Faculdade Medicina Dentária da Universidade do Porto

Artigo de Revisão Bibliográfica

“ O papel do Laser de 2940 em Cirurgia Endodontica Apical.”

Rui Pedro Silva Marques

Porto, Junho de 2013

 II  

“ O papel do Laser de 2940nm em Cirurgia Endodontica Apical. “

Autor: Rui Pedro Silva Marques Aluno do 5º ano do Mestrado Integrado em Medicina Dentária Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto Ruimarques6@hotmail.com 913918536 Orientador: Professor Doutor Manuel José Fontes de Carvalho Professor Associado Regente das disciplinas de Endodontia IV Membro do Conselho Geral da Universidade do Porto Ex-Bastonário da Ordem dos Médicos Dentistas Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto Coorientador: Mestre Miguel Rui Antunes Rodrigues Martins Docente da Especialização em Clínica Integrada Aluno do Doutoramento da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto Colaborador externo na disciplina de Endodontia na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto

 III  

Agradecimentos:

Ao Professor Doutor Manuel José Fontes de Carvalho pela orientação

deste trabalho, pela sua sabedoria, interesse pelo tema e apoio incondicional ao longo da

realização desta monografia.

Ao Mestre Miguel Rui Antunes Rodrigues Martins pela coorientação deste

trabalho, por todo o seu interesse no tema, pela sua ajuda e pelos seus conselhos.

À minha família pela formação e educação que me deu. Por sempre me ter

apoiado, incentivado e acreditado em mim e no meu trabalho.

À Vanessa, por me ter ouvido e ajudado ao longo da realização deste

trabalho. Por todos os momentos em que esteve ao meu lado apoiando-me incondicionalmente.

Aos meus amigos e colegas pelo que me ajudaram, e pelo que me

ensinaram ao longo destes 5 anos de curso e nos restantes 18 de vida.

 IV  

Índice

Resumo.......................................................................................................5

Abstract......................................................................................................6

Introdução..................................................................................................7

Materiais e Métodos...................................................................................10

Desenvolvimento.........................................................................................11

Conclusão....................................................................................................14

Referências bibliográficas..........................................................................15

Anexos..........................................................................................................19

Anexo 1 [Tabela 1]...........................................................................20

RESUMO

Introdução: Nem sempre o tratamento endodontico, atinge o sucesso clínico, devido a

razões normalmente ligadas à inacessibilidade à totalidade dos canais radiculares. Assim, dada a

crescente valorização da peça dentária, a cirurgia endodontica apical tem se assumido cada vez

mais como uma opção terapêutica de maior preponderância. Desta forma, e com o

desenvolvimento das técnicas com aplicação clínica do laser Er: YAG em medicina dentária,

este passou a ser uma opção válida para a realização de cirurgias endodonticas. Apesar de

existirem vários lasers com aplicação neste tipo de intervenções deu-se, no entanto ênfase ao

mais reportado, Er: YAG laser, estudando as suas vantagens e desvantagens em relação às

demais técnicas.

Objectivo: Comparar protocolos e apurar quais os procedimentos clínicos realizáveis

com o Er: YAG Laser na cirurgia apical endodontica.

Materiais e Métodos:Foram seleccionados todos os artigos considerados relevantes para

o tema, tendo como critérios de inclusão as lesões associadas a patologias apicais endodonticas,

causas para a realização da apicectomia, protocolos e opções terapêuticas mais utilizadas, o

papel dos vários tipos de laser nas cirurgias apicais, as propriedades do Er: YAG Laser, bem

como as suas vantagens e desvantagens. Após esta pesquisa, organizaram-se todos os resultados

e protocolos numa tabela, facilitanto, deste modo, a compreensão e a exposição do tema.

Desenvolvimento:A aplicação dos vários tipos de Laser em medicina dentária tem

sofrido inúmeros avanços nos últimos anos principalmente devido ao apuramento de protocolos

e melhoramento nos equipamentos utilizados. Desta forma, devido às vantagens associadas ao

uso dos vários comprimentos de onda, passaram-se, em medicina dentária, a considerer várias

melhorias pelo médico dentista. O Laser de Er: YAG tem demonstrado ser eficaz na eliminação

da smear layer, desnudando os túbulos dentinários, tornando-se assim numa técnica vantajosa

em relação aos métodos convencionais. Além do Laser de Er: YAG, são referidos ainda outros

lasers como o de CO2 [10,600nm] e o de Nd: YAG [1064 nm] neste tipo de intervenções clínicas,

tendo sido também reportados nos estudos que abordam a associação de diferentes lasers, no

decorrer das cirurgias apicais, consuante as suas características. A associação do Laser Er: YAG

e Nd: YAG tem sido a mais reportada.

Palavras-chave: “Cirurgia apical”, “laser Er:YAG 2940nm”, “Materiais de obturação

retrograda”,”Preparação Retrograda”, “Preparação apical” e “Microinfiltração Apical”.

 6  

ABSTRACT

Introduction: Endodontic treatments not always achieve clinical sucess, usually due to

the inaccessibility of the entire system of root canals. Thus, given the growing appreciation of

the dental piece, apical endodontic surgery has increasingly taken as a therapetic option for

greater preponderance. Therefore, with the development of techniques to clinical application of

Er:YAG laser in dentistry, it has become a valid option for performing endodontic surgeries.

Although, there are several lasers applying this kind of assistance, was given, however, more

enphasis on reported, Er:YAG laser, studying their advantages and disadvantages compared to

other techniques.

Objective: Compare protocols and determine which procedures achievable in clinical

practice, with Er:YAG laser on apical endodontic surgery.

Materials and Methods: We selected articles relevant to the topic, with the inclusion

criteria injuries associated with apical endodontic deseases, causes for the accomplishment of

apicoectomy, protocols and more therapeutic options used, the role of various types of laser in

surgery, the proprieties of Er:YAG laser, as well as its advantages and disadvantages. After this

study, was organized all protocols and results in a table facilitating the comprehension and

exposure of the subject.

Discussion: The application of various types of laser in dentistry has urdergone

numerous advances in recente years mainly due to the establishment of protocols and

improvments in the equipment used. Thus, due to the advantagens associated with the use of

various wavelengths passed, in dentistry, many improvements by the dentist. The ER:YAG laser

has shown to be effective in removing smear layer, stripping the dentinal tubules, thus becoming

a technique advantageous over conventional methods. Besides laser Er:YAG [2940nm]laser are

referred to still others as CO2 [10,600nm] and Nd:YAG [1064nm] in this type of clinical

interventions and has also been reported in studies the associations of diferente lasers.

Key-words: “Apical Surgery”, “Er:YAG laser”, “Root-end cavity preparation”, “Apical

preparation”, “Retrograde preparation”, and “Apical Microleakage”

 7  

INTRODUÇÃO

Encontra-se reportado que cerca de 24 milhões de procedimentos endodônticos são

anualmente realizados por todo o mundo, e cerca de 5,5% são tratamentos que envolvem atos

como cirurgia apical, obturação de perfurações e apexificações(1).

O sucesso de um tratamento endodontico baseia-se numa série de procedimentos

meticulosos, desde a abertura da câmara pulpar até ao preenchimento dos canais radiculares. Um

acesso correto, permite condições de contato íntimo dos instrumentos com as paredes dos canais

radiculares que, juntamente com soluções de irrigação, visam promover uma desinfeção canalar

adequada durante a preparação química/mecânica, para que a obturação possa ser realizada

corretamente, selando o sistema de canais radiculares de forma a evitar a recontaminação dos

canais (2).

Por sua vez, a cirurgia apical tem sido proposta como uma tentativa de eliminar os

problemas causados, ou não resolvidos pelos tratamentos endodônticos. Este tipo de cirurgias

são consideradas como uma alternativa terapêutica para dentes que apresentem complicações

como perfurações, calcificações, assim como para os casos que apresentam uma anatomia

radicular complicada, espigões radiculares de remoção contra-indicada(3)e principalmente em

dentes que apresentam uma colonização bacteriana refratária ao retratamento endodôntico

radical não cirurgico(4). Apesar de o retratamento endodontico estar indicado nos casos de

insucessos endodonticos, quando este não é exequível tradicionalmente, recorremos à cirurgia

apical endodontica.(5)

A apicectomia é tradicionalmente um procedimento cirúrgico em que o apéx radicular é

removido e o tecido de granulação adjacente é curetado. A interface entre o material restaurador

e dentina, e o corte dos túbulos dentinários no apex são dois caminhos possíveis para a saída dos

irritantes do sistema de canais radiculares para os tecidos periapicais depois da apicectomia e

obturação retrógrada(6, 7)

Com a adoção de técnicas mais refinadas e materiais biologicamente mais compatíveis, o

prognóstico pós-operatório tornou-se mais favorável, assim como melhorou a regeneração dos

tecidos periradiculares(8-­‐12). Recentemente, alguns lasers de alta potência tem sido, também

eles, adotados como um recurso preditível para assistir este tipo de procedimento(13) .

 8  

Entre as aplicações dos lasers cirúrgicos em medicina dentária, as cirurgias apicais têm

sido assistidas principalmente com Nd: YAG, CO2 e Er: YAG laser(14).

As vantagens no uso de lasers em endodontia incluem a eliminação da smear layer e

efeitos bactericidas profundos como resultado da absorção de cada comprimento de onda por um

tecido/ composto específico(15). O uso do laser de CO2 reduz a permeabilidade dentinária após

irradiação e pode induzir a formação de dentina secundária(16). Contudo, o aumento da

temperatura nos tecidos dentinários pode produzir efeitos indesejados como pequenas fissuras e

fendas após arrefecimento(15).

Devido à sua excessiva absorção em água e hidroxiopatite, quando usado em tecidos

duros, o laser de CO2 pode resultar em efeitos como carbonização, fusão e desnaturação das

proteínas, resultando em mudanças estruturais nocivos para os tecidos irradiados(17).

Em endodontia o laser de Nd: YAG tem sido reportsdo como última a redução bacteriana

em canais radiculares infectados(18), bem como para a redução da permeabilidade

dentinária(19)através da alteração da estrutura da mesma(20-22). Estes efeitos sugeriram que se

pudesse reduzir a microinfiltração, contornando assim um fator comummente os fracassos das

cirurgias apicais(23).

Com um comprimento de onda de 2940nm que o laser de Er:YAG é eficazmente

absorvido pela água e hidroxiopatite, o Er: YAG laser pode ser, deste modo, aplicado em vários

tratamentos em medicina dentária, utilizando-o em tecidos duros, como osteotomias,

apicectomias e preparação de cavidade retrógrada. Apresenta igualmente, propriedades

bactericidas interessantes(24).

A ablação atérmica provocada pelo laser Er: YAG causa a dissolução dos componentes

minerais, resultando numa superfície sem smear layer e lisa(25). As vantagens deste tipo de laser

comparando com métodos de ablação convencionais são: melhor visibilidade, remoção apical

com precisão, ausência de contato, rapidez do procedimento, homeostasia, ausência de vibração,

menor dor pós-operatória e menor risco de trauma nos tecidos adjacentes(26).

Por ser um processo atérmico e estéril, a processo de cicatrização torna-se mais rápida, já

que a estrutura morfológica da dentina criada pelo uso do laser de Er: YAG promove, nos

estágios iniciais, a adesão de fibrina tornando a reinserção das fibras nas estruturas seccionadas

mais eficiente(27).

Visto que a última revisão acerca do presente tema foi realizada no ano de 2006 (28), o

objectivo desta revisão bibliográfica é analisar a quantidade/ qualidade de evidência científica

que suporta, actualmente, o uso deste comprimento de onda especifico na cirurgia apical. Assim,

 9  

pretende-se confirmar se esta opção terapêutica demonstra argumentos científicos que validem

as inúmeras vantagens tanto para o paciente como para o profissional quando comparado com os

métodos convencionais.

 10  

MATERIAIS E MÉTODOS

Para a elaboração deste trabalho, recorreu-se às bases de dados de MEDLINE/PUBMED,

B-On e aos arquivos da biblioteca da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto,

usando combinações dos segundos termos “Apical Surgery”, “Er:YAG laser”, “Root-end cavity

preparation”, “Retrograde Preparation”, “Apical preparation”, “Apical Microleakage” e “Tooth

apex”.

Foram impostos alguns limites de pesquisa, selecionando somente, artigos de língua

inglesa e publicados entre os anos de 1970 e 2012. Foram lidos os resumos de todos os artigos e

seleccionados os considerados relevantes para o tema, tendo como critérios de inclusão as lesões

associadas a patologias apicais endodonticas, causas para a realização da apicectomia, protocolos

e opções terapêuticas mais utilizadas, o papel dos vários tipos de laser em cirurgias apicais, as

propriedades de cada comprimento de onda, bem como as suas vantagens e desvantagens. Foi

igualmente analisada a bibliografia dos artigos selecionados com vista à detecção de artigos não

identificados na pesquisa e enquadrados nos critérios de inclusão.

De seguida, com o objectivo de realizar uma análise sistemática, foi elaborada uma tabela

resumindo a informação proveniente de todas as investigações publicadas. Assim, a extrapolação

de dados, a análise de resultados e a discussão dos dados tornou-se mais simples e clara. A

Tabela 1 está anexada, no Anexo 1.

 11  

DISCUSSÃO

As infeções decorrentes da penetração e manutenção bacteriana no sistema de canais

radiculares são normalmente tratadas através de tratamentos endodonticos não cirúrgicos. No

entanto, existem situações específicas em que o sucesso clínico não é atingido, lesões tornam-se

refratárias e, desta forma, aconselham o recurso à cirurgia apical. As principais indicações para a

cirurgia endodontica estão normalmente relacionadas com as dificuldades no acesso à área apical

através dos canais radiculares. Esta pobre acessibilidade pode causar persistência do processo

inflamatório/ infeccioso, interferindo ou comprometendo o processo de cicatrização apical (29).

Cirurgia endodontica não significa que o tratamento endodontico realizado tenha sido

defeituoso. Tem de ser considerado que, durante todo o tratamento endodontico, nenhum passo

deve ser negligenciado.(30-32)

Marques et al.(33) refere uma falta de consenso entre autores, atribuído ao fato de que a

variação de protocolos e parâmetros experimentais resulta necessariamente em diferentes

conclusões. Assim, pequenas diferenças entre protocolos similares podem definitivamente levar

a diferentes resultados. Na tentativa de contornar alguma desta controvérsia, alguns desses

parâmetros foram sistematicamente avaliados. É muito importante, também, referir que os

parâmetros definidos nos estudos in vitro, devido ao movimento dos fluídos observados nas

situações in vivo, adicionam mais uma complicação na interpretação dos resultados in vitro.

Existem dois ou três passos críticos na realização de cirurgias apicais nas quais a

utilização do Er:YAG laser tem sido resposta. Estes são: osteotomia; apicectomia ou corte dos

3mm apicais; preparação da cavidade retrógrada.

No que concerne à osteotomia e à apicectomia, existem fatores relevantes que podem ser

considerados como vantajosos aquando da utilização deste comprimento de onda como: menor

contaminação do local cirúrgico pela diminuição da produção de aerossóis quando comparadas

com turbina e a ausência do desconforto provocado pela vibração, no modo não-contacto(34)

melhor visibilidade, remoção apical com precisão, rapidez do procedimento, homeostasia, menor

dor pós-operatória e menor risco de trauma nos tecidos adjacentes(26). Em estudos in vitro, com

a utilização do SEM mostrou que as raízes ressecadas pela irradiação do laser Er: YAG

produziam uma superfície limpa, sem smear layer, e com evidência de túbulos dentinários

abertos(2, 35-40). Neste aspeto, a smear layer residual é considerada desvantajosa por interferir

com o contacto e adesão entre o material obturador e a preparação apical (17, 41). A velocidade

de corte também pode ser um critério a avaliar, já que os autores Grgurevic et al.(42) referem

 12  

que a diminuição do tempo de pulso revelou-se mais rápida na ablação radicular, sendo esta

velocidade semelhante ao desgaste com a peça de mão [turbina / broca].

O ângulo de corte radicular é um fator que influencia a infiltração apical: cortes mais

inclinados podem resultar em mais túbulos dentinários expostos, principalmente na superfície

vestibular, e que pode ser minimizado com o aumento da profundidade da cavidade para a

obturação retrógrada. Ângulos de corte menores, por outro lado, estão associados a melhores

resultados na redução da infiltração pós-obturação, limitando ao mínimo a área de contacto entre

a área retro-obturada e a zona periapical(8, 43, 44).

No que toca aos testes de permeabilidade, os resultados obtidos pelos vários autores

podem ser considerados heterógenos. A microinfiltração apical pode ser avaliada por diferentes

métodos, usando soluções corantes, tomografias(45), técnicas de transparência dentinária(46), ou

infiltração bacteriana(47). Corantes, como Azul de Metileno, têm sido mais usados por vários

autores (2, 33, 36, 38, 48) para seguir os traços da infiltração porque são facilmente detetáveis,

registáveis em imagens, não-tóxicos e economicamente acessíveis, requerendo pequenos

períodos de emersão, para promover resultados reproduzíveis(49). De outra forma, análise

morfológica é realizada recorrendo SEM [scanning electron microscope], podendo ser observada

a interface entre material restaurador e retrocavidade, bem como uma análise pormenorizada das

superfícies dentinárias, previamente preparadas(2, 36, 38, 39).

O limite da recessão corte apical é aconselhado ser de 3mm do apéx, considerando a alta

variação da anatomia da apical. Baseando-se na revisão literária que sugere até 4mm(50, 51), a

maior parte dos autores sugerem um limite de recessão apical de 2 a 3mm.(2, 52-55).

Existem vários tipos de estudo que associam, inclusive, mais do que um comprimento de

onda na tentativa de redução da permeabilidade (2, 34, 36, 38-40, 56, 57), recorrendo ao laser de

CO2 e ao Nd:YAG. Os resultados associados à utilização de outros comprimentos de onda foram

controverso, já que têm características de absorção em tecidos diferentes do Er:YAG, podendo

cumprir esta função por ação puramente térmica(38). Assim, a ação destes comprimentos de

onda pode resultar numa superfície vitrificada e na fusão dos canalículos dentinários, o que pode

diminuir a microinfiltração (2, 38). Por outro lado, estes comprimentos de onda, pela atuação na

preparação dentinária, podem provocar desadaptação do material retro-obturador(39, 40, 56).

O material retro-obturador, tem um papel fundamental para o sucesso do tratamento, já

que é este que tem como função impossibilitar a comunicação entre a preparação retrógrada com

os tecidos periradiculares, evitando microinfiltrações e margens desadaptadas, selando a

cavidade retrógrada hermeticamente(48). Como material obturador, alguns autores utilizaram o

Óxido de Zinco Eugenol [OZE], ou materiais modificados baseados neste, como o IRM ou

 13  

SuperEBA (2, 36, 37, 48). Como resultados, alguns estudos que referem que tanto o IRM como

o SuperEBA poderão assegurar um bom selamento apical(37, 48), no entanto, segundo Sousa-

Neto et al.(58) os materiais resinosos baseados em epoxy poderão ter melhores propriedades em

termos de adaptação em relação aos materiais baseados em Óxido de Zinco Eugenol. O MTA

parece ser o material eleito pela maior parte dos autores estudados (37, 56), apresentando

resultados estatisticamente diferenciadores quando utilizado após preparação com laser Er:YAG

[2940nm]. A menor microinfiltração nas cavidades preparadas por este comprimento de onda

poderá ser verificada devido à formação de um gel coloidal com pH 12,5, que adere aos tecidos

duros dentários. Como a smear layer terá sido removida pela ação do laser Er:YAG e toda a

superfície dentinária apresenta-se irregular, promovendo então a adaptação do MTA(37, 58).

A preparação da cavidade retrógrada poderá também assumir um papel crucial nos

resultados clínicos deste tupo de cirurgia: é atualmente aceite que, independentemente da técnica

utilizada, a cavidade apical deve ter pelo menos uma profundidade de 2mm, e deve atingir o

maior número possível de canais acessórios. As suas paredes devem ser paralelas e seguirem o

canal radicular para produzir um selamento efetivo e seguro(59, 60).

No que concerne à cavidade retrógrada os estudos nesta análise sistemática incluíram as

seguintes técnicas : o uso de brocas / turbina (2, 48), o uso de ultrassons (37, 56), uso de laser

Er:YAG (2, 36, 37, 57), o uso de Nd:YAG (36), bem como o uso de laser de CO2 (2). Os

resultados indicam que retrocavidades realizadas com laser Er:YAG poderão apresentar menores

valores de microinfiltração, do que as superfícies preparadas com ultrassons, sendo as diferenças

estatisticamente insignificantes quando comparamos o laser de 2940nm com broca / turbina (37).

A evolução da tecnologia tem sido tão avassaladora com o passar dos anos que se pode

observar uma grande diferença entre os estudos. Se no período entre 2001 e 2005 os autores

estavam confinados a utilizar potências relativamente baixas, tempos de pulsos relativamente

longos [400 µs] ou inalteráveis e frequências relativamente baixos [4Hz, 8Hz], e, a partir deste

período os autores passaram a utilizar maiores potências [entre 4W-7W], pulsos mais curtos

[150-100µs] e frequências mais altas [20Hz, 50Hz]. Neste sentido, poder-se-á concluir que

estudos mais antigos podem ser considerados obsoletos em relação ao que se considera

praticável atualmente.

 14  

CONCLUSÃO

Após análise aprofundada da literatura acerca do tema, podemos concluir que o uso do

Laser com comprimento de onda de 2940nm está a implementar-se em medicina dentária como

uma boa opção de tratamento em termos de cirurgia endodontica apical.

A redução do tempo de pulso[150-100µs], aumento de potência [entre 4W-7W] e de

frequência[20Hz, 50Hz], aquando do uso do laser de Er:YAG 2940nm, poderá ter como

resultado uma redução da microinfiltração apical e numa melhor adaptação do material

restaurador, diminuindo assim a existência de desadaptação marginal.

Quando recorremos ao laser com comprimento de onda 2940nm, o material obturador

que poderá obter melhores resultados será o MTA, pois adaptar-se-á às superfícies irregulares e

limpas de smear layer, criando um selamento hermético entre o preparo retrocavitário e a área

periradicular.

Deste modo, com o objetivo de obter conclusões mais detalhadas e adequadas, uma

investigação com a realização de casos clínicos e seguimento dos mesmo, poderá determinar

uma análise dos procedimentos mais proficiente.

 15  

Referências Bibliográficas

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ANEXOS

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ANEXO 1

Tabela Er:YAG

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ANEXO 2

Declaração de autoria do trabalho apresentado

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ANEXO 3

Declaração de autoria do trabalho apresentado

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ANEXO 4

Parecer do Orientador para entrega definitiva do trabalho apresentado