O que o Cirurgi£o de Cabe§a e Pesco§o - .Linfoma difuso de grandes c©lulas B Linfoma de grandes

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O QUE O CIRURGIO DE CABEA E PESCOO DEVE SABER SOBRE LINFOMAS

Departamento de Oncologia Clnica e Experimental

Disciplina de Hematologia e Hemoterapia

UNIFESP/EPM

Gisele W. B. Colleoni

Medula ssea Linfonodo

MANTLECELL

CENTROBLAST

MARGINAL ZONE &MONOCYTOID B-CELL

PLASMA CELL

CENTROCYTE

FOLLICULARB-BLAST

PLASMACYTOIDLYMPHOCYTE

B-IMMUNOBLAST

PRECURSOR BLYMPHOBLAST

ANTIGEN

NAIVE B CELL

Doenas secundrias a problemas durante a diferenciao de linfcitos B e T

Doenas secundrias a problemas durante a diferenciao de linfcitos B e T

Jaffe et al., 2001

Doenas linfoproliferativas reconhecidas pela classificao REAL/WHO

Doenas linfoproliferativas reconhecidas pela classificao REAL/WHO

Neoplasias de clulas B Neoplasias de clulas T

IndolentesLeucemia linfide crnica (LLC) Linfoma de grandes linfcitos granularesLinfoma linfoctico de pequenas clulas Linfoma de clulas T do adulto, tipo smolderingLinfoma Folicular (grau I e II) Micose fungideLinfoma da zona marginal/MALTLinfoma da zona marginal esplnicoLeucemia de clulas pilosasPlasmocitoma/mieloma

Moderadamente AgressivasLeucemia pro-linfoctica Leucemia linfide crnica/ pro-linfocticaLinfoma de clulas do manto Linfoma de clulas T do adulto, tipo crnicoLinfoma folicular (grau III) Linfoma angiocntrico

Linfoma angioimunoblstico

AgressivasLinfoma difuso de grandes clulas B Linfoma de grandes linfcitos granulares, tipo NK

Linfoma de clulas T-perifricoLinfoma intestinal de clulas TLinfoma de clulas T do adulto, tipo agudoLinfoma anaplsico de grandes clulas

Altamente AgressivasPrecursor B-linfoblstico Precursor T-linfoblsticoLinfoma de BurkittLinfoma de alto grau de clulas B, Burkitt like

Linfoma de Hodgkin

Harris et al., 1999; Jaffe et al., 2001

80-90% 10-20%

Quando devemos suspeitar de linfoma?Quando devemos suspeitar de linfoma?

Quando o paciente apresentar linfonodomegalia:

> 2 cm de dimetro

firme

indolor

no associado a processo infeccioso

que persiste por mais de 4 semanas

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Alm dos linfonodos, quais so os outros rgos que podem estar comprometidos pelo linfoma ?

Alm dos linfonodos, quais so os outros rgos que podem estar comprometidos pelo linfoma ?

Linfomas de Hodgkin (LH) acometem predominantemente

linfonodos, bao e medula ssea

Linfomas No-Hodgkin (LNH) podem apresentar

manifestaes extra-nodais em aproximadamente 25% dos

casos: estmago pele cavidade oral intestino delgado sistema nervoso central (SNC)

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Os linfomas so neoplasias malignas freqentes?Os linfomas so neoplasias malignas freqentes?

LH correspondem a 1% de todas as neoplasias humanas

Incidncia estvel

LNH correspondem a 4% de todas as neoplasias humanas

Incidncia vem aumentando em todo o mundo

Possveis causas do aumento da incidncia dos LNH so:

diagnstico precoce de linfomas indolentesaumento de imunodeprimidos (transplantes de rgos e HIV) envelhecimento da populao

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Existem agentes infecciosos associados a algum tipo de linfoma?Existem agentes infecciosos associados a algum tipo de linfoma?

Agentes infecciosos Tipo de LNH relacionado Vrus Epstein-Barr (EBV) linfoma de Burkitt endmico na frica

linfoma de Burkitt espordico linfomas associados AIDS linfoma T nasal linfomas de Hodgkin

HTLV-I leucemia/linfoma de clulas T do adulto

Herpes vrus tipo 8 humano (HHV8)

linfoma de cavidade ou primary effusion lymphoma

Vrus da hepatite C (HCV) linfoma linfoplasmocitide associado crioglobulinemia mista tipo II linfoma de zona marginal esplnico

Helicobacter pylori linfoma MALT (mucosa associated lymphoid tissue) do estmago

Chlamydia psittaci linfomas MALT de anexos oculares

Quais os principais sinais e sintomas dos linfomas?Quais os principais sinais e sintomas dos linfomas?

Presena de massas tumorais comprometendo estruturas

nodais (60 a 75% dos casos)

extra-nodais (25 a 40% dos casos)

Fadiga

Sintomas B

febre

emagrecimento > 10% peso em 6 meses

sudorese noturna

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Na Prtica...Na Prtica...

Linfoma de Hodgkin

Linfomas no-Hodgkin

Origem do tumor

Linfcitos B

Linfcitos T

Comportamento biolgico do tumor

Indolentes

Agressivos

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O que so LNH indolentes?O que so LNH indolentes?

Linfonodomegalia no-dolorosa de crescimento

progressivo

Esplenomegalia

Comprometimento da medula ssea, citopenias no

sangue perifrico

Sobrevida de vrios anos mesmo sem tratamento

Sub-tipos mais comuns:

linfomas foliculares grau I e II

linfoma linfoctico de pequenas clulas

linfoma de zona marginal (nodal e extra-nodal)

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O que so LNH agressivos?O que so LNH agressivos?

Linfonodomegalia ou tumorao extra-nodal com

evoluo rapidamente progressiva

bito em semanas a meses se no forem

rapidamente tratados

Sub-tipos mais comuns so:

linfoma difuso de grandes clulas B

linfoma de clulas do manto

linfoma anaplsico de grandes clulas, tipo T/null

linfoma de clulas T perifricas

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Quais so os exames para o diagnstico dos linfomas?Quais so os exames para o diagnstico dos linfomas?

Bipsia do linfonodo (ou da massa extra-nodal)

Patologista experiente

Classificar a doena de acordo com critrios:

morfolgicos

imuno-histoqumicos

tipo de tumor (linfoma ou carcinoma)

tipo de linfoma (LNH ou LH)

origem celular do LNH (clulas B ou T)

subtipo de LNH

HE, 400X

CD20+, 400X

CD45Ro, 400X

Qual o papel da puno aspirativa por agulha fina (PAAF) no diagnstico de linfomas?

Qual o papel da puno aspirativa por agulha fina (PAAF) no diagnstico de linfomas?

PAAF til no diagnstico diferencial de adenomegalias:

linfonodomegalias reacionais

doenas linfoproliferativas

metstase de carcinoma

PAAF NUNCA pode substituir a bipsia de linfonodo no diagnstico e classificao dos linfomas

Como se faz o estadiamento dos linfomas?Como se faz o estadiamento dos linfomas?

exame fsico detalhado

hemograma

avaliao de funo renal e funo heptica

tomografia de trax, abdome e pelve

ecocardiograma

bipsia de medula ssea (bilateral para LH)

provas de atividade inflamatria: DHL

sorologia para HIV (principalmente em linfomas de grandes clulas e Burkitt)

sorologia para HTLV-I para linfomas de clulas T cutneos e presena de hipercalcemia

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Estadiamento de Ann ArborEstadiamento de Ann Arbor

Tratamento Tratamento

Quimioterapia

Radioterapia

Terapia alvo-especfica

Altas doses de quimioterapia

Transplante de medula ssea

Autlogo

Alognico

1a.

lin

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Co

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do

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tip

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pro

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st

ico

s

S

CheckpointG1/S

G1

CheckpointFase M

G2MCheckpoint

Fase S

CheckpointFase G2/M

Fases e checkpoints do ciclo celular ativo

DuplicaoDNA

SnteseProtica

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Rituximabe: stio de ligao CD-20Rituximabe: stio de ligao CD-20

ClulaNK

CD20Regio ligante

Clula-B maligna

CD20Regio ligante

Complemento

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Qual a evoluo natural dos linfomas indolentes?Qual a evoluo natural dos linfomas indolentes?

Sobrevida global de 6 a 10 anos

Geralmente pacientes idosos com doenas concomitantes

Estdio avanado ao diagnstico (apenas 10 a 20% em estdio I ou II)

Baixo potencial de cura (exceto casos de doena localizada)

Tratamento utilizado apenas de maneira paliativa (melhora dos

sintomas) sem alterar a evoluo natural da doena

Transformao para linfoma agressivo

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Quais as indicao para incio de terapia nos linfomas indolentes?Quais as indicao para incio de terapia nos linfomas indolentes?

Indicaes para incio de tratamento dos linfomas indolentes:

falncia da medula ssea secundria infiltrao pela doena

sintomas B

citopenias auto-imunes

infeces recorrentes

comprometimento de rgo vital (risco de tamponamento pericrdico,

insuficincia respiratria ou renal)

doena macia ao diagnstico

doena progressiva nos ltimos 6 meses

preferncia do paciente

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Qual a evoluo natural dos linfomas agressivos?Qual a evoluo natural dos linfomas agressivos?

Os linfomas agressivos apresentam linfonodomegalia ou tumorao extra-

nodal com evoluo rapidamente progressiva

bito em semanas a meses se no forem rapidamente tratados

Nos linfomas agressivos as clulas tumorais tendem a ser mais sensveis

quimioterapia

O paciente tem mais chances de cura

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85% dos casos tm cura

Qual a evoluo natural dos linfomas