O impacto da avaliação econômica em saúde na incorporação de

tecnologias no sistema desaúde no cenário internacional e

no Brasil

Prof. Cid Manso de Mello ViannaInstituto de Medicina Social - UERJ

Seminário Internacional: "ATS e Qualificação dos Prestadores para a qualidade na assistência à saúde"

TECNOLOGIAS EM SAÚDE

A utilização de tecnologias cada vez mais dispendiosas é apontada como uma das principais causadoras da elevação dos custos com saúde.

O peso significativo que se atribui à tecnologia no aumento dos custos com os cuidados em saúde advém da especificidade de sua utilização.

Nos diversos setores econômicos, a difusão da tecnologia tende a envolver um processo de substituição.

TECNOLOGIAS EM SAÚDE

Na saúde, novos procedimentos e novas técnicas de tratamento são incorporados pelos diversos profissionais de forma muitas vezes acelerada e mesmo antes de evidências suficientes que comprovem sua segurança, eficácia e efetividade.

Além disso, com muita frequência, as tecnologias na área da saúde não são substitutas; pelo contrário, tendem a ser cumulativas.

O PORQUÊ DAS AVALIAÇÕES ECONÔMICAS

Preocupações com a elevação dos gastos em saúde têm aumentado as pressões sobre os gestores nas decisões sobre a alocação de recursos;

Concomitantemente, os fabricantes estão sendo cada vez mais exigidos na demonstração dos benefícios de suas tecnologias;

Avaliações econômicas vem sendo objeto de muita atenção tanto por parte dos planejadores de saúde como das agências e demais organismos responsáveis pela avaliação de tecnologias em saúde em diversos países.

Como resultado, observa-se significativo incremento no número de avaliações econômicas na literatura, bem como tem existido um refinamento dos métodos envolvidos com sua execução.

Avaliações econômicasInício: Ontário, Columbia Britânica e Austrália aproximadamente em 1991

Pode ou não ser utilizado diretamente como um instrumento de negociação de preço.

Utilizado em grande parte dos países da OCDE

Pode estar ou não envolvido no estabelecimento de preços de referências dos medicamentos (Listas positivas ou negativas)

Como um bem público global: assegura que os recursos governamentais gastos na compra de medicamentos trazem benefícios genuínos para as terapias existentes.

QUARTA BARREIRA?

Qualidade Segurança Eficácia Reembolso

Autorização para comercialização

Disponível à Comercialização

AvaliaçõesEconômicas

IMPACTO DA “QUARTA BARREIRA”

Aumento da solicitação do uso de avaliações econômicas no processo de incorporação de tecnologias em saúde;

Aumento da necessidade de maior transparência das avaliações econômicas;

Informações utilizadas no processo de registro são examinadas com mais cuidado pelos técnicos, consultores e gestores do sistema público (e privado) de saúde;

Separação entre dados clínicos e econômicos não são mais aceitos;

Proliferação de diretrizes metodológicas.

FUNÇÕES DAS DIRETRIZES METODOLÓGICAS

Requisito prévio ao processo de incorporação da tecnologia;

Fonte de determinação de preços;

Permitir que os estudos sejam cientificamente consistentes;

Auxiliar no processo de desenvolvimento de um padrão metodológico para as avaliações econômicas em saúde;

Como demonstração de padrão ético.

CLASSIFICAÇÃO DAS DIRETRIZES

Formais ou mandatórias: utilizadas como requerimento prévia para a incorporação da tecnologia;

Este sub-grupo consiste de diretrizes nacionais que foram criadas com o objetivo de controlar os gastos com tecnologias médicas e assegurar que os recursos financeiros e humanos sejam utilizados eficientemente;

Austrália, Canadá - Ontário, Finlândia, Holanda, Portugal, Inglaterra - NICE, Blue Shields.

CLASSIFICAÇÃO DAS DIRETRIZES

Informais: utilizadas como recomendação prévia do processo de incorporação das tecnologias médicas;

Este subgrupo consiste nas diretrizes que não precisam ser seguidas como requisito do processo de incorporação tecnológica, embora as informações das avaliações econômica em saúde possam ajudar no processo decisório;

Dinamarca, Irlanda, Nova Zelândia, Noruega, Blue Cross, EUA (FDA), Suíça.

CLASSIFICAÇÃO DAS DIRETRIZES

Metodológicas: utilizadas para padronização de metodologia de avaliação econômica em saúde com o objetivo de servir de instrumento de melhoria do método de análise;

Bélgica, Canadá – CCOTHA, França, Itália, Espanha, Alemanha, Brasil

Barreiras ao uso da AE

Dificuldades de se mover recursos de um setor para outro.

Credibilidade dos estudos financiados pela indústria.

Orçamentos fechados não permitem que os recursos possam ser utilizados livremente para novas terapias.

Economias são possibilidades, não realidades.

Os estudos econômicos são feitos a partir de muitas hipóteses.

Incentivos ao uso da AE

Explicações mais detalhadas das relevâncias práticas dos resultados alcançados.

Mais treinamento em avaliações econômica e economia da saúde.

Maior comparabilidade dos estudos.

Mais flexibilidade dos orçamentos da saúde.

Facilidade de acesso dos resultados dos estudos.

Banco MundialUma organização econômica com preocupações sobre a saúde

Origem: assegurar o retorno dos investimentos (CB)

Relatório de 1993: determinando um pacto de benefícios custo efetivo para países de baixa renda

2002: Perda do consenso sobre como apropriar os resultados e qual a melhor metodologia para a realização de estudos de avaliação econômica. (CB vs. CE, a proteção financeira como um benefício).

Organização Mundial da SaúdeInstituição direcionada para a saúde

Existe consenso da relevância de critérios baseados em custo efetividade no processo de decisão

CE preferível a CB

A seleção de medicamentos essenciais devem considerar critérios de custo efetividade, mas restritos a doenças e/ou suas indicações.

O rigor entre o uso de CE a seleção de medicamentos é difícil devido ao acesso aos aspectos metodológicos utilizados nos estudos e ausência de transparência do processo de seleção.

Organização Mundial da Saúde

Projeto de se generalizar análise de custo-efetividade “Choosing Interventions that are Cost Effective (WHO-CHOICE)”

Justificativa baseada na ineficiência da prática corrente baseada na abordagem incremental do CE

Problemas conceituais e práticos.

CE league tables feitos para 18 aplicações e 14 regiões; expectativa de se tornar disponível para todos os países para aplicação local.

Utilização de avaliações econômicas em países europeus

Reembolso Negociação de preço

Formulários de decisão

Diretrizes Comunicação aos médicos

Bélgica

Dinamarca

Finlândia

França

Alemanha

Itália

Holanda

Noruega

Portugal

Espanha

Suécia

Suíça

Inglaterra

Estados UnidosNível Federal: Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) – estudos realizados através de parcerias com outras instituições.

Estudos são feitos principalmente por grandes de saúde privada (Kaiser Permanente, Blue Shield, Aetna, etc.)

Seguradoras – decisão sobre compra; gerenciamento de redes e da saúde;

Hospitais - decisão sobre compra; padronização da prática médica;

Grande resistência de se utilizar no nível federal – Presidente Obama, recentemente, negou que resultados de estudos comparativos de efetividade e AE fossem utilizados como base do reembolso dos programas federais

Exemplos de utilização de estudos de AE no Medicare

IntervençãoIntervenção Custo efetividade Custo efetividade (2002$ / QALY)(2002$ / QALY)

% % Implementação Implementação

Influenza vaccineInfluenza vaccine Cost savingCost saving 40-70%40-70%

Beta blocker after Beta blocker after MIMI

Under $10,000 / Under $10,000 / QALYQALY

85%85%

Cholesterol Cholesterol management, management, secondary secondary preventionprevention

$10,000 to $50,000 / $10,000 to $50,000 / QALYQALY

30%30%

Fonte: Gillick, 2004; Neumann, 2005; www.hsph.harvard.edu/cearegistry

Exemplos de utilização de estudos de AE no MedicareMedicare

IntervençãoIntervenção Custo efetividade Custo efetividade

(2002$ / QALY)(2002$ / QALY)% % ImplementaçãoImplementação

Dialysis for ESRDDialysis for ESRD $50,000 to $50,000 to $100,000 / QALY$100,000 / QALY

90%90%

Lung-vol reduction Lung-vol reduction surgerysurgery

$100,000 to $100,000 to $300,000 / QALY$300,000 / QALY

5,000 to 100,000 5,000 to 100,000 cases per year*cases per year*

Left ventric assist Left ventric assist devicesdevices

Over $500,000 / Over $500,000 / QALYQALY

5,000 to 100,000 5,000 to 100,000 cases per year*cases per year*

PET for PET for Alzheimer’s diseaseAlzheimer’s disease

Over $500,000 / Over $500,000 / QALYQALY

50,000 cases per 50,000 cases per year*year*

Fonte: Gillick, 2004; Neumann, 2005; www.hsph.harvard.edu/cearegistry

Austrália

Análises de custo efetividade são utilizadas para se determinar quais os medicamentos serão cobertos pelo sistema de saúde

O medicamentos são incorporados a lista de preços quando permitem uma nova condição de tratamento ainda não coberto adequadamente, forem mais efetivos e/ou menos tóxicos, ou forem tão seguras e eficazes quanto aos medicamentos já existentes, se em todos os casos eles forem mais custo efetivo.

Evidência Na America Latina

País Gestor (tomadores de decisão)

AE como instrumentopara tomada de decisão

Argentina MS através de sub-secretaria de prevenção e promoção

Não existem evidências de utilização

Brasil Ministério da Saúde Poucas AE. Uso limitado

Colômbia MS através da direção nacional de prevenção e promoção

Não existem evidências de utilização

Cuba Sistema Nacional de Saúde

Programa de vacinação e saúde da criança e da mulher

Evidência Na America Latina

País Gestor (tomadores de decisão)

AE como instrumentopara tomada de decisão

México Secretaria de Saúde e Instituto de Seguridade Social

Estudos de AE são parcialmente disponíveis

Nicarágua Ministério da Saúde por meio de diversas diretorias

Programa de vacinação (OPAS) e custo benefício de transmissão de doenças

Peru MS (Diretoria geral de saúde da população)

Malária, Tuberculose e Febre Amarela

Evidência Na America Latina

País Gestor (tomadores de decisão)

AE como instrumentopara tomada de decisão

Uruguai Ministério da Saúde Pública

Não existem estudos disponíveis

Venezuela Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social

Não existem estudos disponíveis

BrasilUtilização incipiente, sem impacto no processo de decisão de incorporação de tecnologias.

Reconhecimento da necessidade de se considerar critérios econômicos na alocação de recursos.

Busca por homogeneização e padronização de metodologias empregadas na produção de resultados.

Criação da REBRATS como mecanismo fundamental de disseminação das informações entre a pesquisa e a gestão de tecnologias.

Aumento do investimento na busca de evidências capazes de subsidiar o processo de decisão.

ConclusõesConsiderações econômicas utilizados nos critérios de decisão de política de saúde são considerados importantes e o seu nível de aceitabilidade é alto.

Nos países analisados, a busca por critérios de eficiência é uma preocupação constante e acredita-se que uma vez os obstáculos a sua utilização sejam removidos, as AE serão mais consideradas.

No presente, os resultados das avaliações econômicas não são amplamente utilizadas, embora acredita-se que no futuro cada vez mais considerações econômicas deverão afetar as práticas clinicas.