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• MÉDICO RADIOLOGISTA
• MED IMAGEM
• HOSPITAL BENEFICÊNCIA PORTUGUESA
• HOSPITAL BP MIRANTE
• DIRETOR CIENTÍFICO DA MED IMAGEM
• COORDENADOR DO DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA e ONCORRADIOLOGIA
• SÃO PAULO – SP
• BRASIL
O ‘fake news’ nas imagens de PET-CT.
As coisas nem sempre são o que
parecem ser...
Não existe conflito de interesse nessa apresentação
There is no conflict of interest in this presentation
LINFOMA DE HODGKIN
LINFOMA NÃO - HODGKIN
LINFOMA de HODGKIN
• Clássico
• Predominância linfocitária
LINFOMA não-HODGKIN
• Folicular
• Manto
• Difuso de grandes células B
• Burkitt
LINFOMA de HODGKIN
• Clássico (04 sub-tipos)
• Predominância linfocitária
LINFOMA de HODGKINClássico (04 sub-tipos)
• Esclerose nodular – fibrose, necrose (EUA)
• Celularidade mista – moderada fibrose, necrose (Brasil)
• Rico em linfócitos – raro fibrose, necrose
• Depleção linfocitária - leucopenia
LINFOMA de HODGKINClássico
• Células de Reed Sternberg em meio
inflamatório
• Expressa os marcadores IHQ CD15 e CD30
• CD 20 negativo
LINFOMA de HODGKIN - ESCLERONODULAR
LH - Necrose
LINFOMA de HODGKIN - ESCLERONODULAR
SARCOIDOSE LINFOMA
LINFOMA de HODGKIN - Angiograma
LINFOMA de HODGKIN CELULARIDADE MISTA – HIV +
CASO AVANÇADO
LINFOMA HODGKIN Rico em Linfócitos
- TIMO
LINFOMA de HODGKIN
• Clássico
• Predominância linfocitária
LINFOMA de HODGKINPredominância linfocitária
• Variante de células Reed Sternberg com nucléolo lobulado (células em “pipoca”)
• Abordagem distinta
• Indolente
• Menor agressividade
• Não expressa os marcadores IHQ CD15 e CD30
• Pode expressar CD20 (Rituximabe)
LINFOMA de HODGKIN
Predominância linfocitária
LINFOMA não-HODGKIN
• Folicular: baixo grau, indolente, pouco agressivo; Ki 67 baixo
• Manto: moderadamente agressivo
• Difuso de grandes células B: alto grau, não indolente, agressivo; Ki 67 alto
• Burkitt: altíssimo grau, muito agressivo.
LNH FOLICULAR
LNH FOLICULAR
LNH FOLICULAR
CASTELLINO
LNH FOLICULAR
LINFOMA FOLICULAR – REGRESSÃO EXPONTÂNEA
ATUAL
ANTERIOR
ATUAL
ANTERIOR
ATUAL
ANTERIOR
LINFOMA não-HODGKIN FOLICULARCRITÉRIO DE GELF para tratamento
• Pelo menos 3 lesões, cada uma >= 3,0 cm
• Ou 1 lesão >= 6,0 cm
= BULKY , logo, tratar
• Esplenomegalia
• Derrame pleural ou ascite
• Citopenia
• Leucemia
LNH do MANTO
LNH do MANTO
LNH DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS B
LNH DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS B
MUTAÇÃO C-MYC
Superexpressão do gene c-myc
com múltiplas funções celulares
LNH DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS B
MUTAÇÃO C-MYC
Gentilmente cedido por Antônio Soares Souza
SJ Rio Preto - SP
LNH de BURKITT
Dr. ANTONIO SOARES SOUZA
LNH de BURKITT
LNH de BURKITT
LNH de BURKITT
LNH de BURKITT
LINFOMATOSE PERITONEAL
MUTAÇÃO C-MYC
LINFOMATOSE PERITONEAL
MUTAÇÃO C-MYC
LLC com transformação linfomatosa
PNETLLC - TRANSFORMAÇÃO para
LINFOMA DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS B
LINFOMA DE HODGKINSINTOMAS
• A - sem sintomas sistêmicos
• B - sintomas (febre - liberação de interlerucina-1; sudorese noturna, diminuição peso - liberação de TNF-alfa), dor linfonodal induzida pelo álcool ;
• BULKY– massa ganglionar > 10 cm, ou diâmetro > 1/3
caixa torácica
J CLIN
ONCOL 2014; 32:3059–3068
J. CLIN
ONCOL 1989; 7: 1630
LNH CÉLS B – BULKY 6 a 10 cm
CLASSIFICAÇÃO DE LUGANOEstadiamento (Ann Arbor modificado)
• Doença limitada (Ann Arbor I ou II, sem Bulky)
• Doença avançada (Ann Arbor III ou IV)
• Doença intermediária ( Ann Arbor II com Bulky)
• Sintomas A, B ( LH )
J Clin Oncol 2014; 32:3059–3068
Radiology 2015 Aug;276(2):323-338
• Critérios de resposta
• Avaliação da eficácia do tratamento oncológico
• Mudanças fisiológicas e moleculares no tumor precedem a resposta morfológica
• Inclusão do CT ou PET CT + critérios de DEAUVILLE, durante o interim e fim do tratamento
CLASSIFICAÇÃO DE LUGANO
Clin Cancer Res 2009; 15(23)
MSKCC – New York
CLASSIFICAÇÃO DE LUGANO
CARGA TUMORAL
▪ Até 6 lesões (linfonodo ou extra-nodal)
▪ Linfonodo (> 1,5 cm, maior diâmetro); extra-
nodal (>1,0 cm, maior diâmetro)
▪ Medida bidimensional (SPD)
▪ Carga tu = SPD
a
b
x
CARGA TUMORAL
SUV max 26 SUV max 20
LH DÇA AVANÇADA
PRÉ-NIVOLUMABE PÓS-NIVOLUMABE
ESCORE 5
Critérios de Deauville*(interpretação radiológica do PET CT INTERINO)
1 - sem captação de FDG
2 - captação <= mediastino
3 - captação > mediastino <= fígado
4 - captação discretamente > fígado
5 - captação maior > fígado
*PROGNÓSTICO
LEUK LYMPHOMA 51: 2171; 2010
França , 2009
Critério de Deauville(ESCORE 01)
Após 02 ciclos
Critério de Deauville(ESCORE 05)
PRÉ-QT
PÓS-QT
• PET CT interino: preditivo para resposta e sobrevida
• SCORE 1 ou 2 – Sobrevida 96% 2 anos (PET CT negativo após 2 ciclos);
• SCORE 4 ou 5 – Sobrevida 46% 2 anos (PET CT positivo após 2 ciclos).
Blood 112: 1450; 2008
Eur J Nucl Med Mol Imaging 39:4; 2012
Critério de Deauville*(interpretação radiológica do PET CT INTERINO)
LINFOMA de HODGKIN
PRÉ-QT PÓS 2º CICLO
PET CT baselinePET CT interino
Score 01
PRÉ-QT PÓS 06 CICLOS QT
PET CT baseline PET CT após TRAT.
RP = falha no trat.
SUV 15 SUV 12
INCLUSÃO do PET CT
• ESTADIO INICIAL:- SENS. 93%
- VPP 60-70%
- VPN 85%
• Modifica estadiamento clínico 20 - 31 %
• Impacto na mudança de conduta 10 - 45 %
Br J Cancer 90: 620; 2004
Blood 110: 3507; 2007
Radiol Clin N Am 2008; 46: 199-211
INCLUSÃO do PET CT
• Linfoma: a maioria apresenta avidez ao FDG.
• Exceções:
- LLC;
- Linfoma céls. Linfocíticas pequenas;
- Linfoma linfoplasmático (Macroglobulinemia Waldenstrom);
- Micose fungóide;
- LNH zona marginal
Br J Cancer 90: 620; 2004
Blood 110: 3507; 2007Radiol Clin N Am 2008; 46: 199-211
• PET CT: sem captação, mesmo com massa ainda; Deauville score 1,2 ou 3
• TC: diminuição da lesão <= 1,5 no maior diâmetro
CLASSIFICAÇÃO DE LUGANORESPOSTA COMPLETA
PRÉ-QT
PÓS-QT
Carga tumoral zero
Deauville 01
Husband, J.
Imaging in Oncology
Isics Medical Media. 1998
Pré-QT
Pós-QT
AÇÃO CLONOGÊNICA
• TC: diminuição mais de 50% na CARGA TUMORAL (SPD); até 06 lesões
• BASELINE
CLASSIFICAÇÃO DE LUGANORESPOSTA PARCIAL
Divisão da MASSA NODAL / EXTRA-NODAL
CLASSIFICAÇÃO DE LUGANO
Resposta parcial
BASELINE
• TC: aumento CARGA TUMORAL (SPD) >= 50%
• Lesão > 1,5 cm no maior diâmetro
• Aumento 0,5 cm por lesão <= 2,0 cm
• Aumento 1,0 cm por lesão > 2,0 cm
• PET CT: score 4 ou 5 de Deauville
• NADIR
CLASSIFICAÇÃO DE LUGANOPROGRESSÃO DE DOENÇA
NADIR
CLASSIFICAÇÃO DE LUGANO
PROGRESSÃO DE DOENÇA
Deauville 05
G-CSFINFILTRAÇÃO MO G-CSF
PET CT x BMO
• Envolvimento medula óssea:– Sensibilidade PET CT > BxMO
• LH e LNH difuso grandes céls.B podem ser preservados de BMO (ESTÁGIOS INICIAIS)
• VPN PET CT 99% envolvimento MO
AJR 2017; 208:18–31
Br J Cancer 90: 620;
2004
Blood 110: 3507; 20070
LINFOMA PET CT X BMO
• PET CT upstaging 42 %
... comparado CT + Bx MO
Eur J Nucl Med 2007; 34: 60-67
LEUK LYMPHOMA 53: 38; 2012
J CLIN ONCOL 30: 4508; 2012
J CLIN ONCOL 30: 4467; 2012
RadioGraphics 2019; 39:1461–1475
RESPOSTA MISTA X DE
LINFOMA + Ca Pulmão LSE
TU Sincrônico
RadioGraphics 2019; 39:1461–1475
LINFOMA + Ca Pulmão LSE
TU Sincrônico
SINK EFFECT
• Importante CARGA TUMORAL sequestra o radiotraçador, reduzindo a biodisponibilidade no blood pool.
RadioGraphics 2019; 39:1461–1475
RESPOSTA MISTA X PD
Melanoma – REAÇÃO SARCOID LIKE
NIVOLUMABEPÓS-TRAT
LAMBDA SIGN
Eur J Nucl Med Mol Imaging (2019) 46:238–250
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• Importância do exame físico
• Classificação de LUGANO
• Inclusão do PET CT + critério de Deauville
• LH e LNH céls.B (?) podem ser preservados de BMO (ESTÁGIOS INICIAIS)
• Linfomas não ávidos ou variável ao FDG: CT
• Desafio: acurácia na avaliação pré-trat. e na resposta terapêutica
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