Curso de capacitação técnica em terapia nutricional para farmacêuticos

AVALIAÇÃO DA PRESCRIÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL

Sandra Cristina Brassica

Mestre em Ciências Farmacêuticas pela USP-SP

Farm. Clínica UTI Neonatal HU-USP

Nutrição Parenteral (NP)

“Solução ou emulsão, composta basicamente de

carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas,

estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente

de vidro ou plástico, destinada à administração

intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em

regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar,

visando a síntese ou manutenção dos tecidos,

órgãos ou sistemas.”

Portaria Nº 272,1998,ANVISA

Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998

“exige o comprometimento e a capacitação de

uma equipe multiprofissional para garantia

da sua eficácia e segurança para os

pacientes”

EMTN• Garantir terapia nutricional adequada (eficácia e segurança);

• Racionalização da assistência nutricional (redução de custos/ maximização dos benefícios);

• Desenvolver indicadores de qualidade da assistência nutricional.

Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998

Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998

Ao farmacêutico compete:

• avaliação farmacêutica da prescrição/formulação

• manipulação,

• controle de qualidade,

• conservação,

• transporte.

Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998

A avaliação farmacêutica da prescrição da NP

quanto à sua concentração, compatibilidade físico-

química de seus componentes e dosagem, deve ser

realizada pelo farmacêutico antes do início da

manipulação.

Qualquer alteração na prescrição, que se fizer

necessária, em função da avaliação farmacêutica,

deve ser discutida com o médico da equipe que é o

responsável por sua alteração formal.

Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998

Nutrição Parenteral•Essencial no tratamento intra-

hospitalar do recém-nascido pré-termo

(RNPT).

•Grande desafio, pois quanto menor o

peso e a idade gestacional do recém-

nascido (RN), maiores serão as suas

necessidades nutricionais para atingir

crescimento e desenvolvimento

adequados.

• Volume;

• Osmolaridade;

• cátions divalentes, heparina;

• Temperatura e luz ambiente.

Desafios da NP para neonatos

Compatibilidade +

Estabilidade

•Instabilidade – degradação de uma substância ativa – logo sem ação farmacológica ou características originais

•Incompatibilidade – rompimento da coexistência harmoniosa de duas ou mais entidades

Conceitos Fatores que afetam a estabilidade

•pH,

•luz e temperatura,

•reações químicas,

•concentração,

•tempo,

•ordem de adtivação,

•envase

Reações químicasmedicamentos e NP / componentes da NP

Reação de Maillard – decomposição química

Grupo amino(aminoácidos)

Grupo aldeído(glicose)

Derivado glucosil amínico

Solução amarelada a marrom

quebrado

↑ temperatura, pH, luz, tempo de contato entre os componentes da NP

Cuidados especiais para TA > 25o C (incubadoras, fototerapia)

Instabilidade

OxidaçãoExposição à luz peróxido lipídico

Citotoxidade

Esteatose hepática, hipertrigliceridemia, aumento da resistência vascular pulmonar,

doença pulmonar crônica, etc.

Basics in clinical nutrition, 2000

Emulsões – sistemas termodinamicamente instáveis

Preciptação – sedimentação.

Creme – as gotículas de óleo sobem (menor densidade) –movimentar a bolsa.

Agregação (Floculação) – forças de van der Wals entre as gotículas tornam-se maior do que as repulsivas.

Coalescência – fusão das gotas –irreversível.

Incompatibilidade - Separação de fases Incompatibilidade - Precipitação

Nutrition, 14:697-706, 1998

Fosfato inorgânico

= [Ca] (mEq/L) + [fosfato de potássio] (mEq/L) < 250 mEq/L

Nutrition, 14:697-706, 1998

Precipitação

Associado com embolia microvascular pulmonar difusa em RN

Microvascular Pulmonary Embolia Secondary to Precipitated Crystals in a Patient Receiving Total

Parenteral Nutrition* ; CHEST

glicerofosfato de sódio

FORMA FARMACÊUTICA Solução concentrada injetável intravenosa

APRESENTAÇÃO Caixa com 10 frascos ampola x 20 ml USO ADULTO E PEDIÁTRICO

COMPOSIÇÃO Glicerofosfato de sódio x 5H2O.........................306,1 mg (corresp. a 216mg de Glicerofosfato de sódio anidro) Fosfato......................................................................1 mmol Sódio..........................................................................2 mmol HCl .............................................................................pH 7,4 Água para Injeção q.s.p. .......................................1,0 ml Osmolalidade............................................................2760 mOsm/Kg H2O

2 Na+

Precipitação

• crescimento e desenvolvimento;

• fornecem ácidos graxos essenciais

• composição de membranas celulares de tecidos do sistema

nervoso central;

• papel modulador do metabolismo e função celular.

Lipídeos = nutrientes fundamentais

• As ELs endovenosas normalmente possuem pH entre 5,5-8.

• ↓ pH, o potencial eletrostático é reduzido, as forças de repulsão

decrescem e o sistema pode tornar-se instável (coalescência).

Emulsões lipídicas

atração

repulsão

• floculação/agregação dos lipossomas =

↑ tamanhos dos mesmos = coalescência

• lipossomas ± 0,6µ de diâmetro

• lipossoma > 5µ = embolia gordurosa.

Emulsões lipídicas

Pharmaceutical Research, v.23, 1959-69

Esse efeito é atenuado quando a glicose e os eletrólitos estão diluídos no volume total da solução em água para injeção e com a solução de aminoácidos, que exerce efeito

“tampão” devido ao pH que possuem.

Figura 1 - Lipossomas de padrão normal EL 20% original, 0,6µ(30.000 X).

Figura 2 - Lipossomas em coalescência após contato glicose 50%, 2,76µ(30.000 X).

Rev Bras Nutr Clin 2007;22(1):45--53

Emulsões lipídicas

Emulsões lipídicas

Figura 3 - Eletromicrografia de transmissão da NPT neonatos Ca normal, heparina 0,2 UI/mL; T = 24h, 2,08 µ (50.000 X).

Figura 4- Eletromicrografia de transmissão da NPT básica, neonatos, Ca elevado; T = 24h, 2,10µ (50.000 X).

Rev Bras Nutr Clin 2007;22(1):45--53

- Desaparecimento das forças de repulsão� Quebra das micelas

ÓLEO

Cátion bivalente

águaÓLEO

Possibilidade de separação de fases

J pediatric gastroe nutrit, 8:491-495, 1989

heparina

Partículas lipídicas

++

++

++

++

++++

Possibilidade de separação de fases

Separação de fasesNeutralização de cargas

negativas(cátions divalentes x heparina)

JPEN, 22:311-14, 1998

CAN – critical aggregation number

Parâmetro que avalia a possibilidade de separação de fases das dietas parenterais contendo emulsão lipídica (fórmula segundo Shultz-Hard)

Basics in clinical nutritio, 2000

Possibilidade de separação de fases

CAN = (a + 64 x b + 729 x c ) x 1000/Volume total

a – cátions monovalentes em mMol/Lb - cátions divalentes em mMol/Lc- cátions trivalentes em mMol/LIntervalo recomendável: 400 a 700 mMol/L

Separação de Fases•Tempo de utilização – condição clínica

•Osmolaridade da NP – número de mOsmol /L

NP e acesso venoso

Até 900 mOsmol – periférica

Acima de 900 mOsmol - central

Osmolaridade de eletrólitos =

Peso molecular (g)

[] componentes (g/L) x n° íons que dissociam x 1000

Osmolaridade de não eletrólitos =

Peso molecular (g)

[] componentes (g/L) x 1000

AVALIAÇÃO FARMACÊUTICA

a. Todos os itens prescritos são os requeridos pelo paciente,

b. Se a dosagem dos produtos solicitados é a recomendada ao

quadro clínico,

c. Se existe compatibilidade físico-química entre os elementos

da formulação e entre os elementos da formulação e os

medicamentos que o paciente está utilizando,

d. Se a formulação é estável e

e. Se a via de administração solicitada suporta a osmolaridade da

solução.

Pharmacia Brasileira - Setembro/Outubro 2009

Antes de se iniciar a manipulação, analisar quali e

quantitativamente a prescrição observando: Verificar estabilidade e incompatibilidades físico-químicas:

• Possibilidade de precipitação

• Possibilidade de separação de fases: Cátions divalentes e CAN – critical agregation number

AVALIAÇÃO FARMACÊUTICA

NP => via exclusiva (Portaria 272/98 - ANVISA)

• avaliar compatibilidade da NP com outras medicamentos em “y”;

• orientar a equipe em caso de incompatibilidade ou interação.

AVALIAÇÃO FARMACÊUTICA

Am J Health-System Pharmacy. vol. 66, n. 4, p. 348-357, 2009.

O que fazer frente a um problema destes?

• Rever a distribuição e concentração de íons e sugerir correções;

• Dividir a solução em duas etapas, separando os íons divalentes em caso de emulsões;

• Alterar a taxa hídrica, quando possível, aumentando o solvente, através de:

1. ↑ da concentração de aminoácidos;2. ↓ da concentração de glicose;3. Administração da EL em separado.

Pharmacia Brasileira - Setembro/Outubro 2009

Intervenções propostas no HU-USP Intervenções propostas no HU-USP

Sousa et al, 2007

Osmolality by vapor point depression was measured in the Instituto de Química of University of São Paulo using an osmometer (Wescor INC, Logan, Utah, USA) model 5500. Calibration of the osmometer using standard solutions was performed after

every 30 measurements. All the substances analyzed were measured in triplicate, and measurements obtained on different days were compared for determinations of intra-assay and interassay coefficients of variation. It was analysed eighty PN for neonates inpatients obtained from Hospital Universitário in relation to the osmolality. A single investigator(A.B.S) analyzed all the substances as blinded samples. All measured

osmolality did not exceed the range of the osmometer (> 2000 mOsm/kg). Then, these values were compared to the osmolarity (mOsm/L water) following equation:

mOsm/L = {[amino acids (g) X 11] + [dextrose (g) X 5,5] + [lipids (g) X 0,3] + [cations (mEq) X 2]} / total volume (L)

Osmolaridade e vias de infusão da NPTrabalhos realizados no HU-USP

Figura 1 – Correlação entre osmolalidades (mOsm/kg de água) de 80 amostras consecutivas de NP prescritas para RN internados em um hospital universitário brasileiro e os resultados da osmolaridade (mOsm/L de água) calculados pela seguinte fórmula: mOsm/L = {[aminoácidos (g) X 11] + [glicose (g) X 5,5] + [lipídeos (g) X 0,3] + [cátions (mEq) X 2]} / volume final (L).

osm olaridade

1.8001.6001.4001.2001.000800600400

osm

ola

lidade

2.000

1.900

1.800

1.700

1.600

1.500

1.400

1.300

1.200

1.100

1.000

900

800

700

600

500

400

300

200

Osmolaridade e vias de infusão da NP

Trabalhos realizados no HU-USP

Trabalhos realizados no HU-USP

Obrigadasbrassica@hu.usp.br