Noções de Neonatologia

Prof.º Enf.º Diógenes Trevizan

RN PRÉ-TERMO

• Conceito

• RN pré-termo (RN-PT) é todo aquele que nasce antes de 37 semanas completas de idade gestacional (IG) (37 semanas e seis dias),

calculadas a partir do primeiro dia da última menstruação, conforme os limites recomendados por Lubchenco e Cols. e endossados em

1970 pelo Centro Nacional para Estatísticas de Saúde da Associação de Pediatria. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), é todo

aquele que nasce até a 37ª semana.

• Etiologia

• As causas do parto pré-termo são, na grande maioria das vezes, totalmente desconhecidas. Alguns fatores predisponentes podem ser

citados como: primiparidade, baixo nível sócio-econômico, má nutrição materna, mães muito jovens (com menos de 16 anos),

pequenos intervalos entre as gestações, gravidez ilegítima ( problemas psicologicos, mãe solteira), doença cardíaca materna,

história de morte fetal anterior, grandes altitudes, mãe de baixo peso e estatura, bacteriúria assintomática. Causas mais diretas poderiam

ser, por exemplo, anomalias do aparelho genital feminino, alterações da placenta (DPP, placenta prévia), hidrâmnio ( aumento liquido

amniótico), doenças maternas agudas e malformações fetais, isoimunização Rh, grandes multíparas.

• Incidência

Características Físicas

A criança nasce com aspecto peculiar, tecido adiposo reduzido e musculatura muito pouco desenvolvida, pele recoberta por vérnix caseoso. Nas primeiras horas apresenta-se edemaciada e, alguns dias após o nascimento, com a eliminação do excesso de água, a pele parece sobrar sobre o esqueleto. Nas plantas dos pés não há sulcos e o nódulo mamário é menor que 5mm. A cabeça é relativamente grande em relação ao tórax (3 cm maior). As fontanelas são amplas. A caixa torácica é facilmente deprimível; o abdome é distendido; a genitália é pouco desenvolvida (os testículos não se acham no escroto que se apresenta pequeno; na menina os grandes lábios são pouco evidentes). A criança tem tônus muscular diminuído, tomando posição indiferente no berço. Estas características básicas se acentuam à medida que a IG decresce. As características físicas são úteis na avaliação da IG.

• Classificação dos neonatos pela idade gestacional e pelo peso ao nascer

• Uma avaliação cuidadosa da idade gestacional é necessária para diferenciar os verdadeiros prematuros dos bebês a termo com baixo peso ao nascer, e para diferenciar os bebês de tamanho normal nascidos prematuramente

dos bebês de tamanho normal a termo.• A fim de planejar a assistência apropriada a um recém-nascido é

importante classificar cada bebê de acordo com a idade como pré-termo, termo ou pós-termo, e também pelo peso como peso apropriado para a

idade gestacional (AIG), pequeno para a idade gestacional (PIG) ou grande para a idade gestacional (GIG). O bebê pode ser a termo e ter peso

apropriado para a idade gestacional, pode ser a termo e grande para a idade gestacional ou pequeno para a idade gestacional. Se o bebê é pré-termo será também classificado como de peso apropriado, pequeno ou

grande para a idade gestacional. Essas três classificações para o tamanho se aplicam também ao bebê pós-termo.

• O bebê pré-termo apresenta uma série de problemas especiais devido à imaturidade de seus sistemas, porém a magnitude desses

problemas dependerá do grau de prematuridade do bebê. A mortalidade neonatal aumenta progressivamente com o grau de

imaturidade.

Características ao nascer

Leitura com a sala

Assistência Médica e de Enfermagem

• A sala de parto e o berçário devem estar sempre prontos para dar assistência de emergência a um nenotato, com equipamento para a animação e manutenção da temperatura corporal. Mas quando se sabe que uma mulher está em trabalho de

parto prematuro, é possível planejar com antecedência e desta forma evitar perda de tempo na instituição de um tratamento imediato.

• O pediatra e o pessoal do berçário devem ser notificados do nascimento em curso de modo que possam começar os preparativos para a assistência ao bebê.

Os preparativos devem ser feitos para reduzir ao mínimo o período de tempo necessário para colocar o bebê em um meio ambiente ideal. Ele pode exigir a

atenção exclusiva de um médico e de uma enfermeira na sala de parto e observação constante após ter sido removido para o berçário.

Problemas mais comuns

Asfixia ao NascimentoA asfixia ao nascimento está comumente presente nos bebês pré-termo.

Quanto mais prematuros o bebê, maior a possibilidade de asfixia. A imaturidade do centro respiratório é a causa básica da asfixia, mas a causa de parto prematuro,

tais como o sangramento pré-natal ou as complicações do parto, tais como a apresentação pélvica, podem, também, contribuir para dificultar o início da

respiração.Os princípios de reanimação aplicam-se tanto ao prematuro como ao bebê a

termo. Em um parto prematuro, é particularmente importante prever possível asfixia e contar com pessoal habilitado em reanimação. O traumatismo deve ser

evitado em primeiro lugar pelo uso das medidas mais simples de animação. Bolsa e máscara de reanimação bastam freqüentemente para estabelecer a respiração,

mas a intubação endotraqueal pode ser necessária, especialmente no caso do bebê extremamente prematuro. A assistência especial para proporcionar um

aquecimento adequado durante a reanimação é especialmente importante para o prematuro.

Respiração Periódica

A respiração periódica pode ser descrita como um padrão de respiração no qual períodos de apnéiade 5 a 10 segundos seguidos por períodos de ventilação de 10 a 15 segundos em uma freqüência de 50 a

60 respirações por minuto. A freqüência respiratória total é de 30 a 40 por minuto. Com esse padrão respiratório irregular é necessário contar a freqüência respiratória pelo menos durante um minuto

completo para obter a freqüência total, e em alguns casos é aconselhável contar durante 2 minutos e dividir por 2. Na respiração periódica, não existe alteração na freqüência cardíaca ou na cor durante o

período de apnéia, em contraste com os episódios de apnéia descritos abaixo.A respiração periódica ocorre em mais de 50% dos prematuros, dependendo do grau de

imaturidade. Quanto mais imaturo o bebê, mais freqüente a respiração periódica. Após a 36ª semana de gestação a respiração periódica é muito menos freqüente, embora também possa estar presente nos

bebês a termo.

• Apnéia• A apnéia é geralmente definida como um período de parada

respiratória com mais de 20 segundos de duração e/ou uma parada acompanhada por bradicardia e cianose. Os períodos de apnéiadevem ser diferenciados da respiração periódica. Os prematuros

estão especialmente propensos a períodos de apnéia. Com a monitoração, a apnéia pode ser detectada em quase todo recém-nascido com menos de 37 semanas de gestação, particularmente naqueles com o peso de nascimento inferior a 1,25 kg Com uma

idade gestacional superior a 36 semanas, a freqüência e a gravidade dos períodos de apnéia diminuem consideravelmente.

• Os episódios de apnéia não ocorrem durante o primeiro dia após o nascimento, mas provavelmente aumentarão durante a primeira semana pós-natal. Em bebês muito imaturos, os episódios de apnéia podem ser acompanhados de bradicardia e de baixa do tônus muscular, mas não

necessariamente. A bradiacardia e a flacidez são mais prováveis quando a apnéia é prolongada, mas a bradicardia também pode ocorrer desde o

início. A bradicardia também ocorre sem apnéia.• A maioria dos episódios de apnéia em prematuros ocorre devido à

maturidade neurônica dos mecanismos centrais de controle respiratório. Esses episódios podem apresentar-se durante os esforços que ocorrem

durante ou após os movimentos intestinais, nos distúrbios pulmonares e provavelmente durante outras atividades. Qualquer condição adversa pode

interferir na respiração rítmica do prematuro; isto inclui hipóxia, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e outras situações. Como as condições adversas podem ser precedidas de episódios de apnéia, elas

devem ser descartadas quando a apnéia aparece pela primeira vez.

• O bebê suscetível a apnéia deve ter freqüência respiratória e/ou cardíaca controladas por monitores de alarme de apnéia, de modo que os episódios de apnéia possam ser

identificados. O ajuste de tempo para o alarme deve ser individualizado para cada bebê de acordo com rapidez com que as alterações funcionais, como cianose e hipotonia, são identificadas. Esse tempo varia para diferentes bebês. É aconselhável a monitorização de rotina de todos os prematuros com menos de 34 semanas ou com peso inferior a 2.000 g durante 10 a 14 dias, até que nenhum episódio de apnéia tenha ocorrido por vários dias.

• A maioria dos episódios de apnéia pode ser interrompida com sucesso, estimulando-se gentilmente o bebê através do toque, esfregando-lhe o pé ou dando palmadinhas suaves

no tronco, ou apenas movendo levemente o bebê. Para evitar a abertura freqüente da incubadora, o colchão do bebê pode algumas vezes ser mobilizado do lado de fora para

fazer a estimulação. Quando são necessárias medidas de animação, o uso de bolsa e máscara com a mesma concentração de oxigênio que o bebê está recebendo ou com ar ambiente é quase sempre eficaz. Uma bolsa e máscara devem estar sempre à mão junto

à incubadora. No caso de episódios de apnéia grave, prolongados e repetidos, a respiração artificial deve ser considerada.

• Síndrome da Angústia Respiratória• Os prematuros são especialmente suscetíveis à síndrome da angústia respiratória (doença da membrana hialina). Essa doença ocorre em bebês

que não possuem quantidade adequada de surfactante para uma boa função pulmonar pós-natal. O surfactante pode ser deficiente ao

nascimento devido à imaturidade extrema das células de revestimento alveolar ou por diminuição da produção.

• É mais provável que a síndrome da angústia respiratória se desenvolva nos extremamente prematuros e nos moderadamente prematuros. Sua

incidência diminui com o aumento da maturidade, mas os prematuros limítrofes podem desenvolver a doença e devem ser cuidadosamente

observados nas primeiras doze horas de vida em busca de sinais de angústia respiratória.

• Os sinais e sintomas da doença da membrana hialina e seu tratamento e seu tratamento serão descritos posteriormente.

• Uso de Oxigênio• A administração de oxigênio é freqüentemente necessária para bebês

pré-maturos por causa dos problemas respiratórios, mas exige controle acurado para evitar a administração excessiva e as graves

conseqüências da hiperoxigenação.

• Controle Térmico• Os bebês pré-termo são muito sensíveis à perda de calor e aos efeitos do resfriamento. Um bebê

apresenta uma grande área para perder calor, pois a área superficial é muito grande em relação à massa corporal. Essa área é mais pronunciada ainda no prematuro.

• Além disso, o isolamento térmico de um bebê é baixo, por causa da quantidade relativamente pequena de gordura subcutânea. Um prematuro apresenta quantidade muito escassa de gordura subcutânea e conduz rapidamente o calor do interior do seu corpo para pele. O bebê pré-termo,

cujo tônus muscular é muito pobre, é mais apto a assumir uma postura mais flácida e estirada que um bebê a termo, e dessa forma expõe muito a superfície corporal ao meio ambiente. Assim

sendo um prematuro perde calor muito mais rapidamente que uma criança a termo de peso normal.

• Como os prematuros e também outros bebês de baixo peso ao nascer devem ser protegidos contra a perda de calor. Eles permanecem e são cuidados em uma incubadora até que tenham

ganhado algum peso e se tenham estabilizado. A incubadora torna mais fácil regular a temperatura ambiente e atender às necessidades do bebê sem retirá-lo desse ambiente.

• À medida que o bebê cresce e a sua temperatura se estabiliza, ele vai sendo gradualmente transferido para o ambiente normal do berçário. Sua temperatura, cor, atividade e peso devem

ser cuidadosamente observados durante a mudança.

• Satisfação das Necessidades Hidreletrolíticas• As necessidades hidreletrolíticas de qualquer criança, principalmente

quando doente e incapacitada de satisfazer suas próprias necessidades pela ingestão oral, são um aspecto importante da

assistência clínica ao recém-nascido. O prematuro, que muitas vezes tem limitação na quantidade de líquidos que pode ingerir por via oral e que freqüentemente está doente, apresenta provavelmente perdas hídricas adicionais e necessita comumente de hidratação parenteral

nos primeiros dias de vida.

• Hipoglicemia• Os prematuros podem desenvolver hipoglicemia, mas não necessariamente

sintomática. A hipoglicemia pode ocorrer horas ou dia após o nascimento, presumivelmente como conseqüência dos baixos estoques hepáticos de

glicogênio por ocasião do parto prematuro e por causa das maiores demandas metabólicas após o nascimento. Calafrios, asfixia e angústia respiratória

consomem rapidamente os estoques de glicogênio. A glicemia deve ser verificada a cada 4 horas até a estabilização.

• Se a glicose intravenosa é utilizada nas primeiras horas de vida do prematuro, para satisfazer as exigências hídricas e calóricas, o nível da glicose sérica

provavelmente permanecerá acima do nível hipoglicêmico. No prematuro uma glicemia sangüínea total inferior a 30 mg/100 ml deve ser encarada como

suspeita, e um nível sangüíneo total abaixo de 20 mg/100 ml (abaixo de 25 no plasma ou soro) deve ser considerado como hipoglicemia e tratado. Se o bebê pré-termo não se desenvolveu bem no útero, estando com um peso abaixo de

15%, a probabilidade de apresentar hipoglicemia pode ser maior.

• Hiperglicemia• O bebê extremamente prematuro pode ter uma baixa tolerância aos

carboidratos e apresentar glicosúria quando os líquidos intravenosos administrados ultrapassam a sua tolerância.

• Hiperbilirrubinemia• É muito provável que o bebê pré-termo apresente

hiperbilirrubinemia, e ele é muito vulnerável à bilirrubina livre. O bebê pré-termo tem provavelmente uma capacidade de conjugação

da bilirrubina inferior à do bebê a termo. Possui uma menor quantidade total de proteína e albumina sérica para se conjugar à bilirrubina do que o bebê a termo, e pode apresentar condições,

como a acidose, que podem interferir com a conjugação da bilirrubina. O prematuro tem mais possibilidades de apresentar kernicterus ( toxidade da bilirrubina) com níveis mais baixos de

bilirrubina livre do que o bebê a termo. Por essa razão, o tratamento da icterícia deve ser iniciado precocemente.

• Infecção• O prematuro deve ser cuidadosamente protegido contra as infecções.

A imaturidade dos seus órgãos e a baixa resistência à doença o torna altamente suscetível a elas.

• O prematuro é muito suscetível às infecções do trato respiratório superior, à septicemia e à meningite. Toda precaução deve ser tomada para evitar a transmissão da infecção pelos adultos ou

através da aspiração de alimento. A imaturidade dos pulmões, a presença de asfixia e a baixa resistência contribui para a

suscetibilidade do bebê às infecções.

• Enterocolite Necrotizante• A enterocolite necrotizante neonatal (ECN) é uma doença muito grave, que

se caracteriza por necrose isquêmica do trato gastrintestinal e que freqüentemente leva à sua perfuração. A doença é observada basicamente

nas crianças pré-termo, especialmente naquelas que apresentam sofrimento fetal, hipoxia neonatal e choque. A doença inicia-se geralmente

na primeira semana de vida, porém pode surgir na segunda ou terceira semana. O colo ascendente, o ceco e o íleo terminal são mais

freqüentemente atingidos, embora todo o colo e o intestino delgado possam apresentar lesões. Ocasionalmente apenas pequenos segmentos

do íleo são afetados, mas muitas vezes são atingidos grandes segmentos do intestino, ou mesmo todo ele.

• Não se tem certeza da causa da ECN, porém os dois fatores mais suspeitos pelo seu aparecimento são a isquemia intestinal e a ação das bactérias

entéricas. Um período de hipóxia fetal ou neonatal e/ou um choque sistêmico desencadeariam uma resposta reflexa na qual há uma

redistribuição sangüínea que determina o desvio sangüíneo para fora dos leitos vasculares periféricos, renal e mesentérico, a fim de suprir e proteger

o cérebro e o coração da hipóxia. A isquemia resultante no leito vascular mesentérico pode diminuir o metabolismo na mucosa intestinal e lesar as células intestinais até o ponto em que elas diminuam ou mesmo cessem a

secreção normal do muco protetor. Isso expõe a mucosa intestinal, autodigestão enzimática e permite a invasão bacteriana.

• Visto que a ECN é considerada como sendo produzida por um episódio de perfusão comprometida do intestino e o resultado de muitas bactérias do

tubo digestivo após ingestão de alimentos, parece que pode ser útil a identificação cuidadosa das crianças em risco e a cautela em iniciar sua

alimentação para a profilaxia ou para o diagnóstico e tratamento precoces.

• Persistência do Ductus Arteriosus• O ductus arteriosus, o grande vaso sangüíneo que liga a artéria pulmonar à

aorta descendente durante a vida fetal, geralmente se fecha por constrição em poucas horas, no bebê normal.

• Em prematuros, e especialmente naqueles com síndrome de angústia respiratória, é comum a oclusão retardada ou a persistência do ductus

arteriosus. A persistência de um ductus arteriosus patente pode ocorrer em 40% a 50% das crianças com peso inferior a 1500g ao nascimento. O

retardo na oclusão pode ser devido a: (1) Imaturidade, com desenvolvimento insuficiente da musculatura; e (2) hipoxemia associada à angústia respiratória, que leva o ductus arteriosus a permanecer patente

ou a reabrir-se nos primeiros dias após o nascimento. Muitos outros fatores podem ter alguma influência. A persistência de um ductus

arteriosus patente pode levar o grave sofrimento cardiorespiratório.• Quanto mais prematuro o bebê, maior a chance de ser retardado o

fechamento do ductus arteriosus.

Profilaxia das infecções no RN-PT

• Um dos aspectos fundamentais no cuidado ao RN-PT diz respeito à proteção contra infecções que podem ser provenientes de:

• Pessoal da equipe de saúde.• Pessoal que entra no berçário sem pertencer necessariamente à

equipe de saúde.• RN infectados ou potencialmente infectados.

• Meio ambiente.• Material contaminado.

• Alimentação contaminada.

MEDIDAS GERAIS

• Antes de entrar no berçário é necessário:• Vestir avental limpo fornecido pelo hospital.

• Lavar cuidadosamente as mãos e antebraços durante três minutos com água e sabão anti-séptico.

• Manter as unhas curtas.• Lavar as mãos com água e sabão anti-séptico antes e depois de

manipular cada RN.

• CUIDADOS NA INCUBADORA• Cada RN em incubadora deverá ter:

• Material próprio individual para sua higiene.• Termômetro individual.• Estetoscópio individual.

• Todas as manipulações que impliquem risco de infecção serão realizadas com critérios de assepsia cirúrgica (cateterismo umbilical, punção lombar,

etc.).• Pesar os RN na balança da própria incubadora. Caso esteja em cuidados intermediários usar uma balança própria da área com cuidados de higiene

adequada, trocando-se o forro da mesma para cada RN.

• CUIDADOS DE MATERIAL E AMBIENTE• Roupa limpa fornecida pelo hospital, que será guardada em armário fechado.

• Manipulação da roupa somente pelo pessoal encarregado da área.• Roupa suja deverá ser colocada em “hamper” e enviada à lavanderia em cada

troca de turno de serviço. • BERÇOS E INCUBADORAS

• Trocar o RN de incubadora a cada sete dias.• Técnica adequada para limpeza das incubadoras e berços.

• Controle bacteriológico das incubadoras depois da limpeza.

• BALANÇAS• Limpeza diária com técnica adequada.

• MATERIAL DE REANIMAÇÃO• Todo material deve ser mantido em condições de esterilidade.

• Limpeza adequada depois de cada vez que for usado.

• CUIDADOS COM AS SALAS• Limpeza diária do piso com pano úmido em água e sabão desinfetante.

• Limpeza terminal semanal.

• PREPARO DAS MAMADEIRAS• Usar técnicas assépticas com esterilização terminal no lactário.• Abrir as mamadeiras somente no momento que alimentar o RN.

• CONTROLE DAS MEDIDAS ADOTADAS• Controles clínicos e bacteriológicos periódicos de toda a equipe de saúde que trabalha com RN Pré-Termo (cada 6 meses) ou mais freqüentemente se houver necessidade pelo aparecimento de

algum surto de infecção.• Controle bacteriológico dos ambientes uma vez por mês ou mais freqüentemente se houver

suspeita de contaminação.• Controle bacteriológico ao acaso no mínimo uma vez por mês.

• Controle bacteriológico do pessoal do lactário uma vez por mês.

• RECICLAGEM PERIÓDICA DO PESSOAL DA EQUIPE DE SAÚDE• Promoção periódica de cursos destinados à equipe de saúde encarregada do RN-PT, enfatizando

os aspectos referentes à prevenção de infecções.

FIM!!!