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FACULDADE ASSIS GURGACZ - FAG
ELIONE KNÖNER SANTOS
O BENEFÍCIO DA HIDROTERAPIA PARA GESTANTES COM APRESENTAÇÃO DE DOR LOMBAR
CASCAVEL 2006
ELIONE KNÖNER SANTOS
O BENEFÍCIO DA HIDROTERAPIA PARA GESTANTES COM APRESENTAÇÃO DE DOR LOMBAR
Trabalho de conclusão de curso como requisito a obtenção do título bacharel em Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz.
Orientador: Prof. Alexandre Badke
CASCAVEL 2006
ELIONE KNÖNER SANTOS
O BENEFÍCIO DA HIDROTERAPIA PARA GESTANTES
COM APRESENTAÇÃO DE DOR LOMBAR
Trabalho apresentado do curso de fisioterapia, da FAG, como requisito parcial para obtenção do titulo de bacharel em Fisioterapia, sob a orientação do professor Alexandre Badke.
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________ Professor Orientador: Alexandre Badke
Faculdade Assis Gurgacz- FAG Especialista
___________________________________________________ Professora Avaliadora: Luciana Cordeiro Zorzo
Faculdade Assis Gurgacz- FAG Mestra
___________________________________________________ Professora. Avaliadora: Marta Clivati
Faculdade Assis Gurgacz- FAG Mestra
Cascavel, 18 de outubro de 2006
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho primeiramente a Deus
por estar sempre pronto a me ajudar a conseguir
chegar a etapa final do curso, pelos meus pais Eolo e Olinda que
sempre deram todo o apoio e ânimo, e ao meu esposo
Reginaldo que esteve disposto a ajudar nas minhas
dúvidas e pelo seu amor, às minhas duas
filhas, Recieli e Tatieli que souberam entender
a minha ausência para com elas.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus em primeiro lugar por ter me dado vida e sabedoria para
poder realizar um curso e conseguir vencer todos os obstáculos.
Agradeço especialmente aos meus pais Eolo e Olinda, que sempre ficaram
orando por meus estudos para poder concluir um curso e pelo apoio que sempre
puderam me dar.
Ao meu esposo Reginaldo que, por mais que tivesse pouco tempo por estar
muito ocupado, sempre demonstrou amor e carinho me dando muita força para eu
não desanimar e sempre está disposto á auxiliar em minhas dúvidas, torcendo pela
minha felicidade.
Pelas minhas filhas Recieli e Tatieli que souberam entender a minha
ausência, sempre torcendo que terminasse logo para poder estar com elas.
Ao meu sogro Vivaldo e a minha sogra Ranuzia que contribuíram cuidando
das minhas filhas enquanto eu estava estudando.
Aos meus irmãos Flávio e Clarice que sempre me deram todo o apoio e
ânimo para continuar até o final desta carreira.
Ao meu orientador Alexandre pela ajuda com o seu conhecimento,
paciência e dedicação ao meu trabalho.
À direção da Associação Atlética do Comercial de Cascavel que
bondosamente nos cedeu a piscina térmica para a realização do trabalho prático.
A todos os professores que estiveram ao meu lado nesta etapa da vida
guiando-me a caminho do conhecimento para poder conseguir finalizar o curso.
Aos colegas de turma que sempre estiveram juntos para dividirmos o
conhecimento, e as alegrias e dificuldades da vida acadêmica.
Às minhas queridas gestantes que de maneira direta contribuíram com os
meus dados do trabalho.
RESUMO
No período gestacional ocorrem diversas alterações anatômicas e biológicas, que são necessárias para o crescimento e o desenvolvimento do feto. Portanto essas alterações em algumas mulheres trazem conseqüências que podem resultar em dor, e as dores mais freqüentes são as lombares. O objetivo deste estudo foi verificar a eficácia da hidroterapia na diminuição dos quadros álgicos que acometem as gestantes. Os dados foram coletados com 3 gestantes, realizado-se uma avaliação no início e outra no final do programa de tratamento. Com estas pacientes foram realizadas o tratamento em piscina térmica, com terapia aquática, com temperatura entre 29o.C a 31o.C, sendo o protocolo de tratamento aplicado por 12 sessões, com duração de 50 minutos cada. A terapia aquática compreendeu em aquecimento, alongamento, fortalecimento, desaquecimento e relaxamento com exercício respiratório, em cada terapia no início e no final, todas as gestantes foram monitoradas, quanto à pressão arterial. No percurso do tratamento, as gestantes também utilizaram monitoramento de sua freqüência cardíaca através de freqüencímetro de pulso. As características estudadas foram as ocorrências de dor lombar, sua intensidade, avaliada pela escala analógica de dor, verificando a sua freqüência e duração. Nos resultados analisados obtiveram-se, na avaliação inicial, duas gestantes apresentando semelhante quadro de dor lombar, porém uma não apresentava queixas. Realizado o tratamento com terapia aquática, no final obteve-se a melhora de um das gestantes que apresentava dor no inicio do tratamento. A gestante que não apresentava esse sintoma passou a ter no final do tratamento, a segunda gestante que apresentava dor no inicio do tratamento, teve um aumento no quadro álgico. Verificou-se através deste estudo que a hidroterapia pôde melhorar a dor lombar das gestantes e dar uma qualidade de vida melhor neste período crítico, agindo como um tratamento preventivo. Palavras-chave: Hidroterapia, Dor lombar, Gestante.
ABSTRACT
During the pregnancy period several anatomical and biological alterations occur, which are necessary for the embryo growth and development. Therefore, these alterations in some women bring consequences that can result in pain, and the most frequent pains are the lumbar and pelvic ones. The objective of this study was to verify the effectiveness of the hydrotherapy in the decreasing of the algic states that happen to the pregnants. The datas had been collected with three pregnants, carried through an evaluation at the beginning and at the end of the treatment program. These patients have been carried through the treatment in a thermic swimming pool, with aquatic therapy and the temperature between 29o.C and 31o.C, being the treatment protocol applied for 12 sessions, lasting 50 minutes each one. The aquatic therapy consisted of heating, stretching, supporting, cooling and relaxation with breathing exercises, in each therapy at the beginning and the end, all the pregnants were monitored, about the arterial pressure. During the treatment, the pregnants also used a monitoring for their cardiac frequency through pulse frequency. The aspects studied were the occurrence of lumbar pain, its intensity, evaluated by the analogic, verifying its frequency and the lumbar pain lasting; where in the analyzed results were obtained in the final evaluation, two pregnants who had a lumbar pain notified and one who did not have complaints. Done the treatment with aquatic therapy, at the end it was possible to verify an improvement on the lumbar pain from one of the pregnants who presented pain at the beginning of the treatment. The pregnant who did not present pain turned out felling pain at the end of the treatment, the second pregnant woman who presented pain at the beginning of the treatment, had an increase in the algic state. It was verified through this study that the Hydrotherapy can reduce the lumbar pain the pregnants feel and give a better quality of life in this critic period, acting as a preventive treatment. Key Words – Hydrotherapy, Lumbar pain, Pregnants
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1: Períneo e pelve, órgãos genitais externos, tecidos adiposo da fossa
isquioanal. ..............................................................................................16
FIGURA 2: Pelve, da mulher, corte medial, e órgãos do sistema reprodutor feminino
internos...................................................................................................18
FIGURA 3: Órgãos genitais femininos internos vista posterior..................................19
FIGURA 4: Ilustração dos componentes da miofibrila. ..............................................22
FIGURA 5: Divisão da coluna vertebral.....................................................................29
FIGURA 6: Útero com feto, corte em plano mediano. ...............................................32
FIGURA 7: Posição do fundo do útero na gravidez, os números indicam o fim do mês
de gestação. ...........................................................................................42
FIGURA 8: A força da flutuação é uma força contrária da gravidade........................52
FIGURA 9: A pressão exercida sobre o corpo durante a imersão com a cabeça fora
da água...................................................................................................53
GRÁFICO 1: Escala analógica de dor da gestante 1 antes e depois tratamento.......70
GRÁFICO 2: Escala analógica de dor da gestante 2 antes e depois do tratamento. 73
GRÁFICO 3: Escala analógica de dor da gestante 2 antes e depois do tratamento. 76
GRÁFICO 4: Grau de dor lombar antes e depois do tratamento das três gestantes.79
GRÁFICO 5: Percentagem de gestantes que dormiam bem sem dor e as que não
dormiam bem antes e depois do tratamento........................................81
GRÁFICO 6: Relação do peso das gestantes antes de iniciar o tratamento e ao
termino do tratamento e seu ganho neste período em porcentagem...82
QUADRO 1 - Quanto à freqüência da dor antes e depois do tratamento.................80
QUADRO 2 - Quanto à duração da dor por dia, antes e depois do tratamento. ......80
TABELA 1 - Graduação de força muscular da avaliação inicial e a avaliação final da
gestante 1................................................................................................71
TABELA 2 - Graduação de força muscular da avaliação inicial e a final da
gestante 2.............................................................................................74
TABELA 3 - Graduação de força muscular da avaliação inicial e final da gestante
3...........................................................................................................77
TABELA 4 – Relação do peso das gestantes antes de iniciar o tratamento e ao
término do tratamento e seu ganho neste período. ............................81
APÊNDICE A - Ficha de avaliação....................................................................................95
APÊNDICE B - Ficha de monitoramento.................................................. ................98
APÊNDICE C- Termo de consentimento livre e sclarecido............. .........................99
APÊNDICE D - Foto do programa de reabilitação aquática ...................................102
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 10
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.............................................................................. 13
2.1 ANATOMIA...................................................................................................... 13
2.1.1 Anatomia feminina........................................................................................ 13
2.1.1.1 Pelve ......................................................................................................... 13
2.1.1.2 Assoalho pélvico ....................................................................................... 15
2.1.1.3 Genitália feminina externa......................................................................... 16
2.1.1.4 Órgãos internos do sistema reprodutor feminino....................................... 17
2.1.1.5 Mamas....................................................................................................... 20
2.1.2 Anatomia Muscular....................................................................................... 21
2.1.2.1 A fibra muscular esquelética ..................................................................... 21
2.1.2.2 Sarcolema ................................................................................................. 21
2.1.2.3 Miofibrilas .................................................................................................. 22
2.1.2.4 Sarcoplasma ............................................................................................. 23
2.1.2.5 Retículo Sarcoplasmático.......................................................................... 23
2.1.2.6 Miosina ...................................................................................................... 24
2.1.2.7 Actina ........................................................................................................ 24
2.1.2.8 Tipos de Fibras Musculares Esqueléticas ................................................. 25
2.1.2.9 Tipos de Contração ................................................................................... 26
2.1.3 Anatomia da Coluna Vertebral ..................................................................... 27
2.1.3.1 Composição da vértebra ........................................................................... 28
2.2 PERÍODOS GESTACIONAIS.......................................................................... 29
2.3 MODIFICAÇÕES DO ORGANISMO GESTACIONAL..................................... 32
2.3.1 Postura e Deambulação............................................................................... 32
2.3.2 Sistema Cardiovascular................................................................................ 33
2.3.3 Trato Urinário ............................................................................................... 34
2.3.4 Sistema Respiratório .................................................................................... 35
2.3.5 Sistema Digestório ....................................................................................... 36
2.3.6 Sistema Endócrino ....................................................................................... 37
2.3.7 Pele .............................................................................................................. 38
2.3.8 Mamas.......................................................................................................... 39
2.3.9 Sistema Nervoso .......................................................................................... 40
2.3.10 Sistema Músculo-esquelético..................................................................... 41
2.4 DOR ................................................................................................................ 43
2.4.1 Dor Lombar .................................................................................................. 44
2.4.2 Dor lombar na Gravidez ............................................................................... 45
2.4.3 Causa da dor Lombar na Gravidez .............................................................. 46
2.4.4 Característica da dor lombar na gravidez..................................................... 48
2.4.5 Síndrome sacroilíaca (pélvica) ..................................................................... 48
2.5 REABILITAÇÃO AQUÁTICA ........................................................................... 49
2.5.1.2 Turbulência................................................................................................ 51
2.5.1.3 Flutuação................................................................................................... 51
2.5.1.4 Pressão Hidrostática ................................................................................. 52
2.5.1.5 Viscosidade ............................................................................................... 53
2.5.2 Programa para a realização do exercício aquático para gestantes.............. 55
2.5.3 Efeitos fisiológicos de imersão ..................................................................... 57
2.5.4 Efeito Terapêutico na água .......................................................................... 59
2.5.5 Os Benefícios da atividade física em geral................................................... 61
3 ENCAMINHAMENTO METODOLÓGICO.......................................................... 62
4 RESULTADOS................................................................................................... 66
4.1 ANÁLISE DOS RESULTADOS DAS TRÊS GESTANTES.............................. 78
5 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 83
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 87
7 CONCLUSÃO .................................................................................................... 88
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................... 89
BIBLIOGRAFIAS CONSULTADAS...................................................................... 93
APÊNDICES ......................................................................................................... 94
APÊNDICE A - Ficha de avaliação .................................................................................95
APÊNDICE B - Ficha de monitoramento............................................................... 98
APÊNDICE C- Termo de consentimento livre e esclarecido ................................. 99
APÊNDICE D - Foto do programa de reabilitação aquática .......................... ......102
1. INTRODUÇÃO
A gravidez é vista como um processo fisiológico compreendido pela
seqüência de adaptações ocorridas no corpo da mulher a partir da fertilização.
Nesse período, a gestação se transforma tanto do ponto de vista biológico como
social. A preparação do corpo da mulher para a gestação envolve ajustes dos mais
variados sistemas. Considerando que a gravidez representa período de intensas
adaptações físicas e emocionais, justifica-se a preocupação com as modificações
músculo-esqueléticas e em decorrência, as adequações posturais compensatórias e
as queixas de desconforto e dor, comuns ao ciclo gravídico-puerperal (ASSIS;
TIBÚRCIO, 2004).
Durante a gravidez é comumente, necessário para a mulher adaptar sua
postura para compensar a mudança de seu centro de gravidade. Isso será individual
e dependerá de alguns fatores, como força muscular, extensão da articulação e
fadiga muscular (KATZ, 1999).
Além das modificações anatômicas, a gestante sofre algumas alterações
fisiológicas. Nos demais aspectos do sistema corporal, ocorrem alongamentos das
fibras musculares, aumento do abdômen, aumento da caixa torácica, pressão
pélvica, descontrole urinário, algias na região do quadril, sacro-ilíaca e lombar,
estiramento da pele (estrias na gravidez), distensão na coluna vertebral conforme os
músculos abdominais se alongam (GUYTON, 1996).
As gestantes com predisposição a dor lombar já nos primeiros meses de
gestação queixam-se pelos sintomas, e os finais ficam bem evidentes, como
11
diminuição da amplitude de movimento (ADM), principalmente na região lombar,
juntamente com a presença de dor (PODEN, 2002).
Estudos citados por Guimarães Pelloso (2004), demonstram a prevalência
de lombalgia na gestação com uma variável de 49% a 71% e com a incidência de
54,8% e 78%. Para estes pesquisadores, profissionais da saúde que trabalham com
gestantes percebem as repercussões dos problemas, quando nem sempre há
indicação de medidas de alívio para todas as queixas de lombalgia.
As várias modificações anatômicas e fisiológicas que ocorrem durante o
período gestacional, Polden (2002), têm como preocupação para as quais devem
ser levadas em consideração para propor qualquer atividade física para gestante.
Segundo Katz (1999), durante a gestação, a hidroterapia é benéfica, pois
exerce um efeito relaxante, além de permitir que o peso corporal seja mais bem
sustentado. Sua propriedade de flutuação permite diminuir o impacto dos exercícios
sobre as articulações, além de proporcionar benefícios físicos, diminuindo a tensão
dos músculos e a sobrecarga das articulações, promovendo assim exercícios
amplos e sem algias. O tratamento deve ser distribuído em exercícios de
aquecimento, alongamento, reforço muscular, relaxamento e exercícios respiratórios.
Os exercícios aquáticos preparam o corpo da gestante para uma gravidez
confortável, sendo então que os exercícios para a parte mediana do corpo ajudarão
a gestante a desenvolver agradavelmente sua gravidez, além de fortalecer os
músculos da coluna vertebral e do abdômen para suportar o peso adicional e manter
a boa postura. Mantendo o corpo alinhado, não serão exigidas, das articulações e
dos músculos, ações desnecessárias de esforço, ajudando a eliminar as dores da
região lombar.
12
O programa de hidroterapia pode ser organizado de maneira geral iniciando-
se com uma avaliação ampla e completa. Seguida de um aquecimento inicial,
exercícios de alongamentos e fortalecimentos, exercícios aeróbicos, atividades
visando funcionalidade e período de resfriamento e relaxamento pré-término
(CAMPION, 2000).
Este trabalho tem como objetivo geral, verificar, a diminuição dos quadros
álgicos que acometem as gestantes realizando a hidroterapia. Quanto aos objetivos
específicos, verificar a eficácia do tratamento de hidroterapia no quadro de dor
lombar, quanto à ocorrência, intensidade, freqüência e duração da dor.
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 ANATOMIA
2.1.1 Anatomia feminina
2.1.1.1 Pelve
A pelve fica posicionada entre os membros inferiores e o tronco. Ela é
constituída por dois ossos; ilíaco e o sacro com o cóccix. Os dois ossos ilíacos
articulam-se posteriormente com o sacro e anteriormente se juntam formando a
sínfise púbica (REIS, et al, 2002).
As articulações sacrilíacas e a sínfise púbica compõem a articulação da
pelve. As articulações sacrilíacas são sinoviais, o sacro é recoberto com
fibrocartilagem e o ilíaco é recoberto por hialina. A sínfise púbica é uma articulação
cartilaginosa com um disco fibrocartilaginoso, é recoberta com cartilagem hialina. Os
ligamentos promovem sustentação para a pelve e podem se dividir em cinco grupos:
ligamentos abdominopélvicos, ligamento sacro-ilíacos, ligamentos sacroisquiais,
ligamentos sacrococcígeos e ligamentos púbicos e cada grupo compõem-se de
vários ligamentos tais como:
- ligamentos abdominopélvicos: Iliolombar, inguinal, lacunar;
14
- ligamentos sacro-ilíacos: Sacro-ilíaco anterior, sacro-ilíaco posterior,
interósseo;
- ligamentos sacroisquiais: Sacrotuberal, sacroespinhal;
- ligamentos sacrococcígeos: sacrococcígeo anterior, sacrococcígeo
posterior, sacrococcígeo lateral e interarticular;
- ligamentos púbicos: púbico superior, púbico arqueado, pectíneo.
(STEPHENSON,; O´CONNOR, 2004).
As articulações das articulações da sacroilíaca são sinoviais, e da sínfise
púbica recoberto por cartilagem hialina e com disco interpúbico de fibrocartilagem
(STEPHENSON,; O´CONNOR, 2004).
As articulações pélvicas são presas por ligamentos mais fortes do corpo,
esta estrutura óssea tem formato de um anel, a parte posterior é mais profunda que
a anterior tem um canal em forma de curva (POLDEN, 2002).
Porém para Reis et al., (2002) o conjunto de ossos pélvicos e musculares
tem o formato de uma bacia, na cavidade inferior se liga ao assoalho pélvico. A
superior corresponde a falsa pelve, é maior e mais rasa, contendo os órgãos
abdominais, e a inferior corresponde a pelve verdadeira, onde apresenta-se menor e
mais profunda, contendo a bexiga, e parte dos ureteres, o sistema genital e porção
final do tubo digestivo. Que é limitado posteriormente pelo sacro e cóccix,
lateralmente pelos ossos ilíaco, e anteriormente pelo púbis Poden (2002), relata que
a pelve verdadeira feminina é diferenciada por ser mais curta e rasa, ter ângulo mais
largo no ramo púbico e saída mais larga que a masculina.
A pelve é classificada morfologicamente por quatro tipos:
- Bacia ginecóide: forma mais comum, com 47% de freqüência. A parte
superior é oval, e o diâmetro transverso é maior que o ântero-posterior.
- Bacia andróide: com 30% de freqüência, ocorre o achatamento
transverso da Pelve, com diâmetro ântero-posterior igual ou ligeiramente
maior que o transverso.
15
- Bacia antropóide: há predominância do diâmetro ântero-posterior sobre
o transverso.
- Bacia platípelóide: Caracteriza-se por predominância excessiva do
diâmetro transverso sobre o ântero-posterior (REIS, et al., 2002)
A pelve feminina tem a função de proteger os órgãos pélvicos e, ao mesmo
tempo, possibilita a função da cópula e do parto (REIS, et al., 2002).
2.1.1.2 Assoalho pélvico
Os músculos, como os ligamentos e fascias do assoalho pélvico tem como
objetivo sustentar os órgãos internos tais como útero, bexiga, reto, como também a
passagem do feto no parto, o assoalho pélvico fecha a cavidade inferior com limite
anterior a sínfise púbica e posterior o cóccix e lateralmente pelos ísquios púbicos, os
músculos do assoalho pélvico consistem em elevador do ânus, pubococcígeo,
ileococcígeo, isquiococcígeo, transverso profundo do períneo e esfíncter da uretra
que são os músculos profundos do assoalho pélvico e os músculos superficiais são
pelos isquicavernoso, transverso superficial do períneo, bulbocavernoso e esfíncter
do ânus (REIS et al., 2002).
16
FIGURA 1: Períneo e pelve, órgãos genitais externos, tecidos adiposo da fossa isquioanal.
Fonte: SOBOTTA, 1995.
2.1.1.3 Genitália feminina externa
É composta pelas estruturas: montes do púbis, grandes lábios, pequenos
lábios, clitóris, vestíbulo, orifício vaginal:
- Monte do Púbis ou Monte de Vênus: Recobre a sinfise púbica. É uma
elevação gordurosa, coberta por pêlos na fase adulta.
- Grandes Lábios: A partir do monte de Vênus, forma duas pregas
longitudinais de pele, envolvendo a fenda vulvar, São constituídos por
abundante tecido adiposo, glândulas sebáceas e, na idade adulta, são
recobertos por pêlos em sua superfície externa e superior. A irrigação
dos grandes lábios é feita pela artéria labial anterior, inervadas pelos
nervos labiais posteriores, que são ramos do nervo pudendo.
17
- Pequenos Lábios: Ficam na parte interna dos grandes lábios, unidos ao
clitóris.
- Clitóris: É uma estrutura homóloga ao pênis, que mede cerca de 2 a 3
cm de comprimento. É um órgão erétil, situado ao nível do bordo inferior
da sínfise, superior à duas dobras dos pequenos lábios. É composto de
dois pilares, um corpo e uma glande. Apenas a glande do clitóris é
visível externamente.
- Vestíbulo: É uma estrutura que se vê quando são afastados os lábios.
Em seu interior encontram-se o hímen, no orifício vaginal, o meato
uretral e as aberturas dos canais das glândulas de Skene e de Bartholin.
Localiza-se sobre o músculo bulbocavernoso da vagina, músculo de
ação voluntária, permite durante a excitação que a glândula de Bartholin
secrete material mucóide. O meato uretral externo está localizado a dois
centímetros abaixo do clitóris. É através do meatro que a urina é
excretada.
- Orifício Vaginal: É a entrada da vagina.Entre a entrada da vagina e o
ânus localiza-se o períneo, é constituído por músculos profundos e
superficiais, tendo como função conter e suportar os órgãos pélvicos,
principalmente o útero e anexos, bexiga e reto (REIS, et al., 2002).
2.1.1.4 Órgãos internos do sistema reprodutor feminino
Os órgãos internos do sistema reprodutor feminino são compostos por,
vagina, útero, ovário e tubas uterinas. A vagina é um canal músculo-membranoso
que se estende do orifício vaginal ao colo do útero. Fica situada entre a bexiga e o
reto, mede de 8 a 10cm de comprimento e tem cerca de 4 cm de diâmetro. Os
ligamentos cervicais e transversos, juntamente com os músculos elevadores do
ânus, que sustenta a vagina. São musculaturas elásticas, tem a propriedade de
18
aumentar o diâmetro, permitindo a passagem da criança no momento do parto
(REIS, et al., 2002).
FIGURA 2: Pelve, da mulher, corte medial, e órgãos do sistema reprodutor feminino internos.
Fonte: SOBOTTA, 1995.
O útero tem a forma de uma pêra, é constituído de corpo e colo e a
dimensões externas variam entre 6,5 e 7,5 cm de comprimento e 3 a 4 cm de
largura, no estado não-gestacional. Localiza-se posteriormente à bexiga e
anteriormente ao reto. O útero é um órgão oco e muscular. Seu interior é revestido
por camadas endométriais. Suas principais funções são acomodar e nutrir o
concepto. Tem a capacidade de aumentar e diminuir de tamanho no momento da
gravidez e no puerpério. O colo situa-se 2 cm inferior do útero, que se projeta para a
vagina na parte inferior, e porção superior na área estreita que liga corpo ao colo
que é o istimo. O segmento superior do corpo do útero é denominado de fundo
19
uterino. A porção inferior fica acima do colo do útero. Tanto o corpo como o fundo,
são constituídos por fibras musculares lisas, de forma entrelaçada. Apresentando-se
em maior quantidade no fundo do útero. A sustentação do útero na pelve é feita
pelos ligamentos tais como: ligamentos redondos, ligamentos uterossacros,
ligamentos largos e ligamentos cardinais ou cervicais transversos (REIS, et al 2002;
REZENDE; MONTENEGRO, 2003 e STEPHESON, O´CONNOR, 2004)
FIGURA 3: Órgãos genitais femininos internos vista posterior.
Fonte: SOBOTTA, 1995.
O Ovário é um órgão par, em forma de amêndoas, localiza-se uma de cada
lado do útero, para trás e para baixo das trompas uterinas. O ovário fica suspenso
entre a parede pélvica lateral e o ligamento largo do útero. Os ovários secretam os
hormônios, estrogênio e progesterona, através do comando da hipófise anterior. No
córtex alojam-se milhares de folículos primários, cada um consistindo de um óvulo
imaturo e uma única camada de células estroma. Ao nascer, os ovários contêm
aproximadamente dois milhões de folículos; começando na puberdade até os anos
reprodutivos, normalmente um folículo amadurece formando óvulo todo o mês. Após
a ovulação, o estroma, passa por um processo de transformação físico-química que
20
é o corpo lúteo de aparência amarelada, secretando estrogênio e progesterona. Em
caso de não haver fecundação, degenera-se em 10 dias após a ovulação e se
transforma em cicatriz branca. Caso haja fecundação, denomina-se de corpo lúteo
gravídico (REIS, et al., 2002; POLDEN, 2002 e STEPHESON; O´CONNOR, 2004).
As Trompas Uterinas são formadas por dois canais que se estendem do
fundo do útero ao ovário direito e esquerdo e fazem a comunicação entre a cavidade
uterina e a cavidade peritoneal. O seu comprimento varia entre 10 a 12 cm, e o
diâmetro do canal varia de 2 a 4 mm. A abertura afunilada da extremidade distal da
tuba uterina denominada de Infudíbulo ou extremidades fimbriadas. Elas são
capazes de se mover estimulando de alguma forma para facilitar a entrada do óvulo
para dentro da trompa. A ampola é o segmento do infundíbulo que se prolongam em
direção ao istmo. O istimo é a parte mais estreita das trompas, se estende até a
parede uterina. Após a relação sexual, os espermatozóides são transportados
através do útero, indo a direção da tuba uterina onde se encontram com o óvulo na
porção da ampola nas trompas, e se o óvulo for fecundado, quando o
espermatozóide encontra-se com o óvulo maduro é transportado, através de
movimentos peristálticos, ao útero, onde se implantará e se desenvolverá (REIS, et
al., 2002; POLDEN, 2002).
2.1.1.5 Mamas
As mamas femininas são constituídas por gordura e tecido glandular de
forma circular, cobrindo o músculo peitoral maior. As mamas sofrem alterações
21
hormonais, na puberdade e no período gestacional, onde aumentam de tamanho,
muitas mulheres apresentam a intumescência no ciclo menstrual. Contém
aproximadamente de 15 a 20 lóbulos de secreção cada um com seu próprio ducto e
abertura no mamilo próximo a abertura o ducto apresenta um reservatório de leite
chamado de canal lactífero, o mamilo é composto pelo tecido pigmentado, são
normalmente elevados e salientes (POLDEN, 2002).
2.1.2 Anatomia Muscular
2.1.2.1 A fibra muscular esquelética
O Músculo estriado esquelético é organizado de maneira que se compõe de
fibras musculares revestidas por camadas de tecido conjuntivo (endomísio, perimísio
e epimísio), que se misturam e alcançam a inserção tendinosa do osso. Este tipo de
musculatura tem contração rápida, vigorosa e de controle voluntário (GUYTON,
1996).
2.1.2.2 Sarcolema
Membrana fina e elástica que tem característica primordial de circundar
cada fibra muscular. É formada pela membrana plasmática e a membrana basal. A
22
membrana plasmática tem como função conduzir onda eletroquímica de
despolarização sobre a superfície da fibra muscular e isolar uma fibra das outras
durante a despolarização. Já a membrana basal possui finas fibrilas colágenas que
permitem a fusão dessas fibras com as fibras colágenas existentes na superfície
externa do tendão (DOUGLAS, 2000).
2.1.2.3 Miofibrilas
FIGURA 4: Ilustração dos componentes da miofibrila.
Fonte: www.marcobueno.net//galeria_imagem/1329.jpg
"São formações cilíndricas de comprimento igual ao das fibras musculares,
dispostas paralelamente, e que ocupam a maior parte de volume celular"
(DOUGLAS, 2000). São elas que dão o aspecto estriado da fibra celular, por
apresentar regiões mais densas e escuras, as bandas A, que contém os filamentos
grossos, alternando-se com regiões menos densas e mais claras, as bandas I,
23
contendo os filamentos finos. A linha Z, fina na região escura que se encontra
centralizada na banda I, forma com outra linha Z, uma porção funcional fundamental
da fibra muscular, o sarcômero.
2.1.2.4 Sarcoplasma
Líquido que contém grande quantidade de potássio e de magnésio, fosfato e
enzimas protéicas. As miofibrilas estão suspensas no interior da fibra muscular nesta
matriz, portanto, há também número significativo de mitocôndrias, indicando grande
necessidade de ATP formado para contração dos filamentos (DOUGLAS, 2000).
2.1.2.5 Retículo Sarcoplasmático
Apresenta organização importante em relação as miofibrilas para o controle
da contração muscular, os retículos sarcoplasmáticos extremamente longos estão
ligados aos tipos de músculos de contração mais rápida e tem importante função de
regular a concentração de íons cálcio (GUYTON, 1996).
24
2.1.2.6 Miosina
É filamento grosso, que compreende cerca de 58% do total de proteínas
que o músculo possui. A molécula é quebrada em duas porções: a meromiosina leve
e a meromiosina pesada. A meromiosina leve forma o esqueleto da miosina,
correspondendo a um grande segmento da cauda da molécula, e por onde se unem
posicionando-se em direções variadas. Já a meromiosina pesada é que apresenta
as projeções do filamento grosso, podendo dividir-se em partes: uma hélice dupla e
uma cabeça ligada à extremidade da dupla hélice (GUYTON, 1996).
2.1.2.7 Actina
O filamento fino é uma molécula globular protéica que se compõe de três
proteínas principais: a actínia, a troponina e a tropomiosina. A actina é constituída
por dupla fita de actína-F, originada de moléculas polimerizadas de actína-G, onde
se encontram fixadas moléculas de ADP que representa o sítio ativo dos filamentos
de actína, com que interagem os filamentos de miosina para produzir a contração
muscular. A tropomiosina é formada por suas cadeias polipeptídicas diferentes que
se torcem e se fixam frouxamente ao redor da actínia. Acredita-se que em repouso,
ela cobre os sítios ativos dos filamentos da actínia, de modo que não cause a
contração. A tropomina é uma molécula composta por regiões com afinidades de
ligações diferentes. Temos um primeiro sítio que apresenta forte afinidade pelos íons
25
cálcio, outro que possui afinidade pela actínia-F e finalmente, em um terceiro sítio da
molécula possuindo afinidade pelo tropomiosina (GUYTON, 1996).
2.1.2.8 Tipos de Fibras Musculares Esqueléticas
• Fibras do tipo A
Também chamadas de fibras de abalo-rápido-fatigáveis, possui uma rápida
velocidade de contração, tendo, portanto, baixa resistência à fadiga. Sua coloração
pálida se dá ao baixo teor de mioglobina e pouca vascularização, por isso, a fonte
primária de obtenção do ATP é a glicólise anaeróbica (DOUGLAS, 2000).
• Fibra Tipo B
Fibras musculares esqueléticas de diâmetro intermediário entrem A e C,
também denominadas fibras de abalo rápido, mas resistentes à fadiga. Apresenta
coloração vermelha, pelo alto teor de mioglobina, com suprimento capilar maior que
o tipo A. A obtenção de ATP pode ser através da fosforilação oxidativa ou também
de glicólise anaeróbia (DOUGLAS, 2000).
• Fibras tipo C
Fibras de abalo lento, resistentes à fadiga, portanto com velocidade de
contração lenta e alta resistência à fadiga. São fibras vermelhas, com alto conteúdo
de mioglobina, possuindo muitos capilares. A forma de obtenção de ATP é através
da fosforilação oxidativa (DOUGLAS, 2000).
26
2.1.2.9 Tipos de Contração
• Contração Isotônica
Também conhecida por contração dinâmica, é a contração muscular que
provoca um movimento articular. Há alteração do comprimento do músculo sem
alterar sua tensão máxima. Possui alto consumo calórico e geralmente é de rápida
duração. A contração isotônica divide-se em dois tipos: concêntrica e excêntrica.
A concêntrica ocorre quando ao realizar um movimento o músculo aproxima
suas inserções, com encurtamento dos seus sarcômeros. A excêntrica ocorre
quando ao realizar o movimento o músculo alonga-se, ou seja, as inserções se
afastam, com aumento do comprimento dos seus sarcômeros (GUYTON, 1996).
• Contração Isométrica
Também conhecida por contração estática, é a contração muscular que não
provoca movimento ou deslocamento articular, sendo que o músculo exerce um
trabalho estático. Não há alteração no comprimento do músculo, mas sim um
aumento na tensão máxima do mesmo.
Possui baixo consumo calórico. Apresentam rápido ganho de força
(GUYTON, 1996).
• Contração Isocinética
Neste tipo de contração, a tensão muscular está relacionada à velocidade
constante durante a contração, que é realizada por meio de um auxílio. Torna-se
27
máxima durante todas as amplitudes de movimentos nos diferentes ângulos
(GUYTON, 1996).
2.1.3 Anatomia da Coluna Vertebral
Conforme Lioret, et al., (2003), a coluna vértebral é formada por uma
seqüência de ossos denominada de vértebras, elas são separadas por discos
intervertebrais cartilaginoso, com a função de amortecer as cargas, a coluna
vertebral apresenta uma certa flexibilidade para proteger as estruturas internas,
podendo realizar movimento de torção, inclinação, flexão extensão ou circundação,
o orifício vertebral envolve a medula espinhal.
A coluna vertebral divide-se em 33 a 34 unidades dispostas da seguinte
forma (DÂNGELO, 1997):
- Vértebras Cervicais: São sete, a primeira chama-se Atlas, fazendo a
articulação com o crânio, e a segunda, Axis, cujo dente ("Dente do
Áxis") articula-se com a Atlas. Ambas são fundamentais, por permitirem
os movimentos da cabeça. A sétima vértebra pode ser facilmente
notada, principalmente em pessoas mais magras, é chamada
"proeminente".
- Vértebras Torácicas: São em 12, possuindo corpo reforçado e fazendo
articulação com as costelas.
- Vértebras Lombares: São cinco, maiores por sustentarem maior pressão
e peso do corpo.
- Vértebras Sacrais: São cinco, com tamanho decrescente. Durante a
infância, são independentes, mas na idade adulta apresentam-se
fundidas, formando o Osso Sacro.
- Vértebras Coccigianas: quatro ou cinco de tamanho muito reduzido.
28
A coluna apresenta-se em várias curvaturas, em convexidade posterior
denomina-se cífose que são as vértebras da região torácica e sacral, e as curvaturas
em convexidade anterior denomina-se de lordose que são as vértebras da região
cervicais e lombares. As curvaturas da coluna são dispostas desta maneira para
proporcionar uma maior estabilidade para a coluna (LIORET, et al., 2003).
Os músculos do dorso estão dispostos em dois grupos principais, o
superficial e o profundo. Entre os principais músculos que estão relacionados com os
movimentos da coluna vertebral encontram-se mais superficialmente: Grande dorsal,
trapézio e levantador da escápula. Alguns músculos estão em disposição profunda
como o quadrado lombar, psoas maior e menor, multífidos e o eretor da espinha
(GRAY, 1998).
2.1.3.1 Composição da vértebra
A vértebra é um osso curto, ímpar e simétrico, é dividida em partes como
corpo, arco vertebral, canal vertebral (LIORET, et al., 2003),
- Corpo da vértebra é cilíndrico com duas facetas na parte central é
esponjoso e onde se articula o disco intervertebral.
- Arco vertebral formado por parte simétrica, que se partem dorsalmente
do corpo vertebral unindo-se e formando o canal vertebral, o arco é
formado por processo espinhoso, pedículo e lâmina do arco vertebral,
dos processos articulares saem os processos transversos.
29
FIGURA 5: Divisão da coluna vertebral.
Fonte: www.magnaspine.com
2.2 PERÍODOS GESTACIONAIS
Moore et al., (2000) apresenta a gestação em períodos de semana como
mostra abaixo:
- Trata os períodos de uma gestação.Com o inicio da relação sexual resulta-
se na deposição de milhões de espermatozóides na vagina que migram para o
útero e alguns chegam a tuba uterina, um penetra no ovócito maduro. Realizando a
fecundação dos dois prónúcleos com os cromossomos maternos e paternos dando a
divisão mitótica do zigoto. Que dão origem a certo número menor de células
denominados de blastômeros e quando atinge 12 ou mais blastômeros dá-se o
nome de mórula, e quando penetra no útero, logo se forma uma cavidade na mórula
convertendo os blastócitos em embrioblastos dando origem a o embrião. Ao final da
primeira semana os blastócitos estão implantandos no endométrio uterino.
- Na segunda semana há adaptação dos tecidos da implantação do
endométrio formando um saco vitelino e cavidade amniótica.
- Na terceira semana, há aparecimento de linha primária; formação do
notocorda (formação do esqueleto axial), formação do tubo neural
30
(placas e pregas neurais), formação da crista neural, somitos, celoma
intra-embrionário, formação do vaso sanguíneo e do sangue (pela
junção de tubos forma-se o coração) término da formação da vilosidade
corionica do coriom para as trocas gasosas, nutrientes e entre outras
substâncias entre a circulação da mãe do embrião.
- Enquanto na quarta semana há o brotamento dos membros superiores
e posteriormente os membros inferiores, primórdio da orelha interna,
formação da faríngea a mandíbula, estabelecimento do sistema
cardiovascular.
- Durante a quinta semana. Neste período já há uma pequena mudança,
o encéfalo se desenvolve melhor, tornando a cabeça maior que o corpo.
Há um dobramento da camada germinativa do endométrio, constituindo
o intestino e o revestimento do cordão umbilical.
- Os membros superiores começam aparecer, com desenvolvimento dos
cotovelos e das grandes placas das mãos, primórdios dos dedos,
posteriormente tem há formação dos membros inferiores, e a formação
do meato acústico externo. São apresentadas na sexta semana.
- Na sétima semana os membros modificam-se aparecendo as
chanfraduras entre os raios digitais, das placas das mãos, apresenta a
ossificação dos membros. E durante a oitava semana os pés que tem
forma de leque, apresentam as chanfradas entre os raios digitais, os
dedos ficam separados e mais compridos. Porém no final da oitava
semana há um maior desenvolvimento do encéfalo, coração, fígado,
somitos, membros orelha, nariz e olho. Apresentarará uma melhor
característica humana.
- Da nona semana a décima segunda apresentam-se o centro de
ossificação primária, crescimento em comprimento dos membros
inferiores, a genitália de ambos os sexos são semelhantes neste
período, trabalho maior do fígado e baço, formação de urina no final da
décima segunda semana, lançando no fluido amniótico.
- No período da décima terceira a décima sexta semana há um
crescimento e desenvolvimento muito grande e rápido. Os movimentos
dos membros começam a ser coordenados. Está ativa a ossificação do
31
feto como um todo no final da décima quarta semana. A genitália
externa pode ser reconhecida, dando para identificar o sexo do feto.
- Durante o período da décima sétima a vigésima semana o crescimento
fica mais lento, os membros alcançam seu crescimento. Os movimentos
fetais são percebidos pela mãe. A pele esta coberta com vernix
caseosa, para proteção contra abrasão e pelo fluido amniótico que pode
dar rachaduras na pele sensível do feto. Formação de cabelos e
lanugens, gordura marrom para a produção de calor no local.
- Para o período da vigésima primeira à vigésima quinta semana,
apresenta um ganho de peso bastante considerável, durante este
período a pele é mais enrugada e mais translúcida, uma cor rosa
avermelhada, pois o sangue é visível nos capilares. Apresenta
movimento rápido dos olhos, as unhas das mãos estão presentes. Na
vigésima quarta semana as células epiteliais secretoras das paredes
interalveolares do pulmão começam a secretar o sulfactante que
mantém o alvéolo dos pulmões abertos.
- No período da vigésima sexta a vigésima nona semana, os pulmões e
os vasos pulmonares realizam trocas gasosas adequadas, com
movimento respiratório rítmico, e o controle da temperatura do corpo,
pelo controle do sistema nervoso centra que está amadurecido. Na
vigésima sexta semana os olhos estão abertos. Presença das unhas dos
pés, maior quantidade de gordura subcutânea, diminuindo as rugas.
- Apresenta uma pele mais rosada e os membros mais gordos com
comprimento definido até o nascimento, maior número de células de
gordura amarela.
- Quando chega o período da trigésima quinta à trigésima oitava
semanas, o sistema nervoso está maduro para o nascimento, a
circunferência encefálica e abdominal apresenta-se com as medidas
semelhantes. Com 35 semanas os pés estão um pouco menores que o
fêmur. Aproximando-se mais do nascimento o crescimento torna-se
mais lento, porém tem um aumento maior de gordura amarela, durante
os últimos dias o feto ganha cerca de 14g por dia. Em geral os meninos
são mais compridos que as meninas quando nascem.
32
- Porém quando chega ao período de 38 a 40 semanas, o bebê está
pronto para nascer.
FIGURA 6: Útero com feto, corte em plano mediano.
Fonte: Sobotta, 1995.
2.3 MODIFICAÇÕES DO ORGANISMO GESTACIONAL
2.3.1 Postura e Deambulação
A postura da mulher grávida se desarranja, para adaptar-se e compensar o
seu centro de gravidade. À medida que o útero aumenta, o centro de gravidade se
desvia para frente e o corpo se joga para trás compensando para manter o
equilíbrio, empina o ventre para frente dando o aumento da lordose lombar. Os
músculos que não atuavam antes agora passam a ter função, levando a ter uma
33
fadiga muscular. Respondendo pela dor na região lombar e pelo aumento do próprio
peso do corpo da gestante resulta em maior pressão na coluna lombar aumentando
o esforço de torção nas articulações. Na marcha, os pés geralmente ficam afastados
para ter o polígono de sustentação maior, e as escápulas projetam-se para trás
buscando maior apoio e para não ter um desequilíbrio. Na marcha a gestante joga o
corpo para os lados, divergentes, para formar quadrilátero maior e assegurar novas
posições de equilíbrio, o que origina um andar desgracioso, bamboleante, que, por
recordar vagamente o caminhar dos patos, denominou-se marcha anserina. Mesmo
assim, a gestante pode tropeçar e cair com muita facilidade quando também entra o
fator de uma maior flexibilidade das articulações neste período de gravidez
(REZENDE; MONTENEGRO, 2003).
2.3.2 Sistema Cardiovascular
Na gestante o volume de sangue aumenta aproximadamente 40% de
plasma e 30% de hemácias. Há um aumento de água corpórea total, devido a
concentração do estrogênio circulante que ativa o sistema renina-angiotencina-
aldosteronano levando à retenção de sódio e água. Quanto ao débito cardíaco e o
volume de ejeção tendem a aumentar e a pressão arterial manter ou diminuir. Após
a 32ª semana a tendência é de diminuir o débito cardíaco, pela compressão do útero
gravídico sobre a veia cava inferior, dificultando o retorno venoso (VALADARES,
2002).
34
Na gravidez as paredes do coração ficam mais espessas, ampliando o
coração. O volume de sangue aumenta de 30% a 50%, a freqüência cardíaca
aumenta em 20% e débito cardíaco aumenta de 40% a 50%, para atender a
necessidade do útero e do bebê. Para acomodar esse volume de sangue, os vasos
ficam mais distendidos e flexíveis pela atuação de hormônios como a progesterona.
Com isso também se podem apresentar varicose, hemorróida e edema. No entanto
a reserva cardíaca é diminuída podendo levar a um batimento cardíaco irregular, ao
cansaço e a fadiga, quando realizar exercícios vigorosos. Porém o exercício eleva a
pressão sanguínea e o aceleramento do pulso, e este aumento pode permanecer
até 15 minutos após a pratica de exercícios (YMCA; HANLON, 1999).
2.3.3 Trato Urinário
Durante a gravidez os rins tendem a aumentar de volume devido à
vascularização renal. O aumento do progesterona vai provocar o relaxamento da
musculatura lisa do trato urinário, inibindo o peristaltismo uretral, dilatando o sistema
coletor desde o primeiro trimestre (VALADARES, 2002).
Há um elevado fluxo plasmático, filtrado glomérular, porém o volume
urinário por dia não está acrescido, mas a freqüência urinária é aumentada pela
compressão do útero gravídico na bexiga (REZENDE; MONTENEGRO, 2003).
O útero em expansão pressiona a bexiga, fazendo com que haja vontade de
urinar com mais freqüência, com maior intensidade no inicio da gravidez. Isso não
significa que haja algum problema e que deveria ingerir menos líquido para
35
compensar. Muitas mulheres tendem a deixar "escapar" urina no final da gravidez.
Os fluidos são freqüentemente retidos no final da gravidez; o inchaço das pernas e
tornozelos é comum. O exercício pode ajudar a reduzir o edema. Quando não estiver
se exercitando, deve elevar as pernas e usar meia elástica para ajudar a diminuir o
edema (YMCA; HANLON, 1999).
2.3.4 Sistema Respiratório
A média da freqüência respiratória eleva-se de 15 para 18 respirações por
minuto, e o acréscimo da capacidade respiratória acompanhado por uma diminuição
da capacidade residual funcional, do volume residual e do volume de reserva
expiratória (VALADARES, 2002).
A alteração do volume sanguíneo e a vaso dilatação na gravidez, resulta em
edema das mucosas das vias respiratórias superior levando à congestão nasal. O
consumo de oxigênio está aumentado em 15 a 20% para suportar a massa materno-
fetal e o trabalho cardio-respiratório. O aumento do volume-minuto vai facilitar as
trocas gasosas, mas a dispnéia acontece freqüentemente pela hiperventilação
fisiológica, dando uma diminuição do pC02 em torno de 25% no sangue materno. O
pH arterial não se altera em função de que se tem elevada eliminação renal de
bicarbonato (REZENDE; MONTENEGRO, 2003).
O diafragma, um músculo que separa a cavidade torácica com o abdômen,
é um dos principais músculos na respiração, com o aumento do útero este
pressionará o diafragma para cima, o que dificulta a descida do diafragma na
36
inspiração. Esse é um dos fatores pelos quais a gestante apresenta falta de ar, em
caso de exercícios vigorosos. Podendo levar uma hiperventilação onde ela pode
apresentar tontura ou visualização de bolhas na frente dos olhos. Mas para
compensar a restrição do diafragma, a caixa torácica se expande. Durante o período
gestacional tem aumentado o consumo de oxigênio de 15% a 20%, porém a
gestante tem uma reserva armazenada no sangue e nos músculos, e quando o
corpo necessita de mais oxigênio ele é requisitado para o suprimento. O
progesterona eleva a taxa normal da respiração gradativamente até 45%, e os
exercícios podem ampliar a capacidade aeróbica, e se não exercitá-la, ela podem
diminuir (YMCA; HANLON, 1999).
2.3.5 Sistema Digestório
Geralmente no primeiro trimestre apresentam-se náuseas e vômitos entre
50 a 90% das grávidas, podendo ser matinais. E, nem sempre, cessando ao final do
primeiro trimestre, podendo agravar-se por certos tipos de alimentos, até mesmo
pelo cheiro. Em casos severos podem levar a desidratação e perda de peso ou até
mesmo à anemia (POLDEM, 2002).
Porém, outras mulheres relatam melhora do apetite e, também, desejos por
certo tipo de alimento. Outras das complicações que se apresentam normalmente
nas gestantes são as gengivites quando a gengiva fica edemaciada e sangra com
facilidade. O sistema gastrintestinal (esôfago, estômago, vesícula, intestino) torna-se
levemente hipotônico e a motilidade é diminuída, tendo uma velocidade diminuída do
37
peristaltismo. Explicando a constante constipação da mesma. A alta incidência de
pirose no final da gravidez está associada à diminuição do tônus do estômago e
esfíncter inferior do esôfago. O aumento do útero gravídico vai deslocar o estômago
próximo ao fígado. O fígado tem trabalho aumentado na gestação, embora as
apresentações da maioria dos testes de função hepática mostram estar dentro do
limite de normalidade (REZENDE; MONTENEGRO, 2003; VALADARES, 2002).
2.3.6 Sistema Endócrino
As alterações fisiológicas das gestantes como os fatores hormonais e
mecânicos, são os ajustes do organismo da mulher que devem ser considerados
normais no período gestacional. O progesterona é produzido pelo corpo lúteo até por
volta da 10o semana de gestação, posteriormente, é a placenta que é a principal
fonte de progesterona que tem ação de:
- Reduzir a tonicidade da musculatura lisa em órgãos matemos, levando a
alterações no estômago, cólon, bexiga, ureteres e vasos sangüíneos.
- Aumentar a temperatura e gordura corpóreas.
- Na mama, associar-se às células alveolar e glandular que produzem leite.
- Estimular o centro respiratório, aumentando a freqüência e a amplitude
respiratórias (VALADARES, 2002 p.20).
O progesterona é importante para o sincronismo da contração uterina e para
inibir a síntese de prostaglandina. A produção de progesterona aumenta
38
gradativamente com a evolução da gravidez, chegando ao final da gravidez a
300mg/dia pouco antes do parto (RESENDE; MONTENEGRO, 2003).
Por YMCA, (1999), a progesterona ajuda no espessamento das paredes
uterinas e a manter uma pressão sangüínea normal, relaxando a parede dos vasos
sanguíneos dando uma passagem maior de volume de sangue; relaxa também o
estômago e intestino para promover uma maior absorção de nutrientes. A
temperatura do interior do corpo é aumentada pela ação do progesterona, que afeta
o hipotálamo, o termostato do corpo. Os níveis de insulina aumentam na gravidez
levando à diabetes miellitus gestacional em algumas gestantes. A relaxina relaxa as
articulações, cartilagens e o cervix, permitindo que os tecidos se expandam durante
o parto. Para Polden (2002), a relaxina inibe a atividade miometrial na gravidez, na
distensão do útero e ajuda na produção dos tecidos conjuntivos e no crescimento
das fibras musculares, atuando no papel do amadurecimento cervical e crescimento
mamário.
O estrogênio aumentará o crescimento do útero dos ductos mamários,
aumentará os níveis de prolactina para preparar as mamas para a lactação, ajudará
no metabolismo de cálcio materno fazendo a retenção de líquidos podendo causar
retenção de sódio (POLDEN, 2002).
2.3.7 Pele
As gestantes apresentam várias alterações na pele como cloasma e estrias,
nas unhas e cabelos, varizes e aumento das atividades glandulares:
39
- As manchas hiperpigmentadas que se apresentam na pele,
principalmente na testa e na face, conhecidas como cloasma, que
podem desaparecer após o parto.
- Estrias são conseqüências da ruptura da derme no abdome e na mama,
a epiderme é estirada, ficando cicatriz visível. São conseqüência de
exagerado ganho de peso, alterações hormonais e predisposição
genética.
- As unhas podem ser quebradiças, queda em maior quantidade de
cabelos, retornando ao normal após o parto.
- Apresentação do aumento da atividade das glândulas sudoríparas e
sebáceas,
- As varizes se apresentam normalmente após o segundo trimestre, são
influenciadas pela dificuldade do retorno venoso ao coração, vaso
dilatação periférica pela alteração hormonal, compressão do útero
gravídico e predisposição genética (VALADARES, 2002).
2.3.8 Mamas
As células alveolares terminais em unidades secretoras de leite, requerem a
disponibilidade de insulina, prolactina, estrogênio, progesterona e cortisol. Durante a
gravidez, as concentrações de prolactina se elevam, começando em torno de 8
semanas, estimulando o crescimento da mama e tornando-a mais sensível, porém,
podendo aumentar de 500-800g até o final da gravidez. A prolactina ajuda a produzir
40
a caseína, proteína principal do leite. A ocitocina libera o leite secretado e
armazenado, contraindo as células mioepiteliais. Para ter uma quantidade ótima de
leite, além dos hormônios dependerá também da ingestão de nutrientes e líquidos.
Normalmente, 1% de qualquer substância ingerida pela mãe pode passar para o
recém-nascido através do leite (VALADARES, 2002).
Entre três a quatro semanas de gestação as mamas apresentam uma
sensibilidade e formigamento e logo começam a crescer continuamente durante a
gravidez. Há um aumento de fornecimento de sangue podendo se tornar visível as
veias no peito (POLDEN, 2002).
2.3.9 Sistema Nervoso
Para Polden (2002), a gestante apresenta alteração no seu humor,
ansiedade, insônia, pesadelos, manias e aversões a comidas, leves reduções na
habilidade cognitiva e amnésia, são sintomas bem comuns que apresentam em
gestantes. Pelo relato do mesmo autor, não se sabe como essas alterações
acontecem nas funções emocionais, mas acredita-se que se apresentam através
das alterações dos hormônios. A retenção de água pode causar a compressão dos
nervos, geralmente são os nervos que passam atrás de estrutura óssea ou tecido
fibroso, sendo comum, síndrome do túnel carpo, que é compressão do nervo
mediano, que surge durante o último trimestre de gestação, o problema, porém,
desaparece após o parto.
41
2.3.10 Sistema Músculo-esquelético
É conhecido também que durante a gestação o crescimento e o
desenvolvimento do útero provocam mudanças na forma, no tamanho, ocasionando
alterações. O útero ganha aproximadamente seis quilos até o final da gestação e
resulta em uma protusão abdominal, deslocamento superior do diafragma,
mudanças compensatórias na mecânica da coluna vertebral e rotação pélvica. Além
disso, o útero gravídico desloca o centro de gravidade para frente e para cima,
tencionando a coluna lombar. Essas alterações, associadas à instabilidade de
equilíbrio, podem aumentar a chance de lombalgia gestacional (ASSIS; TIBÚRCIO,
2004).
O útero cresce (figura 7) e comprime a região pélvica, junto com o aumento
de peso, causa um deslocamento do centro de gravidade. O hormônio relaxina faz
com que seus ligamentos relaxem, as suas articulações fiquem mais flexíveis, onde
os músculos da região do abdome podem ficar distendidos (YMCA; HANLON, 1999).
42
FIGURA 7: Posição do fundo do útero na gravidez, os números indicam o fim do mês de gestação.
Fonte: SOBOTTA, 1995.
Os hormônios como estrogênio, progesterona, cortisois endógenos e a
relaxina são responsáveis pelo aumento da flexibilidade das articulações no período
gestacional. Podendo regredir ates dos seis meses pós-parto (POLDEN, 2002).
Segundo Caloguneri (1982, apud Polden, 2002 p.38), realizaram-se estudos
histológicos em animais e verificou-se que há uma diminuição gradual de colágeno
no tecido da animal prenha. Com apresentação e formação de tecidos remodelados,
contendo uma maior quantidade de água no tecido, há uma maior flexibilidade.
SPERANDIO, et al (2004), diz que 50% das gestantes experimentam dor
nas costas, devido ao aumento do peso do corpo, resultando em uma maior pressão
na coluna, e aumento nos esforços na torção da articulação das vértebras. Pela
mudança do centro da gravidade que a gestante geralmente apresenta uma
curvatura maior na região lombar. Com esta alteração do centro da gravidade, as
43
musculaturas do abdome se adaptam para distender o abdome, tornada as fibras
mais elásticas, sofrendo alteração no colágeno pela ação dos hormônios.
2.4 DOR
Gusman et al., (1997), trata a dor convencional como parte dum sistema de
alarme do corpo. Ela nos alerta para o fato de que alguma coisa está nos
machucando. A dor nos imobiliza quando estamos feridos, de modo que possa
ocorrer a cura. Na verdade, nunca se define “dor” de forma satisfatória.
Conforme Mountcastle (1980, apud GUSMAN, 1997, p.3).
“a dor é a experiência sensitiva provocada pelo estímulo que lesa os tecidos ou ameaça destruí-los, experiência definida introspectivamente por cada um, como o que magoa”, e Merskey e Col (1979, apud GUSMAN, 1997, p.3) vêem na dor “uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidular real ou virtual, ou descrita em termos duma tal lesão.”
Gusman et al (1997), trata que a dor é muito mais do que desagradável,
este qualificativo não implica a miséria, a angústia, o desespero e o sentimento de
urgência que fazem parte de certas experiências dolorosas. Pelo fato de ser a dor
uma sensação íntima e pessoal, é impossível conhecer com exatidão a dor do outro,
até hoje, não se encontra uma definição definitiva e satisfatória da dor. A palavra dor
representa uma categoria de fenômenos compreendendo uma multidão de
experiências diferentes e únicas, tendo causas diversas e caracterizadas por
qualidades distintas, viscerais, afetivas, culturais e cognitivas. A dor possui várias
44
intensidades, denominadas pelo próprio indivíduo. A dor pode ser classificada
também, em termos temporais como:
- Transitória: dores de curta duração na qual o dano real é quase
inexistente;
- Aguda: caracteriza-se pela combinação de lesão tecidual, dor e
ansiedade. Por lapsos de tempo muito curto entre o afrontamento com a
causa do ferimento e a preparação para o restabelecimento;
- Crônica: subsiste depois que cessou de cumprir uma função necessária,
não é mais um simples sintoma de ferimento, é doença. Conduz à
debilidade e gera, muitas vezes, uma depressão profunda. É um
problema médico grave, em si, que exige uma atenção insistente.
2.4.1 Dor Lombar
A dor nas costas é um sintoma, não um diagnóstico. A dor nas costas pode
surgir na coluna, devido a distúrbios mecânicos, inflamatórios, metabólicos ou
neoplasmáticos, ou pode ser referida a partir de doenças abdominais ou pélvicas
(GOODMAN; SNYDER, 2002).
Segundo Greve & Amatuzzi (1999) existem cinco mecanismos de produção
da dor nas costas:
- expansão da massa tumoral através do córtex vertebral, com invasão
dos tecidos vizinhos;
- compressão ou invasão das raízes nervosas;
- fraturas patológicas;
- desenvolvimento de instabilidade segmentar; e
- compressão da medula espinhal.
45
2.4.2 Dor lombar na Gravidez
A dor lombar é conceituada como toda condição de dor localizada na região
inferior do dorso, em uma área situada entre o último arco costal e a prega glútea,
define Ferreira e Nakano (2001).
Estudos realizados por Martins (2002), em alguns países, mostram que as
alterações posturais são sintomas que afetam em número considerável as
gestantes, como dor lombar e pélvico, quanto a sua prevalência destes tipos de
dores durante a gestação tem sido muito variada, referida entre 47% e 83%. No
Brasil esteve em torno de 78% a 83%. Na Suécia, um dos países com maior número
de estudos prospectivos sobre dores nas costas durante a gestação, a prevalência
referida esteve em torno de 50%. Já nos EUA os números são mais expressivos,
encontrando-se cifras que chegam a 83% de gestantes com algum tipo de algia
postural. Os sintomas de dores nas costas são habitualmente separados de acordo
com sua localização, sendo variada sua distribuição nas diferentes regiões: na
cervical e torácica aparecem em torno de 10%, na região lombar entre 54,8% a 83%,
na região sacroilíaca entre 35% a 50% .
Para Assis, Tibúrcio (2004), em seus vários estudos, mostra que
aproximadamente 50% das mulheres já sentiram algum tipo de dor lombar e pélvica
durante suas gestações.
46
2.4.3 Causa da dor Lombar na Gravidez
As novas adaptações posturais exigem suplemento aos músculos da região
lombar e pélvica, para refazer os equilíbrios compensatórios não adaptados à
execução das tarefas extras. O cansaço desta musculatura, principalmente ao final
da gravidez, época de maiores exigências, de seu uso de forma mais intensa e
contínua, acarretará dores de intensidade variável nas regiões lombar e pélvica,
queixa comum das gestantes durante a assistência pré-natal (MARTINS, 2002).
As mulheres normalmente apresentam algum tipo de dor/desconforto
lombar durante a gravidez ou no pós-parto. Em aproximadamente 50% das mulheres
grávidas, a dor é de intensidade e duração suficiente para afetar de alguma forma o
seu estilo de vida e um terço dessas mulheres apresenta dores severas. As causas
são diversas:
- Influência hormonal sobre o tecido colágeno: O aumento nos níveis de
progesterona e de relaxina que acarreta o relaxamento ligamentar, onde
o colágeno é substituído por uma forma modificada, apresentando um
maior conteúdo de água e volume, que pode pressionar estrutura
sensível a dor. A modificação do colágeno vai levar uma maior
mobilidade das articulações pélvicas para acomodar o feto que está
crescendo. Os ligamentos apresentam maior propensão à distensão,
sendo os mais pré-dispostos os das articulações sacroilíacas.
Articulação mal alinhada pode causar hiperdistensão ligamentar, origem
do sintoma de dor, dando tensão, podendo levar à dor referida. Na
avaliação nem sempre a dor vai estar no local da alteração, em
articulações sacroilíacas frouxas, produzindo dor referida sobre a sínfise
púbica ao andar, irradiando para a face medial das coxas. A frouxidão
ligamentar também causa uma acentuação das curvas torácica e
47
lombar. A dor torácica é muito comum por causa do aumento do peso
das mamas, combinado com a frouxidão ligamentar e com a má postura.
Próximo da época do parto, a dilatação das costelas pode causar tensão
nas articulações costovertebrais e costotransversas. O aumento da
lordose lombar, dando maior carga sobre as articulações apofisárias,
também pode levar a dor. A frouxidão ligamentar é maior na segunda
gravidez do que na primeira, mas não aumenta nas gestações
subseqüentes. Ela também é maior durante uma gravidez gemelar do
que numa simples (OLIVER, 1999).
- Aumento de peso: O aumento de tamanho e de peso do feto exerce
uma maior tensão sobre a coluna, não somente na posição ortostática
ou sentada, mas também em decúbito (OLIVER, 1999).
- Alterações mecânicas: O aumento das curvas torácica e lombar da
gestante junto com a distensão abdominal produz alterações
acentuadas na postura e na mecânica do corpo. Certos movimentos são
desajeitados e a gestante fica mais predisposta a acidentes (OLIVER,
1999).
- Fadiga: A fadiga em combinação com a ansiedade pelo feto/novo filho,
pode ter um efeito nocivo sobre a postura (OLIVER, 1999).
A dor na região lombar e/ou pélvica durante a gravidez pode vir de origens
pré-gestacionais e gestacionais. Entre as pré-gestacionais: idade da gestante, nível
educacional, presença de dor lombar anterior à gestação, número de gestações
anteriores, sedentarismo, distúrbios funcionais na musculatura paravertebral e
alterações posturais. Já entre os fatores gestacionais, deve-se incluir os elementos
biomecânicos como alteração da postura corporal, aumento da circunferência
abdominal, dos diâmetros abdominais transversos e sagital, lordose lombar,
frouxidão ligamentar, ganho de peso, influência de hormônios gestacionais, auto-
imagem, tipo de atividade no trabalho doméstico ou remunerado, peso fetal e sítio
de fixação da placenta no útero (MARTINS, 2002).
48
2.4.4 Característica da dor lombar na gravidez
Na gravidez a dor lombar caracteriza-se pela dor que se inicia entre o
terceiro e sexto mês de gestação, do tipo pontada, de intensidade moderada, que se
apresenta principalmente entre os períodos da tarde e da noite. Pode ser agravada
por movimentos de flexão e extensão do tronco, pelo esforço físico, pela execução
de trabalhos domésticos, caminhadas. A freqüência da dor aumenta com a idade
gestacional e as regiões mais acometidas são: a articulação sacroilíaca, a coluna
lombar e a região cervicotorácica (MARTINS, 2002).
2.4.5 Síndrome sacroilíaca (pélvica)
A dor na região da articulação sacroilíaca, não implica necessariamente que
a articulação seja a fonte da dor, porque ela é o local mais comum de dor referida da
coluna lombar. Por esta razão, a coluna lombar deve ser examinada. As articulações
das mulheres são mais fáceis de serem lesadas por várias razões. As suas
articulações apresentam-se mais rasas para permitir que os movimentos ocorram.
Além disso, seus ligamentos tornam-se mais frouxos durante a gestação devido ao
efeito do hormônio relaxina, particularmente durante os últimos três meses. A
frouxidão é mais acentuada na segunda gravidez. As lesões ligamentares
associadas à gravidez são a causa mais comum de disfunção da articulação
sacroilíaca. A mulher que apresenta uma inclinação anterior acentuada do sacro e
49
uma lordose excessiva apresenta uma tensão sobre as articulações sacroilíacas
(OLIVER, 1999).
A dor pélvica está associada à gravidez de gêmeos, à primeira gravidez,
idade mais avançada na primeira gravidez, peso maior do bebê. A dor é causada
pela fadiga dos ligamentos da pelve e na coluna inferior, podendo ser uma
combinação de danos aos ligamentos com efeitos hormonais, fraqueza muscular e
peso do feto (COX, 2002).
2.5 REABILITAÇÃO AQUÁTICA
O uso da água como meio terapêutico vem de muitos séculos, o início do
uso da hidroterapia como uma modalidade terapêutica é desconhecida, porém
registros que datam de antes de 2400 a.C. indicam que a cultura proto-índia
construía instalações higiênicas. E os antigos egípcios, Assírios e Muçulmanos
usavam água curativa para a finalidade terapêutica. Existem também registros que
os Hindus, em 1500 a.C., usavam água para combater febre (IRION, 2000).
50
2.5.1 Princípios Físicos da água
2.5.1.1 Densidade e gravidade específica
A densidade é definida como massa por unidade de volume, é medida no
sistema internacional em quilogramas por metro cúbico (kg/m³) e ocasionalmente em
grama por centímetro cúbico (g/cm³) quando medida em g/cm³ pode ser multiplicada
por 1000 para ser expressa em kg/m³. A densidade é uma variável dependente da
temperatura. Além da densidade, as substâncias são definidas pela sua gravidade
específica, a relação entre a densidade da substância e a densidade da água. A
água tem uma gravidade específica por definição igual a 1°C quando a 4°C o corpo
humano apresenta uma densidade ligeiramente menor que da água com uma
gravidade específica média de 0,974, conseqüentemente, o corpo humano desloca
um volume de água que pesa mais do que o corpo, forçando o corpo para cima por
uma força igual ao volume de água deslocada (BECKER, 2000).
Para Bates, Hanson (1998), diz que a “densidade relativa de um objeto é a
relação entre a massa do objeto e igual a massa de volume de água deslocada. A
gravidade específica também indica a porção do volume de um objeto que irá flutuar
sobre a água”. O autor aponta que a densidade relativa de um corpo humano
depende da sua composição quanto a gordura, parte óssea, ou massa magra.
Geralmente a mulher tende a flutuar melhor porque apresenta mais massa gorda
que o homem.
51
2.5.1.2 Turbulência
A turbulência é o redemoinho que segue de um objeto que se movimenta
através de um fluido. O grau da turbulência depende da velocidade do movimento,
quando o movimento for lento o fluido de partícula será quase paralelo ao objeto,
prosseguirá em curva lenta e contínua, com os movimentos mais rápidos produz
redemoinho e a energia é dissipada reduzindo a pressão e aumenta o arrastamento
do corpo. A turbulência serve tanto para auxiliar como para criar resistência e
exigindo equilíbrio e coordenação, podendo fazer parte do tratamento (CAMPION,
2000).
2.5.1.3 Flutuação
O objeto imerso em líquido aparentemente apresenta menor peso na água
do que na terra. Há uma força oposta à gravidade que é flutuação, é uma força para
cima gerada pelo volume de água deslocada, com apresentação de um aumento de
pressão maior com a profundidade (BECKER, 2000).
Se o corpo possuir densidade relativa maior que 1,0 ele afundará. Os
corpos em densidade relativa igual a 1,0 flutuam logo abaixo da superfície da água
(CAMPION, 2000).
No caso do corpo humano, considerando-se a densidade relativa em torno
de 0,95, ele flutuará e 95% dele ficará submerso, enquanto que 5% ficará emerso
relatado por Skinnes et al.,(1985, apud CAROMANO, 2000).
52
FIGURA 8: A força da flutuação é uma força contrária da gravidade.
Força da gravidade
Força da flutuação
Fonte: BATER, 1998. p.22
2.5.1.4 Pressão Hidrostática
A lei de Pascoal afirma que a pressão de um fluido é exercida de forma
igual em uma direção horizontal, a pressão é igual numa profundidade constante,
durante o repouso em determinada profundidade, o fluido exerce em toda a
superfície de um corpo submerso. Uma profundidade maior tem uma pressão maior,
que pode ser utilizada para reduzir edema (CAMPION, 2000).
A ação da pressão hidrostática e da força de flutuação, pode produzir uma
resistência à inspiração e facilita a expiração, trazer “alívio de peso” do corpo é uma
das principais vantagens do tratamento na piscina, após o controle do equilíbrio
CAROMANO, (2000).
53
FIGURA 9: A pressão exercida sobre o corpo durante a imersão com a cabeça fora da água.
Fonte: BATER, 1998. p.27.
2.5.1.5 Viscosidade
Todos os líquidos apresentam certa viscosidade, que se refere à magnitude
do atrito interno do líquido. Diferentes líquidos são variados pela quantidade de
atração molecular dentro de si. Quando o líquido é colocado em movimento essa
atração cria resistência ao movimento formando o atrito, onde é aplicada energia
para realizar o movimento, armazenado em energia potencial ou cinética (BECKER,
2000).
54
2.5.1.6 Temperatura
A temperatura da água para piscina terapêutica deve estar entre 33o - 37oC,
para a natação e exercícios aeróbios é indicado à temperatura de 27o - 30oC,
(BATES; HANSON, 1998). Autores diversos como Campion (2000) propõem que a
média de temperatura ideal para piscina deve estar entre 35,5oC e 36,6oC, esta
temperatura deve se ajustar para a maioria das pessoas que estão utilizando a
piscina, tanto os pacientes quanto os terapeutas, mas também propõem diferentes
temperaturas para diferentes grupos etários e diferentes doenças, como por
exemplo, para grupos de pacientes jovens com problemas ortopédicos poderiam ser
tratados com temperaturas menores, ao passo que pacientes mais velhos com
complicações reumáticas necessitam de temperaturas maiores como a de 37oC.
Quando trabalhamos em piscina aquecida, ou não, impomos ao corpo uma
temperatura diferente da sua. A temperatura no corpo humano varia por região.
Assim, podemos dividir em temperatura central e temperatura superficial. A
temperatura normal média é considerada como sendo de 37°C (CAROMANO,
2000).
O corpo humano elabora mecanismos para a manutenção da homeostase
térmica no qual o hipotálamo responde ao estímulo dos termorreceptores cutâneos,
e quando o corpo está imerso em água o mecanismo de evaporação não é
suficiente, porque apenas a parte do corpo que está submersa pode realizar a
transpiração (CAMPION, 2000).
55
2.5.2 Programa para a realização do exercício aquático para gestantes
A principal meta do programa de exercícios aquáticos é promover exercícios
benéficos e seguros para estimular uma boa postura, nos quais se incorporam
exercícios respiratórios, exercícios dos músculos do assoalho pélvico que deverão
ser aplicados para a correção da postura (EVANS, 2000).
- O exercício aquático é uma união de exercício aquático com terapia
física. E cada programa é organizado levando-se em consideração os
componentes em ordem cronológica tais como: aquecimento,
alongamento, resistência e força muscular, resfriamento e relaxamento
(BATES; HANSON, 1998).
- Aquecimento: É uma atividade que deve ser realizada em primeiro
lugar, fisiologicamente permite o ajuste do corpo no ambiente aquático e
um preparo para fazer atividade física. Quanto mais fria a temperatura
da água mais tempo é necessário para o período de aquecimento,
BATES; HANSON (1998).
Segundo Katz, (1999), o aquecimento permite ajustar-se mentalmente e
fisicamente a um estagio de solo para um trabalho na água elevando um pouco o
ritmo cardíaco, movendo as articulações e preparando os músculos para a atividade
em água.
- Alongamento: são exercícios que desenvolverão um aumento na
amplitude de movimento de uma articulação ou mais, se tiver uma maior
liberdade de movimento, melhor será o trabalho fazendo com que os
músculos e os tendões fiquem mais flexíveis e os ligamentos mais
maleáveis. Os alongamentos podem ser de forma passiva, quando o
56
paciente está realizando o movimento com aplicação de força externa; e
o alongamento ativo, que requer a participação do paciente na
realização do movimento. Os alongamentos estáticos são melhores
porque permitem que os músculos aumentem de tamanho sem produzir
micro lesões no tecido muscular. E, para se ter um alongamento com o
máximo de benefícios deve-se mantê-los de 10 a 60 segundos (BATES;
HANSON 1998).
- Força e Resistência Muscular: força muscular é o máximo de tensão
que o músculo pode exercer numa única contração, podendo ser
estática ou dinâmica, o tamanho e a força do músculo aumentam com o
uso e a diminuição do mesmo se não for usado. Resistência muscular é
a habilidade de um grupo muscular de executar repetidas contrações,
em um determinado período de tempo (BATES; HANSON, 1998).
- Resfriamento: consistem em exercícios fáceis de mobilização,
realizados de maneira lenta e suave, com água fornecendo assistência
ao invés de resistência, músicas com ritmos lentos (EVANS, 2000).
- Relaxamento: é mais definido como um esforço consciente para eliminar
tensão nos músculos. A água aquecida de uma piscina terapêutica
promove um relaxamento muscular, o aumento da circulação reduz
espasmos musculares e efetivamente o quadro de dor. Existem várias
formas de realizar o relaxamento através de calor, massagens, trações
articulares, flutuação, relaxamento autogenético, exercícios respiratórios
e relaxamento progressivo (BATES; HANSON, 1998).
Esses trabalhos podem ser em grupo ou individual. O trabalho em grupo
tem apresentado vantagem pelo fato de que vem por meio deste a socialização,
motivação, e maior habilidade de trabalhar com maior concentração (CAMPION,
2000).
O simples estar dentro d'água permite que a ação da gravidade atue de
forma bem menos intensa, fazendo com que o peso corporal seja aliviado.
Conseqüentemente, a cifolordose compensatória é menos acentuada, melhorando a
57
postura e gerando grande conforto. Diminuindo edemas, pela pressão hidrostática
que facilitará a passagem de líquidos do meio intersticial para intravascular
(MIRANDA, 1998).
2.5.3 Efeitos fisiológicos de imersão
Durante o período de imersão os efeitos fisiológicos são semelhantes aos
produzidos por qualquer outra forma de calor, porém menos localizados (Skinner,
Thomson, 1985). Com os exercícios em água aquecida ocorrem algumas
modificações fisiológicas no corpo, como: aumento de freqüência respiratória e
cardíaca, aumento da circulação periférica. Na medida em que a pele se aquece, os
vasos sangüíneos superficiais dilatam-se, o suprimento sangüíneo periférico é
aumentado e o sangue que está fluindo através destes vasos é aquecido,
aumentando a temperatura das estruturas subjacentes. A temperatura dos músculos
se eleva, seus vasos dilatam-se e seu suprimento sangüíneo aumenta, acelerando o
metabolismo muscular e a taxa metabólica; aumenta o retorno venoso ao coração o
que causa diminuição da pressão arterial; diminuição de edemas pela pressão
hidrostática e redução da sensibilidade dos terminais nervosos que somadas com
todas as outras modificações causam relaxamento muscular geral (RUOTI, 2000).
As alterações na função respiratória são desencadeadas pela ação da
pressão hidrostática de duas maneiras diferentes:
- aumento de volume central;
- compressão da caixa torácica e abdômen.
58
O centro diafragmático desloca-se cranialmente, a pressão intra-torácica
aumenta de 0,4 mmHg para 3,4 mmHg; Essas alterações, por sua vez, aumentam o
trabalho respiratório em 65,0%. A capacidade vital sofre uma redução de 6,0% e o
volume de reserva expiratória fica reduzido a 66,0%. A alteração da capacidade
pulmonar se deve essencialmente à compressão sofrida pela pressão hidrostática
(CAROMANO, ; FILHO, ; CANDELORO, 2003).
A resposta renal à imersão inclui o débito urinário aumentado (diurese) com
perda de volume plasmático, sódio (natriurese), perda de potássio (potassiurese) e
supressão de angina vasopressina, renina e aldosterona plasmática. O papel da
diurese de imersão é usualmente explicado como um forte mecanismo compensador
homeostático para contrabalançar a distensão sofrida pelos receptores pressóricos
cardíacos (BOOKSPAN, 2000).
A atividade simpática renal diminui devido a uma resposta vagal causada
pela distensão atrial que, por sua vez, aumenta o transporte tubular de sódio, com
diminuição da resistência vascular renal. A excreção de sódio aumenta,
acompanhada de água livre causando o efeito diurético da imersão. A função renal é
largamente controlada pelos hormônios renina, aldosterona e hormônio antidiurético.
A aldosterona controla a reabsorção de sódio nos túbulos distais, atingindo um
máximo após três horas de imersão (CAROMANO, ; FILHO, ; CANDELORO, 2003).
No metabolismo, o gasto de energia durante o exercício dinâmico, de leve a
moderada intensidade, na água, a maior parte da energia usada para sustentar a
atividade física é suprida pelo metabolismo aeróbico. Em virtude das diferentes
propriedades físicas da água, os fatores que determinam o custo energético do
exercício na água são diferentes daqueles em terra, pois, a força de flutuação reduz
o peso do corpo, reduzindo o gasto energético, uma vez que elimina o gasto de
59
energia necessário para deslocar o corpo contra a gravidade. Por outro lado, a
viscosidade da água aumenta o gasto energético necessário para realizar
movimentos e deslocamentos. Na água fria, uma grande quantidade de energia
pode ser necessária para manter a temperatura corporal. (CAROMANO, ; FILHO, ;
CANDELORO, 2003).
A regulação da temperatura corporal durante o exercício na água é diferente
da do ar porque a evaporação do suor, o principal meio de dissipação de calor
durante exercício no ar, não ocorre na água, e a perda ou ganho de calor por
convecção e condução é muito maior na água. Durante o exercício no ar, a
temperatura central do corpo aumenta na proporção direta da intensidade do
exercício, mas é dependente da temperatura ambiente entre aproximadamente 30 a
35°C. (CAROMANO, CANDELORO, 2001).
2.5.4 Efeito Terapêutico na água
Os efeitos terapêuticos dos exercícios na água estão relacionados com
alívio da dor e espasmos musculares, manutenção ou aumento da amplitude de
movimento, fortalecimento dos músculos, aumento da tolerância ao exercício,
reeducação dos músculos paralisados, melhora da circulação, manutenção e
melhora do equilíbrio, coordenação e postura (CAMPION, 2000).
A resposta de relaxamento depende de quanto o paciente está confortável
na água, o aquecimento da água reduz a tensão muscular e ajuda a prevenir a
restrição na movimentação articular (BATES, HANSON 1998).
60
A atividade em água pode reduzir a possibilidade de desenvolvimento de
varizes em gestantes, resultante da demanda extra do sistema circulatório em água,
e o empuxo da água pode aumentar a demanda das veias das pernas,
proporcionando melhora das dores. O exercício na água, para a gestante,
proporcionará uma melhora do tônus muscular ajudando a manter a postura mais
adequada possível, levará ao controle de peso, proporcionando uma gestação mais
confortável facilitando a recuperação e retorno à formação do organismo depois do
nascimento, Além dos efeitos terapêuticos, os exercícios aquáticos são agradáveis e
prazerosos de se realizar (KATZ, 1999).
Na atividade em água reduz-se o risco de lesão articular nas gestantes,
porque os movimentos são lentos e mais fáceis do que no solo. E as articulações
são sustentadas pela água e os músculos abdominais podem ser fortalecidos sem
forçá-los e, também não machuque o bebê (EVANS, 2000).
Os exercícios em água aquecida proporcionam inúmeros benefícios, tais
como: promover relaxamento muscular; reduzir a sensibilidade à dor e espasmos
musculares; manutenção ou aumento da amplitude de movimento das articulações;
diminuir a atuação da força da gravidade o que facilita a movimentação articular;
aumentar a força e resistência muscular; aumentar a circulação periférica; melhorar
a musculatura respiratória à simples imersão (BATES, HANSON, 1998).
61
2.5.5 Os Benefícios da atividade física em geral
Na gravidez os desconfortos são muito comuns, como a tendência de
formação de varizes, dores nas costas, nas articulações e musculares. Realizando
exercícios podem ser aliviados esses sintomas, como também ter um aumento da
sua resistência, fortalecendo e tonificando os músculos que são mais afetados
durante a gravidez que são os músculos da pelve, os abdominais, e os lombos
dorsais. Um bom programa de exercícios pode melhorar a postura, que é seriamente
afetada pelo crescimento do útero e expansão do abdome levando uma
anteriorização da pelve. E para manter o corpo alinhado e reduzir o desconforto pela
má postura, são indicados os exercícios de fortalecimento musculares, como
quadrado lombar, costas, ombros e abdominais (YMCA; HANLON, 1999). O mesmo
autor traz uma série de benefícios pelos quais os exercícios contribuirão para as
gestantes, tais como:
- Melhora na circulação sangüínea;
- Ampliação do equilíbrio muscular;
- Redução do inchaço;
- Alívio dos desconfortos intestinais, incluindo a constipação,
- Diminuição das câimbras nas pernas;
- Fortalecimento das musculaturas;
- Facilidade na recuperação do pós-parto.
3. ENCAMINHAMENTO METODOLÓGICO
Para o desenvolvimento deste estudo, foi selecionada uma amostra não
probabilística intencional de três gestantes, não associadas a Associação Atlética
Comercial de Cascavel, realizando acompanhamento pré-natal, sendo todas
primigestas, com o período gestacional entre 17 a 27 semanas no início do
tratamento, e idade entre 22 a 29 anos.
Considerou-se critério de exclusão do estudo, as gestantes que
apresentaram fatores de risco, ou doenças clínicas que restrinjam atividade física,
período gestacional menor que 17 semanas e maior que 28 semanas para o início
do estudo, idade menor que 22 e maior que 29 anos, e sem apresentação de
atestado médico.
Para a participação deste estudo, foram consideradas as disponibilidades
de tempo, e aceitação do estudo e tratamento, sem interrupção, exceto em caso de
alguma intercorrência durante este período, que venha prejudicar a saúde da
gestante e do bebê.
A escolha da amostragem foi realizada por intermédio de busca nos postos
de saúde mais próximos ao local do tratamento. Em um dos postos foram feitos
contatos pessoais e, em outro, coleta através da ficha de gestantes que estava
disponível no posto de saúde. A partir destes, conforme os critérios da pesquisa, as
gestantes foram selecionadas e, posteriormente, convidadas a participarem do
estudo.
Reorganizou-se uma ficha de avaliação (Apêndice A), através de fichas de
avaliação de bibliografia de (Baracho, 2002; Stephenson, 2004; Cirullo, 2000), com
63
auxílio da ficha usada na clínica de fisioterapia da FAG, específica para gestantes,
para realizar a avaliação e reavaliação das gestantes, da qual se obtiveram dados
para o estudo proposto. A avaliação foi realizada no início e no final do estudo, na
sala de avaliação da secretaria de esporte da Associação Atlética Comercial de
Cascavel Pr., nos horários e dias propostos para cada gestante.
As gestantes selecionadas receberam as informações pertinentes à
pesquisa em uma reunião conjunta realizada nas dependências do local de
tratamento, onde foram esclarecidas também dúvidas do termo de consentimento.
(Apêndice B). Após assinarem e concordaram com o termo de consentimento,
passaram para a segunda etapa: o tratamento de hidroterapia em piscina térmica
coberta, com a temperatura entre 28°C a 32°C, realizado duas vezes por semana,
com duração de 50 minutos cada sessão, totalizando 12 sessões, na Associação
Atlética Comercial de Cascavel. O tratamento foi realizado em grupos iguais de
sessões para todas as gestantes.
O programa aplicado para as gestantes compreendia: aquecimento, de
forma ativa com movimentos realizados em torno de toda a piscina; os
alongamentos são realizados ativamente na posição bípede e na barra da piscina,
com alongamento de cervical MMSS, tronco, MMII e toda a cadeia posterior.
Fortalecimento de forma ativa, na posição bípede ou supino com deslocamento de
um lado para outro ou em movimento para todas as direções usando espaguetes e
halteres aquáticos para auxiliar a realização do exercício, tanto para MMSS, tronco,
quadril e MMII. O desaquecimento de forma ativa e passiva na posição supina,
relaxamento de forma ativa, na posição supino, de forma bem lenta, (alguns
exemplos com fotos do protocolo aplicado (Apêndice D). Todo o protocolo aplicado
de exercícios variou entre leve e moderado. Este programa foi aplicado por uma
64
acadêmica do curso de fisioterapia da FAG, (Faculdade Assis Gurgacz), com a
supervisão de um professor orientador, que utilizaram técnicas de acordo com Katz
(1999), Cirullo (2000), White (1998) e Bates, Hanson (1998).
Durante o tratamento, as gestantes, ao início e ao final de todas as sessões,
ou, quando necessário, durante o tratamento, tiveram a pressão arterial monitorada,
fazendo-se registros em uma ficha de anotações. No decorrer das atividades, cada
gestante usou um freqüencímetro digital para controlar a freqüência cardíaca para
não exceder de 130 batimentos cardíacos por minuto, registrando-a em ficha de
anotações (Apêndice C), dos valores antes de entrar na água e depois de sair da
água.
Foram considerados como critério de estudo as características e variáveis
quanto ocorrências, a sua intensidade, freqüência à duração dos quadros de dores
que geralmente acometem as gestantes. As características das variáveis para serem
analisada são: quanto à ocorrência, à presença do quadro doloroso ou não. A
intensidade será diferenciada através da escala analógica de dor, considerando que
na escala é de 0 a 10, (número “0” são as gestantes que não apresentavam dor e o
número “10”, que apresentavam o máximo de dor), conforme KITCHAM (1998). A
freqüência será relacionada como; esporadicamente, uma ou duas vezes por
semana ou todos os dias. A duração foi definida em; sem sintomas, uma hora, três a
quatro horas ou mais de oito horas.
Os dados colhidos foram por fichas de avaliação, analisados através da
estatística descritiva com a constatação de gráficos e tabelas.
Os materiais usados para os estudos: quanto à verificação dos sinais vitais,
um esfigmomanômetro, da marca Missuri e um estetoscópio da BIC. Para o
acompanhamento, durante o tratamento, da freqüência cardíaca foi usado
65
freqüencímetro digital da marca Polar. Para o tratamento foram usados flutuadores,
coletes cervicais, halteres aquáticos, CD com músicas calmas e instrumentais,
utilizando o som disponível no local nos dias das atividades. Para a verificação da
temperatura da piscina usou-se o termômetro disponível no local em todas as
sessões. Para fotografia utilizou-se uma máquina fotográfica da Marca Cânon,
PC1080.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da Faculdade
Assis Gurgacz (FAG) - Cascavel.
4. RESULTADOS
No estudo de hidroterapia com gestante, foram avaliadas no mês de abril de
2006, cinco gestantes, entretanto, no decorrer do estudo duas delas desistiram, uma
devido a complicações gestacionais, e a outra, por motivos pessoais. Todas as
gestantes realizavam trabalhos domésticos. Das três restantes que participaram do
estudo, duas concluíram o tratamento com 12 sessões, com início no dia 2 de maio
e término em 27 de junho do ano de 2006, totalizando 12 sessões. A última gestante
participou por cinco sessões, iniciando o tratamento depois da segunda semana no
dia 18 de maio de 2006, teve três faltas no decorrer do tratamento. Antes de iniciar o
tratamento, entre 24 a 28 de abril, realizou-se a avaliação inicial e depois do
tratamento, entre 27 a 29 de junho, realizou-se a avaliação final com as gestantes
individualmente.
O tratamento foi aplicado a todas as gestantes ao mesmo tempo. Todas
participaram das mesmas atividades, sendo realizado duas vezes por semana,
sempre as terças e quintas nos horários de 16h00min as 16h50min, com duração de
50 minutos por sessão. Verificou-se a pressão arterial de cada gestante sempre ao
inicio e ao final, ou quando necessário, durante o período de tratamento. A
freqüência cardíaca foi acompanhada durante o percurso do tratamento por um
freqüencímetro de pulso, para não exceder a 130 batimentos por minuto enquanto
as gestantes realizavam as atividades. A freqüência cardíaca de cada gestante
também foi coletada ao início e ao final do tratamento.
No primeiro dia do tratamento, dia 2 de maio de 2006, foram dadas todas as
orientações e esclarecimentos quanto às dúvidas que se apresentaram. A seguir as
67
gestantes entraram na água e realizaram uma caminhada à borda da piscina, alguns
alongamentos, relaxamento objetivando-se uma adaptação ao ambiente de
tratamento, porque, dentre as gestantes, uma não possuía experiência em piscinas.
Até a quarta sessão, de 2 a 11 de maio de 2006, foram realizadas
atividades como, aquecimento de cinco a dez minutos com caminhadas dentro da
piscina, em diversificadas posições e direções, iniciando com o andar para frente,
depois de lado ou de costa ou em círculos; posteriormente foram realizados
alongamentos da cervical, tronco e MMSS (membros superiores) e MMII (membros
inferiores), de cinco a dez minutos, com repetições de três vezes cada alongamento.
Em torno de quinze minutos realizavam-se atividades de fortalecimento as quais
iniciavam-se em MMSS na posição bípede, usando nas mãos halteres aquáticos,
realizando movimentos de flexão e extensão de ombro, posições que permaneciam
os MMSS dentro da água, variando as posições de abdução e adução com os
MMSS dentro da água ou realizando flexão e extensão de cotovelo enquanto um MS
(membro superior) estava realizando a flexão o outro estava realizando a extensão
de forma rítmica e constante.
Os fortalecimentos em MMII foram feitos na posição de supino, flutuando
sobre a água com auxílio de três espaguetes espalhados por baixo do corpo da
gestante e usando colete cervical. Realizaram-se movimentos rítmicos de flexão e
extensão de MMII com repetição de 15 a 20 vezes, e depois, de abdução e adução
dos MMII, ou rotação de quadril e dissociação de quadril, levando os joelhos de um
lado para o outro. Na mesma posição, para não fatigar a musculatura, realizava-se
fortalecimento dos MMSS com movimentos de abdução e adução repetindo 10
vezes cada exercício. Com isso os MMII ficavam apoiados em espaguetes. Nesta
mesma posição realizava-se o desaquecimento em mobilização do quadril
68
movimentando os joelhos de um lado para o outro realizando o movimento do
quadril. No relaxamento, a gestante realizava a respiração diafragmática ao
comando da terapeuta levando a relaxar cada parte do corpo, deixando a água levar
o seu corpo por 5 minutos.
Da quinta até a oitava sessão, nos dias 16, 18, 23 e 25 de maio de 2006,
foram realizadas as mesmas atividades das sessões anteriores. Juntamente com a
caminhada, no aquecimento, utilizou-se o jogo de bola uma para outra. Os
alongamentos iniciaram-se na cervical, realizando-se flexão e extensão, inclinação
lateral. Em cada movimento realizado permaneciam alongadas na posição por dez
segundos passando para os alongamentos dos MMSS, tronco e MMII dos ísquios
tibiais, quadríceps, tríceps sural, abdutores e adutores, com uma repetição de 3
vezes cada alongamento. Porém, variando de uma sessão a outra.
Na atividade de fortalecimento foram acrescentadas outras atividades como
rotação de tronco em pé com o auxílio do espaguete nas mãos, atividades de
polichinelo em pé e com os MMSS abduzidos segurando nas mãos o espaguete e
os MMII aduzidos, de forma rítmica. Repetidamente, os MMSS abduzindo e o MMII
aduzindo e vice-versa. Fortalecimento em MMSS, na posição em pé, realizando
flexão e extensão de ombro, e segurando os halteres nas mãos, onde juntamente
trabalhava-se a respiração. Na flexão realizava-se a inspiração e na extensão
realizava-se a expiração, sempre de forma rítmica, com uma repetição de 20 vezes.
Para o alinhamento e melhora da postura foi realizada a atividade de agachamento
em pé com apoio total das costas na beira da piscina, com os pés um pouco
afastados e realizada uma anteroversão de agacha e levanta, mas sempre
mantendo a coluna apoiada na piscina, repetição por 10 vezes.
69
Para a educação perineal foi necessário posicionar as gestantes em supino
com apoio dos flutuadores, com os MMII em rotação externa e leve flexão de joelho
e quadril em abdução, ficando de uma forma confortável em que podia-se conseguir
realizar a contração do períneo por cinco segundos e depois relaxar por dez
segundos em série de dez vezes. E no relaxamento trabalhou-se a respiração
diafragmática e iniciou-se também o treino da respiração para as contrações, onde a
gestante tinha uma inspiração nasal e uma expiração oral de forma rítmica
aumentando e depois decaindo o ritmo, mantendo esta respiração por 30 segundos
e retornando para uma respiração normal por 2 minutos, com uma repetição de
cinco vezes.
Da nona sessão a décima, nos dias 6 e 8 de junho de 2006, deu-se
continuidade as mesmas atividades de aquecimento, alongamento e fortalecimento
da quinta a oitava sessão, porém não foi realizada atividade de relaxamento deitado
sobre água, pelo fato da condição climática estar fria e a temperatura da água da
piscina estar a 31oC provocando assim desconforto térmico para a realização de
atividades mais lentas como o relaxamento. Porém acrescentou-se a atividade
como, cavalgar com apoio de dois ou um espaguete entre as pernas realizando os
saltos dentro da água onde o espaguete facilitou a realização do cavalgar. Porém
foram enfatizadas mais atividades de fortalecimento em menor intensidade.
Da décima primeira a décima segunda, nos dias 20 e 27 realizaram-se mais
exercícios ativos, porém iniciando com uma caminhada de 8 minutos variando de
direção, indo de frente, de costas, de lado e em círculo. Trabalhou-se respiração
diagramática junto com as atividades de fortalecimento de MMSS com movimentos
de flexão e extensão e, em seguida abdução a adução, segurando halteres nas
mãos com repetição de 20 vezes. Para fortalecimento dos MMII as gestantes foram
70
colocadas apoiadas na barra da piscina de costas para a mesma e realizando
movimentos de flexão e extensão de um dos membros inferiores por 10 vezes e
depois passando a realizar o mesmo com o outro membro inferior. Na mesma
posição e forma, realizou-se a abdução e a adução dos MMII. Para o alinhamento e
melhora da postura foi realizada a atividade do relógio que consiste em
agachamento com apoio total das costas na beira da piscina com os pés um pouco
afastados e uma anteroversão agachando e levantando, mas, sempre mantendo a
coluna apoiada na piscina, repetição por 10 vezes.
A Gestante 1, R.C.S., na primeira avaliação, apresentava-se na 17 semanas
de gestação, com a idade de 22 anos, primigesta, com o peso de 55 kg.
Apresentava dor lombar, esporadicamente, mais no período da tarde e quando
realizava trabalhos mais pesados, com duração de mais ou menos uma hora, a dor
aliviava espontaneamente. A paciente relatou que não apresentava dificuldades para
dormir. Na escala analógica de dor ela graduou em 5 (Gráfico 1). Para diminuir o
quadro doloroso da gestante, ela relatou que reduzia as atividades domésticas que
praticava.
GRÁFICO 1: Escala analógica de dor da gestante 1 antes e depois tratamento.
Gestante 1
0
2
4
6
8
10
Antes Depois
Esc
ala
de d
or
71
Na avaliação postural as alterações mais evidentes foram a anteriorização
da cabeça e os ombros enrolados para frente e o direito mais elevado que o
esquerdo, com uma hiperlordose cervical e lombar, retificação da torácica e lombar,
apresentando com a pélve em anteriorização.
Conforme a Tabela 1 graduou-se a força muscular dos grupos musculares
da gestante, que foram avaliadas pela graduação do Kendall (1995):
TABELA 1 - Graduação de força muscular da avaliação inicial e a avaliação final da gestante 1.
Avaliação inicial Avaliação final Músculos
Direito Esquerdo Direito Esquerdo
Glúteos 5 5 3 4
Abdutores 5 5 4 5
Adutores 5 4 5 4
Quadríceps 4 4 4 4
Quando testados os abdominais ela conseguiu realizar elevação completa
do tronco com as mãos por trás da cabeça. Na avaliação da marcha, uma das
alterações na marcha apresenta-se com a base alargada.
No tratamento de hidroterapia, inicialmente a gestante ficou temerosa ao
entrar em água, mas adaptou-se logo, no entanto permanecia, nas primeiras
sessões, mais próxima da barra da piscina onde tinha mais segurança, e depois foi
acostumando-se, sentia-se satisfeita em participar das atividades em água. Durante
a participação do tratamento por doze sessões houve várias mudanças no quadro
da gestante. Iniciou apresentando dor lombar, conforme relatado na avaliação,
realizando o tratamento com a hidroterapia apresentou uma melhora significativa. Na
72
quarta sessão relatou que não sentia dor lombar nos dias em que realizava os
tratamentos, mesmo quando realizava atividades domésticas mais pesadas. Passou
a dormir melhor, estava bem relaxada e disposta, e sentia um bem-estar físico em
geral. Na décima sessão, dia 8 de junho, a gestante relatou que começou a
apresentar dor lombar novamente e ao final do tratamento, a intensidade da dor
aumentou. Incomodando-a mais a noite tendo dificuldade para dormir, durante o dia
apresentava dor com menos intensidade, apenas quando realizava atividades mais
intensas, como lavar roupas; no dia do tratamento apresentava melhora do quadro
doloroso.
Nos tratamentos, foi verificada a pressão arterial, ao inicio e ao final. Esta
não apresentou muita variação, apresentando, ao início, a mais baixa 100/40mmHg
e a mais alta 120/70mmHg; ao final das atividades, a mais baixa 100/60mmHg e a
mais alta com 120/70mmHg. Para monitorar a freqüência cardíaca da gestante foi
utilizado o freqüencímetro de pulso, no inicio, fora da água, a mais baixa registrada
foi de 74 bpm (batimentos cardíacos por minuto) e a mais alta 116 bpm, quando
entrava na água a freqüência cardíaca diminuía e mesmo com atividades mais
intensas não aumentava, verificou-se ao final a mais baixa em 90 bpm e a mais alta
em 109 bpm.
Ao final de todo o tratamento foi realizada uma reavaliação. A gestante
apresentava-se com 26 semanas de gestação, com o peso de 62 kg., apresentando
dor lombar com maior intensidade, na escala analógica de dor chegando a 9 (Gráfico
1) nos picos mais altos de dor que ocorriam quando ficava deitada por um tempo
prolongado, principalmente a noite no período das quatro às seis horas da
madrugada, tendo dificuldade para mudar de posição, ficando mais deitada em
decúbito lateral esquerdo. Essa dor apresentava-se diariamente, com duração de
73
mais ou menos oito horas por dia. Começando uma dor leve e aumentando a dor
gradativamente. Tendo melhora quando permanecia em pé por um pouco de tempo,
ou quando se movimentava. Na avaliação postural continuou com as mesmas
alterações da primeira avaliação, não conseguiu realizar o abdominal, e apresentou
com diástase do reto abdominal. Na marcha apresentou-se com a base alargada e
com rotação externa de quadril. Na inspeção apresentava com a pele normal e não
tinha edemas e varizes.
A gestante 2, S.A.R. na primeira avaliação, apresentava-se com 27
semanas de gestação, com a idade de 29 anos, primigesta, com o peso de 77 kg.
Apresentava hipertensão desde o início da gravidez, que estava sendo controlada
com medicação e acompanhamento médico.
GRÁFICO 2: Escala analógica de dor da gestante 2 antes e depois do tratamento.
012345678
Antes Depois
Esc
ala
de d
or
Gestante 2
Na avaliação relatou apresentar dor lombar de uma a duas vezes por
semana, com duração de duas a quatro horas por dia, na escala analógica de dor
alcançava grau 7 (Gráfico 2), piorando a dor ao realizar serviços domésticos mais
pesados. Realizava atividades físicas de 2 a 3 vezes por semana com caminhada
74
por mais de uma hora. Conseguia dormir bem à noite sem interromper o sono, mas o
que provocava melhora da dor era deitar-se e relaxar.
Na avaliação postural apresentou algumas alterações: a cabeça estava
inclinada para a esquerda e anteriorizada, os ombros enrolados para frente, com as
escápulas abduzidas, apresentou uma hiperlordose lombar e, no teste de bicicleta,
apresentou retificação torácica e lombar, e a pelve com anteversão. O grau de força
muscular dos grupos musculares avaliados (Tabela 2).
TABELA 2 - Graduação de força muscular da avaliação inicial e a final da gestante 2.
Avaliação inicial Avaliação final Músculos
Direito Esquerdo Direito Esquerdo
Glúteos 4 4 4 4
Abdutores 4 4 3 3
Adutores 3 3 3 3
Quadríceps 4 5 4 4
Quando testados os abdominais, solicitada para colocar as mãos atrás da
cabeça e elevar o tronco, a paciente conseguiu elevar a cabeça e iniciou a elevação
do tronco, porém não conseguiu realizar o movimento completo. Não apresentava
diástase do reto abdominal. Na avaliação da marcha apresentava a base alargada,
com rotação externa de quadril e com o tronco inclinado para frente.
No tratamento, a gestante participou de doze sessões de hidroterapia.
Houve várias alterações durante este período. Nas duas primeiras sessões,
apresentava a pressão arterial em 130/80 mmHg, verificou-se este valor antes e
depois de começar o tratamento. Já na terceira sessão, a gestante apresentou
75
pressão arterial de 160/90 mmHg no início do tratamento, por este fator, o
tratamento planejado foi suspenso e realizou-se apenas relaxamento, deixando a
gestante deitada na água com apoio do colete cervical e espaguete para flutuar
sobre a água. Em 15 minutos a pressão arterial voltou ao normal 120/80 mmHg, só
então se retomou a mesma atividade que as outras gestantes estavam realizando.
E, da quarta até a nona sessão a gestante apresentava pressão arterial normal
variando entre 110/70 mmHg a 130/90 mmHg, ao início do tratamento. Ao final do
tratamento apresentava pressão arterial aumentada chegando ao máximo de 140/90
mmHg, mas, depois de 10 minutos ela retornava ao normal, a 120/80 mmHg. Neste
período em que a pressão aumentava, a gestante relatava que estava sendo
medicada com injeções para amadurecimento dos pulmões do bebê, pelo fato de
que a gestante apresentava quadro de hipertensão gestacional. Porém, o obstetra
recomendou que continuasse a realizar a hidroterapia, mas a paciente estava sendo
sempre monitorada durante o tratamento de hidroterapia para o caso de elevar a
pressão arterial, podendo suspender as atividades propostas e realizar relaxamento.
Depois da décima sessão a paciente apresentou pressão arterial normal variando
entre 110/60mmHg a 120/80mmHg, tanto no inicio como ao final do tratamento. A
freqüência cardíaca variava muito antes de entrar na água, a mais elevada foi 140
bpm, mas quando entrava em água a freqüência cardíaca caía ficando entre 85 e
chegava a 107 batimentos cardíacos por minutos.
Quanto à dor lombar, a gestante apresentou até a quarta sessão (dia 11 de
maio de 2006), depois da quinta sessão, não apresentou mais dor lombar mesmo
quando realizava atividades domésticas com maior intensidade. Apresentava bem
estar depois do tratamento e relatou que conseguia dormir muito bem à noite nos
dias de tratamento, apresentando canseira, mas sentindo que estava bem relaxada.
76
Na reavaliação a gestante apresentava-se na 35ª semana de gestação e
com o peso de 82 kg. Apresentava pressão arterial normal, mas continuava usando
a medicação hipertensiva, não apresentando mais dor lombar (Gráfico 2), na
avaliação postural continuava com as mesmas alterações da avaliação inicial, não
conseguiu realizar teste abdominal. E não apresentava diástase do reto abdominal.
Na marcha apresentava a base alargada e com rotação externa e, quando realizava
o passo levando o tronco, para o lado e uma leve inclinação para frente. Na
inspeção a gestante apresentava pele normal e não tinha edema e varizes.
Da gestante 3, L.F. foram coletados, inicialmente, os dados através de uma
ficha de avaliação, tendo ela a idade de 25 anos, primigesta, e com 26 semanas de
gestação, e com peso de 63 kg. A gestante relatou que apresentava dor nas pernas,
posteriormente, em ísquios tibiais, a dor manifestava-se no período da tarde ou a
noite, melhorando quando deitava, tendo uma duração de uma hora
esporadicamente, não influenciando a noite para dormir e no grau da escala
analógica de dor ela graduou em 5, e não apresentando dor lombar (Gráfico 3).
GRÁFICO 3: Escala analógica de dor da gestante 2 antes e depois do tratamento.
Gestante 3
0
2
4
6
Antes Depois
Esc
ala
de d
or
Gestante 3
77
Na avaliação postural apresentava-se com a cabeça inclinada para a
esquerda e anteriorizada, ombros enrolados para frente, com hiperlordose lombar e
retificação na torácica. A pelve em anteroversão e rodada para a esquerda, com
hiperextensão de joelho com a maior intensidade em joelho esquerdo, e pés planos.
O grau de força muscular dos grupos musculares avaliados (Tabela 3).
TABELA 3 - Graduação de força muscular da avaliação inicial e final da gestante 3.
Avaliação inicial Avaliação final Músculos
direito esquerdo direito esquerdo
Glúteos 4 4 4 4
Abdutores 4 4 3 3
Adutores 5 5 4 4
Quadríceps 5 5 4 4
Quando testados os abdominais, ficando em posição de supino e com as
mãos atrás da cabeça, conseguiu elevar a cabeça e o tronco por completo. Não
apresentava diástase do reto abdominal. Na avaliação da marcha, apresentava-se
normal com uma leve rotação externa de quadril.
No tratamento, a gestante, participou por cinco sessões, iniciando no dia 11
de maio de 2006. No início a gestante não apresentava dor lombar, apenas dor em
MMII em região posterior. Na segunda sessão não apresentou mais dor em MMII,
sentindo-se muito bem. Quanto à pressão arterial apresentava-se sempre normal
sendo a mais baixa registrada de 100/60 mmHg e a mais alta de 120/80 mmHg. Do
início ao final do tratamento a mais baixa foi de 110/50 mmHg e a mais alta de
120/80mmHg, não apresentando alterações durante a realização das atividades
78
mais intensas em água. Quanto à freqüência cardíaca, antes de iniciar as atividades
ficava entre 96 a 110 bpm e ao final entre 90 a 95 bpm A gestante sentia-se muito
bem quando realizava o tratamento, conseguia dormir muito bem, apresentava-se
bem relaxada, estava sempre bem disposta. Na décima primeira a gestante relatou
que estava apresentando dor lombar com grau 3, mas aliviava quando realizava o
tratamento.
Na reavaliação, a gestante apresentava-se com 32 semanas de gestação e
67kg. Uma semana após o encerramento do tratamento, foram colhidos os dados da
gestante: ela apresentava dor lombar com duração de uma hora por dia
esporadicamente, com freqüência mais no período da tarde, aliviando a dor quando
deitava e relaxava, com grau 5 na escala analógica de dor quando atingia a dor
máxima (Gráfico 3).
Na avaliação postural manteve as mesmas alterações da avaliação inicial.
Quando testados os abdominais não conseguiu realizá-los, apresentava diástase do
reto abdominal parcial. A marcha apresentava-se com base alargada e com rotação
externa de quadril. Na inspeção, apresentava a pele do rosto com cloasma, não
apresentava edema e nem varizes.
4.1 ANÁLISE DOS RESULTADOS DAS TRÊS GESTANTES
O conjunto de dados das três gestantes referente ao grau de dor lombar na
escala analógica de dor antes e depois do tratamento, apresenta duas gestantes
que iniciaram com dor e duas que finalizaram com esse sintoma, porém com graus
79
e pacientes diferentes. A gestante 1 iniciou com grau 5 e finalizou com grau 9 de
dor; a gestante 2 iniciou com grau 7 e finalizou sem dor; e a gestante 3 iniciou sem
dor e finalizou com grau 5 (Gráfico 4).
GRÁFICO 4: Grau de dor lombar antes e depois do tratamento das três gestantes.
0
2
4
6
8
10
Gestante 1 Gestante 2 Gestante 3
Esc
ala
de d
or
Antes Após
Quanto a freqüência, da dor analisada, esporadicamente, 1 ou 2 vezes por
semana ou diariamente. A gestante 1, iniciou esporadicamente e finalizou
diariamente apresentando dor lombar; a gestante 2, iniciou 1 a 2 vezes por semana
e finalizou sem dor lombar; e a gestante 3, não tinha dor e finalizou com dor
esporadicamente.
80
QUADRO 1 - Quanto à freqüência da dor antes e depois do tratamento.
Antes Depois Freqüência
G1 G2 G3 G1 G2 G3
Sem sintomas x x
Esporadicamente x x 1 a 2 vezes por semana x
Diariamente x
Quanto a duração da dor lombar por dia: a gestante 1 iniciou com 1 hora por
dia e finalizou com mais de 8 horas; a gestante 2 iniciou com 2 a 4 horas por dia e
finalizou sem sintomas de dor; e a gestante 3 não apresentava sintomas no inicio e
finalizou com dor por mais de 1 hora por dia.
QUADRO 2 - Quanto à duração da dor por dia, antes e depois do tratamento.
Antes Depois Duração da dor por dia G1 G2 G3 G1 G2 G3
Sem sintomas x x
1 hora x x
2 a 4 horas x
Mais de 8 horas x
Antes de iniciar o tratamento as gestantes dormiam bem sem interrupção do
sono causada pela dor lombar (100%), mas, ao final do tratamento, duas gestantes
dormiam bem, sem dor (67%) e uma gestante não dormia bem com presença de dor
lombar (33%).
81
GRÁFICO 5: Percentagem de gestantes que dormiam bem sem dor e as que não dormiam bem antes e depois do tratamento.
67%
0%
33%
100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Antes Depois
Sono
porc
etag
em e
m g
esta
nte
SimNão
Quanto ao ganho de peso, a gestante 1 teve um aumento de 7 kg; a
gestante 2 um aumento de 5 kg; e a gestante 3 aumento de 4 kg em um período de
dois meses. Os dados do peso foram coletados antes do início e depois do término
tratamento.
TABELA 4 – Relação do peso das gestantes antes de iniciar o tratamento e ao término do tratamento e seu ganho neste período.
Peso antes do tratamento
Peso após o tratamento
Ganho de peso
Gestante 1 55 kg 62 kg 7
Gestante 2 77 kg 82 kg 5
Gestante 3 63 kg 67 kg 4
82
GRÁFICO 6: Relação do peso das gestantes antes de iniciar o tratamento e ao termino do tratamento e seu ganho neste período em porcentagem.
02468
101214
Gestante 1 Gestante 2 Gestante 3
Aum
ento
de
peso
%
O aumento de peso da gestante 1 foi de 13%; da gestante 2 de 7%; e
gestante 3 de 6% no período de tratamento. Os dados foram coletados na avaliação
inicial e na avaliação final.
5 DISCUSSÃO
O período gestacional compreende diversas mudanças corporais. O corpo é
submetido a adaptações fisiológicas e anatômicas, as quais preparam um meio
adequado para o feto em crescimento. Essas alterações podem gerar
transformações hormonais e anatômicas que predispõem à lesões músculo-
esqueléticas quanto às mudanças posturais, as quais, não são com freqüência
patológicas, mas, alterações incontroladas que podem levar a dor lombar
(GAZEANO apud SPERANDIO, 2004, p.98).
No início do programa de reabilitação aquática, das três gestantes
monitoradas, duas apresentaram dor lombar, ou seja, 66,6%. Para Assis Tibúrcio
(2004) a prevalência de dor lombar durante o período gestacional varia de 48 a 83%.
Estudos realizados por autores como Sperandio, Santos e Pereira, (2004) afirmam
que a gestação é um período propício para tais desconfortos, os estudos mostraram
que a maioria das pacientes estudadas apresentava dor lombar em maior proporção
em relação às demais dores. Essas dores aumentam principalmente se a mulher
apresentar queixas antes de engravidar, além disso, esse sintoma pode perdurar no
período puerperal (MARTINS; SILVA, 2005).
No presente estudo duas gestantes apresentavam dor lombar na avaliação
inicial. Relatou-se que apresentavam dor ao realizar atividades domésticas pesadas,
principalmente quando lavavam roupas. A dor lombar pode ser causada por vários
fatores, dentre eles Prevedel (2003) cita a intensidade de atividades domésticas
realizadas pela gestante, número de filhos, condição sócio-econômica da família,
84
manutenção das posturas ortostática ou sentada por longos períodos, podem
provocar um aumento da intensidade da dor lombar.
Foi verificado que o desenvolvimento do programa de hidroterapia foi eficaz
para a gestante 2, a qual apresentou dor lombar em escala analógica com grau 7 no
início do tratamento, chegando a grau 0 no final do tratamento. Martins; Silva (2005)
relatam que entre os trabalhos, analisando-se a efetividade de métodos de alívio
para as algias posturais encontram-se aqueles que estudam a hidroginástica e os
exercícios pélvicos, que demonstraram aparentemente resultados significativos na
redução da intensidade da dor.
O exercício físico como recurso terapêutico para a prevenção e tratamento
da dor lombar tem recebido grande atenção nos últimos anos, o que pode ser
explicado pelos consistentes relatos de que a fraqueza e a baixa resistência
isométrica dos músculos eretores da espinha lombar estão associadas com a
etiologia da dor lombar (GONÇALVES; BARBOSA, 2005).
Para Östgaard (apud Speradio, 2004), o desconforto na coluna lombar pode
ocorrer, tanto devido ao ganho de peso durante a gestação, quanto a alterações
hormonais que diminuem a estabilidade da articulação sacroilíaca. O peso adicional
adquirido durante a gestação aumenta a carga sobre as estruturas do sistema
músculo esquelético, mesmo ao realizar atividades diárias consideradas leve.
Conforme o presente estudo a gestante 1 teve aumento de dor lombar na avaliação
final do tratamento. Verifica-se que esta gestante apresentou significativo aumento
de peso corpóreo, entre a avaliação inicial e a final o aumento foi de 7kg, num
período de 2 meses. Conforme Östgaard (apud Speradio, 2004) é um dos motivos
pelos quais a gestante 1 não teve melhora no seu quadro de dor no tratamento
realizado. Outro motivo que pode ser levado em consideração, pelo qual a gestante
85
1 não teve melhora, pelas considerações de Ferreira, Nakano (2001) nas quais
afirma que a compressão dos grandes vasos pelo útero gravídico podem causar
diminuição do fluxo sanguíneo medular é citada como um dos fatores causadores de
lombalgia durante a gravidez, especialmente no último semestre gestacional.
Uma das possíveis explicações da ocorrência de lombalgia nos primeiros
meses de gestação, antes do surgimento das alterações biomecânicas, é a presença
da relaxina, um hormônio secretado pelo corpo lúteo no 1º trimestre de gravidez. A
relaxina atua causando um relaxamento ligamentar generalizado, tornando as
articulações da coluna lombar e do quadril menos estáveis e, portanto mais
susceptíveis ao estresse e a dor (ASSIS, TIBÚRCIO, 2004).
A maioria dos estudos de prevalência evidencia que as dores nas costas
durante a gestação são queixas importantes, tanto pela alta freqüência de mulheres
acometidas, quanto pela intensidade da dor e desconforto provocado, além de
influenciar de modo negativo a qualidade do sono, disposição física, desempenho no
trabalho, vida social, atividades domésticas e lazer (MARTINS; SILVA, 2005). Neste
estudo, verificou-se que a gestante 1 na avaliação final, relatava ter dificuldade para
dormir por motivos da dor lombar. Mantendo-se mais em posição de decúbito lateral
esquerdo. É de interesse para os profissionais de saúde conhecer com mais
detalhes a freqüência e as características dessas queixas, com a finalidade de
propor e realizar novos estudos, nos quais se possa verificar a efetividade dos
diferentes tratamentos disponíveis, que venham auxiliar a resolver ou amenizar sua
repercussão sobre o bem-estar das gestantes e sua integração mais harmônica com
as atividades pessoais, domésticas e profissionais (MARTINS, SILVA 2005).
A fisioterapia aquática promove atividades em meio hídrico com
características motivadoras e prazerosas, conferindo altos índices de aceitação.
86
Ganha espaço ao comprovar eficácia e principalmente efetividade, com benefícios
em parâmetros objetivos e subjetivos, como a qualidade de vida (IDE, et al., 2004).
No estudo aplicado em hidroterapia, as três gestantes relataram que realizavam as
atividades porque se sentiam muito bem após o tratamento com alívio da dor,
relaxamento muscular, mais dispostas, a noite conseguiam dormir bem. Por ser uma
atividade agradável as motivou, portanto as gestantes 1 e 2 não tiveram nenhuma
falta, e a gestante 3 apenas três faltas durante o tratamento de 12 sessões. As
atividades físicas no meio líquido atingem seus objetivos ao aplicar ao corpo imerso
uma forma de calor contínua e global, atingindo efeitos terapêuticos vastos, no
âmbito físico e psicológico (IDE, et al., 2004).
Prevedel (2003) relata que, nos seus estudos da hidroterapia, apesar de
não diferenciar os resultados perinatais, não determinou prejuízo aos recém-
nascidos das gestantes que sofreram a intervenção. Nos dois grupos estudados a
maioria deles tinha termo e peso adequados e não se observou óbito fetal ou
neonatal. Acrescente-se, ainda, que nenhum recém-nascido do grupo de mães
praticantes de hidroterapia foi classificado como pequeno para a idade gestacional.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados obtidos não foram todos satisfatórios, pois apenas a gestante
2 teve melhora da dor lombar enquanto as outras duas não tiveram. A gestante 1
teve aumento da dor na avaliação final. A gestante 3 não tinha dor na avaliação
inicial e passou a ter dor ao final do tratamento. Estes resultados obtidos não são
significativos devido ao tamanho da amostra, um número mais elevado embasaria os
resultados mais confiavelmente. O período limitado de atendimento pode ter
interferido na obtenção dos resultados, e a temperatura da água com a temperatura
ambiente também limitou o sucesso da terapia porque, nas quatro últimas sessões,
apresentou-se um clima mais frio e a temperatura da água permanecia a mesma, em
torno de 30oC. Os últimos atendimentos também não foram consecutivos, pois nos
dias de atendimento houve jogos do Brasil pela Copa do Mundo e, durante uma
semana, não puderam ser realizados os atendimentos devido a programas do local
de atendimento. Mesmo assim, obtiveram-se resultados satisfatórios de uma
gestante que finalizou sem dor lombar e, no presente momento, das duas gestantes
que pariram, ambas tiveram parto natural, porém, esta relevância não foi objetivo
deste estudo.
7 CONCLUSÃO
A dor lombar em gestantes é uma ocorrência muito freqüente que interfere
na sua vida diária, limitando as suas atividades, o sono e a qualidade de vida.
Apesar disso vem sendo considerada uma ocorrência normal no período
gestacional, por fatores da própria gestação como alteração hormonal, alteração
postural, devido ao aumento do abdome o que acaba por mudar o centro de
gravidade, aumentando a lordose lombar e elevando a tensão muscular que envolve
coluna lombar e pélvica.
Portanto, pelo estudo realizado, pode-se concluir que a hidroterapia pode
contribuir para a melhora do quadro de dor lombar, proporcionando melhora nos
desconfortos músculos-esqueléticos, apresentando uma melhora na qualidade do
sono, e na realização das atividades diárias, influenciando no bem-estar psíquico e
na auto-estima melhorando a qualidade de vida de forma satisfatória e prazerosa.
Entretanto deve se salientar que ainda há poucos estudos sobre os benefícios da
hidroterapia para gestantes. Há muito a se explorar nesse campo, fornecendo uma
maior contribuição para as alterações de dor lombar em gestantes para que o
tratamento possa ser ainda mais eficaz.
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APÊNDICES
APÊNDICE A - Ficha de avaliação
FACULDADE ASSIS GURGACZ – FAG CLINICA DE FISIOTERAPIA
Av. das Torres, 500 – Fone/Fax: (045) 321-3900 CEP: 85800-000 – Cascavel – Paraná
FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA E OBSTETRÍCIA
Identificação:
Nome:_____________________________________________________________ Endereço:__________________________________________________________ Estado Civil:_____________Idade:_____________D.N.:___/___/______________ Fone:___________________Fone emergencial:____________________________ Escolaridade:________________________Profissão:________________________ Medico:____________________________________Fone:____________________ RG:________________________________________________________________ Data da Avaliação: ____/____/____ ANMENESE:________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ História Clínica: Álcool ( ) Dç. Cardíaca ( ) Medicamentos ( ) Alt. Neurológica ( ) Dç. Gastrointestinal ( ) Diabetes ( ) Alt. Vascular ( ) Dç. Pulmonar ( ) Rubéola ( ) Anemia ( ) Hipertensão ( ) Tontura e desmaio ( ) Cigarro ( ) Dç. Reumática () Asma ( ) Gestação: Semanas de gestação:________________DUM:__________________________ DPP:_______________________gestações precedentes:___________________ Número de filhos:_______Parto normal:_________Cesária:__________________ Pré-natal: S ( ) N ( ) Data da ultima gravidez:____/___/_____Aborto:___________ Padrão respiratório: Costal ( ) diafragmático ( ) costo-diafragmático ( ) Sinais vitais: P.A.:______________ FC:_______________FR:________________ Obs:______________________________________________________________ __________________________________________________________________
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Dor: Sente dor: S ( ) N ( ) Descreva – a: ______________________________________________________________________________________________________________________________________ 1) Local onde sentida: dor lombar ( ) dor pélvica ( ) outras ( )_______________ 2) Qual horário do dia que, com mais freqüência apresenta a dor: ________________ 3) Quando pára a dor: _________________________________________________ 4) O que provoca melhora: ______________________________________________ 5) O que provoca piora: _________________________________________________ 6) Você consegue dormir a noite toda, sem interrupção pela dor: ________________ 7) duração: sem sintomas ( ) 1 hora ( ) 2 a 4 horas ( ) mais de 8 horas ( ) 8) Freqüência: esporadicamente ( ) 1 a 2 vez por semana ( ) diariamente ( ) 9) Qual a intensidade da dor em uma escala de O a 10 (O = nenhuma, 10 = o pior): __ 10) Essa dor impede a realização das atividades do dia-a-dia, trabalho, recreação ou assumir posições sexuais: ______________________________________________ 11) Quais medidas de auto-ajuda você tentou? Elas ajudaram?_________________ 12) Atividade física sim ( ) não ( ) tipo:___________freqüência:________________ Gosta da atividade em piscina?__________________________________________ 13) Sinalizar o local da dor
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Avaliação postural: Vista por anterior lateral posterior
Cabeça Ombros Coluna cervical Coluna torácica Coluna lombar Abdome Pelve/quadril Joelhos tornozelos Pés Força muscular: Glúteos: Abdominais: Adutores: Quadríceps: Abdutores: Diafragma: Diástase do reto abdominal: Marcha: Avaliação física: Inspeção:_________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________ ________________________ Acadêmica Orientador
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APÊNDICE B - Ficha de monitoramento
FACULDADE ASSIS GURGACZ – FAG CLINICA DE FISIOTERAPIA
Av. das Torres, 500 – Fone/Fax: (045) 321-3900 CEP: 85800-000 – Cascavel – Paraná
NOME:_________________________________________________________
Data IG PAI PAF T°.A Assinatura LEGENDA: IG: Idade gestacional PA: Pressão arterial inicial PAF: pressão arterial final T°.A: Temperatura da água da piscina
99
APÊNDICE C- Termo de consentimento livre e esclarecido
FACULDADE ASSIS GURGACZ – FAG CLINICA DE FISIOTERAPIA
Av. das Torres, 500 – Fone/Fax: (045) 321-3900 CEP: 85800-000 – Cascavel – Paraná
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 1. Identificação do Projeto de Pesquisa Título do projeto: Os benefícios da hidroterapia para gestantes com apresentação de dor lombar ou pélvica Área do Conhecimento: Hidroterapia Curso: Fisioterapia Número de sujeitos no centro: 4-7 Patrocinador da pesquisa: Pesquisador Instituição onde será realizado: Associação Atlética do Comercial de Cascavel Nome dos pesquisadores e colaboradores: um pesquisador dois colaboradores
Você está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa acima
identificado. O documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a
pesquisa que estamos fazendo. Sua colaboração neste estudo será de muita
importância para nós. Mas se desistir a qualquer momento, isso não causará
nenhum prejuízo a você.
2. Identificação do Sujeito da Pesquisa e do Responsável Nome do menor: Data de nascimento: Profissão: Nacionalidade: Estado Civil: CPF: RG: Endereço: Telefone: E-mail: 3. Identificação do Pesquisador Responsável Nome:Alexandre Badke
Profissão: Professor N. do Registro no Conselho: CREFITO 55065-F
Endereço:Av. das Torres,500 Telefone: ( 45) 3213930 E-mail: : [email protected]
100
Eu, voluntário na pesquisa ou responsável pelo menor acima identificado,
aceito participar ou autorizo a sua participação como voluntário(a) no presente
projeto de pesquisa. Discutir com o pesquisador responsável sobre a minha decisão
em participar ou autoriza a sua participação e estou ciente que:
O objetivo desta pesquisa é verificar, através da hidroterapia, um aumento
do condicionamento físico e diminuição do quadro de dor lombar que acometem as
mulheres no período gestacional conforme a evolução da mesa. A avaliação será
realizada no início e ao final do estudo, na sala de avaliação da secretaria de
esporte da Associação Atlética Comercial de Cascavel. Nos horários e dia propostos
para cada gestante. E o tratamento de Hidroterapia será realizado em piscina
térmica com a temperatura entre 28o. a 32oC., sendo realizado duas vezes por
semana tendo duração de 50 minutos por sessões, totalizando 12 sessões.
O benefício que as gestantes terão será o de receber o tratamento de
hidroterapia específico para as gestantes sem custos, podendo apresentar como um
benefício de saúde a melhora do quadro de dor lombar e pélvico como também a
melhora do sistema cardíaco, respiratório, gastrintestinal, auxílio na manutenção do
peso e relaxamento. Beneficiando para que os dados coletados possam ser usados
para estudos científicos.
O desconforto que se pode apresentar quando a paciente sente medo da
água, é o de um bloqueio psicológico, até acostumar-se com a água. A atividade de
hidroterapia fornecerá bem-estar geral, dentro da água e também será realizada com
a temperatura da água entre 28o. a 32oC, temperatura própria indicada para
gestantes de acordo com a autora, Katz (1999). Realizar-se-á atividades próprias
para as gestantes sempre procurando utilizar medidas e técnicas as mais atuais
possíveis.
Garantias do sujeito da pesquisa:
1. Acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e
benefícios relacionados à pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas.
2. Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de
participar do estudo.
3. Salva guarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.
101
Deveres do Paciente:
1. Prometer não realizar outro tipo de assistência fisioterapêutica durante os meses
que estiver participando do projeto de pesquisa.
2. Somente não comparecer ao atendimento proposto por motivo de máxima
necessidade, devendo a Associação Atlética Comercial de Cascavel ser informada
com antecedência do seu não comparecimento.
Informações Complementares:
1. Não há garantia de vaga no setor de fisioterapia da clínica da FAG após o término
do projeto de pesquisa.
2. Diante da observação de alteração do seu quadro clínico, a equipe responsável,
poderá prover orientações e posterior encaminhamento ao profissional habilitado.
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo responsável e ter
entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de
Pesquisa.
Cascavel, ___/___/_____.
__________________________ Sujeito da Pesquisa
_______________________________ Responsável pelo Sujeito da Pesquisa
Testemunha
Testemunha
Nome Nome RG RG CPF CPF Fone Fone
102
APÊNDICE D - Foto do programa de reabilitação aquática Foto 1: Aquecimento com caminhada.
Fonte: Da autora (2006).
Foto 2: alongamento de membro superior.
Fonte: Da autora (2006).
Foto 3: Alongamento da cadeia posterior, e membros inferiores.
Fonte: Da autora (2006).
103
Foto 4: Fortalecimento dos membros superiores aquáticos, com movimento de abdução e adução com halteres realizando a resistência.
Fonte: Da autora (2006).
Foto 5: Apoiada toda a coluna na parede da piscina com os pés afastados e realizando uma anterverção pélvica nos movimentos de agachar e levantar,
Fonte: Da autora (2006).
Foto 6: Nesta posição foram realizados os fortalecimento de períneo, padrões respiratórios, desaquecimento e relaxamentos.
Fonte: Da autora (2006).
