Norma nº 024/2011 de 29/09/2011

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NMERO: 024/2011

DATA: 29/09/2011

ASSUNTO: Utilizao Clnica de Antipsicticos

PALAVRAS-CHAVE: Antipsicticos

PARA: Mdicos do Sistema Nacional de Sade

CONTATOS: Departamento da Qualidade na Sade ([email protected])

Nos termos da alnea c) do n 2 do artigo 2 do Decreto Regulamentar n 66/2007, de 29 de maio, na redao dada pelo Decreto Regulamentar n 21/2008, de 2 de dezembro, a Direo-Geral da Sade, por proposta do Departamento da Qualidade na Sade, emite a seguinte

I NORMA

1. Na prescrio de um antipsictico so obrigatoriamente tidos em conta os seguintes fatores:

a) resposta clnica e tolerabilidade anterior a antipsicticos;

b) potencial de cada antipsictico em causar efeitos secundrios extrapiramidais, metablicos e outros, incluindo experincias subjetivas desagradveis;

c) idade do doente;

d) antecedentes clnicos do doente;

e) evidncia cientfica acerca da eficcia dos antipsicticos.

2. Antes de se iniciar teraputica com um antipsictico o doente tem que realizar um eletrocardiograma sempre que:

a) exista histria familiar de doena cardiovascular;

b) exista fator de risco cardiovascular;

c) seja admitido em internamento.

3. No tratamento do primeiro surto ou episdio psictico deve ser prescrito um frmaco antipsictico por via oral.

4. Em doentes com o primeiro surto ou episdio psictico ou em doentes sem qualquer tratamento anterior os medicamentos antipsicticos iniciam-se nas doses mnimas previstas no Resumo das Caractersticas do Medicamento (RCM), titulando lentamente para as doses eficazes.

5. A medicao tem que ser monitorizada numa dosagem otimizada durante quatro a seis semanas.

6. No tratamento continuado com antipsicticos tem que:

a) ser evitado o seu uso intermitente em doentes com m adeso a um regime teraputico continuado. Nestas circunstncias ser de ponderar a teraputica sob a forma injetvel com antipsicticos de libertao prolongada. Comparativamente

mailto:[email protected]

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aos antipsicticos orais, a teraputica antipsictica sob esta forma est associada a um melhor resultado global e um menor risco de readmisso hospitalar;

b) ter-se particular ateno ao risco acrescido de efeitos secundrios metablicos, realizando-se regularmente anlises laboratoriais, incluindo hemograma, glicmia, funo renal e heptica, perfil lipdico e prolactinmia, determinao do peso, ndice de massa corporal e permetro abdominal, perfil tensional e eletrocardiograma.

7. A prescrio de um antipsictico em SOS, devido ao risco de impregnao, tem que ser utilizado durante o perodo mais curto possvel.

8. Em doentes que no respondem adequadamente ao tratamento antipsictico, tem que:

a) ser revisto o diagnstico;

b) ser verificada a adeso teraputica;

c) ser confirmada a dose adequada e por um perodo de tempo adequado;

d) ser verificado o uso comrbido de lcool ou de outras substncias psicoativas ou o uso concorrente de outras medicaes;

e) serem verificadas comorbilidades.

7. No existe evidncia que suporte a vantagem dos antipsicticos de segunda gerao sobre os antipsicticos de primeira gerao no tratamento do primeiro surto psictico e no tratamento de manuteno da esquizofrenia ou de outras perturbaes psicticas.

8. A clozapina no utilizada como tratamento de primeira linha, por razes de segurana hematolgica.

9. A opo teraputica dentro de cada classe da medicao antipsicotica dever obedecer a critrios de efetividade (o que implica que certas escolhas devam ser justificadas sempre que se considerem ser a melhor alternativa para o doente i.e.: reaes adversas e menor nmero de tomas possvel. Caso contrrio deve-se privilegiar a opo teraputica de menor custo para igual eficcia, salvaguardando o cumprimento das orientaes de boa prtica clnica).

9. No tratamento da esquizofrenia resistente:

a) a clozapina o nico antipsictico cuja eficcia est demonstrada;

b) a clozapina, pelo risco de agranulocitose, s prescrita a doentes que apresentem inicialmente nveis leucocitrios normais, com monitorizao semanal durante as primeiras 18 semanas e, posteriormente, em intervalos de, pelo menos, 4 semanas. A monitorizao deve continuar durante todo o tratamento at 4 semanas aps a interrupo completa do medicamento;

c) no se usam antipsicticos em associao, exceto quando a teraputica isolada com clozapina no eficaz. Neste caso, a teraputica em associao deve ter, pelo menos, uma durao de oito a dez semanas, no devendo ser usado um antipsictico que aumente os efeitos secundrios da clozapina.

10. No tratamento de um episdio manaco agudo, eficaz o uso de antipsicticos:

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a) em monoterapia, como haloperidol, olanzapina, risperidona, ziprasidona, aripiprazole e quetiapina;

b) em associao com medicamentos estabilizadores de humor, como carbonato de ltio e valproato de sdio.

11. No tratamento da depresso bipolar eficaz o uso de antipsicticos:

a) em monoterapia, como a quetiapina e a olanzapina;

b) em associao da quetiapidina ou da olanzapina com antidepressivos.

12. No tratamento de manuteno da perturbao afetiva bipolar eficaz o uso de antipsicticos:

a) em monoterapia, como a quetiapina e a olanzapina;

b) em associao da quetiapidina ou da olanzapina com medicamentos estabilizadores do humor, como o carbonato de ltio, valproato de sdio e, com menor evidncia, a carbamazepina e a iamotrigina.

13. No tratamento do Delirium/estado confusional agudo o haloperidol eficaz na diminuio da sua intensidade e durao, mas no na sua profilaxia.

14. Os antipsicticos no devem ser utilizados no tratamento da dependncia de lcool, nomeadamente na manuteno da abstinncia e na preveno de recadas.

15. Os antipsicticos de segunda gerao podem ser utilizados nas sndromes demenciais com sintomas comportamentais e psicolgicos graves, como psicose, agitao psicomotora ou agressividade. No entanto, a sua utilizao est associada a aumento de risco de acidentes cerebrovasculares.

16. A risperidona pode ser utilizada no tratamento de curta durao, at 6 semanas, de sndromes demenciais de tipo Alzheimer moderados ou graves com agressividade persistente, que no respondam a abordagens no farmacolgicas e quando exista risco de dano para o prprio ou outros.

17. A clozapina pode ser utilizada no tratamento de comportamentos suicidrios, diminuindo a sua frequncia em doentes com esquizofrenia.

18. As excees presente Norma so fundamentadas clinicamente, com registo no processo clnico.

II- CRITRIOS

a) A utilizao de antipsicticos deve ser considerada, apenas, nas situaes clnicas para as quais existe evidncia da sua eficcia.

b) A teraputica antipsictica deve ser considerada como um ensaio teraputico individual, com os seguintes procedimentos:

i. atender s indicaes clnicas baseadas na evidncia cientfica disponvel bem como aos benefcios e riscos da medicao antipsictica;

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ii. atender ao tempo esperado para haver alteraes dos sintomas e surgimento de efeitos secundrios;

iii. justificar e registar as razes que possam ter determinado a utilizao de dosagens fora dos limites autorizados.

c) Devem ser monitorizados e registados sistematicamente durante o tratamento com antipsicticos e, em especial, durante a sua titulao:

i. a eficcia do tratamento, incluindo alteraes de sintomas e de comportamento;

ii. os efeitos secundrios, tendo em conta a sobreposio entre estes e as manifestaes clnicas associadas prpria perturbao psiquitrica como, por exemplo, acatsia versus agitao e ansiedade;

iii. a adeso teraputica;

iv. os parmetros biolgicos.

d) Deve ser justificado e registado o racional para a continuao, alterao ou interrupo da teraputica com antipsicticos e os efeitos dessas alteraes.

e) No tratamento de manuteno da esquizofrenia e de outras perturbaes psicticas, para a promoo da recuperao e a preveno de exacerbaes, deve-se:

i. monitorizar os sinais e sintomas por um perodo de, pelo menos, dois anos;

ii. informar o doente que existe um risco elevado de recada no espao de um a dois anos aps paragem da teraputica antipsictica;

iii. monitorizar os sinais e sintomas de exacerbao de forma continuada, se ocorrer suspenso da teraputica antipsictica;

f) Sendo que a maioria dos doentes necessita de teraputica antipsictica de manuteno prolongada no deve ser esquecido o risco de discinsia tardia e de efeitos metablicos.

g) A escolha de um antipsictico deve ser discutida com o doente, sempre que a situao clnica o admitir, tendo em conta o potencial benefcio/risco de cada frmaco. A discusso conjunta da teraputica aumenta o potencial para a sua adeso.

III AVALIAO

a) A avaliao da implementao da presente Norma contnua e executada a nvel local, regional e nacional.

b) A parametrizao dos sistemas de informao para a monitorizao e avaliao da implementao e impacto da presente Norma da responsabilidade das administraes regionais de sade e das direes dos hospitais.

c) A efetividade da implementao da presente Norma nos cuidados de sade primrios e nos cuidados hospitalares e a emisso de diretivas e instrues para o seu cumprimento so da responsabilidade dos conselhos clnicos dos agrupamentos de centros de sade e das direes clnicas dos hospitais.

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d) A Direo-Geral da Sade, atravs do Departamento da Qualidade na Sade e da A