Nota do Editor

Vol. 36 - Nº 2 - Abril-Junho 2012 | I

Oftalmologia - Vol. 36

Comissão CentralPresidenteManuela Carmona

Vice-PresidentePaulo Torres

TesoureiroAugusto Magalhães

VogaisEduardo SilvaRufino Silva

Secretária-Geral AdjuntoAna Amaral

Secretário-GeralJosé Pedro Silva

Mesa da Assembleia GeralPresidenteJorge Breda

Vice-PresidenteNuno Canas Mendes

1ª SecretáriaSandra Moniz

2° SecretárioBarros Madeira

Conselho FiscalManuel VinagreLuís AgrelosJoão Filipe da Silva

Coordenadores das Secções da S.P.O.Grupo Português de Retina-VítreoJoão Nascimento

Grupo Português de Inflamação OcularAna Paula Sousa

Grupo Português de Oftalmologia Pediátrica e EstrabismoRita Dinis da Gama

Cirurgia Implanto-Refractiva de PortugalFrancisco Loureiro

Grupo Português de ContactologiaMiguel Amaro

Grupo Português de GlaucomaManuela Carvalho

Grupo Português de NeuroftalmologiaIvone Cravo

Grupo Português de Patologia, Oncologia e Genética OcularJoão Cabral

Grupo Português de ErgoftalmologiaFernando Bivar

Editor da página da S.P.O na InternetHelena Filipe

EditorJosé [email protected]

OftalmologiaPublicação Trimestral | Vol. 36 | Abril-Junho 2012

REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE OFTALMOLOGIA

SUBLINHADO Publicações e Publicidade Unipessoal - R. Prof. Vieira de Almeida, 38 - Lj. A - Bloco B - Piso 0 - 1600-371 LISBOA - Tel.: 21 757 81 35 | Depósito Legal 93 889/95 - ISSN 1646-6950

Conselho RedactorialAntónio CamposCristina SeabraIsabel Lopes CardosoJoão de DeusJoão SeguradoMarinho SantosOlga BerensPedro CruzRicardo FariaRui Proença

Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

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Vol. 36 - Nº 2 - Abril-Junho 2012 | III

Índice

EditorialJorge Breda

Nota do EditorJosé Henriques

Artigos OriginaisVitrectomia nas Opacidades Vítreasassociadas com a Polineuropatia Amiloidótica Familiar Tipo I

Nuno Correia, Natália Ferreira, Melo Beirão, Angelina Meireles

Tatuagens Corneanas: Evolução da Técnicae Resultados

Ana Filipa Duarte, Ana Sofia Ferreira,Ana Magriço, Francisco Trincão, Ana Amaro, Francisco Loureiro

Papel do Micro-Bypass Trabecular noControlo do Glaucoma

João Paulo Cunha, Joana Ferreira, Luís Abegão Pinto, Duarte Amado, Isabel Domingues,João Lisboa, Arnaldo Santos

Efeitos da Medicação TópicaAntiglaucomatosa na Superficie Ocular

Maria Antónia Costa, Rita Falcão Reis,Maria João Furtado, Maria João Menéres,Paulo Torres, Carlos Aguiar

Moxifloxacina Intracamerular (0,5% vs 0,25%) vs Cefuroxima Intracamerular Profiláctica na Cirurgia de Catarata - Estudo Comparativo: Resultados Preliminares

Inês Marques, Joaquim Mira, João Cardoso, Helena Pereira, Miguel Ribeiro, Marco Rego, Conceição Lobo, Joaquim Murta, Dora Teixeira, Mário Soares, Fátima Silva

Avaliação da Mácula e Espessura da Camada de Fibras Nervosas Peripapilar em Crianças Prematuras

Ana Filipa Duarte, Rita Rosa, Arnaldo Santos,Ana Bettencourt, Cristina Brito, José Nepomuceno, Alcina Toscano, Pinto Ferreira

V

VII

97

103

111

117

123

133

Síndrome de Dispersão Pigmentar:Abordagens Diagnósticas e Terapêuticas

Ana Martinho Silva, Rui Fialho, Filipe Braz,José António Dias, José Fernandes,Arabela Coelho, Luísa Coutinho-Santos

Opacificação de Lentes Intraoculares -A Propósito de 44 Casos

Ana Travassos, Dídia Proença, Isaura Regadas, Joaquim Mira, Joaquim Murta, Rui Proença, António Travassos

Análise de 1282 Consultas de Rastreio de Retinopatia Diabética de Doentes com Diabetes Mellitus Tipo 2

Pedro Barros, Rui Carvalho, Carla Teixeira,Joana Martins, Elena Seara, João Neves Martins

Biomicroscopia Ultrassónica de Alta Frequência após Esclerectomia Profunda

Maria João Furtado, Isabel Sampaio,Maria Antónia Costa, Maria Eduarda Matos, Carlos Aguiar, Maria João Menéres

Comunicações Curtas e Casos ClínicosHemangioma Capilar da Retina – Combinação Terapêutica para o Melhor Resultado

Rita Pinto, Filipe Braz, Marta Vila Franca,Ana Escada, Paulo Caldeira Rosa, José Henriques, João Nascimento

Caso Clínico MistérioQual o Diagnóstico?

José Galveia, Ana Almeida, Tânia Lampreia,Ana Paula Mendonça, João Costa

Caso Clínico MistérioResposta ao Caso do Número Anterior

João Rosendo, João Carvalho, Ana Rebelo,Keissy Sousa, Paula Ramos, Augusto Candeias

Secção Histórica e Iconográfica - Histórias da Oftalmologia Portuguesa O Instituto Oftalmológico Dr. Gama Pinto como marco da moderna Oftalmologia Portuguesa

Fernando Bívar

Indicações aos Autores e Normas de Publicação

141

147

155

165

173

183

185

187

191


Vol. 36 - Nº 2 - Abril-Junho 2012 | V

Editorial

CONTRIBUIçãO PARA UM DEBATE

Honrou-me o Editor da “Oftalmologia” com um convite para preencher este espaço. Desejo aproveitá-lo para vos expor o meu pensamento actual para um debate, necessário, sobre quem deve estar representado na Direccão da Sociedade Por-tuguesa de Oftalmologia do século XXI.

Até há poucos anos a escolha dos candidatos à Direcção era efectuada rotativamente por duas Instituições do Porto, uma de Coimbra e duas de Lisboa. O seu Presidente era sempre uma figura Académica ou uma personalidade de grande prestí-gio na Oftalmologia Nacional. Normalmente era o Director de uma das Instituições referidas ou quem este designasse para o representar. Por outro lado o Secretário-Geral era sempre dos Hospitais Civis. Era o tempo em que a grande maioria dos Oftalmologistas se concentrava aí e nos Hospitais Universitários.

O número de Oftalmologistas triplicou entretanto. Desenvolveram-se novos centros oftalmológicos, de grande qualida-de, em quase todas as cidades do país. Abriram novos hospitais no sector público e no sector privado. Os Oftalmologistas espalharam-se e deixaram de estar concentrados nos grandes centros assistenciais e obviamente querem influenciar e sentir-se representados na sua Sociedade.

Há portanto um novo ordenamento. E o desenvolvimento de uma nova equação: deve a Direcção da Sociedade Portu-guesa de Oftalmologia representar exclusivamente o voto individual de cada sócio, ou mais do que isso, deve representar esse voto, mas acrescido de uma legitimação institucional de cada candidatura? E quem representa essa Instituição? Ou seja qualquer médico porque trabalha num Serviço representa esse Serviço, ou para o representar deve ser indicado pelos seus pares ou pelo seu Director? Posto de outra forma, quando no próximo mês de Setembro me deslocar a S. Paulo para participar na Reunião do Concillium Brasileiro de Oftalmologia represento a nossa Sociedade só porque dela sou sócio ou porque além disso fui designado representante da SPO pela sua Presidente?

Somos uma associação científica. Ora a ciência é produzida em Escolas, Universidades e Instituições. Além disso não é um processo anárquico. É orientado pelos Directores, pelos Orientadores de Estágio, pelos Professores Universitários que estimulam e conduzem a produção científica. Por isso, os locais onde se produz a maioria da ciência têm que ter uma maneira de se representarem na condução dos destinos da Sociedade, para cuja existência e vigor tanto contribuem. É preciso portanto arranjar uma forma de as Universidades e as Instituições nela se reverem, contribuindo no seu processo de decisão, ou seja na sua Direcção.

Penso que é este o cerne do debate que mais tarde ou mais cedo vai ter que ser produzido no interior da nossa Sociedade. Com inevitável vigor, e confronto de ideias, mas sem ressentimentos. Para que se possam construir uns Estatutos adaptados à nova realidade. Para que haja uma linha de orientação e um percurso bem delineado. Esta é a equação que inevitavelmente teremos de resolver em breve.

Jorge Breda


Vol. 36 - Nº 2 - Abril-Junho 2012 | VII

Nota do Editor

José Henriques


A fORMAçãO COnTInuAdA, O InTeRnATO dA eSPeCIALIdAde e A InveSTIGAçãO CLínICA nuM CONTExTO DE RECURSOS MUITO ESCASSOS. CUSTOS/INVESTIMENTOS.

A cultura médica, entenda-se o edifício de conhecimentos subjacente aos saberes médicos nas várias áreas da medicina, pressupõem três vertentes fundamentais: formação continuada, internato de especialidade e investigação clínica.

Formação continuadaA formação continuada dos médicos faz parte integrante da actividade médica, funciona como o treino diário do atleta.

São as reuniões clínicas, as discussões dos casos clínicos, as revisões da literatura, a avaliação de resultados das técnicas ou procedimentos, a auditoria interna ao desempenho autopromovida, a rotação de tarefas dentro de um serviço hospitalar como estágio de formação em serviço, a urgência, a participação em reuniões científicas.

Tudo isto consubstancia um investimento na melhoria da “performance médica”, de forma a melhorar o diagnóstico e o tratamento. Tem vantagens para o doente pois é tratado da forma mais eficaz e eficiente, dado que o médico executa gestos cirúrgicos ou prescreve procedimentos (e/ou medicamentos) que “acertam” no alvo terapêutico. Desta forma, diminuem as complicações cirúrgicas e as intervenções para melhorar procedimentos anteriores, diminuem os dias de doença e o consumo de recursos, pois o diagnóstico foi atempado e a terapêutica adequada. Para a sociedade, tem a vantagem de gerir melhor os recursos escassos, evitando desperdício ou custos com a reparação de algo menos bem executado.

A formação continuada em serviço permite optimizar a prestação pois torna a prática médica mais adequada (aumenta a competência), diríamos mesmo, torna-a EXCELENTE. E, duas alternativas se nos deparam: ou é estimulada a formação continuada ou, a cultura médica/conhecimento médico que visa a excelência, vai-se degradando, tornando os médicos menos estimulados e com menos oportunidades para evoluírem. Muitas vezes não terão uma prática excelente porque não lhes foi dada a oportunidade de fazerem a aprendizagem e o “up to date” necessário. Isto é mais importante ainda se pensarmos nos jovens médicos.

Este risco é real. Este é o resultado de só pensarmos em números de consultas, cirurgias, doentes saídos e GDH’s. Não estaremos, nesta azáfama de fazer números para aparecer em bonitos gráficos de produção, a destruir a oportunidade da formação continuada? Será que financiar os serviços com base numa produção que se focaliza em indicadores que não medem a QUALIDADE e que apresentam um viez, dado que não reflectem o VALOR do acto médico, será contribuir para a cultura médica? “Diz-me como me pagas dir-te-ei o que faço e como o faço” é uma afirmação axiomática: os serviços irão fazer aquilo que permite o seu financiamento (consultas, cirurgias e doentes saídos) e fá-lo-ão de forma obsessiva, não dando espaço a outros aspectos da actividade médica. E estão a desvalorizar e a evitar fazer aquilo que contribui para a EXCELÊNCIA, relegada para um plano muito secundário, destruindo o capital do SNS, empobrecendo a “cultura médica” e hipotecando o futuro.

Não nos esqueçamos que estamos a viver um período de EXCELÊNCIA do SNS que tem sido o culminar de uma prática de formação continuada ao longo de 30 anos, traduzida no sistema de carreiras médicas. Por outro lado, (o que numa análise pouco cuidada, parecerá até prestar-se a alguma promiscuidade entre público e privado), a colaboração no sector público de médicos que trabalham no sector privado (que não trabalham em exclusividade no sector público), é em nossa opinião, e desde que definido o quadro de actuação e o primado dos valores éticos e deontológicos, ser um contributo importantíssimo para a troca de informação e conhecimento e melhoria da cultura médica. E assim tem acontecido desde há mais de 40 anos, atingindo elevados níveis de qualidade na prestação médica.

Afirmamos que é necessário perceber que o investimento na formação continuada é eficiente no presente e no médio longo prazo.

VIII | Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

O internato complementarEste assunto está relacionado com o anterior: A boa formação de um especialista, com um bom treino é um factor de

eficiência. Especialistas “feitos à pressa”, como deixamos subentendido atrás, acrescentam complexidade e custos aos pro-cedimentos. E lançar no mercado de trabalho médicos recém- especialistas sem o treino em equipa que se conseguiria no contacto mantido com as suas equipas e serviços de formação, não contribui para a cultura médica de EXCELÊNCIA. Esta formação após o internato complementar tem funcionado como “fellowships” na prática (embora essa figura que correspon-de a uma diferenciação em determinada área dentro da especialidade, obtida pela frequência de actividade lectiva e formação em serviço durante um período de tempo determinado, ainda não exista em Portugal).

Que soluções estão pensadas para esta etapa da formação médica necessária, agora com a perspectiva de saída do hospital dos recém- especialistas mal acabem os seus internatos? Não estaremos mais uma vez a diminuir a “performance” dos nossos médicos e a cultura médica?

A investigação clínicaEsta vertente da actividade médica faz parte da prática clínica de qualquer centro /hospital que queira ser EXCELENTE1.

O médico está sempre a realizar investigação clínica na sua prática clínica. Contudo, esta poderá não ser sistemática e regis-tada como tal, avaliada, comparada e objecto de publicações. Essa cultura de investigação, se introduzida na prática clínica habitual dos nossos serviços de saúde, pode até ser muito interessante financeiramente e ser uma fonte de financiamento do SNS. Cria-se assim, uma cultura de investigação clínica permanente, que serve de auditoria ao desempenho e melhoria contí-nua. Mas para isso é necessário primeiro, que se valorize a actividade relacionada com a investigação clínica: as publicações, as participações em congressos, os “papers” publicados em revistas nacionais e internacionais, etc. e, em segundo lugar, alo-car recursos a esta área: tempo destinado a investigação, tempo médico e de coordenação de investigação, fazer formação em investigação clínica, ter apoio de estatista que deveria fazer parte do quadro do hospital e estar disponível para quem solicitar.

Não estaremos de forma míope a deixar passar o comboio de oportunidades de melhorar a “performance” e a cultura médica e, inclusive, a desperdiçar recursos financeiros com a realização de investigação clínica, centrados só na produção de números de actos médicos a todo o custo?

Será que muitas vezes confundimos custos com investimentos? Muitos dos gastos com a saúde não são custos mas sim investimentos. E mesmo em tempo de crise não podemos deixar

de investir, sobretudo investir na melhoria dos processos e nos processos que acrescentam VALOR à nossa actividade. Valor para o doente, valor para a sociedade que financia, valor para os profissionais – a cultura médica - na medida que melhoram a sua “performance” – um valor intangível e que vimos ser um factor de eficiência.

1. Castro-Caldas,A. O ensino e a investigação científica nas unidades de prestação de serviços clínicos in Financiamento, Inovação e Sustentabilidade Coordenação Ana Escoval, ed Associação Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar. Lisboa Out 2008 p24-33.

Vitrectomia nas Opacidades Vítreas Associadas com a Polineuropatia Amiloidótica Familiar Tipo I

Nuno Correia

RESUMO

Objectivo: Avaliar as características dos doentes com opacidades vítreas associadas à polineuropatia amiloidótica familiar e analisar os resultados círurgicos e complicações da vitrectomia.Métodos: Estudo retrospectivo de 19 olhos de 15 doentes com polineuropatia amiloidótica familiar submetidos a vitrectomia via pars plana (VPP) devido a opacidades vítreas entre 1 de Setembro de 2005 e 30 de Junho de 2010 com seguimento mínimo de 3 meses (3-24 meses).Foram descritos os dados demográficos dos doentes, a mutação genética presente, a duração dos sintomas, a realização de transplante hepático e as complicações per-operatórias.No período que antecedeu a cirurgia, no primeiro mês pós operatório e no final do seguimento, os autores avaliaram a melhor acuidade visual corrigida (MAVC), presença de alterações corneanas de depósitos de amilóide no bordo pupilar e/ou cápsula anterior do cristalino, a pressão intra ocular e a observação do fundo ocular.Resultados: Dos 15 doentes avaliados, 9 pertenciam ao sexo feminino e 6 ao sexo masculino. A média de idades foi de 47 anos. A mutação presente em todos os casos era a TTR Val30 Met. Todos os doentes tinham diagnóstico clínico de PAF há mais de 5 anos. Cerca de dois terços dos doentes, realizaram transplante hepático, dois ou mais anos antes do desenvolvimento das opacidades vítreas. No final do seguimento, a acuidade visual foi superior a 20/40 em 55% dos casos. As complicações mais frequentes encontradas após a cirurgia foram o aumento da pressão intraocular sobretudo nos doentes com glaucoma prévio.Conclusão: A vitrectomia é um procedimento seguro e eficaz no tratamento das opacidades vítreas em doentes com PAF. Deve ser realizado um seguimento contínuo destes doentes devido ao risco acrescido de glaucoma.

Palavras-chavePolineuropatia amiloidótica familiar; amilóide; vitrectomia.

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the surgical results in patients with Familial Amyloidotic Polineuropathy (FAP) with vitreous opacities submitted to primary vitrectomy.Methods: Retrospective study of 19 eyes of 15 patients with Familial Amyloidotic Polyneuropathy, submitted to primary pars plana vitrectomy (PPV) due to vitreous opacities with a minimum

Vol. 36 - Nº 2 - Abril-Junho 2012 | 97

Artigo Original

Oftalmologia - Vol. 36: pp.97-101


Nuno Correia1,4, Natália Ferreira2,4, Melo Beirão, Angelina Meireles3,4

1Interno do Internato Complementar de Oftalmologia2Assistente Hospitalar Graduado de Oftalmologia

3Chefe de Serviço de Oftalmologia4Serviço de Oftalmologia – Centro Hospitalar do Porto - Porto

Avaliar as características dos doentes com opacidades vítreas associadas à polineu-ropatia amiloidótica familiar e analisar os resultados círurgicos e complicações da vitrectomia.

Estudo retrospectivo de 19 olhos de 15 doentes com polineuropatia amiloidótica fa-miliar submetidos a vitrectomia via pars plana (VPP) devido a opacidades vítreas entre 1 de Setembro de 2005 e 30 de Junho de 2010 com seguimento mínimo de 3 meses (3-24 meses).Foram descritos os dados demográficos dos doentes, a mutação genética presente, a duração dos sintomas, a realização de transplante hepático e as complicações per-operatórias.No período que antecedeu a cirurgia, no primeiro mês pós operatório e no final do seguimento, os autores avaliaram a melhor acuidade visual corrigida (MAVC), presença de alterações corneanas de depósitos de amilóide no bordo pupilar e/ou cápsula anterior do cristalino, a pressão intra ocular e a observação do fundo ocular.

Dos 15 doentes avaliados, 9 pertenciam ao sexo feminino e 6 ao sexo masculino. A média de idades foi de 47 anos. A mutação presente em todos os casos era a TTR Val30 Met. Todos os doentes tinham diagnóstico clínico de PAF há mais de 5 anos. Cerca de dois terços dos doentes, realizaram transplante hepático, dois ou mais anos antes do desenvolvimento das opacidades vítreas. No final do seguimento, a acuidade visual foi superior a 20/40 em 55% dos casos. As complicações mais frequentes encontradas após a cirurgia foram o aumento da pressão intraocular sobretudo nos doentes com glaucoma prévio.

A vitrectomia é um procedimento seguro e eficaz no tratamento das opacidades vítreas em doentes com PAF. Deve ser realizado um seguimento contínuo destes doentes devido

Polineuropatia amiloidótica familiar; amilóide; vitrectomia.

To evaluate the surgical results in patients with Familial Amyloidotic Polineuropathy (FAP) with vitreous opacities submitted to primary vitrectomy.

Retrospective study of 19 eyes of 15 patients with Familial Amyloidotic Polyneuropa-thy, submitted to primary pars plana vitrectomy (PPV) due to vitreous opacities with a minimum

98 | Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

follow-up of 3 months (3-24 months). The demographic data and genetic mutation was collected. Before surgery, in the first month postoperative and at the end of the follow-up, the authors eva-luated the best corrected visual acuity (BCVA), corneal disease, presence of amyloid deposits, intraocular pressure and ocular fundus observation.Results: In a total of 15 patients, 9 were female and 6 were male with a medium age of 47 years. The mutation involved was, in all cases, TTR Val30 Met. Time since clinical diagnostic of FAP was superior to 5 years in all cases except for one. About two third of the patients had received liver transplant 2 years or more before vitreous opacities were diagnosed. Visual acuity was su-perior to 20/40 in 55% of the patients. Most frequent complications found after the surgery were high intraocular pressure or worsening of a pre-existing glaucoma.Conclusions: Primary vitrectomy in patients with vitreous opacities secondary to FAP seems to be a safe and effective treatment allowing a good visual recovery. The patients need a close follow-up because of the increase risk of glaucoma.

Key-wordsFamilial amyloidotic polineuropathy; amyloid; vitrectomy.

INTRODUçãO

A Polineuropatia amiloidótica familiar (PAF) é uma doença familiar, com hereditariedade autossómica domi-nante de penetrância variável descrita pela primeira vez em Portugal por Corino de Andrade em 19521. É caracterizada pela acumulação sistémica de amilóide em numerosos te-cidos incluindo o olho.1,2 Na variante Portuguesa, o ami-noácido valina é substituído pela metionina na posição 30 do gene da TTR no cromossoma 18 (TTR Val30Met). Esta mutação está também presente na maioria dos doentes com a variante Japonesa e Sueca da doença. Na PAF Portuguesa e Japonesa o início da polineuropatia tem início em média aos 32 anos, enquanto a variante Sueca tem um início mais tardio por volta dos 53 anos de idade.3 Outra mutação pre-sente em doentes com PAF é a Tyr114Cys no gene da TTR. Os doentes com esta mutação têm mais frequentemente opacidades vítreas, com início mais precoce e geralmente precedem a polineuropatia.3

A PAF do tipo Finlandês ou amiloidose de Meretoja é caracterizada por uma mutação no gene da gelsolina e apre-senta-se com uma neuropatia sensitivo-motora e uma dis-trofia corneana tipo lattice. A maioria dos casos foi descrita na Finlândia, Dinamarca e Holanda4.

Tipicamente, a doença inicia-se antes dos 40 anos de idade e manifesta-se por polineuropatia sensitivo-motora e autonómica, rapidamente progressivas, miocardiopatia e distúrbios gastrointestinais. Menos frequentemente, a

doença inicia-se após os 50 anos, chamada de início tardio, com um curso mais arrastado da sintomatologia. Podem coexistir na mesma família doentes com início precoce e doentes com início tardio. A nível ocular, estão descritas manifestações como, anomalias dos vasos da conjuntiva, disfunção do filme lacrimal, alterações pupilares, glauco-ma, opacidades vítreas e mais raramente lesões vasculares da coróide e retina.5

O diagnóstico clínico de PAF deve basear-se na apre-sentação clínica, nomeadamente, a presença de uma neu-ropatia periférica ou de uma neuropatia autonómica. A his-tória familiar e a origem geográfica podem constituir um indício positivo importante.5

A confirmação do diagnóstico deve ser feita com base no estudo genético. Justifica-se a pesquisa inicial da mu-tação TRMet30, dada a sua prevalência mas é necessário ponderar um estudo mais completo de outras mutações da TTR ou outras causas de amilóide. Os estudos neurofisioló-gicos que diagnosticam as neuropatias de pequenas fibras, a par da electromiografia convencional podem ser de grande utilidade na objectivação dos primeiros sintomas.5

Actualmente, o único tratamento que modifica a história natural da doença, controlando a sua progressão, é o trans-plante hepático, dado que tanto a transtirretina normal como a proteína mutante são sintetizadas em mais de 90% pelo fígado. No entanto, como a transtirretina é produzida em pequena quantidade a nível intra-ocular, pode existir forma-ção de opacidades vítreas por amilóide, o seu depósito no



bordo pupilar e no trabéculo, mesmo após a realização do transplante hepático.5

O objectivo deste estudo, é avaliar as características dos doentes com opacidades vítreas associadas à polineuropatia amiloidótica familiar e analisar os resultados círurgicos e complicações da vitrectomia.

MéTODOS

Estudo retrospectivo de 19 olhos de 15 doentes com po-lineuropatia amiloidótica familiar submetidos a vitrectomia devido a opacidades vítreas no serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar do Porto por um de quatro cirurgiões. O seguimento mínimo foi de 3 meses.

Foram descritos os dados demográficos dos doentes e a mutação genética presente,

No período que antecedeu a cirurgia, no primeiro mês pós-operatório e no final do seguimento, os autores avalia-ram a melhor acuidade visual corrigida (MAVC), presença de alterações corneanas, do reflexo pupilar, de depósitos de amilóide no bordo pupilar e/ou cápsula anterior do cristali-no, a pressão intra ocular e a observação do fundo ocular.

ReSuLTAdOS

Foram analisados 19 olhos de 15 doentes com poli-neuropatia amiloidótica familiar (PAF) sujeitos a vitrec-tomia pars plana (VPP) por opacidades vítreas, no Centro Hospitalar do Porto (CHP) entre os anos de 2005 e 2010. O seguimento médio foi de 13 meses (3-24 meses). Nove doentes (60%) pertenciam ao sexo feminino e 6 doentes (40%) ao sexo masculino. A média de idades era de 47 anos (31-66A). Todos os doentes apresentavam a mutação TTR Met30Val determinada por estudo genético. A média de du-ração dos sintomas foi de 12A (5-19A). O transplante hepá-tico foi realizado em 11 doentes, em média 8 anos antes da vitrectomia (2-11A).

Todos os doentes realizaram VPP, tendo um realizado cirurgia de cristalino no mesmo tempo círurgico (olho úni-co e alto míope). Um doente tinha realizado vitrectomia 2 anos antes, também, por opacidades vítreas.

A melhor acuidade visual corrigida (MAVC) pré ope-ratoriamente variou: entre percepção luminosa e conta de-dos em 8 olhos (42.1%), entre 20/400 e 20/200 em 5 olhos (26.3%) e entre 20/100 e 20/40 em 6 olhos (31.6%). Ne-nhum doente apresentava MAVC superior a 20/40.

Em relação à pressão intra-ocular, 14 olhos apresen-tavam PIO<21mmhg sem medicação, 3 apresentavam

PIO<21mmhg controlada medicamente e 2 tinham hiper-tensão ocular não controlada medicamente.

À biomicroscopia, todos os olhos apresentavam uma diminuição do tempo de rotura do filme lacrimal (BUT), 5 olhos apresentavam material amilóide no bordo pupilar (26%) e 3 (16%) tinham a pupila festonada. Apenas um doente tinha diminuição do reflexo fotomotor. Todos, ex-cepto um, eram fáquicos.

No primeiro mês pós-operatório, a MAVC foi superior a 20/40 em treze olhos (68.4%). Cinco olhos (26.3%) apre-sentavam uma MAVC entre 20/100 e 20/40. Em um caso, a AV era de percepção luminosa.

Por se ter perdido o seguimento de um doente, os dados referentes ao final do seguimento, são relativos a 18 olhos.

No final do seguimento, 10 olhos (55.5%) apresentavam uma MAVC superior a 20/40, tendo 5 destes uma MAVC de 20/20. Dos 8 olhos (44.5%) com AV < 20/40, 1 olho era alto míope e com uma úlcera neurotrófica associada, 2 olhos apresentavam atrofia óptica glaucomatosa e 1 olho catarata evoluída, estando a aguardar cirurgia. Em relação à pressão intra-ocular, 9 olhos (50%) tinham PIO<21mmhg sem medicação, 5 (28%) tinham PIO<21mmhg controlada medicamente e 4 (22%) tinham hipertensão ocular não con-trolada mesmo com terapêutica médica máxima. Dos olhos com hipertensão ocular, 2 tinham no final do seguimento atrofia óptica, estando 1 sem percepção luminosa.

Todos os doentes tinham alterações corneanas no final do seguimento, como a diminuição do tempo de rotura do filme lacrimal (n=18), queratite pontuada (n=6) e úlce-ra neurotrófica (n=1). Na pupila e/ou cápsula anterior do cristalino estava presente material amilóide em 11 olhos (61.1%), 6 apresentavam a pupila festonada (33.3%), tendo 8 alterações do reflexo fotomotor (44.4%). (Fig. 1 e 2)

Dos 18 olhos, 4 (22.2%) apresentavam no final do se-guimento material amilóide na cavidade vítrea atrás do cris-talino. (Fig. 3)

DISCUSSãO

As opacidades vítreas são uma manifestação comum da PAF. Sandgren et al6,7 apresentaram uma taxa de opa-cidades vítreas de 24% em doentes com a mutação ATTR Val30Met com após 6.6 anos de duração média da doença.

Ando et al7 mostraram que a prevalência de opacida-des vítreas era de 0% ao fim de 5 anos após o início da polineuropatia, 8.3% entre 5-10 anos e 17% após 10 anos. Assim, o aumento da sobrevida dos doentes transplantados e a duração do seguimento é acompanhada de um aumento correspondente na taxa de opacidades vítreas.8



Nesta série, apenas foram estudados os doentes com opacidades vítreas submetidos a vitrectomia pelo que não existem dados referentes à prevalência das opacidades ví-treas em doentes com PAF.

Takahisa et al9 na sua série de 14 doentes com PAF e um período de seguimento médio de 20.9 meses apresentaram uma MAVC ≥ 20/40 em 93% dos casos, com recorrência das opacidades vítreas em 14%. A oclusão da veia central da retina ocorreu em um caso.

Monteiro et al10 apresentaram um estudo com 7 doentes e seguimento médio de 31 meses, em que a MAVC foi ≥ 20/40 em 71% dos casos. A recorrência das opacidades ví-treas foi de 14%. Quadro I

No nossa série de 18 doentes e seguimento médio de 13,4 meses, a MAVC final foi ≥ 20/40 em 55% dos casos. A recorrência das opacidades vítreas foi de 22.2%. Não ocorreu nenhum caso de oclusão da veia central da retina. (Tabela 1)

Em olhos com opacidades vítreas, a prevalência de glau-coma e de depósitos de amilóide pupilar é superior aqueles sem opacidades vítreas. A maioria da TTR (mais de 90%) é produzida no fígado.11,12, no entanto a TTR é também sin-tetizada no plexo coroideu13,14 e no epitélio pigmentar da retina.15,16 É muito provável, que em olhos com opacidades vítreas, uma grande quantidade de amilóide produzida a ní-vel ocular cause não só depósitos pupilares mas também a nível da malha trabecular resultando em aumento da pres-são intraocular.

Estudos previamente publicados,17,18 mostram que os doentes com PAF, têm um aumento da taxa de incidência de glaucoma após a vitrectomia o que pode agravar o prog-nóstico visual.

O nosso estudo, mostrou também um aumento da in-cidência de glaucoma após a vitrectomia. Contudo, não é claro se este aumento de incidência é devido à cirurgia ou à evolução natural da doença.

Fig. 1 | Olho seco.

fig. 2 | Pupila festonada.

fig. 3| Amilóide retro-lenticular.

Tabela 1 | Estudos comparativos.

Estudo Nº de doentes

MAVC≥ 20/40

Recorrência das opacidades

vítreas

Seguimento médio

Takahisa et al 14 93% 14% 20.9 meses

Monteiro et al 7 71% 14% 31 meses

Estudo presente 19 55% 22.2% 13.4 meses



Em conclusão, a nossa série, mostra que a vitrectomia é um procedimento seguro e eficaz no tratamento das opaci-dades vítreas em doentes com PAF no que respeita à rápida recuperação da AV. No entanto, é necessário um seguimen-to destes doentes na medida em que existe um risco acres-cido de glaucoma.

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Tatuagens Corneanas:Evolução da Técnica e Resultados

Ana Filipa Duarte1, Ana Sofia Ferreira1, Ana Magriço2, Francisco Trincão2, Ana Amaro2, Francisco Loureiro3

¹Interna do Internato Complementar²Assistente Hospitalar

³Assistente Hospitalar Graduado Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central

Director - J.Pita Negrão

53º Congresso Português de Oftalmologia, a 2 de Dezembro de 2010Congresso da Sociedade Europeia de Oftalmologia e Academia Americana de Oftalmologia - SOE- AAO, a 4 de Junho de 2011

Os autores não apresentam qualquer interesse comercial no procedimento.

RESUMO

Objectivos: Avaliar a eficácia da tatuagem (queratopigmentação) na melhoria estética de opaci-dades corneanas em olhos cegos.Desenho do estudo: Estudo retrospectivo Participantes: 10 olhos de 10 doentes (7 do sexo masculino e 3 do sexo feminino) com leuco-mas da córnea esteticamente desfigurantes, em olhos cegos, submetidos a tatuagem corneana no período de 2004 a 2010 pelo mesmo cirurgião, no Centro Hospitalar de Lisboa Central. Métodos: Foram utilizadas 2 diferentes técnicas: micropunção estromal (4/10 doentes) e dupla bolsa lamelar (6/10). Os principais aspectos avaliados foram: técnica cirúrgica, complicações, necessidade de re-intervenção, resultado cosmético e satisfação do doente.Resultados: 6 dos 10 doentes apresentaram seguimento superior ou igual a 18 meses. As ida-des situaram-se entre 10-70 anos (média 44,8 anos). As principais complicações foram a dor e hiperemia pós-operatórias, mais significativas no método de micropunção superficial, bem como a perda gradual de pigmento, sendo que 5 destes casos necessitaram de re-intervenção. Objectivamente, o resultado foi bom na maioria dos casos, de forma mais evidente com a técnica de dupla bolsa lamelar, sendo que todos os intervencionados afirmaram estar satisfeitos (5/9, 4 micropunções, 1 dupla bolsa lamelar) ou muito satisfeitos (4/9, todos intervencionados por dupla bolsa lamelar). Todos os doentes repetiriam o procedimento.Conclusões: A tatuagem corneana é uma abordagem segura, e os avanços mais recentes da téc-nica tornam-na menos dolorosa, com resultados mais duradores e esteticamente mais apelativos. O grau de satisfação dos doentes deste estudo foi elevado, tendo a intervenção sido um aspecto importante na sua integração social e profissional. O método de impregnação de pigmento com dupla bolsa lamelar é o mais exigente do ponto de vista técnico mas também aquele que apresen-ta melhores resultados estéticos.

Palavras-chaveTatuagem, leucoma, pigmento, micropunção, bolsa lamelar.


Artigo Original


ABSTRAT

Purpose: To evaluate the effectiveness of corneal tattooing in the aesthetic improvement of anterior surface opacities in blind eyes.Study design: Retrospective study Participants: 10 eyes from 10 patients (7 males and 3 females) with corneal opacities, in blind eyes, submitted to corneal tattooing between 2004 and 2010, by the same surgeon, in the Centro Hospitalar of Lisboa Central. Methods: Two different techniques had been used: superficial (4/10 ) and intrastromal (6/10). The aspects evaluated are the surgical technique, complications, need of reintervention, cosmetic result and patient satisfaction.Results: 6 of the 10 patients presented follow-up superior or equal to 18 months. The ages were between 10-70 years (average 44,8 years). The main postoperative complications are red eye, pain and gradual loss of pigment (more significant in the method of superficial micropunction), and 5 of those cases needed reintervention. In one of the cases it is not possible to evaluate the cosmetic result and degree of subjective satisfaction due to refusal to cooperate and in another, these aspects are questioned to one of the parents, due to the patient being underage. From the observer’s point of view the result is good in the majority of cases, especially in the technique, and all the patients are satisfied (5/9, 4 micropunctions, 1) or very satisfied (4/9). All patients would repeat the procedure. Conclusions: Corneal tattooing is a safe procedure, and the most recent improvements make it less painful, with good aesthetic results. The degree of satisfaction of patients in this study was high, having the intervention been important in their social and professional integration. The method of intrastromal pigment impregnation is the most demanding, surgically speaking, but also the one with better results.

Key-wordsTattooing, corneal opacity, pigment, micropunction.

INTRODUçãO

Existem múltiplas causas de opacidades corneanas com potencial tratamento cosmético, entre as quais traumatismos (perfuração de córnea, lesão química), patologia retiniana (descolamento de retina, retinopatia da prematuridade, re-tinopatia diabética), opacidades congénitas (glaucoma con-génito, sifilis congénita, dermóide), glaucoma, queratites infecciosas (queratouveite, queratite herpética, sarampo). Num recente estudo de Ki Cheol Chang sobre a epidemio-logia de tratamentos cosméticos para opacidades de córnea numa população coreana, as principais causas foram: trau-matismo ocular (50,6%), patologia da retina (15,5%), sa-rampo (9,5%) e causas congénitas (5,5%).(1)

As abordagens nestes tipos de opacidades podem ser divididas em funcionais (cujo objectivo é o de melhorar a acuidade visual, como o transplante de córnea) e cosméticas,

quando a melhoria funcional não é mais possível. No que respeita às últimas, que são o âmago deste estudo, é neces-sário ter em conta a existência ou não de atrofia do globo ocular. Desta forma, quando estamos perante uma amau-rose irreversível com phtisis bulbi, as opções são a prótese de parede fina, evisceração ou enucleação. Nos casos de amaurose irreversível sem phtisis podemos utilizar a lente de contacto cosmética, a queratoplastia penetrante / DALK ou a tatuagem de íris e pupila.

Fazendo uma retrospectiva histórica, a tatuagem de córnea é utilizada desde há 2000 anos(2), sendo que os pri-meiros registos atribuem-na a Galeno, um médico e filóso-fo do século II AC, e mais tarde a Aetius, no século V AC. O procedimento consistia então na cauterização da super-fície da córnea com aplicação posterior de tinta, produzida à base de ferro ou casca de romã pulverizada misturada com sais de cobre.(3)

Ana Filipa Duarte, Ana Sofia Ferreira, Ana Magriço, Francisco Trincão, Ana Amaro, Francisco Loureiro


Mais tarde, no século XIX, Louis Von Wecker, um ci-rurgião oculoplástico, introduz um novo método que veio a influenciar todos os subsequentes, através do uso de tin-ta da China e micropunções corneanas com uma agulha(4). A técnica tem evoluído ao longo da história, com melhoria dos resultados.

Vários tipos de substâncias têm sido utilizadas para a obtenção de um tom o mais próximo possível do olho adel-fo, desde tinta da China, tinta da India, pós metálicos, pós orgânicos, pigmento uveal animal, cloreto de ouro e platina. Recentemente Alio JL obteve bons resultados cosméticos e elevado grau de satisfação por parte dos doentes com o uso de novos pigmentos minerais, de cuja constituição fizeram parte alcool isopropil, água, glicerina, dióxido de titânio, oxido de ferro, entre outros.(5)

No que respeita às indicações para este procedimento elas são limitadas, e na maioria dos casos o motivo é cosmé-tico, em olhos sem potencial visual. Ocasionalmente pode ser utilizado para reduzir o glare causado por alterações da iris (albinismo, aniridia, coloboma, iridodiálise...). D. Hir-sbein demonstrou recentemente o sucesso da intervenção em 3 doentes com defeitos sectoriais ou totais da íris, com remissão das queixas de fotofobia e diplopia, na ausência de efeitos adversos.(6)

O objectivo deste estudo é o de avaliar a eficácia da ta-tuagem na melhoria estética de opacidades corneanas, em olhos sem potencial visual, tendo em conta a experiência no nosso serviço.

MATeRIAL e MéTOdOS

Estudo retrospectivo de 10 olhos de 10 doentes (7 do sexo masculino e 3 do sexo feminino, com idades com-preendidas entre 10 e 70 anos), com leucomas da córnea es-teticamente desfigurantes, em olhos cegos, que foram sub-metidos a tatuagem corneana no período de 2004 a 2010. Os registos médicos, incluindo fotografias do segmento anterior, foram revistos e os doentes convocados para ava-liação e realização de um inquérito relativo ao seu grau de satisfação.

As intervenções foram realizadas pelo mesmo cirurgião, no Centro Hospitalar de Lisboa Central. Foram utilizadas tintas comercialmente disponíveis nomeadamente pigmen-to mineral de cores variadas e tinta da China, em unidoses, que foram conjugadas de forma variável com o objectivo de obter uma tonalidade o mais próxima possível do olho adelfo.

Os doentes foram operados através de 2 diferentes técni-cas para a impregnação de pigmento: micropunção estromal

(4/10 doentes) e dupla bolsa lamelar (6/10), que passamos a descrever:

Técnica cirúrgica1 - Micropunção estromal e impregnação de pig-mentoO pigmento é aplicado sobre a superfície da córnea,

sem remoção prévia do epitélio, com picotagem da super-fície utilizando uma agulha de 30 G. O procedimento deve ser repetido até ser obtida uma quantidade apreciável de pigmento a nível estromal. São frequentemente necessá-rias várias sessões cirúrgicas até à obtenção de um bom resultado estético.

2 - Técnica da dupla bolsa lamelar (figura 1, ima-gens 1-12)A técnica consiste na realização de 2 “bolsas” separa-

das, uma central, correspondente à área pupilar e uma peri-férica, mais profunda e correspondente à área iridiana, onde é instilado o pigmento. A cirurgia é iniciada utilizando um marcador pupilar, delineado com caneta dermográfica, para a marcação da área central (imagem 1). Posteriormente, através de uma faca de diamante, é realizada uma incisão com 150 μm de profundidade, às 12 horas, na área pupi-lar, e com 200 μm de profundidade às 9 e 3 horas da área periférica (imagem 2 e 3). Através de uma faca escleral é realizada a dissecção das lamelas estromais (imagens 4, 5 e 6). No final é introduzido o pigmento (pigmento mineral de cor variável) na periferia, através de seringa e cânula de segmento anterior (imagens 7 e 8), e as aberturas suturadas com monofilamento 10-0 para conter a tinta (imagem 9). Estes passos são repetidos na área central, utilizando Tinta da China (imagens 10, 11 e 12).

Cuidados pós-cirúrgicos:Oclusão durante o primeiro dia após a cirurgia, anti-

biótico e corticoterapia tópicos durante 1 mês (4x dia) e analgesia PO (paracetamol 1000 mg SOS). Num dos casos (caso 9) foi colocada uma lente de contacto durante 1 sema-na após a intervenção, por desconforto.

Parâmetros analisados: Tendo em conta o método cirúrgico, avaliaram-se a

existência de complicações, necessidade de reintervenção, resultado estético e satisfação do doente. Os dois últimos parâmetros foram quantificados através de resposta a um in-quérito de cinco perguntas, em regime presencial (Tabelas 1 e 2). Todos os casos foram avaliados e fotografados por um único observador, que classificou ele próprio o resulta-do estético do procedimento.

Tatuagens Corneanas: Evolução da Técnica e Resultados


Fig. 1 | Técnica da dupla bolsa lamelar.

Caso 9 | Olho seco.


Tabela 1 | Questionário aos doentes.

AODOENTE Satisfação com

resultado estético

1 - não satisfeito 2 - satisfeito 3 - muito satisfeito

Desconforto noperíodo pós-operatório

(dores, mal estar)

1 - acentuado 2 - moderado 3 - ligeiro 4 - s/ desconforto

Período pós-operatorio condicionou a sua

rotina diária

1 - muito 2 - ligeiramente 3 - não

Interaçção social e profissional

1 - piorou 2 - igual 3 - melhorou

Repetiria o procedimento

S - simN - não


ReSuLTAdOS

Foram incluídos apenas olhos amauróticos com opaci-dades corneanas prévias e submetidos a queratopigmenta-ção. Todos os doentes encontravam-se motivados para a melhoria estética da sua superfície ocular sem recorrer a métodos mais invasivos ou lente de contacto.

Na maioria das tatuagens foi utilizado pigmento de cor castanha (8/10), combinado, de forma variável e se

necessário, com tinta da China, para obtenção de uma tona-lidade mais escura.

No que respeita à etiologia, a maioria das opacidades resultaram de traumatismos oculares (5/10), seguindo-se os leucomas congénitos (2/10) e descolamentos de retina (2/10), estando um caso associado a glaucoma neovascu-lar. Nenhum dos olhos havia sido previamente submetido a qualquer tipo de tratamento cosmético (Tabela 3)

O intervalo desde a cirurgia foi variável (de 2 a 78 me-ses), sendo que nos primeiros 6 doentes decorreram já mais de 30 meses desde a intervenção.

No que respeita aos 4 primeiros casos, correspondentes ao método de micropunção, 2/4 (50%) apresentaram quei-xas álgicas intensas no pós-operatório imediato, bem como necessidade de reintervenção por perda gradual de pigmen-to (3/4; 75%). O caso 1 foi um caso particular, com 5 rein-tervenções, representativo de um elevado grau de exigência por parte do doente. Foi o mesmo caso que recusou cola-borar na realização deste estudo. Observando os resultados da avaliação subjectiva (Tabela 4) inferimos que foram ra-zoáveis em todos os aspectos inquiridos, e todos os doentes


Tabela 2 | Questionário ao observador.

AO OBSERVADOR

1 - mau resultado, mt desigual ao olho contralateral

2 - razoável em aspecto e semelhança ao olho cl

3 - bom resultado no que respeita ao aspecto e semelhança ao olho adelfo

4 - muito bom resultado no que respeita ao aspecto e semelhança ao olho adelfo

Tabela 3 | Resultados respeitantes à etiologia da opacidade, técnica utilizada, complicações e número de reintervenções nos diferentes casos.

Caso Idade Cor Follow-up (meses) Etiologia Técnica Complicações Reint.

1 32 Verde 75 escleromalacea + leucoma congénitos micropunção Dor pós-operatória; perda

gradual de pigmento 5

2 47 Castanho 78 traumática micropunção Perda gradualde pigmento 1

3 10 Castanho 74 traumática micropunção Perda gradualde pigmento 1

4 19 Castanho 65 microftalmia micropunção Dor pós-op. 0

5 37 Castanho 29 traumática Dupla bolsa lamelar

Perda gradualde pigmento 1

6 49 Castanho 31 traumática Dupla bolsa lamelar

Perda gradualde pigmento 1

7 70 Verde 4 glaucoma neovascular

Dupla bolsa lamelar - 0

8 48 Castanho 3 traumática Dupla bolsa lamelar - 0

9 56 Castanho 2 descolamentode retina

Dupla bolsa lamelar Dor pós-op. 0

10 57 Castanho 2 descolamentode retina

Dupla bolsa lamelar

Dificuldade cirurgicapor hipotonia 0


consideraram-se satisfeitos. De salientar que no caso 3 estes aspectos foram questionados a um dos progenitores, por se tratar de um doente menor. Já nos casos de dupla bolsa la-melar os resultados foram mais satisfatórios: 2/6 considera-ram-se satisfeitos e 4/6 muito satisfeitos, com grau mínimo de complicações, bem como menor necessidade de reinter-venção (2/6). Todos os doentes (9/9) repetiriam o procedi-mento. Finalmente, no que respeita à avaliação realizada pelo observador (gráfico 1) todos os doentes submetidos a técnica de micropunção (3/3) apresentaram resultados ra-zoáveis, no que respeita ao aspecto e semelhança ao olho adelfo, sendo com a mais recente técnica de DBL o mesmo resultado foi obtido num dos doentes (1/6), 3 apresentaram um bom resultado (3/6, 50%) e 2 um resultado considerado muito bom (2/6).

dISCuSSãO e COnCLuSõeS

Indivíduos com opacidades corneanas podem sentir-se condicionados do ponto de vista social e profissional. Mesmo

Caso 3 | Imagens pós-operatório.

Tabela 4 | Resultados do questionário realizado ao doente.

Caso Satisfação Desconforto pos-op Condicionamento diário Interaçção social e profissional Repetiria

1 - - - - -

2 2 2 2 3 sim

3 2 3 3 2 sim

4 2 3 2 1 sim

5 2 2 2 3 sim

6 3 4 3 3 sim

7 3 4 3 3 sim

8 2 3 3 3 sim

9 3 3 2 3 sim

10 3 3 3 3 sim

Gráf. 1 | Resultado do questionário realizado ao observador.

Caso 7 | Imagens pré e pós-operatório.



não existindo qualquer possibilidade de melhoria funcional, existe sempre algo que podemos fazer no intuito de melhorar a auto-estima de quem procura auxílio.

Dos doentes incluídos neste estudo nenhum havia rea-lizado qualquer tratamento estético prévio nem estava mo-tivado para outras abordagens, inclusivé o uso de lentes de contacto coloridas. Esta é sempre uma alternativa a propor perante estes casos. De facto, a tecnologia de lentes de con-tacto tem sofrido avanços significativos e, tendo a vantagem de ser uma alternativa reversível, pode ser uma boa opção em doentes com córneas estruturalmente muito alteradas (muito finas, com edema, conjuntivalização pronunciada). Será importante, contudo, enfantizar que esta não é uma al-ternativa perfeita, sendo que a tatuagem apresenta outras vantagens: o risco de infecção está limitado ao período pós--operatório imediato, não existe necessidade de cuidados de manutenção, entre outras. Vemos aliás, e tendo em conta o questionário realizado, que de uma forma geral os doentes ficaram satisfeitos ou muito satisfeitos com o resultado, e todos eles repeti-lo-iam.

Algumas das desvantagens da tatuagem corneana resi-dem na dificuldade cirúrgica, com risco não desprezível de perfuração e a necessidade de uma curva de aprendizagem longa, aspecto mais significativo com a técnica de dupla bolsa lamelar. Também a possibilidade de perda gradual de pigmento é um aspecto a ressalvar, sobretudo com a micro-punção corneana, podendo existir necessidade de reinter-venção. No método de bolsa intraestromal podemos minorar este aspecto suturando as incisões por onde é efectuada a impregnação. O período pós-operatório pode ser doloroso, embora seja geralmente um quadro transitório, com remissão em 7-10 dias. Se necessário pode ser preconizada a aplica-ção de oxibuprocaína (Anestocil©) em SOS. Finalmente, é um procedimento com indicações precisas, e mesmo as ca-racterísticas do leucoma são um aspecto importante a ter em mente. Transcrevendo J.N.Roy “all leucomas do not equally respond to intervention, which must be done only on those which present old, solid and flat corneal cicatrices.”(4)

No que respeita aos diferentes métodos, obtivemos me-lhores resultados em todos os parâmetros analisados com a técnica de dupla bolsa lamelar. A técnica tradicional, atra-vés de micropunção estromal demonstra alguma eficácia, já demonstrada no universo de artigos publicados sobre o tema.(2,7-9) Contudo, apresenta o inconveniente de perda mais acentuada de pigmento no período pós-operatório, como já foi referido, acompanhada por maior desconforto e possibilidade de erosões epiteliais recorrentes. A técnica de dupla bolsa lamelar, para além de manter a integridade da superfície corneana também possibilita uma maior estabili-dade do pigmento e resultados mais duradouros.

No que respeita aos pigmentos utilizados, é ainda um tema pouco debatido e que merece uma maior investiga-ção, nomeadamente quanto à toxicidade dos mesmos para a superfície ocular. Walter Sekundo demonstrou, por mi-croscopia óptica e electrónica e análise histológica, que os queratócitos retêm as partículas de pigmento não metálico nas suas membranas celulares durante longos períodos ( até 60 anos),(10) sendo este grupo de pigmentos (ex: pigmento acrílico e tinta da China, utilizados neste serviço) os que apresentam menor toxicidade e maior tempo durabilidade. Não nos parece, e dada a variabilidade das queixas álgicas e hiperémia pós-operatórias, que estas sejam atribuíveis a uma eventual reacção ao pigmento, mas, voltamos a enfati-zar, é um tema ainda pouco estudado.

Existem várias limitações neste estudo retrospectivo que devem ser referidas. Por um lado o baixo número de doen-tes: sendo uma cirurgia pouco habitual e com indicações precisas torna-se difícil obter uma elevada casuística, além de que é ainda um procedimento muitas vezes colocado em segundo plano, por não acarretar melhorias funcionais para o doente. No que respeita ao resultado final, verificamos que os casos de micropunção são aqueles que apresentam um maior intervalo de tempo desde a intervenção (entre 65 e 75 meses), pelo que para comparar efectivamente a perda de pigmento entre os 2 métodos seria necessário um follow--up equivalente. Será importante manter o seguimento des-tes doentes, de forma a determinar a persistência efectiva do pigmento após períodos mais prolongados.

Concluindo, a tatuagem corneana é uma abordagem se-gura, e os avanços mais recentes da técnica tornam-na me-nos dolorosa, com resultados mais duradores e esteticamen-te mais apelativos. O grau de satisfação dos doentes deste estudo foi elevado tendo a intervenção sido um aspecto im-portante na sua integração social e profissional. O método de impregnação de pigmento com dupla bolsa lamelar é o mais exigente do ponto de vista técnico mas também o que apresenta melhores resultados estéticos.

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Papel do Micro-Bypass Trabecularno Controlo do Glaucoma

João Paulo Cunha1, Joana Ferreira2, Luís Abegão Pinto2, Duarte Amado3,Isabel Domingues3, João Lisboa1, Arnaldo Santos2

1Assistente Hospitalar Graduado, 2Interno do Internato Complementar, 3Assistente HospitalarServiço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central

Director – J. Pita Negrão

RESUMO

Introdução: O iStent® “trabecular micro-bypass stent modelo GTS100R/L” tem como objectivo a redução da Pressão Intra-Ocular (PIO) e/ou da medicação antiglaucomatosa em doentes com Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (GPAA), Glaucoma Pseudoexfoliativo (GPX) ou Glau-coma Pigmentar (GP). Este stent pode ser usado como terapêutica cirúrgica isolada ou como cirurgia combinada com a facoemulsificação.Objectivo: Estudo prospectivo que pretende comparar a eficácia da facoemulsificação per si com a eficácia da facoemulsificação combinada com o implante de i-stent na redução da PIO. Métodos/População: Num total de 20 olhos de 20 doentes os autores compararam os valores da PIO (obtidos por tonometria de sopro) pré-operatoriamente, primeiro e terceiro meses de pós--operatório. Os 20 doentes foram distribuídos aleatoriamente em 2 grupos: Grupo 1 – 10 olhos submetidos a facoemulsificação combinada com implante de micro-bypass trabecular, Grupo 2- 10 olhos submetidos a facoemulsificação.Resultados: As diferenças entre os valores obtidos pré e pós-operatoriamente da PIO foram es-tatisticamente significativos (p <0,001), verificando-se reduções médias de 5,7 e 2,7 mmHg nos grupos 1 e 2, respectivamente.Conclusões: Em doentes com catarata e glaucoma, a cirurgia de facoemulsificação associada ao implante deste dispositivo representa uma nova abordagem terapêutica que proporciona uma diminuição significativa da PIO.

Palavras-chaveFacoemulsificação, micro-bypass trabecular, PIO (pressão intra-ocular), ângulo da câmara ante-rior, tonometria.

ABSTRACT

Introduction: The iStent® “trabecular micro-bypass stent model GTS100R/L” is aimed at redu-cing the Intraocular Pressure (IOP) and/or antiglaucomatous medication in patients with primary open angle glaucoma (POAG), pseudoexfoliation (GPX) or pigmentary glaucoma (PG). This stent can be used as surgical therapy alone or as combined surgery with phacoemulsification.Purpose: Prospective study to compare the efficacy of phacoemulsification itself with the effi-ciency of phacoemulsification combined with the implant of i-stent in reducing Intraocular Pres-sure (IOP).

Artigo Original



Population and Methods: From a total of 20 eyes of 20 patients, the authors compared the IOP (obtained by air-jet non contact tonometry) measured preoperatively and in the first and third mon-ths after surgery. The 20 patients were randomized into two groups: Group 1 - 10 eyes underwent implantation of trabecular micro-bypass, Group 2 - 10 eyes underwent phacoemulsification.Results: The differences in IOP values obtained pre-and post-operatively were statistically sig-nificant (p <0.001) and there were mean reductions of 5,7 and 2,7 mmHg in groups 1 and 2, respectively.Conclusions: In patients with cataract and glaucoma, phacoemulsification combined with the implant of this device represents a new therapeutic approach that provides a significant decrease in IOP.

Key-wordsPhacoemulsification, trabecular micro-bypass, IOP (intraocular pressure), anterior chamber an-gle, tonometry.

INTRODUçãO

Catarata e glaucoma são duas das principais causas de cegueira em doentes idosos. Cerca de 20% dos casos de catarata com indicação cirúrgica têm concomitantemente glaucoma ou hipertensão ocular (HTO)(1). Numerosos estu-dos têm mostrado que a extracção de catarata com implan-te de lente intra-ocular (LIO) reduz a pressão intra-ocular (PIO), minimizando a necessidade de terapêutica anti-glau-comatosa no controlo da PIO(2-10). Esta diminuição pode ser tanto maior quanto maior for a pressão inicial. Muitas teo-rias têm sido propostas para explicar esse efeito em termos de mudanças anatómicas e bioquímicas após a cirurgia de catarata. O micro-bypass trabecular iStent® (Glaukos Corp., Laguna Hills, CA) é um dispositivo ab interno para o tra-tamento do glaucoma de ângulo aberto (GAA), glaucoma pseudoexfoliativo (GPX) ou glaucoma pigmentar (GP). Tem a sua principal indicação como adjuvante na redução da PIO após cirurgia de catarata em doentes com glaucoma de ângulo aberto moderado. Este estudo prospectivo pre-tende comparar a eficácia da facoemulsificação per si com a eficácia da facoemulsificação combinada com o implante de iStent® na redução da PIO.

POPuLAçãO e MéTOdOS

Num total de 20 olhos de 20 doentes os autores compa-raram os valores da PIO (obtidos por tonometria de sopro) pré-operatoriamente, bem como no primeiro e terceiro me-ses de pós-operatório.

Os doentes seleccionados tinham diagnóstico de cata-rata com melhor acuidade visual corrigida inferior a 5/10 e glaucoma primário de ângulo aberto confirmado por go-nioscopia e PIO inferior a 28 mmHg sem medicação ou in-ferior a 22 mmHg com terapêutica tópica. Foram excluídos glaucomas avançados (E/D superior a 8/10, défices perimé-tricos importantes ou PIO superior a 28 mmHg com me-dicação), glaucomas neovasculares, glaucomas de ângulo fechado, olhos com história anterior de queratopatia, uveíte, cirurgia ocular prévia (de glaucoma, refractiva ou de seg-mento posterior).

Os 20 doentes seleccionados foram distribuídos alea-toriamente em 2 grupos: Grupo 1 – 10 olhos submeti-dos facoemulsificação com implante de lente intraocular de câmara posterior (LIO CP) combinada com implan-te de micro-bypass trabecular (iStent®), Grupo 2 – 10 olhos submetidos a facoemulsificação com implante de LIO CP.

Micro-bypass trabecularO iStent® (Glaukos Corp., Laguna Hills, CA) micro-

-bypass trabecular (Figura 1), modelo GTS100R/L, está disponível na Europa para o tratamento de glaucoma de ângulo aberto e no Canadá para uso em conjunto com a cirurgia de catarata para a redução da pressão intra--ocular em doentes com glaucoma de ângulo aberto li-geiro a moderado, previamente tratados com medicação hipotensora ocular. Trata-se de um dispositivo de titânio heparina-revestido, não ferro-magnético, com dimen-sões aproximadas de 1 mm de comprimento e 0,3 mm de altura. O iStent® é inserido ab interno através de uma

João Paulo Cunha, Joana Ferreira, Luís Abegão Pinto, Duarte Amado, Isabel Domingues, João Lisboa


pequena incisão corneana temporal, e implantado no ca-nal de Schlemm, no quadrante nasal inferior. O implante deste stent no canal de Schlemm permite a drenagem do humor aquoso directamente da câmara anterior para o re-ferido canal fazendo um bypass à resistência oferecida pela malha trabecular.

Técnica CirúrgicaAs facoemulsificações com implante de LIO CP foram

realizadas no Serviço de Oftalmologia do Centro Hospi-talar de Lisboa Central. A técnica cirúrgica utilizada foi semelhante em todos os casos com incisões corneanas temporais de 2,65 mm, capsulorrexis circular contínua de cerca de 5,5 mm, “quick-chop”, irrigação/aspiração e im-plante de LIO no saco capsular. Após implante da LIO, induziu-se miose com acetilcolina e procedeu-se ao repo-sicionamento da cabeça do doente (inclinada no sentido oposto ao do cirurgião) e do microscópio, para melhor vi-sualização do ângulo. Sob anestesia intracamerular com lidocaína sem conservantes, o stent foi implantado no ca-nal de Schlemm, no quadrante nasal inferior, através da incisão temporal corneana. O iStent® vem pré-carregado em insersor estéril de uso único e a sua extremidade distal deve aproximar-se da malha trabecular com um ângulo de 15° para facilitar a penetração nos tecidos. O stent fica im-plantado após pressionar o botão do aplicador e apenas a sua extremidade proximal permanecerá visível na câmara anterior. Um pequeno refluxo de sangue reflecte o correcto posicionamento da prótese, sendo o trauma cirúrgico mí-nimo. A técnica termina com a aspiração de material vis-co-elástico, hidratação do estroma corneano, injecção de cefuroxime intracamarular e instilação de apraclonidina. No pós-operatório foram prescritos colírios de antibiótico e esteroides durante 2 semanas.

Análise estatísticaPara a análise estatística foi utilizado o software Gra-

phPad. Os dados obtidos foram analisados através do teste t Student, comparadas médias e desvios padrão. Valores de p <0,001 foram considerados estatisticamente significativos.

ReSuLTAdOS

Os dois grupos foram considerados demograficamente semelhantes com idades médias de 69,5 anos para o grupo 1 e de 75,2 anos para o grupo 2.

A PIO basal pré-operatória foi semelhante entre os gru-pos (grupo 1: 23,1 mmHg ± 1,45 [DP]; grupo 2: 22,0 ± 1,14 mmHg). A PIO média foi de 17,4 ± 1,5 mmHg no grupo 1 e de 19,3 ± 1,0 mmHg no grupo 2, num follow-up de 3 meses. As diferenças entre os valores obtidos pré e pós--operatoriamente da PIO foram estatisticamente significati-vos (p (grupo 1) = 4,12 × 10-8, p (grupo 2) = 5,74 × 10-6), verificando-se reduções médias de 5,7 e 2,7 mmHg nos gru-pos 1 e 2, respectivamente (Figuras 2, 3 e 4).

Fig. 1 | iStent® (Glaukos Corp., Laguna Hills, CA) micro-bypass trabecular.

fig. 2 | PIO pré e pós-operatórias no grupo 1.

fig. 3 | PIO pré e pós-operatórias no grupo 2.

Papel do Micro-Bypass Trabecular no Controlo do Glaucoma


DISCUSSãO

Numerosos estudos mostraram variações da PIO após a cirurgia de catarata(1-9,11-18).

São muitas as teorias propostas para explicar esse efeito após a cirurgia de catarata, tanto anatómicas como bioquí-micas. Uma das mais descritas assenta na diminuição da resistência do escoamento do humor aquoso associada ao aumento da profundidade da câmara anterior(1-3). Outros es-tudos descreveram diminuições da PIO mais acentuadas em doentes com PIO pré-operatória mais elevadas(7,13), como é exemplo um estudo de Hayashi(7) em que foi registada uma redução da PIO, no qual apenas 19,1% dos doentes com glaucoma de ângulo aberto deixaram de necessitar de tera-pêutica anti-glaucomatosa, após cirurgia de catarata.

A principal causa de hipertensão ocular (HTO) nos doentes com glaucoma deve-se ao aumento da resistência do fluxo através da malha trabecular(19).

Desde a aprovação do iStent® no Canadá e na Europa, publicaram-se vários estudos sobre o assunto (20-31). Num estudo prospectivo, randomizado, multicêntrico realizado na Alemanha, Espanha e Suíça por Spiegel e colaboradores (20) que incluiu doentes com glaucoma primário de ângulo aberto, a redução da PIO observada no grupo iStent® foi de 5,7 ± 3,8 mmHg (25,4%) e a diminuição da medicação para o glaucoma foi de 1,0 ± 0,8 fármacos (66,7%), com um follow-up de 6 meses.

No estudo de Fea com um follow-up de 15 meses, 67% dos doentes operados a catarata com implante de iStent® reduziram a necessidade de fármacos anti-hipotensores contra 24% dos doentes só operados a catarata. Também neste estudo a redução da PIO média foi de 3,2 mmHg no grupo iStent® contra 1,6 mmHg no grupo operado apenas a catarata(21). Os estudos realizados no Canadá mostraram que o implante de mais de um iStent® reduz ainda mais a

pressão intra-ocular (PIO média foi de 13,9 mmHg com dois dispositivos e de 14,1 mmHg com três dispositivos aos 12 meses após a cirurgia)(22). No estudo de Samuelson, o que à data conta com a maior amostra (111 olhos com iS-tent® contra 122 só operados a catarata) mostrou resultados de 72% versus 50%, (p< 0,001) de doentes sem terapêutica anti-glaucomatosa após a cirurgia(23). Num estudo com um follow-up de 3 anos, o número médio de medicamentos uti-lizados antes da cirurgia diminui de 2,4 para 0,8 e a PIO registou uma redução de 38,56 % no final do seguimento(24).

Num estudo fluorofotométrico, a facilidade de drena-gem trabecular aumentou 275% nos doentes com iStent® e 46% nos doentes operados a catarata, enquanto que no fluxo aquoso não houve alteração significativa nos diferen-tes doentes(25).

Pacientes com glaucoma avançado e PIO mal controla-da não são candidatos adequados para o iStent®, devendo ser considerados procedimentos mais invasivos.

O implante de iStent® requer alguma curva de aprendi-zagem que é facilmente adquirida. Para os primeiros im-plantes, sugerimos a escolha de doentes cujos olhos tenham pigmentação trabecular adequada à fácil identificação dos pontos de referência. A orientação do microscópio e a cor-recta colocação da lente foram os principais desafios, nos 2 primeiros implantes. Esta técnica é simples e rápida, quando comparada com a trabeculectomia e não se associou a com-plicações, como hipotonia, hipotalamia, descolamento da coroideia, entre outras descritas para as cirurgias filtrantes.

Estudos prospectivos têm mostrado que a redução de cada mmHg da PIO se associa a uma diminuição em cer-ca de 10% do risco de progressão do glaucoma. Tendo em conta que a compliance dos doentes à terapêutica médica é um desafio importante na não evolução do glaucoma, conseguir reduzir para zero a necessidade de fármacos para obter a PIO alvo, melhora substancialmente a quali-dade de vida destes doentes. Este facto reduz também as lesões conjuntivais e corneanas associadas ao uso crónico de fármacos tópicos(26), que esteve associado em alguns es-tudos(27,28) à redução da probabilidade de sucesso de futuras trabeculectomias.

Quarenta anos após a apresentação do protótipo do im-plante de Molteno, continuam a surgir no mercado implan-tes que visam a redução da PIO sobretudo indicados em doentes pseudofáquicos(29).

COnCLuSõeS

A facoemulsificação com implante de LIO reduz a PIO e se associada a implante de micro-bypass trabecular

Fig. 4 | Comparação das PIO médias pré e pós-operatórias nos dois grupos (p< 0,001).



(iStent®) essa redução será ainda maior. Estes factos suge-rem que em doentes com catarata e glaucoma, a cirurgia de facoemulsificação associada ao implante deste dispositivo representa uma nova abordagem terapêutica que proporcio-na uma diminuição significativa da PIO e uma redução da medicação anti-glaucomatosa, contribuindo para uma evo-lução mais lenta desta neuropatia óptica progressiva.

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Papel do Micro-Bypass Trabecular no Controlo do Glaucoma


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[email protected]




Efeitos da Medicação TópicaAntiglaucomatosa na Superficie Ocular

Maria Antónia Costa¹*, Rita Falcão Reis¹, Maria João Furtado¹,Maria João Menéres², Paulo Torres³, Carlos Aguiar°

¹Interno Complementar, Serviço de Oftalmologia, Hospital Geral de Santo António-CHP - Porto, Portugal²Assistente Hospitalar Graduada; Serviço de Oftalmologia, Hospital Geral de Santo António-CHP - Porto, Portugal

³Chefe de Serviço; Serviço de Oftalmologia, Hospital Geral de Santo António-CHP - Porto, Portugal°Director do Serviço de Oftalmologia, Hospital Geral de Santo António-CHP - Porto, Portugal

RESUMO

Objectivo: Avaliar os efeitos da medicação tópica antiglaucomatosa na superfície ocular.Métodos: Foram incluídos neste estudo 80 doentes seguidos na consulta de glaucoma do CHP a usar colírios antiglaucomatosos há mais de 12 meses (grupo estudo) e 80 doentes seguidos na consulta geral do CHP, não utilizadores de medicação ocular ou sistêmica (grupo controle). Foram colhidos e analisados os dados do desconforto ocular, tempo de ruptura do filme lacrimal (break up time- BUT), teste de Schirmer, sexo, idade, tipo de glaucoma e grupo (s) de fármacos utilizados.Resultados: 60% dos pacientes relataram sintomas de olho seco, em pelo menos um olho, dos quais 27 % tinham sintomas graves. O teste de Schirmer demonstou diminuição da produção da lágrima em 61% dos doentes. O tempo de Break Up Time (BUT) mostrou qualidade da lágrima anormal em 78 % dos doentes. Nenhum doente apresentou coloração corneana pela Fluorescei-na, classificada como severa. Os resultados nos testes específicos foram semelhantes no Grupo Controle e no Grupo medicado sem conservantes. Conclusões: Um grande numero de pacientes tratados para a hipertensão ocular tem sinais e/ ou sintomas de Doença da Superfície Ocular (DSO).

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the effects of topic glaucoma medication in ocular surfaceMethods: 80 patients using antiglaucomatous eye drops for more than 12 months (Study Group) and 80 volunteers without eye and systemic medications (Control Group). The data of ocular discomfort, fluorescein, tear film break-up time and Schirmer test were collectedResults: 60% of patients reported symptoms of dry eye in at least 1 eye. Schirmer testing showed 61% of patients with decrease in tear production. Tear Break Up Time showed abnormal tear quality in 78 % patients. None had severe staining by Fluorescein. Results in Control Group and medicated whithout preservatives had identical results. Conclusion: A large number of patients treated for ocular hipertension had symptoms and/ or signs of Ocular Surface Disease.

Artigo Original



INTRODUçãO

A doença da superfície ocular (DSO) é uma causa im-portante de desconforto e visita ao oftalmologista por parte do doente.1-6 Nos Estados Unidos, calcula-se que a preva-lência de DSO sintomática seja de 15% em indivíduos com mais de 65 anos.7 Esta é caracterizada por uma quantidade insuficiente de lágrima, um filme lacrimal instável secun-dário à fraca qualidade da lágrima e/ou sintomas como a irritação, a sensação de queimadura, a sensação de corpo estranho, a fotofobia, a fadiga e a acuidade visual flutuan-te. Estes sintomas podem ser debilitantes e suficientemente graves para afectar a qualidade de vida do doente e a capa-cidade para o trabalho.8

Diversos factores influenciam a prevalência da DSO como a idade, o sexo e raça.9 Muitas vezes a DSO está tam-bém associada com outras doenças oculares como a disfun-ção das glândulas de Meibomio e as blefarites. O uso de colírios com conservantes tem sido implicado no desenvol-vimento e agravamento da DSO.10-11 O efeito deletério do Cloreto de Benzalconio na superfície ocular foi demonstra-do quer in vitro, quer in vivo em animais e em humanos. Os conservantes têm um efeito detergente na camada lipídica do filme lacrimal12 e diminuem a densidade das células de Globet no epitélio conjuntival.13

Os doentes com glaucoma têm maior risco de desenvol-ver DSO, uma vez que ambas as doenças são mais comuns em pacientes mais idosos. Além do mais, os doentes com glaucoma são tratados com colírios para baixar a pressão ocular, que muitas vezes contêm conservantes.

O objectivo deste estudo foi investigar a prevalência de sinais e sintomas de DSO nos doentes medicados com colí-rios antiglaucomatosos.

MéTODOS

Os doentes, após assinarem consentimento informado, foram divididos em dois grupos. Um grupo estudo de doen-tes seguidos na consulta de glaucoma do Centro Hospitalar do Porto (CHP) - Hospital Geral de Santo António a utilizar colírios anti-glaucomatosos há mais de 12 meses; e um gru-po controle de doentes seguidos na consulta geral do CHP. Foram incluídos 80 doentes em cada grupo. Em ambos os grupos os critérios de inclusão foram (1) ter mais de 18 anos de idade, de ambos os sexos e todas as raças e (2) capacida-de para ler e completar um questionário acerca das queixas oculares. Os critérios de exclusão foram (1) doença sistémi-ca que curse com olho seco, como Lúpus Eritematoso Sis-témico, Artrite Reumatóide ou Síndrome de Sjörgen (2) uso

corrente ou nos últimos 3 meses de Corticósteróides tópicos ou sistémicos ou colírios não esteróides anti-inflamatórios; (3) uso corrente ou nos últimos 3 meses de medicação sis-témica potenciadora de olho seco, como antidepressivos, contracepivos orais, antihistaminicos ou anticolinergicos; (4) portadores de lentes de contacto (5) uso corrente de plu-gs lacrimais; (6) antecedentes de cirurgia ocular (corneana, conjuntival ou de glaucoma) e (7) anomalias estruturais e/ou funcionais da superfície ocular ou pálpebras.

No grupo estudo, para além dos critérios de inclusão e exclusão referidos foram considerados critérios de inclusão o (1) uso de medicação tópica antiglaucomatosa há mais de 12 meses e (2) um diagnóstico clínico de glaucoma primário de ângulo aberto, glaucoma pseudoesfoliativo, glaucoma pigmentar ou hipertensão ocular. Foi registado o número de fármacos utilizados, o princípio activo e a presença / ausên-cia de conservantes, assim como a natureza dos mesmos.

A avaliação dos doentes foi feita com recurso a 3 testes (1) Teste de Schirmer; (2) Teste da Fluoresceína e (3) a res-posta a um questionário, que visa a avaliação subjectiva das queixas oftalmológicas de olho seco.

Toda a avaliação foi feita no mesmo dia, na consulta. Para o teste de Schirmer (sem anestesia) os pacientes

eram convidados a olhar para cima e a tira-teste era coloca-da no fundo-de-saco inferior e retirada após 5 minutos. A leitura era feita usando a escala graduada incluída na caixa das tiras.

Em seguida era colocado no fundo-de-saco inferior uma tira de fluoresceína. A observação era feita na lâmpada de fenda com ampliação de 10x e o Tempo de Ruptura do Fil-me Lacrimal (TRFL) ou Break Up Time (BUT) medido usando luz de cobalto sobre a córnea, num tempo superior a 10 segundos.

Ainda com o recurso à fuoresceína era avaliado o grau de coloração do epitélio corneano pela mesma.

Por fim era fornecido um questionário (tabela 1) para o doente preencher.

Os achados, para cada paciente e para cada teste foram classificados como (1) normal (2) ligeiro a moderado e (3) grave. Escolheu-se o olho que obteve piores resultados para cada teste específico. Se ambos os olhos apresentassem re-sultados iguais era escolhido um olho aleatoriamente.

Classificamos o teste de Schirmer como normal> 10 mm; ligeiro a moderado de 6 a 10 mm; e grave de 0 a 5 mm.

O BUT foi classificado como normal se ≥ 10 segun-dos; ligeiro a moderado de 5 a 9 segundos e grave se <5 segundos.

Se: (1) não houvesse coloração corneana pela fluores-ceína, (2) coloração sob a forma de queratite pontuada ou a (3) coloração corneana fosse <1/3 o teste era classificado

Maria Antónia Costa, Rita Falcão Reis, Maria João Furtado, Maria João Menéres, Paulo Torres, Carlos Aguiar


como normal; classificávamos como ligeiro a moderado se a córnea corasse de 1/3 a 2/3 da sua superfície e grave se corasse> 2/3.

Os 5 itens do questionário (Tabela 1) foram graduados de 0 a 4; 0, nunca; 1, algumas vezes; 2,metade das vezes; 3, a maior parte das vezes e 4, sempre. A pontuação total do questionário foi calculada usando a seguinte formula: = [(soma dos pontos de todas as questões respondidas) x 100] / [(número de perguntas respondidas) x 4]. Os valores obtidos situavam-se entre 0 e 100 e o teste era classificado como normal se <33,3; ligeiro a moderado de 33,3 a 66,6 e grave se> 66,6.

ReSuLTAdOS Participaram no estudo 160 doentes, num total de 50 %

de homens no Grupo Estudo e 57 % No Grupo Controle.

A média de idades foi de 64,1 ± 12,9 no Grupo Estudo e 63,8 ± 8,2 no Grupo Controle.

No Grupo Estudo, 86% dos doentes sofriam de glauco-ma primário de ângulo aberto e 14% de hipertensão ocular, sendo que 48% estavam a colocar 1 colírio; 35% 2 colírios e 17% 3 colírios. 92% dos colírios usados continham con-servantes; e dos conservantes presentes, em 82 % dos casos o conservante era o cloreto Benzalconio.

No Grupo Estudo (tabela 2) a maioria dos doentes (61%) apresentavam alterações no teste de Schirmer (pro-dução da lágrima) e 78% dos doentes apresentavam altera-ções na qualidade da lágrima (BUT). A maioria dos doentes apresentava lesões minor corneanas e nenhum doente apre-sentou lesão extensa da córnea (> 2/3). 60% dos doentes queixaram-se de sintomas de DSO.

O Grupo Controle (Tabela 3) apresenta, quando com-parado com o grupo estudo, resultados mais próximos do normal em todos os testes específicos (Schirmer, BUT e

Tabela 1 | Questionário acerca das queixas oculares dos doentes.

Nunca Algumas vezes Metade das vezes Maioria das vezes Sempre

Sensibilidade á luz 0 1 2 3 4

Sensação de “areias” nos olhos 0 1 2 3 4

Sensação de “queimadura” 0 1 2 3 4

Lacrimejo frequente 0 1 2 3 4

Visão turva ao conduzir/ler 0 1 2 3 4

Desconforto com vento/ar condicionado 0 1 2 3 4

Tabela 2 | Resultados do Grupo Estudo.

Schirmer BUT Coloração pela Fluoresceína Questionário

Normal 39 % 22% 87% 40%

Ligeiro-Moderado 27% 13% 13% 33%

Grave 34% 65 % 0% 27%

Tabela 3 | Resultados do Grupo Controle.

Schirmer BUT Coloração pela Fluoresceína Questionário

Normal 79% 66% 98% 41%

Ligeiro-Moderado 20% 26% 12% 57%

Grave 1% 8% 0% 2%

Efeitos da Medicação Tópica Antiglaucomatosa na Superficie Ocular


coloração corneana pela Fluoresceína normais, respectiva-mente, no Grupo Estudo: 39%, 22% e 87%, versus 79%, 66% 2 98% no Grupo Controle); excepto no questionário, em que 59 % dos doentes sem medicação tópica para glau-coma também apresenta sintomatologia de DSO.

Para uma análise mais detalhada dos dados, decidimos dividir os resultados do questionário e dos testes clínicos em normal versus anormal. Os resultados de doença li-geira a moderado e doença grave foram agrupados como anormal. O gráfico 1 mostra a relação entre os resultados. Apenas 9 doentes obtiveram resultados anormais nos 3 tes-tes. Todos estes pacientes reportaram sintomas de DSO no questionário. A maioria dos doentes (37) apresentou altera-ção da qualidade (BUT) e da produção da lágrima (Schir-mer), sem lesão a nível corneano (teste da coloração pela Fluoresceína).

O gráfico 2 mostra a relação entre a presença de sinto-mas obtida no questionário e os resultados dos 3 testes clí-nicos. Dos doentes que apresentavam sintomatologia fomos analisar os seus resultados nos testes específicos e detecta-mos que os pacientes com sintomas no questionário geral-mente têm testes normais [Teste de Schirmer (52%), TBUT (45%) e coloração corneana pela fluoresceína (43%)]. Não houve portanto, correlação entre a presença de alterações nos testes clínicos e a presença de sintomas no questionário.

Por último, investigamos a relação entre o número de co-lírios usados e a presença de sintomas e sinais de DSO. Os resultados são apresentados nos gráficos 3,4,5 e 6 e mostram que cada colírio (com conservantes) usado a mais, aumenta

os resultados anormais no teste da coloração pela fluoresceí-na, mas não nos outros testes. Os resultados, quer dos testes, quer do questionário, foram semelhantes no grupo controlo e no grupo tratado com medicação sem conservantes.

Gráf. 1 | Relação entre os resultados anormais nos três testes es-pecíficos.

Gráf. 2 | Relação entre a presença de sintomas no questionário e os resultados nos três testes especifico.

Gráf. 3 | Relação entre o número de colírios sem/ com conser-vantes e os resultados anormais no Teste de Schirmer.

Gráf. 4 | Relação entre o número de colírios sem/ com conser-vantes e os resultados anormais no BUT.



DISCUSSãO

A DSO é uma entidade cujos critérios de diagnóstico ainda não são universalmente aceites. Muitos estudos as-sentam apenas na presença de sintomas para diagnosticar esta condição. No nosso trabalho foi encontrada uma alta prevalência quer de sinais, quer de sintomas de DSO na população com glaucoma ou hipertensão ocular medicada; 60% dos pacientes apresentavam sintomas de olho seco, dos quais 27% apresentavam sintomatologia severa. Apesar da alta prevalência de sintomas de DSO nos nossos pacien-tes, a correlação com os resultados clínicos foi pobre.

Uma grande percentagem de doentes com sintomas no questionário tem resultados normais nos testes clínicos. E a maior parte dos doentes sem qualquer tipo de medicação (grupo estudo) apresenta sintomas de olho seco (59%). Isto está em concordância com os resultados de outros estudos que também encontraram uma pobre relação entre sinais objectivos e subjectivos de olho seco.15

Gráf. 5 | Relação entre o número de colírios sem/com conservan-tes e os resultados anormais no Teste da Fluoreceína.

Gráf. 6 | Relação entre o número de colírios sem/ com conser-vantes e os resultados anormais no Questionário.

Em vista da dificuldade em diagnosticar a DSO, foi su-gerido o uso de um questionário de sintomas, bem como de testes que demonstrem a alteração da superfície ocular, a instabilidade e a hiperosmolaridade lacrimal. Se usássemos a combinação da presença de sintomas no questionário com pelo menos um resultado anormal nos testes específicos, a prevalência de DSO na nossa população seria de 14%, 35%, ou 48% dependendo do teste clínico utilizado (colora-ção corneana pela fluoresceína, teste de Schirmer ou BUT, respectivamente).

Neste estudo, também relacionamos o uso de colírios com conservantes e os sinais e sintomas de DSO. O efei-to deletério de conservantes como o Cloreto Benzalcoino (BAK) foi já demonstrado in vitro e in vivo.11 Uma con-centração de 0,007 % de BAK induz uma lise de 50% de células epiteliais em cultura, em menos de 2 minutos.14

Numerosos estudos demonstraram que o uso prolongado de medicação ocular tópica conservada com BAK pode exa-cerbar os sinais e sintomas de DSO e tem efeitos adversos graves na córnea e conjuntiva. Estes efeitos incluem a indu-ção de inflamação subclínica, a redução da função de bar-reira epitelial corneana, a desestabilização do filme lacrimal e a maior incidência de sensação de secura e irritação nestes pacientes. O BAK exerce a sua acção através de um meca-nismo citótoxico directo, acentuado pelo efeito cumulativo de administrações repetidas de colírios com conservantes. Na literatura, encontram-se publicados inúmeros estudos sobre o BAK, mas menos estudos com outros conservantes. No nosso estudo, encontramos forte associação entre o uso de colírios com conservantes e resultados anormais na co-loração pela fluoresceína. Não foi feito o ajuste para a idade e sexo. Esta relação positiva não foi encontrada nos outros testes clínicos, o que poderá demonstrar falta de especifi-cidade do teste de Schirmer e do TBUT para diagnosticar DSO. Os nossos resultados concordam com os de Pisella et al16 que mostraram que os sinais e sintomas de DSO são mais prevalentes nos doentes a usar medicação com con-servantes versus sem conservantes. Neste estudo também constatamos que o uso de colírios sem conservantes fornece nos testes específicos resultados semelhantes á população controle, que não utiliza qualquer tipo de medicação tópica.

O nosso estudo tem algumas imitações porque (1) não foi tido em conta a duração do tratamento (um doente es-tava medicado há 12 meses; 5 doentes medicados há mais de 20 anos; (2) os pacientes usaram diferentes tipos de me-dicação, durante diferentes períodos de tempo, ao longo do curso da doença; (3) outros, inclusive, relatam períodos de não adesão temporária à terapêutica. (4) Não atendemos á posologia da medicação (1 vez/dia ou 2vezes/dia?), nem (5) ao princípio activo do fármaco utilizado.

Efeitos da Medicação Tópica Antiglaucomatosa na Superficie Ocular


Também (6) não foi feita a diferenciação ente a natureza do conservante usado e as alterações nos testes e no ques-tionário. Uma vez que o número de doentes a fazer outro conservante que não o BAK era reduzido, optamos por não comparar duas populações de tamanhos tão diferentes (82% vs 18%). Mais estudos serão necessários para ter em conta estas variáveis.

COnCLuSãO

Em conclusão, o nosso estudo mostra uma alta preva-lência de sinais e de sintomas de DSO na população com glaucoma e hipertensão ocular medicados, seguida na con-sulta de glaucoma do CHP. O uso de colírios com conser-vantes está implicado no aumento das queixas de DSO e os novos colírios sem conservantes parecem ser uma aposta promissora, na medida em que os resultados clínicos com o seu uso são semelhantes aos resultados obtidos na popula-ção geral, não usuária de qualquer tipo de medicação.

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[email protected]




Moxifloxacina Intracamerular (0,5% vs 0,25%)vs Cefuroxima Intracamerular Profiláctica na

Cirurgia de Catarata - Estudo Comparativo: Resultados Preliminares

Inês Marques1, Joaquim Mira2, João Cardoso1, Helena Pereira1, Miguel Ribeiro1, Marco Rego1,Conceição Lobo3, Joaquim Murta4, Dora Teixeira5, Mário Soares5, Fátima Silva6

1Interno do Complementar de Oftalmologia 2Assistente Hospitalar de Oftalmologia

3Chefe de serviço de Oftalmologia, Professor auxiliar convidado da F.M.U.C.4Director do serviço de Oftalmologia, Professor Associado com Agregação da F.M.U.C.

5Técnico de Ortóptica 6Investigadora doutorada do Instituto Biométrico de Investigação da Luz e Imagem (IBILI)

Centro de Responsabilidade de Oftalmologia, Hospitais da Universidade de CoimbraAssociação para a Investigação Biomédica e Inovação em Luz e Imagem - AIBILI

RESUMO

Introdução: A endoftalmite pós-operatória (EPO) é uma das complicações mais temidas e de-vastadoras na cirurgia de catarata. A moxifloxacina é uma fluoroquinolona (FQ) de 4ª geração com maior potência demonstrada in vitro comparativamente à cefuroxima e restantes FQ e maior cobertura quer das bactérias Gram positivas quer negativas. Objectivo: Avaliar a toxicidade e eventual dano estrutural a nível do segmento anterior e posterior do olho da injecção intracamerular de Moxifloxacina 0,1ml (250 µg/ml e 500 µg/ml) versus Cefuroxima 0,1ml (10 mg/ml) na profilaxia da endoftalmite em doentes submetidos a cirurgia de catarata.Material e Métodos: Neste estudo prospectivo, randomizado, comparativo, incluimos 80 olhos, sem patologia ocular relevante, que foram aleatoriamente submetidos a injecção intracamerular de 0,1ml de moxifloxacina 500 µg/ml, moxifloxacina 250 µg/ml, cefuroxima 10 mg/ml ou so-lução salina (BSS). A avaliação pré e pós-operatória incluiu a melhor acuidade visual corrigida (MAVC), biomicroscopia (transparência corneana, reacção inflamatória na câmara anterior), pressão intra-ocular (PIO), paquimetria (Biograph), espessura da retina na área macular (OCT) e contagem celular endotelial (Microscopia Especular) na 1ª semana, 1º e 3º mês. Todas as ci-rurgias de facoemulsificação foram realizadas por um único cirurgião, realizadas com o sistema INFINITI Vision System e utilizando o mesmo tipo de lente intraocular.Conclusão: Não se verificou qualquer diferença estatisticamente significativa em relação aos parâmetros avaliados. A injecção intracamerular de moxifloxacina 250 µg/ml bem como 500 µg/ml parece ser segura para uso intraocular sem efeitos tóxicos demonstráveis.

Palavras-chaveEndoftalmite pós-operatória, facoemulsificação, catarata, cefuroxima intracamerular, moxiflo-xacina intracamerular.

Artigo Original



ABSTRACT

Prophylactic intracameral moxifloxacin (0.5% vs 0.25%) and cefuroxi-me in modern cataract surgery. Comparative study: preliminary report

Department of Ophthalmology of the Coimbra University Hospitals, Coimbra, Portugal

Introduction: Postoperative endophthalmitis is one of the most devastating complications of cataract surgery. Moxifloxacin, a fourth-generation fluoroquinolone (FQ) has a better in vitro potency compared to cefuroxime and other FQ and a broader coverage of gram-positive and gram-negative organisms.Purpose: To evaluate the toxicity and possible damage in both posterior and anterior segment of the eye of intracameral injection of moxifloxacin 0.1ml (250 µg/ml and 500 µg/ml) and ce-furoxime 0.1ml (10 mg/ml) as prophylaxis for endophthalmitis in patients undergoing elective cataract surgery.Material and Methods: In this prospective, randomized, open-label, placebo-controlled study, 80 eyes without other ocular diseases, were treated with moxifloxacin, 0,1ml (500 µg/ml or 250 µg/ml) or cefuroxime 10 mg/ml or equal volume of balanced salt solution at the conclusion of cataract surgery with intraocular lens implantation. Safety parameters, including best corrected visual acuity (BCVA), intraocular pressure, endothelial cell count, corneal pachymetry, corneal clarity, anterior chamber cells, flare and macular thickness (OCT), were evaluated preoperatively and for 3 months postoperatively. Surgeries were performed by 1 surgeon, using the INFINITI Vision System® and all surgical parameters were recorded.Conclusion: There was no increased safety risk associated with the treatment with no statisti-cally significant difference in the evaluated parameters between the groups. Intracameral injec-tion of 0.1 ml of moxifloxacin 500 µg/ml, moxifloxacin 250 µg/ml and cefuroxime (0.1 ml of 10.0 mg/ml solution) seems to be nontoxic and safe for the eye.

Key-wordsPostoperative endophthalmitis, phacoemulsification, cataract, intracameral cefuroxime, intraca-meral moxifloxacine.

INTRODUçãO

A endoftalmite pós-operatória continua a ser uma das complicações mais temidas após cirurgia de catarata. Anual-mente são realizadas em todo o mundo cerca de 10 milhões de cirurgias de catarata. De acordo com estudos realizados esta complicação apresenta um risco de ocorrência entre 0,06 e 0,3%1-3. Os resultados por vezes devastadores da endoftal-mite, com perda importante da acuidade visual até perda do globo ocular, e o número elevado de pessoas que são anual-mente submetidas a cirurgia de facoemulsificação fazem-nos prosseguir numa investigação constante tanto do ponto de vista epidemiológico como dos factores associados a esta in-fecção na tentativa de prevenir a sua ocorrência.

Durante a cirurgia de catarata ocorre a entrada de patóge-nos da superfície ocular no globo ocular com contaminação do humor aquoso. Estudos revelam uma taxa de 5-43% de contaminação do humor aquoso após esta cirurgia. A dimi-nuição transitória da PIO favorece um mau aposicionamento da paracentese com entrada de microorganismos, o que pa-rece ser superior nos indivíduos mais idosos (>75 anos)4-9.

O Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS)10 demons-trou que apenas 69,3% das culturas de amostras de humor aquoso ou vítreo se revelaram positivas. As bactérias isola-das são predominantemente as da flora periocular com 70% de Staphylococcus sp coagulase negative, 10% Staphylo-coccus aureus, 9% Streptococcus sp, 2% Enterococcus, 3% outros Gram positivos e 6% espécies Gram negativas.

Inês Marques, Joaquim Mira, João Cardoso, Helena Pereira, Miguel Ribeiro, Marco Rego, Conceição Lobo, Joaquim Murta, Dora Teixeira,Mário Soares, Fátima Silva


A dificuldade em realizar estudos com número suficiente de doentes para demonstrar a eficácia de determinado méto-do na prevenção de uma complicação com uma incidência tão baixa justifica a falta de suporte científico e evidência de eficácia das medidas profilácticas. Vários métodos profilác-ticos têm sido utilizados, desde a desinfecção da região pe-riocular, instilação de antibióticos tópicos nos dias prévios à cirurgia ou com início no próprio dia, antibióticos sisté-micos, subconjuntivais ou através do sistema de irrigação--aspiração durante a cirurgia, sem prova da sua eficácia na eliminação completa das bactérias implicadas12-14. Em 2002 Ciulla et al.11 realizou uma extensa revisão bibliográfica em que concluiu que apenas a instilação de iodopovidona 5% na superfície ocular 3 minutos antes do início da cirurgia se revelou eficaz na prevenção da endoftalmite e desde então este passo passou a ser recomendado como parte do proto-colo cirúrgico (evidência grau B).

Nos últimos anos tem-se assistido a uma melhoria da técnica cirúrgica da facoemulsificação, com avanços como a utilização de anestesia tópica, a técnica de microincisão, o aparecimento de lentes intra-oculares dobráveis biocompa-tíveis e a ausência de suturas.

Em 2005 um estudo multicêntrico aleatorizado realiza-do pela ESCRS, mostrou que a incidência de endoftalmite no grupo de doentes que recebeu cefuroxima intracame-rular era 5 vezes inferior à do grupo de doentes que não recebeu esse tratamento15,16. A escolha da cefuroxima foi baseada no espectro microbiológico encontrado numa sé-rie sueca de casos de endoftalmite entre 1996 e 2000. Este estudo, baseado em 16211 doentes, contribuiu para que desde então muitos oftalmologistas tenham incluído a in-jecção intracamerular deste antibiótico no protocolo cirúr-gico. No entanto, não existe uma formulação comercial de cefuroxima disponível para administração intracamerular e esta tem que ser reconstituída a partir do seu concentra-do. Talvez por este motivo, e de acordo com um inquérito realizado em 2005, apenas 30% dos clínicos europeus e 12% dos clínicos nos EUA estariam a injectar antibiótico intracamerular17.

Existem evidências crescentes de que uma fluoroqui-nolona (FQ) de quarta geração, como a moxifloxacina, comercialmente disponível sob o nome de Vigamox® (hi-drocloreto de moxifloxacina 0,5%, Alcon Laboratories) é a melhor opção para uso tópico na profilaxia da EPO e que poderá ser uma alternativa superior à cefuroxima para uso intracamerular. A solução oftálmica disponível comercial-mente apresenta um pH de 6,8 e osmolalidade próxima de 290 mOsm/Kg o que a torna biocompatível com os tecidos intraoculares, é auto preservada, e não requer formulação especial para o seu uso intracamerular.

O presente estudo compara directamente a toxicidade e dano estrutural a nível dos segmentos anterior e posterior do olho de 3 soluções de antibiótico administradas no final da cirurgia de catarata com um grupo controlo e pretende contribuir para clarificar um pouco este conceito. Assim, compara-se a administração intracamerular de 0,1 ml de cefuroxima 10 mg/ml com moxifloxacina 250 µg/ml, moxi-floxacina 500 µg/ml e igual volume de solução salina.

MATeRIAL e MéTOdOS

Trata-se de um estudo prospectivo, institucional, rando-mizado, no qual foram incluídos 80 olhos. Foram excluídos doentes com história de cirurgia ocular prévia ou sinais de patologia ocular como distrofias de córnea, maculopatia, retinopatia, uveíte ou glaucoma bem como condições sis-témicas como diabetes mellitus, HTA não controlada ou insuficiência renal e cardíaca graves. Doentes nos quais se verificasse existência de complicações intra-operatórias se-riam de igual modo excluídos. Os doentes foram recrutados de forma consecutiva entre Fevereiro e Junho de 2011.

Os doentes foram aleatoriamente distribuídos num de 4 grupos: 20 doentes submetidos a injecção intracamerular de BSS (Grupo 1), 20 a cefuroxima 10 mg/ml (Grupo 2), 20 a moxifloxacina 250 µg/ml (Grupo 3) e 20 a moxifloxacina 500 µg/ml (Grupo 4), 0,1 ml, injectado pela paracentese no saco capsular, no final da cirurgia de catarata.

Na visita pré-operatória os doentes foram submetidos a uma extensa avaliação oftalmológica, com determina-ção da melhor acuidade visual corrigida (MAVC), exame biomicroscópico com classificação da catarata e avaliação da pressão intra-ocular (PIO) pelo método de aplanação de Goldman. Foram ainda realizadas biometria óptica e deter-minadas a paquimetria, densidade celular endotelial e es-pessura centro-macular através de exames realizados por técnicos experientes.

Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirur-gião utilizando o INFINITI Vision System, recorrendo à técnica de Stop and Chop com sistema de irrigação-aspi-ração, usando uma paracentese de 2,75 mm, com utiliza-ção do mesmo viscoelástico (ProVisc, hialorunato de sódio 10mg/ml, Alcon Laboratories) e o mesmo modelo de lente intraocular (Acrysof single piece IOL SA60AT) implanta-do no saco capsular através do cartucho Monarch C (Alcon Laboratories) e decorreram no intervalo de 14 dias após a inclusão de cada doente. Os doentes foram submetidos a de-sinfecção da região periocular com Iodopovidona 5% e a ci-rurgia foi realizada sob anestesia tópica após midríase com instilação de 1 gota de tropicamina 10mg/ml e cloridrato de

Moxifloxacina Intracamerular (0,5% vs 0,25%) vs Cefuroxima Intracamerular Profiláctica na Cirurgia de Catarata -Estudo Comparativo: Resultados Preliminares


fenilefrina 100mg/ml. Foram avaliados os parâmetros cirúr-gicos e para efeitos de comparação da energia de ultrassom utilizada calculou-se o tempo de faco efectivo (TFE) proce-dendo à multiplicação do tempo total de faco pela percenta-gem de poder médio utilizado.

A preparação da solução de cefuroxima foi realizada de forma asséptica no bloco operatório pelo enfermeiro da sala e obtida através da diluição de 250 mg de cefuroxima em 2,5 ml de solução salina (NaCl 0,9%). A esta solução com concentração de 100 mg/ml retirou-se 1 ml que se diluiu no-vamente em 9 ml de NaCl 0,9% obtendo-se uma concentra-ção de 10 mg/ml. Para cada cirurgia foi utilizado 0,1 ml da referida solução (1mg) sendo a restante solução reservada no frigorífico para posterior utilização no espaço de 5 horas. A solução de moxifloxacina 500 µg/ml foi obtida a partir da aspiração directa do preparado comercial contido no frasco de Vigamox® sendo a concentração de 250 µg/ml obtida a partir da diluição da referida solução em BSS, realizada pelo próprio cirurgião.

O tratamento pós-operatório consistiu na instilação tópi-ca de moxifloxacina 500µg/ml 1 gota 5 vezes ao dia durante 7 dias, dexametasona 1 mg/ml 1 gota cada 3 horas durante a primeira semana seguido de redução de 2 gotas por semana até à suspensão, flurbiprofeno 0,3 m/ml 1 gota 4 vezes dia durante 28 dias.

Os doentes foram reavaliados ao 1º dia, 1ª semana, 1º e 3º meses após a cirurgia, com determinação da melhor acui-dade visual corrigida (MAVC), biomicroscopia com ava-liação da transparência corneana, reacção inflamatória na câmara anterior e pressão intra-ocular (PIO). A paquimetria e espessura centro-macular foram avaliadas à 1ª semana, 1º mês e 3º mês e a contagem de células endoteliais foi reali-zada ao 1º e 3º meses.

A contagem de células na câmara anterior foi realiza-da usando um feixe de luz de 1 por 1 mm de acordo com a classificação do SUN Working Group, 200518: traço= 1 a 5 células, 1+= 6 a 15 células, 2+= 16 a 25 células, 3+= 26 a 50 células, 4+= mais de 50 células. O conteúdo proteico na câmara anterior, sinal de ruptura da barreira hemato-aquosa, denominado flare, foi avaliado com base na mesma classi-ficação, 1+= discreto, 2+= moderado (pormenores da íris e cristalino com boa definição), 3+= marcado (pormenores da íris e cristalino esbatidos), 4+= intenso (presença de fibrina). A determinação da paquimetria foi realizada com base no Biograph (Allegro BIOGRAPH, modelo 1.1.9, versão 1.0.4, Wavelight). A contagem de células endoteliais central foi analisada através de microscopia especular de não contacto (NONCON ROBO, modelo SP 8800, versão 3.1, KONAN Medical). A área seleccionada em cada imagem (10x100) in-cluía 50 ou mais células para contagem manual. A presença

de córnea guttata ou uma contagem endotelial inferior a 1800 células foram aceites como critérios de exclusão. A espes-sura macular foi obtida com recurso à Tomografia de Coe-rência Óptica spectral-domain (OCT Spectralis- Heidelberg Eye Explorer, versão 1.6.4.0., Heidelberg, Alemanha). Fo-ram executadas 25 secções de 20 por 20 graus com distância entre cada secção de 240 µm e com modo ART (automatic real time) eye tracking seleccionado para 9 frames de forma a obter mapa da espessura da retina.

Os outcomes primários para avaliar a segurança no seg-mento anterior foram a variação da paquimetria (ECC) e contagem de células endoteliais (CCE) e para avaliação da segurança no segmento posterior usamos a espessura central da retina (ECR) à 1ª semana, 1º e 3º meses de pós--operatório. Os outcomes secundários foram a variação da pressão intra-ocular (PIO) e reacção inflamatória da câmara anterior nos mesmos momentos.

AnÁLISe eSTATíSTICA

A análise estatística foi realizada utilizando o software SPW Statistics (SPSS, versão 18.0, SPSS Inc., Chicago, IL).

Foi realizada inicialmente uma análise comparativa para demonstrar que os 4 grupos eram semelhantes no que res-peita às características demográficas e clínicas dos doentes, como a idade, MAVC (melhor acuidade visual corrigida), espessura de córnea central (ECC), contagem de células endoteliais (CCE) e espessura centro-macular (ECM) na baseline. Os parâmetros cirúrgicos utilizados eram igual-mente comparáveis entre os grupos, nomeadamente no que respeita ao tempo de faco efectivo (TFE). Os resultados obtidos durante o follow up para a MAVC, a PIO ou reac-ção inflamatória da câmara anterior como células ou flare foram comparados entre os grupos. A variação da ECM e CCE foram expressas em percentagem, obtida dividindo a diferença entre o valor pós e pré-operatório pelo valor pré--operatório. As alterações a nível da ECC e ECM entre o pré-operatório e a 1ª semana, 1º e 3º meses foram compara-das entre os grupos, bem como a alteração da CCE entre o pré-operatório, 1º e 3º meses.

Foram avaliados os pressupostos de aplicabilidade dos testes paramétricos, nomeadamente a normalidade das dis-tribuições pelo teste de Shapiro-Wilk e a homogeneidade das variâncias pelo teste de Levene, tendo-se verificado a apli-cabilidade daquele método estatístico para cada situação e, quando os pressupostos não foram cumpridos aplicou-se o equivalente não paramétrico, teste de Kruskall-Wallis. Para as variáveis numéricas usamos o teste de ANOVA ou seu equivalente não paramétrico e para as variáveis categóricas



foi utilizado o teste do Qui-quadrado, respeitando as regras de Cochrane. As diferenças individuais na espessura macular ocorridas ao longo do follow up foram analisadas através do teste t-Student para amostras emparelhadas. Todos os testes foram avaliados ao nível de significância de 0,05.

O estudo foi autorizado pela Comissão de Ética local de acordo com a Declaração de Helsínquia 1964. Os pacientes incluídos assinaram o consentimento informado após lhes ter sido facultada toda a informação necessária.

ReSuLTAdOS

Um total de 80 olhos foi incluído neste estudo, 49 mulhe-res e 31 homens. A média de idades foi 70,81 anos (DP 7,3).

Os quatro grupos eram idênticos no que respeita à média de idades, biometria, acuidade visual, paquimetria, CCE e ECM iniciais. (Tabela 1)

A MAVC pré-operatória média era de 0,42 (DP 0,19) e melhorou para 1,00 (DP 0,12) às 4 semanas de pós-operatório.

No primeiro dia de pós-operatório nenhum olho nos gru-pos 1 e 2, 1 olho (5%) no grupo 3 e 3 olhos (15%) no grupo 4 apresentaram uma contagem de células na CA de 3+ mas esta diferença entre os grupos não foi estatisticamente sig-nificativa (p=0,55) (Figura 1). À 1ª semana de follow up nenhum doente apresentou contagem celular superior a 1+ em qualquer dos grupos. Relativamente ao flare, 4 doentes (20%) no grupo 1, 4 no grupo 3 e 2 (10%) no grupo 4 apre-sentou flare de 2+ ao 1º dia, com total resolução à 1ª semana e esta diferença também não foi estatisticamente significa-tiva. Relativamente à transparência e edema corneanos não foram observadas diferenças estatisticamente significativas

entre os grupos quer ao 1º dia quer à 1ª semana. Não se observaram defeitos epiteliais ou edema estromal significa-tivo em qualquer dos grupos. Não foram observados efeitos adversos relacionados com as drogas.

Durante as visitas de follow up à 1ª semana, 1º e 3ºmeses de pós-operatório não se observaram diferenças estatis-ticamente significativas entre os 4 grupos no que respeita à MAVC, PIO, paquimetria, espessura centro-macular ou contagem celular endotelial (Tabela 2).

A média ECC foi de 539,81µm, 544,68µm e 538,58µm respectivamente no pré-operatório, 1ª semana e 1º mês de pós-operatório. A média da CCE foi de 2563,51 (EP 37,50) células/mm2 e 2460,36 (EP 39,97) células/mm2 respecti-vamente no pré-operatório e no 1º mês de pós-operatório.

Tabela 1 | Comparação dos parâmetros pré-operatórios (Média e respectivo erro Padrão ePM).

Parâmetro BSS Cefuroxima Moxifloxacina 250 µg/ml

Moxifloxacina 500 µg/ml Valor p*

Idade (anos) 70,95±2,0 71,25±1,85 71,30±1,46 69,65±1,15 0,90

MAVC Média ± EP 0,43±0,05 0,46±0,03 0,37±0,05 0,42±0,03 0,45

PIO (mmHg) Média ± EP 12,40±0,60 11,12±2,50 13,4±0,39 14,50±0,56 0,06

ECC (µm) Média ± EP 538,05±5,70 535,55±8,00 551,80±7,54 533,85±7,17 0,30

ECM (µm) Média ± EP 273,50±5,80 279,50±6,19 274,47±8,11 270,05±4,70 0,71

CCE (cél/mm2) Média ± EP 2580,90±73,75 2586,70±62,33 2511,11±87,06 2572,70±80,82 0,90

TFE (seg) Média±EP 32,61±7,65 27,27±6,27 36,04±8,04 21,82±5,44 0,47

MAVC= melhor acuidade visual corrigida, PIO= pressão intraocular, ECC= espessura central córnea, ECM= espessura centro-macular, CCE= contagem de células endoteliais, TFE= tempo de faco efectivo *Oneway ANOVA/Kruskall-Wallis

Fig. 1 | Reacção de câmara anterior no 1º dia de pós-operatório.



A média da ECM foi de 274,38µm (EP 3,05), 272,77µm (EP 279) e 280,29µm (EP 3,03), respectivamente no pré--operatório, 1ª semana e 1º mês de pós-operatório. Verifi-cou-se aumento médio da espessura foveal de 1,24% ao fim de 4 semanas e de 1,98% ao final de 3 meses.

Não foi observada diferença estatisticamente significa-tiva em relação à paquimetria (ECC) entre os 4 grupos na 1ª semana (p=0,06), 1º mês (p=0,28) e 3º mês (p=0,99) de follow up. A variação média da ECC foi de 0,4%, 0,65%, 0,59% e 0,35% ao 1º mês respectivamente nos grupos 1,2, 3 e 4, idêntica entre os grupos (p=0,20).

A ECM foi semelhante entre os 4 grupos de estudo quer na 1ª semana de pós-operatório, quer ao 1º e 3º mês (Figura 3). A variação da ECM ao 1º mês de follow up foi 1,9%, 0,02%, 2,2% e 1,3% respectivamente nos grupos 1,2,3 e 4 e esta diferença não foi estatisticamente significativa (p=0,135) (Figura 2). As medidas da ECM no OCT pré e pós-operató-rias para cada olho foram comparadas usando dados empare-lhados para cada grupo de tratamento e não foi observada di-ferença estatisticamente significativa (p>0,05). Em nenhum olho se observou aumento na ECM superior a 7%.

Da mesma forma não foi identificada qualquer diferença estatisticamente significativa na variação da contagem de cé-lulas endoteliais (CCE) ao longo do follow up (1º e 3º meses), com uma perda de 8,4%, 0,80%, 4,5% e 4,5% respectiva-mente nos grupos 1,2,3 e 4 (p=0,12) (Figura 4). 7 olhos no grupo 1, 1 olho no grupo 2 e 3 olhos no grupo 4 apresentaram uma perda de células endoteliais superior a 15%.

Tabela 2 | Comparação dos parâmetros pós-operatórios (1 mês follow up).

Parâmetro BSS Cefuroxima Moxifloxacina 250 µg/ml

Moxifloxacina 500 µg/ml Valor p*

MAVC Média ± EP 0,93±0,03 1,01±0,024 1,02±0,02 1,08±0,24 0,002

PIO (mmHg) Média ± EP 13,50±0,57 13,26±0,49 14,00±0,45 14,65±0,77 0,35

ECC (µm) Média ± EP 535,84±5,53 531,85±7,39 553,00±8,29 535,65±7,66 0,20

ECM (µm) Média ± EP 279,84±6,47 279,15±7,35 289,94±4,44 273,65±5,04 0,32

CCE (cél/mm2) Média ± EP 2334,26±89,05 2560,45±64,65 2439,24±98,23 2500,00±64,01 0,21

MAVC= melhor acuidade visual corrigida, PIO= pressão intraocular, ECC= espessura central córnea, ECM= espessura centro-macular, CCE= contagem de células endoteliais, TFE= tempo de faço efectivo *Oneway ANOVA/Kruskall-Wallis

fig. 2 | Espessura centro-macular média no pré e pós-operatório (OCT).

fig. 3 | Variação da espessura centro-macular (ECM) no pós--operatório (média e respectivo erro padrão).

Fig. 4 | Variação da contagem celular endotelial (CCE) no pós--operatório (média e respectivo erro padrão).



DISCUSSãO

Até hoje não está estabelecido qual o melhor antibiótico ou via de administração a usar na prevenção da endoftalmi-te19. A administração de antibióticos por via intracamerular permite a obtenção imediata de doses elevadas de antibiótico na câmara anterior e apresenta várias vantagens relativamen-te ao regime tópico tradicional. A concentração elevada, bem superior à CIM, que se consegue obter por esta via a nível do humor aquoso condiciona a morte das bactérias presentes e impede o desenvolvimento de estirpes resistentes.

Estudos de susceptibilidade in vitro demonstraram que a cefuroxima apresenta lacunas importantes relativamente à cobertura antibiótica que inclui bactérias Gram negativas como Enterococci e Staphilococcus aureus metacilino--resistentes (SAMR)20,21. A cefuroxima (250mg) para que seja administrada por essa via necessita de ser diluída em solução salina até uma concentração de 10 mg/ml à qual se retira 0,1 ml (1 mg) para instilação intracamerular através de uma paracentese da câmara anterior. A reconstituição do fármaco pode aumentar o risco de síndrome tóxico do segmento anterior nomeadamente por erros no processo de diluição, com concentração, osmolalidade ou pH inadequa-dos22 e este facto justifica em parte a relutância de alguns clínicos na instituição deste regime terapêutico.

A moxifloxacina apresenta um amplo espectro de acção e uma potência superior para bactérias Gram positivas rela-tivamente à cefuroxima e às restantes FQ (ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina), com boa cobertura do SAMR, apresentando também uma excelente cobertura para bacté-rias Gram negativas23,24. É a única FQ de quarta geração dis-ponível para uso intracamerular uma vez que a sua formula-ção não contém conservantes como o cloreto de benzalcónio que impossibilitaria a sua utilização por esta via. O seu efeito bactericida rápido bem como a sua estrutura molecular única conferem-lhe uma baixa susceptibilidade ao desenvolvimen-to de resistências pelas bactérias implicadas na endoftalmite (com necessidade de ocorrência de mutação em 2 locci da molécula)25. Os níveis de moxifloxacina administrada por via intra-ocular excedem a CIM (concentração inibitória míni-ma) para as espécies bacterianas mais relevantes e persistem neste nível por um período de 5 horas e a CPM (concentração que previne o aparecimento de estirpes mutantes), tipicamen-te 8-10 vezes superior à CIM para as FQ, mantém-se por um período de 3 horas após a cirurgia26-31.

Um aspecto que preocupa os clínicos prende-se com a to-xicidade dos antibióticos administrados por via intracameru-lar a nível do endotélio corneano e retina, com eventual perda de células endoteliais ou ocorrência de edema macular. Mon-tan et al20 demonstrou a ausência de toxicidade endotelial da

administração de 1 mg de Cefuroxima intracamerular e Gup-ta et al32 a ausência de efeitos a nível macular da mesma con-centração. No que respeita à segurança do uso intracamerular de moxifloxacina numerosos estudo têm sido apresentados. Arshinoff33 reviu os resultados obtidos em 1500 doentes nos quais utilizou injecção intracamerular de 0,1 mg de moxiflo-xacina numa concentração de 50 ou 100 µg/ml como parte do regime profiláctico na cirurgia de catarata e demonstrou a ausência de efeitos adversos relacionados com a sua utiliza-ção bem como ausência de casos de endoftalmite nesta série. Kowalski et al34 comprovou o bom perfil de segurança da moxifloxacina, idêntico ao da vancomicina e do grupo con-trolo, quer a nível da córnea, como da câmara anterior, vítreo ou retina. Espiritu et al22 estudou o efeito da moxifloxacina 500 µg/0,1ml administrada por via intracamerular no final da cirurgia de catarata em 65 olhos e não encontrou efeitos ad-versos no que respeita à acuidade visual, reacção de câmara anterior, paquimetria e contagem de células endoteliais.

No presente estudo, não encontramos sinais de distúr-bios da barreira hemato-aquosa ou inflamação ocular sig-nificativos com aumento do flare ou reacção celular da câ-mara anterior. Todos os doentes tinham 0/1+ células e flare 1 semana após a cirurgia. Nenhum olho teve diminuição da acuidade visual relativamente ao valor inicial.

A escolha do endpoint às 4 semanas após cirurgia deve--se a dados obtidos em estudos nos quais se demonstrou que após 4 semanas não se observava perda adicional de células endoteliais e que a paquimetria voltaria ao normal após período semelhante345-37. Da mesma forma o efeito no aumento da espessura retiniana central parece ser máximo no primeiro mês e resolver aos 6 meses38,39.

A variação média da paquimetria foi de 0,4%, 0,65%, 0,59% e 0,35% ao 1º mês respectivamente no grupo subme-tido a injecção intracamerular de BSS, cefuroxima, moxi-floxacina 250µg/ml e moxifloxacina 500µg/ml, e esta dife-rença não foi estatisticamente significativa.

Para estudar os efeitos no espessamento macular usamos a ECM como outcome primário. Biró et al38,39 demostrou haver uma aumento de 5,3% 2 meses após a facoemulsifica-ção, este aumento sendo máximo às 4 semanas e resolvendo aos 6 meses de pós-operatório. Neste estudo demonstrou-se um aumento médio de 1,9% às 4 semanas no grupo sub-metido a injecção de BSS, 0,02% no grupo da cefuroxima, 2,2% e 1,3% no grupo submetido a moxifloxacina 250 µg/ml e moxifloxacina 500 µg/ml, respectivamente, e esta dife-rença não foi estatisticamente significativa entre os grupos. A selecção prévia dos doentes com exclusão de patologia ocular como a alta miopia (retina fina) ou de condições sis-témicas que podem levar a edema macular pós-operatório poderá ter contribuído para o pequeno aumento da ECM



que se verificou neste estudo. Por outro lado, foi usado um regime terapêutico com anti-inflamatório tópico 4 vezes dia durante 28 dias com início no dia da cirurgia, o que pode ter influenciado os resultados.

A maioria dos estudos relata uma perda de células endo-teliais após cirurgia de catarata que varia entre 4-15%40. De acordo com o Lucena’s study41, aos 2 meses verifica-se uma perda de 13,2±2% das células endoteliais que estabiliza às 2 semanas de pós-operatório e segundo outro estudo realiza-do por Richard et al42 esta perda é de 22,9±14% aos 3 me-ses de pós-operatório. Neste estudo observamos uma perda de 8,4%, 0,80%, 4,5% e 4,5% respectivamente no grupo submetido a injecção de BSS, cefuroxima, moxifloxacina 250 µg/ml e moxifloxacina 500 µg/ml e esta diferença não foi estatisticamente significativa. Verificou-se uma variabi-lidade inerente à medição da contagem celular endotelial (CCE). A área de células utilizada para fazer a extrapolação foi limitada pela magnificação do microscópio especular e, neste estudo, 40 ou mais células endoteliais foram aceites para análise. Os exames não foram todos realizados pelos mesmos técnicos, o que pode constituir um factor de varia-bilidade das medidas (variabilidade inter-observador).

COnCLuSãO

No presente estudo não foi detectada nenhuma diferen-ça estatisticamente significativa na variação da paquimetria, ECM ou CCE entre o grupo submetido a terapêutica com cefuroxima, moxifloxacina (0,5% e 0,25%) e solução salina em nenhum dos tempos. A perda de células endoteliais e espessamento macular não foi superior à descrita após pro-cedimentos de facoemulsificação bem sucedidos.

A administração intracamerular de moxifloxacina na concentração de 250 µg/ml ou de 500 µg/ml parece ser tão segura como a administração de cefuroxima em termos de recuperação visual, reacção de câmara anterior, toxicidade endotelial e macular e em tudo semelhante à solução salina podendo este antibiótico ser considerado seguro para uso intracamerular após a cirurgia de catarata.

Este estudo demonstra apenas o bom perfil de seguran-ça destes antibióticos por via intracamerular, pelo que se aguardam estudos demonstrando a sua eficácia na preven-ção da endoftalmite pós cirurgia de catarata.

As mudanças constantes na susceptibilidade bacteriana bem como a emergência de novos antibióticos fazem com que a escolha do melhor antibiótico a usar permaneça ob-jecto de debate.

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CONTACTOInês MarquesCentro de Responsabilidade de Oftalmologia dosHospitais da Universidade de Coimbra,Praceta Mota Pinto 3049 Coimbra, Portugal.Telefone: [email protected]




Avaliação da Mácula e Espessurada Camada de Fibras Nervosas

Peripapilar em Crianças Prematuras

Ana Filipa Duarte 1I, Rita Rosa 1I, Arnaldo Santos 1I, Rute Lino 3III, Ana Bettencourt 2II, Cristina Brito 2II,José Nepomuceno 2II, Alcina Toscano 2II, Pinto Ferreira 2II

1Interno do Internato Complementar; 2Assistente Hospitalar Graduado ; 3Ortoptista 1ª ClasseIServiço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central

IIMaternidade Alfredo da CostaIIIGabinete de Ortóptica – Centro Hospitalar de Lisboa Central

Artigo Original

RESUMO

Objectivo: Investigar alterações da mácula e da camada de fibras nervosas peripapilar numa população de crianças prematuras com idades entre os 5 e 10 anos.Métodos: Estudo prospectivo, controlado, envolvendo crianças prematuras seleccionadas na consulta de Oftalmologia Pediátrica do Centro Hospitalar de Lisboa Central, entre Maio a Julho de 2011. As mesmas foram distribuídas em 3 grupos: grupo sem retinopatia da prematuridade (ROP) prévia – GP, 40 olhos; grupo com história de ROP com regressão espontânea – GR, 40 olhos; grupo com ROP submetida a tratamento – GT, 20 olhos. Foi igualmente constituído um grupo controlo (GC), de crianças na mesma faixa etária e com nascimento após gravidez de termo. Todas as crianças foram submetidas a tomografia óptica computorizada spectral domain (Spectralis®) para determinação das espessuras macular central, perifoveal e camada de fibras nervosas peripapilar.Resultados: Nos grupos de crianças prematuras foram detectados, face à população controlo, valores de espessura macular central significativamente superiores (GP, GR, GT, GC, 280,87 ± 18,65; 301,67 ± 24,19; 329,65 ± 29,35; 270,57 ± 10,74, respectivamente), o mesmo não acon-tecendo com as espessuras perifoveais interna e externa, onde não se evidenciaram diferenças. A espessura média da camada de fibras nervosas peripapilar foi significativamente inferior nas crianças prematuras (GP, GR, GT, GC 95,72 ± 16,17; 80,97 ± 12,68¸ 81,40 ± 24,63; 97,20 ± 8,01, respectivamente). Estas diferenças foram mais significativas na população com ROP (tra-tada e não tratada).Conclusões: Crianças prematuras, sobretudo as que desenvolvem retinopatia da prematuridade, podem apresentar alterações na anatomia foveal e espessura da camada de fibras nervosas.

Palavras-chavePrematuridade, retinopatia da prematuridade, tomografia de coerência óptica, mácula, camada de fibras nervosas.



ABSTRACT

Purpose: To investigate macular changes and retinal nerve fiber layer thickness in premature children com ages between 5 and 10 years.Methods: Prospective, controlled study involving premature children, recruited from Centro Hospitalar de Lisboa Central, from May to July 2011. Three groups were formed: children with no history of retinopathy of prematurity (ROP) - GP group, 40 eyes; group with previous ROP with spontaneous regression - GR group, 40 eyes; group with previously treated ROP - GT group, 20 eyes. Additionally 20 healthy and full-term children of the same age group were re-cruited and formed the control group. – Group C (GC). All the children were submmited to spectral domain optical coherence tomography (Spectralis®) for determination of central and perifoveal macular thickness and nerve fiber layer thickness.Results: We found that premature children had significantly higher values of macula central thickness (GP, GR, GT, GC, 280.87 ± 18.65 ; 301.67 ± 24.19 ; 329.65 ± 29.35 ; 270.57 ± 10.74, respectively), and there were no differences concerning perifoveal internal and external thick-nesses. Average thickness of retinal nerve fiber layer area was significantly lower in children born before term (GP, GR, GT, GC 95.72 ± 16.17; 80.97 ± 12.68 ‘ 81.40 ± 24.63; 97.20 ± 8.01, respectively). These differences were most significant in children with ROP (treated and not treated), in which there was also a greater loss of foveal depression.Conclusion: This study has shown that premature children, especially those with previous reti-nopathy of prematurity, may present changes in foveal anatomy and nerve fiber layer thickness.

Key-wordsPrematurity, retinopathy of prematurity, optical coherence tomography, macula, nerve fiber layer.

INTRODUçãO

A Retinopatia da Prematuridade (ROP) é uma patologia vasoproliferativa que se pode desenvolver em recém-nasci-dos prematuros, na ausência de maturação retiniana com-pleta. Afecta os vasos em desenvolvimento e apresenta um largo espectro de gravidade e sequelas visuais, desde ligeira com regressão espontânea, a mais agressiva com formação de neovasos, descolamento da retina e, em última instância, cegueira. Com a melhoria dos cuidados neonatais a possibi-lidade de sobrevivência de grandes prematuros tem aumen-tado e com isso, a incidência de ROP tornou-se cada vez maior(1). Vários factores têm sido implicados no seu desen-volvimento: baixo peso à nascença, baixa idade gestacional e oxigenioterapia suplementar, entre outros, sendo que mais recentemente tem sido proposta uma importante influência de factores genéticos(2).

O impacto da prematuridade no desenvolvimento ocular e na visão pode, por si só, ser significativo, mesmo sem o desenvolvimento de ROP, e a primeira sido associada a

várias patologias desde miopia, estrabismo, ambliopia a anomalias do disco óptico(3,4). No que respeita ao desenvol-vimento macular, sabe-se actualmente que termina algumas semanas após o nascimento(5) e estudos em animais têm sugerido que a prematuridade pode alterar este processo(6). Adicionalmente, dados recentes documentam a existên-cia de uma disfunção macular subtil, em olhos com ROP, traduzida em alterações do electroretinograma multifocal (mfERG)(7), bem como um comprometimento da visão cro-mática e sensibilidade ao contraste a longo prazo(8). Ape-sar do crescente interesse crescente pelo estudo da mácula e CFN em crianças prematuras(9-13), são ainda escassos os estudos incidindo numa faixa etária mais avançada, e que relacionem alterações da retina central e sobretudo da CFN com existência de ROP prévia.

A Tomografia de Coerência Óptica (OCT) e mais recen-temente a nova tecnologia Spectral-Domain (SD), de eleva-da resolução, permite obter dados relativos à área macular e CFN de forma altamente reprodutível, sendo actualmente um dos métodos mais utilizados na avaliação destas estruturas(14).

Ana Filipa Duarte, Rita Rosa, Arnaldo Santos, Rute Lino, Ana Bettencourt, Cristina Brito, José Nepomuceno, Alcina Toscano, Pinto Ferreira


O objectivo deste estudo é o de investigar alterações maculares e da espessura da camada de fibras nervosas peripapilar, através de OCT, numa população de crianças prematuras em idade escolar, de forma a melhorar a abor-dagem clínica nestas crianças.

MATeRIAL e MéTOdOS

Desenho do estudoEstudo prospectivo controlado.

AmostraO presente estudo incluiu crianças com nascimento pré-

-termo, entre os 5 e os 10 anos, seleccionadas na consulta de Oftalmologia Pediátrica do Centro Hospitalar de Lisboa Central no período de Maio a Julho de 2011. Foram excluí-das crianças que apresentassem história de lesão cerebral, cirurgia ocular prévia, sequelas de ROP (prega macular, tracção vitreomacular, descolamento da retina envolvendo a mácula) ou outra patologia significativa do pólo poste-rior, nistagmos, ambliopia e miopia com equivalente es-férico ˃-3.0D. Os pais das crianças foram convidados por via telefónica a participar no estudo, tendo sido obtido um consentimento informado à data do exame. Seis crianças foram excluídas por falta de colaboração, 5 prematuras e 1 do grupo controlo.

As crianças prematuras foram distribuídas em 3 gru-pos: Grupo P (GP) - sem história de retinopatia da prema-turidade (ROP), 20 crianças entre 5 e 10 anos, (40 olhos); grupo R (GR) - história de ROP com regressão espontâ-nea, 20 crianças entre 5 e 10 anos (40 olhos); grupo T (GT) – história de ROP submetida a tratamento – 15 crian-ças entre 5 e 6 anos (dos quais 20 olhos foram selecciona-dos, após análise dos critérios de exclusão). Foram ainda recrutadas 20 crianças saudáveis, na mesma faixa etária, com nascimento após gravidez de termo e sem patologia ocular, que formaram o grupo controlo – grupo C (GC, 40 olhos).

Todas as crianças foram submetidas a tomografia óptica computorizada spectral domain (SD-OCT, Spectralis®), pelo mesmo operador, numa sala com baixa iluminação e sem di-latação pupilar prévia. Para o estudo da mácula uma fonte de fixação interna foi centrada na fóvea do doente, com monito-rização da sua estabilidade pelo operador, e as imagens obti-das após realização de seis scans maculares radiais com igual espaçamento angular, e 25 scans paralelos separados por 200 μm. As imagens foram analisadas através do software incorporado no aparelho. A espessura da retina foi dada au-tomaticamente como a distância entre um plano ao nível da interface vitreoretiniana e outro ao nível do complexo mem-brana basal do epitélio pigmentar da retina – membrana de Bruch. Foram obtidas os valores médios da espessura retinia-na em cada uma das 9 áreas definidas pelo Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), dispostos em 3 anéis concêntricos, com raios de 1.0, 2.22 e 3.45 mm, respectiva-mente. Analisou-se o valor central, perifoveal interno (soma dos 4 valores do anel intermédio ) e perifoveal externo (soma dos 4 valores do anel externo). Para o estudo da camada de fibras nervosas peri-papilar foi analisada uma área de disco óptico de 4 mm por 4 mm, com intervalos de 50 μm e obtidos os valores de espessura da camada de fibras nervosas total (CFN), determinados através do software do aparelho.

Análise estatísticaOs resultados foram analisados estatisticamente utili-

zando o software SPSS versão 19.0 para o Windows (SPSS Inc, Chicago, IL). Todos os dados são expressos como mé-dia ± desvio padrão. O teste Mann-Whitney U foi utilizado para comparar os resultados entre os 4 grupos, para uma significância estatística de 5%.

ReSuLTAdOS

As idades atuais das crianças incluídas nas amostras, bem como as idades (semanas) e pesos gestacionais (gra-mas) são descritos na tabela 1. Todos os olhos do grupo

Tabela 1 | Resultados relativos à idade atual, idade gestacional e peso à nascença nos diferentes grupos de crianças prematuras.

Parâmetros GP GR GT

Idade (anos) 7.29 ± 1.49 7.55 ± 1.28 5.74 ± 0.51

Idade gestacional (semanas) 31.70 ± 2.31 28.28 ± 1.49 25.50 ± 0.55

Peso à nascença (gramas) 1536.23 ± 440.54 902.50 ± 306.87 740 ± 95.29

Os valores são mostrados como média ± DP. GP = grupo de crianças prematuras sem ROP; GR = grupo de crianças prematuras com ROP com regressão espontânea; GT = grupo de crianças prematuras com ROP tratada com laser.



GR apresentaram história de ROP de estádio 1 ou 2 na fase aguda, com posterior regressão espontânea documentada, e os olhos do grupo GT foram submetidos a tratamento de coagulação a laser para doença estádio 3 limiar.

No que respeita à espessura central da mácula obser-vámos valores significativamente superiores nos grupos de crianças prematuras (sem ROP, com ROP de regressão espontânea e com ROP tratada) face às crianças contro-lo (tabelas 2 e 3), com excepção do grupo de prematuros (GP), onde a espessura macular central foi superior ao gru-po controlo mas não de forma significativa. As diferenças foram igualmente significativas e com valores crescentes ao compararmos os 3 grupos de crianças prematuras entre

si (GP vs GR vs GT, tabela 4). Os valores de espessura das áreas perifoveais foram similares entre os 4 grupos. As figuras 1 a 4 (imagens da esquerda e centro) correspon-dem a 4 casos que exemplificam os resultados obtidos em cada grupo. De salientar que nas imagens de scans macu-lares das crianças prematuras, e de forma mais evidente no GR e GT, as depressões foveais apresentaram-se menos evidentes, definindo-se uma camada contínua entre a lâ-mina limitante interna e a camada de fotoreceptores, cor-respondente às camadas internas da retina. De forma mais precisa, no GP tal como no GC, 40/40 olhos (100%) apre-sentaram depressões foveais visíveis, sendo no GR 13/40 olhos (32,5%) e no GT 20/20 (100%) não.

Tabela 2 | Resultados relativos à espessura macular central e perifoveal nos diferentes grupos de crianças.

Parâmetros GP GR GT GC

Espessura mácula central (μm) 280.87 ± 18.65 301.67 ± 24.19 329.65 ± 29.35 270.57 ± 10.74

Espessura peri-foveal int. (μm) 337.87 ± 16.67 332.55 ± 12.11 345.20 ± 15.11 340.30 ± 11.85

Espessura peri-foveal ext. (μm) 298.24 ± 20.34 291.24 ± 15.02 311.43 ± 13.76 302.81 ± 11.16

Os valores são mostrados como média ± DP. GP = grupo de crianças prematuras sem ROP; GR = grupo de crianças prematuras com ROP com regressão espontânea; GT = grupo de crianças prematuras com ROP tratada com laser; GC = grupo de crianças com nascimento após gravidez de termo.

Tabela 3 | Resultados do teste de Mann-Whitney, utilizado na comparação de pares de grupos.

Parâmetros GP vs GC GR vs GC GT vs GC

Espessura mácula central (μm) 0.06 ˂0.001 ˂0.001

Espessura peri-foveal int. (μm) 0.648 0.53 0.62

Espessura peri-foveal ext. (μm) 0.67 0.43 0.52

GP = grupo de crianças prematuras sem ROP; GR = grupo de crianças prematuras com ROP com regressão espontânea; GT = grupo de crianças prematuras com ROP tratada com laser; GC = grupo de crianças com nascimento após gravidez de termo.

Tabela 4 | Resultados do teste de Mann-Whitney, aqui utilizado para comparar os diferentes grupos de crianças prematuras.

Parâmetros GP vs GR GP vs GT GR vs GT

Espessura mácula central (μm) 0.001 ˂0.001 0.001

GP = grupo de crianças prematuras sem ROP; GR = grupo de crianças prematuras com ROP com regressão espontânea; GT = grupo de crianças prematuras com ROP tratada com laser.

Tabela 5 | Resultados do teste de Mann-Whitney, utilizado na comparação de pares de grupos.

Parâmetros GP vs GC GR vs GC GT vs GC

Espessura CFN (μm) 0.63 ˂0.001 ˂0.001

GP vs GR GP vs GT GR vs GT

Espessura CFN (μm) ˂0.001 ˂0.001 0.65

GP = grupo de crianças prematuras sem ROP; GR = grupo de crianças prematuras com ROP com regressão espontânea; GT = grupo de crianças prematuras com ROP tratada com laser; GC = grupo de crianças com nascimento após gravidez de termo.



No que respeita à espessura de CFN podemos igualmen-te observar valores significativamente inferiores no grupo de crianças com ROP prévia (não tratada e tratada, entre os quais a diferença não foi estatisticamente significativa) face aos grupos de crianças prematuras sem ROP e crianças controlo (gráfico 1 e tabela 5). Mais uma vez as figuras 1 a 4 (imagens à direita) correspondem a 4 casos que exempli-ficam os resultados obtidos em cada grupo.

DISCUSSãO

Neste estudo investigámos a estrutura macular e camada de fibras nervosas em crianças prematuras, distribuindo-as em 3 grupos: GP, prematuros sem ROP; GR, prematuros com ROP; e GT, prematuros com ROP tratada com laser. Procurámos determinar o efeito de cada um destes aspectos comparativamente a um grupo de crianças com nascimen-to de termo. Tal como Recchia et al.(12) e Ecsedy et al.(13)

haviam verificado, também nos nossos grupos de crianças prematuras foram evidentes valores significativamente su-periores de espessura macular central, acompanhados por depressões foveais menos pronunciadas, com manutenção, na maioria dos casos, de acuidades visuais normais (as-pecto este que não foi determinado de forma exaustiva por não fazer parte do âmbito deste estudo). Em muitas destas crianças, sobretudo no GR e GT os scans maculares mos-traram a persistência de camadas internas da retina a nível

central sendo de salientar que os valores de espessura fo-ram crescentes do grupo de crianças prematuras para o gru-po de crianças com ROP e daí para as crianças com ROP tratada a laser, todos eles com valores significativamente

Fig. 1 | Imagens de scans maculares, mapas de espessura e camada de fibras nervosas de criança de 7 anos pertencente ao GP (prematuros sem ROP prévia).

Gráf. 1 | Resultados relativos à espessura da camada de fibras nervosas nos diferentes grupos de crianças. GP = gru-po de crianças prematuras sem ROP; GR = grupo de crianças prematuras com ROP com regressão espontâ-nea; GT = grupo de crianças prematuras com ROP trata-da com laser; GC = grupo de crianças com nascimento após gravidez de termo.



diferentes entre si. O teste de Mann- Whitney demonstrou mais especificamente que as crianças com ROP prévia (tra-tada e não tratada, GT e GR) mas não as prematuras sem ROP (GP) apresentaram valores de espessura macular cen-tral significativamente superiores às crianças controlo. Já as espessuras das camadas internas e externas da mácula

foram similares entre todos os grupos. Estes resultados fazem-nos propor que a retinopatia pode causar uma dis-rupção no normal desenvolvimento da fóvea, contudo, não podemos excluir a questão da prematuridade, dado que as crianças que desenvolvem ROP são também aquelas de menores idades e pesos gestacionais, sendo que podem ser

fig. 2 | Imagens de scans maculares, mapas de espessura e camada de fibras nervosas de criança de 6 anos pertencente ao GR (prematuros com ROP com regressão espontânea).

fig. 3 | Imagens de scans maculares, mapas de espessura e camada de fibras nervosas de criança de 6 anos pertencente ao GT (prematuros com ROP tratada a laser).



esses factores os responsáveis pelas alterações estruturais observadas. Uma limitação deste estudo, e que poderá ser colmatada numa análise futura, é precisamente a correla-ção entre esses distintos parâmetros (idade gestacional, peso à nascença, ROP, ROP tratada) com os resultados obtidos. Um estudo prévio sobre alterações angiográficas em crianças prematuras(15) demonstrou a existência de uma zona avascular central inferior ao normal, sugerindo que o processo normal de regressão vascular que ocorre nesta zona estará comprometido em crianças nascidas antes das 30 semanas. Vários outros autores descreveram igualmente as alterações maculares que decorrem nas últimas semanas de gestação, como o afastamento progressivo das células internas da retina e dos núcleos dos cones dos segmentos externos dos últimos, que se organizam de forma compacta no centro da fóvea(16). A prematuridade e/ou ROP podem condicionar este processo e justificar os achados nos scans maculares, com a persistência das camadas internas e redu-ção da depressão foveal.

Outras possíveis limitações deste estudo dizem respeito por um lado, ao tamanho das amostras, e por outro ao facto de termos tido apenas acesso aos dados de crianças entre 5 e 6 anos, para inclusão no grupo de ROP tratada (GT). O aumento das amostras e a inclusão de crianças de idades superiores no último grupo poderiam auxiliar a obtenção de conclusões definitivas. Também de referir a possibili-dade de existência de erros na aquisição de imagens em crianças com fracas colaborações, com a obtenção de scans

parafoveais e valores falsamente elevados de espessuras. Contudo, a realização deste exame por um técnico expe-riente terá minimizado este fonte de erro.

No que respeita à espessura da camada de fibras ner-vosas peripapilar, mais uma vez os grupos de crianças prematuras apresentaram diferenças significativas entre si e comparativamente ao grupo controlo, sendo os valores decrescentes do grupo de crianças prematuras para o gru-po de crianças com ROP e daí para as crianças com ROP tratada a laser. Samarawickrama CB(11) determinou previa-mente que o baixo peso à nascença e outros marcadores de um mau desenvolvimento intra-uterino relacionavam-se com alterações dos parâmetros da papila, nomeadamente com uma maior relação escavação/disco, numa população de crianças de 12 anos. Mais recentemente Tariq et al(9) demonstrou as associações entre baixo peso à nascença e prematuridade com o espessamento da fóvea, e entre bai-xo peso e a redução da espessura de CFN. Contudo, em nenhum destes estudos foi tida em conta a existência ou não de ROP. Os nossos resultados, juntamente aos já pu-blicados, suscitam questões que podem ser relevantes na avaliação do nervo óptico destes doentes: serão estas al-terações uma particularidade destes indivíduos? Essa ve-rificação poderia evitar diagnósticos erróneos de neuro-patias (p.e.glaucomatosa) na idade adulta. Por outro lado, terão estes olhos um risco acrescido de desenvolvimento de glaucoma? Para responder a esta questão seriam úteis estudos longitudinais incidindo nesse aspecto, devidamente

Fig. 4 | Imagens de scans maculares, mapas de espessura e camada de fibras nervosas de criança de 7 anos pertencente ao GC (grupo controlo).



acompanhados pela avaliação dos campos visuais. O mes-mo acontece na avaliação da mácula, dado ser o OCT um método auxiliar de diagnóstico frequentemente utilizado em quadros de baixa visão.

Concluindo, este estudo demonstrou que crianças pre-maturas sem patologia macular aparente na oftalmoscopia podem apresentar alterações na anatomia desta zona (au-mento da espessura central, perda da depressão foveal e persistência das camadas internas da retina) e menor espes-sura da camada de fibras nervosas peripapilar. Essas varia-ções são mais pronunciadas em crianças que desenvolve-ram retinopatia da prematuridade.

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[email protected]

Trabalho apresentado no 54º Congresso Português de Oftalmologia, em dezembro de 2011.Os autores não têm qualquer interesse comercial no equipamento utilizado.Este trabalho não foi publicado e os direitos de autor são cedidos à SPO.




Síndrome de Dispersão Pigmentar:Abordagens Diagnósticas e Terapêuticas

Ana Martinho Silva1, Rui Fialho1, Filipe Braz1, José António Dias2, José Fernandes2,Arabela Coelho2, Luísa Coutinho-Santos3

1Médico Interno de Oftalmologia – Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto2Assistente Hospitalar Graduado de Oftalmologia – Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto

3Directora do Serviço de Oftamologia – Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto

RESUMO

Introdução: O Síndrome de Dispersão Pigmentar é uma doença autossómica dominante, ca-racterizada pela disrrupção do epitélio pigmentar da íris e consequente deposição dos grânulos de pigmento no segmento anterior do globo ocular. A acumulação destes grânulos de pigmento na rede trabecular origina uma disfunção trabecular progressiva e hipertensão ocular, que pode associar-se ou não a neuropatia óptica glaucomatosa. A idade de aparecimento é entre a terceira e quarta década de vida, o que leva a que muitas situações não sejam diagnosticadas. Material e Métodos: Apresentação de caso clínico. Discussão: Doente de 46 anos de idade, com história de hipertensão ocular não controlada com análo-gos das prostaglandinas. Discute-se a evolução do quadro clínico nos últimos nove meses, nomeada-mente as alterações na camada de fibras nervosas da retina, usando terapêutica médica isoladamente e a necessidade de uma terapêutica mais invasiva, para estabilização da neuropatia óptica glaucomatosa.

Palavras-chaveSíndrome de Dispersão Pigmentar, Glaucoma pigmentar, OCT da CA.

Pigment Dispersion Syndrome: Diagnostic and Therapeutic Manage-ment

ABSTRACT

Introduction: Pigment dispersion syndrome is an autosomal dominant inheritance disease, cha-racterised by the disruption of the iris-zonular rubbing and pigment dispersion in the anterior segment of the eye. The accumulation of pigment granules in the meshwork leads to the obs-truction of the aqueous outflow and ocular hypertension that can cause optic nerve damage. The glaucoma tends to occur between the third and fourth decade of life, and many are undiagnosed. Material and Methods: Review of clinical case. Discussion: Patient with 46 years-old, with a history of ocular hypertension, not controlled with prostaglandins analogues. This article discusses the evolution of the clinical case over the last nine months, namely the mutations in the retina nerve fibre layer when using medical treatment alone and the need of a more aggressive treatment to stabilize the optic nerve damage.

Key-wordsPigment Dispersion Syndrome, Pigmentary glaucoma, CA OCT.

Artigo Original



INTRODUçãO

O Síndrome de Dispersão Pigmentar (SDP) foi descrito em 1949 por Sugar e Barbour. O mecanismo de dispersão do pigmento foi sugerido por Campbell em 1979: atrito entre o epitélio pigmentar da íris e a zonula e cápsula an-terior do cristalino. É uma doença autossómica dominante com penetrância variável, com mutação ao nível do braço longo do cromossoma 7 (7q35-q36). Quinze por cento dos doentes com SDP desenvolvem glaucoma pigmentar (GP) ao fim de 15 anos após o diagnóstico inicial deste síndrome. O GP é uma forma rara de glaucoma secundário de ângulo aberto.

O SDP é igualmente comum em ambos os sexos. No en-tanto a sua expressão fenotípica é cerca de três vezes mais frequente nos homens do que nas mulheres. É também mais frequente nos jovens, míopes de raça branca. Nos homens, a idade média de aparecimento de glaucoma é aos 35 anos de idade e nas mulheres cerca de dez anos mais tarde. Há uma tendência para a gravidade da doença diminuir ou desapa-recer na sexta ou sétima década de vida.

Quanto às características anatómicas, os olhos são maiores que a média, a inserção da íris no corpo ciliar é mais posterior, a íris tem maior espessura, o que vai pro-mover uma acção bombeadora da íris: são geradas forças que permitem o movimento do humor aquoso da câmara posterior (CP) para a câmara anterior (CA), com os movi-mentos de pestanejar, criando o gradiente de pressão inver-so – Mecanismo de bloqueio pupilar inverso. Assim, a íris apoiada no cristalino, comporta-se como uma válvula uni-direccional, da CP para a CA. O aumento de pressão na CA provoca o abaulamento posterior da média periferia da íris, que favorece o atrito mecânico do epitélio pigmentar da íris contra a zonula e face anterior do cristalino, com libertação

de grânulos de pigmento que se vão depositar no segmento anterior do globo ocular. Há, também, acumulação destes grânulos de pigmento na rede trabecular. As células trabe-culares endoteliais fagocitam os grânulos de pigmento, o que pode levar à sua lesão e morte celular por sobrecarga da capacidade fagocítica. Por outro lado, os macrófagos fa-gocitam os pigmentos e detritos e obstruem os canais de drenagem do humor aquoso.

A disfunção trabecular progressiva e hipertensão ocular podem associar-se ou não a neuropatia óptica glaucoma-tosa. A idade de aparecimento é entre a terceira e quarta década de vida, o que leva a que muitas situações não sejam diagnosticadas.

Os doentes com GP são assintomáticos, geralmen-te ambos os olhos são atingidos e em 80% dos casos são míopes. Observam-se depósitos de pigmento da íris no en-dotélio da córnea, na região central, dispondo-se vertical-mente, formando o fuso de Krukenberg. Existem defeitos de transiluminação na média periferia da íris, defeito que desaparece se o atrito deixar de se verificar, por preenchi-mento dos espaços com pigmento. Podem observar-se de-pósitos de pigmento na superfície da íris e sobre a cápsula anterior do cristalino e, ainda, abaulamento posterior da íris periférica. A rede trabecular encontra-se homogeneamente pigmentada.

A pressão intraocular (PIO) é muitas vezes normal no SDP. A PIO inicialmente é muito instável, por isso uma úni-ca medição não exclui hipertensão intraocular e glaucoma.

O exercício físico intenso e midríase farmacológica po-dem precipitar o aumento da PIO, provocando edema da córnea com visão turva e halos em torno das luzes.

O tratamento médico do GP instituído é realizado com hipotensores oculares isolados ou em associação, nomea-damente análogos das prostaglandinas, beta-bloqueantes, inibidores da anidrase carbónica, alfa-agonistas. Os mióti-cos têm a vantagem de diminuir a PIO e eliminar o abau-lamento posterior da íris, diminuindo o contacto irido--zonular. Têm a grande desvantagem de tornar este jovens ainda mais míopes, tornando-se muito difícil tolerar esta medicação.

Quando a terapêutica médica falha decide-se fazer tra-beculoplastia LASER ou trabeculectomia. A iridotomia periférica LASER é uma opção terapêutica adjuvante com muito bons resultados.

CASO CLínICO

M.N.M., 46 anos, sexo feminino, raça caucasiana, re-ferenciada para a consulta de glaucoma, com história de Fig. 1 | Mecanismo de bloqueio pupilar inverso.

Ana Martinho Silva, Rui Fialho, Filipe Braz, José António Dias, José Fernandes, Arabela Coelho, Luísa Coutinho-Santos


hipertensão ocular não controlada com análogos das prosta-glandinas, desde há 3 meses.

AF irrelevantes.

No exame oftalmológico destaca-se:MAvC Ode: 10/10 com -1,00 DptSegmento anterior ODE: depósitos de pigmento da

íris no endotélio da córnea, na região central, dispondo-se verticalmente, formando o fuso de Krukenberg (Fig. 2A). Câmara anterior profunda, deposição de pigmento na su-perfície da íris (Fig. 2B e 2C), defeitos de transiluminação radiais na média periferia da íris, abaulamento posterior da íris periférica (Fig. 7).

Fundo ocular: Relação E/D 3-4/10 OD e 4-5/10 OE (Fig. 3A e 3B).

fig. 2A | Fuso de Krukenberg.

fig. 2B | Pigmento sobre a superfície da íris.

fig. 2C | Aglomerado de pigmento sobre a superfície da íris.

fig. 3A | Fundo Ocular OD.

fig. 3B | Fundo Ocular OE.

Síndrome de Dispersão Pigmentar: Abordagens Diagnósticas e Terapêuticas


Pressão intraocular:Tonometria de contorno dinâmico (PASCAL): OD= 20,7 mmHg ;OE = 20,1 mmHg, APO = 3,8 ODE, Q=2. Tonometria aplanação Goldmann:OD = 19 mmHg e OE = 18 mmHg.Espessura central da córnea: OD 525µm, OE 535µm.Gonioscopia: ângulo irido-corneano aberto, de grau

4 (Classificação de Shaffer), rede trabecular homogenea--mente pigmentada (Fig. 4).

O estudo comparativo da polarimetria de varrimento LASER (GDX), revelou uma diminuição da densidade de fibras nervosas, nos quadrantes superior e inferior ODE (Fig. 5).

A perimetria estática computorizada (PEC), exame fun-cional gold standard, mostrou constrição do campo visual periférico em ambos os olhos, esboçando escotoma anelar (Fig. 6A e 6B).

Realizou-se tomografia de coerência óptica (OCT) da câmara anterior (CA), utilizando Visante®, onde se obser-vou um abaulamento posterior da média periferia da íris bilateralmente (Fig. 7).

Foi diagnosticado Glaucoma Pigmentar, realizou-se Iri-dotomia LASER ODE e foi medicada com dorzolamida e maleato de timolol. Após a iridotomia LASER verificou-se aplanação da íris (Fig.8). A medição da PIO, com tonóme-tro de aplanação de Goldmann, às 24horas, 1º mês, 4º mês após iridotomia: OD 16, 18, 16 mmHg respectivamente; OE 14, 16, 15 mmHg, respectivamente.

Plano de actuação: manter a terapêutica e solicitar repe-tição de PEC e Gdx, para controlo da evolução da doença. Próxima consulta dentro de 4 meses.

Fig. 4 | Gonioscopia. fig. 5 | Gdx OD (em cima) e Gdx OE (em baixo) - agravamento da lesão da camada de fibras nervosas ODE.

Fig. 6A | PEC OD.

Ana Martinho Silva, Rui Fialho, Filipe Braz, José António Dias, José Fernandes, Arabela Coelho, Luísa Coutinho-Santos


DISCUSSãO

Apesar da baixa taxa de conversão do Síndrome de Dis-persão Pigmentar em Glaucoma Pigmentar, estes doentes precisam de ser acompanhados regularmente (3 a 4 vezes/ano) como indivíduos suspeitos de glaucoma.

A progressão do glaucoma pigmentar é rápida e surge numa faixa etária jovem, por isso não podemos tomar uma atitude expectante, sendo muitas vezes necessário tomar uma atitude terapêutica mais agressiva, para estabilização da neuropatia óptica.

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Fig. 6B | PEC OE.

Fig. 7 | OCT da CA.

fig. 8 | OCT da CA pós-iridotomia.

Síndrome de Dispersão Pigmentar: Abordagens Diagnósticas e Terapêuticas


Opacificação de Lentes IntraocularesA Propósito de 44 Casos

Ana Travassos1, Dídia Proença2, Isaura Regadas1,2, Joaquim Mira1, Joaquim Murta1,2, Rui Proença1,2, António Travassos2

1Centro de Responsabilidade de Oftalmologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra2Centro Cirúrgico de Coimbra

RESUMO

Objectivos: Analisar as opacificações de diferentes modelos de LIO e algumas das repercussões que as mesmas podem desencadear.Materiais e Métodos: Foram estudados 44 olhos com opacificações de LIO, distribuídos por 4 grupos, de acordo com as características da lente: Grupo I – lente hidrofílica com revestimento hidrofóbico; II – lente hidrofóbica; III – lente hidrofílica, e IV – não identificada. Foi analisada a idade média dos doentes, a existência de cirurgia vítreo-retiniana associada e o tempo médio en-tre as cirurgias e a opacificação da lente. 6 lentes explantadas foram analisadas por microscopia óptica, electrónica de varrimento e espectroscópica.Resultados: A idade média dos doentes foi de 59,9±13,8 anos. Dos 44 olhos estudados, o núme-ro de olhos submetidos a cirurgia de catarata e vitrectomia foi de 17, 11, 2 e 2, respectivamente nos grupos I, II, III, IV. Doze olhos foram tamponados com silicone no grupo I e um nos grupos II e III. No grupo I, observaram-se múltiplos depósitos (de fosfato de cálcio e magnésio em 6 lentes explantadas) na superfície da lente. No grupo II, as opacificações foram discretas e su-gestivas de alteração do polímero da lente. O padrão de opacificação foi heterogéneo no grupo III e IV, com depósitos superficiais ou com redução da transparência. O tempo médio decorrido entre a implantação e a opacificação da LIO foi de 18,4±6,3 meses, 6,0±2,7 anos, 2,5±1,5 anos e desconhecido, nos grupos I, II, III e IV, respectivamente.Conclusões: A opacificação das LIO pode apresentar padrões morfológicos diferentes e uma im-portância clínica variável, devendo haver alguma precaução na utilização de lentes hidrofílicas de revestimento hidrofóbico.

Artigo Original

INTRODUçãO

O uso de lentes intraoculares (LIO) revolucionou o mundo da cirurgia de catarata ao permitir melhorar signi-ficativamente a qualidade da visão dos doentes operados. O relato por Ridley21, da primeira lente implantada, de po-limetilmetacrilato (PMMA), data de 1949. A escolha des-te biomaterial, inerte e bem tolerado, deveu-se à situação

observada na II Grande Guerra em alguns pilotos de aviões militares. Estes apresentavam fragmentos intraoculares de plástico, resultantes da fragmentação do “cockpit” do avião, sem desenvolverem nenhuma reacção inflamatória. Avan-ços posteriores na área dos biomateriais permitiram o apa-recimento de lentes “dobráveis”, como as de silicone ou as acrílicas hidrofílicas / hidrofóbicas.

A opacificação de lentes intraoculares é uma



complicação rara, mas tem sido descrita por vários autores e com diferentes tipos de lentes. Algumas das alterações encontradas foram descolorações em lentes de silicone22, opacificações em “floco de neve” nas lentes de PMMA20, ou granulações em lentes acrílicas4,14,6. No entanto, na maio-ria dos casos, a opacificação pós-operatória foi associada a calcificações nas lentes acrílicas hidrofílicas, com depósitos na superfície da zona óptica da lente, hápticos ou ambos, ou com infiltrados no polímero da lente28,10,18. O espectro varia-do de apresentação destes fenómenos sugere que as causas podem ser múltiplas. Factores como a embalagem e manu-factura da lente, as soluções intraoculares usadas durante a cirurgia, os produtos visco-elásticos, a técnica cirúrgica e as patologias sistémicas ou oculares associadas, têm sido estudados na tentativa de esclarecer a etiologia destas opa-cificações27, 28, 3, 29.

O objectivo do nosso trabalho foi analisar as opacifi-cações de diferentes modelos de LIO, estudar aspectos co-muns entre os doentes que possam ter contribuído para este problema e, ainda, realçar alguns aspectos médico-cirúrgi-cos e médico-legais decorrentes da manutenção ou explante destas lentes.

MATERIAIS E MéTODOS

O estudo retrospectivo, realizado entre Janeiro e Agos-to de 2011, no Centro Cirúrgico de Coimbra e Serviço de Oftalmologia dos HUC, envolveu 44 olhos de 43 doentes com opacificações da LIO após cirurgia de catarata. Todos os doentes foram informados da alteração da transparência da LIO e esclarecidos quanto às implicações médico-cirúr-gicas da manutenção ou necessidade de explante da LIO. Aos doentes a serem submetidos a nova cirurgia foi expli-cada detalhadamente a sua situação clínica, as vantagens e desvantagens (riscos) de uma nova intervenção e, após compreenderem a situação, assinaram o respectivo consen-timento informado.

Os doentes foram distribuídos por 4 grupos, de acordo com as características físico-químicas da LIO implantada: Grupo I - lente hidrofílica com revestimento hidrofóbico; Grupo II - lente hidrofóbica; Grupo III – lente hidrofílica; e Grupo IV – lentes de características não identificáveis. As alterações encontradas nas LIO foram reportadas, por carta registada, aos representantes das marcas comerciais envolvidas no estudo.

Foi estudada a idade média dos doentes, as patologias associadas, a medicação ocular, a existência de cirurgia vítreo-retiniana associada (com ou sem tamponamento com silicone), o tempo médio entre as cirurgias, o tempo médio

de opacificação da lente e, sempre que possível, foi feito o registo das terapêuticas usadas pelos doentes (locais ou gerais).

Os doentes foram submetidos a um exame oftalmoló-gico completo. Todas as lentes opacificadas foram fotogra-fadas e, nos casos mais recentes, foram feitas retinografias com Optomap (Optos PLC, Dundermline, Fife, Scotland, UK) porque, nalguns casos, se constatou que a imagem da opacificação da LIO aparece projectada sobre a retina, não deixando qualquer dúvida do prejuízo que a mesma induz na visão. Dos casos estudados, 6 lentes do grupo I foram já explantadas (devido a interferência significativa na visão dos doentes) e submetidas a análise por microscopia óptica, electrónica de varrimento e espectroscópica num laborató-rio de biomateriais com sede na Alemanha (BAM, Bunde-sanstalt für Materialforschung und –prüfung, Berlin).

Procedeu-se, ainda, ao levantamento do número de doentes submetidos a cirurgia de catarata ou a catarata com vitrectomia e tamponamento com silicone, realizados no Centro Cirúrgico, nos quais foi implantada uma das len-tes analisadas, numa tentativa de quantificar o “risco” de opacificação.

ReSuLTAdOS

Foram observados 43 doentes (44 olhos) com opacifi-cação da LIO, dos quais 29 doentes (67,4%) eram do sexo masculino e 14 (32,6%) do sexo feminino. A idade média dos doentes foi de 59,9±13,8 anos (entre 23 e 84 anos).

No Grupo I, constituído por 19 doentes, fora implan-tada uma lente hidrofílica com revestimento hidrofóbico. Destes, 14 eram do sexo masculino e 5 do sexo feminino e a idade média dos doentes era de 56,2±12,1 anos (26-73). Cinco doentes eram diabéticos e 2 doentes tinham hiper-tensão arterial, medicados com bloqueadores do canais de cálcio. Dos 19 olhos, 17 (89,5%) foram submetidos a cirur-gia combinada de catarata e vitrectomia (para tratamento de descolamento da retina e/ou vitreo-retinopatia prolifera-tiva) e, destes, 12 (70,6%) foram tamponados com silicone de 1300cs. Um doente foi submetido a cirurgia de catarata e vitrectomia em tempos operatórios diferentes, e o outro doente fez sómente cirurgia de catarata. O tempo médio de-corrido entre o implante da LIO e o reconhecimento da opa-cificação foi de 18,4±6,31 meses. Todas as LIO apresenta-ram um padrão de opacificação significativo, com múltiplos depósitos corados na superfície da zona óptica (Fig.1 e 2).

As LIO explantadas, num total de 6, pertenciam a este grupo de doentes e a sua análise relevou que as opacifica-ções correspondiam a múltiplos depósitos de fosfato de



cálcio e magnésio. Como intercorrências/complicações du-rante a substituição da lente, num doente foi necessário dei-xar os hápticos no saco capsular e, em dois doentes, devido à ruptura da zónula, foram implantadas lentes de PMMA de câmara anterior de suporte iridiano. Nos restantes doen-tes, foram colocadas lentes acrílicas hidrofóbicas no saco capsular.

No Grupo II, envolvendo 17 doentes (18 olhos) tinha sido implantada uma lente hidrofóbica. Deste grupo, 9 eram do sexo masculino e 8 do sexo feminino e a idade média dos doentes era de 61,9±17,1 anos (23-84). 5 doen-tes eram diabéticos e nenhum doente era hipertenso. Dos 18 olhos, 11 (61,1%) foram submetidos a cirurgia de ca-tarata e vitrectomia (para tratamento de descolamento da retina e/ou vitreo-retinopatia proliferativa) combinada em 6 casos, e sendo em 5 em tempos operatórios diferentes (2 dos quais a vitrectomia foi prévia à cirurgia de catarata), e com tamponamento com silicone num caso. O tempo médio decorrido até à opacificação da lente foi de 6,0±2,7 anos. As lentes apresentaram um padrão de opacificação discreto, tipo “manchado” na zona óptica da lente (Fig.2), de dimensões variáveis, alternada com pequenas áreas de lente poupada e com aspecto sugestivo de alteração do po-límero da lente.

O Grupo III e IV envolveu 3 e 4 doentes respectiva-mente. Tinha sido implantada uma lente hidrofílica no Grupo III (noutros centros) e não foi possível identificar as

características das lentes no Grupo IV (pelo facto da cirur-gia de catarata também ter sido realizada noutro centro e o doente não dispor de informação).

No Grupo III, todos os doentes eram do sexo masculino e a sua idade média era de 61±6,1 anos. Nenhum doente era diabético e 1 doente era hipertenso. Dois olhos foram submetidos a cirurgia de catarata e vitrectomia em tempos diferentes e, num deles, procedeu-se a tamponamento com silicone. Neste grupo, o tempo médio decorrido até à opaci-ficação da lente foi de 2,5±1,5 anos.

No Grupo IV, 3 doentes eram do sexo masculino e 1 do sexo feminino com uma média de idades de 70,8±5,6 anos. Um doente era diabético e nenhum doente era hipertenso. Dois olhos foram submetidos a cirurgia de catarata e vitrec-tomia (1 simultaneamente e o outro em tempos diferentes). O tempo médio decorrido até à opacificação da LIO foi des-conhecido no Grupo IV. As lentes apresentaram um padrão de opacificação mais heterogéneo nos dois grupos, algumas com depósitos superficiais, enquanto outras apresentavam aspecto sugestivo de alteração do polímero da lente, ou am-bos (Fig. 3, 4 e 5).

Fig. 1 | Fotografia de lente opacificada de material hidrofílico com revestimento hidrofóbico, mostrando múltiplos de-pósitos superficiais.

fig. 2 | Fotografias de lente opacificada de material hidrofílico com revestimento hidrofóbico, mostrando múltiplos de-pósitos superficiais mais marcados que no caso anterior.

Opacificação de Lentes Intraoculares - A Propósito de 44 Casos


Procedeu-se, ainda, ao levantamento do número de doentes submetidos a cirurgia de catarata ou a catarata e vitrectomia e tamponamento com silicone, realizados no Centro Cirúrgico, nos quais foram implantadas um dos tipos de lentes analisadas. De 538 lentes hidrofílicas com revestimento hidrofóbico implantadas, foram encontradas 3,5% de lentes opacificadas. Neste grupo, 202 olhos foram vitrectomizados (8,9% com opacificações) e destes, 10

foram tamponados com silicone (1,9% com opacificações detectadas).

Relativamente ao Grupo II, doentes nos quais tinha sido implantada uma lente hidrofóbica, de 1725 lentes implanta-das, foram detectadas 1% de lentes com opacificações. Des-te grupo, 528 doentes foram vitrectomizados (2,1% com opacificações) e destes, 32 foram tamponados com silicone (0% opacificações detectadas). Quanto às lentes hidrofílicas implantadas no grupo III, não foi possível fazer essa análise porque estas lentes não têm sido implantadas por nós.

Quando foram constatadas as primeiras opacificações na superfície posterior da lentes, foram realizados, fora

fig. 3 | Lente hidrofóbica opacificada, com alterações sugestivas do polímero da lente.

Fig. 4 | Lente de material desconhecido, demonstrando opacifi-cações centrais na superfície e interior da lente.

fig. 5 | A) Lente hidrofílica opacificada, com redução central da transparência e B) retinografia obtida por “Optomap” demonstrando projecção da sombra das opacificações na retina.



do eixo visual, alguns “disparos” com laser YAG sobre os depósitos, na tentativa de os remover, mas sem qualquer sucesso. Quanto à medicação ocular após a cirurgia os fár-macos mais usados foram as quinolonas, os corticóides e os antihipertensores oculares, nas primeiras duas semanas.

DISCUSSãO

Os biomateriais usados na produção de lentes intraocu-lares, apesar de estudada a sua biocompatibilidade intrao-cular, podem, com o decorrer do tempo, sofrer alterações da transparência ou da estrutura por razões mal conheci-das e imprevisíveis. A ocorrência de tais opacificações, fundamentalmente nas lentes acrílicas hidrofílicas, tem sido relatada por diferentes autores e com diferentes mar-cas comerciais3, 20, 10, 9, 26. As alterações das lentes podem ser descritas com base no aspecto biomicroscópico ou, se possível e justificável, com base no estudo histopatoló-gico11,17, na análise por microscopia electrónica de varri-mento ou por espectroscopia com energia dispersiva13, 9 da lente após o seu explante, de modo a caracterizar melhor a natureza dos depósitos. Segundo vários relatos, a maioria das opacificações deve-se a processos de “calcificação” das lentes13,17, 9.

Neuhann16 propôs uma nova classificação para a cal-cificação das lentes intraoculares, após um estudo retros-pectivo de 400 lentes explantadas. Este autor considerou a existência de 3 tipos de calcificação: a primária, relacionada unicamente com a lente (como alterações no polímero da lente, no processo de fabrico ou na embalagem); a calcifi-cação secundária, associada a circunstâncias “ambientais” (como modificações do ambiente envolvente da lente ou doenças em que haja alterações da barreira hemato-aquo-sa); e a pseudocalcificação, relacionada com artefactos e uso incorrecto de corantes na identificação dos depósi-tos. Como exemplos do grupo de calcificações primárias estão os casos das lentes hidrofílicas Hydroview 1,0 IOL (Bausch&Lomb Surgical), Memory Lens (Ciba Vision),

SC60B-OUV (Medical Developmental Research, agora EyeKon Medical),e Aqua-Sense (Ophthalmic Innovations International Inc)22.

No primeiro caso, a adição de silicone na embalagem da lente terá estado na base da opacificação. O mecanismo proposto foi a migração de silicone da embalagem para a superfície da lente que, ao ligar-se a ácidos gordos, poderá ter acelerado processos de calcificação10,8. Relativamente à marca Memory Lens, os grânulos detectados na superfície das lentes, em alguns lotes (modelos U940A e U940S), fo-ram atribuídos a alterações durante a fase de polimento da lente, com aumento da ligação proteica15.

Noutros modelos comerciais, a opacificação parece de-ver-se à acumulação de depósitos no interior da lente, como foram exemplos as lentes SC60B-OUV e Aqua-Sense. No primeiro caso foi sugerido a existência de alterações no polímero da lente e, no segundo, a presença de compostos residuais hidrossolúveis durante o fabrico da lente, os quais poderão ter induzido a calcificação28,10. Mas as marcas co-merciais envolvidas nos múltiplos relatos de opacificação têm modificado os processos de manufactura e embalagem das suas lentes28, 10, 22.

Relativamente ao grupo de calcificações de causa secun-dária, não tem sido fácil a associação a factores sistémicos ou oculares que sirvam de catalisadores / substratos à calci-ficação. Condições como a diabetes mellitus12, o glaucoma, a “hialosis asteróide”26, as uveítes ou complicações durante cirurgia de catarata16 foram apontadas como situações pos-síveis de contribuir para a opacificação, apesar de não ser conhecido o mecanismo exacto subjacente. A calcificação dita distrófica, isto é, que ocorre com níveis normais de cálcio e fosfato, pode ocorrer em meios alterados, nomea-damente em situações de alcalinização, como em situações inflamatórias2,24,7.

Relativamente aos doentes agora estudados, tentou-se analisar quais os factores comuns, dentro e entre os dife-rentes grupos, que pudessem contribuir para a opacificação das lentes. Quanto às doenças sistémicas, como a diabetes mellitus e a hipertensão arterial, não parece terem tido

Quadro 1 | Número de doentes distribuídos por grupos consoante o material da lente implantada e cirurgias realizadas.

Grupos Cirurgia catarata

Cirurgia cat + CVR simult

Cirurgia cat + CVR tempos diferentes

Tamponamentocom silicone

Tempo até opacificação da LIO

I (n=19) 1 17 1 12 18,4±6,3 meses

II (n=18) 7 6 5 1 6,0±2,7 anos

III (n=3) 1 - 2 1 2,5±1,5 anos

Iv (n=4) 2 1 1 - Desconhecido



relevância nos resultados já que o número de doentes com estas patologias não foi significativo.

Relativamente aos factores oculares, parece importan-te separar os doentes submetidos unicamente a cirurgia de catarata dos que foram submetidos a cirurgia de catarata e vitrectomia. Nestes últimos, o conteúdo da cavidade ví-trea é modificado, nomeadamente com o tamponamento com silicone, podendo introduzir diferentes variantes (pH, electrólitos,...) no meio envolvente da lente e capazes de favorecer a calcificação.

Após levantamento dos registos dos doentes submetidos a cirurgia de catarata ou a catarata e vitrectomia e tampona-mento com silicone, realizados no Centro Cirúrgico (onde foram detectadas 43 lentes opacificadas), nos 3 tipos de lentes analisados foi encontrado um valor de opacificações superior no Grupo I relativamente ao Grupo II (3,5% vs 1%), o mesmo se verificando nos doentes vitrectomizados (8,9% no Grupo I e 2,1% no Grupo II). Dos doentes vitrec-tomizados do Grupo I, e tamponados com silicone, 1,9% apresentaram lentes opacificadas. Não foram encontradas alterações nos doentes do Grupo II tamponados com silico-ne. Quanto às lentes hidrofílicas implantadas no grupo III, não foi possível fazer essa análise porque estas lentes não têm sido implantadas por nós.

Face a uma percentagem pequena de lentes opacificadas no total de lentes implantadas, este estudo suscita mais dú-vidas do que hipóteses relativamente aos diferentes grupos, uma vez que devem ser considerados vários parâmetros. Comparativamente aos outros grupos, a vitrectomia foi realizada num maior número de doentes do primeiro grupo (18/19), bem como o tamponamento com silicone. Não po-demos afirmar qual o peso de cada um dos procedimentos na contribuição para a calcificação e porque é que ocorreu nestes doentes e não noutros com as mesmas características de lente implantada e mesmas técnicas cirúrgicas. Poderá ser uma questão de tempo de seguimento ainda insuficien-te? Alguns autores referem que o tamponamento com sili-cone induz respostas inflamatórias retinianas, com aumento de produção de macrófagos e até reacções de corpo estra-nho25,19. Também já foi relatado noutros trabalhos que as células inflamatórias, ao se depositarem em biomateriais, poderão funcionar como “nichos” para a calcificação5. O curto intervalo de tempo entre o implante da lente e a detec-ção da opacificação (18,4 ±4,9 meses) até poderia sugerir uma certa “incompatibilidade” entre a lente (de material hidrofílico com revestimento hidrofóbico) e o silicone, mas só 12 doentes foram tamponados com este material, pelo que outros factores tiveram de contribuir para a presença de depósitos na lente.

As opacificações causadas pelos múltiplos depósitos

justificaram uma indicação criteriosa para o explante de 6 lentes, em 6 doentes, até à data. A análise das LIO con-firmaram tratar-se de depósitos superficiais de fosfato de cálcio e magnésio.

Relativamente ao segundo grupo, com lentes hidrofó-bicas, 7 doentes foram submetidos sómente a cirurgia de catarata e 11 a cirurgia de catarata e vitrectomia (com nú-mero de doentes quase idêntico entre cirurgia simultânea e em tempos operatórios diferentes). Não foi possível encon-trar diferenças no tempo de opacificação entre estes dois subgrupos de doentes vitrectomizados, já que em 2 dos 5 doentes submetidos a cirurgia do segmento anterior e vi-treo-retiniana em tempos operatórios diferentes, a vitrecto-mia foi prévia à cirurgia de catarata. O tipo de opacificação encontrado em todos os doentes deste grupo foi semelhan-te, menos significativo, comparativamente ao Grupo I, com aspecto “enevoado” ou “manchado” da lente, e com um tempo médio de aparecimento de 6,0±2,7 anos. O aspecto biomicroscópico é mais sugestivo de se tratarem de altera-ções do polímero da lente/ “acumulação” de depósitos no interior da lente. Até à data, ainda não foi realizado nenhum explante de lente neste grupo, por não parecer ter significa-do na qualidade visual destes doentes.

Quanto ao Grupo III e IV, face ao reduzido número de doentes incluídos, não foram realizadas tentativas de inter-pretação de mecanismos subjacentes, mas o seu estudo ser-viu para realçar que a opacificação pode ter aspectos biomi-croscópicos sobreponíveis em materiais diferentes.

A medicação ocular usada, idêntica em todos os gru-pos, não nos parece ter grande papel no aparecimento dos depósitos, já que o uso de corticóides, antibióticos e anti--hipertensores, após a cirurgia, é limitado a períodos muito curtos (geralmente até 2 semanas), com pouca correspon-dência temporal com o tempo de opacificação.

Algumas considerações devem ainda ser feitas. Enquan-to noutros relatos a variação da acuidade visual, atribuída unicamente à opacificação da lente, foi o principal factor na decisão do seu explante23,1, neste estudo as acuidades vi-suais foram muito heterogéneas e, em muitos doentes, sig-nificativamente dependentes da patologia retiniana de base e/ou influenciadas pelo tamponamento com silicone. Deste modo, ponderou-se criteriosamente as vantagens e riscos cirúrgicos inerentes ao explante das lentes opacificadas nestes doentes (especialmente o risco de edema macular, descolamento e/ou redescolamento de retina, a síndroma UGH-Uveíte-Glaucoma-Hifema e a descompensação en-dotelial). Até à data foram substituídas 6 lentes, todas com número significativo de depósitos, e em que pareceu haver uma correlação relevante com queixas de “deslumbramen-to” e “visão enevoada”. Como intercorrências/complicações



durante a substituição da lente, só houve a salientar a neces-sidade de colocação de uma lente de câmara anterior de su-porte iridiano em 2 doentes, por ruptura/fragilidade extensa das zónulas. Durante os 3 meses de seguimento dos doentes com lente explantada, não se verificou nenhum redescola-mento de retina.

Não foi encontrada qualquer referência a aspectos mé-dico-legais em nenhum dos artigos revistos sobre opacifi-cação de lentes, mas parece fundamental a sua discussão pela importância que têm na prática clínica. Na literatura oftalmológica, o procedimento proposto após detecção de uma lente opacificada é a sua substituição. E quem deve pagar o procedimento cirúrgico? Temos conhecimento que o custo da cirurgia foi assegurado por alguns fabricantes de lentes. E no caso de um doente que necessita que a lente seja removida/implantada, e que tenha sido vítima de um traumatismo ocular do qual resulte responsabilidade civil ou criminal? A quem assiste a responsabilidade pela opa-cificação da lente? Não deverá a mesma ser partilhada na avaliação do dano? E quais deverão ser os critérios major para a substituição da lente? E se o doente tiver uma boa acuidade visual, com perda progressiva atribuível à dimi-nuição da transparência da lente e, após a nova intervenção surgir um edema macular crónico, um descolamento ou um redescolamento da retina ou uma síndroma UGH por trau-matismo da ansa no corpo ciliar?

Sem querer complicar estas situações médico-legais, entende-se que é fundamental escrutinar todas as opacifica-ções de lentes observadas e comunicá-las aos doentes, aos fabricantes das lentes e a todas a entidades oficiais superin-tendentes nesta matéria. Foi como procedemos.

COnCLuSõeS

A opacificação das lentes intraoculares pode apresen-tar padrões morfológicos diferentes em materiais distintos. Os mecanismos subjacentes a este problema não são co-nhecidos e diversos factores devem ser consideradas no seu estudo. A importância clínica das opacificações é variável e a maioria pode não justificar a substituição da lente. No entanto, é fundamental que se melhore a biocompatibilida-de dos materiais usados no fabrico das lentes intraoculares e se continuem a estudar cuidadosamente todas as possí-veis interacções entre estes polímeros/revestimentos e a fisiopatologia ocular. Entretanto, deverá haver alguma pre-caução na utilização de lentes hidrofílicas de revestimento hidrofóbico.

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CONTACTOAvenida Dr. Dias da Silva, nº2, 1º andar3000-134 [email protected]

Sem interesses comerciais a declarar.




Análise de 1282 Consultas de Rastreiode Retinopatia Diabética de Doentes com

Diabetes Mellitus Tipo 2

Pedro Barros1, Rui Carvalho1, Carla Teixeira1, Joana Martins1, Elena Seara1, João Neves Martins1

1MD, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos

RESUMO

Objectivo: Analisar consultas de rastreio de RD de doentes com DM tipo 2.Métodos: estadiamento da RD e correlacionamento as variáveis idade, sexo, tempo de diagnós-tico de DM, valor de HbA1c e tempo da primeira e última observação oftalmológica.Resultados: O tempo de DM foi de 9,08 ± 7,06 anos (9,31 ± 7,33 nos homens e 8,93 ± 6,79 nas mulheres). Doentes com RD apresentavam DM há mais tempo que doentes sem RD (11,9 ± 6,92 e 8,76 ± 7,00 anos, respectivamente; p<0,001). Para 29,64% de doentes, esta tratou-se da primei-ra avaliação oftalmológica desde o diagnóstico de DM. Para doentes previamente observados por oftalmologista, o tempo decorrido desde a última observação e a consulta de rastreio foi de 1,97 ± 1,23 anos, com os homens a apresentar um maior intervalo temporal que as mulheres entre as duas observações (p<0,001). Foi diagnosticada RD em 10,61% doentes: RD incipien-te(62,50% das RD’s e 6,87% do total da amostra), RD moderada (22,05% das RD’s e 2,34% do total da amostra), RD grave (9,56% das RD’s e 1,01% do total da amostra) e RD proliferativa ( 5,88% das RD’s e 0,62% do total da amostra). O valor de HbA1c foi de 7,15 ± 1,39%. Doentes com RD apresentaram valores de HbA1c superiores aos doentes sem RD (p<0,001).Conclusão: Os nossos resultados corroboram análises semelhantes realizadas em paises euro-peus. As consultas de rastreio são fundamentais para um detecção precoce de RD ao permitirem de forma rápida, mas eficaz, avaliar a presença de RD em doentes com diabetes mellitus.

Palavras-chaveDiabetes mellitus tipo 2: HbA1c; idade; rastreio retinopatia diabética; sexo.

Objective: Analyze results of DR screening in patients with type 2 DM.Methods: Staging of DR and correlation with variables such as age, sex, time since diagnosis of DM, HbA1c values and time of the first and last ocular observation.Results: The duration of DM was 9.08 ± 7.06 years (9.31 ± 7.33 in men and 8.93 ± 6.79 in women). Patients with DR had DM for longer period than patients without DR (11.9 ± 6.92 and 8.76 ± 7.00 years, respectively; p <0.001). For 29.64% of patients this was the first ophthalmic evaluation since the diagnosis of DM. For patients previously evaluated by an ophthalmologist, the time elapsed since the last and present observation was 1.97 ± 1.23 years, with men having a greater time lag than women between two observations (p <0.001) . DR was diagnosed in 10.61% patients: mild DR (62.50% of RD’s and 6.87% of total sample), moderate DR (22.05% of RD’s and 2.34% of total sample) severe DR (9.56% of RD’s and 1.01% of total sample) and proliferative DR (5.88% of RD’s and 0.62% of total sample). The HbA1c value was 7.15 ±

Artigo Original



1.39%. Patients with DR had greater HbA1c values than patients without DR (p <0.001).Conclusion: Our results are in line with similar analysis carried out in European countries. DR screening is essential for early detection of DR by allowing a quick, but effective evaluation of the presence of DR in patients with DM.

Key-wordsAge; diabetic retinopathy screening; gender; HbA1c; type 2 diabetes mellitus.

INTRODUçãO

A diabetes mellitus (DM) encontra-se entre as princi-pais causas de morbilidade e mortalidade do mundo actual. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou em 171 milhões o número de pessoas que sofria desta patologia em 2000 e prevê que este número aumente para 366 milhões até 20301. Um relatório da OMS, refere que na Europa a re-tinopatia diabética (RD) foi responsável por 17% dos casos de cegueira em 20022 (tabela 1). Em Portugal, o relatório anual do Observatório Nacional da Diabetes, apresentado em Janeiro de 2011, estimou em 12,3% a prevalência desta patologia no nosso país3.

A doença diabética aumenta o risco de desenvolvimento de complicações irreversíveis, podendo estas ser divididas em micro e macrovasculares. As complicações macrovas-culares incluem a doença cerebro-vascular, doença cardía-ca coronária e doença vascular periférica. As complicações microvasculares incluem doenças oculares (retinopatia dia-bética), doenças do sistema nervoso periférico (neuropatia diabética) e doença renal crónica (nefropatia diabética).

O número crescente de doentes diabéticos aliado à ne-cessidade de uma detecção precoce da RD, resultaram na publicação de directrizes por parte de diversas Sociedades de Saúde Europeias e internacionais que recomendam o ras-treio anual da RD em que sofrem desta patologia. Foi nesse

sentido que o Serviço de Oftalmologia do Hospital Pedro Hispano, integrado na Unidade Local de Saúde de Matosi-nhos, tem vindo a desenvolver desde 2007 um programa de rastreio de RD.

Pretendemos com este estudo apresentar uma análise das consultas de rastreio de RD utilizando uma amostra das consultas que decorreram no nosso serviço entre 01 de Abril e 29 de Outubro de 2010.

MATeRIAL e MéTOdOS

Local do estudo: Embora o Serviço de Oftalmologia dê cobertura aos doentes da área de influência do Hospital Pedro Hispano e do Centro Hospitalar da Póvoa de Varzim e Vila do Conde, o rastreio da RD tem incidido sobretu-do sobre a população do concelho de Matosinhos (ULSM de Matosinhos) que em 31 de Dezembro de 2009 era de 186097 utentes. A consulta de rastreio de RD é solicitada pelo utente mediante apresentação de ficha informativa pre-viamente preenchida pelo médico assistente. Desde que foi criada esta consulta, o seu tempo de espera nunca ultrapas-sou os 5 dias úteis.

Modelo da consulta: São obtidas e analisadas imagens fundoscópicas de doentes com DM. As imagens são obti-das através de câmara fundoscópica (Kova VX-10α®) após

Tabela 1 | Causas de cegueira em termo percentuais. Resultados da OMS, 2002.

Região Catarata Glaucoma DMI* Retinopatia Diabetica

Opacidades Corneanas

Cegueira Infantil

Outras Causas

Europa 5 18 50 17 3 2.4 4.6

EUA 5 18 50 17 3 3.1 3.9

Mundo 47.8 12.3 8.7 4.8 5.1 3.9 17.4

Europa – Baseado em estudos realizados em 7 países (Dinamarca, Finlândia, Islândia, Irlanda, Itália, Holanda, Reino Unido)EUA – Beaseado em estudo realizado no Estados Unido da América*DMI – Doença macular relacionada com a idade

Pedro Barros, Rui Carvalho, Carla Teixeira, Joana Martins, Elena Seara, João Neves Martins


indução de midríase pupilar mediante aplicação tópica de Tropicamida a 1,0% (Tropicil®) e Fenilefrina 100mg/mL (Davinefrina®). Em todos os doentes são obtidas pelo me-nos duas imagens de 45°, uma centrada na mácula e outra centrada no disco óptico. Em caso de má qualidade das ima-gens ou dúvida relativamente à presença de sinais de RD a retina do doente é observada sob oftalmoscopia indirecta com interposição de lente de 90D ou similar.

Classificação e diagnóstico da Rd e seguimento dos doentes: As imagens são apresentadas em monitor de 22” e avaliadas por um oftalmologista que classifica o estadio da RD de acordo com a International Clinical Diabetic Reti-nopathy Disease Severity Scale. No caso de ausência de si-nais de RD ou presença de RDNP incipiente é fornecida ao doente a informação do estadio da sua doença assim como o prazo recomendado para o próximo rastreio, para ser en-tregue ao seu médico assistente. No caso de ser detectada retinopatia com necessidade de tratamento o doente é direc-tamente encaminhado para consulta de retinopatia diabética no nosso serviço.

Obtenção dos dados: Os dados relativamente à idade, tempo de diagnóstico da doença diabética, valor de HbA1c e presença de diagnóstico de HTA e dislipidemia foram ob-tidos através da ficha previamente preenchida pelo médico assistente do utente. Foi perguntado directamente ao utente se se tratava da primeira observação oftalmológica desde o diagnóstico da doença diabética; em caso de resposta ne-gativa foi perguntado o tempo que passou entre a última observação oftalmológica e esta consulta de rastreio.

Análise estatística e variáveis: Todas as análises es-tatísticas foram efectuadas usando o software SPSS versão 19.0. Os resultados são expressos em média ± desvio pa-drão. O valor p ≤ 0.05 foi considerado indicativo de signi-ficado estatístico.

As variáveis incluídas no estudo foram idade, sexo, tempo de diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 , presença e grau de retinopatia diabética, valores de HbA1c, primeira observação oftalmológica e tempo decorrido entre última observação oftalmológica e presente consulta de rastreio.

ReSuLTAdOS

Ao todo foram observados 1282 doentes com DM tipo 2, 1180 provenientes da ULSM e 102 do Agrupamento de Centros de Saúde de Vila do Conde e Póvoa de Varzim. Durante o período ao qual se refere este estudo, foram ob-servados em média 7 doentes por dia.

Os resultados a seguir descritos encontram-se resumi-dos na tabela 2.

A idade média dos doentes foi de 63,23 ± 11,34 anos de idade (entre 36 e 88 anos), com 670 doentes pertencentes ao sexo masculino (52,26%) e 612 doentes ao sexo femini-no (46,74%). Foram recolhidos valores de HbA1c de 427 doentes do sexo masculino e para 440 doentes do sexo fe-minino e foram obtidas respostas assertivas relativamente à data da última observação oftalmológica (no caso de não se tratar da primeira observação desde o diagnóstico de DM) de 256 doentes do sexo masculino e 237 doentes do sexo feminino.

Tempo de diagnóstico de dM tipo 2: O tempo médio, em anos, de diagnóstico de DM tipo 2 foi de 8,24 ± 7,18 anos (entre 1 semana e 35 anos). Os homens apresentaram tempo de diagnóstico de DM (8,25 ± 7,44 anos) superior às mulheres (8,23 ± 6,92) (p=0.908). Os doentes com RD apresentaram DM tipo 2 há mais tempo que doentes sem RD (11,41 ± 7,20 e 7,85 ± 7,09 anos respectivamente; p<0.01). Esta diferença entre o tempo de diagnóstico da doença diabética entre doentes com RD e doentes sem RD foi superior nas mulheres (12,5 ± 8,47 anos em doentes com RD contra 7,63 ± 6,61 anos em doentes sem RD; p=0.02) quando comparado com homens (10,12 ± 5,5 anos contra 8,06 ± 7,61 anos; p=0.04). O tempo de diagnóstico entre ambos os sexos não mostrou diferença estatisticamente sig-nificativa em nenhum dos casos (doentes com RD, doentes sem RD e total).

Primeira observação oftalmológica desde o diagnós-tio de DM: Para aproximadamente um terço dos doentes observados na consulta de rastreio de RD (29,64%, n=380), mais especificamente para 31,19% (n=209) dos homens e 27,94% (n=171) das mulheres (p=0.221), esta tratou-se da primeira avaliação oftalmológica desde o diagnóstico de DM tipo 2.

Tempo desde a última observação oftalmológica: No caso dos doentes já previamente observados por oftalmolo-gista desde o diagnóstico de DM tipo 2, o tempo decorrido desde a última observação e a consulta de rastreio foi de 1,77 ± 1,23 anos, com os homens a apresentar um tempo entre as duas observações oftalmológicas superior às mu-lheres (1,92 ± 1,29 contra 1,61 ± 1,14 anos; p<0.01).

Prevalência de retinopatia diabética: Foi diagnosti-cada RD a 136 doentes (10,61%), 77 do sexo masculino (11,49%) e 59 do sexo feminino (9,64%) (p=0.145) . Dos diagnósticos de RD, a maioria (n=85, 62,50% das RD’s e 6,87% do total da amostra) foi de RD incipiente, seguida de RD moderada (n=30, 22,05% das RD’s e 2,34% do total da amostra), RD grave (n=13, 9,56% das RD’s e 1,01% do total da amostra) e finalmente RD proliferativa (n=8, 5,88% das RD’s e 0,62% do total da amostra). Os homens quan-do comparados com as mulheres mostraram uma maior



prevalência de RD incipiente, moderada, grave e prolife-rativa quando foi tida em conta o total da amostra (6,87% contra 6,37% de RD incipiente, 2,69% contra 1,96% de RD moderada, 1,19% contra 0,82% de RD grave e 0,75% con-tra 0,49% de RD proliferativa). Quando avaliamos o grau de RD tendo em conta a população com RD, verificamos que a mulheres apresentam maior prevalência de RD incipiente (66,10% contra 59,74% nos homens) e os homens apresen-tam maior prevalência nos restantes tipos de RD (23,38% contra 20,34% nas RD moderadas, 10,39% contra 8,47% nas RD graves e 6,49% contra 5,08% nas RD proliferati-vas). Em nenhum caso estas diferenças de prevalência ente os dois sexos mostraram ser estatisticamente significativas.

Valores de HbA1c: O valor médio da hemoglobina gli-cosilada foi de 7,03 ± 1,37% (entre 3.8% e 12.9%). Doen-tes com RD apresentaram valores de HbA1c superiores aos doentes sem RD (8,59 ± 1,67 contra 6,85 ± 0,94). Esta

diferença de valor de HbA1c entre doentes com RD e sem RD foi estatisticamente significativa (com p<0.01) quando foi tido em conta o total de doentes, e quando os doentes foram separados por sexo (6,99 ± 0,97% e 8,62 ± 1,76% em doentes do sexo masculino sem RD e com RD, respectiva-mente; 6,71 ± 0,89% e 8,59 ± 1,58% em doentes do sexo feminino sem RD e com RD, respectivamente). Comparan-do valores de HbA1c entre sexos, verificamos que existe di-ferença estatisticamente significativa entre os dois sexos no total da amostra (7,17 ± 1,19% e 6,89 ± 1,13% no sexo mas-culino e feminino, respectivamente; p<0.01) e em doentes sem RD (6,99 ± 0,97% e 6,71 ±0,89% no sexo masculino e feminino, respectivamente; p<0.01). Não se verificou no entanto diferença estatisticamente significativa entre valo-res de HbA1c entre os dois sexos em doentes com RD (8,62 ± 1,76% e 8,59 ± 1,58% no sexo masculino e feminino, respectivamente; p=0.625).

Tabela 2 | Resultados e significância estatística dos critérios avaliados.

Homens (n=670) Mulheres (n=612) p Total (n=1282)

Idade 62,52 ± 10,95 63,84 ± 11,76 >0.05 63,23 ± 11,34

Tempo de diagnóstico de DM 8,25 ± 7,44 (n=106) 8,23 ± 6,92 (n=98) 0.908 8,24 ± 7,18 (n=204)

em doentes sem RD 8,06 ± 7,61 (n=96)

p =

0.04 7,63 ± 6,51 (n=86)

p =

0.02 0.949 7,85 ± 7,09 (n=182)

p <

0.00

1

em doentes com RD 10,12 ± 5,45 (n=10) 12,5 ± 8,47 (n=12) 0.923 11,41 ± 7,20 (n=22)

Primeira observação oftalmológica * 209 (31,19%) 171 (27,94%) 0.221 380 (29,64%)

Tempo desde a última observação oftalmologica † 1,92 ± 1,29 (n=256) 1,61 ± 1,14 (n=237) <0,01 1,77 ± 1,23 (n=493)

Presença de RD 77 (11,49%) 59 (9,64%) 0.145 136 (10,61%)

Incipiente ‡ 46 (6,87%) [59,74%] 39 (6,37%) [66,10%] 0.515 85 (6,63%) [62,50%]

Moderada ‡ 18 (2,69%) [23,38%] 12 (1,96%) [20,34%] 0.362 30 (2,34%) [22,05%]

Grave‡ 8 (1,19%) [10,39%] 5 (0,82%) [8,47%] 0.581 13 (1,01%) [9,56%]

Proliferativa ‡ 5 (0,75%) [6,49%] 3 (0,49%) [5,08%] 0.727 8 (0,62%) [5,88%]

HbA1c 7,17 ± 1,19 (n=427) 6,89 ± 1,13 (n=440) <0.001 7,03 ± 1,17 (n=867)

em doentes sem RD 6,99 ± 0,97 (n=381)

p <

0.00

1 6,71 ± 0,89 (n=396)p

< 0.

001 <0.001 6,85 ± 0,94 (n=777)

p <

0.00

1

em doentes com RD 8,62 ± 1,76 (n=46) 8,59 ± 1,58 (n=44) 0.625 8,59± 1,67 (n=90)

Presença de HTA 535 (79.85%) 502 (82,02%) 0.355 1037 (80,89%)

Presença de Dislipidemia 551 (82,24%) 475 (77,61)% 0.043 1026 (80,03%)

*- Primeira observação oftalmológica desde o diagnostico de DM†- Intervalo temporal (em anos) desde a última e presente observação oftalmológica‡- Prevalências dos diferentes estadios de RD relativamente à amostra total (parêntisis curvo) e relativamente aos doentes com RD (parêntisis recto)



Prevalência e HTA e dislipidemia: Mil e trinta e sete (1037) doentes apresentavam diagnóstico de hipertensão arterial (80,89%), com prevalências semelhantes em ambos os sexos (79,85% e 82,02% no sexo masculino e femini-no, respectivamente) e 1026 apresentavam diagnóstico de dislipidemia (80,03%), com uma prevalência ligeiramente superior no sexo masculino (82,24% contra 77,61% das mulheres).

DISCUSSãO

Este modelo de consulta de rastreio, com recurso a fo-tografia de fundo ocular, foi já avaliado no âmbito de di-versos estudos dos quais têm surgido diferentes estratégias de rastreio e que variam quer no recurso à mídriase pupilar quer no número de imagens fundoscópias a adquirir (des-de uma a três)4-11. Boucher et al6 compararam a eficácia de duas fotografias fundoscópicas não midriáticas de 45º (uma centrada na mácula e outra centrada no disco) com o proto-colo estandardizado (ETDRS) de 7 imagens fundoscópicas de 30º após indução de midríase e verificaram existir uma sobreposição substancial das duas técnicas no que respeita a sensibilidade e especificidade na gradação da retinopatia diabética. Já Murgatroyd et al7 verificaram que a midría-se reduziu significativamente o número de fotografias não classificáveis de 26% para 5% (p <0,001).

A Academia Americana de Oftalmologia, num relatório publicado em 20048 refere existir evidência de nível I que uma fotografia fundoscópica centrada na mácula e interpre-tada por um profissional treinado pode servir como ferra-menta de rastreio para identificar doentes com retinopatia diabética, não sendo no entanto substituto de um exame of-talmológico completo. O relatório refere ainda que apesar de a fotografia única não-midriática do fundo ocular apre-sentar uma sensibilidade inferior ao protocolo ETDRS com 7 imagens fundoscópicas, apresenta sensibilidade igual9 ou superior10 à oftalmoscopia directa.

O UK National Screening Committee recomenda o ras-treio da RD com recurso a duas fotografias midriáticas do fundo ocular (uma centrada na mácula e outra centrada no disco óptico)11.

Prevalência de retinopatia diabética: No que respeita a prevalência de RD verificamos que 10,61% dos doentes rastreados apresentaram algum tipo de RD. A RD incipien-te e moderada revelram uma prevalência na população geral de 6,63% e 2,34% respectivamente. Foram as duas princi-pais formas de RD encontradas nestes doentes, represen-tando a RD incipiente 62,50% e a RD moderada 22,05% das RD’s, que em conjunto perfazem quase 85% das RD’s encontradas. Retinopatias diabéticas graves e proliferati-vas foram observadas em 1,01% e 0,62% respectivamente e foram responsáveis por 9,56% e 5,88% das RD’s. Estes valores são sobreponíveis aos de estudos observacionais

actuais realizados em países europeus como Alemanha12, Espanha13, França14, Dinamarca15 e Holanda16, mas inferio-res quando comparados com trabalhos realizados no Reino Unido17 e EUA18.

Estudos que no passado avaliaram especificamente a prevalência de RD no momento do diagnóstico da doença diabética determinaram que a prevalência de RD (de qual-quer gravidade) depende do tipo de DM (tipo 1 ou tipo 2). A prevalência de RD no momento do diagnóstico da doença diabética é de uma forma geral menor nos diabéticos tipo 1 (entre 0% e 3%)19-22 do que nos diabéticos tipo 2 (6,7-30,2%) 2019,23-30.

No Diabetes Control and ComplicationsTrial (DCCT) a RD sub-clínica, demonstrada angiograficamente em doen-tes sem alterações aparentes do fundo ocular, foi observada em 67% dos doentes diabéticos 5 anos após o diagnóstico.

Já o Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Re-tinopathy avaliou a incidência de RD a 4 e 10 anos31,32. A 4 anos a incidência de qualquer tipo de RD em doentes com DM tipo 2 foi de 34% em doentes não-insulinotratados e 47,4% no caso de doentes insulinotratados. Já a progressão nos 4 anos foi maior na DM tipo 2 insulinotratada (34%) do que na DM tipo 2 não insulinotratada (25%). A progressão para RD proliferativa longo dos 4 anos foi de 7% e 2% no caso dos doentes com DM tipo 2 não-insulinotratados e in-sulinotratados, respectivamente. A incidência de cegueira legal foi de 3% e 2,5%, em doentes com DM tipo 2 insuli-notratada e não-insulinotratada, respectivamente. No estu-do a 10 anos, a incidência de qualquer tipo de RD, edema macular ou perda visual foi respectivamente de 79%, 25% e 33% na DM tipo 2 insulinotratada e 67%, 14% e 21% na DM tipo2 não-insulinotratada32.

Observações oftalmológicas subsequentes: Verifica-mos que os doentes do sexo masculino apresentaram uma diferença temporal entre duas avaliações oftalmológicas superior e com significado estatistico quando comparados com doentes do sexo feminino. Esta observação pode ser interpretada como uma menor disponibilidade dos doentes do sexo masculino para reavaliações precoces (1,92 ± 1,29 anos contra 1,61 ± 1,14 anos; p<0.01).

Controlo glicémico: O sexo masculino apresentou um pior controlo glicémico quando comparado com o sexo femi-nino se tivermos em conta a totalidade dos doentes observa-dos (p<0,001) e os doentes que não apresentavam lesões de RD (p<0,001); no entanto esta diferença entre sexos diluiu--se, perdendo mesmo o significado estatístico se se tiver em conta os doentes que apresentavam sinais de RD (p=0.625). Verificamos ainda que valores superiores de HbA1C se asso-ciaram de forma significativa a lesões de RD (p<0,001) em ambos os sexos. Estes resultam vêm corroborar os achados de dois estudos basilares (o DCCT33 e o United Kingdom Prospective Diabetes Study – UKPDS34) que verificaram que um controlo mais apertado da glicemia atrasa o apare-cimento e a progressão da RD em pacientes com DM tipo 2



recém diagnosticada. Um braço observacional do DCCT35 verificou existir uma relação exponencial entre o risco de desenvolvimento e progressão da RD e o valor médio de HbA1c, sendo que para cada 10% de redução no valor de HbA1c (p.ex. 8,0% para 7,2%) foi observada uma di-minuição em 44% e 39% do risco de desenvolvimento e progressão da RD, respectivamente. Mais recentemente o ACCORD Eye Study36, acompanhou durante 4 anos 2856 doentes com DM tipo 2 com um tempo médio de diagnósti-co de 10 anos e verificou que um controlo intensivo (HbA1c média de 6,4% contra 7,5% no grupo controlo) da glicemia reduziu a progressão da DR em aproximadamente um terço (de 10,4% para 7,3%). No entanto, parece-nos importante realçar que no estudo ACCORD37 o controlo intensivo da glicemia além de não ter resultado numa diminuição sig-nificativa das taxas de enfarte do miocárdio, acidente vas-cular cerebral ou morte cardiovascular, registou um risco aumentado em 22% de morte (5% vs 4%). Actualmente, um controlo glicémico ideal pode ser definido como níveis de HbA1c ≤ 7,0%.

Duração da doença diabética e RD: Verificamos que existiu uma relação clara entre um maior tempo da doen-ça diabética e a presença de lesões de RD no fundo ocular (p<0,001), o que está em linha de conta com observações de outros autores que verificaram um aumento da prevalência e progressão no estadio da RD à medida que o tempo de diagnóstico da DM aumenta38-41.

HTA e Dislipidemia: Relativamente a factores de risco vasculares como a dislipidemia e HTA, o sexo masculino apresentou uma maior prevalência de dislipidemia e menor prevalência de HTA. Estes factores de risco não foram ana-lisados no que diz respeito ao seu risco de contribuição para o desenvolvimento de RD uma vez que a informação for-necida na consulta de RD consistia apenas na presença ou ausência destas patologias, não fazendo referência a bom ou mau controlo do perfil lipídico ou tensional.

Estudos que avaliaram a influência de hipertensão arte-rial na RD, verificaram que um adequado controlo dos valo-res tensionais constitui um factor determinante no controlo da prevalência e progressão da RD.

Em doentes com DM tipo 2 o estudo UKPDS verificou que um controlo rigoroso da pressão arterial (PA’s médias de 144/82 mmHg) quando comparado com um controlo menos rigoroso (PA’s médias de 152/87mmHg) resultou numa redução de 34% e 47% na progressão da RD e de-terioração da acuidade visual, respectivamente42. Um dos braços do UKPDS verificou ainda que doentes com valores de pressão arterial sistólica >140 mmHg tiveram um risco três vezes maior de desenvolvimento de RD do que aqueles que apresentaram valores de PA sistólica <125 mmHg40, e que a cada redução de 10 mmHg da pressão arterial sistóli-ca esteve associada a uma diminuição de aproximadamente 10% no risco de desenvolvimento de doença microvascular, principalmente RD40.

Um braço do ACCORD Eye Study avaliou a influência de um tratamento intensivo da pressão arterial com níveis sistólicos < 120 mmHg e verificou não exitirem diferen-ças na progressão da RD entre estes doentes e aqueles cuja pressão sistólica alvo foi 120-140 mm Hg (média de 133.5 mmHg)43.

No que respeita a pressão arterial diastólica, o estudo ABCD comparou o efeito de um controlo intensivo (valores médios < 75 mmHg) e moderado (valores médios < 80-89 mmHg) da PA diastólica na progressão da RD em doentes hipertensos e normotensos com diagnóstico de DM tipo 2, e verificaram após cinco anos de seguimento que apenas o grupo de doentes normotensos submetidos a um controlo intensivo da PA diastólica apresentaram redução na pro-gressão da RD44.

Actualmente a Sociedade Portuguesa de Aterosclerose recomenda como alvo uma pressão arterial em doentes dia-béticos com valores <130/80 mmHg45.

Relativamente à terapia hipertensiva, a administração de IECA’s tem sido associada a níveis mais baixos de factor de crescimento vascular endotelial (VEGF) em pacientes com retinopatia diabética proliferativa46 e modelos animais sugerem um potencial benefício da inibição da ECA como um tratamento para a retinopatia diabética47.

Nesse sentido os resultados de um estudo conduzido por Larsen et al.48 sugerem que os IECA’s podem ter benefícios sobre a progressão da RD independentes da baixa da pres-são arterial induzida. O estudo MICRO-HOPE, com 4 nos de seguimento, verificou que a terapia com ramipril rediziu em 16% a necessidade de terapia LASER49. No entanto, este efeito benéfico dos IECA’s não foi demonstrado nos estudos UKPDS50 ou ABCD44,51, que não observaram nenhum bene-ficio adicional dos IECA’s quando comparados com outros grupos de medicamentos hipotensores e o seus autores su-geriram que o próprio efeito hipotensor em sí pode ser o fac-tor mais imoptante na sua eventual accção protectora. Mais recentemente o estudo DIRECT observou que o tratamento com candesartan em doentes com DM tipo 2 reduz a incidên-cia de RD e aumenta a probabilidade de regressão de lesões activas, embora não influencie na progressão da RD52,53.

A hiperlipidémia é outro factor de risco sistémico cuja relação com a RD foi já por diversas vezes estabelecida em estudos transversais e randomizados56-62, particularmente no que diz respeito ao desenvolvimento de exsudados du-ros maculares e EMCS54,59,63,64. Ensaios clínicos randomi-zados65,66 sugerem que a terapia com estatinas ou fibratos67 pode ser útil no controlo da RD. Há no entanto estudos que não suportam esta associação entre o tratamento com esta-tinas e o desenvolvimento de RD68. Mais recentemente o ACCORD Eye Study verificou que comparando a terapia isolada com sinvastatina com a associação de fenofibrato à sinvastatina, a associação medicamentosa reduziu a pro-gressão da RD em um terço, de 10.2% para 6.5%, ao longo dos 4 anos36.



Actualmente a Sociedade Portuguesa de Aterosclerose recomenda níveis séricos em doentes diabéticos de coleste-rol total < 175 mg/dl (se possível < 155mg/dl) e de LDL < 100mg/dl (se possível < 80 mg/dl)45.

Concluindo, com base nesta análise corroborada e com-pletada com estudos de diversos autores, parece-nos claro que um bom controlo glicémico, tensional e lipidico aliado a observações oftalmológicas periódicas podem influenciar de forma importante a evolução da RD. E com o número crescente de pedidos de consulta a que os serviços hospita-lares tentam dar resposta, a criação de uma consulta de ras-treio de RD é, na nossa opinião, essencial para que se possa de uma forma rápida, mas eficaz, avaliar o fundo ocular de doentes com diabetes mellitus. Torna-se desta forma pos-sível a observação anual de um grande número de doentes e a detecção precoce de uma patologia que quando diag-nosticada e tratada atempadamente oferece um prognóstico substancialmente mais favorável.

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CORRESPONDÊNCIAPedro [email protected]


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Maria João Furtado1, Isabel Sampaio2, Maria Antónia Costa2, Maria Eduarda Matos3,Carlos Aguiar4, Maria João Menéres5

1Interna Complementar de Oftalmologia do Serviço de Oftalmologia do Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto2Assistente Hospitalar Eventual do Serviço de Oftalmologia do Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto3Técnica superior de Saúde Comunitária do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar. Mestre em Saúde Pública

4Director do Serviço de Oftalmologia do Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto5Assistente Hospitalar Graduada. Coordenadora da Secção de Glaucoma do Serviço de Oftalmologia do Hospital de Santo António,

Centro Hospitalar do Porto

RESUMO Objectivo: Análise dos resultados das esclerectomias profundas com viscocanalostomia e im-plante de colagénio Aquaflow® (Staar Surgical) realizadas no Serviço de Oftalmologia do Hos-pital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto, entre Setembro de 2010 e Abril de 2011, e caracterização do local da esclerectomia profunda por biomicroscopia ultrassónica de alta fre-quência, de forma a determinar se algum dos parâmetros ultrassonográficos avaliados tem valor preditivo do sucesso cirúrgico.Material e Métodos: Foram estudados 17 olhos de 13 doentes consecutivos com Glaucoma de Ângulo Aberto refractário à terapêutica médica, submetidos a esclerectomia profunda com viscocanalostomia e implante de colagénio Aquaflow® (Staar Surgical) entre Setembro de 2010 e Abril de 2011. Todos os doentes foram submetidos a um exame oftalmológico completo no pré e pós-operatório e a biomicroscopia ultrassónica de alta frequência entre a quarta e a sexta sema-na do pós-operatório. As imagens foram obtidas com a sonda de 50MHz e foram analisados os seguintes parâmetros no local da esclerectomia: altura máxima do espaço intraescleral, máxima dimensão radial e transversa do espaço intra-escleral (a partir das quais foi calculado o volume), presença e tipo de ampola de filtração subconjuntival, menor espessura da membrana trabeculo--descemética e a presença de espaço hipoecogénico supraciliar.Resultados: O tempo médio de seguimento no pós-operatório foi de 5,75 meses. No final do seguimento, a pressão intra-ocular (PIO) média foi de 15,65 mmHg, o que significa uma re-dução média de 35,3%. 94,1% dos olhos operados apresentaram uma PIO inferior ou igual a 20,00mmHg, sendo que destes 37,5% necessitaram de intervenção terapêutica adicional para controle da PIO. Relativamente à avaliação por biomicroscopia ultrassónica, obteve-se um vo-lume médio do espaço intrascleral de 4,54mm3 e uma espessura média da MTD de 0.16mm. Em 65% dos olhos detectou-se a presença de um espaço supraciliar hipoecogénico. Nesta série de doentes não houve nenhum caso de perfuração da MTD.Conclusão: A esclerectomia profunda com viscocanalostomia e implante de colagénio é uma técnica segura e eficaz no tratamento do Glaucoma refractário à terapêutica médica. A biomi-croscopia ultrassónica de alta frequência é um exame não invasivo que permite fazer o estudo morfológico do local da esclerectomia, assim como dos mecanismos de drenagem responsáveis pela redução da PIO, parecendo existir uma correlação importante entre os achados clínicos e ultrassonográficos no pós-operatório. Palavras-chaveEsclerectomia Profunda, Biomicroscopia ultrassónica de alta frequência.

Artigo Original



INTRODUçãO

Actualmente, no tratamento cirúrgico do Glaucoma de Ângulo Aberto (GAA) assiste-se a uma preocupação cres-cente em utilizar técnicas não apenas eficazes, como tam-bém cada vez mais seguras. A esclerectomia profunda (EP), enquanto procedimento filtrante, não penetrante, tem sido cada vez mais usada, em detrimento da trabeculectomia, gold-standard do tratamento cirúrgico do GAA1. A EP pre-serva a integridade da câmara anterior e não requer a reali-zação de iridectomia. Deste modo, parece condicionar um menor grau de inflamação no pós-operatório, assim como uma menor taxa de complicações relacionadas com a hiper-filtração e hipotonia1,2.

O conceito de cirurgia de glaucoma filtrante, não pene-trante, foi lançado por Epstein, na África do Sul, nos anos 50, que realizou, em doentes com Glaucoma, uma escle-rectomia profunda a 180 graus ao nível da esclera paralím-bica1,3. Posteriormente, no final dos anos 80, Fyodorov e Koslov introduziram pela primeira vez a técnica da escle-rectomia profunda, semelhante à que ainda hoje é realizada. Em termos teóricos, na EP, a drenagem de humor aquoso é favorecida pela remoção da parede interna do canal de Sch-lemm e da rede trabecular justacanalicular, estruturas que oferecem a maior resistência ao fluxo de humor aquoso no GAA4. A filtração é facilitada, mas ocorre de forma contro-lada para um espaço intraescleral, através de uma membrana fina, a membrana trabeculo-descemética5. Perante uma re-duzida taxa de sucesso aos 6 meses, atribuída a mecanismos complexos de fibrose, Koslov desenvolveu um implante de colagénio que visava manter a patência do espaço intraes-cleral criado aquando da esclerectomia, de forma a garantir a filtração a médio e longo prazo1,6. Desde então, na tentativa de melhorar a eficácia da cirurgia a longo prazo, foram des-critas variantes da EP em que se utilizavam antimetabolitos, para reduzir a fibrose pós-operatória, ou implantes esclerais, para manter o espaço ou lago escleral patente5,7.

Nos anos 90, Stegmann introduziu a técnica da viscoca-nalostomia, na qual se procede à dilatação das extremidades de corte do canal de Schlemm, reforçando o efeito filtrante da esclerectomia isolada1,8. Pouco tempo depois, Mermoud e Chiou começaram a utilizar sistematicamente nas suas EP, o implante de colagénio Aquaflow® (Staar Surgical), relativa-mente ao qual publicaram excelentes resultados1,4,9.

A biomicroscopia ultrassónica de alta frequência (UBM) é um exame não invasivo que permite uma avaliação ana-tómica detalhada do segmento anterior10. Além da visuali-zação em pormenor de estruturas também observadas pelos métodos convencionais (ex: lâmpada de fenda), permite a obtenção de imagens de alta resolução de estruturas como o ângulo iridocorneano, corpo ciliar e zónula10. Na cirurgia de glaucoma, em particular na EP, a UBM permite estudar os mecanismos responsáveis pela redução da PIO no pós--operatório, assim como caracterizar morfologicamente o local da esclerectomia7.

Neste estudo, pretende analisar-se os resultados das es-clerectomias profundas com viscocanalostomia e implante de colagénio Aquaflow® (Staar Surgical), realizadas no Ser-viço de Oftalmologia do Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto, entre Setembro de 2010 e Abril 2011, assim como caracterizar o local da esclerectomia profunda por biomicroscopia ultrassónica de alta frequência, de forma a determinar se algum dos parâmetros analisados tem valor preditivo do sucesso cirúrgico.

MATeRIAL e MéTOdOS

O presente estudo inclui 17 olhos de 13 doentes conse-cutivos, com GAA refractário à terapêutica médica, subme-tidos a EP com viscocanalostomia e implante de colagénio Aquaflow® (Staar Surgical) entre Setembro de 2010 e Abril de 2011.

Definiu-se como Glaucoma refractário à terapêutica mé-dica a presença de progressão do dano glaucomatoso nos campos visuais e/ou na morfologia do disco óptico, em doen-tes sob terapêutica anti-glaucomatosa tópica (≥ 2 fármacos).

Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirur-gião (MJM), que utilizou uma técnica sobreponível em to-dos os olhos. A EP foi realizada sob bloqueio peribulbar em 13 olhos e sob anestesia geral nos restantes 4 olhos.

dados clínicos e demográficos

Género 7 ♂/ 6 ♀

RaçaCaucasiana 13

Idade média, anos 66,9 (max 84; min 29)

Cirugias préviasTrabeculectomiaEsclerectomia profunda

31

Follow-up médio, meses 5,75 (max 10, min 3)

PIO pré-operatóriamédia em mmHg

24,19 (max 30; min 18)

Nº fármacos (média)Pré-operatórioPós-operatório

3,10 (max 4, min 2)0,53 (max 2, min 0)

DiagnósticoGlaucoma Primário de Ângulo Aberto (GPAA)Glaucoma Pseudoexfoliativo (GPEX)Glaucoma pós silicone endocular

1061

Mitomicina C(0,33mg/mL subconjuntival)

17

Maria João Furtado, Isabel Sampaio, Maria Antónia Costa, Maria Eduarda Matos, Carlos Aguiar, Maria João Menéres


Os doentes foram submetidos a um exame oftalmológico completo (MAVC, biomicroscopia, tonometria de aplana-ção de Goldmann e fundoscopia) no pré e no pós-operatório (D1, D7, D30, mensalmente até aos 3 meses e depois de 3 em 3 meses). A gonioscopia foi realizada em todos os doen-tes pré-operatoriamente.

Após a cirurgia, todos foram medicados com um antibió-tico tópico quinze dias, um corticóide tópico durante um mês e um anti-inflamatório não esteróide (AINE) tópico 6 meses.

Entre a quarta e sexta semanas do pós-operatório, pro-cedeu-se à avaliação do local da EP por UBM, com o bio-microscópio ultrassónico VuMax®II (Escalon sonomed). As imagens foram obtidas com a sonda de 50MHz e foram ana-lisados os seguintes parâmetros no local da esclerectomia: altura máxima do espaço intraescleral (EIE), maior dimensão radial do EIE, maior dimensão transversa do EIE, menor es-pessura da membrana trabeculo-descemética (MTD), pre-sença de espaço hipoecogénico supraciliar/supracoroideu e, finalmente, presença e tipo de ampola de filtração subconjun-tival, de acordo com a classificação de Yamamoto16. O volu-me do EIE foi calculado pelo produto das suas dimensões (al-tura x maior dimensão radial x maior dimensão tranversa)14.

Definiu-se como sucesso cirúrgico a presença de uma pressão intraocular (PIO) inferior ou igual a 20,00mmHg durante todo o seguimento, sem necessidade de terapêutica tópica ou intervenção cirúrgica adicional. Os 17 olhos ope-rados foram divididos em 2 grupos: com sucesso cirúrgico e sem sucesso cirúrgico, em função do valor da PIO ao longo do seguimento.

Na análise estatítica dos resultados, utilizou-se o progra-ma SPSS versão PASW Statistics 18.

ReSuLTAdOS

Em 58,8% (n=10) dos olhos operados, obteve-se uma PIO inferior ou igual a 20,00mmHg ao longo do seguimen-to, sem necessidade de medicação ou intervenção cirúrgi-ca adicional (grupo com sucesso). Dos 7 olhos que nalgum momento do seguimento atingiram uma PIO superior a 20,00mmHg (grupo sem sucesso), 5 foram controlados com terapêutica anti-glaucomatosa tópica [≤ 2 medicamentos; PIO média final com medicação 16,20 mmHg; max 18,00; min 14,00], 1 olho foi submetido a goniopunção com LA-SER Nd: YAG [PIO final 13mmHg, sem medicação] e 1 olho foi proposto para implante de dispositivo de drenagem (válvula de Ahmed).

Globalmente, 94,1% (n=16) dos olhos apresentaram uma PIO inferior ou igual a 20,00mmHg no fim do segui-mento, sendo que destes 31,25% (n=5) iniciaram medicação antiglaucomatosa tópica no período pós-peratório e 1 olho (6,25%) foi submetido a goniopunção Nd:YAG.

No final do seguimento, a PIO média da amostra foi de 15,65 mmHg [max 26,00; min 10,00], o que traduz uma re-dução média de 35,3%. Não se constatou um impacto signi-ficativo da EP na acuidade visual.

No que diz respeito aos resultados da avaliação por bio-microscopia ultrassónica (tabela 2 e 3, figura 1), verificou-se a existência de uma correlação estatisticamente significati-va (p< 0,05) entre o sucesso funcional e a maior dimensão radial e transversa do EIE, assim como com o seu volume (gráficos 1, 2 e 3). Não foi encontrada uma correlação esta-tisticamente significativa entre a altura da EIE e a redução da PIO, assim como entre a espessura da MTD e a redução da

Tabela 1 | valores descritivos da PIO (em mmHg)

VariávelSem sucesso (n=7) Com sucesso (n=10)

Média Mediana Mínimo Máximo Média Mediana Mínimo Máximo

PIO pré-operatória 24,00 25,00 18,00 28,00 24,33 23,00 21,00 30,00

PIO no fim do 1º mêspós-operatório 18,86 18,00 14,00 24,00 13,33 14,00 8,00 16,00

PIO no fim do seguimento 17,14 16,00 13,00 26,00 14,60 15,00 10,00 20,00


Tabela 2 | valores descritivos das variáveis ultrassonográficas em análise (em mm)

VariávelSem sucesso Com sucesso

Média Mediana Mínimo Máximo Média Mediana Mínimo Máximo

MTD 0,18 0,19 0,12 0,25 0,14 0,14 0,12 0,16

Esp IE altura 0,66 0,64 0,39 1,04 0,72 0,78 0,00 0,96

Esp IE radial 2,04 1,95 0,97 2,88 2,83 3,05 0,00 4,35

Esp IE transverso 1,80 1,68 1,32 2,30 2,16 2,33 0,00 2,92

Volume EIE 2,76 2,02 0,69 6,53 6,02 5,95 4,15 7,36


PIO, apesar do valor médio da espessura da MTD no grupo com sucesso cirúrgico ser inferior [0,14mm vs 0,18mm].

Em 64,7% (n=11) dos olhos encontrou-se um espaço supraciliar hipoecogénico na UBM, mas não foi possível estabelecer uma relação com significado estatístico entre a presença do mesmo e o sucesso funcional.

Dado o tamanho reduzido da amostra, não foi possível relacionar o tipo de ampola subconjuntival com o sucesso funcional. Nove olhos apresentavam uma ampola do tipo L (low reflective), 3 olhos do tipo H (high reflective), 2 olhos do tipo E (encapsulated), 1 olho do tipo F (flattened) e em 2 olhos não se encontrou uma ampola subconjuntival indi-vidualizada .

Nesta série de doentes não se registou nenhum caso de perfuração da MTD no per-operatório, assim como de hipo-tonia pós-operatória. Em 2 doentes, constatou-se a presen-ça de um tyndall hemático no 1º dia do pós-operatório que veio a resolver sem intervenções adicionais.

Tabela 3 | Comparação dos dois grupos sem sucesso versus com sucesso: Teste U de Mann-Whitney

Variável Z P

MTD -1,731 0,08

Esp IE altura -1,007 0,31

Esp IE radial -2,197 0,03

Esp IE transverso -2,099 0,04

Volume E IE -2,662 0,008

Fig. 1 | Biomicroscopia ultrassónica do local da esclerectomia profunda (5ª semana pós-operatória). Seta branca – EIE; seta azul – MTD; seta vermelha – Espaço supraciliar.

Gráf. 1 | Volume do espaço intraescleral no grupo sem sucesso versus com sucesso (mm3).

Gráf. 2 | Maior dimensão transversa do espaço intraescleral no grupo sem sucesso versus com sucesso (em mm).

Gráf. 3 | Maior dimensão radial do espaço intraescleral no grupo sem sucesso versus com sucesso (em mm).



DISCUSSãO

A taxa de sucesso da EP descrita na literatura é variá-vel. Parece melhorar significativamente quando associada à utilização de dispositivos, como os implantes de colagénio, que visam manter a patência do espaço intra-escleral11,12,13, e à viscocanalostomia8. A importância da “patência do espa-ço intra-escleral” foi comprovada por Roters que descreveu uma correlação positiva, estatisticamente significativa, en-tre o controle da PIO e a presença de espaço intra-escleral, independentemente das suas dimensões14.

Na nossa amostra, a taxa de sucesso da EP com implante de colagénio e viscocanalostomia foi de 58,8% , valor em concordância com os resultados publicados, nomeadamen-te por Shaarawy e Khairy que obtiveram taxas de sucesso completo (isto é, sem medicação antiglaucomatosa) res-pectivamente de 57 e 59%, ainda que a longo prazo. Se con-siderarmos os olhos com PIO ≤20,00mmHg, submetidos ou não a terapêutica anti-glaucomatosa tópica/goniopunção pós-operatória, a taxa de sucesso na nossa amostra aumenta para 94,1% (na literatura superior a 90%)11,13,15. A redução média da PIO de 35,3% também está de acordo com os re-sultados publicados15.

A ausência de impacto da EP na acuidade visual parece estar relacionada com a ausência de penetração na câmara anterior, com consequente menor inflamação e menor ten-dência para a formação de catarata4.

A EP é uma técnica com uma curva de aprendizagem lon-ga. As microperfurações da MTD representam a complicação intra-operatória mais frequente e numa fase inicial podem ocorrer em 30% dos casos. Nas mãos de um cirurgião expe-riente esta é uma situação rara que ocorre em menos de 3% das cirurgias11. Não se registaram microperfurações da MTD no presente estudo. O facto de não terem igualmente ocorrido situações de atalamia, câmara anterior baixa ou hipotonia no pós-operatório vem dar ênfase ao excelente perfil de seguran-ça desta técnica cirúrgica, já relatado por diferentes autores, resultante da filtração controlada de humor aquoso1,7,8,11,13,14,16. O grupo de Sharaawy reportou uma taxa de tyndall hemático de 8,5% no pós-operatório imediato, atribuido ao refluxo de sangue do leito escleral, via trabéculo, para a câmara anterior ou a microperfurações da MTD não detectadas11. Na nossa série, esta complicação ocorreu em 11,8 % (n=2) dos olhos.

Na literatura, estão descritos vários mecanismos respon-sáveis pelo aumento da filtração de humor aquoso após EP com implante de colagénio e viscocanalostomia. Entre eles, destaca-se7,17:

1. a criação de uma ampola de filtração subconjuntival2. a remoção segmentar de tecido trabecular justaca-

nalicular e do canal de Schlemm (com dilatação das respectivas extremidades na viscocanalostomia), lo-cal de maior resistência à drenagem do humor aquo-so no GAA

3. a filtração para o espaço supracoroideu/supraciliar com aumento do fluxo uveoscleral

4. o crescimento de novos vasos no EIE que vão “absor-ver” humor aquoso

5. a projecção do trabéculo residual para o espaço intra--escleral com consequente alargamento dos espaço cribiformes trabeculares (mecanismo semelhante ao da trabeculoplastia selectiva)

A combinação dos vários mecanismos pode assegurar uma redução da PIO mais acentuada, comparativamente à trabeculectomia standard4.

Neste estudo a avaliação por biomicroscopia ultrassónica, revelou a presença de um EIE hipoecogénico em todos os olhos operados, patente entre a quarta e sexta semana do pós-opera-tório. Foi encontrada uma relação inversamente proporcional entre a PIO pós-operatória e o volume e dimensões radial e transversa do EIE, com significado estatístico; ou seja, quanto maior o valor destas variáveis, menor a PIO pós-operatória. Este espaço hipoecogénico intraescleral, também designado por lago intrascleral, é referido por alguns autores como uma área de descompressão do humor aquoso15 e a sua presença, por si só, parece condicionar o controle da PIO. Segundo Mar-chini poderá haver uma tendência ao longo do tempo para a re-dução das suas dimensões que poderá conduzir a um controle da PIO menos eficaz15. Mavrakanas e co-autores encontraram uma relação inversa entre a altura do espaço intra-escleral ava-liada com o visante OCT e a PIO pós-operatória17 que não foi possível comprovar no nosso trabalho.

Até à data actual não há muita informação publicada relativamente à correlação entre a espessura da MTD e a PIO pós-operatória. Khairy não encontrou uma relação com significado estatístico entre a menor espessura da MTD e a PIO pós-operatória, mas deve salientar-se que este facto pode dever-se a uma dissecção subóptima da MTD, uma vez que a espessura média relatada é de 0,26mm, bastante aci-ma da média dos valores referidos noutros trabalhos7. Por exemplo, Sanchez e também Chiou obtiveram espessuras médias da MTD de cerca de 0,13mm4,12,13. No nosso traba-lho, a espessura média da MTD foi de 0,18mm no grupo sem sucesso e 0,14mm no grupo com sucesso; no entanto, não foi possível estabelecer uma relação estatisticamente significa-tiva entre a menor espessura da MTD e o sucesso cirúrgico.

De acordo com Kasakova et al, a presença de um espaço hipoecogénico supraciliar/ supracoroideu representa um sinal indirecto de filtração supra-coroideia que, por sua vez, poten-cia a redução da PIO pós-operatória4,18. O humor aquoso no espaço supracoroideu é direccionado para o fluxo uveoscleral, favorecendo esta via de drenagem. Além disso poderá induzir um descolamento crónico do corpo ciliar e deste modo uma diminuição da produção do humor aquoso18,19. Neste estudo, foi detectado um espaço hipoecogénico supra-coroideu em 64,7% dos olhos, mas não foi encontrada uma relação estatis-ticamente significativa com a redução da PIO.

De acordo com a classificação de Yamamoto, as am-polas de filtração subconjuntival podem classificar-se em 4 tipos: tipo L (“Low reflective”), tipo H (“High reflective”), tipo E (“encapsulated”) e tipo F (“flattened”)20. Apesar dos



resultados contraditórios, o tipo L parece estar associado a uma redução mais significativa da PIO, enquanto os tipos E e F parecem estar mais associados ao insucesso cirúrgico20. Tal como na maioria dos estudos, o tipo L foi o mais fre-quente na nossa série( 52,9%)4,14,18.

Apesar do tempo de seguimento relativamente curto e do tamanho reduzido da nossa amostra, os resultados apresen-tados neste trabalho mostram que a avaliação ultrassonográ-fica pós-operatória pode ser útil na determinação dos olhos com maior risco de insucesso cirúrgico.

COnCLuSãO

A esclerectomia profunda com viscocanalostomia e im-plante de colagénio é uma técnica segura e eficaz no trata-mento do Glaucoma refractário à terapêutica médica. A bio-microscopia ultrassónica de alta frequência é um exame não invasivo que permite fazer o estudo morfológico do local da esclerectomia. O volume e as maiores dimensões radial e tranversa do EIE, obtidos na avaliação ultrassonográfica entre a quarta e sexta semana do pós-operatório, parecem condicionar o sucesso cirúrgico a médio prazo.

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Hemangioma Capilar da Retina – Combinação Terapêutica para o Melhor Resultado

Rita Pinto(1 e 3), Filipe Braz(1 e 3), Marta Vila Franca(1, 2 e 4), Ana Escada(1 e 4), Paulo Caldeira Rosa(1,2 e 5),José Henriques(1,2 e 6), João Nascimento(1,2 e 5)

(1)Retina Médica e Cirúrgica - Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto –Lisboa; (2)Instituto de Retina de Lisboa;(3)Interno de Oftalmologia; (4)Assistente Hospitalar; (5)Assistente Hospitalar Graduado; (6)Médico Oftalmologista – Director Clínico

RESUMO

Introdução: O Hemangioma Capilar da retina (HC) solitário é raro; em 30-58% dos casos as-socia-se à doença de Von Hippel–Lindau (VHL), constituindo o modo de apresentação mais frequente desta doença.1 A abordagem terapêutica do HC é complexa, dependendo sobretudo do seu estadio de evolução e da sua localização, e podendo incluir toda uma gama de ferra-mentas - fotocoagulação Laser, Terapia Fotodinâmica (PDT), agentes anti-VEGF, e cirurgia. Recentemente surgiram os primeiros relatos de tratamento sistémico com o sunitinib (Sutent®, Pfizer), inibidor dos receptores da tirosina-cinase, na doença de VHL.2 Os autores descrevem a experiência do seu Serviço no tratamento desta patologia.Métodos: Foram seleccionados casos tratados no IOGP e IRL, com diferentes graus de gravi-dade – 5 doentes. Nos tumores isolados e de pequenas dimensões opta-se habitualmente por fotocoagulação com Laser Térmico verde ou amarelo, ou PDT quando a lesão é juxta-papilar; se necessário com Triamcinolona (TCL) e terapêutica anti-VEGF adjuvantes. Nos HC maiores e/ou múltiplos, sobretudo se associados a descolamentos retinianos exsudativos ou traccionais, optamos pela cirurgia vítreo-retiniana associada ao Laser térmico, à Crioterapia, à TCL, e à tera-pêutica anti-VEGF. Mais recentemente, em colaboração com o Departamento de Oncologia do Hospital de Santa Maria, doentes com VHL e mau prognóstico visual podem ser considerados para tratamento com sunitinib. Resultados: Dos 5 casos, 4 apresentavam HC isolado no pólo posterior. À apresentação, as acuidades visuais (AV) no olho do HC eram de 20/20, 20/100, <5/200, e 20/32. No terceiro caso verificou-se exsudação lipídica central marcada; e no último, descolamento exsudativo retiniano. Após o tratamento, todos apresentam estabilização da doença com AV finais de 20/20, 20/50, 20/600 e 20/400, respectivamente. O quinto caso é o de uma doente com VHL que se apresen-tou com AV de <20/400 em OD e 20/20 em OE, e múltiplos HC da retina em ODE associados a descolamento exsudativo e traccional. Após ano e meio de seguimento, e vários cursos de terapêutica combinada (PDT, TCL, Laser térmico, anti-VEGF) e cirurgia, por apresentar mau prognóstico visual iniciou sunitinib. Apresenta actualmente estabilização da actividade lesional, com AV de 20/125 em OD e 20/50 em OE.Conclusão: No seu conjunto estes casos ilustram, por um lado, as medidas indispensáveis na abordagem destes doentes e, por outro, a importância de um tratamento costumizado. Ficou rela-tado mais um exemplo da utilização do sunitinib associada a uma evolução satisfatória.

Palavras-chaveHemangioma capilar da retina, Doença de von Hippel-Lindau, Fotocoagulação Laser, Terapia Fotodinâmica, Bevacizumab, Sunitinib , Triamcinolona.

Comunicações Curtas e Casos Clínicos



ABSTRACT

Introduction: Retinal Capillary Hemangioma (RCH) rarely manifests as a solitary lesion; in 30-58% of cases it is associated with von Hippel-Lindau disease (VHL), and is the most frequent presenting sign of this entity1. The treatment of a RCH is a complex issue. It depends mostly on the lesion´s evolution and location; and may include an ample selection of therapeutic tools – laser photocoagulation, Photodynamic Therapy (PDT), anti-VEGF agents, and surgery. Case reports involving systemic therapy with sunitinib (Sutent®, Pfizer), the tyrosine-kinase receptor inhibitor, in VHL disease, have recently been published2. The authors describe their experience in the treatment of RCH.Methods: A selection was made of patients with RCH treated at the Dr. Gama Pinto Institute of Ophthalmology and the Lisbon Institute for Retina, representing different stages of disease – 5 patients. In small and isolated tumours laser photocoagulation is generally preferred, or PDT when said lesions are juxta-papillary. Triamcinolone (TCL) and anti-VEGF agents are usually used as adjunctive therapy. In larger or multiple RCHs, specially when associated with exudative or tractional retinal detachment , vitreo-retinal surgery may become a necessity, with associa-ted endolaser, cryotherapy, and local anti-inflammatory and anti-VEGF agents. In collaboration with the Oncology Department of the Hospital de Santa Maria in Lisbon, patients with a poor visual prognosis may now also be considered for treatment with sunitinib. Results: 4 out of the 5 cases presented with an isolated RHC. Best corrected visual acuities (BCVA) in the RCH eye were 20/20, 20/100, <5/200, and 20/32. In case no.3 severe central exudation was observed; and case no.4 developed exudative retinal detachment. After treatment, all 4 patients had minimal lesion activity with a BCVA of 20/20, 4/10, 5/125 and 10/200, respectively. The fifth case concerns a patient with VHL disease who presented with a BCVA of <5/200 OD and 20/20 OS, and multiple RCH bilaterally, later complicated by retinal detachments. After several sessions of combined therapy (thermal laser, PDT, TCL, anti-VEGF) and vitreo-retinal surgery, sunitinib was initiated. At 15 months of follow-up the RCH are quiescent, and VA is 20/125 OD and 20/50 OS.Conclusion: These case reports help to illustrate the importance of a custom-designed treatment for patients with RCH. Also, we add to existing literature another report on systemic therapy with sunitinib in VHL disease, with encouraging results.

Key-wordsRetinal capillary hemangioma, von Hippel-Lindau disease, Laser photocoagulation, Photodyna-mic Therapy, Bevacizumab, Sunitinib , Triamcinolone.

INTRODUçãO

O Hemangioma Capilar da retina (HC) solitário ocorre com uma prevalência aproximada de 1 por 110000. Histo-logicamente é composto por uma proliferação de capilares retinianos, com endotélio, pericitos e células intersticiais vacuolizadas associadas, que substitui o normal tecido neuroretiniano1.

Em 30-58% dos casos o HC associa-se à doen-ça de Von Hippel–Lindau (VHL), constituindo o modo de apresentação mais frequente e mais precoce desta

doença, em que se manifesta em média aos 25 anos de idade2. O local mais frequente de apresentação é na região supero--temporal da retina periférica3. Lesões múltiplas, bilaterais, e idade precoce de diagnóstico apontam para uma maior probabilidade de doença de VHL. Esta caracteriza-se pelo desenvolvimento de outros tumores como o hemangioblas-toma cerebral e o carcinoma renal, obrigando a uma investi-gação imagiológica e analítica periódica para o diagnóstico precoce destas entidades. A doença de VHL é autossómica dominante2 e resulta de uma mutação no gene VHL, respon-sável pela degradação de mediadores celulares produzidos

Rita Pinto, Filipe Braz, Marta Vila Franca, Ana Escada, Paulo Caldeira Rosa, José Henriques, João Nascimento


em resposta à hipoxia, entre os quais o Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)2.

Consoante a sua fase evolutiva, o HC da retina pode ser classificado como Incipiente – discreto conglomerado de capilares, sem outras alterações associadas; Jovem – tufo capilar associado a feeder-vessels proeminentes e oclusão capilar na vizinhança; Maduro – HC com dimensões entre 1-6 diâmetros de disco, feeder-vessels dilatados, exsudação lipídica moderada e eventual proliferação fibroglial; e Ter-minal – HC complicado por descolamento exsudativo ou traccional da retina, neovascularização pré-papilar, glauco-ma neovascular4.

Em média, o HC solitário é detectado 10-20 anos mais tarde que o HC associado à doença de VHL5,6.

O tratamento do HC é complexo e depende da sua lo-calização, fase de evolução e características associadas. As ferramentas que têm sido utilizadas neste contexto são a fotocoagulação laser, a crioterapia, a Terapêutica Foto-Di-nâmica (PDT), a radioterapia, a terapêutica adjuvante com agentes anti-VEGF, e a cirurgia vitreo-retiniana. Recente-mente surgiram os primeiros relatos de tratamento sistémi-co com o sunitinib (Sutent®, Pfizer), inibidor dos receptores da tirosina-cinase, na doença de VHL7.

Os autores descrevem a experiência do seu Serviço no tratamento desta patologia.

MéTODOS

Foram seleccionados apenas casos tratados no Institu-to de Oftalmologia Dr. Gama Pinto e no IRL – Instituto de Retina de Lisboa, com diferentes graus de gravidade. Realizou-se uma análise retrospectiva, observacional, de 5 casos de HC.

Nos tumores isolados e de pequenas dimensões optamos habitualmente por fotocoagulação com laser térmico verde ou amarelo cujos comprimentos de onda (532nm e 557nm, respectivamente) são bem absorvidos pelo sangue. Após al-guns impactos de laser perilesionais, procuramos obliterar o angioma directamente, em várias sessões com intervalos de uma semana, tendo o cuidado de não usar excessiva den-sidade de potência que possa provocar hemorragia por le-são intensa e rápida no local do impulso laser. Utilizamos um spot de 300 a 500 μm e tempos de exposição de 150 a 400ms que aquecem o tecido tumoral sem “romper” as es-truturas por efeito térmico explosivo. No quadrante da lesão procedemos a fotocoagulação panretiniana (PRP) que dimi-nui localmente os níveis de VEGF e indirectamente contri-bui para a regressão do tumor11. Quando a lesão é juxta--papilar, considera-se o PDT, com eventual modificação do

protocolo habitual, e com ou sem triamcinolona (TCL) ou bevacizumab associados. Nos HC maiores e/ou múltiplos também costuma ser o PDT a opção de primeira linha. Nos casos que se complicam de síndromes da interface retina--vítreo, e naqueles que evoluem para descolamento da re-tina, exsudativo ou traccional, recorre-se à cirurgia vítreo--retiniana, havendo a possibilidade de associar endolaser, endocrioterapia, diatermia, terapêutica anti-inflamatória/anti-angiogénica.

Mais recentemente, em colaboração com o Departa-mento de Oncologia do Hospital de Santa Maria, doentes com VHL e mau prognóstico visual podem ser considera-dos para tratamento com sunitinib.

ReSuLTAdOS

Caso 1Doente do sexo feminino, 23 anos, com diagnóstico re-

cente de doença de VHL, tendo uma irmã com o mesmo diagnóstico (cf. Caso 5) e pai falecido aos 45 anos por tumor renal. Foi observada na Consulta para despiste de lesões retinianas, não apresentando quaisquer queixas do foro of-talmológico. A melhor acuidade visual corrigida (MAVC) medida foi de 20/20 em ODE; e à fundoscopia apresentava em OE uma proliferação capilar exofítica isolada no pólo posterior, com cerca de 2mm, sendo o restante exame of-talmológico normal. Foi efectuada fotocoagulação laser da lesão descrita, com subsequente regressão da mesma. Aos 2 anos de follow-up mantém AV de 20/20 em ODE, sem sinais de recidiva do tumor.

Caso 2Doente do sexo masculino, 27 anos, sem antecedentes

relevantes, observado na Consulta em Fevereiro de 1996 por baixa da AV de OE de instalação súbita e progressão insidiosa, com cerca de 1 ano de evolução. À observação apresentava MAVC em OD de 20/20 e em OE de 20/32. O exame fundoscópico revelou em OE uma lesão vascu-lar exofítica junto à arcada temporal inferior, com cerca de 3mm, associada a exsudação lipidica e descolamento sero-so local da retina. Foi realizada Angiografia Fluoresceínica (AF), que confirmou os achados; e foram pedidas análises incluindo ácido vanil-mandélico urinário de 24h; ecografia renal; e TAC-Craneo-encefálica, nenhum dos quais revelou alterações.

Utilizou-se o laser térmico KTP 532nm para primeiro delinear uma retinopexia perilesional e para efectuar a fo-tocoagulação do vaso aferente, seguidos da fotocoagulação directa do HC. Após aumento subsequente da exsudação,



visível em nova AF, repetiu-se a fotocoagulação do vaso aferente. Verificou-se estabilidade clínica e fundoscópica nos meses seguintes, tendo-se medido em Janeiro de 1997 AV corrigida em OE de 20/40. Contudo, quatro meses de-pois a AV de OE baixou para 20/400, tendo-se documenta-do recidiva da exsudação e descolamento regmatógeno da retina previamente afectada. Foi então realizada nova ses-são de fotocoagulação sobre o vaso aferente. Actualmente, com 2 anos decorridos desde o último tratamento, apresenta AV corrigida de OE de 20/400, revelando actividade exsu-dativa mínima à fundoscopia, com estabilidade do tamanho do HC. Foi repetida a pesquisa de alterações extraoculares, que veio negativa.

Caso 3Doente do sexo feminino, 26 anos, sem antecedentes

relevantes, recorreu à consulta em Outubro de 2004 por di-minuição insidiosa da AV de OD com aproximadamente 1 ano de evolução. O exame oftalmológico revelou MAVC de <20/400 em OD e 20/20 em OE; e na retina temporal de OD, um tumor vascular com 2 mm de diâmetro, acompa-nhado de exsudados lipídicos centrais numerosos (Fig.1). Foi realizada avaliação analítica e imagiológica para des-piste de doença de VHL, que não mostrou alterações. Pos-teriormente foi tratada com laser perilesional e sobre a lesão (500 μm 0,4seg 500mW). Os vasos aferentes não foram tra-tados directamente.

Um mês depois a AV de OD tinha melhorado para 20/200; mas por actividade exsudativa persistente à fun-doscopia, a doente foi submetida a sesão dupla de TTT (680um, tempo de exposição de 1m10seg), e posterior

reforço da fotocoagulação já efectuada (0,4 seg 400mW). As avaliações seguintes revelaram uma boa resposta, com redução da exsudação.

Em Fevereiro de 2005 registava-se já um menor calibre dos vasos perilesionais e melhoria do edema macular, mas ainda com alguma exsudação local. Repetiu-se a fotocoa-gulação laser sobre a lesão e iniciou-se panfotocoagulação sectorial, temporal ao angioma. No total foram aplicados 1000 spots de 400mW.

Dois anos após o último tratamento, a doente apresen-ta melhor AV em OD de 20/600, sem actividade lesional que se apresentava com aspecto fibro-cicatricial, mantendo contudo sequelas da exsudação macular com perda da visão central.(Fig.2).

Caso 4Doente do sexo feminino, 41 anos, sem antecedentes

relevantes, observada na consulta pela primeira vez em Novembro de 2007, por deterioração progressiva da AV de OD com evolução de cerca de 1 mês. A MAVC era de 20/100 em OD e 20/20 em OE. Ao biomicroscópio verifi-cou-se, no pólo posterior de OD, a presença de um tumor vascular retiniano com cerca de 2 mm, associado a vasos de calibre aumentado e exsudação local. Procedeu-se a in-vestigação analítica e imagiológica para doença de VHL, que foi negativa. Realizou-se laser Nd:YAG-KTP 532nm perilesional e sobre a lesão (150 spots 0,3 seg 550mW), seguido de bevacizumab intra-vítreo (1,25mg). O laser fo-totérmico foi repetido com intervalos de 1 semana (0,25 seg 700mW). Um mês depois apresentava MAVC em OD de 20/63; observou-se diminuição do calibre dos vasos e

Fig. 1 | Retinografias OD Pré-Tratamento.



da actividade lesional. Apresentava então uma membrana pré-macular (MPM) consequência da exsudação macular. Em Abril 2008 fez VVPP 25G com peeling de MPM e TCL local (1 mg). Três meses depois apresentava MAVC do OD 20/50, com estabilidade funcional e anatómica da lesão.

Caso 5Doente do sexo feminino, 28 anos, com diagnóstico de

doença de VHL realizado 6 meses antes da primeira obser-vação, após cirugia de urgência por hemangioma do cere-belo. Tem uma irmã com diagnóstico também recente (cf. Caso 1) e pai falecido aos 45 anos por neoplasia renal. Re-corre à Consulta em Abril de 2009 por diminuição insidiosa da AV em ODE. À observação apresentava em OD MAVC de 20/50, e em OE MAVC de 20/125. Ao biomicroscopio revelou Sinal de Munson em ODE por queratocone, com anel de Fleischer em OD. À fundoscopia apresentava no pólo posterior de OD 2 lesões exofíticas alaranjadas, à 1h e 8h, com 2,5 e ¾ discos de diâmetro, respectivamente, e ambas de aspecto compatível com HC da retina. A primei-ra associava-se a exsudados lipoproteicos e descolamento exsudativo da retina que se estendia da média periferia à ar-cada temporal superior (Fig.3). Em OE foram observadas 3 lesões semelhantes no pólo posterior, uma das quais juxta--papilar, outra às 4h e a terceira às 7h. Estas últimas apre-sentavam dimensões da ordem dos 2 discos de diâmetro; ambas condicionavam exsudação local; e a das 4h fazia-se acompanhar ainda de tracção vitreo-retiniana transversal (Fig.4).

Foram realizados os seguintes exames complementares: AF, OCT, ecografia e topografia querática. A AF confir-mou a actividade exsudativa descrita (Fig.5 e 6); a ecogra-fia confirmou o descolamento exsudativo e a componente traccional descritos em OD e OE, respectivamente. O OCT (Cirrus®; Carl Zeiss) mostrou edema macular bilateral; e a topografia querática confirmou a presença de queratocone, mais acentuado em OD.

fig. 2 | Retinografias OD Pós-Tratamento laser: fotocoagulação sobre a lesão com impulsos de longa duração, repetidos semanalmente; e PRP perilesional, sem tratamento dos “feeder vessels” que regrediram à medida que o tumor involuiu.

fig. 3 | Retinografias OD em Abril 2009.



Delineou-se um plano terapêutico para cada um dos olhos, tendo em conta as características particulares das lesões descritas. Assim, foi realizada fotocoagulação La-ser (Nd:YAG-KTP) inicial; seguida de PDT modificado para ambos os olhos, em que a activação da verteporfiri-na foi iniciada apenas 5 minutos após o início da adminis-tração endovenosa da mesma, tendo sido utilizados spots de 5000um, duração 83 segundos, 50J/cm2, 600mW/cm3.

Associou-se terapêutica anti-inflamatória local para OE com TCL via sub-Tenon (40mg). Por exsudação intensa persistente neste olho, decorridas 3 semanas administrou-se TCL por via intra-vítrea (4 mg).

Cerca de 1 mês depois, a doente apresentava MAVC corrigida de 20/100 em OD e de 20/25 em OE; a fundosco-pia mostrava alguma exsudação em OD, e redução da ex-sudação e marcada regressão tumoral em OE. O OCT nesta altura mostrava melhoria do edema macular em ODE.

Atendendo ao bom resultado obtido em OE, realizou--se novo PDT em OD, com início aos 6 minutos após o inicio da administração endovenosa, seguido de TCL intra--vítrea (4mg) e de bevacizumab subconjuntival (7,5mg) 4 dias depois.

Em 5.11.2009 foi abordado o aspecto de tracção em OE com vitrectomia via pars plana (VVPP) associada a endo-laser. Em Março de 2010 apresentava AV sem correcção de <20/400 em OD (não tolerando lente de contacto) e de 20/32 em OE com correcção; e estabilidade da actividade exsudativa.

Em Abril de 2010 foi submetida a TCL sub-Tenoniana (40mg) + bevacizumab subconjuntival (7,5mg) em OD por aumento da actividade lesional.

Em Maio de 2010 a doente desenvolveu descolamento de retina associado a buraco macular em OE, pelo que foi submetida novamente a VVPP com peeling da membrana limitante interna, a endolaser aplicado directamente sobre

Fig. 4 | Retinografias OE Abril 2009.

fig. 5 | Ang. Fluoresc. OD Abril 2009.



2 lesões, a endopanfotocoagulação, e ainda a TCL e beva-cizumab intra-vítreos (4,0mg e 1,25mg, respectivamente).

Entretanto foram realizados mais dois ciclos de PDT modificado em OD e OE, utilizando parâmetros semelhan-tes aos já descritos; e associou-se a aplicação local de beva-cizumab e TCL novamente.

Em 24 Junho 2010, por descolamento de retina associa-do a MPM em OD, foi submetida a VVPP com peeling de membranas e endolaser perilesional e sobre as lesões.

Um mês depois, desenvolveu descolamento retinia-no total do OE, pelo que foi submetida pela terceira vez a VVPP com peeling de membrana e introdução posterior de óleo de silicone.

A 2 Agosto 2010 efectuou-se a última administra-ção de bevacizumab subconjuntival, 7,5mg em ODE; e a 20.9.2010 foi efectuada a última administração local de anti-inflamatórios - TCL subtenoniana em OD e dexameta-sona subconjuntival em OE.

Atendendo à evolução da actividade angiomatosa em ODE, em 27.9.2010 foi iniciado o sunitinib, 50 mg por dia por períodos de 15 dias alternados. Nesta altura registava-se AV com correcção de <20/400 e 20/160 em OD e OE respec-tivamente. Em 22.2.2011, por persistência de actividade exsu-dativa em OD, repetiu-se PDT apenas neste olho, iniciado aos 6 minutos após o inicio da perfusão do agente fotossensível.

Cerca de 4 meses após o inicio da terapêutica com o sunitinib, por queixas de astenia e ruborização generalizada

da pele, que a doente associava a esta medicação, a dose foi reduzida para 25 mg diários, mantendo-se o mesmo esque-ma de toma intervalada.

Decorridos outros 3 meses, a 23.5.2011, a doente refe-ria melhoria dos sintomas anteriores; e apresentava AV de <20/400 sem correcção em OD e de 20/100 com lente de contacto em OE (em OD, pelo queratocone, não tolerava correcção com lente de contacto como em OE). À fundos-copia, em OD observava-se marcada redução de exsudação e do calibre dos vasos (Fig.7); e em OE estabilidade manti-da da actividade lesional (Fig.8).

DISCUSSãO

No seu conjunto, os casos presentemente expostos não só relembram as medidas indispensáveis na abordagem de todos os doentes com HC da retina, como também ilustram a importância de um tratamento feito à medida de cada doente.

Os doentes que se apresentaram com hemangioma ca-pilar isolado (casos 1,2,3 e 4) têm sido submetidos a inves-tigação imagiológica e analítica periódica com o objectivo de identificar precocemente a presença de tumores extra--oculares. No caso 1 esta abordagem é fundamental dado que existe contexto já documentado de doença de VHL. Por outro lado, nos casos 2,3 e 4 - que apenas apresentam he-mangioma capilar solitário sem antecedentes pessoais ou

Fig. 6 | Ang. Fluoresc. OE Abril 2009.



familiares de relevo - outra abordagem adequada seria rea-lizar os actuais testes genéticos para a doença de VHL, uma vez que estes permitem identificar praticamente 100% das mutações implicadas nesta doença8. A avaliação dirigida ao despiste de tumores extra-oculares poderia então ser pla-neada de acordo com os resultados destes testes.

Ao mostrar claramente que a fotocoagulação laser pode produzir obliteração duradoura dos HC de pequenas dimen-sões, a nossa experiência ajuda a justificar o rastreio ocular periódico dos individuos com doença de VHL. O primeiro caso provavelmente foi poupado a uma evolução deterio-rante por ter sido rastreado e tratado atempadamente.

Os tumores retinianos angiomatosos de pequenas di-mensões são geralmente tratados com fotocoagulação laser. Quando medem mais de 2mm de diâmetro, alguns autores recomendam a fotocoagulação preferencial dos “feeder--vessels” de modo a reduzir o risco de hemorragia. A artéria aferente é fotocoagualda ao longo das suas paredes primei-ro, e depois centralmente, até 1-2mm do tumor; e posterior-mente são tratados os vasos peritumorais1,9,10.

Contudo a nossa experiência tem sido diferente: consi-deramos que o tumor pode e deve ser fotocoagulado direc-tamente, mas com impactos de longa duração, e com spots grandes, de modo a minimizar o risco de hemorragia por efeito explosivo. Contudo, a intensidade deve suficiente para causar lesão esbranquiçada no local do impacto, que deverá cobrir o tumor. Deverá ser feito também tratamento perilesional em padrão de PRP como uma vulgar fotocoagu-lação de elevada densidade, para criar “pontes de oxigénio” coroido-retinianas e diminuir a produção local de VEGF11. Consideramos que o essencial é insistir com sessões sema-nais até se obter atrofia do tumor, um padrão de retina foto-coagulada, e hiperpigmentação da área tratada com atrofia da lesão. Progressivamente a retina perilesional retoma um aspecto normal, com diminuição da exsudação; e os vasos aferentes e eferentes acabam também por adquirir um cali-bre normal ou até involuem, como no caso 3. Não foi o pro-cedimento efectuado no caso 2, pois preocupamo-nos em fotocoagular os vasos aferentes. Provavelmente por isso e por insuficiente repetida fotocoagulação laser sobre o tumor e perilesional, tivemos recidiva do tumor com necessidade de nova intervenção. A estabilidade conseguida no caso 3 e caso 4 leva-nos a não nos preocupar com os vasos aferentes como está descrito uma vez que o efeito laser nos vasos é indirecto pela acção sobre o tumor e na retina perilesional11.

Todos os casos relatados, mas o terceiro em particular, fazem relembrar a grande utilidade da fotocoagulação laser no tratamento da patologia retiniana exsudativa. Num tumor periférico que condicionava exsudação central, a panfoto-coagulação sectorial periférica produziu regressão total do edema macular, o que vai de encontro ao extensamente re-visto efeito benéfico do laser sobre a oxigenação e dinâmica onco-osmótica das camadas mais internas da retina11. O laser é uma ferramenta extremamente eficaz e eficiente. No caso 5, dado o estadio da lesão e a existência de descolamento de retina associado, não foi possível realizar o laser térmico de

Fig. 7 | Retinografias OD Maio 2011.

fig. 8 | Retinografias OE Maio 2011.



forma repetida sobre a lesão, como preconizamos, tendo sido necessário recorrer a tratamentos cujo objectivo foi controlar as complicações associadas aos tumores.

A TTT, por provocar danos limitados sobre os tecidos vizinhos do local tratado, tem sido utilizada no tratamento de tumores juxta-papilares, com resultados variáveis12,13,17. Nós defendemos a sua utilização não só nestas situações mas tam-bém como adjuvante da fotocoagulação em tumores extra--papilares mas que requerem bastante laser, como no caso 3.

Tumores maiores adequam-se melhor ao tratamento com PDT15-7, uma vez que o comprimento de onda utili-zado nesta técnica atinge uma maior profundidade do que o laser convencional. A sua combinação com agentes anti--inflamatórios ou anti-angiogénicos localmente administra-dos tem produzido resultados favoráveis18,30, e os próprios parâmetros do PDT podem ser ajustados às características da lesão-alvo17,30. No nosso exemplo (caso 5) utilizou-se o PDT com inicio precoce com base no conceito de que o hemangioma capilar da retina é uma estrutura com relativo alto débito circulatório.

Outros tratamentos empregues neste contexto têm sido a crioterapia – para HCR com 3 a 4mm de tamanho, de loca-lização anterior, e em particular quando existe opacidade de meios que compromete outros tipos de tratamento10,19,20 – a braquiterapia, que foi eficaz para tumores com menos de 5 mm de diâmetro21,22; e a diatermia, para os HCR de grandes dimensões23. Esta no entanto tem sido pouco usada pelo ris-co de hemorragia e descolamento da retina23.

O tratamento com agentes anti-VEGF é teoricamente muito promissor para o HCR; mas a sua administração lo-cal tem ficado aquém do esperado. Entre outros factores, isto provavelmente deve-se ao facto de que atingem apenas um entre os vários factores induzidos pela hipóxia que se encontram elevados na doença de VHL3. No entanto, e à semelhança de vários autores24,25, consideramos que a sua acção anti-angiogénica é útil, sobretudo como complemen-to do PDT (casos 4 e 5).

O sunitinib (Sutent®, Pfizer) é um fármaco que inibe os receptores da tirosina-cinase, dos quais faz parte o recep-tor do VEGF7; e foi aprovado pela FDA e EMEA em 2006 para tratamento de tumores do estroma gastrointestinal, e carcinoma de células renais; mais recentemente ambas au-toridades aprovaram o seu uso também nos tumores neu-roendócrinos pancreáticos. Os primeiros relatos de trata-mento sistémico com este agente na doença de VHL são recentes7,26-7, tendo sido descrito casos de redução significa-tiva e duradoura da massa tumoral em doentes com lesões neoplásicas múltiplas27. No que diz respeito ao impacto do sunitinib sobre o HCR, existe um caso publicado de esta-bilização da actividade tumoral de um HCR juxta-papilar,

com recuperação significativa e duradoura de AV7; e um caso de regressão do edema macular associado a múltiplos HCR, regressão esta que no entanto se dissipou após a pa-ragem do tratamento26.

Ficou presentemente relatado outro exemplo da utiliza-ção do sunitinib associada a uma evolução favorável num caso refractário aos tratamentos habituais. Observou-se esta-bilidade do quadro clínico mantida, sem necessidade de trata-mento adicional, por 3 meses em OD e 9 meses em OE (até à data da realização do presente artigo). É razoável prever que este agente provavelmente não terá grande impacto no senti-do de promover a regressão do tumor propriamente dita. No entanto, a redução e estabilização da actividade exsudativa dos tumores constitui, a nosso ver, motivo suficiente para jus-tificar o investimento continuado neste tipo de abordagem, nomeadamente para os casos que não responderam aos trata-mentos convencionais. Os efeitos adversos não foram consi-derados significativos, e remitiram com a redução da dose do sunitinib, aparentemente sem sacrifício do efeito terapêutico. No entanto, há que relembrar o grande obstáculo económico à implementação generalizada deste tipo de tratamento, cujo custo económico é muito elevado.

De resto, o papel da cirurgia vitreo-retiniana continua a ser fundamental na resolução das complicações associa-das aos casos mais evoluidos (casos 4 e 5). Inclusivamente, existem relatos na literatura de laqueação transretiniana dos vasos aferentes do HCR28; e de cirurgia excisional para tu-mores juxtapapilares, com resultados variáveis23,29.

Em suma, por um lado os nossos resultados ilustram a importância extrema do diagnóstico precoce do HCR; do papel do laser térmico directo sobre o tumor e perilesional por acção indirecta do laser 11 sem necessidade de tratar os “feeder-vessels” e da vantagem de associar procedimentos. Constituem também um incentivo à continuação da inves-tigação do papel do sunitinib em casos de HC avançado.

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[email protected]




Caso Clínico Mistério

Qual o Diagnóstico?

José Galveia1, Ana Almeida1, Tânia Lampreia2, Ana Paula Mendonça3, João Costa3

1Interno do Internato Complementar de Oftalmologia do Hospital de Egas Moniz (H.E.M.), Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (C.H.L.O)2Interno do Internato Complementar de Neurologia do Hospital de Egas Moniz (H.E.M.), Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (C.H.L.O)

3Assistente Hospitalar de Oftalmologia do Hospital de Egas Moniz (H.E.M.), C.H.L.O.

Oftalmologia - Vol. 36: pp.183

Doente do sexo masculino, 27 anos, recorreu ao SU com queixas de escotoma paracentral positivo, “mancha cinzen-ta” (sic) OE, de início agudo, desde há cerca de 3 dias. O escotoma foi notado durante o trabalho de perto com com-putador, mantinha a sua localização nas diversas posições do olhar e não foi acompanhado de diminuição da AV.

Antecedentes pessoais e oftalmológicos irrelevantes.Exame oftalmológico:• Acuidades visuais de 10/10 ODE• Pupilas isocóricas e isoreactivas sem defeito pupilar

aferente relativo

• Movimentos oculares normais, sem diplopia• Nos campos visuais por confrontação era notório um

aumento da mancha cega à esquerda• Visão cromática – 13/13 placas no teste de Ishihara

OU• O segmento anterior não apresentava alterações• À observação do fundo ocular de OE era notório um

edema do DO (fig 1), bem como uma hemorragia peri-papilar temporal inferior; o fundo ocular de OD não apresentava alterações de relevo.

1. Qual o diagnóstico mais provável?

a) Hipertensão intracraneana condicionando papiledemab) Síndrome de aumento idiopático da mancha cegac) Drusen do DOd) Nevrite óptica

2. Quais os meios complementares de diagnóstico a solicitar?

a) Perimetria estática computorizadab) Tomografia Computorizada (TC) crânio encefálicac) Ecografia Oftálmica modo Bd) Autofluorescênciae) Todos os anterioresf) a), c) e d)Fig. 1 | Retinografia do OE na apresentação, com edema evi-

dente do disco óptico bem como hemorragia peri-papilar temporal inferior.


Caso Clínico Mistério

Resposta ao Caso do Número Anterior

João Rosendo, João Carvalho, Ana Rebelo, Keissy Sousa, Paula Ramos, Augusto CandeiasHospital Espírito Santo EPE - Évora


Das seguintes opções qual a que lhe parece mais provável:

1) Retinopatia hipertensiva2) Oclusão da veia central da retina3) Hipertensão intracraniana4) Doença de Eales5) Manifestação ocular de infecção por HIV6) Retinopatia diabética 7) Manifestação ocular de Lúpus eritematoso sistémico

Trata-se de uma mulher, 67 anos de idade, com ante-cedentes pessoais conhecidos de HTA essencial, depressão, atrofia e hidronefrose do rim direito, insuficiência venosa dos membros inferiores e gastrite, sem outras alterações sistémi-cas conhecidas e aparente bom estado geral, que recorre ao SU-Oftalmologia por diminuição progressiva (ao longo de cerca de 12 meses) da AV bilateral. No exame objectivo e retinografia/angiografia fluorosceínica destacavam-se papi-las bem delimitadas, sem edema; sinais de arteriolosclerose; no pólo posterior, hemorragias em chama de vela, manchas algodonosas e no OD, estrela macular com exsudados du-ros que coalesceram formando placa de material lipoprotei-náceo. No OCT, para além da presença de exsudados duros é evidente edema macular bilateral, com forte componente intra-celular. Com os dados da história clínica, exame ob-jectivo e os exames complementares de diagnóstico referi-dos, poder-se-iam colocar como hipóteses mais plausíveis a retinopatia hipertensiva ou eventual retinopatia diabética em doente ainda sem diagnóstico de diabetes. Porém, tendo em conta a improbabilidade da doente em questão (acompanha-da regularmente pelo médico assistente) ter diabetes mellitus não diagnosticada, a hipótese mais provável seria a de tratar--se de Retinopatia Hipertensiva (neste caso, Grau 3 na Clas-sificação de Scheie Modificada).

Que dados do exame objectivo/exames complementares de diagnóstico lhe seriam mais úteis para a realização do diagnóstico?

1) AngioTC – CE

2) Punção lombar com colheita de LCR e tonometria do liquor

3) Medição de parâmetros vitais: TA, FC4) TC toraco-abdominal5) Análises laboratoriais (hematologia, coagulação, bio-

química, d.auto-imunes, d.infecto-contagiosas, urina)6) BM Teste 7) Ecocardiograma transtorácico e eco-doppler carotídeo

Perante a hipótese de diagnóstico colocada, ser-nos-ia útil dispor de medição da tensão arterial (neste caso a TA era de 250/145mmhg). No estabelecimento de qualquer diag-nóstico, a clínica baseada numa recolha bem sistematizada e atenta dos sintomas e sinais, é mais importante que a realiza-ção de muitos exames complementares de diagnóstico. Es-tes devem ser pedidos criteriosamente e orientados por uma boa anamnese e um bom exame objectivo, partindo dos mais simples para os mais complexos. Serão em menor número, menos onerosos e mais esclarecedores.

Tendo diagnosticado a situação, qual lhe parece a melhor atitude terapêutica?

Controle sistémico da tensão arterial, com monitoriza-ção frequente da mesma. De forma a aumentar a compliance do doente é importante explicar os riscos decorrentes da hi-pertensão arterial não tratada e reforçar a ideia de que do con-trole efectivo e eficaz da TA, depende a melhoria eventual da sua função visual. Pedido de colaboração a colegas de outras Especialidades (ex: Medicina Interna) de forma a investigar a possibilidade de não tratar de uma HTA essencial, tentando identificar a sua etiologia.

Perante as imagens fornecidas quer pela angiografia fluo-rosceínica, quer pela tomografia óptica coerente, o que diria à doente acerca do seu prognóstico visual?

O pior prognóstico visual está associado a maiores va-lores tensionais e menor AV aquando da apresentação, bem


como, a um maior tempo de evolução da doença. Neste caso temos um quadro com meses de evolução, associado a redu-zidas acuidades visuais à apresentação (MAVC OD 1/10 e no OE CD) e acompanhado por elevados valores de pressão diastólica e sistólica. Todos estes factores contribuem, à par-tida, para um prognóstico visual desfavorável. Acrescem ain-da as alterações evidenciadas no exame objectivo e exames complementares de diagnóstico, com manchas algodonosas e exsudação. A placa de exsudados duros a nível macular no OD, quer pelas suas características quer pela sua localização, torna ainda mais desfavorável o prognóstico visual do OD. Sendo o olho com a melhor acuidade visual no início e com menos edema veio a ser o olho com menor acuidade visual mais tarde. A presença e a localização dos exsudados duros apresentam um importante valor prognóstico como se verifi-cou neste caso.

Angiografia fluoresceínica de Março de 2011MAVC OD = 1/10 MAVC OE = CD

Angiografia fluoresceínica de Março de 2012MAVC OD = 1/10 MAVC OE = 6/10

BIBLIOGRAfIA

1. Kanski J. Clinical Ophthalmology: A systematic Ap-proach. 6th Edition. Elsevier Health Sciences (2007).16: 565-601.

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3. Theng K, Hampton R, Pakalnis V, Law S, Charles S, Brown L. Ophthalmologic Manifestations of Hyper-tension. eMedicine. [updated Mar 29, 2011]. Avai-lable from: http://emedicine.medscape.com/article/ 1201779-overview.

http://emedicine.medscape.com/article/


O Instituto Oftalmológico Dr. Gama Pinto como marco da moderna Oftalmologia Portuguesa

Fernando BívarIOGP – Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto

Secção Histórica e Iconográfica - Histórias da Oftalmologia Portuguesa


INTRODUçãO

No período dramático da Historia contemporânea que vivemos, que se caracteriza pela sobreposição dos valores económicos aos valores sociais e humanitários, em que os valores do nosso Património Cultural Histórico e Cientifico deixam de ter cabimento na mente de quem exerce o poder, achamos pertinente publicar estes apontamentos onde se lembra um Património Nacional, construído nos conturba-dos anos dos finais do seculo XIX inicio do seculo XX, em que o Instituto Oftalmológico Dr. Gama Pinto, representa um marco, agora ameaçado pela voracidade economicista dos nossos governantes, fundamental na oftalmologia por-tuguesa e mesmo europeia.

Por uma questão de espaço e logica, dividimos estas no-tas em: período pré e pós Gama Pinto.

Iª PARTE Período pré Gama Pinto

“O despertar da Oftalmologia portuguesa, como espe-cialidade medica individualizada.”

A primeira referencia à oftalmologia portuguesa surge no século XIII através de Pedro Hispano eleito papa em 1276 com o nome João XXI nascido em Lisboa entre 1205 e 1226 escreveu o «Tractatus de oculis». Foi docente de medicina na Universidade de Siena até12501. Zacuto Lu-sitano, Ribeiro Sanches, Garcia de Orta e tantos outros cultivaram-na, se não com carácter de especialistas (o que não admira porque então, a bem dizer, não os havia em paiz algum) pelo menos como homens deveras votados ao estu-do e pratica das sciencias medicas e exercendo com todo o brilho a cirurgia, inclusive a ocular.

Curvo Semedo (fins do seculo XVI) com o seu gros-so volume «Polyanthéa medicinal» de que alguns capítulos tratam esmiuçadamente das affecções dos olhos, J.J. de Sant’ Anna conseguindo do rei, após mil dificuldades ven-cidas, o estabelecimento de um curso de ophthalmologia no hospital de S. José, e escrevendo os seus excellentes «Ele-mentos de cirurgia ocular» (1793) prestaram sem duvida alguma, um subido serviço á sua pátria. Segue-se um lon-go vazio nacional, comentado em 1875 por José Emygdio da Conceição Flores neste termos” «Todas as nações da Europa teem porfiado em produzir melhores especialistas e livros d’ophthalmologia, todas se teem empenhado n’este certame, só Portugal, adormecido á sombra de seus velhos loiros, parece viver inconsciente d’este movimento geral, e sem brios para melhorar o seu presente. A Allemanha, Hollanda, França, Inglaterra, Bélgica, e Itália, principalmen-te, possuem excelentes médicos oculistas e tratados indíge-nas. Portugal importa uns e outros, de modo que esta grande nação d’outrora é para aquellas florescentes potencias de hoje um paiz a explorar em coisas d’ophthalmologia». As infecções são até ao século XIX a primeira preocupação a nível oftalmológico.

É referida uma epidemia de oftalmias2 (afecção inflama-tória do olho e dos seus anexos) entre os militares de gra-nadeiros da Rainha (fundado em 1842),que sustentaram re-nhidos e prolongados debates sobre a sua génese, natureza e tratamento alguns dos mais conspícuos clínicos de Lisboa, assim os Drs. Beirão, Pulido, Lima Leitão, Simas, Mon-teiro de Seixas, e outros, debates a que não foram alheias algumas notabilidades estrangeiras.

O estudo completo desta epidemia foi apresentado pelo Dr. José António Marques, Chefe do Departamento de Saúde do Ministério da Guerra, que dele fez comunicação ao congresso Oftalmológico de Bruxelas de 1857 (Iº Con-gresso Mundial de Oftalmologia).3

1Cardoso Arnaldo Pinto, A.Mark Smith. O Tratado dos olhos de Pedro Hispano 2008 pag. 92Fonseca L.1881.Lisboa. Retrospecto do Movimento Ophthalmologico Portuguez 1875-1881. Archivo Ophthalmotherapico de Lisboa vol II pag.11-13: Editor L. da Fonseca medico oculista da Real Casa Pia.3Moutinho Capitão Médico Dr. Henrique Arquivos da Clínica Oftalmológica do Hospital Militar Principal Director tomo I 1944-1945 Lisboa pag. 29 e 30.


A luta pelo reconhecimento da oftalmologia como es-pecialidade e sua integração no ensino medico e nos ser-viços de saúde públicos espelhava-se neste comentário à actividade do dr. J. Cândido Loureiro “O Dr. J. Cândi-do Loureiro, homem de talento, educado na escola illustre de Cunier e Desmarres, de cada um dos quaes foi chefe de clínica, acérrimo enthusiasta da oculistica que amava com delírio, trabalhou muito, escreveu muito, luctou muito por implantar entre nós a especialidade, creando o seu consul-tório, primeiro inaugurado em Portugal, em vão batalhando para a creação de uma enfermaria d’ophthalmicos no Hos-pitalç de S.José. Foram porém taes os attritos, taes os trope-ços que deparou que força era ceder. E apesar de denodado campeão, cedeu. Deixou-nos é verdade grande numero de trabalhos sobre vários assumptos de ophthalmologia mas n’uma época em que o publico, incluindo o medico, estava longe de querer aceitar a autonomia, a realesa- permitta-se--nos o vocabulo- a que tem jus todo e qualquer especialista sciente e consciente.

Foi Loureiro um como astro que cercado de densas nuvens que breve o envolveram, derramou em torno de si frouxos clarões da luz que fora enriquecer-se lá fora nos grandes centros da ophthalmologia…»

Outras figuras da oftalmologia internacional foram nes-te ultimo quartel do século XIX emergindo em Portugal, destaco em 1869 Pedro Adriano van-der-Laan, ho-landês de Utreque, discípulo de Donders, convidado para a Escola Médico Cirúrgica de Lisboa e que em 1874 em conjunto com francisco Lourenço da fonseca, inicia a publicação da revista cientifica de Oftalmologia “Ophthal-mologia Prática”.

Francisco Lourenço da Fonseca, brasileiro, filho do Co-mendador da Ordem de Cristo, do mesmo nome, agraciado por D. Luiz I por serviços relevantes (leia-se donativos), formou-se em medicina em 1876 tendo defendido a tese “ Atrofia do Nervo Óptico”.

• Em 1880, interrompe a colaboração com Van--Der-Laan, iniciando a publicação dos “Archivo Ophthalmoterapeutico de Lisboa”, publicado até 1870. De 1875 a 1881 são publicadas 6 teses ver-sando temas de oftalmologia:

• Anomalias de refracção. Myopia. These inaugural defendida na Escola Medica de Lisboa, por J. E. da Conceição Flores Lisboa 1875.

• Conjunctivite diphterica. Defendida, por A. do Car-mo Borges. Lisboa 1876.

• Parasitismo ocular. Defendida, por Alfredo de Souza. Lisboa 1877.

• Ophthalmia Sympathica, defendida, por Vicente Vieira Galvão. Lisboa 1876.

• Atrophia do nervo óptico. (Estudo clínico), defen-dida por f. L. fonseca Júnior. Lisboa 1876.

• Glaucoma, seu tratamento. Dissertação de concurso para um dos logares vagos da secção cirúrgica da Escola Medica de Lisboa; por Gregório Fernandes. Lisboa 1878.»4

Algumas curiosidades estão ligada á sua figura como seja a sua amizade com Camilo Castelo Branco, tendo confirmado a irreversibilidade da sua cegueira. Seu pai, contagiado pela moda europeia deste fim de século, deixa o nome ligado a melhoramentos nos Jardins da Estrela, S. Pedro de Alcântara e cobertura vegetal de praças e largos de Lisboa, sendo a proposta de expropriação dos terrenos da futura Avenida da Liberdade (1876) da sua autoria.

Finalmente, e encerrando este período a que chamámos Pré Gama Pinto, surge a figura de António Plácido da Cos-ta. Criador do “Disco de Plácido”, instrumento fundamen-tal para o estudo dos astigmatismos corneanos, toma, em 1883, o lugar de Assistente de Van-Der-Laan.

PARTE IIA Oftalmologia com Gama Pinto e o seu legado

No final do século XIX, José Luciano de Castro, na secção da Direcção Geral da Instrução Publica, Ministério dos Negócios do Reino da Legislação Portuguesa, chama a atenção do Rei D. Carlos para a necessidade de contratar Gama Pinto, nos seguintes termos : “«A utilidade de se estabelecer na cidade de Lisboa um curso theorico e pratico de pathologia e clínica ophtalmologica é tão evidente, que não carece de largas considerações para a justificar.

Acha-se na capital um nosso compatriota de reconheci-da e notória reputação, que occupa um lugar distinto entre os mais acreditados especialista da oculistica, e exerce dig-namente o magistério n’uma universidade da Allemanha, o Dr. Gama Pinto. Sendo lhe confiado desde já, para que não se veja na necessidade de voltar ao exercício do seu empre-go no estrangeiro, a direcção do curso theorico e pratico da clínica ophtalmologica, far-se-há uma excelente aquisição, com que muito lucrara o paiz e a sciencia.» Em 1885 chega a Lisboa o Dr. Gama Pinto vindo de Heidelberg onde lec-cionara oftalmologia e fora discípulo de Otto Becker (emi-nente oftalmologista alemão).

Em 8 de Agosto de 1889 é proposta por decreto lei que fosse estabelecido em Lisboa um curso «theorico e

4Fonseca L.1881.Lisboa. Retrospecto do Movimento Ophthalmologico Portuguez 1875-1881. Archivo Ophthalmotherapico de Lisboa vol II pag.11-13: Editor L. da Fonseca medico oculista da Real Casa Pia.


pratico de pathologia e clinica ophthalmologica». O Insti-tuto Oftalmológico de Lisboa ocupa inicialmente durante 3 anos, um edifício ao Campo Mártires da Pátria (Campo Sant’ Ana) nº 151 (actual nº93) edifício do 1º Visconde da Azaruginha

«Caetano Antonio Claudio Julio Raymundo da Gama Pinto, medico-cirurgião pela Escola de Lisboa e professor d’ophtalmologia na Universidade de Heidel-berg- nomeado, por decreto de 31 d’outubro, para logar de director-professor do curso theorico e pratico de pathologia e clinica ophtalmologica, creado por decreto de 8 d’Agosto ultimo » (1889). Gama Pinto além leccionar em Hidel-berg, notabilizou-se pelos trabalhos científicos sobre glau-coma e tumores oculares.

Em Portugal o primeiro curso de oftalmologia realizou--se nos anos 1890-1891 e nele participaram 23 alunos: Jayme ernesto Salazar de Sousa,Luís Tedeshi Corrêa Neves, José Gomes Resende Júnior, Joaquim Raymun-do da Fonseca, José Maria Marreiros, ,Manoel da Costa Rocha, João Luiz da fonseca, Affonso de Mendes Cid, Joaquim Luiz Martins, Alexandre Luiz Pamplona Ra-mos, Annibal de Bettencourt, José Justino de Carvalho, Manoel Victorino de Bettencourt Jr.,Francisco Justinia-no Lopes, eduino Rocha, António Amor de Mello, João Silvestre d’Almeida, Joaquim António de Sousa e Silva, Manoel Nunes d’ Oliveira, Domingues Hygino da Ponte e Sousa, Augusto Cândido Leite Lobo Alves, frederico Lopes da Silva, António Caldeira fernandes. Em 1894 o Instituto transfere–se para o Palácio dos Condes de Pena-macor na Travessa Larga nº2 .

Decreto com força de lei de 6 de Abril de 1911 o Insti-tuto de Oftalmologia de Lisboa e o Instituto Central de Hi-giene anexados pedagogicamente á Faculdade de Midicina de Lisboa.

Em 1912 forma-se em oftalmologia António Anastácio Gonçalves que se notabiliza-se como médico oftalmologis-ta e pela sua paixão pela Arte, tendo legado à cidade de Lisboa a «Casa Museu Anastácio Gonçalves».

Em 1929 o «Instituto de Oftalmologia de Lisboa» passa-se a denominar «Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto». (Decreto de 28 de Maio de1929)

Em 1987 o Instituto Dr. Gama Pinto passa para a tutela do Ministério da Saúde.

A 27 de Outubro de 2009 é constituída por escritura publica a “Associação dos Amigos do Instituto Gama Pinto“.

A 24 de Janeiro de 2012 o IGP passa a integrar o Centro Oftalmológico de Lisboa (COL).

Directores do Instituto de Oftalmologia:

Caetano António Cláudio Júlio Raimundo da Gama Pinto (n. 30-4-1853 – 1945): 8 de Agosto de 1889-8 de Março de 1929 (Prof.)

Alberto Borges Sousa (n. 1875-1941): 1 de Setembro de 1932 – 1941 (Prof.)

Augusto Lopes de Andrade (n 1896-1972): Janeiro de 1943 – 1972(Prof.)

Pedro Manuel Urbano de Almeida Lima (n.1903 – 1985): 1969 (Prof.)

João Manuel Ruas Ribeiro da Silva: (n.1929) :18 -2 – 1974 – Março de 1999 (Prof.)

Paulo Mossulinee Souza Ramalho (n. 1928 – 2009): 19-7-1999 – 10-4-2003 (Prof.)

António Joaquim Castanheira Dinis (n. 1944): 10-4-2003 – 15-5-2010 (Prof.)

Maria Luísa Coutinho Santos (n.1953): 27-3 2010 (Até 2012) (Drª)


Indicações aos Autores e Normas de Publicação

RESUMO

Nota: consultar texto completo das normas de publicação em: www.spoftalmologia.pt/normas.publrevistaspo

Oftalmologia é a revista oficial da Sociedade Portu-guesa de Oftalmologia (SPO) e publica de forma prioritária trabalhos de investigação básica e clinica, como artigos de revisão, artigos originais, casos clínicos, relacionados com oftalmologia nas suas diferentes especialidades, bem como temas de áreas de conhecimento fronteira com interesse para a prática médico-cirúrgica e processo clínico na pers-pectiva da governação clínica em oftalmologia.

PROCeSSO edITORIAL

1. Condições gerais – Os artigos serão preferencialmen-te redigidos em português ou inglês. Poderão ser publicados artigos numa outra língua (espanhol ou francês). Uma vez recebidos os trabalhos, passarão ao editor da revista, que fará uma primeira avaliação editorial com o fim de com-provar a adequação no âmbito temático e de interesse para a revista e o cumprimento dos requisitos de apresentação formal exigidos nas normas de publicação. Caso contrário poderão ser liminarmente devolvidos ao autor para correção das deficiências com vista a nova apresentação.

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O texto do artigo em tamanho 11 deverá ainda ser en-viado simultaneamente em formato PDF, em 2 colunas (ex-cepto o resumo em Português e Inglês) com as imagens, quadros e tabelas com legendas e bibliografia em tamanho 10 no local desejado do artigo e com ”layout” e número de páginas semelhante ao que aparecerá na revista.

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II. Actualidade e/ou novidade – tema que está na agen-da das reuniões ou comunicações científicas ou é novo.

III. Relevância – aplicabilidade dos resultados para a resolução de problemas concretos da prática oftalmológica.

IV. Inovação e significância – avanço do conhecimento científico, técnico e/ou prática clínica.

V. Fiabilidade e validade científica – boa qualidade me-todológica evidenciada.

VI. Apresentação – boa redacção e organização do texto (boa coerência lógica e apresentação do material).

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SeCçõeS

1. Editoriais e notas - Os editoriais e notas serão enco-mendados pelo editor da revista a quem considere oportuno ou da responsabilidade do editor. O convite faz-se acompa-nhar das normas especiais para publicação em cada caso.

2. Cartas ao editor - As contribuições para esta sec-ção podem incluir comentários sobre artigos previamente publicados na revista ou comentários sobre outras matérias de interesse para oftalmologia. Esta correspondência esta-rá sujeita à revisão por parte do editor e será publicada na medida em que o espaço, as prioridades e interesse o per-mitam. Não devem ultrapassar as 500 palavras. As cartas ao editor que versem sobre artigos previamente publicados terão direito de resposta.

3. Artigos de revisão e “guidelines” – O objectivo da secção é actualizar determinados temas de oftalmologia, discutir novos conceitos ou rever conceitos clássicos tendo em vista os novos avanços de diagnóstico e tratamento e a divulgação das boas práticas em oftalmologia. Deverão relacionar os conhecimentos científicos básicos com os clínicos. Serão encomendados pelo Conselho Redactorial a personalidades reconhecidas e ou grupos de trabalho. O convite faz-se acompanhar das normas especiais para pu-blicação em cada caso.

4. Artigos originais – Podem incluir-se tanto trabalhos experimentais como clínicos, sempre que se trate de traba-lhos de investigação. Os trabalhos de investigação devem ser inéditos e não podem ter sido submetidos para publica-ção em outra revista estrangeira indexada. Incluem-se nesta rubrica os prémios atribuídos no âmbito da SPO.

5. Comunicações curtas e casos clínicos – Deverão ser manuscritos resumidos descrevendo inovações téc-nicas e tecnológicas, manobras cirúrgicas inovadoras, aspectos de outras áreas do conhecimento relacionados com a prática oftalmológica, nomeadamente laboratório em Oftalmologia, Gestão, Economia da Saúde, Qualidade, Acreditação e Certificação, Ética médica e Gestão do risco em Oftalmologia, bem como casos clínicos com informa-ção de prática clínica relevante. Serão temas variáveis em cada revista.

6. Histórias da História da Oftalmologia Portuguesa – Será uma rubrica curta realçando aspectos relacionados com personalidades ou acontecimentos da oftalmologia portuguesa.

7. Caso clínico mistério – Pretende-se uma secção in-teractiva entre Conselho Redactorial e os oftalmologistas e internos de oftalmologia. Deverá haver lugar a apresen-tação de sugestões diagnósticas e terapêuticas simulando as condições de efectividade da prática clínica perante um caso clínico de difícil resolução.

ORGANIZAçãO DO ARTIGO

1. Página do titulo/identificação – (página separada) Contendo título do artigo, nome (s) dos (s) autor (es), serviço (s) hospitalar (es) e departamentos ou organismos onde foi realizada a investigação, títulos académicos e/ou hospitala-res dos autores. Nesta página deve ainda figurar o endereço postal completo para envio de correspondência e o endereço electrónico do autor principal. Se o trabalho já tiver sido apre-sentado, indicar onde e em que data bem como a referência a prémio obtido se for o caso. Os autores deverão manifestar se têm algum interesse comercial no produto, equipamento ou processo e certificar que o trabalho não foi publicado e que cedem os direitos de autor à SPO.

2. Resumo – Em português e em Inglês com o máximo 250 palavras. Escritos num único parágrafo e com as seguin-tes partes: Objectivos, Desenho do estudo, Participantes, Mé-todos, Resultados primários e secundários, Conclusões.

3. Palavras chave – Duas listas de cinco palavras chave, em português e em inglês, que indiquem os principais assun-tos focados no texto para fins de codificação no índex.

4. Texto – Recomenda-se que o texto tenha as seguin-tes secções separadas: Introdução, Material e Métodos, Re-sultados, Discussão; poderá ser necessário fazer adaptações a circunstâncias particulares, como por exemplo no caso de se tratar de um caso clínico. O autor deverá indicar no texto, em local apropriado, em numeração árabe e em superscript, as citações bibliográficas que fizer. É da exclusiva responsa-bilidade do autor a verificação da exactidão das referências bibliográficas e da sua colocação no texto.

5. Agradecimentos – Tanto a pessoas, como a entidades, quando tal for justificado.

6. declaração de interesses financeiros7. Bibliografia – De modo geral segue-se o sistema de

Vancouver, com a diferença principal de que a lista das refe-rencias bibliográficas deve ser alfabetada e subsequentemente numerada. Se houver mais de uma referencia do mesmo autor, serão indicadas em primeiro lugar aquelas em que o autor apa-rece isolado e só depois aquelas em que há mais que um autor.

8. Quadros, gráficos e figuras – são enviados em forma-to electrónico, em ficheiros separados do texto. Os quadros podem ser feitos num processador de texto ou numa folha de calculo (em Excel). Os gráficos devem ser feitos em Po-werPoint ou em programa compatível. As figuras devem ser enviadas no formato .TIF ou .JPG, um ficheiro para cada ima-gem com qualidade de impressão (≥ 300 dpi).

9. Abreviaturas e símbolos – Só devem ser usadas abre-viaturas de uso corrente. Se for imprescindível recorrer a abreviaturas menos usuais, na primeira vez em que o termo aparece no texto ele deve figurar por extenso, logo seguido pela abreviatura entre parêntesis.

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Nota do Editor