32
MAKALAH OSTEOPETROSIS Oleh : dr. Dario A. Nelwan, Sp.Rad DEPARTEMEN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2017

O STEOPETROSIS - Unhas

  • Upload
    others

  • View
    7

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: O STEOPETROSIS - Unhas

MAKALAH

OSTEOPETROSIS

Oleh :

dr. Dario A. Nelwan, Sp.Rad

DEPARTEMEN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2017

Page 2: O STEOPETROSIS - Unhas

DAFTAR ISI

I. Pendahuluan…………………………….………………….. 1

II. Epidemiologi………………………….……………………. 2

III. Anatomi……………………………….……………………. 2

IV. Etiologi……………………………….…………………….. 6

V. Patofisiologi………………………….…………………….. 6

VI. Diagnosis

Gejala klinik……………………….…………………….. 8

Laboratorium……………………..………………………. 9

Pemeriksaan radiologi

1. Radiologi konvensional…………………………… . . 10

2. Computed Tomography…………………………….. 15

3. Magnetic Resonance Imaging………………………. 15

4. Nuclear Medicine…………………………………… 16

Pemeriksaan Patologi Anatomi…………………………. 17

VII. Diagnosis banding…………….…………………………… 17

VIII. Penatalaksanaan……………….…………………………... 21

IX. Prognosis……………………….…………………………. 22

X. Daftar pustaka…………………..………………………….. 24

XI. Presentasi kasus………………….………………………… 27

Page 3: O STEOPETROSIS - Unhas

1

Osteopetrosis

OSTEOPETROSIS

I.PENDAHULUAN

Penyakit ini pertama kali dijelaskan oleh seorang radiologist Jerman

Albers-Schönberg pada tahun 1904, Osteopetrosis berasal dari bahasa yunani,

“osteo” yang berarti tulang dan “petros” yang berarti batu. Osteopetrosis biasa

disebut juga “marble bone disease” dan “Albers-Schönberg disease”.

Osteopetrosis adalah penyakit yang sangat jarang dalam group inherited

hereditary metabolic skeletal disorders yang biasanya tidak berhubungan dengan

sex-link, dengan manifestasi peningkatan massa tulang dan densitas yang terjadi

akibat terjadinya ketidakseimbangan antara pembentukan dan gangguan absorbsi

tulang oleh osteoclast dengan sklerosis general cortical dan ditandai dengan

penebalan trabekula yang mengakibatkan kompresi ruang bone marrow sehingga

terjadi penekanan hemopoiesis dan deformitas skeletal (Greenspan et al 2011,

Kant 2013, Sutton et al 2003)

Kepadatan tulang yang berlebihan dapat mengganggu jaringan vital dan

menyebabkan masalah yang serius terhadap tubuh. Penekanan saraf-saraf

intracranial sebagai contoh dapat menyebakan masalah seperti kehilangan

penglihatan, gangguan pendengaran, atau kelumpuhan otot wajah. Hal ini juga

dapat menyebabkan pendesakan bone marrow yang merupakan jaringan di dalam

tulang yang menghasilkan eritrosit dan thrombosit sehingga mengakibatkan

rendahnya jumlah sel darah yang dihasilkan yang diperlukan untuk melawan

infeksi, transport oksigen, dan kontrol perdarahan. Pada kasus yang berat masalah

ini akan dapat mengancam nyawa. (Greenspan et al 2011)

Diagnosis ditegakan berdasarkan gejala klinik dan gambaran radiologi,

dapat pula di konfirmasi dengan tes gen bila memungkinkan. Penatalaksaanaan

dari osteopetrosis sebagian besar hanya simptomatik saja, penatalaksaan spesifik

bila memungkinkan, resiko pengulangan dari penyakit tersebut, dan bentuk yang

bermacam-macam dari penyakit tersebut pada prenatal. Bentuk osteopetrosis

pada bayi menurunkan angka kehidupan, dengan kematian bayi pada yang tidak

Page 4: O STEOPETROSIS - Unhas

2

Osteopetrosis

dirawat pada dekade pertama disebabkan oleh penekanan bone marrow. (Donnelly

et al 2010, NIH 2015, Sutton et al 2003)

II. EPIDEMIOLOGI

Pada orang dewasa osteopetrosis terjadi 1 dari 20.000 penduduk dan

ditemukan antara usia 20-40 tahun, sementara yang malignant dapat terjadi antara

1 dari 100.000-500.000 kelahiran. Tipe malignant di diagnosis secepatnya setelah

bayi lahir. Di Amerika Serikat sekitar 1.250 penduduknya menderita

osteopetrosis, dan bentuk malignant osteopetrosis sekitar 8-40 setiap kelahiran

pertahun. Intermediate Osteopetrosis terjadi pada anak-anak dibawah usia 10

tahun. Bentuk yang berat terjadi pada bayi, bentuk yang ringan bisa asimptomatik

dengan deteksi yang tidak disengaja. Data statistik dari beberapa Negara

mengenai jumlah penderita penyakit ini tidak begitu akurat. (Ross et al 2015,

Stark et al 2009)

III. ANATOMI

Tulang terdiri atas daerah yang kompak pada bagian luar yang disebut

korteks dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan

diluarnya dilapisi periosteum.

Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel :

osteoblast, osteosit dan osteoklas. Osteoklas adalah sel-sel besar berinti banyak

yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorpsi. Tidak seperti

osteoblast dan osteosit, osteoklas mengikis tulang. Sel-sel ini menghasilkan

enzim-enzim proteolitik yang memecahkan matriks dan beberapa asam yang

melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke dalam aliran

darah.

Komponen utama dari jaringan tulang adalah mineral-mineral dan jaringan

organik (kolagen dan proteoglikan). Kalsium dan fosfat membentuk suatu kristal

garam (hidroksiapatit), yang tertimbun pada matriks kolagen dan proteoglikan.

Page 5: O STEOPETROSIS - Unhas

3

Osteopetrosis

Matriks organik tulang disebut juga sebagai suatu osteoid. Sekitar 70% dari

osteoid adalah kolagen tipe I yang kaku dan memberikan kekuatan pada tulang.

Materi organik lain yang juga menyusun tulang berupa proteoglikan seperti asam

hialuronat.

Hampir semua tulang berongga di bagian tengahnya, sehingga

memaksimalkan kekuatan struktural tulang dengan bahan yang relatif kecil atau

ringan. Kekuatan tambahan diperoleh dari susunan kolagen dan mineral dalam

jaringan tulang. Jaringan tulang dapat berbentuk anyaman atau lamellar. Tulang

yang berbentuk anyaman dapat terlihat saat pertumbuhan cepat, seperti sewaktu

perkembangan janin atau setelah patah tulang, selanjutnya keadaan ini akan

digantikan oleh tulang yang lebih dewasa dan berbentuk lamellar. Pada orang

dewasa, tulang anyaman ditemukan pada insersi ligamentum atau tendon. Tulang

lamellar terdapat di seluruh tubuh orang dewasa dan tersusun atas lempengan-

lempengan mineral yang sangat padat, dan bukan merupakan suatu massa kristal

yang padat. Pola susunan semacam ini membuat kekuatan tulang jadi lebih besar.

Diafisis atau batang adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder

dan tersusun atas tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar. Metafisis

adalah bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang. Daerah ini

terutama disusun oleh tulang trabekular atau tulang spingiosa yang mengandung

sumsum merah. Sumsum merah terdapat juga di bagian epifisis dan diafisis

tulang. (Kumar et al 2010, Price et al 2010)

Page 6: O STEOPETROSIS - Unhas

4

Osteopetrosis

Gambar 1 : Anatomi tulang (Goel 2016)

Tahap awal pembentukan tulang adalah sekresi kolagen (kolagen

monomer) dan substansi dasar oleh osteoblas. Kolagen monomer dengan cepat

membentuk serat-serat kolagen dan jaringan akhir yang terbentuk adalah osteoid,

yang akan menjadi tempat di mana kalsium mengendap. Sewaktu osteoid

terbentuk, beberapa osteoblas terperangkap dalam osteoid dan selanjutnya disebut

osteosit. Osteoblas dapat dijumpai di permukaan luar tulang dan dalam rongga

tulang. Lawan dari osteoblas yang membentuk tulang adalah osteoklas yang

menyerap tulang dan mengikisnya.

Pada pertumbuhan tulang normal, kecepatan pengendapan dan absorpsi

tulang sama satu dengan lainnya, sehingga massa total dari tulang tetap konstan.

Biasanya, osteoklas terdapat dalam massa yang sedikit tetapi pekat, dan sekali

massa osteoklas mulai terbentuk, maka osteoklas akan memakan tulang dalam

waktu 3 minggu dan membentuk terowongan. Pada akhir waktu ini, osteoklas

Page 7: O STEOPETROSIS - Unhas

5

Osteopetrosis

akan menghilang dan terowongan itu akan ditempati osteoblas. Selanjutnya, mulai

dibentuk tulang baru. Pengendapan tulang ini kemudian terus berlangsung selama

beberapa bulan, dan tulang yang baru itu diletakkan pada lapisan berikutnya dari

lingkaran konsentris (lamella) pada permukaan dalam rongga tersebut sampai

pada akhirnya terowongan itu terisi semua. Pengendapan ini berhenti setelah ada

pembuluh darah yang memperdarahi daerah tersebut. Kanal yang dilewati

pembuluh darah ini disebut kanal harvers. Setiap daerah tempat terjadinya tulang

baru dengan cara seperti ini disebut osteon. Apabila mendapat beban yang berat,

tulang akan menebal. Selain itu, tulang akan terus melakukan regenerasi kalau

sudah mulai perlu diganti. Kemampuan tulang melakukan regenerasi akibat

adanya absorpsi-pengendapan tulang. Kecepatan absorpsi-pengendapan tulang

yang berlangsung cepat, misalnya pada anak-anak, cenderung membuat tulang

rapuh dibandingkan dengan absorpsi-pengendapan tulang yang lambat. Jadi, pada

anak-anak akan terjadi regenerasi yang cepat apabila ada kerusakan. (Kumar et al

2010, Price et al 2010)

Gambar 2 : Struktur dan anatomi tulang

Page 8: O STEOPETROSIS - Unhas

6

Osteopetrosis

IV. ETOLOGI

Etiologi penyakit ini disebabkan oleh kegagalan differensiasi atau fungsi

dari osteoklas dan mutasi sedikitnya 10 gen yang terdapat pada manusia.

Osteopetrosis adalah penyakit bawaan yang ada sejak lahir dimana tulang-tulang

menjadi padat. Hal ini menyebabkan ketidakseimbangan antara proses

pembentukan dan perombakan tulang. Pada osteopetrosis, sel-sel yang merombak

tulang atau sel osteoklas biasanya ditemukan dalam jumlah yang lebih sedikit atau

tidak efektif untuk proses perombakan tulang. Ketika seseorang terkena

osteopetrosis, tulang-tulang menjadi padat secara berlebihan dan kerangka

melebihi berat normal.

Pada beberapa kasus tipe intermediate diakibatkan defisiensi carbon

anhidrase tipe II. (Greenspan et al 2011, Stark et al 2009)

V. PATOFISIOLOGI

Secara pasti penyebab osteopetrosis tidak diketahui, diduga terjadi

kerusakan pada fungsi pembentukan kembali matriks-matriks tulang yang normal.

Pada keadaan normal tulang mengalami pembentukan dan absorpsi pada suatu

tingkat yang konstan, kecuali pada masa pertumbuhan kanak-kanak, dimana lebih

banyak terjadi proses pembentukan dari pada absorpsi tulang. Proses-proses ini

penting untuk fungsi normal tulang. Keadaan ini membuat tulang dapat merespons

terhadap tekanan yang meningkat dan untuk mencegah terjadinya patah tulang.

Peningkatan kepadatan tulang umumnya muncul saat kelahiran dan

bahkan ketika masih dalam uterus. Gagalnya proses reabsorpsi sedangkan

osteoblas terus menempatkan tulang serupa pada daerah tersebut; cortex,

spongiosa, rongga medulla, dan area metafisis sementara dapat menghilang,

sehingga terjadi penumpukan pembentukan tulang dan dapat terlihat sebagai

gambaran tulang di dalam tulang (bone within bone = endobone). Karena tidak

adanya reabsorpsi tulang sehingga terjadi pula penekanan pada system syaraf

daerah cranial dan adanya kerusakan sumsum tulang pada medulla tulang.

Page 9: O STEOPETROSIS - Unhas

7

Osteopetrosis

Hal lain yang lebih spesifik adalah penurunan fungsi dari sel-sel osteoklas

dimana sel-sel ini tidak mampu mereabsorpsi mineral-mineral dan matriks tulang.

Sedangkan matriks organik pada pembentukan tulang baru diperlukan untuk

memberi kekuatan tambahan pada tulang, akibatnya pada penderita osteopetrosis

mudah terjadi fraktur.

Beberapa kasus terutama bentuk infantile osteopetrosis terjadi defisiensi

enzim carbonic anhydrase II yang merupakan salah satu enzim proteolotik. Enzim

ini berfungsi menyebabkan suasana asam . Defisiensi enzim ini menyebabkan

suasana asam tidak terbentuk sehingga tidak dapat membantu proses resorbsi oleh

osteoklas. (Donnelly et al 2010, Greenspan et al 2011, Ihde et al 2011, Kumar et

al 2010, Stark et al 2009, Sutton et al 2003)

Gambar 3 : Patofisologi pada osteopetrosis dihubungkan pada osteoklas yang normal. (Stark et al 2009)

Page 10: O STEOPETROSIS - Unhas

8

Osteopetrosis

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis osteopetrosis berdasarkan gejala klinik dan sangat tergantung

pada gambaran radiologi pada tulang. Osteopetrosis adalah kelompok gejala yang

bervariasi dari yang berbentuk asimptomatik sampai dengan yang fatal pada bayi.

Bentuk yang berat adalah yang diturunkan secara autosomal recessive dan bentuk

lebih ringannya adalah pada dewasa muda dan diturunkan dengan autosomal

dominan. (Cure et al 2000)

A. GEJALA KLINIK

1) Autosomal recessive osteopetrosis (ARO) /malignant

ARO adalah kondisi yang membahayakan nyawa, dengan manifestasi yang klasik

sejak berapa bulan kehidupan. Persentasi umur dibawah 1 tahun., jarang yang bisa

bertahan lebih dari 2 tahun.

Peningkatan kepadatan tulang pada foto x-ray tidak menggambarkan kekuatan

tulang, justru membuat tulang semakin lemah, hasilnya meningkatkan

kemungkinan terjadinya fraktur dan osteomyelitis. Pertumbuhan tulang secara

longitudinal juga terganggu sehingga memberikan gambaran short stature dengan

ukuran yang bervariasi. Macrocephaly dan pembentukan tulang frontal yang

terganggu pada masa kehidupan pertama mengakibatkan wajahnya terbentuk

secara typikal orang penyakit osteopetrosis. Perubahan tulang kepala

mengakibatkan choanal stenosis dan hydrocphalus. Kebutaan, tuli dan masalah

syaraf lainnya di dalam kepala, akibat penekanan pada syaraf, tulang yang

melampaui batas pada foramen cranium menyebabkan foramen jadi mengecil dan

menekan sistem syaraf. Hearing loss diperkirakan berakibat pada 78% dari

individual yang mempunyai ARO. Erupsi gigi dan banyak karies pada gigi biasa

terdapat juga pada penderita.

Anak-anak dengan ARO mempunyai resiko hypocalcaemia dengan

kecenderungan menjadi kejang dan hyperparathyroidism. Yang paling berat dari

ARO adalah tertekannya sumsum tulang belakang. Pertumbuhan tulang yang

abnormal menganggu haematopoiesis, sehingga menimbulkan ancaman langsung

Page 11: O STEOPETROSIS - Unhas

9

Osteopetrosis

terjadinya pancytopenia dan ekspasi sekunder ke tempat extramedulary

haematopoiesis seperti pada liver dan lien sehingga lien dan hepar membesar.

2) Intermediate recessive osteopetrosis (IRO)

Kemungkinan diwariskan secara dominan atau resesif. Osteopetrosis intermediate

ini mempunyai gejala kinis yang berat, tingkat keparahan dan waktu presentasi

gejala klinis bersifat heterogen. Presentasi umur berkisar 1-10 tahun.

Bentuk IRO adalah terkait dengan kalsifikasi otak dan asidosis tubulus ginjal dan

karena mutasi dari enzim karbonat anhidrase (CaII) gen. keterbelakangan mental

sering pada pasien ini. Karakteristik IRO lainnya ditandai dengan sclerosis

ringan, perawakan pendek dan patah tulang.

3) Autosomal dominant osteopetrosis (ADO)/benign

ADO secara tipikal beronset pada akhir dari anak-anak atau dewasa. 50% pasien

asimptomatis. Gambaran klasiknya adalah “ sandwich vertebrae”.

Peningkatan densitas tulang menyebabkan gagalnya resorbsi chondro-osteoid

primitive, sehingga tidak dapat ditempati lagi oleh tulang normal. Tulang menjadi

berkapur dan kadang rapuh sehingga menyebabkan fraktur yang berulang,

khususnya pada tulang-tulang panjang yang terkadang tidak dapat diobati, karena

meski tulangnya padat tetapi lemah, namun proses penyembuhannya terjadi secara

normal dengan pembentukan callus yang cukup.

Komplikasi utama adalah terjepinya tulang-tulang, termasuk fraktur, scoliosis,

HIP osteoarthritis dan osteomyelitis, juga dapat pula menggangu pada tulang

mandibula sehingga terjadi abses atau karies pada gigi. Kompresi pada cranial

nerve sangat jarang namun komplikasi yang penting untuk diperhatikan, dapat

menyebabkan gangguan pendengaran dan penglihatan pada 5% individual ADO.

(Donnelly et al 2010, ESID and EBMT 2011, Greenspan et al 2011, Juhl et al

1998, Starket al 2009, Sutton et al 2003)

B. LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium tidak banyak membantu diagnosis

osteopetrosis, namun berguna untuk melihat adanya komplikasi. Komplikasi yang

membahayakan adalah adanya penekanan pada sumsum tulang sehingga

Page 12: O STEOPETROSIS - Unhas

10

Osteopetrosis

menggaggu pembentukan darah (haematopoiesis), jadi pada pemeriksaan

laboratorium didapatkan penurunan nilai dari sel darah atau pancytopenia. (ESID

2011, Yadav et al 2016)

C. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

1. RADIOLOGI KONVENSIONAL

Terlihat peningkatan densitas dan ketebalan pada tulang panjang

khususnya pada metafisis dapat terlihat sejak dalam uterus. Karakteristik utama

radiologi adalah sebagai berikut :

Tulang gambarannya sklerotik yang tersebar, meliputi epifisis, metafisis, dan

diafisis. Munculnya tulang dalam tulang (bone whitin bone) membedakan

osteopetrosis dengan sklerosis displasia lainnya. Biasanya pada skull, spine,

pelvis dan tulang-tulang appendicular. Focal sclerosis dari skull base, pelvis

dan vertebral end plates “sandwich appereance” dan “rugger-jersey spine”

Tulang panjang berbentuk labu dan melebar pada kedua ujungnya karena tidak

ada proses yang normal pada osteoklas menyebabkan kurang efektifnya

remodeling dari tubular (Erlenmeyer flask deformity). Juga sering terdapat

coxa vara.

Tulang tengkorak kepala terlihat lebih padat atau lebih tebal, keduanya jelas

terlihat pada bagian kubah cranial dan basisnya.

Terdapat defect pembentukan dari tulang pada metafisis seperti “funnel-like

appearance” dan secara karateristik membentuk lucent bands.

Mudah terjadi fraktur patologis. (Burgener et al 2006, Donnelly et al 2010,

Greenspan et al 2011, Hoseini et al 2012, Juhl et al 1998, Stark et al 2009,

Sutton et al 2003)

Page 13: O STEOPETROSIS - Unhas

11

Osteopetrosis

Gambar 4 : Foto femur kiri pasien umur 4 tahun. Tampak deformitas Erlenmeyer flask pada distal femur dan

peningkatan densitas tulang secara generalisata (Stark et al 2009)

Gambar 5 : Gambaran ARO pada tangan kanan, pasien umur 2 minggu. Tampak metaphyseal lucent bands

pada distal ulna dan radius dan tulang tubular yang pendek (Stark et al 2009)

Page 14: O STEOPETROSIS - Unhas

12

Osteopetrosis

Gambar 6 : Foto Lateral lumbar spine tampak gambaran “bone-within bone appearance.” (Kant 2013)

Gambar 7 : Pasien dengan Osteopetrosis, memperlihatkan fraktur tibia (a) peningkatan densitas dari struktur

tulang (b). terlihat multiple intervensi pada femur dari bagian ortopedi (Ihde et al 2011)

Page 15: O STEOPETROSIS - Unhas

13

Osteopetrosis

Gambar 8 : Foto skull lateral menunjukkan densitas sklerosis pada skull base dan mastoid (Donnelly et al,

2010)

Gambar 9: Foto humerus tampak osteosclerosis of humerus dan scapula dan typical “funnel-like appearance”

(Erlenmeyer-flask deformity) pada humerus. (Kant 2013)

Page 16: O STEOPETROSIS - Unhas

14

Osteopetrosis

Gambar 10 : Pasien umur 60 tahun. Vertebra memperlihatkan peningkatan dense pada end-plate dan normal

densitas pada tengahnya, memperlihatkan karakteristik gambaran sandwich pada corpus vertebra.

Spondylosis dan spondylolisthesis pada vertebra lumbal. (Scanderbed et al 2005)

Gambar 11 : (kiri) Foto thoracal AP (infantile osteopetrosis) menunjukkan adanya densitas sklerotik difus

pada semua tulang. Tampak penebalan costae abnormal dan multiple fraktur costae dan clavicula yang telah

menyembuh.(kanan) foto cervical lateral (infantile osteopetrosis menunjukkan densitas tulang yang sklerotik.

Tampak fraktur C2 dengan angulasi anterior abnormal pada C2/C3 (Ross et al 2015)

Page 17: O STEOPETROSIS - Unhas

15

Osteopetrosis

2. COMPUTED TOMOGRAPHY

Modalitas ini jarang digunakan untuk diagnosis osteopetrosis. Dengan modalitas

ini hanya dapat ditemukan gambaran hematopoiesis extramedullary dan severe

cortical thickening (Ross et al 2015)

3. MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)

Dalam mendiagnosis osteopetrosis MRI sangat jarang digunakan. Densitas dari

tulang sangat berhubungan dengan penurunan signal pada gambaran T1 and T2-

weighted. Tempat dimana terdapat residual marrow memperlihatkan intermediate

sampai high pada T2 dan penurunan signal T1-weighted yang cocok dengan

hematopoietic marrow. (Cure et al 2000, Donnelly et al 2010, Ross et al 2015)

4.

Gambar 12 : (kiri) MRI sagittal T1WI (infantile osteopetrosis) menunjukkan intensitas rendah bone marrow

yang abnormal pada tulang, menggambarkan kombinasi substitusi bone marrow difus dan sklerotik. Tonsila

cerebellum ectopic, mungkin akibat perubahan tulang pada fossa posterior.

(kanan) MRI sagittal T2WI (infantile osteopterosis) menunjukkan intensitas

rendah bone marrow yang luas pada seluruh tulang, termasuk spine, skull base,

sternum akibat substitusi bone marrow dan osseous sclerosis (Ross et al 2015)

Page 18: O STEOPETROSIS - Unhas

16

Osteopetrosis

4.NUCLEAR MEDICINE

Pada nuclear medicine image mengunakan Tc-99m Sulfur coloid. Pada pasien

ARO sedang melakukan pengobatan dengan interferon gamma dan calcitriol,

bagian dari bone marrow perlu diobservasi juga. Pada umur < 1 tahun aktifitas

marrow pada skull base dan akhir dari tulang panjang, dan pada anak umur 3-5

tahun perubahan aktifitas marrow ke calvaria dan diafisis. (Barral et al 2014,

Donnelly et al 2010)

Gambar 13 : Nuclear medicine seluruh tubuh dengan MDP-99mTc terlihat uptake yang abnormal pada

proximal epiphysis kedua humerus, tibia dan fibula, distal epiphysis dari femur dan terdapat fokal pada costae

sugestif old frakcture. Ginjal dan vesica urinarius tidak terlihat kemungkinan diakibatkan superscan pada

tulang. (Barral et al 2014)

Page 19: O STEOPETROSIS - Unhas

17

Osteopetrosis

D. PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI

Perubahan di dalam tulang menyebabkan kegagalan resorbsi pada kartilago yang

mengeras karena terjadi perkapuran. Dimana proses tersebut normalnya dilakukan

oleh tulang yang matur. Lapisan osteoid melebar mengelilingi kartilago,

menyerupai sarang dengan kartilago sebagai inti. Osteoid akan bertumpuk dan

menghalangi dari sumsum tulang, hal ini akan menyebabkan metafise menjadi

lebih lebar. (Donnelly et al 2010)

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Normal Newborn

Gambar 13 : "Sandwich" appearance dari endplate yang sclerotic

(Ross et al 2004)

2. Renal Osteodystrophy

Kelainan muskulosceletal yang terjadi pada pasien gagal ginjal kronik

Gambaran radiologik :

osteopaenia: (sering terlihat awal) penipisan korteks dan trabekula

salt and pepper skull

Page 20: O STEOPETROSIS - Unhas

18

Osteopetrosis

demineralisasi: biasanya subperiosteal, namun juga dapat melibatkan

margin sendi, endosteal, subchondral, daerah subligamentous, tulang

kortikal atau trabekula

subperiosteal resorption: karakteristik resorpsi subperiosteal dapat dilihat

pada aspek radial dari falang tengah telunjuk dan jari panjang

sclerosis tulang

o diffuse bony sclerosis

o rugger-jersey spine: sclerosis end plate corpus vertebra

kalsifikasi pada soft tissue

amyloid deposition : erosi di dalam dan sekitar sendi

insufficiency fractures (Ross et al 2004)

Gambar 14 : Vertebra renal osteodystrophy

Page 21: O STEOPETROSIS - Unhas

19

Osteopetrosis

3. Blastic Metastatic Disease

Gambaran blastic metastasis pada tulang biasanya berasal dari tumor

primer di prostate, mammae, dan colon. (Ross et al 2004)

Gambar 15 : Blastic metastatic disease

4. Paget Disease

Penyakit paget pada tulang adalah kelainan tulang kronik yang sering

ditemui, ditandai dengan adanya proses remodeling tulang yang berlebihan dan

abnormal. Penyakit ini biasanya mengenai pelvis, vertebra, skull dan tulang

panjang yang memiliki gambaran radiologik yang khas yaitu trabekula yang

menebal dan irregular. Penyakit Paget : "Picture frame" penampilan penyakit

Paget menunjukkan penebalan korteks tubuh vertebral di semua sisi, tidak hanya

di end plates superior dan inferior. (Ross et al 2004)

Page 22: O STEOPETROSIS - Unhas

20

Osteopetrosis

Gambar 16 : Paget Disease of Spine. Corpus vertebra lumbal kortexnya lebih tebal dari corpus ("picture-

frame appearance") (panah merah). Corpus vertebra sedikit lebih lebar dari corpus yang diatas dan

dibawahnya (panah putih). Trabekula lebih tebal dan kasar (panah kuning).

5. Hyperparathyroidism

Peningkatan kadar hormon paratiroid meningkatkan aktifitas osteoclast,

resorbsi tulang yang dihasilkan menghasilkan penipisan kortex (resorbsi

subperiosteal) dan osteopaenia. (Di Muzio et al 2016)

Page 23: O STEOPETROSIS - Unhas

21

Osteopetrosis

Gambar 17 : Hyperparatiroidism memberikan gambaran “ruger jersey spine” (Hacking et al 2016)

VIII. PENATALAKSANAAN

Sejak diketahuinya asal kelainan hematologic osteoclast, penyakit ini diterapi

dengan Haematopoietic Stem Cell transplantation (HSCT) yang berhasil pada

kebanyakan kasus namun tidak memberian pemulihan penuh pada phenotypenya.

Pendekatan ini digunakan pada terapi ARO, dengan >50% % kesuksesan graft dan

beberapa efek yang tidak diiginkan meliputi kerusakan saraf yang progresid

dengan defect penglihatan

Hasil terapi farmakologis dengan korticosteroid, vitamin D dan suplemen calcium,

PTH atau gamma-interferon tidak konsisten dan secara umum tidak dapat

menggantikan HSCT, dengan sangat sedikit pengecualian.

Prednisone peroral, menambah jumlah darah dan jumlah trombosit pada pasien

anemia sehingga dapat memperlambat perombakan sel darah.

Page 24: O STEOPETROSIS - Unhas

22

Osteopetrosis

Nutrisi. Nutrisi yang baik sangat penting untuk menjamin terjadinya pertumbuhan

normal dan perkembangan anak-anak penderita osteopetrosis

Terapi ADO secara umum berdasarkan pendekatan empiric. Tidak ada guideline

yang sesuai dan pasien biasanya ditangani simptomatis

Terapi yang diberikan hanya bersifat suportif dan meningkatkan kualitas hidup,

terapi simptomatis dan untuk penanganan komplikasi. yaitu :

1. Arthritis dan fraktur merupakan hal yang umum terjad dan membutuhkan

penanganan oleh ahli bedah ortopedi berhubungan dengan kerapuhan tulang,

dan berhubungan dengan komplikasi sekunder seperti delayed union dan

nonunion fraktur dan osteomyelitis.

2. Kejang akibat hipocalcemia ditangani dengan suplemen calcium dan vitamin

D

3. Kegagalan bone marrow ditangani dengan transfuse sel darah merah dan

platelet

4. Pertumbuhan yang terlambat dan kejang yang disertai dengan kadar calcium

yang normal dapat merupakan indikasi neuropathic ARO dan harus dievaluasi

neurologic (meliputi MRI brain dan EEG).

5. Pemeriksaan ophthalmologik regular dilakukan termasuk Visual Evoked

Potentials (VEPs) penting untuk mendeteksi atrophy nervus opticus

6. Bedah dekompresi pada nervus opticus dilakukan untuk mencegah kebutaan

7. Masalah gigi seperti erupsi gigi yang terlambat, ankilosis, abses, kista dan

fistula merupakan hal yang umum. Jadi pemeriksan gigi rutin dan

pemeliharaan oral hygiene merupakan hal yang penting untuk mencegah

komplikasi yang lebih serius seperti osteomyelitis mandibular stark ,

consensus

IX. PROGNOSIS

1. Severe autosomal recessive inheritance Pattern (ARO-Autosomal

Recessive Osteopetrosis), infeksi dan kematian dini adalah tanda penyakit

ini, jarang pasien dapat bertahan hidup > 2 tahun. Yang dapat bertahan

Page 25: O STEOPETROSIS - Unhas

23

Osteopetrosis

lebih lama mempunyai kualitas hidup yang buruk, membutuhkan transfusi

darah berulang, bedah untuk penyakit gigi, saraf dan osteomyelitis

2. Intermediate, mungkin merupakan warisan resesif atau dominan, tingkat

keparahan dan presentasi klinik berbeda-beda. Transfusi darah kadang

tidak diperlukan. Retardasi mental sering ditemukan pada tipe ini

3. Mild/late onset- dominant inheritance pattern (ADO-Autosomal Dominant

Osteopetrosis). ADO tipe I merupakan bentuk yang sangat ringan. ADO

tipe II mempunyai variasi dari yang paling ringan hingga yang berat.

Kematian dini pada tipe ini sangat jarang namun beberapa pasien memiliki

kualitas hidup yang sangat buruk

(European Society for Immunodeficiencies (ESID) and European Group

for Blood and Marrow Transplantation (EBMT), 2011. Osteopetrosis

Consensus guidelines for diagnosis, therapy and follow-up)

Page 26: O STEOPETROSIS - Unhas

24

Osteopetrosis

DAFTAR PUSTAKA

Barral C.M., Soares de Andrade G., Martins Ferreira M.S., dos Santos Lourenc

M.B., Sanches S. M. D., Nunes S.S., de Freitas S.S.,Marino V.S.P., 2014.

The role of whole-body bone scintigraphy in a case of osteopetrosis. The

Egyptian Journal of Radiology andNuclear Medicine.

ttp://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0378603X14001211

Kant P., Sharda N., and Bhowate R.R., 2013.Clinical and Radiological Findings

of Autosomal Dominant Osteopetrosis Type II: A Case Report. Hindawi

publishing corporation

National institutes of health (NIH). 2015. Osteopetrosis Overview. NIH

Publication No.15-7828

Price S.A., Wilson L.M., 2010. Patofisiologi Konsep klinis Proses-Proses

Penyakit, edisi 6, EGC, Jakarta

Ross J.R., Moore K.R., 2015.Osteopetrosis in Diagnostic Imaging Spine. 1st ed.

Amirsys. Philadelphia ;206-207

Stark Z., and Savarirayan S., 2009. Osteopetrosis. Orphanet journal of rare

diseases. Biomed central; 1-12

Cure J.K., Key L.L., Goltra D.D., and VanTassel P., 2000. Cranial MR Imaging of

Osteopetrosis. AJNR Am J Neuroradiol ; 21:1110-1115

European Society for Immunodeficiencies (ESID) and European Group for Blood

and Marrow Transplantation (EBMT), 2011. Osteopetrosis Consensus

guidelines for diagnosis, therapy and follow-up

Burgener F.A., Kormano M., Pudas T., 2006. Bone and joint disorders

differential diagnosis in conventional radiology 2nd revised ed. Thieme.

Stuttgart ;326

Di Muzio B., Gaillard F., et al., 2016. Hyperparathyroidism.,

www.radiopedia.com

Donnelly L.F., Merrow C., Anton C.G., O’Hara S.M., Jones B.V., 2010.

Diagnostic imaging pediatrics. 2nd

ed. Amirsys. Orlando;1400-1402

Page 27: O STEOPETROSIS - Unhas

25

Osteopetrosis

European Society for Immunodeficiencies (ESID) and European Group for Blood

and Marrow Transplantation (EBMT), 2011. Osteopetrosis Consensus

guidelines for diagnosis, therapy and follow-up

Gangadhar S.R., Prakaschandra S.P., Rupal P., 2015. Osteopetrosis with Typical

Radiological Findings: Rare Case Report. International Jurnal Of Anatomy,

Radiologi and Surgery. Vol 4(4) 36-38

Goel A., 2016. Apophysis Case courtesy of Dr Matt Skalski, <a

href="https://radiopaedia.org/">Radiopaedia.org</a>. From the case <a

href="https://radiopaedia.org/cases/29729">rID: 29729</a>

Greenspan A., Steinbach L.S., 2011. Osteopetrosis in Ortopedic Imaging 5th

ed.

Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia ; 951

Hacking C., Gaillard F., et al., 2016. Rugger-jersey spine., www.radiopedia.com

Hoseini S.S., Vaghe Z.K., Shoar N., Shoar S., 2012. Bone within-Bone;

interesting images of an osteopetrosis case. JPAKMed Stud. volume 2. Issue

1.http://link.springer.com/chapter/10.1007/3-540-30361-8_85#page-1

Ihde L.L., et al. 2011. Sclerosing Bone Dysplasias: Review and Differentiation

from Other Causes of Osteosclerosis. Radiographics; 31:1865-1882

Juhl J.H, Crummy A.B, Kuhlman J.E., 1998. Paul and Juhl’s Essensial of

Radiologic Imaging, 7th

ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia

Kumar V., Abbas A.K., Fausto N., Aster J.C., 2010. Robbins and Cotran

Pathologic Basis of disease 8th

ed. Elseiver. Philadelphia; 1206-1214

National institutes of health (NIH). 2016. Osteopetrosis. Genetic home reference.

https://ghr.nlm.nih.gov/condition/osteopetrosis

Price S.A., Wilson L.M., 2010. Patofisiologi Konsep klinis Proses-Proses

Penyakit, edisi 6, EGC, Jakarta

Scanderbed A.C., Dallapiccola B., 2005. Osteopetrosis. Adult Type. Dalam

Abnormal Skeletal Phenotypes part II. Spiner Berlin Heidelberg;807-810

Sutton D., Stevens J.M., Robinsone P.J.A., Jenkins J.P.R., Whitehouse R.W.,

Allan P.L., et all., 2003. Osteopetrosis in Text Book of Radiology and

Medical Imaging; vol 2; 7th

ed. Churchill Livingstone. London ; 1126-1129

Page 28: O STEOPETROSIS - Unhas

26

Osteopetrosis

Usta M., Gulec S.G., Karaman S., Erdem E., Emral H., Urganci N., 2012.A Case

Report of Malignant Infantile Osteopetrosis. Iran J Pediatr. Vol 22 (No 3);

421-424

Yadav et al, 2016. Osteopetrosis in two siblings: two case reports, BMC Res Notes

9:55

Page 29: O STEOPETROSIS - Unhas

27

Osteopetrosis

PRESENTASI KASUS

ANAMNESIS

Seorang wanita usia 23 tahun mengunjungi pelayanan prosthodontics

dengan keluhan kehilangan gigi dan ingin untuk mengganti kehilangan gigi

tersebut. Riwayat penyakitnya adalah kehilangan gigi sejak usia 5 tahun, yang

menyebabkan kesulitan makan dan berbicara. Pasien ini tidak memiliki riwayat

penyakit yang relevan seperti hipertensi, asma, tuberculosis, alergi obat, kelainan

darah, dan penyakit cardiovascular. Pasien ini memiliki riwayat anemia dan telah

mendapatkan terapi regimen besi sejak 5 tahun terakhir.

Pasien ini juga memiliki riwayat infeksi rongga mulut. Pasien pernah

menjalani ekstraksi gigi molar kanan bawah 5 tahun sebelumnya akibat caries,

yang diikuti dengan infeksi yang berat pada area tersebut dengan luka yang tidak

menyembuh selama 1 bulan. Dia kemudian diterapi dirumah sakit selama 15 hari

sambil mendapatkan terapi debridement pada luka dan mendapatkan terapi

antibiotik intravena. Pasien tidak memiliki riwayat operasi lainnya yang relevant.

Orang tua dan saudara perempuannya tampak sehat.

PEMERIKSAAN FISIK

Pasien tampak tenang dan kooperatif, berorientasi baik dengan gizi yang baik.

Pasien tampak pucat pada conjungtiva dan kuku. Tidak tampak penyakit sistemik.

Pasien telah menyetujui medical history, foto wajah, dan foto

radiologisnya digunakan untuk kepentingan pendidikan

Extraoral, tampak wajah asimetris pada sisi kanan wajah yang terlihat pada

gambar 1

Page 30: O STEOPETROSIS - Unhas

28

Osteopetrosis

Gambar 1 Gambar 2

Wajah yang asimetris Pasien memiliki scar pada tepi bawah mandibula

Teraba kelenjar getah bening pada sisi kanan submandibular, lunak,

konsistensi padat, dapat bergerak bebas, ukuran sekitar 1,5 x 1,5 cm. Kemampuan

membuka mulut terbatas dengan jarak interincisal 35 mm. Pergerakan rahang atas

terbatas. Gigi-geligi yang hilang adalah 15, 16, 27, 31, 32, 33, 34, 35, 41, 42, 43,

44, 45, 46, dan 47 (gambar 3)

Pemeriksaan urine dan darah rutin memberikan hasil yang normal.

Orthopantomogram menunjukkan plat operasi antara ggi 36 dan 37 pada region

periapical, dan discontinuitas sepanjang 4 cm pada region mandibular bawah

region premolar kiri. Pasien telah menjalani operasi reseksi mandibular

meninggalkan batas korteks 1 cm pada sisi kanan mandibular, dan penebalan pada

tepi fraktur corpus mandibula kanan dengan sela 0,5 cm berbentuk gambaran

radiolusen pada tepi fraktur, terlihat pada gambar 4

Page 31: O STEOPETROSIS - Unhas

29

Osteopetrosis

Gambar 3 Gambar 4

Gigi yang hilang intraoral OPG menujukkan fraktur dan reseksi

Gambaran radiography tangan pasien (Gambar 5) dan kaki (Gambar 6)

menunjukkan obliterasi bone marrow dengan peningkatan radioopacitas tulang,

membentuk gambaran “candle stick”

Gambar 5 Gambar 6

Radiography menunjukkan tangan dengan radioopacitas Radiography menunjukkan kaki dengan

yang meningkat radioopacitas yang meningkat

Page 32: O STEOPETROSIS - Unhas

30

Osteopetrosis

Gambar 7, Radiography

menunjukkan tulang pelvis, juga

menunjukkan radioopacitas yang

meningkat, dengan penyembuhan

fraktur pada femur kiri, yang juga

menunjukkan malunion fraktur

akibat ketidaksesuaian tepi fraktur

Hasil pemeriksaan histopatologis specimen buccal cortical yang diambil dari 37

area yang diambil pada daerah tulang yang sklerotik terutama pada area bone

marrow yang digantikan tulang. Tulang-tulang avascular dengan pulau-pulau

cartilage. Creatine kinase, marker biochemical untuk osteopetrosis, ditemukan dan

mendukung diagnosis marble bone disesase

KESIMPULAN

Pertumbuhan tulang normal dicapai dengan keseimbangan antara pembentukan

tulang oleh osteoblast dan resorpsi tulang (pengrusakan matriks tulang) oleh

osteoclast. Pada kasus osteopetrosis, sejumlah osteoclast berkurang, normal, atau

meningkat. Yang terpenting adalah, gangguan fungsi osteoclast mempunyai

peranan penting pada pathogenesis penyakit ini. Mekanisme sebenarnya belum

diketahui. Namun, kekurangan karbonat anhydrase dalam osteoclast telah

ditentukan. Dengan tidak adanya enzim ini menyebabkan penghambatan pompa

ion pada sel osteoclast dan ini dalam kenyataannya menyebakan kekurangan

dalam resorpsi tulang kareana suasana asam diperlukan untuk dissosiasi calcium

hydroxpatite dari matriks tulang. Oleh karena itu, terjadi kegagalan resorpsi tulang

sementara pembentukan tulang terus berlanjut, menyebabkan ketidakseimbangan

dan kelebihan tulang.