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NP NP NUTRIÇÃO PARENTERAL NUTRIÇÃO PARENTERAL MAURILIO DE CÁSSIO MAURILIO DE CÁSSIO GOLINELI GOLINELI INTERNO – 5°ANO INTERNO – 5°ANO

NP NUTRIÇÃO PARENTERAL

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NP NUTRIÇÃO PARENTERAL. MAURILIO DE CÁSSIO GOLINELI INTERNO – 5°ANO. OBJETIVO DA NP. Permitir que o paciente impedido de se alimentar por via digestiva e em estado catabólico, passe para um estado de anabolismo franco, com crescimento e desenvolvimento normais. INDICAÇÕES. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: NP NUTRIÇÃO PARENTERAL

NPNPNUTRIÇÃO NUTRIÇÃO

PARENTERALPARENTERAL

MAURILIO DE CÁSSIO MAURILIO DE CÁSSIO GOLINELIGOLINELI

INTERNO – 5°ANOINTERNO – 5°ANO

Page 2: NP NUTRIÇÃO PARENTERAL

OBJETIVO DA NPOBJETIVO DA NP

Permitir que o paciente impedido de Permitir que o paciente impedido de se alimentar por via digestiva e em se alimentar por via digestiva e em estado catabólico, passe para um estado catabólico, passe para um estado de anabolismo franco, com estado de anabolismo franco, com crescimento e desenvolvimento crescimento e desenvolvimento normais.normais.

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INDICAÇÕESINDICAÇÕES Alimentação por via digestiva for Alimentação por via digestiva for ““impossível, impossível,

inadequada ou perigosa”inadequada ou perigosa”

Perspectiva de jejum por mais de 4 a 5 diasPerspectiva de jejum por mais de 4 a 5 dias

Período pré ou pós operatório de RN com Período pré ou pós operatório de RN com anomalias congênitas do tubo digestivoanomalias congênitas do tubo digestivo

Em patologias cirúrgicas adquiridas: enterite Em patologias cirúrgicas adquiridas: enterite necrosante, grandes queimaduras, necrosante, grandes queimaduras, politraumatismos e etc.politraumatismos e etc.

Page 4: NP NUTRIÇÃO PARENTERAL

Criança com neoplasias malignas Criança com neoplasias malignas submetidas a quimioterapia ou submetidas a quimioterapia ou radioterapia (terapêutica de apoio)radioterapia (terapêutica de apoio)

Paciente com anorexia, vômitos, diarréia, Paciente com anorexia, vômitos, diarréia, complicações intestinais operatórias ou complicações intestinais operatórias ou desnutrição gravedesnutrição grave

Quando o aparelho digestivo necessita de Quando o aparelho digestivo necessita de repouso: lactentes com diarréia crônica, repouso: lactentes com diarréia crônica, cça com insuficiência respiratória cça com insuficiência respiratória submetidas a ventilação mecânica, submetidas a ventilação mecânica, insuficiência hepática, insuficiência renalinsuficiência hepática, insuficiência renal

Page 5: NP NUTRIÇÃO PARENTERAL

MétodosMétodos►► Nutrição Parenteral Periférica (NPP):Nutrição Parenteral Periférica (NPP):

- 1º escolha qdo terapêutica < 2 semanas- 1º escolha qdo terapêutica < 2 semanas

- necessidade protéico-calórica não elevada- necessidade protéico-calórica não elevada

►► Nutrição Parenteral Central (NPC):Nutrição Parenteral Central (NPC):

- necessidade NP prolongado- necessidade NP prolongado

- maior fornecimento proteíco-calórico- maior fornecimento proteíco-calórico

◘ ◘ PIC-linePIC-line – cateteres de localização central – cateteres de localização central inseridos inseridos

por punção em veia periféricapor punção em veia periférica

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VIAS DE INFUSÃOVIAS DE INFUSÃO Periférica:Periférica:

- utiliza-se agulha tipo escalpe, venocath ou - utiliza-se agulha tipo escalpe, venocath ou cateter de silicone,cateter de silicone,- RN – couro cabeludo- RN – couro cabeludo

■ ■ Central:Central:

- 1º escolha: tributárias do sistema cava - 1º escolha: tributárias do sistema cava superiorsuperior- cateteres silicone (Silastic), Broviac ou - cateteres silicone (Silastic), Broviac ou HickmanHickman* controle radiográfico (posição)* controle radiográfico (posição)

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Page 8: NP NUTRIÇÃO PARENTERAL

COMPOSIÇÃO DAS COMPOSIÇÃO DAS SOLUÇÕESSOLUÇÕES

Glicose - 20% NPC (NPP20)Glicose - 20% NPC (NPP20)

- 5-12% NPP + Emulsão de lípides - 5-12% NPP + Emulsão de lípides (NPP5)(NPP5)

Emulsões lipídicas derivadas do óleo de soja a Emulsões lipídicas derivadas do óleo de soja a 10 ou 20%10 ou 20%

Aminoácidos entre 1,5 e 2% em forma de Aminoácidos entre 1,5 e 2% em forma de aminoácidos cristalinos (20 aminoácidos) aminoácidos cristalinos (20 aminoácidos) → são → são desprovidos de TAURINA (alterações hepáticas)desprovidos de TAURINA (alterações hepáticas)

Page 9: NP NUTRIÇÃO PARENTERAL

■■ Eletrólitos (Na e K)Eletrólitos (Na e K)

■■ Vitaminas (hidro e lipossolúveis)Vitaminas (hidro e lipossolúveis)

■■ Oligoelementos (Zn, Cu, I, F e Mn)Oligoelementos (Zn, Cu, I, F e Mn)

Relação N/cal:Relação N/cal:- NPC = 1/250- NPC = 1/250

- NPP = 1/180- NPP = 1/180

Page 10: NP NUTRIÇÃO PARENTERAL

PRESCRIÇÃOPRESCRIÇÃO Há 2 tipos:Há 2 tipos:

I-) I-) Baseado nas necessidades diárias de cada Baseado nas necessidades diárias de cada constituinte e no peso corpóreo - (24 horas);constituinte e no peso corpóreo - (24 horas);

** Utilizadas em Berçarios;Utilizadas em Berçarios;- necessidades diárias de cada constituinte- necessidades diárias de cada constituinte(volume hídrico, eletrólitos, kcal) e no peso (volume hídrico, eletrólitos, kcal) e no peso

corpóreo.corpóreo.

“ “ O que o RN necessita em mEq/kg/dia? O que o RN necessita em mEq/kg/dia? ””

• Cálculos muito detalhadosCálculos muito detalhados

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■■ Quantidades de cada constituinte Quantidades de cada constituinte muito muito específicaespecífica

■■ Volume hídrico final calculado Volume hídrico final calculado exatamente exatamente para as 24 horaspara as 24 horas

■■ Não há volume suficiente para Não há volume suficiente para reposição de reposição de eventuais perdas, como eventuais perdas, como vômitos, sonda vômitos, sonda gástrica, colostomia...gástrica, colostomia...

■■ Difíceis de serem preparadasDifíceis de serem preparadas

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II-) II-) Utiliza soluções-padrão, próprias para Utiliza soluções-padrão, próprias para cada idadecada idade

• Mais prática e funcionalMais prática e funcional

• Concentração de cada constituinte são Concentração de cada constituinte são conhecidas, relativamente fixasconhecidas, relativamente fixas

• Volume final é fixoVolume final é fixo

• Superior as necessidades basais, podendo Superior as necessidades basais, podendo ajustar o volume conforme a evolução ajustar o volume conforme a evolução clínica (até 20 a 30%)clínica (até 20 a 30%)

• Evita desperdícios e contaminaçãoEvita desperdícios e contaminação

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MicroelementosMicroelementos Zn – é o mais importanteZn – é o mais importante

- sal sulfato ou acetato- sal sulfato ou acetato

■■ Necessidades básicas diárias de Zn, Cu, I, F, Necessidades básicas diárias de Zn, Cu, I, F, Mn, na proporção de 1ml p/ 500ml de Mn, na proporção de 1ml p/ 500ml de solução de nutriente.solução de nutriente.

* A dose máxima diária não deve ultrapassar 2 * A dose máxima diária não deve ultrapassar 2 ml, mesmo que cça receba volumes ml, mesmo que cça receba volumes superiores a 1L superiores a 1L ..

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VITAMINASVITAMINAS Vit C e complexo B hidrossolúveis são Vit C e complexo B hidrossolúveis são

habitualmente misturadas com as habitualmente misturadas com as soluções nutrientessoluções nutrientes

Vit K, A, D e B12 lipossolúveis são Vit K, A, D e B12 lipossolúveis são fornecidas a cada 15 dias por via IMfornecidas a cada 15 dias por via IM

Vit B7 em pacientes com mais de 1 mês Vit B7 em pacientes com mais de 1 mês de NP e trato digestivo esterilizadode NP e trato digestivo esterilizado

Page 18: NP NUTRIÇÃO PARENTERAL

MONITORIZAÇÃO MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICATERAPÊUTICA

Ganho ponderalGanho ponderal (10-20 gramas/kg de peso/dia) (10-20 gramas/kg de peso/dia)

Acima do esperadoAcima do esperado: acúmulo de água por : acúmulo de água por excesso de oferta de líquidos, hipoalbuminemia excesso de oferta de líquidos, hipoalbuminemia ou secreção inapropriada de hormônio ou secreção inapropriada de hormônio antidiurético decorrente de infecção graveantidiurético decorrente de infecção grave

Inferior do esperadoInferior do esperado: processo infeccioso, : processo infeccioso, hipercatabolismo, oferta inadequada ou hipercatabolismo, oferta inadequada ou insuficiente de nutrientesinsuficiente de nutrientes

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HGT diário:HGT diário: evitar hiperglicemia no pós- evitar hiperglicemia no pós-operatório ou na infecção grave em virtude operatório ou na infecção grave em virtude de má utilização periférica de glicose. de má utilização periférica de glicose.

Urina I:Urina I: glicosúria discreta ( + ou ++ ) glicosúria discreta ( + ou ++ )

Hemograma completoHemograma completo

Bioquímica sanguínea (Sódio e Potássio)Bioquímica sanguínea (Sódio e Potássio)

Balanço de nitrogênio em 24 horas Balanço de nitrogênio em 24 horas

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COMPLICAÇÕES COMPLICAÇÕES TÉCNICASTÉCNICAS DA NPP DA NPP

Flebites superficiaisFlebites superficiais

Soromas: extravasamento e infiltração Soromas: extravasamento e infiltração local da solução nutrientelocal da solução nutriente

Necrose da pele: alta osmolaridade da Necrose da pele: alta osmolaridade da solução nutriente extravasadasolução nutriente extravasada

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Como minimizar as Como minimizar as complicações complicações

técnicastécnicas Utilizar agulhas finas (Butterfly) e verificar Utilizar agulhas finas (Butterfly) e verificar

o posicionamento corretoo posicionamento correto

Fazer rodízio das punções venosas a cada Fazer rodízio das punções venosas a cada 24 horas, mesmo que não haja sinais de 24 horas, mesmo que não haja sinais de infiltração localinfiltração local

Utilizar glicose em baixas concentrações Utilizar glicose em baixas concentrações (máx de 5%) e misturar todos os (máx de 5%) e misturar todos os nutrientes, inclusive a emulsão gordurosa, nutrientes, inclusive a emulsão gordurosa, em um só frascoem um só frasco

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COMPLICAÇÕES COMPLICAÇÕES METABÓLICASMETABÓLICAS

1.1. TIPO DE NUTRIENTESTIPO DE NUTRIENTES

Deficiência de taurina (alterações hepáticas)Deficiência de taurina (alterações hepáticas)

Hiperglicemia (infecção, desnutrição, Hiperglicemia (infecção, desnutrição, prematuridade):prematuridade):↑resist. perif. a ação da insulina. ↑resist. perif. a ação da insulina. (Infusão rápida da solução nutriente)(Infusão rápida da solução nutriente)

Elevação dos níveis plasmáticos de triglicerídeos Elevação dos níveis plasmáticos de triglicerídeos e ácidos graxos livres (administração de lipídeos)e ácidos graxos livres (administração de lipídeos)

Deficiência de Zn , Cu (↓incidência após Deficiência de Zn , Cu (↓incidência após obrigatoriedade nas soluções nutrientes)obrigatoriedade nas soluções nutrientes)

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2.2. COMPLICAÇÕES HEPÁTICASCOMPLICAÇÕES HEPÁTICAS

Pode variar desde discreta elevação dos níveis Pode variar desde discreta elevação dos níveis plasmáticos de bilirrubinas e transaminases até plasmáticos de bilirrubinas e transaminases até insuficiência hepática graveinsuficiência hepática grave

CANP(colestase associada à nutrição parenteral) CANP(colestase associada à nutrição parenteral) →multifatorial com etiologia insatisfatória→multifatorial com etiologia insatisfatória

Incidência variável entre 8,6 a 71% entre os RN Incidência variável entre 8,6 a 71% entre os RN em NPPem NPP

OBS: lesões hepáticas de RN e especialmente OBS: lesões hepáticas de RN e especialmente prematuros ocorrem com freqüência e prematuros ocorrem com freqüência e gravidade muito maiores do que em lactentes, gravidade muito maiores do que em lactentes, pré-escolares ou adultospré-escolares ou adultos

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3. HIPOALBUMINEMIAHIPOALBUMINEMIA

Ocorre freqüentemente em crianças com Ocorre freqüentemente em crianças com problemas cirúrgicos graves, problemas cirúrgicos graves, principalmente quando há quadro principalmente quando há quadro infeccioso concomitanteinfeccioso concomitante

Por mecanismo dilucional em Por mecanismo dilucional em conseqüência de retenção hídrica e conseqüência de retenção hídrica e aumento da água extracelularaumento da água extracelular

Forma de chegada do aminoácido no Forma de chegada do aminoácido no fígado (veia porta x artéria hepática)fígado (veia porta x artéria hepática)

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COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕESINFECCIOSASINFECCIOSAS

Cateter por períodos prolongados - Cateter por períodos prolongados - ↑ risco sepse↑ risco sepse

Cateter (corpo estranho) – sede colonização Cateter (corpo estranho) – sede colonização bacterianabacteriana

Causas infecção:Causas infecção:

- contaminação o cateter- contaminação o cateter

- soluções contaminadas - soluções contaminadas (manipulação)(manipulação)

* NP Periférica praticamente não ocorre sepse* NP Periférica praticamente não ocorre sepse

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NPP X NPCNPP X NPC

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NPP X NPCNPP X NPC Tempo de NPTempo de NP Concentração de glicose das Concentração de glicose das

soluçõessoluções Risco de hipoglicemia de reboteRisco de hipoglicemia de rebote Gravidade das complicaçõesGravidade das complicações• TécnicasTécnicas• Infecções Infecções • TrombosTrombos

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BibliografiaBibliografia Maksoud, J.G.; Cirurgia Pediátrica, 2° Maksoud, J.G.; Cirurgia Pediátrica, 2°

edição, volume I, editora Revinter, 2003.edição, volume I, editora Revinter, 2003.

Rego Filho, E. de A.; Manual de Pediatria, 2º Rego Filho, E. de A.; Manual de Pediatria, 2º edição, editora UEL, Londrina 2000edição, editora UEL, Londrina 2000

Riella, M.C.; Nutrição Parenteral e Enteral, Riella, M.C.; Nutrição Parenteral e Enteral, 2º edição, editora Guanabara-Koogan, 1993 2º edição, editora Guanabara-Koogan, 1993 - RJ- RJ

Marchini, J.S. et al. Nutrição Parenteral – Marchini, J.S. et al. Nutrição Parenteral – Princípios Gerais, Formulários de prescrição Princípios Gerais, Formulários de prescrição e monitorização. Medicina Riberão Preto, e monitorização. Medicina Riberão Preto, 31: 62-72, jan/mar. 1998.31: 62-72, jan/mar. 1998.

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OBRIGADO!!OBRIGADO!!