Normas Tec Profilaxia Da Raiva Hum

MINISTRIO DA SADE

Braslia-DF 2011

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

Normas Tcnicas de Profilaxia da Raiva HumanaSrie A: Normas e Manuais TcnicosBraslia-DF 2011

2011 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1 edio 2011 40.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Coordenao-Geral de Doenas Transmissveis SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 2 andar CEP: 70304-000, Braslia DF E-mail: [email protected] Home page: www.saude.gov.br/svs

Equipe tcnicaCoordenao: Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury Organizao: Marcelo Yoshito Wada Grupo Tcnico de Doena de Chagas e Raiva / Unidade Tcnica de Zoonoses Vetoriais e Raiva /CGDT/Devep/SVS/MS Elaborao do texto: Ana Beatriz Rosito Macedo, Francisco Anilton Alves Arajo, Gabriel Oselka, Ivone Perez de Castro, Joo Carlos Repka, Jos Tavares-Neto, Marcelo Yoshito Wada, Marcos Vincius Silva, Marisa de Azevedo Marques, Mauro da Rosa Elkhoury, Neide Yumie Takaoka, Nlio Batista de Moraes, Rosely Cerqueira de Oliveira, Wagner Augusto da Costa Reviso de contedo: Ana Beatriz Rosito Macedo, Marcelo Yoshito Wada

Colaboradores: Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury, Eduardo Pacheco Caldas, Ernesto Isaac Montenegro Renoiner, Ivanete Kotait, Regilma Alves de Oliveira, pelo apoio para elaborao destas normas tcnicas. Produo: Ncleo de Comunicao Produo editorial: Capa: NJOBS Comunicao (Eduardo Grisoni) Projeto grfico: NJOBS Comunicao (Eduardo Grisoni) Diagramao: NJOBS Comunicao (Marlia Assis) Reviso: NJOBS Comunicao (Ana Cristina Vilela e Fernanda Gomes) Normalizao: NJOBS Comunicao (Ana Cristina Vilela e Fernanda Gomes) e Editora MS (Mrcia Cristina Tomaz de Aquino)

Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica _________________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Normas tcnicas de profilaxia da raiva humana / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2011. 60 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1785-4 1. Raiva humana. 2. Raiva animal. 3. Profilaxia. I. Ttulo. II. Srie. CDU 616.988.21 _________________________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0077 Ttulos para indexao: Em ingls: Technical standards of human rabies prophylaxis. Em espanhol: Normas tcnicas de la profilaxis de la rabia humana.

SumrioSumrio 3 Apresentao 5 Definio 6 Raiva humana 9 Situao Epidemiolgica 9 da Raiva no Brasil 9 Pessoas expostas 10 Raiva animal 11 Profilaxia Pr-Exposio 12 Esquema pr-exposio 13 Titulao de Anticorpos Antirrbicos Humanos 16 Conduta em Caso de Possvel Exposio ao Vrus da Raiva 18 Caractersticas do ferimento 18 Caractersticas do animal envolvido no acidente Conduta em Caso de Possvel Reexposio ao Vrus da Raiva 25 Conduta emRaiva humana | 9 Caso de Adentramento de Morcegos 27 Imunobiolgicos Pessoas expostas | 10 Utilizados no Brasil 28 Vacina humana 28 Raiva animal | 11 Vacina de cultivo celular 28 Soros para uso humano 31 Soro heterlogo 31

APRESENTAO | 5 DEFINIO | 6

SITUAO EPIDEMIOLGICA DA RAIVA NO BRASIL | 920

PROFILAXIA PR-EXPOSIO | 12 Imunoglobulina humana hiperimune antirrbica soro homlogo

38 Conduta em Caso de Abandono do Esquema Profiltico 40 Bases Gerais da Profilaxia Esquema41 pr-exposio | 13 da Raiva Humana Sobre o ferimento 42 Sobre o animal 43 Diagnstico laboratorial em humano 45 Coleta de Amostras de Tecidos de Origem Humana e Animal para Exames Virolgicos, Sorolgicos e Anatomopatolgicos Acondicionamento, conservao e transporte 48 Avaliao sorolgica para raiva 49 Referncias 50 59 Anexo (FICHA DE ATENDIMENTO ANTIRRBICO HUMANO Sinan) 59

TITULAO DE ANTICORPOS ANTIRRBICOS HUMANOS | 16 CONDUTA EM CASO DE POSSVEL EXPOSIO AO VRUS DA RAIVA EM PACIENTES QUE RECEBERAM ESQUEMA DE PR-EXPOSIO | 17 CONDUTA EM CASO DE POSSVEL EXPOSIO AO VRUS DA RAIVA | 18Caractersticas do ferimento | 18 Caractersticas do animal envolvido no acidente | 20

45

CONDUTA EM CASO DE POSSVEL REEXPOSIO AO VRUS DA RAIVA | 25 CONDUTA EM CASO DE ADENTRAMENTO DE MORCEGOS | 27

IMUNOBIOLGICOS UTILIZADOS NO BRASIL | 28Vacina humana | 28Vacina de cultivo celular | 28

Soros para uso humano | 31Soro heterlogo | 31 Imunoglobulina humana hiperimune antirrbica soro homlogo | 38

CONDUTA EM CASO DE ABANDONO DO ESQUEMA PROFILTICO | 40 BASES GERAIS DA PROFILAXIA DA RAIVA HUMANA | 41Sobre o ferimento | 42 Sobre o animal | 43

COLETA DE AMOSTRAS DE TECIDOS DE ORIGEM HUMANA E ANIMAL PARA EXAMES VIROLGICOS, SOROLGICOS E ANATOMOPATOLGICOS | 45Diagnstico laboratorial em humano | 45 Diagnstico laboratorial em animal | 46 Acondicionamento, conservao e transporte | 48 Avaliao sorolgica para raiva | 49

REFERNCIAS | 50 Anexo | 59(FICHA DE ATENDIMENTO ANTIRRBICO HUMANO Sinan) | 59

Apresentao

A Secretaria de Vigilncia em Sade SVS, do Ministrio da Sade MS, apresenta as normas tcnicas de profilaxia da raiva humana. Apesar da reduo na sua ocorrncia observada nos ltimos anos, a raiva humana continua sendo um problema de sade pblica pela altssima gravidade do seu acometimento, alm do alto custo na assistncia, profilaxia e controle da doena. Este manual Normas Tcnicas de Profilaxia da Raiva Humana, substitui o anterior, de 2002, atualizando os conhecimentos na profilaxia humana, que substitui o uso da vacina Fuenzalida & Palacios, modificada pela vacina de cultivo celular, atualmente utilizada no Brasil. O termo tratamento profiltico antirrbico humano foi substitudo por profilaxia da raiva humana, devido ao conceito original da palavra profilaxia: aplicao de meios tendentes a evitar as doenas ou a sua propagao. Constituindo um marco para o Pas, este manual trata dos esquemas atualmente recomendados para vacinas de cultivo celular, que apresentam menos eventos adversos neurolgicos, maior antigenicidade e maior facilidade operacional quando comparadas com a vacina Fuenzalida & Palacios utilizada anteriormente. Esperamos que este Manual seja uma obra de referncia para os profissionais que exercem atividades nos servios de profilaxia da raiva humana, como um instrumento bsico, porm fundamental, tanto de orientao de prtica individual quanto de sustentao dos processos de capacitao. Secretaria de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

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Definio

A raiva uma antropozoonose transmitida ao homem pela inoculao do vrus presente na saliva e secrees do animal infectado, principalmente pela mordedura. Apresenta letalidade de aproximadamente 100% e alto custo na assistncia preventiva s pessoas expostas ao risco de adoecer e morrer. Apesar de ser conhecida desde a antiguidade, continua sendo um problema de sade pblica. O vrus da raiva neurotrpico e sua ao no sistema nervoso central SNC causa quadro clnico caracterstico de encefalomielite aguda, decorrente da sua replicao viral nos neurnios. Pertence ao gnero Lyssavirus, da famlia Rhabdoviridae, possui a forma de projtil e seu genoma constitudo por cido ribonuclico RNA envolvido por duas capas de natureza lipdica. Apresenta dois antgenos principais, um de superfcie, composto por uma glicoprotena responsvel pela formao de anticorpos neutralizantes, e outro interno, que formado por uma nucleoprotena. Apenas os mamferos transmitem e adoecem pelo vrus da raiva. No Brasil, o morcego o principal responsvel pela manuteno da cadeia silvestre, enquanto o co, em alguns municpios, continua sendo fonte de infeco importante. Outros reservatrios silvestres so: macaco, cachorro-do-mato, raposa, gato-do-mato, mo-pelada, guaxinim, entre outros.

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Normas Tcnicas de Profilaxia da Raiva Humana

Figura 1 - Ciclos epidemiolgicos de transmisso da raiva no BrasilCiclo Areo

Ciclo Silvestre

Ciclo Rural

Ciclo Urbano

Fonte: (INSTITUTO PASTEUR SES/SP)

A transmisso ocorre quando o vrus contido na saliva e secrees do animal infectado penetra no tecido, principalmente atravs de mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas e/ou pele lesionada. Em seguida, multiplica-se no ponto de inoculao, atinge o sistema nervoso perifrico e migra para o SNC protegido pela camada de mielina. No h viremia. A partir do SNC, dissemina-se para vrios rgos e glndulas salivares, onde tambm se replica e eliminado na saliva das pessoas ou animais infectados. Quanto suscetibilidade, a infeco geral para todos os mamferos. No se tm relatos de caso de imunidade natural nos seres humanos. A imunidade adquirida pelo uso da vacina e a imunidade passiva, pelo uso do soro. Na literatura, existe o relato de oito casos comprovados de transmisso interhumana que ocorreram por meio de transplante de crnea. Em 2004 e 2005,


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nos Estados Unidos e na Alemanha, respectivamente, foram registrados casos de raiva humana devido a transplantes de rgos. Nos Estados Unidos, morreram quatro pessoas que receberam fgado, dois rins e artria ilaca de um doador infectado pelo vrus e, na Alemanha, trs que receberam pulmo, rim e pncreas de um mesmo doador infectado. Outras vias de transmisso (respiratria, sexual, vertical) tambm so relatadas, mas tm probabilidades muito remotas de ocorrncia em seres humanos. Existe relato de transmisso por via digestiva somente em animais. No h tratamento comprovadamente eficaz para a raiva. Poucos pacientes sobrevivem doena, a maioria com sequelas graves. De 1970 a 2003, existe o histrico de cinco sobreviventes, sendo que em trs o vrus foi transmitido pelo co; um, pelo morcego; e um, por aerossol. Destes, todos iniciaram o esquema profiltico com vacina, porm no receberam o soro. Em 2004, h o relato de uma paciente que foi exposta a um morcego nos Estados Unidos e contraiu raiva. A paciente foi submetida a um tratamento base de antivirais e induo ao coma, denominado Protocolo de Milwaukee, e sobreviveu sem receber vacina ou soro. Em 2008, outros dois pacientes foram submetidos ao Protocolo de Milwaukee adaptado com sucesso na terapia, sendo um da Colmbia e outro do Brasil, o qual originou o Protocolo de tratamento de raiva humana no Brasil Protocolo de Recife.

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Situao Epidemiolgica da Raiva no Brasil

Raiva humanaNo perodo de 1990 a 2009, foram registrados no Brasil 574 casos de raiva humana, nos quais, at 2003, a principal espcie agressora foi o co. A partir de 2004, o morcego passou a ser o principal transmissor no Brasil. O nmero de casos humanos em que o co fonte de infeco diminuiu significativamente de 50, em 1990, para nenhum, em 2008, e dois no Maranho, em 2009.Figura 2 - Raiva humana, segundo ciclo epidemiolgico de transmisso, Brasil, 1990 a 200960

50

40N Casos

30

20

10

19 90 19 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 20 02 03 04 05 06 07 08 20 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 09

Anos

Urbano

Areo

S. terrestre

Rural

Ignorado

(Fonte: Sinan/SVS/MS)

As regies Norte e Nordeste, no perodo de 1990 a 2009, foram responsveis por 82% dos casos de raiva humana no Brasil, destacando-se Par e Rondnia na regio Norte; Maranho, Bahia, Pernambuco, Cear e Alagoas no Nordeste; e Minas Gerais no Sudeste.Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

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Na distribuio dos casos de raiva quanto aos animais transmissores no perodo de 1990 a 1995, o co foi o responsvel por 71% dos casos, seguido pelo morcego (14%) e pelo gato (5%). J no perodo de 1996 a 2001, o co participou de 81%, enquanto o morcego, o gato e animais silvestres terrestres (sagui e mo-pelada) contriburam com 5% cada um. Entre 2002 e 2009, o morcego foi responsvel por 63,8% dos casos e o co por 30,2%.

Pessoas expostasNo Brasil, no perodo de 2000 a 2009, anualmente uma mdia de 425.400 pessoas procuraram atendimento mdico, por terem sido expostas ou por se julgarem expostas ao vrus da raiva. Destas, mais de 64% receberam esquema de profilaxia de ps-exposio.Figura 3 - Atendimentos e profilaxia da raiva humana no Brasil, 2000 a 2009500.000 450.000 400.000 350.000 300.000 N 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0 2000 2001 2002 2003 Pr exposio 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Ignorado/ branco Exposio Reexposio Dispensa de esquema

Fonte: (Sinan/SVS/MS)

De 1998 a 2009, foram notificados 218 casos de raiva humana; 144 pacientes (66,0%) no receberam nenhum tipo de esquema profiltico, seja por desconhecer a necessidade de profilaxia, seja pela falta de acesso ao servio; 23 pacientes (10,5%) que tiveram acesso profilaxia foram a bito por terem sido inadequadamente vacinados e/ou porque abandonaram o esquema profiltico.10Secretaria de Vigilncia em Sade/MS


A vacina utilizada no Brasil at 2001 era produzida em tecido nervoso de camundongos lactentes (Fuenzalida & Palcios modificada). A partir de 2002, houve a substituio gradativa pelas vacinas produzidas em cultura de clulas, consideradas mais seguras e potentes, que passaram a ser disponibilizadas em toda a rede pblica desde 2003.

Raiva animalO nmero de casos de raiva em ces vem reduzindo no Brasil, sendo que, nos ltimos anos, tem apresentado maior concentrao no Nordeste. Na dcada de 1990, havia uma mdia de 875 casos de raiva canina ao ano, passando para uma mdia de 465, no perodo de 2000 a 2004, e para 64, entre 2005 e 2009. O ciclo rural, ou seja, que envolve os animais de produo o que apresenta o maior nmero de casos positivos, devendo usar esses animais como sentinelas para o monitoramento de circulao do vrus da raiva e outras zoonoses. Observa-se um aumento na deteco de casos de raiva tanto em morcegos quanto em animais de produo, demonstrando a importncia desses como fonte de infeco para transmisso de raiva aos humanos.Figura 4 - Casos de raiva animal por ciclo de transmisso no Brasil, 2002 a 20093.500 3.000 2.500 2.000 N 1.500 1.000 500 0

2000

2001

2002

2003

2004 Anos

2005

2006

2007

2008

2009

Urbano

Rural

Areo

Silvestre terrestre

Fonte: (UVR/CGDT/DEVEP/SVS/MS)


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Profilaxia Pr-Exposio

A profilaxia pr-exposio deve ser indicada para pessoas com risco de exposio permanente ao vrus da raiva, durante atividades ocupacionais exercidas por profissionais como: mdicos veterinrios; bilogos; auxiliares e demais funcionrios de laboratrio de virologia e anatomopatologia para raiva; estudantes de Veterinria, Biologia e Agrotcnica; pessoas que atuam no campo na captura, vacinao, identificao e classificao de mamferos passveis de portarem o vrus, bem como funcionrios de zoolgicos; pessoas que desenvolvem trabalho de campo (pesquisas, investigaes ecoepidemiolgicas) com animais silvestres; e espelelogos, guias de ecoturismo, pescadores e outros profissionais que trabalham em reas de risco. Pessoas com risco de exposio ocasional ao vrus, como turistas que viajam para reas de raiva no controlada, devem ser avaliados individualmente, podendo receber a profilaxia pr-exposio dependendo do risco a que estaro expostos durante a viagem. A profilaxia pr-exposio apresenta as seguintes vantagens: protege contra a exposio inaparente; simplifica a terapia ps-exposio, eliminando a necessidade de imunizao passiva, e diminui o nmero de doses da vacina; e

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desencadeia resposta imune secundria mais rpida (booster), quando iniciada a ps-exposio. Em caso de ttulo insatisfatrio, aplicar uma dose de reforo e reavaliar a partir do 14o dia aps o reforo.

Esquema pr-exposio1. Esquema: 3 (trs) doses. 2. Dias de aplicao: 0, 7, 28. 3. Via de administrao, dose e local de aplicao: a) intramuscular profunda, utilizando dose completa, no msculo deltoide ou vasto lateral da coxa. No aplicar no glteo; e b) intradrmica, 0,1ml na insero do msculo deltoide, utilizando-se seringas de 1ml e agulhas hipodrmicas curtas. 4. Controle sorolgico: a partir do 14o dia aps a ltima dose do esquema. Observaes a respeito do controle sorolgico: a) interpretao do resultado: so considerados satisfatrios ttulos de anticorpos > 0,5UI/ml. Em caso de ttulo insatisfatrio, isto ,

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