O Público e o Privado na O Público e o Privado na saúdesaúde

CEBES/SES/SP/IDECCEBES/SES/SP/IDEC

A Reforma Sanitária brasileira e as A Reforma Sanitária brasileira e as relações entre o público e o privadorelações entre o público e o privadoTelma Maria Gonçalves Menicucci - UFMGTelma Maria Gonçalves Menicucci - UFMG

Público e privadoPúblico e privado

Várias concepçõesVárias concepções polissemia conceitualpolissemia conceitual

Saúde X atenção à saúdeSaúde X atenção à saúde

A apresentação:A apresentação:1.1. Os conceitosOs conceitos2.2. Na política de assistênciaNa política de assistência3.3. Questões para debate – repolitização e Questões para debate – repolitização e

reodernamento propositivoreodernamento propositivo

A dicotomiaA dicotomia público-privado público-privado

Antiguidade:Antiguidade:

Espaço públicoEspaço público: esfera pública: esfera pública esfera da liberdadeesfera da liberdade mundo comum - igualdademundo comum - igualdade

Esfera privadaEsfera privada: casa e família: casa e família domínio do senhor - desigualdadedomínio do senhor - desigualdade organizada para vencer a necessidadeorganizada para vencer a necessidade

Sociedades pré-modernasSociedades pré-modernas

Público = estatalPúblico = estatal

Domínio do senhor – ausência de liberdadeDomínio do senhor – ausência de liberdade

Esfera do poderEsfera do poder

espaço da razãoespaço da razão

PrivadoPrivado: esfera da opinião e da crença: esfera da opinião e da crença

Público e privado na Público e privado na ModernidadeModernidade

Articulação dos 2 termosArticulação dos 2 termos - público depende dos indivíduos- público depende dos indivíduos - afirmação do privado dependente da experiência de - afirmação do privado dependente da experiência de

vida em comumvida em comumAscendência da esfera socialAscendência da esfera social – nem privada nem – nem privada nem públicapública

- forma política: estado nacional- forma política: estado nacional - esfera social e política diferem menos – política é - esfera social e política diferem menos – política é

função da sociedadefunção da sociedade - elevação das atividades econômicas ao nível público - elevação das atividades econômicas ao nível público

(privado incorpora o mercado) – questões antes da (privado incorpora o mercado) – questões antes da esfera privada transformam-se em esfera privada transformam-se em interesse coletivointeresse coletivo

- interesses privados assumem importância pública- interesses privados assumem importância pública

Direito privado e direito públicoDireito privado e direito público

PúblicoPúblico: aquilo que pertence ao grupo ou : aquilo que pertence ao grupo ou coletividadecoletividadePrivado:Privado: que pertence aos membros que pertence aos membros singularessingularesPoder central x poderes periféricosPoder central x poderes periféricosRemete a distinção entre interesse público Remete a distinção entre interesse público e interesse privadoe interesse privadoRelaciona=se à Relaciona=se à res públicares pública: coisa do povo : coisa do povo (sociedade mantida junta)(sociedade mantida junta)

Público e privadoPúblico e privado

Significado valorativo – concepções Significado valorativo – concepções diversas sobre a relação público-privadodiversas sobre a relação público-privado

Primado do público x primado do privadoPrimado do público x primado do privado

Publicização do privado x privatização do Publicização do privado x privatização do públicopúblico

Outra distinçãoOutra distinção

PúblicoPúblico: aquilo que é manifesto aberto ao : aquilo que é manifesto aberto ao público, tem a maior divulgação possívelpúblico, tem a maior divulgação possível

PrivadoPrivado: o que se diz ou faz num restrito círculo : o que se diz ou faz num restrito círculo de pessoasde pessoas

Esfera do público (poder político) pode não Esfera do público (poder político) pode não coincidir com a esfera do público como local coincidir com a esfera do público como local onde se dá o controle do poder político pelo onde se dá o controle do poder político pelo público – público – caráter público ou não do podercaráter público ou não do poder

Esfera pública - HabermasEsfera pública - Habermas

Espaço público como domínio de Espaço público como domínio de interação social comunicativa e de interação social comunicativa e de tematização de questões que possam tematização de questões que possam influir no âmbito sistêmicoinfluir no âmbito sistêmicoEsfera pública enraizada no mundo da Esfera pública enraizada no mundo da vida por intermédio da sociedade civilvida por intermédio da sociedade civilEspaço de formação de opiniões – Espaço de formação de opiniões – possibilidade de influência no Estado (nas possibilidade de influência no Estado (nas políticas públicas)políticas públicas)

Público e privado na saúdePúblico e privado na saúde

Opacidade da relação – em geral: Opacidade da relação – em geral: Natureza jurídica da instituiçõesNatureza jurídica da instituições

prestação de serviçosprestação de serviços gestão da atenção (quem paga)gestão da atenção (quem paga)

Relações complexas e variadasRelações complexas e variadasDiferentes domíniosDiferentes domíniosSignificado valorativo da dicotomiaSignificado valorativo da dicotomiaConstituição de uma esfera públicaConstituição de uma esfera pública

Público e privado na assistênciaPúblico e privado na assistência

natureza as organizaçõesnatureza as organizações que prestam serviçosque prestam serviços são responsáveis pela gestãosão responsáveis pela gestão

Em geral análise segmentada: SUS ou Em geral análise segmentada: SUS ou planos de saúdeplanos de saúdeTambém a relação está fora da agenda – Também a relação está fora da agenda – ausência de propostasausência de propostasOpacidade cognitiva Opacidade cognitiva x x naturalização do naturalização do estado de coisasestado de coisas

O tema na reforma sanitáriaO tema na reforma sanitária

70 e 80: Pesquisa em saúde coletiva; debate sobre 70 e 80: Pesquisa em saúde coletiva; debate sobre capitalização da medicina e da previdência social; capitalização da medicina e da previdência social; participação do setor privado no sistema públicoparticipação do setor privado no sistema públicoExpansão dos serviços privados condicionada à Expansão dos serviços privados condicionada à reprodução do capital – compreensão da reprodução do capital – compreensão da intervenção estatalintervenção estatalO complexo médico-industrial (estado, empresários O complexo médico-industrial (estado, empresários nacionais e indústria estrangeira)nacionais e indústria estrangeira)Privatização do Estado x valorização da Privatização do Estado x valorização da intervenção do estado em nome do interesse intervenção do estado em nome do interesse públicopúblico

O tema na década de 90O tema na década de 90

movimento em defesa do SUS centra-se no SUS movimento em defesa do SUS centra-se no SUS estatal ou públicoestatal ou público

contexto de crise, reformas e rediscussão do papel contexto de crise, reformas e rediscussão do papel do Estadodo Estado

Debate sobre Debate sobre “privatização” da saúde“privatização” da saúde (hipótese (hipótese da convergência)da convergência)

- direta: venda de ativos- direta: venda de ativos

- indireta: gestão privada de unidades públicas; - indireta: gestão privada de unidades públicas; delegação de serviços ao setor privado; aumento delegação de serviços ao setor privado; aumento de seguros e hospitais privados, etc.de seguros e hospitais privados, etc.

No Brasil: o timingNo Brasil: o timing

Formas privadas de financiamento, gestão Formas privadas de financiamento, gestão e acesso aos serviços de saúde são e acesso aos serviços de saúde são anterioresanteriorescontexto tende a legitimar, reforçar, contexto tende a legitimar, reforçar, aprofundar a trajetória da política de aprofundar a trajetória da política de saúdesaúdeCristalizar tendência de segmentação de Cristalizar tendência de segmentação de clientelas atualizando recomendações clientelas atualizando recomendações internacionaisinternacionais

Reforma sanitáriaReforma sanitária

Ruptura e continuidadeRuptura e continuidade

Confluência de fatores que favorecem a Confluência de fatores que favorecem a mudança institucional com o legado das mudança institucional com o legado das políticas públicas que a limitampolíticas públicas que a limitam

Constituição: limita reforma ao setor público; Constituição: limita reforma ao setor público; garante liberdade da iniciativa privada – garante liberdade da iniciativa privada – consagra a dualidadeconsagra a dualidade

Ausência de dispositivos regulatóriosAusência de dispositivos regulatórios

Resultado possível do embate entre alternativas Resultado possível do embate entre alternativas distintas; dois ideários (privatista e publicista)distintas; dois ideários (privatista e publicista)

Implementação da reformaImplementação da reforma

Falta de suporte político efetivo de categorias Falta de suporte político efetivo de categorias relevantes: sindicatos, médicos, movimento relevantes: sindicatos, médicos, movimento popularpopularFragilidade e descontinuidade da “identidade” Fragilidade e descontinuidade da “identidade” do movimento sanitáriodo movimento sanitárioSub-financiamento – fontes estáveis ou fontes Sub-financiamento – fontes estáveis ou fontes suficientessuficientes

- divergências em relação à aprovação da - divergências em relação à aprovação da regulamentação da EC29regulamentação da EC29Ampliação da esfera públicaAmpliação da esfera pública

Implementação... A regulamentação Implementação... A regulamentação da assistência supletivada assistência supletiva

colocar sob o controle governamental atividades colocar sob o controle governamental atividades que já estavam suficientemente que já estavam suficientemente institucionalizadasinstitucionalizadascompleta o processo de consolidação do completa o processo de consolidação do sistema de saúde dual, confrontando a lógica da sistema de saúde dual, confrontando a lógica da assistência médica como uma mercadoria ou assistência médica como uma mercadoria ou um produto à lógica do SUS, baseada na noção um produto à lógica do SUS, baseada na noção de direito de cidadaniade direito de cidadaniaNão interfere na política voltada para assistência Não interfere na política voltada para assistência pública – assume implicitamente a segmentaçãopública – assume implicitamente a segmentação

Regulamentação ...Regulamentação ...

Relação público-privadoRelação público-privado não é enfrentada não é enfrentada (exceto ressarcimento)(exceto ressarcimento)Não significou um reordenamento da produção Não significou um reordenamento da produção privada segundo a lógica de privada segundo a lógica de bens públicosbens públicosRegulou-se um mercado considerado de Regulou-se um mercado considerado de interesse públicointeresse público – garantir direitos de – garantir direitos de consumidor e não acesso a serviços assumidos consumidor e não acesso a serviços assumidos como de como de responsabilidade públicaresponsabilidade públicaOmissa na questão do financiamento Omissa na questão do financiamento governamental indireto das atividades privadasgovernamental indireto das atividades privadas

Ministério da SaúdeMinistério da Saúde

Instância reguladora de 2 sistemas díspares Instância reguladora de 2 sistemas díspares (ponto de vista conceitual e jurídico) e (ponto de vista conceitual e jurídico) e formalmente independentes:formalmente independentes:

- SUS: concepção de direito – universal e SUS: concepção de direito – universal e igualitárioigualitário

- lógica do mercado: desigual; planos como lógica do mercado: desigual; planos como produtos a serem controlados quanto a produtos a serem controlados quanto a qualidade e preçoqualidade e preço

- Mecanismos de decisão díspares: pressupostos Mecanismos de decisão díspares: pressupostos políticos diversos quanto ao papel do estado e políticos diversos quanto ao papel do estado e da gestão públicada gestão pública

Algumas conseqüênciasAlgumas conseqüências

fragilização do projeto SUS do ponto de vista fragilização do projeto SUS do ponto de vista político-ideológicopolítico-ideológicoreforça crenças cognitivas a respeito dos dois reforça crenças cognitivas a respeito dos dois sistemassistemasconstituição de arena política que passa a agregar constituição de arena política que passa a agregar e segregar um conjunto de atores - muitos se vêem e segregar um conjunto de atores - muitos se vêem deslocados da arena da política de saúde mais deslocados da arena da política de saúde mais abrangente – enfraquecendo o debate político abrangente – enfraquecendo o debate político sobre o sistema público sobre o sistema público Interpenetração das redes prestadoras – Interpenetração das redes prestadoras – desigualdade de acesso em função da dualidade desigualdade de acesso em função da dualidade do sistemado sistema

Pontos para um debatePontos para um debate

Reflexão conceitual + desvelamento de processos e Reflexão conceitual + desvelamento de processos e característicascaracterísticas

Debate sobre o público e o privadoDebate sobre o público e o privado

Novas estratégias e proposições na construção de nova Novas estratégias e proposições na construção de nova agendaagenda

Colocar em nova patamar os ideais da reforma sanitária Colocar em nova patamar os ideais da reforma sanitária em consonância com o desafios reatualizados em consonância com o desafios reatualizados

Pontos para debatePontos para debate

Financiamento do SUS x subsídios aos planos Financiamento do SUS x subsídios aos planos de saúdede saúde

Coalizões mais amplas; Ressignificação do SUSCoalizões mais amplas; Ressignificação do SUS

Definição de formas de articulação publico-Definição de formas de articulação publico-privado – construção de agenda radicalmente privado – construção de agenda radicalmente inovadora para reconstrução do arcabouço inovadora para reconstrução do arcabouço regulatório regulatório dodo sistema de saúde sistema de saúde

Publicização da rede para fazer valer o Publicização da rede para fazer valer o interesse público – uma macrorregulaçãointeresse público – uma macrorregulação

Politização da questão da saúdePolitização da questão da saúde