-

cha é um importante recurso utili-

zado por fisioterapeutas para des-

crever diferenças entre indivídu-

os, para classificar a severidade da

incapacidade, determinar a eficá-

cia ou efetividade da intervenção,

promover melhora do desempenho

funcional e para identificar meca-

nismos causadores de disfunção

associada a locomoção(2). Quan-

titativamente, a análise da mar-

cha avalia o movimento a partir de

duas perspectivas: a cinemática e

cinética(3).

Dentre as variáveis cinemáti-

cas, as mais usadas para descre-

ver a marcha são o deslocamen-

to e a velocidade angular. A aná-

lise do deslocamento angular du-

rante a marcha é uma importan-

te ferramenta clínica para quantifi-

car padrões de locomoção típicos e

patológicos(4). A velocidade da mar-

cha varia consideravelmente entre

as pessoas de acordo com fatores

como a idade, altura e peso. É uma

variável funcional importante, pois

se correlaciona positivamente com

ganho de força e melhora da am-

plitude de movimento(5).

Durante o processo de reabili-

tação, valores cinemáticos norma-

tivos são importantes para os fisio-

terapeutas definirem os desfechos

que um determinado paciente deve

atingir, além de proporcionar com-

parações e verificar possíveis alte-

rações do chamado padrão normal

ou típico(6). Poucos estudos se pro-

puseram a analisar a marcha de

adultos jovens saudáveis com uma

amostra de fato representativa(7-9).

Apesar dessa população não abran-

ger características típicas de outras

faixas etárias e condições de saúde,

os dados fornecidos por este tipo

de pesquisa possuem aplicabilida-

de clínica para diversos grupos.

Chung(10) utilizou o sistema

Expert Vision para documentar a

cinemática de quadril, joelho e tor-

nozelo nos três planos durante a

marcha em uma amostra compos-

ta por 44 adultos jovens do sexo

masculino. Foram encontrados

22,5º (4,4) de amplitude de movi-

mento (ADM) para a articulação do

tornozelo, 60º (4,9) para a articu-

lação do joelho e 42,3º (4,1) para

a articulação do quadril no plano

sagital. Com o objetivo de identifi-

car as diferenças biomecânicas da

marcha entre os sexos, Kerrigan et

al.(11) utlizaram o sistema Optoe-

lectronic Motion Analysis e encon-

traram em um grupo de 50 adultos

jovens do sexo masculino 26,7º,

58,2° e 43,6º de ADM no torno-

zelo, joelho e quadril, respectiva-

mente, no plano sagital. No grupo

de 49 mulheres jovens, foram en-

contrados 30° de ADM para a ar-

ticulação do tornozelo, 59,4° para

o joelho e 45,9° para o quadril no

plano sagital.

Dentre os estudos que anali-

saram a cinemática dos membros

inferiores em adultos jovens, pou-

cos investigaram os planos frontal

e transverso, possivelmente devi-

do a dificuldade de se obter dados

confiáveis nesses dois planos de

movimento(12). No entanto, sabe-

se que os movimentos nos pla-

nos frontal e transverso têm um

papel importante nas várias fases

da marcha além de influenciarem

diretamente os movimentos no

plano sagital, sendo que alterações

nos mesmos são associadas a inú-

meras lesões por sobrecarga dos

membros inferiores(4).

Devido à escassez de dados

normativos sobre a cinemática da

marcha específicos da população

brasileira encontrados na literatu-

ra, torna-se relevante a criação de

banco de dados com registros dos

padrões típicos da marcha de indi-

víduos jovens nos três planos de

movimento. Dessa forma, o obje-

tivo do presente estudo foi docu-

mentar a cinemática da pelve e ar-

ticulações do quadril, joelho e com-

plexo tornozelo/pé em indivídu-

os jovens brasileiros do sexo mas-

culino durante o ciclo da marcha.

Essa informação será importante

para estabelecer valores normati-

vos que poderão ser usados por fi-

sioterapeutas como referência de

padrões típicos de marcha em indi-

víduos adultos jovens e saudáveis

da nossa população.

MéTODO

Foram selecionados de forma

não aleatória indivíduos adultos jo-

vens de acordo com os seguintes

critérios de inclusão: sexo mascu-

lino e idade entre 18 e 29 anos. Os

critérios de exclusão foram ter so-

frido lesões ou ter sido submetido a

qualquer tipo de cirurgia de mem-

bros inferiores, déficits visuais sig-

nificativos e anormalidades muscu-

lares ou neurológicas que interfe-

rissem no desempenho da marcha.

Todos os participantes assinaram o

termo de consentimento livre e es-

clarecido aprovado pelo Comitê de

Ética em Pesquisa da Universida-

de Federal de Minas Gerais: ETIC

298/03.

O deslocamento angular em

três dimensões (3D) da pelve e

das articulações do quadril, joelho

e complexo tornozelo/pé foram ob-

tidos por meio do sistema de aná-

lise de movimento Qualisys-Pro-

Reflex MCU (QUALISYS MEDICAL

AB, 411 12 Gothenburg, Sweden).

Este sistema Qualisys envolveu o

uso de seis câmeras com frequên-

cia de coleta de 120 Hz. A calibra-

ção foi realizada de acordo com o

manual do fabricante sendo permi-

tido erros de desvio padrão meno-

res que 10 mm.

Para construção do modelo

biomecânico da pelve, coxa, perna

e complexo tornozelo/pé, marcas

reflexivas foram afixadas na crista

ilíaca direita e esquerda, trocânter

maior direito e esquerdo, epicôn-

dilo lateral e medial do fêmur, ma-

léolo lateral e medial, ponto mais

proeminente da tuberosidade do

calcâneo e cabeça do 1° e 5° me-

tatarsos. Para o rastreamento dos

372

Ter Man. 2010; 8(39):370-376

Cinemática da marcha em adultos jovens.

segmentos da pelve, coxa e perna,

foram utilizadas placas rígidas com

refletores dispostos de forma não

colinear, fixados por faixa elástica.

a placa rígido da pelve foi fixado na

base do sacro, com a parte supe-

rior alinhada com as espinhas ilí-

acas póstero - superiores. As pla-

cas rígidas dos segmentos coxa e

perna foram fixadas no terço médio

da coxa e perna lateralmente. No

segmento tornozelo/pé, três mar-

cadores de referência foram utili-

zados também como marcadores

de rastreamento nos pontos mais

proeminentes da tuberosidade do

calcâneo, maléolo lateral e cabeça

do 5° metatarso.

Para definir o momento do

contato inicial, foi utilizado um

footswitch posicionado sob o calcâ-

neo de cada participante. O footswi-

tch foi conectado por meio de cabo

coaxial ao sistema de captura ana-

lógica que integra o sistema Qua-

lisys, permitindo assim a coleta si-

multânea dos dados cinemáticos e

espaço-temporais da marcha.

Inicialmente, os dados antro-

pométricos dos participantes foram

obtidos. Em seguida, foram afixa-

dos os marcadores refletores pas-

sivos e o footswich. Foi realizada

a coleta com o indivíduo em posi-

ção ortostática para definição dos

segmentos e construção do mode-

lo biomecânico. O indivíduo foi so-

licitado a andar descalço em velo-

cidade auto-selecionada sobre uma

passarela de oito metros de com-

primento por um metro de largu-

ra. Foram coletadas no mínimo dez

passadas de cada participante.

Os dados cinemáticos foram

capturados pelo software de aqui-

sição Qualisys Track Manager

1.9.2. Nessa etapa, realizou-se a

interpolação quando a trajetória

dos marcadores foi perdida por no

máximo 10 quadros. Foram exclu-

ídas as passadas que apresentas-

sem algum artefato, como queda

dos marcadores ou má qualidade

do sinal.

Em seguida os dados foram

transferidos para o software Visu-

al3D C-Motion, Inc para processa-

mento. Foi feita a construção do

modelo biomecânico dos segmen-

tos corporais, e em seguida a apli-

cação desse modelo nos arquivos

dinâmicos. Os dados do footswitch

foram processados, e usados para

a normalização do ciclo da mar-

cha, de 0 a 100% (contato do pé

ao próximo contato do mesmo pé

ao solo). A variável velocidade da

marcha foi normalizada dividindo

pela altura do individuo, resultando

numa medida de velocidade média

pela altura do indivíduo.

Os ângulos articulares foram

calculados usando-se a seqüên-

cia de Cardan e definidos como a

orientação do sistema de coorde-

nadas de um segmento corporal

relativo ao sistema de coordenadas

do segmento de referência.

O ângulo da pelve foi calcu-

lado usando-se como referência

as coordenadas globais do labora-

tório onde os dados foram coleta-

dos. Os ângulos do quadril e joe-

lho foram calculados usando-se

como segmento referência a pelve

e a coxa, respectivamente. Para o

ângulo do tornozelo/pé, foi primei-

ramente construído um segmento

do pé denominado segmento vir-

tual. O objetivo do segmento vir-

tual do pé foi alinhar o pé com o

segmento perna, de forma que os

dois segmentos tivessem a mesma

orientação na posição de referên-

cia com 0º de rotação. O ângulo do

complexo tornozelo/pé foi calcula-

do usando-se como segmento o pé

virtual e como segmento referên-

cia a perna.

Em seguida, foi aplicado um

filtro passa baixa Butterworth de

quarta ordem com freqüência de

corte estabelecida em seis Hz(12).

Foram gerados os gráficos da

média dos deslocamentos angula-

res da pelve, quadril, joelho e com-

plexo tornozelo/pé, nos três planos

de movimento, durante o ciclo da

marcha. Para a geração dos grá-

ficos, foi utilizada a convenção de

deslocamentos angulares positivos

para retroversão, elevação e rota-

ção anterior para pelve, flexão, ro-

tação interna e adução para qua-

dril e joelho e dorsiflexão, adução

e inversão para o complexo torno-

zelo/pé.

Foi realizada uma análise des-

critiva dos dados angulares e têm-

poro-espaciais da marcha dos adul-

tos jovens por meio de medidas de

tendência central (média) e disper-

são (desvio padrão).

RESULTADOS

Foram coletados dados de 51

indivíduos do sexo masculino com

idade média de 22,5 anos (2,75),

altura média de 1,78 m (0,06) e 72

Kg (8,7) de massa corporal. A du-

ração média do ciclo foi de 1,19 s

(0,10) e a velocidade normalizada

pela altura foi de 0,61 estaturas/

seg (0,14) com comprimento médio

da passada de 1,29 m (0,11). Os

dados angulares de quatro indiví-

duos no plano transverso da pelve,

dois nos planos frontal e transver-

so de quadril e um no plano trans-

verso das articulações do joelho e

do tornozelo foram excluídos por

problemas na qualidade do sinal.

Os dados angulares, nos três

planos de movimento da pelve e

da articulação do quadril duran-

te o ciclo da marcha, estão descri-

tos nas Figuras 1A e B, respectiva-

mente. No plano sagital, o padrão

de movimento da pelve asseme-

lhou-se a uma onda senoidal com

ADM total de 1,84º. No plano fron-

tal, observou-se uma pelve depri-

mida durante toda fase de apoio da

marcha com pico de amplitude de

-3,53º ocorrendo a 17% do ciclo

da marcha, seguido de elevação na

fase de pré-oscilação com o pico de

2,59º ocorrendo a 66% do ciclo. A

ADM total da pelve no plano fron-

tal foi de 6,12º. No plano transver-

so, a pelve iniciou o ciclo rodada

anteriormente passando para rota-

ção posterior a partir dos 30% do

ciclo da marcha, atingindo o pico

de -4,16º de rotação posterior a

373

Ter Man. 2010; 8(39):370-376

Renan Alves Resende, Renata Noce Kirkwood, Elyonara Mello de Figueiredo.

67% do ciclo (Figura 1A).

A articulação do quadril atin-

giu, no plano sagital, um pico de

-12,9º de extensão a 52% do ciclo

da marcha e a máxima flexão ocor-

reu na fase de pré-oscilação, atin-

gindo 22,88º a 84% do ciclo. A

ADM total da articulação do quadril

no plano sagital foi de 35,78º. O

plano frontal foi caracterizado por

quadril aduzido em toda fase de

apoio da marcha com pico de 6,65º

de adução a 44% do ciclo. Na fase

de pré-oscilação a abdução teve

início, com pico de -5,53º ocorren-

do a 67% do ciclo da marcha. A

ADM total do quadril no plano fron-

tal foi de 12,18º. A ADM da articu-

lação do quadril no plano transver-

so oscilou entre pequenos graus de

rotação interna e externa com ADM

total de 6,44º (Figura 1B).

Os dados cinemáticos, nos

três planos do joelho e complexo

tornozelo/pé durante o ciclo estão

demonstrados nas Figuras2A e B,

respectivamente. No plano sagi-

tal, a articulação do joelho se apre-

sentou em extensão no contato ini-

cial (0,09% a 0% do ciclo da mar-

cha) seguido de uma semi-flexão

que atingiu pico de 10,15º a 13%

do ciclo. A articulação voltou a es-

tender na fase de apoio terminal

atingindo pico de 3,79º a 37% do

ciclo da marcha e máxima flexão

de 57,07º a 71% do ciclo. No plano

frontal a articulação do joelho per-

maneceu levemente aduzida até o

final da fase de apoio médio onde

oscilou entre leve abdução e adu-

ção seguida de pico de -2,66º de

abdução a 68% do ciclo da mar-

cha e adução de 4,96º ocorrendo

a 82% do ciclo. A ADM total do jo-

elho no plano frontal foi de 7,62º.

Os movimentos do joelho no plano

transverso foram caracterizados

por rotação externa em todo o

ciclo da marcha, com ADM média

de 8,66º (Figura 2A).

No plano sagital, o contato ini-

cial foi realizado com o complexo

tornozelo/pé em leve flexão plantar

(-5,04º). Esta ADM aumentou nos

primeiros 5% do ciclo, quando foi

iniciada a dorsiflexão com pico de

10,73º ocorrendo a 46% do ciclo.

Máxima flexão plantar ocorreu a

63% do ciclo da marcha, atingin-

do -13,63º na fase de apoio termi-

nal. A ADM total do complexo tor-

nozelo/pé no plano sagital foi de

24,36º. O plano frontal foi carac-

terizado por inversão nos primei-

ros 13% do ciclo da marcha, inver-

tendo para eversão do complexo

tornozelo/pé com pico máximo de

-2,69º a 40% do ciclo. A partir da

fase de apoio terminal a articulação

volta a inverter com pico de 5,57º

a 61% do ciclo. A ADM média da ar-

ticulação do tornozelo foi de 8,26º.

No plano transverso, o contato ini-

cial foi realizado em leve adução

(5,43º). Durante a fase de apoio o

complexo tornozelo/pé apresentou

abdução, com pico de -2,85º ocor-

rendo a 12% do ciclo. A articulação

voltou a aduzir a partir dos 51%

do ciclo com pico de 7,9º a 60%. A

média da ADM total nesse plano foi

de 10,75º (Figura 2B).

DISCUSSãO

O objetivo do presente estudo

foi documentar parâmetros cine-

máticos da marcha de um grupo de

indivíduos do sexo masculino com

idade entre 18 e 30 anos, contri-

buindo para a construção de banco

de dados referente à população

jovem residente no Brasil, o que

pode guiar fisioterapeutas durante

a avaliação da marcha comumen-

te realizada antes, durante e após

a intervenção. A velocidade média

da passada encontrada no presen-

te estudo foi 1,09 m/s e a velocida-

de média normalizada pela altura

foi 0,61 estaturas/s. Aquele valor

foi inferior ao descrito por Chung (10), de 1,16 m/s e por Kerrigan et

al.(13), de 1,30 m/s. A velocidade

da marcha influencia significativa-

mente o deslocamento angular dos

membros inferiores(6). A normaliza-

ção da velocidade da marcha pela

altura dos indivíduos é importan-

te, pois permite a correta interpre-

tação dos deslocamentos angula-

res e suas associações com a res-

pectiva velocidade da marcha. Es-

tudos em que essa normalização

não é realizada estão sujeitos a

erros na interpretação de seus re-

sultados, pois a diferença de altura

entre os indivíduos interfere dire-

tamente na velocidade da marcha

dos mesmos.

O comprimento da passa-

da encontrado foi de 1,29 m. Na

literatura é observada uma va-

riação muito grande para essa

variável(10,13,14), sendo que Blanke

et al.(15) encontraram um compri-

mento de passada de até 1,89 m,

valor muito superior ao do nosso

estudo. Essa discrepância pode ser

explicada pelas diferenças entre as

populações estudadas, o que de-

monstra que a utilização de bancos

de dados coletados em populações

residentes em outros países como

referência para comparação com

pacientes brasileiros não é indica-

da. Outra possibilidade são as di-

ferenças entre os métodos utiliza-

dos. Blanke et al.(15) normalizaram

o comprimento da passada pelo

comprimento do membro inferior

analisado, enquanto no nosso es-

tudo o comprimento da passada foi

normalizado pela altura dos indiví-

duos. Ao normalizar o comprimen-

to da passada pela altura, Kerrigan

et al.(13) encontraram valores supe-

riores para o sexo feminino quan-

do comparado com o sexo mascu-

lino. Esse resultado foi associado a

um maior pico de flexão de quadril

nesse grupo, o que somado a ou-

tras diferenças encontradas entre

os sexos reforçam a importância

da criação de banco de dados es-

pecíficos para os gêneros.

A Tabela 1 demonstra dados

comparativos entre os encontra-

dos no presente estudo com dados

de estudos já publicados. Em rela-

ção à ADM da pelve durante o ciclo

da marcha, os valores encontrados

no plano sagital foram semelhan-

tes aos estudos já realizados(14,16).

Entre 0 a 10% do ciclo da marcha

374

Ter Man. 2010; 8(39):370-376

Cinemática da marcha em adultos jovens.

ocorreu uma pequena inclinação

posterior da pelve seguida de incli-

nação anterior. Na segunda metade

da fase de apoio, a pelve inclinou

posteriormente até pouco antes da

saída dos dedos do solo. Durante

as fases de oscilação média e ini-

cial, a pelve inclinou outra vez an-

teriormente, permanecendo nessa

posição até o final do ciclo da mar-

cha. Os valores encontrados na li-

teratura para a obliqüidade pélvi-

ca variam entre 5 e 9 graus(14-16),

o que é similar ao encontrado no

nosso estudo (6,12°). Durante a

fase de apoio inicial, a pelve depri-

me no lado do membro em osci-

lação, devido à adução do quadril

do membro em apoio. Entre 40%

e 60% do ciclo, momento em que

o quadril do membro em apoio co-

meça a abduzir, ocorre elevação

pélvica conseqüente. Durante a os-

cilação a pelve permanece próxima

do neutro até o final do ciclo.

No plano transverso obtive-

mos 6,39º de rotação pélvica, valor

inferior ao encontrado por Kada-

ba et al.(14), 9,2º e Sutherland et

al.(16), 15º. Essa diferença pode ser

justificada pelas definições utiliza-

das para mensurar a rotação pél-

vica. Sutherland et al.(16) definiu a

rotação pélvica baseado nas coor-

denadas do ápice e base sacral no

plano horizontal, enquanto Kada-

ba et al.(14) e o nosso estudo, defi-

niram o ângulo de rotação pélvica

como a terceira rotação na seqüen-

cia de Euler(14). O uso de diferentes

métodos para determinar a ampli-

tude de rotação da pelve pode ser

responsável pelas diferenças angu-

lares reportadas nos estudos.

Na articulação do quadril,

foram obtidos valores semelhantes

aos estudos que mediram a cine-

mática no plano frontal(10,14,16). No

plano sagital, a ADM de 35,78º foi

inferior a encontrada em estudos

anteriores(9,10,13,14,16). Tal fato pode

ser justificado pela velocidade e

comprimento da passada inferio-

res encontrados em nosso estudo,

já que a ADM do quadril no plano

sagital está diretamente relaciona-

da a essas variáveis

No sistema utilizado em nosso

estudo para análise da cinemática

das articulações dos membros in-

feriores, os segmentos são defini-

dos através das marcas posiciona-

das sobre as proeminências ósse-

as. Dessa forma, o posicionamento

adequado das mesmas é crucial. Os

efeitos dos erros na definição dos

segmentos são pequenos no plano

sagital, porém o plano transverso

é afetado significativamente. Tal

fato pode justificar a variedade en-

contrada na literatura para o plano

transverso do quadril(10,14,16,17), e o

maior desvio padrão encontrado

em nosso estudo. Kirkwood e co-

laboradores (2004)(18) compararam

vários métodos de estimação do

centro de rotação do quadril e seus

efeitos na cinemática tridimensio-

Tabela 1 - Resultados de estudos anteriores e do presente estudo, considerando os valores médios para a ADM de pelve, quadril, joelho e complexo tornozelo/pé nos três planos.

AutorAmostra

(n)Sexo (m/f)

Idade(anos)

InstrumentoVel.

(m/s)Sag.(º) F.(°) Tr.(º)

Sutherland et al.17 (1972)

15 - 19-40 Cine film 1,21

P: 2Q: 43J: 58T: 28

P: 9Q: 14

P: 15Q: 9J: 12T: 17

Winter13 (1983) 16 -25,6 (6,2)

Vídeo 1,00Q: 43J: 64T: 28

- -

Blanke et al.16 (1989) 12 12(m) 20-32Câmeras Photec IV e Lo-

Cam1,31 T: 21 P: 7 -

Kadaba et al.15 (1990) 4028(m)12(f)

18-40 Vicon 1,34

P: 3Q: 43J: 57T: 26

P: 8Q: 12J: 13

P: 9Q: 13J: 16T: 16

Ostrosky et al.19 (1994) 3015(m)15(f)

20-40Sistema ExpertVision™ Mo-

tion Analysis™ 1,38T: 40J: 63Q: 36

- -

Kerrigan et al.14 (1998) 50 50(m) 18-36Sistema Optoelectronic

Motion Analysis1,30

T: 27J: 58Q: 44

- -

Chung TM.11 (2000) 44 44(m) 18-40Sistema ExpertVision, mar-ca COHU®, modelo 4.915.

1,16T: 23J: 60Q: 42

- -

Presenteestudo

51 51(m) 18-29 Qualisys-ProReflex MCU 1,09

P: 2 Q:36J: 61T: 24

P: 6Q:12J: 8T: 8

P: 6Q: 6J: 9

T: 11

Vel = Velocidade; Sag = Sagital; F = Frontal; Tr = Transverso; P = Pelve; Q = Quadril; J = Joelho; T = Tornozelo

375

Ter Man. 2010; 8(39):370-376

Renan Alves Resende, Renata Noce Kirkwood, Elyonara Mello de Figueiredo.

nal do quadril durante a marcha.

Os resultados mostraram que erros

na estimação do centro de rotação

do quadril superiores a 2,6 cm ge-

ravam as maiores variações na

amplitude de movimento do qua-

dril no plano frontal e transverso.

No plano sagital, encontramos

61,23º de ADM de joelho, enquan-

to Oberg et al.9 e Kadaba et al.14 re-

lataram 70,3° e 56,7°, respectiva-

mente (Tabela 1). No plano fron-

tal, a pequena quantidade de mo-

vimento ocorrida no joelho (7,62°)

pode ser justificada pela geometria

articular e pelos fortes ligamen-

tos que envolvem essa articulação.

No plano transverso do joelho, o

valor encontrado em nosso estu-

do de 8,66°, similar ao encontrado

por Levens et al.(17) de 8,7º. Kada-

ba et al.(14), no entanto, encontra-

ram 16° para o mesmo movimen-

to, o que pode ser justificado tam-

bém pela maneira como o centro

de rotação do joelho foi determina-

do nos estudos.

Em relação ao complexo tor-

nozelo/pé, o valor encontrado

em nosso estudo no plano sagi-

tal, 24,36°, é semelhante ao re-

latado na maioria dos estudos já

realizados(10,13,14), porém valores de

até 28° foram encontrados por Su-

therland et al.(16). O padrão do mo-

vimento foi idêntico ao que é des-

crito na literatura(10,13-16,19). No plano

frontal é descrito na literatura que

a eversão do complexo tornozelo/

pé dura até 30% a 35% do ciclo(20),

porém em nosso estudo foi obser-

vada eversão até 41% do ciclo. É

possível que alterações do alinha-

mento do pé como varismos de an-

tepé ou hipermobilidade do primei-

ro raio tenham sido mais freqüen-

tes nos indivíduos analisados em

nosso estudo, o que justificaria a

maior duração da eversão duran-

te a fase de apoio. Dessa forma,

ao ser observada uma maior dura-

ção da eversão durante a análise

da marcha realizada na clínica, o fi-

sioterapeuta deve investigar a pos-

sível presença dessas alterações,

pois foi demonstrado pela literatu-

ra que a maior duração da eversão

durante a fase de apoio da marcha

está associada à rotação interna

de joelho e quadril, fatores esses

associados a inúmeras lesões dos

membros inferiores(21).

A análise individual da marcha

realizada pelo fisioterapeuta na clí-

nica é parte imprescindível numa

avaliação. O conhecimento do pa-

drão angular das articulações é im-

portante para os fisioterapeutas

definirem os desfechos que um de-

terminado indivíduo deve atingir,

pois permite comparar e verificar

possíveis alterações do chamado

padrão normal ou típico. O presen-

te estudo analisou um grupo de 51

indivíduos jovens do sexo mascu-

lino quanto à cinemática da pelve

e articulações do quadril, joelho e

tornozelo/pé. Os resultados foram

apresentados como uma base de

dados normativos que poderão ser

usados como referência de padrões

típicos de marcha em indivídu-

os adultos jovens e saudáveis re-

sidentes no Brasil. Para tal, deve-

se levar em conta os métodos de

coleta e processamento dos dados

aqui apresentados, para que pos-

sam ser usados como referência de

padrão típico.

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377

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Artigo Original

Influence of stretching hamstrings and calf muscles on active knee extension.Influência do alongamento de isquiotibiais e panturrilha na extensão ativa de joelho.

Natália V. A. Ferraz(1), Deise A. A. P. de Oliveira(2), Rodrigo Franco de Oliveira(2), Areolino Pena Matos(3).

Abstract

Introduction: Although a number of studies have sought the best way to stretch the hamstrings muscles in order

to enhance active knee extension, there are no reports on the influence of the triceps surae muscles. Objective: To

compare the effect of isolated stretching of the hamstrings with the simultaneous stretching of the hamstrings and tri-

ceps surae on the range of active knee extension. Method: Twenty-four healthy volunteers were randomly distributed

among three groups (n=8): hamstring group (HG; stretching of the hamstrings using the contract-relax technique);

hamstring/triceps surae group (HTG; simultaneous stretching of the hamstrings and triceps surae using the same te-

chnique); and control group (CG). The HG and HTG performed stretching for two consecutive weeks. Range of motion

(ROM) was assessed using a goniometer coupled to an instrument for measuring knee extension. Results: The HG

and HTG exhibited a significant increase in knee ROM in comparison to the control group. No statistically significant di-

fferences were found between the HG and HTG. Conclusion: Stretching with neuromuscular facilitation was effecti-

ve in increasing the flexibility of the hamstrings and triceps surae, but there was no significant difference in ROM gain

(p>0.05) between the two forms of stretching administered.

Keywords: Stretching, flexibility, physical therapy, knee.

Resumo

Introdução: Embora vários estudos tenham procurado analisar a melhor maneira para realizar o alongamento de is-

quiotibiais, com o intuito de aumentar a extensão ativa do joelho, ainda não foram citadas as influências do tríceps

sural sobre essa amplitude. Objetivo: comparar o efeito do alongamento isolado de isquiotibiais com o alongamento

do mesmo grupo e de tríceps sural simultaneamente sobre a amplitude de extensão ativa de joelho. Método: 24 vo-

luntários saudáveis foram distribuídos aleatoriamente em três grupos (n=8): o GI realizou o alongamento de isquioti-

biais utilizando a técnica de sustentar-relaxar, no GIT foi realizado o alongamento de isquiotibiais associado ao tríceps

sural simultaneamente, utilizando a mesma técnica. Ambos os grupos realizaram o alongamento durante duas sema-

nas consecutivas. O GC foi o controle no estudo. A amplitude de movimento foi avaliada utilizando um goniômetro aco-

plado a um instrumento para medir a extensão do joelho. Resultados: GI e GIT apresentaram um aumento significa-

tivo na amplitude do joelho, quando comparado ao grupo controle. Na comparação entre GI e GIT, não encontramos

diferenças significativas. Conclusão: o alongamento com facilitação neuromuscular proprioceptiva foi efetivo para au-

mentar a flexibilidade de isquiotibiais e tríceps sural, porém não houve diferença significante (p>0,05), no ganho de

ADM entre as duas manobras de alongamento.

Palavras-chave: Alongamento, flexibilidade, fisioterapia, joelho.

*Artigo recebido em 05 de julho de 2010 e aceito em 17 de dezembro de 2010.

1 Universidade Camilo Castelo Branco - UNICASTELO, Departamento de Fisioterapia, São Paulo, Brasil. 2 Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) e Universidade Estadual de Londrina (UEL)3 Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, Universidade Camilo Castelo Branco - UNICASTELO, Departamento de Fisioterapia, São Paulo, Brasil.

Endereço para Correspondência:Areolino Pena Matos. R Carolina Fonseca, 727. CEP 08230-030. São Paulo, SP. Tel: 11 3638 2856. E-mail: areolino.matos@gmail.com.br.

378

Ter Man. 2010; 8(39):377-381

Influence of streching on active knee extension.

INTRODUCTION

Muscle stretching is one of the

most often employed techniques in

physical therapy. The stretching of

the muscle fibers enables enhan-

cing the range of motion (ROM) of

the joints. Obtaining a ROM within

normal parameters requires the

soft tissues (muscle, skin and con-

nective tissue) that surround the

joint to have mobility and flexibili-

ty. Muscle flexibility is the capabi-

lity of the muscle to stretch, allo-

wing one or more joints to move

through its range of motion(1).

In proprioceptive neuromus-

cular facilitation (PNF), afferent

stimuli are used to trigger a neu-

romuscular potential in order to

obtain responses from the enti-

re musculoskeletal system(2). Stre-

tching with PNF is characterized by

voluntary contraction for the auto-

genic inhibition of the muscle that

is being stretched, thereby causing

a gain in ROM(3).

According to Lopes(4); Marczyk

and Gomes(5), flexibility training is

the resultant of planned, delibera-

ted and regular exercises that can

permanent and progressively incre-

ase a joint ROM by ligaments stre-

tching, capsule and extensibility in-

crease of tendon muscle units.

During treatment, physiothe-

rapists constantly evaluate muscle

flexibility by measuring ROM, with

the aim of restoring mobility that

had been altered due to some pa-

thology or condition. Establishing

methods for improving treatment

protocols is one of the objectives

of physiotherapists who seek an in-

crease in muscle flexibility.

The aim of the present study

was to investigate whether the

stretching of a muscle group ei-

ther alone or associated to another

muscle group would lead to better

results regarding active extension

of the knee.

METHOD

Twenty-four healthy male and

female volunteers were randomly

distributed into three groups. All

were informed as to the objecti-

ves and procedures and signed

terms of informed consent au-

thorizing their participation in the

study, before research beginning.

Inclusion criteria: Less than 160°

of active knee extension with the

hip in flexion; age between 20 and

30 years; not having practiced re-

gular physical exercise in the pre-

vious three months. Exclusion cri-

teria: musculoskeletal disorder in

the lower limbs; use of medica-

tion that affects the normal con-

traction and relaxation of muscle

fibers; body mass index (BMI) gre-

ater than 30; any contraindication

to stretching. This study received

approval from the Ethics Commit-

tee of UNICASTELO (process no.

2032-2252/08).

The evaluation was performed

using the Active Knee Extension

Test, which Davis et al.(6) consider

the “gold standard” for measuring

the flexibility of the hamstrings. The

volunteers lay on a cot with adjus-

table Velcro straps and an adapted

instrument based on the equipment

developed by Brasileiro et al.(7). This

instrument has a support for the

posterior region of the thigh and an

adjustable fitting for the plastic go-

niometer (CARCI®) attached to the

axis of the evaluation instrument.

The volunteers lay in dorsal decu-

bitus with the hip at 90° of flexion

and the instrument supporting the

posterior region of the thigh and

ankle. The straps were attached to

the anterosuperior iliac spine and

the anterior region of the contrala-

teral thigh. The height of the gonio-

meter was adjusted so that its axis

was over the lateral condyle of the

femur (Figure 1).

The measurement of exten-

sion of the dominant knee was de-

termined at the beginning of the

study and after ten stretching ses-

sions over a period of 12 days. The

mean of three consecutive readin-

gs was used for better reliability of

the results. All evaluations were

performed by a trained evaluator

blind to the allocation of the volun-

teers in the different groups.

Figure 1 - Evaluation Instrument Figure 2 - Final position of patient in evaluation

The participants were ran-

domly distributed among the

groups using sealed opaque enve-

lops containing labels for either the

Hamstring Group (HG), hamstring

and Triceps Surae Group (HTG)

or Control Group (CG). Stretching

was performed by a single thera-

pist throughout the entire study.

The HG (n=8) performed stre-

tching of the hamstrings for two

consecutive weeks, maintaining hip

flexion and knee extension, with

the ankle relaxed. The contralate-

ral limb was kept in hip and knee

flexion, with the foot supported on

the cot in order to avoid compensa-

tion. The therapist flexed the domi-

nant hip of the volunteer until he/

she reported discomfort in the ha-

mstrings (Figure 3). The hold-re-

lax stretching technique was used,

with 15 seconds of isometric con-

traction followed by 15 seconds of

379

Ter Man. 2010; 8(39):377-381

Natália V. A. Ferraz, Deise A. A. P. de Oliveira, Rodrigo Franco de Oliveira, Areolino Pena Matos.

relaxation for two minutes, based

on the protocol proposed by Schu-

back et al.(8).

The HTG (n= 8) preformed

stretching of the hamstrings and

triceps surae for two consecutive

weeks, maintaining hip flexion and

knee extension with the ankle in

dorsiflexion and the other limb po-

sitioned as in the HG. The therapist

flexed the dominant limb of the vo-

lunteer until he/she reported dis-

comfort in the hamstrings and tri-

ceps surae. The contract-relax stre-

tching technique was repeated, with

15 seconds of isometric contraction

followed by 15 seconds of relaxa-

tion for two minutes (Figure 4).

After 10 sessions of stretching,

the mean gain in ROM of active knee

extension was 10.12 degrees in the

HG, which was significantly higher

than that in the CG (1.75 degrees)

(p= 0.772). The HTG gained 11.87

degrees, which was also significan-

tly higher than that of the CG. In

the comparative analysis between

the HG and HTG, there was a non-

significant difference in the varia-

tion of ROM (1.75 degrees), which

demonstrates that both forms of

stretching achieved essentially the

same improvement in muscle flexi-

bility, as confirmed by the statistical

analysis (p = 0.944)

DISCUSSION

In physiotherapy, the routine

of muscle stretching of the knee fle-

xor group associated to dorsiflexion

of the ankle it is a relatively com-

mon practice used to “potentialize”

the effects of stretching. Different

studies have sought to investigate

the most efficient muscle stretching

modality or technique for increasing

the flexibility of the hamstrings(8,9),

but there is as yet no detailed kno-

wledge on what stretching techni-

que is capable of achieving this re-

sult in the least amount of time.

Bandy et al.(1) studied stre-

tching the hamstrings in order to

determine the ideal time and fre-

quency for this procedure. Studies

have also been carried out using

pre-stretching warm up and cool

down in order to increase the flexi-

bility of this musculature(7,10). Other

researchers have specifically inves-

tigated the influence of this mus-

cle group on active knee exten-

sion. However, nothing is known

regarding the degree of influence

of other muscles on this joint, such

as the soleus and gastrocnemius.

Analyzing the results of the

present study, there was a mean

gain of 10.12° in the HG and 11.87°

in the HTG, which is in agreement

the gain described by Osternig et

al.(11), Spernoga et al.(12) and De

Weijer et al.(13). From the clinical

Table 1 - Mean initial and final ROM values of active knee extension

Initial Mean Final Mean Variation ∆ p

HG 146.5° 156.6°10.120 0.008

HTG 147.7° 159.6°11.870 0.008

CG 146.5° 148.3°1.750 0.772

∆ HG – ∆ HTG (10.120 - 11.870 = 1.750) p 0.944

Range of motion (ROM), Hamstring Group (HG), Hamstring and Triceps Surae Group (HTG) or Control Group (CG).

Figure 3 - Stretching in HG Figure 4 - Stretching in HTG

The CG underwent the initial

and final evaluation on the first and

12th days, but did not undergo any

type of intervention. The partici-

pants in all groups were instructed

not to perform any regular physical

exercise during the study in order

to avoid a possible effect on the re-

sults. Intra-group and inter-group

comparisons were made of the ini-

tial and final knee extension ROM

values.

Analysis of variance (ANOVA)

was used to determine homoge-

neity between groups with regard

to age and BMI. The Student’s t-

test was used for the comparison

of the mean initial and final ROM

values in each group as well as be-

tween groups. The Statistical Pack-

age for the Social Science 11.5 and

Excel XP software programs were

employed.

RESULTS

ANOVA indicated homogenei-

ty between the groups with regard

to age (p = 0.596) and BMI (p =

0.909). Likewise, the Student’s

t-test revealed equality betwe-

en groups regarding the initial

range of active knee extension (p

> 0.05). At the end of the study,

the intra-group analyses revealed

an increase in mean knee exten-

sion ROM in both the HG and HTG

(p < 0.05), whereas there was no

significant difference between the

mean initial and final ROM values

in the CG (p > 0.05) (Table 1).

380

Ter Man. 2010; 8(39):377-381

Influence of streching on active knee extension.

standpoint, a gain greater than five

degrees can be interpreted as a real

change in ROM(14). The gain in both

the group that performed hamstring

stretching alone and the group that

preformed simultaneous hamstring

and triceps surae stretching was

significantly greater than that in the

CG, demonstrating that stretching

with either one of these techniques

is better than not stretching.

Stretching performed with

proprioceptive neuromuscular fa-

cilitation proved effective, as both

groups that underwent PNF achie-

ved significant gains when compa-

ring the initial and final mean va-

lues. Sullivan et al.(15) studied the

effect of static stretching and stre-

tching with PNF and found a mean

gain of 13 degrees in knee exten-

sion, which is similar to that obser-

ved in the present study, but the

study compared two groups va-

rying the position of the pelvis.

Gama et al.(9) investigated

the effect of the frequency of stre-

tching with PNF on hamstring fle-

xibility, using one, three and six

movements. All frequencies were

effective in increasing the flexibili-

ty of the hamstrings. The authors

also assessed this gain using the

active knee extension test. A num-

ber of researchers have used the

active knee extension test to as-

sess hamstring flexibility(16-18). In

the present study, we used the ac-

tive knee extension that Davis et

al.(6) considers the best test for the

assessment of the flexibility of this

musculature when compared to

three other assessment methods

and the authors recommend its use

as the gold standard for this type

of investigation. With regard to the

number of repetitions, contraction

time and relaxation time for stre-

tching with PNF, the decision was

made to use 15 seconds of con-

traction, followed by 15 of relaxa-

tion, repeated four times over a

period of two minutes. This techni-

que was employed by Brasileiro et

al.(7) and Schuback et al.(8) and pro-

ved capable of increasing the ROM

in healthy volunteers.

According Feland(19), stretching

cycle of 60”, applied for times on ha-

mstrings muscles, produce expressi-

ve gains in ROM. However, in health

adults stretching times of 15”, 30”,

45”, 60” and 2’ have been demons-

trated significant gains in ROM.

There was no significant di-

fference between the HG and HTG

regarding the mean gain in active

knee extension. As the hamstrings

are the primary flexors of the knee,

their shortening is the primary cause

of restricted extension, other than

the interference of joint and bone

factors. The current literature seems

to be of the opinion that an increase

in the flexibility of this muscle group

has a direct, positive effect on the

range of knee extension(2,9,20).

A greater number of studies

on the effect of hamstring stre-

tching use the static method. In

a systematic review, Decoster et

al.(21) found that only seven metho-

dologically well-designed studies

made use of PNF, compared to 15

studies that employed static stre-

tching. The same review concludes

that there was, on average, greater

gain in the ROM of knee extension

with static stretching, but the stu-

dies analyzed used different asses-

sment instruments and intervention

protocols, which somewhat hinders

the reproduction of the models and

interpretation of our results.

The muscle spindle exercises

an important function during stre-

tching. Its stimulation increases the

tension of the agonist muscle, the-

reby limiting muscle extensibility.

Thus, a greater sensory input leads

to greater motor discharge(8). The-

refore, one of the explanations for

the fact that the gain in ROM in the

HG and HTG were the same is that,

during simultaneous stretching of

the hamstrings and triceps surae,

the muscle spindles of both groups

are being stimulated, generating

greater tension in the fibers and li-

miting their viscoelastic capacity.

Reflecting on the secondary

function of the calf as a knee flexor

muscle, it is plausible to imagine

that its shortening is responsible

for limiting the ROM of this joint.

However, the group that received

the combined stretching of the ha-

mstrings and calf did not achieve

a significantly greater gain in ROM

when compared to the groups that

performed hamstring stretching

alone. Therefore, the influence of

the triceps surae on the limitation

of the ROM of the knee is not pre-

cisely defined.

The results were obtained in

a healthy individual’s research with

similar ages. Thus, more studies

are needed; investigating the effect

of these stretching techniques on

injured muscles patients, individu-

als undergoing a recovery process

or those with chronic diseases. Si-

milar studies should be carried out

with a larger sample size, possi-

bly using these techniques with di-

fferent times and assessing the li-

kely correlation between the gain

in ROM and the discomfort or pain

caused by each of these stretching

techniques. Studies employing a

methodology that includes a sub-

group with the isolated stretching

of the gastrocnemius muscle would

help assess and better define its in-

fluence over active knee extension.

CONCLUSION

The results of the present

study indicate that propriocepti-

ve neuromuscular facilitation was

effective at increasing active knee

extension in the sample and period

studied. Stretching with either of

the two techniques employed pro-

ved clinically and statistically signi-

ficant when compared to the con-

trol group. No difference was found

between stretching the hamstrings

alone and the simultaneous stre-

tching of the hamstrings and tri-

ceps surae, suggesting that both

techniques are equally effective

at increasing the flexibility of the

knee flexor muscles.

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Ter Man. 2010; 8(39):377-381

Natália V. A. Ferraz, Deise A. A. P. de Oliveira, Rodrigo Franco de Oliveira, Areolino Pena Matos.

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382

Ter Man. 2010; 8(39):382-388

Artigo Original

Ava l iação comparat iva das a l terações cefalométricas de respiradores bucais com e sem mordida aberta anterior.Comparative evaluation of cephalometric changes of mouth breathing with and without anterior open bite.

Analúcia Ferreira Marangoni(1), Sandra Kalil Bussadori(2), Cíntia Heloísa Mizue Miyake Shima(3), Maria

Aldeíde da Costa Borges(4), Manoela Domingues Martins(5), Raquel Agnelli Mesquita-Ferrari(2), Luis Vicente

Franco de Oliveira(2), Elaine Marcílio Santos(4).

Resumo

Introdução: Os pacientes respiradores bucais podem apresentar alterações no desenvolvimento ósseo, e como con-

sequência surgirem maloclusões dentárias, sendo que estas poderão repercutir no desenvolvimento fisiológico geral

do indivíduo. Objetivo: Comparar telerradiografias laterais de crianças respiradoras bucais com e sem mordida aber-

ta, por meio dos principais pontos e ângulos utilizados nas seguintes análises cefalométricas: McNamara (N-perp A,

N-perp P e Altura facial Ântero-Inferior), Ricketts (Profundidade Maxilar, Profundidade Facial, Ângulo Eixo Facial, Posi-

ção do Incisivo Inferior, Inclinação do Incisivo Inferior, Protrusão Labial Superior e Protrusão Labial Inferior), Jarabak

(Comprimento da Base Mandibular, Ângulo Goníaco e Altura Facial Anterior e Posterior), Tweed (Ângulo Plano Mandi-

bular), Tweed modificada (ANB, Ângulo Interincisivo, Posição do Incisivo Superior e Inclinação do Incisivo Superior),

Subtelny (Convexidade do Perfil sem Nariz e Convexidade Total do Perfil) e Langlade (Harmonia de Holdaway). Mé-

todo: Foram selecionadas 41 telerradiografias, sendo 13 de controle (Grupo 1 – sem maloclusões), 14 respiradores

bucais sem mordida aberta (Grupo 2) e 14 respiradores bucais com mordida aberta anterior (Grupo 3). Resultados:

Os resultados foram expostos em gráficos e tabelas e analisados pelo teste t-student. Conclusão: Concluiu-se que o

Grupo 2 apresentou crescimento vertical e padrão dolicocefálico mais acentuado, além de maior protrusão da maxila

e dos incisivos inferiores quando comparados ao Grupo 3, sendo que este último apresentou maior inclinação dos in-

cisivos superiores e inferiores e mandíbula retroposicionada com protrusão labial superior.

Palavras-chave: Respiração bucal, mordida aberta, cefalometria.

Abstract

Introduction: The mouth breathers may change on growth and bone development, and as a consequence, there may

be dental malocclusion, and these may reflect the physiological development of the individual. Objective: This study

aimed to compare lateral teleradiographs of mouth breathing children with and without open bite, by the main points

and angles used in the following cephalometric analysis: McNamara (Nperp-A, Nperp-P and Anterior Lower Facial Hei-

ght), Ricketts (Maxillary Depth, Facial Depth, Facial Axis Angle, Mandibular Incisor Position, Mandibular Incisors In-

clination, Upper Lip Protrusion and Inferior Lip Protrusion), Jarabak (Mandibular Base Length, Goniac Angle, Anterior

* Artigo recebido em 25 de junho de 2010 e aceito em 25 de agosto de 2010.

1 Mestranda em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho – UNINOVE, São Paulo, SP, Brasil.2 Docente do Programa de Pós Graduação Mestrado e Doutorado em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho – UNINOVE, São Paulo, SP, Brasil.3 Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares, Universidade Camilo Castelo Branco.4 Docente do Curso de Especialização em Ortopedia Funcional dos Maxilares, Universidade Camilo Castelo Branco5 Docente Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS, Porte Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.

Endereço para Correspondência:Analúcia Ferreira Marangoni. Rua Antônio João de Medeiros, 412, casa 21 – Itaim. São Paulo, SP. CEP 08140-060. Tel: 11 8555 9397. Fax: 11 4638 4548. E-mail: analuciaferreiramarangoni@hotmail.com.

383

Ter Man. 2010; 8(39):382-388

Analúcia F. Marangoni, Sandra K. Bussadori, Cíntia H. M. M. Shima, Maria A. C. Borges, Manoela D. Martins, Raquel A. Mesquita-Ferrari, Luis V. F. Oliveira, Elaine M. Santos.

and Posterior Facial Height), Tweed ( Mandibular Plane Angle), modified Tweed (ANB, Interincisal Angle, Upper Incisor

Position and Inclination), Subtelny (Convexity of the Profile without Nose and Total Convexity of Profile) and Langlade

(Holdaway Harmony). Method: Forty one teleradiographs were selected, where 13 were control (Group 1 – no ma-

locclusion), 14 mouth breathing children without open bite (Group 2) and 14 mouth breathing with anterior open bite

(Group 3). Results: The results were displayed in graphs and tables and analyzed by t-student test. Conclusion: It

was concluded that Group 2 had vertical growth and dolichocephalic pattern more pronounced, besides larger protru-

sion of jaw and mandibular incisors when compared with Group 3, and the latter showed greater inclination of upper

and lower incisors and jaw retropositioned with upper lip protrusion.

Keywords: Mouth breathing, open bite, cephalometry.

INTRODUçãO

O apropriado padrão respira-

tório é fundamental para a quali-

dade de vida, crescimento e desen-

volvimento do ser humano.

É comum assumir que a fun-

ção nasorrespiratória obstruída

possa exercer um efeito negativo

sobre o desenvolvimento do com-

plexo dentofacial, sendo que se

esta condição ocorrer durante o pe-

ríodo ativo de crescimento, a con-

sequência é o desenvolvimento da

Síndrome do Respirador Bucal(1).

Tal síndrome necessita de tra-

tamento multidisciplinar com a in-

teração de otorrinos, fonoaudiólo-

gos, fisioterapeutas e dentistas(2).

Na área odontológica, pode ser

corrigida com aparelhos ortopédi-

cos funcionais(1,3), uma vez que a

disjunção da sutura palatina me-

diana contribui para o aumen-

to da dimensões internas da cavi-

dade nasal, melhorando o padrão

respiratório(4,5). Isto se dá pela in-

teração de sinais e sintomas apre-

sentados pelo respirador bucal,

como: atresia nasomaxilar(6), lá-

bios hipotônicos, ressecados e

abertos(7), olheiras, hipotonia

dos músculos faciais, palato ogi-

val, atresias ósseas no sentido

transversal(3), interposição e língua

hipotônica, deglutição atípica, alte-

rações posturais(6), lordose cervical

ou lombar, cifose torácica(8), ante-

riorização da cabeça(4), ombro gira-

do, escápulas aladas(5) e alterações

na pressão plantar. Além disso, a

atividade eletromiográfica do mús-

culo masséter é inibida durante a

respiração bucal(9).

A mordida aberta anterior

(MAA) é uma consequência das al-

terações funcionais, dentais e es-

queléticas do respirador bucal

(RB), podendo este apresentá-la

ou não(10). Na presença da MAA,

dentes em oposição não conse-

guem estabelecer contato oclusal.

Alguns estudos(8,11) susten-

tam a afirmação de que a obstru-

ção nasal existente antes e durante

o crescimento puberal pode resul-

tar em deformidades craniofaciais

pertinentes à MAA e que alterações

no padrão respiratório influenciam

muito o desenvolvimento das arca-

das em formação.

Desta forma, os pacientes

respiradores bucais poderão sofrer

alterações no crescimento e desen-

volvimento ósseo e, como conse-

qüência, poderão surgir maloclu-

sões dentárias, sendo que estas

poderão repercutir no desenvolvi-

mento fisiológico geral do indiví-

duo.

Sabe-se que existem diversas

análises cefalométricas que se pro-

põem a avaliar desde alterações

dentárias até deformidades ósseas

e padrão de crescimento. Entretan-

to, observa-se que somente alguns

pontos e ângulos de uma análise

são utilizados para o planejamen-

to e prognóstico do caso clínico, e

na maioria das vezes se torna ne-

cessário que três ou mais tipos de

avaliações em norma lateral sejam

utilizadas para o mesmo paciente

para que sua necessidade diagnós-

tica seja resolvida. Isto se dá pela

grande dificuldade de planejamen-

to frente à diversidade de análises

cefalométricas, associada à tipolo-

gia racial existente no Brasil.

Observa-se, ainda, que algu-

mas avaliações cefalométricas não

levam em conta a fase de cresci-

mento ativo da criança, correlacio-

nando estruturas entre si de forma

estática, sem especificação de alte-

rações de crescimento, o que invia-

biliza, para tal faixa etária, a utili-

zação de várias destas medidas.

Em vista disso, optou-se por

individualizar alguns pontos e ân-

gulos bastante utilizados para a

avaliação das estruturas ósseas,

tegumentares e dentárias, princi-

palmente em crianças e adolescen-

tes em fase de crescimento. A es-

colha destas medidas foi baseada

na capacidade de interpretação de

medidas, respeitando-se a cinética

de desenvolvimento oclusal, ósseo

e das articulações, e priorizando-

se a facilidade diagnóstica de in-

terpretação das diversas maloclu-

sões na fase de crescimento.

Alguns autores(4,13,14) também

optaram por utilizar grandezas li-

neares e angulares de análises ce-

falométricas diferentes, a fim de

garantir um melhor prognóstico

dos casos clínicos.

Realizada a coletânea dos fa-

tores retirados das análises de Mc-

Namara, Ricketts, Jarabak, Tweed,

Tweed modificada, Subtelny e Lan-

glade, partiu-se para a análise ce-

falométrica comparativa de pacien-

tes RB com e sem mordida aber-

ta anterior.

MéTODO

Este estudo foi aprovado

384

Ter Man. 2010; 8(39):382-388

Alterações cefalométricas de respiradores bucais.

pelo Comitê de Ética em Pesqui-

sa da Universidade Nove de Julho

– UNINOVE, sob nº 1102-1428-

05. Todos os responsáveis recebe-

ram informações sobre a pesqui-

sa e assinaram termo de consenti-

mento formal, de acordo com a re-

solução 196/96 do Conselho Nacio-

nal de Saúde.

Para a realização do estudo

foram selecionadas 41 telerradio-

grafias laterais de crianças de 6 a

14 anos inscritas no Curso de Pós-

Graduação em Ortopedia Funcio-

nal dos Maxilares. Deste total, 22

eram do gênero feminino e 19 do

masculino.

Os critérios de inclusão abran-

geram crianças sem maloclusões

ou com maloclusão do tipo MAA

dentro da faixa etária seleciona-

da. As crianças foram subdivididas

em três grupos: G1 - controle -

grupo de crianças sem maloclusões

(n=13); G2 – RB sem MAA (n=14)

e G3 – RB com MAA (n=14). O tipo

de respiração de cada participante

foi confirmado por meio de avalia-

ção clínica e de testes específicos.

Na avaliação clínica foi verifi-

cada a presença ou ausência dos

seguintes sinais: face alongada,

olhos caídos, olheiras, lábio supe-

rior estreito (fino), lábios resseca-

dos e/ ou hipotônicos, lábio inferior

invertido, narinas estreitas, palato

ogival, selamento labial inadequa-

do e mordida aberta anterior.

Posteriormente, foi realiza-

do o teste do espelho, que cons-

ta da colocação de um espelho re-

fletor abaixo das narinas da criança

e verificação da formação de vapor

decorrente da respiração, na parte

inferior ou superior do mesmo. O

vapor na parte inferior do espelho

ou em ambas confirmou a presen-

ça de respiração bucal(15).

Numa terceira etapa do exame

clínico, os pacientes que demons-

traram respiração bucal no teste

anterior, também foram submeti-

dos à colocação de um pouco de

água na boca e posterior solicita-

ção para que esta permanecesse

com os lábios fechados, sem en-

golir a água, por 3 minutos cro-

nometrados. As crianças que não

conseguiram permanecer por 3

minutos com os lábios em conta-

to foram consideradas respiradoras

bucais(16).

As crianças consideradas res-

piradoras bucais por meio dos dois

testes acima especificados, foram

então examinadas por médico

otorrinolaringologista, o qual ex-

pediu um laudo de confirmação do

padrão respiratório de cada uma

das crianças selecionadas.

Estabelecidos estes critérios,

foi traçada uma telerradiografia

lateral digital composta pelas se-

guintes grandezas lineares e angu-

lares: para a análise da relação da

maxila com a base do crânio, uti-

lizou-se a distância linear N-perp

A (McNamara) e o ângulo Profun-

didade Maxilar (Ricketts). Para a

avaliação da mandíbula com a base

do crânio, teve-se como base a dis-

tância N-perp (McNamara), o ân-

gulo Profundidade Facial (Ricketts)

e o Comprimento da Base Mandi-

bular (Jarabak).

A fim de que fosse avaliada a

relação da maxila com a mandíbu-

la, utilizou-se o ângulo ANB (Tweed

modificada); já para a análise do

esqueleto facial, foram utilizados

os ângulos Eixo Facial (Ricketts),

ângulo Plano Mandibular (Tweed)

e Goníaco (Jarabak) e as distân-

cias da Altura Facial Antero Inferior

(McNamara) e Altura Facial Ante-

rior e Posterior (Jarabak).

A análise dento-alveolar foi

composta pela mensuração do ân-

gulo interincisivo (Tweed modifi-

cada), pela Posição Incisivo Infe-

rior (Ricketts), Inclinação do Inci-

sivo Inferior (Ricketts), Posição do

Incisivo Superior (Tweed modifica-

da) e Inclinação Incisivo Superior

(Tweed modificada).

Para a análise do perfil mole,

foi avaliada a Convexidade do Per-

fil Sem Nariz (Subtelny), a Conve-

xidade total do Perfil (Subtelny), a

Protrusão Labial Superior (Ricket-

ts), a Protrusão Labial Inferior (Ri-

cketts) e a harmonia de Holdaway

(Langlade).

RESULTADOS

Os valores cefalométricos ob-

tidos foram tabulados, calculadas

as médias e os desvios-padrões e

posteriormente representados em

gráficos de cada fator cefalométri-

co dos grupos 1, 2 e 3.

Em relação à medida N-perp

A, G2 e G3 demonstraram valo-

res maiores que o grupo-controle,

sendo que no G2 os valores foram

maiores em relação ao G3. Não

houve alteração estatisticamente

significante nos valores do ângulo

da profundidade maxilar (FK-NA)

entre os grupos.

Comparando os grupos 2 e

3 com o grupo controle, pôde-

se observar retrusão mandibular

nos dois grupos para a medida N-

perp P. Não houve alterações sig-

nificativas estatisticamente signifi-

cantes nos valores dos ângulos da

profundidade facial (FK-NPg) entre

os grupos 2 e 3, mas, comparados

ao G1, valores angulares menores

foram encontrados.

Em relação ao ângulo ANB, os

grupos 1 e 2 não apresentaram di-

ferença significante entre si, porém

quando comparados ao G1, valores

elevados foram encontrados. Tam-

bém se observou diferenças entre

G2 e G3, sendo que o G2 apresen-

tou valores menores para o ângulo

do eixo facial (PT-Gn-N-Ba).

Para o ângulo do plano mandi-

bular (FMA), o grupo 2 apresentou

valores superiores quando compa-

rados ao G3, e os dois grupos mos-

traram valores superiores ao G1.

Em contrapartida, o ângulo goní-

co (Ar-Go-Me) apresentou valo-

res dentro da normalidade entre os

grupos.

Comparando-se as medidas

da altura facial anterior e poste-

rior entre os grupos, observou-se

valores menores para o G2 quan-

do comparado ao G3. Entretanto

para a altura facial ântero-inferior

385

Ter Man. 2010; 8(39):382-388

Analúcia F. Marangoni, Sandra K. Bussadori, Cíntia H. M. M. Shima, Maria A. C. Borges, Manoela D. Martins, Raquel A. Mesquita-Ferrari, Luis V. F. Oliveira, Elaine M. Santos.

(AFAI), não houve diferença esta-

tisticamente significante entre G2

e G3, porém com diferença signifi-

cante se comparados ao G1.

Observou-se que o ângulo in-

terincisivo apresentou grande dife-

rença no G2 e G3, sendo que o G3

mostrou valor angular menor, indi-

cando maior inclinação dos incisivos

superiores e inferiores. Em adição,

a posição do incisivo inferior apre-

sentou valor maior para o G2 se

comparado ao G3 e sua inclinação

demonstrou valores dentro da nor-

malidade para ambos os grupos.

Para a relação da posição do

incisivo superior, verificou-se que o

grupo 2 mostrou menor valor para

esta medida quando comparado ao

G3, e em relação a sua inclinação,

o G3 apresentou valor maior que

o G2.

Observando-se a convexidade

do perfil sem nariz no G3, verifi-

cou-se que esta medida foi maior

que no G2 e com valores angula-

res altos para a convexidade total

do perfil. A protrusão labial su-

perior demonstrou valores varia-

dos devido às alterações de cres-

cimento decorrentes da faixa etá-

ria avaliada como amostra. A pro-

trusão labial inferior mostrou valo-

res elevados no G3 quando com-

parado ao G2, e em relação à har-

monia de Holdaway, não se pôde

observar diferença estatisticamen-

te significante entre G2 e G3 (Ta-

belas 1, 2 e 3).

DISCUSSãO

A dificuldade de planejamen-

to frente à diversidade de análises

cefalométricas, associada à tipolo-

gia racial, leva muitas vezes o pro-

fissional a solicitar vários tipos de

análises cefalométricas para faci-

litar o dignóstico do caso clínico,

principalmente na fase de cresci-

mento ativo da criança. Em adição,

observa-se que as análises utiliza-

das têm seus padrões de norma-

lidade baseados em características

ósseas e tegumentares caucasia-

nas. Isto gera uma diferenciação

para o padrão étnico no Brasil.

A cefalometria é um impor-

tante método diagnóstico para o

tratamento de qualquer tipo de

maloclusão e cada um dos traça-

dos leva em conta aspectos espe-

cíficos que visam facilitar o plane-

jamento dos casos clínicos. O tipo

de traçado utilizado pelo profissio-

nal para a avaliação radiográfica

da maloclusão está condicionado a

diversos fatores e situações clíni-

cas específicas, como o crescimen-

to e desenvolvimento da oclusão e

as associações genéticas e étnicas

que possam influenciar o desenvol-

vimento do tratamento(3).

Por este motivo, existe uma

diversidade de análises cefalomé-

tricas propostas com o objetivo de

se promover o tratamento clínico

da melhor forma possível(14,17). É

comum que dois ou mais tipos de

análises cefalométricas sejam utili-

zadas para o diagnóstico(4) e, mui-

tas vezes, na fase de crescimen-

to, outras avaliações cefalométri-

cas complementares são necessá-

rias para que o diagnóstico seja re-

alizado de forma dinâmica, respei-

tando a cinética oclusal do pacien-

te em desenvolvimento.

Sendo assim, os pontos, ân-

gulos e traçados mais comumente

utilizados(4,12,14) foram selecionados

como medidas de eleição para facili-

tar o diagnóstico clínico de maloclu-

sões em crianças e adolescentes.

Neste estudo, comparando-se

as alterações cefalométricas de pa-

cientes RB com e sem MAA, pode-

se observar várias alterações na

maioria das medidas selecionadas.

Em relação à medida N-perp

A, observou-se no G2 e G3 pro-

trusão maxilar tanto nos pacien-

tes RB quanto nos RB com MAA.

Não houve alteração estatistica-

mente significante nos valores do

ângulo da profundidade maxilar

(FK-NA) entre os grupos. Entretan-

to, existem relatos de diferenças

estatisticamente significantes na

profundidade do palato em outro

estudo(17).

Tabela 1 - Variáveis cefalométricas do grupo 1.

Média DP

Nperp-A 1,31 2,95

FK-NA 91,23 2,77

Nperp-P -3,54 3,57

FK-NP 87,96 2,52

Go-Pg 72,50 6,21

ANB 3,65 2,36

PT-Gn Nba 88,08 5,95

FMA 27,58 3,45

Ar-Go-M 131,92 7,37

Sgo Nme 0,61 0,04

AFAI 64,77 4,34

<USP 133,46 10,08

1-AP 2,15 1,68

<1-AP 20,08 4,77

1-NA 3,15 2,94

<1-NA 20,88 7,56

CP 14,00 4,45

CTP 35,62 2,87

Lábio superior -0,69 1,90

Lábio inferior 1,19 1,45

H 7,77 2,13

Tabela 2 - Variáveis cefalométricas do grupo 2.

Média DP

Nperp-A 2,18 3,12

FK-NA 92,07 3,25

Nperp-P -6,29 5,95

FK-NP 86,50 3,32

Go-Pg 71,93 4,29

ANB 5,36 1,98

PT-Gn Nba 84,36 2,21

FMA 30,64 4,47

Ar-Go-M 131,43 6,79

Sgo Nme 0,58 0,03

AFAI 66,29 3,54

<USP 133,07 11,15

1-AP 2,75 2,59

<1-AP 19,29 5,85

1-NA 2,54 2,94

<1-NA 18,43 7,17

CP 13,79 3,12

CTP 34,14 4,13

Lábio superior 1,14 2,66

Lábio inferior 2,54 2,62

H 9,14 2,82

386

Ter Man. 2010; 8(39):382-388

Alterações cefalométricas de respiradores bucais.

Comparando os dois grupos

com o controle, pôde-se obser-

var o ponto P retroposicionado, ca-

racterística do paciente respirador

bucal e sem alterações estatisti-

camente significantes nos valores

dos ângulos da profundidade facial

entre os RB com e sem MAA. En-

tretanto, quando comparados ao

controle, valores angulares meno-

res, com mandíbula em inclinação

descendente e osso hioide seguin-

do a inclinação do plano mandibu-

lar foram encontrados.

Em relação ao ângulo ANB,

também se observou que os gru-

pos com e sem MAA não apresen-

taram diferença significante entre

si, porém quando comparados ao

G1, valores elevados foram encon-

trados, denunciando a má rela-

ção entre maxila e mandíbula em

ambos os sexos.

Também se observou diferen-

ças entre G2 e G3, sendo que o G2

apresentou valores menores para

o ângulo do eixo facial, caracterís-

tica do paciente com tendência ao

crescimento vertical e caracterís-

ticas semelhantes às encontradas

por Lowe et al(18).

Para o ângulo do plano man-

dibular, o grupo de RB sem MAA

apresentou valores superiores

quando comparados ao de pacien-

tes portadores de mordida aberta,

e os dois grupos mostraram valo-

res superiores ao grupo controle,

confirmando novamente a tipolo-

gia dolicofacial. Em contrapartida,

o ângulo goníaco apresentou valo-

res dentro da normalidade, contra-

riando o estudo de Yamada(8), que

constatou divergência neste ângu-

lo num estudo em macacos com

obstrução aérea.

Comparando-se as medidas

da altura facial anterior e posterior

entre os grupos, foram observados

valores menores para os RB sem

MAA quando comparados aos por-

tadores deste tipo de maloclusão,

predominando o padrão de cres-

cimento vertical somente no G2.

Também estes dados foram confir-

mados em outro estudo realizado

anteriormente(19).

Entretanto, para a altura fa-

cial ântero-inferior, não houve dife-

rença estatisticamente significante

entre os dois grupos, porém com

diferenças significantes se compa-

rados ao controle, o que caracte-

riza o posicionamento de maxila e

mandíbula de forma posteriorizada

em ambos os grupos em relação à

base do crânio e postura labial alte-

rada associada à rotação posterior

da face, possivelmente com vias

aéreas reduzidas e tonsilas gran-

des, confirmando os resultados de

estudos anteriores(7,14,18,20). Além

disso, este posicionamento man-

dibular inadequado está associado

ao deslocamento posterior das arti-

culações, o que poderá ser fator de

predisposição à instalação de dis-

funções temporomandibulares(21).

O ângulo interincisivo apre-

sentou grande diferença nos dois

grupos estudados, sendo que nos

pacientes com MAA o valor angu-

lar foi menor, indicando maior in-

clinação dos incisivos superiores e

inferiores, característica de pacien-

tes RB com MAA.

Em adição, a posição do incisi-

vo inferior apresentou valor maior

para o grupo sem MAA se com-

parado ao com MAA, determinan-

do maior protrusão do incisivo in-

ferior no G2. A inclinação demons-

trou valores dentro da normalidade

para ambos os grupos.

Para a relação da posição do

incisivo superior, verificou-se que o

grupo 2 mostrou menor valor para

esta medida quando comparado ao

G3, ficando o incisivo superior ligei-

ramente retruído quando compara-

do àquele grupo; em relação a sua

inclinação, o G3 apresentou valor

maior que o G2, estando, portanto,

mais inclinado para vestibular no

grupo com MAA e em concordância

com estudos anteriores(21,22) .

Ao contrário, estudos realiza-

dos para o exame morfológico da

mordida aberta esquelética e dos

componentes sagitais da face(13)

mostraram diferenças mais ex-

pressivas na altura dentoalveolar

maxilo-posterior e inclinação de in-

cisivos inferiores.

Observando-se a convexidade

do perfil sem nariz no grupo com

MAA, verificou-se que esta medida

foi maior que no G2, com a man-

díbula posicionada posteriormente

e com valores angulares altos para

a convexidade total do perfil, indi-

cando que no grupo com MAA, a

mandíbula manteve-se mais retro-

posicionada.

A protrusão labial superior de-

monstrou valores variados devido

às alterações de crescimento de-

correntes da faixa etária avaliada

como amostra (6 a 14 anos). Es-

tudos recentes indicam esta insta-

bilidade nos músculos faciais nesta

fase de crescimento(23,24).

A protrusão labial inferior

mostrou valores elevados nos pa-

cientes portadores de MAA quando

comparados aos que não possuíam

este tipo de hábito, denunciando

Tabela 3 - Variáveis cefalométricas do grupo 3.

Média DP

Nperp-A 1,96 2,55

FK-NA 91,92 2,56

Nperp-P -5,88 5,99

FK-NP 86,77 3,14

Go-Pg 72,12 4,16

ANB 5,38 2,72

PT-Gn Nba 85,85 2,97

FMA 29,15 5,03

Ar-Go-M 131,69 7,09

Sgo Nme 0,60 0,04

AFAI 66,31 3,17

<USP 125,31 14,04

1-AP 0,65 3,76

<1-AP 21,23 10,65

1-NA 3,69 2,87

<1-NA 24,54 6,58

CP 16,31 5,33

CTP 37,46 5,46

Lábio superior 1,88 3,56

Lábio inferior 3,77 2,35

H 8,85 3,44

387

Ter Man. 2010; 8(39):382-388

Analúcia F. Marangoni, Sandra K. Bussadori, Cíntia H. M. M. Shima, Maria A. C. Borges, Manoela D. Martins, Raquel A. Mesquita-Ferrari, Luis V. F. Oliveira, Elaine M. Santos.

protrusão labial característica do

RB com MAA; em relação à harmo-

nia de Holdaway, não se pôde ob-

servar diferença estatisticamente

significante entre G2 e G3, mas os

valores elevados evidenciam a de-

sarmonia facial em ambos os gru-

pos (Tabelas 1, 2 e 3).

Vários estudos citam também,

além das demais alterações, as

modificações craniocervicais como

forma de adaptação para uma me-

lhor adequação do espaço aéreo,

geralmente presentes nos RB com

ou sem MAA, como uma grave con-

seqüência da Síndrome do Respira-

dor Bucal(9,21,22).

Desta forma, alterações no

padrão respiratório influenciam o

desenvolvimento das arcadas den-

tárias em formação; portanto, res-

piradores bucais poderão sofrer

deformidades no crescimento e de-

senvolvimento ósseo com instala-

ção de maloclusões dentárias, e

estas alterações bucais podem re-

percutir no desenvolvimento geral

do indivíduo, devendo este ser tra-

tado por equipe multidisciplinar.

Adicionalmente, pela comple-

xidade diagnóstica do RB e pela

sua etiologia multifatorial, obser-

va-se a necessidade de mais tra-

balhos de avaliações cefalométri-

cas que levem em conta o desen-

volvimento da oclusão, relacionan-

do os diferentes fatores que inte-

ragem na instalação da respiração

bucal, de modo que o tratamento

seja realizado da forma mais efi-

ciente possível(25,26).

CONCLUSãO

Baseados nos resultados ob-

tidos e na metodologia utiliza-

da nos grupos estudados pode se

concluir que o RB com MAA apre-

sentou maior inclinação dos incisi-

vos superiores e inferiores em re-

lação aos RB sem MAA e mandíbu-

la rertroposicionada com protru-

são labial superior, assim como o

grupo de RB sem MAA apresentou

crescimento vertical e padrão dóli-

co mais acentuado que o RB com

MAA, além de maior protrusão da

maxila e dos incisivos inferiores.

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Artigo Original

Aná l i se neu romuscu l a r dos múscu los estabilizadores do tronco em indivíduos com e sem lombalgia.Neuromuscular analysis of trunk stabilizer muscles in people with and without low back pain.

Laila Beatriz Conceição(1), Ana Paula Barcellos Karolczak(2,3).

Centro Universitário La Salle – Unilasalle.

Resumo

Introdução: A lombalgia, apesar da alta incidência na população, geralmente não apresenta etiologia definida. Espe-

cula-se que as posturas relaxadas do tronco possam contribuir para o déficit de ativação da musculatura estabilizado-

ra do tronco, causando a dor. Entretanto, não existem estudos sistemáticos na literatura sobre a relação entre as pos-

turas adotadas nas atividades de vida diária e o controle neuromuscular. Objetivos: Comparar a ativação elétrica da

musculatura estabilizadora do tronco, em duas posturas em sedestação, entre indivíduos saudáveis e com lombalgia.

Método: Este estudo incluiu 15 voluntárias, divididas em grupo experimental com dor lombar (n=nove), e grupo con-

trole constituído por indivíduos saudáveis (n=seis). A eletromiografia de superfície foi utilizada para avaliar a ativação

elétrica dos músculos oblíquo interno e multífidos lombares, nas posições sentada ereta e relaxada. Foram usados os

testes de Shapiro-Wilk e Levene, para verificação da normalidade e homogeneidade dos dados, e o teste t de Student

para comparar o valor RMS normalizado; o nível de significância adotado foi 5%. Resultados: O músculo oblíquo inter-

no teve sua ativação diminuída na mudança da postura ereta para a relaxada (GE p=0,053; GC p=0,043), enquanto

os músculos multífidos lombares não apresentou alteração, nos dois grupos (p>0,05). Na comparação entre os gru-

pos, não houve diferença significativa entre os músculos testados. Conclusão: os resultados apresentados mostra-

ram existir alteração de atividade do músculo oblíquo interno, tanto nos indivíduos saudáveis, como nos que apresen-

tam lombalgia, entre as posturas testadas, evidenciando a relação semelhante entre a mudança de postura e o con-

trole neuromuscular do tronco entre esses grupos.

Palavras-chave: Eletromiografia, dor lombar, fisioterapia (especialidade), postura.

Abstract

Introduction: Low back pain, besides its high incidence in population, usually doesn’t have a defined etiology. There

are indications that relaxed postures of the trunk may contribute to poor activation of trunk stabilizer muscles, causing

the pain. However, there are no systematic studies on literature about the relationship between the adopted postures

in daily life activities and the neuromuscular control. Objective: To compare the pattern of activation of the trunk sta-

bilizer muscles, in two sitting postures, between people with low back pain and healthy people. Methods: This study

included 15 volunteers, set in experimental group with low back pain (n=nine), and control group with healthy people

(n=six). Surface electromyography was used to assess the activation of internal oblique and superficial lumbar multi-

fidus muscles, in erect and slump sitting. Shapiro-Wilk e Levene tests were used to verify the data normality and ho-

mogeneity, and Studant t test, to compare the normalized RMS value; the significance level adopted was 5%. Results:

*Artigo recebido em 10 de agosto de 2010 e aceito em 15 de outubro de 2010.

1 Acadêmica do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário La Salle - Unilasalle, Canoas/RS – Brasil.2 Professora Mestre do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário La Salle – Unilasalle, Canoas/RS – Brasil.3 Curso de Fisioterapia, Universidade do Vale do Rio dos Sinos - Unisinos, São Leopoldo/RS - Brasil.

Endereço para correspondência:Ana Paula Barcellos Karolczak - R. Vicente da Fontoura, 1831/103 - Tel.: (51) 93479737 - e-mail: anapbk@gmail.com

390

Ter Man. 2010; 8(39):389-395

Análise Neuromuscular dos Músculos Estabilizadores do Tronco em Indivíduos com e sem Lombalgia.

The internal oblique muscle had his activation decreased in the change of erect to relaxed posture (GE p=0,053; GC

p=0,043), while the superficial lumbar multifidus didn’t showed any alterations, in both groups (p>0,05). In the com-

parison of groups, there was no significant difference between the tested muscles. Conclusion: The results exhibit

an alteration in the internal oblique muscle activity, both the healthy and low back pain individuals, among the test-

ed postures, showing the similar relationship between the posture change and the trunk neuromuscular control be-

tween these groups.

Keywords: Electromyography, low back pain, physical therapy speciality, posture

INTRODUçãO

A lombalgia é uma das cau-

sas mais comuns de incapacidade,

atingindo pessoas de todas as ida-

des, e interferindo diretamente na

qualidade de vida e na capacidade

para o trabalho(1,2). Apesar da alta

incidência na população, apenas

20% dos casos de lombalgia apre-

sentam etiologia específica(1,3). Na

maioria das vezes, é chamada de

lombalgia mecânica comum, geral-

mente limitada à região lombar e

aos glúteos(4). Os episódios de dor

duram de três a quatro dias, e a

lombalgia crônica, por sua vez, se

dá quando os episódios se repetem

por três meses ou mais(5,6).

É possível que um dos prin-

cipais fatores de risco para o sur-

gimento da lombalgia seja o dese-

quilíbrio de força ou recrutamen-

to entre os músculos estabilizado-

res do tronco(2,7-11). O tronco pre-

cisa ser estruturalmente capaz de

se adaptar a diferentes requisitos

posturais, necessitando que sua

musculatura esteja adequadamen-

te preparada para realizar a estabi-

lização estática e dinâmica(8).

Pessoas com lombalgia geral-

mente apresentam desequilíbrio

muscular como fraqueza ou encur-

tamento, caracterizados por regi-

ões de hipomobilidade e hipermo-

bilidade intra-articular(12,13). Cada

músculo possui determinada ca-

pacidade de modificar seu compri-

mento, o que resulta em certo grau

de flexibilidade ou encurtamento.

Em caso de fraqueza muscular, os

padrões de movimento se alteram

de forma a ocorrerem movimentos

compensatórios pelo aumento de

atividade em outro grupo muscu-

lar, que gera maior força para su-

prir o déficit existente. Do contrá-

rio, quando há encurtamento mus-

cular, outro músculo tem sua fle-

xibilidade aumentada, para que a

articulação envolvida não sofra re-

dução de sua mobilidade. Um au-

mento compensatório na mobilida-

de articular pode gerar sintomas

como a lombalgia(14,15).

É necessário diferenciar que

músculos são responsáveis pela es-

tabilização e mobilidade da coluna.

Os músculos estabilizadores pos-

suem a capacidade de desacelerar

ou resistir o movimento, controlan-

do amplitudes excessivas. São ge-

ralmente monoarticulares, e quan-

do atravessam mais de uma arti-

culação, têm inserções entre cada

uma delas (multífidos e interespi-

nhosos, por exemplo)(9,16).

Além disso, as disfunções do

movimento podem ocorrer local ou

globalmente, apesar de frequente-

mente estarem associadas(9,17). O

sistema muscular local tem a fun-

ção de manter a estabilidade me-

cânica da coluna, controlando o

movimento, respondendo às alte-

rações na postura, e é independen-

te da direção do movimento ou da

carga (como os multífidos e inter-

transversários). O sistema muscu-

lar global tem sua origem ou inser-

ção no tórax ou pelve, e por isso,

faz a transferência de carga entre

a caixa torácica e a pelve, podendo

ter a função de estabilização e de

mobilização (oblíquo interno, por

exemplo)(9,16,17).

Baseado nessa classificação

se pode identificar em que sistema

se desenvolveu a disfunção. Lo-

calmente, as disfunções estão re-

lacionadas às alterações de recru-

tamento e controle motor dos es-

tabilizadores profundos lombares,

que levam a um controle pobre da

posição neutra nesta região(9). No

caso da musculatura estabilizadora

global, a disfunção se deve a uma

fraqueza por aumento excessivo

no comprimento muscular(9). Já na

musculatura mobilizadora global, a

disfunção é causada por encurta-

mento, resultando em desequilíbrio

muscular(9). Um padrão de recruta-

mento anormal gera perda da esta-

bilidade dinâmica e funcional(9,13).

Em situações normais, os

músculos estabilizadores são os

primeiros a serem recrutados, se-

guidos pelos mobilizadores; na dis-

função, ocorre o oposto(9), tornan-

do necessária uma reeducação pos-

tural. Entretanto, ainda não é bem

estabelecida a relação entre a ado-

ção de posturas relaxadas e o sur-

gimento da lombalgia, sendo ne-

cessário um melhor entendimen-

to das disfunções, para que o tra-

tamento fisioterapêutico possa ser

adequado a cada paciente.

Sendo assim, este estudo

visa comparar a ativação elétri-

ca da musculatura estabilizadora

do tronco em diferentes formas de

sentar.

MéTODO

Delineamento da pesquisa

Este estudo é caracteriza-

do como quantitativo do tipo se-

mi-experimental. Foi aprovado

pelo Comitê de Ética em Pesqui-

391

Ter Man. 2010; 8(39):389-395

Laila Beatriz Conceição, Ana Paula Barcellos Karolczak.

sa do Centro Universitário La Salle

(Unilasalle) (parecer de aprovação

0014.0.404.000-09), e iniciado so-

mente após a assinatura do Termo

de Consentimento Livre e Escla-

recido (TCLE) pelas participan-

tes, conforme a resolução 196/96

do Conselho Nacional de Saúde. O

estudo foi desenvolvido na Clínica

Escola de Fisioterapia do Unilasal-

le, no município de Canoas/RS, no

mês de outubro de 2009.

Amostra

Após a divulgação do estudo

por meio de cartazes fixados nas

dependências do Unilasalle, 16 vo-

luntárias foram recrutadas e ava-

liadas. Foram coletados os dados

de identificação, e foi realizada a

avaliação da intensidade da dor,

por meio da Escala Visual Analó-

gica (EVA), permitindo verificar a

condição de participação das vo-

luntárias. As voluntárias que apre-

sentaram dor lombar formaram o

grupo experimental (GE), e as que

não tinham relatos de dor forma-

ram o grupo controle (GC). Todas

foram incluídas, seguindo os cri-

térios de inclusão: sexo femini-

no, idade entre 20 e 40 anos, com

dor lombar (mais de um episódio

de dor nos últimos três meses), ou

sem dor lombar (nenhum episó-

dio de dor no último ano). Como

critérios de exclusão foram adota-

dos: estar grávida ou com até seis

meses de puerpério, não conseguir

assumir as posições dos testes, Ín-

dice de Massa Corporal (IMC) acima

de 30, ou ter passado por procedi-

mento cirúrgico da coluna.

Instrumentos da coleta de dados

Registro fotográfico: Foram

coletadas imagens fotográficas das

participantes nas posturas avalia-

das, com uma câmera posicionada

do seu lado direito (Olympus X15,

8.0 megapixels), a cinco metros do

pé. Foram posicionados marcado-

res reflexivos nos seguintes pontos

anatômicos: acrômio direito, pro-

cesso espinhoso de L1, e trocânter

maior direito. Essas imagens tive-

ram por objetivo avaliar a mudan-

ça de postura entre os testes, que

deveria apresentar diferença míni-

ma de 20º entre as posições (Figu-

ra 1). A análise dos ângulos articu-

lares foi realizada em um progra-

ma do tipo computer aided design

Autocad 2004 Release 16.0 (Auto-

desk, Inc.).

Eletromiografia: Foi utiliza-

do um sistema de EMG (Miotool,

Miotec Equipamentos Biomédicos

Ltda., Porto Alegre, Brasil) de qua-

tro canais para a aquisição dos si-

nais EMG (ganho de 2000Hz). Os

sinais de ativação elétrica dos mús-

culos oblíquo interno (OI) e multí-

fidos lombares (ML) foram moni-

torados por pares de eletrodos de

superfície passivos Kendall (MEDI-

TRACE- 100; Ag/AgCl; diâmetro de

dois cm, distância intereletrodos de

25 mm) em configuração bipolar.

Anteriormente à colocação

dos eletrodos, a impedância elétri-

ca da pele foi reduzida por meio de

tricotomia com lâmina descartável

e limpeza da pele com álcool, a fim

de remover células mortas e oleo-

sidade no local do posicionamento

dos eletrodos.

Em seguida, os eletrodos

foram fixados na pele, e uma leve

pressão aplicada sobre eles para

aumentar o contato entre o gel

do eletrodo e a pele(19). Os eletro-

dos foram posicionados unilateral-

mente, e paralelos às fibras dos se-

guintes músculos: OI (medialmen-

te à espinha ilíaca ântero-supe-

rior) e ML (dois cm laterais à linha

média do espaço interespinhoso de

L4-L5). Um eletrodo de referência

foi posicionado sobre a clavícula.

Assume-se que o eletrodo po-

sicionado sobre o músculo OI pode

ter captado também a atividade

do músculo transverso abdominal,

que se situa logo abaixo dele (fe-

nômeno denominado crosstalk), e

que o eletrodo posicionado sobre o

músculo ML pode ter captado tam-

bém a atividade dos músculos ere-

tores da espinha, pela sua proximi-

dade com estes.

Figura 1 - Análise da mudança de postura por meio do ângulo formado entre acrômio, processo espinhoso a primeira vértebra lombar e trocânter maior. A diferença mínima adotada foi de 20º.

392

Ter Man. 2010; 8(39):389-395

Análise Neuromuscular dos Músculos Estabilizadores do Tronco em Indivíduos com e sem Lombalgia.

Protocolo de avaliação

Ao chegarem, as participantes

receberam o TCLE, que foi lido e as-

sinado, e foram avaliadas e aloca-

das nos grupos. Em seguida, foram

instruídas a permanecer em decú-

bito dorsal (DD) sobre uma maca,

a fim de registrar o sinal EMG em

repouso durante cinco segundos.

Para a normalização do sinal EMG,

optou-se por utilizar contrações

voluntárias submáximas (CVSM),

visto que os métodos que utilizam

contração voluntária máxima têm

apresentado resultados incertos,

diminuindo as chances de se de-

tectar pequenas diferenças de sinal

durante as posturas exigidas(8,18,20).

Para a avaliação da CVSM dos mús-

culos abdominais solicitou-se que

a participante se posicionasse em

DD com elevação dos membros in-

feriores estendidos, e, para a mus-

culatura dorsal, em decúbito ven-

tral (DV) com flexão de joelho,

ambas as posições foram mantidas

por três segundos cada, e apenas

uma repetição foi realizada.

Para as posturas de teste as

participantes foram instruídas a

sentarem com os quadris e joe-

lhos flexionados em 90°, e com

os membros superiores relaxa-

dos, sobre os membros inferio-

res. As posturas testadas foram:

sentada com tronco ereto e sen-

tada com tronco relaxado. As po-

sições foram medidas na seguinte

ordem: (1) posição de repouso, (2)

CVSM de músculos abdominais e

(3) extensores da coluna, (4) sen-

tado com tronco ereto e (5) sen-

tado com tronco relaxado. Para as

posições em sedestação foram so-

licitadas três repetições, com dura-

ção de três segundos cada. Entre

as medidas, foi dado um minuto de

repouso, para minimizar os efeitos

da fadiga. Para a análise dos dados

foi escolhida a medida com menos

oscilações. Este protocolo é seme-

lhante ao adotado por O´Sullivan

et al.(18).

A análise estipulada para a

EMG no presente estudo é o valor

Root Mean Square (RMS), que re-

presenta o nível de atividade do

sinal EMG. Os valores RMS dos si-

nais EMG foram obtidos de recor-

tes de um segundo de duração, eli-

minando-se o início e o fim da con-

tração. O valor RMS foi normaliza-

do pelo valor RMS corresponden-

te a CVSM, para que fosse possí-

vel a comparação entre os resulta-

dos. Foi utilizado filtro passa-ban-

da, com freqüência de corte infe-

rior de 10Hz e superior de 500Hz.

O programa Miograph 2.0 foi utili-

zado para processar o sinal EMG.

Análise estatística

As variáveis quantitativas

foram descritas por meio da média

e do desvio padrão da média. Para

a verificação da normalidade e da

homogeneidade dos dados foram

utilizados os testes de Shapiro-

Wilk e de Levene, respectivamen-

te. Estes testes foram eleitos em

função do tamanho da amostra. O

teste t de Student para amostras

pareadas e para amostras inde-

pendentes foi utilizado para com-

parar o valor RMS normalizado em

relação ao teste e ao grupo, res-

pectivamente.

O nível de significância ado-

tado foi 5%, e as análises realiza-

das no programa Statistical Packa-

ge for the Social Sciences (SPSS)

versão 14.0.

RESULTADOS

Caracterização da amostra

Inicialmente, foram avaliadas

16 voluntárias, sendo 10 com dor

lombar, caracterizando o GE, e seis

sem dor, formando o GC. Uma vo-

luntária do GE foi excluída, por não

ter atingido a angulação necessária

nas posições testadas em sedesta-

ção, sendo que, ao final, o GE foi

constituído por nove participantes.

Não houve diferença signi-

ficativa entre os grupos quan-

to à idade (GE=24,88±3,17 anos;

GC=25,5±3,98 anos; p=0,760),

estatura (GE=1,63±0,03m;

GC=1,61±0,09m; p=0,643), e

peso corporal (GE=62,44±9,15Kg;

GC=55,33±7,47Kg; p=0,125), de-

monstrando a homogeneidade da

amostra. Já em relação ao IMC,

houve diferença estatística limítrofe

entre os grupos (GE=23,22±2,85;

GC=21,03±0,67; p=0,053).

Os episódios de dor no GE ti-

veram como intensidade grau

7±1,41, sendo que esses apresen-

tavam duração de 3,77±2,16 dias.

Registro fotográfico

A partir dos registros fotográ-

ficos foi possível observar a mu-

dança da postura sentada com

tronco ereto para a postura com

tronco relaxado, que no GE foi de

22,22±4,46 graus, e no GC foi de

24,5±5,82 graus (p=0,418).

Eletromiografia

A média da atividade mus-

cular nas posturas em sedestação

com o tronco ereto e relaxado, ex-

pressas na forma de porcentagem

da CVSM, para os músculos OI e

ML, são apresentadas nas Figuras

2 e 3, respectivamente.

Ao se comparar os gru-

pos avaliados, não foi observa-

da diferença significativa dos si-

nais EMG na ativação do músculo

OI (tronco ereto 15,73±9,37 mv/

mv submax; p=0,475; tronco re-

laxado 7,06±5,02 mv/mv submax;

p=0,451), e dos músculos ML

(tronco ereto 108,86±60,65 mv/

mv submax; p=0,999; tronco re-

laxado 87,64±37,65 mv/mv sub-

max; p=0,507). Da mesma forma,

não houve diferença na troca da

posição sentada ereta para a re-

laxada, em relação à contração

dos músculos ML, nos dois grupos

(GE: tronco ereto 108,85±70,82

mv/mv submax; tronco relaxa-

do 82,27±40,38 mv/mv sub-

max; p=0,100; e GC: tronco ereto

108,88±47,68 mv/mv submax;

tronco relaxado 95,70±35,07 mv/

mv submax; p=0,579). Entretanto,

na análise da ativação do músculo

OI, constatou-se diferença limítro-

393

Ter Man. 2010; 8(39):389-395

Laila Beatriz Conceição, Ana Paula Barcellos Karolczak.

fe no GE (tronco ereto 14,16±8,57

mv/mv submax; tronco relaxa-

do 7,89±5,21 mv/mv submax;

p=0,053) e diferença significativa

no GC (tronco ereto 18,09±10,84

mv/mv submax; tronco relaxa-

do 5,82±10,84 mv/mv submax;

p=0,043), ambos caracterizados

pela diminuição da ativação na

postura relaxada.

DISCUSSãO

Até o momento, diversos es-

tudos vêm sendo publicados, acer-

ca das condições que poderiam ori-

ginar a lombalgia, mas seus resul-

tados não permitem conclusões

definitivas. O propósito deste es-

tudo foi identificar possíveis alte-

rações na ativação elétrica de dois

músculos estabilizadores do tron-

co, que podem estar relacionados

à presença de dor.

Os resultados referentes à ca-

racterização da amostra permitem

a comparação entre os grupos ava-

liados, por se tratar de uma amos-

tra homogênea. Já a diferença limí-

trofe encontrada na análise do IMC

se deve, provavelmente, ao acaso,

uma vez que se trata de um resul-

tado isolado.

Os dados obtidos no presente

estudo demonstram parecer haver

uma relação entre a postura ado-

tada e a ativação de determinados

músculos responsáveis pela estabili-

zação do tronco, aqui percebidos por

meio da menor ativação do músculo

OI durante as posturas relaxadas.

Uma das hipóteses iniciais

deste estudo era de que, duran-

te a postura sentada com o tron-

co relaxado, a ativação dos múscu-

los estabilizadores seria menor em

comparação à posição com tron-

co ereto, tanto nos indivíduos sau-

dáveis, como nos que apresentam

lombalgia. Essa hipótese foi par-

cialmente confirmada em ambos os

grupos. No GC, houve menor ativa-

ção do músculo OI na postura rela-

xada (p=0,043), e no GE foi obser-

vada diferença limítrofe na ativa-

ção do músculo OI (p=0,053). Em

ambos os grupos avaliados, o mús-

culo ML não apresentou diferença

na troca de posição.

Estudos(21,22) relatam que, du-

rante a execução de movimentos

do tronco, na presença de dor, os

músculos lombares podem apre-

sentar aumento da ativação ao

agirem como antagonistas, e, ao

contrário, ao agirem como ago-

nistas, diminuírem a sua ativação.

Essa mudança no padrão de recru-

tamento dos músculos lombares

pode se dar por alterações no con-

trole feito pelo sistema nervoso(22),

sendo difícil determinar quando

esses músculos agem como ago-

nistas ou antagonistas(21), o que

talvez possa explicar o motivo pelo

qual o músculo ML não tenha apre-

sentado diminuição da sua ativida-

de na postura relaxada no GE.

A diminuição de atividade do

músculo OI pode ser explicada pela

menor necessidade de estabiliza-

ção dinâmica da região lombopél-

vica por este músculo, quando em

posição relaxada(18). Essa situação

está relacionada ao controle neu-

ral, que ajusta a atividade moto-

ra dos músculos estabilizadores,

de acordo com a posição adotada

e a carga imposta ao tronco, ocor-

rendo tanto em indivíduos saudá-

veis, como nos que apresentam

dor(18,23). Além disso, na presença

de dor lombar, pode haver diminui-

ção da atividade da musculatura

abdominal profunda, e aumento de

atividade dos músculos superficiais

do tronco(2), o que contribui ainda

mais para a diferença de atividade

verificada no músculo OI.

Ao se comparar os grupos,

esperava-se encontrar diferença

de ativação muscular, representa-

da pela diminuição da ativação no

GE em relação ao GC, o que não

se confirmou, após análise dos re-

sultados.

Estes resultados podem ser

parcialmente relacionados aos apre-

sentados por O’Sullivan et al.(18),

que também relataram diminuição

Figura 2 - Comparação das posições ereta e relaxada dos valores RMS normalizados pelo valor RMS da CVSM do músculo OI, nos grupos experimental e controle (média±desvio padrão). * indica p≤0.05.

Figura 3 - Comparação das posições ereta e relaxada dos valores RMS normaliza-dos pelo valor RMS da CVSM dos músculos ML, nos grupos experimental e controle (média±desvio padrão).

394

Ter Man. 2010; 8(39):389-395

Análise Neuromuscular dos Músculos Estabilizadores do Tronco em Indivíduos com e sem Lombalgia.

na atividade do músculo OI duran-

te a postura relaxada, em estudo

feito nas mesmas condições deste.

Além disso, observaram diminuição

na ativação dos músculos ML e ere-

tores torácicos durante as posturas

relaxadas. Entretanto, foi adotada

uma amostra composta por indiví-

duos saudáveis de ambos os sexos,

o que pode restringir a comparação

dos dados, uma vez que no presen-

te estudo participaram apenas in-

divíduos do sexo feminino. Sabe-

se que mulheres têm aproximada-

mente 40% menos fibras de contra-

ção rápida em relação aos homens,

apresentando inclusive diferença de

fatigabilidade, e uma maior quanti-

dade de fibras de contração rápida

pode auxiliar no aumento da estabi-

lidade do tronco, durante a mudan-

ça de postura(11).

O músculo ML tem importan-

te papel na estabilização do tronco,

e é relatado como um dos achados

mais comuns na lombalgia, a di-

minuição da atividade dos múscu-

los do tronco, especialmente deste

músculo, diferente do encontrado

no presente estudo. Os músculos

profundos lombares têm maior diâ-

metro nas fibras de contração lenta,

que suportam baixos níveis de ati-

vidade por maior tempo, e indivídu-

os com lombalgia apresentam ge-

ralmente tensão muscular prolon-

gada, além de inibição dos múscu-

los paraespinhais, e por isso têm a

sua ativação diminuída(2,11,23-26).

Além disso, as diferenças dos

dados obtidos no presente estudo,

quando comparados com a litera-

tura, podem ser explicadas pela

adoção de métodos diferentes uti-

lizados para análise, de diferen-

tes protocolos de avaliação(24,27), e

a co-contração dos músculos es-

tabilizadores durante a execução

de movimentos pelos membros

superiores(23). No presente estudo,

foi realizada a análise e compara-

ção da ativação dos músculos do

tronco durante a mudança da posi-

ção sentada ereta para relaxada. A

simples correção da forma de sen-

tar pode apresentar menor carga

do que tarefas que envolvam a

movimentação ativa dos membros,

pois estas necessitam de maior es-

tabilidade da coluna para ocorre-

rem, necessitando então, de uma

maior ativação dos músculos do

tronco, para que consigam gerar

uma base estável durante a reali-

zação das atividades(8,23).

Outro fator que pode interfe-

rir nos resultados é o fato de ter

sido avaliado sujeitos com lom-

balgia crônica, enquanto na lite-

ratura são descritos sujeitos com

dor lombar aguda(26,28). Após epi-

sódios de dor aguda, há diminui-

ção na área de secção transver-

sa fisiológica (ASTF) do múscu-

lo ML e infiltração de tecido adipo-

so, constatado por meio da resso-

nância magnética(9,12,26,28,29). Entre-

tanto, sabe-se que o músculo ML

não se recupera espontaneamen-

te após a resolução do episódio de

dor. Haauggard e Persson(25), usan-

do o exame de ultrassonografia,

demonstraram que, mesmo após

seis semanas do fim do episódio

de dor, o músculo ML ainda se en-

contrava com sua ASTF diminuí-

da, em relação ao músculo contra-

lateral. As participantes do GE tal-

vez apresentassem diminuição na

ASTF do músculo ML, o que pode-

ria comprometer a sua ativação,

e, por outro lado, por apresenta-

rem lombalgia crônica, poderiam já

ter adaptações neuromusculares à

dor, e por isso, não apresentarem

alterações.

O presente estudo evidenciou

comportamento semelhante em in-

divíduos com e sem dor lombar, e o

que se sabe é que a adoção de pos-

turas relaxadas tem o potencial de

desativar e descondicionar a mus-

culatura estabilizadora do tronco,

que pode resultar em aumento da

carga nesta região, e consequen-

temente, sintomas dolorosos(18).

Apesar de haver um padrão de ati-

vação alterado com a modificação

nos posicionamentos, ao se fazer a

comparação entre populações com

e sem dor, o padrão encontrado é

semelhante tanto nas posturas ere-

tas como nas relaxadas, com dimi-

nuição da atividade muscular nas

posições relaxadas(13).

Apesar de existirem vários es-

tudos na literatura que procurem

explicar os achados eletromiográfi-

cos na lombalgia, ainda não é pos-

sível afirmar qual o padrão exato

de ativação dos músculos estabili-

zadores do tronco.

A relação entre a dor e o con-

trole neuromuscular é complexa, e

não se sabe ainda se alterações no

controle motor geram a dor lombar,

ou vice-versa. Sugere-se então que

mais pesquisas sejam feitas nessa

área, adotando-se amostras com

participantes de ambos os sexos,

e que se faça análise também de

outras posturas, para tentar eluci-

dar os mecanismos que envolvam

as alterações presentes na lombal-

gia. Dessa forma, pode-se contri-

buir para o entendimento das dis-

funções, auxiliando na escolha e

condução do atendimento presta-

do pela fisioterapia, visando o re-

torno total do paciente às suas ati-

vidades.

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Ter Man. 2010; 8(39):396-400

Artigo Original

Efeitos da liberação miofascial e idade sobre a flexibilidade de homens.Miofascial liberation and age effects on flexibility of men.

Gustavo Aires de Arruda(1), Guilherme Stellbrink(2), Arli Ramos de Oliveira(3).

Universidade Estadual de Londrina.

Resumo

Objetivo: O objetivo do presente estudo foi investigar a influência da Liberação Miofascial sobre a flexibilidade, bem

como a associação entre a flexibilidade e a idade em homens. Método: Para a coleta dos dados foi realizada uma ana-

mnese e a avaliação da flexibilidade pelo Teste “Sentar-e-Alcançar”. Fizeram parte da pesquisa 20 funcionários de uma

empresa de reciclagem de papel da cidade de Londrina-PR, do sexo masculino, com idade média de 31,05(±4,76) anos,

divididos em grupo controle e experimental. Os sujeitos do grupo experimental foram submetidos a duas sessões se-

manais de Liberação Miofascial nos músculos isquiotibiais, totalizando seis sessões. A análise estatística utilizou o Teste

de Shapiro Wilk’s, medidas de tendência central e dispersão, o Teste de Wilcoxon e U de Mann Whitney, e o Coeficiente

de Correlação de Spearman, sendo p<0.05. Resultados: Os resultados do estudo indicaram mudança significativa no

grupo experimental (Δ%=14,4) entre o pré e pós-teste. Correlações significativas entre a idade e os resultados no pré e

pós-teste foram verificadas para o grupo de forma geral, e para o grupo experimental (“r” entre -0,56 e -0,91) e para o

grupo controle no pré e pós-teste (r=-0,97). Conclusão: A técnica de Liberação Miofascial aumentou a mobilidade arti-

cular, enquanto a idade apresentou uma relação inversamente proporcional com a amplitude de movimento.

Palavras-chave: Terapia manual, liberação miosfascial, flexibilidade, músculos isquiotibiais.

Abstract

Objective: The purpose of the present study was to investigate the miofascial liberation influence on flexibility as well

as the association between flexibility and age on men. The data collection used an anamnesis and the flexibility eval-

uation through the “Sit-and-Reach” Test. Method: The sample involved 20 male employees of a paper recycling com-

pany of Londrina City, Parana, in the mean age of 31,05 (±4,76) years, divided into control and experimental group.

The subjects of the experimental group were submitted twice a week to the miofascial liberation sessions on isquitibi-

al muscles throughout six sessions. The statistical analysis used the Shapiro Wilk’s Test, central tendency and disper-

sion measures, the Wilcoxon’s Test, the U Mann Whitney’s Test, and Spearman Correlation Coefficient Test, p<0.05.

Results: The results of the study indicated significant change on the experimental group (Δ%=14,4) between pre-

and post-test. Significant correlations between age and results in the pre- and post-test were found for the group on

the general form, and for the experimental group (“r” come in -0,56 and -0,91), and for the control group on the pre-

and post-test (r=-0,97). Conclusion: The miofascial liberation technique increased joint mobility while age had an in-

versely proportional relation with the movement amplitude.

Key words: Manual therapy, Miofascial liberation, flexibility, isquiotibial muscles.

*Artigo recebido em 29 de junho de 2010 e aceito em 03 de setembro de 2010.

1 Programa de Mestrado Associado em Educação Física UEM/UEL - Bolsista CAPES.2 Fisioterapeuta - Educador Físico - Especialista em Terapia Manual e Postural.3 Prof. Dr. - Centro de Educação Física e Esporte - Universidade Estadual de Londrina, Paraná.

Endereço para correspondência:Rua Jorge Velho, 847, Apto. 104, Vila Larsen, CEP 86010-600, Londrina, Paraná, Brasil.

397

Ter Man. 2010; 8(39):396-400

Gustavo Aires de Arruda, Guilherme Stellbrink, Arli Ramos de Oliveira.

INTRODUçãO

A manutenção de parâmetros

adequados de flexibilidade pro-

porciona uma boa mobilidade em

qualquer idade, possibilitando mo-

vimentos com segurança em sua

completa extensão e diminuindo o

risco de lesões em decorrência de

limitações musculares e articula-

res (1-3). A flexibilidade da articula-

ção do quadril parece ser fator im-

portante neste processo, pois com

o encurtamento dos músculos is-

quiotibiais, a carga sobre a coluna

vertebral se torna maior, propician-

do o início da lombalgia (4), e este

é um problema que afeta cerca de

80% das pessoas em algum mo-

mento da vida (5).

A flexibilidade é limitada em

algumas articulações tanto pela

estrutura óssea como pela massa

de músculos circunjacentes, ou por

ambos. No entanto, para a maio-

ria das articulações, a limitação da

amplitude de movimento é impos-

ta pelos tecidos moles, musculatu-

ra e seus envoltórios, tecido con-

juntivo e a pele (6). Todo músculo

de nosso corpo é envolvido por um

tecido conjuntivo chamado fáscia,

que envolve também as vísceras,

as artérias e as veias, assim com-

preendendo uma rede conectada

do crânio até a planta dos pés (7, 8).

As fáscias podem apresentar

tensões e começam a enrijecer va-

garosamente, levando o corpo a

perder sua capacidade adaptativa

fisiológica. Com o tempo, a rigidez

se espalha, fazendo com que a fle-

xibilidade e a espontaneidade de

movimento sejam perdidas expon-

do o corpo a traumas, dores e limi-

tação de movimento (9).

A fáscia possui capacidade

plástica e com seu estiramento ela

se deforma alterando seu compri-

mento. Estas alterações parecem

ocorrer quando a fáscia é subme-

tida a estresse e perda de ener-

gia, cujo fenômeno é chamado de

histerese (10). A histerese é defini-

da como a propriedade pela qual o

trabalho de deformar um material

causa calor e, portanto, perda de

energia, conseguindo proporcio-

nar o movimento do tecido, barrei-

ra por barreira, até que ocorra a li-

beração da fáscia (9).

A técnica utilizada para que

ocorra o fenômeno da histerese, é

conhecida como Liberação Miofas-

cial (11). Essa liberação é uma técni-

ca que atua com mobilizações ma-

nuais da fáscia, que são executa-

das para aumentar a amplitude de

movimento, aliviar a dor e restau-

rar a quantidade e a qualidade nor-

mal dos movimentos (12, 13).

Muitas técnicas visam apenas

o músculo, em detrimento do com-

ponente fáscia, e quando esta não

é trabalhada o músculo retorna-

ria a sua posição original. Portan-

to a liberação miofáscial, poderia

ser uma forma de intervenção para

auxiliar na obtenção de resultados

mais duradouros (7).

No que se refere aos exercí-

cios de alongamento devido às di-

ferenças entre programas, se torna

difícil determinar o regime mais

apropriado de exercícios para o au-

mento da amplitude de movimen-

to (14). Questão semelhante tam-

bém já foi abordada em relação a

utilização de diferentes técnicas de

massagem (15). Reduções da flexi-

bilidade parecem ser influencia-

das tanto pela progressão da idade

quanto pela ausência de interven-

ções direcionadas a sua manuten-

ção (1).

Diversos estudos já procura-

ram analisar o efeito de diferentes

formas de intervenção sobre a fle-

xibilidade como treinamento com

pesos (16) alongamentos (14, 17) e a

realização de massagem (15). No en-

tanto, os efeitos da Liberação Mio-

fascial sobre a flexibilidade ainda

tem sido pouco estudado na litera-

tura. Investigações sobre a eficácia

de técnicas que visam a melhora

da flexibilidade são de grande re-

levância, assim como de variáveis

que possam influenciá-la, especial-

mente a idade. Portanto, o objetivo

do presente estudo foi investigar o

efeito da Liberação Miofascial sobre

a flexibilidade, bem como a asso-

ciação entre flexibilidade e a idade

cronológica.

MéTODO

A pesquisa foi realizada em

uma empresa de reciclagem de

papel, da cidade de Londrina-PR.

Foi realizada uma amostragem por

conveniência. Assim, fizeram parte

deste estudo 20 sujeitos, do sexo

masculino, subdivididos em dois

grupos com 10 indivíduos cada. A

descrição detalhada quanto a idade

em cada grupo é apresentada na

Tabela 1. Todos os indivíduos parti-

cipavam de ginástica laboral cinco

vezes por semana, no período de

entrada de seu turno de trabalho.

Foram excluídos do estudo os fun-

cionários que não participavam da

sessão de ginástica laboral, que

apresentaram algum tipo de lesão

muscular, fraturas, dor lombar,

processos inflamatórios e proces-

sos infecciosos.

Devido a dificuldade de reali-

zar a randomização dos funcioná-

rios optou-se pela divisão por con-

glomerado. Nesse caso, considera-

se o conglomerado o turno de tra-

balho de um setor específico da em-

presa investigada. Assim, de ma-

neira aleatória foram determinados

os grupos onde: o turno matutino

foi o grupo experimental; e o turno

vespertino foi o grupo controle.

Todos os participantes foram

informados sobre os objetivos da

pesquisa e os procedimentos ado-

tados para sua realização, bem

como do caráter voluntário de par-

ticipação. O presente estudo foi

aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa do CESUMAR processo

nº288/2007, parecer nº284. Para

participar da pesquisa os indivídu-

os assinaram um Termo de Con-

sentimento Livre e Esclarecido,

obedecendo as normas para rea-

lização de pesquisa em seres hu-

manos, constantes da Resolução

do Conselho Nacional de Saúde

n°196/96.

398

Ter Man. 2010; 8(39):396-400

Liberação miofascial e flexibilidade.

Para a coleta de dados foi re-

alizada uma anamnese e posterior-

mente o teste de “Sentar-e-Alcan-

çar” foi aplicado como indicador

da flexibilidade dos isquiotibiais (18,

19). No entanto, deve-se conside-

rar que outras regiões parecem in-

fluenciar no resultado deste teste (18-22), mas a intervenção foi reali-

zada apenas na região dos isquioti-

biais. Um instrumento com dimen-

sões específicas foi utilizado para

o teste de “Sentar-e-Alcançar” (23).

Os sujeitos realizaram um aqueci-

mento prévio com leves exercícios

de alongamento (24), visando possi-

bilitar o alcance da amplitude má-

xima no movimento do teste, bem

como a estabilização da medida.

Os procedimentos para a execução

do teste foram realizados conforme

preconizado pelo Colégio America-

no de Medicina do Esporte (25). As

avaliações foram realizadas no pe-

ríodo verpertino em ambos os gru-

pos, sendo que o pós-teste foi rea-

lizado 72 horas após a última inter-

venção no grupo experimental.

As sessões de Liberação Mio-

fascial foram realizadas em uma

sala na própria empresa, onde

eram praticadas as aulas de ginás-

tica laboral, cada funcionário do

grupo experimental foi submetido

a duas sessões de Liberação Mio-

fascial por semana em dias inter-

calados, totalizando o total de seis

sessões.

Em cada sessão foi aplicada a

técnica de Liberação Miofascial na

região de isquiotibiais. Sendo que

o sujeito permaneceu em decúbito

dorsal sobre um divã portátil, jo-

elho e quadril flexionados a 90°,

com a perna apoiada no ombro do

terapeuta, que utilizou um creme

deslizante de óleo de cravo 0,5%

na região posterior de coxa, e este

com a mão fechada realizou desli-

zamentos no sentido superior para

inferior, utilizando as falanges pro-

ximais. A técnica foi realizada du-

rante 5 minutos para cada perna.

Para a análise estatística foi uti-

lizado o teste de Shapiro Wilk’s para

análise da distribuição dos dados

(p<0,05), medidas de tendência

central e dispersão para caracteri-

zação da amostra. Para as compa-

rações foram utilizados os testes de

Wilcoxon e U de Mann Whitney, e

as correlações foram realizadas por

meio do Coeficiente de Correlação

de Sperman (p<0,05; p<0,01). O

programa SPSS versão 13.0 foi uti-

lizado para todas as análises.

RESULTADOS

Os resultados do presente es-

tudo são apresentados nas tabelas

a seguir. Na Tabela 2 são apresen-

tados os resultados da comparação

entre os grupos controle e experi-

mental previamente e após a inter-

venção. Tabela 3 apresenta a com-

paração do momento pré e pós-in-

tervenção de cada grupo. A Tabela 4

trás as correlações entre a flexibili-

dade e idade pré e pós-intervenção.

Na Tabela 2 verifica-se que no

período pré-teste não houve dife-

rença estatisticamente significa-

tiva entre os grupos (p=0,70), o

grupo controle apresentou resulta-

do médio de 33,7 (±4,60) cm e o

experimental de 32,6 (±3,27) cm,

o que corresponde a uma diminui-

ção em Δ% de 3,3%. No pós-tes-

te a diferença também não foi es-

tatisticamente significativa entre

os grupos (p=0,13), o grupo con-

trole teve resultado médio de 34,1

(±4,01) cm, e o experimental de

37,3 (±5,08) cm, uma diferença

Δ% de 9,4%.

Não foi observada diferença

significativa no resultado do teste

de flexibilidade entre o pré e o pós-

teste no grupo controle (p=0,21),

com Δ% de 1,2%. No grupo sub-

metido às sessões de Liberação

Miofascial ocorreu um aumento

significativo no resultado do teste

utilizado como indicador da flexi-

bilidade na região dos isquiotibiais

(p=0,01) com Δ% de 14,4%, apre-

sentado na Tabela 3.

Tabela 1 - Descrição da idade cronológica média de forma geral e dividida entre grupo controle (GC) e grupo experimental (GE).

Média DP MDA Mínimo Máximo P 25 P 75

Geral (n=20) 31,05 4,76 29,50 25 40 27,25 35,00

GC

(n=10)30,10 3,64 29,50 25 36 27,50 32,75

GE

(n=10)32,00 5,72 31,00 25 40 26,75 38,25

Desvio-padrão (DP), Mediana (MDA), Percentis etários (P).

Tabela 2 - Comparação entre os grupos controle (GC) e experimental (GE) nos mo-mentos pré e pós-intervenção.

GC (n=10)Média (DP)

GE (n=10)Média (DP)

Δ% p

Pré 33,7 (4,60) 32,6 (3,27) -3,3 0,70

Pós 34,1 (4,01) 37,3 (5,08) 9,4 0,13

* p<0,05.

Tabela 3 - Comparação entre os momentos pré e pós-intervenção dos grupos controle (GC) e experimental (GE).

PréMédia (DP)

PósMédia (DP)

Δ% p

GC (n=10) 33,7 (4,60) 34,1 (4,01) 1,2 0,21

GE (n=10) 32,6 (3,27) 37,3 (5,08)* 14,4 0,01

* p<0,05.

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Ter Man. 2010; 8(39):396-400

Gustavo Aires de Arruda, Guilherme Stellbrink, Arli Ramos de Oliveira.

As relações entre a idade e os

resultados no teste utilizado são de-

monstradas na Tabela 4. Uma aná-

lise do grupo de forma geral indi-

cou que a idade apresentou corre-

lação significativa com a flexibilida-

de nos momentos pré e pós-teste,

e esta foi moderada e inversamen-

te proporcional. Nos grupos contro-

le e experimental o mesmo com-

portamento foi verificado quanto à

relação inversamente proporcional,

porém a correlação foi fraca e não

significativa estatisticamente para

o grupo controle, para o grupo ex-

perimental a relação foi forte e es-

tatisticamente significativa. Exis-

tiu correlação forte entre os resul-

tados do pré e pós-teste na análi-

se geral e do grupo experimental,

para o grupo controle a correlação

foi muito forte, todas análise foram

estatisticamente significantes.

DISCUSSãO

Quando se trata de alonga-

mento devido às diferenças entre

programas de treinamento se torna

difícil determinar o mais apropria-

do regime de exercícios para o au-

mento da amplitude de movimen-

to (14). O mesmo parece ocorrer em

relação à utilização de diferentes

técnicas de massagem, tais como

a massagem Tailandesa que utiliza

como um de seus recursos movi-

mentos de alongamento, e a Sueca,

com ênfase mecânica. Ambos os

procedimentos apresentaram efei-

tos agudos positivos sobre a ampli-

tude de movimentos (15). Não obs-

tante, uma única sessão de 15 mi-

nutos de massagem nos músculos

isquiotibias de homens parece não

ter sido capaz de gerar mudan-

ças significativas nos resultados do

teste de “Sentar-e-Alcançar”, por

outro lado, maior mudança nos re-

sultados dos testes foram notadas

nos sujeitos com valores relativa-

mente baixos no teste (26).

No presente estudo aplicação

crônica da técnica de Liberação Mio-

fascial ocasionou a melhora da fle-

xibilidade. Estudos científicos tam-

bém apontam que o uso de técnicas

Miofasciais isoladamente ou combi-

nadas com outras técnicas de cine-

sioterapia pode diminuir o quadro

álgico na região lombar (27, 28).

Embora a unidade múscu-

lo-tendinosa responda a extensão

passiva, ela tem uma propensão de

retornar ao seu comprimento ini-

cial depois da carga ser removida.

Assim mudanças estruturais pare-

cem não acontecer (14). Daí, a im-

portância de se trabalhar o compo-

nente fáscia (7).

Benefícios sobre a flexibili-

dade parecem estar associados a

uma única sessão de massagem e

melhoras adicionais podem ser en-

contradas com múltiplas sessões

ou com períodos mais longos, su-

gerindo que a massagem sozinha

ou em combinação com o alonga-

mento é capaz de trazer mudan-

ças sobre o comprimento muscu-

lar (15). No entanto, a prática iso-

lada de exercícios de alongamento

também parece ser capaz de gerar

modificações positivas na amplitu-

de de movimento tanto de maneira

aguda (29) como crônica (17).

Em relação à influência da

idade sobre a flexibilidade os resul-

tados indicaram que mesmo a faixa

etária do grupo sendo relativamen-

te restrita (25 a 40 anos) uma re-

lação inversamente proporcional

entre a idade e a flexibilidade foi

observada, onde quanto maior a

idade menor a flexibilidade, bem

como quanto maior a flexibilidade

menor a idade. Possivelmente es-

tudos com uma faixa etária mais

ampla e uma amostra maior pos-

sam demonstrar com maior segu-

rança essa relação. Outro aspec-

to seria a averiguação do efeito da

Liberação Miofascial em diferen-

tes faixas etárias, visto que a idade

parece estar inversamente asso-

ciada à flexibilidade.

A relação entre os resultados

dos momentos pré-teste e pós-tes-

te foi significante e forte na aná-

lise geral e para o grupo experi-

mental e no grupo controle a rela-

ção foi muito forte, indicando que

os indivíduos com maior flexibilida-

de no momento pré-teste continu-

avam apresentando maiores resul-

tados no pós-teste, e os indivídu-

os com menor flexibilidade no pré-

teste apresentavam menores resul-

tados também no pós-teste. No en-

tanto o que não implica na ausên-

cia de modificações na flexibilidade,

visto que houve aumento significati-

vo no resultado do teste de “Sentar-

e-Alcançar” no grupo experimental.

CONCLUSãO

A técnica de Liberação Miofas-

cial na região dos músculos isquio-

tibiais parece proporcionar aumen-

to da amplitude de movimento em

adultos do sexo masculino, enquan-

to o aumento da idade tem uma re-

lação negativa com esta capacidade.

Para futuros estudos suge-

re-se a análise da Liberação Mio-

fascial em indivíduos de diferentes

faixas etárias e de ambos os sexos,

bem como a associação desta com

outras técnicas visando aumento

substancial da flexibilidade.

Tabela 4 - Correlação da idade com a flexibilidade nos momentos pré e pós-intervenção, e correlação entre o momento pré e pós- intervenção, de forma geral e dividido nos grupos controle (GC) e experimental (GE).

Geral (n=20) GC (n=10) GE (n=10)

Pré Pós Pré Pós Pré Pós

Idader -0,56* -0,60† -0,41 -0,32 -0,71* -0,91†

Sig. 0,01 0,01 0,24 0,37 0,02 0,00

Prér 0,84† 0,97† 0,88†

Sig. 0,00 0,00 0,00

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Ter Man. 2010; 8(39):401-407

Artigo Original

Análise da variabilidade da frequência cardíaca em jovens saudáveis na postura sentada através do método Isostretching.Analysis of the heart rate variability in the sitting posture using the method for healthy young.

Patrícia Lima Ventura(1), Alderico Rodrigues de Paula Jr(2), Marco Antonio de Oliveira(2).

Universidade Vale do Paraíba – UNIVAP.

Resumo

Introdução: O Isostretching é um método útil na prevenção e tratamento de desequilíbrios posturais. A diversidade

das posturas que compõem o método, o esforço voluntário e a concentração do paciente exigida durante o tratamento

são aspectos importantes que podem alterar o sistema nervoso autônomo e sistema cardiovascular. Objetivos: Anali-

sar a variabilidade da frequência cardíaca (VFC) em indivíduos jovens saudáveis utilizando o método de Isostretching

na postura sentada. Método: Foram estudados 20 homens jovens, saudáveis e inexperientes na prática do Isostre-

tching. Todos os participantes foram submetidos a uma avaliação clínica, eletrocardiograma e ao protocolo que se di-

vidiu em três fases: repouso (6 minutos), execução da postura (2 minutos) e recuperação (6 minutos). Nas três fases

os intervalos RR eletrocardiográficos foram captados por um frequencímetro (Polar® - RS800). Os dados foram pro-

cessados utilizando o software ‘analisevfc’ desenvolvido no Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da Universida-

de do Vale do Paraíba. Para cálculo da potência espectral dos sinais RR foi utilizada a transformada Wavelet. A VFC foi

analisada no domínio da frequência, pelas bandas de alta frequência (HF), baixa frequência (LF) e razão LF/HF. Para

análise intragrupo foi utilizado inicialmente o teste de normalidade D′Agostino e para comparar os diversos parâme-

tros foram utilizados os testes t de Student e o de Wilcoxon. Resultados: Os resultados da pesquisa mostraram que

as atividades simpáticas (LF) e parassimpáticas (HF) diminuíram durante a postura sentada; no entanto, a razão LF/

HF aumentou apontando para uma maior atividade simpática em relação à parassimpática. Conclusões: Concluímos

que durante a realização do método Isostretching há necessidade de monitoramento do sistema cardiovascular, por

parte dos fisioterapeutas.

Palavras-chave: Jovens, saudáveis, avaliação, frequência cardíaca, sistema nervoso autônomo.

Abstract

Introduction: Isostretching is a useful method in the prevention and treatment of postural imbalance. The diversity of

postures that composes the method, the spontaneous effort and concentration required from patient during treatment

are important features that can influence the autonomic nervous system and cardiovascular system. Objectives: To

analyze the heart rate variability (HRV) in healthy young adults using the method of Isostretching in the sitting pos-

ture. Method: Twenty young healthy adults men inexperienced in the practice of Isostretching were studied. All par-

ticipants underwent a clinical evaluation, electrocardiogram and a protocol that was divided into three phases: at rest

(6 minutes), at the posture (2 minutes) and at recovery (6 minutes). The RR intervals data were obtained by a fre-

*Artigo recebido em 07 de julho de 2010 e aceito em 23 de setembro de 2010.

1 Mestranda em Bioengenharia pela Universidade do Vale do Paraíba - UNIVAP, São José dos Campos, São Paulo, Brasil.2 Docente do Programa de Pós Graduação Mestrado em Bioengenharia, Universidade do Vale do Paraíba – UNIVAP, SJCampos, SP, Brasil.

Endereço para correspondência:Patricia Lima Ventura. Rua Coelho de Resende, 692 – Centro. CEP 64001-370. Teresina, PI. Tel 86 3222 1531. E-mail: vlpatricia@hotmail.com.

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Ter Man. 2010; 8(39):401-407

Variabilidade da frequência cardíaca e Isostretching.

quency meter (Polar® RS800). Data were processed using the software 'analisevfc', developed at the Institute for Re-

search and Development University of Vale do Paraíba. To calculate the spectral from the signals RR the wavelet trans-

form was used. HRV was analyzed in the frequency domain, in the bands of high frequency (HF), low frequency (LF)

and LF/HF ratio. For intragroup analysis, it was utilized initially D'Agostino test for normality and to compare the va-

rious parameters, it were utilized the t-Student test and Wilcoxon. Results: The survey results showed that the sym-

pathetic activity (LF) and parasympathetic (HF) decreased during sitting posture of the Isostretching method, but the

ratio LH/HF increased indicating a greater sympathetic activity in relation to the parasympathetic. Conclusions: We

have concluded that during the performance of the Isostretching method the physiotherapists should monitor the car-

diovascular system, to avoid cardiac problems.

Keywords: Youth, healthy, evaluation, heart rate, autonomic nervous system.

luna vertebral(6).

As posturas do método Isos-

tretching provocam efeitos mecâni-

cos e fisiológicos nos tecidos, mas

a maioria dos estudos se concen-

tra nos efeitos mecânicos. Portan-

to, pretende-se com esta pesquisa

analisar os efeitos fisiológicos que

essas posturas podem produzir veri-

ficando a influência do Isostretching

no sistema nervoso autônomo SNA

através da análise da variabilidade

da frequência cardíaca VFC(7).

O método visa fortalecer, por

meio de exercícios apropriados na

forma de posturas mantidas, as di-

ferentes cadeias musculares que

sustentam e dão função ao corpo.

São realizadas contrações isomé-

tricas, bem como alongamentos, o

auto-crescimento e o controle res-

piratório. Dessa forma, os diver-

sos grupos musculares trabalham

concomitante e alternadamente,

seja por contração ou relaxamen-

to. Graças a essa dualidade tem-

se, simultaneamente, o fortaleci-

mento a partir do aumento da re-

sistência da musculatura e o alon-

gamento muscular(6).

Os exercícios neste método

são efetuados através de postu-

ras eretas, que podem ser senta-

da, supina ou ortostática. As mes-

mas são mantidas durante o tempo

de uma expiração prolongada, ao

mesmo tempo em que se solicita o

autocrescimento do tronco, contra-

ção isométrica dos abdominais, glú-

teos, músculos da coxa e assoalho

pélvico(8). Estes exercícios são rea-

lizados conforme as capacidades de

cada praticante(9). Após cada expi-

ração, relaxa-se a contração iso-

métrica sem modificar posição de

base. Ao final da série de repetições

haverá o relaxamento total(6).

A capacidade de variar a fre-

quência cardíaca (FC) em função

de estímulos externos represen-

ta um importante papel fisiológi-

co na vida diária, mesmo em situ-

ações simples de mudanças postu-

rais, mas principalmente em situ-

ações de esforço físico mais inten-

so, como a atividade esportiva(10).

Contrações isométricas causam

aumento progressivo da FC e as

manobras respiratórias desenca-

deiam ajustes autonômicos cardio-

vasculares que podem ser avalia-

dos através da FC(11,12).

A análise da (VFC) permite

estudar a modulação autonômica

sobre o coração, através das va-

riações instantâneas, batimento a

batimento, da amplitude dos inter-

valos R-R eletrocardiográficos. No

entanto, para se avaliar a relati-

va contribuição de cada uma des-

sas eferências na modulação au-

tonômica cardíaca, são utilizadas

análises no domínio do tempo e da

frequência(13-15).

O Isostretching tem se difun-

dido entre os fisioterapeutas, mos-

trando resultados promissores, mas

a maioria dos estudos se concen-

tra em efeitos mecânicos(9,16-21). Ne-

nhum estudo foi encontrado na lite-

ratura avaliando os efeitos do mé-

todo sobre o sistema cardiovascular

INTRODUçãO

A Academia Americana de Or-

topedia define postura como um

inter-relacionamento relativo das

partes do corpo, caracterizado pelo

equilíbrio entre os ossos, músculos,

tendões e ligamentos, com capaci-

dade para proteger o corpo contra

agentes externos ou internos, que

de uma forma ou de outra atuam

na tentativa de quebrar a harmo-

nia estática e dinâmica deste equi-

líbrio, seja na posição em pé, sen-

tada ou deitada(1,2).

Para que se torne efetivo o

controle postural de um indivíduo,

existe a necessidade de uma inte-

ração conjunta dos aparelhos visu-

al, vestibular, somato sensitivo(3),

musculoesquelético e sistema ner-

voso central(4) que procuram regu-

lar a postura com a máxima econo-

mia cada movimento.

As alterações posturais são

consideradas um problema sério

de saúde pública, tendo em vista a

sua grande incidência sobre a po-

pulação, incapacitando-a, tempo-

rariamente ou definitivamente, de

suas atividades profissionais(5).

Entre as várias técnicas de re-

educação postural, o Isostretching

destaca-se por realizar um tra-

balho global adaptado a qualquer

idade. O método também é cha-

mado de Cinesioterapia do Equilí-

brio e definido como uma ginásti-

ca postural, que utiliza o alonga-

mento global a fim de harmonizar

as tensões e evitar compensações

que favorecem as alterações da co-

403

Ter Man. 2010; 8(39):401-407

Patrícia Lima Ventura, Alderico Rodrigues de Paula Jr, Marco Antonio de Oliveira.

e sistema nervoso autônomo.

O presente trabalho objetiva

analisar a variabilidade da frequên-

cia cardíaca em indivíduos jovens

saudáveis submetidos a uma pos-

tura sentada do método de Isos-

tretching.

MéTODO

O presente estudo foi aprova-

do pelo comitê de ética de pesqui-

sa em Seres Humanos da Faculda-

de Integral e Diferencial (FACID),

sob o protocolo nº 255/09.

Vinte voluntários do sexo

masculino, universitários do curso

de graduação em Fisioterapia da

Faculdade Santo Agostinho partici-

param do estudo após serem es-

clarecidos dos procedimentos e ob-

jetivos da pesquisa e assinarem

um termo de consentimento livre

e esclarecido. Os voluntários foram

submetidos à avaliação clínica de

triagem, para verificação da elegi-

bilidade e registro dos dados pes-

soais e antropométricos, hábitos

de vida e alimentares, anteceden-

tes familiares, história atual e pre-

gressa de doenças e mensuração

da FC e Pressão Arterial.

Foram incluídos no estudo jo-

vens considerados saudáveis a par-

tir da avaliação clínica a que foram

submetidos e que apresentassem o

exame de eletrocardiograma con-

siderado normal. Excluíram-se do

estudo os voluntários fumantes,

com doenças cardiorrespiratórias,

neuropatia diabética, fibrilação

atrial, arritmias atriais e ventricu-

lares frequentes, hipertensão arte-

rial severa e doença de Chagas, vo-

luntários que apresentassem baixo

nível cognitivo ou limitações físicas

para realizar os protocolos.

O ambiente foi preparado pre-

viamente, de modo a caracteri-

zar-se como um ambiente silencio-

so com climatização artificial dis-

pondo de temperatura controlada

entre 22° e 25° C e umidade rela-

tiva do ar de 50 a 60%.

Os participantes foram orien-

tados a não fazer uso substâncias

que poderiam alterar o ritmo car-

díaco ou pressão arterial durante

doze horas antes do estudo.

Por não apresentarem expe-

riência na realização das posturas

utilizadas no método Isostretching,

todos os voluntários participaram de

uma aula prática antes do início do

estudo para esclarecimento das téc-

nicas de monitorização, aprendiza-

do da postura, respiração adequada

e adaptação ao ambiente do labora-

tório. Após ensinar a posição a ser

utilizada no estudo, os voluntários

compareceram ao laboratório para

a coleta dos dados em outro dia.

O protocolo foi dividido em

três fases distintas (Tabela 1): re-

pouso, postura e recuperação. Du-

rante as três fases do protocolo os

intervalos RR eletrocardiográficos

foram captados por um frequencí-

metro (Polar RS800) e convertidos

no formato de arquivo de texto.

As coletas e a execução do mé-

todo de Isostretching, assim como

as correções necessárias, feitas por

meio de comando verbal e manu-

al, solicitando a manutenção do ali-

nhamento e das correções postu-

rais necessárias, com o objetivo de

aperfeiçoar o alongamento e impe-

dir as compensações, foram condu-

zidas exclusivamente por fisiotera-

peutas, fisioterapeuta qualificada

pelo curso de Isostretching minis-

trado por Bernard Redondo.

Os dados foram coletados

através do monitor cardíaco Polar

RS800® e transmitidos via sensor

infravermelho para um Notebook

Semp Toshiba equipado com o sof-

tware Polar Pro Trainer 5®. O sinal

foi exportado no formato de arquivo

de texto (TXT) e enviado para o Mi-

crosoft Excel (Windows 2007), onde

os artefatos foram retirados ma-

nualmente. Em seguida, os dados

foram processados pelo programa

‘analisevfc’ desenvolvido para a pla-

taforma MatLab 6.1® no Instituto de

Pesquisa e Desenvolvimento (IP&D)

da Universidade do Vale do Paraíba

(Univap) para calcular os parâme-

tros relacionados com a análise da

variabilidade da frequência cardíaca

tanto no domínio do tempo quando

no domínio da frequência. Este pro-

grama utiliza a transformada Wave-

let para estimar o espectro do sinal

RR em um intervalo de tempo es-

pecificado.

Baseado no espectro estima-

do foi calculada a potência espec-

tral média nas faixas espectrais

de baixa frequência (LF= Low fre-

quency, 0,04-0,15 Hz) referen-

te a atuação simpática, e de alta

frequência (HF= High frequency,

0,15-0,4 Hz) referente a atuação

parassimpática e da razão LF/HF.

Esses parâmetros foram determi-

nados em janelas de tempo de 0

a 360 segundos no período de re-

pouso, de 360 a 480 segundos du-

rante o período de postura e de

480 a 840 segundos durante o pe-

Tabela 1 - Fases do protocolo

Fases Posição Ação Muscular Respiração Acessório

Fase 1 Sentada RelaxadaInspirações e expirações len-

tas e profundasNenhum

Fase 2 Sentada

Contração isométrica da musculatura parave-

trebral, de membros inferiores e superiores e

assoalho pélvico

Inspirações lentas e profun-

das seguidas de expiração

forçada

Bola pesando 2 kg mantida

na palmas das mãos acima

da cabeça

Fase 3 Sentada RelaxadaInspirações e expirações len-

tas e profundasNenhum

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Ter Man. 2010; 8(39):401-407

Variabilidade da frequência cardíaca e Isostretching.

ríodo de recuperação. Os parâme-

tros calculados foram tabulados

para os vinte voluntários. Inicial-

mente o teste D´Agostino foi uti-

lizado para verificar a normalidade

dos diversos parâmetros. Os dados

tabulados foram comparados atra-

vés do teste t de Student e Wil-

coxon, sendo considerados signi-

ficantes valores de p≤0,05. Todos

os testes foram realizados utili-

zando o programa Bioestat 5.0®.

Compararam-se os parâmetros re-

lativos ao período de repouso com

os parâmetros relativos ao período

de postura e os parâmetros relati-

vos ao período de postura com os

do período de recuperação.

RESULTADOS

A tabela 2 apresenta os valo-

res da média e desvio padrão da

idade, dos dados antropométricos

e dos dados pressóricos em repou-

so coletados na ficha de avaliação

do grupo estudado.

Os resultados da análise no

domínio da frequência relativos às

áreas simpática (LF), parassimpáti-

ca (HF) e a razão (LF/HF) estão ex-

pressos unidades absolutas (ms²)

e apresentados na Tabela 3.

A análise dos resultados na

postura sentada, não apresen-

tou nenhuma diferença estatisti-

camente significante para os pa-

râmetros LF (Figura 1), que cor-

responde a modulação simpáti-

ca, entre os tempos pesquisados

(Repouso: 678,04±330,40; Pos-

tura: 440,85±464,52; Recupera-

ção: 764,98±542,49). Entretanto,

foram observadas diferenças sig-

nificativas (p<0,001) em HF (Fi-

gura 2) entre os mesmos tempos

(Repouso: 305,84±136,24; Pos-

tura: 97,70±104,65; Recuperação

301,85±167,77). Os valores da

razão LF/HF apresentaram diferen-

ças significativas (p<0,001) entre

o tempo Postura (5,27±3,51) para

os tempos Repouso (2,37±0,79) e

(p<0,01) Postura e Recuperação

(2,77±1,34), como representado

na Figura 3.

DISCUSSãO

O exercício físico produz uma

perturbação fisiológica que influen-

cia significativamente a atividade

do sistema nervoso autônomo(22).

Pesquisadores relataram que o

exercício realizado de forma aguda

provoca modificações no compor-

tamento da FC e que essas altera-

ções são mediadas, principalmente,

por oscilações do tônus simpático e

parassimpático(23). Durante o exer-

cício, observa-se uma combinação

da retirada na atividade vagal e de

um aumento progressivo na ativi-

dade simpática, mesmo em exercí-

cios de baixa intensidade(24).

No presente estudo foi anali-

sada a influência do método Isos-

tretching na Variabilidade da Fre-

quência Cardíaca, durante a pos-

tura sentada, por meio de agrupa-

mento de indivíduos jovens saudá-

veis e sedentários, a fim de mini-

mizar possíveis interferências do

estilo de vida e do nível de ativida-

de física nos resultados.

Os voluntários não apresen-

taram discrepância em relação à

idade, sendo essa variável cuida-

dosamente estipulada para manter

a homogeneidade do grupo, bem

como garantir a qualidade da pes-

quisa, uma vez que é referida na

literatura que a VFC varia com a

idade. O avançar natural da idade

causa redução do controle paras-

simpático sobre a FC e, consequen-

temente, redução da VFC(22).

Em estudo na postura sentada

do método de Reeducação Postural

Global foi observada uma diminui-

ção nos valores de LF e HF em rela-

ção aos períodos de repouso e re-

cuperação. Os índices da razão LF/

HF aumentaram no período de pos-

tura em comparação aos tempos

Repouso e Recuperação. Os resul-

tados apontaram para uma maior

atividade simpática a parassimpá-

tica. Na realização do Isostretching

os resultados foram similares(25).

Os nossos resultados mostram

que não foram observadas diferen-

ças significativas de LF na postu-

ra sentada quando comparada aos

períodos de repouso e recupera-

ção. No entanto, os valores de HF

diminuíram significativamente du-

rante a execução da postura quan-

Tabela 2 - Características clínicas e an-tropométricas da população estudada.

MéDIA

Idade (anos) 21,62 ± 1,75

Peso (Kg) 72,75 ± 11,36

Estatura (cm) 175 ± 7

Imc (Kg/m²) 23,72 ± 3,49

Pas (mmhg) 126,19 ± 14,65

Pad (mmhg) 81,90 ± 6,02

Legenda: Kg: quilograma; cm: centíme-tros; IMC: índice de massa corporal; Kg/m²: quilograma por metro ao quadrado; mmHg: milímetros de mercúrio. Os dados estão expressos como média ± desvio padrão.

Tabela 3 - Valores das Bandas de Baixa Frequência (LF) e Alta Frequência (HF) e Razão (LF/HF) em unidade absoluta (ms²) durante o período de repouso (Rep), durante a postura (Post) e durante o período de recuperação (Rec) obtidos na postura sentada (PS).

LF (ms²) HF (ms²) Relação LF/HF

Rep Post Rec Rep Post Rec Rep Post Rep

PS678,04±

330,40

440,85±

464,52

764,98±

542,49

305,84±

136,24

97,70±

104,65

301,85±

167,77

2,37±

0,79

5,27±

3,51

2,77±

1,34

Legenda: LF: baixa frequência, HF: alta frequência, Rep: repouso, Post: postura, Rec: recuperação, PS: postura sentada.Os valores estão expressos em média e desvio padrão.

405

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Patrícia Lima Ventura, Alderico Rodrigues de Paula Jr, Marco Antonio de Oliveira.

em comparação a atividade paras-

simpática no mesmo período.

No exercício isométrico, ocor-

re compressão mecânica do siste-

ma arterial, que acarreta uma re-

dução persistente na perfusão mus-

cular e consequentemente aumen-

to da Resistência Vascular Periféri-

ca (RVP) total(12). Neste caso, a ati-

vidade do sistema nervoso simpá-

tico é aumentada, elevando, assim

o débito cardíaco (DC) na tenta-

tiva de restabelecer e/ou aumen-

tar o fluxo sanguíneo muscular. O

DC eleva-se principalmente devido

ao aumento da FC, enquanto o au-

mento da RVP pode ser influencia-

do pelo acúmulo de metabólitos lo-

cais que estimulam os quimiocep-

tores musculares e por meio de

descarga aferentes para o centro

cardiovascular, a partir de termina-

ções nervosas dos músculos(25). A

contração sustentada do exercício

isométrico, mesmo em intensidade

baixa, compromete o aporte san-

guíneo e o suprimento de oxigênio

para o tecido muscular em contra-

ção e, assim a FC aumenta linear-

mente com o aumento da neces-

sidade de um consumo maior de

oxigênio(26,27).

Sabe-se que há predominân-

cia da atividade vagal em repou-

so, e que esta é progressivamente

inibida com o incremento da inten-

sidade do exercício(28). Acredita-se

que o valor de LF na fase de repou-

so neste estudo tenha sido maior

que na fase de postura devido à

ansiedade dos participantes antes

da realização da postura supina

que envolveu adição e elevação de

uma bola pesando 2 kg. Em exer-

cícios com forte componente está-

tico, as respostas cardiovasculares

são difíceis de quantificar. Ao longo

do exercício o comportamento da

variabilidade da FC parece ainda

um tanto controverso(29).

Durante o método Isostre-

tching o alongamento e a manu-

tenção da postura são realizados

concomitantemente a uma expi-

ração profunda e prolongada(6) e o

Figura 1 - Boxplot da média e um erro padrão dos valores de LF referente à área simpática durante o Repouso, durante a Postura Sentada e durante a Recuperação em ms². Não houve diferença estatística quando comparado os valores de LF com p=0,0615 entre os tempos pesquisados (Repouso; Postura; Recuperação).

Figura 2 - Boxplot da média e um erro padrão dos valores de HF referentes à área parassimpática durante o Repouso, durante a Postura Sentada e durante a Recuperação em ms². Houve significância estatística (p<0,001) nos valores de HF quando comparado os tempos Repouso, Postura e Recuperação.

do comparados aos períodos de re-

pouso e de recuperação. O aumen-

to nos índices da razão LF/HF foi

significativo na comparação do pe-

ríodo de repouso com o período de

postura e entre o período de pos-

tura com o período de recupera-

ção. Esta elevação da razão aponta

para uma maior atividade simpá-

tica, mesmo que a atividade sim-

pática durante a postura tenha di-

minuído, esta permaneceu elevada

406

Ter Man. 2010; 8(39):401-407

Variabilidade da frequência cardíaca e Isostretching.

paciente pode, apesar de orienta-

ção contrária, realizar a manobra

de valsalva em alguns momentos.

O declínio inicial de LF indica pro-

vavelmente uma maior estimula-

ção vagal no começo do exercício

ocasionada pela manobra de val-

salva.

Outro fator relevante que deve

ser ressaltado é que o valor de LF

no período de recuperação não vol-

tou aos índices de repouso, possi-

velmente o tempo de recuperação

tenha sido insuficiente. O acompa-

nhamento da forma pela qual re-

agem à administração de cargas

pode ser útil na apreciação do es-

tresse cardiovascular relativo às

intensidades do exercício(30).

Assim, em virtude da frequen-

Figura 3 - Boxplot da média e um erro padrão dos valores razão LF/HF durante o Repouso, durante a Postura Sentada e durante a Recuperação em ms². Os valores da razão LF/HF apresentaram significância estatística p<0,001 em comparação ao período de Repouso do tempo Postura e p<0,01 em comparação entre o tempo de Postura e de Recuperação.

te aplicação clínica do Isostretching,

dos poucos subsídios científicos para

sua fundamentação e dos vários

mecanismos de ação pressupostos,

vê-se a necessidade de novas pes-

quisas que venham apoiar seu uso

e que elucidem quais e como os te-

cidos e órgãos são influenciados por

ele. Novos trabalhos devem ser rea-

lizados com uma amostragem e um

número de posturas e repetições

maiores para que possa validar de-

finitivamente os efeitos do método

sobre o sistema nervoso autônomo

e cardiovascular.

CONCLUSãO

Os resultados deste estudo

nas condições experimentais utili-

zadas sugerem que durante a pos-

tura sentada do método Isostre-

tching ocorre maior atividade sim-

pática em relação à parassimpá-

tica, em indivíduos jovens, dimi-

nuindo desta forma a variabilidade

da frequência cardíaca o que jus-

tifica a necessidade de monitora-

mento do sistema cardiovascular

durante a realização do método,

por parte dos fisioterapeutas.

A realização de futuros es-

tudos envolvendo o método Isos-

tretching em diferentes situações

e posturas se fazem necessários

para melhor compreensão de seus

efeitos sobre o corpo humano.

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408

Ter Man. 2010; 8(39):408-413

Artigo Original

Análise do equilíbrio e da qualidade de vida de idosos com Alzheimer e a influência na qualidade de vida do cuidador.Analysis of the balance and the quality of life of the elderly with Alzheimer and the caregiver qual-ity of life influence.

Mariana Adami Leite(1), Marcelo Tavella Navega(2), Flávia Roberta Faganello(2).

Departamento de Educação Especial/Universidade Estadual Paulista.

Resumo

Introdução: Com o crescente envelhecimento populacional haverá um aumento das doenças crônico degenerativas

como as síndromes demenciais. Dentre as diversas formas de síndromes demênciais a Doença de Alzheimer (DA),

é a mais prevalente. Nos indivíduos com DA, há uma perda no processamento das informações sensoriais, o que

pode agravar o desequilíbrio e quedas. Com a progressão da doença, o indivíduo perde a capacidade de funcionar de

modo independente, tornando-se dependente de um cuidador. Objetivos: Este estudo teve como objetivo analisar

o equilíbrio o estado mental e a qualidade de vida de indivíduos com DA, verificar se existe correlação entre essas

variáveis e analisar a influência na qualidade de vida dos cuidadores. Método: Fizeram parte desse estudo 30 su-

jeitos acometidos com DA de ambos os gêneros, com idade média de 82,86 ± 9,07 anos e seus cuidadores. A ava-

liação do equilíbrio foi realizada pela Escala de Equilíbrio Funcional de Berg (EEFB), a função cognitiva pelo o Mini-

Exame do Estado Mental (MEEM), e a QV, dos pacientes e cuidadores, pela escala “Qualidade de vida – Doença de

Alzheimer” (QdV- DA). Os dados foram analisados pelo coeficiente de correlação de Spearman. O nível de signifi-

cância utilizado foi de 5% (p≤ 0,05). Resultados: A análise do Equilíbrio (EEFB=32,17±13,26 pontos) mostrou au-

mento no risco de quedas dos idosos, correlação negativa (R= - 0,55, p<0,01) com a idade e boa correlação com o

MEEM (R=0,63,p<0,01). Já em relação ao MEEM e a QV, pode-se observar correlação entre a versão QV-familiar e

o MEEM (R=0,40 p=0,02). Em relação às versões do Questionário de QV, foram encontradas correlações Significa-

tivas entre: QdV-DA paciente X cuidador (R=0,41p=0,02); QdV-DA paciente X familiar (R=0,40 p=0,03). Conclu-

são: Dessa forma podemos concluir que os indivíduos com DA, avaliados neste estudo, apresentam um déficit no

equilíbrio, tanto relacionado com a idade quanto com ao declínio cognitivo, e quanto maior o declínio cognitivo pior

a impressão do cuidador sobre a QV do seu familiar, e ainda, que a piora na qualidade de vida do paciente reflete

em uma piora na QV de seu cuidador.

Palavras-chave: Alzheimer, equilíbrio, qualidade de vida, cuidadores.

Abstract

With the growing aging population will be an increase of chronic degenerative diseases such as dementia. Among

the various forms of dementia Alzheimer’s disease (AD) is the most prevalent. In individuals with AD, there is a loss

*Artigo recebido em 24 de junho de 2010 e aceito em 15 de setembro de 2010.

1 Discente do curso de fisioterapia da Universidade Estadual Paulista – UNESP, Marília, São Paulo, Brasil. 2 Docente do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual Paulista – UNESP, Marília, São Paulo, Brasil.

Endereço para Correspondência:Flávia Roberta Faganello. Universidade Estadual Paulista - Campus Marília. Avenida Hygino Muzzi Filho, 737 - Caixa Postal 181. CEP 17525-900. Marília, SP. E-mail: frfaganello@marilia.unesp.br.

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Ter Man. 2010; 8(39):408-413

Mariana Adami Leite, Marcelo Tavella Navega, Flávia Roberta Faganello.

in the processing of sensory information, which may aggravate the imbalance and falls. As the disease progresses,

the individual lose the ability to function independently, becoming dependent on a caregiver. This study aimed to

analyze the balance of the mental state and quality of life of individuals with AD, to determine whether a correlation

exists between these variables and analyze the influence on quality of life of caregivers. This study was conducted

with thirty individuals (82.86 ± 9.07 years) with AD, both sexes, and their caregivers. The evaluation of the balance

was accomplished by the Scale of Functional Balance of Berg (EEFB), the cognitive function for the Mini-exam of the

Mental State (MEEM), and the quality of life (QV) for the scale “life Quality - Disease of Alzheimer “ (QdV - DA) that

is composed for three versions: patient, caregiver and family The data were analyzed by coefficient of correlation

of Spearman. The balance analyses (EEFB=32,17 ± 13,26 points) shows increased in the risk of falls in the elderly

and negative correlation (R = - 0,55, p <0,01) with age and good correlation with MEEM (R=0,63 p <0,01). Alrea-

dy in relation of the MEEM and QV, can observed correlation between the familiar version and the MEEM ((R=0,40

p=0,02). In Relation the versions of the QV questionnaire, found significant correlation among: QdV-DA patient X

caregiver (R=0,41 p=0,02), QdV-DA patient X family (R=0,40 p=0,03). In this way we can conclude that the indivi-

duals with DA, appraised in this study, present a deficit in the balance, so much related with the age as with to the

cognitive decline, and the greater the cognitive decline worse the impression of caring about the QOL of their fami-

ly, and still, that the worsening in the quality of the patient’s life contemplates in a worsening in the quality of your

caregiver’s life.

Keywords: Azheimer, balance, Quality of Life, caregiver

INTRODUçãO

Há estimativas de que apro-

ximadamente um milhão de pes-

soas cruza a barreira dos 60 anos

de idade, a cada mês, em todo o

mundo. Isso leva a uma mudança

radical na estrutura etária das popu-

lações de praticamente todos os pa-

íses desenvolvidos. Estimativas pre-

vêem que, de 1990 a 2025, a popu-

lação idosa mundial crescerá anual-

mente 2,4 % contra 1,3 % do cresci-

mento da população total(1). No Bra-

sil esse processo também é obser-

vado. Segundo o Instituto Brasilei-

ro de Geografia Estatística (IBGE),

a projeção da população no Brasil

mostra a tendência de crescimento

do número de idosos, que deve al-

cançar a população de mais de 25

milhões de pessoas em 2020(2).

Com esse crescimento, have-

rá conseqüentemente um aumento

da freqüência das doenças crônico

degenerativas e dos gastos do sis-

tema de saúde. Dentre essas do-

enças, estima-se que haja um au-

mento das síndromes demenciais.

Os quadros de demência dobram a

cada 5 anos de aumento de faixa

etária na população acima de 60

anos, e atingem uma taxa média

de 54% acima de 90 anos(3).

Dentre as diversas formas

de síndromes demênciais a Do-

ença de Alzheimer (DA), é a mais

prevalente(4) representando 60%

das demências diagnosticadas(5). O

curso clínico da doença é avaliado

pelo comprometimento progressi-

vo da memória, inicialmente para

fatos recentes e, posteriormen-

te, atingindo outras funções cog-

nitivas como a linguagem e outras

funções executivas(6). O óbito ge-

ralmente advém após 10 a 15 anos

de evolução, como complicação de

comorbidades clínicas ou quadros

infecciosos, em indivíduos que se

tornaram progressivamente fragi-

lizados pela doença crônica(7). Com

a progressão da doença, o indiví-

duo perde a capacidade de funcio-

nar de modo independente, tor-

nando-se dependente de um cui-

dador (8). Alterações da coordena-

ção motora, e alterações no equi-

líbrio são mais acentuados que no

envelhecimento normal(4). Nos in-

divíduos com DA, há uma perda no

processamento das informações

sensoriais, o que pode agravar o

desequilíbrio(8) e quedas(9). Segun-

do Manckoundia e colaboradores(10)

os processos motores regulados

por mecanismos corticais comple-

xos, como sentar-se e levantar-se

da cadeira, podem estar afetados

na DA, predispondo o paciente ao

risco de quedas.

Em demência, não é somen-

te a QV do paciente que é afeta-

da pelo diagnóstico, e tratamento,

mas também a QV da pessoa que

fornece o cuidado ao paciente(11).

A doença do familiar traz neces-

sariamente sofrimento variável,

pois o indivíduo existe num con-

texto biopsicosocial, com expres-

sões emocionais de medo, an-

siedade, depressão, desespero e

ameaças, por vezes indescritíveis,

e uma realidade que se aproxi-

ma – a morte. Pode levar ao iso-

lamento do cônjuge ou dos outros

membros(11).

Este estudo teve como obje-

tivo analisar o equilíbrio o estado

mental e a qualidade de vida de in-

divíduos com DA, verificar se exis-

te correlação entre essas variáveis

e analisar a influência na qualidade

de vida dos cuidadores.

MéTODO

Sujeitos

Fizeram parte desse estudo

30 sujeitos acometidos com DA,

410

Ter Man. 2010; 8(39):408-413

Equilíbrio e qualidade de vida na doença de Alzheimer.

de ambos os gêneros, com idade

média de 82,86 ± 9,07 anos e seus

cuidadores;

Para os sujeitos acometidos

com DA os critérios de inclusão

foram:

Não ser institucionalizado;

Ter o diagnóstico médico de DA;

Ser capaz de deambular e

manter-se em pé de forma inde-

pendente;

Não possuir doença neurológi-

ca que possa comprometer o equi-

líbrio corporal (AVE, doença de Pa-

rkinson, neuropatia periférica) ou

outro comprometimento neuromo-

tor limitante;

Não possuir deficiência visu-

al e auditiva grave que possam im-

possibilitar a compreensão do co-

mando verbal ou a realização das

tarefas cognitivas;

Ser capaz de seguir instru-

ções verbais.

O cuidador foi definido como:

(1) indivíduo responsável pelo cui-

dado do paciente em suas ativida-

des rotineiras e, (2) contato dire-

to com o paciente de pelo menos 4

dias por semana.

Os responsáveis pelos idosos

foram informados quanto aos pro-

cedimentos a serem realizados e

após concordarem assinaram um

termo de consentimento livre e es-

clarecido.

PROCEDIMENTOS

Primeiramente foram coleta-

das informações sócio-demográfi-

cas para a caracterização da amos-

tra (nome, data de nascimento,

idade, sexo, estado civil, escolari-

dade, telefone, endereço, profis-

são, tratamento medicamentoso,

casos na família, nome do cuidador

principal, grau de parentesco).

Após a entrevista inicial os

pacientes foram avaliados quanto

ao seu equilíbrio, qualidade de vida

e função cognitiva. Os cuidadores

foram avaliados quanto a sua qua-

lidade de vida.

Para a avaliação do equilíbrio,

foi utilizada a Escala de Equilíbrio

Funcional de Berg (EEFB)(12). A fun-

ção cognitiva foi avaliada por meio

do Mini-Exame do Estado Mental

(MEEM)(13). A avaliação da qualida-

de de vida foi realizada pela escala

“Qualidade de vida – Doença de Al-

zheimer” (QdV- DA) que é um teste

aplicado junto a pacientes e cuida-

dores. A QdV-DA foi selecionada

por ser uma escala desenvolvida

especificamente para avaliar QV na

DA, fazendo uso de uma linguagem

simples e direta tanto em relação

aos itens quanto à qualificação dos

mesmos(14). A QdV-DA é composta

por 3 versões: versão paciente, na

qual o próprio sujeito com DA res-

ponde as questões; a Versão cui-

dador, que o cuidador responde as

questões sobre sua QV e a Versão

familiar na qual o cuidador respon-

de as questões sobre a qualidade

de vida do paciente com DA.

A pesquisa foi guiada pelos

critérios estabelecidos na Declara-

ção de Helssink e foi aprovada pelo

comitê de ética de pesquisa da ins-

tituição de aprovação do Comitê de

Ética (protocolo no 214/08).

ANÁLISE ESTATíSTICA

Os dados estão expressos em

média e desvio–padrão.

Para avaliar a correlação, foi

utilizado o coeficiente de correlação

de Spearman. O nível de significân-

cia utilizado foi de 5% (p≤ 0,05).

RESULTADOS

A tabela 1 mostra os valores

referentes à idade e aos resulta-

dos das avaliações do estado men-

tal (MEEM), do equilíbrio (EEFB), e

da Qualidade de vida - pontuação

total da versão do paciente (QV-

paciente) do cuidador (QV-cuida-

dor) e da impressão que o cuidador

tem sobre a QV de paciente com

DA (QV-familiar).

A tabela 2 mostra os resul-

tados do teste de correlação de

Sperman entre as variáveis: idade,

MEEM e EEFB. Pode-se observar

correlação negativa (R= - 0,55)

entre o EEFB e a idade, sugerindo

que quanto maior a idade menor é

o equilíbrio, e também se obser-

va correlação boa (R=0,63) entre

o EEFB e o MEEM, sugerindo que

a piora no estado mental afeta o

equilíbrio.

A tabela 3 apresenta os re-

sultados da análise da correlação

entre a pontuação total da QV da

versão do cuidador, do paciente e

familiar, com o resultado do MEEM

e do EEFB.

Não foi observada nenhuma

correlação significativa entre o re-

sultado do EEFB e as 3 versões do

Questionário de QV. Já em relação

à correlação entre o estado mental

e a QV, pode-se observar correla-

ção entre a versão QV_familiar e o

MEEM, sugerindo que a impressão

do cuidador sobre a QV do seu fa-

Tabela 1 - Caracterização dos sujeitos avaliados, quanto a idade, valores encontrados no MEEN, teste de equilíbrio de BERG (EEFB) e qualidade de vida (cuidador, paciente, familiar)

sujeitosidade(anos)

MEEM EEFBQV

cuidadorQV

pacienteQV

familiar

média 82,87 13,53 32,17 39,07 35,63 30,67

DP 8,92 6,11 13,26 4,70 4,35 4,21

Tabela 2 - Resultado da análise de correlação (Coeficiente de Correlação de Sperman entre o Equilíbrio (EEFB), a idade e do estado mental (MEEM).

Idade (anos) MEEM

MEEN R= - 0,32 p=0,08 ------------

EEFB R= - 0,55 p<0,01 R= 0,63 p<0,01

411

Ter Man. 2010; 8(39):408-413

Mariana Adami Leite, Marcelo Tavella Navega, Flávia Roberta Faganello.

miliar é pior quanto menor a pon-

tuação alcançada pelo paciente no

MEEM.

A tabela 4 apresenta os re-

sultados da análise de correlação

entre as três versões do questio-

nário de qualidade de vida. Foram

encontradas correlações significati-

vas entre as variáveis analisadas,

com exceção da correlação entre

as versões do cuidador e do fami-

liar. Dessa forma, pode-se sugerir

que quanto pior a QV do pacien-

te, pior é a QV de seu cuidador, e

quanto pior a QV do paciente pior

é a impressão do cuidador sobre a

QV do paciente com DA.

DISCUSSãO

Em nosso estudo a idade não

mostrou correlação com o esta-

do mental dos idosos com DA (R=

-0,32 p=0,08). Entretanto, diver-

sos autores já relataram corre-

lação entre idade e estado Men-

tal, sugerindo que quanto maior a

idade menor os escores no teste

cognitivo(15). Uma provável hipó-

tese, para essa falta de correlação

significativa entre idade e MEEM

encontrada em nosso estudo, pode

ser que a perda da cognição, nos

idosos com Alzheimer, esteja mais

relacionada com o tempo de inicio

dos sintomas, do que com a idade.

Ou seja, nos sujeitos onde os sin-

tomas da DA se iniciaram precoce-

mente a perda cognitiva será maior

do que nos sujeitos nos quais os

sintomas se iniciaram mais tardia-

mente. Dessa forma, novos estu-

dos devem ser realizados levando

em consideração também a idade

de início da DA.

A análise do Equilíbrio

(EEFB=32,17±13,26 pontos) mos-

trou aumento no risco de que-

das dos idosos avaliados. Segun-

do Shumway-Cook e Woollacott (16)

a pontuação abaixo de 36 pontos

no EEFB sugere um risco de que-

das de quase de 100%. Em relação

a correlação com a idade foi encon-

trada correlação negativa, eviden-

ciando-se uma associação da al-

teração do equilíbrio com a vari-

ável idade, ou seja, quanto maior

a idade, pior o equilíbrio. Este fato

tem explicação pela própria carac-

terística do processo de envelheci-

mento, pois há uma diminuição na

qualidade e quantidade das infor-

mações necessárias para um con-

trole postural eficiente e integrida-

de osteo-articular(17).

Ainda em relação ao equilí-

brio, os resultados encontrados

neste estudo mostram que existe

correlação entre perda cognitiva e

déficit de equilíbrio. Diversos auto-

res já apontaram a demência como

um fator que afeta negativamen-

te o equilíbrio. Estudo realizado por

Cress e colaboradores(18) mostra o

declínio cognitivo como uma vari-

ável que influencia diretamente o

risco de quedas em idosos. Estudo

realizado por Carvalho e Coutinho(19)

relata que a presença de demência

contribui para o aumento no risco

de queda, muitas vezes seguida de

fratura grave entre idosos. O’Keeffe

et al(20) analisaram o desequilíbrio

através do protocolo de avaliação

de Tinetti(21), e observaram um au-

mento do desequilíbrio com a evo-

lução da demência. Camicioli e Licis (22) e Van Dijk et al (23) afirmam que

os pacientes com demência apre-

sentam alterações da marcha e do

equilíbrio desde a fase inicial, e que

esses são fatores fortemente asso-

ciados a quedas. Segundo Gélinas

e colaboradores(24) o prejuízo cog-

nitivo da população com DA pode

levar a um declínio no equilíbrio e

na capacidade funcional, por inter-

ferir em funções como a iniciativa,

planejamento, e a própria execu-

ção motora da atividade. Petters-

son et al (25), citam que as deficiên-

cias motoras, como alterações fun-

cionais, da marcha e do equilíbrio

estão presente desde a fase inicial

da DA, e que o fator mais associa-

do a esse declínio seria a redução

da mobilidade desses pacientes.

Dessa forma, podemos sugerir que

os idosos avaliados em nosso estu-

do apresentam déficit de equilíbrio

tanto como conseqüência do enve-

lhecimento como em conseqüência

da DA.

Neste estudo também foi ana-

lisada a relação do equilíbrio e do

estado mental com a qualidade de

vida tanto do paciente quanto do

cuidador. Não foi observada nenhu-

ma correlação significativa entre o

resultado do EEFB e as 3 versões

do Questionário de QV, sugerindo

que, a piora do equilíbrio não afeta

a QV dos pacientes com DA e de

seus cuidadores.

Em relação ao MEEM só foi

encontrada correlação entre a

entre a versão QV-familiar, suge-

Tabela 3 - Resultado da análise de correlação (Coeficiente de Correlação de Sperman) entre o Equilíbrio (EEFB), o MEEM e qualidade de vida.

EEFB MEEM

QV_cuidador R=0,26 p= 0,15 R=0,9 p=0,60

QV_paciente R=0,00 p= 0,96 R= - 0,05 p=0,79

QV_familiar R=0,22 p=0,245 R=0,40 p=0,02

Tabela 4 - Resultado da análise de correlação (Coeficiente de Correlação de Sperman) entre as versões do Questionário de Qualidade de vida.

QV_cuidador QV_paciente

QV_cuidador ------------ R=0,41 p=0,02

QV_paciente R=0,41 p=0,02 -------------

QV_familiar R=0,10 p= 0,59 R=0,40 p=0,03

412

Ter Man. 2010; 8(39):408-413

Equilíbrio e qualidade de vida na doença de Alzheimer.

rindo que a impressão que o cui-

dador tem da QV do seu pacien-

te é pior quanto pior o seu estado

mental, entretanto, o déficit cog-

nitivo não refletiu em piora na QV

do próprio paciente. Essa diferen-

ça, entre as correlações das ver-

sões do paciente e familiar com o

MEEM, pode ser explicada pelo fato

de que a DA acarreta um compro-

metimento na capacidade de auto

percepção pelos pacientes(26). Há

evidências, por exemplo, de que

pacientes com DA têm consciência

limitada da gravidade dos déficits

cognitivos associados à doença(27)

e, portanto, fornecem informações

pouco precisas sobre seu estado

clínico e prejuízos funcionais. Se-

gundo Almeida e Crocco(28) os pa-

cientes com DA tendem a subes-

timar seus déficits intelectuais e

dificuldades comportamentais. Os

autores relatam a importância dos

profissionais da saúde obterem in-

formações clínicas adicionais com

o cuidador a fim de aumentar a

sensibilidade do diagnóstico e oti-

mizar o manejo clínico de pacien-

tes com DA. Dessa forma pode-

mos sugerir que o cuidador tem

uma percepção mais fidedigna de

quanto o déficit cognitivo afeta a

QV do paciente.

Em relação, a correlação entre

as versões do questionário de quali-

dade de vida, foi encontrada corre-

lação significativa entre as versões

do paciente e cuidador, sugerindo

que a piora na qualidade de vida

do paciente reflete em uma piora

na qualidade de vida de seu cuida-

dor. Outros autores já verificaram a

relação entre QV do paciente com

Alzheimer e seus cuidadores. Se-

gundo Pavarini e colaboradores(29)

a evolução progressiva da doença

traz como conseqüência a depen-

dência, levando a necessidade de

cuidados. Por isso a demência não

afeta somente a qualidade de vida

do paciente, mas também a dos fa-

miliares/cuidadores.

Também foi observado cor-

relação entre as versões paciente

e familiar do QdV-DA, mostrando

que o cuidador tem uma percepção

adequada da QV do seu paciente.

Longsdon e Albert(30) relata ser im-

portante considerar a percepção do

cuidador sobre a QV do paciente,

porque como a doença é progressi-

va e as habilidades de comunicação

tornam-se limitadas, o cuidador de-

verá relatar, com freqüência, como

o paciente está em uma variedade

de áreas. Almeida e Crocco(38) rela-

tam sobre a importância da percep-

ção do cuidador sobre as necessi-

dades e dificuldades dos pacientes

com DA. Os autores sugerem que a

detecção de vários sintomas da DA

dependa, com freqüência, de infor-

mações fornecidas pelo cuidador do

paciente.

Dessa forma podemos concluir

que os indivíduos com DA, avalia-

dos neste estudo, apresentam um

déficit no equilíbrio, tanto relacio-

nado com a idade quanto com ao

declínio cognitivo, e quanto maior

o declínio cognitivo pior a impres-

são do cuidador sobre a QV do seu

familiar, e ainda, que a piora na

qualidade de vida do paciente re-

flete em uma piora na qualidade de

vida de seu cuidador.

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414

Ter Man. 2010; 8(39):414-420

Artigo Original

Estudo da mobilização da primeira costela no efeito da rotação externa de ombro em pacientes pós-acidente vascular encefálico.The efficiency of the mobilization technique of the first rib in external rotation on shoulder in patients with stroke.

Elisabete Vitchemech(1), Mário César da Silva Pereira(2), Allison Gustavo Braz(2), Letícia Alves Fonseca(3),

Mariana Gonçalves Kanashiro(3), Claudia Santos Oliveira(4), Ivo Ilvan Kerpers(2).

Universidade Estadual do Centro-Oeste, campus Cedeteg.

Resumo

Introdução: A hemiplegia, uma das consequências do Acidente Vascular Encefálico pode ser altamente incapacitante

uma vez que o paciente perde a seletividade de seus movimentos com prejuízo na realização de suas atividades diá-

rias e consequentemente seu retorno ao trabalho e ao convívio social. A presença de espasticidade nos membros su-

periores é comum e predominante nos músculos flexores, com postura em adução e rotação interna do ombro, flexão

do cotovelo, pronação do antebraço e flexão dos dedos. Objetivo: O objetivo deste trabalho foi determinar os efeitos

da técnica de mobilização da primeira costela na rotação externa de ombro nos portadores de acidente vascular en-

cefálico. Método: Foram selecionados dez pacientes com faixa etária entre 40 a 80 anos de forma aleatória, divididos

em 2 grupos: um no qual foi aplicada a técnica (GA) oito atendimentos e um grupo controle (GC). A eletrogoniometria

foi verificada anteriormente a aplicação da técnica e logo após a aplicação em cada sessão realizada. Resultados: A

média angular do grupo GA foi de 12,86° pré-aplicação e 17,06° após-aplicação, o grupo controle apresentou média

de 20,94° antes e 21,87° após aplicação e mostraram-se estatisticamente significante com p<0.05. Conclusão: O es-

tudo demonstrou melhora na amplitude de movimento após a aplicação da técnica de mobilização na primeira costela

no membro superior hemiplégico, bem como se mostrou eficaz na melhora da qualidade de vida dos pacientes.

Palavras-chave: Espasticidade muscular, acidente cerebral vascular, mobilizações musculosqueléticas.

Abstract

Introduction: Hemiplegia is one of the stroke consequences and can be highly disabling as the patient loses the se-

lectivity of their movements disadvantage on execute their daily activities and consequently their return to work and

social life. The presence of spasticity in the apper members is usual and prevalent in the flexor muscles with in, postu-

re adduction and internal rotation of shoulder, elbow flexion, forearm pronation and finger flexion. Objective: The ob-

jective of this work was to determine the efficiency of the technique mobilization of the first rib in external rotation on

shoulder in patients with stroke. Method: Ten patients aged between 40 and 80 years were randomly selected, divi-

ded in two groups: composed of one group that received applied the technique (GA) with a total of eight sessions and

another control group (GC). The electrogoniometry was checked before the application of the technique and soon after

*Artigo recebido em 12 de julho de 2010 e aceito em 29 de setembro de 2010.

1 Discente do Curso de Fisioterapia, Universidade Estadual do Centro-Oeste – UNICENTRO, Guarapuava, Paraná, Brasil. 2 Docente do Departamento de Fisioterapia, Universidade Estadual do Centro-Oeste – UNICENTRO, Guarapuava, Paraná, Brasil.3 Fisioterapeuta, Mestranda em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE, São Paulo, São Paulo, Brasil.4 Docente do Programa de Pós Graduação de Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE, São Paulo, São Paulo, Brasil.

Endereço para Correspondência:Claudia Santos Oliveira. Avenida Francisco Matarazzo, 612 – Água Branca. CEP 05001-100. São Paulo, SP. E-mail: csantos@uninove.br

415

Ter Man. 2010; 8(39):414-420

Elisabete Vitchemech, Mário C. S. Pereira, Allison G. Braz, Letícia A. Fonseca, Mariana G. Kanashiro, Claudia S. Oliveira, Ivo I. Kerpers.

this application in each session. Results: The results present that the average angle of the applied group was 12.86

° pre-application and 17.06 ° after and the control group had an average of 20.94 ° and 21.87 ° before and after ap-

plication and were statistically significant p <0.05. Conclusion: The study evidenced improvements in range of mo-

tion after application of the technique of mobilization in the first rib in the upper members and was effective in impro-

ving the quality of life of patients.

Keywords: Muscle spasticity, stroke, musculoskeletal mobilization.

seja, o acometimento motor e sen-

sorial de um dimídio corpóreo, com

ou sem o acometimento de funções

cognitivas(7). Dentre os principais

sintomas gerados pelo AVE, apon-

ta-se a hemiplegia ou hemiparesia,

sinal clássico de patologia neuro-

vascular cerebral, que decorre de

isquemia ou hemorragia, envolven-

do hemisfério ou tronco cerebral. É

a disfunção motora e que atinge o

controle motor voluntário do lado

contralateral ao lesionado(8). A he-

miplegia direita está habitualmen-

te associada a quadros de afasia,

particularmente a afasia motora,

na qual há razoável preservação da

compreensão e comprometimento

da fluência e produção da fala. Por

outro lado, a hemiplegia esquer-

da decorrente das lesões ao he-

misfério cerebral direito manifesta-

se por acometimento sensório-mo-

tor no dimídio esquerdo e razoável

preservação das funções corticais

superiores. Dessa forma, há casos

que apresentam sequelas mínimas

ou imperceptíveis sem testes mais

sensíveis, enquanto outros casos

podem manifestar graus diferen-

tes de fraqueza e abrangem um ou

mais membros associados a espas-

ticidade (7).

A espasticidade pode surgir

no hemiplégico, como sequela da

lesão, tanto em membro superior

em padrão flexor, quanto em mem-

bro inferior(9). É comum às lesões

do motoneurônio superior da via

córtico-retículo-bulbo espinal e re-

sulta da hiperexcitabilidade neuro-

nal, vias alfa e gama, o que causa

aumento da resistência ao estira-

mento muscular, hiperatividade e

hiperreflexia e também por altera-

ções das propriedades viscoelásti-

cas do músculo(10). Caracteriza-se

pela dificuldade de se movimentar

passivamente uma articulação, de-

vido à intensa contração dos mús-

culos que normalmente a mobili-

zam, e pela tendência à volta ime-

diata à posição original quando a

força imposta é cessada(5).

A maioria dos pacientes com

AVE apresenta alguma incapacida-

de no neurônio motor superior, le-

vando à hipertonia espástica, o que

interfere de maneira significativa

no programa de reabilitação destes

pacientes, impedindo os ganhos

funcionais necessários. A presença

de espasticidade nos membros su-

periores predomina nos músculos

flexores, com postura em adução

e rotação interna do ombro, flexão

do cotovelo, pronação do antebra-

ço e flexão dos dedos(10).

A Escala Modificada de

Ashworth é amplamente utilizada

na avaliação da espasticidade. Na

qual a movimentação passiva da

extremidade é realizada para ava-

liar o momento da amplitude arti-

cular em que surge a resistência ao

movimento. É uma escala ordinal

que varia de 0 a 4(11).

O termo mobilização e ma-

nipulação são utilizados para re-

ferência a uma técnica de terapia

manual composta por um contínuo

de movimentos passivos qualifica-

dos para as articulações ou dos te-

cidos moles que são aplicadas em

diferentes velocidades e amplitu-

des. A manipulação se refere às

técnicas que envolvem uma velo-

cidade alta e pressão de baixa am-

plitude, enquanto que a mobiliza-

ção se refere à técnicas realizadas

a velocidade mais baixas e pres-

sões maiores(12).

A palavra terapia deriva do

grego therapeuein, apresenta o

INTRODUçãO

O Acidente Vascular Ence-

fálico (AVE) é uma das principais

causas de morbidade e mortalida-

de em todo o mundo. Nos Esta-

dos Unidos cerca de 700 mil pes-

soas sofrem AVE por ano e dessas,

cerca de 165 mil vão a óbito(1).

É a segunda causa de morte

em todo o mundo, excedida ape-

nas por doença cardíaca2. Apresen-

ta como etiologia as anóxico-isquê-

micas, resultado da falência vaso-

gênica para suprir adequadamen-

te o tecido cerebral de oxigênio e

substratos3 em que a hipertensão

arterial sistêmica, as cardiopatias e

o diabetes mellitus são um impor-

tante fator de risco(1) e hemorrági-

cas, resultado do extravasamento

de sangue para dentro ou para o

entorno das estruturas do sistema

nervoso central(3) na qual o maior

fator de risco é a, hipertensão ar-

terial sistêmica.

O AVE é definido como distúr-

bio neurológico (transitório ou de-

finitivo) ocorrido em uma área do

sistema nervoso central, em decor-

rência de uma lesão vascular moti-

vada por isquemia ou hemorragia

do mesmo(4).

Ocasiona sequelas funcionais

dos déficits primários neurológicos

que, geralmente, predispõem aos

sobreviventes um padrão de vida

com limitações individuais para as

atividades de vida diária(5).

O quadro clínico pode ser divi-

dido em agudo pela fraqueza mus-

cular ou hipotonia, confusão e in-

continência e crônico pela espas-

ticidade flexora em membro supe-

rior e extensora em membro infe-

rior (6).

A incapacidade que acontece

habitualmente é a hemiplegia, ou

416

Ter Man. 2010; 8(39):414-420

Mobilização da primeira costela em pacientes pós AVE.

significado “cuidar”. A terapia ma-

nual (TM) consiste na utilização das

mãos para tratar e pode ser defini-

da como “uso da manipulação com

propósitos terapêuticos”. Portanto

as técnicas são os instrumentos do

terapeuta manual e ao entender os

mecanismos que estão por trás da

resposta fisiológica do corpo à ma-

nipulação, o profissional pode em-

pregar a técnica mais adequada e

eficaz ao quadro clínico e propor-

cionar um tratamento mais seguro

e com menor duração(13).

O objetivo da TM é a maximi-

zação da mobilidade fisiológica do

sistema musculoesquelético, assim

esse sistema trabalha mais eficien-

temente quando as barreiras do

movimento são removidas(14).

Dentro da fisiologia do siste-

ma nervoso os neurotransmissores

periféricos e centrais são os mes-

mos e existe o fluxo axoplasmático

de substâncias dentro dos axônios.

Não existe nenhuma outra estrutu-

ra no corpo com tamanha interliga-

ção. Os estresses impostos sobre o

sistema nervoso periférico durante

o movimento são transmitidos para

o sistema nervos central. Por outro

lado uma tensão pode ser trans-

mitida do sistema nervoso central

para o periférico(15).

É na região da sétima vérte-

bra cervical e primeira e segunda

vértebra torácica que se encontra o

gânglio estrelado do sistema sim-

pático, que passa próximo ao es-

terno e as primeiras costelas. Fa-

zendo parte do centro cárdio-ace-

lerador, pois controla as paredes

das artérias dos membros supe-

riores junto com o gânglio médio

e superior, as paredes das arté-

rias intracranianas e fazem anas-

tomose com o 10º par craniano,

nervo vago, responsável pelo estô-

mago, fígado, pâncreas, baço, in-

testino delgado, cólon ascenden-

te e transverso. Portanto, proble-

mas em qualquer uma dessas es-

truturas podem estar relacionadas

à região torácica superior em dis-

função somática, a manipulação

da coluna torácica vai promover a

normalização estrutural e funcional

à distância(16).

Estudos recentes propostos

por Vicenzino et al reportam que

os efeitos neurofisiológicos da TM

estão relacionados a uma hipoal-

gesia mecânica e térmica resultan-

te da atividade simpática ocorrida

pela mobilização(17,18).

Segundo Roberston et al a ele-

trogoniometria trata-se de um mé-

todo cinemático de verificação dos

ângulos articulares de um corpo

que permite mensurar, eletronica-

mente, a variação angular das arti-

culações durante o movimento(19).

A mensuração da rotação ex-

terna de ombro a partir da posição

do cotovelo próximo a cintura de-

ve-se ter o cotovelo fletido a 90°

tendo como ponto fixo o ombro e o

antebraço como indicador de mo-

vimento e a angulação deve ficar

entre 40° a 45° (20).

O objetivo deste estudo foi

quantificar e comparar o movimen-

to angular pré e pós-aplicação da

técnica de mobilização de primeira

costela da articulação glenoume-

ral na rotação externa por meio da

eletrogoniometria.

MéTODO

Voluntários

A amostra foi composta de 10

voluntários, de qualquer sexo, que

sofreram AVE, entre 40 a 80 anos

de acordo critérios de inclusão de-

finidos por: acometimento de he-

miparesia ou hemiplegia, indepen-

dente do lado acometido e pre-

sença de espasticidade avaliados

pela Escala Modificada de Ashwor-

th e critérios de exclusão: altera-

ções reumáticas e ortopédicas no

ombro, alterações neurológicas

como a perda da sensibilidade e al-

terações de consciência ou cogni-

tivas que impossibilitem ao sujei-

to a responder perguntas simples,

como por exemplo, o que o mesmo

está sentindo com a mobilização.

A amostragem foi dividida de

forma aleatória em: Grupo Contro-

le (GC) com n=5 e Grupo Aplicado

(GA) n=5. Na amostra total houve

participação de quatro mulheres,

correspondendo a 40% da amos-

tra e seis homens, 60% do número

dos participantes. Destes pacien-

tes 60% tiveram dímidio esquerdo

acometido pelo AVE e outros 40%

o hemicorpo direito.

A média de idade entre os

voluntários foi de 58 anos, o su-

jeito mais novo tinha 44 anos e o

mais velho 75. No GC a média de

idade foi de 57 anos e no GA de 50

anos. Na amostragem por sexo a

média foi de 58 anos para ambos

os sexos.

Os sujeitos possuíam varia-

ção de 5 a 120 meses de seque-

las pós-AVE e estavam em trata-

mento fisioterápico contínuo, 1 a 2

vezes por semana para reabilitação

funcional anteriormente ao estudo,

ao concordarem em participar da

pesquisa eles deixaram de realizar

as sessões semanais para partici-

parem da pesquisa para não haver

interferência de outras técnicas fi-

sioterapêuticas.

PROCEDIMENTOS

Este estudo foi aprovado pelo

Comitê de Ética da Universidade do

Centro Oeste- UNICENTRO, proto-

colo nº 07718/2009.

O estudo foi realizado nas de-

pendências da Clínica Escola de Fi-

sioterapia da Universidade Estadu-

al do Centro Oeste – UNICENTRO,

no período de 08 de setembro a 09

de outubro de 2009, totalizando 8

sessões de atendimento.

O sistema de aquisição de

dados constituiu-se de uma ca-

deira de 50 cm de altura, por 40

cm de largura e comprimento,

com braço removível e articulado

e um eletromiógrafo com 8 canais,

EMG System Brasil®, para a aqui-

sição do sinal com o eletrogonio-

metro, sendo este constituído de

duas hastes plásticas, interligadas

por um potenciômetro linear e re-

sistência de 10 KΏ, com passagem

417

Ter Man. 2010; 8(39):414-420

Elisabete Vitchemech, Mário C. S. Pereira, Allison G. Braz, Letícia A. Fonseca, Mariana G. Kanashiro, Claudia S. Oliveira, Ivo I. Kerpers.

de 4 Volts, sobre o eixo articular

de rotação da articulação ombro

em estudo, permitindo o registro

da variação angular contínua e au-

tomática, ligado ao Software de

aquisição de sinais Windaq, sendo

o sinal passado por um filtro passa

banda de 20-500 Hz, amplificado

em 1.000 vezes.

Para o procedimento da mobi-

lização da primeira costela o volun-

tário sentou-se, com o braço aco-

metido pela sequela em uma po-

sição com 90° de flexão de coto-

velo e adução para realização da

mensuração que foi realizada por

três vezes durante 30 segundos

cada uma, após o terapeuta pes-

quisador posicionou-se posterior-

mente o ele, e colocou o membro

superior não afetado pela sequela

do AVE sobre sua coxa mantendo

assim um ângulo de 90° de abdu-

ção de ombro e 90° de flexão de

cotovelo, em seguida posicionou

a mão na região cervical próxima

a clavícula, o pescoço ficou entre

o polegar e o indicador, após rea-

lizou-se uma inclinação do tronco

para o lado em que a mão estava

no pescoço, onde realizou-se movi-

mentos para baixo e aliviando com

ida e volta rítmicas e com determi-

nada pressão sobre a primeira cos-

tela, durante um minuto, deixando

um descanso de um minuto, com

três repetições no grupo aplicado.

No grupo controle os mesmos pro-

cedimentos foram realizados, dife-

renciando apenas nos movimen-

tos rítmicos e com pressão que não

foram realizados.

A eletrogoniometria foi verifi-

cada anteriormente a aplicação da

técnica e logo após esta aplicação

em cada sessão realizada.

ANÁLISE ESTATíSTICA

Os dados foram analisa-

dos através de programa softwa-

re Origin 6.0, Massachusetts USA,

e a estatística descritiva e inferen-

cial feita através do programa es-

tatístico SPSS, for Windows e uti-

lização do teste Anova para signi-

ficância entre os grupos. Para tes-

tar a normalidade ou não da amos-

tra foi utilizado o teste de Shapiro-

Wilk, com nível de significância de

95%, p≤0,05.

RESULTADOS

Os valores em destaque no ob-

jetivo foram expressos por média e

desvio-padrão, bem como média

entre o sexo feminino e o masculi-

no e a comparação pré e pós-apli-

cação da técnica.

Na figura 1 estão demonstra-

dos os valores em médias entre

o grupo controle e grupo aplica-

do. Observa-se que a média no

grupo controle antes da aplica-

Figura 1 - Média e erro padrão nos grupo controle e aplicado.

Figura 2 - Valores médios antes e depois no grupo controle.

ção foi 20,94° e no grupo aplicado

12,86°, no grupo controle a média

após aplicação foi 21,87° e no

grupo aplicado 17,06° e foi estatis-

ticamente significativo p=0.01.

Com relação aos valores mé-

dios antes e depois do grupo con-

trole (Figura 2), percebeu-se que

não houve aumento significativo

da angulação, permanecendo as

médias antes e depois de cada co-

leta próximas, alterando apenas

em sessões diferentes como obser-

vado no paciente 1.

Na figura 3 são demonstrados

os valores médios antes e depois no

grupo aplicado, e observa-se que a

técnica promoveu aumento na am-

418

Ter Man. 2010; 8(39):414-420

Mobilização da primeira costela em pacientes pós AVE.

plitude de movimento mensura-

da pela rotação externa de ombro.

Como melhor resultado a paciente

5 apresentou 21,34° antes a apli-

cação e 24,25° após o primeiro

atendimento e 33,5° antes da últi-

ma sessão e 37,11° após na ultima

sessão. Como pior resultado tive-

mos o paciente 2, o qual iniciou es-

tudo com uma angulação de 1,59°

anteriormente a aplicação e 1,65°

após e finalizou com 1,65° antes

e 2,03° depois na ultima sessão.

Os demais pacientes mantiveram

média 11,05° antes e 15,07 após o

primeiro atendimento e 11,11° an-

teriormente a aplicação e 15,76°

após último atendimento.

Nas figuras 4 e 5 temos as

médias de mensuração nas quais é

relacionado entre grupos compos-

tos por homens e por mulheres do

grupo controle e aplicado.

No GA (Figura 4), demonstra-

se que as mulheres tiveram uma

média de 20,31° antes da aplica-

ção e 26,05° após, enquanto os

homens tiveram uma mensuração

de 7,89° antes e 11,07° após a

aplicação da manipulação.

No GC (Figura 5), as médias

nas mulheres foram de 9,92° antes

e 9,85° após. Os homens obtive-

ram uma média de 23,69° antes

da aplicação e após essa média

foi para 24,02°. A diferença dá-se

pelo numero de pacientes homens

pertencentes ao grupo controle ser

mais elevado que o numero de mu-

lheres.

DISCUSSãO

A terapia manual da coluna,

TMC, produz efeitos hipoalgésicos

e simpatoexcitatórios, e seus efei-

tos iniciais ativam os tratos inibi-

tórios descendentes da substância

cinzenta periaquedutal do mesen-

céfalo, PAG. Além dos efeitos hi-

poalgésicos e simpatoexcitatórios,

a estimulação da PAG em animais

mostrou produzir um efeito facilita-

tório na atividade motora(20).

Em nosso estudo observou-

se que após a aplicação da mobi-

Figura 3 - Valores médios antes e depois no grupo aplicado.

Figura 4 - Média entre homens e mulheres no grupo aplicado.

Figura 5 - Média entre homens e mulheres no grupo controle.

lização da primeira costela, os in-

divíduos apresentaram melhora

na função motora, incrementando

o movimento ativo e uma melho-

ra do grau em rotação externa. Em

relação a dor, alguns pacientes re-

lataram diminuição do quadro ál-

gico após a aplicação, porém este

fator não foi analisado.

A terapia manual apresentou

uma melhora na atividade moto-

ra da coluna cervical em flexão,

nos flexores cervicais obtiveram

um aumento de 3 níveis quando

419

Ter Man. 2010; 8(39):414-420

Elisabete Vitchemech, Mário C. S. Pereira, Allison G. Braz, Letícia A. Fonseca, Mariana G. Kanashiro, Claudia S. Oliveira, Ivo I. Kerpers.

realizado o teste de flexão crâ-

nio-cervical. Porém, no presen-

te estudo os graus de movimenta-

ção ativa do individuo submetido

a técnica, obteve ganho em graus

e a permanência desta atividade

ocorreu em apenas 25% do grupo

aplicado(21).

Quanto às expectativas do pa-

ciente à recuperação após AVE foi

verificado que logo após o acome-

timento, estes se encontravam oti-

mistas quanto ao processo de rea-

bilitação, contudo isto não é enco-

rajado de forma otimista por parte

dos fisioterapeutas, uma vez que

eles não sabem ao certo como se

dará a evolução de cada paciente,

encarando-se como um aspecto que

pode tanto levar o sucesso como o

insucesso da reabilitação(22, 23).

Os relatos dos pacientes desta

pesquisa em relação à técnica apli-

cada apresentaram-se otimistas

quanto a sua reabilitação, onde

dois participantes relataram suas

melhora após a aplicação da téc-

nica, com a diminuição de quadro

álgico e melhora na amplitude de

movimento.

Existem algumas hipóteses

para justificar a fraqueza muscu-

lar em sujeitos hemiplégicos após

o AVE, tendo vários mecanismos

possíveis. Poderia ser devido ao

resultado do desuso apenas, en-

quanto outros sugerem que a fra-

queza é conseqüência da alteração

do suprimento sanguíneo ao mem-

bro afetado. A terceira hipótese é

a de que a atrofia muscular seria

secundária a artropatia do membro

afetado(24).

Na técnica aplicada durante

este estudo, observou-se a ocor-

rência de estimulação simpática

com aumento da circulação san-

guinea do membro superior. Por

este motivo, pode-se dizer que de-

vido à ativação do sistema nervo-

so simpático ocorre uma melhora

do movimento ativo, melhorando

o suprimento sanguineo do mem-

bro lesado.

CONCLUSãO

Entre os 5 pacientes avalia-

dos no grupo aplicado, 4 deles

apresentaram melhora na ampli-

tude de movimento após a aplica-

ção da técnica de mobilização na

primeira costela no membro supe-

rior concluindo-se que é eficaz no

ganho de amplitude, bem como se

mostrou eficaz também na melho-

ra da qualidade de vida dos pacien-

tes, conforme relatos no decorrer

das sessões.

Por observação da eficácia da

técnica aplicada existe a neces-

sidade de realização em um nú-

mero maior de pesquisas sobre o

tema com um maior número de

pacientes, para que haja um me-

lhor aperfeiçoamento e validação

da mesma, considerando-se que

não há referências sobre o estudo

aqui realizado.

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421

Ter Man. 2010; 8(39):421-425

Artigo Original

Nível de flexibilidade do diabético tipo 2 após programa de exercício físico supervisionado.Level of flexibility of diabetic type 2 after program of supervised physical exercise.

Joana Marcela Sales de Lucena (1), Denise Maria Martins Vancea (2), Natalia Nunes de Lima (1), Ladyodeyse

Cunha da Silva (1), Gabriela Nascimento Lima (1), Heva Lílian Bezerra Alburquerque dos Santos (3), Stevia

Lira Queiroz (4), Pedro Weldes da Silva Cruz(4).

Universidade de Pernambuco

Resumo

Introdução: o diabetes mellitus tem sido associado à varias doenças reumáticas que afetam o tecido conjuntivo, entre

elas a hipomobilidade e a síndrome do túnel do carpo. Objetivo: Este estudo tem por objetivo verificar o efeito de um

programa de exercício físico supervisionado (PEFS) com sessões cinco vezes por semana sobre os níveis de flexibilidade

de indivíduos portadores de diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Métodos: Estudo randomizado e prospectivo no qual foram

avaliados 26 DM2 divididos em dois grupos: Grupo Controle (GC=17), que recebeu orientação e incentivo para a prática

espontânea de exercício físico e Grupo 5x (G5=09), que participou de cinco sessões de exercício por semana, durante 20

semanas. As aulas foram desenvolvidas em três estágios: aquecimento (5 minutos): exercícios de alongamento; parte

principal (30 minutos): caminhada na esteira; e volta à calma (10 minutos): atividades de alongamento, relaxamento e

trabalho de consciência corporal, totalizando 45 minutos de aula, foi verificada a glicemia capilar antes e após cada ses-

são de exercício. Também foram coletadas a glicemia de jejum, pós prandial e hemoglobina glicada antes e após o início

do PEFS. No início a intensidade do exercício físico foi de 60% da freqüência cardíaca máxima (FC máx.) predita para a

idade (220-idade), aumentando gradativamente, até atingir o alvo de 70% da FC máx., entre cada sessão consecutiva.

Para análise estatística foi utilizada a comparação das médias das variáveis realizada por meio de uma análise de variân-

cia com medidas repetidas. Comparações múltiplas para considerar o método da menor diferença significativa de Fisher

e também pelo teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis foram realizadas. Para todos os testes, foi adotado um nível de

significância α = 0,05. Resultados: Os níveis de flexibilidade tiveram melhoras significativas no G5 que iniciou o progra-

ma com 89,7cm chegando a 97,7cm após o PEFS. Conclusão: o exercício físico aeróbico com freqüência de cinco vezes

por semana provoca melhor controle glicêmico, sendo capaz de melhorar os níveis de flexibilidade em indivíduos DM2 e,

dessa forma reflete-se positivamente na qualidade de vida dessa população.

Palavras-chave: Diabetes, exercício, flexibilidade, freqüência.

Abstract

Introduction: Diabetes mellitus has been associated with several rheumatic diseases that affect connective tissue, in-

cluding the hypomobile and carpo.Objetivo: tunnel syndrome: This study aims to evaluate the effects of a supervised

exercise program (PEFs ) with sessions five times per week on the levels of flexibility in individuals with type 2 diabe-

tes mellitus (T2DM). Methods: A randomized prospective study which evaluated 26 DM2 divided into two groups: con-

*Artigo recebido em 28 de julho de 2010 e aceito em 05 de outubro de 2010.

1 Acadêmico da Escola Superior de Educação Física (ESEF), Universidade de Pernambuco – UPE, Recife, Pernambuco, Brasil.Professora Adjunta da Escola Superior de Educação Física (ESEF), Universidade de Pernambuco - UPE, Recife, Pernambuco, Brasil.2 Acadêmico da Escola Superior de Educação Física (ESEF), Universidade de Pernambuco e bolsista do PIBIC, Recife, Pernambuco, Brasil.3 Bacharel em Educação Física pela Universidade de Pernambuco-UPE, Recife, Pernambuco, Brasil.

Endereço para correspondência:Joana Marcela Sales de Lucena – Rua Hugo Napoleão, 16, Jardim Petrópolis, Recife – Pe, Cep: 50980-660 – Telefone: 3453-0446 / 8555-1543 – e-mail: jollymarcele@gmail.com

422

Ter Man. 2010; 8(39):421-425

Nível de flexibilidade do diabético tipo 2 após programa de exercício físico supervisionado.

trol group (CG = 17), who received guidance and encouragement for the practice of free exercise and 5x Group (G5

= 09), who participated in five exercise sessions per week for 20 weeks. The lessons were developed in three stages:

heating (5 minutes) stretching exercises; main part (30 minutes): walking on the treadmill, and return to rest (10 min-

utes): stretching, and relaxation of body awareness, totaling 45 minutes of class, capillary blood glucose was checked

before and after each exercise session. Were also collected at fasting glucose, postprandial and glycated hemoglobin

before and after initiation of PEFs. At first the intensity of exercise was 60% of maximal heart rate (HR max.) Predict-

ed for their age (220-age), increasing gradually until the target of 70% of HR max. Between each consecutive ses-

sion. For statistical analysis was used to compare means of variables performed using analysis of variance with repeat-

ed measures. Multiple comparisons to consider the method of least significant difference Fisher’s test and also by the

nonparametric Kruskal-Wallis tests were performed. For all tests, we adopted a significance level α = 0.05. Results:

The levels of flexibility had significant improvements in the G5 that started the program with 89.7 cm to 97.7 cm after

reaching the PEFs. Conclusion: Aerobic exercise often five times a week results in better glycemic control, being able

to improve levels of flexibility in T2DM subjects and thus reflects positively on the quality of life for this population.

Keywords: Diabetes, exercise, flexibility, frequency.

te do flexor e artropatia de Char-

cot estão ligados à hipomobilidade (6), que assim como a maioria das

complicações reumáticas de indiví-

duos com diabetes, está associa-

da à duração da doença e ao mau

controle metabólico do diabetes (7),

possuindo também uma prevalên-

cia maior em indivíduos com diabe-

tes mellitus tipo 2 (DM2) (8).

O indivíduo portador de dia-

betes também pode ter maiores

chances de desenvolver tendini-

tes, inclusive na região do calca-

nhar, segundo o estudo de Chbi-

nou e Frenette (2004) (9) no qual

foram comparados ratos diabéti-

cos com outros ratos saudáveis, as

células inflamatórias acumuladas

prejudicam a cicatrização dos ten-

dões. Além disso, a hipomobilidade

atinge cerca de 33% dos indivídu-

os diabéticos que já tinham a esca-

la de movimento (EM) das articu-

lações do pé e da mão significati-

vamente menor quando compara-

dos com outros 50 indivíduos sau-

dáveis (10).

Esses danos ao tecido conjun-

tivo resultam em perda da flexibili-

dade, que é a capacidade funcional

das articulações se movimentarem

através de uma amplitude plena

de movimento (ADM). A flexibili-

dade depende da distensibilidade

da cápsula articular, da viscosidade

muscular, da complacência de liga-

mentos e tendões além de um bom

aquecimento (11), sendo também

um importante componente da ap-

tidão física relacionada à saúde,

quando se encontra em níveis ade-

quados, pois garante a indepen-

dência funcional e o desempenho

nas atividades de vida diária (12);

em contrapartida, sua perda pode

causar problemas posturais, limita-

ções na participação de atividades

recreativas, dores lombares, risco

de lesões musculares, articulares,

predisposição à fadiga, a dores e

lesões músculo-tendinosas (13).

As regiões mais limitadas, em

sua flexibilidade, nos indivíduos

afetados pelo DM são as falanges,

punhos e ombros, sendo importan-

te o acompanhamento dos índices

de flexibilidade e a aplicação de

exercícios de alongamento, prin-

cipalmente nas extremidades (14) a

fim de reduzir os problemas decor-

rentes da falta de flexibilidade.

Os tratamentos recomenda-

dos são principalmente voltados

para a melhora do controle glicê-

mico por meio de exercícios físi-

cos, fisioterapia, terapia ocupacio-

nal e tratamentos mais agressivos,

como injeção intra-articular, cor-

ticosteróides orais, antiinflamató-

rios não-hormonais e, se necessá-

rio, cirurgia (4).

O efeito do exercício físico ae-

róbio em indivíduos com DM2 con-

siste no aumento da sensibilida-

de à insulina pelas células do fíga-

do e do músculo, o que reduz os ní-

veis de glicose sanguínea (15, 16), o

INTRODUçãO

Constantemente o diabetes

tem sido associado a várias doen-

ças reumáticas decorrentes de ní-

veis elevados de glicose sanguínea

e mau controle metabólico. A glico-

se em excesso tem efeito tóxico no

sangue, vasos, nervos e outros te-

cidos, entre eles o tecido conjunti-

vo, de forma que distúrbios no me-

tabolismo da glicose podem produ-

zir uma glicolização no colágeno,

presente na articulação, acarretan-

do acúmulo de tecido conjuntivo

com espessamento das membra-

nas e aumento das ligações cru-

zadas, ou seja, esse processo leva

à aceleração do envelhecimento

do colágeno e maior risco de rup-

tura dos tendões no diabético (1,2),

isso gera um impacto significativo

no desenvolvimento e no resultado

destas doenças da cartilagem, do

osso, do ligamento e do tendão (3).

Entre os distúrbios da pele e

dos tecidos articulares associadas

ao diabetes podemos citar a oste-

odistrofia diabética, artrite séptica,

mobilidade articular limitada (hipo-

mobilidade), síndrome do túnel do

carpo, artropatia de Charcot, te-

nossinovite de flexor (dedo em ga-

tilho), algoneurodistrofia (síndro-

me da dor complexa regional tipo

I), capsulite adesiva do ombro e hi-

perostose anquisolante (espôndilo-

hiperostose idiopática difusa) (4-6).

A rigidez da mão, capsuli-

te adesiva de ombro, tenossinovi-

423

Ter Man. 2010; 8(39):421-425

Joana M. S. Lucena, Denise M. M. Vancea, Natalia N. Lima, Ladyodeyse C. Silva, Gabriela N. Lima, Heva L. B. A. Santos, Stevia L. Queiroz, Pedro W. S. Cruz.

treinamento com exercício aeróbio,

ainda que sem perda de peso signi-

ficativa, melhora o perfil metabólico

e exerce efeitos anti-inflamatórios

nos indivíduos com DM2 (17); Essa

melhora no perfil metabólico e con-

seqüente efeitos anti-inflamatórios

é o que torna interessante para os

portadores de DM2 o treinamento

aeróbico como meio de atingir ní-

veis melhores de flexibilidade.

Por meio do exercício físico, e

conseqüente diminuição da glico-

se sanguínea, é possível que ocor-

ra uma redução da glicolização das

articulações, porém, não está claro

na literatura corrente, qual a me-

lhor duração da sessão, freqüên-

cia, intensidade, do exercício físico

para que se obtenha um resultado

positivo sobre os níveis de flexibi-

lidade de indivíduos DM2. Porém,

o aumento da sensibilidade à in-

sulina, associado ao exercício físi-

co, não permanece por mais de 72

horas (18), sendo recomendado au-

mentar a freqüência das sessões

para que o intervalo não ultrapasse

esse período.

Sendo assim, o objetivo deste

estudo foi verificar o efeito de um

programa de exercício físico super-

visionado com uma freqüência de

cinco vezes por semana sobre os

níveis de flexibilidade de portado-

res de DM2.

MéTODO

Trata-se de um estudo ran-

domizado e prospectivo, no qual

foram avaliados 26 indivíduos com

diabetes mellitus tipo 2 (DM2).

Para participar da pesquisa os indi-

víduos assinaram o termo de con-

sentimento livre e esclarecido. O

protocolo do estudo foi previamen-

te aprovado pelo comitê de ética

da Universidade Federal de São

Paulo (Número do Protocolo CEP

1293/00).

Os critérios de inclusão no es-

tudo foram: 1) diagnóstico de DM2,

de acordo com a Associação Ame-

ricana de Diabetes; 2) tempo de

diagnóstico clínico do DM inferior

a 10 anos; 3) ambos os sexos; 4)

idade entre 40 e 65 anos; 5) índi-

ce de massa corporal (IMC): 25-35

kg/m; 6) glicemia de jejum < 250

mg/dl; 7) pressão arterial (PA):

sistólica < 160 mmHg e diastóli-

ca < 100 mmHg; 8) ausência de

complicações crônicas clínicas do

DM que pudessem prejudicar ou

serem prejudicadas pelo programa

de exercício físico.

Os indivíduos foram divididos

em dois grupos: Grupo Controle ou

GC (n=17), que recebeu orienta-

ção e incentivo para a prática regu-

lar espontânea de exercício físico,

na consulta com a equipe multidis-

ciplinar de rotina e Grupo 5x ou G5

(n=09), os indivíduos participaram

de cinco sessões de exercício por

semana, durante 20 semanas.

A glicemia de jejum e a he-

moglobina glicada foram avaliadas

após um período de 8-12 horas, a

glicemia pós-prandial foi avaliada

após duas horas de um lanche pa-

dronizado de 300 Kcal (50g CHO)

Programa de Exercício Físico

O programa de exercício físi-

co supervisionado (PEFS) foi rea-

lizado na Sessão de Fisiologia Res-

piratória da Disciplina de Pneumo-

logia/Escola Paulista de Medicina/

UNIFESP, sob a supervisão de pro-

fessores de Educação Física.

No início do PEFS o G5 rece-

beu uma palestra, na qual foi apre-

sentado o programa, bem como

os benefícios, os riscos e as reco-

mendações que deviam ser segui-

das para realização do exercício fí-

sico seguro.

O PEFS foi aplicado no perío-

do matutino, após a refeição de ro-

tina, em uma sala específica, equi-

pada com esteiras e colchonetes

para o relaxamento.

As aulas foram desenvolvidas

em três estágios: 1) aquecimento

(5 minutos): exercícios de alonga-

mento; 2) Principal (30 minutos):

caminhada na esteira; e 3) Volta

à calma (10 minutos): atividades

de alongamento, relaxamento e

trabalho de consciência corporal,

totalizando 45 minutos de aula.

No início do programa, a in-

tensidade do exercício físico foi de

60% da freqüência cardíaca máxi-

ma (FC máx.) predita para a idade

(220-idade), aumentando gradati-

vamente, entre cada sessão con-

secutiva.

Os indivíduos, durante o pe-

ríodo do estudo, permaneceram

com sua medicação e alimentação

de rotina.

Avaliação Física

Foi utilizado o teste de sentar-

e-alcançar com o auxílio do banco

de Wells de acordo com as normas

do ACSM (11); Os sujeitos foram

orientados a usar roupa adequada

para fazer o teste, de forma a se

sentir o mais confortável possível.

O procedimento adequado para o

teste consistiu em sentar-se, es-

tender as pernas, colocar a sola

dos pés contra a base do banco

de Wells, colocar uma mão sobre

a outra com os braços também es-

tendidos e, sem flexionar o joelho,

projetar-se lentamente para fren-

te, acompanhando a faixa de medi-

das do banco de Wells, ao mesmo

tempo em que fazia uma expira-

ção. Os indivíduos foram orien-

tados a tentar alcançar o ponto

mais distante possível do banco de

Wells, sendo considerada, em cen-

tímetros, a melhor medida alcan-

çada após três tentativas.

Análise Estatística

Para análise estatística foi utili-

zada a comparação das médias das

variáveis realizada por meio de uma

análise de variância com medidas

repetidas. Comparações múltiplas

para considerar o método da menor

diferença significativa de Fisher e

também pelo teste não-paramétrico

de Kruskal-Wallis foram realizadas.

Para todos os testes, foi adotado um

nível de significância α = 0,05.

RESULTADOS E DISCUSSãO

A glicolização das cartilagens

424

Ter Man. 2010; 8(39):421-425

Nível de flexibilidade do diabético tipo 2 após programa de exercício físico supervisionado.

e inflamação do tecido conjuntivo

decorrentes dos altos níveis de gli-

cose sanguínea característicos do

DM2 provoca diminuição dos níveis

de flexibilidade em portadores de

DM2 o que pode ocasionar lesões

e comprometimento no bem-estar

do indivíduo com DM2.

Geralmente, os exercícios de

alongamento são os mais recomen-

dados para a melhora dos níveis de

flexibilidade (19), por promoverem

diminuição da glicolização das carti-

lagens e do colágeno, já que atuam

especificamente na área afetada.

Ocorreu a melhora da flexibilidade

em determinada população diabéti-

ca após exercícios de alongamento

paralelamente à melhora dos níveis

de glicemia capilar desta mesma

população (20), com exercícios de

alongamento, ainda que combina-

dos a exercícios de resistência mus-

cular, espera-se que o diabético

tenha uma melhor utilização da gli-

cose pelos músculos alongados di-

minuindo a glicolização dos tendões

e articulações (21).

Neste estudo a verificação da

melhora nas variáveis bioquími-

cas como a glicemia de jejum, pós-

prandial e a hemoglobina glicada

(HbA1c) paralela à verificação da

melhora dos níveis de flexibilidade

(tabela 1) demonstrou que, o me-

lhor controle glicêmico por meio do

exercício físico aeróbio, com uma

freqüência de cinco vezes por se-

mana, apresenta benefícios na fle-

xibilidade além de melhorar outros

fatores, como a redução da cir-

cunferência abdominal e da glice-

mia capilar identificando uma me-

lhora, a curto prazo, no controle

glicêmico(22)

O grupo G5 obteve melhora

significativa na glicemia de jejum

(150 mg/dl-basal vs 109,2mg/

dl-20 semanas) ao mesmo tempo

em que houve aumento significa-

tivo dos níveis de flexibilidade no

G5 (89,7cm basal vs 97,7cm-20

semanas), em contraste com o GC

cuja glicemia de jejum (193,8mm/

dl basal vs 197,4 mm/dl-20 sema-

nas) não teve melhoras ao mesmo

tempo que apresentou uma ten-

dência para diminuição de seus ní-

veis de flexibilidade ao longo do

período da pesquisa (Tabela 1).

A aptidão física de indivídu-

os diabéticos pode estar compro-

metida devido à relação existente

entre a hiperglicemia e a capacida-

de de realizar trabalho, pois quanto

maior for a taxa de hiperglicemia

menor é sua capacidade de exercí-

cio resultando, em menor captação

de glicose pela insulina (23).

Já são conhecidos e compro-

vados os efeitos de um programa

de exercício físico aeróbico super-

visionado, no controle glicêmico do

indivíduo diabético tipo 2, tratado

ou não-tratado com insulina, dimi-

nuindo a glicemia e a HbA1c(17,22)

devido ao aumento na sensibilida-

de à insulina e maior captação da

glicose sanguínea. Neste estudo, a

redução da Hb1Ac foi em torno de

0,3 pontos percentuais, e apesar de

não ser um valor estatisticamente

significativo, sabe-se a importân-

cia clinica dessa diminuição, pois

uma diminuição de 1% no valor da

HbA1c está associada com uma di-

minuição de 15%-20% em eventos

cardiovasculares e uma redução de

37% em complicações(22) sendo im-

portante ressaltar também que os

indivíduos do grupo G5, ao final do

período da pesquisa, estavam com

valores de HbA1c próximos aos pa-

drões sugeridos para um bom con-

trole da doença(18).

O controle metabólico é de

fundamental importância para a

melhora dos níveis de flexibilidade,

não sendo esta obtida necessaria-

mente apenas por meio de exercí-

cios de flexibilidade, complemen-

tando os achados de outros estu-

dos, no qual verificou-se alterações

positivas nos níveis de flexibilida-

de dos diabéticos após 16 semanas

de um programa de exercício físico

aeróbio e de resistência muscular ,

contribuindo assim na melhora da

aptidão física (24).

A freqüência entra as sessões

de exercício também pode interfe-

rir na resposta crônica ao exercício,

pois sabe-se que o efeito da sen-

sibilidade à insulina de uma ses-

são permanece por 24-72 horas,

dependendo da duração e intensi-

dade do exercício físico, já que o

aumento da sensibilidade à insuli-

na geralmente não permanece por

mais de 72 horas. Recomenda-se

que o tempo entre as sessões não

passe de 72 horas(18).

No estudo de Kadoglou (2007) (17), a freqüência de quatro vezes

por semana de um programa de

exercício aeróbio gerou respostas

significativas no controle glicêmico

e efeitos anti-inflamatórios em in-

divíduos diabéticos tipo 2. Este es-

tudo demonstra que, a chave fun-

damental para o controle do DM2 e

melhora dos níveis de flexibilidade

é o controle metabólico, que pode

ser obtido por meio de um pro-

grama de exercício aeróbio, me-

Tabela 1 - Avaliação Pré e Pós Teste.

GC G5

Pré-teste Pós-teste Pré-teste Pós-teste

Glicemia pós-prandial (mg/dl)**

234,3 256,0 214 194,4

Glicemia de jejum(mg/dl)**

193,8 197,4 150,8 109,2

HbA1c (%)** 9,0 8,7 7,7 7,4

Nível de flexibilidade (Cm)

81,1 77,5 89,7 97,7

**p<0,05

425

Ter Man. 2010; 8(39):421-425

Joana M. S. Lucena, Denise M. M. Vancea, Natalia N. Lima, Ladyodeyse C. Silva, Gabriela N. Lima, Heva L. B. A. Santos, Stevia L. Queiroz, Pedro W. S. Cruz.

lhorando a aptidão física do indi-

viduo com DM2 e trazendo bene-

fícios para a qualidade de vida do

individuo DM2.

CONCLUSãO

Um programa de exercício fí-

sico supervisionado, cinco vezes

por semana, pode promover a

melhora no controle glicêmico por

meio de uma melhor sensibilidade

à insulina e diminuição dos níveis

excessivos de glicose, aumentan-

do assim os níveis de flexibilidade

em indivíduos com DM2, poden-

do haver uma redução da incidên-

cia de doenças reumáticas ou di-

minuir os danos que elas causam.

Dessa forma, sessões de exercício

físico aeróbio, cinco vezes por se-

mana, exerce efeitos positivos na

aptidão física, capacidade funcio-

nal e qualidade de vida desses in-

divíduos.

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426

Ter Man. 2010; 8(39):426-433

Artigo Original

Início de ativação muscular de estabilizadores primários e a capacidade física para avaliar estabilização lombo-pélvica.Muscle activation of primary stabilizers and physical capacity to assess lumbar-pelvic stabilization.

Gabriela Sanches Geres(1), Rúben de Faria Negrão Filho(2), Fábio Mícolis de Azevedo(2), Fabrício José Jassi(3),

Isabela Soares Kishi Fioramente(3), Néri Alves(2).

Resumo

Introdução: Devido à alta incidência de dor lombar sem causa definida, diversas abordagens para avaliar a instabili-

dade lombar têm sido propostas, tais como a eletromiografia de superfície para determinar pré-ativação e a capacida-

de de estabilização lombar por meio avaliação física funcional. Neste contexto, o objetivo do presente estudo foi ava-

liar o início de ativação dos músculos estabilizadores primários, em sujeitos sem dor lombar, com diferentes capacida-

des físicas funcionais (CFF). Método: Participaram do estudo 20 sujeitos com 19.8 ±1.4 anos, 55.7 ±8.8 quilogramas,

1.66 ±0.08 metros, de ambos os sexos. Os sujeitos foram submetidos a seis Testes Físicos Funcionais (TFF) e ao Teste

de Movimento Rápido de Flexão do Braço (TMRFB) para captação da atividade eletromiográfica dos músculos multífido

lombar (ML) e oblíquo interno – fibras inferiores (OI). Foram atribuídos pesos para cada teste funcional e o resultado

da capacidade física funcional final dos sujeitos variou de 0 a 100%. Na análise do TMRB foi considerado o tempo de

início de ativação entre o ML e OI. Resultados: Com relação ao TFF 2 (10%) sujeitos foram considerados com capa-

cidade física normal, 6 (30%) com capacidade física boa e 12 (60%) com capacidade física regular ou pobre. Quanto

ao TMRFB os valores médios de início de ativação muscular em 75% dos sujeitos encontraram-se dentro dos limites

para caracterização da condição de pré-ativação muscular. Conclusão: Os resultados obtidos nos TFF mostram baixa

relação com a CFF dos sujeitos assintomáticos avaliados. Tal fato não permite concluir que a condição de estabilização

dos sujeitos seja adequada. Porém, os resultados obtidos na avaliação eletromiográfica permitem sugerir que 25% dos

sujeitos assintomáticos testados não apresentam uma condição de estabilização lombar adequada.

Palavras-chave: Eletromiografia, estabilização lombo-pélvica, avaliação física funcional.

Abstract

Introduction: Due to the high incidence of low back pain without apparent cause, different approaches to evaluate the

lumbar instability has been proposed, such as surface electromyography to determine pre-activation and the ability of

lumbar stabilization through functional physical assessment. In this context, the objective of this study was to evaluate

the early activation of the primary stabilizing muscles in subjects without low back pain, with different physical abilities

function (CFF). Method: Study participants were 20 subjects with 19.8 ± 1.4 years, 55.7 ± 8.8 kilos, 1.66 ± 0.08 m, of

both sexes. The subjects underwent six Tests Physical Function (TFF) and the Test of Fast Moving Flexion Arm (TMRFB)

*Artigo recebido em 16 de junho de 2010 e aceito em 20 de agosto de 2010.

1 Fisioterapeuta Graduada pela Faculdade de Ciências e Tecnologia – UNESP – Campus de Presidente Prudente, São Paulo, Brazil2 Profs. Drs. Laboratório de Fisioterapia Aplicado ao Movimento Humano – Faculdade de Ciências e Tecnologia - Unesp – Campus de Presidente Prudente; Mestrandos do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Faculdade de Ciências e Tecnologia - Unesp – Campus de Presidente Prudente, São Paulo, Brazil.

Endereço para correspondência:Prof. Dr. Rúben de Faria Negrão Filho, Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Ciências e Tecnologia, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” /UNESP, Rua Roberto Simonsen nº 305 – Presidente Prudente – SP – Brazil. CEP: 19060-900 - Tele-fone: 0 18 32295365 (ramal 204) - E-mail: rubnegrao@yahoo.com.br

427

Ter Man. 2010; 8(39):426-433

Gabriela S. Geres, Rúben F. N. Filho, Fábio M. Azevedo, Fabrício J. Jassi, Isabela S. K. Fioramente, Néri Alves.

to capture the electromyographic activity of the lumbar multifidus muscles (LM) and internal oblique - lower fibers (HI).

Were assigned weights for each functional test and the result of the physical capacity of the final functional subject

ranged from 0 to 100%. In the analysis of TMRB was considered the onset time of activation between the ML and HI. Re-

sults: Regarding TFF 2 (10%) subjects were considered to have normal physical capacity, 6 (30%) with good physical

ability and 12 (60%) with regular physical capacity or poor. As for TMRFB average values of initiation of muscle activation

in 75% of subjects were within the limits to characterize the condition of pre-muscle activation. Conclusion:The results

obtained in the TFF were low compared with the CFF of asymptomatic subjects evaluated. This fact does not mean that

the condition of stabilization of the subject is appropriate. However, the results obtained in the electromyographic exam-

ination to suggest that 25% of asymptomatic subjects tested did not have a proper condition of lumbar stabilization.

Keywords: Electromiography, lumbar-pelvic stabilization, functional physical evaluation.

controle neural. Assim, estudar o

comportamento desses dois sub-

sistemas pode melhorar a compre-

ensão e a abordagem terapêutica

nos procedimentos de estabiliza-

ção lombo-pélvico.

Uma abordagem avaliativa é o

uso da eletromiografia de superfí-

cie para estudar o comportamen-

to de músculos estabilizadores pri-

mários da coluna lombar. Pesqui-

sadores têm demonstrado a ocor-

rência de pré-ativação dos múscu-

los estabilizadores. Esta pré-ativa-

ção ocorre no sentido de estabilizar

o tronco, contrapondo-se ao des-

locamento do centro de gravida-

de, antes que ocorra o movimen-

to do braço (4). Hodges e Richard-

son (5) verificaram que a pré-ativa-

ção esperada para esses músculos

se mostrou alterada quando com-

parados com pessoas sem dor. Um

interessante achado do estudo de

Marshall e Murphy (4) foi que, em

uma amostra de 20 jovens assin-

tomáticos, em 4 deles não ocorreu

a pré-ativação. Estariam estes in-

divíduos com instabilidade lombar,

como definido por Panjabi (1)?

Outra forma de avaliar a ca-

pacidade de estabilização lombar

pode ser observada nos trabalhos

de Norris (6), Cox (7) e Liebenson (2),

que apresentam um protocolo para

avaliação física funcional. Resulta-

dos preliminares usando este pro-

tocolo, em estudo piloto em nosso

“Laboratório de Fisioterapia Aplica-

da ao Movimento Humano”, com al-

guns voluntários jovens (sem quei-

xa de dor e de incapacidade fun-

cional) demonstraram que nenhum

dos voluntários conseguiu ser clas-

sificado como normal (conseguindo

atingir de 80 a 100% dos pontos

atribuídos aos testes) e a maioria

deles foi considerado como capa-

cidade física regular (atingiram de

40 a 59,9%) e pobre (atingiram de

20 a 39,9%).

Diante do pressuposto de que

para o funcionamento adequado da

coluna espinhal esses subsistemas

devem funcionar harmonicamente,

o que ocorreria com o padrão de

pré-ativação de músculos estabili-

zadores em indivíduos assintomá-

ticos que apresentam a capacidade

físico-funcional deficiente.

Portanto, pretende-se neste

estudo verificar se pessoas assin-

tomáticas com capacidade física-

funcional deficiente apresentam al-

terações nos padrões de pré-ati-

vação de estabilizadores primá-

rios. Este trabalho tem como obje-

tivo avaliar o início de ativação dos

músculos estabilizadores primários

(Multífido Lombar e Obliquo Inter-

no – fibras inferiores) por meio da

eletromiografia de superfície du-

rante movimento rápido de flexão

do braço, em voluntários sem dor

lombar, com diferentes capacida-

des físicas para estabilização lom-

bar.

MéTODO

População de Pesquisa

Participaram deste estudo

20 voluntários jovens, de ambos

os sexos (sendo 02 masculinos e

18 femininos - com idade de 19.8

±1.4, peso de 55.7 ±8.8, altura de

INTRODUçãO

A probabilidade de uma pes-

soa apresentar dor lombar duran-

te a vida é de 50% a 70%, (1). Pró-

ximo a 90% (2) e para O´Sullivan (3), esse episódio ocorre entre 60%

a 80% da população. “O perío-

do da dor lombar em 80% a 90 %

dos casos não ultrapassa 2 ou 3

meses, entretanto, a recorrência é

comum” (3).

Existem as causas conheci-

das, porém, em 85% dos porta-

dores de dor lombar a causa ainda

é desconhecida (2-3); e, apesar dos

métodos modernos de diagnósti-

co, estes não são suficientes para

apontar exatamente o que origina

a dor lombar (2).

Diferentes enfoques têm sido

dados para identificar a causa da

dor lombar e a instabilidade lom-

bar é considerada uma dessas cau-

sas (3). O conceito ainda é contro-

verso e apresenta dificuldades no

entendimento. Para Panjabi (1) ins-

tabilidade lombar seria a perda da

habilidade da coluna vertebral em

manter os padrões de deslocamen-

to intervertebral dentro dos limites

fisiológicos, sem apresentar déficit

neurológico, deformidade ou dor

incapacitante.

Considerando que a grande

maioria das dores lombares tem

sido atribuída à instabilidade lom-

bar (3); portanto, sem comprometi-

mento do subsistema responsável

pela estabilidade estática da co-

luna vertebral, muito esforço tem

sido dispensado no sentido de ava-

liar os outros dois subsistemas que

envolvem músculos espinhais e

428

Ter Man. 2010; 8(39):426-433

Início de ativação muscular e capacidade física na estabilidade lombo-pélvica.

1.66 ±0.08 e índice de massa cor-

poral de 20.3 ±2.1), sem história

de doença osteoarticular ou mus-

cular, histórico de cirurgias na co-

luna ou deformidades estruturais e

funcionais importantes, quadro ál-

gico e que apresentaram índice de

massa corporal (IMC) normal (18.5

a 24.4 kg/m²). Com relação à ati-

vidade física 12 voluntários foram

classificados como sedentários,

02 irregularmente ativo e 06 ativo

(IPAQ – Questionário Internacional

de Atividade Física – versão 6.0).

O estudo foi aprovado pelo

Comitê de Ética (Processo n°

306/2008) da Faculdade de Ciên-

cias e Tecnologia da UNESP – Cam-

pus de Presidente Prudente. Antes

de iniciar a coleta de dados os vo-

luntários assinaram o Termo de

Consentimento Livre e Esclareci-

do, autorizando sua participação

no estudo, momento em que foram

informados a respeito dos procedi-

mentos que seriam realizados.

Modelo Experimental

Todos os voluntários foram

submetidos a dois procedimentos

de avaliação, sendo os Testes Físi-

cos Funcionais (TFF) para avaliar a

capacidade física para estabilização

lombar e o Teste de Movimento Rá-

pido de Flexão do Braço (TMRFB)

para determinar o início de ativa-

ção dos músculos estabilizadores.

Estes dois procedimentos foram re-

alizados em diferentes dias, sendo

primeiro realizado os TFF. No TFF

os voluntários foram submetidos

a teste de coordenação e equilí-

brio, flexibilidade, força e resistên-

cia, e qualidade dos movimentos.

No TMRFB eletrodos ativos de su-

perfície foram fixados nos múscu-

los multífido lombar (ML), obliquo

interno (OI) e deltóide (DE) e os

voluntários realizaram movimentos

de flexão rápida do braço.

Instrumentação

Para a coleta dos dados refe-

rente ao TMRFB foi utilizado um sis-

tema de aquisição de sinais, marca

EMG System do Brasil®, constituí-

do de eletrodos de superfície, pré-

amplificadores, diodo emissor de

luz, condicionador de sinais e sof-

tware de aquisição e armazena-

mento de dados. Na captação dos

sinais EMG foram utilizados 3 pares

de eletrodos de superfície, modelo

Meditrace da marca Kendall®, com

superfície de captação de AgCl com

diâmetro de 10 mm, que foram po-

sicionados paralelamente, separa-

dos entre si por 20 mm. Foram co-

nectados aos eletrodos um circuito

pré-amplificador com ganho de 20

vezes, CMRR (Common Mode Re-

jection Ratio) maior que 80 dB e

impedância de 1012 Ω. Para indi-

car o momento inicial de cada mo-

vimento foi utilizado um dispositivo

composto por um circuito elétrico

onde estavam dispostos um diodo

emissor de luz (LED) e um gatilho.

No momento em que o pesquisador

apertava o gatilho, o LED emitia

luz no campo de visão do voluntá-

rio. Os eletrodos foram conectados

ao módulo condicionador de sinais

onde os sinais analógicos foram fil-

trados com faixa de freqüência de

corte de 20 Hz e 500 Hz e amplifi-

cados para um ganho final de 1000

vezes. O sistema ainda continha

uma placa de conversão de sinal

analógico para digital (A/D) confi-

gurada para freqüência de amos-

tragem de 1000 Hz.

Procedimento de coleta de

dados

Todo o procedimento de cole-

ta referente ao TFF foi realizado por

um avaliador com experiência clíni-

ca e constou dos seguintes testes:

1) Teste de Coordenação e Equilí-

brio - o voluntário foi orientado a

equilibra-se em um único membro

enquanto o outro permanece com

flexão de 90C de joelho, 45C de qua-

dril e braços ao lado do corpo (7);

2) Testes de Flexibilidade – foi apli-

cado o teste de Thomas modifica-

do (7) para avaliar o comprimen-

to do íliopsoas e reto femoral nos

lados direito esquerdo e o teste de

Schober modificado (2) para avaliar

a flexibilidade muscular da coluna

lombar; 3) Testes de Resistência -

foram aplicados quatro testes ba-

seados nos trabalhos de Cox (7) e

Liebenson (2), sendo o teste de de

agachamento repetitivo para ava-

liar o quadríceps e o glúteo máxi-

mo, o de enrolamento repetitivo do

tronco para avaliar a resistência di-

nâmica dos flexores do tronco, o

de resistência estática dos múscu-

los extensores das costas (teste de

Sorensen), e o teste de ponte la-

teral que avalia a resistência está-

tica do quadrado lombar; 4) Teste

de Comprimento e Força - Foram

avaliados os músculos psoas, fi-

bras posteriores do glúteo médio e

glúteo máximo (2); e 5) Testes Qua-

lificáveis - Quatro testes foram re-

alizados (7) para avaliar a qualida-

de dos movimentos de extensão

do quadril, abdução quadril, en-

rolamento do tronco e de agacha-

mento.

Com relação ao procedimen-

to de coleta de dados do TMRFB foi

inicialmente realizada a prepara-

ção da pele para a colocação dos

eletrodos, que consistiu em trico-

tomia no local da fixação, limpeza

com álcool hidratado e demarcação

da região do ventre de cada mús-

culo a ser analisado. Em seguida, o

indivíduo foi treinado a realizar os

movimentos do ombro em sua ve-

locidade máxima.

Para fixação dos eletrodos de

captação EMG do ML considerou-se

o espaço intervertebral de L1-L2,

o processo espinhoso da vértebra

L5 e a espinha ilíaca póstero-supe-

rior (EIPS) e marcou-se um ponto

sobre a linha formada entre o es-

paço L1-L2 e EIPS a ±2,5 cm late-

ralmente a L5 (8); para o OI locali-

zou-se as espinhas ilíacas antero-

superiores (EIAS) e traçou-se uma

linha entre elas e foi marcado um

ponto localizado 2 cm medial e 2

cm caudal (9). Para todos os múscu-

los a distância entre os dois eletro-

dos foi de 2cm e foram posiciona-

dos longitudinalmente à fibra mus-

429

Ter Man. 2010; 8(39):426-433

Gabriela S. Geres, Rúben F. N. Filho, Fábio M. Azevedo, Fabrício J. Jassi, Isabela S. K. Fioramente, Néri Alves.

cular, ou seja, mantendo o mesmo

sentido das fibras. O eletrodo de

referência (terra) foi colocado no

punho do lado não-dominante.

No momento da coleta de

dados do TMRFB, os voluntários

permaneceram na posição ortos-

tática, com as pernas estendidas e

os pés mantidos separados a uma

distância correspondente à largu-

ra do quadril, braços relaxados e

pendentes ao lado do corpo. O mo-

vimento de flexão e abdução do

ombro foi executado com o braço

dominante, sendo que os voluntá-

rios foram instruídos e treinados

a realizá-los com velocidade má-

xima e amplitude de aproximada-

mente 60º após o estímulo visual.

Cada participante realizou dois en-

saios consecutivos para determina-

ção da velocidade ideal, e o movi-

mento era iniciado com o indivíduo

posicionado à frente do dispositivo

luminoso. Foram realizados 15 mo-

vimentos de flexão e 15 de abdu-

ção do ombro, realizados aleatoria-

mente, sendo registrado apenas o

movimento de flexão.

Seleção do sinal eletromiográ-

fico para análise

Na seleção dos sinais EMG co-

letados foram utilizados o softwa-

re DATAQ DI 148-U para determi-

nação e conversão dos traçados e

o Matlab (versão 6.5) para proces-

samento do sinal no domínio de

tempo, com a determinação do iní-

cio da atividade dos músculos DE,

OI e ML nos movimentos de flexão

do ombro. Na rotina desenvolvida,

os traçados eletromiográficos sele-

cionados foram submetidos à reti-

ficação total do sinal, envoltória li-

near com filtro passa baixa de 50

Hz (Butterworth de 6ª ordem). Em

seguida, o algoritmo apresentou

uma janela, na tela do Matlab, para

identificação visual do início de ati-

vação (e que foi realizada pelo pes-

quisador); posteriormente, o algo-

ritmo identificou o ponto no qual o

sinal desviou da linha de base (ob-

tida em 200ms antes do início da

atividade) mais do que 3 desvios

padrão, por um tempo mínimo de

25ms (10).

Após a definição dos tempos

de início de ativação, foram obti-

dos valores da diferença relati-

va do tempo de início da ativida-

de (subtraindo o valor do DE pelo

valor do OI e ML). Foram conside-

rados pré-ativação muscular os va-

lores de início de ativação varian-

do entre –100 a 50 ms a partir do

inicio de ativação do músculo res-

ponsável pelo movimento do seg-

mento. Portanto, valores menores

do que –100 ms mostra que ocor-

reu ativação muscular não relacio-

nada ao movimento do segmento

e valores acima de 50 ms mostra

uma a resposta muscular é do tipo

feedback (11).

Tratamento dos dados

Com relação aos Testes Físi-

cos Funcionais optou-se por atri-

buir pesos (em porcentagem) aos

diferentes testes a fim de clas-

sificar os voluntários em função

de sua capacidade física funcio-

nal. A somatória de todos os tes-

tes é igual a 100% e a classifica-

ção para a capacidade física (rela-

tiva à estabilização lombar) foi re-

alizada da seguinte forma: Resul-

tado de 0 a 19,9% - capacidade fí-

sica ruim; de 20 a 39,9% - pobre;

de 40 a 59,9% - regular; de 60 a

79,9% - bom; e de 80 a 100% -

normal.

Para os sinais eletromiográ-

ficos a amostra (n = 20) foi divi-

dida em dois grupos, sendo um

deles formado pelos voluntários

que apresentaram valores de iní-

cio de ativação considerados como

pré-ativação (Grupo com pré-ati-

vação - n = 15) e o outro forma-

do pelos voluntários que não apre-

sentaram valores de pré-ativação

(Grupo sem pré-ativação - n = 5).

Após a separação desses dois

grupos, analisou-se possível re-

lação entre os dados obtidos dos

Testes Físicos Funcionais e dos Si-

nais Eletromiográficos apenas para

o Grupo com pré-ativação.

RESULTADOS

Testes Físicos Funcionais

O resultado da aplicação dos

Testes Físicos Funcionais, junta-

mente com a classificação da capa-

cidade física dos voluntários pode

ser visto no quadro (1).

Verificou-se que os 20 volun-

tários que participaram da coleta

dos dados apresentam incapacida-

de funcional mínima, sem queixa de

dor lombar; e no entanto, a capaci-

dade física para estabilização lom-

bar mostra que existem diferen-

ças importantes entre eles, sendo

que: apenas 2 voluntários (8 e 18)

foram considerados com capacida-

de física normal (10%), 6 voluntá-

rios (3, 4, 9, 10, 14, 17) com capa-

cidade física boa (30%), 8 voluntá-

rios (2, 5, 6, 7, 11, 13, 19, 20) com

capacidade física regular (40%) e

4 (1, 12, 15, 16) com capacida-

de física pobre (20%). Com rela-

ção à avaliação da condição da ati-

vidade física praticada pelos volun-

tários 12 foram considerados se-

dentários, 2 de fim de semana e 6

deles forma mais ativos e classifi-

cados como recreacionais.

O teste de correlação (Pear-

son) aplicado entre as variáveis

CFCF e Atividade Física mostrou

fraca correlação (r = 0.5053).

Sinal Eletromiográfico

Os resultados dos valores mé-

dios de início de ativação dos mús-

culos OI e ML obtidos pela amos-

tra são mostrados separadamen-

te, para o grupo de voluntários que

apresentaram valores considera-

dos como pré-ativação muscular (n

= 15) (Quadro 2) e para o grupo

com valores fora da pré-ativação

(n = 5) (Quadro 3).

Observando o quadro 2, veri-

fica-se que para o músculo OI e ML

apresentaram valores de pré-ati-

vação muscular; sendo que os vo-

luntários 6 e 17 não apresenta ati-

vação para o músculo ML e OI; res-

pectivamente.

430

Ter Man. 2010; 8(39):426-433

Início de ativação muscular e capacidade física na estabilidade lombo-pélvica.

Observando o Quadro 3 ve-

rifica-se que os voluntários 1, 4 e

8 apresentam valores médios (so-

mados ao desvio padrão) de iní-

cio de ativação próximos aos limi-

tes máximos para a faixa de pré-

ativação. Os voluntários 2, 6 e 17

não apresentaram ativação muscu-

lar. Portanto, este grupo composto

de 5 voluntários normais, que cor-

responde a 25% da amostra não

apresentaram valores considera-

dos como pré-ativação muscular.

O resultado da análise esta-

tística comparando os músculos OI

e ML do grupo com pré- ativação

pode ser visto na Tabela 1.

O resultado do teste de norma-

lidade (Ryan-Joiner) para o múscu-

lo OI mostrou valor de P = 0.0119 e

para o ML valor de P > 0.10. O re-

sultado do teste não paramétrico de

Mann-Whitney (nível de significân-

cia de 0.05) mostra diferença es-

tatisticamente significante entre os

dois músculos, onde o tempo de iní-

cio de ativação do músculo OI ocor-

re antes do que o ML.

Correlação entre Testes Clíni-

cos Funcionais e Sinais Eletro-

miográficos

Os resultados dos dados de

início de ativação e da CFCF dos

músculos OI e ML foram corre-

lacionados por meio da aplica-

ção do teste de correlação (Pear-

son), cujos resultados não mostra-

ram a presença de correlação (co-

eficiente de correlação: r = 0.079

e r = 0.042, respectivamente para

OI e ML). Entretanto, a análise de

um sub-grupo com pré-ativação,

cujos voluntários foram selecio-

nados entre aqueles que apresen-

taram valores de CFCF abaixo de

60%; ou seja, aqueles voluntários

que foram classificados com capa-

cidade física funcional pobre e re-

gular, os resultados mostram au-

sência de correlação para o mús-

culo OI (coeficiente de correlação:

r = 0.186) e presença de correla-

ção para o músculo ML (coeficien-

te de correlação: r = - 0.705) (Fi-

Quadro 1 - Classificação Final da Capacidade Física (CFCF) a classificação da atividade física da amostra (n=20).

Voluntários CFCF Atividade Física

1 34,25% Sedentário

2 41,5% Sedentário

3 69,5% Ativo

4 65,5% Sedentário

5 43% Sedentário

6 51,5% Ativo

7 47% Sedentário

8 86% Sedentário

9 76% Ativo

10 71,25% Irregularmente ativo

11 60% Sedentário

12 33,5% Sedentário

13 49,25% Ativo

14 76,5% Ativo

15 32,5% Sedentário

16 37% Sedentário

17 64,25% Sedentário

18 86,5% Ativo

19 56% Irregularmente ativo

20 51,25% Sedentário

Quadro 2 - Apresentação das médias e desvio padrão dos valores de tempo de início de ativação (em milisegundos) do músculo Oblíquo Interno (OI) e Multífido Lombar (ML), com um n = 5 repetições de cada voluntário.

Voluntários OI Voluntários ML

3 -26,8 ±06,0 3 -19,6 ±18,8

5 -26,4 ±12,1 5 07,7 ±14,5

6 -13,4 ±13,8 6 ----

7 -30,1 ±08,7 7 02,7 ±06,0

9 -33,9 ±06,7 9 10,3 ±06,3

10 -17,9 ±11,2 10 30,2 ±10.4

11 25,9 ±4.10 11 - 01,1 ±21,5

12 -19,5 ±06,2 12 08,1 ±05,9

13 12,4 ±9,40 13 -01,1 ±10,5

14 -05,9 ±16,9 14 -10,3 ±06,9

15 -36,0 ±02,3 15 08,1 ±09,4

16 -0,90 ±14,4 16 24,1 ±35,2

17 ---- 17 04,0 ±01,2

18 -07,7 ±09,3 18 29,7 ±05,8

19 -32,8 ±9,10 19 -0,90 ±02,6

20 0,09 ±04,2 20 -08,8 ±07,6

Quadro 3 - Apresentação das médias e desvio padrão dos valores de tempo de início de ativação (em milissegundos) do músculo Oblíquo Interno (OI) e multífido lombar (ML) de cada voluntário, juntamente com Classificação Final da Capacidade Física (CFCF).

Voluntários OI Voluntários ML

1 -78,5 ±23.0 1 -36,2 ±51,3

2 não ativado 2 não ativado

4 -70,9 ±20,4 4 -28.0 ±52,5

8 -48,3 ±50.0 8 33,5 ±59,4

17 não ativado 6 não ativado

431

Ter Man. 2010; 8(39):426-433

Gabriela S. Geres, Rúben F. N. Filho, Fábio M. Azevedo, Fabrício J. Jassi, Isabela S. K. Fioramente, Néri Alves.

guras 1 e 2).

Observando a Figura 2, veri-

fica-se a existência de correlação

negativa entre os valores de início

de ativação e a CFCF, onde é pos-

sível verificar que existe uma ten-

dência de quanto mais baixa a ca-

pacidade física funcional maior o

valor de pré-ativação do múscu-

lo ML.

DISCUSSãO

O resultado da avaliação da

capacidade física para estabili-

zação lombar, por meio dos TFFs

mostra que embora a amostra seja

de voluntários jovens, sem queixa

de dor lombar, apenas 10% foram

considerados com capacidade físi-

ca normal (10%); e embora 30%

apresentaram capacidade física

boa, a maioria deles (60%) apre-

sentaram capacidade física regular

e pobre. Da mesma forma, a maio-

ria da amostra é formada de volun-

tários classificados como sedentá-

rios (60%). Entretanto, o resultado

da análise estatística entre TFF e

Atividade Física mostrou fraca cor-

relação (r = 0.5053).

É importante considerarmos

que os TFFs, em sua maioria, se

caracterizam por serem testes fí-

sicos para avaliação localizada de

grupos musculares relacionados

com a estabilidade lombar; en-

quanto que, a avaliação da Ativi-

dade Física leva em consideração a

quantidade de atividade realizada

pelo indivíduo durante um período

de tempo, sem considerar a espe-

cificidade da atividade.

Com relação à utilização do

denominado “Testes Físicos Fun-

cionais” para avaliar a capacidade

física para estabilizar a coluna lom-

bar é importante ressaltar que este

conjunto de testes foi organizado

de acordo com Cox (7), Liebenson (2) e Norris (6). Durante o processo

de organização o objetivo foi en-

contrar na literatura o que pode-

ria existir de testes que pudesse

ajudar na avaliação da estabilida-

de lombar, considerando a idéia de

avaliar (1) os dois subsistemas ati-

vos (1- os músculos espinhais, que

envolvem a coluna vertebral e for-

necem estabilidade dinâmica; e 2 -

a unidade de controle neural, que

avalia e determina a necessidade

de estabilização e coordenação da

resposta muscular).

O resultado desse processo de

organização é o protocolo de “Tes-

tes Físicos Funcionais” para avalia-

ção da capacidade física-funcional

contendo testes quantificáveis (de

coordenação e equilíbrio, de flexi-

bilidade, força e resistência) e tes-

tes para avaliar qualidade dos mo-

vimentos. Ocorre que, embora li-

teratura apresente valores de nor-

malidade para cada teste, não en-

contramos nenhuma informação

no sentido de quantificar o conjun-

to destes testes.

Portanto, optamos por atribuir

pesos (em porcentagem) aos dife-

rentes testes, considerando que a

somatória de todos os testes seria

igual a 100% quando voluntário

conseguisse realizar todos os tes-

tes dentro da normalidade espe-

rada; e seria 0% quando não con-

seguisse realizar nenhum teste. A

partir deste referencial básico (de

0% a 100%), pode-se atribuir va-

lores intermediários resultando na

Classificação Final da Capacidade

Física (relativa à estabilização lom-

bar).

Em que pese o fato de tal en-

caminhamento não ter sido valida-

do cientificamente, como um ins-

trumento de avaliação geral da ca-

pacidade dos voluntários de esta-

bilizar a região lombar (o que seria

uma sugestão para estudos futu-

ros), é importante ressaltar que

este protocolo de testes parte de

pressupostos teóricos bem esta-

belecidos (1-2-6-7). Assim, enten-

demos que a utilização científi-

ca deste protocolo de “Testes Fí-

sicos Funcionais” não é adequada

para comparar capacidades físicas

funcionais de diferentes indivíduos

(já que precisaria ser validado para

atender às diferentes amostras po-

pulacionais); entretanto, a sua uti-

lização para orientação em inter-

venções terapêuticas e avaliar re-

sultados destas intervenções num

mesmo indivíduo (antes/depois)

deve ser considerado.

Na discussão dos resultados

de início de ativação muscular ob-

tido por meio da eletromiografia de

superfície é importante lembrar-

mos que atividade de músculo ab-

dominal profundo que tem início

entre –100 a 50 ms, antes da ati-

vação do músculo que movimenta

o braço é resultado da atividade de

pré ativação (10). Portanto, o propó-

sito deste estudo é avaliar o tempo

de início de ativação dos músculos

ML e OI de voluntários normais que

obtiveram diferentes resultados na

capacidade física funcional.

Os resultados mostram que

75% dos voluntários mostraram

valores de início de ativação dos

músculos OI e ML considerados

como pré-ativação e 25% dos vo-

luntários apresentaram valores

que não se encontram dentro da

pré-ativação (ou se encontram nos

limites superiores e inferiores; ou

ainda, valores que não apresenta-

ram início de ativação muscular).

Resultados semelhantes foram ob-

servados no estudo de Marshall e

Murphy (4) onde, em uma amos-

tra de 20 jovens assintomáticos,

para 4 deles não ocorreu a pré-

ativação. No estudo de Marques

e Baccelli (12) valores de pré-ati-

vação foram observados em 77%

das repetições para o OI e 96.8%

Tabela 1 - Resultado da análise comparativa do tempo de início de ativação entre os músculos oblíquo interno (OI) e multífido lombar (ML) de 15 voluntários.

Músculos OI ML P – Value

Mediana -16,10 5,50 < 0.0001

média / sd -12.037 ± 20.247 6.997 ±18.830

432

Ter Man. 2010; 8(39):426-433

Início de ativação muscular e capacidade física na estabilidade lombo-pélvica.

para o ML. Portanto, cabe conside-

rar que o esperado comportamen-

to de pré-ativação muscular do OI

e ML (considerados como estabili-

zadores primários) também pode

não ocorrer em voluntários assin-

tomáticos.

O motivo deste comporta-

mento supostamente inadequado

e ainda desconhecido pode suge-

rir que estes indivíduos poderiam

ser futuros candidatos a apresen-

tarem dor lombar não específi-

ca, decorrente da incapacidade de

mobilizar estes músculos no senti-

do de estabilizar a coluna lombar

antes que um movimento inter-

vertebral inadequado ocorra. Uma

possível correlação com capacida-

de física funcional de nossos volun-

tários que não apresentaram pré-

ativação não foi analisada estatisti-

camente em decorrência do peque-

no número da amostra. Entretan-

to, observando o Quadro 3 pode-

se verificar que entre os 5 volun-

tários (que não apresentaram va-

lores de pré-ativação ou não ativa-

ram seus músculos) existem dife-

rentes capacidades físicas; ou seja,

parece não existir uma clara cor-

relação entre o comportamento de

ativação muscular e a capacidade

física funcional desses voluntários.

Outro resultado deste es-

tudo é que para os 15 voluntá-

rios com valores de pré-ativação o

tempo de início de ativação mus-

cular para os dois músculos estu-

dados (ML E OI) mostrou diferença

significante. O início de ativação do

músculo OI ocorre antes do que o

ML. O mesmo ocorreu no trabalho

de Marques e Bacelli (12). Segundo

Hodges (13), o músculo transverso

abdominal (TrA) é o primeiro mús-

culo a ser ativado diante do movi-

mento rápido do braço, não impor-

tando a direção e nesse momento

vale relembrar a ação sinérgica do

OI com o TrA (14).

Com relação à possível cor-

relação entre alterações no com-

portamento de pré-ativação (sub-

sistema de controle neuromuscu-

lar) e na capacidade física funcio-

nal (subsistema de controle mus-

cular), nossa suposição é que para

o funcionamento adequado da es-

tabilidade da coluna lombar esses

dois subsistemas devem funcionar

harmonicamente. Portanto, altera-

ção em um dos subsistemas pode-

ria comprometer o outro, mesmo

na ausência de dor lombar.

Os resultados deste estu-

do, considerando os dados de iní-

cio de ativação de todos os volun-

tários que apresentaram valores de

pré-ativação (n=15) e a correlação

com a CFCF dos músculos OI e ML

não mostraram a presença de cor-

relação. Entretanto, quando se con-

siderou um subgrupo com voluntá-

rios que apresentaram CFCF pobre

e regular (n=8) verificou-se pre-

sença de correlação para o músculo

ML (coeficiente de correlação: r = -

0.705); e como a correlação é ne-

gativa, nota-se tendência de quanto

mais baixa a capacidade física fun-

cional mais positivo foi o valor de

pré-ativação do músculo ML.

Embora exista uma tendên-

cia de existir alguma relação entre

baixa capacidade física funcional e

alteração na pré-ativação de mús-

culos estabilizadores, existem im-

portantes limitações na análise que

nos impede de consistentemente

tirar-se conclusões sobre esta pos-

sibilidade de relação.

CONCLUSãO

A capacidade física funcional

para estabilização lombar, avaliada

por meio de testes físicos funcio-

nais, de voluntários assintomáticos

mostrou a existência de diferen-

ças importantes entre eles, onde a

maior parte deles apresentou ca-

pacidade física regular ou pobre.

Na avaliação eletromiográ-

fica verificou-se a ocorrência de

pré-ativação dos músculos estabi-

lizadores primários, para 75% da

amostra, com tendência de pri-

meiramente ocorrer ativação do

músculo OI seguido do músculo

ML no teste do movimento rápido

do membro superior dominante;

mesmo assim, ambos os múscu-

los apresentaram início de ativação

dentro do tempo previsto para pré-

ativação muscular. Cinco voluntá-

rios (25% da amostra) não apre-

sentaram os valores esperados de

pré-ativação.

Embora o músculo ML de vo-

luntários com baixa capacidade físi-

ca funcional para estabilização lom-

bar tenha mostrado tendência de

correlação com valores aumentados

de pré-ativação, relação entre TFF

e a CFCF não pode ser claramente

observada neste estudo.

AGRADECIMENTOS

À Fundação de Amparo à Pes-

quisa do Estado de São Paulo (FA-

PESP) pelo apoio concedido sob

processo Nº. 08/57410-8R.

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434

Ter Man. 2010; 8(39):434-440

Arigo Original

Observação da medida da função motora grossa (gmfm) em portadores de paralisia cerebral do tipo hemiparéticos e diparéticos.Observation of gross motor function measure (gmfm) in holders of cerebral palsy of hemiparetic and diparetic type.

Flávia de Freitas Braga Xavier Zardim(1), Valquíria Christiane Cardinal Vieira(1), Érica Martinho Salvador

Laraia(2,3), Naila de Campos Soares(2), Filipe Abdalla dos Reis(2,3).

Resumo

Introdução: A paralisia cerebral (PC) pode ser definida como uma Encefalopatia crônica não progressiva da infância,

por se tratar de uma lesão estática, frequentemente mutável, de distúrbios sensoriomotores, especialmente do tônus,

postura e movimentação voluntária, a qual surge na primeira infância e exerce influência na maturação neurológica em

diversos níveis. O Gross Motor Function Measure (GMFM), avalia a função motora grossa em crianças com PC de forma

quantitativa. Objetivo: comparar de forma observacional a função motora grossa por meio do GMFM entre crian-

ças com PC, do tipo hemiparéticas e diparéticas. Método: este estudo transversal, observacional e comparativo con-

tou com a participação de 18 crianças com PC (9 hemiparéticas e 9 diparéticas), com média de idade variando entre

85,7±34,0 meses e 85,3±40,9 meses respectivamente, do setor de neurologia do Centro de Reabilitação da Universi-

dade Anhanguera - Uniderp, e da Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais – APAE-CAMS. Após os registros, os

dados foram analisados por meio do Teste t-student, para amostras pareadas com nível de rejeição da hipótese de nu-

lidade em 0,05. Resultados: os hemiparéticos obtiveram respectivamente nas dimensões A a E as médias 95%, 91%,

86%, 79% e 82%, enquanto os diparéticos obtiveram de A a E 96%, 80%, 83%, 60% e 52%. Em função dos mem-

bros inferiores serem mais comprometidos nos diparéticos, maiores dificuldades estabeleceram-se nas dimensões D

(em pé) e E (andar, correr, pular). Conclusão: nas análises comparativas entre as crianças diparéticas e hemiparéti-

cas, não foram encontradas diferenças significativas entre as Medidas de Função Motora Grossa (p = 0,28).

Palavras chaves: Paralisa Cerebral, GMFM, avaliação.

Abstract

Introduction: The cerebral palsy (CP) can be defined as a non-progressive encephalopathy of childhood for being a

static injury, frequently mobile, of sensoriomotor disturbs, especially of tonus, posture and volunteer movement, which

appears in early childhood and influences on neurological maturation in diverse levels. The Gross Motor Function Me-

asure (GMFM) evaluates the gross motor function in children with CP in a quantitative form. Objective: to compare

in an observational manner the gross motor function by the GMFM between children with CP, of hemiparetic and di-

paretic types. Method: this observational cross-sectional and comparative study has the participation of 18 children

*Artigo recebido em 26 de abril de 2010 e aceito em 18 de agosto de 2010.

1 Graduada em Fisioterapia pela Universidade Anhanguera-Uniderp – Campo Grande/MS, Brasil.2 Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Anhanguera-Uniderp – Campo Grande/MS, Brasil.3 Programa de Saúde e Desenvolvimento da Região Centro Oeste – UFMS – Campo Grande/MS, Brasil.

Endereço para correspondência:Flávia de Freitas Braga Xavier Zardim – Rua Doutor Eduardo Machado Metello, Nº 800, Casa 01, Chácara Cachoeira, CEP: 79040-830, Campo Grande – MS – Brasil – E-mail: flavinhafbx@gmail.com

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Flávia F. B. X. Zardim, Valquíria C. C. Vieira, Érica M. S. Laraia, Naila C. Soares, Filipe A. Reis.

with CP (9 hemiparetics and 9 diparetics) with average age varying in 85,7±34,0 months and 85,3±40,9 months res-

pectively, from neurology sector of Rehabilitation Center of Anhanguera – Uniderp University, and Association of Pa-

rents and Friends of Exceptional Children – APAE-CAMS. After the registers, the data were analyzed using the t-stu-

dent test, for paired samples with rejection level of the null hypothesis at 0,05. Results: the hemiparetics obtained

the dimensions averages A to E of 95%, 91%, 86%, 79% and 82%, respectively, while the diparetics obtained the di-

mensions averages of 92%, 80%, 83%, 60% e 52%. Due to inferior limbs being more committed in diparetics, big-

ger difficulties settle in D (stand up) and E (walk, run and jump) dimensions. Conclusion: in the comparative analy-

sis between diparetics and hemiparetics children, there were no significant differences between the Gross Motor Func-

tion Measure (p = 0,2851).

Keywords: Cerebral Palsy, GMFM, evaluation.

do para o aumento da sobrevivên-

cia de crianças com idade gesta-

cional e baixo peso ao nascimento,

cada vez mais extremos. No Brasil

os dados estimam cerca de 3000 a

4000 casos novos por ano(3,10).

A etiologia é bastante vari-

ável e nem sempre fácil de ser

estabelecida(5). No período pré-na-

tal destacam-se as mal-formações

encefálicas, e as infecções congê-

nitas do grupo STORCHA (sífilis,

toxoplasmose, rubéola, citome-

galovírus, herpes e HIV-Vírus da

Imunodeficiência Humana). No pe-

ríodo peri-natal, a anóxia peri-na-

tal é considerada como o principal

fator etiopatogênico(5,8-9). E, no pe-

ríodo pós-natal, são diagnostica-

dos danos encefálicos entre a se-

gunda semana de vida e o segundo

aniversário, em uma criança antes

considerada saudável(5).

Segundo a Organização Mun-

dial de Saúde (OMS), esta enfermi-

dade pode apresentar consequên-

cias variadas. O comprometimen-

to neuromotor da PC pode envolver

partes diferentes do corpo, resul-

tando em classificações topográfi-

cas específicas, sendo as mais co-

muns a tetraplegia/paresia, hemi-

plegia/paresia e diplegia/paresia(3).

A tetraplegia/paresia ou qua-

driplegia/paresia sugere um lac-

tente com séria deficiência múlti-

pla, onde há o acometimento si-

métrico e equivalente dos qua-

tro membros(5,4). Na diplegia/pare-

sia todo o corpo é afetado, mas os

membros inferiores são mais com-

prometidos que os superiores(5,11).

Na hemiplegia/paresia ocorre pre-

juízo em apenas um hemicorpo por

consequência de lesão do hemisfé-

rio cerebral contra-lateral(5).

Os distúrbios da motricidade e

do tono se manifestam por caracte-

rísticas específicas, como a ausên-

cia de controle sobre os movimen-

tos, ocorrendo modificações adap-

tativas do comprimento muscular,

e, em alguns casos, podendo levar

a deformidades ósseas(12). Os dis-

túrbios associados interferem na

função e evolução motora da crian-

ça, determinando modificações no

prognóstico(13-14).

Brenneman(15), afirma que a

avaliação do paciente é um proces-

so contínuo de coleta de informa-

ções que contribui de forma deter-

minante no planejamento de um

programa terapêutico. Cada tera-

peuta deve conduzir seu tratamen-

to por meio de instrumentos apro-

priados de avaliação. Para Bower

e Ashburn(16), a avaliação refere-

se à coleta de informações neces-

sárias para concluir o diagnóstico

ou prognóstico de um paciente, ou

ainda, decidir sobre as possíveis

intervenções.

Além dos sistemas de classifi-

cação funcional, existem testes pa-

dronizados e validados, comumen-

te utilizados para avaliar a função

motora grossa e o desempenho

funcional de crianças com PC, para

fins clínicos e de pesquisa, como o

Gross Motor Function Measure, que

pode ser traduzido com “Medida da

Função Motora Grossa”(17).

Boyce et al.(18), relatam que,

INTRODUçãO

O termo Paralisia Cerebral

(PC) refere-se a um grupo hetero-

gêneo de pacientes que apresen-

tam prejuízo predominantemente

motor decorrente de uma condição

não progressiva(1). Uma das defini-

ções mais adequadas é aquela que

caracteriza a PC como uma Encefa-

lopatia crônica não progressiva da

infância (EPCNPI), por se tratar de

uma lesão estática, mas freqüente-

mente mutável, de distúrbios sen-

soriomotores, especialmente do

tônus, postura e da movimentação

voluntária, que surge na primeira

infância e exerce influência sobre

a maturação neurológica em diver-

sos níveis(2-6).

O início da lesão geralmen-

te se limita ao período pré, peri

ou pós-natal imediato, que afeta

o Sistema Nervoso Central (SNC)

em fase de maturação estrutural e

funcional(7-8).

Segundo Eicher e Batshaw(9);

Schwartzman(1), devido à lesão ser

de origem central, o envolvimento

motor é geralmente acompanhado

por outras incapacidades do SNC,

que podem ser intelectuais, cogni-

tivas, auditivas, visuais, comunica-

tivas, entre outras.

Nos países desenvolvidos ob-

servou-se um aumento nos casos

de PC nas duas últimas décadas,

com índice de prevalência dos

casos moderados e severos varian-

do entre 1,5 e 2,5 por 1.000 nas-

cimentos. Estes dados têm sido

atribuídos à melhora dos cuida-

dos médicos perinatais, contribuin-

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Função motora grossa na paralisia cerebral.

crianças portadoras de paralisia ce-

rebral, ou de outros distúrbios neu-

rológicos não-progressivos, podem

demonstrar mudanças no compor-

tamento motor bruto, os quais têm

duas dimensões principais: fun-

ção e desempenho. A função mo-

tora grossa refere-se à capacida-

de da criança de realizar determi-

nadas atividades, como, por exem-

plo, sentar, deitar, rolar. Já o de-

sempenho motor, refere-se à qua-

lidade da realização de uma tarefa,

como por exemplo, a coordenação

do ato motor em si.

A avaliação da função deve ter

sempre como base a função moto-

ra normal em ordem, para capturar

a maturação que ocorre normal-

mente, e ao mesmo tempo acom-

panhar os déficits específicos re-

sultantes da lesão ou patologia19.

A GMFM foi desenvolvida por

um grupo de pesquisadores do Ca-

nadá inicialmente em 1990 – foi

revisada em 1993 e 1994 e tra-

duzida para a língua portuguesa

por Meyerhof & Gusman (2000)5.

Essa escala foi desenvolvida e tes-

tada por meio de medidas criadas

mediante um processo de seleção

de itens, por teste de confiabilida-

de e de procedimentos de valida-

ção. A seleção dos itens foi basea-

da em uma revisão de literatura e

no julgamento de pediatras. Todos

os itens, na maioria das vezes, po-

diam ser realizados por uma crian-

ça de cinco anos de idade sem alte-

ração nas habilidades motoras(20).

Palisano et al.(21), descre-

vem o Gross Motor Function Mea-

sure como um sistema de classifi-

cação para avaliar a função moto-

ra grossa de crianças com PC de

forma quantitativa. Essa escala

contém 88 testes com base em cri-

térios que mensuram a função mo-

tora em cinco dimensões: (A) dei-

tar e rolar, (B) sentar, (C) engati-

nhar e ajoelhar, (D) em pé e (E)

andar, correr e pular(22-23).

A GMFM é pontuada pela ob-

servação do desempenho de uma

criança sobre cada item. A pon-

tuação assinalada para cada item

é baseada no nível mais alto de

função alcançado em três tentati-

vas. Para cada dimensão, somam-

se os pontos alcançados e calcula-

se uma porcentagem. O resultado

final é obtido através da somató-

ria das porcentagens das dimen-

sões dividida pelo número total de

dimensões(5,24).

De acordo com Brandalize e

Czeresnia(25), essa escala facilita o

diagnóstico da presença ou ausên-

cia de atraso ou alterações no de-

senvolvimento motor e de sua res-

pectiva característica e intensida-

de. A GMFM descreve o nível da

função da criança sem considerar

a qualidade da performance, e au-

xilia no plano de tratamento visan-

do melhora da função e da qualida-

de de vida(24,18).

Deve-se salientar a impor-

tância deste enfoque, visto que no

processo de reabilitação, em espe-

cial na área de Fisioterapia Neuro-

pediátrica, o tratamento é direcio-

nado a fim de possibilitar à criança

o máximo de independência fun-

cional. Acredita-se que a busca por

novos estudos nesta temática, pro-

porcionaria ao fisioterapeuta ela-

borar planos de tratamento mais

fidedignos às necessidades espe-

cíficas de cada criança, principal-

mente as hemiparéticas e diparéti-

cas pela grande incidência.

Este estudo teve por objetivo

avaliar a função motora grossa em

portadores de paralisia cerebral do

tipo diparéticos e hemiparéticos.

MéTODO

Este estudo transversal obser-

vacional comparativo contou com a

participação de crianças portado-

ras de PC, a partir do levantamen-

to de dados dos pacientes do setor

de neurologia do Centro de Reabi-

litação da Universidade Anhangue-

ra-Uniderp e do Complexo de Aten-

dimento Multidisciplinar de Saúde,

vinculado a Associação de Pais e

Amigos dos Excepcionais – APAE-

CAMS, ambos localizados no muni-

cípio de Campo Grande – MS. Tal

estudo foi realizado entre os meses

de Julho e Setembro de 2009.

A casuística foi composta por

18 crianças com diagnóstico clíni-

co de PC, sendo nove delas clas-

sificadas como hemiparéticas e

nove como diparéticas, de ambos

os sexos, com idade entre 2 e 15

anos, selecionadas de forma não

aleatória de acordo com os cri-

térios de inclusão que foram: (1)

crianças diagnosticadas com PC,

do tipo hemiparéticas e diparéti-

cas; (2) que estivessem na faixa

etária entre 2 e 15 anos de idade e

(3) que os pais concordassem com

a participação dos filhos nesta pes-

quisa. Foram excluídos: (1) indiví-

duos acima de 16 anos, (2) crian-

ças com paralisia cerebral com

classificação de quadriparesia e (3)

aquelas crianças que apresentas-

sem deficiência mental.

A acadêmica esclareceu todo

o procedimento a ser realizado

aos pais dos menores e solicitou a

estes responsáveis, caso concor-

dassem com a pesquisa, que assi-

nassem o Termo de Consentimento

Livre Esclarecido.

Para a avaliação da função

motora grossa foi utilizada a esca-

la GMFM, um instrumento padroni-

zado que mensura a mudança na

função motora grossa ao longo do

tempo sobre o aspecto quantitativo

e de forma observacional, consis-

tindo em 88 itens de mesmo peso,

agrupados em cinco dimensões (A:

Deitar e rolar - 17 itens; B: Sen-

tar - 20 itens; C: Engatinhar e ajo-

elhar - 14 itens; D: Ficar em pé -

13 itens; e, E: Andar, correr e pular

- 24 itens), e também, foram utili-

zados brinquedos, como estímulos,

para auxiliar na execução das tare-

fas. Cada item da GMFM foi pontu-

ado em uma escala de zero a qua-

tro pontos, sendo graduado 0 o in-

divíduo que não iniciava o movi-

mento; 1 aquele que iniciava o

movimento, mas não o completa-

va (efetua menos de 10% do movi-

mento); 2 aquele que completava

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parcialmente o movimento (10% a

menos de 100%); e 3 aquele que

realizava o movimento ou postura

solicitada. O resultado final foi ob-

tido através da somatória das por-

centagens das dimensões dividida

pelo número total de dimensões(6).

Para a observação da função

motora, as crianças foram coloca-

das no chão, ou sobre um tablado,

em uma sala de fisioterapia, com

a menor quantidade de roupa pos-

sível para que não interferisse na

execução do ato motor. O tempo

utilizado foi de aproximadamente

45 minutos, e esta escala foi apli-

cada em todas as crianças pela

mesma pessoa, para tornar mais

fidedignos os resultados.

Após os registros, os dados

foram encaminhados para a aná-

lise estatística dos resultados,

por meio do Teste t-student, para

amostras pareadas com nível de

rejeição da hipótese de nulidade

em p ≤0,05.

RESULTADOS

As medidas das variáveis

foram expressas em média ± des-

vio padrão. Para comparação entre

as Medidas de Função Motora Gros-

sa (GMFM) foi utilizado o teste T-

Student para amostras indepen-

dentes. Consideraram-se como

estatisticamente significativas as

comparações com p≤0,05. Para

tabulação dos dados foi utilizado

o software Microsoft Office Excel

2007, a análise estatística e a ge-

ração dos gráficos foram realizadas

utilizando-se o programa GraphPad

Prism 4.0.

Foram avaliados 18 pacientes

portadores de paralisia cerebral,

divididos em dois grupos: Hemipa-

réticos e Diparéticos, com nove pa-

cientes cada. A média de idade do

grupo Hemiparéticos foi 85,7±34,0

meses, e do grupo Diparéticos

85,3±40,9 meses (p = 0,9852;

teste t de Student para amostras

independentes). (Figura I).

A seguir (tabela I), apresen-

tam-se os valores de idade e Me-

dida da Função Motora Grossa

para cada indivíduo. As compara-

ções das médias e desvios padrões

das dimensões do questionário de

Medida da Função Motora Gros-

sa estão em forma de tabela (ta-

bela II).

Não foi observada diferen-

ça significativa entre as Medidas

de Função Motora Grossa entre

os grupos avaliados (p = 0,2851).

Gráfico representado (figura II).

DISCUSSãO

Russel et al.,(23) cita que por

volta dos cinco anos de idade,

crianças sem atraso motor podem

geralmente completar todos os

itens da GMFM. Tecklin(20) afirma

que a GMFM é uma medida que

deve ser usada com o propósito de

avaliar as mudanças na função mo-

tora grossa sobre o aspecto quan-

titativo, sem preocupar-se com a

qualidade do desempenho.

O presente trabalho teve por

objetivo observar a função moto-

ra grossa em indivíduos portadores

de paralisia cerebral do tipo dipá-

reticos e hemiparéticos. De acor-

do com os resultados obtidos, ob-

serva-se que não houve diferenças

significativas nos escores totais

de desempenho motor da escala

GMFM entre os grupos de crianças

com paralisia cerebral.

Considerando o grupo como

um todo, observa-se que na di-

mensão A (deitar e rolar), as crian-

ças diparéticas e hemiparéticas, in-

dependente da idade e da classifi-

cação topográfica, obtiveram esco-

res totais altos (96% e 95% res-

pectivamente).

Em um estudo de caso, com

uma criança de dez anos portadora

de paralisia cerebral do tipo dipare-

sia espástica, Monteiro e Martins(19),

encontraram escore total na GMFM

nas dimensões A (deitar e rolar) de

96%, B (sentar) de 98% e C (en-

Tabela 1 - Distribuição dos valores de Idade (em meses) GMFM para os grupos avali-ados, 2009. (n = 18).

Grupo Hemiparéticos Grupo Diparéticos

N Idade GMFM Idade GMFM

1 27 75 48 85

2 72 97 48 44

3 72 25 96 96

4 96 99 72 96

5 72 95 108 93

6 84 94 84 44

7 96 96 72 93

8 156 100 60 63

9 96 99 180 56

Média 85.7 86.7 85.3 74.4

DP 34.0 24.3 40.9 22.5

Figura 1 - Comparação entre as médias de idade entre os grupos avaliados (n = 18).

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Função motora grossa na paralisia cerebral.

gatinhar e ajoelhar) de 83%. Estes

resultados assemelham-se à média

total de escores nas dimensões A e

C (96% e 83%, respectivamente)

entre as crianças diparéticas ava-

liadas no presente estudo. Porém,

na dimensão B do presente estudo,

obteve-se resultado inferior (80%),

provavelmente pelo maior grau de

comprometimento dos membros

inferiores entre os indivíduos que

compuseram a amostra.

Comparando os escores ob-

tidos no trabalho realizado com

uma criança com hemiparesia

espástica(26), observa-se que em

todas as dimensões os resulta-

dos encontrados foram inferiores a

média dos pontos obtidos nos he-

miparéticos do presente estudo (A

-66,66%; B-83,33%; C-64,28%;

D-35,90%; E-16,66%). Os dados

encontrados no estudo de Palácio(26)

vêm de encontro com o entendi-

mento de Mancini et al.(3) que ao

investigar o desempenho de ativi-

dades funcionais em crianças com

paralisia cerebral evidenciou que

além das deficiências neuromoto-

ras, a PC pode resultar em incapa-

cidade, ou seja, limitações no de-

sempenho de atividades e tarefas

do cotidiano da criança.

As crianças hemiparéticas

apresentaram-se relativamente

mais uniformes em seus escores

que as diparéticas na dimensão B

(sentar). Pelo fato de as crianças

diparéticas possuírem maior com-

prometimento dos membros infe-

riores em relação aos superiores,

pode ter interferido na execução

das tarefas.

No trabalho sobre crianças

com paralisia cerebral diplégicas(27),

os autores encontraram que na di-

mensão B (sentar), o desempenho

motor dos participantes foi melhor

em relação ao verificado em ou-

tras dimensões (D-em pé e, E-an-

dar, correr e pular), o que corrobo-

ra com os achados desta pesqui-

sa, onde a média de pontos para

os hemiparéticos na dimensão B

foi de 91% e para os diparéticos foi

de 80%, em contrapartida, nas di-

mensões D e, E obtiveram-se nos

hemiparéticos 78% e 82% respec-

tivamente e entre os diparéticos

59% e 52% respectivamente.

Nas dimensões C (engatinhar

e ajoelhar), D (em pé) e, E (andar,

correr e pular), os resultados en-

contrados entre os grupos de crian-

ças com PC do tipo hemiparéticas e

diparéticas, obtiveram resultados

mais divergentes, tanto entre os

grupos, quanto entre crianças de

mesma classificação.

Na dimensão D (em pé) e, E

(andar, correr e pular), as dificulda-

des aparecem principalmente nas

crianças diparéticas quando com-

paradas com as crianças hemipa-

réticas. Segundo Vedoato; Conde;

Pereira(27), em um paciente com

paralisia cerebral do tipo diplégico

espástico, espera-se que as maio-

res dificuldades observadas com a

avaliação da GMFM sejam nas di-

mensões D e, E, pois exigem maior

controle de tronco, pelve e mem-

bros inferiores para realizar tarefas

de ficar em pé, correr e pular.

O mesmo resultado pode ser

observado na pesquisa de Damia-

no e Abel(28), onde os autores afir-

mam que os escores das dimen-

sões D (em pé) e, E (andar, cor-

rer e pular) da GMFM refletem a

capacidade dos indivíduos realiza-

rem padrões de movimentos com-

plexos, integrando o equilíbrio do

tronco e coordenação e que tam-

bém diferem em função do com-

prometimento neurológico.

Na dimensão E (andar, correr

e pular) a criança com maior idade

(13 anos), hemiparética, foi a que

atingiu maior pontuação (100%),

talvez pelo maior desenvolvimento

motor adquirido por este indivíduo

antes da lesão cerebral.

Crianças classificadas como

moderadas (deambulação depen-

dente) apresentaram função mo-

tora grossa superior, comparadas

às graves (cadeirantes), e inferior

comparadas às leves (marcha in-

dependente); os melhores resulta-

dos no teste GMFM-66 foram obti-

dos por crianças classificadas como

leves, as quais apresentam marcha

independente e, consequentemen-

te, maior capacidade de realizar os

itens de todas as dimensões(17). Em

nosso trabalho este resultado tam-

bém pôde ser observado principal-

mente nas dimensões D (em pé) e,

E (andar, correr e pular), onde os

diparéticos apresentaram maiores

dificuldades para a execução das

tarefas solicitadas.

Ostensjo, Carlberg e

Vollestad(29), revelaram que quanto

Tabela 2 - Comparação das médias (± desvio padrão) das dimensões do GMFM entre os grupos avaliados, 2009. (n = 18).

Dimensão Hemiparéticos Diparéticos p

Deitar e Rolar 95,2±11,5% 96,2±4,2% 0,7966

Sentar 90,8±18,9% 80,4±21,3% 0,2984

Engatinhar e Ajoelhar 85,8±32,0% 82,8±20,2% 0,8049

Em pé 78,9±32,2% 59,9±31,8% 0,2237

Andar, Correr e Pular 82,0±28,5% 52,2±39,4% 0,0853

Figura 2 - Comparação entre as médias do GMFM entre os grupos avaliados. (n=18).

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Flávia F. B. X. Zardim, Valquíria C. C. Vieira, Érica M. S. Laraia, Naila C. Soares, Filipe A. Reis.

maior a limitação na funcionalida-

de da criança com PC em atividades

diárias, geralmente acompanhadas

por maior necessidade de assistên-

cia do cuidador, maior é a gravidade

da função motora grossa.

No estudo de Palisano et al.(21),

crianças com um escore GMFM total

de 70 pontos tinham uma probabili-

dade de 50% de serem capazes de

andar 10 passos sem apoio. Crian-

ças com um escore GMFM total de

87 tinham uma probabilidade de

95% de serem capazes de andar

10 passos sem apoio. Em contras-

te, uma criança com um escore

GMFM total de 61 (o escore GMFM

máximo previsto para as crianças

classificadas no nível III) foi esti-

mado ter apenas uma probabilida-

de 19,1% de ser capaz de andar

10 passos sem apoio. No presente

estudo, observa-se que os hemipa-

réticos obtiveram pontuação total

no GMFM de 86,7% e os diparéti-

cos de 74,4%, o que permite con-

siderar que nesta amostra, os he-

miparéticos possuíam melhor ca-

pacidade de marcha que os diparé-

ticos, corroborando com estudo de

Palisano(21).

Dentre os hemiparéticos ava-

liados em nossa amostra, apenas

um obteve pontuação abaixo de

61%, ou seja, de acordo com o es-

tudo de Palisano et al.(21), este in-

divíduo possuí apenas 19,1% de

probabilidade de andar dez pas-

sos, o que corrobora com nossos

achados. E, dentre os diparéti-

cos, observa-se em nosso estudo,

três crianças com escore abaixo

de 61%, demonstrando maior de-

bilidade de função motora grossa

entre os diparéticos avaliados.

Tanto entre os grupos de di-

paréticos e hemiparéticos avalia-

dos neste estudo, as maiores di-

ficuldades encontradas foram nos

itens 57, 58, 60 e 61 da dimen-

são D (em pé), e, nos itens 74, 81,

82 da dimensão E (andar, correr e

pular). Talvez, porque estes sejam

os itens que exijam maior contro-

le motor, equilíbrio e coordenação

para execução destas tarefas. Al-

guns autores acreditam que as dis-

tintas distribuições topográficas

(diplegia, hemiplegia ou quadriple-

gia), encontradas nos tipos diver-

sos de PC influenciam de maneira

substancial a aquisição de habilida-

des motoras e os ajustes posturais

dinâmicos(30).

CONCLUSãO

Considerando os resultados

apresentados neste estudo, identi-

ficou-se que não houve diferenças

significativas na pontuação total da

GMFM entre os diparéticos e hemi-

paréticos avaliados.

Devido ao pequeno número

da amostra, mais estudos são ne-

cessários para investigar se há di-

ferenças significativas na função

motora ampla entre os hemiparé-

ticos e diparéticos.

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441

Ter Man. 2010; 8(39):441-447

Artigo Original

Efeitos do uso de tarefas orientadas e pistas auditivas para hemiparéticos crônicos.Effects of the task oriented and auditory cues for chronic stroke patients.

Thais Botossi Scalha(1), Vivian Maria Goy de Souza(2), Sabrina Sayuri Suzuki(2), Telma Dagmar Oberg(3),

Núbia Maria Freire Vieira Lima(4).

Resumo

Introdução: Entre as estratégias compensatórias que causam alteração no equilíbrio e padrões de ativação muscular

dos hemiparéticos, encontra-se a redução da descarga de peso no membro inferior afetado-MIA. A restauração da si-

metria da distribuição de peso tem sido um elemento chave na reabilitação pós-AVE. O uso de tarefa orientada e pis-

tas auditivas pode melhorar a marcha pós-AVE. Objetivo: O objetivo do estudo foi analisar o uso de tarefas orienta-

das com pistas auditivas e seus efeitos na distribuição de peso, função motora, sensibilidade, mobilidade passiva e dor

do MIA, equilíbrio e marcha de hemiparéticos. Método: Utilizamos Protocolo de Desempenho Físico de Fugl-Meyer-

FM, Escala de Equilíbrio de Berg-EEB, Time up and Go-TUG, Escala de Avaliação Postural para Pacientes após AVE-EA-

PA, Escala de Equilíbrio Específico à Atividade-EEEA, teste de marcha de 10 metros e porcentagem do peso no MIA.

Treze hemiparéticos crônicos foram divididos em grupo experimental–GE (n=7) e grupo controle–GC (n=6). O GE rea-

lizou 6 tarefas orientadas com pista auditiva e o GC realizou terapia convencional sem pista auditiva. Resultado: Não

houve mudança na distribuição de peso nos grupos (p>0,05), porém verificaram-se aumento do número de passos e

dos escores de EEB e FM–função motora, sensibilidade e dor (p<0,05) no GE. Conclusão: Conclui-se que as tarefas

orientadas associadas à pista auditiva não modificaram a tomada de peso no MIA, porém melhoraram a função moto-

ra e sensorial do MIA, marcha e equilíbrio do hemiparético.

Palavras-chave: acidente vascular cerebral, postura, peso corporal, reabilitação, extremidade inferior.

Abstract

Introduction: Among the strategies that cause compensatory changes in balance and muscle activation patterns of

stroke patients, is to reduce the discharge of weight in the affected lower limb (ALL). The restoration of the symmetry

of the distribution of weight has been a key element in post-stroke rehabilitation. The use of task oriented motion and

auditory cues may improve post-stroke. Objective: The objective was to analyze the use of targeted tasks associated

with auditory feedback and its effect on the distribution of weight, motor function, sensitivity, mobility and pain in pas-

sive MIA, balance and gait of stroke patients. Method: Protocol for use of Physical Performance Fugl-Meyer-FMA, Berg

Balance Scale-BBS, Time up and Go-TUG, Postural Assessment Scale for stroke patients-PASS, Scale of the Activity-

Specific Balance-ABC Scale, 10 meters test and weight in percentage of ALL. Thirteen chronic stroke patients were di-

vided into experimental group-EG (n=7) and control group-CG (n=6). The EG held 6 oriented tasks with auditory cues

and GC performed conventional therapy without cues. Results: There was no change in the distribution of weight in

the groups (p>0.05), but there was an increase in the number of steps and scores of BBS and FMA-motor function,

sensitivity and pain (p<0.05) in EG. Conclusion: It is concluded that the task oriented with auditory cues not change

the weight-bearing, but improved ALL’s motor function and sensory, gait and balance in hemiparetic.

Key-words: stroke, posture, body weight, rehabilitation, lower extremity.

*Artigo recebido em 16 de junho de 2010 e aceito em 14 de setembro de 2010.

1 Mestranda em Ciências Biomédicas, Universidade de Campinas – UNICAMP, São Paulo, Brasil.2 Especialistas em Fisioterapia aplicada a Neurologia Adulto Universidade de Campinas – UNICAMP, São Paulo, Brasil.3 Doutora em Ciências Biomédicas Universidade de Campinas – UNICAMP, São Paulo, Brasil.4 Mestre em Ciências Biomédicas Universidade de Campinas – UNICAMP, São Paulo, Brasil.

Endereço para correspondência:Thais Botossi Scalha - Rua dos Bambus, 885 - Jd. São Paulo, Americana, SP, Brasil. - CEP: 13468-120 - E-mail: thais_scalha@hotmail.com

442

Ter Man. 2010; 8(39):441-447

Pistas auditivas na hemiparesia.

INTRODUçãO

O Acidente Vascular Encefáli-

co (AVE) é a primeira maior causa

de internação em adultos entre 50

e 60 anos no Brasil (1). Entre as

manifestações clínicas que seguem

após alta hospitalar, a hemiplegia

ou hemiparesia no lado contralate-

ral à lesão é considerado um sinal

clássico. Tal manifestação inclui

déficit de controle motor envolven-

do padrões anormais de movimen-

to, espasticidade, fraqueza mus-

cular, assimetria, déficit sensorial,

perda da amplitude de movimento,

déficit de equilíbrio e diminuição da

velocidade da marcha (2).

Os indivíduos hemiparéticos

desenvolvem estratégias compen-

satórias que causam alteração nos

componentes do equilíbrio dinâmi-

co e nos padrões de ativação mus-

cular para realização do movimen-

to. A compensação mais freqüen-

temente utilizada é a redução da

descarga de peso no membro infe-

rior afetado (MIA) com conseqüen-

te diminuição do tempo da fase de

apoio e do comprimento do passo

deste membro (2, 3).

Sabe-se que os hemiparéticos

descarregam apenas 25% a 44%

do peso corpóreo na perna afetada

durante tarefas de ortostatismo (4).

Essas inabilidades em redistribuir o

peso corpóreo limitam o indivíduo

na realização de suas atividades de

vida diária, como levantar de uma

cadeira, subir escadas, marcha e

tarefas de alcance (4,5). A incapa-

cidade de transferir peso sobre o

MIA pode ocorrer devido ao medo,

dor, espasticidade, déficit de equi-

líbrio, comprometimento senso-

rial, negligência, fraqueza muscu-

lar, alteração do controle postural.

Caso o hemicorpo afetado seja ne-

gligenciado ou menos utilizado du-

rante as atividades, isso se tornará

um hábito e incentivará o desuso

do mesmo (6). Nekel et al (7) relata

que nos hemiparéticos pode ocor-

rer recrutamento muscular inefi-

caz dos motoneurônios associado

à espasticidade, atrofia por desuso

e co-contração dos músculos anta-

gonistas no MIA com conseqüente

aumento compensatório da ativi-

dade no membro sadio.

A restauração da simetria da

distribuição de peso na marcha e

na postura ortostática tem sido

um elemento chave na reabilita-

ção pós-AVE. Evidências indicam

que a prática da tarefa orientada

pode melhorar a competência da

marcha de hemiparéticos crônicos,

pois este treinamento focaliza tare-

fas funcionais especificas (8). Outra

estratégia terapêutica para estes

pacientes é o uso de pistas auditi-

vas, cujo mecanismo é assistir na

coordenação rítmica ou na seqü-

ência de movimentos e melhorar

o sincronismo e a variabilidade de

respostas motoras durantes as ta-

refas (3). A base neural exata para

o ritmo sonoro-motor ainda não é

clara, tem sido observado que pa-

drões de ritmos sonoros podem au-

mentar a excitabilidade dos neurô-

nios motores via trato retículo-es-

pinhal, e também reduzir o tempo

entre o comando motor e a respos-

ta do músculo (9).

O treinamento da marcha as-

sociado ao uso de pistas audi-

tivas externas conduz a melho-

ra rítmica do movimento recípro-

co dos pés, melhora na simetria

da marcha, assim como, aumen-

to do comprimento do passo, ca-

dência, e velocidade em indivíduos

hemiparéticos (3). As pistas sono-

ras são amplamente utilizadas na

reabilitação de pacientes com Do-

ença de Parkinson Idiopática (10,11)

e são menos estudadas como com-

ponentes da recuperação sensório-

motora de hemiparéticos.

OBJETIVO

Analisar o uso de tarefas

orientadas associadas a pistas au-

ditivas e seus efeitos na transfe-

rência de peso, função motora,

sensibilidade, mobilidade passiva e

dor do MIA, equilíbrio e marcha de

hemiparéticos.

MéTODO

Trata-se de uma pesquisa

prospectiva e longitudinal e apro-

vada pelo Comitê de Ética e Pes-

quisa da Faculdade de Ciências Mé-

dicas da UNICAMP (364/2008).

Participantes

Foram recrutados consecu-

tivamente 13 indivíduos hemipa-

réticos no Ambulatório de Fisio-

terapia e Terapia Ocupacional do

Hospital de Clínicas da UNICAMP.

Foram considerados os seguintes

critérios de inclusão: hemiparéti-

cos com diagnóstico clínico de AVE

unilateral, isquêmico ou hemorrá-

gico há mais de 1 ano; ambos os

sexos; usando ou não órteses de

membros inferiores ou dispositi-

vos auxiliares; capazes de levan-

tar-se de uma cadeira e de per-

manecerem em pé por pelo menos

um minuto sem apoio; escore mí-

nimo de 3 na Escala de Deambu-

lação Funcional (não necessita de

suporte contínuo ou intermitente

de uma pessoa durante a deambu-

lação); e capacidade de compre-

ensão de instruções simples. Os

pacientes com comorbidades neu-

rológicas e ortopédicas foram ex-

cluídos do estudo.

Instrumentos de Medida

A Escala de Equilíbrio de Berg

(EEB) é composta por 14 itens que

avaliam equilíbrio estático e ante-

cipatório, com escore de 0 (equilí-

brio pobre) a 4 (equilíbrio normal)

e pontuação total de 56 (12).

O Protocolo de Desempenho

Físico de Fugl-Meyer (FM) men-

sura a função sensório-moto-

ra de hemiparéticos e foi utiliza-

da a dimensão extremidade infe-

rior – função motora em decúbi-

to (seção III), coordenação/velo-

cidade (seção IV), função moto-

ra em sedestração (seção VIII),

função motora em ortostatis-

mo (seção IX), mobilidade passi-

va, dor e sensibilidade. Cada item

foi pontuado de 0 a 2, e quanto

menor a pontuação menor a fun-

443

Ter Man. 2010; 8(39):441-447

Thais B. Scalha, Vivian M. Goy de Souza, Sabrina S. Suzuki, Telma D. Oberg, Núbia M. F. V. Lima.

ção do paciente (13).

A Escala de Deambulação

Funcional (EDF) contém 5 critérios

para avaliar a capacidade de de-

ambulação bípede, pontuando de

0 a 5, desde uma inabilidade para

deambulação, deambulação que

requer supervisão, até uma deam-

bulação independente (14). Este ins-

trumento foi utilizado para caracte-

rização da amostra.

A Escala de Avaliação Postu-

ral para Pacientes pós-AVE (EAPA)

contém 12 itens, sendo 5 para ava-

liar a manutenção de postura e 7

para avaliar a mudança de postu-

ra, variando de 0-3 pontos. A pon-

tuação total mínima é 0 e a máxi-

ma é 36 (15).

A Escala de Equilíbrio Espe-

cífico à Atividade (EEEA) avalia o

nível de confiança na habilidade de

manter o equilíbrio enquanto reali-

zam 16 atividades. O escore varia

de 0% a 100%, sendo que 100%

denota plena confiança para reali-

zar uma tarefa (16).

O instrumento Time Up and

Go (TUG) mensura a capacida-

de de mudar de posição, equilí-

brio estático e dinâmico (levantar,

andar 3 metros, virar, retornar e

sentar). O individuo foi instruído

a caminhar o mais rápido possí-

vel, sendo cronometrado o tempo

de duração da tarefa. O tempo de

realização até 10 segundos repre-

senta independência para mobili-

dade e equilíbrio e maior que 30

segundos corresponde a depen-

dência nestas atividades (17). O

teste de caminhada de 10 metros

avalia o tempo, o número de pas-

sos e a cadência na caminhada em

linha reta por 10 metros (18).

A mensuração de descarga de

peso em membros inferiores foi re-

alizada através de duas balanças

digitais paralelas, sendo que cada

membro inferior foi posicionado

sobre cada balança durante 30 se-

gundos. O valor do peso (em kilo-

gramas - kg) de cada balança foi

registrado.

Materiais

Duas Balanças digitais (marca

Britânia®, modelo eletrônico BE3,

capacidade para 150 kg ou 330 li-

bras cada balança); apito; cadeira

com assento de altura de 37 cm;

caneleira de 1 kg; degrau com 17

cm de altura e 30 cm de largura.

Procedimentos

Os participantes foram dividi-

dos alternadamente e consecutiva-

mente em dois grupos: grupo ex-

perimental (GE) e grupo contro-

le (GC). Os pacientes de ambos os

grupos foram avaliados inicialmen-

te (pré-tratamento) e após o tra-

tamento. Apenas o GE foi reavalia-

do após 1 mês do término do trata-

mento (follow-up). O GC participou

de sessões de terapia convencio-

nal (técnicas neuroevolutivas) sem

uso de pistas auditivas. Os pacien-

tes do GE realizaram 20 sessões de

6 tarefas orientadas que enfatiza-

vam a descarga de peso no mem-

bro parético, baseadas no Protoco-

lo de Yang et al (19) adaptado, ex-

posto na tabela 1. As sessões ocor-

reram duas vezes por semana com

duração máxima de 40 minutos.

O treinamento do GE foi ini-

ciado com duração de 1 minuto

em cada tarefa, atingindo no má-

ximo 5 minutos para cada atividade

ao final do tratamento. As ativida-

des evoluíram em 1 minuto a cada

4 sessões de acordo com a tolerân-

cia do paciente. A transferência de

peso foi incentivada por pistas au-

ditivas através de um apito, o qual

era emitido 6 vezes durante cada

tarefa. Antes do início das tarefas,

todos os pacientes foram instruídos

que nos momentos dos sinais sono-

ros a descarga de peso deveria ser

realizada com mais intensidade. A

freqüência da emissão sonora dimi-

nuiu devido à progressão do tempo

de cada tarefa ao longo das sema-

nas, o que gerou o aumento do in-

tervalo entre os estímulos sonoros.

Os pacientes do GE foram subme-

tidos à mensuração de descarga

de peso em cada membro inferior

antes e depois de cada sessão.

Análise Estatística

Foi realizada a análise descri-

tiva das variáveis numéricas e ca-

tegóricas dos grupos. Encontrou-

se ausência de distribuição normal

das variáveis pelo teste de Kolmo-

gorov-Smirnov. Aplicamos o testes

de Wilcoxon e Friedman para análi-

se de 2 ou 3 variáveis relacionadas

(mesmo grupo), respectivamente,

e o teste Mann-Whitney para cor-

relação de variáveis dos diferentes

grupos (não relacionadas). Valo-

res de p<0,05 foram considerados

como estatisticamente significan-

tes. Foi utilizado o programa esta-

tístico SPSS versão 13.0.

Tabela 1 - Tarefas realizadas pelo GE

1. Sentar e levantar de uma cadeira com altura de 37 cm e o membro inferior parético posicionado com flexão de joelho superior a

90º e o membro inferior não parético a 90º de flexão.

2. Subir e descer degrau de 17 cm de altura sendo iniciado (subida e descida) com o membro não parético.

3. Flexão de quadril, joelho e tornozelo do membro não parético com uso de caneleira de 1 kg.

4. Marcha em uma pista de 10 metros com uso de caneleira de 1kg no membro não parético.

5. Descarga lateral sobre o membro parético na posição ortostática.

6. Descarga de peso no membro parético posicionado anteriormente.

Yang YR et al 19, adaptado pelas autoras.

444

Ter Man. 2010; 8(39):441-447

Pistas auditivas na hemiparesia.

RESULTADOS

Participaram da pesquisa 13

indivíduos hemiparéticos crônicos,

sendo 7 do GE e 6 participantes do

GC. As características da amostra

estão resumidas na tabela 2.

A tabela 3 exibe os escores

dos instrumentos de medida nos

períodos pré-tratamento, pós-tra-

tamento e seguimento. As figuras

1 e 2 ilustram as variações dos es-

cores dos instrumentos Protoco-

lo de Desempenho Físico de Fugl-

Meyer e EEB.

DISCUSSãO

No presente estudo não foi en-

contrado aumento da transferência

de peso para o MIA após treino de

tarefas orientadas e pistas auditi-

vas. Vale salientar que ambos os

grupos apresentavam transferên-

cia de 50% de peso para o MIA. A

pesquisa evidenciou resultados fa-

voráveis à marcha, equilíbrio, co-

ordenação, função motora em ex-

tremidades inferiores, sensibilida-

de e dor.

Estudos identificaram que a

diminuição da descarga de peso

no MIA durante a postura estáti-

ca e dinâmica compromete o equi-

líbrio (5, 20, 21). Mudie et al(5), e Cheng

et al (22) observaram que a sime-

tria pode ser retreinada com su-

cesso após AVE através de feed-

back visual através de plataformas

de força, pistas auditivas e, com

tarefas de treinamentos específi-

cos. Uma das estratégias utilizadas

através das tarefas orientadas foi

o incentivo aos deslocamentos lá-

tero-lateral e ântero-posterior. Ni-

ckols (21) realizou treino de equilí-

brio com feedback e uso dos des-

locamentos sobre plataforma de

força e observaram melhora da si-

metria e do equilíbrio de hemipa-

réticos. Nossos achados revela-

ram melhora dos escores da Esca-

la Equilíbrio de Berg em ambos os

grupos, principalmente no grupo

experimental.

A menor descarga de peso

no MIA durante as atividades de

Tabela 2 - Características demográficas dos dois grupos.

ItemGrupo Experimental (n=7)Média ± DP ou n

Grupo Controle (n=6)Média ± DP ou n

Idade (anos) 47,7 ± 14,5 41,5 ± 14,6

Sexo (F/M) 2 / 5 2 / 4

Hemisfério lesionado (D/E) 3 / 4 5 / 1

Tempo de AVE (anos) 7 ± 3,9 4,2 ± 2,8

Peso (kg) 75,3 ± 9,4 72,4 ± 15,8

EDF 4,7±0,4 5F: feminino, M: masculino, D: direita, E: esquerda, AVE: acidente vascular cerebral, kg: kilograma, EDF: Escala de Deambulação Funcional, DP: desvio padrão.

Figura 1 - Escores do Protocolo de Desempenho Físico Fugl-Meyer dos grupos GE e GC nos períodos pré-tratamento, pós-tratamento e seguimento.*p<0,05 para variáveis relacionadas.

Figura 2 - Escores da Escala de Equilíbrio de Berg dos grupos GE e GC nos períodos pré-tratamento, pós-tratamento e seguimento. *p<0,05 para variáveis relacionadas.

445

Ter Man. 2010; 8(39):441-447

Thais B. Scalha, Vivian M. Goy de Souza, Sabrina S. Suzuki, Telma D. Oberg, Núbia M. F. V. Lima.

vida diária faz com que os indiví-

duos pós-AVE apresentem maiores

risco de quedas (22), e menor con-

fiança no equilíbrio em pé. No pre-

sente estudo, o aumento do esco-

re da EEEA sugere que as tarefas

orientadas e pistas auditivas in-

fluenciaram na melhora da segu-

rança na postura em pé, sendo ve-

rificado resultado oposto no grupo

controle.

Ford et al (24) treinaram a mar-

cha sobre a esteira de onze hemi-

paréticos com uso de instruções

verbais e metrônomo (1 a 2,2 Hz)

e foram encontrados aumento do

balanceio dos membros superio-

res, melhora da coordenação entre

os membros inferiores e superio-

res e aumento do comprimento do

passo.

Schauer et al (25) realizou trei-

namento de marcha em hemipa-

réticos associado ao feedback por

ritmo musical e não foi verifica-

da encontrada melhora significati-

va de cadência, porém houve au-

mento da velocidade da marcha e

comprimento do passo, além de

redução de 58% da assimetria da

marcha. Encontramos redução do

tempo de marcha, do número de

passos e cadência no grupo experi-

mental. Visto que a integridade es-

trutural do sistema motor, a com-

plexidade do exercício e a habilida-

de do executor envolvidas na reali-

zação da tarefa funcional auxiliada

pelas pistas auditivas, podem pro-

mover melhoria da marcha (26).

Yang et al (19) verificou que o

treinamento de força com resistên-

cia progressiva associado às tare-

fas orientadas induziu melhor ha-

bilidade na produção e sustenta-

ção de força e performance funcio-

nal, fatos estes observados através

da melhora da força muscular em

membros inferiores, velocidade,

cadência e comprimento do passo,

teste de caminhada de 6 minutos e

TUG. Os nossos resultados corro-

boram os achados do autor, o qual

também utilizou as tarefas orien-

tadas com uso forçado do membro

parético e pistas auditivas.

Observamos melhora dos es-

cores do Protocolo de FM para

ambos os grupos, sendo mais sig-

nificante para o grupo experimen-

tal. Houve redução também das al-

terações de sensibilidade extero-

ceptiva e proprioceptiva do MIA no

grupo experimental, bem como di-

minuição do quadro álgico articu-

lar, sendo prejuízos comuns pós-

AVE, podendo ampliar a disfunção

do membro inferior, reduzir o equi-

líbrio estático, velocidade de mar-

cha e transferência de peso corpo-

ral para o MIA (27). Ocorreu melho-

ra do GC para as seções coorde-

nação/velocidade e função motora

em ortostatismo, devendo-se res-

saltar que os escores deste grupo

foram mais elevados na avaliação

pré-tratamento em relação ao GE.

Batavia et al (28), associaram

a terapia física com ritmo sonoro

para paciente hemiplégico e veri-

ficaram melhora da mobilidade,

Tabela 3 - Variáveis nos períodos pré-tratamento, pós-tratamento e seguimento.

Variáveis

Grupo Experimental (n=7)Média ± DP

Grupo Controle (n=6)Média ± DP

Pré-tto Pós-tto Seguimento Pré-tto Pós-tto

% Descarga de peso MIA 0,5 ± 0,06 0,5 ± 0,09 0,45 ± 0,1 0,5 ±0,06 0,5 ± 0,05

Fugl-Meyer Total – EI 19 ± 2,7 22,5± 3,7 24 ± 2* 24,8±6,4 27,3±5,4*

Seção III 16,2±1,7 16,8±1,5 17,4 ± 0,5 16±3,1 18,1±1,6

Seção IV 3,4±1,7 3,5±1,3** 3,5±1,2 5±1,2 5,1±0,9**

Seção VIII 1±0,8 1,4±1,2 1,7± 1,3 2,1±1,7 2±1,8

Seção IX 0,7±0,7 0,7±0,7** 1,2± 0,7 1,6±1,5 2±1,2**

MP 17,2±2,2 17,4±2,2 18,1± 1 18,5±1 18,8±1,3

Dor 18,7±1,9 19,8±0,3 19,8±0,3 * 19,8±0,4 20±0

Sensibilidade 9,1±2,1 9,8±2,1 11,5±0,7 * 10,3±1,9 11±1,6

EEB 49,7±5,3 52±4,7 51,8±3,1* 52±2,2 53,8±2,3*

EAPA 34,1±1,8 34,5±1,3 34,2±1,7 33,5±2,8 33,5±2,8

EEEA 53,4±31,2 64,2±21,5 63,6±21 69±18,8 63,1±16

TUG 13,5±2,9 12±2,6 14,2±4,1 12,8±6,2 11,3±5,2

Tempo de marcha (s) 14,7±5,8 13,1±3,8 13,1±3,2 13±4 12,3±6,1

Número de passos 22,2±5,5 18,2±3,8 19,4±5,5* 16,6±4,8 15,8±2,6

Cadência 1,5±0,2 1,4±0,4 1,4±0,3 1,3±0,4 1,5±0,7

%: porcentagem de descarga de peso, MIA: membro inferior afetado, EI: extremidade inferior, MP: mobilidade passiva, EEB: Escala de Equilíbrio de Berg, EAPA: Escala de Avaliação Postural para Pacientes com AVE, EEEA: Escala de Equilíbrio Específico à Atividade, TUG: Time up and Go; tto: tratamento; DP: desvio-padrão.* p < 0,05 para análise do mesmo grupo.** p< 0,05 para análise de grupos diferentes.

446

Ter Man. 2010; 8(39):441-447

Pistas auditivas na hemiparesia.

transferência, alinhamento postu-

ral e aumento da independência

nas atividades de vida diária, de-

tectados pelo instrumento medida

de independência funcional. Tripo-

li et al (29) verificaram que o uso do

comando verbal do terapeuta pro-

moveu maior descarga de peso no

MIA de hemiparéticos crônicos. No

nosso estudo, o ritmo sonoro en-

volveu a precisão do tempo do mo-

vimento, sendo observado particu-

larmente quando os pacientes pro-

duziram movimentos simples e re-

petitivos. Prasas et al (9) aplicaram

estímulos rítmico-musicais duran-

te a marcha de oito hemiparéti-

cos e encontraram melhor sime-

tria dos comprimentos de passos

dos membros e incremento da am-

plitude de movimento das articula-

ções do quadril.

Este estudo apresenta como

limitações o fato de o grupo con-

trole apresentar maiores escores

funcionais na fase pré-tratamento,

menor tempo de AVE e ausência

de assimetria na média da distri-

buição de peso corporal em ambos

os grupos. A espasticidade não foi

mensurada no estudo, contanto a

mesma pode ter influenciado as

variáveis de distribuição de peso

e marcha nos pacientes, pois, se-

gundo Kofler et al (30), os hemipa-

réticos podem se beneficiar da es-

pasticidade pela sinergia extenso-

ra do membro inferior afetado utili-

zando-o como um pilar para a sus-

tentação do peso e evolução da

marcha. Sugerimos a aplicação de

estudos que abordem outras for-

mas de mensuração de distribui-

ção de peso, avaliação da interfe-

rência da espasticidade na simetria

corporal e uso de outras pistas au-

ditivas, como a musical.

CONCLUSÕES

Não houve alteração da dis-

tribuição de peso corporal após a

realização de tarefas orientadas e

pistas auditivas. Foram verificados

incrementos dos escores de fun-

ção motora e sensitiva, mobilidade

passiva e dor de membros inferio-

res, assim como melhora do equilí-

brio estático, redução do tempo de

marcha, número de passos e ca-

dência dos hemiparéticos.

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448

Ter Man. 2010; 8(39):448-453

Revisão de Caso

Evidências sobre o efeito do fortalecimento muscular no desempenho motor e funcional de hemiparéticos crônicos: uma revisão sistemática.Evidences on the effect of strengthening exercises on motor and functional performance of chronic stroke subjects: A systematic review.

Lucas Rodrigues Nascimento, Esp.1,2, Renan Alves Resende, Ft.1, Janaíne Cunha Polese, Ft.1, Felipe Abritta

Bandeira Magalhães, Esp.2, Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela, PhD.3.

Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de

Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

Resumo

Introdução: Aproximadamente 80% dos sobreviventes do acidente vascular encefálico (AVE) apresentam hemipa-

resia, sendo a fraqueza muscular citada como um dos principais fatores limitantes da função de indivíduos hemipa-

réticos. Nesse contexto, programas de fortalecimento muscular progressivo são utilizados como método de interven-

ção visando à reabilitação da força muscular dos membros inferiores e melhora da marcha. Objetivo: Analisar o efei-

to do fortalecimento muscular progressivo (FMP) em relação à força de membros inferiores e desempenho funcional

relacionado à marcha de indivíduos hemiparéticos crônicos. Método: Foi conduzida uma revisão sistemática da litera-

tura nas bases de dados MEDLINE, CINAHL, EMBASE e PEDro. Os artigos identificados pela estratégia de busca inicial

foram avaliados conforme os seguintes critérios de inclusão: (1) desenho de estudo: ensaio clínico aleatorizado (ECA),

(2) população de adultos acometidos por AVE determinando hemiparesia (3) estratégia de intervenção utilizando FMP

em membros inferiores, (4) grupo controle com intervenção diferente de FMP ou sem intervenção, (5) desfecho rela-

cionado à força muscular dos membros inferiores ou desempenho funcional relacionado à marcha. Resultados: Foram

encontrados seis ECA cuja qualidade metodológica variou entre 3 e 7 (5,66 + 1,50) de acordo com a escala PEDro. O

protocolo de reabilitação e as medidas utilizadas apresentaram considerável variação entre estudos, porém foi possí-

vel observar que o grupo experimental, usualmente, apresentou resultados significativamente superiores aos obtidos

pelo grupo controle nas variáveis relacionadas à marcha e força muscular, sem alterações negativas em tônus mus-

cular. Conclusão: Apesar do número limitado de estudos relacionados à reabilitação motora e funcional de indivíduos

hemiparéticos por meio de FMP e da variação no método utilizado, observaram-se evidências que apóiam a utilização

dessa modalidade de treinamento como estratégia de reabilitação em indivíduos acometidos por AVE. A análise espe-

cífica sobre a eficácia do FMP deve ser interpretada com cautela uma vez que os estudos usualmente utilizaram ele-

mentos de intervenção combinados capazes de potencializar os efeitos de intervenção.

Palavras-chave: Acidente vascular encefálico, hemiparesia, fortalecimento muscular, força muscular, marcha.

Recebido em??????????????????

1 Mestrando do Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação – Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Belo Hori-zonte, Minas Gerais, Brasil.2 Especialista em Fisioterapia Neurológica – Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.3 Professora do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

Endereço para correspondência: Prof. Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela, PhD.Avenida Antônio Carlos, 6627, Campus Pampulha 31270-901. Belo Horizonte, MG-Brasilemail: lfts@ufmg.br / lrn@ufmg.br.

449

Ter Man. 2010; 8(39):448-453

Lucas R. Nascimento,Renan A. Resende, Janaíne C. Polese, Felipe A. B. Magalhães, Luci F. Teixeira-Salmela.

Abstract

Introduction: After stroke, more than 80% of the survivors experience hemiparesis and muscular weakness has been

described as one of the main factors which leads to functional disabilities. Within this context, progressive resistive train-

ing interventions are employed for improving lower limb strength and gait performance. Objective: To analyze the effect

of progressive strengthening exercises (PSE) on strength of the lower limbs and gait performance of chronic hemiparetic

subjects. Method: A systematic literature review consulted the MEDLINE, CINAHL, EMBASE, and PEDro databases. The

articles identified by the initial search procedures were evaluated according to the following inclusion criteria: (1) study

design: Randomized clinical trial (RCT), (2) population composed of hemiparetic adult stroke subjects (3) intervention

strategies using PSE for the lower limbs, (4) control group using interventions other than PSE or no intervention, (5) out-

comes related to muscular strength of the lower limbs or gait performance. Results: Six RCTs fulfilled the inclusion cri-

teria and their methodological quality ranged from 3 to 7 (5.66 + 1.50), according to the PEDro scale. There was consid-

erable variability between the studies regarding the employed measurement instruments and the evaluated outcomes.

However, it could be demonstrated that the experimental groups usually had significantly better results than those of the

control group for the strength and gait parameters, without negative changes in muscular tone. Conclusions: Despite

the limited number of studies on motor and functional rehabilitation of hemiparetic subjects using PSE and their method-

ological variability, there was evidence supporting the use of this training modality as a rehabilitation strategy for individ-

uals affected by stroke. Specific analyses regarding the efficacy of the PSE should be interpreted with caution, since the

studies usually combined other forms of interventions which could increase the effects of interventions.

Key words: Stroke. Hemiparesis. Strengthening training. Muscular strength. Gait.

tros relacionados à marcha, como

a velocidade, são descritos como

marcadores sensíveis sobre a gra-

vidade da incapacidade funcional

e que medidas de força muscular

apresentam-se como preditoras de

bom desempenho na marcha, uma

miríade de métodos de intervenção

é comumente utilizada visando à

reabilitação da marcha(2,3,6).

Tratamentos convencionais li-

mitavam a participação ativa dos

indivíduos durante o processo de

reabilitação com o objetivo de im-

pedir a exacerbação de reflexos ou

movimentos anormais(7,8). Entre-

tanto, perspectivas contemporâne-

as sugerem tratamentos ativos e

direcionados que possibilitem aos

indivíduos maior participação du-

rante a evolução do tratamento(5,9).

Nesse contexto, atividades de alta

intensidade, incluindo treinamen-

to resistido, tornaram-se um im-

portante componente dos progra-

mas de reabilitação para indivídu-

os hemiparé ticos e programas de

fortalecimento muscular têm sido

implementados como estratégia de

intervenção visando ao aumento da

capacidade dos membros inferio-

res (MMII) em produzir e sustentar

força e, possivelmente, auxiliar na

melhora funcional da marcha(1,5).

O objetivo deste estudo foi ava-

liar, por meio de uma revisão siste-

mática da literatura, o efeito do for-

talecimento muscular progressivo

na capacidade de gerar força pelos

MMII e no desempenho da marcha

de hemiparéticos crônicos.

MéTODO

Foi realizada uma pesquisa

na rede internacional de compu-

tadores nos bancos de dados ME-

DLINE, CINAHL, EMBASE em agos-

to de 2009, sem restrições de idio-

mas e sem limite de data de pu-

blicação, seguindo as recomenda-

ções e critérios de busca propos-

tos por Ada, Dorsch e Canning(10)

para pesquisa em relação ao for-

talecimento muscular e AVE. Foi

conduzida, também, pesquisa na

base de dados PEDro utilizando-se

o descritor “chronic stroke” combi-

nado com “strength” ou “gait” vi-

sando ao maior número de artigos

para posterior análise. Durante a

seleção dos estudos, a análise ini-

cial foi realizada por meio de ava-

liação dos títulos e dos resumos,

por dois pesquisadores de forma

independente e cegada. Quando

houve divergência nessa fase ini-

INTRODUçãO

O acidente vascular encefá-

lico (AVE) pode gerar quadros de

incapa cidade que afetam as estru-

turas física, emocional e social, de-

terminando ônus financeiro aos in-

divíduos acometidos e familiares,

além de sobrecarregar o sistema

de saúde(1,2). Após o AVE, aproxi-

madamente 80% dos sobreviven-

tes apresentam como principal de-

ficiência motora a hemiparesia con-

tralateral à lesão encefálica, sendo

a fraqueza muscular descrita como

um importante fator limitante para

a realização de atividades funcio-

nais como a marcha(1-3).

Fraqueza muscular refere-se

à dificuldade de gerar e sustentar

a força, sendo caracterizada como

um fenômeno amplo que inclui a

ativação lenta de unidades moto-

ras, mudanças na ordem de re-

crutamento e frequência de dis-

paro das mesmas, fadiga precoce,

sensação de esforço e dificuldade

em produzir quantidade adequada

de força para realizar determina-

da tarefa(1,4,5). Considerando que a

melhora funcional da marcha é um

item altamente relevante no pro-

cesso de reabilitação de indivíduos

acometidos por AVE e que parâme-

450

Ter Man. 2010; 8(39):448-453

Fortalecimento muscular em hemiparéticos.

cial de seleção, um terceiro ava-

liador foi convocado para realizar

a análise. Quando o título e o re-

sumo não foram esclarecedores, o

artigo foi lido na íntegra novamen-

te por dois examinadores para eli-

minar incertezas(11,12).

Seguindo as orientações pro-

postas por Sampaio e Mancini11

para síntese criteriosa da evidên-

cia científica, os artigos identifica-

dos pela estratégia de busca inicial

foram avaliados de acordo com os

seguintes critérios de inclusão: (1)

desenho: ensaio clínico aleatoriza-

do (ECA); (2) população: hemipa-

réticos crônicos; (3) intervenção:

fortalecimento muscular progressi-

vo (FMP) dos MMII; (4) grupo con-

trole com intervenção diferente de

FMP ou sem intervenção; (5) des-

fecho: medidas de força muscular

dos MMII ou desempenho na mar-

cha. Foram excluídos artigos que

realizaram o FMP por meio de técni-

cas específicas como terapia aquá-

tica, terapia de contenção, eletro-

estimulação, robótica ou uso de su-

porte parcial em esteira. Os artigos

selecionados foram, então, lidos na

íntegra de forma a serem utiliza-

dos como referencial e marco teó-

rico para discussão e ampliação dos

conceitos sobre o tema abordado.

A qualidade metodológica dos

estudos incluídos foi avaliada pela

escala PEDro, que apresenta 11

itens destinados à avaliação da va-

lidade interna e informação esta-

tística de ECA. Cada item adequa-

damente satisfeito (exceto o item

1, relacionado à validade externa)

contribui com um ponto ao escore

máximo de 10 pontos11,13,14. Foi uti-

lizada a pontuação oficial dos arti-

gos descrita no endereço eletrônico

da base de dados14. Caso o manus-

crito não estivesse presente na base

de dados PEDro ou não apresentas-

se a pontuação, a mesma seria re-

alizada por dois pesquisadores de

forma independente e cegada.

Análise dos dados

Em função de apresentação

insuficiente de alguns dados ne-

cessários para análise estatística e

pela variedade na utilização de di-

ferentes instrumentos para o des-

fecho dos estudos, não foi possível

realizar uma meta-análise. Segue-

se, portanto, uma análise descriti-

va e comparativa dos resultados.

RESULTADOS

A estratégia de busca inicial,

considerando as bases de dados

MEDLINE, CINAHL, EMBASE, retor-

nou 274 títulos e resumos. O pri-

meiro examinador identificou qua-

tro possíveis artigos e o segun-

do avaliador identificou nove. Após

leitura dos resumos pelo tercei-

ro examinador, apenas quatro arti-

gos foram selecionados para leitura

na íntegra sendo que, nessa fase,

dois artigos foram excluídos – um

em função de utilizar apenas trei-

no de marcha como intervenção

e outro por avaliar indivíduos em

fase aguda. A busca pela base de

dados PEDro retornou, inicialmen-

te, 34 resumos e títulos, dos quais

oito foram selecionados igualmen-

te pelos dois examinadores iniciais,

sendo um artigo excluído após lei-

tura completa por não apresentar

progressão no treinamento e outro

por associar o fortalecimento a trei-

no com suporte parcial em esteira.

Considerando duplicidade de arti-

gos nas bases, foi encontrado um

total de seis artigos que preenche-

ram os critérios de inclusão e foram

utilizados nessa revisão. A qualida-

de metodológica dos artigos, avalia-

da pela escala PEDro, variou entre 3

e 7 pontos (5,66 + 1,50).

Os seis ECA(5,15-19) envolveram

um total de 184 indivíduos, sendo

95 parte do grupo experimental e

89 do grupo controle. O número de

participantes envolvidos em cada

ECA variou entre 13 e 48. O tempo

de intervenção e as medidas utiliza-

das apresentaram grande variação

entre os estudos, sendo os protoco-

los e critérios de progressão do trei-

namento insatisfatoriamente des-

critos. As principais características

dos estudos estão representadas na

TAB. 1, onde os resultados foram

apresentados com o sinal “+” quan-

do positivos para o grupo experi-

mental, “-“ quando negativo para

o grupo controle, e “0” quando não

houve diferenças entre os grupos.

Ganhos nas medidas de força

muscular dos MMII no grupo ex-

perimental foram significativa-

mente superiores aos do grupo

controle na maioria dos estudos

analisados(5,15,16,18,19). Apenas Kim

et al. (17) não encontraram diferen-

ças significativas, mas os autores

relataram uma maior tendência a

ganhos para o grupo experimen-

tal não somente na variável força

muscular, mas também nas variá-

veis relacionadas ao desempenho

da marcha e de subir escadas.

Os demais estudos(5,16,19) que

avaliaram medidas de desempe-

nho da marcha, descreveram mo-

dificações significativas positivas

para o grupo experimental nos

parâmetros espaço-temporais da

marcha, nos níveis de atividade e

nos testes Timed Up and GO (TUG)

e de caminhada de seis minutos.

Os estudos(5,15,16) que avaliaram o

tônus muscular indicaram redução

ou não modificação após o treina-

mento com o FMP.

DISCUSSãO

Os estudos analisados nessa

revisão(5,15-19) apresentaram evi-

dências positivas sobre o uso do

FMP como estratégia de interven-

ção para melhorar o desempenho

motor e funcional de hemiparéti-

cos crônicos. A estratégia de aplica-

ção do FMP refere-se a um aumen-

to progressivo na resistência ofere-

cida a determinado grupo muscular

com o objetivo de melhorar sua ca-

pacidade de produzir ou sustentar

força. Os elementos-chave dessa

modalidade de treinamento devem

ser combinados de modo a oferecer

resistência suficiente com aumen-

to de carga progressivo à medida

que a capacidade de gerar força au-

menta e manutenção de um tempo

451

Ter Man. 2010; 8(39):448-453

Lucas R. Nascimento,Renan A. Resende, Janaíne C. Polese, Felipe A. B. Magalhães, Luci F. Teixeira-Salmela.

de treinamento mínimo para pro-

mover adaptações teciduais19,20. De

modo geral, os protocolos de inter-

venção e progressão do treinamen-

to foram insatisfatoriamente descri-

tos nos estudos e o fortalecimento

usualmente esteve associado a ou-

tros métodos de intervenção que

diferiram entre artigos, dificultando

o processo de comparação.

O estudo de Flansbjer et al. (16)

avaliou a força isocinética e parâ-

metros relacionados à marcha (TUG

e TC6’) de hemiparéticos submeti-

dos à FMP associado a alongamen-

tos em comparação a um grupo

controle que manteve sua rotina de

intervenção. Os autores descreve-

ram melhora significativa das medi-

das de força muscular no grupo ex-

perimental, porém ambos os gru-

pos apresentaram melhora da mar-

cha, sugerindo que a manutenção

de atividades usuais no grupo con-

trole pode ter sido suficientemente

efetiva para a melhora funcional ob-

servada. Entretanto, a análise dos

efeitos do FMP nos parâmetros fun-

cionais fica comprometida em fun-

ção de o treinamento de força ter

sido limitado à musculatura do jo-

elho, não levando em consideração

outros grupos musculares que po-

deriam determinar um melhor de-

sempenho funcional. Os autores

alertaram que o tempo de 10 se-

manas pode não ter sido suficien-

te para promover adaptações teci-

duais que resultassem em modifi-

cações funcionais. É necessário res-

saltar, entretanto, que outros estu-

dos analisados(15,17,19) apresentaram

tempo de intervenção consideravel-

mente menor, e que embora des-

crevessem protocolos progressi-

vos, não seguiram as recomenda-

ções do American College of Sports

Medicine(20) para o desenvolvimento

da capacidade de gerar força mus-

cular, incluindo o tempo de treina-

mento necessário.

O tempo de 10 semanas foi

igualmente utilizado no estudo con-

duzido por Teixeira-Salmela et al.

(5), os quais demonstraram melhora

significativa do grupo experimen-

tal em todas as medidas de força

muscular e desempenho funcional

após um programa combinado de

FMP e condicionamento aeróbico.

Os resultados relativos às medidas

de desempenho muscular, corrobo-

ram com dados da literatura(15,19,21)

e foram consideravelmente supe-

riores em relação à velocidade da

marcha(17,21). Considerando o uso

de uma intervenção associada a

atividades aeróbicas, é possível que

esse melhor desempenho funcio-

nal apresente relação com o princí-

pio da especificidade do treinamen-

to, uma vez que o treino aeróbico

utilizou-se de steps e caminhada,

permitindo aos indivíduos uma ex-

ploração ativa dessa tarefa. Os au-

tores sugeriram que para melho-

rar o desempenho em tarefas fun-

cionais, o treinamento deve ser di-

recionado às demandas específicas

da tarefa, além de exercícios para

modificação de parâmetros estru-

turais do sistema como o FMP. Os

resultados, assim como em outros

estudos(15,16) não indicaram modifi-

cações nas medidas de tônus mus-

cular, indicando que os programas

de FMP e condicionamento aeróbico

podem ser seguramente indicados

para hemiparéticos crônicos.

O uso de elementos de inter-

venção combinados foi, também,

utilizado nos estudos de Yang et al.

(19) e Akabari e Karimi(15). O primeiro

estudo apresenta uma nova pers-

pectiva de treinamento ao associar

o fortalecimento a circuito de ati-

vidades funcionais, determinando

modificações significativas em pa-

râmetros funcionais da marcha no

grupo experimental. Embora não

seja possível definir quais compo-

nentes foram eminentemente res-

ponsáveis pela mudança, os auto-

res descreveram uma associação

significativa entre as mudanças em

força e em desempenho funcional,

sugerindo que os ganhos de força

obtidos parecem ser um fator im-

portante no desenvolvimento de

habilidades funcionais. Akabari e

Karimi(15) associaram ao FMP, treino

de atividades funcionais e de equilí-

brio. Embora o grupo experimental

tenha apresentado resultados signi-

ficativamente superiores, os auto-

res justificaram as modificações em

função de exclusiva reorganização

cortical – apesar do não uso de ins-

trumentos ou medidas capazes de

mensurar esse desfecho – não le-

vando em consideração as mudan-

ças por adaptação tecidual em di-

versos sistemas orgânicos, decor-

rentes do treinamento e as possi-

bilidades de ação emergentes em

função da exploração ativa duran-

te as atividades funcionais.

O estudo de Kim et al. (17) foi o

único a investigar os efeitos do FMP

no desempenho da marcha utilizan-

do, como instrumento de treinamen-

to, o dinamômetro isocinético. Os au-

tores não relataram modificações sig-

nificativas nos parâmetros de mar-

cha e descreveram uma tendência

de melhora do desempenho muscu-

lar no grupo experimental. A ausên-

cia da melhora da marcha foi justifi-

cada pela ausência de especificidade

de treinamento resultante da não in-

clusão de tarefas funcionais no pro-

tocolo aplicado ao grupo de interven-

ção, condizente com as informações

propostas nos demais estudos ava-

liados. Diante do resultado desses

estudos, é possível sugerir que um

programa de fortalecimento isolado

contribui menos para a melhora fun-

cional de hemiparéticos do que quan-

do associado ao treino funcional.

Os efeitos do programa de FMP

no estado emocional e depressivo

de indivíduos hemiparéticos crôni-

cos foi investigado por Sims et al.

(18). Embora, as variáveis analisa-

das no nesse estudo não constituí-

ram desfecho primário da presente

revisão, o estudo foi incluído, por

apresentar medidas de força mus-

cular, avaliadas através do teste de

resistência máxima, que foram sig-

nificativamente maior após o FMP.

A discussão dos autores, entretan-

to, foi baseada nos efeitos do FMP

em relação às características emo-

452

Ter Man. 2010; 8(39):448-453

Fortalecimento muscular em hemiparéticos.

cionais dos indivíduos, sugerindo

que esta forma de tratamento foi

capaz de promover melhora nes-

ses aspectos, além de parâmetros

físicos e funcionais, por determinar

modificações relacionadas à parti-

cipação e integração social promo-

vidas. Esses indícios foram, tam-

bém, sugeridos no estudo de Tei-

xeira-Salmela et al. (5), no qual os

autores relatam que a auto-satis-

fação e maior confiança para rea-

lização de atividades físicas, infor-

malmente reportadas pelos parti-

cipantes, podem ter sido respon-

sáveis não apenas pela percepção

pessoal do real potencial desses in-

divíduos, mas por maior conheci-

mento de suas limitações e habili-

dades para lidar com as mesmas.

CONCLUSÕES

Apesar do número limitado de

estudos relacionados à reabilitação

motora e funcional de hemiparé-

ticos por meio do FMP e da varia-

ção metodológica apresentada que

dificulta a comparação entre estu-

dos, observaram-se evidências que

apóiam a utilização dessa modalida-

de de treinamento como estratégia

de reabilitação em indivíduos hemi-

paréticos crônicos.Os estudos usu-

almente apresentaram elementos

de intervenção combinados, asso-

ciando o fortalecimento muscular a

tarefas funcionais ou atividades ae-

róbicas em esteira, capazes de po-

tencializar os efeitos de intervenção

por permitir aos indivíduos explorar

novas possibilidades de ação rela-

cionadas à melhora de parâmetros

do sistema (força muscular), do es-

tado emocional e da própria realiza-

ção das atividades propostas.

Tabela 1 - Características Metodológicas dos Estudos Avaliados

Estudo PEDroTempo de AVE

AmostraGrupo Ex-perimental

Grupo Controle IntervençãoCritérios de progressão

Instrumento / Medida

Resul-tado

Teix-eira-Salmela et al.,1999

3 9 meses

n = 1367,7anosM: 7F: 6

n = 6FMP,

atividade aeróbica,exercícios

domiciliares

n = 7Sem intervenção

inicial. Após 10 sema-nas receberam

tratamento experimental e foram incluídos

na análise.

10 semanas3sessões/semana

60-90 minu-tos

Aumento da in-tensidade do ex-ercício aeróbico e do tempo de treinamento,aumento da

carga para ma-nutenção em

80%RM.

-Velocidade da marcha.

-PAH-PSN

-Força muscu-lar isocinética

-Tônus mus-cular

+

0

Kim et al., 2001

7 6 meses

n = 2061,2anosM: 14F: 6

n = 10Forta-

lecimento isocinético máximo,

alongamen-tos.

n = 10Movimentação passiva no di-namômetro(placebo)

6 semanas3sessões/semana 45

minutos

Máximo esforço concêntrico

-Força muscu-lar isocinética

-SF-36-Velocidade de marcha e para subir degraus

0

Yang et al., 2006

7 1 ano

n = 4858,4 anosM: 32F: 16

n = 24FMP em

circuitos + atividades funcionais

n = 24Sem interven-

ção.

4 semanas3sessões/semana

30 minutos

Aumento de repetições e

complexidade da tarefa.

-Força muscu-lar isométrica

variáveis espaço-tem-

porais-TC6’-TUG

-Step test

+

Akbari e Ka-rimi, 2006

5 12 meses

n = 3449,05anosM: 19F: 15

n = 17FMP (70% da RM),

atividades funcionais

e deequilíbrio

n = 17Atividades fun-

cionais e deequilíbrio

4 semanas3sessões/semana3 horas

Não descritos.

-Tônus (Ash-worth)

-Força muscu-lar isométrica

+

Flans-bjer et al., 2008

6 6 meses

n= 2460,5 anosM: 14F: 10

n = 15FMP em

aparelho de musculação e alonga-mentos.

n = 9Manutenção de rotina de ativi-dades diárias e

treinamento sem FMP.

10 semanas2sessões/semana

90 minutos

Ajuste de carga a cada 2 se-manas para

manutenção de 80% RM

-Tônus (Ash-worth) -TUG-FGS

-Força dinâmi-ca e isociné-

tica-TC6’

0

+

Sims et al. 2009

6 6 meses

n=4569 anosM: 27F: 18

n=23FMP

em aparelho de muscu-

lação

n=22

Sem intervenção

10 semanas2sessões/semana

Aumento de repetições para

aumento de 80% RM

-Forçamuscular +

Legenda: M: masculino; F: feminino; MI: membro inferior; FM: força muscular; FGS: Fast Gait Speed; FMP: Fortalecimento Muscular Progressivo; TC6’: Teste de caminhada de seis minutos; MI: membro inferior; PAH: Perfil de Atividade Humana; PSN: Perfil de saúde de Nottigham RM: Repetição Máxima; Timed up and go: TUG.

453

Ter Man. 2010; 8(39):448-453

Lucas R. Nascimento,Renan A. Resende, Janaíne C. Polese, Felipe A. B. Magalhães, Luci F. Teixeira-Salmela.

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454

Ter Man. 2010; 8(39):454-460

Estudo de caso

Intervenção fisioterápica na incontinência urinária de esforço em atleta de Powerlifiting – Estudo de Caso.Physiotherapeutic intervention in stress urinary incontinence in a Powerlif ting athlete – A case study.

Juliana Nascimento Passos(1), Silvia Nery Guiselini(1), Carla Pereira(2).

Resumo

Introdução: O Powerlifiting é um esporte cuja técnica é centrada na resistência, potência e na força explosiva e, por

ser um esporte em que a atleta levanta altas cargas, gera um aumento da pressão intra-abdominal. O aumento exces-

sivo dessa pressão pode resultar em alterações na função da continência resultando na incontinência urinária de es-

forço. Objetivo: Avaliar a intervenção fisioterápica na incontinência urinária de esforço em atleta de Powerlifiting. Mé-

todo: Foi realizado o estudo de caso com a atleta de Powerlifiting com idade de 27 anos. Foram aplicados os questio-

nários sobre ICIQ-SF, Ficha de Avaliação feminina (Fisioterapia do Assoalho Pélvico), aplicados testes referente à Ava-

liação Funcional do Assoalho Pélvico, Perfect e Diário miccional. Para o tratamento, foram utilizados eletroestimulação,

cinesioterapia e cones vaginais. A atleta foi submetida a 11 sessões sendo que a avaliação foi realizada na primeira e

na última sessão. Resultados: Na Avaliação Funcional do assoalho pélvico, a pontuação inicial foi de 3 e final 4, no

Pad Test teve como resultado inicial de 0,85 gramas e ao final 0 gramas e no ICIQ-SF o score inicial foi de 15 pontos e

o final 0. Conclusão: Conclui-se que a intervenção fisioterápica na incontinência urinária de esforço em atleta de Po-

werlifiting mostrou resultados altamente positivos.

Palavras-chave: Eletroestimulação, incontinência urinária de esforço, atleta, Powerlifiting.

Abstract

Introduction: Powerlifting is a sport where technique is focused on resistance, power and explosive strength, and

being a sport where the athlete lifts heavy loads, generates an increase in intra-abdominal pressure. The excessive in-

crease of this pressure can result in impaired function of continence resulting in stress urinary incontinence. Objecti-

ve: To evaluate the physiotherapy intervention in stress urinary incontinence in a Powerlifting athlete. Method: A case

study was carried out with a 27 year-old Powerlifiting athlete. The following questionnaires were used along the trial:

International Consultation on Incontinence Questionnaire – Short Form, Female evaluation (Physiotherapy of pelvic

floor), some tests were applied regarding the Functional Evaluation of the pelvic floor, Perfect and Urination daily re-

port. Electrical stimulation treatment was used, as well as kinesioteraphy and vaginal cones. The patient underwent

11 sessions and was evaluated in the first and in the last session. Results: In the Functional Evaluation of the pel-

vic floor the initial score was 3 and the final was 4. The Pad Test had as an initial result 0.85 grams and final result 0

(zero) grams. In the ICIQ-SF the initial score was 15 points and the final was zero. Conclusion: We can conclude that

the physiotherapy treatment in Stress urinary incontinence during Powerlifiting presented highly positive results.

Keywords: Electroestimulation, stress urinary incontinence, athlete, Powerlifiting.

* Artigo recebido em 05 de maio de 2010 e aceito em 12 de agosto de 2010.

1Faculdades Metropolitanas Unidas, 2 Centro Universitário Ítalo Brasileiro

Endereço para Correspondência:Silvia Nery Guiselini. ?????. E-mail: silvianery@hotmail.com

455

Ter Man. 2010; 8(39):454-460

Juliana Nascimento Passos, Silvia Nery Guiselini, Carla Pereira.

INTRODUçãO

O Powerlifiting é um espor-

te cuja técnica é centrada na re-

sistência, potência e na força ex-

plosiva. É constituído pelas modali-

dades de agachamento, supino re-

gulamentar, levantamento terra e

total, sendo esta a sequência regu-

lamentada pela International Po-

werlifiting Federation em compe-

tições, aonde os atletas chegam a

levantar três vezes o seu próprio

peso corporal de uma única vez. As

categorias são definidas por sexo,

peso corporal e idade, e sua prá-

tica é permitida a levantadores

de ambos os sexos, acima de 14

anos(1).

Para a segurança da atleta

é utilizado um cinto abdominal o

qual tem a função de estabilizar os

músculos abdominais e ao mesmo

tempo apoiar a coluna lombar du-

rante o levantamento do peso. O

cinto normalmente é usado para os

levantamentos, tanto nas modali-

dades agachamento e levantamen-

to terra. Este por sua vez deve ser

bem ajustado, mas não ao ponto

de prejudicar a respiração, para

que os músculos abdominais pos-

sam apoiar-se durante um levan-

tamento pesado(1). O aumento ex-

cessivo na pressão intra-abdominal

sobrecarrega os órgãos pélvicos,

empurrando-os para baixo; desta

forma, os músculos e ligamentos

do assoalho pélvico que compõem

os sistemas de sustentação e sus-

pensão desses órgãos podem ser

danificados(2).

O assoalho pélvico é forma-

do pelos diafragmas pélvico e uro-

genital que constituem grupo de

músculos, fáscias e ligamentos que

exercem a função de sustentação

e suspensão dos órgãos pélvicos,

desempenhando um importan-

te papel na manutenção da conti-

nência urinária(3). Por ser um es-

porte em que a atleta levanta altas

cargas, isso gera um aumento da

pressão intra-abdominal, cujo au-

mento excessivo pode resultar em

alterações na função da continên-

cia resultando na incontinência uri-

naria de esforço (IUE)(4).

A IUE é caracterizada como a

perda involuntária de urina relacio-

nada a situações de esforço físico

onde ocorre aumento da pressão

intra-abdominal, como por exem-

plo, a tosse ou espirro(5,6).

O tratamento fisioterápico

visa o fortalecimento dos músculos

do assoalho pélvico favorecendo

uma contração consciente e efetiva

em situações em que haja aumen-

to da pressão intra-abdominal, evi-

tando a perda de urina.

Tendo em vista as disfunções

causadas no assoalho pélvico que

resulta em incontinência urinária e

a escassez de estudos relacionados

à prática esportiva em questão,

justifica-se a necessidade de inter-

venção fisioterapêutica em atletas

de Powerlifiting devido ao descon-

forto da perda de urina durante o

exercício e melhorando o aspecto

psicológico.

Portanto, o objetivo deste tra-

balho é verificar a intervenção fi-

sioterápica na IUE em atleta de Po-

werlifting.

MéTODO

Realizou-se um estudo de

caso com atleta de Powerlifiting do

sexo feminino, 27 anos, atleta da

Academia GCA Powerlifiting Team,

acompanhada no período de agos-

to a outubro de 2009, sob a super-

visão da Professora Carla Pereira e

Professor de Educação Física Gilson

Clemente da Silva.

Como critérios de exclusão,

foram utilizados atleta feminina de

Powerlifiting a nível profissional,

com idade entre 18 a 30 anos, nu-

lípara, com queixa de IUE duran-

te o esporte. Como critérios de ex-

clusão, patologias associadas tais

como câncer, mioma, cisto, parida-

de, cirurgia ginecológica pregres-

sa, climatério, menopausa, doen-

ças clínicas crônicas como hiper-

tensão descompensada, diabetes,

cardiopatias, déficit cognitivo, neu-

ropatias, artrose severa de quadril

ou qualquer condição que não per-

mita boa deambulação.

Após o aceite, foram aplicados

dois questionários, sendo um refe-

rente á Ficha de Avaliação femini-

na (Fisioterapia do Assoalho Pélvi-

co) e o Questionário de Qualidade

de Vida de IUE, condição - especí-

fico (ICIQ-SF).

A avaliação funcional do asso-

alho pélvico foi realizada com a pa-

ciente em decúbito dorsal, em po-

sição ginecológica (quadris abduzi-

dos, joelhos fletidos e pés apoia-

dos), terapeuta utilizando luvas de

procedimento da marca Embra-

mac nas duas mãos durante todo o

atendimento. Foi realizado o teste

de sensibilidade dando estímulos

de média intensidade com o dedo

mínimo de uma das mãos, seguin-

do a seguinte sequência: região in-

terna de coxas, grandes lábios e

pequenos lábios vaginais, clitóris e

ânus. Após a avaliação da sensibi-

lidade de regiões externas, com a

paciente mantendo o mesmo posi-

cionamento, a terapeuta utilizan-

do as luvas e gel lubrificante da

marca Maquel, afastou os peque-

nos lábios vaginais com uma de

suas mãos e com a outra introdu-

ziu primeiramente o segundo dedo

e em seguida o terceiro dedo, até

o terço médio da vagina (aproxi-

madamente 3-4 cm) no canal va-

ginal, avaliando assim as paredes

vaginais e a integridade dos mús-

culos do assoalho pélvico (cicatri-

zes, simetria, áreas atróficas ou la-

cerações). A força e a funcionalida-

de dos músculos do assoalho pélvi-

co foram avaliadas pela contração

muscular e relaxamento voluntário

e cooperação da paciente.

Para quantificação de perda

de urina, foi realizado o Pad – Test

que foi adaptado para a paciente,

pois a queixa de incontinência uri-

nária ocorria durante a atividade fí-

sica. O absorvente da marca TENA

tamanho normal foi previamente

pesado na balança Toledo.

Foi solicitado à paciente que

não esvaziasse a bexiga antes da

456

Ter Man. 2010; 8(39):454-460

Fisioterapia na incontinência urinária de esforço.

colocação do absorvente. Em se-

guida a paciente ingeriu 500 ml de

água, em um tempo máximo de 15

minutos, a mesma ficou em repou-

so durante 30 minutos e após este

período iniciou o treinamento de

Powerlifiting, realizado na seqüên-

cia abaixo:

Absorvente:

- Peso inicial: 28 gramas•

- Peso final: 117 gramas•

- Total da perda de urina: 85 •

gramas

Resultado inicial: IUE muito •

grave.

Agachamento:

1 série com 8 repetições com •

20 kg

1 série com 6 repetições com •

30 kg

1 série com 6 repetições com •

40 kg

1 série com 6 repetições com •

50 kg

1 série com 6 repetições com •

60 kg

Obs: Descanso de 1 minuto entre

as séries.

Supino:

1 série com 8 repetições com •

20 kg

1 série com 6 repetições com •

30 kg

1 série com 6 repetições com •

40 kg

2 série com 6 repetições com •

50 kg

Obs: Descanso de 1 minuto entre

as séries.

Levantamento terra:

1 série com 6 repetições com •

30 kg

1 série com 5 repetições com •

50 kg

1 série com 3 repetições com •

70 kg

1 série com 3 repetições com 90 •

kg ( iniciou a perda de urina)

1 série com 3 repetições com •

110 kg

Obs: Entre as séries de 70 e 90 kg

descansou 2 minutos e entre as sé-

ries de 90 e 110 kg descansou 3

minutos.

A atleta foi levada a um con-

sultório onde iniciou o tratamento

com o Protocolo de Eletroestimu-

lação Direcionada Vaginal de acor-

do com as tabelas 1,2 e 3 e exer-

cício de fortalecimento com uso de

cones vaginais para a musculatu-

ra do assoalho pélvico que se rea-

lizou durante as sessões de fisiote-

rapia. Em seguida, recebeu orien-

tações de exercícios de fortaleci-

mento da musculatura do assoa-

lho pélvico para serem realizadas

em casa.

Durante todo o tratamento, as

sessões de eletroestimulação vagi-

nal direcionada, foram realizadas

com a utilização do aparelho Du-

alpex 961 e eletrodo vaginal con-

tendo quatro anéis metálicos da

marca Quark ambos da mesma

marca. Para higienização, o eletro-

do foi esterilizado com ácido pera-

cétido e lavado com detergente en-

zimático.

As seis primeiras sessões de

eletroestimulação sem carga foram

realizadas no consultório, em uma

sala que comportou uma maca

portátil de 1,80m de comprimento

por 80 cm de largura e uma poltro-

na. As duas primeiras sessões rea-

lizadas com a paciente em decúbi-

to dorsal (posição ginecológica).

A quarta e quinta sessão com

a paciente em decúbito elevado

(posição sentada). Nesta sessão,

foi introduzido a cinesioterapia no

tratamento como uso de absorven-

te interno OB da marca Johnson &

Johnson para o treino de proprio-

cepção a ser realizado em casa,

onde ela foi orientada a introdu-

zir o OB no canal vaginal, puxar o

barbante do mesmo e ao mesmo

tempo realizar contração muscular

impedindo a saída do absorvente

do canal, durante as AVDs (lavan-

do louça, tomando banho, secando

o cabelo, arrumando a cama, co-

locando a roupa, secando o corpo

com uma perna apoiada no ban-

quinho), sendo feitas uma vez ao

dia, diariamente. Durante o trei-

namento esportivo, foi orientada a

manter a contração muscular para

impedir a expulsão do absorvente,

devido á pressão gerada nos mo-

vimentos.

Na sexta e sétima sessão,

foi realizada a eletroestimulação

na posição ortostática sem carga,

marcha ortostática e agachamen-

to, permanecendo o uso do absor-

vente interno.

Nas sessões posteriores, du-

rante a execução do exercício na

categoria de levantamento terra

foi realizada a eletroestimulação

na academia G.C.A. com carga ini-

cial de 50kg e evoluindo para 70kg,

80kg,100kg, 110kg alcançando

120kg com descanso entre a exe-

cução dos exercícios de 2 a 7 mi-

nutos, sem perda de urina (Tabelas

3, 4, 5 e 6). A paciente relatou que

em um de seus treinos (fora das

sessões de tratamento), ao atingir

a carga de 115 kg houve pequena

perda de urina, pois a mesma rea-

lizou expulsão ao invés da contra-

ção paradoxal.

A eletroestimulação foi utiliza-

da para recrutar e fortalecer as fi-

bras tipo I (lenta e de resistência)

fazendo a contração e sustentando

e tipo II (rápida, força e velocida-

de) contraindo e relaxando rapida-

mente a musculatura do assoalho

pélvico, de acordo com as tabelas

3, 4, 5 e 6 de treinamento e eletro-

estimulação.

Foi relatado pela paciente que

o OB estava muito fácil, então foi

substituído pelo cone vaginal de 30

gramas da marca Quark.

Durante as sessões em que a

paciente realizava o levantamen-

to terra na academia, juntamente

com a eletroestimulação, a terapia

passou a ser realizada uma vez por

semana, com intervalo de sete dias

para não haver lesões.

Na 4ª sessão a paciente rela-

tou que houve perda de urina com

80kg, relatou que fez a contração,

mas não estava certa de que havia

457

Ter Man. 2010; 8(39):454-460

Juliana Nascimento Passos, Silvia Nery Guiselini, Carla Pereira.

realizado corretamente, ao pedir-

mos para fazer a força de contra-

ção, a paciente fez força de expul-

são. A partir deste dia, paciente foi

orientada a fazer em casa exercício

de propriocepção com absorven-

te interno (OB). Ao colocar o ab-

sorvente, teria que puxar a cordi-

nha e assim tendo a propriocepção

de fazer a contração corretamente.

Foi orientada a usar o absorvente

durante os treinos.

8ª sessão

3x agachamento sem peso e •

sem eletroestimulação.

Fibras tipo I – aplicação da ele-•

troestimulação durante o levan-

tamento, com descanso de 2 a

7 segundos,quanto mais carga,

mais o descanso

3x agachamento com 50 kg •

e com eletroestimulação com

descanso de 12 seg

3x agachamento com 70 kg •

e com eletroestimulação com

descanso de 12 seg

3x agachamento com 80 kg •

e com eletroestimulação com

descanso de 12 seg

3x agachamento com 100 kg •

e com eletroestimulação com

descanso de 12 seg (utilização

do cinto)

3x agachamento com 110 kg •

e com eletroestimulação com

descanso de 12 seg

Fibras tipo II•

10 contrações sem agacha-•

mento.

9ª sessão

Mesma aplicação e treino que a •

7ª sessão e acrescentando:

2x agachamento com 115 kg •

e com eletroestimulação com

descanso de 12 seg

1x agachamento com 120 kg •

e com eletroestimulação com

descanso de 12 seg

Fibras tipo II•

10 contrações sem agachamento•

10ª sessão

Mesma aplicação e treino que •

8ª sessão acrescentando:

Na fibra tipo II foram realizadas •

2x 15 contrações

RESULTADOS

Foi avaliada uma atleta de Po-

Tabela 1 - Tabela de atendimentos.

Parâmetros

2ª 3ª Sessão

LP* Fr** Tempo ↑ TM*** Tempo↓ I**** TD***** TA******

Fibras tipo I 500 35 Hz 2” 5” 2” 36mA 10 “ 10’’

Fibras tipo II 500 35 Hz 1” 1” 1” 48mA 1’’ 3x10

Legenda: * Largura de pulso; **Freqüência; *** Tempo de manutenção; **** Intensidade; ***** Tempo de descanso; ***** Tempo de aplicação.Posição deitada

Tabela 2 - Tabela de atendimentos.

Parâmetros

4ª 5ª Sessão 6ª 7ª Sessão

LP* Fr** Tempo ↑ TM*** Tempo ↓ I**** I**** TD***** TA******

Fibras tipo I 700 50 Hz 2” 5” 2” 37mA 52mA 10” 10’’

Fibras tipo II 700 50 Hz 1” 1” 1” 43mA 55mA 1” 3x10

Legenda: * Largura de pulso; **Freqüência; *** Tempo de manutenção; **** Intensidade; ***** Tempo de descanso; ***** Tempo de aplicaçãoNa 4ª e 5ª sessão posição sentada, 6ª e 7ª sessão posição ortostática sem carga

Tabela 3 - Tabela de atendimentos.

Parâmetros

7ª Sessão 8ª Sessão 9ª Sessão

LP* Fr** Tempo ↑ TM*** Tempo ↓ I**** I**** I**** TD***** TA******

Fibras tipo I 700 50 Hz 2” 6” 2” 49mA 47mA 46mA 12”Durante o

levantamento

Fibras tipo II 700 50 Hz 1” 1” 1” 46mA 52mA 50mA 1” 3x10

Legenda: * Largura de pulso; **Freqüência; *** Tempo de manutenção; **** Intensidade; ***** Tempo de descanso; ***** Tempo de aplicaçãoDecúbito: Ortostatismo com carga (chegou a 110Kg)Inicio da eletroestimulação durante o levantamento terra

458

Ter Man. 2010; 8(39):454-460

Fisioterapia na incontinência urinária de esforço.

werlifiting, do sexo feminino, 27

anos com queixa de IUE durante a

prática esportiva.

A 1ª e a última sessão foram

reservadas para reavaliação do

ICIQ-SF, AFA juntamente com o Per-

fect e Pad Test com os mesmos pa-

râmetros da primeira vez. Os resul-

tados obtidos estão expressos nas

tabelas 4 e 5 e gráficos de 1 a 4.

De acordo com a literatura o

score máximo para o ICIQ-SF é de

20 pontos e quanto maior o número

de pontos maior será o impacto da

IUE na qualidade de vida. O resul-

tado obtido na reavaliação da atleta

nos mostrou uma melhora impor-

tante em relação ao impacto da IUE

na vida da mesma que se reduziu a

0 (zero),conforme o Gráfico 1.

A avaliação funcional do as-

soalho pélvico em relação à força

(P=Power) foi baseada na esca-

la de Oxford que faz parte do AFA.

Após a intervenção o grau de força

foi de 4 melhorando assim o sinto-

mas de perda de urina de acordo

com o Gráfico 2.

Na reavaliação da manuten-

ção de contração (E=Endurance)

e número de contrações rápidas

(F=Fast) obtivemos resultados sa-

tisfatórios em relação ao início da

intervenção. No entanto, no que se

refere às repetições de contração

(R), não houve diferença no resul-

tado conforme o Gráfico 3.

Na reavaliação do Pad Test re-

alizada após a intervenção fisiote-

rápica, observamos que o mesmo

foi negativo, ou seja, não houve

perda de urina durante o treina-

mento, conforme o Gráfico 4.

DISCUSSãO

Para Thyssem et al e Nygaard

et al(10,11), um dos fatores de risco

para IU em mulheres jovens e nulí-

paras são os exercícios rigorosos. A

prevalência de IU em esportes in-

dividuais é maior entre as ginas-

tas, pois os exercícios praticados

por elas aumentam a pressão intra-

abdominal, em comparação aos ou-

tros esportes. A ginástica foi o es-

porte que apresentou a perda maior

de urina (67%), basquete (66%),

tênis (50%), hóquei (42%), trilha

(29%), natação (10%), vôlei (9%),

softball (6%) e golfe (0%).

Jiang et al e Bo(8,12) em um de

seus estudos, descreveram que em

pessoas normais o assoalho pélvi-

co e músculos abdominais traba-

lham em conjunto, assim pode-se

dizer que exercícios abdominais

podem ativar a musculatura peri-

neal e vice-versa e que elevação

do aumento da pressão do assoa-

lho pélvico antecede a elevação da

pressão intra-abdominal. Este fato

sugere que os músculos perineais

não são ativados pelo aumento da

pressão intra-abdominal e sim por

ativação de mecanismos nervosos

centrais, que eventualmente pode-

riam ser controlados pela vonta-

de. Enfatizam ainda a importância

do treino da musculatura perineal

pelas atletas, deixando assim seu

assoalho pélvico mais forte, preve-

nindo a IUE.

No mesmo estudo, os autores

ressalvam que atividades de alto

impacto como corridas vigorosas,

ginásticas ou atividade aeróbica in-

tensa fazem com que a pressão in-

tra-abdominal aumente o suficiente

permitindo que a pressão intravesi-

cal exceda a pressão intra-uretral.

Rett et al(5) relatam que as

principais causas da IUE são as dis-

funções dos músculos do períneo

associados a uma elevada pressão

intra - abdominal.

Conforme observado no pre-

sente estudo, o Powerlifiting é um

esporte de resistência e altas car-

gas, exigindo contração abdomi-

Tabela 4 - Resultados da força muscular do assoalho pélvico (AFA/Perfect) e da quali-dade de vida antes e depois do tratamento

Início Alta

ICIQ-Sf (pontos) 15 0

AFA+Perfect P (grau de força) 3 4

Perfect E 1 8

Perfect R 3 3

Perfect F 2 10

Tabela 5 - Resultados do Pad Test antes e depois do tratamento.

Inicial Final

PAD Test (gramas) 85 0

Gráfico 1 - Questionário de Qualidade de vida de Incontinência urinária.

459

Ter Man. 2010; 8(39):454-460

Juliana Nascimento Passos, Silvia Nery Guiselini, Carla Pereira.

nal constante até a finalização do

movimento que acarretará aumen-

to excessivo da pressão intra-ab-

dominal forçando os órgãos infe-

riormente. O que repetidamente

irá danificar ou enfraquecer os sis-

temas de sustentação e suspensão

do assoalho pélvico.

Groves(1) relata que no espor-

te Powerlifiting, a musculatura ab-

dominal mantém–se em contração

isométrica durante todo o tempo

de execução do exercício. Foi cons-

tatado no estudo que a atleta du-

rante o treino mantinha contração

da musculatura abdominal desde

a preparação até a finalização do

exercício e não realizava a contra-

ção da musculatura perineal volun-

tariamente, pelo contrário, realiza-

va força de expulsão favorecendo

a IUE.

Moreno et al(14) relata que a

eletroestimulação para aquelas

pessoas que não conseguem rea-

lizar contração voluntária sob ins-

trução verbal irá ajudar à paciente

ter consciência corporal.

A atleta não apresentava

consciência corporal quando era

solicitada a contração da muscula-

tura perineal, e sim realizava força

de expulsão. A eletroestimulação

foi um dos meios utilizados para o

tratamento de fortalecimento mus-

cular e propriocepção de contração

do assoalho pélvico. Foi utilizado

também na intervenção o uso de

cones vaginais e cinesioterapia.

Santos et al(13) realizou um es-

tudo comparativo com 45 mulhe-

res com IUE e constatou que não

houve diferença nos resultados de

eletroestimulação versus cones va-

ginais para IUE.

Matheus et al(6) afirma que

movimentos voluntários repetidos

proporcionam o aumento da força

da musculatura do assoalho pélvi-

co e os cones vaginais no aumen-

to da força e resistência da mus-

culatura.

Para Grosse et al(14), o traba-

lho de contração do assoalho pél-

vico é de difícil aprendizado, de 30

Gráfico 2 - Avaliação funcional do Assoalho Pélvico (AFA + Perfect).

Gráfico 3 - Avaliação funcional do Assoalho Pélvico ( Perfect).

Gráfico 4 - Teste de quantificação de perda de urina (Pad Test).

460

Ter Man. 2010; 8(39):454-460

Fisioterapia na incontinência urinária de esforço.

a 50% das mulheres são incapazes

de realizar a contração espontane-

amente e o comando verbal as aju-

dará a realizar a obter a conscienti-

zação. O cone vaginal causa um fe-

edback sensorial, com o peso ade-

quado irá causar uma sensação de

perda, levando os músculos do as-

soalho pélvico a se contraírem.

Com o cone vaginal, a pacien-

te obteve propriocepção e feedba-

ck sensorial, ganho de força esti-

mulando a contração involuntá-

ria do assoalho pélvico utilizando-o

durante os treinos e nas atividades

de vida diária. Os exercícios foram

realizados juntamente com o cone,

fazendo com que o mesmo não ex-

pelisse do canal vaginal.

Herrmann et al e Hay-Smith et

al(9,15), em estudos sobre interven-

ção fisioterápica com uso de eletro-

estimulação, cinesioterapia e cones

vaginais, relatam melhora dos sin-

tomas da IUE nos casos tratados.

Já em nosso estudo, obtivemos re-

sultados significativos de melho-

ra na IUE durante a prática espor-

tiva, pois ao reavaliarmos a quan-

tidade de urina perdida através do

pad test, o mesmo foi negativo, ou

seja, o absorvente ficou “seco” (não

houve perda de urina).

Reavaliamos a força muscu-

lar do assoalho pélvico com o AFA,

onde observamos melhora no grau

de força que inicialmente era de

grau 3 e após tratamento passou

para grau 4.

A pesquisa bibliográfica reali-

zada para o presente estudo não

encontrou trabalhos científicos na

área de fisioterapia, que abordam

o tema proposto. Nos artigos sele-

cionados diversos autores destaca-

ram dentre os possíveis efeitos de-

correntes do tratamento de IUE em

mulheres não praticantes de ativi-

dades físicas de alta intensidade.

CONCLUSãO

Concluí-se que a intervenção

fisioterápica na IUE em atleta de

Powerlifiting mostrou resultados

altamente positivos.

Existe uma escassez em re-

lação a estudos sobre IUE envol-

vendo atletas do sexo feminino na

prática esportiva em questão, pois

o Powerlifiting é um esporte que

exige muita força e poucas mulhe-

res estão adeptas a esse tipo de

atividade física.

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26º Congresso Internacional de Educação Física - FIEPII Congresso Internacional de Ciências da Saúde, Meio Ambiente e EducaçãoIII Meeting Internacional de FutebolData: 15 a 19 de janeiro de 2011Tel: (45) 3523-0039 atendimento@congressofiep.com

V Encontro Internacional de Fisioterapia Dermato-FuncionalData: 17 a 19 de fevereiro de 2011Local: Hotel Mercure BH Lourdes - Belo Horizonte MGhttp://www.dermato-funcional2011.com.br/

4º Congresso Científico Brasileiro de Estética, 3º Congresso Brasileiro de Podologia e o 2º Congresso Brasileiro de FisioterapiaData: 14 a 16 de maio Local: Estética In Rio 2011 acontecerá no Centro de Exposições Convenções Sul AméricaTel: (21) 3888-3730 ou 3887-9158.

III Congresso Internacional de Reabilitação Neuromusculoesquelética e EsportivaData: 18 a 21 de maio de 2011Local: Centro de Convenções de Vitória, ES

VIII Encontro Nacionalde Gerenciamento em EnfermagemData: 27 a 29 de junho de 2011 Local: Gran Hotel Stella Maris Resort-Salvador / BAContato Tel:(0xx11) 5081-7718

10º Congresso Brasileiro de Enfermagem em Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e EsterilizaçãoData: 28 a 31 de julho de 2011Local: Palácio das Convenções do AnhembiTel: (11) 3341-4044

XIX Congresso Brasileiro de FisioterapiaData: 9 a 12 de outubro de 2011Local: Centro de Convenções de Florianópolis | SChttp://www.jz.com.brTel/Fax: (21) 2286-2846

III Congresso Brasileiro de Tratamento de FeridasData: 11 a 14 de outubro de 2011Local: Hotel Intercontinental | Rio de Janeirohttp://www.jz.com.brTel/Fax: (21) 2286-2846

I Congresso Internacional de Fisioterapia e Bioética.Data: 03 a 05 de Novembro de 2011Local: Vitória EShttp://www.crefit.com.br

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2. Resumo: Deve mostrar o contexto do trabalho, contendo os objetivos, os proce-dimentos básicos, resultados e conclusões principais. As palavras-chave em portu-guês devem ser baseadas no DeCS (Des-critores em Ciências da Saúde), publica-dos pela BIREME e disponíveis em http://decs.bvs.br. O resumo deve estar estrutu-rado da seguinte forma: Introdução / Objeti-vo / Método / Resultados / Conclusão, num mesmo parágrafo e deve conter, no máxi-mo, 2300 caracteres (com espaços).

3. Abstract: Deve possuir o mesmo con-teúdo do resumo e deve estar estruturado da mesma maneira: Introduction / Objecti-ve / Methods / Results / Conclusion. As pa-lavras-chave em inglês (keywords) devem ser baseadas no MeSH (Medical Subject Headings) do Index Medicus, disponível em http://www.nlm.nih.gov/mesh/mbrow-ser.html.

4. Introdução: Deve conter somente a natureza do problema, sua significância, hi-pótese e/ou objetivo da pesquisa.

5. Método: Deve conter somente as in-formações sobre o protocolo utilizado, se-leção e descrição dos participantes, infor-mações técnicas e estatísticas. Toda pes-quisa relacionada a seres humanos deve vir acompanhada do Certificado do Comitê de Ética em Pesquisa que a aprovou e do Termo de Consentimento Livre e Esclare-cido, segundo as Diretrizes e Normas Re-gulamentadoras de Pesquisa envolvendo Seres Humanos, constantes da Resolução do Conselho Nacional de Saúde 196/96 e Declaração de Helsinky de 1975, revisada em 2000. Para os experimentos realizados com animais, consideram-se as diretrizes internacionais Pain, publicadas em: PAIN, 16:109-110, 1983 e a Lei nº 11.794, de 08/10/2008, da Constituição Federal Brasi-leira , que estabelece procedimentos para o uso científico de animais e cria o Con-selho Nacional de Controle e Experimenta-ção Animal (CONCEA) e as Comissões de Ética no Uso de Animais (CEUAs).

6. Resultados: Devem ser apresentados numa sequência lógica, com números refe-rentes às tabelas/figuras em ordem de cita-ção no texto, entre parênteses e em núme-ros arábicos. Restringir o número de tabelas e/ou figuras ao mínimo necessário para ex-plicar os argumentos da investigação.

7. Discussão: Deve enfatizar os aspec-tos mais novos e importantes do estudo, comparando-o a estudos prévios e explo-rando novas hipóteses para pesquisas fu-turas. Ao longo do texto, evitar a menção a nomes de autores, dando sempre preferên-cia às citações numéricas.

8. Referências: É preconizada a citação de 20 a 30 referências, sendo somente ar-tigos originais atualizados. No texto, devem estar sobrescritas, entre parênteses e em números arábicos, aparecendo antes da pontuação. Nas referências, devem ser nu-meradas consecutivamente conforme são

mencionadas no texto. Os títulos dos pe-riódicos devem estar abreviados de acor-do com o redigido no documento do ICMJE (citado acima).

Exemplo de citação:“(...) o que explicaria a maior incidência

de DPOC entre os homens(19,23,30)”.“(...) pelos efeitos da gravidade(2-4)”.Exemplo de formatação:Liposcki DB, Neto FR. Prevalência de ar-

trose, quedas e a relação com o equilíbrio dos idosos. Ter Man. 2008;6(26):235-8.

9. Anexos: As tabelas e figuras devem estar no mesmo documento, mas separa-das da redação, cada uma em uma pági-na, seguindo as respectivas chamadas no texto, contendo um breve título escrito com fonte menor (8), em espaço duplo – no caso das tabelas, o título deve aparecer acima da tabela, no caso das figuras, o títu-lo deve aparecer abaixo. Gráficos e ilustra-ções devem ser chamados de figuras. Em relação às tabelas, não utilizar linhas hori-zontais e verticais internas; em relação às ilustrações, devem estar em formato JPEG, com alta qualidade e, se houver pessoas, estas não devem ser identificadas. Além disso, todas as abreviaturas e siglas em-pregadas nas figuras e tabelas devem ser definidas por extenso abaixo das mesmas. Todas as figuras, tabelas e gráficos devem ser enviados em preto e branco.

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