Rascunho do formulrio modelo DS 160 para pedido de visto de entrada nos EUA, desenvolvido pela SCHULTZ

VISTOS: as informaes abaixo descritas sero transferidas para o sistema de informaes dos EUA e so de responsabilidade do requerente e portanto, deve ser preenchido (DIGITADO NESTE DOCUMENTO) pelo requerente

de pedido de visto de forma completa. A SCHULTZ no se responsabiliza por informaes incorretas, falsas ou incompletas, as quais podem causar recusa do

pedido de visto ou ainda no atendimento pessoal do requerente no dia agendado para entrevista. INFORMAES PESSOAIS Sobrenome

(exatamente conforme o passaporte)

Nome (exatamente conforme o passaporte) Nome completo no Alfabeto Nativo (caso no

possua, informar No se aplica)

Voc j usou outros nomes ( exemplo: solteira, religiosa, profissional, pseudonimo, etc)?

( ) No ( ) Sim: Informar nome anterior completo:

a) Outros sobrenomes utilizados: b) Outros Nomes utilizados:

Voc tem um telecodigo que representa o seu nome?

( ) No ( ) Sim: Informar:

Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

Estado Civil oficial:

( ) Casado ( ) Unio de Facto (moram juntos a anos com contrato de unio estvel) ( ) Unio estvel (moram juntos a anos / sem contrato). ( ) Solteiro ( ) Vivo ( ) Divorciado ( ) Separado Legalmente ( ) Outro (explicar):

Data de Nascimento Cidade de Nascimento Estado de Nascimento

Pas de Nascimento Nacionalidade:

Voc possuiu outra nacionalidade alm da indicada acima?

( Informar todas as outras nacionalidades que possuir )

( ) No ( ) Sim: Informar qual a nacionalidade e se possuir passaporte vlido, informar numero do passaporte e validade do mesmo:

NMERO DO CPF : Menor que no possua informar o do pai me

NMERO DO RG: Menor que no possua, informar do pai ou me

Nmero do Social Security U.S. A: Caso no possua informar No se Aplica

Nmero da Identificao Fiscal U.S.A : Caso no possua informar No se Aplica

INFORMAES SOBRE ENDEREO/ CONTATOS

Informaes sobre Endereo Residencial Rua / Avenida / N/Apto/Bloco

Bairro Cidade Estado

CEP Pas

Este o endereo para onde o seu passaporte dever ser enviado aps finalizao do

processo?

( ) Sim ( ) No: neste caso informar abaixo para onde o passaporte deve ser enviado:

Rua / Avenida / Apto/ N Bairro

Cidade Estado

CEP Pas

Fones: ( fone residencial obrigatrio). Nos outros casos, se no possuir informar No se aplica. Fone residencial com DDD

Fone celular com DDD Fone do Local de trabalho ou Escola se

estudante com DDD

Email:

INFORMAES SOBRE PASSAPORTE

Tipo de Passaporte: ( ) Comum ( ) Oficial ( ) Diplomtico ( ) Outros: Srie e Nmero do Passaporte:

Nmero do controle do seu passaporte (Book Number ): caso no possua informar No se Aplica ( passaporte brasileiro no se aplica)

Pas emissor do passaporte: Cidade onde foi emitido o passaporte: Estado onde foi emitido o passaporte:

Pas onde foi emitido o passaporte: Data de emisso do passaporte (dd/mm/aaaa)

Data de vencimento do passaporte (dd/mm/aaaa)

Voc j teve algum passaporte roubado ou perdido?

( ) No ( ) Sim: neste caso informar o nmero do passaporte ( caso no saiba anotar NO SEI ): Informar o pas que emitiu o passaporte perdido/ roubado: Explique como perdeu/ como foi roubado:

INFORMAES SOBRE A VIAGEM AOS EUA

Caso voc no seja o aplicante principal e estiver viajando aos EUA para acompanhar seu cnjuge ou parente que ir trabalhar (H1 ou L1) ou estudar ( J, P, F) nos EUA ( visto de acompanhante ), informar:

Se voc o aplicante principal: informar seu motivo da viagem /classificao de visto requerido:

(MARCAR SOMENTE UMA OPO)

( ) Negcios e/ou turismo ( B1/B2 ou B2) ( ) Estudante ( F, J M, Q ) ( ) Outros: Especificar a categoria / classificao

Se voc no o aplicante principal dever informar: ( estes campos s devem ser preenchidos para acompanhantes de visto de trabalho ou estudos):

Sobrenome do aplicante principal Nome do aplicante principal Categoria do visto requerido ( ) Estudante ( F, J M, Q ): neste caso informar o nmero da

Sevis ID ( ) Outros: Especificar a categoria / classificao: neste caso informar o nmero da Petio quando necessrio ( Visto L, H)

Informar os dados da Viagem: obrigatrio anotar estas informaes. >>Sem estes dados seu requerimento no ser

processado. Caso v ficar em hotis, informar pelo menos as cidades:

Data pretendida de chegada nos EUA (dd/mm/aaaa)

Adicional para Homem com idade entre 16 e 61 anos pode informar (no obrigatrio) se j

tiver determinado:

Data chegada (dia ms ano)/N do Vo / Cidade do Desembarque:

Data sada (dia ms ano)/N do Vo / Cidade do Embarque:

Cidades que pretende visitar: Tempo de permanncia pretendido

Endereo pretendido nos EUA (Rua /Av /N,Cidade Estado CEP), se possuir

Quem vai pagar sua viagem?? ( ) Recursos prprios, eu mesmo irei pagar minhas despesas de viagem

( ) Outra pessoa( fsica) ir pagar as despesas de minha viagem. Neste caso informar: Sobrenome ( s ) da pessoa:

Nome ( s ) da pessoa: Telefone da pessoa com DDD:

Email da pessoa ( caso no possua informar no se aplica )

Parentesco do pagador da viagem com o requerente:

Endereo completo do pagador da viagem: (Rua /Av. /N /Bairro /Cidade /Estado /Pas/

Cep) * Se for o mesmo endereo do requerente

apenas anotar: mesmo endereo do aplicante

( ) Empresa / Cia ou Organizao ir pagar a viagem. Informar Nome completo da empresa / organizao que

esta pagando a viagem

Telefone da empresa com DDD: Relao da empresa com o requerente:

Endereo completo da Cia ou organizao que est custeando a viagem:

INFORMAES SOBRE COMPANHEIROS DE VIAGEM Existem outras pessoas viajando com voc?

( ) No ( ) Sim: Neste caso informar: sobrenome / nome / parentesco

Sobrenome ( S ) Nome ( s ) Parentesco

Ou voc esta viajando com grupo ou Organizao? ( ) No

( ) Sim: Neste caso informar o nome do Grupo ou Organizao:

INFORMAES SOBRE VIAGENS ANTERIORES AOS EUA

Voc j esteve nos E.U.A? ( ) No

( ) Sim: informar suas 05 LTIMAS visitas (dia / ms/ ano ) e tempo de permanncia em cada uma delas: Data completa de entrada nos EUA para a

visita (dia / ms / ano) Tempo de permanncia (n de dias) em cada entrada

Voc possui / mantm uma carteira de habilitao AMERICANA? ( ) No

( ) Sim: informar ( inclusive se tiver mais de uma Licena ) Nmero da Licena de Motorista ( caso no

tenha a informao anotar no sei

Estado emissor da Licena

Voc j teve um visto EUA emitido? ( ) No

( ) Sim: informar Data completa do ltimo visto emitido (dia /

ms / ano )

Nmero do visto emitido (nmero composto por 8 dgitos em vermelho):

Voc esta aplicando um mesmo tipo de visto (conforme o anterior)? ( ) Sim ( ) No

Voc esta aplicando no mesmo pas onde seu visto anterior foi emitido e este pas a sua principal residncia? ( ) Sim ( ) No

Voc j forneceu as digitais de todos os seus dedos quando da obteno do ltimo visto USA recebido? ( ) Sim ( ) No

Voc j teve algum visto EUA roubado ou perdido / extraviado?

( ) Sim : informar o ano do roubo /extravio Explique como perdeu/ extraviou/ foi roubado:

( ) No Voc j teve algum visto EUA cancelado ou revogado?

( ) Sim : explicar /detalhes (onde, quando e tipo de visto cancelado) ( ) No

Alguma vez voc j teve negada uma autorizao de viagem pelo Departamento de Segurana Interna, atravs do Sistema Eletrnico para Autorizao de

Viagem (ESTA)?

( ) Sim : explicar /detalhes (onde, quando foi recusado)

( ) No

Alguma vez lhe foi recusado um pedido de visto dos EUA, ou lhe foi recusada a admisso nos EUA ou lhe

foi retirado um carto de admisso no ponto de entrada?

( ) Sim : explicar /detalhes (onde, quando e tipo de visto recusado)

( ) No

Algum j entrou com uma petio de imigrante em seu nome para cidadania nos Estados Unidos e

Servios de Imigrao?

( ) No ( ) Sim: Explique:

INFORMAES SOBRE CONTATOS NOS EUA

Nome do contato ou organizao nos EUA em caso de parentes/ amigos ou contatos comerciais nos EUA ou

do hotel pretendido: Sobrenome ( S )

Nome ( S ) Nome da Empresa / Organizao

Relao / Parentesco com voc Endereo completo ( Rua /Av. N / Bairro /

Cidade / Estado / Cep

Fone com DDD Email (se no possuir, anotar No se Aplica)

INFORMAES SOBRE SEUS FAMILIARES DADOS DO PAI (mesmo se falecido):

Nome completo do pai: Data de nascimento ( obrigatrio )

Seu pai esta nos EUA? ( ) No ( ) Sim : informar

Situao do pai nos EUA: ( ) U.S Citizen ( ) U.S Legal Permant Resident

( ) NONIMMIGRANT ( ) Outros / No Sei

DADOS DA ME (mesmo se falecida):

Nome completo da me: Data de nascimento ( obrigatrio )

Sua me esta nos EUA? ( ) No ( ) Sim: informar:

Situao da me nos EUA: ( ) U.S Citizen ( ) U.S Legal Permant Resident

( ) NONIMMIGRANT ( ) Outros / No sei

Voc tem algum parente imediato, no incluindo os pais, nos Estados Unidos? ( ) No

( ) Sim: informar: Nome completo do parente imediato

Parentesco: Situao: ( ) U.S Citizen

( ) U.S Legal Permant Resident ( ) NONIMMIGRANT

( ) Outros / No Sei

Voc tem algum outro pare